Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos

Desnutrio, Terapia
Nutricional Enteral e Parenteral
Sndrome da Desnutrio
Tradicionalmente
desnutrio define estados
secundrios a deficincia,
mas parece mais apropriado
incluir outros desvios do
estado nutricional, como
obesidade ou deficincia de
micronutrientes
Jensen, 2008
ASPEN
Desnutrio Hospitalar
PA
CE
RN
PE
AL
BA
MG
RJ
SP
RS
DF
PR
ES
4000 pacientes
E. epidemiolgico: 13 est.
27 hospitais
Idade > 18 anos
Prospectivo, randomizado
Avaliao subjetiva global
Anlise de pronturio
0
20
40
60
ND DM DG
52,4
35,2
12,4
Waitzberg e col, 2001
Nutrition, 17(7-8):573
IBRANUTRI
Desnutridos Nutridos
12.4%
4.7%
OR=2.63
IC= 1.25 - 5.27
Total - 52 ( 7.3%)
EN na admisso hospitalar
p< 0,01
Desnutridos Nutridos
27.0%
16.8%
RR=1.60
CI= 1.20 - 2.14
p< 0.01
Total - 142 ( 20.3%)
EN na admisso hospitalar
Complicaes Mortalidade
Brasil IBRANUTRI: 4000 pacientes
Waitzberg e col, 2001
Nutrition, 17(7-8):573
Causas
da desnutrio
domiciliar
Anorexia
Mecnicas
Metablicas
Hospitalizao
M absoro
Scio
econmicas
Doena, Dor,
Tratamento, Idade,
Fatores psicolgicos
Disfagia, Letargia,
Fraqueza, obstruo
Intestinal
Hipermetabolismo,
Caquexia
Baixa renda,
Vida solitria
Doenas, Sndrome da
M absoro,
Drogas, Infeco, Idade
Jejum e dieta hospitalar
Prevalncia e Consequncia da Desnutrio
Comunidade: adultos
IMC < 20 kg/m
2
: 5%
IMC < 18,5 kg/m
2
: 1,8%
Idosos: 14%
Pacientes Hospitalizados
Admisso: 28%
Pacientes
Institucionalizados
Internos: 10 - 14%
Home Care
Recentemente admitidos: 30 - 42%
Prevalncia da Desnutrio
Cuidados Primrios:
dependncia
visitas mdicas
custos da prescrio
hospitalizao
Cuidados Secundrios:
complicaes
permanncia hospitalar
re-hospitalizaes
mortalidade
2010; BAPEN - British Association for Parenteral and Enteral Nutrition
Atrofia intestinal
e pancretica
Tnus e
Fora Muscular
Sntese de
Protenas
Plasmticas
Resposta
Imunolgica
aos antgenos
Desnutrio
Hipoventilao
pulmonar
Acmulo de
secrees
Utilizao
Corpos Cetnicos
Cetonria
Hipoglicemia
Insuficincia
Cardaca
Assimilao a
Solues Cristalides
Fora Coloido
Osmtica plasma
Baixa resistncia
a infeces
Fatores de
Coagulao
Maior freqncia de
Complic. Cirrgicas
Anazarca e
Edema pulmonar
Anti-
Diurese
e
isosteinria
Funo
Renal
Desnutrio insuficincias orgnicas
anorexia
edema
emagrecimento
hipoalbuminemia
caquexia
Renal Cardaca
DPOC
prejuzo imunolgico
infeco
atrofia muscular
maior mortalidade
Efeitos Clnicos da Desnutrio
Prejuzo na resposta imune Prejuzo na habilidade de combater a infeco
Fora e fadiga muscular Inatividade e habilidade realizar atividades;
Inatividade Pacientes acamados: risco lcera por presso
Perda da regulao temperatura Hipotermia e conseqentemente > perda fora
muscular
Prejuzo na cicatrizao de feridas Complicaes nas feridas: > infeco
Prejuzo no equilbrio hdrico Predisposio para desidratao ou hiper-
hidratao
Prejuzo na programao fetal e
infantil
DN na gestao predispe a doenas crnicas:
cardiovascular, AVC, diabetes
Deficincias nutricionais Anemia e outras conseqncias de deficincia de
ferro, vitaminas e elementos traos
Prejuzo na funo psico-social Apatia, depresso, introverso, auto-negligncia
Crianas e adolescentes Crescimento, desenvolvimento sexual, fora e
massa muscular, prejuzo desenvolvimento
neuro-cognitivo
Efeitos Conseqncias
2010; BAPEN - British Association for Parenteral and Enteral Nutrition
Repercusses para o paciente
Triplica a mortalidade em idosos
Aumenta complicaes
Aumenta os custos
2010; BAPEN - British Association for Parenteral and Enteral Nutrition
2007; Stratton RJ; Elia M / 2010; Stratton RJ; Elia M
Desnutrio: lado financeiro
Prejuzo financeiro:
Desnutrio hospitalizao = estima-se em
13 bilhes anuais (dados 2007)
Stratton R. Elia M. Symposium 2: The skeleton in the closet: malnutrition in the community
Encouraging appropriate, evidence-based use of oral nutritional supplements. 2010
Custo da prescrio na Inglaterra/2007:
8.372 bilhes
1,88% ( 157 milhes) = sondas enterais, frmulas infantis e
adultos e suplementos com fibra
1,20% ( 99 milhes) = suplementos orais
0,70% ( 56 milhes) = nutrio enteral
Outros custos nutricionais (tempo nutricionista,
gerenciamento do paciente desnutrido, alimentao) =
permanecem obscuros
Outros estudos relataram custos maiores
de 75% at 300% associados ao
tratamento, na presena de desnutrio
Desnutrio: lado financeiro
Nieuwenhizen WF. Weenen H. Rigby P. Hetherington. Older adults and patients in need of
nutritional support: review of current treatment options and factors influencing nutritional intake.
Clin Nutrition. 2010; 29:160-169
Prejuzo financeiro:
Pacientes em risco nutricional 19% custo da
hospitalizao, quando comparado com paciente
eutrfico e mesmo diagnstico
Processos Roadmap da Terapia Nutricional
Analisar e
entender o estado
nutricional do
paciente
Identificao do
risco nutricional

