Nefropatia Diabtica

EMANUEL L E L UC I ANO FR A N C I EL E STR A PA ZZON

Introduo
Tambm denominada de proteinria, nefropatia clnica

ou macroalbuminria.
uma complicao crnica do DM, associada ao

aumento da mortalidade, principalmente cardiovascular.

Apresenta-se com o aumento da excreo urinria de

albumina (EUA) , confirmada em pelo menos duas vezes de 3 coletas, em um intervalo de 3 a 6 meses.

Patologia
Glomerulopatia definida por mudanas estruturais e funcionais caractersticas.
As mudanas estruturais incluem:

Expanso mesangial Espessamento da membrana basal glomerular Esclerose glomerular

Patologia
Espessamento da membrana basal glomerular e tubular

com progressiva expanso mesangial:

Reduz a rea de filtrao

Leva a perda da funo renal Doena renal terminal
Glomeruloesclerose nodular (leso de Kimmelstiel-Wilson)

Patognese
Fatores Hemodinmicos

Fase inicial caracteriza-se por hiperfiltrao glomerular

devido resistncia das arterolas aferente/eferente e da

perfuso renal.

Esse defeito na autorregulao da perfuso renal facilita o extravasamento de albumina dos capilares para o glomrulo

renal e leva a aumento compensatrio da matriz mesangial

espessamento da membrana basal glomerular.

Patognese
Hiperglicemia

Produtos

Avanados

da

Glicosilao

no

Enzimtica:

Hiperglicemia persistente:

Proliferao de clulas mesagiais

Aumento da sua matriz

Espessamento da membrana basal

Os produtos finais da glicao:

Tornam a barreira glomerular mais permevel passagem de protenas

(albuminria)

Classificao
Classificao da DRC em 5 estgios de acordo com

TFG

A TFG o melhor ndice de avaliao da funo renal para diagnstico, estadiamento e avaliao da resposta ao tratamento da DRC

Medida da Albuminria
A deteco da nefropatia diabtica feita atravs da

medida da albuminria e da taxa de filtrao glomerular (TFG).

Epidemiologia
DM tipo I:

20 a 30% evoluem em 15 anos para microalbuminria

Pacientes sem proteinria durante 20/25 anos de doena, 1% evolui para ND clnica

DM tipo II:

5 a 20% evoluem em 15 anos para microalbuminria

Risco de desenvolver maior em afro-americanos, asiticos e ndios americanos Raa branca menos prevalente

Fatores de Risco
Susceptibilidade gentica Raa (negros e hispnicos) Idade
HAS Obesidade Tabagismo Uso de contraceptivos orais

Manifestaes Clnicas
Doena de curso insidioso dessa forma o paciente passa

pelas fases de hiperfiltrao e microalbuminria ao longo

de anos, sem notar sintoma especfico da nefropatia uma vez que o diagnstico depende inteiramente de exames laboratoriais.
Apenas na fase de macroalbuminria o paciente comea a

notar progressivamente a presena de urina espumosa e,

dependendo do grau de proteinria, edema.

Manifestaes Clnicas
Conforme a doena renal progride, comum haver

agravamento da hipertenso arterial, com aumento na

necessidade de drogas anti-hipertensivas.
Os sintomas que surgem posteriormente j so decorrentes

mais da insuficincia renal em si, isto , sintomas de uremia e congesto.

Manifestaes Clnicas
Edema inchao, geralmente ao redor dos olhos no perodo do manh; com o

passar do dia ocorre inchao geral do corpo (pernas)

Aparncia espumosa ou formao excessiva de espuma de urina (causada pela

proteinria)
Ganho de peso no intencional (acmulo de fluido) Anorexia (falta de apetite) Nuseas e vmitos/Mal-estar Fadiga/Dor de cabea

Diagnstico Diferencial

Indicativos de que a nefropatia nos pacientes com DM no seria decorrente do DM e, sim, de

outras doenas glomerulares seriam:

O incio da proteinria com durao do DM inferior a 5 anos

Doena com proteinria de incio agudo e progresso rpida, no compatvel com o curso clnico da ND

Sedimento urinrio com cilindros hemticos, leucocitrios e queda rpida e acentuada da TFG aps o incio de terapia com bloqueadores do receptor da angiotensina ou bloqueadores da ECA, sugerindo a presena de estenose da artria renal

Alm da presena de manifestaes clnicas de alguma doena sistmica

A ausncia de outras manifestaes de doena microvascular em especial a retinopatia e

neuropatia, no exclui de forma absoluta a presena de Nefropatia Diabtica.

