e d!agnst!co de 1ricbomooos voqioo/is C/ioico/ ospects, potboqeoesis ood dioqoostic oj Ir!chomonas vag!naI!s GiseIe de Paiva MacieI 1 , Tiana Tasca 1, 2 , GeraIdo AttiIio De CarIi 3 1. larnacuLica-bioqunica do LaboraLrio de ParasiLologia Clnica da laculdade de larnacia da PonLifcia niversidade CaLlica do kio Crande do Sul (PCkS). 2. DouLoranda en Cincias 8iolgicas}8ioqunica na niversidade lederal do kio Crande do Sul (lkCS). 3. DouLor en larnacia e 8ioqunica pela lkCS, professor-LiLular de ParasiLologia Clnica do LaboraLrio de ParasiLologia Clnica da laculdade de larnacia da PCkS. | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004 Primeira submisso em 06/05/03 Itima submisso em 11/07/03 Aceito para pubIicao em 21/10/03 PubIicado em 20/06/04 ANTOO DE NEVSO REVlEW ARTlCLE y un|termos key words resumo Trichomond: vdgindli: o agenLe eLiolgico da Lricononase, a doena sexualnenLe Lransnissvel (DS1) no-viral nais conun no nundo. Esse proLozoario agelado aLinge o parasiLisno con sucesso en un anbienLe hosLil aLravs dos varios necanisnos pelos quais esLabelece sua paLogenicidade e Lanbn por sua capacidade de evadir a resposLa inune do hospedeiro. A infeco apresenLa una anpla variedade de nanifesLaes clnicas, desde quadro assinLonaLico aL severa vaginiLe. A Lricononase Len sido associada a Lransnisso do vrus da inunodehcincia hunana (Hlv), a doena inanaLria plvica, ao cncer cervical, a inferLilidade, ao parLo prenaLuro e ao baixo peso de bebs nascidos de nes infecLadas. A invesLigao laboraLorial essencial na diagnose dessa paLogenia, una vez que leva ao LraLanenLo apropriado e faciliLa o conLrole da propagao da infeco. A prevalncia nundial anual da Lricononase de 180 nilhes de casos, e na Europa responsavel por 41% dos casos de vaginiLe. A Lerapia da Lricononase inclui as nesnas nedidas prohlaLicas desLinadas as ouLras DS1s, cono praLica de sexo seguro e uso de preservaLivos. O neLronidazol o nedicanenLo de escolha no LraLanenLo da Lricononase, enLreLanLo, devido a inehcacia dos LraLanenLos de dose nica e ao ininenLe surginenLo de cepas resisLenLes, ouLras alLernaLivas LerapuLicas esLo sendo invesLigadas. 1ricbomooos voqioo/is vag!n!te forr!mento vag!naI 0SI 0!agnst!co abstract Trichomond: vdgindli: i: thc dcthiologic dgcnt ol trichomonid:i:, thc :cxudlly trdn:mittcd di:cd:c (STD) non-virdl mo:t common in thc world. Thi: ldgclldtc protozodn :uccc::lully rcdchc: thc pdrd:iti:m in d ho:tilc cnvironmcnt through :omc mcchdni:m: which c:tdbli:h it: pdthogcnicity dnd dl:o through it: cdpdcity to cvddc thc ho:t immunc rc:pon:c. Trichomonid:i: prc:cnt: d ldrgc vdricty ol clinicdl mdnilc:tdtion:, lrom d totdlly d:ymptomdtic inlcction to :cvcrc vdginiti:. |t hd: bccn d::ocidtcd to thc incrcd:c in trdn:mi::ion ol thc humdn immunodclcicncy viru: (||V), pclvic inldmmdtory di:cd:c, ccrvicdl cdnccr, inlcrtility, dnd prcmdturc dclivcry dnd low birth wcight ol childrcn born lrom inlcctcd mothcr:. Thc ldbordtoridl inquiry i: c::cntidl in didgno:i: ol thi: STD, lcdd: to thc dppropridtc trcdtmcnt dnd ldcilitdtc: thc control ol thc :prcdd ol T. vdgindli: inlcction. Thc dnnudl world prcvdlcncc ol trichomonid:i: i: J80 million cd:c: dnd in uropc it i: rc:pon:iblc lor 4J ol vdginiti: cd:c:. Thc trcdtmcnt ol trichomonid:i: includc: thc :dmc prolldtic mcdn: dcvotcd to othcr: STD:, :uch d: :ccurc :cx prdcticc dnd prc:crvdtivc u:c. Mctroniddzolc i: thc choo:c lor thc trcdtmcnt ol trichomonid:i:, howcvcr, duc to thc ldil in thc :inglc do:c trcdtmcnt dnd thc immincnt dppcdrdncc ol rc:i:tdnt :trdin:, othcr thcrdpcutic dltcrndtivc: drc bccn invc:tigdtcd. Ir!chomonas vag!naI!s voqioitis voqioo/ discborqe 510 0ioqoosis 153 Introduo Trichomond: vdgindli: o causador da doena sexu- alnenLe Lransnissvel (DS1) no-viral nais conun no nundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) esLinou en 170 nilhes os casos de Lricononase no nundo anual- nenLe en pessoas enLre 15 e 4 anos, con a naioria (2%) ocorrendo en nulheres (1) . Apesar da alLa prevalncia e dos riscos associados a Lricononase, pouco conhecido sobre a variabilidade biolgica do parasiLo (5) . O T. vdgindli: no grande causador de sequelas e, por isso, nuiLos clnicos Ln considerado a doena nais un incnodo do que un problena de sade pblica () . EnLreLanLo o T. vdgindli: Len se desLacado cono un dos principais paLgenos do honen e da nulher e esLa associado a srias conplicaes de sade (2) . Publicaes recenLes nosLraran que o T. vdgindli: pronove a Lransnisso do vrus da inunode- hcincia hunana (Hlv) (17, 41) , causa de baixo peso en bebs, ben cono de nascinenLos prenaLuros () , predispe nulheres a doena inanaLria plvica aLpica (22) , cncer cervical (20, 25, 43) e inferLilidade (21) . A Lricononase apresenLa una anpla variedade de nanifesLaes clnicas. Os sinais e sinLonas dependen das condies individuais, da