A verdade sobre a terapia cognitivo-comportamental

A TCC se apresenta como um modelo de tratamento individualizado, profundo e bastante distanciado de qualquer receita simples ou panaceia padronizada para todos os casos
Durante o perodo de nosso contato com alunos de diversas origens interessados na formao em terapia cognitivo-comportamental (TCC) no Centro de Psicologia Aplicada e Formao em TCC (CPAF-RJ), encontramos muitas vises (crenas) a respeito deste modelo. Alguns consideram que esta uma terapia superficial que trata de sintomas, mas no se aprofunda nas reais fontes dos conflitos, de modo a gerar resultados apenas transitrios e paliativos. Outros consideram o modelo como rgido e inflexvel, de modo a apenas beneficiar algumas poucas categorias de pacientes. Outros ainda consideram que este um modelo baseado na aplicao de princpios estudados em ratos e outros animais e que no fazem justia complexa subjetividade do sujeito paciente. A cognio influencia o comportamento, ou seja, os pensamentos que resultam das interpretaes que fazemos ao longo da relao com o mundo (interno ou externo) so importantes para entender o modo como nos emocionamos nesta transao. As emoes esto fortemente vinculadas ao nosso modo de pensar. O medo e a ansiedade esto relacionados a avaliaes (interpretaes) de ameaa a objetivos pessoais importantes. J a raiva est associada a avaliaes de dano intencional ou negligente. A tristeza se relaciona com avaliaes de perda de metas importantes. Muita pesquisa tem sido feita sobre como a cognio influencia as emoes (CLORE & ORTONY, 2008) e a hiptese de que o modo como pensamos se entrelaa nossa experincia emocional tambm nela exercendo influncia em diferentes direes algo plenamente aceito na comunidade cientfica. Para os terapeutas cognitivo-comportamentais absolutamente importante investigar e compreender como seus pacientes interpretam as situaes da vida cotidiana. Para isso, desenvolvem mtodos que tm como objetivo ajudar esses pacientes a entrar em contato com os pensamentos e imagens que acompanham as experincias emocionais associadas aos problemas que querem tratar. O desenvolvimento de tcnicas para monitorar o processo de pensamento traz implcito um segundo princpio adotado pelas terapias cognitivo-comportamentais: o contedo de nosso pensamento pode se tornar conhecido medida que nossa ateno esteja focada nesse processo, no momento em que a experincia emocional vivida. Aqui est evidente a influncia fenomenolgica nas TCCs, pois se considera que o material que se torna acessvel conscincia fornece informaes relevantes e essenciais ao entendimento do nosso funcionamento. Esse um dos tpicos de divergncia com abordagens consideradas profundas, que entendem as causas verdadeiras de nosso funcionamento residindo em camadas profundas da personalidade, no acessveis conscincia e, consequentemente, no tratadas pelas TCCs. A adoo da viso profunda implica em considerar que o produto revelado conscincia foi distorcido por mecanismos de defesa que no permitem o acesso s foras inconscientes, verdadeiros motores do comportamento, de modo que qualquer tentativa de alterar processos conscientes resultar em mero deslocamento dos modos de escoamento das foras inconscientes em conflito. O mesmo raciocnio seria vlido para o tratamento dos sintomas. Na medida em que os sintomas so manifestaes simblicas de conflitos inconscientes, sua abordagem direta resultar apenas em deslocamento para novos sintomas que cumpririam a funo de expresso desses conflitos. Certamente estamos tratando de modelos diferentes de

entendimento da personalidade: um baseado na abordagem de processamento de informao, o outro baseado numa abordagem mdica, em que uma bactria causa certos sintomas, cujo tratamento paliativo se a bactria, verdadeira causa da doena, no for tratada. Crenas e esquemas As crenas esto inseridas em estruturas mais ou menos estveis chamadas esquemas, que selecionam e sintetizam (combinam num todo coerente) a informao recebida (BECK et al, 2004). Os esquemas so construdos ao longo de nossas experincias e representam as estruturas bsicas da personalidade das quais os processos cognitivos, afetivos e motivacionais dependem. A partir da atribuio de significado aos eventos, as estruturas cognitivas iniciam uma reao em cadeia que culmina nos comportamentos tpicos (estratgias) atribudos aos traos de personalidade. Os esquemas so estruturas fundamentais que gerem a interpretao dos eventos.

