TEXTO 1

Conhecimento, atitude e prtica do exame de Papanicolaou em mulheres com cncer de c

olo uterino
Introduo
O cncer de colo uterino ainda um problema de sade pblica em pases em desenvolvimento
, pois apresenta altas taxas de prevalncia e mortalidade em mulheres de nvel socia
l e econmico baixo e em fase produtiva de suas vidas. Estas mulheres, uma vez doe
ntes, ocupam leitos hospitalares, o que compromete seus papis no mercado de traba
lho e as priva do convvio familiar, acarretando um prejuzo social considervel.
Um marco histrico importante no conhecimento do cncer de colo uterino foi o estudo
de Papanicolaou & Traut (1943, apud Chong, 1990), que mostrou ser possvel detect
ar clulas neoplsicas mediante o esfregao vaginal. Assim, o exame de Papanicolaou pa
ssou a ser utilizado por diversos pases para o rastreamento populacional, na dete
co precoce do cncer de colo uterino. fato que a lenta evoluo deste cncer possibilita o
seu diagnstico na fase intra-epitelial (no invasiva) em mulheres assintomticas, qu
ando o tratamento de baixo custo e tem elevado percentual de cura (Aquino et al.
, 1986).
Lamentavelmente, pases com limitados recursos no tm expandido satisfatoriamente os
servios de rastreamento populacional para o cncer de colo uterino. J foi proposto r
ealizar exames citolgicos com maior intervalo entre os controles e nos grupos etri
os de maior risco, visando otimizar os recursos disponveis (WHO, 1988). Mtodos dia
gnsticos simplificados tm sido testados, como a inspeo visual do colo uterino, visan
do reduzir a dependncia tecnolgica (University of Zimbabwe/ Cervical Cancer Projec
t,1999). Ainda que em fase de teste, a tipagem do Papiloma vrus humano (HPV) e a
respectiva vacinao tm sido apontadas como possibilidades futuras (Walboomers et al.
, 1999).
Todavia, grande parte destes estudos tem abordado a preveno do cncer do colo uterin
o por um prisma eminentemente tcnico, ao passo que as questes sociais, culturais e
as caractersticas dos servios de sade no so consideradas, ou so, porm de forma muita s
implista. As condies em que se tm realizado estes estudos no reproduzem as caracterst
icas gerais da populao e dos servios de sade dos pases em desenvolvimento.
No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Cncer (INCA, 1999), o cncer de colo ute
rino representa a segunda causa de mortalidade bruta entre as neoplasias maligna
s para a populao feminina nas regies Sul, Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste, e a pri
meira causa na Regio Norte. Estima-se que apenas 2% das mulheres em mbito nacional
, e cerca de 10% delas em grandes cidades como So Paulo e Rio de Janeiro, faziam
o exame de Papanicolaou periodicamente na dcada de 70 (Aquino et al., 1986). possv
el que no final da dcada de 80, a prtica do exame tenha chegado a 8% em nvel de pro
grama nacional, mas se sabe que esta se elevou a quase 30% no Municpio de So Paulo
(Secretaria de Sade de So Paulo, 1998).
Conseqentemente, se a cobertura populacional do exame de Papanicolaou, no Brasil,
foi baixa nas ltimas dcadas, no houve significativa reduo da taxa de mortalidade por
este cncer nos ltimos anos. Por isso, este estudo teve como objetivo analisar con
hecimento, atitude e prtica e identificar fatores associados baixa adeso de mulher
es ao exame de Papanicolaou.
Sujeitos e mtodos
Este estudo foi de corte transversal associado a inqurito CAP (Conhecimento, Atit
ude e Prtica), realizado com mulheres atendidas no Servio de Oncologia Ginecolgica
do Hospital-Maternidade Leonor Mendes de Barros. O hospital localiza-se na regio
leste do Municpio de So Paulo e especializado em ginecologia e obstetrcia, atendend
o a populao usuria do sistema pblico de sade. Os Centros de Sade desta regio encaminham
para este Hospital as mulheres com exame de Papanicolaou anormal ou com manifes
taes clnicas de cncer do colo uterino.
A amostra foi calculada com erro-a 5% (IC 95%) e erro-b 20% (poder 80%). Foram i
ncludas 138 mulheres atendidas consecutivamente, sendo 90 com o diagnstico histolgi
co de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) de alto grau e 48 mulheres com cnc
er invasivo do colo uterino. Foram excludas as mulheres com menos de 20 anos e as
com mais de 60, por elas no estarem includas no grupo etrio considerado como popul
ao alvo para o rastreamento do cncer do colo uterino.
Cada mulher foi entrevistada uma nica vez, durante a consulta mdica no Hospital, u
tilizando um questionrio estruturado na ocasio do diagnstico. Todas as mulheres con
cordaram em participar espontaneamente, aps leitura do Termo de Consentimento Inf
ormado. O conhecimento sobre o exame de Papanicolaou foi considerado adequado qu
ando a mulher j tinha ouvido falar do mesmo e sabia que era para detectar cncer em
geral ou especificamente de colo uterino; inadequado quando a mulher nunca tinh
a ouvido falar do exame ou j tinha ouvido, mas no sabia que era para detectar cncer
. A atitude foi considerada adequada quando a mulher achou que fazer o exame era
necessrio; inadequada quando a mulher achou que fazer o exame era pouco necessrio
, desnecessrio ou no tinha opinio sobre a sua necessidade. A prtica foi considerada
como adequada quando a mulher realizou seu ltimo exame no mximo h trs anos e, inadeq
uada quando a mulher tinha feito o ltimo exame h mais de trs anos ou nunca o havia
feito.
