SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR:

INSPEO, PALPAO E PERCUSSO

CARDIOVASCULAR EXAMINATION: INSPECTION, PALPATION AND PERCUSSION
Antnio Pazin-Filho; Andr Schmidt & Benedito Carlos Maciel
Docentes. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
CORRESPONDNCIA: Antnio Pazin-Filho - R. Bernardino de Campus, 1000, CEP: 14015-030, Ribeiro Preto SP. e-mail: apazin@fmrp.usp.br
PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso.
Medicina, Ribeiro Preto, v. 37: 227-239, jul./dez. 2004.
RESUMO: A importncia da avaliao da inspeo e da palpao do sistema cardiovascular
ressaltada. Procurou-se demonstrar a importncia da interpretao dos dados obtidos na anli-
se do ictus cordis, da perfuso perifrica e dos pulsos arteriais e venosos para as diversas
cardiopatias, sempre com o objetivo de sistematizao.
UNITERMOS: Sistema Cardiovascular. Semiologia. Pulso Arterial.
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1- INTRODUO
Dentre as tcnicas disponveis para o exame
fsico do sistema cardiovascular, a ausculta cardaca,
em face da complexidade que se associa s mltiplas
peculiaridades de sua adequada utilizao, representa
um desafio para o iniciante. A complexidade aliada ao
fascnio que o mtodo exerce sobre aqueles que iniciam
o treinamento em semiologia cardiovascular acaba por
ofuscar, em certa medida, a valorizao dos demais
mtodos de investigao semiolgica, que podem ser
empregados e que so extremamente valiosos. Claro
est que, na dependncia do sistema avaliado, uma ou
outra das tcnicas existentes para sua investigao (ins-
peo, palpao, percusso ou ausculta) pode ser pre-
ponderante sobre as demais. o que ocorre com a
abordagem semiolgica do sistema cardiovascular, em
que a tcnica de percusso tem valor limitado, quando
comparada com as demais. Por outro lado, a inspeo
e a palpao oferecem informaes extremamente
relevantes, que complementam aquelas obtidas com a
ausculta, para a constituio do conjunto de dados cl-
nicos, que do substrato ao diagnstico das diferentes
doenas cardiovasculares.
Pretende-se, nesta reviso, discutir, de modo
sistemtico, as tcnicas semiolgicas, consolidadas pela
prtica clnica, para avaliao do sistema cardiovas-
cular, com o objetivo primrio de oferecer, principal-
mente ao estudante que inicia o treinamento em se-
miologia mdica, uma base slida e consistente, fun-
damentada em correlaes entre aspectos fisiopato-
lgicos e elementos de ordem clnica.
A discusso desses conceitos ser dividida em
cinco tpicos: ictus cordis, perfuso perifrica, pul-
sos arteriais, pulsos venosos e percusso do precrdio.
2- ICTUS CORDIS
O ictus cordis, tambm conhecido como im-
pulso apical ou choque da ponta, traduz o contato da
poro anterior do ventrculo esquerdo com a parede
torcica, durante a fase de contrao isovolumtrica,
do ciclo cardaco. Embora os termos impulso apical
e choque da ponta sejam comumente utilizados para
Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio SEMIOLOGIA
37: 227-239, jul./dez. 2004 Captulo IV
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Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC
denominar o ictus cordis, no se trata, realmente, da
ponta do corao em contato com a parede torcica.
Na verdade, o pice cardaco encontra-se mais para o
interior do trax e pode estar, lateralmente ao ponto onde
se percebe o ictus cordis, cerca de meio centmetro.
O corao um rgo relativamente mvel no
interior da caixa torcica. Encontra-se fixo ao me-
diastino pela insero das veias pulmonares no trio
esquerdo, sendo envolvido pelo pericrdio, que limita,
parcialmente, a amplitude de sua movimentao. Es-
sas caractersticas anatmicas garantem certo grau
de mobilidade no interior da caixa torcica, mobilida-
de que garantida pela conformao anatmica da
massa muscular, ventricular, poro do corao que
menor restrio experimenta movimentao. So re-
laes anatmicas, que permitem ao corao, princi-
palmente aos ventrculos, movimentos de rotao e
translao ao longo do eixo base-pice, que so res-
ponsveis pela aproximao do corao da parede
torcica durante a sstole ventricular.
De importncia fundamental para o entendimen-
to da fisiologia do ictus cordis o conhecimento de
que, na primeira fase da sstole do ciclo cardaco, que
se inicia logo aps o fechamento das valvas mitral e
tricspide (cujo correspondente auscultatrio a pri-
meira bulha cardaca), pode-se documentar um pero-
do em que o corao se contrai, aumentando a pres-
so no interior do ventrculo, sem que ocorra altera-
o de volume, pois a valva artica ainda no se abriu.
a fase que recebe o nome de contrao isovolu-
mtrica. Durante essa fase, o movimento de rotao
e translao dos ventrculos faz com que o corao se
aproxime da parede torcica e logo aps, inicia-se a
ejeo ventricular, com a abertura da valva artica,
responsvel por diminuio do volume ventricular e
afastamento do corao da parede torcica.
O ictus pode ser percebido em cerca de 25%
dos pacientes. Ele pode ser observado com o pacien-
te em posio supina, em decbito dorsal ou lateral
esquerdo. Notadamente, em condies fisiolgicas,
observa-se variao das caractersticas descritas a
seguir, na dependncia da posio do paciente, e, por-
tanto, quando se descreve o ictus no exame fsico,
deve-se, obrigatoriamente, anotar em qual posio foi
realizada a observao. O decbito lateral esquerdo
aproxima o corao da parede torcica, tornando as
caractersticas do ictus cordis mais pronunciadas,
sendo, portanto, um recurso importante com aqueles
pacientes com os quais no possvel observao ou
palpao em decbito dorsal.
