O documento descreve o papel da farmácia hospitalar e do farmacêutico na área da oncologia. Apresenta a evolução histórica da atuação do farmacêutico em oncologia desde a década de 1980 e descreve as principais funções da farmácia hospitalar, incluindo a seleção de medicamentos e a assistência farmacêutica ao paciente oncológico.
O documento descreve o papel da farmácia hospitalar e do farmacêutico na área da oncologia. Apresenta a evolução histórica da atuação do farmacêutico em oncologia desde a década de 1980 e descreve as principais funções da farmácia hospitalar, incluindo a seleção de medicamentos e a assistência farmacêutica ao paciente oncológico.
O documento descreve o papel da farmácia hospitalar e do farmacêutico na área da oncologia. Apresenta a evolução histórica da atuação do farmacêutico em oncologia desde a década de 1980 e descreve as principais funções da farmácia hospitalar, incluindo a seleção de medicamentos e a assistência farmacêutica ao paciente oncológico.
Onol#$ia 1 Ten Al FERNANDA COSTA LARA RIO DE JANEIRO 2009 L318p Lara, Fernanda Cosa O papel da !ar"#$%a no &"'%o (osp%alar ) desen*ol*%"eno da ass%s+n$%a !ar"a$+,%$a on$ol-.%$a / Fernanda Cosa Lara0 1 R%o de Jane%ro, 20090 29 !0 2 30 $"0 Or%enador) Renaa 3a"plona S%l*a Aranes Tra'al(o de Con$l,s4o de C,rso 5espe$%al%6a74o8 9 Es$ola de Sa:de do E;<r$%o, 3ro.ra"a de 3-s1=rad,a74o e" Apl%$a7>es Co"ple"enares ?s C%+n$%as @%l%ares, 20090 1 INTRODUO A farmcia hospitalar um rgo de abrangncia assistencial tcnico-cientfica e administrativa, onde se desenvolvem atividades ligadas produo, ao armaenamento, ao controle, dispensao e a distribuio de medicamentos e correlatos s unidades hospitalares, bem como orientao de pacientes internos e ambulatoriais visando sempre a eficcia da teraputica, alm da reduo dos custos, voltando-se, tambm, para o ensino e a pes!uisa, propiciando um vasto campo de aprimoramento profissional "#A$%&#, '(()*+ & presente trabalho consiste em uma descrio aprofundada e refle,iva sobre o papel do farmacutico dentro de uma farmcia hospitalar+ -ois, com a moderniao das atividades hospitalares gerou a necessidade de participao efetiva do farmacutico na e!uipe de sa.de "#/0A12, 3445*+ -or meio desta reviso de literatura, ob6etiva-se descrever e compreender a atuao do farmacutico na farmcia hospitalar, baseada nos resultados da assistncia prestada ao paciente e no apenas com a proviso de produtos e servios+ 7omo unidade clnica, o foco da ateno dever estar no paciente e nas suas necessidades tendo o medicamento, como instrumento "8&9:#, '((3*+ ;esde a dcada de 4(, o farmacutico vem atuando tambm, na rea da oncologia, !uando o 7onselho 1ederal de 1armcia com a 0esoluo '<<=4) estabeleceu como privativa deste profissional a manipulao de medicamentos citot,icos+ & !ue foi o primeiro grande passo para !ue o farmacutico assumisse o espao na rea "/0A#>?, 344)*+ Alm disso, a -ortaria @A@A=4<, do 9inistrio da #a.de, declara o segundo passo, no !ual todo servio de alta comple,idade no tratamento do cBncer cadastrado pelo #istema Cnico de #a.de "#D#* deve contar com um farmacutico, no caso de manipulao de !uimioterpicos "/0A#>?, 344<*+ :m '((3, foi criado a #ociedade /rasileira de 1armacuticos em &ncologia "#&/0A1&*, fortalecendo a classe dando-lhes um apoio tcnico-cientfico, sendo o terceiro passo "A$;0A;:, '((4*+ A Agncia $acional de EigilBncia #anitria "A$E>#A* publicou, em '3 de #etembro de '((F, a 0esoluo ''(=(F estabelecendo uma legislao de Bmbito nacional, regulamentando o funcionamento dos servios de terapia antineoplsica e instituindo a e!uipe multidisciplinar em terapia antineoplsica "/0A#>?, '((F*+ %udo isso impGe a necessidade de aprofundar os conhecimentos das funGes da farmcia hospitalar eH principalmente, a atuao do farmacutico na &ncologia+ 2 JUSTIFICATIVA Atualmente, o farmacutico hospitalar est habilitado a assumir atividades clnico-assistenciais podendo contribuir para a racionaliao administrativa com conse!Iente reduo de custos e uma me- lhor !ualidade de vida do paciente+ A atuao clnica do farmacutico na rea da oncologia tem como propsito favorecer no so- mente a !ualidade de vida do paciente, mas tambm beneficiar a instituio !ue presta servio com um trabalho diferenciado, seguro e consciente+ :sse novo profissional, busca encontrar e resolver de manei- ra sistematiada e documentada os problemas relacionados com os medicamentos !ue apaream no transcorrer do tratamento do pacienteH alm disso, se compromete a realiar o acompanhamento farma- colgico do paciente garantindo um servio efica e eficiente+ ;essa forma, considerando a atual estrutura dos servios de sa.de e a situao econJmica do pas, a atuao do farmacutico nos hospitais das &rganiaGes 9ilitares de suma importBncia para garantir uma assistncia farmacutica ade!uada dentro de critrios tcnico-cientficos e utiliando meca- nismos gerenciais para uma administrao efica e racional+ 3 OBJETIVOS & presente estudo visa traar um perfil multidimensional das atividades da farmcia hospitalar e a atuao do farmacutico no universo da oncologia+ ;escrever suas atribuiGes !ue e,cedem a simples dispensao da prescrio mdica, e ainda a manipulao propriamente dita+ 4 METODOLOGIA :ste estudo foi obtido atravs de uma anlise !ualitativa de carter e,ploratrio baseado em pes!uisas bibliogrficas, realiadas no perodo compreendido entre 34)( e meados de '((4, utiliando peridicos, teses