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Determinantes de Risco para Doenas Cardiovasculares em Escolares

Determinants of Risk of Cardiovascular Diseases in Schoolchildren
Estelamaris T. Monego, Paulo Csar Brando Veiga Jardim
Universidade Federal de Gois, Secretarias Estadual e Municipal de Sade de Gois, Secretarias Estadual e Municipal de Educao de Gois - Goinia, GO

OBJETIVO
Conhecer a ocorrncia e associao de hipertenso arterial com algumas variveis relacionadas ao estilo de vida.

OBJECTIVE
To investigate the occurrence and association of arterial hypertension with several lifestyle variables.

MTODOS
Estudo transversal, base populacional, amostra aleatria em indivduos (7 a 14 anos) de escolas (rede pblica e particular). Investigados o estado nutricional, presso arterial e hbitos de vida (tabaco, lcool, atividade fsica e hbito alimentar).

METHODS
Transversal population-based study with a random sample of students (7 to 14 years of age) of public and private schools. Variables investigated were nutritional status, blood pressure, and lifestyle (tobacco use, alcohol intake, physical activity and eating habits).

RESULTADOS
Dos 3.169 escolares avaliados, destacaram-se 5,0% de hipertenso arterial e 6,2% de presso normal-alta. A categorizao por sexo mostra 6,4% meninos e 6,0% meninas com presso normal-alta e 4,3% meninos e 5,7% meninas com hipertenso arterial. O ndice de massa corporal (IMC) identicou 16,0% com excesso de peso, dos quais 4,9% j obesos. Houve associao signicante (p = 0,01) entre hipertenso arterial e excesso de peso. Dentre os investigados, 11,6% no faziam aulas de educao fsica e 37,8% eram sedentrios no lazer. O tabagismo foi informado por vinte 0,6% escolares, e a experimentao de bebida alcolica por 32,7%. Nenhuma dessas variveis apresentou signicncia estatstica em relao aos valores pressricos e estado nutricional.

RESULTS
Out of the 3,169 schoolchildren assessed, 5.0% had arterial hypertension and 6.2% had normal-high blood pressure. Classication by gender shows boys 6.4% and girls 6.0% with normal-high blood pressure, and boys 4.3% and girls 5.7% with arterial hypertension. Body mass index (BMI) measurements identied 16.0% excess weight students, 4.9% of whom were obese. A signicant association (p = 0.01) between arterial hypertension and excess weight was observed. Among the students participating in the study, 11.6% did not attend physical education classes and 37.8% had sedentary leisure habits. Twenty students (0.6%) were smokers and 32.7% had already experimented with alcohol. None of these variables showed statistical signicance as to blood pressure values and nutritional status.

CONCLUSO
Diante do encontro de escolares com valores mdios de presso arterial e IMC com freqncia acima da esperada, associado a hbitos de vida que tendem a favorecer o desenvolvimento das doenas cardiovasculares, sugerese a proposio de medidas de interveno cujo foco seja o escolar, como elemento capaz de disseminar as informaes no ncleo familiar. Essa possibilidade nos mobiliza para uma proposta de atuao nas escolas como parceiras na promoo da sade.

CONCLUSION
In light of the ndings in this study which show schoolchildren with a higher than expected frequency of mean blood pressure and BMI values, associated with a lifestyle that tends to favour the development of cardiovascular diseases, we felt led to propose interventional measures focused on the school as an agent of change and capable of conveying information to family units. This possibility encourages us to propose that schools be partners in promoting health.

PALAVRAS-CHAVE
Preveno e controle, epidemiologia, antropometria, presso arterial, sade escolar.

KEY

WORDS

Prevention and control, epidemiology, anthropometry, arterial blood pressure, student health

Correspondncia: Estelamaris T. Monego Av. Joo Leite, 360 casa 27 - 74670-040 Goinia, GO E-mail: emonego@fanut.ufg.br Recebido em 27/09/05 Aceito em 30/09/05

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As ltimas dcadas tm representado um perodo de mudanas importantes nas condies de vida e de sade da populao brasileira. A populao est mais velha, com um padro de trabalho e lazer modicado, alm de ter promovido profundas transformaes na qualidade e quantidade dos alimentos ingeridos1. Essas transformaes, inter-relacionadas, tm produzido um padro de sade e doena desaador para os gestores da sade pblica, pela concomitncia de rpidas transies demogrficas, nutricionais e epidemiolgicas que se traduzem em um aumento das doenas e agravos no transmissveis2. As explicaes para essa transio no perl de sade da populao tm sido procuradas em estudos cuja populao de referncia so os adultos, tendo uma representatividade bem menor aqueles que deslocam seu foco de ateno s crianas. Considerando-se que as alteraes biolgicas ocorrem mais rapidamente na infncia e adolescncia do que em qualquer outro perodo do ciclo de vida, possvel supor que esse momento biolgico represente importante fonte de estudo na determinao de risco adicional, fundamental no estudo das doenas3. A hipertenso arterial e os chamados fatores ambientais tm sido identicados como variveis relacionadas a essa mudana epidemiolgica. A hipertenso arterial uma doena crnica, denida pela persistncia de nveis de presso arterial acima dos valores arbitrariamente denidos como limite de normalidade. o mais comum fator de risco para a doena cardiovascular, sendo considerada um grave problema de sade pblica em todos os extratos socioeconmicos2,4. A determinao de seu aparecimento se d a partir de fatores desencadeados na infncia. Um estudo clssico na deteco de risco cardiovascular em crianas, o Bogalusa Heart Study evidenciou que no s a etiologia de grande parte de doenas cardiovasculares tm sua raiz na infncia, podendo ser identicados precocemente, como tambm os fatores ambientais tais como dieta, cigarro e atividade fsica inuenciam signicantemente o aparecimento da hipertenso arterial e da obesidade. Como concluso, salienta que o estilo de vida e hbitos pessoais que inuenciam no aparecimento de doenas cardiovasculares so aprendidos e iniciam em fases precoces da vida5-7. Por essa razo, as intervenes realizadas na infncia e na adolescncia, perodos crticos para o desenvolvimento de vrios fatores de risco, tm sido recomendadas como forma de evitar os desfechos desfavorveis na idade adulta8. Para Goinia, os nicos estudos de prevalncia de fatores de risco para enfermidades no transmissveis foram o Carment9 e o Estudo Centro-Oeste10. O Carment investigou indivduos maiores de quinze anos encontrando uma prevalncia de 35,4% de hipertenso arterial; 44,1% de excesso de peso; 22,9% de tabagismo e 66,2% de sedentarismo. J o Estudo Centro-Oeste evidenciou

