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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

APOSTILA DE PROPEDUTICA MDICA

Autores: guida Vita de Souza, Bruna N. Vieira, Bruno di Marco F. S. Vieira, Carolina Monteguti, Danielle Karine C. Mendes, Elisa Garbin Bana, Flvia Trevisan, Francesca Matheussi, Giselle Lustosa de Mello, Henrique L. Bueno, Igor Kazuo Onaka, Ivy Faigle Soares, Larissa Bollmann, Letcia Dalla Costa Kusano, Marylice Porfiria Ramos, Thais Hissami Inoue, Tobias August Siemens, Thiago Moura Saura. Revisores: Amanda Meneses Ferreira, Bruna Cristina de Conto, Bruna Cristina Opolski, Catherine Werner, Eduardo Cezar Rodrigues Sincero, Isabel Gerhardt, Felipe Fernandes Gonalves, Fernanda Pina, Flvia Castanho, Joo Vitor Bacarin, Larissa D. C. Kusano, Luka Lechinewski, Mariana Borges, Mariana F. Kienast, Maurco Fernandes, Priscilla Miotto, Rafael Barbosa, Raquel Reis Magalhes, Tiago Bittencourt Silva, Vanessa C. R. Fredrich. Professores Orientadores: Mrio Srgio Jlio Cerci, Mrio Luiz Luvizotto, Alexandre Alessi, Semi Haurani, Joo Carlos M. Burger

CURITIBA - 2011

SUMRIO

INTRODUO ------------------------------------------------------------------------------------------ 4 1. TCNICAS DE ANAMNESE -------------------------------------------------------------------------- 5 1.1 CONTEDO DE UMA ANAMNESE ------------------------------------------------------------ 6 1.1.1 Queixa Principal ------------------------------------------------------------------------- 6 1.1.2 Histria Mrbida Atual ---------------------------------------------------------------- 7 1.1.3 Sumrio ----------------------------------------------------------------------------------- 7 1.1.4 Perfil Psicossocial ----------------------------------------------------------------------- 8 1.1.5 Histria Mrbida Pregressa ---------------------------------------------------------- 8 1.1.6 Histria Mrbida Familiar ------------------------------------------------------------ 8 1.1.7 Condies e Hbitos de Vida -------------------------------------------------------- 9 1.1.8 Reviso de Sistemas ------------------------------------------------------------------- 9 1.1.9 Identificao -----------------------------------------------------------------------------10 2. PERGUNTAS PERTINENTES AOS SINTOMAS ------------------------------------------------- 10 2.1 INCIO ---------------------------------------------------------------------------------------------- 10 2.2 DURAO ----------------------------------------------------------------------------------------- 10 2.3 LOCALIZAO E IRRADIAO ---------------------------------------------------------------- 10 2.4 CARACTERSTICAS (QUALIDADE) DO SINTOMA ------------------------------------------10 2.5 INTENSIDADE (QUANTIDADE) DO SINTOMA --------------------------------------------- 11 2.6 EVOLUO ---------------------------------------------------------------------------------------- 11 2.7 FATORES DE MELHORA E PIORA -------------------------------------------------------------11 2.8 SINTOMAS ASSOCIADOS -----------------------------------------------------------------------11 3. SINTOMAS E SINAIS CARDINAIS DE DOENA ------------------------------------------------ 12 3.1 FEBRE E HIPERTERMIA ------------------------------------------------------------------------- 12 3.2 ALTERAES DE PESO --------------------------------------------------------------------------14 3.3 DOR ------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 3.4 ASTENIA E FADIGA ------------------------------------------------------------------------------ 20 4. SISTEMA CARDIOCIRCULATRIO --------------------------------------------------------------- 21 4.1 SISTEMA CARDIOVASCULAR-------------------------------------------------------------------21 4.2 SISTEMA VASCULAR PERIFRICO ------------------------------------------------------------ 25 5. SISTEMA RESPIRATRIO -------------------------------------------------------------------------- 27 5.1 DOR TORCICA ---------------------------------------------------------------------------------- 27 5.2 DISPNIA ------------------------------------------------------------------------------------------ 27 5.3 TOSSE ---------------------------------------------------------------------------------------------- 28 5.4 EXPECTORAO --------------------------------------------------------------------------------- 28 5.5 HEMOPTISE --------------------------------------------------------------------------------------- 28 5.6 SIBILOS --------------------------------------------------------------------------------------------- 29 6. SISTEMA GASTRINTESTINAL ---------------------------------------------------------------------- 29 6.1 CAVIDADE BUCAL --------------------------------------------------------------------------------29 6.2 ESFAGO ------------------------------------------------------------------------------------------ 30

6.3 INTESTINO DELGADO E GROSSO ------------------------------------------------------------ 31 6.4 SANGRAMENTO DIGESTIVO ------------------------------------------------------------------ 33 6.5 FGADO E VIAS BILIARES ----------------------------------------------------------------------- 34 7. SISTEMA URINRIO --------------------------------------------------------------------------------- 34 7.1 ALTERAES DE VOLUME URINRIO ------------------------------------------------------ 35 7.2 ALTERAES DO HBITO URINRIO ------------------------------------------------------- 35 7.3 ALTERAES NAS CARACTERSTICAS DA URINA ----------------------------------------- 37 7.4 QUEIXA DE DOR RELACIONADA AO TRATO URINRIO --------------------------------- 38 8. SITEMA GENITAL FEMININO ----------------------------------------------------------------------39 8.1 ANTECEDENTES GINECOLGICOS ----------------------------------------------------------- 39 8.2 ANTECEDENTES OBSTTRICOS --------------------------------------------------------------- 40 9. SISTEMA GENITAL MASCULINO ----------------------------------------------------------------- 41 9.1 PRINCIPAIS SINTOMAS -------------------------------------------------------------------------42 9.2 DISFUNES SEXUAIS -------------------------------------------------------------------------- 43 9.3 INFERTILIDADE ----------------------------------------------------------------------------------- 44 9.4 LESES PENIANAS ------------------------------------------------------------------------------- 44 10. REGISTRO MDICO -------------------------------------------------------------------------------- 44 10.1 IDENTIFICAO -------------------------------------------------------------------------------- 44 10.2 PERFIL PSICOSSOCIAL- ------------------------------------------------------------------------ 45 10.3 QUEIXA PRINCIPAL ---------------------------------------------------------------------------- 45 10.4 HISTRIA MRBIDA ATUAL ----------------------------------------------------------------- 45 10.5 HISTRIA MRBIDA PREGRESSA -----------------------------------------------------------46 10.6 HISTRIA MRBIDA FAMILIAR ------------------------------------------------------------- 46 10.7 CONDIES E HBITOS DE VIDA ----------------------------------------------------------- 46 10.8 REVISO DE SISTEMAS ----------------------------------------------------------------------- 46 REFERNCIAS----------------------------------------------------------------------------------------------48

INTRODUO Essa Apostila de Propedutica Mdica foi desenvolvida pelos monitores do primeiro e segundo semestre de 2010 para os alunos de Propedutica Mdica I e II, tendo como base a verso anterior realizada pelos monitores do primeiro semestre de 2007. A verso anterior foi aprimorada e atualizada a fim de disponibilizar informaes atuais para os alunos que esto iniciando na semiologia mdica. O objetivo da Apostila fornecer subsdios tcnicos para uma correta identificao e interpretao de sintomas, o que culminar em uma anamnese de qualidade que venha a permitir um bom conhecimento da histria clnica do paciente e a elaborao de hipteses diagnsticas. Este material visa apenas introduzir o tema, no devendo substituir a literatura mdica sobre o assunto. Recomendamos que na bibliografia recomendada os alunos procurem o suporte para o aprofundamento e aprimoramento necessrios. Boa leitura. Os autores.

1. TCNICAS DE ANAMNESE Anamnese consiste em trazer de volta mente todos os fatos relacionados com a doena e com a pessoa doente. Em essncia, a anamnese uma entrevista com o paciente. De maneira alguma uma simples conversa com o doente, mas sim um dilogo que se estabelece tendo uma finalidade bem definida de reconstituir os fatos e acontecimentos direta ou indiretamente relacionados com a situao do paciente. Ela de fundamental importncia para a relao mdico-paciente. indispensvel que seja realizada com uma linguagem compreensvel para o paciente. No devemos, portanto, utilizar termos mdicos especficos e se, em algum momento, o mdico perceber que o paciente pode no ter entendido o que foi dito, importante tentar reformular a pergunta ou reexplicar o que foi dito. Algumas doenas tm denominaes populares, por exemplo: o paciente pode conhecer palpitao como batedeira. Devemos ter isso sempre em mente durante a anamnese para que no se percam dados importantes. Na tentativa de auxiliar o paciente a relatar sua histria, o mdico pode fazer uso de algumas tcnicas esclarecimento, confrontao, resumo e empatia - e sempre demonstrar que est realmente atento ao relato. A empatia a capacidade de o mdico se colocar no lugar do paciente, ou seja, compreender a situao que est sendo relatada por ele. Refere-se ao sentimento de solidariedade do mdico pelo paciente quando este expressa suas dificuldades, mas sem que seja incorporado tais problemas como seus prprios. A confrontao um pedido de esclarecimento por parte do mdico quando o paciente lhe passa informaes confusas, incompletas ou conflitantes. O mdico deve mencionar que no compreendeu as informaes conflitantes ou contraditrias relatadas e pedir para que o paciente o ajude a entendlas. O confronto de maneira alguma deve ser acusativo ao paciente, mas sim um instrumento para melhor compreender a histria relatada. Alguns pontos devem sempre ser lembrados: no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para se fundamentar uma boa relao entre o mdico e o paciente. Perdida essa oportunidade, existir um hiato que poder ser intransponvel entre um e outro. Conhecer e compreender as condies culturais do paciente representam uma ajuda inestimvel para se reconhecer a doena e compreender o paciente. Perspiccia e tato so qualidades indispensveis para a obteno de dados sobre doenas estigmatizantes ou distrbios que afetam a intimidade da pessoa. Deve-se ter sempre o cuidado de no induzir o paciente fazendo perguntas que nascem de idias preconcebidas. O tempo reservado para a anamnese distingue o mdico mais competente do menos competente; o ltimo tende a transferir para os instrumentos e para o laboratrio a responsabilidade do diagnstico.

Sintomas melhor investigados e compreendidos abrem caminho para um exame fsico eficiente. Isso poderia ser anunciado de outra maneira: s se acha o que se procura e s se procura o que se conhece. A causa mais freqente de erro no diagnstico uma histria clnica mal colhida. Aps a obteno, as queixas devem ser elaboradas mentalmente pelo mdico, de modo a estabelecer a cronologia dos eventos e encontrar o desenrolar lgico dos acontecimentos. Os dados fornecidos pelos exames complementares no corrigem as falhas e as omisses cometidas na anamnese. Somente a anamnese permite ao mdico uma viso do conjunto do paciente, habilidade indispensvel para prtica de uma medicina humana. 1.1 CONTEDO DE UMA ANAMNESE A anamnese comea com a apresentao e identificao do mdico ao paciente. O aluno de Propedutica Mdica I deve se apresentar ao paciente,qualificarse e explicar o objetivo da anamnese, estimar o tempo de durao e pedir permisso para gravar a conversa. Caso ultrapasse o tempo estipulado, necessrio pedir o consentimento do paciente para continuar. importante chamar o paciente sempre pelo nome, demonstrando ateno, interesse e respeito. O mdico inicia a anamnese questionando os motivos que fez o paciente procurar assistncia mdica. Sempre deve ser respeitada a ordem de perguntas abertas (elas do liberdade para uma resposta ilimitada), seguidas por perguntas focadas (que limitam a resposta a um sintoma, mas ainda com certa liberdade para a quantidade de informao), e finalizar com perguntas fechadas (especficas e com uma nica possibilidade de resposta), mantendo-se sempre a abertura. Perguntas compostas, ou seja, duas ou mais perguntas feitas sem tempo de o paciente responder a cada uma delas; e perguntas induzidas, que incluem uma possibilidade de resposta nas perguntas, devem ser sistematicamente evitadas, a fim de manter a qualidade da entrevista. 1.1.1 Queixa Principal A queixa principal o motivo que levou o paciente a procurar o mdico. Devem-se repetir, se possvel, as expresses utilizadas pelo paciente. No se deve aceitar rtulos diagnsticos, mas esclarecer que sintoma o levou a procurar o mdico. Aceitar rtulos diagnsticos pode ser um risco, pois pode haver alguma doena subjacente que no devidamente explorada, por exemplo: se um paciente diz que tem hemorridas e o mdico simplesmente aceita, ele pode deixar de investigar uma possvel neoplasia de reto.