e dissertaGes referentes ao tema+ 7om vistas a obter os resultados a !ue alme6a, levou em conta consultas a diversas bases de dados on-line 9edline e #cielo+ 5 REFERENCIAL TERICO A+3 1unGes bsicas da farmcia hospitalar Assistncia farmacutica um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destina- das a apoiar as aGes de sa.de demandadas por uma comunidade+ :nvolve o abastecimento de medica- mentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservao e controle de !ualidade, a segurana e a eficcia teraputica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliao da utiliao, a obteno e a difuso de informao sobre medicamentos e a educao permanente dos profissionais de sa.de, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos "-&0%A0>A 89 nK @43)=4<*+ ;e acordo com %orres et al "'((5*, atualmente, espera-se !ue a farmcia hospitalar desenvolva atividades clnicas e relacionadas gesto, !ue devem ser organiadas de acordo com as caractersticas do hospital onde se insere o servio, isto , manter coerncia com o tipo e o nvel de comple,idade do hospital+ :ssas atividades podem tambm ser observadas sob o ponto de vista da organiao sistmica da assistncia farmacutica, compreendendo seleo de medicamentos necessriosH programao, a!uisio e armaenamento ade!uado dos selecionadosH manipulao da!ueles necessrios e=ou indisponveis no mercadoH distribuio e dispensao com garantia de segurana e tempestividadeH acompanhamento da utiliao e provimento de informao e orientao a pacientes e e!uipe de sa.de+ A participao do farmacutico em investigaGes com medicamentos consolidou pela e,istncia de guias de investigaGes e leis regulatrias+ &s servios de farmcia so, em sua maioria, um ponto de interseo de muitos dados relativos aos medicamentos em investigao, onde os farmacuticos hospitalares assumem responsabilidade para com os pacientes e o hospital, garantindo assim o desenrolar das investigaGes de modo seguro e efica+ 7omo profisso, o farmacutico tem entre seus ob6etivos garantir o uso seguro e efetivo de todos os medicamentos+ & farmacutico hospitalar um dos profissionais responsveis pelo controle do uso de medicamento no hospital "#A$%&# et al, '(()*+ $unes et al "'((<*, em seus estudos, relatou as intervenGes realiadas pelo servio de farmcia 6unto ao corpo clnico de uma instituio+ A anlise dos erros encontrados permitiu sugerir alguns dos principais problemas relacionados a medicamentos apresentados pelos pacientes da instituio+ &s resultados sugeriram !ue as intervenGes farmacuticas foram ferramentas efetivas para a preveno de eventos adversos, reforando a importBncia da assistncia farmacutica para a !ualidade da assistncia hospitalar+ Alm disso, o farmacutico desempenha um papel de grande importBncia no controle da a!uisio e no uso de antimicrobianos, na manipulao e preparao de misturas intravenosas, e na capacitao e formao de recursos humanos, como membro da 7omisso de 7ontrole de >nfeco 2ospitalar e suas atividades na 7omisso de 1armcia e %eraputica, e atravs de muitas outras atividades na farmcia, podem participar na reduo da incidncia de infecGes hospitalares e dos custos derivados da assistncia aos pacientes "8A;:?2A, 3445*+ A+3+3 #eleo de medicamentos $o ciclo da Assistncia 1armacutica, a seleo constitui o ponto de partida, sendo, portanto, uma atividade fundamental+ A seleo um processo de escolha de medicamentos eficaes e seguros, imprescindveis ao atendimento das necessidades de uma dada populao, tendo como base as doenas prevalentes, com a finalidade de garantir uma teraputica medicamentosa de !ualidade nos diversos n- veis de ateno sa.de+ ;eve estar fundamentada em critrios epidemiolgicos, tcnicos e econJmicos como, tambm, na estrutura dos servios de sa.de+ L um processo dinBmico e participativo, !ue precisa ser bem articulado e envolver um n.mero representativo de profissionais da rea da sa.de "9>$>#%L0>& ;A #AC;:, '((3*+ & processo de seleo de medicamentos deve cumprir o ob6etivo de assegurar uma teraputica racional e de bai,o custo+ -ara garantir o uso racional de medicamentos necessrio elaborar a lista de medicamentos padroniados e desenvolver, como muita intensidade e continuidade, um processo de educao farmacolgica dos profissionais de sa.de do hospital, induindo uma refle,o crtica sobre a escolha e utiliao dos frmacos "8&9:#, '((3*+ & farmacutico, ao conhecer efetivamente os protocolos teraputicos e de suporte na terapia antineoplsica, tem a responsabilidade na seleo de produtos !ue atendam as e,igncias legais, na averiguao do cumprimento das boas prticas de fabricao pelo fornecedor, na avaliao tcnica e na notificao de !uei,as tcnicas aos rgos reguladores "A$;0A;:, '((4*+ A+3+' Abastecimento e gerenciamento de materiais -rogramar a a!uisio de medicamentos consiste em estimar !uantidades a serem ad!uiridas, para atender determinada demanda de servios, em um perodo definido de tempo, possuindo influncia direta sobre o abastecimento e o acesso ao medicamento+ -ara desenvolver essa etapa necessrio dis- por de dados consistentes sobre o consumo de medicamentos, o perfil epidemiolgico, a oferta e deman- da de servios na rea de sa.de, bem como, recursos humanos capacitados e a disponibilidade financeira para a e,ecuo da programao "9>$>#%L0>& ;A #AC;:, '((3*+ -ortanto, o gerenciamento de materiais e,ige do farmacutico hospitalar, alm do domnio tcnico das cincias farmacuticas, conhecimentos sobre logstica de materiais destacando-seM plane6a- mento, padroniao, a!uisio, recebimento, armaenamento, dispensao=distribuio e controle de esto!ues "8&9:#, '((3*+ A+3+@ ;istribuio de medicamentos -ara $eto "344(*, o sistema de distribuio de medicamentos envolve compras, controle de es- to!ue, armaenamento, controle de !ualidade, pessoal, e uma srie de outros elementos !ue se tornam indispensveis e at vitais para a boa consecuo do mesmo+ A distribuio deve atender a todas as re- as da instituio onde se6am consumidos medicamentos e utiliados correlatos+ $o se podem conside- rar as unidades de enfermagem como setor terminal do sistema+ & fundamental !ue !uais!uer reas o mesmo se6a provido de segurana e controle+ Alm disso, uma atividade !ue consiste no suprimento de medicamentos s unidades de sa.