UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE

CURSO DE PSICOLOGIA
MANUAL DE DIAGNSTICO EM
PSICOLOGIA CLNICA
NORMAS DE FUNCIONAMENTO,
PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS E
ACADMICOS
2 Edi!
"# $%&%$'(% d% 2))*
2
INSTITUTO PREBITERIANO MACKENZIE
ENTIDADE MANTENEDORA
Di(%'!( P(%$id%+'%, Marcos Jos de Almeida Lins
Di(%'!( Ad&i+i$'(-'i.!-Fi+-+/%i(!, Gilson Alberto Novaes
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
C0-+/%1%(, Augustus Nicodemos Gomes Lopes
R%i'!(, Manasss Claudino Fonteles
Vi/%2R%i'!(, Pedro on!elli J"nior
D%/-+-'! A/-d3&i/!, Ademar Pereira
C#N$% &# C'(NC'A) *'%L+G'CA) # &A )A,&#
&iretora- *eatri! egina Pereira )aeta
CU)% &# P)'C%L%G'A
Coordenadora- 'ran. $omiatto de %liveira
/
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE PSICOLOGIA
MANUAL DE DIAGNSTICO EM PSICOLOGIA CLNICA
APRESENTA45O
#ste manual contm instru01es espec.2icas para os procedimentos acad3micos e
administrativos necess4rios5 Assim sendo6 constitui-se numa 2erramenta de trabal7o de
e8trema import9ncia :ue deve ser lida e estudada atentamente por alunos e supervisores ;4 nos
primeiros momentos das supervis1es5
#speramos :ue ele se;a "til e possa ser consultado para as d"vidas :ue surgirem ao longo do
trabal7o5 Conserve-o com voc3 at a 2inali!a0<o das atividades de diagn=stico em psicologia
cl.nica5
"6 SUPERVIS5O
As supervis1es s<o reali!adas em GUP%)6 previamente 2ormados e divulgados pela
Coordena0<o do Curso de Psicologia5 N<o permitida a troca de grupo6
As atividades desenvolvidas no est4gio ser<o registradas na F'C>A &# )UP#?')@% &#
#)$AG'% *A)'C% espec.2ica para &iagn=stico em Psicologia Cl.nica BANE7O I8,
con2orme instru01es abai8o-
&ever<o ser anotadas as CD B:uatroE 7oras pelas atividades desenvolvidas na supervis<o6 mais
C2 BduasE 7oras atribu.das pelo atendimento cl.nico da semana e seu respectivo relat=rio de
sess<o5
26 CRIT9RIOS DE AVALIA45O DO EST:GIO
26"6 % desempen7o do estagi4rio em todas as atividades desenvolvidas deve estar pautado no
C=digo de Ftica Pro2issional e nos procedimentos estabelecidos pelo Curso de Psicologia da
UPM5
2626 A aprova0<o do aluno depende de um con;unto de 2atores6 :ue incluem compreens<o6
desempen7o e entrega de documentos dentro de um n.vel de :ualidade6 no m.nimo6
D
satis2at=rio e nos pra!os estabelecidos con2orme os itens enumerados na F'C>A &#
A?AL'AG@% HUAL'$A$'?A BA+%;! IIE5
26<5 % supervisor 2ar4 bimestralmente a avalia0<o :ualitativa em rela0<o a- con7ecimentos e
an4lise cr.tica6 articula0<o te=rico-pr4tica6 relat=rios6 atua0<o pr4tica6 participa0<o na
supervis<o e postura pro2issional5
26=5 Para :ue o supervisor ten7a subs.dios para a avalia0<o :ualitativa necess4rio :ue o
estagi4rio reali!e seu trabal7o pr4tico de acordo com as e8ig3ncias espec.2icas de cada 4rea6
detal7adas adiante neste manual5 #stes aspectos ser<o avaliados de acordo com os seguintes
critrios-
C!+/%i'!
A.-1i-! >?-1i'-'i.-
A.-1i-! >?-+'i'-'i.-
A$$id?id-d% P!+'?-1id-d% P(-@!$
MB
Muito *om- ultrapassa
muito as e8ig3ncias
m.nimas5
ICCJ de
presen0a
Nen7um atraso ou sa.da
antecipada5
#ntrega na data marcada de relat=rios
semanais e trabal7os 2inais5
B
*om- ultrapassa as
e8ig3ncias m.nimas5
I 2alta
CI atrasos ou CI sa.da
antecipada de at IK min5
#ventuais atrasos de at 2 semanas
R
egular- satis2a! as
e8ig3ncias m.nimas5
2 2altas
C2 atrasos ou C2 sa.das
antecipadas de at IK min5
Atrasos 2re:Lentes superiores a 2
semanas
I
'nsatis2at=rio- n<o satis2a!
as e8ig3ncias m.nimas5
/ 2altas
C/ ou mais atrasos ou sa.das
antecipadas de at IK minutos5
Atrasos sistem4ticos ou superiores a I
m3s
O bs. 1 . considerado atraso quando o aluno chegar at 15 minutos aps o horrio estipulado para o incio da superviso. Atraso superior
a 15 minutos ser computado como meia falta, na lista interna. ois atrasos superiores a 15 minutos constituem 1 falta, que ser registrada
na lista oficial.
