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SADE E FRATERNIDADE. A Sade Pblica na Primeira Repblica Jorge Fernandes Alves CITCEM, Faculdade de Letras da Universidade do Porto Embora corresponda a um formulrio adoptado por um dos primeiros decretos do Governo Provisrio para aplicao na correspondncia oficial, a verdade que a frmula "sade e fraternidade" se tornou numa senha-sntese do esprito republicano, que assim transpunha para a opinio pblica dois ideais que pretenderia corporizar1. Tal adopo exprimia, no entanto, um elevado grau de utopia e de exposio, dadas as diferentes leituras que a saudao permitia. Para alm da eventual bonomia da saudao popular, a senha conglomerava uma afirmao atribuda a Leibniz - "a sade e o bem so o melhor alvo da preocupao do homem" - muito em voga nos meios mdicos da altura, em particular nos higienistas, que a utilizavam para pressionar os governos a assumirem os servios de sade pblica de uma forma mais ampla e autnoma, aliando-lhe ainda a consagrada divisa (fraternidade) dos tempos da Revoluo Francesa. Condensava-se, assim, cincia e idealismo. Ora a Primeira Repblica Portuguesa emerge numa altura em que a medicina experimental ajudava a reconfigurar a tradicional sade pblica, nomeadamente pelo papel da bacteriologia na demonstrao microbiana e seu papel patognico na emergncia de endemias e epidemias, arrastando consigo novas prticas higienistas para a preveno da sade colectiva. Prticas e procedimentos que a nova cultura mdica formulava de forma impositiva, legitimando-se para isso atravs do efeito positivo de tais prticas na melhoria dos indicadores demogrficos fornecidos pela estatstica sanitria, como era o caso das taxas de mortalidade e de mortalidade infantil e da morbilidade. s doenas infecciosas tradicionais (clera, tifo, varola, tuberculose), juntavam-se os desequilbrios alimentares (por escassez ou excesso, com elevada prevalncia do alcoolismo) e as doenas do trabalho, potenciadas pelo crescimento industrial. O campo da sade pblica tende, assim, a ampliar-se, tornando-se mais operativo e ganhando espao de manobra nos meandros administrativos, exigindo a alocao de meios financeiros, de pessoal especializado e o reconhecimento da sua competncia para intervir nos domnios da fiscalizao e da execuo das regras por ele prprio formuladas, a consagrar na lei pelo poder poltico. Remetendo-nos ento para a sade pblica, enquanto quadro de preocupaes preventivas e curativas com a sade colectiva, domnio sustentado essencialmente na mquina do Estado e nos seus dispositivos de fiscalizao e de preveno, importa perguntar: de que forma (s) os poderes centrais da Primeira Repblica (1910-1926) interpretaram o sistema de sade existente e as suas necessidades, que medidas adoptaram para a sua alterao, que resultados se obtiveram durante os cerca de 16 anos da vigncia do novo regime? Estas questes ganham mais pertinncia se notarmos, como assinalava o mdico Costa-Sacadura, que na Assembleia Constituinte de 1911 se contavam 48 mdicos em 219 eleitos e que, na Cmara de Deputados, entre 1911-1924, circularam 53 mdicos, revelando a importncia social e poltica destes profissionais, muitos dos quais subiram ao governo, com alguns a presidirem mesmo ao ministrio (Costa-Sacadura, 1924). 1. Sob o signo de Ricardo Jorge
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A doutrinao sobre sade pblica tem num portugus do sculo XVIII um precursor notvel, Ribeiro Sanches, o qual, no seu Tratado da Conservao da Sade dos Povos (1775), sugere e fundamenta propostas higienistas a favor da qualidade do ar e da gua, com abordagens qualidade dos ambientes na natureza, aos edifcios colectivos (hospitais, prises, navios), incluindo a higiene do prprio corpo humano, para alm dos contributos que deu para a reforma do ensino mdico na Universidade de Coimbra no seu texto Mtodo para Aprender e Estudar Medicina. No obstante, as estruturas de sade pblica existentes no Reino eram quase simblicas, limitando-se a uma autoridade central, nominal primeiro (Fsico-mor) ou colectiva (Junta de Sade, 1813; Conselho de Sade Pblica, 1837; Junta Consultiva de Sade Pblica, 1884). A cada ecloso epidmica, mobilizavam-se estratgias de ataque (quarentenas, lazaretos, fumigaes), contavam-se os mortos, e quase tudo continuava como dantes, apesar das vozes higienistas que, gradualmente, chamavam a ateno para as questes essenciais da gua, do saneamento, da limpeza das ruas e do abastecimento de gneros alimentares, sobretudo nos aglomerados urbanos, onde a mortalidade era mais sentida e onde s um grande esforo de preveno a vrios nveis poderia minorar. Com o surto de peste bubnica de 1899, no Porto, em concatenao com a evoluo da cincia mdica, surgiu a oportunidade para se comear a organizar de forma permanente e em moldes mais actualizados a defesa sanitria do Pas, tarefa que coube a Ricardo Jorge, o celebrado higienista da Escola Mdica, responsvel pela descoberta daquele surto de peste e seu tratamento, depois chamado a Lisboa pelo governo de Hintze Ribeiro para organizao dos servios respectivos, no sentido de recuperar o existente e de proceder reforma possvel. Assim se criou a Direco-Geral de Sade e Beneficncia Pblica, obrigatoriamente liderada por um mdico (decretos de 4.10.1899 e de 9.11.1899), e o Conselho Superior de Sade e Higiene Pblica, entidades que se preocuparam em criar uma nova legislao de sade pblica, inspirada no modelo sanitrio de Inglaterra. Da decorreu ainda a criao do Instituto Central de Higiene, centro e escola para sanitaristas. Em 1901, publicou-se o Regulamento Geral dos Servios de Sade e Beneficncia Pblica, extenso diploma que procurava dar organizao sistmica a todos os elementos dos servios sanitrios, especificando atribuies, competncias e funcionalidades nas diversas reas, considerado na altura como um documento actualizado ao nvel dos melhores da Europa. As reas a controlar e fiscalizar eram inmeras, equacionadas ao longo de mais de trs centenas de artigos, numa perspectiva totalizante da preocupao preventiva sobre o quotidiano. Os servios centrais de sade anexos direcogeral passaram a ser a Inspeco Geral dos Servios Sanitrios do Reino, a Repartio de Sade e o Conselho Superior de Sade e Higiene Pblica. Entretanto, a Direco-Geral foi emitindo textos para outros regulamentos, portarias, etc., que ganharam corpo de lei, nomeadamente sobre a inspeco dos gneros alimentcios, a profilaxia da tuberculose (1902), a salubridade das edificaes urbanas (1903), a sanidade martima, entre muitos outros. Estruturado o servio sanitrio na sua dimenso legal e regulamentadora, impunha-se desenvolver uma aco metdica e continuada, mas sbita melhoria das leis no correspondeu uma consequente melhoria da situao sanitria, o que exigiria um esforo gigantesco em meios financeiros, em capacidade tcnica, em educao sanitria e em transformao de mentalidades para se atingirem indicadores segundo os melhores pases europeus. E algumas patologias eram ainda insuperveis por se desconhecer a sua etiologia ou no haver teraputica, to rara antes da descoberta da penicilina e do consequente desenvolvimento dos antibiticos. Tambm no domnio sanitrio a palavra "atraso" se aplicava com toda a propriedade para explicar a distncia que nos ia separando desses padres sanitrios, com os indicadores demogrficos a manterem-se estveis, ou seja, com nveis elevados de mortalidade.
