CHEGADA NA EQUIPE E A ELABORAO DA AGENDA Co-gesto do processo de tra a!

"o e co#pos$%o da age&da e# '#a e('$pe de Ate&%o B)s$ca* Carlos Alberto Gama Pinto Ivan Batista Coelho Existem inmeras formas de se organizar o trabalho de uma equipe de sade na ateno bsica que propiciam uma boa abordagem dos problemas de sade da populao vinculada. A organizao do trabalho da equipe deve levar em conta os aspectos locais, os problemas de sade espec ficos de cada lugar, os costumes locais, os interesses e dese!os dos usurios, mas tamb"m as caracter sticas da pr#pria equipe e de seus modos preferenciais de trabalhar. Assim, uma boa agenda de trabalho " aquela que permite enfrentar os problemas de sade da populao, que satisfaa os usurios, mas que tamb"m faa com que a equipe se sinta confortvel e se reconhea no seu trabalho. Afinal, se o trabalho das equipes tem a finalidade de produzir mais sade para a populao, necessitando por este motivo ter eficcia e efetividade, possui, tamb"m, a finalidade de proporcionar condi$es de trabalho adequadas aos trabalhadores. % relativo consenso, ho!e em dia, de que as defini$es e os determinantes de sade e doena possuem forte componente sub!etivo e social. &sto configura um novo paradigma para a sade '(A)*+,, -../0. A conseq12ncia " que este deslocamento recente do eixo da ateno 3s doenas para o eixo da produo da sade aumenta a influ2ncia e participao dos trabalhadores da sade sobre o campo da vida em geral e traz profundas modifica$es em seus processos de trabalho. + que os usurios esperam dos trabalhadores em sade se modificou substantivamente nos ltimos anos. ,e em per odos anteriores a sociedade esperava dos trabalhadores da sade apenas que tratassem de suas doenas estabelecidas, ho!e este quadro ! " outro. +s servios de sade so procurados pelos mais diferentes motivos, desde a busca pelo tratamento das doenas ! instaladas, at" para obteno de orienta$es e meios sobre como preveni4las, como adquirir hbitos e modo de vida mais saudveis ou apoio para se livrar dos que fazem mal 3 sade, al"m de uma vasta gama de problemas caracterizados como sociais que, hipoteticamente, deveriam ter soluo em outras reas, mas que se manifestam no sistema de sade '5%+, -../0. Assim, h consenso sobre a necessidade de reorganizao do trabalho em sade. *or"m, do ponto de vista dos gestores 'da racionalidade gerencial hegem6nica0, tem predominado as sugest$es para padronizar o trabalho cl nico7 raramente, h solu$es para que a equipe possa singularizar a ateno7 incentiva4se a formulao de protocolos7 acentua4 se a gesto com base em resultados ou metas, o que, em resumo, pode ser considerado um con!unto de medidas para controlar de fora o trabalho em sade. 8o ponto de vista dos trabalhadores, h uma priorizao da discusso a respeito da reduo da !ornada, da questo salarial, da segurana e do ambiente, por"m, pouca 2nfase tem sido dada 3 discusso e 3 reformulao do pr#prio trabalho e do con!unto das atividades a serem realizadas pelos trabalhadores '9&:;+, -..<0. ;o que tange 3 mec=nica e 3 psicodin=mica do trabalho a questo " bastante complexa. ,e em outros campos da atividade humana a diferena entre o trabalho prescrito pela gesto, com seus automatismos e repeti$es, e o trabalho efetivamente realizado pelo trabalhador " muito substantiva, no trabalho em sade esta diferena se constitui na regra. *or mais bem estruturadas que se encontrem as rotinas de trabalho, as diretrizes cl nicas ou assistenciais e as orienta$es da gesto, em cada ato ou ao, na interao com o usurio, o trabalhador da sade se v2 diante de um encontro singular. Aqui, os estatutos de rotinas, diretrizes e normas so bem diversos dos estatutos observados em outros campos da atividade humana. + grau de liberdade e, em contrapartida, de responsabilidade do trabalhador da sade em relao 3s suas a$es ", com muita freq12ncia, maior do que em

