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DIABETES MELLITUS TIPO 1

Leyna Leite Santos


E2

DM tipo 1

INTRODUO

O diabetes um grupo de doenas metablicas


caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos da
secreo de insulina, da ao da insulina, ou ambos.

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- Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2010; 33 (1): S62-9.

DM tipo 1

INTRODUO
DM tipo 1A
(auto-imune)

Herana
monognica

Isolada

+ SPA 1
+ SIPEX

DM tipo 1B
(no auto-imune / idioptico)

Herana
polignica

Genes ligados
ao HLA

?
Mutaes no
gene da insulina

- DM1B
- Do adulto com
tendncia cetose
- Fulminante

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- Chacra AR, et al. DM tipo 1 patognese e tratamento. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors.
Endocrinologia Bsica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009.

DM tipo 1

INTRODUO
 Diabetes Duplo (DD):
 Jovens com fentipo DM2 + auto-imunidade pancretica;

 Diabetes auto-imune latente do adulto (LADA):


 Latente, Lentamente progressivo, Tipo 1,5;
 Adultos + auto-anticorpos + sem necessidade de insulina inicial +
progresso rpida para insulinodependncia.

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- Libman IM, Pediatr Diabetes. 2003;4:110-3.

DM tipo 1

EPIDEMIOLOGIA
 5-10% dos casos de DM;
 10 a 20 milhes casos;
 40%: < 20 anos;
 Pode ocorrer em qualquer faixa etria;
 = ;
 Mais comum na raa branca;
 Incidncia: 2-5%/ano (mundo).
 Prevalncia 0,2% (Br).
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- Atualizao Brasileira sobre Diabetes/Sociedade Brasileira de Diabetes. Diabetes na infncia. Diagraphic 2005: 61-9.

DM tipo 1
DIAMOND
- Incidence of childhood type
1 diabetes worldwide

- Perodo: 1990 a 1994;


- 100 centros em 50 pases;
- DM 1 < 15 anos;
- Total: 19.164 casos.

BRASIL:
- SP: 8/100 mil hab/ano;
- Londrina: 5,8/100 mil hab/ano;
- Campina Grande: 4,6/100 mil/ano.

Diabetes Care, 2000.

DM tipo 1

PATOGNESE - gentica

Polimorfismo do gene da insulina


Fosfatase especfica dos linfcitos

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- Todd JA et al.Nat Genet. 2007;39(7):857-64.

DM tipo 1

PATOGNESE

- HLA DR3/DR4: 95%;

- HLA DQ8: 90%;

- HLA DR2: proteo.

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- Arq Bras Endocrinol Metab 2008; 52(2): 166-80.

DM tipo 1

PATOGNESE fatores ambientais


 Vrus:
 Enterovirus, Coxsackie B3 e B4, Retrovrus, CMV, VEB, Rubola congnita;

 Bactrias:
 Streptomyces;

 Nitrosaminas;
 Protena do leite;
 Protenas do trigo;
 Deficincia de vitamina D;
 Deficincia de Zn;
 Estresse.
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- Chacra AR, et al. DM tipo 1 patognese e tratamento. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors.
Endocrinologia Bsica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009.

DM tipo 1

HISTRIA NATURAL

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DM tipo 1

AUTO-ANTICORPOS
 Ac antiinsulina (IAA):
 Melhor marcador em < 5 anos;

 Ac contra descarboxilase do cido glutmico (anti-GAD):


+ frequente em adultos;

 Ac contra clulas das ilhotas (ICA);


 Ac contra tirosinafosfatase IA-2 e IA2:
 Principalmente em < 15 anos;
 Rpida progresso;

 Ac contra Znt8A:
 especificidade.
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- Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2010; 33 (1): S62-9.

DM tipo 1

AUTO-ANTICORPOS

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- Silva MER et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008; 52(2).

DM tipo 1

QUADRO CLNICO
 Geralmente em crianas e adolescentes;
 Incio abrupto;
 Adultos: evoluo insidiosa;
 Poliria, polidipsia, polifagia, perda de peso, alterao visual,
astenia, letargia;
 Cetoacidose diabtica: 25% - 40%;
 Infncia: retardo na velocidade de crescimento;
 Obesidade no exclui o diagnstico!