Foram variveis independentes: idade para o diagnstico; escolaridade; a mulher com
trabalho fora de casa. Para avaliar a causa da baixa adeso ao exame, tambm foram a
nalisadas as dificuldades ou barreiras que as mulheres tiveram para procurar a c
onsulta mdica, os motivos que as levaram aos servios de sade e se a iniciativa de c
olher o exame de Papanicolaou foi delas ou dos mdicos que as atenderam.
Os dados foram submetidos ao programa Statistical Analysis System (SAS Institute
, 1990) e os resultados foram avaliados segundo a razo de chances - Odds Ratio (O
R) ajustado por idade com IC 95%. Para um melhor modelamento das variveis, utiliz
ou-se tambm a anlise mltipla de regresso logstica.
Resultados
Dentre as 138 mulheres entrevistadas, quase dois teros das mulheres com cncer inva
sivo (63%) tinham conhecimento inadequada do exame de Papanicolaou, a maioria (8
1%) tinha atitude inadequada em relao necessidade de faz-lo e 56% praticavam-no de
forma inadequada. Ainda, as mulheres com cncer invasivo mostraram chance 3,2 veze
s maior (IC 95%: 1,1-8,6) de praticar o exame inadequadamente com relao s mulheres
com NIC, quando houve ajuste por idade. Com relao as mulheres com NIC, estes perce
ntuais foram menores, apenas 41% no conheciam o exame ou a sua finalidade, 59% ti
nham atitude desfavorvel ou inadequada e 37% delas no o praticavam adequadamente (
Tabela 1).
A maioria das mulheres deste estudo, 79% daquelas com NIC e 88% das com cncer inv
asivo, consultava-se com o ginecologista apenas quando apresentavam sintomas. Du
rante as consultas ginecolgicas, 82% das mulheres com NIC e 77% das com cncer inva
sivo, relataram que era o mdico quem tomava a iniciativa de colher o exame de Pap
anicolaou (Tabela 2).
As mulheres com 56 anos ou mais mostraram maiores chances de ter inadequao no conh
ecimento com OR 8,6 (IC 95%: 2,3-31,9), na atitude com OR 9,5 (IC 95%: 1,1-80,4)
e na prtica com OR 4,1 (IC 95%: 1,1-15,3), porm, aquelas com maior escolaridade m
ostraram menor chance de ter conhecimento inadequado com OR 0,4 (IC 95%: 0,1-0,9
) (Tabela 3).
A desmotivao ou a vergonha foram as justificativas mais referidas para no fazer o e
xame, entre as mulheres com NIC e com cncer invasivo, 87% e 81% respectivamente.
Com relao s dificuldades mais freqentes geradas pelos servios de sade, foram referidas
as seguintes: mdicos que no as examinavam, relatado por 60% de todas as mulheres;
tempo de espera longo para a consulta, relatado por 48% e 60% daquelas com NIC
e cncer invasivo respectivamente; agendamento tardio, relatado por 47% das mulher
es com NIC e 50% das com cncer invasivo (Tabela 4).
Discusso
De acordo com os resultados deste estudo, as mulheres mais velhas tinham menor c
onhecimento sobre a finalidade do exame de Papanicolaou, tinham atitude mais des
favorvel e no realizaram o exame nos ltimos trs anos. As mulheres com maior escolari
dade tinham melhor conhecimento sobre o exame. Observou-se tambm que as mulheres
com cncer invasivo tinham prtica menos adequada do exame de Papanicolaou do que as
mulheres com NIC.
A histria das aes preventivas em cncer no Brasil recente. As primeiras iniciativas p
ara implantar a preveno do cncer do colo uterino ocorreram no final da dcada de 60,
com progressos limitados ao longo da dcada de 70 (Zeferino et al., 1999). Em mead
os da dcada de 80, o Ministrio da Sade implementou o Programa de Ateno Integral Sade d
a Mulher (PAISM), em que um dos objetivos era aumentar a cobertura e a resolutiv
idade dos servios de sade na execuo das aes preventivas do cncer de colo uterino (Osis,
1998). Em seguida, comeou a municipalizao da sade e implementao do Sistema nico de Sa
(SUS) e recentemente, em 1997, foi institudo pelo INCA o projeto "Viva Mulher",
que se tratava de um projeto piloto cujo objetivo era avaliar a baixa eficcia dos
programas de preveno existentes (INCA, 1997). Este ltimo projeto props vrias estratgi
as para estimular a adeso das mulheres coleta do exame de Papanicolaou.
Sabe-se tambm que a cobertura populacional dos programas de controle de cncer do c
olo uterino mais alta abaixo dos 40 anos (Nascimento et al., 1996). Usualmente,
as mulheres mais jovens procuram mais os ginecologistas, possivelmente devido a
eventos que so mais freqentes neste grupo etrio, tais como gravidez, necessidade de
mtodos anticoncepcionais ou tratamento de leucorrias. Parece que as mulheres com
idades mais avanadas, especialmente depois da prole constituda e quando esteriliza
das, procuram menos os servios de sade.
Sendo assim, possvel admitir que as mulheres mais velhas deste estudo so aquelas q
ue nas dcadas de 70 e 80 freqentavam mais os servios de sade, quando se iniciava de
forma ainda muito incipiente a realizao do exame de Papanicolaou. Naquela poca, fal
ava-se muito pouco em preveno de cncer e as aes educativas e preventivas quase no exis
tiam, de forma que seria esperado que as mulheres mais velhas tivessem um conhec
imento inadequado do exame.