outros campos. Esta autonomia, no entanto, no " desvinculada da gesto, da organizao e dos interesses dos usurios. '8E>+?:,, -..<0 +ra, como se v2, o trabalho em sade tem muitas peculiaridades. + pr#prio )arx o colocava em uma complexa categoria que chamava de trabalho sem produto fina ')A:@, ABCD0. Aqui, o ob!eto do trabalho no " passivo, " um outro que tem o mesmo status ontol#gico de quem exerce o trabalho, no " uma madeira da qual se faz cadeiras, mesas e nem um animal como as aves, bovinos e outros manipulados tanto em seus ciclos vitais quanto nos aspectos concernentes 3 sua sade e doena pela zootecnia com vistas ao seu uso pelos homens. )esmo que a universalidade do reconhecimento da condio humana de direito 3 vida e dignidade se!am fatos relativamente recentes na hist#ria da humanidade 'basta lembrar o tratamento dado a escravos, prisioneiros de guerra, estrangeiros, etc. em passado no muito distante0, o fato " que esta situao " determinante para o trabalho em sade. *or este motivo, processos e procedimentos que so eficazes para a produo de autom#veis e eletrodom"sticos 'como o estabelecimento de linhas de produo0 ou as t"cnicas de mane!o e confinamento de rebanhos, aves, etc., v2m mostrando4se inteis para a abordagem do trabalho em sade. + estatuto de igualdade existencial entre trabalhador e usurio e a situao de no passividade e de interatividade demandam outros instrumentos tanto para analisar como para abordar o trabalho em sade. %annah Arendt em sua releitura de Arist#teles vai propor uma distino das atividades humanas em 9ita Activa e 9ita (ontemplativa 'A:E;8E, ABCF0. A 9icta Ativa seria constitu da por tr2s tipos de atividadeG o Erabalho 'labor0, a +bra 'HorI0 e a Ao. + +ra a!"o estaria associado 3 realizao de necessidades biol#gicas mais imediatas. Aqui, o que estaria em !ogo seria a sobreviv2ncia do homem como animal. Erata4se apenas de trabalho mec=nico, no mesmo sentido do trabalho que os animais realizam. ;este campo somos apenas Animal Laborans. + que " produzido por este tipo de atividade no tem durabilidade, pois " sempre consumido. A O ra diz respeito 3 produo de ob!etos que se tornam meios para produzir outros ob!etos. Ao produzir estes ob!etos, inclusive os ob!etos de arte, o homem produz o seu entorno e, assim, o seu pr#prio mundo. Aqui o principal dom nio " o da t"cnica, do saber4como4fazer e, este saber " aplicado para produzir ob!etos de uso, que utilizamos para produzir as mais diversas coisas para nosso uso. + terceiro tipo de atividade " o que chamou de A%o. Esta pressup$e no um homem, no singular, mas homens, da esta categoria estar relacionada com a pluralidade e o espao pblico. Aqui os homens no decidem isoladamente o que e como fazer algo. J do seu dilogo, do convencimento rec proco e muitas vezes atrav"s do embate " que so tomadas decis$es que orientam o agir humano. Aqui a t"cnica no " suficiente. A interao entre os homens " necessria. Estamos aqui no dom nio do pol tico. +ra, aqui tamb"m " muito dif cil enquadrar o trabalho em sade. Este tem muitos aspectos do que %annah chamou de obra, mas parte substantiva se d com as caracter sticas do que chamou de ao. Assim, a categoria trabalho no setor sade " emblemtica. ,eu carter ainda enigmtico tem resistido e oferecido desafios a todos os estudiosos da rea. *or"m, h um consenso de que necessitamos modificar o trabalho em sade. *recisamos passar do trabalho como opresso do trabalhador ao trabalho como produtor de identidade, de sade e de realizao de si mesmo. *recisamos encontrar uma forma de trabalhar que permita uma mobilizao sub!etiva, o desenvolvimento da engenhosidade e da cooperao. ;o entanto, isto no pode ser feito de fora, apenas com as imposi$es, prescri$es ou orienta$es da gesto. ;o caso das equipes de sade da fam lia, isso talvez possa ser conseguido se as equipes tiverem autonomia para repensar e analisar seu pr#prio trabalho e, assim, definir seus modos pr#prios de trabalhar. Ao encontrar estes modos, certamente estes precisaro ser negociados com os usurios e tamb"m com a gesto. Autonomia no " cada um fazer o que resolve, mas, poder seguir as regras que formulamos em con!unto, regras de cu!a formulao, toda a equipe p6de participar. 8iscutir abertamente que trabalho deve ser feito e como deve ser feito entre os membros da equipe, entre estes e os usurios e gestores,

encontrando a melhor forma de interao pode possibilitar que os trabalhadores das equipes de sade da fam lia possam se reconhecer em seu trabalho como os artistas se reconhecem em suas obras. Aqui fica claro que no " suficiente discutir uma ergonomia do trabalho, precisamos tamb"m discutir uma est"tica e uma "tica deste trabalho. ?ma grande dificuldade no trabalho das equipes tem sido conciliar as a$es cl nicas individuais com os trabalhos em grupo e com as a$es coletivas de sade. (ampos F chama a ateno para a import=ncia do reconhecimento da singularidade de cada paciente na cl nica. Ele ressalta que no h clnica sem sin ularidade! sem constru"o de refer#ncia estvel ou de vnculo. $a clnica! a avalia"o de risco % individual! caso a caso! ainda &uando se'am considerados os elementos sociais! econ(micos e culturais para se estabelecerem a vulnerabilidade e o pro'eto terap#utico sin ular). Ele ressalta que apesar de a cl nica ser realizada no plano singular, ela depende de um certo conhecimento pr%vio sobre o risco e a doen"a* nesse sentido! ela suporta a e+ist#ncia de protocolos ou de diretri,es clnicas &ue orientam a atua"o da e&uipe! dando um certo rau de previsibilidade a esta prtica.) Assim, o reconhecimento da singularidade de cada atendimento no exclui a necessidade de reconhecer4se tamb"m a possibilidade de generaliza$es que podem oferecer uma previsibilidade ao trabalho cotidiano. A soluo deste aparente paradoxo entre cl nica e sade coletiva na ateno bsica, seguindo ainda (ampos, consistiria em K combinar a l- ica de pro ramas de sa.de! destinados a rupos de enfermos ou com maior vulnerabilidade e com certa homo eneidade suposta! com a constru"o de pro'etos terap#uticos sin ulares para os casos mais complicados.) /CA0P12! 34456 ;o trabalho das equipes de sade da fam lia, como de resto em todo o trabalho na ateno bsica, a atividade cl nica depende de profissionais com forma$es diferenciadas 'm"dicos, enfermeiros, entre outros0, mas depende tamb"m da interao interdisciplinar entre estas diversas formas de exerc cio cl nico existentes, interao que tem seu momento privilegiado no trabalho em equipe. Assim, podemos pensar que a organizao do trabalho cl nico nas Equipes de ,ade da Lam lia passa por uma elaborao con!unta das agendas de seus profissionais, visando 3 melhor utilizao de seus esforos, se!a no atendimento individual de um profissional a um paciente, se!a no atendimento con!unto de alguns profissionais a um grupo de pacientes. Em outras palavras, a equipe precisa combinar suas atividades. *recisa se acertar sobre o que fazer, como fazer, com que freq12ncia fazer. +utra questo que tem afligido a maioria das equipes de sade da fam lia em funcionamento diz respeito 3s suas ofertas de a$es de sade que podem ser plane!adas e distribu das ao longo do tempo, com o reconhecimento, simult=neo, das demandas da populao por uma interveno mais imediata e pontual. 8ito de outra forma, h dificuldade em conciliar as a$es programadas com o que tem sido chamado, por muitos, de demanda espont=nea ou pronto4atendimento. + resultado prtico desta situao " que, nos extremos, algumas equipes t2m se dedicado apenas a a$es de pronto4atendimento 'aquelas que tratam tudo como situao de emerg2ncia, o que acontece na maioria das vezes0, enquanto outras t2m se dedicado quase exclusivamente 3s a$es programadas, fazendo com que seus usurios em situa$es agudas necessitem de recorrer a outros servios. (olocar a$es programticas em contraposio 3 ateno 3s urg2ncias ou a ateno individual em contraposio 3 sade coletiva, ou, dito de outra forma, o plane!amento em contraposio 3 improvisao " um falso dilema. )esmo porque o que " feito em um campo afeta o outro. ?ma equipe que no consegue identificar homogeneidades que permitam abordar coletivamente alguns problemas estar fadada a tratar tudo no plano individual. ?ma equipe que no reconhea as singularidades no sofrer de cada um, mesmo naqueles problemas que so comuns a vrios usurios est fadada a tratar tudo como gel"ia geral. + fato " que uma equipe necessita tanto de a$es coletivas como de a$es individuais. ;ecessita reservar parte do seu tempo para o que " programado e parte para o que no havia sido programado. *recisa se haver com a complexidade da vida. Al"m do mais, as a$es individuais refletem4se nas coletivas e vice4versa. Abordar duas centenas de hipertensos