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- Tratamento e acompanhamento do DM. Diretrizes da SBD, 2006.

DM tipo 1

COMORBIDADES
 Doenas auto-imune:
 Doena de Graves;
 Tireodite de Hashimoto;
 Doena de Addison;
 Vitiligo;
 Doena celaca;
 Hepatite auto-imune;
 Miastenia gravis;
 Anemia perniciosa.
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- Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2010; 33 (1): S62-9.

DM tipo 1

DIAGNSTICO
 Glicemia jejum 126 mg/dl (2x);
 TOTG 2h aps ingesta 75g glicose 200 mg/dL;
 Glicemia ao acaso > 200 mg/dL + MC;
 Anticorpos: em 85 a 90% ao diagnstico.

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- Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2010; 33 (1): S62-9.

DM tipo 1

TRATAMENTO
Insulinoterapia

Educao
alimentar

Atividade
fsica

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- Chacra AR, et al. DM tipo 1 patognese e tratamento. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors.
Endocrinologia Bsica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009.

DM tipo 1

TRATAMENTO
 Alvos teraputicos:
ADA

IDF

Hb A1c (%)

< 7,0

< 6,5

GJ (mg/dL)

90 130

100 110

GPP (2h)

< 180

< 135

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- Tratamento e acompanhamento do DM. Diretrizes da SBD, 2006.

DM tipo 1

TRATAMENTO
 Alvos teraputicos:

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- Tratamento e acompanhamento do DM. Diretrizes da SBD, 2006.

DM tipo 1

TRATAMENTO
 Origem das insulinas:

ANIMAL:
- Suna;
- Mista
(suna + bovina).

HUMANA:
- Regular;
- NPH.

ANLOGOS:
- Lispro,
- Aspart,
- Glulisina,
- Glargina,
- Detemir.

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- Cypryk K, et al. Drugs. 2007;67(3):407-34. Hirsch IB. N Engl J Med. 2005;352:174-83.

DM tipo 1

TRATAMENTO
 Farmacocintica das insulinas:

Rpida
(Regular)

Ultra-Rpida
(Lispro/Aspart/Glulisina)

 Aplicar 30 min antes das refeies;

 Mais fisiolgica;

 Controle das glicemias psprandiais;

 Aplicar logo antes/aps refeies;

 Mais hipoglicemia.

 Melhor controle das glicemias


ps-prandiais;
 Menos hipoglicemia.

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- Cypryk K, et al. Drugs. 2007;67(3):407-34. Hirsch IB. N Engl J Med. 2005;352:174-83.

DM tipo 1

TRATAMENTO
 Farmacocintica das insulinas:

Intermediria
(NPH / Lenta)

Lenta
(Glargina/Detemir)
 Ausncia de picos;

 Presena de pico;

 Mais fisiolgica;
 Menos hipoglicemia (noturna);

 Mais hipoglicemia;

 Glargina: DU e afinidade pelo receptor de


IGF-1 (6-8 X);
Detemir: + barata; ganho de peso; 2x/d.

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- Lepore G, et al. Diabetes Care. 2003;26(4):1321-2. / - Lepore M, et al. Diabetes. 2000;49(12):2142-8.


- Robertson KJ, et al. Diabet Med. 2007;24:27-34. / - Pieber TR, et al. Diabetes Care. 2005;28(5):1107-12.

DM tipo 1

TRATAMENTO
 Tipos de insulinas e anlogos:

Lenta ->

Tipo

Incio

Pico

Durao

Via

Indicao

Glargina

2 4h

20 30 h

SC

Basal

4 - 6h

12 20 h

SC

Basal

NPH

2 4h

4 8h

12 16 h

SC

Interprandial

Regular

30 min-1h

1 2h

4-6h

SC / IM / EV

Ps-prandial e
hiperglicemias (bolus)

Lispro

15 min

1 2h

34h

SC / IM / EV

Ps-prandial

15 min

1 2h

34h

SC / IM / EV

Ps-prandial

5-15min

0,5 -1,5h

4-6h

SC / IM / EV

Ps-prandial

(LANTUS)

Detemir
(LEVEMIR)

Intermediria ->
Rpida ->

(HUMALOG)

Ultra->
rpida

Aspart
(NOVORAPID)

Glusina
(APIDRA)

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- Gabbay MAL. Avanos da insulinoterapia no DM tipo 1. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors.
Endocrinologia Bsica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009.