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2. As primeiras medidas republicanas No se poder dizer que a Repblica teve um horizonte calmo para a adopo das primeiras medidas sanitrias, cujos servios ficavam agora no ministrio do Interior (que substitua o ministrio do Reino na nova estrutura governativa republicana). Com um panorama ameaado pela eventual irrupo de vrias epidemias, cujos focos endmicos pululavam pelo pas, com uma situao poltica instvel derivada de uma revoluo que impunha alteraes ou supresses de cargos e pessoas para garantir o controlo poltico das organizaes, o ambiente no se mostrava favorvel para a adopo de medidas de fundo. Escasseavam condies polticas, meios humanos e capital financeiro para dar consecuo a desgnios eventualmente ambiciosos. Neste quadro tero de se enquadrar as primeiras medidas do regime implantado a 5 de Outubro de 1910, por decretos do governo provisrio. Talvez questes polticas possam explicar que a primeira aco no campo da sade tenha sido, logo a 18 de Outubro, a extino da Inspeco de Sanidade Escolar das trs circunscries escolares da Repblica e a da Inspeco Mdica das Escolas de Lisboa. Entretanto, as medidas mais preocupantes derivaram de receios epidmicos. Decretou-se, a 21 de Outubro de 1910, a aplicao de um conjunto de instrues suplementares para a defesa sanitria da ameaa externa contra uma presumvel invaso de peste bubnica, seguindo um conjunto de indicaes do ainda InspectorGeral dos Servios Sanitrios, Ricardo Jorge, que passavam pela "desratao" a bordo dos navios ento ancorados no porto de Lisboa e outras medidas de higiene, com indicaes para anlise laboratorial de alguns exemplares. A 25 de Outubro, tomavam-se medidas de reorganizao da Direco-Geral de Sade e Beneficncia Pblica, com um conjunto de supresses e alteraes de lugares diversos que importavam numa aludida poupana que era estimada de 10 contos de ris, a que no sero estranhas algumas preocupaes de alinhamento poltico. Em 5 de Novembro, era atribudo um crdito de 30 contos ao ministrio do Interior para defesa sanitria contra a epidemia de clera. E nesse contexto, tomava-se uma primeira medida de fundo, decretando-se, no dia 10, a instituio, em cada concelho, de uma comisso de sade:
"Pesando sobre Portugal a ameaa de intruso epidmica da clera, disseminada j por meia Europa, o Governo da Repblica tem assumido os deveres inerentes defesa sanitria e no afrouxar na conjura do perigo, at onde o permita as foras da higiene praticvel. A mais confiada defesa interna de um pas a salubridade das povoaes, a boa gua e a boa limpeza. Se, normalmente, esgotos e abastecimento de gua, instalados conforme as prescries tcnicas, aumentam o capital da vitalidade pblica pela quebra das molstias e dos bitos, no quadro anormal da epidemizao, so essas condies de sanidade local as que decidem, em regra, da sorte do povoado quando acometido de clera, no tocante durao e devastao do flagelo. No ser de mais repetir-se que a clera se cava na m gua e na imundcie, verdade profilctica espreita como divisa de salvao, por todos, em geral, e por aqueles a quem impende o mandato da sade pblica. Veio neste ponto encontrar a Repblica um acentuado atraso: a higiene urbana oferece-se rudimentar ou defeituosa. Tem de ser um dos desvelos das novas instituies o fomento da salubridade colectiva; vai nessa empresa a proteco das classes proletrias, as que mais sofrem dos meios de higiene geral, as que pagam o mais pesado tributo s molstias epidmicas. Entretanto a ocasio demanda que se ponham em prtica os remdios aplicveis contra os defeitos existentes, e para realiz-los promulga o governo as medidas oportunas".

Com este enquadramento, o governo mandava constituir a comisso de sade em cada concelho (incluindo: administrador do concelho, presidente da cmara, subdelegado de sade, mdicos do partido, veterinrio municipal, empregado tcnico, assim como os facultativos civis e militares residentes no concelho), bem como implementar um inqurito sobre as condies sanitrias das povoaes do "Reino" (sic), palavra descuidada que revela a inrcia dos servios. Competia dita comisso apreciar o estado de salubridade e tomar providncias imediatas e mediatas para a sua melhoria, em especial no que tocaria a abastecimento de guas potveis, esgotos e remoo de imundcies, habitaes e estabelecimentos insalubres, enterramentos e cemitrios (o decreto
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apontava ainda o "agravo intolervel", a "prtica brbara e repugnante" de enterros nas igrejas, que ainda persistia, pelo que era obrigatrio fazer cumprir as leis de 1835). Caberia ainda comisso indicar plano de hospitalizao em face de epidemia. Tinham de reunir nos oito dias seguintes ao da publicao do decreto e enviar o respectivo relatrio no prazo de 30 dias ao delegado de sade. No dia seguinte, 11 de Novembro, nova medida era aprovada, a saber, uma aco de desratizao global, atribuda, em aco preventiva, s comisses de sade, cmaras municipais, associaes ou ligas de combate ao rato, e, em ltimo caso, ao governo (que actuaria nos locais de peste): "Olhado hoje como animal daninho por excelncia, o rato alvo por toda a parte de um combate sem trguas [...] Foi precisamente a reapario da pandemia pestilencial que fez incidir a ateno pblica sobre o nocivo roedor - responsvel, por meio da pulga, da disseminao do flagelo - e incutir a necessidade da sua destruio como medida de salvao pblica. Entre ns, neste ltimo decnio, a peste tem-se apresentado em alguns pontos circunscritos do territrio, fugaz e benigna, certo, combatida sempre com vantagem. Desta insistncia dos insultos pestilenciais livrar-nos-ia a organizao da luta metdica contra o rato". Sublinhe-se que o combate ao rato tinha sido definido na Conferncia Internacional Sanitria de Veneza (1897), aps a descoberta do bacilo da peste por Yersin (FERREIRA, A.F.G., 1990:253). No se sabe o efeito geral destas medidas, que responsabilizavam as autoridades municipais, mas h notcias de casos pontuais em que algumas comisses se preocuparam, de facto, com as condies sanitrias locais e procuraram remedi-las, veiculando propostas nesse sentido cmara de deputados, em busca de financiamento, para obras de recuperao urbana, de saneamento e abastecimento de gua ou de puro combate s ratazanas, em funo de surtos epidmicos. Houve cuidados especiais com a Madeira, cujo porto foi declarado "infeccionado" em Dezembro, sujeitando os passageiros a embarcados a vrios cuidados, e com os Aores, onde a luta contra focos de peste e de ratazanas se prolongou por vrios anos, com misses especiais para ali deslocadas. 3.A aco sanitria Entretanto, chegava uma medida de mais amplas repercusses em termos organizacionais. Por decreto de 9 de Fevereiro de 1911 era extinta a Direco-Geral de Sade e Beneficncia Pblica (criada em 1901), sendo substituda pela Direco-Geral de Sade, com funes de servio de resoluo e expediente de assuntos de sade pblica, passando a componente dos servios de beneficncia para a Direco-Geral de Administrao Poltica e Civil. O cargo de inspector-geral dos servios sanitrios, na altura ocupado por Ricardo Jorge era extinto, mas o seu titular era de imediato provido no cargo de director-geral de Sade, o que indica que esta reorganizao teve o acordo do respeitado higienista, autor da reforma de 1901, e a quem Antnio Jos de Almeida, mdico e ministro do Interior, renovou a confiana poltica. Ricardo Jorge continuou a colaborar com o novo regime poltico, vislumbrando-se em muitos dos primeiros diplomas do Governo Provisrio o seu estilo e a sua forma de actuar, por vezes polmicos. Entretanto, os servios da Direco Geral de Sade e do Instituto Central de Higiene seriam remodelados e ampliados por decreto de 26.5.1911. Neste diploma se consagrava que a administrao superior dos servios de sade pblica corria pela Direco Geral de Sade, sob tutela do ministrio do Interior, junto do qual funcionava o Conselho Superior de Higiene, composto por sete vogais. O Instituto Central de Higiene, criado em 1901, por Ricardo Jorge, do qual foi o primeiro director, estava anexo ento Direco-Geral de Sade e Beneficncia Pblica, mas, agora, ficava ligado pedagogicamente Universidade de Lisboa e competia-lhe organizar a estatstica vital do movimento demogrfico, publicando o Anurio Demogrfico-Sanitrio de
