Management no acompanhamento teraputico de uma paciente psictica idosa. Therapeutic accompaniment management of an elderly psychotic patient.

Management en el acompaamiento teraputico de una paciente psicotica anciana. Hailton Yagiu1 Resumo Neste artigo o autor apresenta as projees que apontam o vertiginoso crescimento da populao dos idosos, mostra que a velhice uma construo scio cultural e expe os aspectos biopsicossociais e os esteretipos que acompanham esta etapa da vida, relata por meio de uma vinheta clnica as consequncias do envelhecimento em uma paciente portadora de distrbio psictico e, com base nas contribuies de alguns autores do Grupo Independente da Sociedade Britnica de Psicanlise em especial as de Donald Winnicott descreve o management realizado no acompanhamento teraputico esclarecendo as singularidades desta faixa etria no transcorrer do relato, aponta para a necessidade do acompanhante teraputico estar ciente dos problemas especficos, das necessidades pessoais e sociais que molestam esta populao e, atento s diversidades para poder estabelecer planos de ao ou encontrar solues sem o risco de cair no fetichismo que sustenta que os determinantes de natureza psicolgica so os mais importantes. Palavras chave Acompanhamento Teraputico Psicanlise Psicose - Envelhecimento Abstract In this article the author presents the projections pointing the dizzying growth of the elderly population, shows that old age is a socio cultural construction and exposes the biopsychosocial aspects and stereotypes that accompany this stage of life, reports by a clinical vignette the consequences on aging in a patient with psychotic disorder and, based on the contributions of some authors of the Independent Group of British Psychoanalytical Society in particular Donald Winnicott describes the management that is carried out in the therapeutic accompaniment, clarifying the singularities of this age group in the course of the report, points to the need for therapeutic companion be aware of the specific problems, of personal and social needs who molest this population, and attentive to diversity in order to establish plans of action or solutions without the risk of falling into the fetishism which holds that the determinants of psychological nature are the most important. Key Words Therapeutic Accompaniment Psychoanalysis Psychosis - Aging Resmen En este artculo el autor presenta las proyecciones que apuntan al crecimiento vertiginoso de la poblacin de edad avanzada, muestra que la vejez es una construccin socio cultural y expone los aspectos biopsicosociales y los estereotipos que acompaan a esta etapa de la vida, comunica por una vieta clinica las consecuencias del envejecimiento en una paciente con un trastorno psictico y, basndose en las aportaciones de algunos autores del Grupo Independiente de la Sociedad Psicoanaltica Britnica en particular de Donald Winnicott describe el management que se lleva a cabo en el acompaamiento teraputico, aclara las singularidades de este grupo de edad en el
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curso del relato, apunta a la necesidad de acompaante teraputico est consciente de los problemas especficos, de las necesidades personales y sociales que afectan esta poblacin, y atento a la diversidad con el fin de establecer planes de accin o soluciones sin el riesgo de caer en el fetichismo que sostiene que los factores determinantes de la naturaleza psicolgicos son los ms importantes. Palabras Llave Acompaamiento teraputico Psicoanlisis Psicosis - Vejez

"Quando as mudanas histricas se aceleram e a sociedade extrai sua energia da diviso de classes, criando uma srie de rupturas nas relaes entre os homens e na relao dos homens com a natureza, todo sentimento de continuidade arrancado de nosso trabalho. Destruiro amanh o que construirmos hoje."2 (Ecla Bosi) Comecei, deliberadamente definindo Winnicott em sua presena fsica, porque no se pode comear a entender o seu talento como clnico, se no tivermos conscincia de que nele, psique e soma viviam em permanente dilogo e debate e que suas teorias so abstraes do constante acontecimento que era Winnicott, o vivente e o clnico.3 (Masud Khan) Introduo A clnica do acompanhamento teraputico tem ganhado espao por ter mostrado sua eficcia em diferentes setores da sade mental. Originariamente utilizada com pacientes psicticos nos anos setenta, hoje est presente em outras reas como por exemplo; na clnica da adico, dos pacientes amputados e terminais, na pediatria, nas fobias e na incluso escolar entre outras. Com o aumento do nmero de idosos no pas e da consequente demanda de atendimento em sade mental para esta populao, hoje o acompanhamento teraputico tambm abrange esta faixa etria. O envelhecimento a fase da vida onde o foco da ateno e dos cuidados so muito especficos devido vulnerabilidade em que se encontram os idosos, desde a condio biolgica at a social onde frequentemente se encontram em uma situao de improdutividade e dependncia. Por isto o aspecto da psico-educao em relao ao autocuidado dos idosos e a capacitao dos cuidadores bastante importante, pois o que podemos denominar de envelhecimento saudvel inclui o bom funcionamento do corpo
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e da mente como consequncia do cultivo de hbitos saudveis de alimentao, sono e atividade fsica, bem como evitar o consumo excessivo de lcool e fumo. Segundo Moragas4 socilogo e pesquisador da gerontologia social, a idade apenas uma varivel a mais que condiciona a situao de uma pessoa e proporciona informaes sobre ela, devendo ser tratada por meio de uma concepo ampla e integradora que supere os prejuzos sociais e, de uma forma objetiva como qualquer outra varivel como sexo, raa e famlia de origem entre outras. Mostrar o envelhecimento humano sob uma perspectiva ampla significa refletir sobre os aspectos biolgicos, psicolgicos, e sociais envolvidos. necessrio reconhecer que os fatores genticos determinam os processos naturais de declnio funcional do corpo humano, mas importante destacar que o processo de envelhecimento est particularmente afetado pelos mltiplos fatores externos que podem atuar acelerando ou antecipando este processo. Esta combinao de fatores se repete em cada um de ns no de forma mecnica nem absoluta, mas de forma dinmica e ativa, de sorte que a relao entre as variveis muito particular e nica. Ainda que a maior parte das pessoas que ultrapassam os sessenta anos de idade estejam relativamente bem e levem uma vida ativa, um nmero considervel delas experimentam problemas de ndole social, cultural, emocional ou econmica que exigem uma interveno profissional que dever ser diferenciada para idosos saudveis ou para idosos fragilizados e dependentes. Por outro lado no se pode deixar de lado a diviso do trabalho, as assimetrias que orientam as relaes entre os gneros, verticalidade das relaes intertnicas, ou seja, os idosos no podem ser reduzidos a uma unidade, visto que no so heterogneos. No existe portanto uma abordagem que possa ser aplicada uniformemente a esta populao, uma vez que possuem uma variedade de necessidades e problemas sociais. A sade, a doena e os mtodos de tratamento na velhice no podem ser entendidos seno em referncia a uma cultura, o desenvolvimento cientfico faz surgir novas tecnologias para a sade, as transformaes que surgem aos nossos olhos como aumento da expectativa de vida, so tambm resultado da histria e no somente da biologia. E para quem pretende aventurar-se neste crescente campo de trabalho da sade mental o psicanalista e mdico especialista em psiquiatria e geriatria Leopoldo Salvarezza5 recomenda uma anlise pessoal e uma formao especializada, em sua opinio os profissionais que desejam lidar com estes pacientes devem estar dispostos a
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enriquecer seu conhecimento sobre a ltima etapa da vida bem como suas prprias crenas e atitudes acerca da velhice para evitar que ideias estereotipadas os conduzam a uma prtica pouco tica6. Envelhecimento populacional O processo de envelhecimento no Brasil tem sido mais acelerado do que em outros pases, resultado da rpida mudana tanto da taxa de natalidade quanto da expectativa de vida. No Censo realizado em 2000, o nmero de idosos era de 3,6 milhes, segundo o ltimo Censo realizado em 2010 o Brasil tem 14 milhes de pessoas acima dos 60 anos de idade, o que j representa 7,4% da populao, sendo que as regies Sudeste e Sul so as mais envelhecidas do pas, ambas as regies tinham em 2010, 8,1% de idosos com 65 anos ou mais. A expectativa de vida mdia do povo brasileiro cresceu mais de 100% no sculo XX, em 1900 era de cerca de 30 anos, em 2000 foi para 69 anos e para cerca de 73 anos em 2010, devendo chegar entre 75 e 76 anos em 2020. De acordo com os critrios das ONU, uma populao considerada envelhecida quando mais de 5% de seus membros tem idade acima dos 65 anos, ou se mais de 10% da populao tem mais de 60 anos. importante destacar que o crescimento do nmero de idosos acarretar o aumento da incidncia de doenas crnicas e da demanda por servios de sade, as estimativas indicam que a quantidade de idosos no Brasil poder transpor os 30 milhes de pessoas nos prximos vinte anos, chegando a representar quase 13% do total de habitantes. O envelhecimento da populao brasileira resultado do aumento da expectativa de vida em razo dos progressos no campo da sade e da reduo da taxa de natalidade, em conjunto com as mudanas nas estruturas e nos papis familiares e padres de trabalho7. Atualmente estima-se que a cada ms cerca de um milho de pessoas ultrapassa a barreira dos 60 anos no mundo e que at 2025 a quantidade de idosos cresa 2,4% ao ano. Segundo estas previses o Brasil ser em 2025, em termos absolutos, o sexto pais do planeta em nmero de idosos. Na Amrica Latina espera-se que a expectativa de vida em 2025 se eleve para 72 anos e que no perodo entre 1980 e 2025 o aumento da populao acima de 60 anos seja de 412%. Hoje existem no mundo mais de 416 milhes de idosos, a projeo para 2025 que 13% dos habitantes do planeta estejam acima dos 60 anos, deste total 72% estaro vivendo nos pases em desenvolvimento. Os desafios que essas mudanas impem so inmeros, desde os planos de assistncia e cuidados at o planejamento urbano e a
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adaptao dos meios de transporte para atender a uma populao que envelhece rapidamente. Segundo as estimativas estamos, portanto, frente um crescente campo de trabalho. Os dados esto lanados! A construo social da velhice O processo de ordenamento social que aconteceu durante a poca moderna nas sociedades ocidentais e que fez surgir os costumes, normas morais, ticas, religiosas, de etiqueta e as jurdicas, tambm causou o surgimento das chamadas categorias sociais baseadas na idade, as sociedades pr-industriais no tinham a necessidade de uma clara diviso de faixas etrias. Apesar das primeiras anlises sobre o envelhecimento por cientistas como Bacon e Descartes serem datadas do sculo XVI a complexidade das relaes entre faixa etria e suas respectivas funes, costumes e espaos de circulao surge progressivamente a partir do sculo XIX, assim a distino da velhice como uma etapa da vida consequncia de um desenvolvimento histrico que trouxe como efeitos; a tendncia do isolamento dos idosos no interior das famlias e uma viso negativa por parte da sociedade. Com o envelhecimento da primeira gerao de operrios e a incapacidade de trabalhar ou garantir sustento prprio de outras pessoas, comea a se debater na Frana em 1850 a criao de uma Caixa Nacional, e a partir do sculo XVIII so criados os primeiros sistemas de aposentadoria para militares e funcionrios civis, a partir da a velhice passa a ser ligada s formas de invalidez que abatem a classe operria e com o tempo comea a identificar todos que, ao final de suas vidas, no esto mais capacitados para o trabalho. Estava criado o enlace velhice-invalidez. Em seu desenvolvimento as sociedades industrializadas intensificaram a competitividade e a produtividade, elementos que se situam na base mesma de seu funcionamento, o que fez com que a funo social fosse avaliada com base na idade cronolgica que passou a ser a principal referncia, deixando de lado os mritos adquiridos e as capacidades especficas da pessoa. A decorrncia disto que o lugar do idoso no mais consequncia de seu envelhecimento psicolgico ou fsico que em alguns casos acontece bem mais tarde que a entrada da pessoa nesta classificao mas pela sua posio diante do mercado de trabalho e as relaes que este impe, a aposentadoria muitas vezes no corresponde a incapacidade para o trabalho, mas resposta do sistema ao excesso de mo de obra.
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Desta forma os idosos passam a ser vtimas do mecanismo de excluso que resulta na sua marginalizao e faz com que eles sejam substitudos por pessoas mais jovens ou lhes negado o acesso a atividades e funes bsicas na vida social. Atualmente entre a populao de marginalizados o maior contingente formado pelos idosos, em especial por aqueles que ao deixar de serem produtivos no puderam ser empregados nos afazeres domsticos. Longe de ser automtico o processo de marginalizao demanda uma racionalidade que sempre encontra motivos para justificar o isolamento social. So os esteretipos que do suporte lgico excluso e, pela maneira pela qual a explicam e a mostram como sendo inevitvel, portanto conveniente, s estimulam as prticas discriminatrias, o idoso tratado como o problema da sociedade. As categorias criadas pela sociedade para dividir seus membros com clareza como por exemplo; adolescente, adulto, idoso, velho ou pessoa da terceira idade, no so ingnuas, elas so determinadas umas em relao s outras, das quais se afastam e so afastadas por toda espcie de diferenas socioculturais sejam elas evidentes ou invisveis8. Ser idoso no uma classificao biolgica nem natural, ela o produto da construo social que possui aspectos prticos, legais e imaginrios, pois uma pessoa catalogada como idosa no o fsica, mental, afetiva e nem sexualmente falando. Nossa sociedade a nica que separa pessoas inteiramente capacitadas para a vida social, familiar, laboral e afetiva ao rotul-las velhas. A juventude bem como a velhice so classificaes criadas, compartilhadas e utilizadas para definir um determinado conceito abstrato e que passam a servir como teorias implcitas a respeito dele transformando-se em esteretipos. Na maior parte das vezes estes so negativos e se difundem por meio do processo de socializao que transcorre em um ambiente sociocultural e aps um tempo passam a ter o poder de determinar a conduta tanto individual como social, inclusive podendo se converter em profecias que tendem ao auto cumprimento. Sua forma de atuao pode ser explicita, por meio de opinies ou juzos, mas tambm implcita, as pessoas no tem conscincia de que algumas de suas formas de julgamento sobre a velhice so demasiado negativas e que influem e determinam comportamentos discriminatrios que as vezes causam desigualdades sociais, fato este que fez com que a ONU e a OMS tivessem que lanar cartilhas de recomendaes que tratam de fomentar decises governamentais que combatam os esteretipos ou falsas crenas em torno da velhice.

