ARTIGO ORIGINAL

Os pontos-gatilho e as dores referidas nas cefaleias

Headache trigger points
1 Juliana Torres Santos de Morais, 2Fbio Lopes Rocha, 3Mrcia Braz Rossetti Fisioterapeuta, mestranda em Cincias da Sade pelo Hospital Governador Israel Pinheiro, ps-graduada em Disfunes temporomandibulares e dor orofacial pela Sbfisio, So Paulo; 2Psiquiatra, Doutor em Cincias da Sade, Coordenador do Curso de Mestrado em Cincias da Sade do Hospital Governador Israel Pinheiro; 3Fisioterapeuta, Doutora em Cincias da Sade, Coordenadora do curso de especializao em Fisioterapia pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, PUC Minas. 1

Morais JTS, Rocha FL, Rossetti MB. Os pontos-gatilho e as dores referidas nas cefaleias. Migrneas cefaleias 2009;12(1)16-19

RESUMO

Introduo: Sabe-se que, desde os primrdios, as cefaleias preocupam os homens. Estudos recentes apontam para a sensibilizao central como mecanismo presente, e a disfuno miofascial pode ser um importante fator contribuinte. Objetivo: O objetivo desse estudo foi revisar a literatura no que tange participao dos pontos-gatilho miofasciais nos quadros das diversas cefaleias. Metodologia: A pesquisa foi realizada atravs do banco de dados Pubmed, utilizandose as palavras chave "Headache and referred pain and myofascial pain", e com os seguintes limites: idade a partir de 19 anos, lnguas portugus e ingls. At o dia 30 de maro de 2009 foram encontrados 14 artigos publicados nos ltimos cinco anos. Resultados: A cefaleia do tipo tensional crnica foi a mais estudada, sendo demonstrado que inputs nociceptivos vindos de tecidos miofasciais pontos-gatilho em diversos msculos pericraniais resultam em sensibilizao supraespinhal. As cefaleias dos pacientes estavam significativamente relacionadas com a presena de pontos-gatilho . Concluso: A evidente participao da musculatura em diversos quadros de cefaleias chama ateno para a importncia de uma avaliao da mesma, o que pode ser conseguido com uma atuao multidisciplinar. Palavras - chave: Pontos-gatilho; msculos pericraniais; alavrastecidos miofasciais.
ABSTRACT

towards the participation of the myofacial in the various cases of headaches. Methods: The research has been made by the data base Pubmed, using the search words "Headache and referred pain and myofascial pain", and the limits: minimum age 19 years, languages English and Portuguese. Until the 30th of March of 2009, fourteen papers were found from the last five years. Results: The chronic tension-type headache has been the most studied one, demonstrating that nociceptive inputs from myofascial tissues trigger points from pericranial muscles can result in supraspinal sensitization. Pacients headaches were significantly correlated to presence of trigger points. Conclusion: The evident participation of musculoskeletal disorders in cases of headaches calls the attention for the importance of its assessment, which can be reached by a multidisciplinary approach. K ey words: Trigger points; pericranial muscles; myofascial tissues.

