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MANUAL DO
PROCESSO DE ENFERMAGEM
E sua aplicao na
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
ADULTO - UTIA
UFMT/HUJM
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SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL
Prof. Dr. Jos Carlos Amaral Filho
FACULDADE DE ENFERMAGEM
Prof. Dr Edir Leite Mand
DIRETOR CLINICO
Prof. Dr. Alan de Azevedo Ferreira
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Prof. Dr. Annelita Oliveira Reinners
DIRETOR ADMINISTRATIVO
Adm.Jonas da Cruz Borges Assumpo
DIRETOR INSTRUMENTAO E INFORMTICA
Pedagoga Maria Lcia Paim
GERENTE DE ENFERMAGEM
Prof Dr. Aldenan Lima Ribeiro Corr Costa
AUTORIZAMOS A REPRODUO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU
ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRFICA
Bottosso, Rosa Maria et al.
Manual do processo e sua aplicao na Unidade de Terapia Intensiva
Adulto UTIA. Rosa Maria Bottosso, Alan das Chagas Rodrigues.
Hudean Elen Silva Costa Coelho. Universidade Federal de Mato Grosso.
Hospital Universitrio Jlio Mller. Cuiab, Mato Grosso, 2006. (Colees
Assistncia de Enfermagem Hospitalar)
1.Enfermagem
2.Assistncia
3.Teoria
4. Metodologia
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ORGANIZADORAS
Rosa Maria Bottosso
Enfermeira. Membro do Comit Fnix e Assessora da Gerncia de Enfermagem do HUJM.
Especialista em Gesto Hospitalar. Especialista em CC, RPA e CME,
Professora, Mestre da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso
Alan das Chagas Rodrigues
Enfermeiro. Membro do Comit Fnix da Gerncia de Enfermagem
Especialista em Auditoria dos Servios de Sade
Enfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do HUJM
Hudean Elen Silva Costa Coelho
Enfermeira. Chefe do Servio de Enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do HUJM
Especialista em Gesto Hospitalar. Especialista em Sade Mental.
Especialista em Auditoria de Servios de Sade
APOIO DIGITAO
Eliana Oliveira de Brito
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SUMRIO
APRESENTAO................................................................................................................................................
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Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.
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3.5.Evoluo de Enfermagem...............................................................................................................................
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3.8. Admisso......................................................................................................................................................
44
3.9. Alta................................................................................................................................................................
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3.13. bito............................................................................................................................................................
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................................................................................... 79
ANEXO 1: RESOLUO COFEN N 272/2002......................................................................................................... 81
ANEXO 2: PRECAUES PADRO......................................................................................................................... 83
ANEXO 3: PROTOCOLO DE ATENDIMENO A ACIDENTE DE TRABALHO HU..................................................... 83
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APRESENTAO
Este MANUAL produto do trabalho iniciado em agosto de 2005 pela enfermagem do Hospital Universitrio
Jlio Mller que, assumindo a responsabilidade de reestruturar o seu modelo do processo de enfermagem, constituiu o
Comit Fnix da Assistncia de Enfermagem com a finalidade de construir, de modo participativo, uma proposta que
se adequasse aos requisitos tcnicos, cientficos e tico-legais do trabalho de enfermagem, bem como s
necessidades, demandas e condies humanas para a sua realizao no campo prtico.
Como terceira verso apresentada equipe de enfermagem do hospital desde o incio dos trabalhos do
Comit, este material representa a documentao da proposta que est sendo implantada como pr-teste nos setores
at fevereiro de 2007, antes de ser encaminhado para editorao e publicao.
Portanto, esperamos que todos LEIAM, PRATIQUEM e documentem, no verso das folhas, os pontos
favorveis, os desfavorveis e as sugestes para o Comit efetivar a participao de todos e para que o nosso
Processo de Enfermagem se aproxime do ideal. Sugerimos que documentem as contribuies nominalmente, pois as
pessoas sero mencionadas como colaboradores na publicao.
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com a consulta a toda equipe para a definio dos impressos a serem usados. A quarta fase culminou com a verso
final do manual e a implantao nos setores.
O grupo optou pelo ttulo do manual como
Contribuir com o processo de produo de novos conhecimentos bem como a realizao de pesquisa
no campo da enfermagem assistencial.
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MISSO DA ENFERMAGEM
Prestar assistncia de enfermagem de qualidade, promovendo a sade e
a vida dos clientes/usurios e seus familiares
VISO DO HUJM
Ser referencia regional na assistncia e
na construo de conhecimentos
VISO DA ENFERMAGEM
Ser referncia na assistncia e na construo de
conhecimentos
VALORES DO HUJM
A vida uma ddiva e em face de isto,
tudo o que fazemos e desenvolvemos no
HUJM norteado pelo conhecimento,
qualidade e tica.
VALORES DA ENFERMAGEM
A vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas
as suas dimenses.
Portanto, as aes de enfermagem so planejadas e
desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos,
sustentados em princpios ticos e legais da profisso com
vistas promoo da humanizao e
qualidade do cuidado
NEGCIO DO HUJM
Assistncia integrada ao ensino e a
pesquisa em sade.
NEGCIO DA ENFERMAGEM
Prestar assistncia de enfermagem
integrada ao ensino e pesquisa com qualidade
No planejamento, a misso (motivo, razo) da existncia do hospital e da enfermagem devem servir de bases para
a construo de objetivos, metas, polticas, procedimentos e normas na organizao (Marquis; Huston, 1999).
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professores e alunos que, em determinado momento, desenvolvem aes conjuntas voltadas para a promoo do
cuidado teraputico ao adolescente, adulto, idoso e familiar.
Objetivos:
Definir papis entre a equipe de enfermagem, docentes e alunos visando tornar o trabalho agradvel e
acolhedor para o adolescente, adulto, idoso e familiar.
Proporcionar equipe de enfermagem, docentes e alunos, oportunidades para refletirem sobre a qualidade da
assistncia prestada.
O cuidado de enfermagem ao adulto e idoso precisa ser constantemente avaliado e as aes de integrao
ensino-servio contribuem para a qualificao dos profissionais no contexto da prtica.
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Criar mecanismos para o desenvolvimento de aes educativas por meio de prticas pedaggicas que
possibilitem ao trabalhador recriar e reorganizar o trabalho de forma efetiva.
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Nesta perspectiva, o cuidado de enfermagem definido como conjunto de aes teraputicas baseados em
saberes tcnico-cientficos que consideram os aspectos sociais, econmicos, culturais, polticos e religiosos; so
organizados de forma pensada e planejada para o alcance dos resultados desejveis no tratamento do cliente com
a participao da famlia.
O trabalho da equipe de enfermagem, definido como trabalho que exigem preparo tcnico-cientfico,
conhecimento, competncias e habilidades para desenvolver as aes de forma planejadas e compartilhada com o
cliente, famlia e demais membros da equipe de sade. Cada integrante do grupo essencial, nico e coresponsvel pelo estabelecimento do vnculo teraputico, desenvolvido de forma pensada e planejada, respeitando
os princpios ticos e legais da profisso.
Assim, o ambiente hospitalar representado por todos os espaos fsico e das relaes destinados ao atendimento
assistencial do cliente e famlia, adequados para proporcionar a ateno acolhedora, assistncia segura, com
qualidade, resolutiva e humanizada (1).
AMBIENTE HOSPITALAR
acolhedor, seguro, humanizado
EQUIPE DE
ENFERMAGEM
sade
cuidado de enfermagem
CLIENTE
E FAMLIA
(acompanhante)
doena
TRABALHO EM EQUIPE
planejado, resolutivo, tico, qualidade
(1) A definio de ambincia serviu de base para elaborao deste conceito. Ela se refere ao tratamento dado ao
espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes inter-pessoais que deve proporcionar ateno
acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006, p.9).