1.1.2 Histria Mrbida Atual a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnstico. Devem ser investigados todos os sintomas mencionados na queixa principal separadamente, estabelecer a cronologia dos eventos e a relao entre os sintomas. Os sintomas psicolgicos (tristeza, ansiedade, euforia...) tambm devem ser pesquisados com ateno, seguindo o mesmo roteiro das demais queixas. As perguntas imprescindveis na investigao de cada um dos sintomas so: Quando o sintoma iniciou; Como iniciou (se sbito ou insidioso, se teve fator desencadeante, etc.); Como foi sua evoluo (quais as modificaes do sintoma do seu incio at o momento da anamnese); Intensidade (se possvel, graduar); Freqncia e ritmicidade com que ele aparece (quantas vezes ao dia ou ao ms, verificando se h relao com o perodo do dia ou estao do ano, por exemplo, e se rtmico ou cclico); Intervalos entre os episdios do sintoma; Durao; Fatores de melhora, desde medicamentos at pequenos procedimentos realizados pelo paciente para aliviar o sintoma; Fatores de piora, como estresse, posio do corpo, exerccio fsico, entre outros; Sintomas associados, por exemplo, febre, nuseas, cefalia, etc. Alguns sintomas tm dados especficos que devem ser pesquisados. No caso da dor, deve-se pesquisar o incio (quando e como comeou), localizao, presena de irradiao (para aonde anda) e carter (tipo clica, em pontada, em aperto, em queimao, etc.), fatores desencadeantes, fatores de melhora, fatores de piora, intensidade, como iniciou, evoluo e sintomas associados. Na febre deve-se perguntar se foi aferida e, se sim, qual o mtodo e local de aferio. No vmito, investigar nmero de episdios, colorao, se precedido de nuseas, volume, odor, presena de sangue e alimentos alm da histria pregressa de epigastralgia. Na diarreia deve-se pesquisar consistncia, odor, volume, presena de sangue, colorao e nmero de episdios. J na tosse importante perguntar o perodo do dia em que aparece, alm de questionar se h modificao ao deitar-se e se produtiva ou seca alm da presena de muco, pus ou sangue. Apesar de diversos sintomas referidos serem investigados separadamente, eles podem estar inter-relacionados, fazendo parte de uma s histria, e devem ser vistos como um todo. 1.1.3 Sumrio Aps finalizar a histria mrbida atual, o mdico deve fazer um resumo, ou seja, sintetizar o relato do paciente, o que pode demonstrar ateno e deixa o

paciente vontade para fazer acrscimos ou correes a respeito de algum dado importante. 1.1.4 Perfil Psicossocial Nesse momento, deve-se perguntar sobre a famlia, educao e ocupao do paciente, destacando-se os seguintes aspectos: Composio familiar e relacionamento entre os membros da famlia; Grau de escolaridade, perguntando como o paciente se sente em relao a isso; Atividades desenvolvidas no trabalho e relacionamento com colegas; Grau de satisfao (inclusive financeira) perguntando como o paciente se sente em relao a isso. Deve ser includo neste momento o questionamento sobre os pontos de apoio positivo e negativo do paciente (pessoas para quem o paciente contaria notcias boas ou ruins); e sobre a sobrecarga da doena na vida do paciente, ou seja, como tem sido a vida do paciente desde o incio dos sintomas, cuidando para no induzir ao formular a pergunta. 1.1.5 Histria Mrbida Pregressa Inicia-se com as doenas mais comuns da infncia, passando depois para as doenas da vida adulta. O mdico deve citar algumas doenas tpicas da infncia, como varicela (catapora, na linguagem leiga), coqueluche (tosse comprida), difteria (crupe), parotidite (caxumba), sarampo, rubola, etc. Deve-se investigar ainda, se no mencionado pelo paciente, medicamentos de uso contnuo ou eventual, alergias (a alimentos, drogas ou outras substancias), cirurgias (incluindo a data, tipo de cirurgia, o diagnstico que justificou a cirurgia e o hospital em que foi realizada), traumatismos (acidentes e suas conseqncias), internamentos anteriores (incluindo o motivo da internao, data e durao) e transfuses sanguneas, entre outras informaes. 1.1.6 Histria Mrbida Familiar imprescindvel pesquisar o estado de sade geral da famlia do paciente, principalmente me, pai, irmos e avs, para que se tenha um panorama geral das doenas mais prevalentes, em especial as doenas de carter hereditrio, como hemofilia, anemia falciforme e cncer. Devemos questionar especificamente determinadas doenas, em funo de sua prevalncia, como Diabetes Mellitus, hipertenso arterial sistmica, cncer, tuberculose e cardiopatias incluindo a idade de incio da doena. Em caso de falecimento de algum familiar importante investigar a causa do bito e a idade em que ocorreu. No devemos esquecer de perguntar se mais algum na famlia apresenta ou apresentou sintomatologia semelhante quela que o paciente est apresentando.

1.1.7 Condies e Hbitos de Vida Aqui esto includos questionamentos sobre habitao (condies da casa/apartamento, rea e nmero de pessoas, acesso a rede de esgoto, gua tratada, ventilao e iluminao do ambiente, tamanho), alimentao (qualidade e quantidade, saladas, vegetais, frutas, gua, doces, gordura, sal), atividade fsica (tipo, freqncia, intensidade e h quanto tempo) e consumo de bebidas alcolicas, cigarro e outras drogas (tipo, vias de administrao, h quanto tempo e se compartilha seringas). importante ter cuidado ao investigar o consumo de lcool, cigarro ou drogas, no demonstrando preconceito ou represso, fazendo com que o paciente se sinta desinibido e converse sobre o assunto. Quando o paciente responde afirmativamente para algum desses hbitos, deve-se tentar estabelecer a quantidade e o tempo de consumo. Se o paciente interrompeu o uso, devemos questionar tambm quando parou de usar. Neste momento feito tambm a pesquisa epidemiolgica do paciente questionando se ele tem conhecimento e se existe risco de ele ser portador de doena de Chagas, esquistossomose e AIDS. O paciente pode conhecer essas doenas por outras denominaes, como barriga dgua ou lagoa de coceira para esquistossomose e, para explicar a doena de Chagas, pode ser citado o vetor - o barbeiro. Para AIDS importante questionar se o paciente conhece, se h risco de ser portador e se faz uso dos mtodos de preveno. 1.1.8 Reviso de Sistemas Na reviso de sistemas, pesquisam-se diferentes sintomas em todo o corpo do paciente, que podem passar despercebidos. de extrema importncia, pois o paciente pode no se lembrar de tudo ou no considerar determinados sintomas relevantes, deixando de mencion-los e tambm porque ele (a) pode ter outras queixas, no menos importantes, que tambm podero ser resolvidas. No surgimento de uma nova queixa, ela deve ser investigada de forma completa (como se fosse uma queixa principal), incluindo incio, durao, intensidade, freqncia, evoluo, sintomas associados etc. Se ela for relacionada ao quadro clnico atual do paciente deve ser descrita no pronturio na parte da Histria Mrbida Atual. A reviso de sistemas consiste em questionar no mnimo um ou dois sintomas de cada parte do corpo, nos diversos aparelhos/sistemas. Nos rgos dos sentidos, um dos questionamentos deve sempre ser sobre sua funo. A funo mental tambm pode ser pesquisada nesse momento da anamnese, perguntando-se sobre a memria e a ateno, por exemplo. Ao se questionar sobre o aparelho geniturinrio, pode-se investigar a vida sexual do paciente, perguntando sobre o desejo sexual, nmero de parceiros, utilizao de preservativos e queixas durante a relao sexual, como dor ou impotncia. Tanto no sistema gastrointestinal como no geniturinrio, devem ser investigados os hbitos intestinais e miccionais: freqncia, aspecto (colorao, odor,

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consistncia) e volume. Alm das partes do corpo, deve-se perguntar sobre alteraes de pele, peso e qualidade do sono. 1.1.9 Identificao Esta parte consiste em perguntas fechadas como nome completo, sexo, local e data do nascimento, estado civil, profisso, religio e endereos passado e atual.

2. PERGUNTAS PERTINENTES AOS SINTOMAS Os seguintes elementos compem o esquema para anlise de qualquer sintoma: 2.1 INCIO Em primeiro lugar, o incio do sintoma deve ser caracterizado com relao poca, se possvel, registrando-se o dia, o ms ou o ano; assim como o modo de incio gradativo ou sbito. Se houver dificuldades em determinar a data exata, o entrevistador pode ajud-lo atravs de referncias cronolgicas, como as estaes do ano. Deve-se indagar a presena de fatores ou situaes desencadeantes do sintoma. Se o sintoma for intermitente, deve-se solicitar ao paciente que caracterize a freqncia e a periodicidade do mesmo, descrevendo um episdio tpico completo. 2.2 DURAO Ficar estabelecida conforme a data do incio dos sintomas. 2.3 LOCALIZAO E IRRADIAO Determinar o local onde o paciente percebe o desconforto, incluindo a profundidade (superficial ou profundo), e a irradiao, solicitando que indique objetivamente a sede do sintoma e os locais para onde este se irradia. 2.4 CARACTERSTICAS (QUALIDADE) DO SINTOMA Solicitar ao paciente que descreva a sensao que percebe, no caso da dor, em clica, pontada, queimao, peso, etc. ou o aspecto fsico do fenmeno que relata (nesta parte, procuram-se caractersticas como colorao, consistncia, odor, presena de muco/pus/sangue/alimentos e aspecto de urina, fezes, vmitos, secrees). Somente nos casos em que h incapacidade de atender a essa solicitao que lhe so apresentados, como opes, diversos adjetivos, que servem para caracterizar a qualidade do sintoma.

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2.5 INTENSIDADE (QUANTIDADE) DO SINTOMA Qualquer sintoma deve ser definido em termos mensurveis, ou seja, solicita-se que o paciente descreva da maneira mais objetiva possvel o nmero, a freqncia, a durao e a intensidade dos episdios; os intervalos entre eles; e o volume de material eliminado. Por exemplo: na diarreia, deve ser pesquisado o nmero de evacuaes por dia; na dispnia ou na claudicao intermitente, as distncias caminhadas antes do seu aparecimento. 2.6 EVOLUO A evoluo do sintoma baseia-se no seu comportamento ao longo de dias, meses ou anos, dependendo de sua durao, e tambm no correr de um dia, registrando-se as modificaes ocorridas nas suas caractersticas (localizao, intensidade, relao com funes orgnicas, alm de outras que so prprias de cada sintoma). Na evoluo, tem importncia a influncia de tratamentos efetuados, como medicao utilizada e procedimentos teraputicos. 2.7 FATORES DE MELHORA E PIORA Relacionar a queixa do paciente com eventos que desencadeiem melhora ou piora dos seus sintomas. O repouso pode ser um fator de melhora na angina estvel e o uso de analgsico pode ser um fator de melhora para a cefalia. J a iluminao intensa um fator de piora para a enxaqueca. 2.8 SINTOMAS ASSOCIADOS Muitas vezes a queixa s uma parte de uma constelao de sintomas agrupados em sndromes clnicas. Com freqncia, alguns pacientes no se do conta de que os outros problemas que apresentam esto relacionados com o sintoma principal e deixam de mencionar estas queixas, por j estarem habituados. Por exemplo: um homem com edema nos membros inferiores pode no nos relatar espontaneamente que apresenta falta de ar quando anda ou que h meses dorme com dois travesseiros. O entrevistador deve, ento, fazer perguntas genricas que procurem esclarecer se o paciente teve alguma outra doena ou sintoma durante o perodo da molstia atual ou prximo a ele.