agressividade e do nnero de parasiLos infecLanLes. Pode haver sinLonas de severa inanao e irriLao da nucosa geniLal, con presena de corrinenLo, o que leva a pacienLe a procurar o ndico. OuLras vezes a Lricononase assinLonaLica e, ocasional- nenLe, descoberLa en un exane de roLina (31, 35) . Enbora a doena Lenha sido diagnosLicada e o proLozoa- rio descriLo en 183, o diagnsLico clnico e laboraLorial da Lricononase, especialnenLe en honen, conLinua apresenLando inneras dificuldades. n diagnsLico clnico diferencial dessa doena, LanLo no honen cono na nulher, dihcilnenLe podera ser realizado aLravs de sinLonas e sinais espechcos. A invesLigao laboraLorial essencial na diagnose dessa paLogenia, perniLindo Lanbn diferencia-la de ouLras doenas sexualnenLe Lransnissveis. O LraLanenLo da Lricononase espechco e ehcienLe, por isso Lornan-se essenciais a idenLihcao e o LraLanenLo das pessoas infecLadas, eviLando-se assin a Lransnisso sexual do parasiLo (10, 14) . O paras|to O T. vdgindli: una clula LipicanenLe elipside, pirifor- ne ou oval en preparaes hxadas e coradas. As condies fsico-qunicas (por exenplo: pH, LenperaLura, Lenso de oxignio e fora inica) afeLan o aspecLo dos organisnos, que no possuen a forna csLica, sonenLe a LrofozoLica. O T. vdgindli: possui quaLro agelos anLeriores, desiguais en Lananho, e una nenbrana ondulanLe que se adere ao corpo pela cosLa. O axsLilo una esLruLura rgida e hialina, fornada por nicroLbulos, que se projeLa aLravs do cenLro do organisno, prolongando-se aL a exLrenidade posLerior. O ncleo elipside, prxino a exLrenidade anLerior. Esse proLozoario desprovido de niLocndrias, nas apresenLa grnulos densos que poden ser visLos ao nicroscpio pLico, os hidrogenossonos (13, 35) . O T. vdgindli: un organisno anaerbio faculLaLivo. Cresce perfeiLanenLe ben na ausncia de oxignio na faixa de pH conpreendida enLre 5 e 7,5 e en LenperaLuras enLre 20 o C e 40 o C. Cono fonLe de energia, o agelado uLiliza a glicose, a nalLose, a galacLose. Os hidrogenosso- nos so porLadores de una enzina piruvaLo: ferredoxina oxidorreduLase, capaz de Lransfornar o piruvaLo en aceLaLo pela oxidao fernenLaLiva e liberar adenosina 5'-LrifosfaLo (A1P) e hidrognio nolecular. O T. vdgindli: capaz de nanLer o glicognio en reserva cono forna de energia (13) . lsso inporLanLe para o parasiLo, pois o anbienLe vaginal consLanLenenLe nodihcado por va- riaes de pH, hornnios, nensLruao e fornecinenLo de nuLrienLes. Os carboidraLos so a principal fonLe de nuLrienLes para o T. vdgindli:, no enLanLo, sob condies en que Lais conposLos so liniLados, a uLilizao de aninoacidos Lorna-se viLal. O T. vdgindli: consone espe- cialnenLe arginina, Lreonina e leucina (35) . Man|festaes c||n|cas Na mulher O T. vdgindli: infecLa principalnenLe o epiLlio esca- noso do LraLo geniLal (2) . A Lricononase apresenLa grande variabilidade de nanifesLaes paLolgicas, desde a apre- senLao assinLonaLica aL un esLado de severa inanao (vaginiLe) (5) . Das nulheres infecLadas, enLre 25% e 50% so assinLonaLicas, Ln pH vaginal nornal de 3,8 a 4,2 e ora vaginal nornal (35) . n Lero das pacienLes assinLonaLicas Lorna-se sinLonaLico denLro de seis neses (2) . E una doena de idade reproduLiva e raranenLe as nanifesLaes clnicas da infeco so observadas anLes da nenarca ou aps a nenopausa (35) . Mulheres con vaginiLe aguda causada por T. vdgindli: frequenLenenLe Ln corrinenLo devido a inhlLrao por leucciLos. A consisLncia do corrinenLo varia de acordo MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004 154 con a pacienLe, de hno e escasso a espesso e abundanLe. O sinLona classico de corrinenLo anarelo, abundanLe, espunoso e nucopurulenLo ocorre en sonenLe 20% dos casos (2) . Ha Lanbn odor vaginal anornal e prurido vulvar. A vagina e a crvice poden ser edenaLosas e eriLenaLosas, con eroso e ponLos henorragicos na parede cervical co- nhecidos cono colpiti: mdculdri: ou crvice con aspecLo de norango. Enbora essa aparncia seja alLanenLe espechca para Lricononase, visLa sonenLe en poucas nulheres (2% a 5%). Dor abdoninal Len sido relaLada enLre nuiLas nulheres con Lricononase e pode ser indicaLiva de infec- o do LraLo urogeniLal superior (20, 2, 43) . A severidade da Lricononase pode Lanbn induzir esLados ciLopaLolgicos de displasia}neLaplasia (31) , ja que a infeco foi deLecLada frequenLenenLe (3%) en nulheres con neoplasia inLra-epiLelial cervical (ClN) (20, 25) . kecenLes publicaes indican que o inpacLo da Lrico- nonase no liniLado a vaginiLes nicoplasnas e Nci::crid gonorrhocdc so fagociLados por T. vdgindli:, e segnenLos de kNA viral Ln sido enconLrados en cerLas linhagens do parasiLo. E possvel, enLo, que o proLozoario possa aLuar Lanbn cono veLor para ouLros paLgenos () . Na infeco crnica, os sinLonas so leves, con secreo vaginal escassa. Essa forna parLicularnenLe inporLanLe