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Portugal, cabendo-lhe ainda uma diversidade de atribuies, tais como a fiscalizao sanitria, pesquisas e anlises bacteriolgicas, fazer a guarda do parque necessrio defesa epidmica, dirigir servios de vacinao, proceder a inquritos, proceder a estudos sobre o sezonismo, fazer o censo da tuberculose, promover investigaes de higiene, organizar misses de estudo, publicar um boletim para coligir a legislao sanitria. O Instituto teve novo regulamento em 16.3.1912 (ao Instituto Central de Higiene seria dado o nome do seu fundador, Ricardo Jorge, em 1926, j em plena Ditadura Militar). Destas duas organizaes saem depois propostas de normas e de aco a que o governo d corpo legal (muitas delas na sequncia do Regulamento Geral dos Servios de Sade implementado em 1901) e nas quais a Direco Geral de Sade assume o papel tutelar. Algumas delas so mesmo datadas da mesma altura. Assim, em 26.5.1911 era criada a comisso de defesa anti-sezontica, tendo como finalidade combater as causas da malria e os efeitos do sezonismo sobre a populao. Era incumbida de "determinar as zonas territoriais malricas e as variaes eventuais dos seus limites, assim como a intensidade e a distribuio das espcies e formas de sezonismo". Competia-lhe, para isso, determinar as zonas palustres, o regime hidrogrfico das zonas malrias, bem como as guas estagnadas, empoadas ou represadas; fazer o levantamento cartogrfico do sezonismo, paludismo e anopelismo em Portugal; organizar misses de estudo para os principais focos sezonticos e implantar nessa zonas tratamentos preventivos e curativos das sezes, pela ministrao gratuita de quinina para pobres, indigentes, operrios e trabalhadores; combater as lagartas de mosquitos, formular regulamentos a que deviam obedecer os trabalhos nas zonas malricas, promover a salubrizao dessas zonas atravs de enxugamentos e drenagens, promover estudos sistemticos sobre os arrozais e propor regulamentao. Na mesma altura, a 26 de Maio de 1911, era criada uma Comisso Superior de guas Minerais para fiscalizar e superintender nas instalaes hidro-termais, seu regime mdico e higinico, promover o aproveitamento das riquezas hidrolgicas do Pas e distribuir pelas empresas respectivas os encargos da Inspeco Mdica Superior das guas Minerais. Mas o diploma vai mais longe e cria um verdadeiro regulamento para os estabelecimentos hidrolgicos, fixando, por exemplo, um mdico director, ao qual se podiam agregar outros, e a quem se fixava uma srie de atribuies desde os tratamentos higiene a observar. Os estabelecimentos de guas minerais e mineromedicinais foram objecto de mltiplas medidas legais (alvars, portarias, licenas), revelando-se como um sector de grande dinamismo na altura da Primeira Repblica. A luta pela gua potvel em diversas situaes, desde o abastecimento de determinadas localidades s anlises qumicas e bacteriolgicas, era uma referncia recorrente, sendo muito debatidos os problemas hidrolgicos, embora sem grande sucesso, dada a reduzida e dbil rede de abastecimento em circuito fechado. O novo regulamento da Sanidade Escolar foi finalmente aprovado em 2.8.1911, j sob governo constitucional, normalizando tudo o que respeitasse "higiene de alunos e professores, bem como s condies mdico-pedaggicas nos edifcios escolares e de meios de ensino, a fim de garantir o normal desenvolvimento fsico e mental do aluno". A sanidade escolar voltaria a ser objecto de um novo e longo regulamento, mais tarde, codificando todas as disposies em vigor (Decreto n 5168, de 6.1.1919), a criao de uma Inspeco de Sanidade Escolar (decreto n 5544 de 9.5.1919) e constituda a respectiva Junta Mdica (7.9.1920). Surgiu tambm um regulamento de vacinao (23.8.1911), servio tutelado pelo Instituto Central de Higiene, que tornava a vacinao anti-varilica obrigatria para todas as crianas domiciliadas em Portugal, dentro do primeiro ano de idade, com revacinao dos 7 aos 8 anos e dos 14 aos 15 anos. De sublinhar ainda a vacinao anti-rbica obrigatria para todos os ces com mais de quatro meses
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de idade (Decreto n 11242, de 29 de Outubro de 1925), problema, na altura, de forte incidncia na sade pblica. Estas medidas de natureza ditatorial, tomadas pelo governo Provisrio, nem sempre tiveram aceitao consensual. Para alm da figura do director-geral de sade ser uma figura polmica, embora cientificamente prestigiada a nvel nacional e internacional, no faltavam diferentes leituras das suas posies, umas vezes configuradas como de "despotismo sanitrio" ou "ditadura sanitria", outras vezes como excessivamente preocupadas com a produo legislativa e pouco eficientes na preveno prtica. A propsito da renovao da obrigatoriedade de vacinao anti-varilica, foi, por exemplo, apresentada uma exposio ao Parlamento, de um grupo naturista, que considerava: "essa obrigatoriedade imposta por lei anti-democrtica e atentatria dos direitos individuais do cidado livre, que se v coacto a consentir nas prticas vacinais que, para muitos, so consideradas nocivas e originadoras de verdadeiros males na sade humana" (Dirio da Cmara de Deputados, n 12, 18.12.1911, p. 17). Na linha de uma aco mais decidida no terreno, so eloquentes as posies do mdico Sousa Jnior, que, no Senado, se batia por uma aco mobilizadora mais geral no sentido de se promover uma educao sanitria da populao e transformar cada pessoa num "soldado sanitrio":
"O Sr. Sousa Jnior: - Pedi a palavra, para chamar a ateno de V. Exa., Sr. Presidente, do Sr. Ministro do Interior, e do Senado para assuntos, que se prendem com a sade pblica. Como o Senado muito bem sabe, a questo da vacinao obrigatria foi regulada, no tempo da monarquia, pela lei de 2 de Maro de 1899. Mas essa lei no foi regulamentada, e pode por isso dizer-se, que at o momento em que o Governo Provisrio da Repblica publicou o regulamento daquela lei, a vacinao obrigatria no existia em Portugal, embora o regulamento de sade de 24 de Dezembro de 1901 aludisse ao dito diploma de 2 de Maro de 1899. Com a publicao desse regulamento, evidentemente que as circunstncias mudaram, sob o ponto de vista legal; mas V. Exa. e os Srs. Senadores compreendem perfeitamente que isto no suficiente para que se efective a vacinao obrigatria, num pas onde as leis sanitrias so muitas vezes letra morta por incompreendidas. (Apoiados). E por isso que eu entendo que seria ocasio do Parlamento apreciar a obra legislativa do Governo Provisrio; ser muito conveniente ampliar o decreto de 11 de Novembro de 1910; julgo que ser necessrio criar comisses sanitrias paroquiais. As comisses sanitrias paroquiais podem representar um importante papel na sanidade pblica; necessrio que elas sejam outros tantos instrumentos de propaganda para fazer-se compreender ao povo a necessidade das medidas profilticas e, no caso presente, da vacinao. (Apoiados). Porque a verdade, que, sem propaganda activa, no poder haver em Portugal higiene que valha. (Apoiados).De resto a influncia das comisses paroquiais j mostra os seus benficos na propaganda. Mesmo no tempo da monarquia, as juntas de parquia de Lisboa fizeram um grande servio na propaganda da vacina. Eu entendo, e comigo esto todos aqueles que melhor entendem em matria de sade pblica, que ao Estado no compete s fazer leis sanitrias e obrigar ao seu cumprimento; preciso educar o povo de modo que cada indivduo seja, convencido pela propaganda, o primeiro soldado sanitrio. (Apoiados). (Dirio do Senado, n 5, 8.12.1911, p. 4)

Sousa Jnior (que viria depois a sobraar o ministrio do Interior) no se eximia a criticar as posies ministeriais e da direco geral da sade, defendendo a preveno regular como a soluo mais econmica e considerando que o Estado no se podia eximir do papel de vulgarizao das medidas profilcticas, no podendo deixar apenas iniciativa particular essa actividade, tanto mais que, em Portugal, "a organizao sanitria dum centralismo ultra-cerrado. Assim, o Estado faz-se s polcia da salubridade e quanto a ensinar os cidados a defender-se...cada um que aprenda e se governe." (Dirio do Senado, n 52, 8.3.1912, p. 13). Outro domnio que suscitou a produo de mltiplas normas regulamentadoras por parte da Direco Geral da Sade foi a fiscalizao sanitria dos gneros alimentcios, sobretudo em alturas de crise de abastecimento, propcias a vagas de adulterao, sendo actualizadas as normas de 1902 e
