SADE COLETIVA: HISTRIA DE UMA IDIA

E DE UM CONCEITO
Everardo Duarte Nunes *
Professor e pesquisador - Faculdade de Cincias Mdicas/UNICAMP.
Resumo: O presente trabalho procura resgatar de forma sinttica a trajetria
histrica e conceitual da "Sade Coletiva", evidenciando as suas razes nos
projetos preventivistas e da medicina social. Estes projetos, que se estenderam
a partir dos anos 50 e que culminam com a idia da chamada "Sade Coletiva",
apresentam aspectos que os diferenciam na apreenso do social e do coletivo.
Ao tratar especificamente da idia de uma Sade Coletiva, o texto aponta para
a sua trplice dimenso: como corrente de pensamento, como movimento social
e como prtica terica.
Ao recuperar historicamente as idias e os momentos que, num
passado no muito distante, forneceram as bases para a emergncia de um projeto
denominado de sade coletiva, podemos situar, para a Amrica Latina, como data
de referncia inicial, a segunda metade dos anos 50, embora a sua trajetria no
seja a mesma para todos os pases latino-americanos. Assim, a partir de um ncleo
inicial bastante homogneo, para o Brasil a especificidade que iria adquirir a
chamada Sade Coletiva tomar-se-ia bastante evidente. Dessa forma, a fase que
se estende por cerca de quinze anos, e que denomino de "pr-sade coletiva", foi
marcada pela instaurao do "projeto preventivista" A segunda fase, at o final
dos anos 70, no isola os ideais preventivistas, mas refora a perspectiva de uma
"medicina social", e, a partir de 80 at a atualidade, vai se estruturando o campo
da "sade coletiva". Lembramos que a diviso cronolgica adotada feita a partir
de um conjunto de eventos que marcam uma mudana de perspectiva em relao
ao social e ao coletivo, e mesmo sendo abordagens diferentes, que no podem ser
confundidas, possvel encontrar no perodo mais recente aspectos das etapas
anteriores.
Como tem sido abordado por estudiosos desse perodo, a emergncia
desses projetos reflete, de um modo geral, o contexto socio-econmico e poltico-
ideolgico mais amplo, como tambm as sucessivas crises, presentes tanto no
plano epistemolgico, como das prticas em sade e da formao de recursos
humanos.
De certa forma, numa linguagem um pouco diferente, mas que me
parece dentro deste raciocnio, MENNDEZ (1992) escreve:
"Periodicamente se planeja a nvel social geral a reviso de
conceitos, valores e estratgias que se consideram chaves a partir de uma
perspectiva global. Tambm se faz o mesmo a nvel de cada disciplina, ainda
que de forma mais pontual e especfica. Geralmente se sustenta que tais
revises obedeceriam, no primeiro caso, a situaes de crises pensadas no
somente em termos econmicos-polticos mas tambm em termos
ideolgicos-culturais, enquanto no segundo caso obedeceria ao
reconhecimento da inviabilidade ou limitaes dos paradigmas dominantes ou
das tendncias hegemnicas que orientem o desenvolvimento de uma
disciplina especfica".
Assim, quando se analisa a emergncia de um projeto preventivista
latino-americano, que tem suas origens na segunda metade dos anos 50, com as
clebres e conhecidas reunies que se realizaram no Chile e Mxico, o que j se
diagnosticava era a crise de uma determinada medicina, tanto em sua teoria, como
em sua prtica. interessante que as reformas que vo ser defendidas aparecem
estreitamente vinculadas a um projeto pedaggico, e no de reforma direta das
prticas mdicas. Tanto assim, que o grande saldo desse perodo a incluso, no
curso de graduao em medicina, de disciplinas e temas associados
epidemiologa, cincias da conduta, administrao de servios de sade,
bioestatstica. Procurava-se, dessa forma, ao criticar a biologizao do ensino,
calcado em prticas individuais e centradas no hospital, no somente introduzir
outros conhecimentos, mas fornecer uma viso mais completa do indivduo. A
citada integrao bio-psicossocial tem aqui as suas origens, e o modelo da
medicina integral, numa apropriao da expresso "comprehensive medicine",
aparece na verso latino-americana, colocando nfase na medicina de famlia
"integrada" no plano da comunidade. Se, no plano do conhecimento, o momento
de dar espao a alguns conceitos sociolgicos, antropolgicos, demogrficos,
epidemiolgicos e ecolgicos, no plano poltico-ideolgico, o projeto preventivista
se expressa na chamada "medicina comunitria" e seus desdobramentos nos
programas extra-muros.