A maior parte dos idosos possuem esteretipos negativos sobre o envelhecimento que influem prejudicialmente em suas memrias provocando estresse e as piores formas para combat-lo e inclusive so preditores de menor sobrevivncia, estudos longitudinais revelaram que pessoas que ostentavam esteretipos mais positivos viveram sete anos a mais que aquelas que tinham imagens negativas acerca da velhice9. Do ponto de vista da psicanlise o que est velado na utilizao de uma qualificao negativa, quando no pejorativa, ao referir-se velhice a subtrao do lugar, do projeto futuro e do reconhecimento simblico do idoso, procedimento que Birman10 chamou de lgica perversa, pois afasta toda possibilidade da existncia de um devir. Mais grave o fato de que alguns idosos no possuem informaes suficientes sobre seu prprio processo de envelhecimento e frequentemente compartilharem a viso de declnio que ainda prevalece na sociedade e com isso acabam aceitando sua condio de descuido. Ao basear-se nestas constataes todo posicionamento relacionado s problemticas da velhice deveria ter como fundamento que a noo de idoso no natural, mas sociocultural, e que sua identidade no corresponde a um elemento concreto seno a uma imagem e a uma nomenclatura varivel conforme o contexto cultural, que se aplica quando se atinge um determinado tempo de vida ou um estado fsico, sendo, portanto, muito mais uma categorizao que uma qualidade. cada sociedade e no a natureza que decide quem um jovem ou um idoso e gera expectativas bem diferenciadas para um e para outro. Aspectos biopsicossociais do envelhecimento O conceito de envelhecimento tem inmeras definies, no entanto h um consenso entre os autores de que se trata de um processo caracterstico a todos os seres vivos, que dinmico e envolve mltiplos elementos, portanto poderamos dizer que de modo geral trata-se de uma evoluo gradual e ininterrupta que leva degenerao, esgotamento e fim dos organismos, e que apesar de universal no idntico para todos os viventes. O envelhecimento tem incio no momento em que o ser vivo gerado e para o seu destino fundamental a histria de vida do idoso, pois no decorrer dela que vo ser criados os mecanismos que podero proporcionar um envelhecer menos acentuado, o plano psicolgico tambm um elemento essencial devendo ser includo como mais um de seus determinantes. As descries oferecidas pelos aspectos biopsicossociais nos
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permitem conhecer melhor o que acontece com a pessoa que entra nesta etapa da vida; quais as perdas, mudanas, no que afetam, que consequncias trazem e onde h que se adaptar, com estas informaes podemos saber quais conflitos esto presentes, observar como a pessoa lida com eles e at compreender algumas atitudes e reaes, sendo, portanto, teis a todo profissional que trabalha com esta populao. A dimenso biolgica descreve as mudanas fisiolgicas pelas quais passa o idoso. O envelhecimento no um processo que afeta da mesma maneira aos rgos do corpo, tambm no h uma analogia direta entre a idade biolgica e a cronolgica, pois podemos encontrar idosos com um considervel desgaste fsico e no entanto apresentam produtividade e lucidez admirveis. As mudanas mais importantes so as alteraes msculo-esquelticas; diminuio da memria e do tnus postural; substituio do tecido magro pelo tecido gorduroso; deficincia nos sistemas cardiovascular (circulao e varizes), respiratrio (enrijecimento da caixa torcica); perceptivo (diminuio da acuidade visual e auditiva, disfuno vestibular e proprioceptiva); gastrointestinal (reduo da capacidade de absoro dos intestinos e do tamanho do fgado); excretor (reduo da capacidade da bexiga e tamanho dos rins, incontinncia) e endcrino (reduo da produo hormonal). Para os pacientes psiquitricos as trs ltimas mudanas so as mais importantes, pois as medicaes psiquitricas so metabolizadas no fgado e excretadas pelos rins, o sistema endcrino responsvel pelo equilbrio qumico do organismo tendo influncia sobre o estado emocional e o comprometimento do sistema visual e auditivo um forte elemento que contribui para fazerem surgir as ideias paranoides. Quanto sexualidade dos idosos os autores esto de acordo de que ela reprimida e repleta de preconceitos, a sociedade com seus preceitos moralistas ainda diz que ela no possvel nem necessria nos idosos, entretanto todos sabemos que se trata de um atributo que acompanha o ser humano por toda sua existncia, para a psicanlise sexual no sinnimo de genital, sendo um conceito amplo que diz respeito obteno de prazer de qualquer rea do corpo capaz de converter-se em uma zona ergena. A sexualidade no segue um traado biolgico, a genitalidade quem sofre perdas, porm isto no torna o ser humano um ser assexuado ou regredido uma prtica infantil. No que diz respeito aos pacientes com distrbios esquizofreniformes Verhulst y Schneidman11 indicam que algumas caractersticas do seu estado global e a sintomatologia acabam prejudicando a criao e desenvolvimento do exerccio da sexualidade, tais como: o isolamento consequente das dificuldades de estabelecer
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relaes interpessoais, a falta de habilidades sociais, a diminuio da libido decorrente das intervenes farmacolgicas, as alteraes dos afetos e da volio, o surgimento do embotamento afetivo e apatia, e as internaes e a institucionalizao que tambm contribuem para agravar o quadro. Em relao dimenso psicolgica do envelhecimento permanecem quase intactas as habilidades numricas, a imaginao e a capacidade de julgamento12, porm h perdas nas habilidades verbais, na memria e na ateno que fazem com que se acentuem os problemas da sade, em razo destas perdas os profissionais que lidam com o idoso de forma geral deveriam ter a preocupao de atend-los com pacincia e ateno. A autoestima e a autoimagem so afetadas pela degenerao progressiva do sistema sensorial que leva o idoso a isolar-se, causando um grande impacto sobre seu psiquismo. Neste sentido o papel da famlia fundamental; se as relaes forem baseadas no afeto e no respeito mtuos o idoso sentir-se- mais aceito dentro de suas limitaes e possibilidades elevando sua estima, caso contrrio comum surgirem sentimentos de solido, desamparo e tendncias depressivas, a autoestima um fator fundamental para uma vida saudvel e feliz na velhice13. Segundo Vaillant14 as pessoas com melhor estima tem melhor adaptao social e acabam se utilizando mais frequentemente de defesas mais maduras como o humor, enquanto os de pior adaptao social lanam mo de defesas mais primarias como a projeo. Para a psicanlise o eu15 a instancia do aparelho psquico responsvel pelo equilbrio dos imperativos provenientes do isso, as exigncias do supereu, das demandas da realidade e por acionar uma srie de mecanismos de defesa para suprimir a angustia. Devido s alteraes dos fatores biolgicos, podemos deduzir que o envelhecimento representa uma ameaa para a integridade e bom funcionamento do eu que passa a dispor de menores recursos energticos para fazer frente s mudanas, problemas e conflitos que se apresentam desde o mundo interno e externo, acrescentando-se a isto a viscosidade pulsional da velhice apontada por Freud para explicar a diminuio da capacidade da libido de se fixar a um objeto ou a uma fase, e o aumento da dificuldade de mudar o investimento uma vez que esta tenha se produzido16. A dimenso social do envelhecimento dividida em trs mbitos onde as mudanas so mais drsticas: famlia, trabalho e relaes interpessoais. Descreveremos de forma geral como eles transformam aos idosos e aos pacientes psiquitricos.