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criados servios prprios para o efeito (Decreto n 7689, de 29 de Agosto de 1921). Tambm aougues, vendas de leite e padarias (Decreto n 2757, de 7 de Novembro de 1916) foram objecto de uma ateno fiscalizadora mais intensiva. A sanidade martima, que durante o sculo XIX era um dos principais alvos das medidas sanitrias, continuou a ser objecto de ateno, j que tanto as embarcaes como os produtos transportados apresentavam frequentemente situaes de insalubridade e fomentavam os contgios internacionais, sendo considerados os fomentadores das pestes. Os portos, quer pelas embarcaes, quer pelos depsitos de mercadorias a granel, eram, por isso, considerados focos de irradiao epidmica, da as habituais desinfestaes, a par de medidas de ataque pontual, em momentos crticos, bem como uma ateno ao pessoal encarregado da vigilncia sanitria, os guardas-mores de sade. No domnio do enfrentamento epidmico, a Direco Geral da Sade foi posta prova nos terrveis anos de 1918 e 1919, tendo de tomar medidas extraordinrias com a irrupo do tifo exantemtico, que existia endmico em muitos lugares e que agora se mostrou e alargou em toda a sua virulncia. Seguir-se-ia outra epidemia ainda mais mortfera, a febre pneumnica, que alastrou a toda a Europa, mas foi particularmente virulenta em Portugal, com cerca de uma centena de milhar de mortos, chamando lia todas as autoridades sanitrias, algumas delas mortas no exerccio profissional. Foi um momento doloroso vivido pelo Pas, pois estas epidemias foram acompanhadas por surtos de varola e difteria que agudizaram o problema e o fizeram alastrar a todo o tipo de indivduos jovens, adultos e velhos. Foi nesta conjuntura e em consonncia com o movimento sanitrio internacional, que a direco -geral de sade apresentou tutela um novo "projecto de reforma da sade pblica", o qual, segundo Ricardo Jorge, taparia "os buracos mais escancarados, instaurando nomeadamente um servio central de investigao e contratao, e um corpo mobilizvel dotado de pessoal especializado e do arsenal preciso para a debelao epidmica, pondo ponto numa mesquinha direco-geral que tem apenas sua disposio imediata carteiras e canetas para as contas do ms e para a sade e fraternidade dos ofcios. Instante julgvamos essa reforma, votvel simples vista, e assim a julgaram os ministros seus apresentantes e defendentes. Pois h mais de trs anos que jaz e jazer na arca dos papis velhos, adentro duma cmara onde alis, seja dito sem outro propsito seno o do reparo, os mdicos abundam" (JORGE, Ricardo, 1923). Em 1922, verificou-se nos Aores novo surto de peste, a exigir misses sanitrias ao arquiplago. Ainda em 1922, foi criada uma Comisso Permanente de Profilaxia da Tuberculose (decreto n 8369, de 25 de Agosto), conjugando a aco da Assistncia Nacional aos Tuberculosos, de origens monrquicas, criada sob o patrocnio da rainha D. Amlia, virada para prticas acolhimento e tratamento e a Liga Nacional contra os Tuberculosos, criada por republicanos e vocacionada para campanhas de sensibilizao e congressos cientficos. Pretendia-se uma "aliana til, a assistncia pblica e a beneficncia privada, para que as tradies da grei se radiquem, se alarguem e frutifiquem", para desenvolver um combate que se impunha a todos e cujos remdios estavam ainda cientificamente longe. Esta comisso tinha como um dos objectivos, criar institutos para estudo e tratamento da tuberculose, dispensrios, sanatrios, enfermarias em hospitais de isolamento, laboratrios regionais de anlise. A sua aco ter sido muito tnue. A grande soluo estava ainda por vislumbrar: a penicilina, cuja descoberta, verificada em 1929, s comeou a ter impacto a partir dos meados da dcada de 40, no ps-guerra. 4. O mdico no sistema sanitrio Importa sublinhar que a separao da sade e da beneficncia era pacfica na altura, sendo defendida por grande parte da classe mdica, que via os seus profissionais preparados para as
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questes tcnicas da preveno e cura das doenas numa perspectiva de autonomia, mas sem orientao tcnica para resolver questes de ndole social, como as requeridas pela valncia assistencial (esta discusso, que deriva dos tempos oitocentistas da "patologia social" na qual se ligava a doena misria, seria um tema longamente debatido). Valorizar a funo profissional e social do mdico era um desgnio que vinha sendo afirmada desde as reformas de 1899 e 1901 lideradas por Ricardo Jorge e que emerge, de tempos a tempos, no parlamento republicano. Quando, em 1912, se discutiu o projecto de Cdigo Administrativo (terminado em 1913, mas que no chegou a ser aprovado pelo Senado), os mdicos, reunidos em Congresso, representaram ao Parlamento, atravs de telegrama, no sentido de a organizao sanitria se tornar autnoma do poder municipal:
"Porto. - Mdicos reunidos Congresso na cidade do Porto, acerca disposies projecto Cdigo Administrativo em discusso e recentes emendas propostas pela respectiva comisso, pedem se eliminem referido Cdigo todas as disposies relativas aos partidos clnicos, e se confie ao Poder Central, Direco Tcnica e Administrativa, Servios Sade Pblica, deixando apenas s cmaras municipais atribuies de inspeco e vigilncia sobre esses servios. = Presidente Congresso" (Dirio da Cmara de Deputados, n 57, 23.02.1912, p. 3)

Os mdicos procuravam, assim, inverter o sentido que prevalecia no projecto do Cdigo Administrativo, enformado por amplas posies descentralizadoras. Outras vozes se ergueram no mesmo sentido. O deputado Mesquita Carvalho usou da palavra, para contestar as disposies sobre os servios sanitrios, os partidos mdicos municipais, quer no que respeitava sua organizao e provimento, exprimindo preocupao por parte de quem via no "servio clnico rural, uma das mais rudes, espinhosas e mal remuneradas profisses, na organizao dos partidos mdicos municipais um dos mais complexos e instantes problemas de interesse pblico, e nos seus serventurios, os mdicos concelhios, uma das classes mais ilustres e respeitveis de benemritos da humanidade, um dos exemplares mais nobres e educativos do herico cumprimento de rduo dever altrusta". Afirmava:
"A verdadeira clnica rural, para a apreciar, preciso conhec-la; e nem todos sabem ou fazem perfeita ideia do que ela seja, sobretudo nas nossas agrestes e empobrecidas regies do norte. A, o exerccio da medicina, o mais duro, esgotante e arriscado dos mesteres; a, o mdico o mais solcito e prestimoso dos funcionrios pblicos! a, no se adquirem pela profisso o renome e a fortuna, conquistados no conforto dum consultrio luxuoso ou nas comodidades citadinas de clnica fcil e rica, e, pelo contrrio, vive-se modestamente e vai-se a despeito das intempries e das agruras do caminho, a distncias enormes, sob o sol calcinante do vero ou sob as neves rspidas do inverno, no cumprimento do dever, sem outra remunerao que no seja o parco ordenado e muitas vezes ainda para l deixar o bulo com que se pague o receiturio e a dieta do enfermo. Falange do bem, a tradicional instituio do partidismo municipal impe-se nossa considerao e exige de ns que, ao legislarmos para ela, lhe asseguremos algumas justas garantias que a no deixem merc de arbtrios polticos ou de arbtrios pessoais, que no entreguem a sua capacidade e a sua competncia ao julgamento de profanos quase analfabetos, que no facultem em breve a desorganizao de um servio pblico de tal importncia e de tais responsabilidades. Custa a crer at que em pas, onde a existncia poltica e social dependem da interferncia directa, protectora e na verdade indispensvel do Estado, se pensasse em o Estado demitir de si e entregar incondicionalmente administrao municipal, agora livre da tutela e da aco central, porventura a mais grave providncia que o interesse colectivo e o sentimentalismo humano tem direito a reclamar do Estado - a sanidade pblica e a assistncia mdica. Depois, Srs. Deputados, a Repblica tem contrada para com os mdicos municipalistas uma divida, que no pode olvidar, entregando-os sem defesa, desamparadamente, , contingncia das lutas e das influncias locais: que pela propaganda, pela disseminao das ideias revolucionrias, essa classe ilustrada e preponderante nos pequenos centros provincianos foi robustecendo por toda a parte a aspirao democrtica e preparando a opinio pblica para o triunfo definitivo da repblica, como no h dvida tambm que, aps a sua proclamao, dedicadamente colaborou na consolidao do acto revolucionrio, contrapondo com vantagem a sua aco e o seu prestgio ao dio implacvel e desvairado dos padres e dos caciques reaccionrios. (Dirio da Cmara dos Deputados, n 96, de 24.04.1912, p. 8)