- de, em !uantidade, !ualidade e tempo oportuno, para posterior dispensao populao usuria+ Dma distribuio de medicamentos deve garantirM rapide e segurana na entrega, e eficincia no sistema de informao e controle+ a* 0apideM & processo de distribuio deve ser realiado em tempo hbil, mediante um cronograma es- tabelecido, impedindo atrasos e "ou* desabastecimento do sistema+ b* #eguranaM L a garantia de !ue os produtos chegaro ao destinatrio nas !uantidades corretas e com a !ualidade dese6ada+ c* #istema de informao e controleM A distribuio dever ser monitorada sempre+ ;eve-se dispor de um sistema de informaGes !ue propicie, a !ual!uer momento, dados atualiados sobre a posio fsico- financeira do esto!ue, das !uantidades recebidas e distribudas, dos dados de consumo e da demanda de cada produto, dos esto!ues m,imo e mnimo, do ponto de reposio, e !ual!uer outra informao !ue se fier necessria para um gerenciamento ade!uado "9>$>#%L0>& ;A #AC;:, '((3*+ Alguns erros possveis de ocorrer na administrao de medicamentos em pacientes hospitalia- dos esto intimamente relacionados ao sistema de distribuio dos mesmos+ Nuanto maior for a eficin- cia e eficcia do sistema de distribuio de medicamentos, maior contribuio ser prestada para garan- tir o sucesso das teraputicas e profila,ias instauradas "9>$>#%L0>& ;A #AC;:, 344F*+ A+3+F 9anipulao & ambiente hospitalar, povoado por indivduos !ue carecem de cuidados especiais e especficos para a recuperao ou manuteno da sa.de, um campo frtil para o desenvolvimento e a aplicao de tcnicas galnicas+ :,istindo patologias de vrias etiologias e caractersticas pessoais bastante diferentes, como fai,a etria, se,o, debilidade e incapacidade fsica, a atividade de manipulao de medicamento em doses personaliadas torna-se de fundamental importBncia+ & !ue se evita com isto o desperdcio de medicamentos, conse!Ientemente de dinheiro, e se promove uma !ueda considervel nos custos da empresa com a introduo de medicamentos !ue podem ser manipulados internamente "8&9:#, '((3*+ #egundo #antos "'(()* a farmcia hospitalar pode manipular alguns dos medicamentos !ue utilia+ $o h tambm restriGes legais s atividades farmacotcnicas dentro dos hospitais+ :ntretanto, e,iste uma linha tnue !ue separa a manipulao da produo+ 7aso venha a produir medicamentos, o hospital estar realiando uma atividade de maior amplitude se comparada manipulao simplesmente, o !ue configuraria, dessa forma, uma atividade semi ou mesmo industrial+ $o !ue di respeito ao preparo dos medicamentos antineoplsicos, este deve ser realiado com tcnica assptica, em ambiente com infra-estrutura apropriada, segundo as normas locais e padrGes internacionais, e procedimentos pr-estabelecidos sob responsabilidade do farmacutico+ A ao desse profissional nessa etapa da terapia antineoplsica fundamental na elaborao e atualiao dos -rocedimentos &peracionais -adro de descarte de resduos da !uimioterapia, tratamento das e,cretas dos animais, e,travasamento de medicamento endovenoso, acidentes na administrao, transporte e ambiente, utiliao de e!uipamento de proteo individual, orientaGes sobre interaGes medicamentosas, reaGes adversas a medicamentos e efeitos colaterais, controle de !ualidade contribuindo assim para melhor eficcia dos medicamentos antineoplsicos "%AEA0:#, '((3*+ & controle de !ualidade deve ser contnuo e dirio numa central de manipulao de !uimioterapia+ $essa etapa, podem ser identificadas no conformidades no preparo dos medicamentos, sendo indicativo de necessidade de notificao de !uei,a tcnica ou desvio de !ualidade, momento !ue de fundamental importBncia na atuao do farmacutico "A$;0A;:, '((4*+ A+3+A ;ispensao ;ispensao o ato do profissional farmacutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, em resposta apresentao de uma receita elaborada por um profissional autoriado+ $este ato o farmacutico informa e orienta o paciente sobre o uso ade!uado do medicamento+ #o elementos importantes da orientao, entre outros, a nfase no cumprimento da dosagem, a influncia dos alimen- tos, a interao com outros medicamentos, o reconhecimento de reaGes adversas potenciais e as condi- Ges de conservao dos produtos "$:%&, 344(*+ & farmacutico assume a funo de avaliar a bibliografia, veiculando informao isenta e se- gura, de fontes confiveis, contribuindo para o aprimoramento da !ualidade das condutas de prescrio e teraputicas+ & farmacutico atua no processo de comunicao, fornecendo aos membros da e!uipe multidisciplinar informaGes sobre farmacocintica, farmacodinBmica, doses usuais, formas e vias de administrao, doses m,imas, to,icidade acumulativa, incompatibilidades fsicas e !umicas com ou- tras drogas e estabilidade de medicamentos "A$;0A;:, '((4*+ :m virtude dos avanos tecnolgicos e da descoberta de novas terapias, disponibiliado aos pacientes um amplo espectro de opGes teraputicas empregadas na preveno e minimiao dos principais sintomas !ue ocorrem, aps a medicao+ ;iante do e,posto, as orientaGes farmacuticas, no momento da dispensao, so imprescindveis para !ue se obtenha o melhor resultado dentro da posologia prescrita e do protocolo teraputico proposto "%&00:#, '((5*+ ;evido aos fatores descritos e para atender a demanda social, foi desenvolvida a prtica de ateno farmacutica "&?