A famlia primria modificada pela sada de casa dos filhos, da autonomia dos mais jovens, que deixa um sentimento de perda nos idosos, o papel de avs na famlia tem sofrido muitas mudanas necessitando ser resignificado, pois a figura do av atual a de uma pessoa com vida prpria, interesses e desejos to variados como em qualquer outra etapa vital. A viuvez e a morte de irmos costumam ser fatores de profundas mudanas na estrutura familiar, as quais podem somar-se outras como a mudanas de domiclio. No caso dos pacientes psiquitricos as famlias tem ainda que arcar com os efeitos da doena que so de longe os que causam mais danos que qualquer outra enfermidade, todos seus integrantes acabam sofrendo pelo diagnstico e pelo prognstico, alm de enfrentarem o preconceito de que elas no tem cura, os casos crnicos acabam fazendo com que geralmente o grupo modifique sua dinmica para adaptar-se ao paciente17. Por influir diretamente na vida deste, a o grupo familiar compreendido pelo acompanhante teraputico como sendo parte dos cuidados e fazer aliana com ela pode ser muito proveitoso para o tratamento. A presena do acompanhante teraputico observando a dinmica familiar em seu cotidiano ir mostrar seus problemas especficos, alm de ser uma oportunidade de acolhimento e orientao, a residncia e a famlia revelam os aspectos sociais da doena mental e no devem ser deixados em segundo plano. O trabalho o mbito onde os idosos so os mais atingidos pela organizao moderna, o desenvolvimento tecnolgico progressivo, o preenchimento dos postos de trabalho pelos mais jovens, e a escassez de oportunidades tornam a aposentadoria prematura, conduzindo os idosos a um no lugar por priv-los da execuo das atividades que exigem responsabilidade, acarretando a perda de status e prestigio social. A aposentadoria envolve a diminuio dos recursos financeiros e dos relacionamentos sociais, mudanas na organizao do tempo e um deslocamento das obrigaes do mundo do trabalho para o cio. Com a evoluo da doena a maior parte dos pacientes psiquitricos tendem a se isolar, distanciar dos amigos e colegas, apresentar sentimentos de estranheza frente ao mundo causados pela alterao da percepo, fatores estes que diminuem a capacidade de funcionamento na vida diria e que dificultam a insero ou a permanncia na rea laboral. No que diz respeito s relaes interpessoais, a estrutura social do idoso reorganizada pela sua aposentadoria, acontecem as incorporaes de novas relaes
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familiares (genros e noras com suas famlias), integrao a novos grupos scio recreativos, mas tambm as perdas como; morte de amigos ou do cnjuge, que exigem um profundo processo de adaptao. Hoje as pesquisas da psicologia social demonstram que a conservao dos vnculos sociais favorecem o envelhecimento saudvel. Em seu decurso os distrbios psicticos causam um crescente agravamento no funcionamento social e afetivo do paciente e alguns comportamentos chegam a ser deixados de lado pela falta de uso, as medicaes ainda tem pouco efeito sobre os sintomas que caracterizam a cronificao e que afetam as funes bsicas como a vontade, a afetividade, a observao da medicao e o funcionamento psicossocial18. Diante dos distrbios psicticos os trs mbitos da dimenso social do envelhecimento; famlia, trabalho e relaes interpessoais sofrem severo prejuzo, da a importncia do acompanhante teraputico incluir a reabilitao psicossocial em seu projeto teraputico, pois ela necessria para ajudar os pacientes a enfrentarem as limitaes que sua enfermidade impe e conseguir um melhor funcionamento autnomo, melhorando a qualidade de vida19. Igualmente necessria a psico-educao familiar alertando e orientando para a atitude de compreenso, estmulo e apoio acolhedor. Atualmente existem vrias pesquisas que indicam que a combinao medicamento e intervenes psicossociais quando utilizadas simultaneamente produzem melhores resultados que se utilizadas separadamente20. As idades do envelhecimento A idade um conceito que est intimamente ligado ao tempo cronolgico, um fator externo ao ser humano que o permeia de forma inevitvel e o torna um ser histrico. O entrelaamento dos tempos cronolgico, histrico e vital compe a trama da existncia de cada pessoa e toda sociedade tem sua diviso do que so as faixas etrias e um conjunto de expectativas em relao ao que esperado para cada uma delas. A idade cronolgica se estende do nascimento at a idade atual e nem sempre tem relao direta com a condio global do organismo, de acordo com uma conveno internacional a velhice comea aos 65 anos e abrange vrias dcadas sendo decomposta em etapas que se diferenciam entre si no aspecto biopsicossocial; dos 65 aos 75 anos so chamados idosos jovens, dos 75 aos 85 anos idosos intermedirios e acima dos 85 anos idosos velhos.