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Neste contexto, o orador no aceitava que, em nome da descentralizao e da autonomia municipal, o projecto de cdigo administrativo atribusse s cmaras municipais a competncia para "criar e extinguir partidos mdicos e nomear, suspender ou demitir os respectivos facultativos sem restrio ou formalidades algumas". Depois de uma diatribe contra a "suspeitosa administrao local", considerava que tal seria contra a "utilidade geral e superior do Estado, que, no tendo devidamente organizado no pas o servio sanitrio independente, no pode prescindir do auxlio dos mdicos municipais". Assim, sugeria que, em nome do interesse pblico e das garantias indispensveis a este tipo de funcionalismo,
"o Estado absorvesse, chamando-a a si e retirando-a da alada do municpio, semelhante instituio, como foi o voto terminante e unnime do ltimo congresso dos mdicos municipais, celebrado em Lisboa, em Fevereiro do passado ano, concebido nestes termos: - "Voto 1. - Que os servios mdicos e sanitrios rurais necessitam absolutamente ser regulados por um diploma especial, independente do Cdigo Administrativo actual ou doutro que venha a promulgar-se, ficando os profissionais mdicos, que os desempenham, integralmente emancipados das municipalidades e subordinados aco do Estado, por intermdio do Ministrio do Interior, com interferncia precisa dum organismo administrativo e disciplinar, em que eles, a Associao dos Mdicos Portugueses - sua associao de classe - a Sociedade das Cincias Mdicas, os municpios e o Estado tenham efectiva representao". [...] A frmula adequvel e equitativa consiste na cooperao mtua e recproca do Estado e da municipalidade, regulada por um estatuto em que se sancionem todas as obrigaes e se respeitem todos os direitos, e em que as dvidas e conflitos sejam resolvidos por um tribunal arbitral de eleio, com representantes de todos os interessados, frmula que, com vantagem a qualquer outra, se coaduna e harmoniza com os princpios democrticos e com as instituies polticas republicanas. (Dirio da Cmara dos Deputados, n 96, de 24.04.1912, p. 8)

Contra esta interveno, falaria depois o relator do projecto do cdigo administrativo, Jacinto Nunes, defendo ao extremo o regime autonmico dos municpios, considerando que os mdicos eram uma classe que saberia defender-se mais do que qualquer outro funcionrio, originando mesmo burburinho, no confronto de diferentes representaes sobre o papel social do mdico, no jogo de um dilogo aceso:
"O Sr. Jacinto Nunes: - Veio S. Exa. em defesa duma classe que pode bater-se vantajosamente em frente das cmaras municipais. No h excepes para os secretrios, para os empregados, para os contnuos, mas queremse para os mdicos. Mas S. Exa. quer arrancar das mos de muitos municpios, o qu? extraordinrio que S. Exa. diga que as cmaras deixam de olhar pelos mdicos, e o Estado que h-de olhar por eles! As cmaras municipais vem-se depois na necessidade de criar novos partidos, porque os mdicos tratam os enfermos com o mximo desdm. Vozes: - No apoiado, no apoiado. Trocam-se apartes. O Sr. Silva Ramos: - S. Exa. no pode fazer uma afirmao dessa ordem; s a muita considerao que a Cmara tem por S. Exa., que permite que deixe ficar de p essa afirmao. O Sr. Presidente: - Peo a ateno da Cmara. O Orador: - Eu estou com a mxima serenidade. O Sr. Silva Ramos: - No parece. O Orador: - Os sentimentos de justia, em mim, so to profundos, que eu no posso deixar de me inflamar. O que que querem os mdicos? subtrarem-se aco de quem lhes paga, para se porem ao servio do Governo. (Apoiados). Vozes: - No apoiado, no apoiado. O Orador: - isto, no fundo, o que quer o Sr. Ricardo Jorge. O Sr. Mesquita de Carvalho: - S. Exa. acaba de proferir palavras que eu no posso deixar passar sem protesto, porque se trata duma pessoa que se impe pela sua altssima competncia. O Orador: - Ningum lhe contesta essa competncia; mas a verdade que, quem quer comandar o exrcito de mdicos, o Sr. Ricardo Jorge. O Sr. Silva Ramos: - S. Exa. est enganado, porque eu creio que os mdicos no esto dispostos a ter comandante. (Dirio da Cmara dos Deputados, n96, 24.04.1912, p.11)

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Sabe-se o resultado. O cdigo administrativo de 1913 foi apenas aprovado na Cmara dos Deputados, no sendo aprovado pelo Senado, pelo que nunca chegou a entrar em vigor (na falta de um cdigo prprio, a Repblica seguiu o de 1878). 5. O ensino nas reas da sade Para os republicanos, as medidas essenciais eram as que apontavam para o disciplinamento e qualificao das actividades de sade, as quais partilhavam do grande problema nacional, a instruo deficiente, urgindo por isso remodelar as organizaes e os mtodos de ensino. E as linhas das polticas de sade pblica partilhavam essa preocupao formativa, a qual, alm da formao geral, deveria atender s especializaes. No por acaso, com a reforma de 1901 tinham-se criado cursos de medicina sanitria no Instituto Central de Higiene, precisamente para habilitar profissionais na rea da sade pblica, cursos esses que a Repblica autorizou a continuar enquanto no se criassem os previstos na reforma do ensino mdico, passando para as Faculdades e laboratrios anexos. Seguindo a cronologia, a primeira medida de interveno no ensino tocou os dentistas, cujos cursos e exames foram suspensos, enquanto no se procedesse reforma da organizao dos estudos odontolgicos, de forma a garantir que, para o futuro, a profisso fosse exercida por indivduos com o grau de habilitao indispensvel para um bom desempenho, ou seja, os futuros dentistas deveriam ser licenciados em medicina (Decretos 18.01.1911 e de 25.5.1911). Mas a medida estrutural que se seguiu foi a reforma do ensino mdico (decreto de 22.02.1911), cujas linhas orientadores se vislumbram entre um misto de mimetismo revolucionrio e a resposta s presses das organizaes existentes neste domnio:
"A grande razo poltica das revolues incide nas transformaes sociais que estas importam, e que imediata, embora lentamente, se desenvolvem, mediante as reformas do servio pblico. Ora de entre os distritos da assistncia geral, designao em que pode sumariar-se e definir-se todo o problemismo de uma nacionalidade em reabilitao, o ensino , decerto, a questo primacial, ponto de base e partida para os demais servios. Assim, a Revoluo Francesa destruiu as instituies de ensino herdadas da sociedade catlica e criou, sob a inspirao dos enciclopedistas e dos convencionais, novos organismos pedaggicos [...] Passos Manuel, que criou os Liceus, remodelou a Universidade e fundou as Politcnicas e as Escolas Mdicas, segundo os modelos das escolas especiais da Revoluo Francesa. A revoluo Portuguesa de 5 de Outubro tem o dever de reformar os diversos ramos de ensino para chamar a Nao ao exerccio da Democracia, pela difuso da cultura primria; para educar pessoal dirigente pela remodelao do ensino superior. Dentro dessa vasta e profunda reforma de ensino no podia esquecer o governo a reforma dos estudos mdicos. Ao faz-lo grato recordar que desde certo tempo, pode consignar-se dentro das Escolas uma forte corrente transformadora, isto , aquele mesmo propsito de reforma, afirmado por propostas e trabalhos dos conselhos escolares, que, no entanto, era impossvel aproveitar na vigncia do antigo regime".