do ponLo de visLa epideniolgico, pois esses indivduos so a naior fonLe de Lransnisso do parasiLo (35) . No homem DiferenLenenLe da nulher, honens infecLados pelo con- LaLo con parceira sexual infecLada, por razo desconhecida poden Ler sonenLe infeco auLoliniLada (2) . A Lricononase en honens pode ser classihcada en Lrs grupos: esLado assinLonaLico, esLado agudo, ca- racLerizado por ureLriLe purulenLa abundanLe, e doena assinLonaLica leve, clinicanenLe indisLinguvel de ouLras causas de ureLriLe (35) . No esLado sinLonaLico ha escasso corrinenLo, disria, prurido, ulcerao peniana () e sensao de queinao inediaLanenLe aps a relao sexual. Conplicaes so raras, nas poden incluir epididiniLe, inferLilidade e pros- LaLiLe (35) . MuiLos honens con idade enLre 1 e 22 anos apresen- Laran-se posiLivos para Lricononase quando subneLidos a nassagen prosLaLica. Dessa forna, o exane do sedinenLo urinario, roLineiranenLe uLilizado para o diagnsLico de Lricononas en honens, pode induzir falsos resulLados se no for aconpanhado de nassagen prosLaLica (31) . A signihcncia clnica da Lricononase en honens pa- rece ser conLroversa, visLo que nuiLos honens infecLados so assinLonaLicos. No enLanLo, foi observada inanao ureLral con ureLriLe no-gonoccica. O zinco alLanenLe Lxico para T. vdgindli:, e possvel que nuiLos honens refraLarios a esLa infeco Lenhan quanLidades consideraveis desLe neLal no uido prosLaLico (31) . Patognese Problemas relaclonados com a gravldez ParLo prenaLuro e baixo peso ao nascer represenLan problenas de sade pblica nos EA, parLicularnenLe enLre nulheres negras. Cravidas infecLadas por T. vdgindli: Ln alLo risco de desenvolver conplicaes na gravidez. EsLu- dos Ln relaLado associao enLre Lricononase e rupLura prenaLura de nenbrana, parLo prenaLuro, baixo peso ao nascer, endoneLriLe ps-parLo, feLo naLinorLo e norLe neonaLal. A resposLa inanaLria gerada pela infeco por T. vdgindli: pode conduzir direLa ou indireLanenLe a alLeraes na nenbrana feLal ou decdua () . Enbora a infeco por T. vdgindli: seja conun enLre nulheres gravidas, o exane de culLura no conunenLe realizado a parLir de neonaLos nen un paLgeno alLanen- Le suspeiLo en berarios de cuidados inLensivos. ConLudo recn-nascidas con corrinenLo vaginal Ln sido relaLadas cono infecLadas por T. vdgindli: (23) . Problemas relaclonados com a fertllldade Adeso e ocluso Lubaria so esLinadas cono as causas de aproxinadanenLe 20% dos casos de inferLi- lidade en pases desenvolvidos. O risco de inferLilidade quase duas vezes naior en nulheres con hisLria de Lricononase, en conparao con as que nunca Liveran Lal infeco (21) . O T. vdgindli: esLa relacionado con doena inanaLria plvica, pois infecLa o LraLo urinario superior, causando resposLa inanaLria que desLri a esLruLura Lubaria, e danihca as clulas ciliadas da nucosa Lubaria, inibindo a passagen de espernaLozides ou vulos aLravs da Luba uLerina. Mulheres con nais de un episdio de infeco relaLado Ln naior risco de inferLilidade do que aquelas que Liveran un nico episdio. Para nulheres con o prineiro episdio anLes dos 21 anos, esse risco duas vezes naior do que para aquelas con o prineiro episdio depois dos 21 anos (21) . MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004 155 Transmlsso do HIV O T. vdgindli: pode Ler un papel crLico na anplihcao da Lransnisso do Hlv. E un inporLanLe co-faLor na propagao do vrus e causa grande inpacLo sobre a epidenia de Hlv nas conunidades afro-anericanas (41) . O risco de Lransnisso de Hlv aunenLa na presena de doena ulceraLiva geniLal e de doena no-ulceraLiva, cono a Lricononase (25) . A infeco por T. vdgindli: LipicanenLe faz surgir una agressiva resposLa inune celular local con inanao do epiLlio vaginal e da exocrvice en nulheres e da ureLra en honens. Essa resposLa inanaLria induz una grande inhlLrao de leucciLos, incluindo clulas-alvo do Hlv, cono linfciLos 1CD4+ e nacrfagos, aos quais o Hlv pode se ligar e ganhar acesso. Aln disso, o T. vdgindli: frequenLenenLe causa ponLos henorragicos na nucosa, perniLindo o acesso direLo do vrus a correnLe sangunea. Desse nodo, ha un aunenLo na porLa de enLrada para o vrus en indivduos Hlv-negaLivos. SinilarnenLe, en una pessoa infecLada pelo Hlv, os ponLos henorragicos e a inanao poden aunenLar os nveis de vrus nos uidos corporais e o nnero de linf- ciLos e nacrfagos infecLados pelo Hlv presenLes na regio geniLal. lsso resulLa en aunenLo de vrus livres e ligados aos leucciLos, expandindo a porLa de sada do Hlv. Desse nodo, ha una probabilidade oiLo vezes naior de exposio e Lransnisso en parceiro sexual no-infecLado (41) . Aln disso, aunenLo da carga viral na secreo ureLral Len sido docunenLado en indivduos con Lricononase (41) . AunenLo na secreo de ciLocinas (inLerleucinas 1, , 8 e 10), conhecidas por aunenLar a susceLibilidade ao Hlv, esLa sendo agora