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3. SINTOMAS E SINAIS CARDINAIS DE DOENAS 3.1 FEBRE E HIPERTERMIA A temperatura corporal permanece quase constante, dentro de uma variao de cerca de 0,6C, graas ao aparelho termorregulador que o nosso corpo possui. Essa temperatura obedece a um ritmo circadiano, atingindo o seu mximo durante o anoitecer entre dezoito e vinte e duas horas, e a sua maior baixa no incio da manh, entre duas e quatro horas. Pequenas variaes na temperatura normal so observadas, de pessoa para pessoa e, numa mesma pessoa, em diferentes locais do corpo. A temperatura do corpo regulada quase inteiramente por mecanismos nervosos que operam atravs de um centro termorregulador, localizado no hipotlamo. Este centro chamado de termostato hipotalmico. Quando a temperatura corporal atinge 37oC, inicia-se a sudorese e ocorre vasodilatao cutnea. Quando o corpo resfriado abaixo de 37oC, entram em ao mecanismos de conservao de calor como a vasoconstrio cutnea, piloereo, produo de hormnios, tremores musculares e abolio da sudorese. A temperatura corporal verificada por intermdio do termmetro clnico, graduado em graus Celsius (oC), e pode apresentar variaes na dependncia do local onde ser procedida a mensurao: oral, axilar e retal. Os valores considerados normais so: Temperatura axilar: 35,5 oC a 37oC, com mdia de 36 a 36,5oC. Temperatura bucal: 36 oC a 37,4oC. Temperatura retal: 36 oC a 37,5oC, isto , 0,5oC maior do que a axilar. No Brasil, o local habitual de mensurao o foco axilar. Para a utilizao correta desse mtodo necessria a higiene da axila e do termmetro, evitando-se a presena de umidade no local. 3.1.1 Febre A febre parte de uma sndrome e no um sinal isolado. Pode ser causada por distrbios no sistema nervoso central ou por substncias txicas (pirognios) que influenciam o centro termorregulador. Pode ser resultado de infeces, leses teciduais, processos inflamatrios e neoplasias malignas, alm de outras condies. A febre acontece quando o ponto de ajuste do termostato hipotalmico elevado a um nvel mais alto que o normal, e todos os mecanismos de elevao da temperatura corporal so postos em ao. Poucas horas depois de o termostato ter sido ajustado a um nvel mais alto, a temperatura corporal se aproxima desse nvel.

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3.1.1.1 Caractersticas semiolgicas da febre Na febre, uma anamnese meticulosa e bem feita de suma importncia. importante sempre averiguar, quando um paciente diz estar ou que esteve com febre, se ele aferiu sua temperatura e, em caso de resposta positiva, deve-se perguntar como e onde aferiu e qual a temperatura registrada. Incio: sbito ou gradual. Intensidade: leve ou febrcula (at 37,5 oC); moderada (37,5 a 38,5oC); alta ou elevada (acima de 38,5oC); hiperpirexia (maior que 41,5oC pode ocorrer em sepse grave e hemorragias do SNC). Durao. Modo de evoluo: para saber o modo de evoluo da febre indispensvel a construo do Grfico ou Quadro trmico, no qual so registrados os valores da temperatura do paciente obtidos em diferentes momentos do dia. Pode ser classificada em: contnua (valores acima do normal, com variaes de at 1oC e sem grandes oscilaes); irregular ou sptica (registram-se picos altos, intercalados por temperaturas baixas ou perodos de apirexia); remitente (hipertermia diria, com variaes de mais de 1oC e tem perodos de apirexia); intermitente (ciclicamente interrompida por um perodo de temperatura normal); recorrente ou ondulante (perodo de temperatura normal que dura dias ou semanas at que seja interrompido por perodos de temperatura elevada). Alm dos aspectos acima, importante investigar: Procedimentos mdicos e/ou odontolgicos prvios, presena de materiais protticos (prtese ssea, vlvulas cardacas) e dispositivos implantveis (cateteres, acessos venosos, drenos), transfuses e imunizaes prvias. Variaes na alimentao. Presena de animais domsticos e seu contato recente. Procedncia do paciente ou familiares. 3.1.1.2 Principais causas de febre Como causas de febre, deve-se estar atento a algumas condies: Neoplasias malignas: nos linfomas a febre quase constante, sendo freqentemente o primeiro sinal. As leucemias agudas so geralmente enfermidades febris, mesmo na ausncia de infeco. Condies hemolticas (anemia hemoltica). Doenas infecciosas e parasitrias: na maioria dos casos a febre logo se acompanha de sinais e sintomas indicativos do rgo afetado, facilitando o reconhecimento da enfermidade. Se o paciente for visto pelo mdico antes do aparecimento da sintomatologia, dados epidemiolgicos podem ajudar. Condies imunoalrgicas.

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Traumatismos e esmagamentos. Infartos. 3.1.2 Hipertermia caracterizada por um aumento da temperatura alm da mdia habitual, geralmente acima de 37oC. No ocorre por mecanismos regulados pelo hipotlamo, mas sim por situaes que suplantam a capacidade do organismo de perder calor. A hipertermia, ao contrrio da febre, no responde a antipirticos. Entre as causas mais freqentes, esto: insolao, intermao, exerccio fsico e drogas (ex: antidepressivos, LSD e anfetaminas).
3.2 ALTERAES DE PESO

O relato sobre alterao de peso corporal tem grande importncia, pois, alm de sua presena concomitante a outros sintomas, pode caracterizar sndromes caractersticas, o que facilita o diagnstico. Na prtica, emprega-se a balana comum para a determinao do peso. Obtido o peso, este comparado com os valores considerados normais em relao altura, idade e sexo. A necessidade de um indicador adequado para alteraes de peso levou ao desenvolvimento de ndices antropomtricos. O mais usado o IMC (ndice de Massa Corprea): IMC = P / A P = peso (kg) e A = altura(m) Baixo peso: IMC < 20 kg/m Normal: IMC de 20 a 24,99 kg/m Sobrepeso: IMC de 25 a 29,99 kg/m Obesidade: IMC de 30 a 39,99 kg/m Obesidade grave: IMC > 40 kg/m ATENO: O armazenamento de gordura na regio abdominal e o acmulo de gordura visceral esto relacionados diretamente com distrbios metablicos (dislipidemia, resistncia a insulina) e doenas cardiovasculares (cardiopatia isqumica e acidente vascular cerebral). A circunferncia abdominal uma forma fcil e eficiente em estimar a adiposidade intra-abdominal (visceral), devendo ser uma prtica freqente no exame fsico. Os valores considerados normais so: at 94 cm para homens e at 80 cm para mulheres. 3.2.1 Variaes do Peso Indivduos hgidos mantm um peso estvel, apesar da variao da quantidade de calorias ingeridas diariamente e da quantidade de exerccio fsico realizado. Esse

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equilbrio mantido devido necessidade do organismo de manter as suas reservas energticas, o que dificulta a perda de peso voluntria, assim como a manuteno desse novo peso. O apetite e o metabolismo so regulados por uma rede complexa de fatores neuronais e hormonais, em que o hipotlamo tem papel central por conter o centro da fome e da saciedade. Em geral, 50% da ingesta calrica utilizada para manuteno de funes basais do organismo, como termognese, absoro, reabsoro e metabolismo basal. 3.2.1.1 Perda de peso Valoriza-se a perda de peso quando esta involuntria e de pelo menos 5% do peso corporal, em um perodo de 6 a 12 meses. Entre condies que cursam com perda de peso, podemos citar: Diminuio na ingesta: influenciada por estmulos visuais, olfativos, gustativos, psicolgicos e sociais. M absoro: vmitos, diarreia e medicamentos. Aumento do gasto energtico: hipertireoidismo e feocromocitoma. Idosos: depresso, cncer (pulmo e trato gastrointestinal) e doenas do trato gastrointestinal. Jovens: diabetes mellitus, hipertireoidismo, infeces (HIV) e alteraes psiquitricas (distrbios da alimentao). Crianas: gastroenterites. Termos tcnicos importantes para se ter conhecimento: inapetncia (diminuio do apetite); hiporexia (reduo da ingesta); anorexia (reduo significativa da ingesta) e caquexia (estado de extrema magreza e comprometimento do estado geral do paciente). 3.2.1.2 Ganho de peso Entre as causas de ganho de peso esto: Aumento da ingesta: necessidade de avaliar minuciosamente os hbitos alimentares do paciente. Reteno hdrica: aumento de peso de rpida instalao. Antes que haja edema clinicamente perceptvel, pode haver acmulo de 3 a 5 litros de gua, que se denuncia por aumento de peso. Dentre as principais causas esto: doenas renais e cardacas, alteraes hormonais e uso de medicamentos.

3.2.2 Abordagem do paciente Se o paciente se queixa de alterao no peso, deve-se investigar: Qual alterao foi esta (perda ou ganho de peso)?

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De quantos quilos foi essa alterao? Em quanto tempo ela se deu? Confirmar a alterao de peso (o paciente percebeu pesando-se na farmcia ou notando que as roupas estavam mais largas/apertadas?). Histria mrbida pregressa: realizao de cirurgias (cirurgia baritrica); medicamentos em uso (antidepressivos e corticides podem causar alteraes de peso). Condies e hbitos de vida: hbitos alimentares (nmero de refeies dirias, tipo e quantidade de alimentos ingeridos em cada refeio, e alteraes desse hbito que podem ter ocorrido durante o perodo); prtica de exerccios fsicos (nmero de vezes por semana, durao e tipo de exerccio realizado, alm de mudanas na prtica, tanto no aumento como na diminuio da intensidade). Sintomas associados: disfagia, inapetncia, ansiedade e depresso. Reviso de sistemas: atentar para sintomas que comumente cursam com perda de peso, como disfagia, anorexia, nuseas e alteraes do hbito intestinal. Se o paciente no se queixar de alterao de peso durante a anamnese, essa questo deve ser abordada na reviso de sistemas. 3.3 DOR A dor o sintoma mais comum da prtica mdica. um sintoma com componentes sensoriais, cognitivos e afetivo-emocionais. A Associao Internacional do Estudo da Dor a define como: uma desagradvel experincia sensorial e emocional associada a uma leso tecidual j existente ou potencial, ou relatada como se uma leso existisse . A dor considerada nosso mecanismo bsico de defesa, servindo como base para evitar objetos ou situaes a partir das quais uma leso pode ocorrer, e para provocar a inatividade ou o repouso, essenciais para a recuperao do organismo doente. Entretanto, h dores que no servem a nenhum propsito til. Neste caso, ela deixa de ser um sintoma, para se tornar uma sndrome clnica que requer ateno especial. O oposto dor, a falta de sensibilidade dolorosa um fator limitante de sobrevida. A dor tambm carrega o significado social de valores culturais, importantes na maneira como a pessoa percebe e responde a ela. Podemos dizer que a dor algo subjetivo: as caractersticas individuais, que provm da soma das experincias da vida de cada pessoa que vo determinar o significado da dor para ela.

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A dor compreende trs mecanismos bsicos: transduo, transmisso e modulao. Transduo: mecanismo de ativao dos nociceptores. caracterizado pela transformao do estmulo nxico mecnico, trmico ou qumico em potencial de ao. Transmisso: conjunto de vias e mecanismos que permite que o impulso nervoso, gerado ao nvel dos nociceptores, seja conduzido para estruturas do sistema nervoso central comprometidas com o reconhecimento da dor. Modulao: centro de vias responsveis por sua supresso.

3.3.1 Caractersticas semiolgicas da dor 3.3.1.1 Incio 3.3.1.2 Localizao Refere-se regio em que o paciente sente a dor, sendo extremamente importante para determinar a sua etiologia. Alm de perguntar ao paciente o local exato da dor, interessante solicitar ao paciente que aponte com um dedo a rea em que sente a dor. Caso o paciente sinta dor em mais de uma localizao, importante que todas as localizaes sejam devidamente registradas, e devem ser estudadas semiologicamente em separado, a menos que se trate de uma irradiao, que pode ser avaliada no contexto da dor original. Diferentes dores, sem relao entre si, podem indicar doena nica, processos patolgicos diferentes ou dor de origem psicognica. Tambm importante avaliar a sensibilidade na rea de distribuio da dor e adjacncias. 3.3.1.3 Irradiao A dor pode ser localizada ou apresentar-se com irradiao (seguindo o trajeto de uma raiz nervosa ou nervo conhecido). O reconhecimento da localizao da dor e de sua irradiao pode indicar a estrutura nervosa comprometida. 3.3.1.4 Qualidade ou carter Solicita-se ao paciente que descreva como sua dor se parece, ou que tipo de sensao e emoo ela lhe traz. No infreqente que o paciente tenha dificuldade de descrev-la. Quando isso ocorre, pode ser til exemplificar para o paciente os vrios tipos de dor possveis: tipo clica, dor em aperto, dor em queimao, tipo pontada, tipo fisgada e etc. Tal variabilidade pode indicar diferentes processos fisiopatolgicos subjacentes ou apenas caractersticas scio-culturais.

