Efeitos de um Programa de Exerccios Fsicos no

Condicionamento de Pacientes em Hemodilise

Effects of a Physical Exercising Program on Conditioning of
Hemodialysis Patients
Artigo Original
Recebido em 06/06/06 / Aprovado em 21/08/06
Endereo para correspondncia:
Douglas Martins Coelho
Av. Dom Joo VI, 730/202A, Palmeiras
30575-460, Belo Horizonte, MG
E-mail: douglasmcoelho@oi.com.br
RESUMO
Introduo: As repercusses da insuficincia renal crnica (IRC) so observadas em todos os sistemas do corpo, levando a um prejuzo na capacidade
cardiorrespiratria e a descondicionamento fsico. Objetivos: Avaliar os efeitos de um programa de exerccios fsicos no condicionamento de pacientes em
hemodilise. Material e mtodos: Participaram deste estudo, cinco pacientes com idade mdia de 459 anos. Foram avaliados: teste de caminhada de 6
minutos, teste ergomtrico, presso inspiratria mxima (PImax), presso expiratria mxima (PEmax), resistncia dos msculos inspiratrios e fora da
musculatura flexora das mos. O programa de exerccios foi realizado em trs sesses semanais, nos dias da dilise, num total de 24 sesses. Estes pa-
cientes submeteram-se a um perodo de aquecimento, seguido de exerccios para membros superiores, bicicleta ergomtrica, esteira rolante, perodo de
resfriamento, treinamento especfico para musculatura flexora dos dedos e para a musculatura inspiratria. Resultados: Houve reduo significativa da
presso arterial sistlica de repouso no teste de caminhada de 6 minutos aps o tratamento de 15316 para 13218 mmHg. Foi observada melhora
significativa na PImax (de -8629 para -1173 cmH
2
O) e na PEmax (de 7531 para 9420 cmH
2
O). A fora da musculatura flexora das mos apresentou
aumento significativo (de 13,52,5 para 16,62,3 libras/polegadas
2
direita e de 12,21,9 para 15,52,8 libras/polegadas
2
esquerda), bem como o con-
sumo mximo de oxignio (de 25,55,1 para 39,95,0 mLO
2
/Kg/min). Concluso: O programa de exerccios fsicos mostrou benefcios para o paciente
em hemodilise na medida em que melhorou seu condicionamento. Trabalhos direcionados a estes pacientes devem ser estimulados. (J Bras Nefrol 2006;
28(3):121-127)
Descritores: Insuficincia renal crnica. Hemodilise. Exerccios. Reabilitao.
ABSTRACT
Introduction: The repercussions of chronic kidney failure (CKF) can affect a number of body systems, and lead to reduced cardiopulmonary capacity and
deconditioning. Objectives: To evaluate the effects of an exercising program to the physical conditioning of patients undergoing hemodialysis. Methods: 5
patients underwent this study (mean age 45 9 years). Evaluated parameters included: 6 minute walking test (6MWT), and measurements of maximum
oxygen consumption (VO
2max
), maximum inspiratory pressure (MIP), maximum expiratory pressure (MEP), inspiratory muscle endurance and strength of
the finger flexion muscles. The exercising program was carried out 3 times/week, in dialysis days, until 24 sessions were completed. In the exercise training,
there was a warm-up period, followed by upper extremities exercises, stationary bicycling, treadmill training, a recovery period and specific training for finger
flexion muscles and inspiratory muscles. Results: There was a significant decrease in rest systolic blood pressure in the 6MWT after the training period
(from 15316 to 13218 mmHg). There were significant improvement in both MIP (from -8629 to -1173 cmH
2
O), and MEP (from 7531 to 9420 cmH
2
O).
Increases were observed in the strength of the finger flexion muscles (from 13.52.5 to 16.62.3 pounds/square inches at right and from 12.21.9 to
15.52.8 pounds/square inches at left), and in VO
2max
(from 25.55.1 to 39.95.0 mLO
2
/Kg/min). Conclusion: The physical exercising program was
associated with benefits to the hemodialysis patients as revealed by the increase in their physical performance. Studies directed to such patients should be
stimulated. (J Bras Nefrol 2006; 28(3):121-127)
Keywords: Chronic kidney failure. Hemodialysis. Exercise. Rehabilitation.