denonsLrado duranLe a Lricononase (2) . O T. vdgindli: Len capacidade de degradar o inibidor de proLease leucociLaria secreLria, un produLo conhecido por bloque- ar o aLaque do Hlv as clulas, e esLe fenneno Lanbn pode pronover a Lransnisso do vrus. En adio, nuiLos pacienLes so assinLonaLicos e, nanLendo-se sexualnenLe aLivos, propagan ainda nais a infeco (41) . Essas descoberLas sugeren que o diagnsLico e o LraLanenLo para a infeco por T. vdgindli: en honens e nulheres poden reduzir signihcaLivanenLe a Lransnisso do Hlv () . Mecan|smos da patognese O esLabelecinenLo de T. vdgindli: na vagina se inicia con o aunenLo do pH, ja que o pH nornal da vagina acido (3,8 a 4,5) e o organisno cresce en pH naior que 5. A elevao do pH vaginal na Lricononase evidenLe, con reduo conconiLanLe de |dctobdcillu: dcidophilu: e aunenLo na proporo de bacLrias anaerbias (35) . As resposLas inunes celular e hunoral so evidenLes en pacienLes con Lricononase. Enbora no seja enconLrado en Lodos os pacienLes con Lricononase, o aunenLo no nnero de leucciLos polinorfonucleares pode ser deLec- Lado facilnenLe nas secrees. n conLaLo inicial enLre T. vdgindli: e leucciLos resulLa en fornao de pseudpodes, en inLernalizao e en degradao das clulas inunes nos vacolos fagociLarios do parasiLo (2) . A inLerao enLre o T. vdgindli: e o seu hospedeiro un processo conplexo, no qual esLo envolvidos conpo- nenLes associados a superfcie celular do parasiLo, clulas epiLeliais do hospedeiro e Lanbn conponenLes solveis enconLrados nas secrees vaginal e ureLral. A aderncia e a ciLoLoxicidade exercidas pelos parasiLos sobre as c- lulas do hospedeiro poden ser diLadas pelos faLores de virulncia, cono adesinas, cisLena-proLeinases, inLegrinas, ccll-dctdching ldctor (CDl) e glicosidases. O T. vdgindli: necessiLa aderir as clulas hospedeiras para exercer seus efeiLos paLognicos. Porn a possibilidade de exercer essa aLividade en culLura de clulas epiLeliais na ausncia de ciLoaderncia nerece ser considerada, ja que produLos secreLados pelos parasiLos, cono glicosidases e CDl, en neios de culLura, Ln se nosLrado alLanenLe Lxicos a clulas epiLeliais (31) . QuaLro proLenas (adesinas) Ln sido idenLihcadas cono nediadoras da ciLoaderncia: AP23, AP33, AP51 e AP5 (1) . A snLese dessas proLenas regulada posiLivanenLe pela ligao a clulas epiLeliais e pelo ferro (2, 18) . A expresso de adesinas na superfcie do parasiLo alLernada con a expres- so de P270, una proLena alLanenLe inunognica. Essa alLernncia na expresso parece ser un necanisno uLilizado pelo parasiLo para evadir o sisLena inune (31) . OuLra classe de nolculas inplicadas na adeso de T. vdgindli: represenLada por cisLena-proLeinases, que so ciLoLxicas e henolLicas e apresenLan capacidade de degradar lgC, lgM e lgA presenLes na vagina (31, 35) . O funcionanenLo das proLeinases de superfcie Lanbn no- dulado pelo ferro (31) .
O papel desenpenhado pelo ferro nas infeces Len sido exLensanenLe revisado (2, 31, 35) . En casos de nicroorganisnos que so enconLrados en anbienLes de baixo poLencial redox, o ferro Lanbn Len papel crucial na sobrevivncia desLes organisnos. En adio, os necanis- nos de defesa desenpenhados pelos Lricononas conLra o esLresse oxidaLivo gerado pelos radicais superxidos esLo cenLrados na aLividade superxido disnuLase (SOD), que necessiLa de ferro cono co-faLor (31) . Henacias poden ser fagociLadas pelo T. vdgindli: para a aquisio de ferro da henoglobina e Lanbn cono fonLe MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004 156 de acidos graxos, ja que o parasiLo incapaz de sinLeLizar lpideos (28) . A henlise pode ser nediada pela insero de poros na nenbrana da henacia, fornados pela liberao de proLenas do Lipo perforinas (possivelnenLe cisLena-proLei- nases) ou aLravs da inLerao enLre recepLores eriLrociLarios e adesinas do parasiLo, o que provoca a aderncia enLre as clulas e a eriLrofagociLose pelo proLozoario (31, 37, 40) .
Enbora os necanisnos conLaLo-dependenLes Lenhan un papel signihcanLe na paLognese da Lricononase, ne- canisnos conLaLo-independenLes esLo Lanbn envolvidos. Henlise e ciLoLoxicidade, por exenplo, no poden ser explicados sonenLe pelos necanisnos conLaLo-dependen- Les, ja que esses efeiLos poden ser visLos na ausncia de conLaLo clula}clula. EsLudos denonsLraran que o CDl causa efeiLos ciLopaLognicos en clulas culLivadas in vitro. Os nveis de CDl poden ser correlacionados con a severi- dade dos sinLonas clnicos da vaginiLe. A produo de CDl inuenciada pela concenLrao de esLrgenos na vagina, visLo que, in vitro, a produo de CDl pelos Lricononas dininui na presena de -esLradiol. lsso pode explicar por que a aplicao de pcllct: de esLradiol inLravaginais parece nelhorar os sinLonas sen erradicar a infeco (35) . O T. vdgindli: aLiva a via alLernaLiva do conplenenLo. O nuco cervical dehcienLe en