Identificao dos
problemas e
determinao
dos indicadores
nutricionais

Estudos diettico:
registros 24h;
anlise quali-
quantitaiva,
registro de 3 dias

Identificar
lacunas
entre o atual e
o ideal

Identificar outros
influenciadores:
disfagia;
mucosites;
estado
imunolgico;
averses
alimentares

Conhecer
o paciente
considerando seu
comportamento
alimentar
Avaliao do
estado nutricional:
ind. corpreo,
fora muscular
laboratoriais...

Anlise estado
nutricional e
perfil diettico

Estabelecer o
diagnstico
nutricional e
plano diettico

Determinar os
objetivos
chave

Clculo das
necessidades
nutricionais

Elaborar
prescrio:
consistncia,
textura, via
de adm,
freqncia
das refeies

Diagnstico
diettico
nutricional
Plano
nutricional
e
interveno
Seguimento
e
reabilitao
nutricional
Roadmap de
Seleo de
frmulas

Confirmao
do diagnstico
nutricional

Seguimento
segundo
indicadores
nutricionais e
protocolo

Avaliao da
reabilitao
nutricional

Protocolo de
Qualidade de
Vida

Organizar
Triar
Terapia Nutricional
Reconhecer
Considerar
Oral Enteral Parenteral
Prescrever
Monitorar
Rever
e/ou
e/ou
National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE):
Clinical Guideline 32:
Nutritional support in adults.
February 2006
Planejamento da Terapia Nutricional
Admisso
do paciente
Triagem
Nutricional (MAN)
Sem risco
Seguimento
Convencional
Com risco
EMTN
Avaliao
Nutricional
Determinar um
plano de cuidados
nutricionais
Operacionalizar o
plano de cuidados
nutricionais
Avaliao
Clnica
Cuidados
nutricionais
desnecessrios
Paciente grave
requer
interveno
Interrupo
do plano
Seguimento
do doente
Reavaliao e
atualizao do
plano de cuidados
nutricionais
Mudana
da condio
nutricional
Atingiu
objetivos
propostos
Final
da
TN
Dougherty, 1995
Alta
Hospitalar
Triagem Nutricional
Sorensen et.al. Euro OOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk
screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr. 2008 Jun;27(3):340-9. Epub 2008 May 27.
Posthauer. The value of nutritional screening and assessment.
Adv Skin Wound Care 2006; 19(7)
Avaliar o risco nutricional o
primeiro passo essencial no processo de
cuidados nutricionais
Deve-se realizar a triagem nutricional em
pacientes hospitalizados em at 72 horas da
admisso para deteco do risco nutricional
Fluxograma de Risco Nutricional
Presena de
risco
nutricional
Ausncia de
risco nutricional
Avaliao do
estado
nutricional
Triagem Nutricional
Repete a
cada 7
dias
TRIAGEM
NUTRICIONAL
EM AT 72 H
DA ADMISSO
x
Impede
INTERVENO
NUTRICIONAL
PRECOCE
RISCO
NUTRICIONAL
Papel da triagem nutricional em
relao Desnutrio
Dias et.al. Rastreamento nutricional. In: Waitzberg. Nutrio Oral, Enteral e Parenteral; 2009
D
e
t
e
c
t
a
I
m
p
e
d
e
DESNUTRIO
Selecionar rota de administrao
Terapia Nutricional
desnecessria
Terapia Nutricional
necessria
Dieta hospitalar
comum
Pode comer No pode comer
Trato digestivo
funcionante
Trato digestivo
no funcionante
Nutrio
Enteral
Nutrio
Parenteral
Dieta especial
ou
suplementao
Algoritmo de decises para Terapia Nutricional
Nutrio Enteral
Nutrio Parenteral
Funo Gastrointestinal
Longo prazo
Gastrostomia
Jejunostomia
Curto prazo
Nasogstrica
Nasoduodenal
Nasojejunal
Nutrientes
intactos
Formulaes
especiais
Adequada
Progredir para
alimentao oral
Inadequada
Suplementao
com TNP
Adequada
Progredir para
dieta mais complexa
e alimentao oral
Progredir para alimentao
Enteral total
Normal Comprometida
Curto Prazo
Longo Prazo
NP perifrica NP central
Retorno da
Funo
gastrointestinal
Sim
No
Tolerncia
de nutrientes
Tipos de Nutrio
Alimentao Bsica Tradicional
Alimentao Bsica
Adaptada (ABA)
Nutrio Enteral
Suplementao oral
Nutrio
Parenteral
Satisfao social
e organolptica
+
-
Grau de especializao
Dificuldade em nutrir
-
+
Calorias ofertadas
X
Necessidade
Nutricional
Oferta calrica
Importncia de atingir
a meta nutricional
Oferta calrica
insuficiente
Complicaes que
comprometem
a meta nutricional
Ganho peso
Reduo e preveno de complicaes
Melhora nutricional
Reduo de permanncia hospitalar
Reduo mortalidade
Oferta calrica:
Benefcios ao atingir a meta nutricional
Terapia Nutricional Oral
Por qu os pacientes internados no alimentam-se adequadamente?
Estudo longitudinal / observacional
N = 100 pacientes (81,7 7,2 anos)
Feminino: 73%
Avaliao da ingesto alimentar de
24h - 2x/semana at 4 semanas.
67% (285)
apresentaram
ingesto inadequada
Patel MD, Martin FC; J Nutrition, Health & Aging, 2008;
425 pacientes
avaliados
Terapia Nutricional Oral
Perfil Nutricional de 100 pacientes na admisso/alta
Patel MD, Martin FC; J Nutrition, Health & Aging, 2008;
Desnutrido Eutrfico Estado Nutricional
Desconhecido
21 70 9
Desnutrido Eutrfico Falecido
18 1 3 3 60 6 2 7
Admisso Hospitalar
Estado Nutricional
Desconhecido
Alta Hospitalar
Doena aguda 69%
Anorexia 38%
Problemas orais 14%
Falta de dentio
lceras na boca
Odinofagia
Alterao do humor 15%
Confuso 22%
Delrio
Distrbio de ansiedade
Limitaes atividades bsicas 25%
Disfagia 8%
Terapia Nutricional Oral
Razes para a inadequao alimentar
Avaliao da ingesto alimentar de 100 pacientes:
72% inadequao
alimentar
Patel MD, Martin FC; J Nutrition, Health & Aging, 2008;
Idosos: 55 estudos 9.187 pacientes em risco nutricional
complicaes
mortalidade
Fratura fmur: 18 estudos 1.306 idosos
complicaes
mortalidade
Cirurgia GI: 17 estudos 2.305 desnutridos
complicaes
custo
internao
Metanlises suplementos orais
Terapia Nutricional Oral
Terapia Nutricional Oral
Suplementos via oral
Vermeeren et al, Clin Nutr 2004;
Durante a hospitalizao
> ingesto de calorias e protenas
Tempo de hospitalizao
1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia Alta
hospitalar
I
n
g
e
s
t