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A idade biolgica indica as transformaes fisiolgicas progressivas e irreversveis e no acometem da mesma forma os idosos de um mesmo grupo social. O fator biolgico apesar de ser o mais visvel no determina a noo de envelhecimento, pois pode ter maior ou menor influncia sobre a pessoa conforme a sua personalidade. A idade psicolgica assinala as alteraes cognitivas, afetivas e da personalidade no decorrer do envelhecimento, o crescimento psicolgico no sofre interrupo durante este processo, a capacidade de aprendizado, o rendimento intelectual, a criatividade, o acervo lingustico e a eficincia comunicativa seguem ativas. A idade social aponta a adaptao do idoso aos modelos e normas da sociedade, incluindo a capacidade de colaborar nos grupos em que faz parte, na comunidade, ou nas atividades laborais. A idade social muda de acordo com as normas de cada grupo social. A idade funcional mostra a capacidade de integrao s atividades rotineiras nos espaos de trabalho, lazer ou afazeres domsticos do grupo social, os idosos podem ampliar a rea de atuao sobretudo no espao onde executam as funes cotidianas bsicas ou mesmo exercendo atividades externas. Assim, a compreenso do idoso no deve restringir-se somente ao mbito cronolgico21 ainda que este seja privilegiado quando se discute o envelhecimento, pois o homem no redutvel a uma nica dimenso das quais participa, para termos uma viso menos parcial do processo necessrio que consideremos tambm os segmentos biolgico, psicolgico, social e funcional. A forma com que cada idoso se coloca diante das diversas dimenses temporais ir imprimir uma diferente direo ao seu modo de envelhecer e, devido doena ser um fator quase sempre presente nesta fase da vida a qualidade da idade funcional acaba ganhando relevncia. Em termos prticos a utilidade da distino das idades e dos aspectos biopsicossociais do envelhecimento fica evidente quando em uma anamnese so pesquisados, comparados e integrados os detalhes e vivncias referentes cada um destes itens. Um pouco de psicanlise Apesar do crescimento da populao dos idosos, ainda so escassos os psicanalistas que discorreram sobre o tema, partiremos da referncia freudiana da no recomendao da psicanlise aos adultos de idade avanada e em seguida citaremos os autores contemporneos22;

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Entre os mais antigos Karl Abraham foi o primeiro psicanalista a discordar da tese de Freud e publicou em 1919 um artigo sobre a aplicabilidade do tratamento analtico em idosos23, Hanna Segal seguindo a abertura proporcionada por Abraham, relata em 1982 a anlise de um paciente de setenta e trs anos que teve uma melhora expressiva no seu quadro psictico, a autora assumiu que a experincia com este paciente fez ela modificar sua perspectiva a respeito da anlise de pacientes de idade avanada24. Entre os latino americanos podemos mencionar os estudos de Leopoldo Salvarezza25, Edgardo Rolla26, Edgardo Korovsky27, Eduardo Adduci28, Enrique Rozitchner29 e Abel Ferman Fernandez30, no continente europeu os trabalhos de Henri Bianchi31 e Danielle Quinodoz32 e entre os brasileiros temos as publicaes de Delia Goldfarb33 e Joel Birman34. As condies de crescente fragilidade e dependncia do outro em que encontramos os pacientes idosos que acompanhamos nos direcionaram na busca de embasamento terico para os autores que deram destaque aos estgios primitivos da vida, na transferncia fomos remetidos a um lugar materno de sustentao, amparo e conteno das angustias, fato que nos levou a utilizao das tcnicas diretamente envolvidas na integrao do eu, assim nos dirigimos ao encontro dos seguintes autores e conceitos para a leitura, pensamento e conduo deste caso clinico; Khan e a encenao, Bollas e o objeto transformacional e Winnicott e os fenmenos de integrao e personalizao por meio das tcnicas de suporte35 e manejo36. Baseado em suas experincias nas reas da medicina (psiquiatria e pediatria), assistncia social e psicanlise Winnicott formulou um modelo de desenvolvimento baseado no amadurecimento pessoal, nesta linha de pensamento a sade mental entendida como a adequao da maturidade idade cronolgica e as patologias se caracterizam pela estagnao do desenvolvimento, o objetivo do tratamento psicanaltico ento seria fazer corresponder a maturidade e a idade. Este autor alerta, no entanto, que no podemos nos esquecer que os estgios iniciais do desenvolvimento em nenhum momento so deixados, de forma que podemos encontrar em um paciente de qualquer idade carncias ambientais das mais primarias s mais tardias. De acordo com Winnicott inerente ao ser humano a tendncia para o amadurecimento e para a integrao, porm esta s concretizada com a ajuda de um ambiente facilitador que seja capaz de oferecer os cuidados e atender s necessidades especificas que surgem com o passar do tempo, para este autor o ambiente em si no faz
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com que ningum cresa, tampouco determina a sua direo, quando ele suficientemente bom possibilita o desenrolar de um processo de maturao, assim na ontologia Winnicottiana sua existncia fundamental pois, para que um indivduo se constitua como pessoa necessria a presena dedicada do ambiente. Esta tendncia do ser humano ao amadurecimento responsvel pelo impulso em direo cura nos casos das patologias, bastando para isto que se proveja um meio ambiente adequado e ajustado s necessidades da fase do amadurecimento em que se encontra o indivduo. O desenvolvimento emocional proposto por Winnicott teria incio

imediatamente aps o parto e iria at a velhice e seria composta pelas seguintes fases: dependncia absoluta (aproximadamente at os quatro meses); dependncia relativa em relao me (que englobaria o desmame, a transicionalidade, o uso do objeto e a fase do eu sou perodo que vai do sexto ms ao fim do primeiro ano); passagem para a independncia relativa (etapa do capacidade de assumir responsabilidades e colaborar criativamente at o segundo ano de vida); a fase da adolescncia (desenvolvimento da sexualidade); a maturidade (capacidade de convivncia coletiva e realizao do trabalho) e o envelhecimento. No caso de haver fracasso do ambiente em algumas destas fases, ou seja, no for capaz de proporcionar a chance para a integrao ou interferir de forma intrusiva haver uma paralizao ou interrupo no processo de amadurecimento, fazendo com que o indivduo reaja de forma defensiva causando algum distrbio psquico. Em sua teoria do desenvolvimento emocional Winnicott postula ainda que a vivencia inicial do beb a de um estado de fragmentao que revela uma no integrao e por isso a ameaa de potencial desintegrao, o processo de amadurecimento resultado da convergncia dos cuidados fsicos dedicados ao beb pelo ambiente suficientemente bom e das experincias instintivas que se destinam a unilo desde dentro, englobando os componentes psquicos e somticos em um ser nico. Durante os primeiros meses de vida um ambiente suficientemente bom aquele capaz de oferecer ao beb as seguintes funes que favorecem o desenrolar do processo de amadurecimento: o suporte que proporciona a integrao, o manejo que garante a personalizao e a apresentao de objetos que assegura o incio das relaes objetais. O conjunto destas trs funes denominada por Winnicott de preocupao materna primria e alcanada por meio da identificao com o beb, e para este autor o primeiro ambiente, geralmente - mas nem sempre - a me, de fundamental importncia, pois alicera a sade mental do indivduo.
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Por meio da funo do suporte o ambiente faz com que o beb comece a aceitar como parte do eu o seu prprio corpo, percebendo que o eu habita o seu interior, e possibilitando o sentimento de ser, a noo dos limites do corpo vo constituir a membrana que separa o eu do no eu, o suporte caracterizado pela maneira com que o ambiente sustenta o beb, sendo simultaneamente uma experincia fsica e simblica, um suporte que no for eficiente vai fazer surgir a sensao de despedaamento, de queda sem fim e de desconfiana na realidade externa. A funo do manejo inclui diversas tarefas como alimentar, limpar, banhar, e acariciar, cada um destes movimentos quando executados repetidas vezes vo propiciando a coeso psicossomtica, no princpio o cuidado fsico a forma de amar, portanto o manejo refere-se aos suportes e cuidados concretos e reais que o beb necessita. O habitar a si mesmo e o sentir-se unidade so atingidos no mbito psicolgico por meio do suporte e no mbito somtico atravs do manejo, habitar o corpo uma tarefa essencial para a integrao do ser humano, vital para a construo da noo de si mesmo localizado no tempo e no espao. Na funo da apresentao de objeto o ambiente comea a revelar-se substituvel e possibilita ao beb criar e encontrar outros e novos objetos mais adequados ao seu momento de amadurecimento, esta funo tambm denominada de realizao, pois engloba o princpio das relaes interpessoais e a incluso do mundo da realidade compartilhada. A caracterstica que surge como resultado do fracasso do ambiente na funo da apresentao de objetos na etapa da dependncia absoluta foi denominada por Winnicott de falso self, e por meio deste a criana estabeleceria uma srie de relaes no verdadeiras e as introjetaria obtendo assim os recursos que lhe permitiriam adaptarse vida social. O falso self tem a importante funo de abrigar o verdadeiro self, protegendo-o por meio da adaptao s exigncias do ambiente. De acordo com Winnicott a psicose surge devido a um fracasso do ambiente na etapa da dependncia absoluta que faz com que o beb levante defesas contra o aparecimento das angustias impensveis, fazendo irromper as distores da organizao do eu que iro caracterizar as psicoses, sendo portanto um distrbio decorrente de uma carncia ambiental. Este autor afirma que podemos fazer o diagnstico de psicose quando nos deparamos com as defesas mais primitivas37 que no teriam se formado se as provises ambientais nos estgios iniciais do desenvolvimento tivessem existido. A tcnica para tratar os pacientes psicticos dever incluir as atitudes que no foram