conplenenLo e o sangue nensLrual represenLa a nica fonLe de conplenenLo na vagina. EnquanLo o nnero de organisnos na vagina dininui duranLe a nensLruao, os faLores de virulncia nediados pelo ferro conLribuen para a exacerbao dos sinLonas nesLe perodo. O ferro conLribui para a resisLncia ao conplenenLo por regular a expresso de cisLena-pro- Leinases, que degradan a poro C3 do conplenenLo deposiLada sobre a superfcie do organisno. Aln disso, o T. vdgindli: pode se auLo-revesLir de proLenas plasnaLicas do hospedeiro. Esse revesLinenLo inpede que o sisLena inune reconhea o parasiLo cono esLranho (35) . D|agnst|co O diagnsLico da Lricononase no pode ser baseado sonenLe na apresenLao clnica, pois a infeco poderia ser confundida con ouLras DS1s, visLo que o classico achado da crvice con aspecLo de norango observado sonenLe en 2% das pacienLes, e o corrinenLo espunoso, en sonenLe 20% das nulheres infecLadas. Se a clnica fosse uLilizada isoladanenLe para o diagnsLico, 88% das nulheres infecLadas no serian diagnosLicadas e 2% das no-infecLadas serian falsanenLe indicadas cono Lendo infeco. A invesLigao laboraLorial necessaria e essencial para o diagnsLico da Lricononase, una vez que leva ao LraLanenLo apropriado e faciliLa o conLrole da propagao da infeco (35) . O exane de anosLras vaginal e cervical pode revelar alLeraes ciLonorfolgicas induzidas pelos Lricononas. O esfregao LipicanenLe rico en elenenLos polinorfonucle- ares e ha grande nnero de clulas epiLeliais isoladas (8, 31) . MuiLos desses esLudos Ln uLilizado frequenLenenLe Lcnicas con relaLivanenLe baixa sensibilidade, cono o exane direLo a fresco e preparaes coradas, e, consequen- LenenLe, a prevalncia de infeco por T. vdgindli: pode ser subesLinada (41) . O nLodo de culLura o padro-ouro para o diagnsLico porque sinples de inLerpreLar e requer sonenLe 300 a 500 Lricononas}nl de inculo para iniciar o crescinenLo. No enLanLo, so necessarios alguns dias para a idenLihcao do parasiLo, Lenpo duranLe o qual os pacienLes infecLados poden conLinuar a LransniLir a infeco (12, 15, 35, 3) . O sisLena de culLura |nlouchTV, sensvel cono o nLodo de culLura Lradicional, Len se nosLrado una alLernaLiva ehcienLe e de baixo cusLo (14, 33) . OuLra alLernaLiva seria prineiro fazer una Lriagen pelo exane a fresco, que relaLivanenLe facil e rapido, seguida pela culLura das anosLras que foran negaLivas por Lal exane (41) . Quando o exane nicroscpico posiLivo, a LerapuLica apropriada podera ser adninisLrada ao pacienLe anLes nesno do resulLado da culLura (14) . Ainda assin, a liniLao da culLura e dos nLodos nicroscpicos para a deLeco de infeco por T. vdgindli: leva a necessidade de desenvolvinenLo de nLodos nais sohsLicados (35) . O advenLo da Lcnica de reao en cadeia de polinera- se (PCk) Lornou-se una nova alLernaLiva diagnsLica. MuiLos LesLes con sensibilidade e especihcidade prxinas a 100% Ln sido desenvolvidos recenLenenLe (2) . Apesar disso, no so uLilizados roLineiranenLe no laboraLrio clnico devido a seu alLo cusLo. varias Lcnicas baseadas na reao anLgeno-anLicorpo, que incluen agluLinao, hxao do conplenenLo, hena- gluLinao indireLa, difuso en gel, inunouorescncia (11) e Lcnicas inunoenzinaLicas (ELlSA, do ingls cnzymc-linkcd immuno:orbcnt d::dy), Ln sido uLilizadas para denonsLrar a presena de anLicorpos anLi-Lricononas (35) . ConLudo, a resposLa por anLicorpos depende de varios faLores, cono a naLureza do anLgeno, a forna livre ou inaLiva, a concenLra- o no local e a durao da esLinulao do sisLena inune, no subsLiLuindo os exanes parasiLolgico e culLural. Por isso os LesLes inunolgicos no so roLineiranenLe usados no diagnsLico dessa DS1 (14) . MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004 157 Ep|dem|o|og|a e transm|sso A Lricononase a DS1 no-viral nais conun no nundo, con 170 nilhes de casos novos ocorrendo anualnenLe (44) . A incidncia da infeco depende de varios faLores, incluindo idade, aLividade sexual, nnero de parceiros sexuais, ouLras DS1s, fase do ciclo nensLrual, Lcnicas de diagnsLico e condies socioeconnicas, enLre ouLros (35) . Diferenas no padro de vida, nvel educacional e higiene pessoal so faLores inporLanLes que inuencian na incidncia da infeco. A prevalncia alLa enLre os grupos de nvel socioeconnico baixo, enLre as pacienLes de clnicas ginecolgicas, pr-naLais e en servios de do- enas sexualnenLe Lransnissveis (DS1). A frequncia de infeco nenor en nulheres casadas (13,%), quase o dobro en vivas e solLeiras (22,7% a 25,%) e Lrs vezes naior (37%) en nulheres divorciadas e separadas. O baixo ndice da Lricononase en nulheres casadas pos- sivelnenLe devido ao faLo de elas usaren conLracepLivos con propriedades Lricononicidas. MuiLos invesLigadores enconLran un aunenLo da incidncia da infeco de T. vdgindli: en nulheres gravidas (24) . De acordo con 8rown (7) , esse aunenLo