apenas com a$es cl nicas individuais implica em uma quantidade de trabalho, pela repetio de a$es, que no " pass vel de ser levado a cabo pela equipe. *or seu turno, no reconhecer que, nestas duas centenas de hipertensos, a forma como cada um sofre a hipertenso e tem suas conseq12ncias " singular, " no saber lidar com as diferenas. 8ar ateno aos pacientes em a$es programadas e no atend24los em um sofrimento agudo reduz o v nculo e a confiana do usurio na equipe de sade. ,e a equipe no pode apoiar o usurio na situao de maior necessidade, a confiana deste em relao 3 equipe fica reduzida. 8esta forma, " necessrio conciliar todas estas atividades em uma boa agenda de trabalho. Ao se compor uma proposta de agenda de trabalho da equipe vrias quest$es necessitam ser levadas em considerao. Entre elas vale 3 pena mencionar as caracter sticas da populao adscrita7 a capacidade da equipe de realizao de a$es de sade7 as a$es de sade propostas pela equipe ou pelo servio de sade para serem implementadas !unto 3 populao adscrita, entre outras. *or seu turno, o tamanho e a composio da equipe costumam variar e isto precisa ser levado em considerao ao se compor uma agenda de trabalho. ?ma equipe bsica de ,ade da Lam lia " composta de um m"dico generalista, um enfermeiro, um odont#logo, um a dois auxiliares de enfermagem, um t"cnico e um auxiliar de consult#rio dentrio e quatro a seis agentes comunitrios de sade. Essa equipe geralmente se responsabiliza por -.<.. a <.D.. pessoas de um determinado territ#rio. Em algumas situa$es, essas equipes so ampliadas pela incorporao de outros profissionais, geralmente m"dicos 'ginecologistas, pediatras ou cl nicos0 e mais raramente enfermeiros. ;os casos destas equipes ampliadas, a populao de refer2ncia costuma ser maior que os <.D.. habitantes 4 mximo previsto para uma equipe bsica. ')&;&,EJ:&+ 8A ,AM8E, -...0 +ra, parece evidente que as possibilidades de se pensar uma formulao de agenda da equipe dependem, de forma importante, da composio da equipe e do tamanho da populao adscrita. Nuanto maior a populao de sua responsabilidade, maior " a necessidade de procedimentos individuais e coletivos que a equipe tem que realizar. *or outro lado, equipes ampliadas possuem mais profissionais, o que permite uma diviso diferente do trabalho. ;o entanto, outros fatores, nem to evidentes assim, interferem nas possibilidades de agenda das equipes. *ara isso, to importante quanto o tamanho da populao, so suas caracter sticas de distribuio por sexo e faixa etriaG quantas crianas menores de um ano, quantos adolescentes, quantas mulheres em idade f"rtil, quantas gestantes, quantas necessitam exames de preveno, quantos idosos, etc. Al"m disso, outra varivel importante em nossa realidade diz respeito ao percentual de depend2ncia do ,?, na populao adscrita, o que vai impactar diretamente na necessidade de procedimentos. As caracter sticas individuais, como o tipo de formao e a capacidade de trabalho de cada membro da equipe tamb"m necessitam ser levadas em considerao. + m"dico generalista e o enfermeiro esto habilitados a realizar procedimentos como exame ginecol#gico e coleta de material para exame de preveno do c=ncer de colo de tero, consultas de puericultura e de pr"4natalO + volume destes procedimentos pode ser dividido entre estes profissionais, de forma a no sobrecarregar a agenda de apenas um delesO Aqui fica claro que no apenas a formao e capacidades individuais de cada membro da equipe so importantes, mas tamb"m sua interao. (omo essas capacidades de cada membro se interagemO ,o complementaresO ,o similaresO *otencializam4seO :epetem4seO A relao de a$es de sade propostas pela equipe ou pelo servio de sade para serem implementadas !unto 3 populao adscrita tamb"m " fator fundamental. A definio dos ob!etivos e dos meios de interveno da equipe define de maneira importante a formulao de sua agenda. )uitas a$es de sade so incorporadas na equipe sem uma avaliao mais aprofundada de seu impacto sobre a sade da populao e, menos ainda, sobre o impacto na gerao de procedimentos e ocupao de espao na agenda da equipe. *or exemplo, ao se definir a necessidade do nmero de consultas anuais 'ou do intervalo