O discurso da reforma sustentava-se (e legitimava-se) depois nas propostas e aces inovadoras da Faculdade de Medicina (Coimbra), que tinha ultimamente criado cursos prticos e enviara docentes ao estrangeiro para se iniciar no estudo das especialidades mdicas. Nas propostas vindas da Escola Mdica do Porto que criara o curso anexo de psiquiatria, "aproveitando o ensino do insigne Professor Jlio de Matos", e que, desde 1884, apresentara um relatrio (ento redigido pelo jovem docente Ricardo Jorge) para a reforma do ensino mdico. E da Escola Mdica de Lisboa, que, desde 1905, tinha estudado e fixado as bases em que tal reforma deveria ocorrer. Com base nessas diversas propostas e a colaborao de vrios especialistas se gizou a reforma do ensino mdico, liderada pelo mdico Francisco Gentil, que comeou por fixar trs Faculdades de Medicina com igualdade de direitos e privilgios, acabando assim a supremacia simblica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra sobre as Escolas Mdico-Cirrgicas de Lisboa e Porto. Algumas das Faculdades foram depois objecto de vrias alteraes, como a de Lisboa, com novo
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regulamento em 1919 (Decreto n 5355, de 27 de Maro). Ou pela criao de novos cursos em todas elas (Hidrologia e Climatologia, Decreto n 5787, de 10 de Maio de 1919). Outra rea cientfica que foi objecto de profundas alteraes na estrutura de ensino foi a de Farmcia, embora com muita discusso. Um regulamento das Escolas de Farmcia, ento anexas s Faculdades de Medicina de Porto, Coimbra e Lisboa, aprovado em 28 de Agosto 1918 (Decreto 1102) veria a sua execuo suspensa em Novembro seguinte. Finalmente, pelo Decreto n 7697, de 29 de Agosto de 1921, essas Escolas eram transformadas em Faculdades de Farmcia. A Faculdade de Farmcia de Coimbra viu o seu regulamento aprovado em 13 de Agosto de 1921 (Decreto n 7688) e, pouco depois, o mesmo se verificou com a de Lisboa em 1921 (Decreto n 7700, de 5 de Novembro de 1921). Paralelamente s alteraes no ensino, foram vrios os diplomas que regulamentaram o enquadramento legal e fiscal das farmcias, a comercializao das especialidades farmacuticas e o funcionamento do prprio servio de farmcia, combatendo o exerccio ilegal, com relevo para o diploma que aprovou e mandou pr em execuo o Regulamento do Exerccio da Profisso Farmacutica (Decreto 9431, de 16 de Fevereiro de 1916). Finalmente, a preocupao com o ensino tocou uma rea na altura praticamente nova como espao de formao: a enfermagem. Tudo partia da Comisso de Enfermagem da Cruzada das Mulheres Portuguesas, associao criada na altura da guerra mundial em que Portugal estava envolvido e cujos estatutos estipulavam a criao de cursos de enfermagem. Pelo Decreto n 3306, de 21.07.1917, era a Comisso autorizada a criar um curso "destinado a preparar enfermeiras para os hospitais militares do Pas e dos corpos expedicionrios". Em 27.10.1917 (Portaria 1124), era aprovado o programa desses cursos de enfermeiras. A 28 de Agosto de 1918, o Decreto n 4756 criava escolas de enfermeiras militares de 1 classe, junto dos hospitais militares, em Lisboa e Porto, uma vez reconhecida "a necessidade de preparar a mulher para desempenhar condignamente o papel de enfermeira militar e de criar a enfermagem feminina nos hospitais do Pas". Em 10 de Maio de 1919 (Decreto n 5736), por ocasio da reorganizao dos Hospitais da Universidade de Coimbra, era criada uma Escola de Enfermagem, destinada a habilitar pessoal para os quadros dos hospitais, com um curso geral de 2 anos e um curso complementar de um ano, este exigido para a nomeao de enfermeiros-chefes. Criao idntica se verificava nos Hospitais Civis de Lisboa, onde era criada e regulamentada uma Escola Profissional de Enfermagem, com durao e programa idntico ao de Coimbra, a funcionar no edifcio do antigo Hospital de S. Lzaro, com seco pedaggica, seco clnica e seco de internato (Decreto n 8505, de 25.11.1922). 6. Os servios de sade Extinguiu-se o Hospcio de Coimbra, estrutura assistencial para crianas, para se criar a maternidade anexa Faculdade Medicina, para esta poder desenvolver clnica e prestar servios de forma a recolher grvidas, proteger a sade das crianas, abrir consulta externa e auxiliar as associaes operrias de assistncia a grvidas (22.11.1911). Criou-se uma comisso para estudar a reorganizao da Assistncia Nacional aos Tuberculosos (uma associao claramente de monrquicos, patrocinada pela Rainha D. Amlia) e de analisar a administrao dos respectivos estabelecimentos, integrando-a nos servios de Assistncia e sade pblicas. Autorizou-se a transferncia do professor Egas Moniz da Universidade de Coimbra para a de Lisboa (1.4.1911). Anexaram-se, em termos pedaggicos, o Instituto de Oftalmologia e o Instituto Central de Higiene Universidade de Lisboa, ampliando deste modo o espao de aco desta instituio de ensino (6.4.1911).
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Em 11.5.1911 definia-se um quadro geral para os manicmios, sendo decretada a criao de novos estabelecimentos, pois, altura s existiam o Hospital Conde de Ferreira (com regulamento dos servios tcnicos aprovado em 8.7.1911) e o Hospital Miguel Bombarda, nova designao do antigo Rilhafoles (com regulamento aprovado em 18.3.1911). Esta preocupao assentava na argumentao do elevado nmero de alienados registados pelo censo da populao (6600), acreditando-se que o seu nmero poderia ser mais elevado, uma vez que Antnio Maria de Sena (primeiro director do Conde de Ferreira) apontara, em 1883, cerca de 8 mil alienados, que viviam em liberdade e reproduzindo-se, ao menos em parte, tenham dado origem, merc das inflexveis leis da hereditariedade, a um nmero considervel de novos alienados. Por outro lado, o alcoolismo, que h 28 anos era ainda entre ns uma intoxicao muito rara, tem-se, desde ento, acentuado. Evocava-se de novo Antnio Maria de Sena, que, em 1889, fizera uma proposta, transformada em lei, que prometia a criao de 4 novos manicmios e enfermarias anexas s Penitencirias mas nada. preciso reparar para a monstruosidade que a monarquia nos legou. A isto tende este decreto, que autoriza o Governo a criar 7 novos manicmios e a criar dez colnias agrcolas para assistncia de alienados miserveis e invlidos, ao mesmo tempo que regula tcnica e administrativamente este abandonado servio pblico. O diploma, bastante longo, debrua-se ainda sobre as categorias de manicmios, recrutamento mdico, funes e inspeco, anexando ainda o Hospital Conde de Ferreira ao servio de psiquiatria da Faculdade de Medicina para fins pedaggicos (uma vez que este hospital era patrimnio da Santa casa da Misericrdia do Porto). A preocupao pblica com os alienados teve algum impacto pblico, sabendo-se que logo um benemrito contribuiu com 100 contos para a criao de um, com a salvaguarda da reserva de 50 lugares para alienados naturais de Barcelos. Os Hospitais do Estado foram objecto de reorganizao. Os Hospitais Civis de Lisboa viram a sua administrao reformulada (Decreto n 1137, de 3 de Dezembro de 1914), o mesmo acontecendo com os Hospitais da Universidade de Coimbra (Decreto n 5736, de 10 de Maio de 1919. Sublinhese ainda a reorganizao do Hospital do Bonfim no Porto, que alterou a sua designao para hospital Joaquim Urbano e que teve um papel significativo na sade pblica do Porto, no qual se integraram os servios de molstias infecciosas, ficando-lhe ainda ligado o Laboratrio de Bacteriologia do Porto (Decreto n 6194, de 31 de Outubro de 1919), em articulao com a Faculdade de Medicina. Em 23.10.1915 era criado o Sanatrio Colonial da Madeira, destinado a receber os funcionrios civis e militares e os colonos que, regressando das provncias ultramarinas, caream, por depauperamento de foras, de mudana de ares e de regime alimentar especial. Este estabelecimento integraria os bens do Estado que naquela Ilha existiam sob a designao geral de sanatrios da Madeira. Vrios institutos ligados sade pblica foram reordenados: caso do Instituto Bacteriolgico Cmara Pestana, do Instituto de Medicina Legal de Lisboa (Decreto n 4808, de 11 de Setembro de 1918, regulando os Servios Periciais; Decreto n 4808. de 11 de Setembro de 1918, regulando os servios). Merece ainda ser sublinhado a criao, em Lisboa, do Instituto Portugus para o Estudo do Cancro (Decreto n 9333, de 29 de Dezembro de 1923). Pelo caminho, nas gavetas parlamentares ficaria, a proposta de lei N. 210-A, que tinha em vista criar na cidade do Porto um hospital de policlnica para tratamento de duzentos enfermos e de ensino dos alunos da Faculdade de Medicina, denominado Hospital da Cidade. A Faculdade de Medicina da Universidade do Porto era, ento, a nica que no dispunha de hospital pblico, com vocao universitria, vendo-se obrigada a utilizar o Hospital de santo Antnio, da Santa Casa da Misericrdia, o que trouxe dissabores vrios. Um hospital pblico para fins universitrios foi uma reivindicao do seu corpo docente durante mais de um sculo.