o

c
a
l

r
i
c
a

e
m

M
J
/
d
i
a
1 p = 0,01
2 p = 0,05
Interveno nutricional
Grupo Placebo
Dieta Oral
Interveno nutricional
Grupo Placebo
Dieta Oral
1 p = 0,01
2 p = 0,05
I
n
g
e
s
t

o

p
r
o
t

i
c
a

e
m

M
J
/
d
i
a
Tempo de hospitalizao
1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia Alta
hospitalar
1
1
2
2
2
1
1
2 1 2
53 estudos: n=4659
37 estudos na comunidade: n=2849 (61%)
12 estudos no hospital: n=1545 (33%)
4 estudos em ambientes mistos: n=265 (6%)
Gary P Hubbard, M Elia, A Holdoway and RJ Stratton, ESPEN, 2010
Reviso Sistemtica sobre adeso
suplementos orais
Pacientes estudados
Idosos
Ortopdicos
Renais
Oncolgicos
Pneumopatas
Densidade Calrica = 1 4 kcal/ml
Mdia energia SO = 573 kcal/dia
Mdia energia consumida pelo SO =
442 kcal/dia (77%)
Durao suplementao = 68 dias
Terapia Nutricional Oral
Mdia geral da adeso
suplementao = 78%
> adeso na comunidade
(82,4%) do que nos hospitais
(63,3%) (p=0,0001)
Correlao significativa entre a
adeso ao suplemento e a
densidade energtica (p=0,039)
Gary P Hubbard, M Elia, A Holdoway and RJ Stratton, ESPEN, 2010
Reviso Sistemtica sobre adeso suplementos orais
76% 77% 92%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
11,3 kcal/ml 1,5 kcal/ml 2 kcal/ml
%

