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Rassa Soeiro (Materno-Infantil) - (Hiperemese gravdica; incompatibilidade fator Rh; Alteraes do volume de
lquido amnitico; Rubola e Citomegalovrus)

HIPEREMESE GRAVDICA
Definio : As nuseas e vmitos representam as condies mdicas mais comuns da gravidez,
contribuindo para um alto grau de ansiedade e preocupao nas mulheres. Nas suas formas mais
graves, so chamadas de hiperemese gravdica, definida como vmitos persistentes que levam a uma
perda de peso maior que 5% do peso pr-gravdico, associada a desequilbrio hidroeletroltico e
cetonria, o que ocorre em cerca de 1% das gestaes. Mais frequente em primigestas, a sua
patognese no bem conhecida e sua etiologia provavelmente multifatorial. As adaptaes
hormonais prprias do incio da gestao so apontados como principais fatores etiolgicos, pois a
emese gravdica costuma ser mais intensa em gravidez mltipla e na doena trofoblstica, em que os
nveis de gonadotrofina corinica so mais altos. Os aspectos emocionais tambm podem
influir.Algumas doenas podero estar associadas hiperemese, como pr-eclmpsia,
gemelaridade, mola hidatiforme, diabetes e isoimunizao.
Os vmitos incoercveis e nuseas acarretam quadro que vai desde a desidratao e oligria perda
de peso, alcalose (pela perda maior de cloro, atravs do suco gstrico hipocloremia), perda de
potssio nos casos mais prolongados e alteraes no metabolismo de gorduras e glicose, podendo,
nos casos mais graves, chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica.
Critrios de hospitalizao
Intolerncia a lquidos por via oral
M resposta teraputica de ambulatrio
Cetose persistente
Alteraes dos sinais vitais (hipotenso, taquicardia, taquipneia)
Perda ponderal continuada
Medidas no-farmacolgicas
1. Repouso, com restrio de visitas
2. Evitar estmulos sensoriais (ex. odores fortes) que possam provocar sintomas
3. Modificaes dietticas (existe pouca evidncia cientfica da sua eficcia)
4. Suspender a toma dos comprimidos de ferro;
Refeies pequenas e frequentes;
5. Evitar: comidas condimentadas e gordurosas; bebidas frias, doces ou cidas;
6. Aconselhadas: comidas secas, snacks de elevado valor protico.
Hiperemese Gravdica que no responde teraputica suspeitar de:
1. lcera pptica ;2. Gastroenterite; 3. Pancreatite; 4. Hepatite; 5. Pielonefrite; 6. Doenas
psiquitricas (perturbaes do humor)
Outras consideraes: Havendo persistncia dos sintomas, pode ser necessria sedao e diminuio
dos nveis de ansiedade da gestante, com apoio psicolgico, alm de hidratao en- dovenosa,
quando houver desidratao. Instalado o quadro de hiperemese, necessria a internao, com
jejum, re- posio das perdas com soro glicofisiolgico, manuteno do equilbrio hidroeletrolti- co e
cido-bsico, alm do uso de antiemticos injetveis. A reintroduo de dieta leve e sua progressiva
normalizao devem ser feitos na medida da aceitao da gestante, seu apetite e ausncia de
nuseas. Nos casos de acentuada perda de peso e dificuldade de reintroduo da dieta, a
alimentao parenteral pode ser necessria, enquanto persistirem os sintomas.