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Quando nos reportamos investigao ou coleta de dados sobre a situao, as condies de vida e sade do
cliente (atuais e do passado) e famlia, estamos nos referindo ao Histrico de Enfermagem levantado atravs da
entrevista. O Exame Fsico tambm representa uma parte da investigao e pode ser realizado na admisso, no
cotidiano da internao e na consulta de enfermagem. O mtodo cfalo-caudal ou por sistemas podem ser aplicados
como direcionador do o exame fsico, contudo, em qualquer um deles, faz-se necessrio habilidades para realizar as
tcnicas da inspeo, ausculta, palpao, percusso. A entrevista e o exame fsico se complementam e esclarecem
uma ao outro (ALFARO-leFEVRE, 2000, p.65).
A investigao ou coleta de dados focalizada so representado pelas informaes (subjetivas e objetivas) colhidas para fins
de investigar uma determinada situao como, por exemplo, investigar uma queixa de dor.
Dados subjetivos
Dados objetivos
So dados afirmados pelo cliente/famlia o que a pessoa So dados observados pelo profissional enfermagem sinais vitais,
afirma ter/estar sentido: hbitos de alimentao, eliminao, peso, resultados exames, leses na pele e mucosa, deambulao,
sono, sexualidade, exerccio, lazer e outros referidos pelo
movimentao, alimentao observada, eliminao verificada e
cliente durante a anamnese.
outros. As tcnicas do exame fsico inspeo, ausculta, palpao e
percusso contribui para esta coleta.
Ex: sinto meu corao disparado hoje
EX: pulso radial 150 bpm, regular e forte.
Nessa etapa, utilizamos os instrumentos padronizados para coleta de dados do Histrico de Enfermagem e
Evoluo. O impresso da Anotaes de Enfermagem tambm representa um banco de dados objetivos e subjetivos,
fundamental para a avaliao do plano teraputico.
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DEFINIO
A base de dados da pessoa contm evidncias de sinais e sintomas ou de caractersticas
definidoras do diagnstico
Ex: comunicao prejudicada relacionada barreira da lngua evidenciado pela incapacidade da
falar e compreender o portugus
DE RISCOS OU POTENCIAIS
A base dos dados contm evidncias de fatores relacionadas (de risco) com os diagnsticos,
mas, sem evidncia de caractersticas definidoras.
Ex: Risco para integridade da pele prejudicada relacionada a confinamento no leito.
POSSVEIS
SINDROMES
BEM-ESTAR
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Definio das metas a serem alcanadas (resultados esperados) para cada DE.
enfermagem, cabendo-lhe: privativamente (...) realizar a prescrio da assistncia de enfermagem. Neste manual,
adotamos o termo PLANO DE CUIDADOS como sinnimo de prescrio.
Plano de cuidados de enfermagem uma proposta construda pelo enfermeiro com base na avaliao dos
dados, onde descreve as intervenes de enfermagem que devero ser realizadas ao cliente e famlia, com a finalidade
de alcanar resultados. Ele deve ser feito com base na priorizao dos problemas levantados na etapa da investigao.
Na unidade de internao ele tem validade por 24 horas podendo ser revisados e complementados durante este
perodo. Nos ambulatrios, sua validade vai depender do agendamento da prxima consulta de enfermagem (se
individual) ou reunio com o grupo (se for plano coletivo).
Metas ou resultados esperados devem estar bem definidos em relao aos diagnsticos de enfermagem e
direcionar a tomada de deciso do enfermeiro na escolha da melhor interveno.
Intervenes de enfermagem so estratgias especficas, criadas para auxiliar o cliente/usurio e famlia a
alcanarem os resultados esperados (metas). Elas esto diretamente relacionadas ao enunciado dos diagnsticos de
enfermagem e problemas colaborativos. Temos 3 tipos de intervenes:
Intervenes independentes: so aquelas definidas pela enfermeira, desenvolvidas com autonomia pela
equipe de enfermagem.
Intervenes interdependentes: so aquelas que precisam de avaliao de outros membro da equipe de sade
(nutricionista, assistente social, psiclogo, fisioterapeuta) e que a equipe de enfermagem a realiza aps
avaliao e recomendao.
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Representa a ao; a execuo do Plano de Cuidados de Enfermagem com objetivo de alcanar os resultados
(IYER et al, 1993). Nesta etapa cada membro da equipe de enfermagem (enfermeiro e tcnico de enfermagem) deve
pensar e planejar seu trabalho de forma organizada seguindo os passos abaixo relacionados:
1. Ler os Plano de Cuidados de Enfermagem e Prescrio Mdica, levantar os cuidados a serem feitos em seu
perodo de trabalho.
2. Identificar as prioridades: quais os problemas que exigem ateno imediata?
3. Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidas para cada ao.
4. Planejar as aes necessrias para a realizao do cuidado: qual deve ser iniciada.
5.
Fazer as anotaes que se fizerem necessrio no pronturio por exemplo: registrar aspecto da
inciso, feridas, queixas e outros.
Nesta etapa importante a equipe desenvolver suas aes de forma tica e profissional, coerente com a
MISSO e VALORES declarados na instituio para a conduo do trabalho da enfermagem.
MISSO DA ENFERMAGEM
Prestar assistncia de enfermagem de qualidade,
promovendo a sade e a vida dos clientes/usurios e seus familiares
VALORES DA ENFERMAGEM
A vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas as suas dimenses, portanto, as aes de enfermagem so
planejadas e desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos, sustentadas em princpios ticos e legais da
profisso, visando promover a humanizao e a qualidade na assistncia e no trabalho
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DIAGNSTICOS
Mapa dos Problemas de Enfermagem
AVALIAO
Evoluo de enfermagem
IMPLEMENTAO
ao, execuo do plano,
momento de nova coleta de dados
PLANO DE CUIDADOS
Metas e Intervenes
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II SEGUNDA PARTE:
SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PARA ADULTO
1. ESTRUTURA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO DO ADULTO, IDOSO E FAMLIA
A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PARA ADULTOSO localiza-se prximo ao centro cirrgico e pronto
atendimento. Alem do atendimento especfico do setor, possui tambm recursos para a realizao de hemodilise.
Estrutura e Recursos
Nmero de Leitos(1)
08
Repouso
01
Sala de reunio
multidisciplinar
01
01
Copa
01
Expurgo
01
Carrinho de Emergncia
01
Secretaria da UTIA
01
Posto de Enfermagem
Caractersticas
07 leitos intensivo
01 leito intensivo para caso de isolamento
01 para mulheres
01 homens
Com uma mesa, computador, impressoa, armrio e sof para uso da chefia de
enfermagem. Os impressos do processo de enfermagem esto disponveis no
computador.
Equipamentos como bomba de infuso venosa, oxmetro de pulso, multiparmetro,
nebulizador, glicosmetro cutneo e outros
(1)
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CC/CO
PAA
EXTERNO
ADMISSO NA UTIA
PRECISAR DE CIRRGIA
CLNICO
SALA OPERATRIA
Admisso
Anotaes Enfermagem
Balano Hdrico
Evoluo de Enfermagem
UTIA
ALTA
TRANSFERNCIA
ENFERMARIA
BITO
FIM
(2)
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Toda equipe de enfermagem: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, devem colocar o nmero do
COREN em suas anotaes conforme preconiza o Cdigo de tica Profissional, Captulo IV das
obrigatoriedades, Artigo 75: Apor o nmero de inscrio do Conselho Regional de Enfermagem em sua
assinatura, quando no exerccio profissional. Usar carimbo.