uma prevalncia de 36,4% de hipertenso arterial; 42% de excesso de peso e 65% de sedentarismo, em maiores de dezoito anos. Buscando ampliar o conhecimento em relao situao de sade e do risco em crianas e adolescentes que freqentam a rede de ensino, este trabalho teve como objetivo conhecer a ocorrncia de hipertenso arterial e excesso de peso, estudando a associao entre ambos e com algumas variveis relacionadas ao estilo de vida. Os resultados permitiram propor medidas de interveno sobre os eventos identicados, utilizando o espao escolar como foco irradiador de aes de promoo da sade.

MTODOS
O Projeto Carminho, base para nosso estudo, integra linha de pesquisa sobre presso arterial e fatores de risco cardiovascular (FRCV) em crianas e jovens que vem sendo desenvolvida no municpio de Goinia desde 2001. Esse projeto foi nanciado parcialmente pela Organizao Pan-americana da Sade, Ministrio da Sade, Secretaria de Estado da Sade de Gois e Fundao de Apoio Pesquisa da Universidade Federal de Gois. Tem ainda o apoio logstico da Secretaria de Estado da Educao de Gois e Secretarias Municipais de Sade e de Educao de Goinia. O Carminho foi estudo transversal de base populacional, realizado em amostra de crianas e adolescentes com idade entre sete e quatorze anos, gneros masculino e feminino, que freqentavam escolas da regio Leste de Goinia, capital do Estado de Gois, no perodo de maro de 2001 a junho de 2002. A amostra foi selecionada mediante sorteio entre as 41 escolas da regio Leste (dezessete municipais, 21 estaduais e trs particulares), e incluiu turmas do ensino fundamental e mdio. Participaram dezessete escolas, representando proporcionalmente o quantitativo de escolares das redes de ensino pblico e privado, cuja vinculao administrativa feita com a Unidade Regional Central da Secretaria Municipal de Educao e regio Leste da Secretaria de Estado da Educao. A partir da soma do total de alunos das escolas sorteadas e da vericao do nmero de alunos por srie foi feita a proporcionalidade da amostra a ser colhida em cada escola. A amostra de 3.388 crianas e adolescentes, cujas idades situavam-se entre sete e quinze anos, foi calculada para um erro de 0,3 e um desvio padro de 2,985, sendo estraticada por sexo e idade, em quatro faixas etrias, cada uma delas contando com 847 escolares. As variveis analisadas foram: idade, medidas antropomtricas, presso arterial e hbitos de vida. O peso foi vericado em balana eletrnica digital porttil marca Kratos com capacidade para 150 quilogramas e preciso de 50 gramas, calibrada pelo Inmetro, e a estatura com antropmetro marca Secca xado parede, graduado com uma preciso de 0,1 cm. Os valores encontrados foram registrados em quilogramas

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e metros11,12. Para a obteno do percentil de estatura, foram utilizadas as tabelas de altura por idade e sexo do National Center of Health Statistics atravs do software Epi-Info13. O ndice de Massa Corporal [IMC = peso (kg)/estatura (m)2] classicou e categorizou em percentil 85 (P85o) aqueles com sobrepeso e no percentil 95 ou acima (P95o) os obesos, uma vez que esses valores correspondem ao IMC 25 e 30 kg/m2, respectivamente, ajustados para idade e sexo (NHANES I)14. Na discusso dos resultados essas categorias (P85o + P95o) foram agrupadas com a terminologia excesso de peso. A presso arterial foi obtida por esgmomanmetro aneride com manguito pr-escolar, adolescente e adulto e estetoscpio adulto. Foram obtidas duas medidas da presso arterial em posio sentado; brao direito; repouso por dois minutos antes da obteno da primeira medida e intervalo de dois minutos para a segunda medida, com valores estimados a partir da 1a e 5a fases dos sons de Korotkoff. A primeira medida foi desprezada e a hipertenso arterial foi identicada quando a presso arterial sistlica (PAS) e/ou presso arterial diastlica (PAD) apresentava-se no percentil 95 ou acima ( P95) e a presso normal alta quando a PAS e/ou PAD situava-se entre os percentis 90 e 95 ( P90 porm inferior a P95), considerando o sexo, a idade e a altura da criana/adolescente15,16. As variveis relativas aos hbitos de vida foram o tabagismo (fuma; nunca fumou ou ex-fumante); bebida alcolica (experimentao e local); atividade fsica na escola (nmero de aulas de educao fsica na semana) e no lazer (sedentrio, quando a maior parte de seu tempo livre era usado em atividades com pouco gasto calrico, tais como assistir televiso, jogar videogame, utilizar computador etc.; atividade leve, quando na maior parte do tempo realizava atividades do tipo andar de bicicleta, jogar bola, correr ou realizar algum esporte e atividade moderada/intensa, quando identicava um esportista, cujo tempo livre era utilizado em treinos para competio. A freqncia de consumo de alimentos no ltimo ano (dirio, semanal, de vez em quando ou raro/ nunca) foi investigada, porm no ser objeto de anlise neste trabalho. Para a coleta de dados, utilizou-se instrumento modificado a partir daquele proposto pelo Projeto Carmen17. As equipes dispunham de um Manual do Entrevistador, com a padronizao das informaes a serem coletadas. As crianas e adolescentes foram entrevistados e avaliados na prpria escola, em momento posterior a uma reunio com os professores, onde era feita a apresentao do projeto, o sorteio das turmas e denido o cronograma de trabalho. No dia marcado, as atividades eram iniciadas com uma conversa informal na sala de aula, com a nalidade de explicar os procedimentos a serem realizados e garantir a normalidade das aes educativas do professor. Houve a preocupao de estabelecer como momento para medio da presso arterial o perodo

