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Camargo-Borges, C.; Cardoso, C.L.

A Psicologia e a estratgia sade da famlia: compndo saberes e fazeres

A PSICOLOGIA E A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: COMPONDO SABERES E FAZERES


Celiane Camargo-Borges Crmen Lcia Cardoso USP - Ribeiro Preto RESUMO: Este ensaio traz para o debate possveis articulaes entre a psicologia e a Estratgia Sade da Famlia (ESF). O texto inicia com um recorte histrico das transformaes ocorridas na rea da sade culminando na implantao do SUS e na insero de outros profissionais na Sade Pblica. Destaque especial se d a psicologia, principalmente no campo da Psicologia Social da Sade, que prope uma atuao mais social, interativa, coletiva e local. A ESF, poltica pblica instaurada para auxiliar na reorganizao do sistema de sade e na consolidao do SUS, ressalta a inter-relao de profissionais da sade/usurios enfatizando a produo de vnculos, a criao de laos de compromisso e a co-responsabilidade. Por fim, o esforo de articular os saberes e fazeres de cada campo, apontando essa composio como frtil no sentido de contribuir com a produo do cuidado em sade e, ainda, com a reorientao do modelo assistencial. Palavras-chave: Estratgia Sade da Famlia; psicologia social da sade; Modelo assistencial em sade. PSYCHOLOGY AND THE FAMILY HEALTH CARE STRATEGY: COMBINING KNOWLEDGES AND PRACTICES ABSTRACT:This essay brings to discussion the links between Psychology and the Family Health Care Strategy (ESF). The text begins with a historical view of the transformations occurred in the health field leading to the National Public Health (SUS) and the participation of other professionals in the Public Health field. Special outstanding is given to Psychology, specially health social psychology which proposes an intervention more social, interactive, collective and local contexts. The ESF, a public policy that was established to promote the reorganization of the Health System and the consolidation of the SUS, emphasizes the relationship between health professionals / patients and the production of links, the creation of compromise and co-responsibility among them. Finally, the effort is to articulate the knowledges and practices of each field, pointing to the usefullness of this combination to health care work, and also, to the reorganization of assistance model. Key-words: Family Health Care Strategy; Health social psychology; Health assistance model ... E h que se cuidar do broto para que a vida nos d flor.... (Milton Nascimento) Para que a vida nos d flor preciso cuidado dirio, atento e apaixonado e, ainda, que se estabelea uma relao de responsabilidade e compromisso entre as partes envolvidas nesse processo. Desde a conquista legal de um Sistema nico de Sade (SUS) para o Pas que legitimou a sade como um processo dinmico e complexo, especial ateno se tem dado a produo do cuidado sade, em dois aspectos principais: o processo de trabalho e a integralidade. A produo do cuidado compreendida como parte integrante da transformao do processo de trabalho em sade, auxilia a estruturao das aes que abrangem as questes micro-polticas do trabalho, est atenta s necessidades em sade no que diz respeito a vertentes locais, subjetivas e relacionais. Busca a integralidade da ateno, ou seja, o envolvimento responsvel e compromissado de todas as partes implicadas nesse 26 processo do cuidar profissionais, usurios, organizadores e prestadores de servios (Merhy, 2002; Merhy, 1997; Merhy, 1998). O Programa de Sade da Famlia (PSF) tem sido atualmente compreendido, pelo Governo Federal, como uma poltica pblica de ateno primria sade (APS), sendo o primeiro contato da populao com o servio de sade e uma estratgia para reorientao do sistema de sade, auxiliando a operacionalizao dos princpios e diretrizes do SUS e organizando o sistema numa rede articulada com os outros nveis de ateno (Brasil, 1997). Assim, o Programa tem sido denominado, mais recentemente, de Estratgia, e constitui a ampliao da perspectiva de um programa de aes em sade, para que fique explicita a proposta de uma forma de reorganizar o modelo de ateno que visa a integralidade. Na fomentao de uma nova poltica pblica