Independentemente da posio em que se pes-
quisa o ictus, o mdico deve colocar-se direita do
paciente, com seu campo visual voltado para a localiza-
o onde ele mais comumente detectado, tendo-se o
cuidado de procurar condies ideais de iluminao.
As caractersticas do ictus cordis, que devem
ser examinadas so: localizao, extenso, durao,
intensidade, forma, ritmo e componentes acessrios.
Essas caractersticas sero sempre identificadas, ini-
cialmente, na posio supina e, quando sofrerem in-
fluncia da posio, tambm na posio especfica,
sob avaliao.
2.1- Localizao
Como conseqncia da relativa mobilidade do
corao no interior da caixa torcica, a posio do
paciente pode influenciar na localizao do ictus.
No decbito dorsal, ele pode ser percebido no
quarto ou no quinto espao intercostal esquerdo, na
linha hemiclavicular ou medialmente mesma. (Figu-
ra 1 A). J no decbito lateral esquerdo, pode sofrer
um deslocamento de cerca de dois centmetros, late-
ralmente, em direo axila. (Figura 1 B).
A percepo da mobilidade do ictus, com a
mudana de posio, uma observao importante.
A ausncia de mobilidade do ictus, em direo axi-
la, quando o paciente posicionado em decbito late-
ral esquerdo, pode sugerir entidades nosolgicas es-
pecficas, como a pericardite constrictiva.
A determinao adequada da localizao do
ictus pode ser extremamente dificultada em algumas
condies clnicas, especialmente em doenas pulmo-
nares, como o enfisema pulmonar, em que ocorre
hiperexpanso do trax e interposio de tecido pul-
monar entre o corao e a parede torcica. Em paci-
entes, nos quais se observa aumento da extenso do
ictus, como ocorre em portadores de miocardiopatia,
dilatada ou de cardiopatia chagsica, crnica, a locali-
zao precisa pode ser impossvel.
Alm da presena do ictus cordis, possvel
identificar a presena de outras impulsividades pre-
cordiais, cujas descries tambm so importantes pelo
valor diagnstico que encerram. Dentre elas, desta-
cam-se a pulsao epigstrica e paraesternal, esquer-
da, cuja identificao est relacionada a aumento da
presso e/ou do volume do ventrculo direito. Essas
regies de impulsividade precordial ocorrem em situ-
aes clnicas em que haja acometimento de cavida-
des direitas, decorrentes de um processo fisiopatol-
gico, primrio, do pulmo, como ocorre no cor
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Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso
pulmonale, ou secundrias a um acometimento de
cmaras esquerdas, como nas miocardiopatias de pa-
dro dilatado, nas valvopatias e na doena isqumica
do corao. Considerando-se a pouca expresso
auscultatria de condies clnicas, que acometem
cavidades cardacas direitas, a percepo desses si-
nais pode contribuir para a adequada caracterizao
clnica desse envolvimento.
2.2- Extenso
Geralmente, o ictus cordis ocupa uma exten-
so em torno de duas polpas digitais (cerca de 2 a
2,5 cm), ocupando, no mximo, um ou dois espaos
intercostais. (Figura 1 C.) Trata-se, tambm, de uma
caracterstica que sofre influncia postural. Ao assu-
mir o decbito lateral esquerdo, a extenso pode au-
mentar para cerca de trs polpas digitais ou 3 a 3,5 cm,
devido maior proximidade do ventrculo esquerdo
em relao parede torcica.
Cardiopatias que determinam dilataes impor-
tantes do ventrculo esquerdo implicam em aumento
da extenso do ictus, podendo-se citar, como exem-
plo, as miocardiopatias de padro dilatado e a cardio-
patia chagsica crnica.
2.3- Durao
Conforme ressaltado anteriormente, a percep-
o do ictus est relacionada ao contato da poro
anterior do corao com a parede torcica durante a
fase de contrao isovolumtrica do ciclo cardaco.
Com o esvaziamento dos ventrculos, durante a ejeo
ventricular, o corao se afasta da parede e o ictus
deixa de ser percebido. Depreende-se, assim, que o
ictus um fenmeno que se manifesta precocemente
na sstole e deve ser simultneo, ou mesmo, preceder
a percepo do pulso carotdeo (expresso da ejeo
ventricular ao exame fsico).
Enquanto, em indivduos normais, observa-se a
presena do ictus cordis simultaneamente palpao
do pulso arterial carotdeo (Figura 1 A e B), em paci-
entes com comprometimento da ejeo ventricular,
como ocorre em portadores de estenose valvar arti-
ca significativa ou miocardiopatias de grau avanado,
a ejeo ventricular prolongada e o esvaziamento
ventricular encontra-se retardado, prolongando o con-
tato do mesmo com a parede torcica. No exame fsi-
co, isso se expressa pela percepo do ictus muito
aps o desaparecimento do pulso arterial carotdeo.
Figura 1: Semiotcnica da avaliao do ictus cordis. A) palpao em decbito dorsal; B) palpao em decbito lateral
esquerdo; C) localizao do ictus cordis, contando-se os espaos intercostais a partir do segundo espao (ngulo de
Louis). Observe que, em A e B, a palpao do ictus simultnea com o pulso carotdeo.
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Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC
2.4- Intensidade
A observao sistemtica do ictus permite iden-
tificar pacientes que apresentam impulsividade aumen-
tada ou diminuda. O principiante, geralmente, associa
tal percepo como uma caracterstica para determi-
nar o estado contrtil cardaco. Entretanto, a intensi-
dade da impulso do ictus no guarda relao direta
com a contratilidade miocrdica. Pacientes com mio-
cardiopatias de padro dilatado podem apresentar
impulsividade aumentada devido ao aumento da ex-
tenso do ictus, sem que isso traduza aumento da for-
a contrtil do corao.