DM tipo 1

TRATAMENTO

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DM tipo 1

DCCT: convencional X intensivo


Retinopatia

HbA1c

1441 pacientes
Neuropatia

Nefropatia

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- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986

DM tipo 1

DCCT / EDIC: convencional X intensivo

9%
7,94%
7,2%
7,98%

 Terapia intensiva: RR 0,64


de complicaes micro e
macroangiopticas;
 Memria metablica.

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- DCCT/EDIC Study Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.

DM tipo 1

TRATAMENTO - insulinoterapia
CONVENCIONAL

INTENSIVO

 Uma aplicao diria:


- NPH ou Glargina;
 Duas aplicaes dirias:
- NPH/Regular antes do caf;
+
- NPH/Regular antes do
jantar.
 Reserva endgena;
 Perodo lua-de-mel.

 Mltiplas aplicaes dirias


(esquema basal-bolus):

- IRegular/ultra-rpida
antes das refeies;
+
- NPH/Detemir 2x ou
Glargina 1x/d;
 Infuso contnua subcutnea;
 Contra-indicaes: DM instvel, hipoglicemias, dficit visual.

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- Gabbay MAL. Avanos da insulinoterapia no DM tipo 1. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors.
Endocrinologia Bsica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009.

DM tipo 1

TRATAMENTO
 Bomba de Infuso de insulina SC contnua:
 Indicaes:

-Pacientes em MDI com hipoglicemia recorrentes e assintomticas, instabilidade


glicmica, fenmeno alvorecer, gestao, controle inadequado ps-transplante;

 Vantagens:
- Melhor controle glicmico;

- Menos hipoglicemia;

- Menor dose de insulina;

- Menos ganho de peso;

 Desvantagens:
- Mais CAD;

- Risco de infeces;

- Alto custo e complexidade do uso.


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- Gabbay MAL. Avanos da insulinoterapia no DM tipo 1. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors.
Endocrinologia Bsica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009.

DM tipo 1

 A infuso contnua de insulina em adultos e adolescentes


com DM tipo 1 resultou em melhor controle da HbA1c, sem
aumento da hipoglicemia.

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DM tipo 1

TRATAMENTO
 Dose de insulina:
 Dose inicial: O,3 a 0,5U/Kg;
 Dose diria: 0,5 a 1U/kg 0,4 a 0,6U/kg 1,2 a 1,5U/kg;
 Fase de lua-de-mel;
 Correo: : infecco, puberdade, hipertireoidismo, S. Cushing, uso CD;
: IRn, Hipotireoidismo, Sndrome da m-absoro, Insuf adrenal;
 Esquema:
 2/3 pela manh = 2/3 NPH + 1/3 Rpida
 1/3 noite = NPH + Rpida.
 Glargina: iniciar com 10U 2U a cada 48h;
 Troca de NPH glargina/levemir = iniciar com 2/3 da dose de NPH.
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- Gabbay MAL. Avanos da insulinoterapia no DM tipo 1. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors.
Endocrinologia Bsica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009.

DM tipo 1

TRATAMENTO
 Locais de aplicao de insulina:

1
4

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- Tratamento e acompanhamento do DM. Diretrizes da SBD, 2006.

DM tipo 1

TRATAMENTO
 Efeitos colaterais da insulina:
 Hipoglicemia: omisso da refeio, erro na dose, exerccio em
excesso e lcool;
 Ganho de peso: 3 a 9%;
 Reaes alrgicas: eritema, endurecimento, prurido, queimor,
urticria, edema glote, choque anafiltico;
 Reaes cutneas: lipodistrofia.

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- Shalet SM. Partial growth hormone deficiency in adults; should we be looking for it? Clinical Endocrinology 2010; 73: 432-35.