Nesse momento, quando se estabelecem as discusses sobre um
projeto alternativo, o mundo vivia um perodo de grandes transformaes
conseqentes do trmino da 2a. Grande Guerra. Junto expanso econmica,
ocorreu uma intensificao da produo industrial manufatureira, principalmente em
alguns pases como Argentina, Brasil, Chile e Mxico. Implantava-se um novo
modelo de acumulao, baseado na substituio de importaes; ampliava-se a
participao estatal no processo de acumulao, ao aumentar a produtividade da
fora de trabalho. As formas adotadas para isto sero a seguridade social e os
programas de saneamento ambiental nas zonas agro-exportadoras. Entra em voga
neste perodo o conceito de controle e assiste-se progressiva utilizao dos
antibiticos e tcnicas cirrgicas e a consolidao da confiana na ateno mdica
individualizada. Fase urea das teorias desenvolvimentistas e da idia do crculo
vicioso pobreza-doena, transformada em "causao circular", por Gunnar
Myrdal. Na poltica assiste-se, em meados dos 50, queda de alguns governos
populistas: Peron, Vargas, Arbenz. (NUNES, 1991).
neste cenrio que se discute e se tenta implantar a idia de um
campo de saber e prticas denominado de Medicina Preventiva e Social, cujos
principais contornos traamos acima, e que se converte em um movimento que se
estende at os anos 70. Tambm, meados de 60, quando se instaura na Amrica
Latina a questo do planejamento em sade veiculada pela proposta
CENDES/OPS, que, dentro de uma viso economicista, fixava como bsica a
determinao da relao custo/benefcio. Somente uma dcada mais tarde este
marco do planejamento em sade ser revisitado. Como foi assinalado, ao se
instaurar o projeto preventivista estabelecia-se um projeto pedaggico, diferente do
at ento existente e que tivera seu principal modelo na formao de sanitaristas,
via sade pblica. Lembre-se que a criao de um programa de residncia mdica
na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, em 1962, pode ser citado como
pioneiro na formao de um profissional com base na integrao das aes
preventiva e curativa.
At final dos anos 60 e incio dos 70, inclusive sob o impacto da
Reforma Universitria (1968), aparecem iniciativas que procuram reatualizar a
formao de recursos, mas tambm na dcada de 70 que se verifica o
aparecimento de alguns trabalhos que estabelecem uma contundente crtica s
formulaes e s prticas, que na dcada anterior haviam se voltado contra o
modelo mdico hegemnico, assim como se discutem as diferenas entre medicina
preventiva, medicina social e sade pblica (GARCA, 1972, AROUCA, 1975). A
prpria Organizao Pan Americana da Sade, que havia estimulado a difuso de
um pensamento preventivista, assume em documento de 1974 que, do ponto de
vista estrutural, os objetivos dos Seminrios de 1955 e 1956 haviam sido
alcanados, com a introduo de disciplinas de medicina preventiva, mas que as
reformas preconizadas no haviam se integrado no processo global da escola
mdica, e que a integrao com a comunidade estava baseada em esquemas
artificiais e desvinculados dos servios existentes na comunidade. Enfaticamente,
expunha que "as ambiciosas metas de obter a transformao das prticas de
sade, em especial da ateno mdica, mediante a formao de um
profissional capacitado para realizar essas mudanas, no haviam se
concretizado..." (OPS, 1976).
O trabalho de AROUCA (1975), de exatamente vinte anos atrs, ir
estabelecer uma profunda anlise crtica do projeto preventivista, e, entre outros
pontos, assinalar: "A Medicina Preventiva realiza um trabalho de delimitao,
que por um lado afirma a sua identidade e a diferencia da prpria medicina e
por outro lado estabelece suas diferenas com a Sade Pblica e a Medicina
Social". Nessa tese, o autor recuperava, entre outros pontos, a discusso que os
Departamentos de Medicina Preventiva e Social haviam travado no incio dos anos
70, procurando redefinir o campo de trabalho que indistintamente tratava o
preventivo e o social.