Douglas Martins Coelho
1
, Alessandro de Moura Castro
2
, Hlcio Antnio Tavares
3
, Patrcia Corra
Brando Abre u
3
, Regina Roque da Glria
3
, Michele Hostalcio Duart e
3
, Maria Rosria de Oliveira
3
1
Hospital Joo XXIII Av. Professor Alfredo Balena, 400, Centro, Belo Horizonte, MG;
2
Clnica FisioSade
Fisioterapia Hospital Margarida R. Doutor Geraldo Soares de S, s/n Vila Tanque, Joo Monlevade, MG;
3
Biocor
Instituto - Alameda da Serra, 217, Vila da Serra, Nova Lima, MG. Departamento de Fisioterapia Departamento de
nefrologia Biocor Instituto
Condicionamento Fsico de Pacientes em HD 122
INTRODUO
A doena renal crnica decorrente de uma leso
renal e perda progressiva e irreversvel da funo dos rins
(glomerular, tubular e endcrina). Em sua fase mais avan-
ada chamada de fase terminal de insuficincia renal
crnica (IRC)
1
.
Geralmente na fase mais avanada da patologia,
ocorrem alteraes que se fazem perceber em quase todos
os sistemas do corpo: nervoso (encefalopatias, disfuno
autonmica, alteraes psquicas), cardiovascular (hiper-
tenso arterial sistmica, miocardiopatia, insuficincia car-
daca, doena coronariana isqumica), respiratrio (pleu-
rites, calcificaes pulmonares, hipxia associada hemo-
dilise), musculoesqueltico (miopatias, hipotrofias mus-
culares, artropatias por cristais de amilide, osteom a-
lcia), imunolgico (diminuio da imunidade celular e
humoral), endcrino/metablico (hiperglicemia, dislipide-
mias, resistncia insulina, deficincia de vitamina D)
2
.
relatado que pacientes em hemodilise apresen-
tam baixa tolerncia ao exerccio e descondicionamento,
apesar de no totalmente compreendidos, mas relaciona-
dos atrofia muscular, miopatia, mal nutrio
3
.
Em contraste com outros sistemas, o respiratrio
afetado tanto pela doena, quanto por seu tratamento (he-
modilise ou dilise peritonial). A uremia e a dilise inte-
ragem no estmulo respiratrio, mecnica, funo mus-
cular e troca de gases
4
. A dispnia um sintoma comum
em pacientes com IRC
5
. Bush e Gabriel demonstraram
pequenas diferenas nas variveis espiromtricas em pa-
cientes submetidos a hemodilise. Encontraram pico de
fluxo inspiratrio (PFI) igual a 78,7% do previsto, aumen-
to no volume residual (VR), capacidade pulmonar total
(CPT) normal e fator de transferncia do monxido de
carbono (TLCO) diminudo, alm de padres obstrutivos,
restritivos e misto
6
. Em estudo publicado demonstrou-se
que pacientes com IRC recebendo hemodilise regular-
mente apresentaram antes da dilise, diminuio da fora
dos msculos inspiratrios e redues menos significa-
tivas na resistncia dos mesmos. Entretanto, fora e endu-
rance aumentaram aps hemodilise na maioria dos pa-
c i e n t e s
5
. Em outro trabalho realizado, observou-se decrs-
cimo da atividade mioeltrica dos msculos respiratrios
atravs da amplitude da eletromiografia (EMG) e que a
fraqueza dos msculos respiratrios pode ser uma das
causas da hipoventilao e hipoxemia durante a hemo-
dilise
7
. Foi demonstrado que pacientes com IRC em
tratamento atravs de hemodilise apresentaram melhora
significativa da endurance dos msculos respiratrios
aps o treinamento especfico destes msculos
8
.
Apesar de ser um tema de relevncia atual, pouco
ainda se tem estudado a respeito da reabilitao cardior-
respiratria de pacientes portadores de IRC submetidos
hemodilise.
O presente trabalho foi proposto com o objetivo de
avaliar os efeitos de um programa de exerccios fsicos no
condicionamento de pacientes em hemodilise, atravs de
respostas cardiovasculares, fora e endurance dos ms-
culos respiratrios e da fora da musculatura flexora dos
dedos em ambas as mos.