Anotaes de enfermagem devem ser feitas com letra legvel e atentar para as regras gramaticais da lngua
portuguesa e da norma tcnica cientfica.
Professores e alunos de enfermagem de curso mdio e superior devem assinar suas anotaes e colocar os
dados referente a escola, nmero da matricula e do curso e do COREN para o professor. Usar carimbo.
Plano de Cuidado de Enfermagem elaborado pelo aluno de graduao deve conter a assinatura e carimbo do
mesmo e do professor responsvel Usar carimbo.
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Quando ocorrer erros ao escrever uma palavra ou frase, coloque-a entre parnteses, seguido pelo termo digo
precedido da palavra corrigida. O pronturio no pode ser rasurado. Nunca use corretivos, fitas adesivas ou
riscar o texto. Rasurar anotaes tem implicaes frente ao Cdigo de tica em Enfermagem, Cdigo Penal
Brasileiro e Cdigo Civil Brasileiro.
Usar abreviaturas padronizadas e reconhecidas pelas normas tcnicas. Consultar a lista neste manual.
Checar todas os cuidados de enfermagem e da prescrio mdica usando a rubrica e, circular aqueles que
no forem realizados, justificando o motivo.
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem devem cadastrar, junto a chefia imediata, a rubrica utilizada nas
anotaes juntamente com o nmero do COREN. Caso mude, dever atualizar.
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A coleta dos dados histrico deve ser feita nas primeiras 48horas de admisso.
O enfermeiro deve seguir a distribuio do nmero de histricos a serem feitos conforme deciso, ou seja,
seguindo a proporo em relao ao total de leitos ocupados:
40% de manh
40% de tarde
20% a noite.
Outros modelos de histrico de enfermagem de interesse acadmicos devero ser apresentado formalmente
ao Comit Fnix da Gerencia de Enfermagem para avaliao e liberao para uso na unidade e afixao no
pronturio.
Enfermeiro
Procedimento
Observao
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HISTRICO DE ENFERMAGEM
UTIA
Nome:
RG:
Data Nas: /
Sexo: ( )F ( )M.
( )separado
Quantidade/dia:
Quantidade/dia:
Quantidade/dia:
Mulher: GESTA:
PARA:
ABORTO:
D.U.M.:
DPP:
Tipo e regularidade:
minutos/dia
Comer e beber
Vestir-se, pentear-se
Movimentar-se no leito
Ler
Higiene pessoal
Deambular
Escrever
Legenda:
n/a = no se aplica
0 = independente
1 = dependente
2 = incapaz
3 = uso equipamento
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EXAME FSICO
Estado Geral: ( )BEG ( )MEG ( )REG Nvel de conscincia: ( )consciente ( )incosciente ( )orientado ( )desorientado
Idade:
Altura:
Peso:
FC:
FR:
IMC:
T.
Glasgow:
Tempo:
PA:
PELE E FNEROS
cabelo, leses,
CABEA
olhos, boca, gengiva, lngua, uso
prtese, SNG, SNE
PESCOO
vasos, glndula
TRAX
Ausculta, dificuldades
respiratria, leses
ABDMOME
ruidos hidroareos, forma,
lesoes, drenos,
REGIO GENITAL E ANAL
leses, edema, secrees
MMII
varizes, edema, leses
mobilidade
MMSS
rede venosa, mobilidade
RESULTADOS DE EXAMES APRESENTADO NA ADMISSO: ( )NO ( )SIM
Hemograma: ( )no ( )sim
Bioqumico: ( )no ( )sim
ASSINATURA E COREN
DATA:
Genograma um esquema representando a estrutura da famlia. Ecomapa a representao uma viso geral da situao da
famlia , retrara as relaes importantes de educao, demonstra o fluxo ou a falta de recursos e as privaes ( Wright; Leahey,
2002).
Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.
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atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e atualizar o Mapa dos Problemas de Enfermagem.
O Problema Colaborativo ou Complicao Potencial dever ser escrito usando as siglas CP:
Por exemplo: CP: risco para hemorragia (quando houver o risco de desenvolver o quadro)
CP: hemorragia (quando o quadro estiver instalado).
Diariamente dever ser avaliado a evoluo dos DE(s) e CP(s), contudo, a anotao no impresso poder ser feita a
cada dois dias conforme avaliao do enfermeiro.
Enfermeiro
Procedimento
Observao
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N.
01
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PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
DE: Diagnstico Enfermagem
CP:Problema Colaborativo
P: procedimento
EVOLUO
cdigos
INCIO
Data
Iniciais
COREN
13/6/9
R.M.V
Coren
22.000
02
15/6/9
R.M.V
Coren
22.000
03
04
15/6/9
K.LM.
Coren
67.000
16/6/9
K.LM.
Coren
67.000
13/6
14/6
15/6
16/6
17/6
--
18/6
Colocar o ttulo do diagnstico seguido pelo fator relacionado e, se for um diagnstico do grupo dos real, incluir
as evidencias.
Avaliar os problemas diariamente, contudo, o registro da evoluo pode ser dois em dois dias.
Quando precisar de abrir um novo impresso para incluir novos problemas ou evoluir, no necessrio
escrever todo o enunciado, pode-se colocar somente o nmero a que ele corresponde no impresso anterior.
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Todo o cliente internado dever ser avaliado diariamente pelo enfermeiro e junto famlia, estabelecer um
plano de cuidados.
obrigatrio a colocao da data, hora, assinatura e nmero do COREN em todas os planos. Usar carimbo.
Dever ser seguido por todos enfermeiros, a seqncia abaixo relacionada para a prescrio dos cuidados:
SINAIS VITAIS. Incluir a curva trmica se houver indicao.
HIGIENE CORPORAL. S incluir cuidados quando houver algum problema que o justifique. Por
exemplo: DE: dficit de autocuidado: banho e higiene oral ou CP:insuficincia cardaca congestiva
descompensada. Se no houver problema que o justifique, passar para o prximo item.
ALIMENTAO. Idem a explicao anterior.
CUIDADOS COM PROCEDIMENTOS. Neste item entra preparo para cirurgias, sondagens, curativos,
exames diagnsticos (punes, bipsias, endoscopias) e outros. S inclua cuidados quando
necessrio.
CUIDADOS COM MEDICAMENTOS. Os cuidados com diluio de medicamentos e efeitos, devem
ser prescritos quando necessrio ou em casos de introduo de nova droga, caso contrrio, a equipe
deve estar capacitada para tal ao. Pode-se incluir, tambm neste item, cuidados para problemas
colaborativos decorrentes ao uso de drogas, como por exemplo, anticoagulante que aumenta o risco
de sangramento.
EDUCAO EM SADE. Incluir neste item, as orientaes realizadas famlia e acompanhantes
alm das especficas para o cliente.
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Abrir os horrios usando M - manh, T - tarde e N - noturno. Colocar hora exata somente quando
houver necessidade de realizao de uma ao com preciso.
Cuidados de rotina referentes a admisso do adulto, idoso e acompanhante; alimentao e hidratao;
sono e repouso podero ser prescritos como Fazer cuidados de rotina para .... - conforme a
padronizao do setor. (Consulte a quarta parte deste manual).
Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer o Plano de Cuidados de
Enfermagem dirio a todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh,
40% tarde e 20% noturno definida para o Histrico.
O prazo de validade do Plano de Cuidados de Enfermagem de 24h. Porm, num prazo menor, este
poder ser alterado e/ou implementado conforme avaliao das necessidades.
Quando o cliente for encaminhado para o Centro Cirrgico, este ter um Plano de Cuidados de
Enfermagem especfico para o perodo de Recuperao Anestsica.