Sem dvida, o repensar do que havia at ento sido proposto e
realizado foi decorrncia de diversos fatores, e que podem ser vistos nos diversos
posicionamentos relacionados no somente formao de profissionais, mas aos
contedos dessa formao, s funes que estavam sendo preenchidas, que se
apresentavam como extremamente rcionalizadoras, e pelos problemas que a
sociedade civil enfrentava naquele momento.
Abria-se, na periodizao que adotamos, o momento da Medicina
Social propriamente dita.
Mas qual era a proposta dos rgos internacionais sobre a Medicina
Social, que iria caracterizar um segundo momento nessa trajetria de conformar um
campo de prticas e saberes? E do ponto de vista nacional, quais eram as novas
definies?
Sem pretender traar uma arqueologia da Medicina Social, cujas origens
europias se estendem desde a segunda metade do sculo XIX, quando a
expresso foi cunhada na Frana em 1848, assinale-se que a idia reaparece em
1952, em reunio convocada pela OMS, em Nancy, sem que se possa deixar de
lado que uma data, 1948, seria da maior importncia, pois com ela abria-se um
novo ciclo em relao ateno sade, com a criao do Nacional Health
Service, modelo e horizonte para muitos servios de sade. Quanto reunio da
OMS, o relator sobre o tema foi Sigerist (ROEMER, 1960). Naquele momento, e
participando do Comit de Especialistas sobre Profesional and Technical Education
of Medical and Auxiliary Personnel, o j famoso historiador da Medicina no
somente fez uma sntese dos progressos at ento alcanados pela medicina,
como chamou a ateno para o papel do mdico que, segundo ele, deveria se
tornar um "social physician". De outro lado, cumpria s escolas mdicas integrar em
seus currculos a dimenso do social. Para tal, a incluso da economia e da
sociologia da medicina, para as quais sugere um programa, seriam fundamentais.
A retomada de idias sobre a Medicina Social seria objeto de
documento da OPS, de 1974, quando esse organismo assume que o objeto da
medicina social deve ser entendido como "o campo de prticas e conhecimentos
relacionados com a sade como sua preocupao principal e estudar a
sociedade, analisar as formas correntes de interpretao dos problemas de
sade e da prtica mdica" (OPS, 1976).
Basicamente, o quadro conceituai que fornecia as bases para repensar
esse campo de prticas era o de considerar "que em cada formao social
concreta a educao cumpre um papel fundamental na reproduo da
organizao dos servios de sade e se cristaliza na reatuaiizao e
preservao das prticas especficas, tanto nas dimenses do conhecimento
quanto nas tcnicas e no contedo ideolgico". Outro ponto destacava: " a
prpria estrutura da ateno mdica que exerce um papel dominante atravs
da estrutura do mercado de trabalho e das condies que circunscrevem a
prtica mdica". Essa forma mecnica de determinao da prtica sobre o ensino
no passou desapercebida para alguns estudiosos, que apontariam a necessidade
de que se preservasse algum grau de autonomia universidade (BOJALIL &
GARCA, 1981).
No iderio nacional, e at com certa precedncia em relao s
discusses internacionais, pois j em 1970 estabelecia intensa discusso sobre os
caminhos da Medicina Preventiva, existia tanto a posio que rastreava nos
conceitos da Medicina Social europia os seus pressupostos - enfatizando os nveis
de preveno atravs das prticas individuais ou coletivas da ateno mdica,
como a conceituao adotada por outros que tomava a Medicina Social "como o
estudo da dinmica do processo sade-doena nas populaes, suas relaes
com a estrutura de ateno mdica, bem como das relaes de ambas com o
sistema social global, visando transformao destas relaes para a
obteno dentro dos conhecimentos atuais, de nveis mximos possveis de
sade e bem-estar das populaes" (AROUCA, 1975).