MATERIAIS E MTODOS
Este estudo constituiu-se da anlise prospectiva de um
programa de exerccios fsicos direcionados a pacientes porta-
dores de IRC submetidos hemodilise, do setor de nefrologia
do Biocor Instituto. O trabalho foi realizado aps a aprovao da
comisso de tica desta instituio e consentimento formal e
esclarecido dos pacientes. Estes foram selecionados a partir da
histria clnica de IRC e exames laboratoriais. A disponibilidade
de permanecer pelo menos por 6 horas dentro do Hospital foi
um pr-requisito para os selecionados.
Foram excludos do programa, pacientes portadores de
doena prvia do sistema respiratrio, doenas neurolgicas,
doenas cardiovasculares graves, IRC com teste positivo para
hepatites, patologias que incapacitem o estudo (amputao, amau-
rose, trombose venosa profunda) e teste ergomtrico positivo
para isquemia miocrdica.
Foram selecionados para participarem deste estudo, sete
pacientes (quatro homens e trs mulheres), no entanto, dois foram
excludos devido teste ergomtrico positivo para isquemia
miocrdica. Os cinco pacientes que se submeteram ao programa
(dois homens e trs mulheres) possuam idade mdia de 45 9
anos, peso mdio de 63,9 8,8 Kg, estatura mdia de 1,62 0,12m,
ndice de massa corporal (IMC) mdio de 24,62 5,87 Kg/m
2
,
presso arterial sistlica mdia de 146 23 mmHg, presso arte-
rial diastlica mdia de 88 16 mmHg. Todos os pacientes pos-
suam pelo menos um fator de risco coronariano, dentre os quais
os principais eram: hipertenso arterial sistmica (100%), se-
dentarismo (80%), estresse (40%), obesidade (20%). Todos os
pacientes faziam uso de medicamentos antihipertensivos cujas
doses permaneceram inalteradas durante o perodo do estudo.
Avaliao fisioteraputica
Os pacientes foram submetidos a uma avaliao fisio-
teraputica que foi padronizada, constando de identificao, his-
tria clnica e exame fsico. As avaliaes foram realizadas pr-
hemodilise, na segunda sesso da semana.
Teste de caminhada de 6 minutos
O teste foi realizado em um corredor plano sobre a
orientao do fisioterapeuta. O paciente foi orientado a cami-
nhar o mais rpido possvel, sendo permitido que ele estabe-
lecesse o passo da caminhada e interrupes quando necessrio.
A cada minuto, sempre pelo mesmo observador e com os
123
J Bras Nefrol Volume XXVIII - n 3 - Setembro de 2006
mesmos comandos verbais, o paciente foi encorajado a
caminhar o mais rpido possvel. A distncia caminhada, em
metros, e o nmero de interrupes durante o teste foram regis-
trados. Durante as interrupes foram avaliados dados vitais:
presso arterial (PA), freqncia cardaca (FC), freqncia res-
piratria (FR) e utilizao de O2 foi permitida se a saturao de
oxignio (SatO
2
) estivesse abaixo de 90%. Durante o teste foi
utilizado um oxmetro de pulso (ONYX-NONIN MEDICAL,
INC, MODELO 9500 FINGER PULSE OXIMETER, USA)
para monitorizao contnua da SatO
2
.
O nvel de dispnia, quando presente, foi avaliado atra-
vs da percepo subjetiva de esforo (escala de Borg). Esta esca-
la graduada de 6 a 20, com expresses verbais correspondentes
intensidade progressiva da sensao de esforo. O maior valor
da tabela denominado como o grau de dispnia mais grave, e
o menor, como a sensao de esforo respiratrio experimenta-
do em repouso.
Os critrios considerados para interrupo do teste
foram: SatO
2
< 87% ou sinais como confuso, angina signifi-
cante, dispnia intensa, fadiga, lipotmia e cimbras.
Teste ergomtrico
O teste foi realizado por mdico cardiologista com expe-
rincia. O protocolo do teste ergomtrico utilizado foi o de Bru-
ce, que provavelmente, o mais conhecido e difundido em nosso
meio. Ele se realiza em esteira rolante, sendo o paciente moni-
torizado pela medida da PA e pelo eletrocardiograma contnuo
9
.
Aps a realizao do teste ergomtrico foram analisadas
as medidas de presso arterial sistlica (PAS) de repouso e no
pico de esforo, presso arterial diastlica (PAD) de repouso e
no pico de esforo, dficit cronotrpico, FC mxima atingida,
VO
2max
.