Tratamento
Preveno Primria: prevenir instalao da Nefropatia diabtica(ND).
Controle

glicmico Controle da Dieta Reduo de presso arterial IECA BRA

Secundria: evitar a evoluo da ND. Terciria: Desacelerar a da TGF e evitar progresso p/ IRC.

Tratamento

Tratamento

Recomendaes atuais: PA <130x80mmHg

Tratamento
REDUO DA PRESSO ARTERIAL

Tratamento
REDUO DA PRESSO ARTERIAL

Tratamento
REDUO DA PRESSO ARTERIAL

Tratamento
REDUO DA PRESSO ARTERIAL

Tratamento
REDUO DA PRESSO ARTERIAL

Tratamento
REDUO DA PRESSO ARTERIAL

UKPDS: 10 mmHg = 12% no risco de complicaes diabticas (P <0,001), com o menor risco com PAS <120 mmHg. Se a DCE for <30 mL/min (creatinina srica 2,5 a 3,0 mg/dL) indicado o uso de diurtico de ala. O nvel de presso recomendado como meta se creatinina srica for elevada e proteinria de 24h > 1 g (<125/75 mmHg).

Tratamento
REDUO DA PRESSO ARTERIAL

Diurticos Eficientes como monoterapia Baratos Tiazdicos secreo urinria de albumina, aparentemente dependente da reduo da PA.

Tratamento
REDUO DA PRESSO ARTERIAL

IECA/BRA
Controle

de PA + propriedades antialbuminricas + Proteo renal Efeito antiproteinrico independente do controle pressrico. Hipercalemia pode ocorrer e pode ser controlada com associao de diurticos.

Tratamento
REDUO DA PRESSO INTRAGLOMERULAR IECA

Tratamento
REDUO DA PRESSO ARTERIAL

Bloqueador do Canal de Clcio

Efetivos

sem causar alteraes no controle glicmico ou perfil

lipdico. Reduo da proteinria relacionada ao controle pressrico (nitrendipina). Nifedipina desfavorvel, por favorecer a dilatao da arterola aferente em relao a eferente, sem efetividade na reduo da presso intraglomerular.

Tratamento

Tratamento

Tratamento
CONTROLE GLICMICO

Depende da fase e da normalizao do metabolismo da glicose.

Inverso

de hipertrofia glomerular e hiperfiltrao. Retardo no desenvolvimento de excreo de albumina. Diminuio ou estabilizao de excreo de albumina. Retardo na progresso da diminuio da TGF.

Transplante de pncreas
Restaura

euglicemia e impede nefropatia diabtica recorrente em enxerto renal

Tratamento
CONTROLE GLICMICO

HbA1c < 7% Reduo de 30-40%

Tratamento
CONTROLE GLICMICO

Tratamento
CONTROLE GLICMICO

Metformina no deve ser usada com creatinina srica > 1,2 (risco de acidose ltica).

Sulfonilurias e seus metablitos, com exceo da glimepirida, tem excreo renal e no devem ser utilizados em pacientes com perda significativa da funo renal.
INSULINA!!!!

Tratamento

Tratamento
PERFIL LIPDICO

LDL < 100 mg/dL Triglicerdeos <150 mg/dL HDL < 40 mg/dL para homens e <50 mg/dL para mulheres. Heart Protection Study: DM2 > 40 anos, CT >135 mg/dL , mesmo com LDL abaixo do valor alvo, tem < mortalidade com uso de estatinas.

Tratamento

Tratamento
DIETA HIPOPROTICA

Tratamento
CESSAO DO TABAGISMO

Tratamento
INSUFICINCIA RENAL AVANADA

Dilise Transplante renal

Estudo realizado na UNI-RIM:

Agosto de

2013 112 paciente em hemodilise 19% por DM

Prognstico
Hemodilise mortalidade de 55% em 3 anos em

populao do Canad e 73% em populao do RS.

Estgio III: taxa cumulativa de bito aps 10 anos do

incio do acometimento renal variando de 50-70%.

Fases iniciais: controle glicmico estrito e o uso de

IECA e antagonistas da angiotensina 2 retardam ou at evitam a progresso da doena.

Referncias
BAKRIS, G.L. Overview of diabetic nephropathy.

UpToDate. 2012.

BAKRIS, G.L. Treatment of diabetic nephropathy.

UpToDate. 2012.

BARROS, Elvino; MANFRO, Roberto et al. Nefrologia:

Rotinas, diagnstico e tratamento. 3 ed, 2006.

RIELLA, Princpios de Nefrologia e Distrbios

Hidroeletrolticos . 5 ed, 2010.