Em trabalho escrito em 1973, o Prof. Guilherme Rodrigues da Silva ir
exatamente retomar a questo da distino entre os conceitos de Medicina
Preventiva e Social, assinalando que "... alguns departamentos de Medicina
Preventiva passaram a adotar, tendencialmente uma posio potencialmente
mais inovadora, uma posio de crtica construtiva da realidade mdico-social
e da prtica da medicina, fundamentada bem mais no modelo de medicina
social do que no modelo original de Medicina Preventiva" (SILVA, 1973)
Ao citar este trabalho, no se pode deixar de mencionar que os anos
iniciais da dcada de 70 sero extremamente frteis em discusses tericas sobre
as relaes sade-sociedade; por exemplo, o Seminrio realizado pela OPS, em
Cuenca (Equador), em 1972, quando emerge com fora o paradigma marxista de
anlise, especialmente na vertente trazida por Althusser. Em realidade, esse
perodo foi marcado pela inquietao terica, no se esquecendo, tambm, da
importncia que passaria a ter a corrente estruturalista, via Foucault e Levi-Strauss;
tambm a poca em que se veiculam as discusses no campo da psiquiatria,
com Basaglia, Castel, Laing e Cooper. De outro lado, tambm se assumia que a
grande meta era garantir, atravs da interveno do Estado, a sade como um
direito inalienvel para todos os indivduos. A extenso dos servios e a
racionalizao no uso dos recursos so definidos como fundamentais, embora
presentes num contexto financeiro que se caracteriza como de crise fiscal e de
pessimismo com os efeitos do chamado "milagre brasileiro" Num cenrio que
tinha sido marcado pelas foras de represso e pela piora crescente dos
indicadores scio-econmicos e de sade, paulatinamente ia-se tentando construir
um campo de prticas e saberes transformadores. Como assinala LAURELL (1986),
assistia-se, j no final dos anos 60, ao incio da crise do que se pode chamar do
modelo de Sade Pblica desenvolvimentista, que havia postulado que um dos
efeitos do crescimento econmico seria a melhoria das condies de sade. No se
trata de apontar com nmeros e dados a deteriorao dessas condies de sade,
especialmente no que se refere desnutrio e emergncia de novos problemas,
como o dos acidentes de trabalho e das doenas crnico-degenerativas, mas
assinalar que o perfil de morbi-mortalidade de ento j apontava para uma
"conformao da problemtica da sade coletiva que abarcava o "pior dos
mundos", com uma mescla da patologia da "pobreza" e da patologia da
"riqueza" (LAURELL, 1986).
Este novo cenrio provocar, como j assinalado, a busca de um novo
paradigma. Nesse sentido, a sntese escrita por AROUCA (1975) extremamente
feliz ao captar a proposta da Medicina Social: "... uma tentativa de redefinir a
posio e o lugar dos objetos dentro da medicina, de fazer demarcaes
conceituais, colocar em questo quadros tericos, enfim, trata-se de um
movimento ao nvel da produo de conhecimentos que, reformulando as
indagaes bsicas que possibilitaram a emergncia da Medicina Preventiva,
tenta definir um objeto de estudo nas relaes entre o biolgico e o
psicossocial. A Medicina Social, elegendo como campo de investigao estas
relaes, tenta estabelecer uma disciplina que se situa nos limites das
cincias atuais" (AROUCA, 1975). No se esquea, tambm, que, ao apontar a
crise na gerao de conhecimentos, o horizonte que se vislumbrava era o de
instaurar novas prticas. Os estudiosos assinalam que a visibilidade social que a
problemtica de sade adquire nesse perodo deve-se em grande parte aos
movimentos sociais populares, tanto o operrio como o universitrio. A instaurao
de uma outra forma de pensar o planejamento em sade, diferente da proposta de
1965, estar presente no documento que a OPS publica em 1975, aparecendo a
expresso "Formulacin de polticas de sade", ttulo do documento elaborado pelo
grupo do Centro Panamericano de Planificacin en Salud.