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de sade, abrem-se espaos de trabalho para a psicologia, que passa a problematizar a aplicao das prticas tradicionais em novo cenrio de atuao. Outras ferramentas de interveno - mais apropriadas para a efetiva insero na rea - devem ser construdas para o trabalho na Sade Pblica, para que possam contribuir para as transformaes propostas pelo SUS. A Psicologia Social da Sade, que compreende, em seus pressupostos, uma interveno mais local e coletiva, tem sido um importante campo de conhecimento e prtica para construir formas diferenciadas de interveno na sade. O presente trabalho pretende contribuir para a reflexo sobre esses acontecimentos na sade e como a psicologia se insere em tal sistema. proposto aqui, uma composio de saberes e fazeres, com a articulao da Psicologia Social da Sade e a ESF, apostando na potncia dessa composio para a transformao da produo do cuidado em sade. Este estudo visa, ainda, contribuir para a perspectiva da mudana que vem acontecendo na rea, na busca de uma assistncia menos tecnicista, mais humanizada, e parafraseando Milton, que juntos consigamos promover essas transformaes e produzir o cuidado necessrio para que vida nos d sade. DA RECONFIGURAO DO SISTEMA DE SADE ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA (ESF) Nas dcadas de 70/80, acontecimentos nos mbitos: social, poltico e econmico acarretaram profundas transformaes na sociedade brasileira. Um processo crescente de endividamento externo, seguido de um intenso questionamento do regime poltico autoritrio que governava o pas, comeou a enfraquecer o governo e a incentivar movimentos sociais de diversas ordens que buscavam melhores condies de vida. Nesse contexto, na rea da sade, o fracasso do modelo prestador de servios, a privatizao da assistncia mdica, a crise financeira da previdncia social, os altos ndices de desemprego, um perfil epidemiolgico marcado por altas taxas de mortalidade materna e infantil, o aumento das doenas infecto-contagiosas e os altos ndices de acidentes de trabalho geraram uma grande mobilizao social que ficou conhecida como movimento sanitrio (Dimenstein, 1998). Esse movimento trouxe propostas de novas concepes do pensar e fazer sade - mais humana e universal - que s poderia ser alcanada atravs de uma ampla reforma sanitria. Seu carter ideolgico inicial foi se convertendo em outro mais pragmtico, construiu alternativas concretas para reformulao do sistema de sade e contribuiu para o processo de democratizao do Pas (Teixeira & Mendona, 1989).

A VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, foi o espao da problematizao do conceito de sade visto como ausncia de doenas e questionou o foco nos aspectos biolgicos, num esforo de redefinio para uma concepo mais ampliada e dinmica - a sade como produto social resultante da ao de diversos determinantes: acesso a lazer, escola, saneamento bsico, trabalho, servios de sade, entre outros. (Conferncia Nacional de Sade, 1986; Mendes, 1996). A partir das propostas da VIII Conferncia, a sade foi includa na Constituio do Brasil de 1988, no captulo da Seguridade Social, como um direito de todos e dever do Estado, o que representou um avano em relao Constituio anterior. Em setembro de 1990, foi regulamentada a reforma sanitria com a proposio do Sistema nico de Sade (SUS), atravs da homologao da Lei Orgnica da Sade que vigora no pas atualmente (Cordeiro, 1991). Os princpios do SUS so: universalidade no atendimento; eqidade; integralidade nas aes em sade; regionalizao e hierarquizao das unidades prestadoras de servios; fortalecimento dos municpios; descentralizao da gesto administrativa; resolutividade e participao popular. Nesse contexto de mudanas oficializou-se, em 1994, o Programa de Sade da Famlia (PSF). As aes do PSF foram, inicialmente, implantadas em regies de escassa assistncia populao, com os objetivos de atender s minorias sem acesso a servios de sade e de responder a uma tendncia mundial de reduo de custos, de desmedicalizao da medicina e humanizao dos servios (Vasconcellos, 1998). Por esse programa inicial ser considerado potente para a universalizao do atendimento a sade e para implementar os preceitos da reforma sanitria brasileira, passou-se a haver um esforo e um incentivo para que se transformasse em Estratgia (ESF) de um projeto nico do sistema da sade e responsvel pela APS. A ESF visa estruturar o modelo de ateno voltado para a integralidade e a qualidade da assistncia prestada e contribuir para consolidao dos princpios e diretrizes do SUS (Chagas e Seclen, 2003). A ESF incorpora e reafirma os princpios do SUS, com as especificidades de um trabalho de APS. Com a proposta de ser a porta de entrada do usurio no sistema, a ESF se localiza num territrio especfico, composto de 600 a 1000 famlias a serem acompanhadas por uma equipe mnima, integrada por profissionais mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade. A equipe de sade bucal foi recentemente integrada ESF e com27

