CLNICO | CLINICAL

Pnfigo vulgar: relato de caso clnico

Pemphigus vulgaris: case report
Marins RISSO Karina Teixeira VILLALPANDO Mrcia de Noronha PINHO Raul PALLOTTA FILHO

RESUMO
Entende-se por pnfigo a denominao geral de um conjunto de entidades patolgicas auto-imunes, caracterizadas pela formao de bolhas intra-epiteliais na pele e mucosas. Afeta principalmente indivduos acima dos 40 anos de idade, sem predileo por sexo. As leses bucais podem preceder, em muito, o aparecimento das manifestaes cutneas, outorgando ao cirurgio-dentista sua parcela de responsabilidade no diagnstico precoce desta enfermidade, de modo a melhorar o prognstico do tratamento. A bipsia da leso fundamental no diagnstico da enfermidade juntamente com o conhecimento das caractersticas clnicas dessas leses. O tratamento do pnfigo vulgar envolve administrao de corticides por via oral e sistmica nos estgios iniciais com a finalidade de controle da doena, que, se tratada inadequadamente, pode ser fatal. O caso relatado neste artigo configura-se como um quadro de pnfigo vulgar que foi tratado e acompanhado, paralelamente ao tratamento mdico, nas Clnicas Odontolgicas da Pontifica Universidade Catlica de Campinas. Como o caso tambm envolvia doena periodontal crnica, concluiu-se que as duas entidades estavam associadas e tiveram seus tratamentos integrados para o bem estar do paciente. Termos de indexao: Doenas auto-imunes. Epidermlise bolhosa. Pnfigo.

ABSTRACT
The general designation of pemphigus covers a number of autoimmune pathologies characterized by the development of intraepithelial blisters on the skin and mucous membranes. It affects mostly people over 40, regardless of gender. Oral lesions may develop well before cutaneous manifestations develop. Therefore dentists have their share of responsibility to make an early diagnosis of the disease to improve the prognosis of treatment. A biopsy is essential to diagnose pemphigus along with awareness of the clinical characteristics of these lesions. The treatment of Pemphigus vulgaris involves the administration of oral and systemic corticosteroids in the early stages to control the disease, which, if handled improperly, can be fatal. The case reported in this article is one of pemphigus vulgaris that was treated and monitored, in addition to medical treatment, at the Dental Clinics of the Pontifica Universidade Catlica de Campinas. As the case also involved chronic periodontal disease, the conclusion was that the two diseases were linked and the treatments were combined for the patients well-being. Indexing terms: Autoimmune diseases. Epidermolysis bullosa. Pemphigus.

INTRODUO

O termo pnfigo (do grego penphix: bolha) utilizado para designar um grupo de doenas que se caracterizam pela formao de bolhas intra-epiteliais devido produo de auto-anticorpos contra protenas do complexo desmossomial envolvidas na adeso das clulas epiteliais da pele e mucosa, provocando perda da adeso intercelular, afastando as clulas umas das outras, caracterizando o fenmeno denominado acantlise. Surgem, assim, fendas ou bolhas no interior do epitlio, que so preenchidas por lquido ou material sanguinolento. As mesmas tendem a se romper, expondo

as bases das bolhas, ou seja, transformam-se em lceras dolorosas com bordas irregulares1-2. Classificadas como doenas dermatolgicas com manifestaes bucais, as formas conhecidas so: pnfigo vulgar, pnfigo vegetante, pnfigo foliceo, pnfigo eritematoso, pnfigo herpetiforme, pnfigo induzido por drogas e pnfigo paraneoplsico3. Essas doenas, normalmente, afetam, como primeira manifestao, a mucosa de revestimento da cavidade bucal e os sinais e sintomas podem variar entre leve e moderado, podendo, muitas vezes, necessitar de um controle teraputico por toda a vida do paciente4. O pnfigo vulgar, apesar de sua baixa ocorrncia no nosso meio, considerado uma doena autoimune importante, devido possibilidade de seguir um curso

Pontifcia Universidade Catlica de Campinas, Faculdade de Odontologia. Av. John Boyd Dunlop, s/n., Jd. Ipaussurama, 13060-904, Campinas, SP, Brasil. Correspondncia para / Correspondence to: M RISSO. E-mail: <m.risso@uol.com.br>.