26A6 % item postura tica com avalia0<o insatis2at=ria implica reprova0<o6 independentemente
das avalia01es dos outros itens5
26B6 No verso da 2ic7a6 dever<o constar a auto-avalia0<o do estagi4rio e a avalia0<o do
2supervisor6 :ue dever4 avaliar6 comentando e detal7ando os aspectos relevantes :ue
;usti2icam os conceitos atribu.dos no per.odo5
26C6 Caracteri!ar4 #P%?AG@%- tr3s avalia01es MN6 duas avalia01es M'N ou duas
avalia01es MN e uma M'N6 entre os dois bimestres5
26*6 A F'C>A &# A?AL'AG@% HUAL'$A$'?A ser4 apresentada ao aluno6 no 2inal de
cada bimestre5
26D6 A'(-$!$ % E-1'-$ +! -'%+di&%+'! devem ser considerados tambm no item MPostura
Pro2issionalN6 inclusive em seu aspecto tico6 podendo levar o estagi4rio O reprova0<o6 mesmo
:ue n<o ten7a atingido o n"mero de 2altas na supervis<o5
26")6 No critrio FALTAS6 ocorre uma peculiaridade- o estagi4rio :ue tiver &-i$ d% '(3$
E-1'-$ no semestre ser4 considerado (%F(!.-d! por aproveitamento insu2iciente5
K
26""5Huanto aos prontu4rios- dever4 ser veri2icado se constam do prontu4rio todos os
PdocumentosP do pacienteQinstitui0<o- todas as sess1es6 de atendimento6 os 2ormul4rios
corretamente preenc7idos e todos os demais re:uisitos6 cumpridos dentro dos pra!os
estipulados e con2orme enumerados no Mc7ecR-listN5
26"26 N%+0?&- +!'- F!d%(G $%( 1iH%(-d- /-$! 0-I- -1J?&- F%+d3+/i- +! F(!+'?G(i!6
26"<6 %s critrios m.nimos e8igidos devem ser de2inidos com base no n.vel de compreens<o e
desempen7o do aluno em todos os aspectos enumerados na 2ic7a de avalia0<o5
26"=6 No caso de :ual:uer intercorr3ncia ou de reprova0<o6 o supervisor deve detal7ar o 2ato e
;usti2icar os motivos da advert3ncia ou reprova0<o na F'C>A &# A?AL'AG@% ou em
relat=rio ane8ado a ela5
26"A5 No caso de observar logo no in.cio das atividades pr4ticas6 ou atendimentos
subse:Lentes6 2alta de interesse eQou 2al7as graves de desempen7o6 tcnicas ou ticas6 o
supervisor poder4 suspender as atividades do estagi4rio e reprovar o aluno6 devendo ent<o6
tomar provid3ncias para garantir a continuidade do trabal7o por outro estagi4rio5
26"B6 % aluno :ue desistir do atendimento e das atividades do est4gio ser4 reprovadoS dever4
se comprometer a entregar todos os relat=rios sobre o seu pacienteQinstitui0<o e dei8ar o
prontu4rio em ordem5 Caso contr4rio6 n<o poder4 se inscrever em :ual:uer 4rea de est4gio no
semestre seguinte6
26"C6 C-$! ! %$'-JiG(i! +! /?&F(- -$ %;iJ3+/i-$ -/i&- !? -$ /?&F(- i+-d%K?-d-&%+'%,
%$'-(G -?'!&-'i/-&%+'% (%F(!.-d! +- (%E%(id- di$/iF1i+-6
26"*5 &ever4 ser atribu.da uma nota 2inal com varia0<o de C a IC5 % aluno ser4 aprovado se
obtiver nota 2inal igual ou superior a A,A Bcinco e meioE6 desde :ue ten7a pelo menos TCJ de
presen0a6 ou se obtiver nota C,) BseteE ou mais6 com UKJ de presen0a6 e desde :ue n<o
ultrapasse o limite de / 2altas no semestre5
<6 DO USO DAS INSTALA4LES
$odas as instala01es da Cl.nica Psicol=gica s<o de uso e8clusivo de pacientes6 estagi4rios
e pro2issionais vinculados O Cl.nica6 n<o sendo permitido destin4-las a nen7uma outra
2inalidade :ue n<o a:uelas previstas5
OH$%(.-!, A )ala de ecep0<o de uso e8clusivo dos pacientes :ue nela aguardam atendimento e
de seus acompan7antes6 n<o podendo permanecer no local alunos6 pro2essores ou pessoas estran7as
aos servi0os prestados5
$odo e :ual:uer usu4rio da Cl.nica Psicol=gica :ue n<o se;a o Coordenador6 )upervisores6
Pro2essores e 2uncion4rios6 dever<o solicitar os servi0os da Cl.nica pelo balc<o da
secretaria6 n<o podendo adentrar a secretaria sem autori!a0<o5
V
F terminantemente proibido aos alunos-estagi4rios adentrar nas depend3ncias da Cl.nica
Psicol=gica com tele2ones celulares6 bips6 pagers ou cong3neres ligados5
F terminantemente proibido aos alunos-estagi4rios 2umar nas depend3ncias da Cl.nica
Psicol=gica5
$odo material solicitado dever46 logo ap=s o seu uso6 ser devolvido O secretaria5
%s testes6 livros e outros materiais ser<o entregues pela secretaria mediante registro dos
dados do aluno-estagi4rio solicitante5 )ua devolu0<o6 assim como seu estado de
conserva0<o6 ser<o devidamente anotados e :uais:uer danos :ue 2orem da
responsabilidade do aluno dever<o ser reembolsados O Cl.nica5
A reposi0<o do material de consumo das cai8as l"dicas dever4 ser solicitada diretamente O
secretaria5
=6 ORGANIZA45O DOS AR>UIVOS DA CLINICA
%s ar:uivos da Cl.nica Psicol=gica constituem-se em material protegido pelo sigilo
pro2issional5 )omente pessoas autori!adas pela Coordena0<o da Cl.nica e em condi01es
ticas para isso poder<o manuse4-los5 A responsabilidade pelos registros e8clusiva do
aluno respons4vel pelo atendimento e do )upervisor5 )ob 7ip=tese nen7uma os
prontu4rios poder<o ser retirados das depend3ncias da Cl.nica5
