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EIXO II, Item 2 Prticas clnicas no territrio

As prticas clnicas, em sua diversidade e especificidades, devem sempre ser pensadas no
contexto de um territrio, concebido como um espao poltico de diferenas, desigualdades,
conflitos e crenas singulares. O territrio no pode ser reduzido casa onde se vive ou aos
lugares frequentados pelo cidado. O territrio no apenas circunda ou circunscreve o espao
privado, ele o espao vivo e mutante que atravessa, dinamiza e complexifica as relaes
existentes entre pblico e privado. No entanto, muitas vezes, os servios de ateno psicossocial
esto superlotados, a equipe est cansada e acaba se limitando s prticas regulares dentro do
servio. Outras vezes, a sada do servio se d apenas em casos de forte necessidade, como em
visitas domiciliares e acompanhamento em caso de emergncias. Nem sempre h uma relao
orgnica e integrada com a estratgia de sade da famlia e demais recursos do territrio. Como
clinicar tecendo redes que propiciem a busca ativa de novas oportunidades de vida, do convvio
e trocas com a cultura, seus impasses e sada possveis? Como pensar neste contexto as relaes
entre a cincia e a cultura e seus processos de controle social, e suas relaes com a poltica
pblica? Como construir estratgias que possibilitem a ampliao do cuidado no territrio, com
os usurios e familiares? Que espaos temos criado para aumentar nosso conhecimento, prticas
clnicas e scio-culturais no territrio de referncia? H estmulo para se conhecer os recursos
scio-educacionais e a vida comunitria e cultural da populao no territrio, e para a
participao dos usurios e familiares neles? H incentivo para aes e eventos comuns com as
organizaes comunitrias e movimentos sociais da rea? As equipes conhecem e valorizam os
recursos voluntrios existentes no territrio ? A equipe realiza alguma forma de
acompanhamento teraputico ou de suporte na vida diria? Promove grupos de ajuda e suporte
mtuos na comunidade? Existem aes matriciais e/ou integradas com as equipes de sade da
famlia?