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posta por um cirurgio dentista, um atendente de consultrio dentrio e um tcnico em higiene dental (Brasil, 2002). A idia de porta de entrada visa ser no somente o primeiro acesso da populao ao servio, mas tambm um dispositivo de responsabilizao institucional e sanitria no processo do cuidado com a sade articulado a toda a rede de servios (Brasil, 2003). Segundo Ciampone e Peduzzi (2000), um dos pontos centrais do trabalho da ESF seria o estabelecimento de vnculos e a criao de laos de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais da sade e a populao (p.143), numa tentativa de romper com a perspectiva tecnicista em sade e fortalecer o envolvimento dos atores sociais no processo sade-doena-cuidado. Os fundamentos da ESF - insero num territrio especfico, alm do espao geofsico, mas tambm espao da cultura, das relaes, trabalho local com a populao, com estabelecimento de vnculos, produo de acolhimento e responsabilizao aproximam o profissional e suas ferramentas de ao ao mbito da micro-poltica dos processos de trabalho, nos seus fazeres cotidianos, nas suas relaes, seja com outros profissionais seja com a comunidade. Portanto, trabalhar em consonncia com a proposta da ESF requer uma inverso da lgica do cuidado menos tcnico e mais relacional - tanto entre equipeusurio como entre equipe-equipe (Camargo-Borges, 2002). De um enfoque biomdico e disciplinar tradicional, a mudana na sade trouxe alguns rudos sobre outras formas de atuao no sistema, principalmente na ESF , que tem seu objeto de trabalho diferenciado pela atuao direta com a comunidade, em seu cotidiano. A conduta profissional, nessa forma de trabalho, passa a ser mais coletiva. Enfoca a famlia e suas relaes e no mais somente o indivduo com seus problemas e resgata as mltiplas dimenses da sade, o que exige o reformular da postura de interveno do profissional, assim como a incorporao de outros saberes para compor a produo do cuidado com a sade. Nesse contexto, a psicologia dispe de ferramentas que podero ser teis para a construo de um modelo mais integrado e holstico de ateno sade. A PSICOLOGIA NO CAMPO DA SADE PBLICA At a dcada de 70, a participao da psicologia no mbito da sade pblica ainda era incipiente. A psicologia, enquanto profisso tem uma histria recente no Brasil. Apoiada na regulamentao de 1962, atravs da Lei Federal 4.119, tradicionalmente foram constitudas quatro reas de atuao do 28

psiclogo: a clnica, a escolar, a industrial e o magistrio. A psicologia, desde a sua criao, reconhecida como profisso liberal - parecer 403/68 (Lei 4.119). A nfase das atividades deste profissional se centrou nas dcadas seguintes, no trabalho autnomo, clnico, individual, curativo e voltado para uma clientela financeiramente privilegiada no acesso. (Silva, 1992; Dimenstein, 1998). Na reconfigurao do sistema de sade, o psiclogo passa a integrar equipes. Entretanto, no dispunha de um arcabouo terico e prtico para atuao nesse mbito, o que, muitas vezes, contribuiu para a manuteno do modelo mdico hegemnico, do trabalho com enfoque no tratamento de fenmenos da esfera psquica ou mental sem necessidade de compreend-los a partir de suas multideterminaes, ou seja, sem considerar o contexto social, econmico e poltico no qual o indivduo est imerso (Spink, 1992; Silva, 1992; Dimenstein, 1998). A psicologia, num processo de reviso dessas prticas e busca por melhores formas de responder s necessidades dos diferentes locais de atuao, foi gerando novos campos de saber e ampliou sua insero na sade. A Psicologia Social da Sade configura-se como um campo de conhecimento e prtica que trata das questes psicolgicas com enfoque mais social, coletivo e comunitrio voltado para a sade. Segundo Marn (1995), caracteriza-se pela interlocuo da psicologia Social - com seus conhecimentos e tcnicas com o mbito da sade e destaca a interao como ponto fundamental do processo sade-doena. A interao refere-se tanto ao homem e seu ambiente quanto aos diversos atores sociais presentes no cuidado sade. O autor ainda salienta que todas as atividades da Psicologia Social da Sade centram-se mais na busca de uma sade integral e no somente na sade mental. Spink (2003) trata da Psicologia Social da Sade como um campo ampliado de atuao do psiclogo nas instituies de sade. Essa ampliao ocorreria principalmente, em relao ao referencial de trabalho utilizado e exercido, e abrangeria duas principais questes que a autora destaca como fundamentais. Primeiramente, a questo contextual da interveno, isto , a importncia de se compreender toda a histria e o contexto da instituio na qual ser implementada uma ao, assim como as pessoas que compem essa instituio. Faz-se necessrio compreender que cada organizao tem sua realidade local, sua cultura de relaes e as histrias especficas das pessoas que recorrem a esses servios. A segunda enfatiza a questo do outro, da alteridade. As intervenes nessa abordagem levam em conta a interface da cultura e do social no processo de construo da identidade e da insero da pessoa