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clnico preocupante quando no diagnosticada e tratada na fase inicial. No mostra predileo por sexo e acomete, com mais frequncia, indivduos na terceira idade5. O exame histopatolgico poder revelar alm de fenda suprabasilar no epitlio e acantlise da camada espinhosa, a presena das clulas de Tzanck. Estas clulas caracterizam-se por revelarem ncleos maiores, hipercromticos e de citoplasma pouco corado6. Alm da bipsia, o diagnstico poder ser confirmado pela imunofluorescncia direta ou indireta. Na direta, utiliza-se a bipsia para se identificar anticorpos j fixados no tecido, enquanto que na indireta, o soro do paciente demonstra a presena e a concentrao de anticorpos circulantes7-8. O elemento semiotcnico para um diagnstico mais simples do pnfigo vulgar a verificao de positividade do sinal de Nikolsky, manobra semiotcnica que consiste no desprendimento das camadas superficiais da mucosa das camadas inferiores com uma ligeira frico, expondo-se o tecido conjuntivo e constituindo-se uma lcera. As leses bucais do pnfigo vulgar, j no seu incio, geralmente produzem desconforto doloroso e no momento do exame clnico aparecem como eroses e ulceraes irregulares, de diferentes tamanhos, distribudas ao acaso pela mucosa, sem preferncia por rea anatmica, embora o palato, a mucosa labial, o ventre lingual e a gengiva sejam envolvidos com maior frequncia3. Outras leses podem surgir mais tarde na pele e podem ser confundidas com leses de outras doenas vesculo-bolhosas. Quando acometem a gengiva, as leses assumem um aspecto prprio, caracterizando um quadro denominado gengivite descamativa. Considerando-se a Classificao da Academia Americana de Periodontia de 1999, pode-se associar Doena Periodontal e pnfigo vulgar como sendo uma manifestao de doena sistmica. Um estudo de Akman et al.1 e, posteriormente, o estudo de Thorat et al.2 mostraram que o perfil periodontal pior em pacientes com pnfigo vulgar e que a presena do pnfigo vulgar pode contribuir no desenvolvimento e progresso da doena, concluindo-se que estes pacientes necessitam de um acompanhamento periodontal. As leses mucosas bucais, de 25% a 90% dos casos, so as primeiras e as nicas a se manifestarem por vrios meses antes do envolvimento da pele4,10. nesse perodo que o cirurgio-dentista, durante o exame clnico, dever considerar essa doena como

diagnstico diferencial, o que possibilitar o diagnstico definitivo e o tratamento de forma precoce, cerceando o comprometimento sistmico4,6. As leses bucais constituem caractersticas importantes do pnfigo, razo pela qual este deve ser sempre considerado no diagnstico diferencial de erupes bolhosas da mucosa da boca. A experincia clnica auxiliada pelo quadro histopatolgico das leses geralmente bastante para separar as doenas4,10.

CASO CLNICO

Paciente do sexo feminino, melanoderma, 58 anos de idade, sofrendo de depresso, diabtica e portadora de hipertenso arterial controlada por medicamentos (hidroclorotiazida 25 mg/dia e cido acetilsaliclico (AAS Protect, Sanofi- Aventis Farmacutica Ltda., So Paulo, Brasil - 100mg/dia) e dieta alimentar. Compareceu Clnica Propedutica Odontolgica da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas no primeiro semestre de 2005, apresentando como queixa principal a dificuldade de se alimentar devido presena de lceras dolorosas espalhadas por toda cavidade bucal e faringe, com persistncia de 15 dias, aproximadamente, febre e mal estar. A paciente relatou que antes do aparecimento das lceras surgiram bolhas (sic) que se romperam expondo uma regio dolorosa. Relatou tambm a presena de leses corporais nas axilas, nas costas e braos, porm sem sintomatologia. Durante a ectoscopia, o exame extrabucal identificou gnglios cervicais infartados, sintomticos e mveis.