Pacientes com teste ergomtrico positivo para isquemia
miocrdica foram excludos do protocolo de exerccios.
Fora dos msculos respiratrios
A fora dos msculos respiratrios foi avaliada atravs
da presso inspiratria mxima (PImax) e da presso expiratria
mxima (PEmax), de acordo com mtodo proposto previamente
1 0
.
Foi utilizado o manovacumetro (Instrumentation Industries), co-
nectado a um bocal, que mede presses de 0 a +120 cmH
2
O para
presses expiratrias e de 0 a 120 cmH
2
O para presses inspi-
ratrias. O intervalo operacional do aparelho de quatro cmH
2
O.
Para medir a PImax, que traduz a presso mxima gera-
da pelos msculos inspiratrios, os voluntrios realizaram uma
expirao mxima, seguida de uma inspirao mxima atravs
do bocal, contra a via area ocluda.
Para a medida da PEmax, os voluntrios realizaram uma
inspirao mxima, e logo aps, uma expirao ativa mxima
contra a via area ocluda.
Foi utilizado um clip para ocluir a via area nasal, e
tambm uma presso ao redor dos lbios do voluntrio para
evitar escape de ar pelo bocal do aparelho. Foi realizada presso
na bochecha dos pacientes para minimizar a contribuio da
musculatura facial
11
.
Os testes foram repetidos at que trs medidas reprodut-
veis fossem alcanadas com uma variabilidade mxima de 5%
entre elas. Os valores previstos para as presses respiratrias m-
ximas foram calculados de acordo com equaes padronizadas
1 0
.
Teste de resistncia dos msculos inspiratrios
H relato de mensurao da endurance da musculatura
inspiratria em pacientes portadores de IRC submetidos hemo-
dilise
12
. A resistncia dos msculos inspiratrios foi avaliada
utilizando-se um treinador muscular de carga linear pressrica
(THRESHOLD-IMT, HEALTHSCAN, USA), com uma carga
correspondente a 30% da PImax. A resposta foi avaliada pela
variao no tempo em que o paciente conseguiu respirar com a
carga pr-estabelecida
12,13
. Durante o teste o paciente manteve
uma freqncia respiratria de 12 a 16 incurses respiratrias
por minuto (irm).
Fora da musculatura flexora dos dedos
A fora dos msculos flexores dos dedos foi avaliada
atravs de um dinammetro para membros superiores (Dina-
mometer Therapeutic Instruments Cliston, NJ).
Os pacientes foram avaliados assentados, com os mem-
bros superiores (MMSS) apoiados em uma mesa, posicionados
com o cotovelo em semiflexo e antebrao em posio neutra.
Os pacientes realizaram, ento, uma fora mxima de flexo dos
dedos e o resultado foi verificado diretamente no mostrador do
aparelho. Aps explicao e perodo de aprendizagem, foram
realizadas trs medidas em cada uma das duas mos, sendo
registrado o maior valor encontrado.
A medida da fora foi realizada aleatoriamente entre os
MMSS.
Todos os testes de avaliao foram realizados antes do
perodo de treinamento e na mesma semana aps o trmino da
24 sesso do programa.
Protocolo de treinamento
No programa de reabilitao, cada paciente submeteu-se
a 24 sesses, numa freqncia de trs vezes por semana, totali-
zando oito semanas consecutivas de treinamento. As sesses do
tratamento foram realizadas nos dias da hemodilise, antes do
incio da mesma, com durao aproximada de 1 hora por sesso.
No incio das sesses eram medidos os dados vitais (PA,
FC, FR) dos pacientes em repouso.
Os pacientes submeteram-se a um perodo de aqueci-
mento que consistia de caminhada em corredor plano por 10
minutos.
A seguir foram realizados exerccios para os membros
superiores
14
. Neste protocolo os pacientes se mantiveram assen-
tados e recostados com o quadril e os joelhos fletidos a 90 e os
ps devidamente apoiados no cho. O treinamento constituiu-se
de trs tipos de exerccios: 1) os pacientes foram orientados a
manterem os braos cruzados sobre os membros inferiores, e
posteriormente, elev-los acima da cabea, descruzando-os at
aproximadamente 45 da vertical. A seguir o movimento foi re-
Condicionamento Fsico de Pacientes em HD 124
vertido e os membros superiores voltaram posio inicial; 2)
os pacientes mantiveram os membros superiores ao lado do cor-
po e posteriormente os abduziram at a posio vertical acima
da cabea, retornando a partir da posio inicial; 3) os pa-
cientes mantiveram os membros superiores ao lado do corpo e
fizeram abduo de ombros at 90, seguindo de aduo hori-
zontal at a linha mdia. O movimento foi desfeito e os mem-
bros superiores reconduzidos posio inicial.