Fi/0-$ d% i+$/(i! d!$ F-/i%+'%$ s<o preenc7idas pessoalmente pelo interessado e6 no
caso de menor6 somente pelos pais ou respons4veis legais5
As 2ic7as de inscri0<o s<o ar:uivadas em 2ic74rios6 tambm organi!adas por ordem
numrica6 por supervisor e disponibilidade de atendimento5
P(!+'?G(i!$
Huando o paciente c7ega O clinica para triagem6 ele recebe um n"mero de registro :ue
identi2ica seu prontu4rio5
%s prontu4rios em espera permanecem ar:uivados em ordem numrica crescenteS
%s prontu4rios em atendimento s<o ar:uivados por supervisor e por tipo de atendimento
Bpsicoterapia ou diagn=sticoE e devem conter todos os relat=rios de sess1es at a data5
D- (%$F!+$-Hi1id-d% d!$ -'%+did!$,
% paciente considerado M&esistenteN se tiver interesse6 poder4 inscrever-se novamente e
aguardar nova c7amada5
U
% paciente :ue concluiu um processo poder4 solicitar retorno6 comparecendo diretamente
O Cl.nica5
D- (%$F!+$-Hi1id-d% d!$ -1?+!$,
$oda conduta dos alunos-estagi4rios dever4 estar em estrita con2ormidade com o
C=digo de Ftica Pro2issional dos Psic=logos6 e a nen7um ser4 permitido alegar o seu
descon7ecimento5
% aluno-estagi4rio guardar4 sigilo de tudo a:uilo :ue ouvir6 vir ou tomar con7ecimento
em decorr3ncia dos seus atendimentos e de sua participa0<o nos grupos de supervis<o5
N<o permitido ao aluno-estagi4rio entrar em contato com seu paciente 2ora da Cl.nica5
Huando 7ouver necessidade6 esse contato ser4 2eito atravs da secretaria da Cl.nica5
F e8pressamente proibido ao aluno 2ornecer ao paciente :ual:uer n"mero de tele2one :ue
n<o o da Cl.nica Psicol=gica5
% aluno-estagi4rio manter4 estrita e rigorosa observ9ncia aos seus 7or4rios de
atendimento6 n<o sendo permitida mudan0a de 7or4rio6 2alta sem aviso prvio e sem
autori!a0<o de seu respectivo supervisor5
% aluno-estagi4rio n<o dever4 ultrapassar o limite de KC minutos previsto para cada
sess<o6 estritamente dentro do 7or4rio estipulado5
#m caso de 2alta n<o comunicada do paciente o aluno-estagi4rio dever4 manter-se na sala
de estagi4rios at o 2inal do 7or4rio previsto5
N<o se admitir4 nen7um coment4rio in2ormal ou 2ora do conte8to da supervis<o acerca
dos atendimentos5
Ao adentrar as depend3ncias da Cl.nica Psicol=gica6 o aluno-estagi4rio dever4 manter uma
conduta pessoal irrepreens.vel relativamente ao seu tom de vo!6 risos6 gesticula01es e
dever4 tratar a todos com urbanidade e boa educa0<o5
% aluno-estagi4rio cuidar4 de sua apar3ncia pessoal evitando o uso de vestu4rio6 adere0os6
ma:uiagem e outros :ue se;am incompat.veis com a imagem pro2issional do psic=logo5
A'(iH?i! d% F-/i%+'%$ F-(- T(i-J%& % Di-J+M$'i/!,
N! $%(G F%(&i'id! K?% ! $?F%(.i$!( .G N $%/(%'-(i- /!& !$ %$'-JiG(i!$, d?(-+'% !? +! Ei+-1 d- $?F%(.i$!,
F-(- - %$/!10- d% F(!+'?G(i!$6
T
Na primeira supervis<o o supervisor deve solicitar aos alunos o preenc7imento da 2ol7a de
disponibilidade6 colocando pelo menos tr3s op01es de 7or4rio para atendimento6 e
devolver O secretaria5
A secretaria 2ar4 a distribui0<o dos prontu4rios de acordo com a 2ila de espera6 levando em
conta as op01es dos alunos6 com in2orma01es sobre nW5 de prontu4rios6 salas e 7or4rios
estabelecidos5
Na supervis<o seguinte6 o supervisor encontrar4 a lista preenc7ida pela secretaria em sua
pasta6 e os alunos dever<o assinar :ue est<o cientes dessas in2orma01es5 % supervisor
dever4 devolver esta lista uma semana antes do in.cio dos atendimentos5
% estagi4rio dever4 assinar a lista de presen0a no balc<o a cada atendimento5
A6 RELATRIOS OANE7O III8
elat=rios das sess1es- todos os atendimentos reali!ados dever<o ser registrados pelo
estagi4rio em 2ol7as apropriadas, devidamente identi2icados5
F!10-$ d% R%1-'M(i!, s= ser<o aceitos os relat=rios impressos ou manuscritos em papel
timbrado BAN#X% '''E6 com cabe0al7os devidamente preenc7idos6 assinados pelo estagi4rio e
supervisor na primeira 2ol7a5
Id%+'iEi/-!, todas as 2ol7as dever<o ser identi2icadas com- nome do paciente
completoQ'nstitui0<o6 nW do prontu4rio6 nome do estagi4rio6 c=digo de matr.cula6 supervisor e
data da sess<o5
E+'(%J-, os relat=rios dever<o ser entregues pelo aluno ao supervisor na primeira supervis<o
ap=s o atendimentoS o pra!o m48imo para seu ar:uivamento F%1! $?F%(.i$!( de uma
semana5 Lembramos :ue de (%$F!+$-Hi1id-d% d! $?F%(.i$!( ar:uivar todos os relat=riosS
A secretaria n<o est4 autori!ada a receber nen7um documento dos alunos- relat=rios de sess1es6 relat=rios 2inais6
trabal7o 2inal ou $G'5 N%+0?& (%1-'M(i! F!d%(G $%( %+.i-d! F!( %2&-i16
C!+$?1'-, o prontu4rio poder4 ser consultado pelo aluno respons4vel pelo atendimento
$!&%+'% +- $-1- d% %$'-JiG(i!$6 e8ceto :uando n<o autori!ado pelo supervisor atravs do
2ormul4rio- !ronturios no autori"ados para consulta.