2.5- Forma
Descries do ictus cordis como globoso ou
cupuliforme so comuns na literatura. Entende-se,
como forma, uma caracterstica composta, que leva
em considerao a durao e a extenso anteriormen-
te descritas.
Aqueles pacientes que apresentam aumento da
extenso e da durao do ictus, geralmente associa-
das a deslocamento lateral e rebaixamento, apresen-
tam ictus globoso. Pacientes hipertensos ou apresen-
tando estenose artica grave, geralmente, apresentam
extenso e localizao preservadas, mas durao au-
mentada, caractersticas que se apresentam no ictus
impulsivo.
2.6- Ritmo
O exame do ictus pode, tambm, fornecer in-
formaes relativas ao ritmo cardaco do paciente. A
palpao simultnea com o pulso arterial carotdeo deve
ser novamente executada para a adequada avaliao
de tal caracterstica.
Assim, distrbios do ritmo, como fibrilao atrial
ou extrassistolia, podem ser adequadamente identifi-
cados, o que pode influenciar outras caractersticas
descritas. Por exemplo, na fibrilao atrial, que se as-
socia a enchimento varivel do ventrculo esquerdo, a
intensidade e a durao do ictus podem apresentar
variaes, batimento a batimento.
2.7- Componentes Acessrios
Alm da percepo do componente principal do
ictus, a inspeo e a palpao cuidadosas, associadas
palpao do pulso arterial carotdeo ou ausculta
cardaca, podem identificar componentes acessrios.
Dentre os componentes acessrios, os dois mais comu-
mente encontrados so os correspondentes terceira
e quarta bulhas. So de importncia clnica, inequvo-
ca e, algumas vezes, so palpveis, mas no audveis.
A correta identificao desses componentes
pode ser obtida, de maneira muito mais fcil, pela
palpao simultnea do pulso carotdeo. Caso o com-
ponente acessrio, percebido, geralmente reconheci-
do por ser de menor amplitude que o ictus propria-
mente dito, preceder o pulso carotdeo, trata-se do cor-
respondente palpatrio da quarta bulha cardaca. Caso
esse componente acessrio suceda o pulso carotdeo,
trata-se de uma terceira bulha cardaca.
Em resumo, a avaliao do ictus de suma im-
portncia na semiotcnica cardiolgica, pois a nica
abordagem do exame fsico que oferece informaes
sobre a presena de cardiomegalia. A identificao
de um ictus cordis, deslocado para a esquerda, rebai-
xado, estendendo-se por trs ou mais espaos inter-
costais e com durao prolongada, o indicativo de um
processo fisiopatolgico, determinante de cardiome-
galia. A identificao de sinais de cardiomegalia re-
presenta um achado importante no exame fsico, pois,
muitas vezes, est associada depresso da funo
sistlica do corao, o que implica em aumento de mor-
talidade e morbidade dos pacientes com tais sinais.
3- PERFUSO PERIFRICA
A avaliao da perfuso perifrica, durante o
exame fsico, extremamente valiosa para determi-
nao da presena de dbito cardaco, adequado s
necessidades metablicas do organismo. O exame do
leito vascular das extremidades de fcil acesso e
execuo, alm de permitir reavaliaes repetidas
durante intervenes teraputicas.
A investigao clnica da perfuso perifrica
pode ser efetuada com base na anlise de vrias ca-
ractersticas: temperatura, colorao e grau de enchi-
mento das extremidades. Deve-se ter sempre presente
que alteraes da magnitude da perfuso perifrica
no so as nicas causas de modificaes dessas va-
riveis, devendo-se considerar, tambm, a possvel in-
fluncia de estmulos externos sobre elas. Assim, por
exemplo, caso o paciente tenha tido contato com gua
fria ou a temperatura ambiente esteja muito reduzida,
a percepo ttil de extremidades frias e a observa-
o de presena de cianose nesse local, provavelmente,
pode ser explicada por reflexo de vasoconstrio pe-
rifrica, visando preservao de calor, ao invs de
representar diminuio da perfuso perifrica, decor-
rente de processo patolgico.
231
Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso
A avaliao da colorao, inspeo, pode ser
muito prejudicada em pacientes anmicos ou de pele
escura. Por outro lado, a compresso do leito vascu-
lar distal pode sensibilizar a percepo da alterao
de colorao.
O enchimento do leito vascular das extremida-
des avaliado com a compresso da polpa de um ou
mais dgitos, o que ocasiona um esvaziamento da mi-
crovasculatura daquela regio. Com a liberao da
compresso, o leito ungueal se torna esbranquiado e
vai, gradativamente, readquirindo a colorao normal
da pele circunvizinha, medida que o leito microvas-
cular novamente preenchido com sangue. Em indiv-
duos com perfuso perifrica, normal, o enchimento
rpido, da ordem de dois a trs segundos. Nos casos
de reduo da perfuso, o enchimento se torna cada
vez mais lento, mantendo uma correlao direta com
a gravidade do quadro. A correta avaliao do grau
de reduo, na velocidade de enchimento do leito vas-
cular, se faz atravs da comparao com o enchimen-
to observado no prprio examinador.
A avaliao da temperatura, colorao e en-
chimento vascular das extremidades de suma im-
portncia para a diferenciao das causas do com-
prometimento da perfuso tecidual. Assim, por exem-
plo, no contexto do choque cardiognico, pode-se
observar extremidades frias, cianticas e com enchi-
mento lentificado, enquanto, no choque sptico, elas
podem ser quentes e coradas, ainda que apresen-
tem, tambm, enchimento vascular, perifrico, pre-
judicado.