escolar anterior ao recreio e no concomitante a qualquer atividade relacionada prtica da educao fsica. Os dados coletados foram codicados e analisados considerando-se a prevalncia dos fatores de risco isolados ou associados. A associao das variveis presso arterial, IMC, atividade fsica, uso de cigarros e de bebida alcolica foi vericada atravs de anlise univariada, e para a comparao de propores foi utilizado o teste qui-quadrado (c2), considerando-se o nvel de signicncia de 5% ou p < 0,05. A investigao foi antecedida por apresentao da proposta, em reunio coletiva com as Secretarias de Educao e de Sade do municpio de Goinia e do Estado de Gois, cujas deliberaes encaminharam posterior assinatura com a concordncia do aceite pelos diretores das escolas participantes. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi entregue aos pais das crianas, em reunio realizada com a mesma nalidade. O projeto dessa investigao foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Mdica Humana e Animal do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois.

RESULTADOS
Das 3.169 crianas e adolescentes estudados (95,3% da amostra), 1.600 (50,5%) eram do sexo masculino, com faixa etria de sete a quatorze anos. A tabela 1 descreve os achados mais relevantes, destacando-se a prevalncia de 158 casos (5,0%) de hipertenso arterial e 196 casos (6,2%) de presso normal alta. A categorizao por sexo mostra 102 meninos (6,4%) e 94 meninas (6,0%) com presso normal-alta e 69 meninos (4,3%) e 89 meninas (5,7%) com hipertenso arterial. O agrupamento desses valores (P 90 + P 95) evidencia 171 (10,7%) meninos e 183 (11,2%) meninas com presso arterial alterada em relao aos valores normais, com diferenas estatisticamente signicantes (p < 0,00) aos 9/10 e 8/9 anos, para meninos e meninas, respectivamente (tabs. 2 e 3). Os resultados identicam que a PAS alta (isolada) ocorreu em 198 (6,2%), PAD alta (isolada) em oitenta (2,5%) e em ambas (PAS e PAD altas) em 76 (2,4%) escolares, no apresentando diferenas signicantes entre os sexos. O IMC evidenciou que 228 (7,2%) tm baixo peso, 2.435 (76,8%) esto eutrcos, 350 (11,0%) tm sobrepeso e 156 (4,9%) esto obesos. O conjunto dos dois ltimos valores indica 506 (16,0%) da populao estudada com excesso de peso (tab. 4). A distribuio do IMC decresce de forma estatisticamente signicante (p < 0,01) a partir dos doze anos para os meninos, e de forma menos acelerada entre as meninas, tendendo, entretanto, para o excesso de peso (sobrepeso + obesidade), em ambos os sexos, em todas as idades (dados no-mostrados). O cruzamento das informaes relativas aos valores do

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Tabela 1 Caracterizao da amostra estudada

Varivel F Tamanho da amostra Idade mdia (anos) Presso arterial: normal (< P 90) Normal-alta ( 90 P < 95) Hipertenso arterial (P 95) PAS alta ( 95) PAS mdia PAD alta ( 95) PAD mdia Estado nutricional: baixo peso Sobrepeso Obeso IMC mdio Hbito de fumar: Presente Bebida alcolica J experimentou Atividade fsica: Sedentrio (escola) Sedentrio (lazer) 368 1199 11,6 37,8 180 457 11,3 28,6 188 742 12,0 47,3 1036 32,7 20 0,6 228 350 156 18,32 7,2 11,0 4,9 128 172 85 17,69 8,0 10,8 5,3 100 178 71 18,96 6,5 11,3 4,5 80 2815 196 158 198 88,83 6,18 4,99 6,25 1429 102 69 62 89,31 6,38 4,31 3,88 100,48 mmHg 20 59,4 mmHg 1,25 32 59,3 mmHg 1386 94 89 70 88,34 5,99 5,67 4,46 100,33 mmHg 2,04 3169 10,7 Total % 100,0 F 1600 10,72 Meninos % 50,5 F 1569 10,76 Meninas % 49,5

100,41 mmHg (60-166) 2,52 59,33 mmHg (30-110)

F- freqncia; PAS- presso arterial sistlica; PAD- presso arterial diastlica; IMC- ndice de massa corporal.

Tabela 2 Distribuio das crianas e adolescentes do sexo masculino, por idade e presso arterial. Goinia 2001/2002
Idade F 07 08 09 10 11 12 13 14 Total 148 181 136 139 173 219 226 207 1.429 Normal % 88,6 85,0 81,0 81,2 91,1 92,8 94,6 95,0 89,3 F 09 18 17 17 12 10 09 10 102 Normal-alta % 5,4 8,5 10,1* 10,1* 6,3 4,2 3,8 4,6 6,4 F 10 14 15 13 05 07 04 01 69 Alta % 6,0 6,6 8,9* 7,7* 2,6 3,0 1,7 0,5 4,3 167 213 168 169 190 236 239 218 1.600 Total

F- freqncia. (*) p < 0,00.