A favor do modelo cognitivo-comportamental conta os dados obtidos pelas pesquisas (DOBSON & DOBSON, 2009), que no fornecem qualquer evidncia para crenas como a substituio de sintomas que seria esperada quando causas subjacentes no so tratadas. Na verdade, ao contrrio desta afirmao, encontramos estudos que mostram na TCC taxas de recada menores quando comparadas ao uso de medicao (HOLLON et al., 2006). O modelo de processamento de informao tem permitido o desenvolvimento terico-prtico que resulta em intervenes validadas experimentalmente e isso representa um dos principais mritos das TCCs: constituir-se como um modelo baseado em evidncias (DOBSON & DOBSON, 2009). Um terceiro princpio importante das TCCs decorre naturalmente do que foi visto acima. Podemos modificar nosso comportamento e lidar de modo mais efetivo com as nossas emoes se conseguimos entender a forma como nossas crenas moldam as interpretaes que regulam o fluxo de interaes com o mundo. medida que podemos desenvolver habilidades que nos permitem entrar em contato com o produto de nosso funcionamento cognitivo (pensamentos e imagens) e, da mesma forma, medida que esse produto revela, de fato, informaes relevantes para o entendimento de nosso funcionamento, natural que o uso de estratgias sistemticas de monitorao, questionamento e teste da realidade se demonstrem eficazes para a mudana comportamental e emocional.

possvel modificar nosso comportamento e lidar

de modo mais efetivo com nossas emoes se conseguirmos entender a forma como nossas crenas moldam nossas interpretaes

O contedo de nosso pensamento pode se tornar conhecido medida que nossa ateno esteja focada nesse processo

As TCCs constituem modelos psicoterpicos que se apoiam em mtodos de avaliao e interveno baseados nos princpios acima. A teoria cognitiva implcita nestes modelos se inspira fortemente nas contribuies de Beck e seus seguidores (BECK et al, 1979; BECK, J. S., 1995; BECK, FREEMAN & DAVIS, 2004; DOZOIS, FREWEN & COVIN, 2006). De acordo com essa teoria, os processos de personalidade so formados e operam a servio da adaptao. Os padres de personalidade derivam de estratgias selecionadas em nossa herana filogentica, pois facilitaram a sobrevivncia e a reproduo em nosso ambiente de adaptao (que no foi, certamente, semelhante ao de nossas cidades e sociedades como as conhecemos hoje). As sndromes sintomticas (transtornos de ansiedade e depresso, por exemplo) e os transtornos da personalidade (narcisista, obsessivo, dependente etc.) representam manifestaes disfuncionais e extremas destas estratgias. O processamento de informao antecede a operao dessas estratgias, ou seja, para que uma estratgia seja deflagrada, necessrio a transao com o meio seja avaliada (interpretada) de modo a colocar em jogo metas importantes do indivduo (sobrevivncia, status, recursos sociais, vnculos afetivos importantes, autoestima, parceiros sexuais). O modo como uma situao avaliada depende, em parte, de crenas subjacentes relevantes. Os contedos de nossa experincia consciente so os produtos deste processo interpretativo e so referidos como pensamentos automticos, ou seja, os pensamentos e imagens que acessamos quando tomamos conscincia do que se passa em nossa mente. Os pensamentos automticos so de especial importncia nas TCCs. atravs deles que terapeuta e paciente acessam os resultados (produtos) dos processos interpretativos conduzidos pelos esquemas. Muito do que acontece em TCC depende do acesso a esse material que, contudo, no to simples de se alcanar. O fluxo de processos automticos no sistema cognitivo rpido e em paralelo. Quando a ateno consciente se dirige aos pensamentos automticos, a partir da instruo de observar o que passa na prpria cabea enquanto se vive uma experincia emocional, o que encontramos um fluxo de ideias que assumem a forma de fala telegrfica, e no de um discurso verbal linear e bem estruturado. Consequentemente, os terapeutas cognitivos tiveram que criar ferramentas e mtodos de autorregistro para ensinar seus pacientes a identificar com eficincia crescente os contedos do pensamento automtico.

A adoo da viso profunda da TCC implica em considerar que o produto revelado conscincia foi distorcido por mecanismos de defesa que no permitem o acesso s foras inconscientes

Um indivduo que acredita que as pessoas no so confiveis pode interpretar as situaes sociais de modo distorcido. Pode, por exemplo, construir uma estratgia de estar sempre em guarda para se defender de esperadas agresses

Qual origem? Em entrevista ao CRP do Rio de Janeiro, Bernard Rang, professor do programa de PsGraduao em Psicologia da UFRJ, explicou que a TCC comea com Watson, em 1913, quando ele publica um artigo em que afirmava que a

