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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

→ perda abrupta da fc renal em dias ou semanas. Maioria eh reversivel (50% dos casos).

IRA pode ser:


 Pre renal 55%
 Renal 40%...isquemica ou nefrotoxica, glomerulopatias, nefrite tubulointersticial
 Pos renal 5%

Oliguria < 400 ml/24h, anuria <100 ml/24h. Mas ira pode ter debito urinario aum ou dim. Ex: TFG de
100ml/min, em 24h passou 14400 ml, mas 98% foi reabsorvido. TFG 8ml/min, mas lesao tubular e
reabsorcao dim 60%, dai vai urinar 7L.

PRE-RENAL:
# causas: hipovolemia qdo PAM <80 e vc corrige na 1˚hora (na hipovolemia rim produz PGE e abre a
aferente, ativa SRAA pra tentar filtrar alguma coisa), ICC (fc sistolica dim hipoperfunde rim, portanto
precisa melhorar fc sistolica com dobuta e vasodilatar periferia), hipoperusao renal +AINES
+iECA+ARAII (mais vulneravel, perde mecanismo de defesa da a.aferente e eferente).

Prostaglandinas→ abre aferente, ATII→fecha aferente.

POS RENAL
# causas: obstrucao ureteral bilateral ou rim unico, obstrucao bexiga (HPB, bexiga neurogencia),
obstrucao uretral (estenose, valva congenita).

RENAL
# obstrucao vascular renal, dc glomerular, NTA, nefrite intersticial.

Tb chamada de IRA isquemica...PAM <80 por mais de 1 h, ICC, vasodilatacao sistemica+ vasoconstricao
renal (sepse/ sdx hepatorenal/ cirrose com ascite pela vasodilatacao esplancnica e hipovolemia relativa),
pos op de gdes cirurgias.

Fase inicial (horas/dias): exposicao ao estimulo isquemico, a lesao renal ainda nao se estabeleceu, cels
epiteliais se descolam e entopem lumen tubular.
Fase de manutencao (1-2 sem): TFG 5-10 ml/min, vc nao reabsorve NaCl no proximal, sobra mto Cl- no
distal e macula densa desencadeia reflexo de vasoconstricao permanente da a. Aferente (reflexo
tubuloglomerular).
Fase de recuperacao: reparo e regeneracao das cels tubulares, pcte vai ter diurese aum pq cels imaturas e
nao conseguem concentrar urina direito.

NTA nefrotoxica→
1. lesao tubular: aminoglicosideo, cisplatina, mtx.
2. lesao tubular + vasoconstricao: anfo B, contraste Rx (risco de Dm, renal cronico, mieloma),
rabdomiolise, ciclosporina (tx pulm, rim, coracao), tacrolimus (tx hep)

mioglobina: lesao tubular+ precipitacao intratubular +vasoconstricao arteriolar renal. Hiper K, hiperPO3-,
hipo Ca++, CPK aum.

IRA renal nao oligurica.... NTA por aminoglicosideo, NTA por anfo B, leptospirose
Poliuria + hipoK+ hipo Mg!

Complicacoes da IRA:

 expansao do liq extracelular


 hiperK
 hiper PO3-, hiperMg
 hipoNa, hipoCa++
 anemia, coagulopatia
 infeccao (> causa de obitos, pq cateteres instalados, ja no IRC a causa eh cardiovascular)
 acidose metabolica
 EAP, pericardite uremica.
 HDA (dim TFG toxinas ulceracao da mucosa por stress e coagulopatia)

AVALIACAO URINARIA:

Sedimento urinario....cilindros:
1. hialinos.....pre renal.
2. granulosos pigmentares marrons...NTA
3. hematico...GNDA
4. largo...lesao renal cronica
5. piuria intensa....glomerulite, nefrite
6. hematuria...calculo, GNDA
7. eosinofiluria....nefrite farmaco induzida e ateroembolismo
8. proteinuria....GNDA ou nefrite (se >1g provavel glomerular)

indices urinarios...sem uso de diuretico:

Pre renal renal


Fe Na+ <1 >1
Na+ urinario <20 >40
Uplasm/Cr plasm >40 <20
Osm u >500 <350
Densidade >1020 <1015

Tto:
IRA pre renal: correcao da hipovolemia SF 0.9....salina 0.45 se perda TGI e urinario.
IRA renal: diureticos, restrica 1500ml/dia, restringir Na e K (2g/dia), quelante do PO3-, correcao da
acidose caso o ph <7.2 e fazer gluconato de Ca pra evitar tetania, suporte nutricional.