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vivenciadas pelo beb durante o amadurecimento, o que exigir uma plasticidade de adaptao do acompanhante s necessidades psquicas do paciente. As falhas nos momentos iniciais do desenvolvimento causam vrios transtornos posteriores entre os quais podemos citar; a utilizao da inteligncia na tentativa de neutralizar a vivncia da no integrao, casos em que surge uma racionalidade artificial; uma acentuao das capacidades intelectuais que fazem com que estes estejam cindidos dos afetos; a sensao de no estarem estabelecidos no prprio corpo. A sensao de no integrao acaba trazendo tona a ameaa de desintegrao que torna o paciente paranico por qualquer motivo, j num caso onde no tenham ocorrido estas falhas os perseguidores e as ameaas do mundo externo so anulados pela presena e atuao do ambiente que sustenta fsica e emocionalmente o beb. O que acontece com estes pacientes no envelhecimento que esta construo denominada falso-self que se manteve no decorrer da vida e proporcionou uma adequao a vida social, torna-se insuficiente devido falta de capacidade de integrar os aspectos corporais que sofrem uma drstica mudana nesta etapa da vida. A perda do vigor fsico no consegue ser incorporado, o que remete o idoso ameaa do retorno das angstias impensveis, restando a ele como medida defensiva desvitalizar o corpo ou dissoci-lo da mente. A maneira com que eles descrevem a vivncia do seu corpo revela o comprometimento na integrao do self com a chegada da velhice. A busca de diferentes profissionais de sade para cuidar de seu corpo e lhes nomearem os males pode ser compreendida como a procura de uma me-cuidadora suficientemente boa na tentativa de proporcionar a integrao e personalizao que lhes faltou no processo de amadurecimento, afastando desta maneira a vivencia arcaica do desamparo. Joanna A partir do recorte clnico em um caso de acompanhamento teraputico pretendemos destacar a importncia da ateno para o aspecto fisiolgico dos pacientes idosos portadores de distrbios psicticos, descrevemos as idiossincrasias do caso e o surgimento da necessidade de intervir de forma objetiva e teraputica ao mesmo tempo. Hoje aos sessenta e oito anos Joanna solteira, aposentada, rf e caula dos trs filhos, o irmo mais velho com setenta e trs anos e sua irm com setenta anos vivem com suas famlias em uma cidade do interior e no litoral respectivamente.

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Joanna teve uma infncia e adolescncia normais, estudava e saia com amigos que moravam no mesmo condomnio, aos dezenove anos ingressou em uma universidade para cursar Administrao de Empresas, ainda no mesmo ano seu pai por meio de sua influncia poltica conseguiu coloca-la em um trabalho, nesta poca tinha vrios amigos com quem saia ou viajava com certa frequncia. Aos vinte e um anos aps uma decepo amorosa, abandona o trabalho e em seguida o curso e comea a tomar sonferos, subtrados de seu pai, com o intuito de dormir o dia inteiro, aps ser encontrada desacordada devido excessiva ingesto de medicamento internada pela primeira vez, e depois de mais trs internaes devido crises nervosas aos vinte e trs anos diagnosticada como portadora de transtorno esquizoafetivo. Aps outras e seguidas internaes encaminhada para tratamento em um hospital dia onde permanece por doze anos, egressa h cinco anos atualmente conta com o acompanhamento de uma equipe multiprofissional da qual fazem parte; psiquiatra, psiclogo, e os acompanhantes teraputicos, parte tem consultas regulares com uma nutricionista, dentista, geriatra e fisioterapeuta, todos eles profissionais de seu convnio mdico. Em todos os grupos etrios as psicoses constituem o conjunto de distrbios psiquitricos mais severos por desorganizarem a personalidade de forma extrema e prejudicarem o contato com a realidade, isto se agrava no caso dos idosos pelo surgimento de fatores de risco prprios da idade como; o isolamento social e a perda da imagem de si mesmo; os dficits sensoriais como a perda da acuidade visual e auditiva; fatores externos como mudana de residncia, hospitalizaes, situaes de segregao e isolamento social; as modificaes cognitivas que dificultam o raciocnio complexo e ateno que iro influir diretamente no cuidado de si. No acompanhamento teraputico com os pacientes psicticos, fundamental a criao de um ambiente que provoque a menor quantidade de reaes adversas, da qualidade dos vnculos estabelecidos e da atitude dos profissionais envolvidos vai depender o diagnstico e o prognostico destes casos. necessrio conhecermos as categorias diagnsticas psiquitricas e mantermos com elas uma relao de flexibilidade e no submisso, evitando deste modo o risco de rotularmos o paciente e cairmos na rigidez que empobrece nosso pensamento e criatividade. Joanna morou desde seu nascimento na mesma casa com os pais, ambos imigrantes portugueses, aos vinte e dois anos perdeu o pai e aos quarenta anos a me, desde a morte desta vive sozinha e durante a semana tem a companhia de sua
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empregada domstica, tem poucos amigos e uma rede social pobre, nos finais de semana s vezes recebe a visita de seus irmos e sobrinhos. Logo aps sua alta do hospital dia Joanna comeou a ter acompanhantes teraputicos, o projeto inicial era o de ajud-la a circular e habitar o bairro prximo regio central de So Paulo onde mora, que se desdobrou em recomear aos poucos a dirigir, a criar passeios e atividades fora do circuito das necessidades, casa-tratamentocompras. Com o passar do tempo percebeu-se que Joanna vinha sofrendo um leve prejuzo progressivo da memria e da ateno, comeando a perder a capacidade de organizao e administrao de suas finanas, o que fez com que necessitasse da ajuda de uma sobrinha para cuidar de suas contas. Atualmente preenche sua semana fazendo atividades manuais como tapearia, caixas de papelo para presentes e marchetaria, alm das sadas com o carro para compra de materiais, idas ao banco, supermercado, consultas mdicas e sua terapia. Acompanhando o cotidiano de Joanna, observvamos que ela no ia ao dentista h um bom tempo, sabendo desta necessidade a conscientizamos da importncia de uma visita de rotina. Algum tempo depois ela marcou e foi a uma consulta, na sada o dentista diz ao acompanhante teraputico que Joanna precisaria escovar mais vezes os dentes seno iria perd-los. O recado foi tema de conversa com ela, que respondeu que escovava sempre depois das refeies. Em outra oportunidade ao sair do ortopedista um comentrio de que seria bom ajud-la a cuidar da sade dos ps, porque sua diabetes... Com relao alimentao, a empregada deixava comida pronta para ela aquecer e jantar, mas na maioria das vezes preferia ficar sem comer, casos em que se contentava com algumas latas de refrigerantes de cola, ou pedia uma pizza para entregar. Com as demonstraes de ausncia de contato corporal como por exemplo; no sentir dor, fome, no perceber a perda de controle sobre seus esfncteres, o abandono e indiferena em relao aos cuidados pessoais Joanna refletia sua desconexo e negao com respeito ao prprio corpo que comearam a nos intrigar, por vrias vezes ela feriuse e no percebeu quando e onde isto havia acontecido em uma progressiva demonstrao de desabit-lo que a desabilitava cada vez mais de suas atividades dirias, em um nocivo crculo vicioso. Apesar das orientaes de seus mdicos, de seu dentista e da nutricionista, solitria em seu dia a dia, regredida em determinados aspectos e cindida em outros ela seguia perdendo a capacidade de cuidar-se. No acompanhamento teraputico nos deparamos frequentemente com pacientes que requerem ateno e cuidado, principalmente onde existe uma base de desalento como naqueles que se
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encontram em situaes mais graves e cronificados. Capturados na organizao que Winnicott denomina falso-self muitas vezes perderam o sentido de ser no mundo e a alegria de viver ou influir criativamente em suas vidas. Neste contexto, ao pensarmos na conduo do caso clnico nos ocorreu o conceito de encenao de Khan38 que, ao comentar sobre os estados dissociados diz que neles no existiriam os conflitos, situaes onde acontecem as atuaes que visam somente descarga e a satisfao decorrente, mas sim um antagonismo entre as partes dissociadas, e neste caso sobreviriam as encenaes que so fenmenos que necessitam de uma testemunha que a perceba e as informe ao paciente, que nestes casos estaria impossibilitado de falar sobre a dimenso dissociada. Este autor observa ainda que a encenao percebida quando se ouve o paciente em atitude de profunda considerao, porm com o olhar, no se deixando induzir pela sua fabulao ou pela intromisso de modelos tericos. Ouvir com os olhos diz respeito a reconhecer o paciente por meio da experincia visual que temos dele, desta forma estamos nos acercando dos mltiplos aspectos de sua vida com o objetivo de oferecermos um meio ambiente de cuidados. Conduzidos pelo trabalho da contratransferncia tivemos acesso a um conceito que nos permitiu entender o sentido do descuido e compreender que Joanna encenava um sintoma aos olhos dos profissionais, situados na posio que Khan denomina testemunha percebemos a necessidade de cuidado e enquanto acompanhantes teraputicos tnhamos condies de atuar a este nvel, fomos ento com a autorizao da paciente, em busca das recomendaes dos profissionais de sua confiana, no entanto apesar das orientaes recebidas ela seguiu no tomando as medidas necessrias. No caso dos pacientes psicticos a recomendao da tcnica Winnicottiana de identificar-se com o paciente, sustentar suas necessidades e utilizar o manejo no sentido de promover o suporte fsico e psicolgico que permitem a personalizao, a rehabilitao das funes perdidas, motivando o re-habitar o prprio corpo, em um movimento que Winnicott denomina enraizamento (da psique) no corpo. A esperana a de que se o paciente encontrar algum que lhe devolva a sensao calorosa de verdadeira aquiescncia, o caminho da confiana no outro, no tempo, e em si mesmo se reinstalar. Da perspectiva do processo teraputico, parafraseando Bollas, podemos dizer que o paciente utilizar-se-ia do acompanhante teraputico induzindo neste o seu mundo interno de uma maneira parecida com que uma criana pequena ao abordar seus pais, capacita-os por meio da empatia a providenciar a conduta adequada. Do ponto de vista
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da tcnica,