Todas aes prescritas enfermeiro e medico, devero ser CHECADOS pelo profissional que a realizou
usando a seguinte regra:
LDM
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Procedimento
Observao
Secretrio da
unidade
Enfermeiro
ou o
acadmico do curso
de graduao em
enfermagem sob a
superviso do
professor
Enfermeiro da
Unidade de
Recuperao PsAnestsica
MODELO DO IMPRESSO
PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Intervenes de Enfermagem
Horrio
Relatrio de Enfermagem
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atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no pronturio a Evoluo de Enfermagem diria.
Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer a Evoluo de Enfermagem diria a
todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh, 40% tarde e 20% noturno
definida para o Histrico e Plano de Cuidados.
O prazo para de validade da evoluo dever ser de 24h para cliente internados em unidades, podendo ser
reduzido nos casos graves em que for necessrio uma reavaliao antes do estabelecimento de nova conduta.
Procedimento
Secretrio da
unidade
Enfermeiro
e
acadmico do curso
de graduao em
enfermagem sob
superviso do
professor
Observao
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MODELO DO IMPRESSO
NOME:______________________________________________IDADE:_______DATA:____________________________________________
REG:__________________________BOX:______________________________DIAS DE UTI: ______________________________________
DIAGNSTICOS:____________________________________________________________________________________________________
:
T.Ax:
FC:
PA /PAM:
FR:
PO2:
PVC:
1 Sist. Neurolgico
Glasgow:_____ Ramsay:______
_____________________________________________________________________________________________________________________
2 Sist. Respiratrio
_____________________________________________________________________________________________________________________
3 Sist. Cardiovascular
_____________________________________________________________________________________________________________________
4 Sist. Digestivo
_____________________________________________________________________________________________________________________
5 Sist. Genito-Urinrio
_____________________________________________________________________________________________________________________
6 Sist. Tegumentar
_____________________________________________________________________________________________________________________
Estado Geral:
_____________________________________________________________________________________________________________________
PADRO DE CUIDADOS PARA ROTINA
Promover as trocas gasosas.
- Promover a percepo sensorial.
Promover oxigenao adequada.
- Estabelecer a termorregulao.
Proporcionar circulao eficaz.
- Promover a nutrio/hidratao adequada.
Promover eliminaes fisiolgicas. - Manter a integridade cutneo-mucosa.
Evitar a infeco
- Reduzir a dor.
Evitar traumas.
- Proporcionar higiene e conforto.
Promover a mobilidade fsica.
- Promover a humanizao
A: Ativo
M ANH
R: Res olvido
M : M elhorou
TARDE
P: Piorou
NOITE
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cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
atribuio do Tcnico e do Auxiliar de Enfermagem fazer, diariamente, as anotaes dos clientes sob sua
responsabilidades, no impresso de Anotaes de Cuidados de Enfermagem e as do Balano Hdrico.
atribuio do Enfermeiro fazer o fechamento do Balanos Hdricos, calcular as perdas e ganhos.
Escrever no pronturio usando CANETA AZUL no perodo diurno e VERMELHA no noturno.
As anotaes de enfermagem no podem conter rasuraras ou ser inventadas. Tal conduta considerada antitica e crime, estando sujeito a punies perante processos judiciais.
Em relao as anotaes referentes ao cumprimento de prescries medicamentosa, vedado ao profissional
de enfermagem, aceitar, praticar, cumprir ou executar prescries medicamentosas/teraputicas, oriundas de
qualquer profissional da rea de sade, atravs de rdio, telefonia ou meio eletrnico, onde no conste a
assinatura dos mesmos (Resoluo COFEN-225/2000).
Todas aes prescritas pelo enfermeiro e medico, devero ser CHECADAS pelo profissional que a realizou
aplicando a seguinte regra:
MODELO DO IMPRESSO
Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.
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cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
verificao dos sinais vitais conforme horrios definidos no plano de cuidados de enfermagem
Incluir as queixas ou mesmo o fechamento do turno na ultima coluna. Assinar e colocar COREN.
Exemplo: Sem queixas. KLM- COREN-MT 00.000
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cuidado
humanizado
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Norma especfica:
dever do Tcnico e Auxiliar de enfermagem anotar todas as medicaes administradas, dietas oferecidas,
eliminaes e drenagens durante o turno de trabalho.
dever do Enfermeiro realizar o somatrio e calcular a variao entre ganhos e perdas. Inclui este dado na
Evoluo dos clientes sob sua responsabilidade, contribuindo assim com o processo de anlise e concluso
sobre o estado de sade e, sustentar as aes definidas no Plano de Cuidados de Enfermagem em relao .
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cuidado
humanizado
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3.8 ADMISSO
Definio: entrada do cliente e famlia/acompanhante na unidade de internao, por internao, incluindo s
transferncias externas ou por transferncias internas (BRASIL, 2002).
Norma especfica:
atribuio do profissional do Registro conduzir o cliente e famlia/acompanhante at a unidade munido do
pronturio, estando a vaga regularizada frente a Central de Regularizao do SUS, pelo mdico responsvel.
Condies gerais: estado geral, nvel de conscincia, presena de soro, curativos, sondas, etc.
Sinais Vitais: colocar a PA, P, R e T.
Peso e altura: se for possvel
Assinatura e nmero do COREN. Usar carimbo.
atribuio da Recepo e Portaria, orientar e encaminhar a famlia para a guarda de pertences no armrio do
hospital.
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cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Procedimento
Observao
Abre o pronturio
Comunica a enfermaria que vai haver internao.
Confirma a organizao do leito.
Encaminha o cliente e famlia acompanhante at a unidade
Recepo
Guarda da portaria
Cliente e Famlia
Prepara o leito
Recomendamos anotar no
Recepciona o cliente e famlia/acompanhante
pronturio o uso de celular e
Confere o pronturio
outros pertences que ficarem
Apresenta o cliente ao demais internado na enfermaria
junto ao cliente.
Levanta os dados de admisso, confere com a cliente e famlia
Explicar ao cliente e famlia que
o uso de pertences pessoais para higiene.
o hospital no se responsabiliza
Explica as rotinas da unidade
por perda ou danos.
Pesa e mede (se possvel)
Registra os dados no pronturio
Servio de registro
Tcnico
Enfermagem
e/ou
Auxiliar
Enfermagem
Secretrio
da unidade
Enfermeiro
ATENO:
Para evitar transtornos equipe, oriente o cliente e famlia quanto ao uso de pertencer pessoais durante a
internao, tais como: celular, culos, carteira com documentos, adornos, televiso, ventilador, rdio,
prtese dentrias e outros. Utilize o armrio disponvel na portaria ou estimule o familiar levar para casa. O
hospital no se responsabiliza por perda ou danos.
As prteses de uso pessoal (dentria, ocular e outras) bem como aparelhos (como por exemplo muletas),
avalie as condies em que se encontra e anote no pronturio.
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cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.9. ALTA
Definio: ou sada do cliente por alta (curado, melhorado ou inalterado), evaso, desistncia do tratamento,
transferncia interna, transferncia externa ou bito (BRASIL, 2002).
Norma especfica:
atribuio da equipe de enfermagem: enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem registrar a alta do cliente
na unidade conforme o roteiro abaixo:
Data, horrio e tipo da alta: mdica, desistncia, transferncia (local), evaso ou bito.
Como saiu: Deambulando? Maca? Cadeira? Acompanhado? Por quem? Em que condies?
No caso da evaso, registrar a ocorrncia dos fatos, horrio da constatao e encaminhamentos realizados.
Quando houver necessidade de orientaes ps-alta, estas devero ser feita por escrito, pelo enfermeiro e
entregues ao cliente e famlia.