>E:>0A, '((@*+ :ssa atividade tem como ob6etivo prevenir e resolver os problemas relacionados aos medicamentos, caracteriando-se por ser um procedimento centrado no paciente e no somente no medicamento "7>-&??: et al, 344<*+ A prtica de ateno farmacutica tem impacto positivo para os pacientes ao reduir erros na utiliao de medicamentos, problemas relacionados a estes, admisso hospitalar e custo de tratamento, promovendo uma melhor !ualidade de vida+ #endo assim, a ateno farmacutica agrega ao farmacutico a responsabilidade de assegurar !ue a terapia farmacolgica indicada ao paciente se6a ade!uada, a mais efetiva disponvel, a mais segura e se6a administrada na posologia prescrita+ & farmacutico deve tambm se responsabiliar por identificar, resolver e prevenir !ual!uer problema relacionado com a farmacoterapia e assegurar !ue as metas do tratamento se6am alcanadas e os resultados obtidos "7>-&??:, 344<*+ L importante !ue o farmacutico alm de conhecer os medicamentos antineoplsicos tais comoM caracterstica, estabilidade e manipulao+ 7onhea tambm o tratamento adotado para !ue possa discutir assuntos sobre a doena e proporcionar um melhor nvel de informao ao paciente+ A farmacologia clnica importante para verificar aspectos farmacocinticos e farmacodinBmicos e aconselhar os pacientes sobre o uso ade!uado dos medicamentos antineoplsicos a cerca de processos de interao medicamentosa, to,icidade, posologia, horrios de administrao e pes!uisa de novos medicamentos "7:0:O&, 344'*+ A+3+) 1armacovigilBncia A implantao de sistema de deteco e preveno de erros de medicao deve ser um dos ob6etivos das aGes da farmacovigilBncia realiadas nas instituiGes de sa.de+ L preciso estabelecer uma sistemtica contnua de avaliao para !ue no somente se6a possvel diminuir a incidncia de erros, como tambm contribuir para identificao e relato de novas possibilidades, at ento consideradas, e!uivocadamente, como reaGes adversas+ :stes sistemas tambm podem contribuir para a identificao de ocorrncias !ue normalmente seriam mantidas em sigilo+ $este sentido, importante !ue ha6a modificao na abordagem do erro, relacionando-o ao sistema e no ao indivduo+ ;e fato, os profissionais de sa.de normalmente associam suas falhas vergonha, perda de prestigio e medo de puniGes, dificultando a identificao e correo de problemas !ue so, na maioria das vees, sistmicos "7&$#:$;:P, '(((*+ & farmacutico, por ser parte importante na e!uipe multidisciplinar na terapia antineoplsica, deve acompanhar a visita mdica, discussGes de casos clnicos, podendo esta apro,imao, influenciar de forma positiva, o perfil de prescrio+ %ratando-se de terapia antineoplsica, os pacientes so candidatos ao desenvolvimento de potenciais reaGes adversas, devido poli!uimioterapia, margem teraputica estreita dos medicamentos em uso, tratamento prolongado e em concomitBncia com outros tratamentos de suporte "A$;0A;:, '((4*+ ;esse modo, a participao deste profissional, na rea da farmacovigilBncia, tem colaborado muito com a deteco e identificao de reaGes adversas, de fatores de risco para o desenvolvimento destas, alm de propor medidas de interveno e preveno, visto !ue as reaGes adversas a medicamentos so algumas das causas de internao, onerando os custos da instituio+ A+3+5 :ducao continuada %endo em vista o avano de novas tecnologias e o desenvolvimento de medicamentos cada ve mais especficos, o farmacutico v-se com o compromisso de buscar atualiaGes+ :ssa preocupao decorre das e,igncias !ue o mercado de trabalho determina+ Eale ressaltar !ue o mercado no se preocupa apenas com a formao tcnica do profissional, mas tambm com o desenvolvimento de competncias comportamentais+ & farmacutico tem a seu favor artigos disponveis na internet, congressos, literatura cientfica, cursos, entre outros+ L importante !ue se alie e,perincia prtica teoria, no se es!uecendo de integrar pes!uisa, assistncia e ensino "A$;0A;:, '((4*+ Alm disso, o farmacutico deve participar de comissGes tais comoM 7omisso de 7ontrole de >nfeco 2ospitalar "77>2* a !ual promove aGes para o uso racional de antibiticos, 7omit de Ltica e -es!uisa 7lnica "7:-* envolve a avaliao de pes!uisa clnica e aprovao de incluso de pro6etos de pes!uisa na instituio, e 7omisso de 1armcia %eraputica "71%* responsvel pela padroniao de medicamentos+ A+' 1armacutico no universo da oncologia A atuao do farmacutico est relacionada com a manipulao de !uimioterpicos, com a ade!uao de suas atividades e espao fsico conforme as portarias vigentes, participando do plano de gerenciamento de resduos, !ualificando fornecedores, atuando na gesto de esto!ue, desenvolvendo trabalhos cientficos, acompanhando prescriGes e !uei,as tcnicas, devendo ter conhecimento dos frmacos e buscando novas informaGes sobre