A conexo com as crenas subjacentes se faz atravs de tcnicas de questionamento. Ao final do processo investigativo reunimos informaes de lado aqueles estudos de diferentes nveis cognitivos: os pensamentos automticos no nvel dos contedos da mais superficial e as crenas subjacentes em nveis mais profundos conscincia da Psicologia (centrais e intermedirias). As crenas centrais representam o nvel mais do Mundo, e substitu-los profundo da estrutura do esquema e se referem ao autoconceito, por uma Psicologia mais normalmente referido como declaraes absolutas sobre o self e o mundo objetiva, calcada no ("sou indigno de amor", "sou um fracasso", "sou especial e nico", "o mtodo experimental da mundo perigoso e mau" etc.). Em um segundo nvel, derivado deste observao, da mais profundo, esto as crenas intermedirias, que correspondem a experimentao, assim tentativas de se adaptar ao mundo conforme o olhar das crenas centrais. como acontece nas outras Deste modo, as crenas intermedirias se revelam como regras e cincias naturais. suposies que representam estratgias de manejo (" coping") construdas a partir das crenas centrais ("se eu me revelar s pessoas como realmente sou, elas me rejeitaro"; "eu tenho que ser melhor do que todos, para ser valorizado"; "se eu baixar a guarda, serei enganado e prejudicado"; etc.).
Psicologia deveria deixar

Os esquemas no s regulam as interpretaes que ocorrem na transao com o mundo, mas tambm do origem a estratgias adaptativas (ou desadaptativas). As interpretaes dos esquemas disfuncionais apresentam caractersticas que as tornam fontes sistemticas de confirmao. Um indivduo que acredita que as pessoas no so confiveis pode interpretar as situaes sociais de modo distorcido, confirmando sistematicamente suas crenas bsicas. Pode, por exemplo, tirar concluses, sem base em evidncias suficientes, a respeito das intenes das pessoas. Pode tambm selecionar tendenciosamente apenas as experincias com pessoas no confiveis, desconsiderando as experincias vividas com pessoas confiveis. Alm das distores cognitivas que resultam na confirmao tendenciosa dos esquemas, vimos que as pessoas tambm constroem estratgias ("coping") que provocam consequncias sobre si mesmas e sobre sua relao com o mundo. Esse mesmo indivduo referido acima pode construir uma estratgia de estar sempre em guarda para se defender das agresses esperadas ("se eu estiver sempre atento, no serei atacado") e, com isso, provocar nas pessoas atitudes tambm defensivas e hostis, confirmando sua expectativa de um mundo ameaador e no confivel. As TCCs constituem modelos psicoterpicos que se apoiam em mtodos de avaliao e interveno
As sndromes sintomticas (transtornos de ansiedade e depresso, por exemplo) e os transtornos da personalidade

As TCCs utilizam tcnicas cognitivas, comportamentais, (narcisista, obsessivo, experienciais e de relao teraputica que visam identificar e dependente etc.) representam intervir sobre o processamento esquemtico distorcido e sobre as manifestaes disfuncionais e estratgias de adaptao construdas pelo indivduo. Alm disso, extremas destas estratgias as TCCs abordam cada caso a partir de um estudo cuidadoso e idiossincrtico dos fatores de desenvolvimento e de manuteno dos problemas apresentados terapia, ao qual chamamos formulao ou conceituao de caso. A partir da formulao, desenvolve-se o plano de terapia, um conjunto de estratgias especialmente moldado para cada paciente especfico. Assim, a TCC se apresenta como um modelo de tratamento bastante individualizado e profundo, bastante distanciado de qualquer receita simples ou panaceia padronizada para todos os casos.

Referncias BECK, A. T., FREEMAN, A., & DAVIS, D. D. (Eds.). Cognitive Therapy of Personality Disorders (2nd ed.). New York: Guilford Press, 2004. BECK, A. T., RUSH, A. J., SHAW, B. F., & EMERY, G. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press, 1979. BECK, J. S. Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guilford Press, 1995. DOBSON, D. & DOBSON, K. S. Evidence-Based Practice of Cognitive-Behavioral Therapy. The Guilford Press: New York, 2009. DOZOIS, D. J. A., FREWEN, P. A., & COVIN, R. Cognitive Theories. In: Comprehensive Handbook of Personality and Psychopathology. Volume 1: Personality and Everyday functioning . New Jersey: John Wiley & Sons, 173-191, 2006. HOLLON, S., STEWART, M., & STRUNK, D. Enduring effects of cognitive behavior therapy in the treatment of depression and anxiety. Annual Review of Psychology, 57, 285-315, 2006.

Maurcio Canton Bastos terapeuta cognitivo-comportamental, doutor em Psicologia (UFRJ) e diretor tcnico do Centro de Psicologia e Formao em Terapia Cognitivo-Comportamental (CPAF-RJ). Mnica Portella terapeuta cognitivo-comportamental, doutora em Psicologia (UFRJ), diretora cientfica e de cursos de extenso do CPAF-RJ, coordenadora e professora do curso de Ps-Graduao do CPAF-RJ.