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3.3.1.5 Intensidade o principal determinante do esquema teraputico a ser institudo ou modificado. necessrio que sua quantificao se baseie em critrios rgidos j que a dor uma experincia basicamente subjetiva. Existem escalas de expresso verbal como: sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa e dor insuportvel. Para o adulto, utiliza-se uma escala analgica visual para avaliar a intensidade da dor: trata-se de uma linha reta, com comprimento de 10 cm, tendo nos extremos inferior e superior: sem dor e pior dor imaginvel, respectivamente. Para crianas, idosos e adultos de baixo nvel cultural a escala analgica visual pode ser difcil, por isso so usadas escalas de representao grfica no numrica, com expresses faciais de sofrimento. Sempre que o paciente classificar sua dor como a pior imaginvel, necessrio comparar com a dor mais intensa por ele j experimentada. A intensidade da dor tambm pode ser determinada pelo grau de interferncia da dor com o sono, trabalho, relacionamento conjugal e familiar, atividades sexuais, sociais e recreativas. 3.3.1.6 Evoluo definida como a trajetria da dor desde o seu incio. necessrio definir como foi o incio da dor, se sbito ou insidioso. Tambm relevante definir a concomitncia da atuao do fator causal e o incio da dor. Durante a sua evoluo a dor pode sofrer as mais variadas modificaes: a mudana das caractersticas clnicas pode indicar apenas uma alterao evolutiva, uma complicao ou uma afeco distinta. 3.3.1.7 Relao com funes orgnicas avaliada considerando-se a localizao da dor e os rgos e estruturas situados na mesma rea. Exemplo: uma dor articular e muscular pode ter relao com a movimentao daquela articulao ou msculo. Como regra geral, pode-se dizer que a dor acentuada pela solicitao da estrutura em que se origina. 3.3.1.8 Fatores de melhora So aqueles que aliviam a dor. Entre eles encontram-se algumas funes orgnicas, posturas ou atitudes que resguardem a estrutura ou rgo onde se origina a dor, distrao, ambientes apropriados, medicamentos, fisioterapia, acupuntura, bloqueios anestsicos e procedimentos cirrgicos. No caso do uso de medicamentos necessrio anotar os seus nomes, doses e por quanto tempo foram utilizados. 3.3.1.9 Fatores de piora So aqueles que agravam a dor se estiverem presente. Devem ser procurados ativamente, pois ajudam a esclarecer a enfermidade subjacente, e seu afastamento constitui parte importante da teraputica.

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3.3.1.10 Sintomas associados A informao de outras manifestaes clnicas associadas dor e relacionadas com a enfermidade de base so de grande valia para o diagnstico, especialmente quando os outros dados como sexo, idade, doenas prvias e hbitos de vida so considerados. 3.3.2 Glossrio 3.3.2.1 Angina pectoris Dor habitualmente retroesternal, difusa, que pode irradiar para a mandbula, dentes, pescoo, braos, ombros, dorso e epigstrio, em aperto ou em queimao. Est geralmente associada a esforos, nervosismo e refeies pesadas. caracterstica de isquemia miocrdica. Ser melhor abordada posteriormente. 3.3.2.2 Dor referida Origina-se da convergncia de fibras de msculos esquelticos e de vsceras para um neurnio nociceptivo da medula; assim a ativao do neurnio espinhal por estruturas profundas referida tambm na regio cutnea inervada pelo mesmo neurnio (dermtomo). Como exemplo temos a dor miocrdica (visceral profunda) que comumente referida no pescoo, no brao esquerdo ou em epigstrio (dermtomo). 3.3.2.3 Enxaqueca Cefalia normalmente unilateral em regio temporal e pulstil, que piora com estmulos audiovisuais (fono/fotofobia) e melhora com sono. Comumente est associada com nuseas e vmitos. 3.3.2.4 Odinofagia Dor ao deglutir. 3.3.2.5 Alodnia Sensao dolorosa causada por um estmulo normalmente no doloroso. 3.3.2.6 Hiperalgesia Sensibilidade aumentada estimulao nociva, resultante da diminuio do limiar da dor. 3.3.2.7 Hipoalgesia Sensibilidade diminuda estimulao nociva. 3.3.2.8 Neuropatia Distrbio de funo ou alterao patolgica em um ou vrios nervos.

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3.4 ASTENIA E FADIGA H uma certa discordncia entre estes termos em relao a conceitos, e muitas vezes so usados, erroneamente, como sinnimos. As causas de fadiga e astenia so diversas, muitas comuns a ambas, outras especficas a uma ou a outra situao. Na anamnese deve-se estar atento aos termos leigos que o paciente possa utilizar para referir-se a estes sintomas, por exemplo, fraqueza, desnimo, canseira, moleza, cansao, sonolncia, etc. Deve ser distinguida da dispnia, que pode tambm ser descrita sob os termos acima citados. Tendo em vista esta confuso feita pelos pacientes, devemos buscar que o paciente descreva os sintomas ao mximo e o mais clara e detalhadamente possvel. Para isto, devemos usar uma linguagem clara e acessvel ao paciente, buscando estabelecer quando acontece o sintoma, com que freqncia, em que perodo do dia, relacionado a qual atividade, intensidade, durao, fatores de melhora e/ou piora, sintomas associados, etc. 3.4.1 Astenia Astenia pode ser definida como fraqueza, debilidade, um sinal ou sintoma clnico manifestado por incapacidade ou falta/perda de fora e energia. Entre as causas de astenia, podemos citar: doena de Addison, anemia, ansiedade, dor crnica, sedentarismo, desidratao e distrbios eletrolticos, depresso, diabetes, fibromialgia, hipotireoidismo, infeces, gravidez, distrbios do sono, esclerose mltipla, dentre outras. 3.4.2 Fadiga Fadiga pode ser definida como estado de desgaste que segue um perodo de esforo, mental ou fsico, caracterizado por diminuio da capacidade de trabalhar e reduo da eficincia para responder a um estmulo. Entre as causas de fadiga, podemos citar: anemia, hipotireoidismo, doenas infecciosas (mononucleose, AIDS, gripe, etc.), doenas psquicas (depresso, sndrome de burnout, etc), ansiedade, estresse, distrbios hormonais em mulheres (menopausa, TPM), gravidez, diabetes, doenas reumticas (fibromialgia, artrite reumatide, etc.), hipertenso ou hipotenso, cncer, distrbios do sono (sndrome da apnia respiratria do sono), alergia (a plen, alimentos, corantes, etc.), m-absoro alimentar (uma das principais causas de fadiga), consumo excessivo de cafena, doenas cardacas (arritmias, ICC, etc.), doenas auto-imunes (LES, doena do enxerto versus hospedeiro), doenas musculares (distrofias, etc.), e diversas outras causas. Se a durao for superior a seis meses, descrita como fadiga crnica e a investigao semelhante, mas com grande ateno para a possibilidade de neoplasia.

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4. SISTEMA CARDIOCIRCULATRIO 4.1 SISTEMA CARDIOVASCULAR O sistema cardiovascular responsvel por fornecer e manter o fluxo sanguneo adequado e contnuo para os diversos rgos e tecidos do organismo, de acordo com suas necessidades metablicas. A seguir sero discutidas algumas situaes relacionadas ao sistema cardiovascular, so elas: dor torcica, palpitaes, dispnia, tosse, sncope e lipotmia, alterao do sono, cianose e edema. 4.1.1 Dor Torcica A dor torcica pode ser de origem cardaca ou no cardaca. As principais causas de dor torcica so: Cardacas: angina, infarto, pericardite, disseco artica, cardiopatia hipertensiva ou hipertrfica. No cardacas: embolia pulmonar, pneumotrax, pleurisia, dor osteomuscular, herpes zoster, esofagite, espasmos esofgicos, gastrite, clica biliar, entre outras. Aqui so includas tambm dores de causa psicognica.

Na anamnese, devem ser questionadas todas as caractersticas da dor: incio (h quanto tempo e como iniciou), carter ou tipo de dor, intensidade, durao, freqncia, localizao, irradiao, fatores de melhora e piora, e sintomas associados. Abordaremos alguns detalhes sobre as dores torcicas de origem cardaca, mais especificamente em relao s dores relacionadas doena isqumica. A causa mais comum de isquemia miocrdica a aterosclerose coronria. Nesse sentido, importante sabermos diferenciar angina, que pode ser estvel ou instvel, de infarto agudo do miocrdio. Angina Estvel o Dor precordial ou retroesternal, de carter constritivo (em aperto), podendo tambm se apresentar como fisgada, queimao, ou peso. o Geralmente com irradiao para membro superior esquerdo, ou direito, ou ainda para pescoo, mandbula, ombro, dorso. o Com durao de 1 a 3 minutos (a durao curta pois ocorre apenas hipxia miocrdica, sem alterao necrobitica). o Em geral a dor desencadeada por esforo, emoo, exposio ao frio ou alimentao copiosa. aliviada com repouso ou uso de vasodilatador coronariano de efeito rpido.

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Angina Instvel: o A dor apresenta variaes em relao ao fator desencadeante, durao e intensidade. o Chamamos de angina instvel quando h uma alterao do fator desencadeante (por exemplo: o paciente referia dor retroesternal aos mdios esforos e hoje apresentou do retroesternal ao pentear o cabelo mnimo esforo), uma alterao da durao, podendo se tornar mais prolongada ou uma alterao de intensidade. Infarto Agudo do Miocrdio: o Semelhanas com a dor da angina: costuma ter a mesma qualidade de constrio, a mesma localizao e irradiao. o Diferenas com a dor da angina: aqui a dor intensa, prolongada, com durao de at mesmo horas ou dias; desencadeada mesmo em repouso e em geral acompanhada de outros sintomas como palidez, sudorese, mal estar geral, etc.

4.1.2 Palpitao a percepo desagradvel dos batimentos cardacos. Correspondem a contraes cardacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rpidas, rtmicas ou arrtmicas, decorrentes de transtornos do ritmo ou da freqncia cardaca. Os pacientes podem referir como batimentos mais fortes, batedeiras, falhas, arrancos, paradas, corao pula, etc. Devemos salientar que palpitao nem sempre significa arritmia e que palpitaes podem ocorrer em indivduos normais, aps exerccios fsicos ou emoes. Na anamnese, perguntar: se foi lento ou rpido, regular ou irregular, quanto tempo durou, se o incio foi sbito ou gradual, qual foi o horrio de aparecimento e de desaparecimento, e se h relao com esforo fsico, caf, chs ou drogas. 4.1.3 Dispnia A dispnia um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatia, e significa a percepo indolor, porm incmoda, do ato da respirao, inadequada s circunstncias. Na linguagem leiga, a dispnia pode ser referida como: cansao, canseira, falta de ar, flego curto, sensao de abafamento, fadiga ou respirao difcil. Como dito anteriormente, importante diferenciar dispnia de astenia e fadiga, o que se consegue com uma anamnese bem feita. Alguns termos importantes precisam ser comentados:

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Dispnia de Esforo mais comumente observada na insuficincia ventricular esquerda. Inicialmente aparece quando o paciente executa esforo fsico. necessrio estabelecer o grau de atividade que leva manifestao da dispnia, porque esta se inicia aos grandes esforos, depois evolui progressivamente para os mdios e termina aparecendo aos pequenos esforos. Isso ocorre por uma deteriorao da funo ventricular, com conseqente queda do dbito cardaco. Ortopnia: Termo utilizado para se referir dispnia que surge quando o paciente se pe na posio deitada - tanto que para conseguir deitar-se o paciente refere que necessita de dois a trs travesseiros, caso contrrio, ele sente falta de ar. Alguns pacientes acabam adotando, inconscientemente, a posio semi-sentada para dormir. importante salientarmos que a dispnia de decbito aparece to logo o paciente se deita, diferentemente da dispnia paroxstica noturna. Dispnia Paroxstica Noturna Esse tipo de dispnia muito especfico de insuficincia cardaca congestiva por falncia ventricular esquerda. Caracteristicamente, o paciente deita-se com pouca dificuldade e duas a trs horas aps a induo do sono, ele acordado com uma sbita falta de ar - essa intensa dispnia pode ser acompanhada de sufocao, tosse seca, opresso torcica, obrigando o paciente a sentar-se na beira do leito ou a levantar-se da cama. Esse tipo de dispnia ocorre em funo de ocorrer reabsoro do contedo intersticial para o espao intravascular quando o paciente se deita, havendo um maior afluxo de sangue, proveniente dos membros inferiores e do leito esplncnico, levando a um aumento da congesto pulmonar. Antes de passarmos para os prximos sintomas, consideramos importante esclarecer melhor a relao da dispnia com a doena cardaca. Os pacientes que apresentam uma falncia ventricular esquerda tm um aumento de presso no trio esquerdo, j que o ventrculo est insuficiente e no consegue bombear todo o sangue de forma satisfatria. Esse aumento de presso no trio esquerdo transmitido s veias pulmonares, o que aumenta a presso nos capilares pulmonares, levando transudao de lquido para o espao intersticial, resultando na congesto pulmonar. O aumento de lquido nos pulmes determina a reduo do seu contedo areo, da capacidade pulmonar total e da capacidade vital. Alm disso, tambm leva rigidez do parnquima pulmonar e diminui sua expansibilidade. Sendo assim, a congesto pulmonar a causa bsica da dispnia em pacientes com cardiopatias.