para este autor,

nestes casos

nossa funo a de dispor

contratransferencialmente um espao mental interno para que o paciente possa depositar seus elementos mais infantis39. Nos casos onde houver maior regresso assumiramos o papel que o autor denomina de objeto transformacional, no sentido de que ele familiar ao paciente mas requisitado no como objeto mas como um processo que percebe, facilita, recorda, antecipa e gratifica as necessidades pessoais do paciente, transformando seu mundo interno e externo. Ao ocupar este lugar e fazer parte deste tipo de transferncia, adentramos o mundo interno do paciente40, a posio contratransferencial seria a condio psicolgica determinada pela experincia de sermos objeto de uso na transferncia. A guisa de informao iremos relatar o que pudemos aprender nas conversas com os diferentes profissionais responsveis pelos cuidados de Joanna e as modificaes que isto determinou no enquadre do acompanhamento teraputico. A nutricionista advertiu que a alimentao o principal item que garante um envelhecimento saudvel e que nesta faixa etria alguns processos como: a perda do sabor e do olfato, a deteriorao da funo mastigadora e do engolir, a perda do apetite, a deteriorao da absoro, a reduo da motilidade intestinal, o sedentarismo e a insuficiente ingesto de lquidos, podem influir negativamente. Informou-nos ainda que a desnutrio comum nesta etapa da vida, pois os idosos tendem a selecionar os alimentos muito mais pela facilidade de ingesto do que pelas necessidades nutricionais estabelecidas, motivo pelo qual a dieta deve ser controlada. Alm disso a diminuio das secrees digestivas e das funes mecnicas do trato digestivo podem acarretar m absoro e desequilbrios no estado nutricional, para Joanna a ingesto de gua fundamental, pois necessria muita ateno ao estado de hidratao do corpo devido sua idade. Refrigerantes de cola so muito prejudiciais para os idosos em geral, pois eles tendem a descalcificar o organismo, e no caso do sexo feminino agrava os problemas com a osteoporose. Diante das informaes obtidas, traamos um plano para colocar em prtica o cuidado com a alimentao, foi necessria a entrada de mais um acompanhante teraputico no caso que de agora em diante passaria a estar com Joanna na hora de seu jantar garantindo que ela tivesse uma alimentao saudvel e posterior higienizao bucal adequada. A mdica geriatra enfatizou a higiene corporal e alertou para a aplicao de um creme hidratante aps o banho, especialmente nos ps onde houvessem calos ou
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rachaduras e que as unhas dos ps no deveriam crescer demasiadamente. Por no estar cuidando destes aspectos o caminhar de Joanna estava sendo prejudicado e isso estava dando origem a vrios outros problemas como; dores musculares, quedas ela j tinha tido vrias - e problemas de coluna. Reforou ainda a utilizao de meias e que Joanna no caminhasse descala para minimizar os riscos de cortes e esfriamento que poderia antecipar os problemas reumticos e, um cuidado especial ao comprar sapatos, pois ela comeava a apresentar sinais de diabetes. Observou ainda que se ela, ou qualquer idoso, apresentar os seguintes sinais poderamos estar frente a uma doena e deveramos procurar um mdico; desejos de morte, esquecer palavras ou utiliz-las incorretamente para expressar algo, se desorientar a ponto de no saber onde est ou como chegou ali, esquecer o que so os objetos e como utiliz-los, guardar objetos em lugares incomuns, mudanas bruscas na expresso ou no caminhar, perda de alguma funo ou do controle dos esfncteres. Com base nestas recomendaes aliadas ao evidente nvel de descuido, apontamos a necessidade de incluir em sua rotina uma visita regular ao podlogo e ortopedista, sempre que possvel com um acompanhante teraputico devido aos problemas de memria. Como consequncia das quedas que Joanna vinha sofrendo a mdica ortopedista destacou a necessidade do cuidado com os ps e recomendou que mesmo em caso de um tombo sem ferimentos graves, ela no tratasse de curar-se em casa, mas procurasse um mdico por menor que fosse o acidente, pois isto poderia ser sinal da presena de alguma enfermidade ou da diminuio de algum dos sentidos, motivo pelo qual importante relatar ao profissional em detalhes o que aconteceu antes e depois do incidente. Neste ponto se fez importante a presena do acompanhante teraputico, pois Joanna no se lembrava dos pormenores que lhe havia contado alguns dias antes, a mdica advertiu ainda que doena mais comum do metabolismo sseo na velhice a osteoporose, que perigosa por ser lenta e progressiva e no apresentar sintomas, e que a melhor maneira de evit-la realizar exames para avaliar o enfraquecimento sseo e manter algum tipo de atividade fsica. Finalmente, seu dentista advertiu para a importncia da higiene bucal adequada e ingesto de muito lquido, pois Joanna toma medicamentos psiquitricos que causam o ressecamento da boca e isto pode trazer dano aos dentes mdio e longo prazo, a perda das peas dentais faz com que os idosos passem a evitar os alimentos slidos ou a degluti-los muito mal mastigados, sobrecarregando o trato digestivo. No deixou de dar
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o trivial recado de que recomendada uma reviso anual para limpeza e deteco de possveis infeces que os idosos podem no sentir. Para Joanna este item fundamental, pois da sade bucal depende o prazer de comer, a facilidade para escolher alimentos mais adequados, e portanto uma alimentao saudvel e consequentemente melhora da sade. Como podemos observar so aspectos importantes que com a chegada do envelhecimento todo idoso deve e tem capacidade de cuidar sozinho, mas que no caso de Joanna no estavam sendo cuidados, os profissionais que a assistem no tinham como saber dos descuidos porque a recebem sempre em seu consultrio, o acompanhante teraputico por estar presente em seu cotidiano quem estava em condies de perceber, procurar os profissionais adequados e elaborar a partir da uma estratgia de ateno, que para os pacientes psiquitricos idosos so fundamentais. Tomando como base a afirmao de Winnicott de que a personalizao uma condio necessria para se advir sujeito, no caso de Joanna o acompanhante teraputico que ocupa na transferncia a funo materna segue realizando no corpo-acorpo seu trabalho de reapresentao do corpo ao psiquismo da paciente, espera-se que a partir dos cuidados corporais oferecidos ela possa recriar-se em um processo de reconstituio da imagem corporal em que paradoxalmente para chegar-se ao prprio corpo necessita-se do outro com seu corpo. Na esteira de Bollas, diramos que quando o acompanhante teraputico pode ser um objeto transformacional, com o tempo o paciente assimila inconscientemente a maneira pela qual foi cuidado, torna-o prprio, transfere a delicadeza e confiana que recebeu de fora e relaciona-as consigo mesmo.

O management Ao analisarmos este acompanhamento teraputico, verificamos que fizemos durante a maior parte do tempo o que Winnicott denominou management e que consiste em ofertar ao paciente um ambiente apropriado que lhe faltou em seu processo de desenvolvimento, para este autor trata-se aqui da qualidade da ateno e do cuidado, sendo fundamental aos pacientes que foram vtimas das falhas ambientais nos primeiros estgios do desenvolvimento e que cristalizaram as situaes de fracasso, e podendo ser utilizado conjuntamente com um trabalho interpretativo como de uma anlise desde que de maneira adequada. Winnicott via o management como o aspecto profissional dos cuidados parentais normais e um suporte comunitrio de pessoas e situaes que
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oferecem ao paciente o desenvolvimento das tendncias de amadurecimento41. Masud Khan ao se utilizar do termo management42 o fez em um sentido mais amplo que o de manejo43 por causa do papel desempenhado estar mais prximo ao do ego auxiliar no primeiro caso. Rodman44 relata que em 1988 Milner lhe contou que o conceito de management de Winnicott se originou no tratamento de uma paciente suicida chamada Barbara Corke. Certa ocasio durante suas frias Winnicott pediu a sua secretria Joyce Coles que ela levasse a paciente e sua bicicleta para uma fazenda em Dorset e voltasse. Enquanto esteve tratando de Corke ele a visitou em sua casa nas ocasies em que ela no pode ir ao consultrio, nestas Coles tambm era convidada a ir junto para fazer ch e compras para a paciente. Esta postura clnica seguiu na carreira de Winnicott que sempre buscou maneiras de aplicar a teoria psicanaltica nas situaes em que se defrontava com pacientes difceis, como por exemplo no caso de Margaret Little em que preocupado com as dimenses tanto fsicas como psquicas do entorno simblico que criara em seu consultrio, terminava algumas sesses oferecendo ch com bolachas. Quando ele aludiu ao management em seus escritos, constantemente se referiu s intervenes que ocorriam fora de seu consultrio e sempre esteve fundamentado nas teorias do desenvolvimento e de como o contorno social poderia contribuir para o desenvolvimento da personalidade. Fazem parte da tcnica do management identificar as partes preservadas e os recursos de que o paciente dispe com o objetivo de catalisar seu potencial, acompanhar o ambiente social e familiar, com orientaes de aes como a de uma internao e contato com outros profissionais quando isso se fizer necessrio. Em relao a prtica do management os mdicos, familiares e outros profissionais envolvidos tem como objetivo prover um meio ambiente de cuidados para que os fatores internos dos indivduos perturbados e o meio que os circunda possam reconfigurar-se durante o perodo de tempo do tratamento. Na palestra Os doentes mentais na prtica clnica45 proferida na Associao de Assistentes Sociais em Londres, Winnicott ofereceu uma lista de funes essenciais aos profissionais envolvidos no management dos pacientes psicticos: Se dedicar ao caso, Aprender a saber como se sentir como o seu paciente, Tornar-se digno de confiana dentro da responsabilidade do campo profissional, Comportar-se profissionalmente,
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Implicar-se com os problemas de seu paciente, Aceitar ser um objeto subjetivo na vida do paciente e manter-se com os ps no cho,