Descrio da Rotina para alta
Agente
Procedimento
Mdico
Secretrio da
Unidade
Enfermeiro
Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem
Equipe de
Higienizao
Observao
Manter o sistema
HOSPUB atualizado
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cuidado
humanizado
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ATENO:
Quando for necessrio entregar para o cliente e famlia orientaes por escrito, usar o impresso Receiturio Mdico
e colocando os dados abaixo:
Breve resumo do caso: dias de internao, motivo, tratamento e cuidados teraputicos de enfermagem,
exames realizado e outras informaes pertinentes.
Redigir de forma clara e objetiva as orientaes para o ps-alta: o que, por que, como fazer, quando e
outras que se fizerem necessrias.
Este papel, aps carimbado pelo Registro, ser entregue ao cliente que apresentar ao porteiro no momento da sua sada do hospital.
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cuidado
humanizado
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Todo cliente transferido dever sair do hospital com resumo sobre os cuidados de enfermagem feito pelo
Enfermeiro da seguinte forma:
Resumo do caso: motivo da internao, quantos dias ficou na unidade, problemas de enfermagem
levantados e a teraputica adotada.
Agente
Procedimento
Observao
Elabora o resumo do caso para ser enviado a instituio a ser Efetua os registros no pronturio
e o resumo para ser entregue a
transferida a criana
instituio que o receber.
Prepara o adulto, idoso e acompanhante para a transferncia.
Condutor
Mdico
Secretrio da
Unidade
Enfermeiro
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cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Todo adulto, idoso encaminhado ao centro cirrgico tem o direito de ser acompanhada por um membro da
familiar at sala operatria e na unidade de recuperao ps-anestsica.
Solicitar ao cliente para retirada de prtese dentria (se tiver); esvaziar a bexiga, retirar roupas
intimas, adornos, relgio; retirar esmalte das unhas (se tiver), maquilagem e outros objetos que
no devem ser levados ao centro cirrgico. Registrar no pronturio.
O pronturio do cliente dever ser encaminhado junto ao cliente, incluindo os exames de imagem e outros
no fixados no mesmo (enviar as duas pastas: das prescries e dos exames).
Nos casos de identificar prteses, adornos e roupas intimas na sala operatrio, retirar e colocar num saco
plstico, identificar e enviar junto ao cliente para o RPA e aps, enfermaria. Registrar no pronturio.
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cuidado
humanizado
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Procedimento
Observao
Enfermeiro
da
Unidade
Auxilia o cliente para troca de roupa e colocar a camisola celular, culos, carteira, adornos
e outros pertences pessoais,
aberta para trs.
Orienta o cliente para esvaziar a bexiga, retirar roupas ntimas, orientar, se puder, um dia antes
para entregar ao familiar no
adornos, maquilagem e prtese dentria.
horrio
da visita ou fazer uma
Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem
Condutor
Agente de
higienizao
Equipe Enfermagem
do Centro Cirrgico
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cuidado
humanizado
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3.12. BITO
Definio: aquele que ocorre aps o cliente ter dado entrada no hospital independente do fato dos
procedimentos administrativos relacionados internao j terem sido realizados ou no. bito institucional
aquele que ocorre em at 24 horas aps a internao hospitalar (BRASIL, 2002).
NORMA ESPECFICA
Todo bito dever ser comunicado ao Servio Social para os encaminhamentos que se fizerem
necessrios junto famlia.
Compete ao mdico preencher o atestado de bito e entregar para a famlia ou servio social.
Compete aos tcnicos e auxiliares de enfermagem preparar o corpo, reorganizar o ambiente e relacionar
os medicamentos, solues e materiais descartveis utilizado para serem reposto no carrinho de
emergncia.
Compete ao secretrio da unidade receber a relao (ou as embalagens) dos materiais utilizados e
providencia a reposio junto a farmcia e central de kits.
Toda equipe de enfermagem e de sade deve manter atitude de respeito e promover conforto aos
familiares
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cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Procedimento
Mdico
Enfermeiro
Observao
Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem
Se no houver nenhum
familiar presente no
Prepara o corpo
momento,
Separa os pertences, identifica e entrega a famlia.
os pertencer devero ser
Solicita o condutor
entregues ao guarda da
Desmonta o leito
recepo que ir
Relaciona todos os medicamentos, solues e materiais descartveis
deposit-lo no armrio do
utilizados para serem reposto no carrinho de emergncia.
hospital.
Condutor
Agente da
higienizao
Secretrio da
unidade
Assistente Social
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cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A escola que pretende desenvolver estgio/prtica assistencial no hospital, dever encaminhar solicitao ao
SEPEnf que desencadear o processo (Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO ENFERMAGEM)
Aps firmar o acordo entre a escola e o hospital, o professor e o aluno de enfermagem podero adentrar as
reas solicitadas para estgio:
Aluno e professor devero apresentar-se unidade assistencial portando jaleco, portando identificao da
escola e o curso.
O aluno dever trazer seu material: caneta azul e vermelha, termmetro, estetoscpio e
esfigmomanmetro.
O aluno da graduao, poder elaborar o Plano de Cuidados de Enfermagem ao cliente, contudo, este
dever conter, alm da sua assinatura, a do professor responsvel devidamente identificado com o
nmero do COREN .
Todas as anotaes e cuidados realizados pelos alunos de nvel mdio e de graduao, dever ser
acompanhadas e avaliadas pelo professor responsvel.
Quando os horrios de estgio forem diferentes do horrio dos turnos, aluno e professor devero fazer a
finalizao do planto referente as suas atividades antes de passar o planto para a equipe de
enfermagem, devendo:
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cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Procedimento
Observao
Comit
Executivo
Enfermagem
Analisa os pedidos
A avaliao deve considerar a
Elabora uma minuta de Termo de Cooperao Tcnica entre a vrios aspectos, inclusive a
capacidade do setor em receber
escola e o hospitalar
Encaminha para o Comit Executivo de Enfermagem para avaliao alunos, o horrio, a definio dos
papis entre equipe de
e deciso
enfermagem e escola (alunos e
professores)
Avalia e delibera sobre a proposta
Encaminha a minuta do TCP para aprovao na DA
Diretoria
Administrativa
Avalia e delibera
SEPEnf
SEPEnf
Se aprovado o TCT
Elabora o mapa de distribuio dos alunos de enfermagem no Crachs sero fornecidos somente
para alunos da FAEN/UFMT
hospital como um todo.
SEMC, SEMI,
SECC/CO/CME/SE,
SEAMB, UTIA, UTIN
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cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sigla
CT
Sigla
Medidas / administrao
siglas
Terapia / Procedimentos
Curva Trmica
m.
Metro
HO
Higiene Oral
SSVV
Sinais Vitais
cm.
Centmetro
BL
Banho no leito
Temperatura
cc.
Centmetros cbico
CVP
PA
Presso Arterial
mm.
Milmetros Cbicos
IC
Inciso Cirrgica
Pulso
ml.
mililitros
ATB
Antibioticoterapia
Respirao
L.
litros
DVA
SO
Saturao Percutnea de O2
kg.
Quilogramas
SVD
FR
Freqncia Respiratria
mg.
Miligramas
SNG
FC
Freqncia Cardaca
EV
Endovenoso
SNE
PCV
IM
Intramuscular
TOT
PAM
SC
Subcutnea
TRAQ.
PANI
ID
Intradrmico
MCC
Monitorizao Contnua
SL
Sublingual
R
2
BH
Balano Hdrico
NPP
Traqueostomia
.