Os exerccios iniciaram sem carga. Cada paciente exe-
cutou uma srie de seis repeties para cada um dos trs tipos de
exerccios. Foi permitido aos pacientes, descansar entre uma
srie e outra. A cada sesso foi acrescentada uma srie de seis
repeties de cada um dos exerccios. medida que os pacien-
tes conseguiam manter trs sries de seis repeties, foi adi-
cionada carga de 0,250 em 0,250 Kg, retornando para uma srie
de seis repeties de cada um dos trs tipos de exerccios.
Os pacientes realizaram, ento, treinamento em bicicleta
estacionria (Monark, BRA) durante 15 minutos. O treinamento
foi realizado dentro de uma faixa-alvo que era representada pela
FC com limites de 60 a 70 % da FC de reserva verificada pelo
teste ergomtrico. O treinamento em bicicleta foi iniciado com
carga zero, logo aps, velocidade e carga eram reguladas a fim
de manter a FC dentro da zona de treinamento calculada pre-
viamente. De acordo com a melhora do condicionamento do
paciente, foram adicionadas cargas gradativas e aumentadas as
velocidades. Foram registrados PA, FC, FR, SatO
2
e avaliado o
nvel de percepo de esforo utilizando-se a escala de Borg no
meio e trmino do treinamento na bicicleta. Os pacientes foram
instrudos a interromper o exerccio quando ocorressem tais sin-
tomas: dor na nuca, cefalia, enjo, tonteiras, fadiga muscular
intensa ou qualquer outro sintoma muscular debilitante.
Aps a bicicleta, os pacientes realizaram treinamento
em esteira, tambm durante 15 minutos de acordo com a tole-
rncia dos mesmos. A velocidade e a inclinao da esteira
eram reguladas para que a zona de treinamento da FC fosse
atingida. Os dados vitais e o nvel de percepo de esforo
foram registrados no meio e trmino do exerccio. Os critrios
para interrupo da esteira foram utilizados os mesmos para a
bicicleta.
Aps o treinamento cardiorrespiratrio, foram realiza-
dos exerccios para a musculatura flexora dos dedos com os
aparelhos DIGIFLEX (IMC. PRODUCTS CORPORATION).
Foram utilizados cinco aparelhos que possuam cargas variadas.
Os pacientes foram posicionados com os MMSS apoiados e
permaneceram com os cotovelos em semiflexo e os antebraos
em posio neutra. Os exerccios foram iniciados com carga de
2,3 Kg com flexes dos dedos durante 1 minuto. A cada sesso
foi acrescentado 1 minuto at o total de 3 minutos. Aps com-
pletar 3 minutos a carga do aparelho era aumentada (4,5; 7,3;
10,4; 14,1 Kg respectivamente), retornando ao perodo de 1
minuto. Aps a 15 sesso a carga final foi mantida e os pacien-
tes realizaram as contraes por 3 minutos at a 24 sesso.
Terminados os exerccios para as mos, os pacientes foram
submetidos a uma fase de resfriamento onde eram realizados
exerccios de relaxamento e alongamentos.
Assim que a hemodilise foi iniciada, estando o paciente
estvel hemodinamicamente, foi realizado o treinamento da mus-
culatura inspiratria atravs de treinador muscular inspiratrio
(THRESHOLD-IMT, HEALTHSCAN, USA), com uma carga
correspondente a 30% da PImax. Aps 12 sesses a fora da
musculatura inspiratria foi reavaliada e a carga de treinamento
novamente calculada.
Anlise estatstica
Para anlise dos dados, foi utilizado o teste t-student. Os
resultados foram considerados estatisticamente significativos
em um nvel de significncia de 5% (p<0,05), ou seja, tendo
uma confiana de que 95% dos resultados estejam corretos.