Para cada paciente6 o estagi4rio dever4 preenc7er uma Fic7a de AtendimentoQ #ncerramento
BAN#X% '?E onde registrar4 semanalmente6 durante a supervis<o6 a atividade reali!ada com
o paciente5
Y
B6 P(!/%di&%+'!$ %$F%/PEi/!$ d% T(i-J%&,
% supervisor dever4 solicitar aos alunos6 o preenc7imento da 2ol7a de disponibilidade
con2orme instru01es acima5 Na coluna espec.2ica6 dever4 marcar o dia para in.cio do
agendamento das triagens e devolver a lista O secretaria5
A lista ser4 devolvida na supervis<o seguinte com a reserva da sala6 o dia e 7ora do
agendamento6 e o aluno dever4 assinar :ue est4 ciente5
S!&%+'% - F(i&%i(- '(i-J%& $%(G &-(/-d- F%1- $%/(%'-(i-6 de acordo com uma das
op01es da lista de disponibilidades6
No dia e 7ora de2inidos para triagem6 o aluno dever4 comparecer O Cl.nica para o
atendimento6 com anteced3ncia de IK minutos6 comunicar no balc<o :ue aguarda paciente
para a F(i&%i(- '(i-J%& e assinar a lista de presen0a5
N<o ser4 permitido o cancelamento de uma triagem ;4 agendada6 e8ceto com ;usti2icativa
considerada relevante5
)ugere-se a utili!a0<o do oteiro de #ntrevistas de $riagem BsiteE6 como norteador da
entrevista5
No caso de crian0as6 o primeiro contato dever4 ser 2eito com os pais ou respons4vel legal6
devendo a crian0a comparecer na segunda entrevista Bcombinada pelo estagi4rio
diretamente com os pais e sempre de acordo com a orienta0<o do supervisorE5 Nen7uma
crian0a poder4 permanecer desacompan7ada na sala de espera5
R%'!(+!$ d- '(i-J%&, a responsabilidade do agendamento dos retornos da entrevista de
triagem reservada ao aluno5 Caso utili!e 7or4rio di2erente da:uele para o :ual ;4 tem
sala reservada6 importante :ue o estagi4rio noti2i:ue a secretaria e reserve
antecipadamente outra sala5
N! $%(G F%(&i'id- - %+'(%J- d% (%1-'M(i!$ F%1! -1?+!, di(%'-&%+'% +! H-1/! d-
$%/(%'-(i-6 Ap=s o encerramento da triagem6 todo o material do paciente d%.%(G $%(
%+'(%J?% N $%/(%'-(i- $!&%+'% F%1! $?F%(.i$!(, +! F(-@! &G;i&! d% )" $%&-+-, a
saber-
#LA$+'%) de sess1es de triagem5
)ZN$#)# da triagem e encamin7amento com todos os campos preenc7idos BAN#X% ?E
HU#)$'%NA'% preenc7ido B2ornecido pela )ecretariaE5
$#M% &# C%N)#N$'M#N$% BAN#X% 'XE para pes:uisa B2ornecido pela secretaria
em duas vias6 uma das :uais deve ser entregue ao pacienteE5 % $ermo deve estar assinado
IC
pelo pr=prio paciente6 no caso de adultosS pelos pais ou respons4veis legais no caso de
crian0as6 ou conter a observa0<o Mn<o concordou em assinarN5
E+/-&i+0-&%+'! FM$2'(i-J%&,
Interno para iagnstico, !sicoterapia #nfantil, !sicoterapia de Adolescente ou
!sicoterapia de Adulto- especi2icar a modalidade de atendimento no local designado na
2ol7a de s.ntese de triagem5
Externo: preenc7er o 2ormul4rio QS!1i/i'-! d% C-('- d% E+/-&i+0-&%+'! E;'%(+!R
BAN#X% ?''E indicando a institui0<o ou pro2issional cadastrado na Cl.nica6 para o :ual o
paciente ser4 encamin7ado5
% pra!o para con2ec0<o da carta de encamin7amento e8terno de uma semana6 2icando
dispon.vel para entrega no ato da devolutiva5 A secretaria n<o est4 autori!ada a
con2eccionar cartas 2ora do pra!o6 a n<o ser em casos de urg3ncias5
N! F!d%(G $%( E%i'! ! %+/-&i+0-&%+'! i+E!(&-1 sem :ue se 2a0a uso da $arta de
%ncaminhamento %&terno ou 'olicita(o de Avalia(o %&terna BAN#X%) ?'' e ?'''E
E& /-$! d% d%$i$'3+/i-, preenc7er a 2ic7a de atendimentoQencerramento6 completando o
campo de des2ec7o e as observa01es sobre a desist3ncia5
NO CASO DE O PACIENTE DE TRIAGEM PERMANECER COM O MESMO
ESTAGI:RIO PARA DIAGNSTICO OU PARA PSICOTERAPIA- Preenc7er6 na
s.ntese de relat=rio de triagem6 no local designado6 o nome completo e turma do estagi4rio
:ue continuar4 com o caso5
Caso 7a;a necessidade de '(i-J%+$ -di/i!+-i$, %$'-$ d%.%(! $%( $!1i/i'-d-$ F%1!
F(MF(i! %$'-JiG(i!6 diretamente na secretaria6 con2orme orienta0<o do supervisor5 F
obrigat=ria a assinatura do aluno no Livro de $riagens6 2icando o estagi4rio respons4vel
pela marca0<o5
N! $%(G F%(&i'id! K?% ! -1?+! $!1i/i'% N $%/(%'-(i-, F!( '%1%E!+%, - &-(/-! d% '(i-J%+$6
C6 P(!/%di&%+'!$ E$F%/iEi/!$ D% Di-J+M$'i/! E& P$i/!1!Ji- C1i+i/-
$odos os alunos dever<o reali!ar um psicodiagn=stico completo5
% contato com o paciente 2eito diretamente pelo aluno6 :ue 2ar4 o agendamento da
primeira entrevista no dia e 7or4rio de2inido na lista de disponibilidade6 ap=s a secretaria
ter reservado a sala para atendimento5
II
Para cada paciente6 preenc7er uma nova 2ic7a de atendimentoQencerramento5
Ao 2inal do processo6 preenc7er na mesma 2ic7a6 o tipo de des2ec7o e o encamin7amento
reali!ado6 se interno ou e8terno5 Caso o encamin7amento se;a interno para o mesmo
estagi4rio6 anotar a in2orma0<o- Mencamin7amento interno para diagn=stico com o mesmo
estagi4rioN5 #sta 2ic7a dever4 ser utili!ada mesmo para os pacientes :ue desistiram do
atendimento ao primeiro contato tele2[nico5 No campo Mobserva01esN6 anotar os motivos
da desist3ncia5
M-(/-! d% 0!(G(i!$, (%$%(.-$ % ?$! d% $-1-$,
As reservas de salas para todos os atendimentos s<o 2eitas F%1- $%/(%'-(i-6 con2orme
disponibilidade do estagi4rio na lista de atribui0<o de pacientes para triagem6 diagn=stico
e psicoterapias5 As salas permanecer<o reservadas para o estagi4rio at o 2inal do semestre
letivo5
A1'%(-S%$, caso se;a necess4ria a altera0<o da reserva de sala6 o aluno poder4 solicit4-la
diretamente O secretaria5 %s supervisores :ue n<o permitirem a altera0<o dever<o
preenc7er o 2ormul4rio de MAltera01es de )alas N<o Autori!adasN5
T!(G(i! d?F1!, a marca0<o de 7or4rio duplo somente ser4 autori!ada mediante
solicita0<o ao coordenador da cl.nica e apenas em situa01es e8cepcionais5
D%$&-(/-(U C-+/%1-( -'%+di&%+'!, a secretaria deve sempre ser comunicada pelo
estagi4rio5
% aluno-estagi4rio dever4 usar a pla:ueta N@% 'N$#%MP# durante a sess<o e
devolv3-la ao 2inal da mesma5
>or4rio de 2uncionamento da Clinica- 2\5 a V\5 2eira das CT7CCmin Os 2I7CCmin 7oras5
N<o ser4 permitida a solicita0<o de in2orma01es6 bem como reserva de salas6 por tele2one5
C!&?+i/-! E$'-JiG(i!2F-/i%+'%,
Na impossibilidade de contato direto com o paciente6 necess4rio dei8ar6 por escrito6 no
$aderno de )ecados para !acientes 6 :ual a mensagem :ue deve ser passada ao paciente6
caso ele retorne a liga0<o5
$odo recado de paciente para estagi4rio ser4 anotado pela secretaria no $aderno de
)ecados para %stagirios6 :ue dever4 assinar con2irmando o recebimento do recado5
*6 F%/0-&%+'! d% P(!+'?G(i!$ d% Di-J+M$'i/! %& P$i/!1!Ji- C1P+i/-,
I2
Para o encerramento das atividades6 os supervisores devem agendar um 7or4rio na secretaria6
para con2er3ncia de todo o material6 respeitando-se o calend4rio da avalia0<o 2inal e do
2ec7amento dos prontu4rios5
%s supervisores dever<o entregar na secretaria-
Fic7a de atendimento e encerramento devidamente preenc7idas Bsem rasurasE6 assinadas
pelo supervisor e pelo estagi4rioS
$odos os relat=rios de atendimentos semanais correspondentes Os datas constantes na
2ic7a de atendimento assinadas pelo supervisor e aluno na I\ 2ol7a
elat=rio 2inal6 :ue dever4 ser %1-H!(-d! d% -/!(d! /!& ! (!'%i(! %$'-H%1%/id! +!