Estava aberto o caminho para que se redefinisse, no mbito da
formao, o estabelecimento de cursos que pudessem realizar um salto qualitativo
em termos do ensino e da pesquisa em moldes acadmicos, semelhantes aos j
existentes em outros campos da medicina; ou seja, formando mestres e doutores
em medicina preventiva, sade pblica e medicina social. Em realidade, os
primeiros cursos de ps-graduao stricto sensu foram criados em 1970, na
Faculdade de Sade Pblica da USP; em 1971 na Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto; em 1973 na Faculdade de Medicina da USP e na Faculdade de
Medicina da Universidade Federal da Bahia. Em 1974 iniciava-se o mestrado em
medicina social do Instituto de Medicina Social na Universidade do Estado do Rio
de Janeiro, que "visava a formar um mdico com conhecimentos nas reas de
epidemiologa, planejamento e cincias sociais de tal modo entrelaados que
lhe permitissem uma ao polivalente, crtica e transformadora'
9
. (BEZERRA Jr.
& SAYD, 1993) e que permanece praticamente sem alteraes at 1986, quando
substitudo pelo Mestrado em Sade Coletiva.
Foi tambm na segunda metade dos anos 70 que se instalaram os
cursos regionalizados de Sade Pblica, visando preparar profissionais que
atendessem aos pressupostos da extenso de cobertura na rede bsica de
servios. Mas, voltando ps-graduao stricto sensu e sem pretender uma
histria desses cursos, lembre-se que em suas origens ela se apresenta como a
possibilitadora do estabelecimento de um espao que pudesse, como apontam
BEZERRA Jr. & SAYD (1993), atingir "um duplo alvo: a formao terica e a
crtica poltica".
Em verdade, o final dos anos 70 ir confirmar a crise que se
estabelecera na segunda metade deste perodo, quando a tendncia recessiva da
economia dos pases latino-americanos se acentua, com o agravamento do
processo inflacionario, o aumento da dvida externa, do desemprego e do dficit
fiscal, marcando de forma negativa os nveis de sade e impondo mais uma vez
uma tomada de posio frente s questes de sade. No nvel internacional,
instala-se o discurso da Ateno Primria; no nvel nacional, vai se consolidando
uma tomada de posio frente ao problema sanitrio e aglutinao dos diversos
segmentos que tratavam da medicina preventiva, medicina social, sade pblica.
Alm da instalao de cursos de ps-graduao, formam-se duas organizaes, o
CEBES e a ABRASCO, que, a partir desse momento, 1976 e 1978, iro se
estabelecer como espaos de resistncia e anlise crtica da situao de sade e
das polticas sanitrias. Concretizava-se, tambm, no final de 70, atravs da
Resoluo 08/79 a regulamentao da Residncia em Medicina Preventiva e
Social, como uma das reas bsicas do programa de residncia mdica. Os
desdobramentos desses programas e as resolues posteriores que revogaram a
de nmero 08/79, sobretudo a Resoluo 16/81 que cria duas alternativas aos
programas - o modelo da Medicina de Famlia - denominado de Medicina Geral e
Comunitria, e o modelo da Sade Coletiva - e que fazem parte da histria da
Residncia e de suas resistncias, no sero aqui tratadas, mas constituem
momentos importantes desse movimento.
Dessa forma, fatores estruturais e conjunturais associavam-se para
marcar a premncia de um repensar a sade em uma dimenso ampliada.
Entrvamos, assim, segundo a periodizao que adotei neste trabalho,
na terceira fase - a da Sade Coletiva.
Vejamos um pouco sua histria cronolgica. A idia de uma rea
denominada Sade Coletiva tratada em dois momentos, no ano de 1978: no i
Encontro Nacional de Ps-graduao em Sade Coletiva, realizado em Salvador,
Bahia e, na Reunio sub-Regional de Sade Pblica da Organizao
Panamericana da Sade/Associacin Latinoamericana de Escuelas de Salud
Pblica (OPAS/ALESP), realizada em Ribeiro Preto; ambas tiveram como objetivo
redefinir a formao de pessoal para o campo da sade. Para isso, sentia-se a
necessidade da existncia de uma instituio que pudesse congregar, atravs de
uma associao, os interesses das instituies formadoras num momento em que
se sentia o esgotamento de uma determinada orientao, a da sade pblica
clssica e a da medicina social. Isto se concretiza em dezembro de 1979, quando
criada a ABRASCO. Voltada para a formao em nvel de ps-graduao, ela
assume que esta formao deveria ser orientada por "um processo gerador de
anlise crtica do setor sade na realidade social em que se insere; seja
potencialmente capaz de influir no campo da docncia, pesquisa e prestao
de servios". Afirma, ainda, o documento preliminar que: "Em termos de
contedo programtico, a Associao reconhece que se deva estabelecer um
adequado equilbrio entre os contedos tcnicos e terico-conceituais, entre o
"biolgico" e o "social", entre o "operacional" e o "crtico", como forma de
evitar o "tecnicismo" e o "biologismo" presentes na tradio do ensino da
rea de Sade Coletiva" (ABRASCO, 1982).