Sigla
Solues
Sigla
Siglas
SF
Soro Fisiolgico
CU
Cicatriz Umbilical
DUM
RL
Ringer Lactato
RN
Recm Nascido
TM
SG
Soro Glicosado
LC
Leucorria
PolivinilPirrolidona
IU
Involuo Uterina
UTCT
tero Contraido
UTHT
tero Hipotnico
LAC
LAM
PVPI
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
.
SIGLAS, SINAIS E ABREVIATURAS EM ORDEM ALFABTICA
A - ACM = a critrio mdico
A/K = ndice de Aldret e Kroulic
AP = aparelho pulmonar
C CC = centro cirrgico
CE = corpo estranho
CO = centro obsttrico
CH = concentrado de hemcias
CV = cardioverso
CPRE = colangio pancreatomia retrgrada endoscpica
N NTG = nitroglicerina
NaCl = cloreto de sdio
ndn = nada digno de nota
O O2 = oxignio
D DC = dbito cardaco
DLD = decbito lateral direito
DD = decbito dorsal
DP = dilise peritonial
E ECG = eletrocardiograma
EF = exame fsico
ETO = esterilizao por xido de etileno
F
FA = fibrilao atrial
FIO2 = frao inspiratria de oxignio
S s/n = se necessrio
SO2 % = saturao percutnea de oxignio
sic = segundo informaes colhidas
s/q = sem queixas
T TVP = trombose venosa profunda
TU = tumor
U USA = ultra-sonografia abdominal
V VAS = vias areas superior
VM = ventilao mecnica
VSCD = veia subclvia direita
X
Z
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antes da passagem de planto, toda equipe dever fazer a finalizao do turno, ou seja:
Organizar os banheiros das enfermarias recolhendo as roupa usadas, vidros de diurese, comadres,
papagaios, banheira, e outros materiais usado na assistncia.
Antes de passar o planto, dever do secretrio da unidade e da equipe de enfermagem registrar no livro de
protocolos o envio ao equipamento ao conserto ou emprestado a outro setor.
Para otimizar o tempo gasto nas anotaes no impresso de Passagem de Planto, realizada pelo enfermeiro,
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
dever do enfermeiro fazer o Relatrio do Planto no livro estabelecido pela chefia de servios de
enfermagem ao final do turno.
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTRUTURA
em relao a
enfermagem e aos
demais servios do
hospital
PROCESSO
assistenciais na
enfermagem
RESULTADOS
da assistncia de
enfermagem
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cirurgia Plstica
:: Proctologia
:: Ortopedia Geral
:: Dor Crnica
:: Otorrinolaringologia
:: Oftalmologia
:: Cirurgia Peditrica
Clnica Peditrica
:: Pediatria Geral
:: Pronto Atendimento Infantil
:: DIP Infantil
:: Nefrologia Infantil
:: Desvio de Crescimento
:: Infeco de Repetio
:: Asma Alrgica
:: Gastroenterologia Infantil
:: Neonatologia
:: Neorologia Infantil
:: Oncologia Peditrica
:: Endocrinologia
:: Hematologia
:: Triagem Neonatal (teste do pezinho- teste do olhinho)
Clnica Ginecolgica/ Obsttrica
:: Triagem Obsttrica
:: Ginecologia Geral
:: Ginecologia Infanto Juvenil
:: Oncologia Ginecolgica
:: Pr natal Infanto Juvenil
:: Oncologia Ginecolgica
:: Pr- Natal Normal
:: Pr Natal de Auto risco
:: Pr Natal Infanto Juvenil
:: Orientao e Amamentao
:: Climatrio
:: Ano- Ovulao
SERVIO ESPECIALIZADOS DE ALTA COMPLEXIDADE ::
Oftalmologia
:: Oncologia
:: Tratamento de AIDS
:: Vdeolaparoscopia
:: Esterilizao
:: UTI Especializada
:: Gestante de Auto Risco
:: Gastroplastia
:: Suporte Nutricional (EMTN)
:: Lipodistrofia
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TELEFONE
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Capacitao de toda equipe (enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem) para o uso dos padres.
Repetir este processo toda vez que o Manual for revisado, atualizado e/ou ampliado.
Procedimento
Realiza o treinamento e capacitao da equipe para
desenvolver a metodologia usando os Padres.
Colher e arquiva o recibo do participante.
Mantm uma cpia do Manual no servio para consulta.
Desenvolve o sistema de Avaliao do Desempenho do
profissional tendo como suporte as normatizaes e condutas
estabelecidas nos manuais do processo de enfermagem e
administrativo.
Auxilia a equipe de enfermagem na elaborao dos padres
assistenciais.
Enfermeiro
Observao
O MANUAL DO PROCESSO
DE ENFERMAGEM
o referencial para o
treinamento.
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tamanho Cateter
Aspirao, F
5
5 ou 6
6 ou 8
8
8
8 ou 10
10
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5,5
6,0 com cuff
6,5 com cuff
7,0 com cuff
7,08,0 com cuff
7,08,0 com cuff
10
10 ou 12
12
12
12 ou 14
14
Em geral o KMnO4 usado na proporo de 1: 20.000ml, ou seja, um grama (ou 1.000mg) de KMnO4 para
20.000ml de solvente (gua). Ento, para prepararmos um litro de uma soluo de KMnO4 a 1:20.000 sabendo que o
comprimido de 100mg, devemos proceder da seguinte forma:
Primeiro passo: aplicar a regra de trs simples para saber quantas gramas de comprimido de 100mg devo usar.
1.000mg ..........20.000 ml
X mg...................1.000 ml
Resposta: X = 50mg ou seja, metade do comprimido de 100mg.
66
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Segundo passo: cortar o comprimido de 100mg pela metade e diluir em 1litro de gua destilada, resultando, assim,
numa soluo de um litro de KMnO4 na proporo de 1:20.000.
Observao: deve-se usar luvas ao manusear o comprimido para evitar queimaduras na pele.
PONTUAO
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
4
3
2
1
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ATIVIDADE:
Movimentos voluntrios de todas as extremidades
Movimento voluntrio de duas extremidades apenas
Incapaz de se mover
RESPIRAO
Respira profundamente e tosse
Dispnia, hipoventilao
Apnia
CIRCULAO
PA normal ou at 20% menor que no pr-anestsico
PA menor em 20 a 50% do que no pr-anestsico
PA igual ou menor que 50% do nvel pr-anestsico
CONSCINCIA
Totalmente desperto
Desperta quando chamado
No responde
SATURAO DO OXIGNCIO
Capaz de manter a SaO2 maior 92% respirando ar ambiente
Necessita de suplementao de O2 para manter a SaO2 > 90%
SaO2 < 90% mesmo com O2 suplementar
PONTUAO
2
1
0
2
1
0
Os pacientes
devem somar mais
de 7 pontos antes
de receberem alta
da unidade de
recuperao
ps-anestsica .
2
1
0
2
1
0
2
1
0
CARACTERSTICAS
Ansioso e agitado ou instvel, ou ambos.
Cooperativo, orientado e tranqilo.
Respondendo apenas s ordens
Dormindo, porm responde a estmulos fsicos ou auditivos.
Dormindo, porm responde mal a estmulos fsicos ou auditivos.
Ausncia de respostas.
Soro Fisiolgico
Na
(mEq.L -1)
K
(mEq.L -1)
Cl
(mEq.L -1)
Osm
(mOsm.L-1)
Glicose
(g.L -1)
Lactato
(mEq.L-1)
154
154
309
68
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Soro glicosado
50
Soro glico-fisiolgico
77
77
327
50
Ringer
147
156
309
28
Ringer lactato
130
109
273
250
.