4- PULSOS ARTERIAIS
Pulso, no contexto biolgico, aplicado ao siste-
ma cardiovascular, definido como qualquer flutuao
peridica no sistema, causada pelo corao. Quando
o sangue ejetado para o interior do sistema arterial,
so geradas alteraes no fluxo, na presso e nas di-
menses dos vasos. Embora qualquer um dos trs fa-
tores apresente variaes pulsteis durante o ciclo
cardaco, o pulso, tal como avaliado no exame fsi-
co, decorrente, principalmente, de alteraes da pres-
so intravascular. Apesar disso, a magnitude do pulso
no diretamente correlacionada com a presso in-
travascular. A percepo da amplitude do pulso de-
pende, alm da magnitude de presso intravascular,
das dimenses da artria sob avaliao e da presso
exercida pelos dedos do examinador. A sensao de
um pulso de baixa amplitude pode resultar tanto de
nveis reduzidos de presso arterial sistmica como
representar um pulso de amplitude normal, avaliado,
em uma artria muito estreita.
Um outro aspecto da fisiologia de propagao
de pulso arterial, no sistema cardiovascular, funda-
mental para a adequada aplicao dessa tcnica de
investigao clnica. Durante a ejeo ventricular, a
parede da aorta se distende e gera uma onda que se
propaga atravs de todo o sistema arterial at o nvel
das arterolas. Neste local, devido acentuada redu-
o do dimetro dos vasos, existe um aumento impor-
tante da resistncia oferecida propagao do fen-
meno. o ponto em que ocorre uma reflexo da pro-
pagao do pulso, ou seja, gerada uma onda de pulso
de sentido oposto (da periferia para o centro). A pro-
pagao dessa onda at as arterolas e o retorno de
seu componente retrgrado ocorrem muito rapidamen-
te, sendo possvel que, dentro do mesmo ciclo carda-
co, o fenmeno se propague at a periferia e retorne
aos vasos mais calibrosos. Assim, um fator adicional
passa a influenciar a nossa percepo das caracters-
ticas do pulso arterial, uma vez que ela passa a repre-
sentar a somatria da onda que se propagou em dire-
o periferia e da correspondente reflexo. Apesar
de sentidos opostos de propagao do fluxo, as ondas
de pulso (a original e a refletida) so percebidas no
mesmo sentido pelo clnico. (Figura 2.) Assim, pode-
se depreender que a percepo do pulso influencia-
da pela velocidade de propagao dessas ondas, que,
por sua vez, dependem das caractersticas estruturais
do sistema arterial. Deste modo, sistemas arteriais mais
rgidos, como aqueles encontrados em idosos, permi-
tem uma propagao mais rpida, enquanto que siste-
mas mais complacentes, como ocorre em jovens, fa-
vorecem uma propagao mais lenta dessas ondas.
Uma outra caracterstica que influencia a per-
cepo do pulso, levando em considerao o fenme-
no de reflexo, o stio onde o pulso avaliado. Na
dependncia da distncia a ser percorrida pelo pulso,
pode ocorrer que a onda de reflexo interfira com a
onda que gerada durante a ejeo ventricular, de
maneira diversa. Em pequenas distncias, dependen-
do do ngulo de reflexo, em relao onda original,
ela poder reduzir a magnitude do pulso, alm de mo-
dificar sua forma. Entretanto, ao percorrer distncias
maiores, como ocorre nos membros inferiores, o maior
tempo para a propagao da onda retrgrada pode
determinar que ela venha a somar-se com o pulso
gerado no ciclo cardaco, subseqente, aumentando a
amplitude do pulso nos membros inferiores. Ento, se
232
Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC
o objetivo da avaliao do pulso for determinar seu
contorno ou sua velocidade de inscrio, o exame deve
ser realizado em locais mais proximais do sistema ar-
terial, como, por exemplo, o pulso carotdeo, cuja am-
plitude e forma aproximam-se mais das caractersti-
cas do pulso artico.
Frente ao exposto, as caractersticas bsicas,
que devem ser investigadas na avaliao dos pulsos
arteriais, so as que vm a seguir:
Freqncia alteraes da freqncia cardaca po-
dem ser facilmente determinadas pela palpao do
pulso em qualquer stio; importante ressaltar que,
na presena de alteraes do ritmo cardaco, a fre-
qncia ser mais precisamente determinada, au-
mentando-se o tempo de observao.
Ritmo deve-se avaliar se o ritmo regular ou irre-
gular. Quando irregular, possvel, com a prtica,
identificar algumas caractersticas que sugiram a
presena de alguns distrbios do ritmo cardaco,
especficos, como a fibrilao atrial ou extra-sstolia.
importante registrar que essa tcnica tem especi-
ficidade limitada para estabelecer o diagnstico de
arritmias, embora possa oferecer informaes rele-
vantes para isso. A avaliao concomitante, do pul-
so com a ausculta carda-
ca possibilita verificar a
concomitncia entre o ba-
timento cardaco e a ocor-
rncia do pulso. Normal-
mente, a cada batimento,
deve-se detectar o pulso
arterial, correspondente. A
no ocorrncia dessa
concomitncia, ou seja,
quando nem todo batimen-
to auscultado tem seu cor-
respondente palpvel, indi-
ca que a contrao imedi-
atamente precedente no
teve intensidade suficiente
para abrir a valva artica
e gerar o pulso correspon-
dente.
Localizao A avalia-
o dos pulsos deve ser re-
alizada em todos os locais
onde eles podem ser
palpados: carotdeo, tem-
poral, braquial, radial, ulnar,
abdominal, femoral,
poplteo, tibial posterior e pedioso.
Simetria Percepo da amplitude dos pulsos pal-
pveis em comparao com o mesmo pulso contra-
lateral. Tal anlise oferece subsdios para o diag-
nstico de situaes como obstruo arterial, crni-
ca, de membros inferiores ou de outras doenas vas-
culares, perifricas.