Mais do que ser conformada pelo somatrio dos diversos programas
das instituies formadoras que carregavam os seus referenciais preventivistas, de
medicina social e de sade pblica, a sade coletiva passa a se estruturar como
um campo de saber e prtica. O acmulo de experincias e o exerccio crtico e
poltico esto nas bases dessa idia que vai se fortalecendo na medida em que
encontra nas prticas tericas o solo que a fundamenta. Assim, vejo a sade
coletiva como corrente de pensamento, movimento social e prtica terica. Sem
dvida, esta formulao que se evidencia progressivamente a partir da segunda
metade dos anos 70 j era percebida por Ceclia Donnangelo (1983), que, em seu
ltimo trabalho, preparado em colaborao com Oswaldo de Campos e
apresentado em dezembro de 1981 no Seminrio sobre Sade Pblica, organizado
pela FUNDAP, procurava estabelecer "uma delimitao aproximada do campo,
no atravs de definies formais e sem referncia especificidade que
adquire na sociedade brasileira, determinado conjunto de prticas
relacionadas questo da sade". Como delimitar esse campo? Para a autora,
"Essa multiplicidade de objetos e de reas de saber correspondentes - da
cincia natural cincia social - no indiferente permeabilidade
aparentemente mais imediata desse campo inflexes econmicas e poltico-
ideolgicas. O compromisso, ainda quando genrico e impreciso, com a
noo de coletivo, implica a possibilidade de compromissos com
manifestaes particulares, histrico-concretas desse mesmo coletivo , dos
quais a medicina "do indivduo" tem tentado se resguardar atravs do
especfico estatuto da cientificidade dos campos de conhecimento que a
fundamentam".
Ao tomarmos como ponto de maior inflexo de um pensamento de
sade coletiva a segunda metade dos anos 70, no ignoramos a importncia que
tiveram alguns pensadores como Wilson Fadul, Carlos Gentile de Mello, Samuel
Pessoa, que "transitavam no campo da formulao da poltica e da
investigao scio-sanitria", como muito bem lembrado por COSTA (1992),
em anos anteriores ao momento citado. Da mesma forma, especificamente em
relao s contribuies das cincias sociais, mostramos (NUNES, 1985; NUNES,
1991) tambm, como h antecedentes, desde os anos 40, de investigadores que
procuraram pesquisar "fatores scio-culturais da sade". Citem-se,
especialmente, dois antroplogos, Charles Wagley e Kalervo Oberg, que
trabalharam junto ao Servio Especial de Sade Pblica no estudo de comunidades
para subsidiar trabalhos de educao e planejamento. Sem dvida, estes
antecedentes de estudos e aes so importantes, embora em sua maioria se
limitassem a estudos de casos. Ser, porm, a partir da anlise crtica, em
particular da corrente funcionalista da sociologia, no incio dos anos 70, que se
estabelece um repensar das categorias analticas que poderiam embasar a anlise
da sade, trazendo para as pesquisas o referencial marxista, que se tomou
fundamental para a estruturao terica do campo da sade coletiva. So
marcantes os trabalhos de AROUCA (1975), DONNANGELO (1976) e, em outros
dois pases da Amrica Latina - Equador, com os trabalhos iniciais de Jaime Breilh,
e, no Mxico, Cristina Laurell. Se a produo de conhecimento, engendrada atravs
das cincias sociais no a nica vertente que deu origem sade coletiva, como
salienta COSTA (1992), no se pode minimizar a sua importncia. Para este autor,
"Essas preocupaes tericas ou de procedimentos foram condies
necessrias, porm no suficientes para explicar a enorme repercusso que o
campo das cincias sociais teve na sade coletiva". Retomo, portanto, neste
ponto, como j foi assinalado, que entendo a sade coletiva emergindo tanto como
corrente de pensamento, cuja originalidade a distanciava, at recentemente, das
experincias de outros pases latino-americanos; como movimento social, que se
articulou a um conjunto de condies polticas e institucionais, inclusive contando
com substancial apoio financeiro para projetos (periodo de 1975-1986); e como
prtica terica.