m

d
i
a

d
e

a
d
e
s

o

N=22 N=12 N=9
Terapia Nutricional Oral
Intestino funcionante
Terapia Nutricional Enteral
Frmulas Polimricas Frmulas Especializadas ou
Parcialmente hidrolisadas
Normal Comprometido
Tolerncia
Nutricional
Adequada
Progredir para
Alimentao Via Oral
Inadequada
Adequada
Progredir para
Frmula polimrica
e alimentao via oral
Suplementao /
Nutrio Parenteral
Progredir TNE total
Como favorecer a Terapia Nutricional?
NPT?
NE?
NE-imunom.?
Paciente crtico Nutrio Enteral
NPT + NE
Paciente crtico NP X NE
NPT
Paciente crtico NP X NE
NE
Paciente crtico NP X NE
NE randomizados nvel III
* nvel II
Heyland , 1999
Rev Bras Nutr Clin 14:94
Reduo de custos
Melhora nutricional
Reduo da permeabilidade da mucosa
Melhora na cicatrizao de feridas
Reduo morbidade sptica (trauma, pancreatite)*
Terapia Nutricional NP X NE
Vantagens da NE
DeWitt e Kudsk, 1999
Terapia Nutricional Enteral
Mantm a integridade mucosa
Restaura a funo imunolgica do TGI
Diminui a translocao bacteriana
Reduz a resposta sistmica a toxina
Melhora a sobrevida se hemorragia ou
peritonite experimental
NPT + Jejum intestinal
Terapia Nutricional Parenteral
Falta glutamina
Falta cido graxo de cadeia curta
Falta secreo bilio-digestiva
Falta efeito de hormnios trficos
Falta fatores de crescimento
Intestinos
Metabolicamente ativo
Digesto e absoro
Produo hormnios
Barreira fsica
Barreira imunolgica
Protege
a circulao sistmica
de patgenos e toxinas
Terapia Nutricional Enteral
Barreira Imunolgica - (GALT)
NPT
Falta NE
altera GALT
cel. B
cel. T
Ig A
Li e col, 1996 ; King e col, 1999 Poret e col,1991 ; Chearelli e col, 1990
Terapia Nutricional Enteral
Atrofia mucosa
Atrofia do GALT
Diminuio de Ig A
Menor defesa mucosa
Hipercrescimento
bacteriano
Complicaes Infecciosas
NE precoce x NPT precoce
Moore e col,
Ann Surg 216(2): 172-183, 1992
Terapia Nutricional
Metanlise
230 pacientes
Resultado
< complicaes spticas
Nutrio Enteral Precoce
Martindale, 1996
Terapia Nutricional
Preservar a imunidade mucosa e sistmica
Evitar deficincia de nutrientes
Repor massa celular corprea
Melhorar os resultados clnicos
Reduzir permanncia hospitalar
Facilitar a transio da NE para VO
Reduzir o custo
NE precoce x NPT precoce
Grande queimado
> 50% rea queimada
74
37
0
10
20
30
40
50
60
70
80
NE NPT
Sobrevida
Herndon e col, 1989
Terapia Nutricional
NE experimental nvel IV
Heyland , 1999
Rev Bras Nutr Clin 14:94
Terapia Nutricional
NE precoce x NPT precoce
Mantm integridade da mucosa
Funo imunolgica do TGI e TR
Diminui translocao de bactrias
Reduz resposta inflamatria sistmica
Melhora mortalidade (peritonite)
Nutrio Enteral Precoce
em pacientes crticos
melhora os resultados
Recomendao de Nvel I A
Recomendao de Nvel II B