Formato O formato do pulso expressa a anlise
do seu contorno. Do ponto de vista clnico, embora
uma grande variedade de formatos seja descrita com
estudos invasivos das ondas de pulso, essas altera-
es so de difcil percepo e exigem muita prti-
ca. Na Tabela I, esto exemplificados alguns pa-
dres de pulsos arteriais mais freqentes, com o ob-
jetivo primrio de demonstrar como a caracteriza-
o do formato do pulso pode ser til para avaliao
de algumas doenas. Para a distino entre os di-
versos pulsos de duplo pico, a caracterizao do
momento do ciclo em que as ondas ocorrem fun-
damental. importante ressaltar que devem ser
pesquisados em pulsos proximais, como o pulso
carotdeo.
Amplitude A amplitude do pulso pode ser influen-
ciada por vrios fatores, como ressaltado acima. Sua
Figura 2: Pulsos Arteriais
Ondas de presso, obtidas por estudo hemodinmico invasivo, em diversos
pontos do sistema cardiovascular (cartidas, radial e femoral). As setas, cheias
representam a onda de pulso antergrada (centro-periferia) e a seta tracejada,
a onda de pulso retrgrada (periferia-centro). Observe que, na cartida, devido
proximidade do corao, a onda retrgrada muito posterior onda antergrada,
enquanto que o inverso ocorre na artria femoral, onde a onda antergrada e a
retrgrada so praticamente simultneas. Tal mecanismo responsvel pelo
aumento da amplitude do pulso arterial nos locais mais distantes do corao.
233
Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso
percepo pode ser facilitada, quando se examinam
pulsos de localizao mais distal no sistema arterial.
Quanto amplitude, os pulsos arteriais podem ser
classificados como de amplitude normal, aumenta-
da ou reduzida. implcita, nessa classificao, que
o observador dever definir, a gradao de amplitu-
de segundo uma escala individual, que depende, fun-
damentalmente, da experincia acumulada. Deste
modo, a avaliao tem componentes bastante sub-
jetivos, mas que no diminuem sua importncia cl-
nica. Alm disso, o pulso arterial pode apresentar
amplitude varivel, batimento a batimento. Dois ti-
pos de pulso de amplitude varivel adquirem impor-
tncia especial e esto ressaltados na Tabela II.
muito importante salientar que a anlise do
conjunto dessas caractersticas facilita o aprendizado
e a caracterizao dos diferentes tipos de pulso. As-
sim, por exemplo, embora, por motivos didticos, seja
realizada uma classificao dos pulsos de acordo com
uma caracterstica isolada, como exposto nas Tabelas
I e II, em algumas situaes, a anlise de conjunto
propicia uma melhor caracterizao. Dois exemplos
podem ser citados: o pulso bisferiens e o pulso tardus
e parvus.
. o t a m r o f o a o t n a u q s i a i r e t r a s o s l u p s o d s a c i n l c s a c i t s r e t c a r a c e o a c i f i s s a l C : I a l e b a T
o t a m r o F s a c i n l C s a c i t s r e t c a r a C o l p m e x E
P
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s
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O S L U P S N E I R E F S I B
- s i e v t p e c r e p s e t n e n o p m o c s i o d m o c , o l p m a o s l u P
. e l o t s s a e t n a r u d
o l e t r a m m e o s l u P ; n a g i r r o C e d o s l u P - a i m n o n i S -
. a u g ' d
s i a n i s s o r t u o e d o d a h n a p m o c a , e t n e m l a r e G -
. a c i t r a a i c n i c i f u s n i e d s o c i r f i r e p
a c i t r A a i c n i c i f u s n I -
O D I F B O S L U P
" o m o D e o c i P " - a i m n o n i S -
. s o c i l t s i s s e t n e n o p m o c s i o d m o c , o l p m a o s l u P -
e d e s a f a d e t n e r r o c e d e t n e n o p m o c o r i e m i r p O -
m e o t n e m o m o n o d a t i m i l o d n e s , a d i p r o e j e
o a a c i m n i d o u r t s b o a e c e l e b a t s e e s e u q u l f o x
e t n e n o p m o c o d n u g e s o e s - e u g e S . o e n g n a s e d ,
. o m o d m u e d o a r u g i f n o c m o c , a t n e l s i a m o e j e
. o t i e l o d a r i e b o c e t e d l i c f i d e d , e t n e m l a r e G -
. e d a d i v a r g m e a c i l p m i , e t n e s e r p o d n a u Q -
a i t a p o i d r a c o i M -
a c i f r t r e p i H
O C I T R C I D O S L U P
. o r a R -
- . e l o t s i d a n o c i p m u a t n e s e r p a e t n e m a c i t s i r e t c a r a C
r o i a m r o p s e r o i r e t n a s o d o d a i c n e r e f i d r e s e d o P -
. s o c i p s o e r t n e o l a v r e t n i
. s o n a 5 4 e d a m i c a e r r o c o o N -
o t i b D o x i a B e d s o d a t s E -
o c a d r a C o t n e m a n o p m a T -
a c a d r a C a i c n i c i f u s n I -
a v i t s e g n o C
234
Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC
O pulso bisferiens mostrado, na Tabela I,
como um dos trs tipos de pulso de duplo pico. A alte-
rao de seu contorno uma caracterstica funda-
mental para sua caracterizao. Porm outras carac-
tersticas devem ser ressaltadas: um pulso de eleva-
o e descenso rpidos, decorrentes da grande quan-
tidade de volume ejetado e do volume regurgitante,
respectivamente, na insuficincia artica, grave; e
possui amplitude aumentada, decorrente, tambm, do
grande volume ejetado. Essas alteraes podem ser
percebidas ao longo de todo o sistema arterial.
O pulso parvus e tardus encontrado na este-
nose artica e est ilustrado na Tabela II como exem-
plo de pulso caracterizado por alterao de amplitude.