COMPOSIO DE COLIDES
Produto
Na
Cl-
K+
Ca++
Albumina
130 - 160
130 - 160
<1
Hisocel
134 - 156
151 - 175
4,7 - 5,5
11,6 - 12,6
A reposio hidroeletroltica depende da avaliao criteriosa dos ganhos e perdas sejam elas mensurveis ou
no. A participao da equipe de enfermagem fundamental pois a ela cabe as anotaes dirias que devem ser com
qualidade e preciso.
Tabela 11.7. Balano hdrico dirio de um adulto em condies normais
Ganhos
Perdas
1.000 1500 ml
Diurese
1.200 1.500 ml
gua alimentos
800 1.000 ml
Fezes
100 200 ml
gua endgena
200 300 ml
TOTAL
2.000 2.800 ml
Insensveis
- pulmes
300 400 ml
- pele
400 700 ml
TOTAL
2.000 2.800ml
Fonte: Goldenberg, 1981, p.173
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tabela 11.8. perdas cutneas dirias de gua e sdio pela sudorese em vrias circunstncias
Condio
gua
Sdio
potssio
600 1.000 ml
15 50 mEq
3 10 mEq
1.000 1.500 ml
25 75 mEq
10 25 mEq
Sudorese profusa
1.500 2.000 ml
40 100 mEq
15 30 mEq
Fonte: Goldenberg, 1981, p.173
Peso
Turgor da pele, tenso do globo ocular, umidade da mucosa bucal
Edemas
Presso arterial
Presso venosa central (PVC)
Ausculta pulmonar
Exames laboratoriais: avaliar hematcrito, nveis plasmticos de eletrlito.
Classificao
Ideal
Normal
Normal-alta
Hipertenso Estgio 1
Hipertenso Estgio 2
Hipertenso Estgio 3
O recente trabalho do VII JNC, levou a uma simplificao das categorias e a categorizao de uma situao dita "prhipertenso", onde as modificaes do estilo de vida devem ser mais que incentivadas, tendo em vista a grande possibilidade de
evoluo futura para o estado de hipertenso arterial com o avanar da idade.
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Classificao
Normal
Pr-Hipertenso
Hipertenso Estgio 1
Hipertenso Estgio 2
As categorias de estgio 2 e 3 foram unificadas, tendo em vista no haver objetivo prtico em diferenciar duas situaes
clnicas que j reservam um prognstico igualmente ruim. A inteno dessa nova classificao aumentar a importncia da
necessidade de se diagnosticar precocemente a hipertenso e mante-la em nvel o mais fisiolgico possvel, tendo em vista o
enorme risco cardiovascular que a hipertenso possui.
Estratificao de Risco
Fatores de risco maiores para doena cardiovascular
A prpria HAS; Obesidade (IMC>30); Fumo; Inatividade fsica; Dislipidemia; Diabetes mellitus; Idade > 55 p/ H e >65 p/M;
Histria familiar de DCV anterior a idade de risco.
Leso de orgo-alvo
Doenas cardacas; HVE; Angina / IAM prvio; Revascularizao Miocardica; Insuficincia Cardiaca; Nefropatia; AVE ou
AIT; Doena Arterial Perifrica; Retinopatia diabtica.
Grupos de Risco: A => Nenhum fator de risco
B=> Pelo menos um fator de risco
C=> Leso de orgo-alvo ou presena de Diabetes Mellitus
DETERMINAO
Contagem de
hemcia
5.000 10.000/mm3
Contagem de
leuccitos
Eosinfilo
Basfilo
Linfcito
Moncito
Contagem de
plaquetas
14%
0 0,5 %
20 30 %
2 6%
100.000 400.000/ mm3
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Fostatase alcalina
leucocitria
Escore de 40 100
Hematcrito
hct
Homem = 42 50%
Mulher = 40 48%
Hemoglobina
Homem = 13 18 g/dl
Hg
Mulher = 12 15 g/dl
Volume corpuscular
mdio
80 94 (.m3)
VCM
Concentrao de
hemoglobina corpuscular
mdia CHCM
33 38%
Hemoglobina corpuscular
mdia HCM
27 32%
Tempo de coagulao
1 9 min.
Tempo de protombina
9,5 12 s
1,0
INR (ndice
) utilizado para padronizar o tempo de
protombina e a terapia de anticoagulante;
INR
Velocidade de
hemossedimentao
VHS
Amilase
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Significado
Exemplo
Adeno
Glndula, glnglio
Angi
Vaso
Condro
Cartilagem
Cole
Bile
Colp (o)
Vagina
Cist (o)
Bexiga, saco
Lit (o)
Pedra, clculo
Mast (o)
Mama
Mio
Msculo
Oforo
Orqui
Testculo
Pio
Pus
Quil (o)
Lbio
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Raiz
Significado
Exemplo
Rin
Nariz
Salping (o)
Trompas
Sepsi
Putrefao
Trque (o)q
Prefxo
Significado
exemplo
Ab
Afastamento
Ad
Aproximao
Ec, ecto
Hemi
Metade
Sin
Sinquia pelural
Sulfixo
Significado
exemplo
Algia
Dor
Lombalgia
Cele
Hrnia, tumor
Hidrocele
Ectasia
Expanso, dilatao
Bronquiectasia
Emia
Sangue
Volemia
Centese
Puno
Paracentese
Extomia
Exciso, ablao
Apendectomia
Lise
Dissoluo, destruio
Pleurlise
Pexia
Suspenso, fixao
Nefropecia
Ptose
Queda, prolapsi
Nefroptose
rrafia
Sutura
Ternorrafia
rragia
Fluxo excessivo
Metrossagia
rria
Sialorria
Stomia
Abertura, corte
Esofagostomia
Tomia
Inciso, corte
Gastrotomia
Trispia
Compresso, esmagamento
Neurotripsia
Com a inteno de colaborar na preveno de ulceras de presso, dando subsdios para que os enfermeiros
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cuidado
humanizado
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pudessem, com mais objetividade, indicar quais os cliente que correm o risco para desenvolver UP, diversos
pesquisadores elaboraram escalas para predizer o risco para sua formao. Citamos as escalas de avaliao de
Norton, de Gosnell, de Waterlow e a de Braden. Este escore para avaliao poder ser usado pelo enfermeiro
assistncial queles clientes em situao de risco e incluir como dado de evoluo.
QUADRO 5 - ESCALA DE BRADEN
Cliente:_________________________________________________________Registro: _______ Leito:______
Traduo feita por Dra. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP USP ), autorizada pela autora Barbara Braden.
ITENS
1 PONTO
2 PONTOS
3 PONTOS
4 PONTOS
Levemente Limitado: responde
Completamente Limitado : no
Muito Limitado: responde
Nenhuma Limitao:
Percepo
aos comandos verbais, porm
responde a estimulo doloroso somente a estmulos dolorosos,
responde aos
Sensorial:
nem sempre consegue
(no geme, no se esquiva ou
No consegue comunicar o
comandos verbais.
Habilidade de
comunicar o desconforto ou a
agarra-se), devido a diminuio
desconforto a no ser por
No tem problemas
responder
necessidade de ser mudado
do nvel de conscincia ou gemidos ou inquietao, ou tem
sensoriais que
significativament
de posio. Ou tem algum
sedao, ou devido a limitao um problema sensorial que limita
poderiam limitar a
e presso
problema sensorial que limita
da habilidade de sentir dor na
a habilidade de sentir dor ou
capacidade de sentir
relacionada com
a sua capacidade de sentir
maior parte da superfcie
desconforto em mais da metade
ou verbalizar dor ou
o desconforto.
dou ou desconforto em uma
corporal.
do corpo.
desconforto.
ou duas extremidades.