A deficincia do conhecimento do exame de Papanicolaou tambm componente freqente em
mulheres mais velhas e com baixa escolaridade, em pases em desenvolvimento, como
mostraram estudos realizados em Santiago do Chile e Cidade do Mxico (Alvarez, 199
8; Aquilar et al., 1996). Em pases desenvolvidos, as mulheres em geral sabem para
que serve o exame de Papanicolaou e a deficincia de conhecimento detectada apena
s quando se pesquisam aspectos mais especficos sobre o cncer (Hasenyager, 1999; Pe
arlman et al., 1999). Todavia, minorias sociais em pases desenvolvidos, como nos
Estados Unidos, apresentam nvel de conhecimento semelhantes s mulheres do presente
estudo e tambm mostraram acesso limitado aos servios de sade (Kim et al., 1999; Ri
sendal et al., 1999).
Outro resultado que importante salientar que muitas mulheres relataram dificulda
des pessoais para procurar os servios de sade. A maioria das mulheres no tinha moti
vao, ou tinha vergonha, para procurar atendimento mdico. Entretanto, problemas como
distncia, dificuldades para deixar filhos ou parentes, no poder deixar o trabalho
ou ainda ter dificuldades financeiras e com transportes tambm foram dificuldades
apontadas.
Ainda, as mulheres citaram a m qualidade dos servios de sade como mdicos que no exami
nam, tempo de espera para conseguir uma consulta, problemas com agendamento e co
nsultas remarcadas por falta de mdico ou greve. Tais dificuldades desestimulam ou
exigem que o tempo gasto para ter algum atendimento seja muito grande, levando
as mulheres a deixarem seus afazeres dirios para se ocuparem em conseguir atendim
ento mdico. Esta situao poderia ser classificada como dificuldades pessoais das mul
heres, mas, na realidade, seriam dificuldades geradas pelos prprios servios de sade
.
Outro aspecto que este estudo mostra que tanto as mulheres com NIC como aquelas
com cncer invasivo, em geral, procuravam atendimento mdico apenas quando tinham al
guma queixa. A maioria dos atendimentos ginecolgicos realizado devido a sintomas
ginecolgicos, anticoncepo, pr-natal e quando as mulheres levam os filhos ao atendime
nto peditrico (Secretaria de Sade de So Paulo, 1998). Uma vez que a mulher est prese
nte no servio de sade, o exame de Papanicolaou realizado por iniciativa do mdico ou
de outros profissionais de sade. Deriva-se da que a periodicidade da coleta do Pa
panicolaou determinada pela presena de sintomas, que motivam a procura dos servios
de sade.
No entanto, isto no significa que os profissionais de sade estejam treinados e mot
ivados para fazerem a coleta do Papanicolaou sistematicamente. Nesse caso, terem
os uma situao de dupla passividade, em que a mulher no pede e ningum lhe oferece o e
xame. Alm disso, o fato de as mulheres procurarem os servios de sade somente quando
tm sintomas, seria uma caracterstica scio-econmica da populao de pases em desenvolvime
nto, devido ao entendimento de que no necessrio ir ao mdico se no se sente nada.
Alguns pases desenvolvidos somente conseguiram melhorar a cobertura populacional
para o rastreamento do cncer de colo uterino quando introduziram uma sistemtica de
controlar e convocar as mulheres para fazer periodicamente o exame de Papanicol
aou (Buehler & Parsons, 1997; Elkind et al., 1990). No entanto, os pases em desen
volvimento geralmente no tm um sistema de sade organizado e, mesmo que o tivessem,
h que se considerar problemtica econmica da populao em geral. Por exemplo, a falta de
moradia prpria e definitiva dificulta a convocao das mulheres para fazer exames pe
ridicos. Assim seria pouco provvel que um modelo organizacional de pases desenvolvi
dos fosse adequado tambm aos pases em desenvolvimento.
Portanto, so muitas as dificuldades a serem vencidas a fim de aumentar a adeso das
mulheres coleta do exame de Papanicolaou. Este estudo apenas mostrou algumas ca
ractersticas das mulheres que no fazem este exame e apontou algumas das deficincias
dos servios de sade. No fcil modificar este cenrio e a educao continuada para os pro
ssionais de sade bem como a educao em sade para a populao, realizadas isoladamente, te
ndem a ser quase incuas. Tambm um desafio s novas tecnologias, ainda que signifique
m maior simplicidade tcnica. No Brasil, possivelmente, o modelo assistencial que
foi construdo ao longo das ltimas dcadas, baseado em especialidades, seja a grande
dificuldade de base. necessrio construir um novo modelo que valorize as aes bsicas d
e sade e que promova uma interao mais competente com as caractersticas sociais e eco
nmicas da populao.
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TEXTO 2
GLIOMAS MLTIPLOS
CASOS ILUSTRATIVOS DE QUATRO FORMAS DE APRESENTAO
RESUMO - Os gliomas mltiplos so relativamente raros e podem ser classificados dida
ticamente de acordo com: a) a poca da apresentao, em precoces (quando presentes des
de o diagnstico inicial) ou tardios (quando presentes durante a evoluo); e b) as ca
ractersticas dos exames de imagem, em multifocais (quando h evidncia de contiguidad
e das leses) ou multicntricos (quando no possvel identificar contiguidade das leses).
Entre os 212 pacientes com diagnstico anatomopatolgico de glioma, acompanhados pr
ospectivamente no setor de neuro-oncologia de maro/90 a setembro/99, 15 (7%) apre
sentaram leses mltiplas. Descrevemos 4 casos caractersticos de cada uma das possveis
apresentaes: multicntrico precoce, multicntrico tardio, multifocal precoce e multif
ocal tardio, com nfase nas caractersticas de imagem e possveis diagnsticos diferenci
ais. O diagnstico diferencial das leses mltiplas no sistema nervoso central inclui
doenas inflamatrias e infecciosas, alm de metstases. A possibilidade de tratar-se de
tumores de origem glial, entretanto, deve ser sempre lembrada, mesmo naqueles p
acientes com diagnstico de neoplasia sistmica conhecida, conforme j descrito na lit
eratura. O diagnstico histolgico se impe, uma vez que as caractersticas de imagem no
permitem diagnstico de certeza.