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na vida. a percepo da construo dessa identidade, to multiforme, que possibilita reconhecer a alteridade e lidar com o diverso. A alteridade entendida como o relacionar-se com o outro, diferente de mim, mas reconhecido por mim como uma pessoa com direitos iguais aos meus e valorizada enquanto sujeito. A Psicologia Social da Sade, segundo Spink (2003), tem como caractersticas principais atuao centrada em uma perspectiva coletiva e o comprometimento com os direitos sociais e com a cidadania. Rompe, portanto, enfoques mais tradicionais centrados no indivduo. A atuao se d principalmente nos servios de ateno primria sade, focaliza a preveno da doena e a promoo da sade e incentiva os atores sociais envolvidos para a gerao de propostas de transformao do ambiente em que vivem. Trata-se, portanto de um processo de transformao crtica e democrtica que potencializa e fortalece a qualidade de vida. Como proposio geral, a Psicologia Social da Sade, ao contribuir para a superao do modelo biomdico, objetiva trabalhar dentro de um modelo mais integrado, reconhece a sade como um fenmeno multidimensional em que interagem aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais e caminha para uma compreenso mais holstica do processo sade-doenacuidado. Dessa maneira sua insero na ESF pode ser til para contribuir para a transformao das prticas em sade rumo integralidade. A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA E A PSICOLOGIA SOCIAL DA SADE: CONSTRUINDO PONTES Pensar a psicologia como parceira da ESF um convite a pr em pauta os processos de trabalho em sade que acontecem no territrio da ESF e as relaes que nele transcorrem. Um convite reflexo e a problematizao das possveis formas de interveno local, numa postura criativa para a composio de novos trabalhos, mais consoantes com cada realidade local. Tal parceria pode contribuir para o esforo que tem sido feito para romper com o modelo biomdico que, at h muito pouco tempo, conduzia as aes em sade e se desdobravam em formas especialistas e tcnicas de trabalho, dificultando a integralidade dessas aes. Um exemplo dessas mudanas a crescente demanda por trabalhos em equipes multiprofissionais. Apesar de a Sade Pblica j pressupor um trabalho de equipe, resqucios dessa forma de interveno ainda dificultam um trabalho mais integrado. Segundo Peduzzi (2001), a equipe de sade muitas vezes se organiza sem um agir comunicativo, que marca as relaes hierrquicas de subordinao