RESULTADOS
A mdia dos valores previstos para o VO
2max
nos
pacientes deste estudo foi de 32,44 4,1 mL/Kg/min, no
entanto, o valor medido indiretamente no teste ergom-
trico foi de 25,5 5,1 mL/Kg/min. Aps o tratamento
observou-se aumento significativo no VO
2max
. As demais
variveis estudadas no tiveram alteraes significativas
(tabela 1).
Em relao ao teste de caminhada de 6 minutos,
houve diminuio significativa da PAS de repouso aps o
tratamento. As demais variveis estudadas no sofreram
alteraes significativamente estatsticas (tabela 2).
Tabela 2. Teste de caminhada de 6 minutos dados vitais de
repouso, antes e aps o tratamento.
Dados vitais Antes do tratamento Aps o tratamento p
FC 79 7 78 12 0,71
PAsist 153 16 132 18 0,05
PAdiast 92 9 82 13 0,10
SatO2 98,4 1,1 98,2 0,4 0,70
FR 18 1 19 3 0,81
Os valores representam a mdia desvio padro. FC= freqncia
cardaca (bpm), PAsist= presso arterial sistlica (mmHg), PAdiast=
presso diastlica (mmHg), SatO
2
= saturao de oxignio (%), FR=
freqncia respiratria (irm).
Tabela 1. Variveis mensuradas no teste ergomtrico antes e
aps o tratamento
Variveis Antes do tratamento Aps o tratamento p
VO
2
max 25,5 5,1 39,9 5,0 0,0004
FCmax 126 20 141 28 0,17
DEFc 28 11 19 16 0,16
PAS 190 20 184 26 0,47
PAD 94 9 96 11 0,62
PASR 142 23 158 19 0,36
PADR 88 16 102 11 0,11
Os valores representam a mdia desvio padro.VO
2
max = ext r a o
mxima de oxignio (mL/Kg/min), FCmax = freqncia mx i m a
atingida(bpm), DEFc = dficit cronotrpico, PAS = presso arterial sistlica
mxima (mmHg), PAD = presso arterial diastlica mxima (mmHg), PASR
= presso arterial sistlica de repouso (mmHg), PADR = presso arterial
diastlica de repouso (mmHg).
125
J Bras Nefrol Volume XXVIII - n 3 - Setembro de 2006
A tabela 3 representa as variveis registradas ao
trmino do teste de caminhada de 6 minutos e no mos-
trou alteraes significativas antes e aps o tratamento.
O nmero de voltas, a distncia percorrida, e a
escala de Borg registrados pelo teste de caminhada, no
sofreram alteraes significativas quando comparadas
antes e aps o tratamento (tabela 4).
Em nosso estudo, a mdia dos valores previstos da
PImax e PEmax foram respectivamente -96 18 cmH
2
O
e 175 38 cmH
2
O. A tabela 5 refere-se s medidas de
fora e endurance da musculatura respiratria. Pudemos
observar melhora na PImax e PEmax, enquanto que a
endurance no sofreu alteraes significativas.
Em relao fora da musculatura flexora das
mos, houve aumento significativo tanto esquerda
quanto direita (tabela 6).
DISCUSSO
A IRC leva a repercusses em praticamente todos
os sistemas do corpo humano
2
. A capacidade em realizar
atividades fsicas baixa em pacientes com IRC quando
comparadas a indivduos saudveis
15
. A capacidade car-
diorrespiratria para realizar exerccios determinada
utilizando-se testes de esforo progressivos com medida
do consumo de oxignio (VO
2
). O VO
2
de pico de pacien-
tes em dilise aproximadamente metade dos valores
esperados para sedentrios saudveis
16
. No presente estu-
do, o valor mdio do consumo mximo de oxignio
VO
2max
obtido no teste ergomtrico foi de 78,61% do
valor mdio previsto.
Em estudo realizado, foi demonstrado que aps
programa de exerccios houve melhora do desempenho
fsico dos pacientes em dilise, apesar do aumento do
VO
2max
de 25,44 mL/Kg/min para 28,02 mL/Kg/min no
ter sido significativo
15
. Em nosso estudo, o VO
2max
inicial
foi semelhante (25,5 mL/Kg/min), no entanto aps as 24
sesses observamos aumento significativo do mesmo
(39,9 mL/Kg/min) talvez pela maior carga de treinamento
(60 a 70 % da freqncia cardaca de reserva).