IMC com os nveis pressricos indica que o baixo peso no est associado elevao dos nveis de presso arterial, quer seja em meninos (p = 0,11) quer em meninas (p = 0,49). Mostra ainda que IMC elevados (sobrepeso e obesidade) esto estatisticamente associados aos inadequados nveis de presso arterial (p = 0,01), quer se xe o ponto de corte nos percentis 90 quer nos 95 (g. 1).

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Participam da educao fsica na escola 2.801 (88,4%) entrevistados, dos quais 23,0%, 42,0% e

23,4% em uma, duas e trs vezes na semana. Na informao referente freqncia de atividades fsicas fora do horrio escolar, 1.199 (37,8%) entrevistados so sedentrios, 1.786 (54,0%) realizam atividades leves, e 184 (5,4%) atividades fsicas moderada a intensa. No existe, entretanto, associao signicante entre a educao fsica na escola ou lazer e a alterao nos nveis pressricos (p = 0,62). O estudo investigou o hbito de fumar cigarros.

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Tabela 3 Distribuio das crianas e adolescentes do sexo feminino, por idade e presso arterial. Goinia 2001/2002
Idade F 07 08 09 10 11 12 13 14 Total 140 122 142 178 155 223 247 179 1.386 Normal % 86,4 77,7 77,2 87,3 86,1 94,5 95,7 95,2 88,3 F 08 18 18 17 16 10 06 01 94 Normal-alta % 4,9 11,5* 9,8* 8,3 8,9 4,2 2,3 0,5 6,0 F 14 17 24 09 09 03 05 08 89 Alta % 8,6 10,8* 13,0* 4,4 5,0 1,3 1,9 4,3 5,7 162 157 184 204 180 236 258 188 1.569 Total

F- freqncia; (*) p < 0,00.

Tabela 4 Distribuio das crianas e adolescentes estudados, por sexo e categorias do ndice de massa corporal (IMC). Goinia 2001/2002
Sexo F Masc Fem Total
F- freqncia.

Baixo peso % 4,0 3,2 7,2 F

Eutrco % 39,5 38,5 78,0 F 172 178 350

Sobrepeso % 5,4 5,6 11,0 F 85 71 156

Obeso % 2,7 2,2 4,9

Total

128 100 228

1.215 1.220 2.435

1.600 1.569 3.169

100%

75%

50%

25%

em vista seu papel na educao formal, fundamental na formao de hbitos de vida. Outro foco do estudo foi o ndice de massa corporal como indicador do estilo de vida dos escolares, explicitado por meio da atividade fsica, dos hbitos alimentares, avaliando ainda o uso do fumo e de bebida alcolica, hbitos considerados marcadores de risco. Dentre os fatores de risco para doenas cardiovasculares estudados, destacam-se a hipertenso arterial e o excesso de peso, cuja associao estatstica mostrou signicncia. A ocorrncia de hipertenso arterial na amostra estudada foi de 158 casos (5,0%), sendo 69 (2,2%) meninos e 89 (2,8%) meninas. A anlise estatstica dos valores de presso arterial encontrados no percentil 90 e percentil 95 no mostrou diferena estatisticamente signicante. Esses achados so compatveis com outros estudos com crianas e adolescentes de vrios pases, inclusive o Brasil, que na dcada de 90 do sculo XX encontraram entre 1,2% e 13,0%18. Utilizando como ponto de corte o percentil 95 para determinao da hipertenso arterial, o estudo transversal do Rio de Janeiro, com casustica semelhante apresentada identicou 6,9% e 8,4% dos investigados com presso arterial sistlica (PAS) e/ou presso arterial diastlica (PAD) acima do percentil 95 em dois momentos diferentes19. J o Estudo de Belo Horizonte20, que incluiu crianas e jovens de seis a dezoito anos, encontrou 3,5% de ocorrncia, e o de Macei21, 9,4% na faixa etria de sete a dezessete anos.

0%

normal baixo peso

normal alta eutrfico sobrepeso

alta obeso

Fig 1 Distribuio das crianas e adolescentes segundo categorias do IMC (ndice de massa corporal) e os nveis pressricos. Goinia, 2001/2002.

Agrupando as informaes s vezes ou sempre, vinte (0,6%) escolares armaram j haver feito uso de cigarros. A experimentao de bebida alcolica foi relatada por 1.036 (32,7%) jovens, com destaque informao de que a experimentao se deu, freqentemente, no ambiente familiar, e que 55,0% (571 de 1036) daqueles que j experimentaram tm doze anos ou menos de idade.

DISCUSSO
Este trabalho estudou a freqncia da hipertenso arterial em crianas e adolescentes, considerada um fator de risco para doenas cardiovasculares (DCV) no adulto. Utilizou a escola como espao de investigao tendo