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4.1.4 Tosse A tosse, alm de indicar tipicamente um problema nas vias areas, tambm pode ser de origem cardiovascular - ela um sintoma freqente na insuficincia ventricular esquerda, sendo uma tosse do tipo seca e mais intensa durante a noite. Sua causa a congesto pulmonar (ver explicao acima) e, por isso, quase sempre est associada dispnia. 4.1.5 Sncope e Lipotmia Sncope a perda aguda e transitria da conscincia e do tnus muscular postural (desmaio). Lipotmia ocorre quando a perda da conscincia apenas parcial (pr-sncope). Na anamnese, deve-se indagar sobre ocorrncia ou no de convulso, sudorese, palidez, incontinncia fecal ou urinria, mordedura da lngua, e presena de outros sintomas cardiovasculares. 4.1.6 Alterao do Sono A insnia um sintoma freqente nos pacientes com insuficincia ventricular esquerda. Sono inquieto e pesadelos tambm podem ocorrer. A causa a estase sangunea enceflica, com edema cerebral e hipertenso intracraniana, alm de hipxia dos neurnios cerebrais, causada pela diminuio do fluxo sanguneo cerebral. 4.1.7 Cianose a cor azulada da pele e mucosas que se manifesta quando a hemoglobina reduzida est aumentada, com valores superiores a 5 g por 100 mL no sangue (a quantidade normal de hemoglobina reduzida de 2,6 g por 100 mL). Em geral, ela melhor visualizada nos lbios, leito ungueal, orelhas e eminncias malares. A cianose pode ser dividida em central e perifrica, de acordo com os nveis de saturao de oxignio do sangue arterial, e no com o stio anatmico da cianose. TIPO Saturao de oxignio Locais mais comuns CENTRAL Baixa PERIFRICA Normal

reas quentes, como reas frias, como nariz, lngua, mucosas oral e lbios, lobos das orelhas e conjuntival. pontas dos dedos.

4.1.8 Edema o aumento de lquido do espao intersticial, proveniente do plasma sanguneo. A causa bsica do edema de origem cardaca a insuficincia ventricular

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direita, por aumento da presso hidrosttica. Na insuficincia cardaca, com a falncia ventricular, h aumento da presso venosa central e atrial, com conseqente aumento da presso capilar retrogradamente, o que leva transudao, e com isso teremos: 1) uma diminuio do volume plasmtico e 2) um aumento do volume intersticial, e assim forma-se o edema. Alm disso, pela diminuio do volume plasmtico, entra em ao o mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, contribuindo tambm para a formao do edema. A passagem de gua para o interstcio pode ser evidenciada clinicamente de trs formas: pelo aumento do peso corporal, pelo aparecimento de edema subcutneo ou pelo acmulo de lquido nas cavidades serosas (ascite, derrame pleural, hidropericrdio). Ao avaliarmos o edema, devemos investigar se ele localizado ou generalizado, se doloroso ou no, se preferencialmente vespertino (vai se intensificando ao longo do dia com mxima intensidade tarde), se frio ou quente e se mole ou duro. O edema cardaco frio, mole, indolor, inicia-se nos membros inferiores ao redor dos malolos e na evoluo ascendente, predominantemente vespertino, que diminui/desaparece com o repouso noturno e bilateral, podendo ser assimtrico.

4.2 SISTEMA VASCULAR PERIFRICO Uma anamnese cuidadosa em relao ao sistema vascular permite realizar o diagnostico clnico de mais de 90% de doenas vasculares perifricas, incluindo a determinao do grau de acometimento de rgos e tecidos. importante diferenciar as patologias arteriais, das venosas e das linfticas. Para tanto, uma boa anamnese fundamental. 4.2.1 Doenas Arteriais J na identificao podemos ter algumas suspeitas a partir do sexo e idade do paciente, j que a doena arterial crnica mais freqente a de origem aterosclertica, mais comum em homens entre os 50 e 70 anos de idade. Na investigao importante sempre perguntar como os sintomas surgiram, o tempo para seu aparecimento e o tempo decorrido at a sua apresentao no momento, j que sintomas de rpida evoluo sugerem arteriopatia aguda, enquanto sintomas mais insidiosos sugerem arteriopatia obstrutiva crnica. 4.2.1.1 Claudicao Intermitente um sintoma patognomnico de obstruo arterial crnica, caracterizado pelo surgimento de dor ao deambular, que normalmente inicia com sensao de cansao ou fraqueza, evoluindo para a sensao de constrio, aperto ou cimbra, podendo tornar-se insuportvel, momento no qual o indivduo se v obrigado a parar de andar.

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Inicia-se a seguir a diminuio da intensidade da dor at alivio completo devido ao repouso. 4.2.1.2 Neuropatia Isqumica Nas situaes de obstruo arterial tambm comum a ocorrncia de isquemia de estruturas nervosas, caracterizada pelos sintomas de parestesia, hipoestesia, anestesia, paresia ou mesmo paralisia. 4.2.1.3 Dor em Repouso Na isquemia arterial crnica, a dor em repouso indica maior gravidade do que a claudicao intermitente apenas. A dor insidiosa, piora durante a noite, inclusive com muitos pacientes necessitarem dormir com os ps pendentes para fora da cama para obter alvio. 4.2.1.4 Outros Sintomas Sintomas como esfriamento dos ps, queda de plos, alteraes ungueais e alteraes de cor (palidez ou cianose) tambm so sugestivos de patologia arterial. 4.2.2 Doenas Venosas Dentre as patologias venosas mais comuns temos as varizes e a trombose venosa profunda. A dor o sintoma mais comum na TVP, podendo ser ao repouso e/ou piorar quando o doente tenta colocar o p no cho para deambular. O edema tambm uma queixa comum em TVP, devendo ser esta a principal suspeita se o edema for unilateral e atingir todos os planos teciduais. A suspeita maior quando estes sintomas acontecem em doentes acamados, ps-cirurgias, ps-parto ou politraumatizados. 4.2.2.1 Varizes A suspeita inicia j no incio da anamnese uma vez que pacientes que trabalham em profisses que exigem ortostatismo esto mais predispostos ao aparecimento ou aumento das varizes. A histria familiar tambm importante, principalmente para os casos de etiologia idioptica (quadro primrio), enquanto que para as varizes de origem secundria, deve-se fazer uma investigao intensa da causa que foi adquirida ao longo da vida. Os sintomas mais freqentes so dor, cansao e sensao de peso nas pernas, principalmente ao final do dia, tendo alvio com a deambulao e com a elevao dos membros. 4.2.3 Doenas Linfticas importante o diagnstico diferencial entre as doenas linfticas e as doenas venosas, j que ambas causam edema. No entanto, no caso do edema linftico, o paciente se queixa de um edema duro, que altera o aspecto normal do membro e de difcil regresso.

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5. SISTEMA RESPIRATRIO Os sinais e sintomas mais comuns das afeces que acometem o sistema respiratrio so: dor torcica, dispnia, tosse, expectorao, hemoptise e sibilos. 5.1 DOR TORCICA As causas de dor torcica podem estar na prpria parede do trax, nas pleuras, nos pulmes, no corao, no pericrdio, nos vasos, no mediastino, no esfago, no diafragma e em outros rgos. Estruturas como a pleura visceral, os brnquios intrapulmonares e o parnquima pulmonar so desprovidos de receptores dolorosos, sendo incapazes de produzir dor quando estimulados. Grande parte dos casos de dor torcica decorrente de doenas do aparelho respiratrio ocorre pelo acometimento da pleura parietal, sendo denominada dor pleurtica. Tipicamente a dor pleurtica tem incio abrupto, referida como uma pontada e de forte intensidade. Geralmente unilateral, sendo mais intensa nas pores inferior e lateral do trax, tendendo a ser bem localizada, seguindo a distribuio dos nervos intercostais. intensificada pela inspirao profunda (dor ventilatrio-dependente) ou pela tosse e aliviada pela pausa respiratria.

5.2 DISPNIA Dispnia definida como dificuldade para respirar, podendo o paciente ter ou no conscincia disso. Pode ser caracterizada como uma percepo da respirao. indolor, porm desconfortvel e inadequada ao nvel de esforo. Pode ser tanto um sintoma, ou seja, de carter subjetivo (informado pelo paciente) quanto um sinal, ou seja, de carter objetivo (observado pelo mdico). Os pacientes podem designar esse sintoma de inmeras maneiras, como cansao, falta de ar, flego curto, sufocamento ou respirao difcil. Existem inmeras causas de dispnia, sendo que as principais so de origem cardaca e respiratria. No caso de dispnia de origem respiratria a causa est em qualquer altura da via area, no parnquima pulmonar, nas pleuras, no diafragma ou na parede torcica. Como exemplo de causas de dispnia possvel citar: Vias respiratrias superiores e/ou inferiores: obstruo nasal, hipertrofia amigdaliana, laringite, asma, infeco e tumor; Parnquima pulmonar: enfisema, pneumonia, tuberculose, tumor, fibrose, atelectasia, embolia; Pleuras: pneumotrax, derrame pleural e tumores pleurais; Diafragma: paralisia, hrnia e elevao; Parede torcica: cifoescoliose, fratura de costela e alteraes musculares.

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5.3 TOSSE A fisiologia da tosse consiste em uma inspirao rpida e profunda, seguida de fechamento da glote e contrao dos msculos expiratrios, principalmente o diafragma, terminando com uma expirao forada, aps a abertura sbita da glote. A tosse resulta da estimulao dos receptores da mucosa das vias respiratrias, podendo tambm ser de origem central (tosse psicognica). Os estmulos podem ser de natureza inflamatria (edema, secrees e ulceraes), mecnica (poeira, corpo estranho, aumento e diminuio da presso pleural, como ocorre nos derrames e nas atelectasias), qumica (gases irritantes) e trmica (frio ou calor excessivo). A avaliao da tosse inclui as seguintes caractersticas: freqncia, intensidade, presena ou no de expectorao, relao com o decbito e perodo do dia em que predomina. Dentre estas caractersticas, destaca-se a presena ou no de expectorao, configurando a tosse em dois tipos bsicos: produtiva e seca, respectivamente.

5.4 EXPECTORAO Nos casos de queixa de tosse produtiva, est indicada uma avaliao minuciosa. Deve-se investigar o volume expectorado, sua colorao, odor e consistncia. As caractersticas do material expectorado dependem da sua composio, podendo ser: Seroso: contedo semelhante a clara de ovo. Um exemplo de aparecimento no edema agudo de pulmo. Mucide: transparente, branca ou cinza. a expectorao tpica do asmtico. Purulento: amarelada ou esverdeada. Ocorre em pneumonias bacterianas. Hemoptico: quando a expectorao contm sangue. Pode ocorrer na tuberculose pulmonar. 5.5 HEMOPTISE a eliminao de sangue pela boca proveniente dos pulmes, comumente associada tosse. O aspecto da apresentao deve ser pesquisado, pode variar desde o escarro com raias de sangue (escarro hemoptico) at sangue vivo. Volume, colorao e os demais atributos da expectorao tambm devem ser avaliados. Todas essas caractersticas da apresentao, alm das circunstncias e sintomas correlatos so de grande importncia para que se tenha idia da causa e da origem do sangramento.

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5.6 SIBILOS So sons respiratrios musicais, de tom relativamente agudo e de qualidade sussurrante ou estridente. comum o paciente relatar como um chio no peito, que pode ser observado por ele e por outras pessoas. importante que se investigue se h modificao no rudo com respirao profunda ou tosse (o desaparecimento sugere que a causa seja a presena de secreo, como na bronquite ou atelectasia).

6. SISTEMA GASTRINTESTINAL O trato gastrointestinal composto pela boca, esfago, estmago, duodeno, intestino delgado, clon, reto e nus. Ao tubo digestivo esto associadas glndulas partidas, submandibulares e sublinguais, fgado, vescula biliar e pncreas. O conhecimento da propedutica de tal sistema extremamente importante, visto que muitas doenas tm como sinais ou sintomas iniciais as alteraes gastrintestinais. 6.1 CAVIDADE BUCAL 6.1.1 Apetite o desejo de alimentar-se. Tem relao com experincias emocionais e afetivas, sendo reforado por vivncias anteriores. Inapetncia: a diminuio do apetite, podendo estar relacionada a estados infecciosos, neoplasias malignas e estados de depresso psicolgica. Fome: uma sensao desagradvel (resultante de contraes gstricas e fraqueza fome gstrica e fome celular, respectivamente). o Polifagia: aumento da ingesta. Pica ou malcia: perverso do apetite desejo de ingerir substncias que no so alimentos ou que o paciente no est habituado a ingerir. Exemplos: perverso do apetite na gravidez (desejos) e geofagia , que o desejo de comer terra (pode ocorrer em pacientes anmicos). 6.1.2 Halitose Odor bucal desagradvel, cuja origem pode ser na cavidade bucal, sistema respiratrio, mucosas ou ter causas metablicas ou psicognicas. 6.1.3 Dor Pode ser em dente (odontalgia), lngua (glossalgia) e estruturas anexas, sendo a odontalgia a dor mais comum em cavidade bucal.