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Os estabelecimentos para recolha e cura de doentes mais significativos, sobretudo fora de Lisboa e Coimbra, continuavam a ser os das iniciativas particulares, em especial os das misericrdias, instituies a que muitos benemritos faziam doaes, muitas vezes com o encargo expresso de construrem ou equiparem hospitais e unidades afins. Uma das caractersticas das estruturas sanitrias que a Primeira Repblica no conseguiu resolver era a disperso dos servios centrais, no obstante alguns esforos. Verificava-se uma distribuio de servios por vrios ministrios, o que gerava um efeito de tornar acessrio as questes de sade pblica face aos temas centrais de cada um. J de si, at a prpria Direco Geral de Sade se encaixava no Ministrio do Interior, que, herdeiro do antigo ministrio do Reino, tutelava reas to diferenciadas como a administrao local, os processos eleitorais, as questes policiais, a assistncia e a prpria sade pblica. Mas outros ministrios tinham componentes essenciais da sade pblica. Era tambm o caso do ministrio da Instruo Pblica, com as questes da sanidade escolar, j referenciada neste texto. Era, particularmente, o caso do ministrio do Trabalho, criado em 1916, para o qual transitaram em 1918, as direces-gerais da Sade, a da Assistncia Pblica e a dos Hospitais Civis de Lisboa, alm da criada Direco Geral do Trabalho e Previdncia Social e o Instituto dos Seguros Sociais. O ministrio tinha a seu cargo, entre outros assuntos, a questo premente dos acidentes de trabalho, alvos de numerosa legislao regulamentadora, com relevo para a Inspeco Sanitria do Trabalho, que foi organizada pelo decreto n 4191, de 13 de Abril de 1918. Com reflexos na sade pblica tero de se considerar os seguros sociais obrigatrios na invalidez, velhice e sobrevivncia (Decreto n 5636, 5637 e 5638, de 10 de Maio de 1919). Este ministrio era ainda responsvel pelos horrios de trabalho e pela definio e fiscalizao sobre os estabelecimentos de indstrias consideradas como insalubres, incmodas, perigosas ou txicas, cujo ordenamento tinha directamente a ver com a sade pblica, numa altura em que emergiam novos tipos de produtos e de produes, nomeadamente nas reas de mecnica e da qumica. Merece ainda relevo o Decreto n 4351, de 29 de Maio de 1918, que compilou toda a legislao vigente na altura sobre exploraes industriais. Tambm a indstria mineira, que na altura da guerra mundial experimentou novas exploraes fomentadas pela retraco do mercado mundial e as dificuldades de comunicaes navais, foi objecto de nova regulamentao (Lei n 677, de 13 de Abril de 1917). Em 1925, o ministrio do Trabalho foi extinto, com os servios de sade pblica a serem integrados no ministrio da Instruo Pblica.

7. O internacionalismo sanitrio O governo provisrio resolveu ainda algumas medidas de cooperao internacional na rea da sade que se arrastavam pelas gavetas das secretarias, numa altura em que era j por demais evidente que a propagao das doenas no reconhece as fronteiras criadas pelos estados. As Conferncias Internacionais Sanitrias, iniciadas em 1851, asseguraram durante quase um sculo a discusso cientfica, as recomendaes cientficas e os princpios da normalizao internacional dos regulamentos, embora, por vezes, a sua ratificao interna demorasse. Assim, a 25 de Fevereiro de 1911, o Governo Provisrio tomou um conjunto de posies relativas a acordos anteriores: aprovou a conveno sanitria estabelecida em Paris, de 3.12.1903; aprovou o acordo de Roma, de 9.12.1907, para o estabelecimento duma Secretaria Internacional de Higiene Pblica, (Office Internationale d' Hygine Publique), que se estabeleceu em Paris. Em 4 de Maio de 1911, o Governo nomeava Ricardo Jorge para representante de Portugal no Office, lugar que o distinto tcnico ocupou com proficincia e reconhecimento internacional. E a 25 de Maio de 1911 foi aprovada para ratificao a Conveno da Cruz Vermelha (Genebra, 6.7.1906), relativa aos seus
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modos de interveno em situaes de guerra. A Conveno Sanitria Internacional, assinada em Paris, em 17 de Janeiro de 1912, foi aprovada pela Lei n 242, de 16.6.1914. Pela mesma altura se ratificava a conveno internacional sobre a unificao da apresentao dos resultados da anlise das matrias destinadas alimentao do homem e dos animais (Lei n 271, de 5.8.1914). Mas foi com a pandemia da influenza de 1918-19 que o internacionalismo sanitrio ganhou relevo, fazendo reconhecer aos pases europeus a necessidade de articular as profilaxias para alm das fronteiras, dando consequncia quilo que j era uma intuio antiga dos higienistas, gerando compromissos internacionais de melhorias sanitrias obrigatrias, no sentido da promoo de prticas preventivas sistemticas. Foi nesse quadro que a participao portuguesa se tornou notada, liderada por Ricardo Jorge, quer no Office Internacional de Higiene, onde tinha lugar habitual e, por vezes, cimeiro, quer agora, ao ser criado o Comit de Higiene da recm-constituda Sociedade das Naes (1921). 8. Balano Num tempo em que a "biopoltica", na designao conferida por Michel Foucault, emergia como um novo dispositivo que aliava a sade ao poder, centrando-se num corpo colectivo, a populao, atribuindo ao Estado o "direito de intervir para fazer viver" (FOUCAULT, M.,1999:295), criando os mecanismos necessrios para ampliar positivamente os indicadores demogrficos, fazendo subir a esperana de vida, fazendo diminuir a mortalidade, que balano se pode fazer da aco dos servios estatais encarregados dessa misso e da vontade poltico dos rgos de poder da Primeira Repblica /Governo, parlamento) para os adequar a essas funes? Num parecer sobre o oramento de Estado, em 27 de Junho de 1913, dizia-se: "No regateando os merecidos louvores ao Governo Provisrio, pelo esforo patritico empreendido no sentido de melhorar estes servios, a verdade que a observao dos resultados prticos da correspondente reorganizao permite afirmar que o pas est muito longe de possuir, para o que com eles despende, servios reguladores de Sade Pblica, de Assistncia Pblica e de Instruo Pblica. necessrio dizer que os servios de Sade, tal como vem sendo prestados, graas aos defeitos de que porventura enferma a sua organizao, no podem continuar a merecer os sacrifcios que custam s finanas do Estado. [...] Basta reparar no ndice da mortalidade infantil do pas e na rotina com que se deixa viver a maioria das populaes dos centros urbanos, onde a higiene, por vezes, assume o aspecto de escndalo, para se condenar irremissivelmente o regime da sade, que melhor se poder chamar - o regime do crime nacional. [...] O que temos, pois, de real e concreto nos servios de sade? - Uma burocracia largamente distribuda, destinada a passar certides de bito. (Dirio da Cmara dos Deputados, n 145, 27.06.1913, p.7) Numa sesso, em 1920, em que o deputado Raul Tamagnini propunha, de forma voluntarista, um projecto de lei para se criar uma estampilha de assistncia a colocar em toda a correspondncia a circular nos correios em 23 e 24 de Junho de cada ano, cujo rendimento reverteria para os asilos de S. Joo do Porto e de Lisboa (obra de livres-pensadores) e da creche da Piedade, em Tomar, houve vrias intervenes, com destaque para a de Joo Camoesas. Votando contra, Camoesas explicava a necessidade de articular medidas num sistema mais amplo, chamava a ateno para a reforma dos servios de sade pendente na cmara e apresentava a necessidade de acompanhar o surto que o mundo experimentava no ps-guerra: "hoje em todas as partes do mundo, sobretudo na parte que segue a dianteira em matria de organizao social, a assistncia deixou de ser uma medida de carcter caritativo e filantrpico