reaGes adversas, tempo de infuso, estabilidade e armaenamento+ $a realiao de suas atividades h importante preocupao com :!uipamento de -roteo 7oletiva ":-7Qs* e :!uipamento de -roteo >ndividual ":->Qs*+ & 1armacutico est inserido na e!uipe multidisciplinar e interdisciplinar do servio, observando reaGes adversas, participando de consultas interdisciplinares e prestando a ateno farmacutica aos pacientes em tratamento "A?9:>;A, '((F*+ A+'+3 Anlise da prescrio mdica pelo farmacutico oncolgico & momento de maior interferncia e interao do farmacutico com o prescritor e na anlise de prescrio, pela possibilidade de atuar em carter preventivo e ainda corretivo+ $esta interao, o ob6etivo do farmacutico no e,ercitar o diagnstico, ou intervir na conduta teraputica, mas garantir a segurana, a proviso, o acesso e a !ualidade destes medicamentos aos pacientes em terapia oncolgica+ &s agentes antineoplsicos possuem 6anela teraputica estreita, rao pela !ual o menor erro na anlise da prescrio ou manipulao pode causar srios danos ao paciente+ A+'+' Ateno farmacutica em oncologia 7om o desenvolvimento da oncologia, o farmacutico desafiado a manter-se informado e atualiado sobre novas terapias+ -ara tal, se fa necessrio conhecer em detalhes aspectos farmacolgicos dos medicamentos em uso, o !ue essencial para o desenvolvimento da assistncia farmacutica oncolgica "0:E>#%A 0>&-2A09A, '((A*+ 7om base nessas definiGes, a necessidade de desenvolver ateno farmacutica passou a ser a tJnica, em se tratando de paciente oncolgico+ & foco da ateno farmacutica para o paciente est no aconselhamento e monitoramento da terapia farmacolgica+ & aconselhamento do paciente em regime de !uimioterapia deve ser precedido de todas as informaGes necessrias para garantir a adeso ao tratamento, alm de desenvolver a confiana entre o paciente e o farmacutico+ :ssas informaGes devem ser repassadas preferencialmente em material informativo, de carter educativo e atravs de orientao direta ao paciente e ao cuidador "A?9:>;A, '((F*+ & monitoramento da teraputica feito, atravs do acompanhamento detalhado do tratamento do paciente+ & farmacutico deve e,ercer assistncia, au,iliando o paciente !uanto ao modo de usar e !uanto ao armaenamento correto do medicamento, alertando sobre os provveis efeitos colaterais e interaGes medicamentosas ou alimentares, alertando para no usar nenhum medicamento, se estiver grvida ou amamentando, a menos !ue tenha e,pressa orientao mdica, e sobretudo o horrio de administrao e as restriGes na alimentao, por!ue alguns alimento modificam os efeitos dos medicamentos+ & farmacutico deve, tambm, informar o paciente se o medicamento !ue ele vai usar causa dependncia fsica ou ps!uica, informar os perigos da automedicao e de tratamentos alternativos no comprovados cientificamente, dentre outras orientaGes+ Alm disso, deve ser capa de fornecer recomendaGes para minimiar os efeitos secundrios da terapia, bem como determinar os medicamentos !ue podem interferir na eficcia do tratamento "$:%&, '((A*+
A+'+@ 9anipulao e estabilidade de antineoplsicos &s antineoplsicos, em geral, re!uerem uma constituio da forma farmacutica em p lifilo ou soluo in6etvel !ue necessite de uma diluio para !ue possa ser administrado ao paciente+ -ara isto importante o conhecimento prvio de cada medicamento e saber !ual a condio ideal para o mesmo ser administrado, & trabalho do farmacutico em uma unidade de manipulao de citostticos re!uer conhecimento e treinamento ade!uado para estabelecer condiGes timas de estabilidade das soluGes preparadas+ -ara isto deve contar com uma bibliografia bsica de fontes tercirias para evitar incompatibilidades e estabelecer condiGes de estabilidade+ A estabilidade de uma mistura intravenosa, no caso do medicamento citosttico, o tempo em !ue a preparao permanece vivel para administrao no paciente+ A estabilidade de um medicamento citosttico se e,pressa em unidades de tempo e o perodo pelo !ual a perda de atividade no deve ser superior a 3(R da prevista+ A este perodo se chama de perodo de valide avaliando o ponto de vista de eficcia+ Nuando os produtos de degradao so t,icos, no se aceita nenhuma porcentagem de perda de atividade, por raoes de segurana "A?9:>;A, '((F*+ A+'+F #ugesto de implantao de uma unidade de manipulao de antineoplsicos &s re!uisitos mnimos para a implantao constam de uma estrutura fsica contendoM Srea de apoio administrativo e recepoM ?ocal de conferncia, distribuio, e apoio logstico de comandas, guias, receiturio, notas fiscais de produtos, assim como prescriGes mdicas+ ?ocal para armaenamento de medicamentos e=ou materiaisM 7entral de armaenamento necessrio para manipulao de antineoplsico+ Ante-#ala = EestirioM 7ompartimento !ue antecede a rea isolada de preparo, utiliada para paramentao e acesso ao laboratrio+ ?aboratrio de 9anipulao de AntineoplsicosM ?ocal restrito ao preparo de medicamentos antineoplsicos e similares+ 0isco biolgico+ & 9inistrio da #a.de "'((F* sugere um modelo de uma central de manipulao de antineoplsicos, onde basicamente representada por um vestirio, uma cBmara de acesso a ante-sala !ue possui um lavabo para assepsia de frascos e anti-sepsia das mos e um e,austor para poder manter a presso positiva em relao as reas ad6acentes+ $a rea de manipulao deve conter apenas uma bancada para a seleo e conferncia de correlatos e medicamentos alm de um aparelho de ar condicionado, o flu,o