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6.2 ESFAGO 6.2.1 Disfagia a dificuldade para deglutio. Pode ser orofarngea (fase inicial da deglutio) quando tal dificuldade faz com que o alimento permanea total ou parcialmente na cavidade bucal, ou pode ser esofagiana (fase final da deglutio) quando o paciente relata parada do bolo alimentar no esfago. Pode ter como causas tanto uma obstruo de natureza orgnica, como alteraes motoras. importante investigar se a disfagia se manifesta para alimentos slidos somente (sugerindo causa obstrutiva mecnica) ou para slidos e lquidos (sugerindo alterao na motilidade esofagiana). Deve-se questionar tambm a evoluo da disfagia - se intermitente (pode ocorrer em alteraes motoras esofagianas) ou progressiva (ocorre em neoplasias, megaesfago e estenoses ppticas). 6.2.2 Odinofagia Dor deglutio, sendo geralmente associado disfagia. 6.2.3 Dor Esofagiana uma dor espontnea e no depende do ato de ingerir (diferente da odinofagia). DIAGNSTICO DIFERENCIAL COM ISQUEMIA MIOCRDICA (dor esofagiana e isquemia miocrdica podem causar opresso retroesternal, podem irradiar para pescoo, ombros e membros inferiores). 6.2.4 Pirose a sensao de queimao retroesternal referida como azia, queimor ou queimao pelo paciente. a expresso da inflamao ou irritao da mucosa esofagiana em decorrncia de refluxo gastroesofagiano. Ocorre geralmente aps a alimentao (podendo ser desencadeada por alguns alimentos como caf, frutas ctricas, lcool) ou pela posio de decbito logo aps uma refeio. 6.2.6 Regurgitao Retorno do alimento ou secrees do esfago ou estmago cavidade bucal, sem apresentar previamente nuseas e sem a participao dos msculos abdominais. Geralmente ocorre aps a alimentao. Deve-se investigar se ocorre imediatamente aps a alimentao (causada por incoordenao motora esofagiana) ou se tardiamente (com o paciente em decbito). Investigar sobre o contedo do material regurgitado e sintomas associados tambm importante. 6.2.7 Eructao Decorre, na maioria das vezes, de uma maior ingesto de ar nas refeies ou situaes de ansiedade.

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6.2.8 Soluo Causado por contraes espasmdicas do diafragma.

6.2.9 Sialose ou Sialorria Produo excessiva de secreo salivar. 6.2.10 Hematmese Eliminao de sangue pela boca proveniente do trato gastrointestinal. No confundir com hemoptise (que a eliminao de sangue proveniente do trato respiratrio pela boca). Pode ser decorrente de sangramento esofgico aps ruptura de varizes esofgicas (com eliminao de grande volume de sangue vivo sem este ter sofrido ao do suco gstrico), lcera pptica, laceraes na transio esofagogstrica pelo esforo do vmito (Sndrome de Mallory-Weiss), gastrite aguda e carcinoma de estmago. 6.3 INTESTINO DELGADO E GROSSO Com relao s doenas do intestino delgado, o raciocnio diagnstico mais influenciado pelas informaes colhidas na anamnese do que pelos dados do exame fsico (sem, no entanto diminuir sua importncia). Na investigao do trato gastrointestinal inferior importante avaliarmos a funo intestinal, assim podemos iniciar com perguntas focadas como, por exemplo, como anda seu intestino? e seguir com perguntas fechadas, por exemplo, com que freqncia evacua?, tem alguma dificuldade para evacuar?, percebeu alguma mudana nos seus hbitos intestinais?. importante saber que a freqncia das evacuaes varia de indivduo para indivduo e uma mudana no padro individual pode ser significativa para o paciente em questo. 6.3.1 Diarreia conceituada como o aumento do teor lquido das fezes, frequentemente associado ao aumento do nmero de evacuaes e do volume fecal em 24 horas. Pode ser decorrente de um aumento da presso osmtica do contedo intraluminal (diarreia osmtica), aumento da secreo de gua e eletrlitos pela mucosa intestinal (diarreia secretora), aumento da permeabilidade da mucosa intestinal (diarreia exsudativa) e por alterao da motilidade do intestino delgado (diarreia motora). Na anamnese devemos investigar o volume de cada evacuao, a freqncia diria das evacuaes (quantos episdios de diarreia ocorrem por dia?), o aspecto (como o aspecto das fezes?, como o odor das fezes? e consistncia das fezes, o incio, evoluo e durao do processo, medicamentos em uso (antibiticos, antiinflamatrios, anticidos e outros podem produzir ou agravar a diarreia), se houve febre, dor abdominal, eliminao de muco, pus ou sangue (as fezes esto

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acompanhadas de muco, pus ou sangue?), se h fatores de melhora ou piora e se h algum familiar com o mesmo quadro. Quando a origem o intestino delgado a diarreia costuma ser volumosa, de aspecto amolecido e, quando no francamente lquida ou semi-lquida, tem freqncia de evacuaes aumentada - ainda assim o aumento da freqncia evacuatria pouco menos expressivo que na diarreia originada de alteraes ou patologias do intestino grosso. 6.3.2 Tenesmo uma vontade imperiosa de evacuar, sentida pelo paciente como uma dor perineal e uma presso no reto de forte intensidade e carter espasmdico. No entanto, o paciente evacua pouca quantidade de fezes, que se apresentam com muco.

6.3.3 Puxo Sensao de evacuao incompleta. 6.3.4 Esteatorria o aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes. Em condies normais, mesmo uma maior ingesto de lipdios no acarreta elevao da gordura fecal, pois temos enorme capacidade de digesto e absoro de nutrientes. A esteatorria uma das manifestaes clnicas mais especficas para distrbios nos processos de digesto e absoro de gorduras. As fezes passam a ser volumosas, brilhantes ou lustrosas, de odor ftido, com tendncia a certo clareamento das fezes, as quais podem flutuar na gua do vaso sanitrio. A esteatorria pode estar associada diarreia (neste caso estamos diante de um quadro de diarreia osmtica, causada por um aumento de presso osmtica intraluminal). Como as gorduras constituem importante fonte de calorias e so essenciais para a absoro de vitaminas lipossolveis, o paciente com um quadro severo e prolongado de esteatorria pode apresentar fraqueza, fadiga, perda de peso, cegueira noturna (deficincia de vitamina A), doena ssea (deficincia de vitamina D) e distrbios hemorrgicos (deficincia de vitamina K) como sintomas associados. 6.3.5 Dor Abdominal A dor abdominal originada no intestino delgado pode decorrer dos seguintes mecanismos: distenso da parede abdominal, aumento da tenso da musculatura intestinal, alteraes vasculares (congesto e isquemia), inflamao intestinal e inflamao peritoneal. Dor visceral: ocorre quando rgos abdominais ocos contraem-se com uma fora pouco usual e so distendidos ou estirados. Dor parietal: causada por inflamao do peritnio parietal. uma dor constante, geralmente de forte intensidade (mais intensa que a visceral) e

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com uma correspondncia mais exata sobre a estrutura afetada (a localizao da dor pelo paciente mais fcil). Tal dor piora com movimentos e tosse, sendo a posio supina comumente um fator de melhora. Dor referida: aquela percebida em locais distantes da estrutura acometida pela inervao se dar pelos mesmos nveis espinhais. Devemos investigar a localizao, a irradiao, a intensidade, a caracterstica da dor (se em peso, em clica ou em queimao), o modo de incio, as variaes cronolgicas, os fatores de melhora e de piora e manifestaes associadas. Outros dados que podem ser relevantes so os efeitos da alimentao sobre a dor, presena de vmitos, distenso abdominal, meteorismo e modificao na eliminao de gases e/ou fezes. Muitas vezes a avaliao da intensidade da dor no fcil, mas se a dor for acompanhada de caractersticas como sudorese, palidez, nuseas, vmitos, mudanas importantes na vida do paciente ou impedimento para atividades rotineiras, a dor provavelmente ser de forte intensidade.

6.3.6 Distenso abdominal e flatulncia A distenso caracteriza-se por um aumento do volume abdominal, j a flatulncia a eliminao de gases pelo nus. Na maioria das vezes ocorre por um aumento do contedo gasoso no tubo digestivo. 6.4 SANGRAMENTO DIGESTIVO As hemorragias que decorrem de leses proximais ao ligamento de Treitz so consideradas hemorragias digestivas altas (HDA) e, distais a ele, hemorragias digestivas baixas (HDB). Habitualmente, a HDA se expressa por hematmese e/ou melena, enquanto a enterorragia a principal manifestao da HDB. 6.4.1 Hematmese Alm da origem esofgica da hematmese (citada anteriormente), esta pode ocorrer tambm por sangramento intestinal, se este for prximo ao ngulo de Treitz ou no duodeno. 6.4.2 Melena a presena de sangue digerido nas fezes. As fezes ficam de cor negra, com odor ptrido e podendo ou no guardar uma leve tonalidade avermelhada. A origem do sangramento de pores mais altas do tubo digestivo, podendo ser oriundo do intestino delgado do ngulo de Treitz at a vlvula ileocecal existindo neste trajeto tempo para a digesto do sangue.

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6.4.3 Hematoquezia a eliminao de fezes misturadas com sangue vivo. 6.4.4 Enterorragia a eliminao de sangue vivo pelo nus, de origem geralmente distal ou prxima vlvula ileocecal. O sangramento ocorre de forma mais rpida e volumosa. 6.4.5 Sangramento Anal Eliminao de sangue, geralmente de sangue vivo, pelo nus causada por leses orificiais como hemorridas e fissuras anais. 6.5 FGADO E VIAS BILIARES 6.5.1 Dor A dor originria do fgado e vias biliares localiza-se no quadrante superior direito do abdome. O parnquima heptico no tem sensibilidade, mas a cpsula de Glisson, quando distendida abruptamente, ocasiona dor contnua localizada em hipocndrio direito e epigstrio, que piora com a palpao da regio. Pode ocorrer por congesto do fgado na insuficincia cardaca direita, constituindo uma hepatomegalia dolorosa. Este tipo de dor tambm pode ocorrer na hepatite aguda viral e hepatite alcolica. A dor originada nas vias biliares apresenta-se de duas maneiras: Clica biliar: dor de incio sbito, de grande intensidade, localizada no hipocndrio direito, com vrias horas de durao, podendo o paciente apresentar vmitos e nuseas. A causa mais comum colelitase e o aparecimento de ictercia aps o episdio de clica biliar sugere passagem do clculo para o coldoco. Colecistite aguda: a dor contnua, localizada no hipocndrio direito, podendo irradiar-se para o ngulo da escpula ou para o ombro direito. 6.5.2 Ictercia Colorao amarelada da pele e mucosas devido impregnao dos tecidos por pigmentos biliares. Deve ser investigado se o aparecimento foi de instalao sbita ou progressiva, sua evoluo em relao intensidade (aumento ou flutuao). Muito importante questionar possveis alteraes na colorao da urina e/ou fezes e se h prurido ou no. 7. SISTEMA URINRIO O sistema urinrio compreende os rins, ureteres, bexiga e uretra.

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Na anamnese, devem ser pesquisados aspectos referentes ao aspecto da urina, alteraes na mico, no volume urinrio, presena de dor e edema. Outros sintomas como febre, astenia, nuseas, vmitos, anorexia, anemia e irritabilidade neuromuscular podem ser referidos, mesmo sem relao direta e aparente com o sistema urinrio. 7.1 ALTERAES NO VOLUME URINRIO

7.1.1 Oligria O paciente refere volume urinrio igual ou inferior a 400 ml/dia. Pode representar uma reposta normal do rim como nos estados hipovolmicos (contrao do volume extracelular, choque, desidratao), situaes de reduo do volume arterial circulante efetivo (insuficincia cardaca congestiva, cirrose heptica, etc.) ou pode ser decorrente de uma leso renal, que pode ser glomerular, tubular ou obstrutiva. 7.1.2 Poliria O volume urinrio igual ou superior a 2500 ml/dia. Ocorre quando a ingesto de lquidos excessiva, quando existe um estado hiperosmolar plasmtico levando a uma diurese osmtica (hiperglicemia do Diabetes Mellitus), ou quando a capacidade do rim concentrar a urina est comprometida (fase polirica da insuficincia renal aguda) ou quando h Diabetes Insipidus (relacionado deficincia de ADH ou falha da sua ao nos rins). 7.1.3 Anria O volume urinrio igual ou inferior a 100 ml/dia. Ocorre em situaes de obstruo do trato urinrio impedindo o trnsito da urina, de sbita interrupo do fluxo sanguneo renal (trombose das artrias renais) ou em casos de injria renal aguda (necrose cortical bilateral). 7.2 ALTERAES DO HBITO URINRIO 7.2.1 Polaciria Consiste no aumento da freqncia urinria, tipicamente, com eliminao de pequenos volumes de urina. Trata-se de um sintoma caracterstico de irritao vesical, como a que ocorre em quadros de cistite aguda. 7.2.2 Urgncia/ tenesmo miccional Trata-se da sensao da necessidade impretervel e sbita de urinar. Ocorre em cistite, prostatite, uretrite, etc.