A presena de leses cerebrais mltiplas pode sugerir vrios diagnsticos diferenciais, in
cluindo os tumores de origem glial. Os gliomas mltiplos (GsMs) tm sido mais descri
tos nas ltimas dcadas, paralelamente ao aparente aumento geral na freqncia das neopl
asias primrias do sistema nervoso central1, 2. Sua freqncia, muito provavelmente su
bestimada, varia de 1 a10% dos gliomas1,3-8.
Os GsMs so considerados multicntricos quando: 1. no houver contiguidade entre as le
ses, seja macro ou microscpica; 2. as leses no puderem ser consideradas como leses sa
tlites de um tumor primrio; e 3. uma via determinada de disseminao, parenquimatosa o
u liqurica, puder ser razoavelmente excluda. Quando esses requisitos no forem preen
chidos, os gliomas so considerados multifocais3,9 . Alguns autores, porm, usam os
termos multifocal e mltiplo com conotaes superponveis1,10,11. Kyritsis et al.1, cons
ideram sem valor prtico distinguir-se entre multicentricidade e multiplicidade/mu
ltifocalidade, preferindo defini-los apenas como gliomas multifocais precoces e
tardios, dependendo da apresentao, seja desde o incio do quadro, seja na evoluo, dura
nte ou aps tratamento4,9,10. Esta classificao corresponde, de certa forma, aos caso
s anteriormente descritos como GsMs sincrnicos e metacrnicos6, ou seja, de apresen
tao simultnea no momento do diagnstico ou no. Embora haja controvrsias, Jomin et al.10
sugerem que GsMs precoces e GsMs tardios tenderiam a graus de malignidade e com
portamento diferentes, enfatizando a importncia desta classificao.
Entre 212 pacientes com tumores gliais encaminhados ao Servio de Neurologia da EP
M, no perodo de maro de 1990 a setembro de 1999, 15 (7%) apresentaram leses mltiplas
pelos exames de imagem, seja na apresentao inicial ou na evoluo, durante o tratamen
to. Destes 15 pacientes com gliomas mltiplos, 2 deles abandonaram o seguimento no
Servio. Dos 13 restantes, 9 tiveram diagnstico de glioblastoma multiforme (GBM),
2 astrocitomas grau II e 2 astrocitomas anaplsicos. Apenas 4 deles tiveram aprese
ntao precoce e a sobrevida mediana foi de 85 semanas (variao 5 a 182 semanas).
Apresentamos quatro dos pacientes que exemplificam as 4 possibilidades de aprese
ntao clssicas dos GsMs: multifocal ou multicntricos, precoces ou tardios.
CASOS
Caso 1 (multicntrico precoce). NEC, 52 anos, sexo feminino. Trs meses antes da adm
isso, passou a apresentar dficit de memria recente, desorientao tmporo-espacial, apati
a e instabilidade emocional. A ressonncia magntica (RM) na seqncia T1 com contraste
mostrou duas leses tumorais irregulares e infiltrativas, nas regies temporais uma
maior direita e uma de pequenas dimenses e mais posterior esquerda. Devido hiptese
de metstase cerebral, foi realizada bipsia cerebral estereotxica, com diagnstico an
atomopatolgico de astrocitoma fibrilar (grau II da OMS), com componente gemistocti
co. A famlia recusou qualquer tratamento, e a paciente faleceu 16 meses aps o diag
nstico (Fig1A e B).
Caso 2 (multicntrico tardio): MFNF, 39 anos, sexo feminino. A paciente apresentou
hemiparesia direita, de instalao progressiva. Na poca, tomografia computadorizada
(TC) mostrou leses tumorais com centro necrtico na regio frontal esquerda (Fig 1C).
Inicialmente a paciente recusou tratamento cirrgico, retornando seis meses aps inc
io dos sintomas, com piora do dficit motor e crises parciais motoras direita. Sub
metida a cirurgia, foi realizada resseco parcial do tumor com diagnstico anatomopat
olgico de GBM. Iniciou radioterapia (RT) e quimioterapia (QT) (BCNU 200 mg/m2 a c
ada 6 semanas), porm, 5 meses aps o incio da RT, em vigncia de QT, apresentou hemipa
resia progressiva esquerda. A TC nessa fase mostrou leso tumoral com centro necrti
co na regio frontal direita (Fig 1D). Reoperada, com resseco completa do tumor, o d
iagnstico anatomopatolgico foi de GBM e radionecrose. Foi reiniciada QT (CCNU 110
mg/m2 no 1o dia + VCR 1,4 mg/m2 no 8 o e 29 o dias, cada 8 semanas). Oito meses
aps, apresentou crise convulsiva generalizada tnico-clnica. A TC dessa poca mostrou
leso tumoral com centro necrtico de grandes dimenses na regio parietal esquerda, pos
terior ao local da leso inicial, alm de outra leso tumoral de pequenas dimenses na r
egio parietal direita (Fig 1E). A paciente faleceu 20 meses aps o diagnstico inicia
l.
Caso 3 (multifocal precoce): NRR, 45 anos, masculino. H 5 meses da admisso, passou
a apresentar crises uncinadas e vegetativas, at 4 vezes por dia, alm de cefalia, p
reviamente episdica, que se tornou diria, contnua, sem melhora com analgsicos. A TC
mostrou leses tumorais nas regies temporal e talmica direitas e no corno frontal es
querdo (Fig 2 A e B). O paciente chegou a receber tratamento de prova para toxop
lasmose sem melhora. Submetido a bipsia estereotxica, o diagnstico anatomopatolgico
foi de GBM. Aps resseco parcial do tumor obteve melhora da cefalia e controle das cr
ises epilpticas com uso de dexametasona e fenitona, sendo iniciada RT e QT (BCNU 2
00 mg/m2), quando evoluiu com crises parciais dirias e piora clnica progressiva. A
TC na poca mostrou leses tumorais no lobo temporal direito, no tlamo com extenso pa
ra o trio direito e no interior do corno frontal esquerdo, com extenso para o corn
o frontal direito e joelho do corpo caloso (fig. 2 C, D e E). Faleceu 12 meses a
ps o diagnstico.