A baixa amplitude caracterstica desse tipo de pul-
so, mas ele tambm caracterizado por uma eleva-
o lenta da sua poro ascendente, o que ocasiona
que ele seja percebido tardiamente na sstole, durante
a palpao. Essas modificaes de amplitude (parvus)
e de localizao no ciclo (tardus) so caractersticas
fundamentais dessa alterao, e so freqentemente
mascaradas por perda da elasticidade do sistema ar-
terial, como aquelas decorrentes do envelhecimento.
Embora tais alteraes dificultem sua percepo e
sejam um sinal tardio da estenose artica, implicam
sempre, em severidade do quadro.
5- PULSOS VENOSOS
Devido ao fato de o sistema venoso estar sub-
metido a um regime de presso muito menor, compa-
rado ao sistema arterial, a avaliao do pulso venoso
realizada quase que exclusivamente atravs da ins-
peo. Significa dizer que o pulso venoso visvel,
mas, na enorme maioria das vezes, no palpvel, o
que facilita na sua distino do pulso carotdeo, que
pode ser visvel normalmente. Tambm decorrente
dessa caracterstica o fato de se perceber o pulso
venoso apenas prximo ao corao, na regio cervi-
cal. Alm de habitualmente no ser palpvel, o pulso
venoso pode diferenciar-se de um pulso arterial por
apresentar, em cada ciclo cardaco, mais de uma osci-
lao visvel inspeo, enquanto apenas uma iden-
tificada no pulso arterial.
A avaliao clnica do pulso venoso adquire
importncia, no exame fsico, para dois objetivos: ca-
racterizao da presso venosa central e determina-
o de algumas doenas especficas.
5.1- Estimativa da presso venosa central
A avaliao no invasiva, da presso venosa
central oferece informaes fisiopatolgicas importan-
tes na investigao clnica de pacientes que apresen-
e d u t i l p m a a d o a i r a v o t n a u q s i a i r e t r a s o s l u p s o d s a c i n l c s a c i t s r e t c a r a c e o a c i f i s s a l C : I I a l e b a T
o p i T s a c i t s r e t c a r a C o l p m e x E
e t n a n r e t l A o s l u P
a i c n q e r f a m s e m a m o c r o n e m e r o i a m e d a d i s n e t n i a n r e t l a
l a i d a r o s l u p o n l e v t p e c r e p s i a m
r a l u c i r t n e v o n u f s i d e d s e c o c e r p s i a m s i a n i s s o d m u
s o r p o s s o d e s a h l u b s a d e d a d i s n e t n i a d o a r e t l a
p m e u o a d a t n e s o i s o p a l e p o d a z i l i b i s n e s
o n u f s i d a r o i a m , s o d a h c a s o s o s n e t n i s i a m o t n a u q
a c a d r a c a i c n i c i f u s n i
a v i t s e g n o c
l a x o d a r a P o s l u P
l u a m s s u K e d o s l u P - a i m n o n i s
o a r i p s n i a m o c e c e r a p a s e d u o e d a d i s n e t n i e d i u n i m i d
e d o a b r e c a x e a m u e d a d i l a e r a n - a e n r r e o a n i m o n e d
) o a r i p s n i a m o c o s s e r p a d a d e u q ( l a m r o n o n e m n e f m u
l a i r e t r a o s s e r p a d o i r e f a a d s v a r t a o d a s i u q s e p r o h l e m
) l a i r e t r A o s s e r P a d o a c i f i r e V e r b o s o l u t p a c e d i v (
o c a d r a c o t n e m a n o p m a t
a v i t i r t s n o c e t i d r a c i r e p
C O P D u o a r e v e s a m s a
o s l u P s u d r a t e s u v r a p
o c i t r c a n A o s l u P - a i m n o n i s
a d o d r a t e r e a d u n i m i d e d u t i l p m a r o p o d a z i r e t c a r a c
; o d a c i f i t n e l a r t n o c n e e s e u q , o s l u p o d o a v e l e
; e d a d i a d s e t n e r r o c e d s e a r e t l a s a l e p o d a r a c s a m r e s e d o p
; o s e l a d e d a d i r e v e s m e a c i l p m i , e t n e s e r p o d n a u q
. o i d r a t o t n e m i v l o v n e s e d e d l a n i s m u
a c i t r a e s o n e t s e
235
Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso
tam doenas cardiovasculares ou pulmonares que es-
to associadas, na sua histria natural, elevao da
presso venosa central. Incluem-se, entre elas, dife-
rentes entidades nosolgicas, que cursam com a insu-
ficincia cardaca e as doenas pulmonares, que aca-
bam por promover sobrecarga crnica, de cavidades
cardacas direitas. De modo geral, quanto maior a ele-
vao da presso venosa central, maior a gravidade
das repercusses funcionais.
A estimativa da presso venosa central pode
ser realizada de um modo muito simples. Para sua
compreenso importante uma recordao das rela-
es anatmicas do sistema venoso na regio cervi-
cal. Observe a Figura 3. Nela, pode ser observado
que a veia jugular, interna, direita comunica-se com o
trio direito quase em linha reta atravs da veia cava,
superior, enquanto que o mesmo no ocorre com a
veia jugular, interna, esquerda, devido interposio
da veia inominada. Dessa relao anatmica, pode-se
compreender que as presses venosas, centrais, ge-
radas em cmaras cardacas, direitas, sero transmi-
tidas diretamente para a veia jugular, interna, direita.
A transmisso facilitada, ainda mais, pelo fato de
no existirem valvas nas veias intratorcicas.
Pelo exposto acima, a tcnica para avaliao
da presso venosa, central baseia-se na transmisso
da presso atravs da coluna sangnea at a veia ju-
gular interna, direita. Essa transmisso de presso gera
o pulso venoso, que pode ser perceptvel em todas as
veias jugulares (interna e externa; direita e esquerda),
porm, com melhores condies anatmicas de trans-
misso e com menor atenuao, na veia jugular, inter-
na, direita. A altura em que se observa o pulso, no
pescoo, guarda correspondncia direta com o valor
da presso; quanto maior a presso, mais elevado o
nvel de pulsao venosa, aproximando-se da mand-
bula (Figura 4A).