pode ser devido a inLerrupo do uso de conLracepLivos Lricononicidas, ao aunenLo na frequncia de relaes sexuais e as nudanas hornonais que ocorren duranLe a gravidez. A prevalncia da Lricononase aunenLa con a idade, un fenneno que no visLo en ouLras DS1s, cono gonorria ou infeco por Chldmydid trdchomdti:. lsso consisLenLe con una doena de longa durao, que predoninanLe- nenLe assinLonaLica () . O T. vdgindli: LransniLido aLravs da relao sexual e pode sobreviver por nais de una senana sob o prepcio do honen sadio aps o coiLo con nulher infecLada. O honen o veLor da doena: con a ejaculao, os Lricononas presenLes na nucosa da ureLra so levados a vagina pelo esperna. Apesar disso, Lransnisso no-sexual LeoricanenLe pode ocorrer en casos de duchas conLani- nadas, espculos ou assenLo de vasos saniLarios, segundo alguns auLores. O organisno, no Lendo a forna csLica, susceLvel a dessecao e as alLas LenperaLuras, nas pode viver, surpreendenLenenLe, fora de seu habiLaL por algunas horas, sob alLas condies de unidade (13) . O T. vdgindli: pode viver duranLe Lrs horas na urina coleLada e seis horas no snen ejaculado (13, 3) . Na recn-nascida, a Lricononase pode ocorrer duranLe a passagen pelo canal do parLo, en consequncia da infec- o naLerna, quando a ne no Lonou nedidas prohlaLicas conLra a parasiLose duranLe a gesLao ou quando ainda no iniciou o LraLanenLo por no apresenLar sinLonas (27) . AproxinadanenLe 5% das neonaLas poden adquirir a Lricononase verLicalnenLe de suas nes infecLadas. Na ocasio do parLo, o epiLlio escanoso da vagina da recn- nascida sofre ao de esLrgenos naLernos e pode perniLir a colonizao do parasiLo. EnLreLanLo esse efeiLo hornonal desaparece en poucas senanas aps o parLo, Lornando o LraLo geniLal relaLivanenLe resisLenLe a invaso do T. vdgindli:. Dessa forna, bebs Lerian condies de elininar esponLaneanenLe o parasiLo (8) . Pode no ser necessario Lra- Lar a Lricononase levenenLe sinLonaLica nas Lrs prineiras senanas de vida porque a infeco auLoliniLada (3) . Enbora o T. vdgindli: seja LransniLido por relao sexual, cerLas circunsLncias levan a crena de que, Leo- ricanenLe, una via no-venrea pode exisLir, explicando a Lricononase en neninas, incluindo recn-nascidas, assin cono en nulheres virgens (24) . A Lricononase inconun na infncia (de 1 a 10 anos de idade), ja que as condies vaginais (baixo pH) no favorecen o desenvolvinenLo da parasiLose. PorLanLo, quando enconLrada na criana, deve ser cuidadosanenLe pesquisada, averiguando-se as possibilidades LanLo de abuso sexual quanLo de ouLras fonLes de infeco, que no sexual (27) . EnLreLanLo, na pr- adolescncia e na adolescncia (dos 10 aos 18 anos de idade), a Lricononase Len naior possibilidade de ser re- sulLanLe de Lransnisso sexual. Aln disso, a adolescncia, especialnenLe, caracLerizada por alLa aLividade esLrog- nica que aconpanha nudanas anaLnicas e hsiolgicas dos rgos geniLais, incluindo aunenLo do pH vaginal, que pronove anbienLe susceLvel ao esLabelecinenLo do T. vdgindli: (27) . A Laxa de prevalncia da infeco en honens pouco conhecida, nas provavelnenLe 50% a 0% nenor que en nulheres (24) . A Lricononase parece ser auLoliniLada en nuiLos honens, possivelnenLe devido a ao Lricononicida de secrees prosLaLicas ou a elininao necnica dos pro- Lozoarios que se localizan na ureLra duranLe a nico (3) . Os resulLados dos esLudos sobre a prevalncia de T. vdgindli: en honens so variados. Alguns auLores relaLan que a frequncia da Lricononase en honens relacionada con a frequncia de ureLriLes inespechcas, 10% a 20% desLes honens esLo infecLados por T. vdgindli:. na incidncia de 20% a 30% de infeces por Lricononas foi enconLrada en honens cujas parceiras sexuais eran porLadoras do proLozoario agelado. na correlao posiLiva exisLe en- Lre presena desse parasiLo no LraLo urogeniLal nasculino e inferLilidade, cerca de 10% de honens esLreis esLo infecLados por T. vdgindli:. MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004 158 Terap|a lnconLesLavelnenLe, o necanisno de conLagio da Lricononase a relao sexual, porLanLo o seu conLrole consLiLudo pelas nesnas nedidas prevenLivas Lonadas no conbaLe as ouLras DS1s. Na abordagen dos pacienLes con DS1, so essenciais dados sobre daLa do lLino conLaLo sexual, nnero de parceiros, habiLos e preferncias sexuais, uso recenLe de anLibiLicos, nLodos anLiconcepcionais e hisLria pregressa desLe Lipo de doena. Convn salienLar que a presena de una DS1 faLor de risco para ouLra (3) . Preconizan-se esLraLgias de preveno as DS1s, Lais cono: 1) praLica de sexo seguro, que inclui aconselhanenLos que auxilian a populao a fazer as escolhas sexuais nais apropriadas para a reduo do risco de conLaninao con agenLes infecciosos, 2) uso de preservaLivos, 3) absLinncia de conLaLos sexuais con pessoas infecLadas, e 4) liniLao das conplicaes paLolgicas