-+%;! VI, assinado pelo supervisor e pelo estagi4rioS
elat=rio de #camin7amento e8terno OA+%;! VIIIES
&is:uete com relat=rio 2inal gravado5
A.-1i-! d! %$'-JiG(i!,
Alm das e8ig3ncias ;4 mencionadas para os est4gios de 2orma geral6 para a aprova0<o nos
est4gios em Cl.nica6 necess4rio :ue o estagi4rio reali!e um n"mero de sess1es su2iciente6 a
2im de :ue o supervisor ten7a subs.dios para avali4-lo de 2orma :ualitativa5 Assim para-
&iagn=stico em Psicologia Cl.nica - reali!ar um psicodiagn=stico completo5
T%(&! d% R%$F!+$-Hi1id-d% d! E$'-JiG(i!-
Para in.cio de todas atividades pr4ticas6 ap=s ter lido este manual6 o aluno estagi4rio
dever4 destacar o termo de esponsabilidade OANE7O 78, preenc7er6 assinar e entreg4-lo
ao supervisor respons4vel5
I/
ANE7O I OMODELO8
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE PSICOLOGIA
FICTA DE SUPERVIS5O 2 EST:GIO B:SICO VVVVVVV)#M5 2CC]]]]]
DISCIPLINA, DIAGNSTICO EM PSICOLOGIA CLINICA 2 GRUPO, VVVVVVVVVVVVVVVVVVV
Psic=logoQ)upervisor espons4vel-]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]CP NW5-]]]]]]]]]]]]]]]]
ALUN%- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] C=d5Matr5- ]]]]]]]]]]]]]]]
&ata )upervis<o >oras Atividades Pr4ticas >oras Ass5 )upervisor
)ub5
$otal
Ciente do aluno- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
$otal de 7oras- )upervis<o- ]]]]]]]]]]]] Atividades Pr4ticas- ]]]]]]]]]]]]]]
'mportante- $oda e :ual:uer
rasura6 bem como altera01es posteriores
O assinatura dos supervisores implicam
no cancelamento das 7oras
correspondentes5
$otal de 7oras de est4gio nesta 2ic7a- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Conceito Final- &ata- ]]]]]Q]]]]]]Q ]]]]]

]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Ass5 e carimbo do )upervisor
ID
ANE7O II W OMODELO8
UN'?#)'&A&# P#)*'$#'ANA MAC^#N_'#
CC*) - CU)% &# P)'C%L%G'A
Fi/0- d% A.-1i-! >?-1i'-'i.- d! E$'-JiG(i! ]]])em 2CC]]]
N!&%, VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV M-'(6, VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
:(%-- G(?F!, S?F%(.i$!(-]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
"#
Bi&
2# Bi& C!+/%i'!
C
!
&
F
(
%
%
+
$

!
C!+0%/i&%+'!$ % -+G1i$% /(P'i/- B2undamentados O lu! da teoria6 busca independente
de re2er3ncias te=ricasE5
A('i/?1-! '%M(i/!2F(G'i/- Brelat=rios6 discuss1es e interpreta0<o de dadosE
R%1-'M(i!$ Borgani!a0<o6 estrutura6 conte"do6 clare!a conceitual6 linguagem
apropriadaE5
D
%
$
%
&
F
%
+
0
!
A'?-! P(G'i/- Bade:ua0<o do desempen7o6 levando em conta a especi2icidade do
caso Q situa0<oE5
P-('i/iF-! +- $?F%(.i$! Bcontribui01es nas discuss1es te=ricas e pr4ticas de todos
os casosE5
P!$'?(- F(!Ei$$i!+-1 Bposicionamento em sintonia com a tica pro2issional6
intercorr3ncias no decorrer das atividades pr4ticas e de supervis<oE5
A$$id?id-d%
P!+'?-1id-d% +- $?F%(.i$!
C?&F(i&%+'! d!$ F(-@!$
C(i'X(i!$ d% A.-1i-! Bi&%$'(-1
C!+/%i'!
A.-1i-! >?-1i'-'i.-
A.-1i-! >?-+'i'-'i.-
A$$id?id-d% P!+'?-1id-d% P(-@!$
MB
Muito *om- ultrapassa
muito as e8ig3ncias
m.nimas5
ICCJ de
presen0a
Nen7um atraso ou sa.da
antecipada5
#ntrega na data marcada de
relat=rios semanais e trabal7os
2inais5
B
*om- ultrapassa as
e8ig3ncias m.nimas5
I 2alta
CI atraso ou CI sa.da
antecipada de at IK min5
#ventuais atrasos de at 2 semanas
R
egular- satis2a! as
e8ig3ncias m.nimas5
2 2altas
C2 atrasos ou C2 sa.das
antecipadas de at IK min5
Atrasos 2re:Lentes eQ ou superiores a
2 semanas
I
'nsatis2at=rio- n<o
satis2a! as e8ig3ncias
m.nimas5
/ 2altas
C/ ou mais atrasos ou sa.das
antecipadas de at IK
minutos5
Atrasos sistem4ticos ou superiores a
I m3s
OH$%(.-!- *o item pontualidade, considera+se atraso quando o aluno chegar at 15 minutos aps o horrio estipulado
para inicio da superviso. Atraso superior a 15 minutos ser computado como meia falta, na lista interna. ois atrasos
superiores a 15 minutos constituem 1 falta, que ser registrada na lista oficial. , aluno que e&ceder o n-. de faltas estar
automaticamente reprovado.