entre as consultas0 para uma determinada populao 'diab"ticos dependentes ou no da insulina, hipertensos leves ou moderados, gestantes, mulheres em plane!amento familiar ou climat"rio, preveno do c=ncer de colo do tero ou mama, etc0, est se definindo tamb"m a necessidade de consultas que a equipe deve ser capaz de executar para dar conta de algumas a$es plane!adas, e que competem com a sua disponibilidade para a$es de ateno 3 demanda espont=nea da populao. Esta " uma questo s"ria e que deve ser levada em conta pela equipe. ;ossas pol ticas foram formuladas de forma fragmentada e implementadas como se fizessem parte de um programa coerente. )as como so elaboradas por grupos distintos 'geralmente especialistas numa determinada rea0, suas recomenda$es muitas vezes so contradit#rias e recomendam procedimentos em excesso, pois no se preocupam com o fato de que vrias outras demandas vo ocupar a equipe. A equipe deve possuir capacidade cr tica frente 3s determina$es externas de protocolos e diretrizes. 'P:A,&Q, -../0 Assim, so muitas as quest$es que uma equipe deve levar em considerao ao elaborar uma proposta con!unta de agenda, que leve em considerao a agenda de todos os membros de forma a se complementarem, potencializando a capacidade da equipe de produzir sade. A seguir faremos um exerc cio de composio de agenda dos profissionais m"dicos e enfermeiros das equipes de sade da fam lia em torno das principais a$es de sade que ! esto estruturadas em programas. Este tipo de composio de agenda tamb"m pode ser feito para a!udar outros profissionais a organizar o seu trabalho. + exemplo, no entanto, tem o intuito de mostrar que as agendas dos profissionais no devem ser pensadas isoladamente, mas sim, em con!unto. *ara esta simulao de agenda con!unta de m"dico e enfermeira considerou4se que cada Equipe de ,ade da Lam lia trabalha com uma populao adscrita e que foi realizado um cadastro pelos agentes comunitrios de sade. Assim, a populao que deve ser adscrita a uma equipe " aquela das microreas de seus A(,. ;este exerc cio, usamos os dados do (adastro do *rograma P% 9&8A ',ade da Lam lia em Pelo %orizonte0, utilizando a distribuio demogrfica m"dia das -/D. micro4 reas cadastradas pelos agentes comunitrios de sade '*:+R:A)A P% 9&8A, -...0. +bviamente, cada equipe deve fazer este exerc cio com os dados referentes 3 sua populao. ;o entanto, para a finalidade da demonstrao da import=ncia de organizao da agenda, temos que realizar alguma abstrao. Aqui, tomou4se que a populao de cada microrea tem a seguinte distribuio demogrficaG 8istribuio demogrfica m"dia de cada microrea ,ICRO-REA Leminino D -. AA AD -F SA A.D SB -D S. S.C

.a$/a et)r$a 0 de 1 a&o 1a2 3a4 5a6 17 a 12 13 a 16 87 a 96 27 a 26 37 a 36 47 o' : +ota!

)asculino / -A AA AD -/ S. BF S< -. -. -C.

Eotal AA <A -S. DS /A -.FS <D D. DCC

(onsiderando que a populao esperada de uma Equipe de ,ade da Lam lia bsica possa ser representada pelo correspondente a cinco vezes a m"dia das popula$es de cada micro rea 'pois, geralmente, a E,L tem de quatro a seis A(,0, podemos imaginar a populao vinculada a cada equipe como possuindo a seguinte distribuio demogrfica esperadaG 8istribuio demogrfica esperada de cada equipe EQUIPE Leminino -D A.. DD FD ASD ADD D-D ABD A-D AD. AD<.

.a$/a et)r$a 0 de 1 a&o 1a2 3a4 5a6 17 a 12 13 a 16 87 a 96 27 a 26 37 a 36 47 o' : +ota!

)asculino S. A.D DD FD AS. AD. <CD AF. A.. A.. A<..

Eotal DD -.D AA. AD. -/D S.D A.A. S/D --D -D. -B<.

Estes dados podem no corresponder exatamente aos dados da populao vinculada 3 sua equipe, pois eles representam dados m"dios. 8epois de ler este texto voc2 pode substituir os dados aqui apresentados pelos dados reais de sua populao e fazer um exerc cio maior de aproximao da realidade de sua equipe. *or enquanto, vamos prosseguir no exerc cio com os dados esperados de populao. (onsiderando a proposio de uma determinada ao de sade 'por exemploG consulta m"dica de controle de hipertenso na populao adulta7 ou exame de preveno do c=ncer de colo do tero na populao feminina acima de AD ou de -. anos de idade0, voc2 pode depreender quantos procedimentos sua equipe tem que fazer por ano, por m2s, por semana ou por dia, dependendo da formatao de sua agenda. Eodos os clculos feitos neste exerc cio vo considerar que as atividades de sua equipe devem ser realizadas em AA dos A- meses do ano, em </ das D- semanas do ano, levando4se em considerao que cada profissional da equipe ter um m2s de f"rias. Al"m disso, no clculo do nmero de procedimentos dirios, ser considerado o nmero de A/ dias teis, de forma a deixar ampla margem de folga para feriados e reserva de dias para reuni$es de equipe, visitas domiciliares, etc. E/e#p!o &a ;a<de da ,'!"er 9e!amosG Nuanto 3s principais a$es programadas de ,ade da )ulher, temos as a$es de preveno do (a de colo do tero e da mama, as a$es de pr"4natal, as a$es de plane!amento familiar e as do climat"rio. (onsiderando a realizao de exames de preveno de (a de colo do tero de toda a populao feminina com AD anos de idade ou mais, com periodicidade de tr2s anos para um novo exame, voc2 pode depreender quantos exames de preveno sua equipe tem que fazer por ano, por m2s, por semana ou por dia, dependendo da formatao de sua agenda. 8esta forma, para dar cobertura de preveno do (a de colo do tero 3s AAD. mulheres com AD anos de idade ou mais ligadas a sua equipe, voc2 pode se programar para realizar SD exames de preveno de c=ncer do colo mensalmente, estipulando uma