Zaloga , 1999
Crit Care Med 27(2):259
Heyland , 1999
Rev Bras Nutr Clin 14:94
NE precoce x NE tardia
19 E.
Prospectivos,
Randomizados
Controlados
Terapia Nutricional Enteral
Arginina
Glutamina
cido nuclico
Vitamina C
Vitamina A
Vitamina E
W6/W3
Peptdeo
Imunonutrio
Terapia Nutricional Enteral
Estudos animais
Estudos humanos
queimados
infeco
melhora funo imune
1985-2010
Terapia Nutricional Enteral
Imunonutrio
menor morbidade
menor mortalidade
menor taxa infeco
paciente crtico
Reduo de complicaes
Reduo de infeco
Reduo de permanncia hospitalar
12 estudos: vantagem
Terapia Nutricional Enteral
Imunomodulao nutricional
13 estudos prospectivos, randomizados
paciente crtico
Gottschlich, 1990
Daly, 1992
Chlebwsky, 1993 < internao hospitalar
Brown, 1994
Moore, 1994
Bower, 1995
Daly, 1995
Kudsk, 1996
Mendez, 1997 + ARDS antes estudo
Senkal, 1997
Galban, 1998
Atkinson, 1998
I PH C $ V O
I=infeco ; PH=perm. hosp. ; C=complicaes ; $=custo ; V=ventilao ; O=bito
Terapia Nutricional Enteral
Imunomodulao nutricional
Reduo da infeco (RR 0,8)
Reduo da permanncia hospitalar (2,6d)
Reduo dias ventilao e UTI (1,3d)
Beale e col. , 1997 Intensive Care Med
Terapia Nutricional Enteral
Paciente Crtico
Imunomodulao nutricional
F. Imunomoduladora x F. Padro
Metanlise: 13 estudos (705 F.I. x 688 F.P.)
prospectivos, randomizados, duplo-cego,
controlado
398 p.: NE dos quais,
101 p.: NE precoce: > 2,5 l em 72h UTI
Atkinson e col,
Crit Care Med, 1998, 27(7):1164
Terapia Nutricional Enteral
Imunomodulao nutricional
Prospectivo, random., duplo cego, control.
Paciente crtico
ventilao mecnica (6 x 10,5d) p=0,007
perman. UTI (7,5x 12d) p=0,02
perman. hospitalar (15,5 x 20d) p=0,03
SIRS (3 x 6d) p=0,03
Atkinson e col,
Crit Care Med, 1998, 27(7):1164
NE precoce - imunonutrio
Terapia Nutricional Enteral
Imunomodulao nutricional
Zaloga
Crit Care Med, 1998 , 26(7):1143
Heyland , 1999
Rev Bras Nutr Clin 14:94
Terapia Nutricional Enteral
Dieta Imunomoduladora
Uso de frmulas imunomoduladoras em
pacientes crticos representam
recomendao de nvel I, embora no
interfiram na mortalidade
No h evidencia para uso rotineiro em
pacientes crticos (Grau A)
Terapia Nutricional para tratar a desnutrio
Concluses
ganhar
peso
reduzir
complicaes
reduzir
mortalidade
previnir
complicaes
melhorar
nutricional
reduzir
permanncia
hospitalar
70 a 80%
sistema
imune
medidas
nutricionais
funo
de barreira
imunolgica
preveno de
translocao
microbiana
NE x NPT
NPT precoce x NE precoce
NE-padro
x
NE-imunom.
NE tardia
x
NE precoce
Concluses
Concluso
... no h doena que se beneficie
da desnutrio.
Dr. John Grant, 1980
Handbook of Total Parenteral Nutrition
Obrigada!
E-MAIL
milv@terra.com.br
www.ganepeducacao.com.br