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Sinaiko e cols.22, no Estudo de Minesota, encontraram 6,4% de hipertenso arterial em uma nica medida. Simionato e cols.23, estudando escolares de seis a dezoito anos, identicaram 6,9% de PAS e/ou PAD com um percentil igual ou superior a 95. Outros estudos indicam que, mesmo no sendo expressiva a prevalncia de hipertenso arterial entre crianas, a presena de fatores de risco relacionados hereditariedade e aos hbitos de vida seria determinante da presena de hipertenso arterial na idade adulta24-26. Essa evidncia parece estar relacionada ao tracking, termo que identica a persistncia de determinado fator de risco at a idade adulta, como os valores de presso arterial observados na infncia e aqueles medidos na maturidade, indicando que nveis elevados de PA em crianas parecem ser potentes preditores de hipertenso arterial na vida adulta27. O comportamento da presso arterial de meninos e meninas na adolescncia identicado nesse estudo tambm foi achado por Szklo28, que evidenciou PAS semelhante at os doze anos e mais alta para as meninas, e por Richey29, que identicou em meninas uma presso arterial mais alta que em meninos no inicio da adolescncia, e o contrrio ocorrendo ao nal dessa faixa etria. A hiptese provvel seria o inicio mais precoce da puberdade feminina27. O Bogalusa Heart Study mostra que h uma variao da presso arterial medida na mesma criana (3,4 mmHg na mdia da PAS e 6,5 mmHg na PAD) e sugere, como rotina, medidas repetidas que permitam a determinao de uma presso consistente30. Como esse procedimento nem sempre vivel em estudos populacionais realizados em escolas, recomendado o encaminhamento da criana com presso arterial P95 a um centro de referncia, para diagnstico denitivo15. Em nosso estudo todas as crianas e adolescentes cuja presso arterial foi includa em categorias de risco, foram encaminhadas para exame clinico na Liguinha de Hipertenso Arterial da Universidade Federal de Gois, com a nalidade de vericar, em local apropriado, a ocorrncia de hipertenso arterial. Os casos conrmados vm sendo acompanhados pela equipe multiprossional desse servio. Em relao ao estado nutricional, observaram-se 506 (16,0%) casos de excesso de peso (sobrepeso + obesidade), tendncia que se mantm em ambos os sexos, em todas as idades (16,0% de meninos e 15,8% de meninas com excesso de peso), dos quais cerca de 5,0% j obesos (5,3% de meninos e 4,5% de meninas). Esses resultados so menores do que aqueles encontrados no estudo americano US National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES III), que identicou 11,0% de obesidade entre quatro e doze anos de idade31, e no Bogalusa Heart Study foram identicados 16,3% e 20,1% de excesso de peso entre

as faixas etrias de cinco a dez anos e onze a dezessete anos, respectivamente32. Mantm, contudo, coerncia com outros estudos brasileiros. A Pesquisa sobre Padro de Vida (1996/1997), entre crianas e adolescentes de seis a dezoito anos, encontrou 13,9% de excesso de peso, e a anlise da tendncia temporal do estado nutricional dos brasileiros jovens [seis a dezoito anos] mostra um aumento do excesso de peso de 4,1% (1974) para 13,9% (1997), evidenciando que essa condio triplicou no perodo. Os autores sugerem ainda que o rpido aumento do excesso de peso em crianas e adolescentes identica uma tendncia que deve ser monitorada8. Crianas cujo IMC superior ao percentil 75 identicam um tracking de peso, fenmeno pelo qual h uma tendncia de manuteno do IMC em percentis maiores que aqueles considerados saudveis na vida adulta33. Esse achado est descrito no Estudo de Bogalusa, onde 77,0% das crianas obesas (percentil 95) assim se mantiveram na idade adulta (percentil 30)34. Em nosso estudo a tendncia ao excesso de peso evidenciada em ambos os sexos e em todas as idades confere uma informao adicional aos propsitos de interveno que daro seqncia ao nosso projeto. Em um estado de forte inuncia rural, com hbitos e costumes ainda medianamente distantes daqueles considerados de risco, fundamental conhecer causas e intervir nesse processo de deteriorao da sade. A obesidade pode ser considerada como o mais importante problema de sade pblica entre crianas e adolescentes. Essa armativa baseia-se na magnitude e curva temporal ascendente de sua prevalncia; na determinao social e na interao com outras doenas crnicas no-transmissveis 31. Adicione-se a isso a informao de que a hipertenso arterial aumenta progressivamente com o ndice de Massa Corporal, com uma prevalncia de 2,0% quando no percentil 5 (P5o) a 11,0% no percentil 95 (P 95o) do IMC35. Nosso estudo mostrou uma associao positiva (p < 0,001) entre IMC aumentado (sobrepeso e obesidade) e nveis de presso aumentados, quer se xe o ponto de corte para essa nos percentis P 90 quer em P 95. No houve associao estatisticamente signicante entre o baixo peso e o aumento da presso arterial, o que est de acordo com os achados de outros estudos21,31,36. Brando37, estudando crianas de um subrbio do Rio de Janeiro, concluiu que a elevao da presso arterial com a idade dependente do aumento do peso corporal. Os resultados da presente investigao evidenciam que, embora a prtica de educao fsica na escola atinja 2.801 (88,4%) dos alunos, sua freqncia no se associa a um IMC satisfatrio, talvez pelo fato de que 23,0% e 42,0% dos investigados a realizem apenas uma ou duas vezes na semana, respectivamente, e apenas 23,4% desses com at trs vezes na semana. A freqncia de