formatao de agenda que pode ser quinzenal 'fazendo cerca de AC exames0 ou semanal 'realizando pr#ximo de nove exames0. ?ma boa estrat"gia " identificar as mulheres que esto h mais tempo sem exame e comear agendando estas mulheres. *or exemplo, das AAD. mulheres com AD anos de idade ou mais ligadas 3 sua equipe, cerca de AD. delas no fazem exame de preveno do (a de colo do tero h mais de A. anos ou nunca fizeram este exame. )arcando SD delas ao m2s, nos primeiros meses, em cinco meses voc2 elimina esta condio na sua populao. 8epois voc2 vai progredindoG cerca de SD. delas fizeram o ltimo exame de preveno h entre cinco anos e A. anos. ;os pr#ximos A. meses, voc2 realizar o exame de todas elas. ;este momento, voc2 ! conseguiu que toda a populao feminina ligada a sua equipe este!a com um exame de preveno h pelo menos cinco anos. Este " o par=metro dese!ado estipulado pelas autoridades sanitrias na ,u a e na Linl=ndia. ;os pr#ximos meses voc2 poder fazer o exame daquelas mulheres que esto sem fazer o exame h entre tr2s e cinco anos, de forma a atender o par=metro estipulado pelo )inist"rio da ,ade no Prasil. ,# que tem uma coisa, no d pr fazer isso sem conversar com as mulheres ligadas a sua equipe. 9oc2s t2m que combinar direitinho o que voc2s esto pretendendo fazer, por que esto pensando em fazer desta maneira, identificar as pessoas que esto em condio de maior risco de adoecer. + intervalo de tempo desde o ltimo exame " a condio principal que ser utilizada no geral, mas pode haver outras condi$es que faam que o exame se!a priorizado em algumas mulheres, como resultado de exame anterior alterado, necessitando de controle mais freq1ente, idade e risco de exposio ao %*9 'mulheres mais idosas antes, as mais novas depois7 as de maior exposio ao %*9 antes, as de menor risco depois0. Ao se fazer os exames de preveno do (a de colo do tero, as outras a$es de ,ade da )ulher podem ser feitas concomitantemente. 9e!amosG todas as mulheres desde a menarca at" a menopausa estaro sendo seguidas ou pelo *lane!amento Lamiliar 'se no estiverem grvidas0 ou pelo *r"4natal. Ap#s a menopausa, todas as mulheres estaro sendo seguidas pelo (limat"rio. ?ma boa id"ia " que tanto o *rotocolo de *lane!amento Lamiliar quanto o de (limat"rio preconizem uma consulta a cada tr2s anos, ou se!a, sua equipe ter que se preparar para se encontrar e realizar uma consulta programada a cada tr2s anos de todas as mulheres ap#s a menarca, momento no qual ser realizada a preveno do c=ncer de colo do tero, al"m da consulta de *lane!amento Lamiliar ou de (limat"rio, dependendo da faixa etria da mulher. Agora, se a equipe estipular como meta a realizao de uma consulta anual, para seguimento e orienta$es de *lane!amento Lamiliar ou (limat"rio, considerando a populao esperada de AAD. mulheres com AD anos ou mais de idade, sua equipe tem que se encontrar com cerca de -D mulheres por semana, para em </ semanas 'o ano tem Dsemanas0 conseguir se reunir com todas elas. Laa os clculos com os dados reais de sua populaoG o que voc2 encontrouO ;este caso, estes encontros podem ser realizados em grupos, de onde se seleciona aquelas mulheres que tenham necessidade de consulta individual. (omo nem todas as mulheres passariam por consulta individual de *lane!amento Lamiliar ou (limat"rio todos os anos, no momento da sua consulta individual para *reveno do c=ncer de colo do tero 'a cada tr2s anos0, se aproveitaria para oferecer o atendimento individual completo a esta mulher. (erca de ST das mulheres se engravidam a cada ano. 8esta forma, sua equipe vai seguir aproximadamente </ gestantes a cada ano. (onsiderando o *rotocolo de *r"4natal que preconiza seis consultas, sua equipe ter que realizar cerca de -FF consultas de pr"natal por ano, ou cerca de seis consultas semanais. Existem a$es da consulta que podem ser feitas em grupo, mas todas as gestantes devem receber atendimento individual.