Aceitar o amor, sem cair em atuaes como resposta a esse amor, Aceitar o dio e o enfrentar com firmeza mais que com vingana, Tolerar o irracional no paciente, sua desconfiana, suas suspeitas, sua maldade reconhecendo todo o desprazer como sinal de sofrimento,

No temer ser invadido por sentimentos de culpa quando o paciente ficar louco, se desintegrar, correr pela rua de pijama, tentar suicidar-se e talvez com xito; se for ameaado de assassinato, chamar a polcia para ajuda-lo e ao seu paciente,

Em todas estas emergncias reconhecer os chamados esperanosos do paciente, ou o pranto desesperado pela perda da esperana de um socorro.

Em todos estes casos, ser em sua rea profissional uma pessoa profundamente envolvida por sentimentos, saber que no se responsvel pela doena de seu paciente, conhecer os limites da capacidade que se tem para enfrentar e alterar a situao de crise. Se puder sustentar a situao, possvel que a crise se solucione por si s, e ento ter sido por sua causa que o resultado foi atingido. No management a contratransferncia um elemento essencial, igualmente

relevantes so o respeito pelas defesas e a observao atenta da transformao das necessidades e capacidades do paciente a medida em que ele vai interagindo com seu entorno, as intervenes dentro do management vo diminuindo a medida que as capacidades da paciente vo sendo desenvolvidas em parte pela identificao com as funes do manejo que so exercidas pelos acompanhantes. Trata-se, no management, de uma interveno que combina a sensibilidade clinica com as aes necessrias dentro do entorno. Segundo Winnicott nestes casos a palavra chave no o tratamento ou a cura, mas a sobrevivncia, neste enquadre s ao sobrevivermos podemos seguir sendo usados de uma maneira natural pelo paciente que est num processo de transformao e amadurecimento, e que pode receber pela primeira vez na vida gestos de natureza amorosa.

Palavras finais A psicose se encontra estreitamente relacionada com a sade, na qual esto congeladas inumerveis situaes de fracasso ambiental que entretanto so alcanadas e
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descongeladas pelos diversos fenmenos curativos da vida corrente, a saber, amizades, cuidados durante a enfermidade fsica, a poesia, etc. 46 (D. Winnicott)
"(...) a teoria psicanaltica precisa ser desenvolvida ou modificada, se que o analista quer ter esperanas de tornarse capaz de lidar com fenmenos esquizoides no tratamento dos pacientes (...)"47 (D. Winnicott)