INTRODUO
As cefaleias primrias constituem um grande problema de sade. O impacto na qualidade de vida, bem como a diminuio das capacidades laborativa e de lazer, provocados pela migrnea, so fatores bem conhecidos e amplamente descritos na literatura.1 Nas ltimas dcadas tem havido um crescente interesse pela fisiopatologia envolvida nessa desordem.2 A classificao da Sociedade Internacional de Cefaleias (SIC), publicada
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Introduction: It is known that from the earliest times headaches are a concern for men. Recent studies indicate the central sensitization as a present mechanism, and the myofascial disfunction may be an important contributing factor. Objective: The aim of this study was to review the literature
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em 2004, tornou-se marco cientfico importante, oferecendo aos interessados um instrumento essencial que veio a minimizar as discrepncias e controvrsias antes existentes em termos de nomenclatura e classificao.3 As evidncias tm apontado para a sensibilizao central como um mecanismo presente na dor crnica, como a cefaleia do tipo tensional (CTT), a mais prevalente nos seres humano.4,5 Modelos recentes, indicam que inputs nociceptivos prolongados de tecidos perifricos consideravelmente aumentados resultam em uma excitabilidade aumentada dos neurnios supraespinhais, bem como diminuio da inibio ou facilitao aumentada da transmisso nociceptiva no corno dorsal da medula.5,6 Esse mecanismo particularmente importante em pacientes com disfuno miofascial crnica, uma vez que impulsos de nociceptores musculares so eficientes em induzirem mudanas prolongadas no comportamento dos neurnios do corno dorsal.7 A disfuno miofascial caracteriza-se por dor que surge de um ponto-gatilho (PG) na musculatura. Os pontos-gatilho miofasciais so ndulos irritados com sensibilidade localizada em uma banda de tenso na musculatura. Essa banda de tenso percebida palpao e geralmente reproduz a dor sentida pelo paciente, que a dor referida.8 Achados histoqumicos tm sustentado que PGs representam uma condio clnica, uma vez que maiores nveis de concentrao de prtons, bradicinina, peptdeo da calcitonina ligado ao gene, substncia P , fator de necrose tumoral , interleucina 1-, serotonina e noradrenalina tm sido recentemente encontrados em pontos-gatilho ativos.9 Pontos-gatilho ativos so causa de sintomas clnicos e suas dores referidas elucidadas so responsveis pelas queixas dos pacientes. Pontos-gatilho latentes podem no ser fontes imediatas de dor, mas podem produzir dor ao estmulo mecnico ou contrao muscular.10 Simons e seus colaboradores descreveram os padres de dor referida de diferentes pontos-gatilho nos msculos da cabea e do pescoo, que produziam caractersticas de dor usualmente encontradas em pacientes que sofrem de cefaleia do tipo tensional.11 Em pacientes com migrnea bem como de cefaleia em salvas tem sido demonstrado que pontos-gatilho ativos apresentam suas reas de dor referida coincidindo com a regio de dor na cabea. Alguns estudos mostram que a sensibilizao perifrica tambm tem um papel na patofisiologia da cefaleia.1213 Assim, o objetivo desse trabalho revisar a literatura recente acerca da participao dos pontos-gatilho
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miofasciais e as dores referidas nos quadros de cefaleias primrias. A coleta dos artigos foi realizada atravs do banco de dados Pubmed, utilizando-se as palavras-chave "Headache and referred pain and myofascial pain", e com os seguintes limites: idade a partir de 19 anos, lnguas portugus e ingls. At o dia 30 de maro de 2009 foram encontrados 14 artigos publicados nos ltimos cinco anos. Foram avaliados os mecanismos fisiopatolgicos apresentados pelos autores bem como o mtodo utilizado para demonstrar essa relao.

RELAO ENTRE PONTOS-GATILHO E CEFALEIAS

Todos os artigos encontrados nesse trabalho basearam-se, essencialmente, no modelo proposto por Bendtsen, que sugere um modelo para a cefaleia do tipo tensional, onde impulsos nociceptivos de msculos sensveis podem levar a sensibilizao central, como ocorre na cefaleia do tipo tensional crnica.6 De fato, h citaes de vrios outros estudos onde os impulsos nociceptivos de msculos pericraniais podem referir para a cabea, sendo percebidos como cefaleia. Portanto, tecidos miofasciais tm um importante papel na cefaleia do tipo tensional.11,14,15 O maior e o principal nervo que supre as estruturas orofaciais e o principal mediador da sensao somtica craniofacial o quinto par craniano, o trigmeo. Em sua diviso mandibular, ele fornece sensibilidade profunda dos msculos mandibulares (masseter, temporal, pterigoideo lateral e medial, milohioideo e ventre anterior do digstrico), bem como msculos tensores do palato mole e membrana timpnica.16 Os impulsos conduzidos pelos neurnios de primeira ordem entram diretamente no tronco enceflico na regio da ponte para fazer sinapse com os neurnios de segunda ordem no ncleo espinhal do trigmeo. Da, o impulso conduzido para o tlamo e para os centros superiores. Tambm chegam a esse ncleo informaes sensrias de razes nervosas da coluna cervical alta e mdia, formando o que se tem chamado de ncleo trigeminocervical. Interneurnios presentes no ncleo trigeminocervical permitem uma troca de informaes sensoriais entre os nervos espinhais cervicais superiores (C1-C3) e o nervo trigmeo.17,18 Giamberardino e colaboradores relataram que, em ataques migranosos, impulsos vindos de pontos-gatilho miofasciais na musculatura cervical poderiam produzir um contnuo bombardeio aferente do ncleo caudal do trigmeo e, em consequncia, ativariam o sistema trigeminovascular.13
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JULIANA TORRES SANTOS DE MORAIS E COLABORADORES