(om base nessas a$es previstas at" agora, podemos imaginar a seguinte situaoG a programao de sua equipe na tarde estipulada para realizar as a$es de ,ade da )ulher deve ser organizada de forma a conseguir cumprirG A. (onsultas pr"4natais de cerca de seis mulheres semanalmente7 -. :ealizao de exames de preveno do (a de colo uterinoG cerca de oito semanais ou A/ a cada duas semanas ou SD ao m2s, onde deve ser abordada integralmente a sade da mulher, incluindo a abordagem de plane!amento familiar ou climat"rio, dependendo da faixa etria da mulher7 S. +pcionalmente, uma reunio com cerca de -D mulheresUsemana, onde se realiza uma consulta coletiva de plane!amento familiar ou de climat"rio 'alternadas semanalmente, ou uma semana no m2s para climat"rio e tr2s para plane!amento familiar, de acordo com os dados de sua populao0. 8esta forma, estas atividades devem ser distribu das entre os membros da equipe. ;os quadros abaixo, apresentamos alguns exemplos poss veis de distribuio das atividades. *rovavelmente, a melhor opo " realizar um rod zio de diferentes formata$es de programao de atividades, permitindo em algumas semanas privilegiar a atuao m"dica de consulta individual, noutras a atividade de consultas pr"4natal. 8a mesma forma, por vezes privilegiando a atuao de enfermagem na consulta em grupo de plane!amento familiar ou climat"rio, noutras vezes a atividade de coleta de exames de preveno. A equipe poder tamb"m verificar a formatao que permite melhor desempenho de suas fun$es ou perceber alternativas que aperfeioem seu desempenho. ;as equipes ampliadas, que contem com m"dico ginecologista, ele pode assumir grande parte destas a$es, nos dias em que estiver dispon vel para esta equipe. ;as equipes bsicas, que no contam com ginecologistas, talvez se!a mais fcil separar um dia da semana 'uma tarde0 para realizar a maioria das a$es programadas de ,ade da )ulher, o que pode facilitar inclusive a melhor utilizao do espao f sico e dos recursos do (entro de ,ade por vrias equipes. 8e qualquer forma, mesmo nestes casos, o atendimento das mulheres que precisem de consulta ginecol#gica para a$es no programadas deve ser ofertado todos os dias, independente da equipe concentrar seus atendimentos ginecol#gicos programados em um determinado dia da semana. 8eve4se tentar na medida do poss vel contemplar que numa nica ida ao (entro de ,ade a paciente possa ser atendida na consulta de plane!amento familiar ou climat"rio e ! realize o exame de preveno. + mesmo deve ser feito com as gestantes, que devem ter seu exame de preveno realizado, na hip#tese de haver mais de tr2s anos do ltimo exame. Exemplo A de programao de atividades de ,ade da )ulher A< 3s ADh AD 3s A/h A/ 3s AFh AF 3s ACh ,=d$co *r"4natal (onsultas individuais E&>er#e$ro :eunio de *lan.Lam.U(lim. Exames de preveno (onsultas individuais

Exemplo - de programao de atividades de ,ade da )ulher A< 3s ADh AD 3s A/h A/ 3s AFh AF 3s ACh ,=d$co :eunio de *lan.Lam.U(lim. (onsultas individuais Exames de preveno E&>er#e$ro *r"4natal (onsultas individuais

E/e#p!o &a ;a<de da Cr$a&%a 9e!amosG Nuanto 3s principais a$es programadas de ,ade da (riana, temos as a$es de puericultura da criana a termo e do prematuro e os programas K(riana que chiaV e Kde recuperao nutricional dos desnutridosV. (onsiderando4se a realizao, no primeiro ano de vida, de seis consultas de puericultura nas crianas a termo e de A- consultas nos prematuros, e considerando4se o nmero m"dio de D/ crianas menores de um ano por equipe, sero necessrias cerca de SS consultas mensais ou sete consultas semanais de puericultura de crianas a termo e prematuros. Estas consultas podem ser otimizadas pela utilizao de momentos em grupo e pela diviso de tarefas na equipe, com os auxiliares de enfermagem podendo auxiliar na realizao da medio do pesoUestatura, temperatura e outros procedimentos. A equipe pode tirar uma tarde no m2s para realizar este atendimento. (onsiderando4se um percentual de A.T das crianas menores de nove anos apresentando problemas de chieira e considerando4se a necessidade m"dia de tr2s consultas anuais por criana que chia, cada equipe deve acompanhar cerca de D. crianas com problemas respirat#rios, necessitando atender cerca de A< crianas por m2s para garantir seu acompanhamento quadrimestral. A equipe pode tirar parte de uma tarde no m2s para realizar este atendimento. (onsiderando a preval2ncia estimada de -.T de desnutrio ou obesidade na populao abaixo de quatro anos de idade, cada equipe dever acompanhar aproximadamente D- crianas desnutridas ou obesas. :ealizando seis consultas anuais 'ou uma consulta bimestral0 destas crianas, a equipe dever agendar cerca de -C desnutridos ou obesos por m2s. A equipe pode tirar parte de A tarde no m2s para realizar este atendimento. Exemplo A de programao de atividades de ,ade da (riana A<G.. 3s A<GS.h A<GS. 3s A/G..h A/G.. 3s A/GS.h A/GS. 3s ACG..h ,=d$co Rrupo de puericultura (onsultas individuais de puericultura Rrupo de desnutridos ou obesos 'alternar0 (onsultas individuais de desnutridos ou obesos 'alternar0 E&>er#e$ro Rrupo de puericultura 'A/0 quinzenal Rrupo de desnutridos ou obesos quinzenal

Exemplo - de programao de atividades de ,ade da (riana A<G.. 3s A<GS.h A<GS. 3s ACG..h ,=d$co Rrupo de K(riana que chiaV (onsultas individuais de K(rianas que chiamV e prematuros E&>er#e$ro Rrupo de K(riana que chiaV 'A<0 'mensal0 Rrupo de adolescentes ou atividades nas escolas, creches ou visitas