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atividades fsicas fora da escola evidencia que as atividades sedentrias so as preferidas por 37,9%, o que identica mais de um tero dos estudados sob os riscos decorrentes da inatividade fsica e pouco mais da metade (56,3%) na prtica de atividades de leve gasto calrico. No foi encontrada associao estatisticamente signicante entre nenhuma das atividades fsicas investigadas, nveis elevados de presso arterial e excesso de peso. O que talvez explique esse resultado a metodologia utilizada em estudo de abrangncia populacional, onde no houve avaliao do tipo, intensidade ou durao da atividade fsica desenvolvida. O acrscimo de atividade fsica, seja no lazer seja em atividades formais, tem sido associado a uma melhor expectativa de vida e decrscimo do risco cardiovascular. Isso se d pela preveno do desenvolvimento da obesidade, evita a elevao da presso arterial, melhora a resistncia insulina e tambm evita a elevao do colesterol, freqentemente presentes em crianas e adolescentes5,38. De forma semelhante, estudo realizado na Argentina, com jovens de quinze anos, evidenciou que 61,0% tinham uma prtica insuciente de atividade fsica, porm isso no se correlacionava positivamente com a freqncia de hipertenso arterial detectada39. Tambm o Youth Risk Behavior Surveillance mostrou que apenas 29,1% dos escolares americanos estudados armaram realizar algum tipo de educao fsica na escola. As razes relatadas para esse comportamento foram excesso de peso, gravidez e uso de cigarros40. A associao do exerccio fsico com a dieta recomendvel no manejo da obesidade em crianas. Entretanto, a freqncia de modalidades de atividade fsica que exigem pouco esforo (televiso, computador, videogame) nos horrios fora da escola reflete um comportamento comum em crianas e jovens, que independentemente da classe social est bastante vinculado segurana, ao pequeno esforo exigido e ao grande prazer que essas atividades proporcionam41. Muitos dos fatores de risco para doenas cardiovasculares que se desenvolvem no adulto tm as razes em hbitos adquiridos na infncia. No s o estilo de vida relacionado a hbitos alimentares e atividade fsica so estabelecidos nessa fase da vida, como tambm o hbito de fumar42-44. O fator preponderante para que o jovem se torne fumante a experimentao, tanto do ponto de vista de sua magnitude quanto da precocidade. Em estudo realizado em doze capitais do Brasil, tanto a prevalncia de experimentao quanto a de tabagismo regular observada entre jovens foi elevada. Isso justica a premncia de campanhas onde essa faixa etria seja o principal alvo de intervenes que visam interromper o processo de experimentao de cigarros e, conseqentemente, a instalao do tabagismo regular. Nessa linha de ao, a escola representa um espao privilegiado para preveno42.

O tabagismo representa um dos maiores desaos da sade pblica, no apenas por tratar-se de potente fator de risco cardiovascular, como tambm pela constatao de que a maioria dos fumantes adquire esse hbito na pr-adolescncia ou adolescncia43. Em nosso estudo a informao sobre o uso de fumo e de bebidas alcolicas pelos escolares foi avaliada pelo risco cardiovascular potencialmente reconhecido, tendo sido referido por apenas vinte escolares (0,6%), no evidenciando nenhuma associao estatisticamente signicante. Diferentemente do encontrado, Achutti e cols.43, analisando informaes do Global Youth Tobacco Survey, que investigou jovens de doze pases em desenvolvimento, dentre eles o Brasil, encontraram uma freqncia de tabagismo de 8,7% entre jovens de treze a quinze anos de idade. Informaes mais recentes da pesquisa mundial sobre tabagismo entre jovens, que inclui algumas cidades brasileiras, mostram que 14,6% dos jovens entre treze e quinze anos de idade, residentes em Goinia, relatam fumar regularmente, e 37,2% esto expostos fumaa de tabagismo no lar. Da mesma forma, o alcoolismo na infncia um problema social que deve ser discutido amplamente. Muito embora se saiba que a grande maioria dos casos ocorra por inuncia de amigos e colegas de escola, a inuncia do ambiente familiar fundamental, uma vez que o uso abusivo do lcool pelos familiares capaz de levar uma criana a ter despertado o interesse pela bebida45. O alcoolismo pode ser definido como a ingesto habitual de bebidas alcolicas com freqncia, repartidas ao longo do dia em vrias doses, que vo mantendo uma alcoolizao permanente do organismo. A maioria dos indivduos tem o seu primeiro contacto com o lcool na adolescncia, por volta dos quinze anos de idade45. Respondeu armativamente ao quesito experimentao de bebida alcolica cerca de um tero dos entrevistados (32,7%). A anlise por faixa etria mostra uma distribuio crescente, o que permite supor que, medida que o jovem ca mais velho, h uma maior permissividade. Ingerir bebida alcolica no pode ser associado ao aumento da presso arterial, por se tratar de uma populao muito jovem e cuja informao no encaminha para nenhuma associao. Chama a ateno, entretanto, o fato de as famlias oportunizarem a experimentao da bebida alcolica em crianas e jovens, com maior evidncia para os menores de doze anos (55,0%). A experimentao, ainda que em pequenas quantidades, abre espao para a formao do hbito, a permissividade e a valorao equivocada desse hbito de consumo. A identificao desse contingente de escolares j apresentados ao sabor e uso da bebida alcolica, aliada a resultados de estudo44 que evidencia, 3,0% a 9,0% dos adultos nas grandes cidades brasileiras como dependentes do lcool reforam a necessidade de aes preventivas. De forma semelhante, pesquisa feita pelo Centro

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Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) com estudantes entre dez e doze anos, em dez capitais, mostra que o lcool a droga preferida entre esses jovens: cerca de 50,0% dos pesquisados j consumiram bebidas alcolicas; 28,6% beberam pela primeira vez em casa, e em 21,8% dos casos as bebidas foram oferecidas pelos pais45. As crianas esto consumindo bebidas alcolicas cada vez mais precocemente. De acordo com o I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil (2001), a prevalncia de uso de bebida alcolica era de 33,0% entre jovens de doze a dezessete anos, e entre os nove e doze anos, 67,0% das crianas brasileiras j tiveram algum contato com o lcool42. Nosso trabalho constituiu-se no primeiro inqurito de base populacional que retrata a presena de determinantes de risco cardiovascular em jovens da regio Leste de Goinia. Os resultados que encontramos delineiam um perl de sade em que a presso arterial apresenta valores acima do esperado para as idades; o perl nutricional nitidamente inclinado para o excesso de peso; com prtica de atividades fsicas que no se d na totalidade quando na escola e que indica pouco gasto calrico quando no lazer; com experimentao de bebida alcolica se dando em fase muito precoce da vida. A inteno de preencher uma lacuna no conhecimento faz que tenhamos a possibilidade no s de identicar os fatores de risco, como propor estratgias de enfrentamento dos agravos encontrados. Barreto e cols.46 ressaltam aspectos importantes na promoo da sade e mostram que a maioria dos fatores de risco opera durante o curso de vida dos indivduos e em intensidades variveis; que mudanas positivas no estilo de vida tm retornos diretos sobre a sade em qualquer estgio da vida ou condio de sade preexistente; que a simples difuso de conhecimento um fator insuciente para mudanas sustentveis no estilo de vida e hbitos da populao e dos setores envolvidos

