Diretrizes Clnicas Acidente Vascular Cerebral Isqumico

Documentos principais ASA/AAN Scientific Statement - Anticoagulants and Antiplatelet Agents in Acute Ischemic Stroke. Report of the Joint Stroke Guideline Development Committee of the American Academy of Neurology and the American Stroke Association (a Division of the American Heart Association). Stroke. 2002;33:1934. <http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/33/7/1934.pdf?ck=nck> Gregory W. Albers, Pierre Amarenco, J. Donald Easton, Ralph L. Sacco, and Philip Teal - Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke. Chest 119: 300S-320S. <http://www.chestjournal.org/cgi/reprint/119/1_suppl/300S.pdf> Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association <http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=1227> European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Mangement < http://www.eusi-stroke.org/l3_pdf/Recommendations2002.pdf> AMB-CFM Projeto Diretrizes.Academia Brasileira de Neurologia. Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral. <http://www.bibliomed.com.br/diretrizes/pdf/Acidente_Vascular_Cerebral.pdf> Diretrizes Prticas no tm a inteno de servir como padro inflexvel de atendimento mdico. Padres de ateno mdica so determinados com base nos dados clnicos disponveis para cada caso individual e so sujeitos a mudana a medida que o conhecimento mdico e a tecnologia avanam e novos padres se desenvolvem. Estes parmetros de prtica devem ser considerados apenas diretrizes. Adeso a eles no assegura um resultado satisfatrio em todos os casos. A deciso ltima no que diz respeito a um procedimento clnico ou plano de tratamento em particular deve ser feita pelo mdico tendo em vista os dados clnicos e as opes diagnsticas e de tratamento disponveis Participantes da fora-tarefa Antnio Jos Pedro Loureiro Costa Joo Batista Michelotto Leonardo Vieira Fernandes Marcelo Cardoso Assis Alessander Almeida Fernandes Joyce Gomes Filgueiras Marcelo Batista Chioatto Leandro Moura Pajuaba Cludio Rezende Mendona

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1. Definies 1.1. Isquemia do tecido cerebral ocasionada pela interrupo do fluxo sanguneo. 1.1.1. Subtipos (Figura 1) Os subtipos, baseados no mecanismo do acidente vascular cerebral isqumico, do TOAST 1.1.1.1.

(Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) influenciam no prognstico, no risco de recorrncia e na escolha da abordagem. 1.1.1.1.1. 1.1.1.1.1.1. causa mais comum 1.1.1.1.1.2. aterognico 1.1.1.1.1.3. 1.1.1.1.2. 1.1.1.1.2.1. 1.1.1.1.3. 1.1.1.1.3.1. de VE 1.1.1.1.4. 1.1.1.1.4.1. 1.1.1.1.4.2. 1.1.1.1.5. 1.1.1.1.5.1. 1.1.1.1.5.2. 1.1.1.1.5.3. 1.1.1.1.5.4. 1.1.2. Recorrncia Novo deficit neurolgico ocorrendo mais de 24 horas aps o episdio inicial, no relacionado 1.1.2.1. 1.1.3. 2. Causa indeterminada 30% Nenhuma causa identificada Mais de uma causa possvel Outras causas determinadas (raras) 5% Trombofilia Disseco Arterites Vasoespasmo infarto cerebral em territrio de grande artria ocorre quando h estenose Doena de artrias penetrantes 25% micorateromas e lipo-hialinose de pequenas artrias penetrantes so as Cardioemblico 20% As situaes de maior risco so fibrilao atrial, doenas valvares e trombos grave, aterosclerose com trombose associada ou embolia artria-a-artria Aterosclerose da aorta proximal tambm causa de mbolo cerebral Doena cardiovascular aterosclertica - 20% aterosclerose de grandes e pequenas artrias que suprem o crebro a