estabelecidas, valor comum atribudo ao modelo biomdico tradicional de sade. A equipe multidisciplinar que tem como proposta constituir-se como um espao para a dialogia e para a troca de saberes, muitas vezes tem sido utilizada para o estabelecimento de diviso de trabalho, de papis, fortalecendo a individualizao dos profissionais em detrimento de relaes mais horizontais e coletivas. Desse modo, a possibilidade de uma interveno diferenciada, de um trabalho integrado, intersetorial, voltado para a coletividade, muitas vezes se torna difcil operacionalizar. Prevalece, assim, a dicotomia entre a competncia tcnica e a sensibilidade social. Constata-se que a psicologia cada vez mais tem adentrado o terreno da sade, incrementando a compreenso do processo sade-doena-cuidado, principalmente na rea da sade mental, tendo crescido, quantitativamente, em hospitais e postos de sade. Na ESF, a psicologia tem despontado atravs da proposio de algumas intervenes, j consagradas, no mbito da sade, como o trabalho com grupos (Souza & Carvalho, 2003; Cardoso, 2002) e o das equipes de sade mental (Lancetti, 2003). A interveno atravs de grupos na ESF acontece, principalmente, com os chamados grupos programticos para o cuidado de questes prevalentes na sade, tais como os grupos de hipertenso e diabetes e os de gestantes. Esses grupos tm, geralmente, carter informativo e nmero determinado de encontros. J o trabalho da sade mental, na ESF, tem sido constitudo por profissionais dessa rea (psiclogos e psiquiatras) que assessoram a equipe mnima atravs de estudo de casos, interconsultas, superviso continuada, orientao e capacitao no cuidado e acolhimento dos casos de sade mental (Lancetti, 2003). Porm, o que est se problematizando nessa reflexo a conformao de um novo saber que seja sensvel a mltiplos contextos; busca-se a produo de diferentes conhecimentos para ampliao do foco de trabalho, para constituir laos diferenciados de interao entre as diversas reas da sade. A Psicologia Social da Sade traz conceitos potentes e propostas de ao que muito se aproximam dos pressupostos de trabalho da ESF. Vemos que os dois discursos se organizam em torno de eixos que apostam na construo do fazer conjunto, coletivo e valorizam a localidade e as interaes dela decorrentes. A forma como a ESF est organizada, localizada num territrio, trabalhando em equipe, focalizando o sistema familiar, a cultura local e lidando diretamente com o cotidiano das pessoas, a faz deparar com questes que demandam acolhimento, vnculo, interao e so da ordem da imprevisibilidade, pois, a cada encontro, a cada situao, gera-se uma 29

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forma diferente de interveno. Segundo Sousa (2003) o territrio na ESF caracterizado como sinnimo de lugar, espao de interao, solidariedade (p. 34). Algumas diretrizes so postas para tentar operacionalizar esse tipo de organizao, como a longitudinalidade e o planejamento ascendente. A longitudinalidade definida como o segmento do usurio e de sua famlia no tempo, com a formao de vnculo, independente da presena de patologia. O planejamento ascendente definido como o delineamento de estratgias de interveno nas famlias, de acordo com as necessidades da comunidade que reside no territrio. Os pressupostos da Psicologia Social da Sade ecoam, nesse modo de organizao do trabalho, medida que tm como ponto fundamental tambm a contextualidade e a interao com aes construdas coletivamente a partir das imprevisibilidades do cotidiano. Assim, tanto a ESF como esse campo da psicologia privilegiam o processo de produo de conhecimento e a construo das intervenes a partir das prticas sociais, dos processos interativos e da cultura. A proposta, portanto, a de que qualquer entendimento do processo sade-doena-cuidado possa ser analisado e referido a partir de seu contexto, ou seja, a partir da compreenso de uma pessoa, pertencente a determinada famlia, inserida numa comunidade especfica, e assim por diante. A Organizao Panamericana de Sade enfatiza que a ESF deva ser constituda a partir do seu contnuo fazer e refazer. Este fazer-fazendo tambm compartilhado pela Psicologia Social da Sade, j que suas intervenes caracterizam-se por um construir e reconstruir coletivos, com pessoas imersas nessa rede de sentidos (re) negociando-os o tempo todo. A produo do vnculo nas relaes de trabalho tambm foco tanto da ESF quanto da Psicologia Social da Sade. Na ESF, o acolhimento realado como pea fundamental. O acolhimento uma forma de interveno que prope apoio contnuo pessoa em todo o seu processo de atendimento na sade e no somente no que diz respeito ao acesso do usurio ao servio. Abrange o encontro do profissional com esse usurio, num processo de negociao das necessidades deste, promovendo acesso, buscando a produo do vnculo (Matumoto, 1998). A Psicologia Social da Sade se interessa pela criao de prticas conversacionais que possam construir caminhos possveis para que as pessoas sigam juntas mesmo na diversidade, ou seja, com vnculos entre elas. Interessase pela utilizao de um discurso que possa ser compartilhado, para que se criem mais possibilidades de ao. Tais prticas esto dizendo que o acolhimento e o vnculo so potenciais na criao de um espao 30