Caso 4 (multifocal tardio): MGF, 25 anos, sexo feminino. Paciente com cefalia con
tnua e intensa, com incio 2 meses antes da admisso, seguida de diplopia e estrabism
o convergente. A RM dessa poca mostrou leso tumoral talmica esquerda sem reas de nec
rose ou realces (fig. 3 A e B). Foi submetida a neurocirurgia, com resseco parcial
do tumor e diagnstico anatomopatolgico de astrocitoma fibrilar (grau II da OMS).
Aps 20 sesses de RT, o tratamento foi suspenso, devido gravidez da paciente, que a
bandonou o acompanhamento. Seis meses aps, retornou com quadro de hipertenso intra
craniana. A TC dessa poca mostrou leso cicatricial talmica esquerda e leses tumorais
nas regies frontal e atrial do ventrculo lateral direito (Fig 3C, D e E). A pacie
nte foi reoperada, com resseco parcial do tumor e diagnstico anatomopatolgico de GBM
. A sobrevida foi de 24 meses, a partir do diagnstico inicial.
DISCUSSO
Os quatro pacientes descritos ilustram as possveis formas de apresentao, de acordo
com as diferentes classificaes propostas: multicntrico precoce no primeiro caso, mu
lticntrico tardio no segundo, multifocal precoce no terceiro e multifocal tardio
no quarto caso.
A freqncia de GsMs varia de 1 at cerca de 10% dos gliomas1,3-6,8. Considerando-se a
penas glioblastomas multiformes, esta freqncia pode elevar-se at 20% 12 . A avaliao d
a freqncia real dificultada pela variabilidade de mtodos utilizados nos diferentes
estudos. Esta freqncia provavelmente subestimada4,12, considerando-se, por exemplo
, o uso de diferentes critrios de seleo e de excluso, diferentes critrios de definio de
multiplicidade ou multicentricidade, e, principalmente, do mtodo diagnstico utili
zado, seja por imagem ou necrpsia4,5,9,13. Mesmo nos estudos baseados em necrpsias
, o exame macroscpico sistemtico ou no do encfalo, bem como o nmero de amostras exami
nadas, pode interferir nos resultados obtidos uma vez que a contiguidade entre a
s leses pode ser subestimada4. H ainda a possibilidade de que tumores aparentement
e nicos ao diagnstico representem a coalescncia de focos tumorais mltiplos. Esta hipt
ese poderia explicar a ocorrncia de quadros histolopatolgicos diferentes em extrem
idades diferentes de uma mesma leso4.
A idade de apresentao dos GsMs costuma variar entre a terceira e a stima dcadas1,3,4
. Idade e sexo aparentemente no parecem diferir entre gliomas nicos ou mltiplos3.
Antes do advento da TC e do mais amplo acesso bipsia cerebral, o diagnstico se res
tringia a casos de necrpsia3, 9. Atualmente, o uso de TC e RM permite melhor iden
tificao das leses mltiplas, tornando-se fundamental, no entanto, considerar as limit
aes destes mtodos em relao sensibilidade, quanto ao nmero e extenso das leses, e esp
icidade, quanto natureza das leses1,6,8,14. Kyritsis et al.1 referem que a RM ide
ntificou melhor os limites das leses e suas vias de disseminao, quando comparada TC
de crnio. O aparente aumento observado na freqncia dos GsMs nos ltimos anos pode de
correr, em parte, da maior freqncia do diagnstico com a introduo da TC e RM1,2, bem c
omo do aumento de neoplasias do sistema nervoso central (SNC) em geral15, alm da
maior possibilidade do diagnstico histolgico1, em funo da morbidade e mortalidade mni
mas de bipsias estereotxicas atuais.
A localizao mais relatada dos GsMs a supratentorial, sem predileo hemisfrica1,14, pod
endo ser, mais raramente, bilateral6. Eles ocorrem mais comumente nos lobos fron
tais e parietais, seguidos pelos temporais, sendo raros nos lobos occipitais1,6.
A grande maioria dos pacientes apresenta 2 ou 3 leses, havendo descries de at 15 le
ses1. rara a concomitncia de leses supra e infratentoriais16,17 bem como o acometim
ento cerebelar bilateral3, assim como do tronco cerebral ou o acometimento medul
ar e enceflico de forma multicntrica1,5,18.
As clulas gliomatosas podem se disseminar no prprio SNC, como metstases, aninhando-
se em mltiplos stios. As vias de disseminao relatadas so os espaos perivasculares de V
irchow-Robin, leptomeninge e corpo caloso1,3,4,9. Batzdorf & Malamud9 argumentam
, entretanto, que a relativa raridade de GsMs, quando comparada freqncia com que s
e encontra infiltrao dos espaos liquricos seria um indcio contra uma participao importa
nte desta via. Awad et al.19 identificaram 13 entre 70 pacientes em tratamento c
om gliomas supratentoriais, com evidncia inequvoca de disseminao liqurica, afirmando
que este parece ser um evento tardio, freqentemente subestimado. A disseminao via v
asos sanguneos considerada improvvel, devido espessura das paredes arteriais, ao d
imetro crescente das veias e direo de seu fluxo, o que dificulta a impactao de clulas
metastticas3 . Alm disso, os GsMs raramente apresentam disseminao de acordo com os t
erritrios vasculares3. Outra possibilidade de disseminao dos GsMs seria o desenvolv
imento de mltiplos focos primrios em vrias regies do encfalo simultaneamente3.