causas mais comuns de infartos lacunares

com as complicaes neurolgicas agudas. Recorrncia precoce Recorrncia que ocorre nos primeiros 28 dias 1.1.3.1. Diagnstico 2.1. Tomografia de crnio (TC) 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. extensos. 2.1.5. 2.2. Sinais precoces de infarto extenso aparentes nas primeiras horas indicam quadro grave com alta probabilidade de hemorragia secundria ou formao de grande edema. Ultrassonografia 2.2.1. Vasos cervicais extracranianos, Doppler transcraniano e Ecocardiograma transtorcico e esofgico Importantes para definir o subtipo de acidente vascular cerebral isqumico. Devem ser realizados nas primeiras 24 horas, entretanto sua realizao no deve retardar as 2.2.1.1. 2.2.1.2. 2.3. o exame diagnstico inicial mais importante. A tomografia computadorizada de crnio diferencia de prontamente disponvel na maioria dos centros e pode ser rapidamente realizada. TC pode no detectar pequenos infartos corticais e subcorticais e leses da fossa posterior. Quando realizada nas primeiras horas pode no visualizar leso isqumica, incluindo infartos modo efetivo entre os acidentes vasculares cerebrais isqumicos e hemorrgicos.

medidas teraputicas. Eletrocardiograma

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2.3.1. 2.4. 2.5. Deve ser realizado em todos os paciente pela alta incidncia de eventos cardacos isqumicos e arrtmicos nos pacientes com acidente vascular cerebral isqumico. SPECT (single-photon emission computed tomography) 2.4.1. 2.5.1. 2.5.2. 2.5.3. 3. Nos servios em que existe disponibilidade Todos os pacientes hemograma, glicemia, urea, creatinina, eletrlitos, gasometria arterial e coagulograma. Em paciente com menos de 45 anos e acidente vascular cerebral isqumico sem etiologia definida Exames sanguneos 2.5.1.1. 2.5.2.1. 2.5.3.1. Tratamento 3.1. Aspectos gerais 3.1.1. Unidades de acidentes vasculares cerebrais Um estudo sistemtico mostrou uma reduo na mortalidade de 18%, 29% em mortes e 3.1.1.1.

Screening para doenas auto-imunes, arterites, trombofilia e dosagem de homocistena

Provas hepticas, marcadores de infeco, sfilis e doena de Chagas

A critrio clnico

dependncia para atividades dirias e 25% em dependncia de internao em pacientes tratados nas unidades especializadas se comparados com tratamento em unidades gerais. Em um estudo noruegus a reduo da mortalidade foi da ordem de 46% 3.1.1.2. Uma unidade de acidentes vasculares cerebrais uma unidade hospitalar, ou parte dela, dedicada exclusivamente ou quase ao tratamento de pacientes com acidentes cerebrovasculares. Os estudos da Stroke Unit Trialists Collaboration (1997) indicam que todos os tipos de pacientes com acidentes vasculares cerebrais beneficiam-se da unidade especializada 3.1.1.3. especializadas 3.1.1.4. O acidente vascular cerebral deve ser considerado uma emergncia mdica sobre o qual a populao deve ser educada. Requer uma rede de transporte rpido para seu tratamento correto. Em caso de acidente vascular cerebral deve-se chamar imediatamente ao sistema mdico de emergncias e os pacientes devem ser removidos to cedo quanto possvel aos centros qualificados 3.1.1.5. O controle urgente do acidente cerebrovascular agudo requer processos paralelos nos diferentes nveis de tratamento do paciente. A avaliao das funes vitais e neurolgicas feita ao mesmo Os pacientes com acidentes vasculares cerebrais devem ser tratados em unidades

tempo em que o tratamento de processos agudos que colocam em perigo o prognstico. O tempo
essencial, pois a janela teraputica para determinados pacientes pode ser muita pequena. A tabela 1 mostra os tempos ideais que devem ser atingidos em pelo menos 80% dos casos. 3.2. Monitorizao 3.2.1. Geral Respiratria Cardaca Escore de Acidente Vascular Cerebral do National Institute of Health (NIHSS) (anexa) Escala de Coma de Glasgow 3.2.1.1. 3.2.1.2. 3.2.2. 3.2.2.1. 3.2.2.2.