C(i'X(i!$ d% R%F(!.-!,
- conceito I em postura pro2issional em :ual:uer bimestreS
- ter mais de / 2altas no semestreS
- ter mais de / conceitos I no primeiro bimestreS
- ter conceito I B'nsu2iciente8 no segundo bimestreS
- ter 2 conceitos R BegularE no 2W bimestre6 se no bimestre anterior obteve I B'nsu2icienteE para os mesmos
critriosS
- conceito 2inal R em mais de / itensS
- conceito 2inal I em :ual:uer item5
IK
Auto-avalia0<o - IW *imestre
Auto-avalia0<o - 2W *imestre
A$$6 -1?+!- D-'-, A$$6 -1?+!, D-'-,
A.-1i-! d! S?F%(.i$!( A.-1i-! d! S?F%(.i$!(
A$$6 S?F%(.i$!(, D-'- A$$6 S?F%(.i$!(, D-'-,
D-'- I+'%(/!((3+/i-$ U OH$6 Adi/i!+-i$, Ci3+/i- d! -1?+!
P-(%/%( Fi+-1- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
I5 T!'-1 d% 0!(-$ Bsupervis<o ` atividades pr4ticas` relat=riosE- ]]]]]]]]]]]]]]]]]
N!'-, ]]]]]]]]] B]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]E &ata- ]]]Q]]]Q]]]
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Ci%+'% d! E$'-JiG(i! A$$i+-'?(- d! S?F%(.i$!(
CP5 NW5 ]]]]]]]]]]]]]
IV
ANE7O III WOMODELO8
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE PSICOLOGIA
Nome do ClienteQ'nstitui0<o- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] nWpront5 ]]]]]]]]]]]]]]]]
Nome do #stagi4rio- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]C=d5 ]]]]]]]]]]]Assinatura- ]]]]]]]]]]]
)upervisor- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] Assinatura- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
FORMUL:RIO UNIFICADO DE RELATRIO
RELATO DO PROCESSO W D-'- VVVUVVVUVVV N# VVVVVVVVVV
IU
ANE7O IV OMODELO8
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE PSICOLOGIA
FICTA DE ATENDIMENTO E ENCERRAMENTO
VVVVV SEM6 2))VVVV PRONTU:RIO N# VVVVVVVVVVV
O 8DIAG O 8PBA O 8PBI O 8ADOLESC O 8YUNG6 O 8COMPORT6 COGNIT6
N!&% d! F-/i%+'%- id-d%,
SUPERVISOR(a
G(?F!,
ES!"#I$RIO(a
CMd6 M-'(6,
D-'-
A'%+di&%+'!
U
C!+.!/-!
A'i.id-d% (%-1i@-d-
OH$%(.-S%$ Bsobre tele2onemas6
telegramas6 retornos6 atrasos e 2altas
;usti2icadas ou n<o6 do paciente e do
estagi4rioE5
D-'-
R%'!(+!
Vi$'!
S?F%(.i$!(
I
2
/
D
K
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U
T
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II
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I/
ID
IK
NZ&%(! d% $%$$S%$ F(%.i$'-$, VVVVVVVVV R%-1i@-d-$ VVVVVVVVVVVV
%ES&E'(O:
O 8 CONCLUDO O 8 DESISTENTE O 8 DESLIGADO
E)'"*I)("*E)!O:
O 8 I+'%(+! F-(-,
O 8 E;'%(+! F-(-,
OH$%(.-S%$, B)e necess4rio6 utili!ar o versoE
% cliente aceita ser reconvocado 2uturamente para uma avalia0<o do trabal7oa
B E sim B E n<o B E n<o 2oi perguntado
Ass5 #stagi4rio BaE-
Ass5 )upervisorBaE- CP-
)<o Paulo6 ]]]]]] de ]]]]]]]]]]]]]]] de 2CC]]]]]
IT
ANE7O V W OMODELO8
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE PSICOLOGIA
Nome do (a) Cliente: PRONT N!
E"ta#i$%io(a) : C&d 'at%i(:
S)*e%+i"o%: G%)*o:
SINTESE DA TRIAGEM E ENCAMINHAMENTO
I5 Huei8a ou motivo da consulta-




25 &ados relevantes da 7ist=ria eQ ou ;usti2icativa do encamin7amento-




/5 #NCAM'N>AM#N$%-
B E 'N$#N% para- Bespeci2icar a 4rea e se com a mesma estagi4riaE


B E #X$#N% para-


B E N@% >%U?#5
%bserva01es-




Assinatura do estagi4rio- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Assinatura do supervisor5 ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
IY
ANE7O VI W ROTEIRO DE RELATRIO FINAL DE PSICODIAGNSTICO
IDENTIFICA45O DO PACIENTE
- nome
- idade6 se8o6 escolaridade
- 2ilia0<o Bnome6 idade e pro2iss<o dos pais ou respons4veis legaisE
- endere0o
- tele2one
PERODO DE ATENDIMENTO
- data da primeira e da ultima sess<o5
- NW total de sess1es diagn=sticas reali!adas Bno caso de psicodiagn=stico in2antil especi2icar
:uantas com os pais e :uantas com a crian0a6 desde a entrevista inicial at as devolutivasE5
- NW de 2altas Bse ;usti2icadas ou n<o e o momento das ocorr3ncias6 o :ue permite avaliar a
motiva0<o para encamin7amento p=s-diagn=sticoE
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
- #8plicitar os recursos utili!ados a cada sess<o- nW de entrevistas iniciais e com :uem6 testes e
procedimentos utili!ados6 nW de entrevistas devolutivas5
MOTIVO DA PROCURA
- #sclarecimento dos motivos da procura e descri0<o minuciosa do :uadro sintom4tico- :uei8as6
preocupa01es e so2rimento ps.:uico ou situa01es para as :uais o paciente pede a;uda5
DADOS DA TISTRIA
N! /-$! d% /(i-+-$ % -d!1%$/%+'%$,