Indicacao de dialise de urgencia:


1. sdx uremica inquestionavel (encefalopatia, hemorragia, pericardite)
2. hipervolemia intensa e refrataria
3. hiperK refrataria >6.5
4. acidose metabolica ph<7.1
5. azotemia intensa BUN >100 (U/2), U>200 e Cr>8-10

PS: Sus nao recomeda indicar dialise so pelos valores de U e Cr.

ATBS que nao necessitam de ajuste com a IR: oxacilina, ceftriaxone, clindamicina, cloranfenicol, azitro,
doxi, moxifloxacino.

TERAPIA DE SUBSTITUICAO RENAL/DIALISE:

→ Depuracao substancias do plasma pelo fenomeno de difusao passiva atraves da membrana


semipermeavel...hemodialise ou dialise peritoneal.
Aspectos fisiologicos: remove toxinas, controle ac basico, ultrafiltracao retira volume (pressao
transmembrana...coeficiente de ultrafiltracao kUf (2ml/h/mmHg).
PTM= vol ultrafiltrado em ml/ kUf x n˚ horas.

Limitacoes: disturbios carenciais de complexo B, vit C, ac folico, Fe, Zn. Ela nao melhora hiperPO3-,
hipoCa, aum PTH, osteodistrofia renal, anemia, dislipidemia (aum Tg e dim HDL), miopatia e cariopatia.

Como medir se dialise esta cumprindo adequadamente sua fc? Clearance de ureia(k)= KT/U e tx de
reducao da Uplasm, se <1.2 ou >65% maior morbidade.
# hemodialise: 2 acessos, 1 veia profunda do pescoco com cateter duplo lumen ou fistula arterio venosa
(radial ou antecubital, maturacao demora 1-3 meses, a fistula funcionante apresenta fremito e veias
antecubitais estao dilatadas e espessadas, dura 2 anos). Metodos:
1. hemodialise intermitente ou convencional: retirada rapida de solutos e liquidos por pouco
tempo, 4-6hrs, 3x por sem, mas a transferencia de liquidos do intersticio para o intravascular
nao eh imediata, leva a quadro de hipovolemia relativa e hipotensao e choque. Nao eh tolerado
por pctes na UTI.
2. hemodialise venovenosa continua: cateter duplo lumen veia profunda, flx regulado por bomba.
Ciclo 24-48h.
3. hemodialise arteriovenosa continua: a e veia femoral. Flx controlado pela pressao da a femoral.
4. ultrafiltracao lenta e continua: PTM, kUf. Ciclo 24-48h

# hemodiafiltracao: parte do plasma eh hemofiltrada e a outra hemodialisada. Eh o melhor metodo.


Continuo.

#dialise peritoneal: cateter de Tenckoff 2 cm abaixo da cicatriz umbilical


1. CAPD: ambulatorial, banho de 6/6h permanece 6h dentro da cavidade peritoneal.
2. CCPD: ciclomero. Banho de 6-8h a noite.
3. DP intermitente: 20 banhos com 2L permanece 60 min. Balanco hidrico depende osmolaridade
solucao (1.5, 2.5 ou 4.25% de glicose) e qto menor tempo de permanencia.

Escolha do metodo: uremia aguda....HD continua ou hemodiafiltracao, uremia cronica...DP ou HD


Complicacoes: hipotensao, anafilaxia, caimbras, sangramento agudo(HD),
DP: peritonite por S aureus, Strepto ou gram neg entericos....dor abdominal, irritacao peritoneal, dialisado
turvo. Tto: vanco 1g EV 7/7d + amica 2mg/kg no banho dialise noturno CAPD por 2 sem.
Se Candida...tira Tenckoff +fluconazol/anfo B 4-6 sem.