domiciliares 8esta forma, estes programas ocupam o equivalente a tr2s tardes mensais da equipe. + restante do tempo da equipe nestes dias 'ou uma tarde no m2s ou parte das quatro tardes no m2s0 poder ser utilizado para outras atividades, como atendimento programado de adolescentes, visitas a escolas para atividades de promoo da sade ou outras atividades, principalmente voltados 3 ateno dos adolescentes e 3 formao de hbitos de vida saudveis 'sexualidade, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, viol2ncia, prtica de esportes e atividades culturais0. *ode tamb"m ser destinada parte deste tempo, ou parte deste tempo de um ou mais profissionais da equipe, 3s a$es de ,ade da )ulher ou do Adulto, caso o cumprimento da programao destas atividades este!a comprometido. E/e#p!o &a ;a<de do Ad'!to 9e!amosG Nuanto 3s principais a$es programadas de ,ade do Adulto, temos as a$es dos programas de hipertenso, de diabetes, de tuberculose, de hansen ase. (onsiderando a preval2ncia de hipertenso de ADT da populao de -. anos ou mais de idade, " esperado que cada equipe tenha cerca de -C. hipertensos. 8ese!ando4se um controle quadrimestral destes pacientes, sua equipe tem que agendar aproximadamente F/ pacientes ao m2s, o que pode ser conseguido com um grupo quinzenal de SC pacientes ou um grupo semanal de AC pacientes. J importante entender o que estamos dizendo aquiG no " para formar um grupo que vai se reunir quinzenal ou semanalmente com os mesmos hipertensos, mas sim de um grupo que se rene a cada vez com pacientes diferentes, que retornam a cada quatro meses, para outra reunio de grupo, onde se seleciona aqueles que necessitam de consultas individuais, se!a por que o controle ainda no foi atingido ou h alguma sintomatologia intercorrente. A troca de receitas por novas, nos pacientes controlados e que tenham consulta individual recente, pode ser feita no grupo, sem necessitar consultas individuais. + mesmo pode ser pensado para os pacientes diab"ticos. (onsiderando4se uma preval2ncia de A.T da populao de -. anos ou mais de idade, cada equipe deve acompanhar aproximadamente ACD pacientes diab"ticos. + acompanhamento quadrimestral gera a necessidade de agendar cerca de D. pacientes ao m2s ou A- semanais. 8eve4se tentar, na medida do poss vel, contemplar que numa nica ida ao (entro de ,ade o paciente possa ser atendido no controle de sua hipertenso e seu diabetes, quando ele tiver as duas patologias e ! realize os exames necessrios. + controle dos pacientes com tuberculose e hansen ase no deve gerar um nmero muito grande de procedimentos. )esmo considerando4se uma preval2ncia anormalmente elevada das duas doenas na populao de sua equipe, dificilmente voc2 ter que acompanhar mais de AD pacientes com tuberculose ao ano. ;o caso da hansen ase, o acompanhamento de um paciente anual por equipe " esperado, quando muito. 9oc2 pode agendar estes pacientes de forma a ocupar parte de uma tarde no m2s. ?m controle que pode ser acrescentado aos atualmente propostos " o de pacientes adultos com doenas respirat#rias. Estimando4se uma preval2ncia de A.T da populao com <. anos ou mais de idade, e considerando4se a necessidade de duas consultas anuais, a equipe teria que agendar cerca de AD pacientes ao m2s para discutir e avaliar sua condio, com especial 2nfase nos hbitos de vida, principalmente no que diz respeito ao abandono do tabagismo e 3s atividades f sicas regulares. A equipe pode tirar parte de uma tarde ao m2s para esta atividade.

Exemplo A de programao de atividades de ,ade do Adulto A<G.. 3s A<GS.h A<GS. 3s A/G..h A/G.. 3s A/GS.h A/GS. 3s ACG..h ,=d$co Rrupo de hipertensos (onsultas individuais de hipertensos Rrupo de diab"ticos (onsultas individuais de diab"ticos E&>er#e$ro Rrupo de hipertensos 'S/0 quinzenal Rrupo de diab"ticos '-<0 quinzenal

+ exemplo acima no teve o intuito de esgotar possibilidades de composio de agenda. )as apenas de evidenciar que " poss vel compor uma agenda de forma que a equipe se!a capaz de dar conta da maior parte das a$es programadas de forma organizada e alcanando a cobertura de toda a populao4alvo na rea de responsabilidade da equipe, ocupando apenas metade do tempo de trabalho da equipe, para que ela possa oferecer um grande momento de porta aberta para as demandas mais agudas e espont=neas da populao. +bviamente esta composio da agenda se tornaria ainda mais complexa, se, al"m das atividades programadas, se incorporasse o trabalho de outros profissionais e tamb"m de outras a$es como as de promoo da sade 'atividade f sica, nutrio saudvel, viol2ncia, outras atividades comunitrias trabalhadas pela equipe, etc.0, sem falar ainda nas a$es de vigil=ncia epidemiol#gica, sanitria e ambiental. As reuni$es de equipe, semanais ou com outra periodicidade, onde as equipes possam discutir seus problemas, a melhor forma de executar suas atividades e tamb"m a discusso de casos cl nicos mais complexos, se!a pela situao social dos usurios, se!a pela complexidade cl nica do problema, so tamb"m pontos fundamentais a ser levados em considerao na composio da agenda. A equipe deve tomar cuidado, no entanto, para no entender essa proposio de exerc cio de organizao da agenda como uma proposio de normalizar e normatizar toda a vida da equipe. *or isso mesmo, pensamos na organizao de algumas das demandas que mais afligem as equipes de ,ade da Lam lia. ;o " nossa inteno padronizar o dia dos profissionais de sade. E eles devem estar muito atentos para no serem capturados por nenhuma iniciativa desse tipo. As necessidades das pessoas e das fam lias da rea de abrang2ncia de cada equipe de ,ade da Lam lia so muito mais variadas e mais diferenciadas do que aquelas sobre as quais estamos conversando aqui. ;o vale a pena tentar fazer previs$es de tudo o que pode ser necessrio prover na equipe de sade da fam lia, no momento de pensar sua agenda. + que " ocasional continuar sendo ocasional. + que " imprevisto continuar sendo imprevisto. As demandas espont=neas da populao continuaro sendo espont=neas. ;o entanto, ao organizar uma parte do seu tempo para ateno a patologias que possuem grande preval2ncia na populao, de acordo com o que a equipe ! combinou que deve fazer, que se comprometeu a dar conta de fazer, a possibilidade de a equipe dispor de tempo para as multiplicidade de fatores. 8a din=mica e caracter sticas da pr#pria equipe7 das habilidades de seus membros de forma individual e, sobretudo, em interao7 da populao assistida, etc. A questo crucial, como foi dito acima, " que a equipe trate a agenda que vier a formular como uma proposta. (omo uma oferta que dever ser negociada e pactuada com os usurios e a gesto. J importante que este processo se!a feito. Nue comunidade e gesto possam debat24la, que as sugest$es ou propostas se!am analisadas para que se produza um consenso, ou mesmo para tratar os dissensos e as incompletudes de uma agenda face aos dese!os e necessidades da comunidade e da gesto. 8esta forma, deixa de ser uma agenda da equipe, passando tamb"m a ser uma agenda da comunidade e da gesto, o que lhe confere maior legitimidade.