Neurolgica

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3.3. Tratamento geral 3.3.1. O tratamento geral visa proporcionar uma base fisiolgica tima a partir da qual estabelece-se o tratamento especfico. Existe consenso que o controle dos problemas mdicos associados a base do tratamento do acidente vascular cerebral isqumico. 3.3.1.1. 3.3.1.1.1. 3.3.1.1.2. 3.3.1.1.3. Funo pulmonar e proteo de vias areas O paciente com acidente vascular cerebral tem risco de aspirao, obstruo de Determine a saturao de oxignio e fornea suplementao para manter A intubao traqueal pode causar aumento da presso intracraniana. Pr-

vias areas e hipoventilao. saturao maior ou igual a 92%. medicao com tiopental, bloqueadores neuromusculares ou lidocana (1.5 mg/kg IV) pode bloquear a reao da PIC intubao. 3.3.1.2. 3.3.1.2.1. isqumico. 3.3.1.2.2. 3.3.1.3. 3.3.1.3.1. A presso venosa central deve ser mantida entre 8-10 cmH2O para controlar a Presso arterial Muitos pacientes apresentam hipertenso aps um acidente vascular cerebral deficincia ou excesso de volume intravascular. Assistncia cardaca A otimizao do dbito cardaco, mantendo uma presso arterial normal alta e

ritmo e frequncia cardacos normais fundamental no controle do acidente vascular cerebral

isqumico, mas poucos necessitam tratamento de emergncia. Elevao da presso arterial aps um acidente vascular cerebral isqumico no representa uma emergncia hipertensiva a no ser que o paciente tenha outras leses de rgos alvo. 3.3.1.3.2. 3.3.1.3.3. Em muitos pacientes a presso arterial reduz espontaneamente com o controle da O tratamento anti-hipertensivo no paciente com acidente vascular cerebral dor, agitao, vmitos ou hipertenso intracraniana. isqumico reservado para aqueles com elevao importante da presso arterial, a no ser que se planeje terapia tromboltica (Figura 2). 3.3.1.3.4. 3.3.1.3.4.1. No candidatos a tromblise presso arterial diastlica > 140 mmHg Nitroprussiato de sdio (0.5 g/kg/minuto). Reduzir 20% na presso arterial diastlica. 3.3.1.3.4.2. presso arterial sistlica > 220 mmHg, presso arterial diastlica entre 121 e Esmolol ou metoprolol ou enalaprilato 140 mmHg, presso arterial mdia > 130 mmHg 3.3.1.3.4.2.1. 3.3.1.3.4.3. presso arterial sistlica < 220 mmHg, presso arterial diastlica < 120 no iniciar terapia anti-hipertensiva a no ser na presena de disseco artica, infarto agudo do miocrdio, encefalopatia hipertensiva ou falncia ventricular esquerda importante. 3.3.1.3.5. 3.3.1.3.5.1. Candidatos a tromblise Antes presso arterial sistlica > 185 mmHg ou presso arterial diastlica > 110 mmHg 3.3.1.3.5.1.1.1. 3.3.1.3.5.2. Durante e aps Esmolol ou metoprolol. Se aps 1 ou 2 doses no houve controle no realizar tromblise 3.3.1.3.5.1.1. 3.3.1.3.4.1.1.

mmHg e presso arterial mdia < 130 mmHg 3.3.1.3.4.3.1.

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3.3.1.3.5.2.1. Presso arterial monitorada de 15 em 15 minutos por 2 horas; ento a cada 30 minutos por 6 horas e a cada uma hora nas 16 horas consecutivas. 3.3.1.3.5.2.2. 3.3.1.3.5.2.3. 3.3.1.3.5.2.4. 3.3.1.3.5.2.5. 3.3.1.3.5.2.6. Se presso arterial diastlica > 140 mmHg Nitroprussiato de sdio (0.5 g/kg/minuto) Se presso arterial sistlica> 230 mmHg ou presso arterial diastlica entre 121 e 140 mmHg Esmolol ou metoprolol Se no controlar com betabloqueadores considerar nitroprussiato de sdio (0.5 g/kg/minuto) Presso arterial sistlica entre 180 e 230mHg ou presso arterial diastlica entre 105 e 120mmHg 3.3.1.3.5.2.6.1. 3.3.1.4. 3.3.1.4.1. Glicose Monitorar a glicemia nas primeiras 72 horas em intervalos de 6 horas. Em pacientes Esmolol ou metoprolol 3.3.1.3.5.2.2.1.