O teste de caminhada de 6 minutos um mtodo
comprovado em reproduzir o VO
2max
obtido em testes
como o de esforo mximo em bicicleta ergomtrica ou
esteira em pacientes com falncia cardaca, demonstrando
uma correlao entre a distncia caminhada e o VO
2max
17
.
Apesar deste estudo ter sido feito em pacientes com
falncia cardaca, o teste tem sido aplicado em pacientes
com IRC devido aos acometimentos cardacos gerados
pela patologia. Fitts e Guthrie demonstraram que em pa-
cientes portadores de IRC, houve melhora na percepo
de esforo e na distncia caminhada aps trs meses de
c o n d i c i o n a m e n t o
1 8
. Tambm foi observada melhora signi-
ficativa da distncia caminhada por pacientes portadores
de IRC que se submeteram ao protocolo de reabilitao
com uso de presso positiva contnua na via area
(CPAP)
19
. Em nosso estudo, apesar da melhora na distn-
cia percorrida, esta no foi significativa talvez pelo n-
mero de amostra ter sido reduzido. Tambm, os pacientes
no receberam qualquer modalidade de assistncia venti-
latria durante o programa de exerccios. Por outro lado
pudemos verificar uma diminuio significativa da PAS
de repouso aps o tratamento, passando estes pacientes de
um padro de hipertenso para um de normotenso.
Tabela 6. Fora da musculatura flexora das mos antes e aps
o tratamento.
Fora Antes do tratamento Aps o tratamento p
Fora D 13,5 2,5 16,6 2,3 0,001
Fora E 12,2 1,9 15,5 2,8 0,007
Os valores representam a mdia desvio padro. Fora D = fora da mo
direita (libras/polegadas
2
), Fora E= fora da mo esquerda (libras/
polegadas
2
).
Tabela 5. Fora e endurance da musculatura respiratria antes
e aps o tratamento.
Variveis Antes do tratamento Aps o tratamento p
PImax -86 29 -117 3 0,05
PEmax 75 31 94 20 0,02
Endurance 159 125 470 384 0,16
Os valores representam a mdia desvio padro. PImax = presso
inspiratria mxima (cmH2O), PEmax = presso expiratria mxima
(cmH2O), Endurance (s).
Tabela 3. Teste de caminhada de 6 minutos dados vitais ao
trmino do teste, antes e aps o tratamento.
Dados vitais Antes do tratamento Aps o tratamento p
FC 100 13 117 27 0,18
PAsist 184 17 161 23 0,07
PAdiast 98 14 89 17 0,15
SatO2 98,2 0,8 98,4 0,5 0,37
FR 26 5 27 6 0,72
Os valores representam a mdia desvio padro. FC= freqncia
cardaca (bpm), PAsist= presso arterial sistlica (mmHg), PAdiast=
presso diastlica (mmHg), SatO
2
= saturao de oxignio (%), FR=
frequncia respiratria (irm).
Tabela 4. Teste de caminhada de 6 minutos nmero de voltas
caminhadas, distncia percorrida e escala de Borg, antes e aps
o tratamento.
Variveis Antes do tratamento Aps o tratamento p
Nmero de
voltas
30 8 32 7 0,11
Distncia
caminhada(m)
485,9 123,3 523,2 113,4 0,09
Borg 11 2 11 1 0,78
Os valores representam a mdia desvio padro. Borg = escala de
percepo de esforo.
Condicionamento Fsico de Pacientes em HD 126
O sistema respiratrio afetado tanto pela patolo-
gia quanto pela dilise
4
. As disfunes pulmonares podem
ser reflexo direto das toxinas circulantes ou indireto
devido a sobrecarga de volume, anemia, imunossupres-
so, calcificao extrassea, desnutrio, fraqueza mus-
cular
4
. Foi demonstrado, em 10 pacientes submetidos
hemodilise, que a PImax era 58,20 24,90% do pre-
visto
20
. Em outro estudo, foi demonstrado que existe re-
duo da fora (52,9% do previsto) e endurance dos
msculos respiratrios antes da hemodilise e que isto se
deve aos efeitos agudos da hemodilise sobre os msculos
respiratrios
5
. No presente estudo, a PImax dos pacientes
tambm apresentou-se diminuda em relao ao previsto
(89,6%), embora em menor magnitude em relao ao
relatado anteriormente. No entanto, o maior prejuzo foi
observado em relao PEmax, com valor de apenas
42,8% do previsto como foi tambm observado em outra
publicao
12
. Tal achado demonstra um comprometimen-
to acentuado da musculatura abdominal devido ao redu-
zido nvel de atividade fsica destes pacientes.