a- >ist=ria da crian0a- desenvolvimento neuropsicomotor6 sa"de Bdoen0as6 medicamentoE6 sono6
alimenta0<o6 controle dos es2.ncteres6 escolaridade6 relacionamento 2amiliar6 com amigos6
interesses6 la!er6 etc5
b- >ist=ria dos pais- 7ist=ria de cada um dos pais6 con2igura0<o da din9mica da 2am.lia de origem6
namoro6 motiva0<o para casamento e 2il7os6 atividade pro2issional6 relacionamento6 etc5
N! /-$! d% -d?1'!$,
a- >ist=ria do desenvolvimento Bescolar6 pro2issional6 da sa"de6 etcE5
b- ela01es atuais em todas as 4reas B2amiliarQcon;ugal6 no trabal7o6 la!er6 etcE5
SINTESE DOS RESULTADOS
- Apresentar de 2orma resumida o resultado de cada teste eQou procedimento e a compreens<o
obtida5
CONCLUS5O DIAGNSTICA
- Apresentar uma s.ntese geral6 uma compreens<o global a partir da an4lise de todo o caso5
ENCAMINTAMENTO E YUSTIFICATIVA
- 'ndicar os encamin7amentos reali!ados6 interno ou e8terno6 a institui0<o ou pro2issional para
:uem se encamin7ou o paciente e por:ue5 elatar como o paciente recebeu o encamin7amento5
- 'ndicar a sugest<o de encamin7amento e a ;usti2icativa dadaQpreparada ao paciente mesmo :ue
este n<o ten7a aceitado ou comparecido para a devolutiva5
- &ei8ar documentado e claramente e8presso o :ue 2oi comunicado ao paciente na "ltima sess<o6
pois este dado pode ser e8tremamente necess4rio no caso de um retorno ou de uma reclama0<o
posterior do paciente5
Local e data
Ass5
nome completo do estagi4rio e c=digo de matricula
Ass5
supervisor6 inscri0<o no CP
,.serva(o/ atentar para a formata(o do te&to para que, no final do relatrio, no fique uma
pgina em .ranco somente com a data e as assinaturas.
2C
ANE7O VII

S!1i/i'-! d% /-('- d% E+/-&i+0-&%+'! E;'%(+!
FORMUL:RIO DE USO INTERNO
O+S/ ,0)#1A23)#, , !)%%*$4#5%*2, % 2,,' ,' $A5!,' %5 6%2)A % 7,)5A % A''#*A28)A ,
'8!%)9#',).
PACIENTE-]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]PRONT,]]]]]]]]
B EAdulto B EAdolesc B ECrian0a - A$#N&'&%BAE N% P#Z%&% &# ]]]] Q]]]]Q]]]]] O ]]]]Q]]]]Q]]]]]
ESTAGI:RIOOA8-]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
$UMA-]]]]]]] A#A B E $'AG#M B E &'AGN+)$'C% B E P*A B E P*'
B E A&%L#)C#N$# B E JUNG B E C%MP%$AM#N$AL B E F%LL%b-UP
N!&% d!O-8 S?F%(.i$!(O-8, VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV C6R6P, VVVVVVVUVVVVVVVVV
&A&%) &% #NCAM'N>AM#N$%
O 8 PARA AVALIA45O [ O 8 F$iK?iG'(i/-c O 8 +%?(!1MJi/- O 8 F%diG'(i/-
O 8 !?'(-$ -.-1i-S%$ VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
cE$F%/iEi/-( O 8 se o paciente permanecer4 em atendimento interno en:uanto aguarda a avalia0<o5
O 8 se o caso est4 sendo encerrado e necessita encamin7amento para institui0<o especiali!ada5
O 8 PARA PSICOTERAPIA [ O 8 i+di.id?-1 - 1!+J! F(-@! O 8 J(?F-1 O 8 E-&i1i-(
O 8 /-$-1 O 8 !?'(!$VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
)O*E %" I)S!I!UI,-O. PRO&ISSIO)"/:]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
RU":]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]NW]]]]]]]]]C%MPL#M#N$%]]]]]]]]]
*A'%-]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]C#P-]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]$#L#F%N#-]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
A$$i+-'?(- d!O-8 S?F%(.i$!(O-8,VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
DATA DO PEDIDO: ]]]]]]Q]]]]]]Q]]]]]] DATA DE ENTREGA DA CARTA:
______/______/______
OBS, O i+'%(%$$-d! d%.%(G (%'i(-( F%$$!-1&%+'% - /-('-, /!& ! %$'-JiG(i! !? +-
S%/(%'-(i-6

2I
ANE7O VIII
%$#'% &# #LA$+'% PAA #NCAM'N>AM#N$% #X$#N%
O! R%1-'M(i! Fi+-1 d%.% $%( (%diJid! +! F!(&?1G(i! U+iEi/-d!8
BPsicoterapiasE
'&#N$'F'CAG@%
Nome-
&ata de Nascimento- 'dade
#ndere0o- $ele2one-
#ncamin7amento-
Pai- 'dade-
M<e- 'dade-
Autor- AutorQelator- Bdever4 ser colocado o nome do psic=logo :ue reali!ou a avalia0<oE
'nteressado- Bindicar o nome do autor do pedidoE
Assunto- d% psic=logo indicar4 a ra!<o6 o motivo do pedido Bse para acompan7amento psicol=gico6 prorroga0<o
de pra!o para acompan7amento ou outras ra!1es pertinentes a uma avalia0<o psicol=gicae5
#ste documento 2oi elaborado a pedido do )r5 ]]]]]]]]]]6 (preen01ido por 2uem soli0itou: o pr3prio pa0iente
ou no 0aso de 0rian4a5 os pais ou respons6veis in7ormando ainda: pai.m8e do menor 999999999996 com a
2inalidade ]]]]] (motivo do pedido: a0ompan1amento psi0ol3gi0o5 pedido da es0ola5 se para
a0ompan1amento psi2ui6tri0o5 neurol3gi0o5 mdi0o endo0rinologista5 et0.