So muitos os aspectos que podem ser retomados nessas trs
dimenses mas que no cabem no espao desta apresentao, inclusive a
discusso do conceito de coletivo que exigiria maior aprofundamento. Porm, no
se pode deixar de citar duas palavras rpidas. Como escreve COHN (s.d.), esse
"novo cliente" - o coletivo, que no era desconhecido desde o final do sculo XIX,
ressurge de maneira singular. Resumidamente, trs so as perspectivas centrais
apontadas pela autora: 1) que o coletivo ir se impor para a medicina, tanto para a
prtica curativa como de preveno - "as prticas de sade se do sobre e no
coletivo ao mesmo tempo que passam a se configurar como prticas coletivas
de sade", 2) que a apreenso do coletivo apresenta especificidades prprias
tanto para sua quantificao, como para a sua explicao; 3) que o coletivo
dinmico, produto das relaes sociais e que, ao se submeterem s suas regras, os
indivduos se submetem ativamente.
Penso que este dimensionamento do coletivo correto, e acrescento
que a sua historicizao fundamental; pois, dessa forma, pode-se reconhecer a
sua existncia como fato e acontecimento, impondo que a sua apreenso seja
resultado de um caminho que encontre na epidemiologa, de um lado, e nas
cincias humanas, de outro, as bases para a contnua construo do seu objeto.
Construo esta que no tem sido alheia s rpidas transformaes que
se fizeram sentir a partir dos anos 80, que se adensaram em seu final e com
grande impacto nos atingem em anos recentes, e que imprimiro novas marcas na
sade coletiva, tanto no campo epistemolgico, como das prticas, da formao, e
do aparecimento de "novas
11
subreas. Sem dvida, como aponta FRANCO
(1994), a iniqidade ser o maior saldo vermelho no balano scio-sanitrio da
humanidade, no final deste milnio. Com a iniqidade expressa numa concentrao
de renda cada vez maior e sua traduo na pobreza em cifras que se elevam
continuamente, crescem a fome, a m nutrio e a desnutrio. Acrescente-se
violncia que se expande gerando a insegurdade social, o terceiro aspecto, o da
deteriorao do ambiente. Com srios problemas sociais e sanitrios somados
no efetivao das reformas dos sistemas de sade preconizadas no final dos 80,
e mesmo com o crdito positivo da crescente mobilizao social, a pauta da sade
coletiva torna-se mais extensa a cada dia que passa.
Fundamentando-se na interdisciplinaridade como possibilitadora da
construo de um conhecimento ampliado da sade e na multiprofssionalidade
como forma de enfrentar a diversidade interna ao saber/fazer das prticas
sanitrias, a sade coletiva, no plano concreto dos contedos a serem transmitidos,
necessita, atualmente, pensar o geral e o especfico. Ou seja, sem perder o ncleo
central que a legitima e a distingue como rea - de saber, de reflexo e crtica do
social/coletivo - estar atenta para a formao de determinadas reas de
concentrao.
No fugindo da sua vocao, a sade coletiva - constituda nos limites
do biolgico e do social - ainda continua a ter pela frente a tarefa de investigar,
compreender e interpretar os determinantes da produo social das doenas e da
organizao social dos servios de sade, tanto no plano diacrnico como
sincrnico da histria. Ou, como apontam outros autores (BIRMAN, 1991), a sade
coletiva ao introduzir as cincias humanas no campo da sade, reestrutura as
coordenadas desse campo, trazendo para o seu interior as dimenses simblica,
tica e poltica, o que somente poder revitalizar o discurso biolgico.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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