de ar laminar vertical e uma ona de transferncia com porta dupla, monitorada por uma divisria de vidro para dispensar o medicamento manipulado+ A rea de apoio administrativo e recepo pode ser considerada como a 1armcia !ue tambm se destina ao armaenamento e transporte interno de produtos hospitalares+ A+'+A 1armacoeconomia aplicada oncologia &s gastos com as terapias vm aumentando, diariamente, em virtude da incorporao de novas tecnologias+ & mercado vem oferecendo medicamentos ditos TespecficosT, mais UinteligentesT, com menor to,icidade, mas sobre tudo com custos muitas vees inacessveis+ -aralelos a isso, outros fatores !ue oneram as terapias contra o cBncer so Unovos medicamentosT, com efeitos semelhantes aos de outros 6 consagrados e utiliados na pratica clinica, entretanto com custos muito diferentes, sendo em geral mais caros !ue a!ueles mais antigos "A?9:>;A, '((F*+ A farmacoeconomia a ferramenta utiliada como ponto de definio entre o !ue melhor, tomando como base a relao custo=beneficio, oferecendo subsdios para as escolhas, mediante a necessidade de cada paciente+ Eale ressaltar !ue a farmacoeconomia alm de aperfeioar os recursos financeiros, no leva em conta apenas os aspectos econJmicos de uma terapia, mas acima de tudo, o sucesso dela, contribuindo para uma melhor !ualidade de vida para do paciente "$:%&, '((A*+ & uso racional de medicamentos, sem conhecimento, informao, orientao e sem plane6amento, aumenta os riscos de reaGes indese6veis e pode agravar a doena e comprometer a sa.de financeira do hospital+ 7om a aplicao dos princpios farmacoeconJmicos no cotidiano da farmcia em especial na rea da oncologia possvel eliminar desperdcios envolvidos no custo do tratamento+ A atuao, nessa rea do conhecimento, gera a valoriao do farmacutico dentro do hospital "A$;0A;:, '((4*+ 6 DISCUSSO A 1armcia 2ospitalar em instituiGes avanadas e de grande porte evoluiu de uma simples unidade de armaenamento e distribuio, para um centro de manipulao altamente especialiado, responsvel pelo processamento de centenas de re!uisiGes clnicas, muitas delas .nicas e no disponveis de fontes comerciais+ 1oi perfeitamente natural, portanto !ue em muitos ambientes, um servio industrial fosse gradualmente estabelecido, visando responder a demandas tanto convencionais como e,traordinrias da e!uipe mdica+ :ntretanto, imperativos de conteno de gastos determinam !ue tais atividades se6am rea6ustadas sob o prisma de sua eficincia e essencialidade+ :studar e pes!uisar a assistncia oncolgica por meio dessa reviso bibliogrfica permitiu compreender sua definio e ob6etivos, entender o papel do profissional farmacutico evidenciando a necessidade de mudana em sua postura profissional+ & paciente oncolgico, em especial, diferenciado, pela comple,idade da teraputica, alm da gravidade da doena, visto !ue, ho6e, o cBncer uma doena crJnica !ue, dependendo do acompanhamento, o paciente pode vir a ter uma maior sobrevida e melhor !ualidade de vida+ -or meio desse estudo, percebeu-se, !ue neste momento, a presena do farmacutico agrega confiana e desenvolve uma relao !ue vem beneficiar o paciente !uanto adeso ao tratamento, pois, em muitas situaGes, o paciente com cBncer acompanhado de d.vidas, incerteas, temores, !ue muitas vees, o levam a abandonar o tratamento sem mesmo t-lo iniciado+ Apesar de no ser um dos ob6etivos iniciais desse trabalho, ele permitiu detectar algumas outras vantagens !ue potencialiam a necessidade de implantao de uma unidade de manipulao de antineoplsicos nos hospitais, por e,emplo, economia de recursos financeiros e melhoria da !ualidade de vidas dos pacientes+ 7 CONCLUSO ;escrever o papel da farmcia no Bmbito hospitalar por meio deste trabalho proporcionou compreender a necessidade da atuao do farmacutico na proviso responsvel da farmacoterapia com o propsito de alcanar resultados concretos !ue melhorem a !ualidade de vida do paciente+ : tambm, de atentar para !ue ao longo do tratamento as reaGes adversas aos medicamentos se6am as mnimas possveis+ 3orano, a ass%s+n$%a !ar"a$+,%$a !o% de!%n%da $o"o ,"a !%loso!%a A,e e" por o'1 Be%*o, preens%oso, por<" n4o %"possC*el, rans!or"ar o "ed%$a"eno e" ,"a !erra"ena para resa,rar e preser*ar a sa:de %nd%*%d,al o, $ole%*a0 3or %sso, e;%.e ," no*o per!%l dos pro!%ss%ona%s e apona para a ne$ess%dade de ,"a ass%s+n$%a "a%s e!e%*a ao pa$%ene0 Ao !%nal%6#1lo, (# ,"a "el(or $o"preens4o dessa no*a *%s4o na ass%s+n$%a !ar"a1 $+,%$a, e" espe$%al, na erap%a on$ol-.%$a, e per$e'e1se A,e a s,a $onsr,74o e %"plana74o le*ar4o e"po de*%do ?s .randes ",dan7as e;%.%das, "as esas de*er4o a$one$er e" pe1 A,enos .r,pos, aos po,$os, a par%r de $ada pro!%ss%onal0 Nese $one;o, al$an7ar# ," $on1 $e%o de pr#%$a pro!%ss%onal e" A,e o pa$%ene < o "a%s %"porane 'ene!%$%ado das a7>es do !ar"a$+,%$o0 F%$a, en4o, para os !ar"a$+,%$os, o desa!%o de D!a6er o %deal *%rar real%dadeE e de%1 ;ar de ser entregador de "ed%$a"enos, passando a dese"pen(ar o papel de Dd%spensador de aen74o san%#r%aE 5LF3EG, 199H2 GEL@ER, 20012 NASCI@ENTO, 200I2 STRAND, 200J80 REFERNCIAS A?9:>;A, V+ 0+ 7+ Fa!a"#$%&"' (! O)"'*'+&a, $!a N'-a R(a*&.a.(/ :d .nica, #o -auloM Athe- neu, '((F+