Devido correlao direta entre a altura em
que identificado o pulso e a presso venosa, o pulso
pode ser utilizado, de maneira relativamente simples,
como um aparelho de presso que utiliza uma colu-
na de gua, e basta realizar a calibrao do sistema
para que se obtenha a presso. A calibrao se baseia
no conhecimento de que o trio direito fica localizado
cerca de 5 cm abaixo da juno entre o corpo do esterno
e o manbrio ngulo de Louis. (Figura 4 B, C e D.)
Com tal conhecimento, a obteno da presso venosa,
central pode ser realizada somando-se 5 cm distn-
cia entre o local onde o pulso percebido e a juno
do corpo com o manbrio do esterno.
Do ponto de vista semiolgico, deve-se colocar
o paciente em posio confortvel, com a cabea re-
laxada e voltada para o lado esquerdo. O uso de ilumi-
nao tangencial ao pescoo pode sensibilizar a per-
cepo do pulso venoso. A cama do paciente deve
ser colocada numa inclinao que permita perceber a
pulsao venosa. Em pessoas sem alteraes patol-
gicas, geralmente, isso implica em um ngulo de 45
o
(Figura 4C), pois ngulos menores elevam o pulso para
o interior do crnio e ngulos maiores trazem o pulso
para o interior do trax, tornando-o no perceptvel
em ambas as situaes. No se pode esquecer que a
medida da altura sempre deve ser realizada na verti-
cal. Em situaes patolgicas, no entanto, mesmo com
o paciente sentado ou em p, caso a presso venosa
central esteja elevada, o pulso ser perceptvel e a re-
gra para a aferio da presso persiste a mesma. Deve-
se lembrar, ainda, que, na maioria das situaes clni-
cas, o mdico no dispe de um leito que possa ser
adequadamente angulado para essa avaliao. Assim,
considerando que o objetivo principal dessa medida
Figura 3 Sistema Venoso. VCS Veia Cava Superior;
AD trio Direito; VD Ventrculo Direito; TP Tronco da
Artria Pulmonar
236
Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC
identificar situaes clnicas com elevao da pres-
so venosa, a avaliao realizada com o paciente sen-
tado parece ser a mais adequada.
Deve-se salientar que tal tcnica uma esti-
mativa da presso venosa, central. Estudos que com-
pararam as presses obtidas dessa maneira com m-
todos mais acurados, como a Doppler ecocardiografia
ou mesmo com tcnicas invasivas e de mensurao
direta, como o estudo hemodinmico, no encontra-
ram correlao elevada. No entanto, pela facilidade
de se obter o dado beira do leito, essa tcnica per-
siste sendo empregada na prtica clnica, diria.
A amplitude e a localizao do pulso venoso
sofrem alterao na dependncia da fase do ciclo res-
piratrio. Durante a inspirao, devido queda da pres-
so intratorcica, observa-se diminuio da amplitude
do pulso e este tende a se aproximar da base do pes-
coo, ou mesmo deixar de ser visvel, por ter se deslo-
cado para o interior da cavidade torcica. Em situa-
es patolgicas, em que o enchimento do ventrculo
direito encontra-se prejudicado, pode-se observar uma
situao paradoxal, na qual, durante a inspirao, nota-
se um ingurgitamento das veias cervicais, com aumen-
to da amplitude do pulso e deslocamento em direo
mandbula. Tal situao recebe o nome de Sinal de
Kussmaul, que pode ser encontrado em vrias situa-
es, sendo a pericardite constritiva a mais caracte-
rstica.
Em pacientes com insuficincia cardaca, em
uso de diurticos, a avaliao do pulso venoso pode
levar falsa impresso de que a presso venosa cen-
tral se encontra baixa ou dentro dos padres da nor-
Figura 4 Pulso Venoso. Vide texto.
237
Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso
malidade. Ento, est indicado o uso do chamado
reflexo abdominojugular. Trata-se de uma manobra
onde se realiza uma compresso abdominal, com a mo
espalmada, colocada sobre o andar superior do abdo-
me. A compresso deve ser lenta e gradual, no cau-
sando desconforto ao paciente. Ao se realizar a com-
presso, deve-se observar atentamente o pulso veno-
so; caso se observe uma elevao de cerca de trs
centmetros em relao ao valor documentado duran-
te a situao basal, persistente durante todo o perodo
da compresso, evidencia-se que a presso venosa est
elevada.
Determinao de entidades nosolgicas espec-
ficas
A identificao de entidades nosolgicas, espe-
cficas, atravs do pulso venoso, baseia-se no formato
de sua onda. Na Figura 5, est representada a curva
de presso venosa central obtida durante cateterismo
cardaco, correlacionada com o eletrocardiograma (na
parte superior da figura) e com as bulhas cardacas
(na parte inferior da figura). Imediatamente antes da
sstole ventricular, na poro final da distole, ocorre a
sstole atrial, ocasionando a onda A. Com a contrao
do ventrculo, no incio da sstole, ocorre a ejeo do
ventrculo, ocasionando o pulso carotdeo. O pulso ar-
terial carotdeo, devido sua estreita relao com o
sistema jugular, transmitido para o sistema venoso,
ocasionando a onda C. A contrao ventricular ocasiona
a descida dos trios em direo ao pice do ventrculo
e uma queda da presso venosa central (Descenso
X). Com o enchimento do trio direito, a presso ve-
nosa central comea a se elevar e transmitida para
as jugulares, sendo percebida como onda V. Com a
abertura da valva tricspide e o incio do enchimento
ventricular, na fase inicial da distole, a presso veno-
sa central volta a cair, sendo expressa na curva de
presso atravs do Descenso Y.
beira do leito, no entanto, a percepo das
trs ondas e dos dois descensos descritos limitada.