Incompatibilidade do Fator Rh

O problema da incompatibilidade sangunea do fator Rh surge quando uma mulher Rh- engravida de
um homem Rh+ e gesta um feto Rh+. No momento em que as clulas Rh+ do feto transpem a
barreira placentria e entram na corrente sangunea da me, elas se tornam antgenos, estimulando
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a formao de anticorpos contra as clulas Rh+. Uma vez que a mulher produziu anticorpos no seu
sangue, ela vai conserv-los para sempre; numa gestao subseqente de feto Rh+, alguns desses
anticorpos maternos entram na circulao do feto, atacam e destroem os seus glbulos vermelhos,
provocando anemia ou, nos casos mais graves, eristroblastose fetal.
A sensibilizao materna pode ocorrer por meio de: - transfuso sangunea com fator Rh+; -
aminiocentese; - abortamento de um feto Rh+; - hemorragia no terceiro trimestre de gestao; -
imediatamente aps o nascimento de um recm-nascido Rh+. Alguns teste podem ser feitos para
detectar a formao de anticorpos ou sensibilizao. O teste de Coombs indireto realizado no
sangue da me, para medir a quantidade de anticorpos Rh+. J o teste de Coombs direto realizado
no sangue do recm nascido para detectar a glbulos vermelhos invadidos pelos anticorpos. Aps
os resultados do Coombs, possvel determinar a necessidade de se administrar imunoglobulina
(Rhogam). Caso o resultado do Coombs indireto for negativo, a purpera recebe Rhogam at 72h
aps o parto, de forma que no haja tempo de produzir anticorpos aos glbulos fetais que penetram
na corrente sangunea aps a dequitao da placenta. Se o teste indireto for positivo e o recm
nascido apresentar fator Rh+ e possuir um Coombs Direto Positivo, no dado Rhogam, e
administra-se imunoglobulina por via intramuscular. A mulher dever receber um comprovante e
outro anexado ao pronturio materno.
A aloimunizao Rh pode levar hidropsia e ao bito fetal ou neonatal, e cos- tuma ser mais grave
com os antgenos D e Kell.
A preveno da sensibilizao pelo fator Rh deve ser realizada pela adminis- trao de
imunoglobulina anti-D nas seguintes situaes em mes Rh negativo: Aps procedimentos
invasivos: amniocentese, cordocentese, bipsia de vilo corial; Aps aborto, gravidez ectpica ou
mola hidatiforme; Aps o parto de mes com Coombs indireto negativo e recm-nascidos Rh po-
sitivo; Entre a 28 e a 34 semana de gestao de todas as mulheres com Coombs indi- reto
negativo e com parceiros Rh positivos; Aps sangramento obsttrico (placenta prvia, por exemplo)
com risco de hemorragia feto-materna significativa.
Alteraes do volume de lquido amnitico
Oligohidrmnio- A reduo patolgica do volume de lquido amnitico (LA) incide de 0.5 a 5% das
gestaes. O oligohidrmnio caracterizado pela deficincia na quantidade de lquido amnitico. O
volume normal do L.A. varia de acordo com o tempo de gestao, reduzindo-se fisiologicamente nas
ltimas semanas. A causa mais frequente de oligohidramnia a rotura prematura de membranas,
entretanto outras causas podem ser responsveis, conforme o quadro:


Diagnstico Clnico: O diagnstico clnico difcil. Dever ser suspeitado sempre que houver:
Medida do fundo do tero menor do que a esperada para a idade gestacional; Diminuio da
circunferncia abdominal; Partes fetais facilmente palpveis; ausculta, desaceleraes variveis
da frequncia cardaca fetal, decorrentes da compresso funicular. Diagnstico Ultrassonogrfico:
Avaliao do volume do lquido amnitico pela ultrassonografia (avaliao subjetiva pelo
ultrassonografista da quantidade de LA); Avaliao do ndice do lquido amnitico (ILA).
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Polihidrmnio: o aumento excessivo do volume do lquido amnitico, superior a 2.000ml, em
gestaes acima de 30 semanas. Sua incidncia varia segundo o procedimento utilizado para o
diagnstico, seja clnico ou ultrassonogrfico, variando ao redor de 0,5 a 1,5%. Em condies
normais, o aumento semanal mdio de L.A de 20ml entre a 10 e a 14 semanas e de 50ml da 15 a
28 semana, atingindo o seu volume mximo entre a 34 e a 36 semana, cerca de 1.000ml, e
decrescendo at o parto. H inmeras condies maternas, fetais e placentrias que esto associadas
ao polihidrmnio. Ele pode ser agudo, que raro e acontece no meio da gestao repentinamente
com muita sintomatologia materna e mau prognstico, ou crnico, que o mais frequente, no
terceiro trimestre.
Diagnstico Clnico: Medida do fundo do tero maior do que a esperada para a idade gestacional;
Aumento exagerado da circunferncia abdominal; Dificuldade de palpao das partes fetais.
Sensao palpatria de muito lquido; Dificuldade na ausculta dos batimentos cardacos do feto;
Possibilidade de cervicodilatao precoce.
Diagnstico Ultrassonogrfico: O diagnstico de certeza dado pelo achado do ndice de lquido
amnitico (ILA) superior a 18cm. Em gestantes com sintomatologia acentuada, recomenda-se a
internao com repouso no leito e tentativas de reduzir a distenso uterina. Para esses casos pode-
se adotar: Amniocentese descompressiva indicada em casos de dispneia materna pro- gressiva ou
de dor abdominal. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do lquido amnitico (200 a 500ml/hora)
sob controle ultrassonogrfico, para evitar a descompresso brusca. Corticosteroides para acelerar
a maturidade pulmonar fetal, caso a idade gesta- cional se situe entre 24 e 34 semanas. Avaliao
peridica da vitalidade fetal pela dopplerfluxometria e pelo perfil biofsico fetal.