com a prestao de servios em sade no pas; e que o comportamento e o estilo de vida dos indivduos e grupos sociais so largamente determinados pelo ambiente fsico, socioeconmico e cultural. Nessa perspectiva, a proposio de um estilo de vida saudvel parece ser uma boa alternativa para a garantia da sade individual e coletiva. Programas individuais e coletivos de apoio reduo de fatores modicveis, com a proposio de programas preventivos de sade em que o autocuidado e a sustentabilidade estejam presentes so altamente recomendveis47,48. Defendemos que, se os fatores de risco se instalam na infncia, sua abordagem tambm deve comear l, tendo a famlia como grupo social m na proposio de uma transformao que envolva conhecimentos, prticas e atitudes e o ambiente escolar saudvel como oportunizador de prticas cotidianas saudveis. Tendo como pano de fundo a promoo da sade e os temas transversais como estratgia, possvel armar que o monitoramento da situao de sade na escola um potente aferidor da eccia e efetividade das medidas propostas.

Agradecimentos
Aos pesquisadores Ana Lucia I. Oliveira (SPAIS-SES/ GO); Magna M. Carvalho (SPAIS-SES/GO); Maria de Ftima Gil (FANUT/UFG); Maria Lucia Carnelosso (SPAISSES/GO); Maria Madalena L. S. Sousa (DEME SEE/GO); Maria do Rosrio G. Peixoto (FANUT/Liga de Hipertenso Arterial/UFG); Nelma Maria Pereira (Secretaria Municipal de Educao/Goinia); Petronor C. Fonseca (SPAIS - SES/ GO); Tnia M. C. Reis (SME/Goinia); Tenrio M. Neto (SUPEF SEE/GO); Vnia M. Balestra (Distrito Sanitrio Leste Secretaria Municipal de Sade). Potencial Conito de Interesses
Declaro no haver conitos de interesses pertinentes.

REFERENCES
1. Monteiro CA (org). Velhos e novos males da sade no Brasil. A evoluo do pas e de suas doenas. 2a ed. So Paulo: Hucitec/Nupens/USP; 2000, 435p. World Health Organization. Diet, Nutrition and Prevention of Chronic Diseases. Report FAO/WHO Expert Consulation. WHO Technical Report Series 916. Genebra; 2003. Berenson GS. Cardiovascular risks factors in children. The early natural history of atherosclerosis and essential hypertension. USA: Oxford University Press, 1980. Sociedade Brasileira de Hipertenso. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade Brasileira de Nefrologia. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Campos do Jordo (SP); 2002. Berenson GS, Srinivasan SR, Webber LS, Nicklas TA, et al. Cardiovascular Risk in Early Life: The Bogalusa Heart Study. New Orleans: Upjohn Company; 1991. Pan-American Health Organization. La prevencin de las enfermedades cardiovasculares: Declaracin de Catalua. Rev Panam Salud Pub. 1997; 2 (2): 77-169. 7. Pan-American Health Organization. Nutrition, Health, and Child Development. Research Advances and Policy Recommendations. Scientic Publication. 1998; 10: 566. Wang Y, Monteiro C, Popkin BM. Trends of obesity and underweight in older children and adolescents in the United States, Brazil, China, and Russia. Am Jr Clin Nutr. 2002; 75: 971-7. Carnelosso ML, Barbosa MA, Sousa ALL, Monego ET, Carvalho, MM. Enfermidades no-transmissveis na ateno bsica: novo desao para o PSF. Organizao Pan-americana da Sade. Ministrio da Sade. Srie Tcnica: Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade. Experincias e desaos da ateno bsica e sade familiar: caso Brasil. Braslia (DF); 2004.

2.

8.

3.

9.

4.

5.

44

6.

10. Jardim PCBV, Peixoto MRG, Monego ET, et al. Estudo da prevalncia de alguns fatores de risco na populao adulta em uma capital brasileira. Arq Bras Cardiol. 2002; 79 (sup III): 44 (Anais do 57o Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia)

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Monego e Jardim DETERMINANTES DE RISCO PARA DOENAS CARDIOVASCULARES EM ESCOLARES

11. Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric standardization reference manual. Illinois: Human Kinetics Books; 1988, 90p. 12. Word Health Organization. Physical Status: The Use and Interpretation of Antropometry. Who Thechnical Report Series n.854; 1995. 13. Epidemiology Program Ofce. Epi Infotm, manual, version 5. Atlanta: Center for Disease Control; 1990. 14. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and 95th percentilles for body mass index (wt/ht2) a correction. Am Jr Clin Nutr. 1991; 54: 773. 15. National High Blood Pressure Education Program Working Group On Hypertension Control In Children And Adolescents. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in children and adolescents: a working group report from the National HIGH Blood Pressure Education Program. Pediatrics. 1996; 98: 649-58. 16. Koch VH. Presso Arterial em Pediatria: Aspectos Metodolgicos e Normatizao. Rev Bras Hipertens. 2000; 7 (1): 71-8. 17. Organizacin Panamericana de La Salud. Conjunto de Acciones para la Reduccin Multifactorial de Enfermedades no Transmisibles. CARMEN/CINDI. Protocolo y Diretrices. HCN/HCP/98.001; 1997. 18. Rosa AA, Ribeiro JP . Hipertenso arterial na infncia e na adolescncia: fatores determinantes. J Pediatria (RJ) 1999; 75 (2): 75-82. 19. Brando AP , Ferreira JO, Brando AA, Pozzan R, Cerqueira RCO. Avaliao da presso arterial em crianas e adolescentes: Estudo do Rio de Janeiro. HIPERativo 1996, 3: 86-92. 20. Oliveira RG, Lamounier JA, Oliveira ADB, Castro MDR, Oliveira JS. Presso arterial em escolares e adolescentes o estudo de Belo Horizonte. J Pediatr. (RJ) 1999; 75(4): 256-66. 21. Moura AA, Silva MAM, Ferraz MRMT, Riviera IR. Prevalncia de presso arterial elevada em escolares e adolescentes de Macei. J Pediatria (RJ). 2004; 80(1): 35-40. 22. Sinaiko AR, Donahue RP , Jacobs DR, Prineas RJ. Relation of weight and rate of increase in weight during childhood and adolescence to body size, blood pressure, fasting insulin and lipids in Young adults. The Minneapolis Childrens Blood Pressure Study. Circulation. 1999; 99: 1471-6. 23. Simionato DM, Dias MD, Machado RL, Abensur H, Cruz J. Hipertenso arterial em escolares da grande So Paulo. Rev Assoc Med Bras. 1991; 37: 109-14 24. Burdmann EA, Yu L, Albaladejo A, et al. Bllod pressure in brazilian school children 7 and 8 years of age: inuence of social-economic level. Rev Bras Med. 1990; 47 (11): 566-8. 25. Gerber ZRS, Zielinsky P . Fatores de risco de aterosclerose na infncia: um estudo epidemiolgico. Arq Bras Cardiol. 1997; 69 (4): 231-6. 26. Rachid J, Lima MP , Rachid MBF. Rastreamento da hipertenso arterial sistmica na infncia. J Bras Med. 1996; 70 (3): 19-22. 27. Bao W, Threefoot SA, Srinivasan SR, Berenson GS. Essential hypertension predicted by tracking of elevated blood pressure from childhood to adulthood: the Bogalusa Heart Study. Am J Hypertens. 1995; 8: 657-65. 28. Szklo, M. Determination of blood pressure in children. Clin and Exper Theory and Practice 1986; a8: 479-93. 29. Richey HG. The blood pressure in boys and girls before and after puberty. Am J Dis Child. 1931; 42: 1281-330. 30. Voors AW, Foster TA, Frerichs RR, Webber LS, Berenson GS. Studies of blood pressures in children, ages 5-14 years, in a total biracial community: the bogalusa heart study. Circulation. 1976; 54: 319-27.

31. Sorof J, Daniels S. Obesity Hypertension in Children: a problem of epidemic proportions. Hypertension. 2002; 40: 441-7. 32. Freedman DS, Dietz WR, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 1999; 103: 1175-82. 33. Guo SS, Chumlea WC. Tracking of body mass index in children in relation to overweight in adulthood. Am J Clin Nutr. 1999; 70 (suppl): 145S-8S. 34. Freedman DS, Khan LK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 2001; 108 (3): 712-8. 35. Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, Ethnicity, and the Prevalence of School-Aged Children. Pediatrics. 2004; 112 (3): 475-82. 36. Lauer RM, Clarke WR, Mahoney LT, Witt J. Childhood predictors for high adult blood pressure. The Muscatine Study. Pediatr Clin North Am. 1993; 40: 23-40. 37. Brando AP. A impor tncia do desenvolvimento fsico no comportamento da curva de presso arterial de crianas de 6 a 9 anos de idade. Arq Bras Cardiol. 1987; 48 (4): 203-9. 38. Williams MH. Nutrio para sade, condicionamento fsico e desempenho esportivo. So Paulo: Manole; 2002. 39. Dei-Cas S, Dei-Cas IJ, Dei-Cas PG, et al. Estdio de la presion arterial en adolescentes de 15 aos. Su relacin con caractersticas antropomtricas y factores de riesgo de hipertension arterial. Arch Argent Pediatr. 2000; 98(3): 161-70. 40. Grunbaum JA, Kann L, Kinchen S, et al. Youth Risk Behavior Surveillance USA, 2003. Center for Disease Control and Prevention, 21 may 2004, volume 53. 41. Rocchini AP , Katch V, Anderson J, Hinderliter J, Becque D, Martin M, Marks C. Blood pressure in obese adolescents: effect of weight loss. Pediatrics. 1988, 82: 16-23. 42. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Vigilncia do Tabagismo em Escolares VIGESCOLA. Dados e fatos de 12 capitais brasileiras. Volume 1, 2004 43. Achutti A, Menezes AMB, Malcon M. Epidemiologia do tabagismo [disponvel em http://www.thoracic.org/education/ire/adobe/lcccapitulo04.pdf] acessado em 26 de maio de 2005. 44. Centers of Disease Control and Prevention. Green tobacco sickness in Tobacco Harvesters. Morbidity and mortality weekly report. Kentucky, 1993 In Organizaco Panamericana da Sade. Ministrio da Sade. Tabaco e pobreza, um circulo vicioso. A conveno-quadro de controle do tabaco: uma resposta. Braslia; 2004. 45. Carlini EA, Galdurz JCF, Noto AR, Nappo SA. I Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas no Brasil. So Paulo: Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas; 2001. 46. Barreto SM, Pinheiro AR, Sichieri R, et al. Anlise da Estratgia Global para alimentao saudvel, atividade fsica e sade. Documento realizado pelo Grupo tcnico assessor institudo pela Portaria do Ministrio da Sade no 596, de 8 de abril de 2004. 47. Organizacin Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana. Organizacin Mundial de la Salud. Escuelas Promotoras de la Salud. Comunicacin para la salud n. 13. Washington: OPAS, 1998. 48. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade [Documento Preliminar para Discusso]. [disponvel em http://www. saude.gov.br] acessado em 26 de maio de 2005.

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