Figura 1. Soalho da boca.

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PNFIGO VULGAR

O exame intrabucal revelou a presena de mltiplas eroses e lceras extensas, doloridas, superficiais, irregulares, eritematosas, com exudato sanguinolento (Figuras 1, 2 e 3), dificuldade de fonao, deglutio, mastigao e sinal de Nikolsky positivo (Figura 2). Um exame periodontal detalhado revelou, alm de halitose intensa e presena de clculos dentais, bolsas periodontais profundas levando ao diagnstico de periodontite crnica severa(Figura 4).

devido fragilidade dos tecidos e dificuldade de remover um fragmento que contivesse uma espessura adequada. A paciente tambm foi encaminhada para bipsia de pele e o diagnstico histopatolgico foi de pnfigo vulgar, tanto para pele quanto para mucosa bucal, porm sem a presena de sinais histopatolgicos de malignidade.

Figura 4. Radiografia panormica obtida em 2005.

Figura 2. Gengiva e face interna do lbio inferior

Tratamento realizado

Figura 3. Palato duro.

Diante do quadro apresentado de leses mais agressivas e dolorosas, o no acometimento de outras mucosas e quadro geral instvel da paciente, a suspeita clnica foi de pnfigo vulgar. Realizaram-se, ento, bipsias incisionais das regies de palato duro, mucosa gengival vestibular na regio de incisivos inferiores e soalho bucal para exame histopatolgico. O procedimento foi mltiplo regional

O pnfigo vulgar, por se tratar de uma doena sistmica, requer tratamento sistmico da sintomatologia que consiste, primariamente, em corticosterides sistmicos. Indica-se, geralmente, prednisona, frequentemente em combinao com outros medicamentos imunossupressores (agentes que restringem os esteroides), como a azatioprina. Embora alguns clnicos utilizem corticosteroides tpicos no tratamento das leses bucais sob a forma de enxaguatrios bucais e pomadas com ou sem veculo adesivo, a melhora observada sem dvida devida absoro sistmica dos agentes tpicos, o que resulta em uma dose sistmica maior. Os efeitos colaterais potenciais associados ao uso em longo prazo dos corticosterides sistmicos so significativos e incluem: diabete melittus, supresso adrenal, ganho de peso, osteoporose, lceras ppticas, severas oscilaes do estado de humor, susceptibilidade aumentada para o desenvolvimento de uma grande quantidade de infeces6. A associao dos corticosteroides com imunossupressores (azatioprina, ciclosfosfamida e o methotrexate) tem mostrado bons resultados permitindo a reduo da dose do corticosteroide. O sdio tiomalato de