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para ser um dos graus no sistema nacional de defesa da raa, cuja denominao tcnica , por exemplo, como na Inglaterra e nos Estados Unidos, Servios de sade pblica. Desta forma, Sr. Presidente, os servios de assistncia no nosso Pas encontram-se, neste momento, pendentes da apreciao da Cmara. [...] No pode, pois, a Cmara dos Deputados fazer esta obra fragmentria, que, em ltima anlise, resulta intil, prejudicial e defeituosa para a soluo do problema. [...] precisamente porque sou livre-pensador, me repugna esta estreiteza de critrio. Ns temos uma mortandade infantil que nos pe abaixo do nvel das outras naes, alm da percentagem agravante de doenas infecciosas. Temos, repito, de lanar contribuies em ordem ao equilbrio da nossa situao financeira, que apavorante [...] Mas temos tambm de as lanar em ordem a estabelecer um sistema completo, uma engrenagem perfeita de defesa da raa portuguesa. Temos, pois, de considerar o problema em toda a sua amplitude. Temos de consider-lo em relao assistncia infantil; temos de consider-lo em relao assistncia dos anormais. Temos de olhar corajosamente para o sistema de seguros sociais. S assim a Cmara dos Deputados, em pleno sculo XX, pode resolver o problema. (Dirio da Cmara dos Deputados, n 157, de 19 de Novembro de 1920, p.25). Numa interveno pblica j referenciada, editada em 1923, a propsito do centenrio de Pasteur, Ricardo Jorge fazia uma avaliao da obra em que era protagonista, enquanto director geral da sade. Lembrava os esforos iniciais de 1899 e a fase de organizao de um sistema, a luta pela higiene num pas avesso a isso, as dificuldades burocrticas, a falta de meios, as dificuldades polticas e at mdicas: "Depois de tanto afinco e tanto trabalho desbaratado, o balano desanimador: bastar dizer que carecemos de servios profilticos contra os flagelos que provocaram por toda a parte o mais intenso movimento combativo - a tuberculose e a sfilis. A raiva aula o dente do co, como dantes, contra as pernas do transeunte. A vacinao continua a ser imbele contra a ecloso de epidemias de bexigas nas prprias barbas de Lisboa. E como se procede entre ns, no direi contra, mas sobre molstias venreas, de envergonhar; estamos abaixo das cidades do Oriente onde encontrei essa preveno bem instaurada". E, lamentando que a reforma que propusera em 1919 para a organizao sanitria do pas continuasse por discutir na cmara dos deputados, Ricardo Jorge exprimia a sua opinio sobre o que devia ser o rgo central desses servios: "Um servio central de sade no pode rastejar por uma simples estncia burocrtica. Tem de ser a sede duma pliade de funcionrios especializados e treinados. Tem de anim-la o esprito da renovao cientfica e tcnica, para a qual contribui a seu turno com os resultados da sua experincia e investigao; um centro de aco e de produo de cincia aplicada. Reflecte pois necessariamente na sua funo e nos seus agentes o estado mdico, profissional, mental, e at moral do meio: h-de ser de facto o que a educao ministrada seja. E assim o problema particular da exterminao pastoriana dos contagies e problema geral da sanidade vm racionalmente defrontar-se com o problema da instruo mdica e da instruo pblica" (JORGE, Ricardo, 1923). Em todo o caso, a Primeira Repblica conviveu positivamente com o desenvolvimento do sistema de sade pblica, nomeadamente com a legislao, algo eufrica, do Governo Provisrio, numa ateno que depois perdeu mpeto. Assim, a regulamentao seguida foi a de 1901, nas suas linhas essenciais, no se esquecendo que Ricardo Jorge, o mentor do Regulamento Sanitrio continuou o seu papel administrativo depois de 1910, mantendo-se na direco-geral de sade e no Instituto Central de Higiene. Foi no perodo republicano que a estatstica demogrfica da mortalidade se promoveu de uma forma sistemtica, enquanto base fundamental para ao conhecimento em sade pblica. A reforma do ensino, reorganizando as universidades e, em especial, as faculdades de
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medicina, representou um momento decisivo para a promoo da carreira mdica e a qualificao dos profissionais. A sanidade escolar foi objecto de uma ateno particular, em face do carinho devotado pela Repblica ao ensino. A vacinao obrigatria e algumas comisses especficas contra certas doenas infecciosas tiveram algum alento, ainda que no existissem ainda condies cientficas para a erradicao das respectivas doenas (caso do combate ao sezonismo). Essa impossibilidade verificava-se ainda com a tuberculose e as doenas venreas, cujos informaes de crescimento neste perodo. Tambm neste domnio, a aco privada colaborava, ora construindo, por exemplo, sanatrios para tuberculosos, ou dedicando-se a grandes campanhas de preveno, como foi o caso da Liga Portuguesa de Profilaxia Social, uma sociedade criada em 1924 por vrios mdicos do Porto para divulgar os princpios da higiene individual e colectiva, a utilidade da educao fsica, o combate s doenas venreas, tuberculose, ao cancro, ao alcoolismo, prostituio, de entre um conjunto de 15 objectivos iniciais. Mas, recuperando os mltiplos balanos sobre a poltica de sade na Primeira Repblica, para alm das posies polticas de quem os enuncia, podemos dizer que todos tocam um conjunto de posies que passam pelas seguintes consideraes negativas: - sistema de sade administrativamente muito centrado em Lisboa, para cujos estabelecimentos, com mau funcionamento, se esvai o oramento de Estado, com a provncia a contar quase s com a iniciativa particular, com a aco das misericrdias e com os "partidos mdicos" municipais; - a insuficincia de estabelecimentos estatais para fins assistenciais em articulao com os cuidados de sade, quer hospitais de internamento e isolamento, quer do tipo maternidades, lactrios, creches, hospitais para alienados e para outras molstias contagiosas, nomeadamente a tuberculose. - a incapacidade para afirmar um sistema sanitrio autnomo, independente das vontades e alteraes polticas, com cobertura nacional, no se tendo sequer discutido no parlamento a proposta de reforma veiculada em 1919 pela direco geral de sade (liderada por Ricardo Jorge e retomada em 1926, j em Ditadura); - a persistncia de indicadores negativos, nomeadamente na mortalidade e mortalidade infantil, bem como a incapacidade para erradicar as mltiplas doenas contagiosas e as endemias persistentes em alguns lugares. - as dificuldades nos avanos para a promoo da higiene e da salubridade das povoaes mais urbanizadas. Podemos, assim, equacionar a sade pblica durante a Primeira Repblica essencialmente como um discurso, onde sobreleva a legislao em detrimento da aco, onde a preocupao pelo global, pela vida se restringe a uma pequena elite sanitarista. Desta elite desconfia frequentemente o actor poltico, originrio de uma sociedade que no domina ainda as tecnologias destinadas a "fazer viver" e onde abundam os homens, como o prova a hemorragia migratria. Por isso, os actores polticos, embora condicionados pelo mar de dificuldades econmicas e financeiras da conjuntura que vivem, optam por no conferirem aos sanitaristas os meios necessrios para aceder de uma forma sustentada aos dispositivos tecnolgicos que permitiriam uma aco mais decidida no domnio da biopoltica. Fontes:
Dirio do Governo, 1910-1926. Boletim dos Servios Sanitrios, 1901-1933 Dirio da Cmara dos Deputados, 1911-1926 Dirio do Senado, 1911-1926.

Bibliografia:
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ALVES, Jorge Fernandes, 2004 - Corpo biolgico /Corpo social. Hospital Joaquim Urbano, 120 anos em defesa da sade pblica. Porto: HJU. ALVES, Jorge Fernandes, 2008 - Ricardo Jorge e a Sade Pblica em Portugal - Um "Apostolado Sanitrio". ARQUIVOS DE MEDICINA, 22 (2/3):85-90 CORREIA, Fernando da Silva, 1937 - Portugal Sanitrio (subsdios para o seu estudo), Coimbra: Universidade. COSTA-SACADURA, 1924 - A Medicina e a Sociologia. Medicina Contempornea, n 49. FERREIRA, A. F. Gonalves, 1990 - Histria da Sade e dos Servios de Sade em Portugal. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian. FOUCAULT, Michel, 1999 - Em Defesa da Sociedade. So Paulo: Martins Fontes. JORGE, Ricardo, 1923 - A Propsito de Pasteur. In Fernando da Silva Correia (compilao) - A vida. A obra. O estilo. As lies e o prestgio de Ricardo Jorge. Lisboa: ISHRJ, 1960

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