DM tipo 1

TRATAMENTO
 Monitorizao Glicmica:
 Glicemias laboratoriais: GJ e GPP;

: anemia por carncia de Fe, vitamina


B12 ou folato; uremia, TGL,
alcoolismo, salicilato, opiceos.

 HbA1c: padro ouro; reflete 2 a 3 meses; correlao com complicaes;

: anemia hemoltica, hemorragias,


excesso Vit C e E.

 Frutosamina: reflete 14 dias; gravidez;


 Automonitorizao glicmica: jejum, pr e ps-prandiais; custo; punes;
 Monitorizao glicmica contnua: sensor SC; glicose no interstcio;
 Contagem de carboidratos.
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- Gabbay MAL. Avanos da insulinoterapia no DM tipo 1. In: Bandeira F, Graf H, Griz L, Faria M, Lazaretti-Castro M, editors.
Endocrinologia Bsica e Diabetes. 2nd Ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2009.

DM tipo 1

TRATAMENTO
 Insulina Inalvel (Exubera):
 Desenvolvimento em 15 anos;
 Insulina humana disponvel em p;
 Controle da glicemia ps-prandial;
 Quando comparada a insulina SC:
 Controle glicmico similar;
 Menos hipoglicemia;
 Menor ganho de peso;
 Aprovada em 2006 pelo FDA e Anvisa;
 Retirada do mercado em 2007: baixa aceitao, VEF1 e risco CA pulmo.
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- Quattrin T, et al. Diabetes Care. 2004;27:2622-7.

DM tipo 1

 A incidncia de cncer com glargina foi maior que o esperado em


comparao com insulina humana. Os resultados foram baseados em dados
observacionais de apoio em matria de segurana em torno das propriedades
mitognicas da insulina glargina em pacientes diabticos. Estudos prospectivos
a longo prazo so necessrios para melhor avaliar a segurana dos anlogos da
insulina, especialmente glargina.
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DM tipo 1

 RESULTADOS: Dos 299 artigos potencialmente relevantes identificados aps uma


pesquisa inicial, 20 estudos preencheram os critrios de seleo. Meta-anlise de
20 estudos clnicos (n=1187 pacientes) encontraram uma pequena melhora na
funo da clula beta com imunoterapia [vs placebo, 0,37, intervalo de confiana de
95% (CI) 0,14-0,6], mas havia inconsistncia nos resultados moderada entre os
ensaios (I (2) 65%, 95% CI 39-77%). Anlise de subgrupo, sugeriu um maior efeito da
ciclosporina e agentes antiproliferativos sobre a funo das clulas beta, quando
utilizada para 6 meses (tamanho efeito combinado 0,77 vs -0,11,
respectivamente, P= 0,002).
 CONCLUSO: A imunoterapia a longo prazo pode preservar a funo das clulas
beta em pacientes recm-diagnosticados com diabetes tipo 1.

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- Gandhi GY, et al. Clin Endocrinol, 2008. 69(2):244-52.

DM tipo 1

 Um curso de 4 doses de rituximab preserva parcialmente a funo das clulas


beta durante um perodo de 1 ano em pacientes com DM1. A descoberta de que
linfcitos B contribuem para a patognese do DM1 pode abrir um novo caminho
para a explorao no tratamento de pacientes com esta condio.

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DM tipo 1

 OBJETIVO: Examinar o resultado do tratamento por 6 dias com o anticorpo


humanizado-CD3, ChAglyCD3, em pacientes diabticos tipo 1 de incio recente aps
48 meses.
 CONCLUSO: Seis dias de tratamento com ChAglyCD3 pode suprimir o aumento
das necessidades de insulina no DM 1 de incio recente em 48 meses, dependendo
de sua idade e funo das clulas beta residual inicial. Em pacientes mais jovens
este efeito est associado deteriorao reduzida de variveis metablicas. Estas
observaes ajudam a definir os critrios de incluso para os ensaios de preveno.

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- Diabetologia 2010; 53: 614-23.