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ouro vem sendo utilizado com relativo sucesso associado ao corticosteroide. A plasmoferese tem mostrado tambm ser til em alguns casos. Idealmente, o paciente deve ser acompanhado por um mdico experiente em terapia imunossupressora. Normalmente, utilizam-se doses relativamente altas de corticosteroides sistmicos para inicialmente eliminar as leses, e ento tentar manter o paciente com doses mais baixas para controlar a doena6. De modo geral, o prognstico dos pacientes com pnfigo vulgar continua reservado por causa das drogas usadas e seu potencial de efeitos colaterais. O maior problema clnico, uma vez controlada a doena, o tratamento obrigatrio pelo resto da vida e os efeitos potenciais das drogas em longo prazo, mesmo com doses relativamente baixas3. Em relao ao quadro clnico apresentado, conforme os achados clnicos e os resultados dos exames histopatolgicos, a confirmao diagnstica de pnfigo vulgar para pele e mucosa bucal foi conclusiva. Na Clnica de Propedutica Odontolgica a paciente em questo recebeu prescrio de acetonido de triancinolona 1mg em base emoliente (corticosteride, anti-inflamatrio esteride imunossupressor) para uso tpico nas leses da mucosa oral por 15 dias, alm de ser encaminhada Clnica de Periodontia para tratamento periodontal conjunto e posterior terapia periodontal de suporte para controle do quadro. Foi tambm encaminhada para o servio de Dermatologia do Hospital da mesma Faculdade onde foi medicada sistemicamente com prednisona (20mg/dia durante 15 dias) e antibioticoterapia (amoxicilina 500mg tomadas trs vezes ao dia por sete dias) para o combate de infeces secundrias. Na Clnica de Periodontia, a paciente recebeu tratamento periodontal bsico e aps 15 dias retornou Clnica de Propedutica Odontolgica onde se verificou remisso das leses bucais, bem como melhora significativa do estado geral da paciente. Resolvido o episdio agudo das manifestaes orais do pnfigo vulgar, durante seis meses, a paciente permaneceu em tratamento do pnfigo vulgar bem como do diabetes, hipertenso arterial e depresso. Aps esse perodo, a paciente j apresentava um quadro estvel com controle efetivo das leses e retornou sua cidade de origem, devidamente orientada pela clnica mdica da importncia da continuidade do tratamento sistmico, ou seja, do uso contnuo de glicocorticoides, porm sob o esquema ADT que tratamento em dias alternados utilizado para diminuir a presena de efeitos indesejveis dos glicocorticoides nos tratamentos prolongados e da

importncia dos retornos peridicos para proservao. Durante os anos que se seguiram, a paciente no mais compareceu s consultas para proservao e o contato com a mesma foi restabelecido somente no incio do primeiro semestre de 2010, quando a mesma retornou Clnica Propedutica Odontolgica relatando que continuava o tratamento sistmico em sua cidade natal e que se sentia bem, com raros episdios de pequenas ulceras bucais de baixa sintomatologia e de rpida remisso. Porm, havia optado pela exodontia da maioria de seus elementos dentais devido impossibilidade financeira de se submeter a tratamento odontolgico. Ao exame clnico atual, detectou-se a perda da maioria dos elementos dentais (Figura 5), a presena de uma prtese total superior e uma parcial removvel provisria inferior, alm da existncia de pequenas leses orais relativas ao pnfigo vulgar (Figura 6).

Figura 5. Radiografia panormica obtida no incio do 1 semestre de 2010.

Figura 6. Paciente fazendo uso de Prtese Total Superior e Parcial Removvel Inferior Provisria; Presena de pequenas leses orais de pnfigo vulgar.

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PNFIGO VULGAR

DISCUSSO

O pnfigo vulgar uma doena mucocutnea, sistmica e vesculo-bolhosa crnica, considerada de natureza autoimune e que acomete, com alta frequncia, a mucosa de revestimento na cavidade bucal. As leses bucais, em grande parte dos portadores, apresentam-se como as primeiras manifestaes da doena e podem anteceder at dois anos as leses sistmicas 6 . O pnfigo acomete com maior frequncia indivduos adultos, muito embora, a literatura registre a ocorrncia desta doena, ainda que raramente, em crianas e adolescentes 11 . No parece ter relao entre esta doena e o gnero. A incidncia, da forma vulgar, varia de 0,2 a 3,2 casos ao ano em cada 100 mil indivduos, alcanando em maior nmero as mulheres a partir dos quarenta anos e atingindo a incidncia mxima aos 50/60 anos de idade. Embora a incidncia do pnfigo vulgar seja igual em ambos os sexos, parecem existir fatores genticos e tnicos que predispem ao aparecimento da doena. O pnfigo vulgar embora raro, de um modo geral, pode ser relativamente comum em certos grupos tnicos. Tem-se notado crescentemente incidncia nos judeus asquenazes e em pessoas com determinados antgenos de histocompatibilidade fenotpicos (HLA-DR, HLA-A10, HLA-B, HLA-DQB, HLA-DRB1) 3 . H certa unanimidade entre os autores no que se refere ao tratamento corticoteraputico sistmico coadjuvado por antibioticoterapia no combate infeco secundria, alm de terapia tpica das leses da pele e da boca, justificada pela dor e desconforto sentidos por esses pacientes 2-3,10 . Segundo Neville et al. 6 para o tratamento sistmico do pnfigo vulgar, pode-se associar drogas imunossupressoras, como azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, prostaglandina E2, clorambucil, levamizol e imunoglobulinas. Assim, o tratamento deve ser conduzido por um mdico especialista em terapia imuno-supressiva. Frequentemente so encontrados na literatura especializada autores afirmando que pacientes que apresentam uma forma branda de pnfigo, apenas com pequenas leses, podem ser tratados simplesmente com pequenas doses de corticosteroides sistmicos, e que aqueles portadores de formas mais agressivas