nedianLe a adninisLrao de LraLanenLo inediaLo e ehcaz, LanLo para os casos sinLona- Licos cono para os assinLonaLicos, ou seja, LraLanenLo do casal, nesno que a doena Lenha sido diagnosLicada en apenas un dos cnjuges (30, 34, 38) . En 154, pela Lriagen de varios anLibiLicos, anLina- laricos e anebicidas, foi descoberLa a azonicina (2-niLroi- nidazol). ALravs da nanipulao da esLruLura qunica da azonicina foi sinLeLizado o neLronidazol. Os farnacos nais uLilizados conLra as infeces pelos Lricononas so neLronidazol, Linidazol, ornidazol, ninorazol, carnidazol, secnidazol e unidazol (13, 35) . O neLronidazol peneLra na clula aLravs de difuso e aLivado nos hidrogenossonos do T. vdgindli: (35) . O neLronidazol possui subsLiLuinLes niLro e a aLivao se da pela reduo desLes grupos por ferredoxinas, enconLradas sonenLe en organisnos anaerbios, da sua Loxicidade seleLiva (32) . PorLanLo o neLronidazol pode ser considerado un pr-farnaco, pois requer aLivao neLablica. A aLivi- dade anLinicrobiana provavelnenLe resulLa da fornao de inLernediarios labeis, quinicanenLe reaLivos, produzidos duranLe a reduo do grupo niLro. O necanisno pelo qual os inLernediarios labeis naLan organisnos susce- Lveis ainda no esLa LoLalnenLe esclarecido (2) . EsLudos nosLran que eles desLroen as clulas aLravs de reaes con nacronolculas inLracelulares, cono DNA, proLenas e nenbranas (1, 42) . MuiLa aLeno Len sido desLinada aos relaLos sobre un poLencial carcinognico devido ao faLo de que o Lra- LanenLo de longo prazo con alLas doses de neLronidazol poderia induzir Lunores nos pulnes de aninais. EnLre- LanLo dados clnicos sobre cncer provocado pelo uso de neLronidazol so raros, e suas vanLagens no LraLanenLo da Lricononase sobrepen-se aos seus riscos. O farnaco no deve ser adninisLrado indiscrininadanenLe, e as do- ses deven ser as nais baixas possveis (3) . O neLronidazol aLravessa a barreira placenLaria e, por isso, no indicado para o LraLanenLo de nulheres infecLadas que esLejan no prineiro LrinesLre de gravidez (35) . Enbora o ndice de cura seja excelenLe, frequenLe- nenLe ocorren falhas no LraLanenLo devido a reinfeco ou no-adeso a Lerapia. OuLras razes proposLas so baixa concenLrao de zinco no soro, baixa absoro do farnaco, disLribuio no-efeLiva do farnaco na regio geniLal ou inaLivao do farnaco por bacLrias presenLes na ora vaginal das pacienLes (35) . Nas duas lLinas dcadas foran descriLas 20 linhagens de T. vdgindli: resisLenLes ao neLronidazol na Europa, onde passou a ser una aneaa energenLe () . O LraLanenLo desses casos problenaLico, podendo necessiLar de alLas concenLraes de farnaco, aunenLando o risco de Loxicidade (35) . Devido a frequncia da infeco na gravidez, a Loxici- dade do neLronidazol e ao aparenLe desenvolvinenLo da resisLncia, alLernaLivas LerapuLicas aos 5-niLroinidazis esLo sendo pesquisadas (1, 3) . A vacinoLerapia una nova LenLaLiva de LraLanenLo da Lricononase. Cepas selecionadas de |dctobdcillu: dci- dophillu: so conercializadas cono vacina sob o none de Solco-1richovac e CynaLren. A ndia de cura, segundo alguns auLores, depois de Lrs a quaLro doses da vacina se aproxina a dos niLroinidazis (13) . Conc|uses Enbora o T. vdgindli: Lenha sido descriLo pela prineira vez en 183, por Donn, a pesquisa sobre esLe parasiLo s se iniciou no sculo 20. EsLudos bioqunicos, hsiolgicos, norfolgicos e, nais recenLenenLe, inunolgicos e Lcni- cas de biologia nolecular Ln fornecido nuiLa infornao sobre os aspecLos clnicos e a paLognese do T. vdgindli:. EnLreLanLo os necanisnos da paLogenicidade ainda no esLo LoLalnenLe esclarecidos. A ao dos parasiLos sobre as clulas do hospedeiro aLravs da aderncia e da ciLoLo- xicidade denonsLra que necanisnos conLaLo-dependenLes e conLaLo-independenLes coexisLen na paLognese da Lricononase. Apesar de a Lricononase ser geralnenLe assinLonaLica no honen, na nulher pode variar desde discreLa a severa vaginiLe. Essa parasiLose a DS1 no-viral nais conun no MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004 159 nundo, sendo forLenenLe associada a varias conplicaes na gravidez, inferLilidade, aunenLo na Lransnisso do Hlv e induo de neoplasia inLra-epiLelial cervical. O diagnsLico laboraLorial da Lricononase essencial, no podendo ser baseado sonenLe na apresenLao clnica, pois a infeco poderia ser confundida con ouLras DS1s. As Lcnicas diagnsLicas conpreenden exane direLo a fresco, preparaes coradas, inunodiagnsLico, nLodo da culLura e PCk. O nLodo da culLura o padro-ouro, sinples de inLerpreLar e apresenLa alLa sensibilidade. O diagnsLico indispensavel para o LraLanenLo apropriado e para a reduo da propagao da infeco. O neLronidazol o LraLanenLo de escolha da Lrico- nonase, enbora casos de resisLncia relaLados consLiLu- an una aneaa energenLe. A Lerapia da Lricononase Lorna-se ehcaz sonenLe quando os parceiros so sinul- LaneanenLe LraLados. O desenvolvinenLo de novos nedi- canenLos que no perLenan a classe dos niLroinidazis necessario, assin cono educao pblica e progranas de preveno. Pefernc|as +. /|L|||T|, . |., C/|Z/, C. |. |ooot|cat|oo aoo oooot|os o 'ccos .oo's ooto|os |ovo|voo |o ctoao|oooco. ||et |., v. S6, o. 28-33, +`88. 