RUBOLA: O vrus da rubola apresenta elevada toxicidade para tecidos embrionrios, notadamente no incio da
embriognese, causando a viremia materna que pode acarretar aborto, natimortalidade e infeco da placenta
e ocasionando infeco embrionria persistente que pode causar a sndrome da rubola congnita (glaucoma,
catarata congnita, cardiopatia congnita, surdez central ou coclear, cegueira, microftalmia e retardo mental).
Entretanto, existe a possibilidade tanto de acometimento isolado de rgos (no configurando a sndrome
completa) como de sndrome de rubola congnita ampliada (entre outras alteraes, miocardite, hepatite,
prpura, alteraes sseas, retardo de crescimento intra-uterino (RCIU) e bito).
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CITOMEGALOVIROSE: O citomegalovrus (CMV) pertence famlia dos herpes vrus e acomete humanos em todas as
populaes. As fontes humanas de disseminao do vrus so inmeras, incluindo secrees respiratrias, sangue,
urina, secreo do colo uterino, esperma e leite materno. Portanto, a infeco pode ser adquirida por meio de conta-
tos prximos com pessoas que estejam excretando vrus (principalmente crianas), por meio de contatos sexuais,
transfuses de sangue e transplante de rgos. Assim como na infeco por outros vrus herpes, inicialmente ocorre a
infeco primria do indivduo exposto. Aps a infeco primria, h excreo viral que pode perdurar por semanas a
anos. Esta infeco torna-se latente e, em determinados perodos da vida, ela pode recorrer, seja por reativao da
infeco latente ou por reinfeco por cepas virais diferentes. Na recorrncia da infeco pelo CMV, h excreo viral
intermitente pela urina, pelo trato genital, pela saliva e pelo leite materno. Raramente h manifestao de sintomas
quando da infeco primria ou recorrente. A maioria das crianas e adultos infectados assintomtica ou apresenta
poucos sintomas (semelhantes queles identificados em qualquer doena febril aguda). Praticamente todas as pessoas
sero infectadas em algum momento de sua vida, porm, a idade em que ocorre a primeira infeco pelo CMV varia em
diferentes regies. No Brasil, entre 90 e 95% das mulheres em idade frtil j sofreram a infeco primria por esse
vrus. Transmisso vertical: O citomegalovrus pode ser transmitido da me para o filho em diferentes momentos:
1- durante a vida fetal (por meio da disseminao sangunea do vrus); 2- no momento do parto (por meio do contato
do recm-nascido com sangue e secrees genitais maternas); 3- durante o aleitamento materno (o vrus encontrado
no leite materno de praticamente todas as mulheres que foram infectadas por esse vrus em algum mo- mento de sua
vida). Tanto mulheres que adquiriram a infeco primria durante a gestao quanto quelas que tiveram a infeco
primria anteriormente gestao podem transmitir, uma vez que a infeco pode recorrer durante a gestao devido
reinfeco gestacional com novas cepas virais ou reativao de vrus latente. Denomina-se infeco congnita por
CMV quando a transmisso da me para o filho ocorre durante a gestao. O risco de transmisso da infeco fetal
quando resulta da infeco materna primria de 40 a 50%, sendo de 0.5 a 2% quando resulta da infeco secundria
(recorrente). Classifica-se como infeco perinatal por CMV aquela que ocorre durante o parto ou o aleitamento. A
infeco perinatal por CMV no possui relevncia clnica, no trazendo nenhuma consequncia para o recm-nascido a
termo e em boas condies, apesar de acometer at 50% dos mesmos. No h indicao de suspenso de aleitamento
materno devido soropositividade materna para o CMV. Diagnstico materno e triagem pr - natal: De maneira geral,
a realizao rotineira de testes sorolgicos para deteco de anticorpos anti-CMV, sejam eles de classe IgG ou de classe
IgM, durante o pr-natal so os mais usados, entretanto, no est indicada na populao brasileira por no trazer
benefcios potenciais, como se justifica a seguir: Em aproximadamente 9095% das gestantes sero detectados
anticorpos IgG anti-CMV. A deteco desses anticorpos no permite afastar o risco de infeco fetal, pois, apesar de ser
menos frequente, pode haver transmisso devido infeco secundria gestacional. A deteco de anticorpos IgG e
IgM anti-CMV no define a ocorrncia de infeco primria gestacional ou maior risco de transmisso fetal. No h, at
o momento, nenhuma modalidade de tratamento materno que previna ou reduza a chance de ocorrncia de doena
fetal que tenha sido aprovada para uso. Infeco congnita por CMV: Apesar da grande maioria das infeces
congnitas serem assintomticas ao nascimento, entre 10 e 15% das crianas pode desenvolver sequelas que incluem
deficincia auditiva e alteraes neurolgicas. Em grande parte das crianas as seque- las so progressivas e tornam-se
perceptveis ao longo da infncia (geralmente nos primeiros 2 anos).