Dos 14 artigos encontrados, a maior parte tem como autor principal Fernandez-de-las-Peas, do departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Medicina Fsica e Reabilitao em conjunto com o departamento de Neurologia da Universidade de Rey Juan Carlos, em Madri. Em todos os trabalhos, a avaliao e o diagnstico dos PG em diversos msculos foram descritos da mesma maneira: um examinador experiente na tcnica palpava o msculo em questo, observando se havia uma banda de tenso, e se a presso mantida por dez segundos sobre o ponto dessa banda de presso procuraria uma dor que reproduziria a dor sentida pelo paciente esse seria o ponto-gatilho ativo. Se o paciente sentisse uma dor no ato da presso que no lhe fosse familiar, o PG era considerado latente.20 Em todos os trabalhos, os critrios diagnsticos para a alocao dos pacientes dentro dos grupos das cefaleias primrias foi baseado na classificao da International Headache Society de 2004. Com relao migrnea, tm sido bastante considerados os mecanismos centrais, particularmente a ativao do sistema trigeminovascular.21 O trabalho de Fernandez-de-las-Peas (2006) corroborado por outros que falam sobre a presena de troclete ipsilateral dor na migrnea unilateral. Chama a ateno a presena da dor referida apenas no lado da migrnea em quase todos os seus pacientes, com 80% dos participantes com migrnea apresentando sinais clnicos de presena de PGs no msculo oblquo superior ou seu tendo.22 Relao parecida encontrada no estudo envolvendo pacientes com CTTC com pontos-gatilho nos msculos extraorbitais (reto lateral), o que no ocorreu no grupo controle.23 O trabalho de Giamberardino e colaboradores tambm envolveu pacientes com migrnea, demonstrando o processo de dessensibilizao dos diversos tecidos. O nmero de ataques migranosos dos pacientes durante o tratamento (infiltrao de anestsico nos pontos-gatilho) foi reduzido em 46,8%, e a intensidade em 17,6% (p<0,001), sugerindo que a inibio dos pontos-gatilho nos quadros de cefaleia pode ser uma til forma de terapia complementar e tambm permite substancial reduo nas doses de drogas especficas para migrnea, o que particularmente importante para os pacientes com problemas de intolerncia a alguns dos seus componentes.13 O trabalho realizado por Calandre e colaboradores12 foi o nico que estudou pacientes com cefaleia em salvas. Apesar da falta de generalizao advinda de sua amostra, encontrou pontos-gatilho em todos os pacientes
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avaliados. Com a infiltrao dos PGs houve preveno de ataques em 86% dos casos. Esse estudo deveria ser repetido com amostra maior e mais controlada.12 A grande maioria dos trabalhos sobre cefaleias do tipo tensional. Ocorre de forma generalizada entre os pacientes com esta cefaleia sentirem maior dor local palpao dos pontos-gatilho, com dor referida para a cabea, do que pacientes controles. Esta observao tem importante aplicao clnica. A avaliao dos pontos-gatilho foi narrada de forma homognea, sempre seguindo os critrios ditados por Simons e seus colaboradores, a identificao de uma banda tensa sensvel palpao no tecido muscular.11 Em todos os artigos a avaliao dos pontos-gatilho foi feita pelo examinador cego para a condio do paciente, o que aumenta a credibilidade dos resultados, uma vez que exames laboratoriais para identificao de pontosgatilho no existem. Pelo conceito de dor referida, pode-se dizer que a cefaleia citada nos artigos apresentados seja na verdade "dor na cabea". De qualquer forma, os dados apresentados so significativos e consistentes com os mecanismos patofisiolgicos apresentados na literatura atual. Como a grande maioria dos msculos estudados cervical, nos remete ao item 11.2.1 da Classificao Internacional, onde a cefaleia cervicognica caracterizada como "dor referida de uma fonte no pescoo e percebida um uma ou mais regies da cabea e/ou face (...)". Importante lembrar da nota que diz que, quando a fonte de dor forem pontos-gatilho miofasciais, a cefaleia deve ser classificada como cefaleia do tipo tensional (associada a sensibilidade pericranial palpao manual).24 Os msculos citados entre os estudos desta reviso foram: temporal, pterigoideo lateral, subocciptais, esternocleidomastoideo, trapzio superior, oblquo superior, supraorbital, supratroclear.6,10,12,22,25-28 Corbacelli e seus colaboradores atribuem seus achados (reduo da dor orofacial ps-cirurgia ortogntica para correo de assimetrias faciais) ao novo arranjo musculoesqueltico e equilbrio de todo o sistema integrado maxilomandibular-craniovertebral.29 Isso condiz com os trabalhos realizados nos departamentos de Fisioterapia e Neurologia da Fundao Hospital Alcorcn, na Espanha, onde pacientes com CTTE apresentaram protruso de cabea e menor mobilidade cervical que indivduos controle.25 Essa condio poderia levar a um encurtamento da musculatura cervical posterior, particularmente o reto posterior da cabea, que se torna mais sensvel atrofia e desenvolvimento
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de pontos-gatilho.30 Assim, pode-se inferir sobre a importncia de mais estudos sobre a musculatura envolvida nas cefaleias, o que pode ser conseguido com a unio de vrias especialidades, demonstrando o papel da fisioterapia nessa rea.

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