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7.2.3 Disria Presena de dor, ardncia ou desconforto durante a mico. Frequentemente, os sintomas de urgncia miccional, disria e polaciria ocorrem em conjunto e so secundrios a processo inflamatrios e/ou infecciosos da bexiga, prstata ou uretra. 7.2.4 Nictria Consiste na inverso do ritmo miccional, em que h aumento da freqncia urinria durante o perodo noturno. Pode ocorrer em pacientes com insuficincia cardaca congestiva e hepatopatias situaes em que h reteno de excesso de lquido na periferia durante o dia, o qual retorna circulao com o decbito. Em situaes de prostatismo, como na hiperplasia prosttica benigna, este sintoma tambm comum. 7.2.5 Hesitao Presena de um intervalo de tempo considervel entre a vontade para urinar e o aparecimento do jato urinrio, o que leva a um maior esforo pelo paciente durante a mico. A hesitao para iniciar o jato urinrio geralmente indica obstruo na sada da bexiga, como na hiperplasia prosttica benigna. 7.2.6 Reteno urinria Incapacidade de esvaziar a bexiga ainda que os rins estejam funcionando normalmente. O quadro pode se instalar agudamente, provocando dor supra-pbica intensa, ou cronicamente, quando a dor pode estar ausente, mas o paciente apresenta dilatao da bexiga e, eventualmente, dos ureteres e pelve renal. As causas mais comuns so hiperplasia e neoplasia de prstata, estenose uretral, clculo impactado na uretra e bexiga neurognica. Na histria clnica, o mdico deve investigar sinais e sintomas sugestivos de doena prosttica. 7.2.7 Incontinncia Urinria Trata-se da perda involuntria da urina. uma situao comum em crianas de at um ano e meio de idade, mulheres multparas e em casos de doenas/seqelas neurolgicas. Na anamnese, comum haver relao do sintoma com esforo (evacuao, tosse, levantar peso). 7.2.8 Gotejamento terminal Ocorre quando o paciente libera pequenas quantidades de urina aps ter supostamente concludo a mico. Acontece em casos de doena prosttica e clculos. 7.2.9 Sensao de urina residual Ocorre quando o paciente relata que aps o ato miccional, ainda percebe urina presente na bexiga ou uretra. Deve ser investigada a possvel presena de obstruo ou resistncia ao fluxo na sada da bexiga, como nas doenas prostticas.

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7.2.10 Interrupo do jato urinrio Trata-se da interrupo sbita do jato urinrio. Sugere a presena de clculo em eliminao, quando h associao de dor de forte intensidade ou ardncia irradiada para a uretra. 7.2.11 Perda da fora ou reduo do calibre do jato urinrio Ocorre quando existe resistncia ao fluxo urinrio na sada da bexiga. Geralmente ocorre em doenas prostticas como as hiperplasias e neoplasias. 7.3 ALTERAES NAS CARACTERSTICAS DA URINA 7.3.1 Colorao A cor da urina pode variar desde um tom amarelo claro, quando diluda, at o amarelo escuro, quando concentrada. Desde que o paciente no faa uso de medicamentos ou alimentos que contenham corantes, alteraes da cor da urina podem indicar doenas em que ocorre o aparecimento de certos pigmentos na urina: hemoglobina, mioglobina, porfirina, etc. Urina alaranjada: observada na bilirrubinria e no uso de rifampicina. Urina esverdeada: pode ser causada por infeces urinrias por Proteus 37P e pelo uso de fenazopiridina. Urina de cor escura/cor de coca-cola: chamada de colria, podendo ser vista em doenas incomuns, como alcaptonria e porfiria aguda intermitente. Seu aparecimento tambm pode seguir ouso de medicamentos, como imipenem, nitrofurantona e levodopa, O achado de colria em um paciente com hiperbilirrubinemia direta bastante comum estando, geralmente, acompanhado de acolia (fezes em aspecto de massa de vidraceiro). Urina vermelha: trata-se de uma alterao que chama a ateno do paciente, o qual no deixa de procurar auxlio mdico. A urina pode ficar avermelhada pela presena de sangue (hematria), hemoglobina (hemoglobinria) ou mioglobina (mioglobinria). 7.3.2 Odor O paciente pode relatar que a urina est mais ftida que o habitual. Geralmente, associa-se com alguns tipos de infeco urinria, especialmente, por Proteus spp, que capaz de produzir uma enzima que desdobra a uria em amnia e gs carbnico. 7.3.3 Urina turva Normalmente indica piria (maior eliminao de leuccitos na urina) secundria a uma infeco. Em outras situaes, pode ser causada pela precipitao de

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cristais de sais de fosfatos amorfos (no pH urinrio alcalino) ou uratos amorfos (no pH urinrio cido). A turvao provocada pela piria no se modifica com a alterao do pH urinrio. 7.4 QUEIXA DE DOR RELACIONADA AO SISTEMA URINRIO

7.4.1 Dor renal Caracteristicamente situa-se na regio do flanco ou na regio lombar, entre a 12 costela e a crista ilaca, e pode ocorrer, em alguns casos, irradiao para a regio anterior do abdome. A dor surge pela distenso da cpsula renal, quando h obstruo ao fluxo urinrio (por clculo renal e ureteral, tumores) ou quando h edema do parnquima renal (pielonefrite aguda, tumores). O paciente geralmente descreve a dor como profunda, pesada, de intensidade varivel, fixa e persistente, com piora em posio ortosttica e ao final do dia, no acompanhada por nuseas e vmitos. Importante lembrar que o paciente pode confundir dor renal com dor muscular lombar, porm, a diferenciao pode ser feita a partir de outros dados da anamnese. A dor muscular tipicamente piora com o esforo fsico e com levantamento de peso, melhora com o repouso e habitualmente est relacionada com atividade profissional que exige esforo considervel . A dor renal, por sua vez, no apresenta relao com o repouso ou com esforo fsico, apresentando-se fixa e constante.

7.4.2 Clica Renal Ocorre devido obstruo sbita do trato urinrio alto, levando distenso sbita e contraes intensas da musculatura lisa da pelve renal ou ureter. A dor tipo clica alterna perodos de espasmos extremamente dolorosos com perodos breves de melhora. No h posio que resulte em melhora da dor. Geralmente, a clica renal acompanhada por sintomas de mal-estar, nuseas, vmitos e sudorese. A dor referida pelo paciente em regio lombar ou flanco, podendo irradiar-se para a fossa ilaca ipsilateral e frequentemente para regio inguinal, testculo ou grande lbio. Ocorre comumente em clculos obstrutivos e, raramente, devido a cogulos presentes nas vias urinrias. 7.4.3 Dor Hipogstrica ou Vesical Localizada na regio suprapbica. Quando irradia para a uretra tm caracterstica de queimao, o que ocorre durante infeco ou inflamao da bexiga. Nos casos de reteno urinria aguda, a distenso sbita da bexiga provoca dor de forte intensidade percebida na regio hipogstrica.

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7.4.4 Dor Perineal Referida no sacro ou reto. Comumente ocorre devido infeco aguda da prstata (prostatite aguda). 8. SISTEMA GENITAL FEMININO O sistema genital feminino formado pelos rgos genitais externos e rgos genitais internos. Os rgos genitais externos (vulva) so: monte pubiano, grandes e pequenos lbios, meato uretral, intrito vaginal, hmen, clitris e glndulas acessrias. Os rgos genitais internos so: vagina, tero, tubas uterinas e ovrios. Na investigao desse sistema durante a anamnese e no exame genital da paciente, deve-se mostrar ainda mais respeito pela paciente para consolidar a relao mdico-paciente. Na propedutica II, o exame ginecolgico realizado em um modelo. Os antecedentes ginecolgicos e obsttricos devem ser investigados em toda a anamnese de pacientes do sexo feminino. 8.1 ANTECEDENTES GINECOLGICOS 8.1.1 Menarca a data da primeira menstruao. 8.1.2 Data da ltima Menstruao (DUM) a data da ltima menstruao em mulheres no menacme (perodo reprodutivo entre menarca e menopausa). 8.1.3 Caractersticas da ltima Menstruao Questionar a durao em dias, volume de sangramento e sintomas associados. 8.1.4 Caractersticas do Ciclo Menstrual importante saber sobre a regularidade, intervalo ente menstruaes e sintomas associados. 8.1.5 Vida Sexual Uso de mtodos contraceptivos e preservativos, nmero de parceiros, presena de dispareunia (dor durante ato sexual) e sinusorragia (sangramento durante ato sexual). 8.1.6 Menopausa a data da ltima menstruao. A idade em que ocorreu, a presena ou no de sintomas associados e se terapia de reposio hormonal est sendo feita so pontos importantes a serem investigados

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8.1.7 Cirurgias ginecolgicas e tratamentos anteriores. 8.1.8 Sintomas associados (dor, prurido, corrimento, ardor, ndulos e leses).

8.2 ANTECEDENTES OBSTTRICOS 8.2.1 Nmero de gestaes, nmero de partos, cesreas e abortos No registro, utilizamos uma abreviao para caracterizar a histria obsttrica da paciente. O exemplo a seguir ilustra esta abreviao: Paciente G2P1C1A0: Isso significa que a paciente teve duas gestaes, teve um parto normal e uma cesrea e nunca sofreu nenhum abortamento. Lemos este exemplo da seguinte maneira: a paciente gesta dois, para um, cesrea um e aborto zero. 8.2.2 Intercorrncias gestacionais 8.2.3 Intercorrncias do puerprio

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TERMOS IMPORTANTES Telarca: surgimento do boto mamrio Pubarca: incio do crescimento de plos pubianos Menacme: intervalo de tempo entre a menarca e a menopausa Amenorria: ausncia da menstruao por um perodo maior que trs ciclos consecutivos Dismenorria: sintomas que podem acompanhar a menstruao - o mais comum deles a clica menstrual Sinusorragia: sangramento durante o ato sexual Galactorria: produo de leite fora do perodo de amamentao Primigesta: a mulher que est grvida pela primeira vez Multigesta: a mulher que j esteve grvida mais de uma vez Nuligesta: a mulher que nunca engravidou Primpara: a mulher que d a luz pela primeira vez. Por exemplo, uma mulher pode ter engravidado previamente e ter sofrido um aborto, em uma nova gestao ela secundigesta, mas ela ser primpara, por no ter dado a luz antes Multpara: a mulher que j pariu mais de uma vez Nulpara: a mulher que pode ter ficado grvida ou no, mas nunca deu a luz Puerprio: perodo entre o primeiro dia aps o nascimento do beb e seis semanas a partir de ento Gestao de termo: gravidez com idade gestacional entre 37 e 40 semanas

9. SISTEMA GENITAL MASCULINO Os sintomas relacionados ao sistema genital masculino podem ser tanto urinrios quanto sexuais e dentre esses pode-se encontrar dor, priapismo,

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hemospermia, corrimento uretral, disfunes sexuais e manifestaes relacionadas com a atividade endcrina dos testculos. Os rgos genitais masculinos podem ser divididos em rgos genitais externos e internos. Os externos referem-se ao pnis e bolsa escrotal; os internos so os testculos, epiddimos, ductos deferentes, glndulas seminais, ductos ejaculatrios, prstata e glndulas bulbouretrais. A anamnese desse sistema segue as mesmas caractersticas da anamnese padro, porm imprescindvel que se obtenha dados referentes idade e profisso do paciente. Isso porque muitas doenas tm incidncia preferencial, ou at exclusiva sobre determinada faixa etria (ex: criptorquidias em recm-nascidos, ou hiperplasia prosttica em sexagenrios). Conhecer sua profisso pode auxiliar no diagnstico, como no caso de carcinoma escrotal, em homens que lidam com alcatro, ou distrbios espermatognicos naqueles que esto expostos a radiaes ionizantes. 9.1 PRINCIPAIS SINTOMAS

9.1.1 Dor Pode ter origem no prprio rgo genital, ou em outro rgo, mas sentida na genitlia (dor referida). Exemplos: dor de origem local ocorre na orquite traumtica ou infecciosa; a referida, na litase ureteral, provocada por clculo em seu tero superior (nesse caso, a dor sentida no testculo deve-se inervao comum dessas duas estruturas). O paciente pode ainda queixar-se de dor em regio perineal ou lombossacra, como na prostatite aguda, ou no cncer de prstata com disseminao metasttica (dor lombossacra com irradiao para os quadris e para as pernas). O tumor testicular maligno pode ser indolor ou provocar dor discreta, com sensao de peso. 9.1.2 Hematria Urina com sangue visvel (avermelhado) ou com hemceas vistas em microscopia. 9.1.3 Priapismo Ereo persistente, prolongada e dolorosa do pnis, sem que haja desejo sexual. Trombose das veias dorsais que drenam os corpos cavernosos seria a causa mais comum, porm, deve-se considerar a utilizao pelo paciente de injees intracavernosas de drogas vasoativas (com finalidade de obteno de ereo), causas neurognicas e hematolgicas (leucemia e anemia falciforme). Sua persistncia provoca leses graves e irreversveis dos corpos cavernosos, comprometendo a ereo.