Constantemente mida: a pele
Muito mida: a pele est muitas Ocasionalmente mida: a pele
Umidade:
mantida mida/molhada
Raramente mida: a
vezes, mas nem sempre
est ocasionalmente durante o
Grau ao qual a
quase constantemente por
pele geralmente est
mida/molhada. A roupa de
dia mida/molhada,
pele est
suor, urina, etc. a umidade
seca, a roupa de cama
cama precisa ser trocada pelo necessitando de uma troca de
exposta
percebida cada vez que o
s trocada nos
menos uma vez durante o
roupa de cama uma vez por
umidade.
paciente movimentado ou
horrios de rotina.
planto.
dia aproximadamente.
posicionado
Completamente Imobilizado:
no faz nenhum movimento do
corpo por menor que seja ou
das extremidades sem ajuda.
Caminha Ocasionalmente:
caminha ocasionalmente
durante o dia, porm por
distncias bem curtas, com ou
sem assistncia. Passa a
maior parte do tempo na cama
ou cadeira
Caminha
Freqentemente:
caminha fora do quarto
pelo menos duas
vezes por dia e dentro
do quarto pelo menos
a cada duas hora
durante as horas que
est acordado.
Excelente: come a
maior parte de cada
refeio. Nunca recusa
a alimentao. Come
geralmente um total de
4 ou mais pores de
carne e derivados do
leite. De vez em
quando come entre as
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Os clientes que obtiverem escore igual ou maior que 16 pontos, so considerados de pequeno risco para o
desenvolvimento de lcera de presso; escore entre 11 e 16, indicam risco moderado; e abaixo de 11 pontos, indicam
alto risco pois os mesmos demonstram que houve uma diminuio funcional orgnica significativa que facilita o
surgimento de lcera de decbito (MENEGUIN, 1998).
Atividade,
intolerncia
risco de
Auto conceito
melhorado,
disposio para,
Autocuidado
para alimentao, dficit no,
para banho/higiene, dficit no,
para higiene ntima. Dficit,
para vestir-se/ arrumar-se, dficit no,
Auto-estima
crnica, baixa,
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cuidado
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situacional, baixa,
situacional, risco de baixa,
Automultilao,
risco de,
C
Campo de energia pertubado,
Comportamento infantil
desorganizado,
desorganizado, risco de,
organizado aumentado, disposio para,
Comunicao
aumentada, disposio para,
verbal prejudicada,
Confuso
aguda,
crnica,
Conhecimento
aumentado,
disposio para,
deficiente,
Constipao,
percebida,
risco de,
Controle
aumentado do regime teraputico,
disposio para,
familiar ineficaz
comunitrio ineficaz,
Crescimento
desproporcional, risco de,
Crescimento e no desenvolvimento, atraso no,
Deambulao prejudicada,
Dbito cardaco diminudo,
Deciso, de conflito,
Deglutio prejudicada,
Dentio prejudicada,
Desenvolvimento, risco de atraso no,
Desesperana,
Desobedincia,
Desobstruo de vias areas, ineficaz,
Desuso, risco de sndrome do,
Diarria,
Disreflexia autonmica,
risco de,
Dor
aguda,
crnica,
Eliminao urinria
F
Fadiga,
Familiares, processos
disfuncionais: alcoolismo,
interrompidos,
melhorados, disposio para,
H
Hiportemia,
Hiportemia,
prejudicada,
melhorada,
disposio para,
Enfrentamento
aumentado,
disposio para,
comunitrio aumentado, disposio para,
comunitrio ineficaz,
defensivo,
familiar aumentado, disposio para,
familiar comprometido,
familiar incapacitado,
ineficaz,
Envenenamento, risco, de
Equilbrio de lquidos
aumentado,
disposio para,
Espiritual,
angstia,
risco de,
disposio para bem-estar,
Estilo de vida sedentrio,
Estresse por mudana sndrome do,
risco de sndrome do,
I
Identidade pessoal, distrbios da,
Imagem corporal, distrbio na,
Impotncia, sentimento de,
risco de,
Incotinncia
intestinal,
urinria de esforo,
urinria de urgncia,
urinria de urgncia, risco de,
urinria funcional,
urinria reflexa,
urinria total,
Infeco, de risco de,
Insuficincia para melhorar, do adulto,
Integridade da pele
prejudicada,
prejudicada, risco de,
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Q
Quedas, risco de
L
Lar prejudicada, manuteno do,
Leso
risco de,
preparatria de posicionamento, risco de,
M
Medo,
Memria prejudicada,
Mobilidade com cadeira de rodas
prejudicada,
fsica prejudicada,
no leito prejudicada,
Morte sbita de criana, risco de sndrome da,
Mucosa oral prejudicada,
N
Nusea,
Negao ineficaz,
Negligncia unilateral,
Neurovascular perifrica, risco de sndrome da,
Nutrio desequilibrada:
mais do que as necessidades corporais,
corporais, risco de,
menos do que as necessidades corporais,
melhorada, disposio para,
P
Papel
conflito no desempenho,
pai/me,
desempenho, ineficaz,
tenso, cuidador,
risco de tenso, cuidador,
Paternidade ou maternidade
melhorada, disposio para,
prejudicada,
prejudicada, risco de,
Pensamento perturbado, processos do,
Percepo sensorial perturbada,
Perfuso tissular ineficaz,
Pesar, sentimento de
antecipado,
disfuncional,
disfuncional, risco de,
Ps-trauma sndorme,
risco de sndorme,
Proteo ineficaz,
S
Sade, comportamento de busca de,
Sade, manuteno ineficaz da,
Sexual, disfuno,
Sexualidade ineficazes, padres de,
Solido, risco de,
Sono
melhorado, disposio para,
Sono pertubado, padro de
Sono, privao de,
Sufocao, rsico de
Suicdio, risco de
T
Temperatura corporal, risco de desequilibrio na,
Termorregulao ineficaz,
Transferncia prejudicada, capacidade,
Trauma
risco de,
risco de sndrome ps,
Trauma de estupro
Sndrome do ,
Sndorme do, reao silenciosa,
Tristeza crnica,
Troca de gases prejudicada,
V
Ventilao espontnea prejudicada,
Ventilatrio, resposta disfuncional ao desmame, Vnculo pais/filho
prejudicado, risco de ,
Violncia
direcionada a outros, riscos de ,
Violncia direcionada a si mesmo.
Risco de
Volume de liquido
deficiente,
deficiente risco de,
desequilbrio, risco de,
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cuidado
humanizado
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excessivo,
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALFARO-LeFEVRE, Rosalinda. Aplicao do processo de enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000.
AURLIO. Dicionrio eletrnico. CD-room. So Paulo: Nova Fronteira, 2005.
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Braslia: MEC/SESU-CCS, 1981.
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Use luvas sempre que houver risco de contato com lqidos corpreos (puncionar veia, banho de leito,
aspirao oral, higiene oral, etc.).
Mantenha o ambiente de trabalho limpo e organizado.
Planeje e organize o que vai fazer antes de realizar o cuidado de enfermagem.
No submeta-se a longas jornada de trabalho pois aumenta os riscos de acidentes.
Procure o Servio de Sade Ocupacional (SSO) e atualize suas vacinaes: hepatite, ttano, gripe, etc.
Pegue sua mscara N95, especfica para risco de contaminao pelo agente da Tuberculose no SSO.
Oriente os clientes e familiares (acompanhante) quanto a permanncia no hospital e os cuidados voltados para
controle de infeco.
Participe dos cursos e treinamentos oferecidos pelo SEPEnf e demais eventos cientficos. Estude.
Participe das aes promovidas pela CIPA comisso interna de preveno de acidentes.
Consulta o Servio de Controle de Infeco Hospitalar e o Servio de Sade Ocupacional do HU
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