Algumas pesquisas e estudos sobre o envelhecimento bem sucedido indicam a possibilidade de antecipar e evitar muitas das limitaes decorrentes deste processo e de impulsionar a boa qualidade de vida por meio da abordagem dos fatores objetivos e subjetivos48, aos quais podemos acrescentar a integrao social, o suporte familiar e a manuteno da autonomia. Baseados na concepo de que a velhice uma das etapas do envelhecimento, compreendemos o idoso como um sujeito que, integrado ao mundo e, tendo percorrido seu caminho e tecido sua histria particular est exposto interpretao que a sociedade faz do ser um velho e que dificulta as vias de acesso para a sua identificao com os ideais modernos, somado a isto temos a perda do vigor fsico, da autonomia e dos papis familiares que atingem diretamente seu narcisismo, fazendo com que ele mergulhe em um profundo processo de luto. Este do ponto de vista psicolgico um dos panoramas do envelhecimento, que agravado quando se lhe acrescenta um distrbio mental, nestes casos fundamental que se pense, no sentido empregado por Bollas, num processo com quem o paciente possa compartilhar estas vivncias e que podem prevenir e proteg-lo da progresso dos prejuzos e preconceitos decorrentes da idade e da doena. Neste contexto estamos diante da necessidade da incluso do acompanhante teraputico que, por oferecer um suporte emocional baseado no acolhimento e na escuta atenta, propicia ao idoso o desenvolvimento de um espao de fala e escuta onde o mesmo possa se reconhecer e tenha o registro de nele ser reconhecido, alm dos cuidados supra citados. Outrora denominado amigo qualificado, o acompanhamento teraputico uma prtica reconhecida como sendo importante no tratamento dos distrbios psicticos de todas as faixas etrias, cuja relao com o paciente tem carter profissional mas contm a ternura, no sentido descrito por Freud, na qualidade de seu vnculo. Nestes casos o
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acompanhante teraputico tem uma ampla atribuio, pois alm do trabalho com os vnculos e com a subjetividade, deve estar atento ao autocuidado e aos comportamentos sociais adequando-os quando se fizer necessrio, num trabalho de psico-educao que algumas vezes tambm se estende aos familiares. Muitas vezes o acompanhante teraputico ainda trata de tecer e conectar as redes formais de tratamento e tambm as informais, em um projeto de incluso psicossocial que produz em muitos casos a diminuio do nmero de internaes, melhor manejo do estresse e adaptao a uma atividade laboral, familiar ou social. De modo geral com os idosos portadores de distrbios psicticos as intervenes se concentram mais na proteo contra as crises, na reabilitao dos aspectos funcionais ajudando-os a enfrentar os conflitos, crises e lutos inerentes idade, na realizao dos projetos pessoais que do sentido prprio vida, na proteo contra a discriminao social, do que nas mudanas da personalidade. Segundo Winnicott no caso destes pacientes a ttica seria favorecer a assuno do sentido de unidade e o reconhecimento de sua dependncia, sendo que o componente mais importante a sobrevivncia do acompanhante teraputico e o manejo a tcnica que se distingue49, por sobrevivncia compreendemos a conservao da capacidade de refletir, discriminar, pensar e conter nossa ira, sem rechaar ou retaliar ao paciente nos momentos do tratamento onde no existimos ou, somos o cesto de lixo. No nos esquivando da rdua questo do corpo que no pde ser habitado no caso do paciente psictico devido falha inicial do ambiente, podemos dizer que em havendo tempo e espao, se o paciente for capaz de um gesto simblico que lhe possibilite nomear, articular, integrar e significar as experincias sensoriais e o prprio corpo, haver a esperana de se desenvolver o senso de continuidade e de existncia. O acompanhante, transferencialmente colocado no papel materno, poder favorecer este processo se conseguir transitar pelo estgio da preocupao materna primria, mais especificamente por meio de um suporte suficientemente bom, que permita que o paciente desenvolva a capacidade de integrar as experincias e adquirir o senso de ser. Outra questo a de como poder integrar no processo de envelhecimento um corpo que no foi habitado, porm estes so temas a serem desenvolvidos em uma outra oportunidade pois ultrapassa o escopo deste trabalho. Devido s psicopatologias e s situaes inusitadas que defrontamos em nosso mtier, temos o dever tico de sermos flexveis e adequarmos as estratgias s necessidades dos pacientes, muitas vezes fazendo surgir na prtica aes sem
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precedentes. Ao nos desprendermos das amarras do conservadorismo terico evitamos o perigo de enxergar somente o que os instrumentos terico-conceituais nos permitem e, de reduzir ou enquadrar o paciente teoria. O que quisemos evidenciar com este relato que diferena dos outros tipos de acompanhamento teraputico onde no nos deparamos com transformaes no plano fisiolgico, o acompanhamento teraputico gerontolgico de pacientes com distrbios psicticos necessita de uma ateno especfica em relao sade como um todo - uma vez que na maior parte das vezes estes pacientes no recebem os cuidados necessrios e so incapazes do autocuidado e de uma equipe multiprofissional dadas as particularidades que caracterizam o envelhecimento. Notas:
Psiclogo clnico, psicanalista e acompanhante teraputico e-mail: hyagiu@yahoo.com BOSI, E., Memria e sociedade - lembranas de velhos. 2 ed. So Paulo: Cia das Letras, 1994, p.77. 3 KHAN, MASSUD R. Prefcio. In: Textos Selecionados da Pediatria Psicanlise - Winnicott, D, 2 ed., Rio de Janeiro, Editora Francisco Alves, 1993, p.7. 4 MORAGAS, R. Gerontologia Social, 3 ed, So Paulo, Ed. Paulinas, 2010. 5 SALVAREZZA, L. Psicogeriatra. Teora y Clnica. 2 ed, Buenos Aires: Paids, 2002, 336p. 6 Eticamente falando, para o trabalhador da sade, o status do idoso como pessoa no pode mudar, pois o ser humano o fim em si mesmo, no devendo nunca ser um meio a servio de nada, a razo pela qual um idoso deve ser cuidado e respeitado porque seu valor no dado pelo que pode conseguir ou produzir, seno pelo que ele . In Ciencia y Conciencia, Manual de Biotica General de Aquilino Polaino-Lorente, RIALP, Madrid, 2000, pp. 41-2. 7 UCHA, E.; FIRMO, J. O. A.; LIMA-COSTA, M. F. F. Envelhecimento e sade: experincia e construo cultural. In: MINAYO, M. C., COIMBRA JR., C.E.A. (Org.) Antropologia, sade e envelhecimento. 1 ed, Rio de Janeiro: Fiocruz. 2002, p.25-35. 8 DELGADO, M., La construction social de la vejez, Jano Medicina y Humanidades, v. 64 (1.474), p. 12-17, abr. 2003. 9 LEVY, B. R., SLADE, M. D. y KASL, S. V., Longitudinal Benefit of Positive SelfPerceptions of Aging on Functional Health, Journal Gerontol, B. Psychol. Sci. Soc. Sci., 57(5), p. 409-17, sep. 2002. 10 BIRMAN, J., O futuro de todos ns. in Estilo e Modernidade em Psicanlise, So Paulo, Ed. 34, 1997, p. 201. 11 VERHULST, J., y SCHNEIDMAN B., Schizophrenia and sexual functioning, Hosp Comm Psych, 32 (4): 259-262, 1981. 12 FAJARDO, R. S.; WAYHS, R.; RODRIGUES, A.P.; OLIVEIRA, S.; SILVA, E.M.M.; ZAVANELLI, A.C. Apostila Sbio e Saudvel: uma nova viso da 3 idade. Araatuba: FAPESP, 2003, 91p. 13 MONTENEGRO, F.L.B.; MANETTA, C.E.; BRUNETTI, B.R. Aspectos psicolgicos de interesse no tratamento do paciente odontogeritrico. Atual. Geriatr. v. 3, n. 17, p. 6-10, jun. 1998. 14 VAILLANT, G. E. Adaptation to life. Boston: Little, Brown, 1977. 15 Na esteira de Bettelheim, preferimos utilizar neste texto os termos eu, supereu e isso ao invs dos termos latinos Ego, Superego e Id para traduzir as palavras alems Ich, Es e Uber-Ich. 16 LAPLANCHE, J., PONTALIS, J.B., Diccionario de Psicoanlisis, Editorial Labor, Madrid, 1988.
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HAMSON, S. M. H.; BOYD, S. T. Family health care nursing - theory, practice, and research. Filadelphia: F. A. Davis Company, 1996. 18 SCHAUB, A. Terapia cognitivo-conductual orientada al afrontamiento en la esquizofrenia: un nuevo tratamiento para uso clnico y cientfico. In C. PERRI s y P. D. MC GORRY (Eds.), Psicoterapia cognitiva para los trastornos psicticos y de personalidade. p. 129-149. Bilbao: Descle de Brouwer, 2004. 19 PENN, D. L., & MUESER, K. T. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. American Journal of psychiatry, New York, 153 (5), 607-615, 1996. 20 HOGARTY, G. E. & ULRICH, R. F. The limitations of antipsychotic medication on schizophrenia relapse and adjustment and the contributions of psychosocial treatment. Journal of psychiatric research, New York, 32, 243-250, 1998. 21 DUARTE, L. R. S. Idade cronolgica: mera questo referencial no processo de envelhecimento. Est. Interdiscipl. Envelhec, UFRGS, Porto Alegre, v.2, p. 35-47, 1999. 22 Para uma abordagem mais detalhada remetemos o leitor interessado tese de doutorado As faces do envelhecimento sob um olhar psicanaltico de Selma Carandina Lopes, defendida em 2007 na Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, em especial das pginas 8 a 13. 23 ABRAHAM, K. La aplicabilidad del tratamiento psicoanaltico a los pacientes de edad avanzada. Buenos Aires: Horm, 1959. 24 SEGAL, H. Medo da morte: notas a respeito da anlise de um homem idoso. In H. Segal, A obra de Hanna Segal: uma abordagem kleiniana prtica clnica. Rio de Janeiro: Imago, 1982, p. 239. 25 SALVAREZZA, L. El fantasma de la vejez. Tekn, Buenos Aires, 1995. 26 ROLLA, E. Senescencia, Editorial Galerna, Buenos Aires, 1992. 27 KOROVSKY, E. e KARP, D., Psicogerontologa: Psicosomtica Psicoanaltica de la vejez" Ed. Roca Viva, Montevideo, 1998. 28 ADDUCCI, E. Adultos mayores, su psicoanlisis hoy. Ed. Letra Viva, Buenos Aires, 2004. 29 ROZITCHNER, E., La vejez no pensada, clnica y teora psicoanaltica, Psicolibro Ediciones, Buenos Aires, 2012. 30 FERNANDEZ, A.F., Subjetividad, relato y vejez, in Revista Uruguaya de Psicoanalisis, n.103, p. 111-124. 31 BIANCHI, H., O eu e o tempo: Psicanlise do tempo e do envelhecimento, 1 ed., So Paulo, Casa do Psiclogo, 1993. 32 QUINODOZ, D. Growing old. A journey of self-discovery. London: Routledge, 2009. 33 GOLDFARB, D., Corpo, tempo e envelhecimento, 1 ed., So Paulo, Casa do Psiclogo, 1998. 34 BIRMAN, J., O futuro de todos ns, in VERAS, R., (org.), Um envelhecimento digno para o cidado do futuro, 1 ed., Rio de Janeiro, Relume Dumar, 1995. 35 Todas as vezes que o termo suporte for utilizado, estar-se- referindo ao conceito Winnicottiano de holding, que trata da conteno dos impulsos do paciente, de suas angstias persecutrias, medos fragmentadores ou idias de morte. 36 Todas as vezes que o termo manejo for utilizado, estar-se- referindo ao conceito Winnicottiano de handling, que nada mais que a libidinizao do corpo do paciente por meio do contato fsico com vistas integrao entre psique e soma e sua personalizao. 37 Para Winnicott os mecanismos de defesa mais primitivos so aqueles organizados em razo de problemas relativos continuidade do ser e que visam proteger o self. 38 KHAN, M., Ouvir com os olhos: notas clinicas sobre o corpo como sujeito e objeto, in Psicanlise, teoria, tcnica e casos clnicos, 1 ed., Rio de Janeiro, Editora Francisco Alves, 1984, p.285-304. 39 BOLLAS, C. La sombra del objeto. Psicoanlisis de lo sabido no pensado. 1 ed, Buenos Aires, Editorial Amorrortu, pp. 305, 1991. 40 BOLLAS, C. El objecto transformacional. In La sombra del objeto. Psicoanlisis de lo sabido no pensado. 1 ed, Buenos Aires, Editorial Amorrortu, pp. 27-46, 1991.

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WINNICOTT, D., Variedades de psicoterapia, in WINNICOTT, D., Privao e delinquncia, 1 ed. So Paulo, Livraria Martins Fontes, 1984. p. 242. 42 KHAN. M., Hidden Selves: Between theory and practice in psychoanalysis, 1st ed., London, Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis, 1983, p. 59-87. 43 Na esteira deste autor preferimos utilizar manejo para nos referirmos ao handling, que especificamente a maneira como a me maneja de um momento a outro o cuidado com o beb de tal forma que este comea a conhecer seu prprio corpo, se necessrio envolvendo a me e a criana em uma parceria psicossomtica como se formassem uma unidade. 44 RODMAN, F. R., Winnicott; his life and work, 1st ed., Cambridge, MA: Perseus Publishing, 2003. p. 397-398. 45 WINNICOTT, D. W., Os doentes mentais na prtica clnica. In O Ambiente e os processos de maturao. 3 ed., Porto Alegre, Artes Mdicas, 1990, p.196-217. 46 WINNICOTT, D. W. Aspectos clnicos e metapsicolgicos da regresso no contexto psicanaltico. In Da pediatria psicanlise. 2 ed, Rio de Janeiro: F. Alves, 2000, p. 374-392. 47 WINNICOTT, D. W. Exploraes psicanalticas, 1 ed., Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993, p.198. 48 ROWE, J. R., & KAHN, R. L. Successful aging. 1st ed., New York: Pantheon Books, 1998. 49 WINNICOTT, D. W. Aspectos clnicos e metapsicolgicos da regresso no contexto psicanaltico. In Da pediatria psicanlise. 2 ed, Rio de Janeiro: F. Alves, 2000, p. 374-392.
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