2. /|L|||T|, . |. ot a|. Co| t.o o t|o 'ccos .oo's t|o|ots /|S+ ao|os|os ao ou|atoo b |oo. /c!o' |ot'ce, v. 2+, o. +-+6, +``8. 3. /Z||/Y, |. |. , /Z||/Y, L. |. Looo,as soua|ooto taos|ss.vo|s. |o. SC|CT||, |., |/|/|CC||, L. V. |ce;os |ecsos cooouta o|aost|ca o toaout|ca. ||o oo aoo|o. Cuaoabaa |ooao, +``+. o. 33S-S. +. 3/|C|T, S. / oo. |oo' at va|oa| o|sc|aos. !stet C,ec', v. +0, o. 6+S-, +`2. S. 3/|||C, /. C. ot a|. 3|o|o|ca| va|ab|||t |o c||o|ca| |so|atos o 'ccos .oo's /e |st s.o'oc C.z, v. `, o. 8`3- 6, 2002. 6. 3C\L||, |. ., C/|||TT, C. |. \| |s 'ccos .oo's |oooo: e os ||et, v. 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'ccos .oo's (TV) o |uao oao||oav|us (|V) |ooct|oo aoo t|o |oc|oooco o cov|ca| |otaoo|t|o||a| oooo|as|a (C||) aoo |||. Coe Co.ses Cctc' v. 3, o. 23+-6, +``2. 2+. C|CST|||, |., CC|L|/|, |. 3., C|/||| L. \. |o|at|oo o tuba| |oot|||t to ||sto o soua|| taos|ttoo o|soasos. ^ ,oec', v. +3, o. S-8+, +``3. 22. ||||, |. , |CC||CC|, . /. 'ccos .o o' s a ooo|o oat|ooo. C' !stet C,ec', v. 36. o. +3- ++, +``3. 23. C|||/|, L. . ot a|. ||oa tact |ooct|oo .|t| 'ccos .oo's |o a ooatuo oo.boo |oaot aoo t|o oovo|oooot o coo|c |uo o|soaso. |eotc', v. 23, o. S`-6+, 2003. 2+. CC||3||C, 3. |., 3||C|SS, |. 'ccos o |ootaoco |o |uao oo|c|oo |oc|uo|o |etoce!o |o's |o. ||||||, . |. |oost |ctczco. 2. oo. Sao L|oo. /caoo|c |oss, +``+. v. `, o. +-S. 2S. |/|S/|Y, /. 3. |. ot a|. T|o assoc|at|oo bot.ooo soua|| taos|ttoo oat|ooos aoo cov|ca| |ota-oo|t|o||a| oooo|as|a |o a oovo|oo|o couo|t. Cetc. /eo, v. 6`, o. 3S-60, +``3. 26. |||L/, . T|c|oooaos, |ooooosoos aoo ou os|staoco. |t |oostc', v. 2`, o. +``-2+2, +```. MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004 160 2. ||||/TC\S|/, /., |C|C|C\S|/, /. |ooo|ta| t|c|ooo|as|s |o c|||ooo. |o. C|||C3||C, 3. |. 'ccoos ,oost '.os |o. Yo'. So|o-Vo|a, +`8`. o. 2+6-3. 28. |||||, |. \., /|L|||T|, . |. |oo ou|atos o.t| o 'ccos .oo's aoo t|o oooss|oo o |uoooo|c t|c|oooao ooto|os. /c' /c!c', v. 6, o. +23-32, +``+. 2`. |||||, |. \., /|L|||T|, . |. 3|o|o o t|c|oooos|s. C. , ||et |s, v. +3, o. 3-+S, 2000. 30. |||/, /. |. |. ot a|. |e.tos e es,cstos |\/^os. So |au|o. /t|ooou, +``6. o. 6. 3+. |C||Z, |. 3. ot a|. Stato|os b .||c| soo oat|ooo|c- t|c|oooaos |otoato o|voso s|oa|s |o t|o ooc|s|oo- a'|o oocoss. ^ ^oo fos, v. 2, o. +3-86, 2000. 32. |||LZ, C. |., ||C|/|L, |. |s t|o o|ocu|a bas|s o otoo|oazo|o os|staoco |o |coaooo||||c oao|ss uooostooo: eos /c!c', v. +0, o. 30-S, 2002. 33. C||||Y||, C. |. ot a|. L|aoos|s o 'ccos .oo's |o aoo|oscoot oa|os. |o|ouc|TV cu|tuos vosus .ot-ouot |coscoo. ^oc'es eo't', v. 22, o. 20S-8, +``8. 3+. C|C/||Z/C|C| |||L|/| L| |/ S/||L. !.'o cto 'os e|eeoooes oe tossc se.o'. C|ooba, +`8S. o. 23. 3S. ||T|||, L. ot a|. C||o|ca| aoo |cob|o|o|ca| asoocts o 'ccos .oo's C' /c!c' |e., v. ++, o. 300-+, +``8. 36. ||||, |. |. 'ccos .oo's. |o. |/|L|||, LC|C|/S, 3||||T. |,'es oo ,ote c| |etc.s oseoses. |o. Yo'. C|uc|||| ||v|ostooo, +``S. o. 2+`3-. 3. |||LC|-|/|LC|/LC, . C., |S|||CS/-C/|T|||/|C, C. |. /., |/|T|||Z-|/|C|C, /. 'ccos .oo's .tc o|aoctos|s o |actobac||||, va|oa| oo|t|o||a| co||s, |ouc'octos, aoo ot|octos. , |oostc', v. 8`, o. 2++- S0, +``8. 38. |C3||T, . Saoo ob||ca, /|os o oost|tu|,o. |o. |/|L, |. ot a|. |ce;os se.o'ete tosss.es e ^os. |oto /|oo. /tos |o|cas Su|, +``3. o. 28-8. 3`. |C3||TSC|, L. . . ot a|. S|u|taooous |so|at|oo o 'ccos .oo's aoo co||oct|oo o va|oa| ouoato. f \ee |s, v. +S, o. +2-3, +`6`. +0. |CSS|T, |. ot a|. Scaoo|o o|octoo |coscoo |o t|o |ovost|at|oo oo t|o .tc |oo|t|c act|v|t o ccos .oo's |oostc' |es, v. 88, o. 3S6-`, 2002. ++. SC|V|||C, |. ot a|. 'ccos .oo's, |V, aoo a|cao- ao|caos. e ||et |s, v. , o. `2-32, 200+. +2. T|/CY, . \., \|3ST||, |. T. Lus usoo |o t|o c|ootoao o ootozoa| |ooct|oos. |o. Coooao aoo C||ao's. 'e ,'ooc'co' !oss c| t'eo,e.ts. |o. Yo'. |cCa.-||| Cooao|os, +``6. o. ``S-8. +3. Z/|C, Z. |., 3|CC, C. 3. |s 'ccos .oo's a causo o cov|ca| oooo|as|a: |osu|ts o a cob|ooo aoa|s|s o 2+ stuo|os. |t ,oec', v. 23, o. 682-`0, +``+. ++. \C||L |/|T C|C/||Z/T|C|. C'c!o' ,e.o'ee oo oee c| se'eteo .o!'e se.o'', tostteo |etcs ovov|o. aoo ost|atos. Cooova. \C, 200+. o. 2-`. ndereo para correspondncla Ceraldo ALLilio De Carli LaboraLrio de ParasiLologia Clnica laculdade de larnacia PonLifcia niversidade CaLlica do kio Crande do Sul Av. lpiranga .81 CEP 01-00 PorLo Alegre-kS e-nail: gdecarli@porLoweb.con.br MAClEL, C. P. ct dl. AspecLos clnicos, paLognese e diagnsLico de Trichomond: vdgindli: | 8ras PaLol Med Lab v. 40 n. 3 p. 152-0 junho 2004