A$;0A;:, 7+ 7+ 1armacutico em &ncologiaM >nterfaces Administrativas e 7lnicas+ 1ortaleaM >nsti- tuto do 7Bncer do 7ear, '((4+ /0A#>?+ Agncia $acional de EigilBncia #anitria+ 0esoluo 0;7 n+'<<, de '3 de maro de 344)+ ;ispGe sobre a competncia legal para o e,erccio da manipulao de drogas antineoplsicas pelo far- macutico+ ;isponvel emM httpM==WWW+anvisa+gov+br+ Acesso em '( maio '((4+ XXXXXX+ -ortaria n+@+A@A=89, de (' de setembro de 344<+ :stabelece critrios para cadastramento de centros de atendimento em oncologia+ ;isponvel emM httpM==WWW+anvisa+gov+br+ Acesso em '( maio '((4+ XXXXXX+ 0esoluo 0;7 n+''(, de '3 de setembro de '((F+ Aprova o 0egulamento %cnico de funcio- namento dos #ervios de %erapia Antineoplsica+ ;isponvel emM httpM==WWW+anvisa+gov+br+ Acesso em '( maio '((4+ /0A#>?+ >nstituto $acional do 7Bncer+ A01(2 )a"&')a&2 &)%(+a.a2 3aa 3(-()04' ( "')%'*( .' "5)"(/ ;isponvel emM httpM==WWW+inca+gov+br=conteudoXvieW+aspYidZ@''+ Acesso em 'A maio '((4 /0A#>?+ 9inistrio da :ducao+ S(!&)6&' 2'7( 8a!6"&a 9'23&%a*a+ /rasliaM 9inistrio da :du- cao, 34<A+ XXXXXX+ G$&a B62&"' 3aa a Fa!6"&a :'23&%a*a+ /rasliaM 9#, 344F+ XXXXXX+ G$&a B62&"' 3aa a Fa!6"&a :'23&%a*a+ /rasliaM 9#, '((3+ XXXXXX+ -ortaria n+@43), de 3( de novembro de 344<+ Aprova a -oltica $acional de 9edicamentos+ D&6&' O8&"&a* .a U)&4', #o -aulo, 344<+
]&0&?]&EA#, A+ D&"&')6&' T(a3#$%&"' G$a)a7aa+ F+ ed+ 0io de VaneiroM 8uanabara, '((@+ ]&^A?#]>, ?+ -+ et al+ Ma)$a* .( "').$%a2 .&a+);2%&"a2 ( %(a3#$%&"a2 (! ')"'*'+&a/ ' ed+ _mbi- to :ditores, '(('+ ?`-:O, 0+ 0esponsabilidad del farmacutico+ >nM /&$1>9, V/AH 9:07D77>, E? "&rg+* A "')2%$04' .a 3'*C%&"a .( !(.&"a!()%'2/ #o -auloM 2D7>%:7=#&/0AE>9:, 3445+ -+ 3AA-3A5+ $A#7>9:$%&, P+A+ A-a*&a04' .( (2$*%a.'2 .( $! 2(-&0' .( a%()04' 8a!a"#$%&"a (! B(*' :'&@')%(/ '((F+ 3@(f+ ";issertao, mestrado em 7incias 1armacuticas* \ 1aculdade de 1armcia \ Dniversidade 1ederal de 9inas 8erais+ /elo 2orionte, '((F+ $:%&, V+ 1+ 9+ Fa!6"&a :'23&%a*a ( 2$a2 &)%(8a"(2 "'! a 2aD.(+ #o -auloM 0a, '((A+ XXXXXX+ Fa!6"&a :'23&%a*a? U! ()8'B$( S&2%#!&"'+ /rasliaM %hesaurus, 344(+ $D$:#, -+ 2+ 7+ et al+ Interveno farmacutica e preveno de eventos adversos. R(-&2%a Ba2&*(&a .( C&#)"&a2 Fa!a"#$%&"a2+ #o -auloM v+FF, n+F, '((<+ &?>E:>0A, ;+ 0+ >9a!a"($%&"a* "a( $)"'-((.? an ethnographic studb of pharmaceutical care practice+ '((@+ F'Af+ "%ese, doutorado em 1ilosofia*+ 8raduate #chool \ Dniversitb of 9innesota+ 9in- neapolis, '((@+ &#&0>&-;:-7A#%0&, 7H 7A#%>?2&, #+ 0+ D&a+);2%&"' .a 8a!6"&a 9'23&%a*a )' Ba2&*+ 0io de VaneiroM 1iocru, '((F+ -c0%&, /+ #+ et al+ T(!' .( (8(#)"&a 3aa &!3*a)%a04' '$ ((2%$%$a04' .( 8a!6"&a2 .( 9'2E 3&%a&2 $)&-(2&%6&'2/ 0io de VaneiroM D10V, p+5A, 344A+ #A$%&#, 8+ A+ A+ G(2%4' .( 8a!6"&a 9'23&%a*a/ #o -auloM #enac, '(()+ #A$%&#, -+ 9H et al+ ?a investigacin clnica con medicamentosM una oportunidad prctica para el far- macutico hospitalario. Fa!6"&a :'23&%a*a&a+ ?isboaM v+@(, n+', p+3'F-3'4, '(()+ #&7>:;A;: /0A#>?:>0A ;: 1A09S7>A 2&#->%A?A0 \ #/0A12+ >a.1(2 !C)&!'2 3aa 8a!6"&a 9'23&%a*a/ /elo 2orionteM #/0A12, 3445+ #&7>:;A;: /0A#>?:>0A ;: 1A09S7>A 2&#->%A?A0 \ #/0A12+ >a.1(2 !C)&!'2 (! 8aE !6"&a 9'23&%a*a. #o -auloM #/0A12, 344)+ #%0A$;, ?+ 9+ A 3(2')a* 3(23("%&-( ') 39a!a"($%&"a* "a(/ %ranscrio da conferncia magna da primeira reunio estendida do grupo de estudos em ateno farmacutica da faculdade de farmcia da D198+ Auditrio da 0eitoria+ '' de abril de '((A+ %AEA0:#, ^+ Ma)$a* .( A)%&7&;%&"'2 ( F$&!&'%(63&"'2 A)%&&)8(""&'2'2+ @+ ed+ #o -auloM Atheneu, '((3, p+54'+ %&00:#
0+ 9H &#`0>&-;:-7A#%0&
7+ 8+ #H -:-: E+ ?+ :+ Atividades da farmcia hospitalar brasi- leira para com pacientes hospitaliadosM uma reviso da literatura+ C&#)"/ SaD.( C'*(%&-a/ 0io de Vaneiro, v+3' n+F Vul+ '((5+ O:?9:0, ^+ A+ 0ole of pharmacb organiations in transforming the professionM the case of pharmaceutical care+ A!/ J/ :(a*%9ESG2%/ >9a!/ /ethesda, #pecial features v+ A<, n+'3, nov+ '((3+ p+ '(F3-'(F4+ 1 Ten Al FERNANDA COSTA LARA O PAPEL DA FARMCIA NO MBITO HOSPITALAR Desenvolvimento da Assistnia Fa!ma"tia Onol#$ia Tra'al(o de $on$l,s4o de $,rso apresenado ? Es$ola de Sa:de do E;<r$%o $o" o reA,%s%o par$%al para apro*a74o no C,rso de For"a74o de O!%$%a%s do Ser*%7o de Sa:de, espe$%al%6a74o e" Apl%$a7>es Co"ple"enares ?s C%+n$%as @%l%ares0 Or%enador5a8) Renaa 3a"plona S%l*a Aranes RIO DE JANEIRO 2009 1 Ten Al FERNANDA COSTA LARA O PAPEL DA FARMCIA NO MBITO HOSPITALAR Desenvolvimento da Assistnia Fa!ma"tia Onol#$ia CO@ISSKO DE ALALIAMKO RENATA PAMPLONA SIL%A ARANTES Or%enadora Ca& RONALDO ROCHA DOS SANTOS ' EsSE( Co1Or%enador Ca& MARCOS DORNELAS RIBEIRO ' IBE( Con*%dado RIO DE JANEIRO 2009 Ded%$o ?A,eles A,e "e %nsp%ra" a $ada d%a e "e !a6e" a$red%ar A,e *ale a pena l,ar pela *%da, o,*%r, aB,dar, ',s$ar $on(e$%"enos000 Os pa$%enes $o" $&n$er0 A)RADECIMENTOS A.rade7o %n%$%al"ene aos O!%$%a%s %nsr,ores da Es$ola de Sa:de do E;<r$%o, pelas %"poranes $onr%',%7>es para "%n(a *%da pro!%ss%onal0 Deles re$e'% esC",lo, "o%*a74o e ens%na"eno0 Espero A,e esa o'ra $ons%.a, pelo "enos e" pare, rer%',%r esse s%.n%!%$a%*o apo%o0 Aos "e,s pa%s e %r"4s, "%n(a .ra%d4o por s,a oler&n$%a enA,ano 'aal(e% para o'ede$er aos pra6os de enre.a do "aer%al desa o'ra, se" A,e p,desse ,s,!r,%r de s,a $o"pan(%a0 O apo%o e o en$oraBa"eno de "%n(a !a"Cl%a s4o se"pre %"pres$%ndC*e%s ?s "%n(as a%*%dades pro!%ss%ona%s0 Ao Fel%pe, "e, na"orado, A,e se"pre "e %n$en%*o, a !a6er pare desa %ns%,%74o, "e dando !or7a e" odos os "o"enos0 N "%n(a or%enadora, Renaa, pelo apo%o e d%spon%'%l%dade desde o %nsane A,e re$e'e, o $on*%e0 F%nal"ene, a.rade7o a DEOS, por esar se"pre do "e, lado e "e .,%ando e" odas as de$%s>es0 O'r%.ada Sen(or pela poss%'%l%dade de poder $o"e"orar "a%s esa .rande $onA,%sa0 Esa o'ra n4o ser%a a "es"a se" a $ola'ora74o de odas essas pessoas0