coletivo de atuao. O estabelecimento do vnculo na relao, segundo Campos (1997), promove melhor eficcia das aes em sade e facilita a participao do usurio nestas aes. Por fim, como j visto, as propostas do SUS de democratizao da sade e de inverso da lgica hierrquica e autoritria que tradicionalmente vinha funcionando no sistema tm como ponto fundamental a ESF, objetivando a criao de uma rede integrada de cuidados progressivos. A interlocuo com a Psicologia Social da Sade ocorre no suporte para a construo de espaos mais democrticos de convivncia, no trato alteridade, propiciando conversas mais igualitrias, promovendo integrao entre profissionais usurios e, com isso, contribuindo para a eficcia do sistema de sade idealizado pelo SUS universal, eqitativo, integral. Assim, a Psicologia Social da Sade viria ao encontro desse desafio da ESF em construir um modelo de ateno sade pertinente realidade local e gerador de interlocues entre equipe de sade e comunidade. Nesse sentido, a parceria pode ser til para pensar discursos, na sade, que propiciem a construo de espaos viabilizadores de acolhimento e a construo do vnculo, contribuindo para a reflexo e a problematizao dessas prticas que se propem coletivas. Tal parceria investiria no fortalecimento das relaes locais, propondo-se a reconhecer e legitimar a diversidade nesses espaos de encontro e resgatando a cidadania dos atores sociais envolvidos. A articulao da Psicologia Social da Sade com a ESF apresenta-se como proposta que tem muito a contribuir para aes junto s comunidades, com o objetivo de compor e no substituir. Compor um trabalho em que a equipe interaja e funcione como potncia para o territrio da interveno, com a criao de sistemas conversacionais na equipe que se multipliquem em dilogo para toda a comunidade, como estratgia permanente de ao. Construir um projeto institucional abraado pela equipe como um todo, numa abertura para a diversidade, com alternativas que possam traduzir-se em co-responsabilidade, to almejada no sistema de sade. A proposta do presente trabalho no , de maneira alguma, a de levantar a bandeira de uma luta corporativa de modo a garantir incluso de mais um especialista na equipe da ESF. No se tem aqui o propsito de dar continuidade segmentao da sade, em que cada pedao seria de responsabilidade de um especialista especfico, cada mbito pertenceria competncia de um profissional. Isso seria avesso fundamentao da ESF que prega o rompimento com os paradigmas do modelo anterior e busca a integralidade; o fato descaracterizaria toda a argu-

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mentao que se procura construir neste ensaio. O objetivo dessa reflexo ampliar! Discutir possibilidades de criao de propostas que possam ser potentes para as prticas que a ESF pretende instaurar em sua lgica de trabalho. A psicologia, como disciplina que tem em seu objeto de estudo as relaes humanas, as interaes, os afetos, pode trazer contribuies para tal tarefa de construo dessa Estratgia do sistema de sade que vem tentando se pautar por prticas mais relacionais. Especificamente, a Psicologia Social da Sade que, como vimos, faz pontes conceituais com a ESF, pode auxiliar o embasamento e o suporte de aes construdas nesse contnuo fazer-fazendo que, ideologicamente, constitui o projeto de interveno da ESF. REFERNCIAS Brasil. Ministrio da Sade. (2003). O desenvolvimento do Sistema nico de Sade: avanos, desafios e reafirmao dos seus princpios e diretrizes. Braslia. Brasil. Ministrio da Sade. (2002). Guia Prtico do Programa de Sade da Famlia. Braslia. Brasil. Ministrio da Sade. (1997). Sade da famlia: uma estratgia para a reorganizao do modelo assistencial. Secretaria de Assistncia Sade. Braslia. Camargo-Borges, C. (2002). Sentidos de sade/doena produzidos em grupo numa comunidade alvo do Programa de Sade da Famlia (PSF). 161 f. Dissertao (Mestrado). Faculdade de Filosofia Cincias e Letras, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto. Cardoso, C.L. (2002). A insero do psiclogo no Programa de Sade da Famlia. Psicologia, Cincia e Profisso (pp. 2-9). So Paulo, n. 22. Campos, G.W.S. (1997). Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas. O caso da sade. In: Ceclio, L. C. O. (Org.). Inventando a mudana na sade (pp. 29-87). So Paulo: Hucitec. Chagas, L.; Seclen, J. (2003). Discusso sobre o marco referencial e conceitual da Ateno Bsica e Sade da Famlia no Brasil. In: Organizao Panamericana de Sade OPAS. Projeto de desenvolvimento de Sistema e Servios de Sade. Braslia. Ciampone, M.H.T.; Peduzzi, M. (2000). Trabalho em equipe e trabalho em grupo no Programa de Sade da Famlia. Revista Brasileira de Enfermagem (pp. 143-

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