diabticos tipo I, hiperglicemia de difcil controle ou em risco de hipoglicemia o controle pode ser em intervalos menores e por mais tempo. 3.3.1.4.2. 3.3.1.5. 3.3.1.5.1. isqumico 3.3.1.5.2. C 3.3.1.6. 3.3.1.6.1. 3.4. Lquidos e eletrlitos Reposio de liquidos e eletrlitos adequados para manter volume adequado e Apesar da inexistncia de dados, a temperatura corporal deve ser mantida <37.5o A glicemia deve ser mantida entre 70mg% e 180 mg%. Temperatura corporal A hipertermia influencia negativamente a evoluo do acidente vascular cerebral

osmolalidade plasmtica entre 300 e 320 mOsm/KgH2O Tratamento especfico 3.4.1. Reperfuso Terapia Tromboltica O tratamento tromboltico pode ser benfico para qualquer faixa etria, sexo, etnia Aumenta o risco de hemorragia intracerebral que pode ser grave ou fatal. Toda deteriorao neurolgica que ocorra aps o uso de trombolticos deve ser 3.4.1.1.1. ou subtipo. 3.4.1.1.2. 3.4.1.1.3. emergncia. 3.4.1.1.4. 3.4.1.1.5. 3.4.1.1.6. de trombolticos. 3.4.1.1.7. 3.4.1.1.8. 3.4.1.1.9. 3.4.1.1.10. Concentrado de hemcias 4 unidades; crioprecipitado ou plasma fresco 6 Em todas as hemorragias potencialmente fatais a infuso do tromboltico deve ser Nenhuma droga anti-trombtica deve ser utilizada nas 24 horas subsequentes a Dosagem unidades e concentrado de plaquetas 1 unidade devem estar disponveis para uso imediato interrompida imediatamente. infuso do tromboltico Acesso venoso central e punes arteriais no devem ser realizados nas 24 horas Sondagem vesical deve ser retardada at 30 minutos aps o trmino da infuso. Sondagem nasogstrica no deve ser realizada nas 24 horas subsequentes ao uso subsequentes ao uso de trombolticos. 3.4.1.1.

considerada como conseqente a hemorragia intracraniana. TC de crnio deve ser obtida em regime de

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3.4.1.1.10.1. benefcio. 3.4.1.1.11. 3.4.1.1.11.1. 3.4.1.1.11.2. 3.4.1.1.11.3. 3.4.1.1.12. 3.4.1.1.12.1. 3.4.1.1.12.2. 3.4.1.1.12.3. 3.4.1.1.12.4. 3.4.1.1.12.5. 3.4.1.1.12.6. 3.4.1.1.12.7. 3.4.1.1.12.8. 3.4.1.1.12.9. 3.4.1.1.12.10. 3.4.1.1.12.11. 3.4.1.1.12.12. semana 3.4.1.1.12.13. 3.4.1.1.12.14. 3.4.1.1.12.15. 3.4.1.1.12.16. massa) 3.4.1.1.12.17. 3.4.1.1.12.18. hemorrgicas 3.4.1.1.13. 3.4.1.1.13.1. 3.4.1.1.13.2. 3.4.1.2. 3.4.1.2.1. Paciente entre 3 e 6 horas de evoluo O uso de tPA IV nesta situao permanece experimental. Em paciente selecionados com obstruo de cerebral mdia, sem sinais de SPECT cerebral revelando isquemia de mais de 1/3 do hemisfrio Pacientes com NIHSS > 22 tem alta probabilidade de complicaes Plaquetas < 100.000/mm3 Gravidez ou lactao Uso corrente de anti-coagulantes com RNI > 1.7 Pacientes com sinais tomogrficos de infarto extenso (edema/efeito de Critrios de incluso Idade maior que 18 anos Diagnstico clnico de acidente vascular cerebral isqumico com incio Tomografia computadorizada de crnio sem evidncia de hemorragia Critrios de excluso Sinais clnicos discretos ou com melhora rpida Sinais tomogrficos de hemorragia Histria de hemorragia intracraniana Convulses no incio do quadro AVC ou TCE grave nos ltimos 3 meses Cirurgia maior ou trauma grave nas ltimas 2 semanas Hemorragia gastro-intestinal ou urinria nas ltimas 3 semanas PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg Tratamento agressivo requerido para reduo da presso arterial Glicemia < 50 mg% ou > 400 mg% Sinais e sintomas de hemorragia subaracnidea Puno arterial em stio no compressvel ou puno lombar na ltima tPA IV 0.9 mg/kg (mximo de 90 mg), com 10% da dose em bolus e o restante infundido em 60 minutos. Deve ser iniciado to cedo quanto possvel para otimizar o