&#)C'G@% &A &#MAN&A
d#sta parte destinada O narra0<o das in2orma01es re2erentes O problem4tica apresentada e dos motivos6 ra!1es e
e8pectativas :ue produ!iram o pedido do documento5 Nesta parte6 deve-se apresentar a an4lise :ue se 2a! da
demanda de 2orma a ;usti2icar o procedimento adotadoe5
PRO'E%I*E)!O
% atendimento 2oi reali!ado no per.odo de ]]]]] a ]]]]]6 pelo estagi4rio ]]]]]]]]]]] supervisionado pelo
pro25 ]]]]]]]]]]]]]]]]6 CP N W ]]]]]]5
% paciente (os pais procurou atendimento por estar apresentado di2iculdades ]]]]]]]]]]] (deve in0luir a
des0ri48o da 2ueixa.demanda: in7orma4:es re7erentes ; problem6ti0a apresentada e dos motivos5 ra<:es e
expe0tativas 2ue produ<iram o pedido do do0umento.
")$/ISE E 'O)'/US-O
(Exposi48o des0ritiva de 7orma met3di0a5 ob=etiva e 7iel dos dados 0ol1idos e das situa4:es vividas
rela0ionadas ; demanda em sua 0omplexidade.
)esta exposi48o5 deve>se respeitar a 7undamenta48o te3ri0a 2ue sustenta o instrumental t0ni0o utili<ado5
bem 0omo prin0?pios ti0os e as 2uest:es relativas ao sigilo das in7orma4:es. Somente deve ser relatado o 2ue
7or ne0ess6rio para es0lare0imentos do en0amin1amento5 0omo disposto no '3digo de @ti0a Pro7issional do
Psi03logo.
Local e data
Ass5 ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] Ass5 ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Nome do estagi4rio Nome completo do supervisor
C=digo de matricula CP
Carimbo do supervisor
22
ANE7O I7

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
C#N$% &# C'(NC'A) *'%L+G'CA) # &A )A,&#
CU)% &# P)'C%L%G'A

CARTA DE INFORMA45O AO SUYEITO DE PES>UISA
A Cl.nica Psicol=gica da Universidade Presbiteriana MacRen!ie tem como ob;etivo atender Os
necessidades da 2orma0<o de psic=logos6 prestar servi0os O comunidade6 ampliar e produ!ir con7ecimentos
cient.2icos5 %s atendimentos s<o supervisionados por pro2issionais e8perientes6 sendo regidos pelo C=digo de
Ftica Pro2issional do Psic=logo6 garantindo o sigilo de todos os conte"dos :ue possam surgir durante os
atendimentos5
As in2orma01es :ue constam nos prontu4rios re2erentes aos atendimentos reali!ados na Cl.nica
Psicol=gica MacRen!ie 2a!em parte6 :uando o paciente autori!a6 de seu *anco de &ados6 podendo ser
utili!adas em pes:uisas cient.2icas na 4rea6 mantendo-se em absoluto sigilo sobre todo e :ual:uer dado de
identi2ica0<o5
As pes:uisas desenvolvidas versam sobre os mais variados aspectos de sua clientela6 como tambm
dos procedimentos tcnicos reali!ados5
Por tratar-se de uma Cl.nica-#scola6 pes:uisas podem ser desenvolvidas e publicadas no meio
cient.2ico6 mesmo ap=s o trmino do atendimento6 no entanto6 a identidade do paciente ser4 mantida em sigilo
e sua privacidade respeitada5 % sen7orBaE livre para concordar ou discordar desse termo5 Caso concorde6
poder4 a :ual:uer momento retirar seu consentimento6 sem pre;u.!o de seu atendimento atual ou 2uturo5
No caso de d"vidas poder4 entrar em contato com a Coordena0<o da Cl.nica Psicol=gica MacRen!ie6
pelo tele2one /2KV5VT2U5 Caso sinta-se lesado6 tambm poder4 entrar em contato com a Coordena0<o do Curso
de Psicologia da Universidade MacRen!ie6 pelo tele2one- 2IID-TDKI
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento6 :ue atende Os e8ig3ncias legais6 oBaE sen7orBaE
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]6 portador do 5G5 ]]]]]]]]]]]]]]]]]6
ap=s leitura da CA$A &# 'NF%MAG@% A% )UJ#'$% &# P#)HU')A BacimaE6 n<o restando :uais:uer
d"vidas a respeito do lido e do e8plicado6 assina seu C%N)#N$'M#N$% L'?# # #)CLA#C'&% para :ue
as in2orma01es de seu prontu4rio ou do menor
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]6 possam ser utili!adas em pes:uisa
cient.2icas5
Fica claro :ue o usu4rio dos servi0os o2erecidos pela Cl.nica Psicol=gica pode6 a :ual:uer momento6
retirar seu C%N)#N$'M#N$% L'?# # #)CLA#C'&%6 dei8ando de participar das pes:uisas a serem
desenvolvidas5 )eus dados e sua identidade ser<o mantidos sob sigilo e sua privacidade respeitada6 por
imperativo do C=digo de Ftica :ue rege o e8erc.cio pro2issional do psic=logo5
% presente termo assinado em duas vias6 2icando uma em seu poder5
)<o Paulo6 ]]]]]]]]de ]]]]]]]]]]]]]]]]] de 2C]]]] 5
VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
P(!E-6 R%$F!+$G.%1 F%1- C1P+i/- P$i/!1MJi/-
VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
A$$i+-'?(- d! F-('i/iF-+'% !? $%? (%$F!+$G.%1 1%J-1
2/
AN#X% X
TERMO DE RESPONSABILIDADE DO ESTAGI:RIO
#U6 ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]6
aluno regularmente matriculado no Curso de Psicologia6 c=digo de matricula
nW5 ]]]]]]]]]]]]]]]6 declaro ter recebido o MManual Uni2icado de Pr4ticas
)upervisionadas em PsicologiaN5
&eclaro ainda6 estar ciente de todas as in2orma01es nele contidas6 inclusive
sobre os procedimentos6 normas e critrios de avalia0<o relativos aos est4gios e
supervis1es5
)<o Paulo6 ]]]]de ]]]]]]]]]]]]] de 2CC]]]5
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Assinatura do estagi4rio
2D
2K
CALEND:RIO E ANOTA4LES
D\ $%&%$'(%
&ata de inicio dos atendimentosQinstitui0<o- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
&ata da avalia0<o bimestral- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
&ata da avalia0<o 2inal- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Material a ser entregue no 2inal do semestre- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
A+!'-S%$
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
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")\ $%&%$'(%
&ata de inicio dos atendimentosQinstitui0<o- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
&ata da avalia0<o bimestral- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
&ata da avalia0<o 2inal- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Material a ser entregue no 2inal do semestre- ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
&ata do )emin4rio de Pr4ticas )upervisionadas- ]]]]]]]]]] Local, VVVVVVVVVVVVVVV
A+!'-S%$
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
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