Foi observado em pacientes submetidos hemo-
dilise, que a fora e resistncia dos msculos inspira-
trios estavam diminudas e que o treinamento especfico
da musculatura inspiratria melhorou a performance des-
tes msculos
8
. Outro estudo apresentou que tanto a fora
da musculatura inspiratria quanto expiratria estavam
diminudas nos pacientes portadores de IRC, quando
comparadas em relao ao previsto, no entanto, o treina-
mento da musculatura inspiratria no demonstrou dife-
rena significativa aps o tratamento
12
. Pudemos de-
monstrar que o treinamento da musculatura inspiratria,
mesmo com cargas baixas (30% do valor da PImax),
resultou em melhora significativa desta medida aps o
tratamento. Apesar de no se ter realizado treinamento
especfico da musculatura expiratria, tambm foi
demonstrado o aumento significativo da PEmax prova-
velmente pelo trabalho imposto musculatura abdominal
durante os exerccios de condicionamento fsico.
A resistncia da musculatura respiratria tambm
foi abordada previamente, onde, aps o treinamento com
carga linear pressrica, obteve-se melhora significativa
12
.
No presente estudo, o mesmo mtodo de treinamento foi
utilizado e, embora tenha ocorrido aumento da endurance,
este no foi significativo devido grande varincia nos
resultados.
A fraqueza da musculatura uma complicao da
IRC, e apesar de ser pouco esclarecida a causa, tem sido
relacionada deficincia de carnitina, desnutrio, mio-
patia
3
, atrofia muscular
21
, excesso e toxicidade do horm-
nio paratireideo
21,22
e toxinas urmicas
21-23
. Em pa-
cientes submetidos hemodilise, foi demonstrado que a
fraqueza da musculatura respiratria era revertida aps
paratireoidectomia
4
. Ocorre atrofia de ambas as fibras
musculares
21
, predominantemente as do tipo II
24
. Foi des-
crito que a perda da massa muscular e a alterao na
distribuio de gordura corporal so repercusses crni-
cas do tratamento
25
. Wanic e Koczocik demonstraram que
em pacientes submetidos hemodilise, a atividade mioe-
ltrica de peitorais, reto e oblquo abdominais, bceps,
tenar e hipotenar estava diminuda em relao ao grupo
controle
26
. H relato de que a fora da musculatura de
antebrao sem a fstula artrio-venosa (FAV) diminuda
em relao a um grupo controle e que, aps treinamento a
mesma aumentou significativamente
27
. Pacientes que par-
ticiparam de nosso estudo, apresentavam uma FAV em
um dos antebraos para estabelecer acesso venoso. Como
foi hipotetizado em pesquisa realizada, a presena da FAV
poderia comprometer a fora daquele membro
1 2
. Com trei-
namento especfico da musculatura flexora das mos,
houve melhora no membro esquerdo que era o que apre-
sentava as FAV
12
. J em nosso estudo, a melhora da fora
ocorreu em ambos os membros independente da FAV.
A populao estudada foi pequena, pois a maioria
dos pacientes candidatos a ingressarem no estudo no
tinha disponibilidade para chegarem antes da hemodilise
para realizarem exerccios. Alguns pacientes possuam dis-
ponibilidade de tempo, no entanto, no possuam condu-
o prpria para chegarem ao centro de hemodilise, o
que inviabilizou a incluso dos mesmos.
CONCLUSO
Ainda so poucos os estudos de fisioterapia des-
tinados aos pacientes portadores de IRC. Entretanto, j
tem sido demonstrado que programas de reabilitao fsica
so benficos para a melhoria do estado geral, qualidade
de vida e reintegrao scio-econmica destes pacientes.
No presente estudo observamos melhora da fora
da musculatura flexora das mos em ambos os membros
e da musculatura respiratria, bem como no consumo m-
ximo de oxignio (VO
2max
) e diminuio da presso arte-
rial sistlica (PAS) de repouso aps um programa de trei-
namento por exerccios.
Mais trabalhos devem ser realizados no intuito de
incorporarem exerccios fsicos ao tratamento do paciente
com IRC submetidos hemodilise.
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