Os tipos histolgicos predominantes nos GsMs so o glioblastoma multiforme (grau IV
da OMS) e o astrocitoma anaplsico (grau III da OMS)1,3,6, embora gliomas de baixo
grau, oligodendrogliomas e tumores mistos 4, 17 e at associaes de outros tumores s
ejam tambm relatadas3,20. Jomin et al (1983)10 sugerem que gliomas multicntricos s
ejam neoplasias de baixo grau e que gliomas mltiplos sejam de alto grau de malign
idade. Um mesmo GM, porm, pode apresentar diferentes graus e tipos histolgicos em r
eas distintas da mesma leso4. Em termos de diagnstico unicamente histolgico, os GsM
s no apresentam caractersticas que os diferenciem das leses nicas. A variao histolgica
entre leses diferentes comparvel encontrada entre regies diferentes de um mesmo tum
or 9.
Entre os diagnsticos de leses enceflicas mltiplas, geralmente o primeiro diagnstico d
e metstases, como no Caso 2. Tassel et al.6 apontam caractersticas como a localizao
profunda, localizao fora da juno crtico-medular, ndulo slido com ausncia de necrose ce
ral, comprometimento do mesmo hemisfrio sem leso contralateral e irregularidade da
forma, como sinais de imagem pouco sugestivas de metstases, favorecendo o diagnst
ico de GsMs. Ozawa et al.14, estudando imagens de RM, confirmaram que os GsMs co
stumam apresentar-se fora da juno crtico-medular, profundamente na substncia branca
supratentorial. Alm disso, estes mesmos autores observaram serem os gliomas relat
ivamente maiores, com realce irregular em anel mais espesso ao contraste e edema
mais extenso, quando comparados s metstases14. Kyritsis et al.1 acrescentam que a
evidncia de disseminao menngea, subependimal ou intraventricular sugere GsMs, porm,
no h caractersticas de imagem que seguramente sejam capazes de distinguir metstases
de GsMs1,6,21. Kyritsis et al.7 encontraram histria prvia de neoplasias sistmicas e
m 29,1% dos seus pacientes com GsMs de apresentao precoce, ressaltando a necessida
de e a importncia de confirmao histolgica em qualquer paciente com suspeita de metsta
ses. Parece portanto recomendvel o diagnstico histolgico de leses cerebrais mltiplas
mesmo em pacientes com tumor primrio conhecido1,4,7,22.
Com o aparecimento da sndrome de imunodeficincia adquirida (SIDA), torna-se de sum
a importncia o diagnstico diferencial com leses de origem infecciosa e/ou inflamatri
a, como por exemplo toxoplasmose (como no Caso 3), abscessos, granulomas por tub
erculose23 ou fungos, alm de neoplasias, como linfoma primrio do SNC, comum entre
esses pacientes. At mesmo hematomas e aneurismas parcialmente trombosados24 podem
ser confundidos com GsMs.
Em pases com alta prevalncia de doenas infecciosas, como no Brasil, fundamental est
abelecer o diagnstico diferencial com granulomas tuberculosos. Brismar et al.23 a
pontam as dificuldades diagnsticas de granulomas tuberculosos e sua semelhana tomo
grfica com GsMs. Muito raramente, alguns pacientes com GsMs podem apresentar quad
ro clnico e de imagem simulando outras doenas, como por exemplo, vasculite25 e esl
erose mltipla26 . Por fim, a observao de leses mltiplas durante ou aps o tratamento de
gliomas, torna necessrio o diagnstico diferencial entre GsMs e radionecrose6 , co
mo nos Casos 2 e 4.
Ainda no h uma definio precisa quanto ao melhor tratamento para os GsMs. Antes da in
troduo da TC, a abordagem cirrgica era prejudicada pelo diagnstico pr-operatrio imprec
iso. provvel que a resposta destes tumores varie ainda mais que a dos gliomas nico
s, devido a multiplicidade de quadros histolgicos possveis. Hochberg e Pruitt13 co
mentam os riscos e benefcios comparando irradiao de encfalo total e irradiao localizad
a em pacientes com gliomas multicntricos. Algo que reala a importncia do diagnstico
histopatolgico em todo paciente com leses enceflicas mltiplas a necessidade de doses
mais elevadas de RT para GsMs do que para o tratamento das metstases enceflicas6,
27,28. A QT aparentemente no interfere na evoluo destes pacientes, uma vez que Chou
cair et al.5 no encontraram menor incidncia de segundas leses em pacientes que rece
beram QT para tratamento adjuvante de GBM ou astrocitoma anaplsico.
O prognstico de pacientes com GsMs parece sombrio9, com sobrevida mdia aps o diagnst
ico de cerca de 6 meses para o grupo GsMs precoce e de 8 meses para o grupo tard
io, com um nmero maior de sobreviventes a longo prazo neste grupo1. O prognstico p
arece variar de acordo com o nmero, localizao e quadro histolgico das leses, bem como
com o tratamento realizado3,5.
Embora no se possa confirmar a importncia da distino entre multicentricidade e multi
focalidade, especialmente em relao ao prognstico e teraputica, o diagnstico de glioma
s mltiplos deve fazer parte do diagnstico diferencial nos pacientes com leses encefl
icas mltiplas, mesmo naqueles pacientes com neoplasia sistmica conhecida7. A confi
rmao do diagnstico deve ser baseada ainda no exame histolgico, uma vez que, nenhum e
xame de imagem permite o diagnstico definitivo8,14.