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Na maioria das vezes no h uma causa identificvel e ento devemos consider-la idioptica. 9.1.4 Hemospermia Presena de sangue no smen, apresentando-se na forma de estrias quando discreta ou com colorao achocolatada quando mais intensa. Geralmente de causa benigna (hiperplasia de vescula seminal em paciente com vida sexual ativa), resolvendo-se espontaneamente. Entretanto, pode estar associada tuberculose, distrbios de coagulao, esquistossomose, litase prosttica e carcinoma das vesculas seminais e da prstata, entre outras. 9.1.5 Corrimento Uretral Eliminao de secreo por meio da uretra, sendo queixa freqente de pacientes adultos masculinos. Deve-se avaliar o aspecto: purulento (profuso, amarelo, pardo), como na gonorria; esbranquiado, na prostatite, uretrites no-gonoccicas e uretrite traumtica; serossanguinolento, em estreitamento uretral, cncer da uretra ou presena de corpo estranho dentro desta. Questionar sobre odor e quantidade, ou seja, investigao completa desse sinal semitico. 9.2 DISFUNES SEXUAIS 9.2.1 Disfuno Ertil a mais comum. Conceitua-se como a incapacidade de iniciar, manter ou concluir o ato sexual de forma satisfatria, devido a causas psicognicas, neurolgicas (trauma de medula espinhal, por exemplo), endcrinas (hiper/hipotireoidismo), vasculares (aterosclerose), ou ainda traumticas (leso de corpo cavernoso). Para caracterizao da causa importante saber se primria (sempre foi impotente) ou secundria (j apresentou erees normais). 9.2.2 Ejaculao Precoce Incapacidade de controlar o processo da ejaculao, durante a permanncia do pnis na vagina, sem que tenha havido tempo suficiente para satisfazer a parceira. Geralmente de causa psquica. 9.2.3 Ausncia de Ejaculao Pode ser causada por falha na emisso do esperma por obstruo dos canalculos ejaculatrios devido a processos inflamatrios ou ps-simpatectomia lombar, ou por ejaculao retrgrada (observada nas leses do colo da bexiga aps prostatectomia e na neuropatia diabtica). 9.2.4 Anosgarmia

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sempre de origem psicognica. 9.2.5 Diminuio ou Aumento da Libido Pode ser motivado por processo orgnico ou fatores psicossociais, acompanhando, geralmente, estados depressivos. 9.3 INFERTILIDADE Incapacidade de gravidez aps um ano de relaes sexuais normais. O fator masculino em 30% dos casos. Entre as principais causas encontram-se orquite (inflamao de testculos), varicocele, radiao e cirurgias. 9.4 LESES PENIANAS As queixas podem ser de lceras, vesculas, placas, eritema, verrugas, ndulos e bolhas. A anamnese ser um recurso que auxiliar no diagnstico de doenas como sfilis, cancro mole, linfogranuloma venreo, neoplasias malignas e leses por trauma. Os ndulos nos testculos podem ou no apresentar dor concomitante. So mais comuns em quadros de neoplasia e varicocele. Investigar incio, evoluo e sintomas associados (anamnese padro). 10. REGISTRO MDICO Uma das maiores preocupaes do mdico deve ser o registro correto do que foi observado durante o atendimento mdico. Alm de ser essencial para o seguimento do paciente, um registro fiel do que foi feito ou observado a garantia de defesa contra processos ticos e legais. A letra deve ser legvel e no devem existir erros gramaticais, nem rasuras, para que o registro seja apresentvel e de grande utilidade no futuro. A ordem do registro difere da anamnese, iniciando-se pela identificao, seguida de perfil psicossocial, queixa principal, histria mrbida atual, histria mrbida pregressa, histria mrbida familiar, condies e hbitos de vida e reviso de sistemas. 10.1 IDENTIFICAO Contm nome, idade, sexo, raa, descendncia, estado civil, religio, profisso, naturalidade e procedncia. Se o registro est sendo feito para apresentaes pblicas, como congressos ou palestras, devem-se utilizar apenas as iniciais do paciente para garantir o sigilo inerente profisso. A idade, sexo e descendncia so importantes medida que determinadas doenas tm maior ou menor incidncia de

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acordo com o grupo. Na profisso deve-se questionar sobre outras atividades exercidas ao longo da vida alm do trabalho atual especialmente para os aposentados. Exemplo: G.B.P., 87 anos, masculino, pardo, descendente de ndios, vivo, evanglico, aposentado (ex-agricultor), natural de Joaaba SC e procedente de Curitiba PR. 10.2 PERFIL PSICOSSOCIAL O perfil psicossocial do paciente deve ser relatado de maneira clara, utilizando linguagem semiolgica adequada, evitando-se palavras pejorativas que prejulguem o estado emocional do paciente. Neste curto relato, deve constar a composio da famlia, com quem o paciente mora e a qualidade do seu relacionamento com eles; grau de instruo (at quando estudou ou se sabe ler e escrever), profisso e a situao financeira; o ponto de apoio positivo e negativo. Exemplo: Casado e pai de trs filhos. Mora com a esposa e uma filha. Bom relacionamento com a famlia. Ponto de apoio: esposa. Estudou at a quarta srie do ensino fundamental. Atualmente aposentado. Trabalhou como sapateiro e comerciante. Considera satisfatria sua situao financeira. 10.3 QUEIXA PRINCIPAL A queixa principal deve ser anotada nas palavras do paciente e sempre entre aspas. Algo comum no nosso meio o paciente chegar ao mdico com uma formulao diagnstica pronta, que no deve ser aceita como queixa principal. Exemplo: Amarelo e coceira 10.4 HISTRIA MRBIDA ATUAL Na descrio da histria mrbida atual, os sintomas devem ser organizados segundo uma ordem cronolgica, orientando para uma hiptese diagnstica. Devem ser includos todos os detalhes de cada sintoma, como pesquisados na anamnese. Sempre devem ser utilizados os termos mdicos adequados por exemplo: ictercia ao invs de amarelo. Exemplo: Paciente relata dor em epigstrio, de incio h trs dias, inicialmente localizada que evoluiu com irradiao para laterais do abdome, melhora com alimentao e piora com jejum. Fez uso de omeprazol sem melhora. A dor era associada a nusea e hiporexia. A ictercia foi percebida pela esposa um dia depois do incio da dor, associada a prurido, inicialmente em rosto e mucosa ocular, espalhandose para restante do corpo, com aumento de intensidade.

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10.5 HISTRIA MRBIDA PREGRESSA Deve conter as doenas prprias da infncia, doenas prvias significativas com uma sucinta descrio de internaes, cirurgias, transfuses sanguneas, fraturas/traumatismos, alergias (principalmente medicamentosas), uso de medicamentos e imunizaes. Alm disso, essencial que o mdico registre tambm os dados negativos, ou seja, informaes pesquisadas, mas que o paciente no tem queixas ou no confirma. Exemplo: Doenas da infncia: relatada ter tido sarampo, rubola, caxumba e varicela. Nega traumas, transfuses e cirurgias prvias. Faz uso de paracetamol 500mg diariamente. Nega alergias. Vacinao completa. 10.6 HISTRIA MRBIDA FAMILIAR Devem ser anotados casos de Diabetes Mellitus, tuberculose, hipertenso arterial, cardiopatias e cncer entre familiares (pais, avs, tios, irmos, cnjuge e filhos). Quando presentes, deve-se questionar a idade em que foi feito o diagnstico. Deve-se investigar se algum da famlia ou do convvio apresenta ou j apresentou queixas semelhantes. Quanto aos falecimentos, citar a causa e a idade. Exemplo: Paciente nega casos de tuberculose e de diabetes. Pai falecido por complicaes de cncer de prstata aos 78 anos. Me hipertensa falecida de ataque cardaco aos 64 anos. Irmo falecido de acidente vascular cerebral aos 53 anos. Outro irmo falecido de cardiopatia (corao inchou) aos 42 anos. 10.7 CONDIES E HBITOS DA VIDA Deve conter dados sobre moradia, alimentao, atividades fsicas, tabagismo, etilismo, uso de outras drogas e epidemiologia. Exemplo: Paciente mora em casa de alvenaria, bem arejada e bem iluminada, com gua e esgoto encanados. Alimentao adequada qualitativa e quantitativamente, com pouco sal, e pouca gordura. Controla o consumo de acar. Ex-tabagista, fumava 1 mao de cigarros por dia durante 30 anos, tendo parado h 25 anos. Consumidor moderado de lcool, no mximo 4 vezes ao ms. Nega drogadio. Epidemiologia negativa para doena de Chagas, esquistossomose e AIDS. 10.8 REVISO SISTEMAS/QUEIXAS REFERENTES A OUTROS APARELHOS A descrio deve ser feita respeitando a topografia dos sintomas referidos ou negados. Esta separada em tpicos, no registro mdico, para facilitar a redao e posteriores consultas. No h a necessidade de mencionar todos os sintomas relacionados determinada parte do corpo. Quando no h queixas, escreve-se sem

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queixas, ou, no caso de uma pergunta mais especfica, p. ex., nega dispnia ou nega palpitaes. Exemplo: Cabea: quando trabalhava tinha cefalias freqentes, com durao curta, sem aura; no soube caracterizar tipo de dor, nem fator desencadeante. Memria: preservada. Olhos: nega alteraes de viso e lacrimejamento. Ouvidos: nega alteraes de audio, dores, zumbidos e secrees. Nariz: nega alteraes de olfao, secrees e epistaxe. Boca: nega alteraes de gustao e dores. Pescoo: boa deglutio; nega dores. Trax: dor no peito no ventilatrio-dependente, com incio h 4 ou 5 anos, com irradiao para o pescoo e mandbula, intensidade moderada, tipo queimao, com durao de 5 a 10 minutos, agora mais freqente do que no incio, sem fator de melhora e que piora com esforo fsico, acompanhada de taquicardia, sudorese e tontura. s vezes a viso fica embaralhada. Nega alteraes de respirao. Nega palpitaes. Abdome: sem queixas. Evacuao: evacua 1 vez ao dia, fezes de colorao marrom, consistncia firme. Nega presena de muco, pus ou sangue. rgos genitais: nega dores, nega feridas, nega corrimentos. Mico: Dor no hipogstrio ao urinar. Urina 3 vezes ao dia; urina de cor amarelo-clara, no espumante, com volume varivel de um a trs copos por dia. Nega presena de sangue. Atividade sexual: ereo e ejaculao sem alteraes. Membros superiores: nega queixas. Membros inferiores: nega dores, nega movimentao muscular involuntria. Pele: sem queixas, refere boa cicatrizao. Sono: 8 horas por noite, sem queixas.

REFERNCIAS

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1. Bates B, Bickley LS, Hoekelman RA. Propedutica Mdica, 6 Edio. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1998. 2. Porto CC. Semiologia Mdica, 5 Edio. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2005. 3. Kasper DL, Braunwald E, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 17Edio. McGraw-Hill, EUA, 2008. 4. Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrcia Fundamental, 8 Edio. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1999. 5. Freitas F, Menke CH, Rivoire W, Passos EP. Rotinas em Ginecologia, 4 Edio. Artmed, Porto Alegre, 2003. 6. Seidel H. Guia de Exame Fsico, 6 Edio. Elsevier, Rio de Janeiro, 2007. 7. Bevilacqua F. Manual do Exame Clnico, 13 Edio. Cultura Mdica, Rio de Janeiro, 2003.