DM tipo 1

 OBJETIVO: Reunir dados preliminares sobre a viabilidade e a eficcia da terapia


com etanercept para prolongar a produo endgena de insulina em pacientes
peditricos com diagnstico recente de DM 1.
 CONCLUSO: Neste pequeno estudo piloto, o tratamento com etanercept de
pacientes peditricos recm diagnosticados com DM 1 resultou em menor HbA1c e
aumento da produo da insulina endgena, sugerindo a preservao da funo
celular. Um estudo maior necessrio para continuar explorar segurana e eficcia

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DM tipo 1

 Terapia adjuvante exenatida reduz a hiperglicemia ps-prandial em adolescentes


com DM tipo 1. Esta reduo na excurso da glicose ocorre apesar da reduo da
dose de insulina. Sugerimos que a exenatida tem potencial teraputico, como
terapia adjuvante em pacientes com DM tipo 1.

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- Diabetes Care, 2010.

DM tipo 1

TRATAMENTO - transplante
 Pncreas + rim simultaneamente: DM1 ou insulinodependente com IRn dialtica
ou na sua iminncia;
 Pncreas aps rim: DM1 submetidos a Tx renal, com sucesso (>6 meses), com
Clcr >55 a 60ml/min, com dificuldade no controle glicmico, ou hipoglicemias
assintomticas;
 Isolado de pncreas: DM1, ou insulinodependentes, com descompensaes
frequentes em hipo/hiperglicemias. Ou se houver problemas clnicos e emocionais
com a terapia exgena de insulina (e Clcr > 70ml/min);
 lhotas: terapia experimental. Para DM1, hiperlbeis, ou com quadros de
hipoglicemia assintomtica.
 Clulas tronco.
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- Tratamento e acompanhamento do DM. Diretrizes da SBD, 2006.

DM tipo 1

 Concluses: Terapia celular regenerativa de ilhotas pode oferecer um dia um


melhor tratamento do diabetes e, potencialmente, uma cura. No entanto, as
diversas abordagens esto em um estgio inicial de desenvolvimento pr-clnico e
no deve ser oferecido aos pacientes at que demonstre ser segura, bem como
mais eficaz que a teraputica existente.

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- Halban PA, German MS, Kahn SE, Weir GC. J Clin Endocrinol Metab. 2010 March; 95(3): 10341043.

DM tipo 1

 OBJETIVO: Determinar os nveis de peptdeo-C aps o transplante autlogo nomieloablativo de clulas tronco hematopoiticas em pacientes com DM 1 recmdiagnosticados durante um seguimento longo.
RESULTADOS: Entre os 23, 10 interromperam uso de insulina; 10 no
conseguiram abandonar o uso, mas reduziram a dose diria. Neste grupo, 2
pacientes recuperaram a independncia de insulina aps o tratamento com
sitagliptina ( peptdeo-C). Em 3, a doena no regrediu.
 CONCLUSO: Aps um seguimento mdio de 29,8 meses aps o transplante, os
nveis de peptdeo C aumentaram significativamente e a maioria dos pacientes
alcanaram independncia da insulina, com bom controle glicmico.
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- JAMA. 2009; 301(15): 1573-1579.

DM tipo 1

COMPLICAES
 AGUDAS:
 Cetoacidose diabtica: hiperglicemia + cetonemia + acidemia;
 Hipoglicemia;

 CRNICAS:
 Retinopatia;
 Nefropatia IRn;
 Neuropatia perifrica lceras nos ps, amputaes, Charcot;
 Neuropatia autonmica: GI, geniturinrio, CV e disfuno sexual;
 risco de doena aterosclertica, DCV, arterial perifrica e cerebrovascular.
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- Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2010; 33 (1): S62-9.

DM tipo 1

 Insulina regular e glulisina so igualmente eficazes no tratamento


agudo da CAD. Transio para glargina e glulisina na sequncia da
resoluo da CAD resultou em semelhante controle glicmico, mas em
uma menor taxa de hipoglicemia do que a insulina NPH e regular. Assim,
uma regime de bolus basal com insulina glargina e glulisina mais seguro e
deve ser preferido em relao NPH e regular aps a resoluo da CAD.
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DM tipo 1

Diabetes sem medo, controlar o segredo!

14 novembro: dia mundial do Diabetes.

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Lagoa Munda / AL

OBRIGADA!