claramente definido h menos de 180 minutos

infarto extenso a terapia tromboltica intra-arterial pode ser utilizada nas primeiras 6 horas. Cirrgico e endovascular Os estudos clnicos da abordagem cirrgica em pacientes com acidente vascular

cerebral isqumico agudo so limitados. Tm sido relatados resultados encorajadores com endarterectomia carotdea em pacientes com estenose grave e deficits parciais. 3.4.1.2.2. Os fatores favorveis indicao cirrgica so pacientes mais jovens, pequeno intervalo entre o incio dos sintomas e a cirurgia, boa circulao colateral demonstrada em arteriografia e poucas comorbidades graves. 3.4.1.2.3. Contraindicaes relativas so idade avanada, depresso da conscincia, isquemia de hemisfrio dominante, condies mdicas ruins e tempo superior a 24 horas entre incio dos sintomas e a cirurgia 3.4.1.2.4. 3.4.1.2.5. Ocasionalmente, deficit neurolgico sbito por embolia da cerebral mdia pode ser Dados preliminares a respeito de tratamento angioplstico, tanto vertebrobasilar revertido por microembolectomia. quanto carotdeo, so encorajadores mas limitados

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3.4.1.2.6. Os dados a respeito de endarterectomia de urgncia, embolectomia ou angioplastia so insuficientes para recomendao rotineira. At que mais dados sejam disponveis a cirurgia de revascularizao no tratamento do acidente vascular cerebral isqumico agudo permanece a critrio da preferncia dos mdicos assistentes. necessrio sempre lembrar que so procedimentos de risco que podem no melhorar o resultado do tratamento 3.4.2. Antiplaquetrios A aspirina o nico agente antiplaquetrio avaliado na fase aguda do acidente vascular Para cada 1000 acidentes vasculares cerebrais isqumicos tratados com aspirina 9 mortes 3.4.2.1. 3.4.2.2.

cerebral isqumico. ou acidente vascular cerebral isqumico recorrente nas primeiras semanas sero evitados e 13 pacientes a menos estaro mortos ou dependentes ao final de 6 meses. 3.4.2.3. 320mg 3.4.3. Neuroprotetores At o presente momento no existem dados que comprovem benefcio de qualquer droga 3.4.3.1. 3.5. Na ausncia de contra-indicaes, iniciar nas primeiras 48 horas na dose diria de 160mg a

neuroprotetora na fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico. Tratamento das complicaes 3.5.1. Gerais Cerca de metade dos bitos consequentes ao acidente vascular cerebral isqumico ocorrem A abordagem das complicaes gerais (aspirao, desnutrio, pneumonia, sepse, trombose 3.5.1.1. 3.5.1.2. 3.5.2.

em virtude das complicaes gerais, particularmente pneumonia e sepse. venosa profunda e embolia pulmonar e lceras de decbito) tratada em diretrizes especficas. Neurolgicas Edema e hipertenso intracraniana A morte, quando ocorre na primeira semana, comumente causada por edema 3.5.2.1.1. 3.5.2.1.

cerebral e hipertenso intracraniana, em geral como complicao de ocluso de artria cerebral maior ou grandes infartos multilobares. 3.5.2.1.2. 3.5.2.1.3. Somente de 10% a 20% dos pacientes desenvolvem edema que produza O pico de ocorrncia do edema cerebral de 3 a 5 dias, no sendo problema nas deteriorao clnica e que exige interveno mdica. primeiras 24 horas exceto nos grandes infartos cerebelares. Hipertenso intracraniana pode tambm resultar de hidrocfalo secundrio a compresso das vias de drenagem de lquor por grandes infartos cerebelares. 3.5.2.1.4. 3.5.2.1.4.1. 3.5.2.1.4.2. 3.5.2.1.4.3. 3.5.2.1.4.4. Tratamento clnico Os objetivos do tratamento so reduzir a presso intracraniana; manter Cuidados iniciais incluem restrio de fluidos. Fluidos hipo-osmolares e glicose Fatores que podem exacerbar a presso intracraniana (eg, hipxia, Elevao da presso arterial pode ser compensatria elevao da presso

perfuso cerebral adequada para evitar piora da isquemia e prevenir herniao. 5% podem piorar o edema cerebral hipercarbia e hipertermia) devem ser tratados e a cabeceira elevada em 30o. intracraniana para manter a perfuso cerebral. Nestas circunstncias tratamento com hipotensores deve ser evitado. 3.5.2.1.4.5. Pacientes cuja condio est deteriorando devem ser tratados com hiperventilao, diurticos osmticos, drenagem de lquor ou cirurgia, apesar da inexistncia de grandes estudos que comprovem sua eficcia. O valor da monitorizao da presso intracraniana no estabelecido.