?m aspecto importante que +;+(W+ (A)*+, nos chama a ateno " quanto ao risco de sendo cr ticos com uma leitura tecnicista da sade, descartarmos a cl nica e sua qualidade t"cnica, posto que a definio de quais meios t"cnicos um trabalhador possui ou no, na sua prtica, se!a fundamental tanto para a eficcia dessas prticas quanto no grau de resist2ncia e toler=ncia que este trabalhador ter para enfrentar o dia4adia em contato permanente com a dor e o sofrimento '+;+(W+ (A)*+,, -..D0. ?ma das quest$es que precisa ser trabalhada nas equipes " a do adequado suporte de capacitao e apoio para que elas se tornem mais resolutivas. *ouco se tem trabalhado com as equipes para que os encontros entre profissionais das equipes e usurios 'encontros individuais ou em grupos0 possuam a capacidade de interferir de alguma forma na vida dos pacientes, melhorando seu estado de sade. A defici2ncia deste KcontedoV, deste KrecheioV, desse Ksaber e ser4capaz4de4fazerV 'RA8A)E:, -../0 aos nossos encontros profissionais4 usurios se d de diversas formas, sendo a mais comum delas a falta de oferta de alguma forma eficiente de ao devido 3 indisponibilidade do que ofertar pelos profissionais de sade, tornando estes encontros 'consultas individuais ou em grupo, a$es curativas ou preventivas0 importunos '%E&8ERRE:, -../0. As agendas dos profissionais das equipes de ,ade da Lam lia esto lotadas de procedimentos pouco efetivos, realizados sem o questionamento de sua utilidade 'para queO0 ou efetividade. Nuanto mais suas agendas ficam ocupadas, e quanto mais se cobram procedimentos dos profissionais das equipes de sade, tanto menos eles conseguem ocupar4 se adequadamente em a$es que resultem em melhorias significativas nos padr$es de sade da populao sob sua responsabilidade de acompanhamento. Nuanto mais seus procedimentos ficam sem conseguir alcanar resultados satisfat#rios, tanto mais a necessidade de novos procedimentos se faz sentir pela populao e pelos gestores. +corre que esta necessidade no pode ser suprida por Kmais do mesmoV, ou se!a, no adianta aumentarmos a oferta de procedimentos 'consultas individuais ou em grupos0 da forma como temos feito at" ento, pois apenas estamos aumentando nossa importunidade. Assim, ao pensar a construo das agendas das Equipes de ,ade da Lam lia, " preciso trabalhar com as equipes e com os gestores para que suas agendas se!am menos ambiciosas do ponto de vista num"rico e mais auspiciosas do ponto de vista qualitativo, para que cada encontro do profissional de sade com o usurio se!a constru do no sentido de apoiar o usurio no alcance de melhores condi$es de sade e autonomia.

B$ !$ogra>$a Arendt, %annah. A condio humana. ,o *auloG ?niversitria, ABCF. Prasil. ,ecretaria de Ateno 3 ,ade. 8epartamento da Ateno Psica. *rograbG *rogramao de gesto por resultados. Pras liaG )inist"rio da ,ade, -../. (ampos, Rasto 5agner de ,ousa . *aid"ia e modelo de atenoG ensaio sobre a reformulao do modo de produzir sade. &nG Rasto 5agner de ,ousa (ampos. ,ade *aid"ia. ,o *auloG %ucitec, -..S. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (ampos. (l nica e sade coletiva compartilhadasG teoria *aid"ia e reformulao ampliada do trabalho em sade. &nG Rasto 5agner de ,ousa (ampos et al. Eratado de ,ade (oletiva. ,o *auloG %ucitec7 :io de >aneiroG Ed. Liocruz, -../.

8e!ours, (hristophe. 8a psicopatologia 3 psicodin=mica do trabalho. ,elma Qancman e Qaerte &. ,znelman 'organizadores0. :io de >aneiroG Editora Liocruz7 Pras liaG *aralelo AD, -..<. Radamer, %ans4Reorg. Eeoria, t"cnica, prtica. &nG %ans4Reor Radamer. + (arter oculto da sade7 traduo de Ant6nio Quz (osta. *etr#polisG 9ozes, -../. %eidegger, )artin. A mundanidade do mundo. &nG )artin %eidegger. ,er e Eempo7 traduo revisada e apresentao de )rcia , (avalcante ,chubacI7 posfcio de Emmanuel (arneiro Qeo. -Y edio. *etr#polisG 9ozes7 Pragana *aulistaG Editora ?niversitria ,o Lrancisco, -..F. )arx, Warl. + capitalG cr tica de economia pol tica, volume &, livro primeiro. -Y edio. Eraduo de :egis Parbosa e Llvio :. WotIe. ,o *auloG ;ova (ultural, ABCD. )inist"rio da ,ade. *rograma ,ade da Lam lia, -.... +nocIo (ampos, :osana. + encontro trabalhador4usurio na ateno 3 sadeG uma contribuio da narrativa psicanal tica ao tema do su!eito na sade coletiva. &nG (i2ncia e ,ade (oletiva, A. 'S0G DFS4DCS, -..D. *rograma P% 9&8AG (adastro do *rograma. -.... *refeitura )unicipal de Pelo %orizonteG ,ecretaria )unicipal de ,ade 'mimeo0. 9irno, *aolo. A Rrammar of the )ultitude. Qos angelesG ,emiotext'e0, -..<. 5orld %ealth +rganization. Ehe 5orld %ealth :eport -../G 5orIing Eogether for %ealth.