P ne$ess#r%o A,e as pesA,%sas seBa" $o"pro"e%das, n4o apenas $o" o $on(e$%"eno do ",ndo, "as $o" s,a rans!or"a74o0 3or %sso < ne$ess#r%o *aler1 se de odas as !erra"enas $%enC!%$as d%sponC*e%s, sendo ne$ess#r%o, so're,do, $o"pro"eer1se $o" nossos po*os na l,a por ," ",ndo "el(or0 Ro'ero Qr%$eRo1Leon RES*MO A,al"ene a a,a74o do !ar"a$+,%$o (osp%alar e" se e;pand%do e" ,n%dades (osp%alares e $ada d%a ornando1se "a%s %"porane para a eA,%pe ",l%pro!%ss%onal de sa:de0 Denro dese $one;o s,r.%, o Far"a$+,%$o e" on$olo.%a A,e < ," pro!%ss%onal A,e a,a e" pro$essos de '%osse.,ran7a, padron%6a74o de "ed%$a"enos e "aer%a%s, proo$olos de ro%nas, proo$olos erap+,%$os e a "an%p,la74o de $%os#%$os propr%a"ene d%a, al<" de se.,%"eno $lCn%$o de pa$%enes e" raa"eno on$ol-.%$o 5aen74o !ar"a$+,%$a8 A,e < pr%"ord%al para ," pro!%ss%onal de sa:de poder se %ne.rar a eA,%pe ",l%pro!%ss%onal0 Esse ra'al(o de $on$l,s4o de $,rso !o% planeBado e desen*ol*%do $o" o o'Be%*o de apresenar, de !or"a re!le;%*a e apro!,ndada, ,"a re*%s4o $on$e%,al so're as !,n7>es da Far"#$%a Sosp%alar, 'e" $o"o, s,a a,a74o no ,n%*erso da on$olo.%a0 O enend%"eno e a rele*&n$%a desse es,do !ora" o'%dos por "e%o da "eodolo.%a de re*%s4o '%'l%o.r#!%$a0 A an#l%se dessas '%'l%o.ra!%as per"%%, $on$l,%r A,e a a%*%dade de Ass%s+n$%a Far"a$+,%$a pode propor$%onar ",%os 'ene!C$%os aos raa"enos de sa:de A,e !a6e" ,so de !ar"a$oerap%a, res,lando no a,"eno da e!%$%+n$%a do raa"eno, na "el(or%a da A,al%dade de *%da dos pa$%enes e na red,74o de $,sos dos ser*%7os de sa:de0 Espera1se A,e essa no*a *%s4o, propor$%onada por ese es,do, possa desperar, e" o,ros !ar"a$+,%$os, nos es,danes e pro!essores de !ar"#$%a, ,"a no*a "ane%ra de pensar, !a6er e ens%nar a pr#%$a ass%sen$%al do !ar"a$+,%$o0 3ala*ras1C(a*es) Far"a$+,%$o Sosp%alar, Ass%s+n$%a !ar"a$+,%$a, On$olo.%a ABSTRACT LaelT (e UorV o! (e (osp%al p(ar"a$%s (as e;panded %no (osp%als e*erT daT and 'e$o"%n. "ore %"poran !or (e ",l%pro!ess%onal (eal( sa!!0 W%(%n (%s $one; $a"e (e 3(ar"a$%s %n On$olo.T (a %s a pro!ess%onal U(o UorVs %n '%o1se$,r%T pro$ed,res, dr,.s sandard%6a%on and "aer%als, proo$ols, ro,%nes, proo$ols rea"ens, (e (andl%n. o! $Tosa%$ %sel! 'es%des !olloU%n. pa%ens %n $l%n%$al rea"en o! $an$er 5p(ar"a$e,%$al aen%on8 (a %s *%al !or a (eal( pro!ess%onal (a Uans o %ne.rae (e sa!!0 T(%s proBe$Xs $o,rse $on$l,s%on Uas planned and $arr%ed o, o 'e$o"e so re!le;%*e and dep( as a $on$ep,al re*%eU o! (e !,n$%ons o! a Sosp%al 3(ar"a$T, and %s per!or"an$e %n (e Uorld o! on$olo.T0 T(e ,ndersand%n. and rele*an$e o! (%s s,dT Uere .e 'T "eans o! a '%'l%o.rap(%$ re*%eU0 T(e analTs%s o! (ese '%'l%o.rap(%es "ade poss%'le $on$l,de (a (e p(ar"a$e,%$al aen%on $an 'r%n. "anT 'ene!%s o (e (eal( rea"ens (a ,se p(ar"a$o(erap(T, res,l%n. %n a %n$rease o! %s e!!%$%en$T, %"pro*e (e pa%ens l%!e A,al%T and %n red,$%on o! (e (eal( $are $oss0 T(%s neU *%eU, 'ro,.( 'T (%s s,dT, "aT r%se %n o(er p(ar"a$%ss, p(ar"a$T s,dens and ea$(ers, a neU "anner o (%nV, do and ea$( (e p(ar"a$%s ass%san$e pra$%$e0 YeTUords) Sosp%al 3(ar"a$%s, 3(ar"a$%s Ass%san$e, On$olo.T0 S*MRIO + INTROD*,-O........................................................................................... / 0 1*STIFICATI%A......................................................................................... ++ 2 OB1ETI%O................................................................................................. +0 3 METODOLO)IA........................................................................................ +2 4 REFERENCIAL TE5RICO......................................................................... +3 J01 F,n7>es '#s%$as da !ar"#$%a (osp%alar0000000000000000000000000000000000000000000000000000 1I J0101 Sele74o de "ed%$a"enos0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 1J J0102 A'ase$%"eno e .eren$%a"eno de "aer%a%s0000000000000000000000000000000000000000000 1Z J0103 D%sr%',%74o de "ed%$a"enos0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 1Z J010I @an%p,la74o00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 1H J010J D%spensa74o00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 19 J010Z Far"a$o*%.%l&n$%a000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 20 J010H Ed,$a74o $on%n,ada000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 21 J02 Far"a$+,%$o no ,n%*erso da on$olo.%a00000000000000000000000000000000000000000000000000000 22 J0201 An#l%se da pres$r%74o "<d%$a pelo !ar"a$+,%$o000000000000000000000000000000000000000 22 J0202 Aen74o !ar"a$+,%$a e" on$olo.%a0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 23 J0203 @an%p,la74o e esa'%l%dade de an%neopl#s%$os00000000000000000000000000000000000000000 2I J020I S,.es4o de %"plana74o de ,"a ,n%dade de "an%p,la74o de an%neopl#s%$os000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 2I J020J Far"a$oe$ono"%a apl%$ada ? on$olo.%a0000000000000000000000000000000000000000000000000000 2J 6 DISC*SS-O.............................................................................................. 07 7 CONCL*S-O............................................................................................ 08 REFER9NCIAS.......................................................................................... 0/