Figura 5 Curva de Presso Venosa. Vide texto
238
Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC
Na grande maioria dos casos, o que se observa, com
nitidez, so os dois descensos, conferindo ao pulso veno-
so um formato de duplo pico. O primeiro pico, repre-
sentado pela fuso das ondas A e C, concomitante
ao primeiro rudo cardaco (B1) e o segundo pico (onda
V) concomitante ao segundo rudo cardaco (B2). O
formato, em duplo pico, do pulso venoso mais uma
caracterstica que auxilia na sua distino com o pulso
arterial. Em condies fisiolgicas, o pulso venoso apre-
senta dois componentes e no palpvel, enquanto o
pulso arterial tem apenas um componente e sempre
palpvel, mesmo que no seja visvel.
Tais caractersticas so alteradas em diferen-
tes condies clnicas e permitem sugerir alguns diag-
nsticos especficos. Dentre as inmeras situaes
clnicas, merece destaque a insuficincia tricspide.
A insuficincia tricspide uma valvopatia comum e
que, geralmente, acompanha uma grande variedade
de cardiopatias. Est, geralmente, presente em situa-
es em que h elevao da presso arterial pulmo-
nar. Suas caractersticas auscultatrias simulam aque-
las da insuficincia mitral, diferenciando-se dessa con-
dio por seus achados estarem mais restritos ao foco
tricspide e por seu sopro apresentar uma variao
inspiratria de sua intensidade (Sinal de Rivero-
Carvallo). No entanto, devido ao menor regime de
presso nas cavidades direitas e pela concomitncia
de outras leses valvares, a identificao de insufici-
ncia tricspide, exclusivamente atravs da ausculta,
tem baixa especificidade. Alguns outros sinais, no exa-
me fsico, auxiliam na identificao da insuficincia
tricspide. Entre eles, destacam-se: a presena de
pulsao paraesternal, esquerda, uma impulsividade
precordial, similar do ictus cordis, porm, com lo-
calizao diferente; a presena de fgado pulstil e,
ainda, mediante a observao cuidadosa do pulso ve-
noso e de seu formato.
Na vigncia de insuficincia tricspide, durante
a contrao ventricular, a presso gerada pelo ventr-
culo direito transmitida para o trio e para o sistema
venoso, proximal ao corao. Essa transmisso de
presso, durante a sstole ventricular, ocorre simulta-
neamente onda V, somando-se a ela, de modo a de-
terminar uma onda de maior amplitude. No exame f-
sico, observa-se que o segundo componente do pulso
venoso mais pronunciado. A concomitncia da onda
V mais pronunciada com o segundo rudo cardaco
auxilia na sua identificao.
Distrbios do ritmo cardaco, principalmente os
distrbios de conduo atrioventriculares, totais
(BAVT), podem ser identificados pela anlise do pul-
so venoso. Manifesta-se, no exame fsico, mediante
variao na amplitude do pulso venoso. Considerar que,
nessa condio clnica, ocorre dissociao entre as
contraes atrial e a ventricular, de modo que elas no
guardam entre si nenhuma relao temporal. Entre-
tanto, em alguns momentos, pode acontecer de a con-
trao atrial e a ventricular ocorrerem concomitante-
mente, de tal maneira que o trio, nessa situao, se
contrai contra uma valva tricspide, fechada pela con-
trao ventricular. Essa contrao atrial ir gerar n-
veis mais elevados de presso no trio, o que resulta
em maior transmisso de presso para as veias proxi-
mais ao corao, gerando uma onda de pulsao ve-
nosa, no pescoo, mais ampla e que recebe a designa-
o de onda A em canho.
Situaes clnicas em que o enchimento ventri-
cular direito comprometido tambm se associam a
sinais que evidenciam o valor semiolgico do pulso
venoso. A restrio ao enchimento ventricular deter-
mina velocidades de enchimento maiores, traduzidas
na curva de pulso venoso atravs de descensos X e Y
mais pronunciados. As curvas de presso venosa, quan-
do isso ocorre, adquirem o aspecto das letras W ou M
do alfabeto e assim so descritas na literatura. Peri-
cardite constritiva, tamponamento cardaco e as mio-
cardiopatias restritivas so situaes clnicas em que
tais alteraes podem ser observadas.
6- PERCUSSO
A percusso da regio precordial do trax uma
tcnica de limitado valor semiolgico. Ela no demons-
tra uma boa sensibilidade ou especificidade para esti-
mar a rea cardaca, entretanto pode oferecer algu-
mas informaes de relevncia clnica. Por um lado, a
percusso do segundo espao intercostal junto ao
esterno, tanto direita como esquerda, permite su-
gerir a presena de dilatao do tronco da artria pul-
monar, quando o som claro pulmonar, habitualmente
observado nesse local, substitudo pela observao
de um som submacio percusso. Alm disso, quan-
do percusso da regio paraesternal esquerda, junto
ao esterno, observa-se persistncia de som claro, pul-
monar, junto ao terceiro, quarto e quinto espaos inter-
costais, sugere-se a presena de ar, anteriormente ao
corao, o que ocorre em doenas pulmonares, obs-
trutivas, especialmente no enfisema pulmonar.
239
Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso
PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Cardiovascular examination: inspection, palpation and percussion.
Medicina, Ribeiro Preto, v. 37: 227-239, july/dec. 2004.
ABSTRACT: The inspection and palpation of the physical examination of the cardiovascular
system is emphatizated. The value of the analysis of the ictus cordis, periferic perfusion and
arterial and venous pulses for the systematic evaluation of the several cardiopathies is reinforced.
UNITERMS: Cardiovascular System. Semiology. Pulse.
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