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3.5.2.1.4.6. Hiperventilao uma medida de emergncia que age quase que imediatamente. Uma reduo de 5 a 10mmHg na pCO2 pode reduzir a presso intracraniana em 25% a 30%. Deve ser seguida de outras medidas de controle da presso intracraniana e do edema cerebral. 3.5.2.1.4.7. 3.5.2.1.4.8. Corticides no so indicados Apesar da prescrio rotineira de furosemida e manitol no acidente vascular Um bolus intravenoso de 40 mg de furosemida usado como adjunto no cuidado de pacientes que estejam deteriorando, mas no utilizada a longo prazo 3.5.2.1.4.8.2. Manitol (0.25 a 0.5 g/kg IV) dados em 20 minuto reduz a presso intracraniana rapidamente e pode ser usado a cada 6 horas. A dose mxima diria de 2 g/kg. 3.5.2.1.4.9. estabelecido 3.5.2.1.5. 3.5.2.1.5.1. 3.5.2.1.5.2. Tratamento cirrgico Na presena de hidrocfalo, a drenagem de lquor por um catter ventricular Hemicraniectomia e descompresso do lobo temporal tm sido utilizadas para O papel dos barbituratos no acidente vascular cerebral isqumico no bem

cerebral isqumico nenhum trial confirma seu benefcio 3.5.2.1.4.8.1.

pode rapidamente reduzir a presso intracraniana. controle da presso intracraniana e preveno de herniao em pacientes com grandes infartos hemisfricos com efeito de massa. Em sries de casos prospectivos a cirurgia descompressiva reduziu a mortalidade de 80% para 30% sem aumentar o ndice de sobreviventes seriamente incapacitados. Se realizada precocemente, antes de 24 horas do incio dos sintomas, reduz ainda mais a mortalidade. 3.5.2.1.5.3. Ventriculostomia e craniectomia suboccipital, especialmente em conjunto com tratamento clnico, parecem efetivos para aliviar o hidrocfalo e compresso de tronco cerebral por grandes infartos cerebelares, podendo reduzir a mortalidade de 80% para menos de 30%. Da mesma forma que na leso supratentorial a cirurgia deve realizar-se antes dos sinais de herniao. 3.5.2.1.5.4. Os bons resultados da descompresso cirrgica so dependentes dos cuidados pr e ps-operatrios. A indicao deve ser restrita s situaes em que existam condies de acompanhamento ps-operatrio em unidade especializada. 3.5.2.2. 3.5.2.2.1. Convulses Ocorrem com mais frequncia nas primeiras 24 horas, sendo geralmente parciais,

com ou sem generalizao secundria. Convulses intermitentes no alteram o prognstico do acidente vascular cerebral isqumico 3.5.2.2.2. convulsivo 3.5.2.2.3. 3.5.2.3. 3.5.2.3.1. 3.5.2.3.2. 4. Anticoagulao 4.1. Pacientes no elegveis para tromblise 4.1.1. Nenhum trial avaliou adequadamente a anticoagulao plena em pacientes hiperagudos com menos de 12 horas de evoluo Fenitona deve ser utilizada nas doses usuais em pacientes que apresentaram Degenerao hemorrgica Estima-se que cerca de 5% dos quadros de acidente vascular cerebral isqumico A abordagem depende da gravidade da hemorragia. qualquer episdio convulsivo. Anticonvulsivantes profilticos no so indicados em pacientes sem antecedente

apresentem transformao hemorrgica espontnea sintomtica ou hematoma franco.

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4.1.2. Os resultados dos estudos com heparina so inconclusivos e hererogneos. Modo geral, os trials com heparina SC, heparinas de baixo peso e heparinides tm demonstrado aumento do risco de sangramento importante sem benefcio claro. Revises recentes desencorajam fortemente a utilizao de heparina na fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico. 4.1.3. Anticoagulao precoce indicada no acidente vascular cerebral isqumico de origem venosa Heparina no fracionada conforme algoritmo ou enoxaparina 60 mg SC 12/12 horas. Anticoagulao oral deve ser mantida por 3 a 6 meses. (tromboses). 4.1.3.1. 4.1.3.2. 5. 5.1.