PRTICAS CLNICAS NO TERRITRIO
Conforme as diretrizes que orientam o sistema nico de sade (SUS) e a poltica
nacional de sade mental, a noo de territrio compreende no apenas uma rea
geogrfica delimitada, mas as pessoas, instituies, redes e cenrios em que se d a vida
comunitria. Territrio lugar de vida, de carter processual, produtor de relaes que
podem ser tanto identitrias como de diferena, onde tm lugar o conflito e sua
negociao.
No livro O declnio do homem pblico, Richard Sennett prope a seguinte definio de
cidade: assentamento humano onde est dada a possibilidade de encontro com o
estranho. Podemos aplic-la idia de territrio que tem a heterogeneidade como sua
marca: um territrio vivo aquele que permite o encontro com o outro, com o que
difere de mim, cumprindo, assim, uma funo de alteridade que faz com que eu me
torne diferente do que era.
Com efeito, a subjetividade se faz na relao ao outro, articulando singular e coletivo,
indivduo e sociedade, dentro e fora. nesse entremeio que a clnica opera, como
abertura produo de novos sentidos e modos de conexo com o mundo, implicando
transformaes subjetivas.
prprio clnica, portanto, que sua prtica se d no territrio, que ela busque
multiplicar possibilidades de vida, provocando o alargamento dos modos de habitar o
territrio para que a diferena possa nele ter lugar.
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Uma tal concepo de clnica a que se chamou de clnica ampliada , se, por um
lado, pode encontrar sustentao terica em um autor seminal como Freud, que prope
o psquico como esse ponto de articulao entre o singular e o coletivo, por outro
resultado do processo social e poltico implicado na consolidao do Sistema nico de
Sade em nosso pas, determinante de transformaes no modo de exerccio da clnica.
Ana Cristina Figueiredo (2009) aponta-nos trs tempos dessa transformao:
- nos anos setenta, a passagem da clnica dos consultrios privados para os ambulatrios
pblicos, desprivatizando a clnica;
- nos anos noventa, o deslocamento dos ambulatrios pblicos para os centros de
ateno psicossocial (Caps), fazendo da clnica uma prtica local, multiprofissional e
interdisciplinar;
- na atualidade, a abertura dos Caps ao trabalho em rede, onde a clnica, ao mesmo
tempo em que se estende ao territrio, tambm cede lugar a outras prticas, com as
quais a responsabilidade pelo cuidado do usurio deixa de ser de um servio, para ser
compartilhada por diferentes atores do territrio.
A composio dessa rede mbil, mutante. Ela acompanha os percursos prprios a cada
usurio e as amarras singulares que vo se produzindo entre ele e as pessoas, gestos,
objetos, lugares, servios, organizaes, que compem o territrio onde vive. As
prticas clnicas no territrio adquirem, assim, a caracterstica da itinerncia, indo ao
encontro do usurio onde este estiver, acompanhando-o em seus percursos, buscando
formas e espaos de expresso e conexo com o mundo.
Rubem Lemke, em sua dissertao de mestrado, ao abordar o tema da itinerncia no
contexto das polticas atuais de Sade Mental e de Ateno Bsica, destaca trs
modalidades clnicas de cuidado no SUS que se fazem nas andanas pelo territrio: a
dos acompanhantes teraputicos, dos redutores de dano e dos agentes comunitrios.
Resumidamente, essas trs modalidades podem ser assim descritas: o acompanhamento
teraputico (AT) prope uma clnica sem muros, que se faz no espao aberto da cidade,
acompanhando cotidianos de vida de forma a estabelecer laos entre o sujeito
acompanhado e o territrio por ele habitado, utilizando o inesperado das ruas como
matria para as suas intervenes; a reduo de danos (RD) promove aes de cuidado
junto s pessoas que usam drogas e que habitualmente tm dificuldade de acesso aos
servios de sade, com o objetivo de minimizar as conseqncias adversas do uso ou
abuso de drogas; o agente comunitrio (AC) promove a integrao entre a equipe de
sade e a populao de uma rea definida, mantendo contato estreito com as famlias
dessa rea, desenvolvendo aes educativas e de vigilncia sanitria.
Pautados pelos princpios da desinstitucionalizao (reforma psiquitrica) e da
integralidade (reforma sanitria), acompanhantes teraputicos, redutores de danos e
agentes comunitrios de sade situam-se, igualmente, como atores de experincias que
arriscam abandonar os ambientes protegidos e partem em direo ao territrio de vida
daquelas pessoas a quem se dirigem os seus cuidados, acompanhando essas pessoas em
seus territrios existenciais. Apesar das suas especificidades e dos diferentes saberes
envolvidos em cada uma dessas prticas, acompanhantes teraputicos, redutores de
danos e agentes comunitrios tm a aprender um com o outro, podendo compartilhar
ferramentas conceituais e estratgias clnicas diversas. Mais alm disso, as funes
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encarnadas por cada um desses atores ATs. RDs, ACS no so sua prerrogativa
exclusiva. Acompanhamento Teraputico, Reduo de Danos e Ateno Comunitria
expressam, antes que especialismos, cargos ou profisses, um modo do cuidado, modo
de conceber a clnica que atravessa, ou pode atravessar, as prticas de qualquer um dos
trabalhadores envolvidos com o cuidado no territrio.
Aberta aos acontecimentos que advm no espao cotidiano das trocas sociais, a clnica
se apresenta como senhora da passagem, como a nomeia Eduardo Passos, clnica no
limiar entre o pblico e o privado, entre a interioridade e a exterioridade do setting
teraputico, entre ns e a cidade, entre a clnica e as redes sociais. Isso, porm, exige o
dilogo permanente com outros setores, como educao, cultura, habitao... colocando
em causa a poltica como indissociavelmente ligada clnica. A clnica feita no
territrio encontra, assim, na poltica, a sua zona fronteiria, implicando a passagem das
prticas clnicas a um exerccio inventivo de cidadania.
Porm, se cidadania e singularidade so valores assumidos e veiculados pela reforma
brasileira, no necessariamente esto constitudos como valores em torno dos quais se
ordenam os espaos sociais em que se processa a sua implantao, o que remete menos
a contradies internas proposta dos servios de ateno psicossocial do que a tenses
histricas no processo de constituio do tecido social brasileiro, conforme assinala
Carvalho (2001).Assim, as propostas de democratizao do espao de atendimento e de
promoo de sujeitos cidados entrelaam-se a um quadro complexo de configurao de
valores hegemnicos junto populao, relacionados aos processos de modernizao
(globalizao) do pas e s formas contemporneas de existncia (ibidem). As
dificuldades no se restringem ao campo da reforma psiquitrica; elas incidem no cerne
mesmo da proposta do Sistema nico de Sade e do iderio das polticas sociais em que
a reforma se enraza. A defesa da sade como direito do cidado e dever do estado,
assegurada pela constituio de 1988, , desde a origem, continuamente ameaada pela
idia de estado mnimo e pela tica do lucro, que concebe a sade como mercadoria,
valor de troca. nesse contexto que se trava a disputa pela manuteno dos leitos em
hospitais psiquitricos em detrimento da criao de servios de fato substitutivos. A
precarizao do trabalho, por sua vez, agravada pela ausncia de mecanismos de
proteo social, conduz s situaes de vulnerabilidade, marcadas pelo
empobrecimento, a ruptura dos laos, as atividades ilegais, o individualismo e a
violncia so esses os desafios maiores que se interpem prtica clnica no territrio,
envolvendo mediao social para o estabelecimento de laos produtivos entre seus
usurios e as comunidades locais. Em destaque, aqui, a polarizao entre uma
perspectiva que concebe a cidade como plis poder de produo de relaes, conflitos
e negociao e a perspectiva hoje dominante, que a v como mercado onde o espao
pblico privatizado, tornado uniforme, impondo, diferena, a anulao, o silncio e a
violncia. Nesse sentido, o caminho que a reforma psiquitrica brasileira vem
percorrendo , por princpio, um caminho de resistncia (Barros, 2003), sendo crucial
que possa nele persistir.