no respondem nem s doses macias, indo a bito devido s infeces e ao desequilbrio eletroltico decorrente do uso prolongado desses medicamentos. Essa taxa de mortalidade tende a diminuir se houver precocidade do diagnstico, pois quanto mais cedo o tratamento for iniciado, menores sero as doses de corticosteroides sistmicos administradas, reduzindo, assim, as reaes adversas e melhorando o prognstico. No caso clnico relatado, a paciente declarou que as leses orais surgiram aproximadamente ao mesmo tempo em que as leses descamativas cutneas. Contudo, foram as ulceraes intraorais associadas queixa de dor intensa na boca que levaram suspeita diagnstica de pnfigo vulgar. Alm disso, ao exame clnico, constataramse bolsas periodontais profundas e, aps avaliao periodontal, foi diagnosticada doena periodontal crnica severa e generalizada. Assim, o quadro clnico foi diagnosticado como manifestaes orais de doena sistmica e doena periodontal crnica. O diagnstico integrado, fez com que o plano de tratamento envolvesse o controle periodontal paralelo ao tratamento sistmico da doena. O acompanhamento deste caso nos primeiros seis meses evidenciou a importncia do diagnstico precoce, a importncia do cirurgio-dentista na avaliao de todos os aspectos bucais e o tratamento integrado. O controle periodontal, associado raspagem e alisamento radicular e administrao de corticoides sistmicos, o controle do diabetes, da hipertenso arterial e da depresso, colaboraram substancialmente para a melhora dos quadros clnicos gerais e bucal da paciente, porm, no impediram que a paciente sofresse perda de diversos elementos dentais devido a questes de ordem financeira, comprometendo sobremaneira a qualidade da sua sade bucal.

CONCLUSO

O presente caso clnico permite concluir que o cirurgio-dentista tem responsabilidade no diagnstico precoce das doenas que se manifestam na cavidade oral.

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Dentre essas manifestaes est o pnfigo vulgar, que alm dos benefcios de o cirurgio-dentista realizar precocemente seu diagnstico, a proservao do paciente feita por ele tambm de extrema importncia, uma vez que as leses bucais dessa enfermidade, na grande maioria dos casos, precedem a manifestao sistmica da mesma, bem como so as ltimas a desaparecerem quando seu tratamento institudo. Portanto, as condutas mdicas associadas a um tratamento odontolgico integrado complementam-se e contribuem para melhorar o prognstico do tratamento do pnfigo vulgar e, assim, alcanar a sade bucal e o bem-estar geral do paciente.

Colaboradores

M RISSO foi responsvel pela ideia e redao do artigo, pelo diagnstico e acompanhamento do caso clnico. KT VILLALPANDO foi responsvel pelo diagnstico, tratamento periodontal, documentao fotogrfica do caso clnico e redao do artigo. MN PINHO foi responsvel pela reviso bibliogrfica e redao do artigo. R PALLOTTA FILHO foi responsvel pelo diagnstico, acompanhamento do caso clnico e redao do artigo.

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