Preveno secundria Recorrncia precoce 5.1.1. 5.1.2. precoce. 5.2. Recorrncia tardia 5.2.1. Eventos isqumicos no-cardioemblicos Todos os pacientes sem contra-indicaes devem receber um agente antiplaquetrio Na dependncia de caractersticas individuais so aceitveis os seguintes esquemas: Aspirina 50 a 325 mg uma vez ao dia Aspirina 25 mg + dipiridamol de liberao prolongada 200 mg duas vezes ao dia Clopidogrel 75 mg uma vez ao dia A associao de aspirina e dipiridamol parece ser mais efetiva que a aspirina isolada e o Em pacientes com alergia verdadeira a aspirina utilizar clopidogrel, em virtude dos efeitos 5.2.1.1. 5.2.1.2. 5.2.1.2.1. 5.2.1.2.2. 5.2.1.2.3. 5.2.1.3. clopidogrel. 5.2.1.4. 5.2.2. colaterais de ticlopidina. Eventos isqumicos cardioemblicos Pacientes de alto risco (Tabela 2) Anticoagulao oral prolongada com RNI de 2.5 (entre 2.0 e 3.0) O momento ideal de incio da anticoagulao no bem estabelecido Pacientes de baixo risco Os dados disponveis so insuficientes para recomendaes especficas. 5.2.2.1.1. 5.2.2.1.2. 5.2.2.2. 5.2.2.2.1. 5.2.2.1. A aspirina administrada nas primeiras 48 horas, na dose de 160 a 320 mg reduz o risco de Nenhuma outra droga antitrombtica ou anticoagulante mostrou benefcio na reduo de recorrncia recorrncia precoce.

regularmente para reduzir o risco de recorrncia.

Recomenda-se agentes antiplaquetrios nestas situaes

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Tabela 1 Tempos propostos para serem atingidos em pelo menos 80% dos casos Tempo alvo Porta ao mdico Porta ao trmino da TC Porta ao laudo da TC Porta ao tratamento Acesso ao neurologista Acesso ao neurocirurgio Admisso em leito monitorado 10 minutos 25 minutos 45 minutos 60 minutos 15 minutos 2 horas 3 horas

Tabela 2 Situaes de risco para acidente vascular cerebral isqumico cardioemblico Alto Risco Fibrilao atrial Estenose mitral Prteses valvulares mecnicas Infarto do miocrdio recente Trombo em ventrculo esquerdo Mixoma atrial Endocardite infecciosa Miocardiopatia dilatada Endocardite trombtica no infecciosa Figura 1 Principais subtipos de acidente vascular cerebral isqumico Baixo Risco ou Incerto Prolapso de vlvula mitral Calcificao de anel mitral Forame oval patente Aneurisma de septo atrial Estenose artica calcificada

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Figura 2 Controle da presso arterial.

Candidato a tromblise?

Sim

PAS> 185mmHg ou PAD>110mmHg?

Sim

Esmolol ou Nitroglicerina

No

Nitroprussiato de sdio PAD > 140mmHg?

Sim

No

Iniciar com 0.5 g/kg/min Reduzir 20% da PAD Houve reduo e estabilizao da PAS< 185mmHg e PAD<110mmHg?

Realizar tromblise

Sim

No No

Monitorar a PA a cada 15 minutos por 2 horas, a cada 30 minutos por 6 horas e a cada 1 hora por 16 horas

No realizar tromblise

PAS >220mmHg, PAD entre 121 e 140mmHg ou PAM>130mmHg?

Sim

Esmolol

PAS> 230mmHg ou PAD > 121mmHg?

Sim

Nitroprussiato de sdio

No

No

Terapia anti-hipertensiva preterida a no ser na presena de disseco artica, infarto agudo do miocrdio, falncia grave de ventrculo esquerdo ou encefalopatia hipertensiva

No

PAS entre 180 e 230mmHg ou PAD entre 105 e 120mmHg?

Sim

Esmolol

PA = Presso arterial PAS - Presso arterial sistlica PAD - Presso arterial diastlica PAM - Presso arterial mdia

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