Referncias bibliogrficas

BARROS, Regina Benevides. Reforma psiquitrica brasileira: resistncias e capturas
em tempos neoliberais. In: CONSELHO Federal de Psicologia (Org.). Loucura, tica e
poltica: escritos militantes. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2003, p.196-206.
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CARVALHO, E.N. A reforma, as formas e outras formas: as construes sociais da
pessoa e perturbao em um servio de sade mental. Dissertao (Mestrado em
Psicologia) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2001.
Disponvel em <http://www.ims.uerj.br/psicorio/index.php?pag=101>.

FIGUEIREDO, A.C. Psicanlise e ateno psicossocial: clnica e interveno no
cotidiano. Palestra proferida na Jornada do Instituto APPOA; Psicanlise e
intervenes sociais. Porto Alegre, 2009.

LEMKE, R.A. A itinerncia e suas implicaes na construo de um ethos do cuidado.
Dissertao (Mestrado em Psicologia Social) Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, Porto Alegre, 2009.
PASSOS, E. A clnica, o mtodo e as experincias de passagem. Conferncia de
abertura do I Congresso Internacional, II Congresso Ibero-Americano, I Congresso
Brasileiro de AT Singularidade, Multiplicidades e Aes de Cidadania. So Paulo, 7,
8 e 9 de setembro de 2006. No publicado.
SENNETT, R. O declnio do homem pblico. As tiranias da intimidade. So Paulo:
Companhia das Letras, 1988. Trabalho originalmente publicado em 1978.


Analice de Lima Palombini
Junho 2010