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TEXTO 3
Desempenho das Amostras do Canal Cervical e do Fundo de Saco no Diagnstico da Neo
plasia do Colo Uterino
Performance of Cervical Canal and Vaginal Cul-de-sac Samples for the Diagnosis o
f Cervical Neoplasia
Luiz Carlos Zeferino, Jamira Machado Ramos Catharino, Marco Aurelio Salvino de A
raujo, Luiz Carlos Borges da Silva, Silvia Regina Vedoato, Jlia Kawamura Tambasci
a, Edson Zangiacomi Martinez
RESUMO
Objetivos: comparar o desempenho das amostras do canal cervical e fundo de saco
vaginal para o exame colpocitolgico no diagnstico da neoplasia do colo uterino.
Mtodos: foram constitudos trs grupos seqenciais: grupo 1) 10.048 mulheres com amostr
as da ectocrvice e fundo de saco, utilizando esptula de Ayre; grupo 2) 3.847 mulhe
res com amostras da ectocrvice, fundo de saco e canal cervical, utilizando esptula
de Ayre e escova cytobrush; grupo 3) 4.059 mulheres com amostras da ectocrvice e
canal cervical, utilizando esptula de Ayre e escova cytobrush. A metodologia est
atstica utilizou anlise de varincia (ANOVA) e comparao de propores.
Resultados: os percentuais de exames alterados dos grupos 2 (2,6%) e 3 (2,4%), i
ncluindo todas as leses escamosas e glandulares, foram significativamente maiores
que no grupo 1 (2%). Os percentuais de diagnstico da leso intra-epitelial escamos
a de baixo grau (LIE-BG) no foram estatisticamente diferentes entre os trs grupos
(1,27; 1,25 e 1,07%). Por outro lado, os percentuais de diagnstico da leso intra-e
pitelial escamosa de alto grau (LIE-AG) foram significativamente maiores nos gru
pos 2 (0,81%) e 3 (0,77%) do que no grupo 1 (0,54%). A diferena entre os percentu
ais dos grupos 2 e 3 no foi estatisticamente significante.
Concluses: a amostra do canal cervical melhora o desempenho do exame colpocitolgic
o para o diagnstico da leso intra-epitelial escamosa de alto grau, ao passo que a
amostra de fundo de saco no interfere significativamente nos percentuais de diagns
tico das leses intra-epiteliais.
Introduo
Aproximadamente 90% das neoplasias do epitlio do colo uterino iniciam-se na sua z
ona de transformao, cujo limite interno a juno escamocolunar. Na mulher jovem esta j
uno localiza-se freqentemente na ectocrvice e aps a menopausa, no interior do canal c
ervical1. Assim, com base nestes fatos, a melhor tcnica de colheita de material c
ervicovaginal deveria conter amostras celulares da zona de transformao do epitlio,
ultrapassando os seus limites internos.
Boon et al.2 compararam exames citolgicos colhidos apenas com esptula de Ayre e co
m esptula mais a escova cytobrush, e observaram que a freqncia de exames citolgicos
positivos foi significativamente maior na tcnica combinada. Vrios dispositivos par
a colher material do canal cervical foram testados, sendo que os resultados most
raram que a utilizao de tcnicas que incluem amostragem do canal cervical apresentar
am melhor desempenho3.
Pelos fatos acima expostos, a amostra do canal cervical quase obrigatria, porm fal
tam informaes objetivas do real papel da amostra do fundo de saco no diagnstico cit
olgico da neoplasia do colo uterino. Os estudos, de modo geral, no fazem referncia
amostra do fundo de saco.
Pelo menos at 1988, a Organizao Mundial da Sade propunha para o exame citolgico a rea
lizao rotineira da colheita de material de fundo de saco e ectocrvice4. Em 1990, a
Organizao Pan-Americana da Sade props que fosse utilizado o cotonete para colher amo
stra do canal cervical, associada amostra da ectocrvice5. O Ministrio da Sade do Br
asil, em 1996, elaborou um projeto-piloto para o controle do cncer do colo uterin
o, utilizando a tcnica de colheita com amostras da ectocrvice com esptula de Ayre e
do canal cervical com a escova cytobrush colocadas em uma nica lmina, deixando de
colher amostras do fundo de saco6.
Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho das amostras do canal ce
rvical e do fundo de saco da vagina no diagnstico citolgico da neoplasia do colo u
terino. Pretende-se dispor de informaes que sirvam de parmetros que orientem a defi
nio da melhor tcnica de colheita a ser preconizada.
Casustica e Mtodos
Trata-se de um estudo de srie temporal pr-interveno, constitudo de trs grupos seqenciai
s em funo da tcnica de colheita para o exame colpocitolgico, composto por mulheres a
tendidas no Centro de Ateno Integral Sade da Mulher (CAISM) da Universidade Estadua
l de Campinas (UNICAMP).
Grupo 1 - 10.048 mulheres que se submeteram colheita com amostras da ectocrvice e
do fundo de saco da vagina, utilizando-se a esptula de Ayre; as amostras foram c
olocadas em uma lmina.
Grupo 2 - 3.847 mulheres que se submeteram colheita com amostras da ectocrvice e
fundo de saco, utilizando-se esptula de Ayre, e do canal cervical, utilizando-se
escova cytobrush; as amostras da ectocrvice e fundo de saco foram colocadas numa
lmina, igual ao grupo 1, e a amostra do canal cervical em outra lmina; ou seja, fo
ram utilizadas duas lminas.
Grupo 3 - 4.059 mulheres que se submeteram colheita com amostras da ectocrvice, u
tilizando-se esptula de Ayre, e do canal cervical, utilizando-se escova cytobrush
; as amostras foram colocadas em apenas uma lmina.
Foram includas mulheres de qualquer idade que j haviam iniciado atividade sexual e
com intervalo mnimo de um ano desde o ltimo exame colpocitolgico. Foram excludas as
mulheres com exame colpocitolgico anterior alterado, grvidas e aquelas atendidas
no Ambulatrio de Oncologia Ginecolgica.
As variveis independentes foram a tcnica de colheita e a idade da mulher, e as var
iveis dependentes foram o diagnstico colpocitolgico e a presena de clulas endocervica
is no esfregao. A idade cronolgica das mulheres no momento do exame e a idade da m
enopausa foram consideradas como variveis de controle para avaliar a homogeneidad
e entre os grupos.
Todos os exames citolgicos foram realizados no mesmo laboratrio, pelos mesmos cito
tcnicos e foram objeto de controle de qualidade, de acordo com a sistemtica implan
tada, ou seja, reviso de pelo menos 10% dos exames citolgicos com resultados norma
is ou com alteraes benignas. Todos os exames com resultados suspeitos ou duvidosos
foram examinados pelo mdico citopatologista.
As fichas foram ordenadas, numeradas e digitadas em um banco de dados, utilizand
o-se o programa Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer Pl
us (SPSS-PC). Cada mulher foi includa apenas uma vez no estudo, prevalecendo o ex
ame mais antigo. A identificao de multiplicidade de exames foi feita atravs do nmero
de registro geral de pacientes no Servio de Arquivo e Estatstica Mdica (SAME). O c
ontrole de qualidade da digitao foi realizado por amostragem (10% do total de exam
es digitados) e por um programa de verificao de consistncia dos dados. A metodologi
a estatstica utilizou anlise de varincia (ANOVA) e teste de comparao de propores7.
Resultados
As mdias das idades cronolgica e da menopausa no foram estatisticamente diferentes
entre os trs grupos, segundo uma anlise de varincia (ANOVA). As medianas da idade c
ronolgica e da menopausa foram, respectivamente, 31 anos e 48 anos para os trs gru
pos. Estes dados servem como indicador de homogeneidade da casustica entre os gru
pos (Tabelas 1 e 2).
O total de diagnsticos alterados no grupo 1 foi estatisticamente menor que o tota
l dos grupos 2 e 3, analisando-os em conjunto. Por outro lado, no houve diferena e
statisticamente significativa entre o total de resultados alterados entre os gru
pos 2 e 3. Consideravam-se como resultados alterados os conjuntos dos seguintes
diagnsticos: leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (LIE-BG), leso intra-epite
lial escamosa de alto grau (LIE-AG), carcinoma epidermide invasor, adenocarcinoma
e atipias celulares de significado indeterminado (Tabela 3).
Os percentuais de diagnsticos de LIE-BG no foram estatisticamente diferentes entre
os trs grupos. Entretanto, os percentuais de diagnsticos de LIE-AG foram signific
ativamente maiores nos grupos 2 e 3 em relao ao grupo 1. Ainda, a diferena entre os
percentuais de diagnsticos de LIE-AG no foi estatisticamente diferente entre os g
rupos 2 e 3 (Tabela 4).
Discusso
De acordo com os resultados deste estudo, a tcnica de colheita do grupo 2, ou sej
a, amostras da ectocrvice agregadas s amostras do canal cervical e fundo de saco d
a vagina, e a tcnica do grupo 3, com amostras da ectocrvice e canal cervical, tm me
lhor desempenho no diagnstico citolgico da neoplasia do colo uterino do que a tcnic
a do grupo 1, com amostras da ectocrvice e do fundo de saco. Utilizando-se o Sist
ema de Bethesda, observou-se que o desempenho das tcnicas dos grupos 2 e 3 melhor
para o diagnstico das LIE-AG e o desempenho dos trs grupos foi semelhante para o
diagnstico das LIE-BG.
Em estudo similar ao que corresponderia aos grupos 1 e 2, Alons-Van Kordelaar e
Boon8 compararam a tcnica de colheita com amostras da ectocrvice e fundo de saco e
a tcnica com amostras da ectocrvice, fundo de saco e canal cervical e concluram qu
e a tcnica com amostra do canal cervical aumenta o percentual de diagnstico das le
ses cervicais escamosas. Vrios trabalhos demonstraram que a associao da escova cytob
rush com a esptula de Ayre tem bom desempenho para o diagnstico citolgico da neopla
sia de colo uterino3,8-10.
Luzzatto e Boon11 analisaram separadamente a contribuio das amostras endocervical
e ectocervical de cada exame para a deteco das leses pr-neoplsicas do colo uterino. C
oncluram que o diagnstico de NIC 3 foi obtido em 98% das amostras endocervicais e
em 62% das amostras ectocervicais, ao passo que 21% dos diagnsticos de NIC 1 e NI
C 2 foram feitos exclusivamente a partir da amostra da ectocrvice. Portanto, nece
ssrio destacar que a quase totalidade das NIC 3 foi observada na amostra endocerv
ical, o que mostra a importncia desta amostra para o diagnstico das leses intra-epi
teliais mais graves. Os resultados daqueles autores so concordantes com nosso est
udo, pois a taxa de diagnstico das LIE-AG, que inclui NIC 2 e NIC 3, foi signific
ativamente maior para as tcnicas com amostras do canal cervical.
importante destacar que a leso de alto grau assim denominada porque tem maior pos
sibilidade de evoluir para formas mais graves. Segundo estudo de meta-anlise real
izado por str12, 5 e 12%, respectivamente, das NIC 2 e NIC 3 evoluiriam para cncer
invasor, ao passo que apenas 1% das NIC 1 poderia ter a mesma evoluo. Portanto, a
amostra do canal cervical aumenta o percentual de diagnstico das leses com maior p
otencial de progredir, que se diagnosticadas e tratadas adequadamente podem caus
ar maior reduo da incidncia do carcinoma invasor do colo uterino e, conseqentemente,
da morbidade e mortalidade causada por esta doena.
Por outro lado, de acordo com os resultados deste estudo, a amostra do fundo de
saco no melhora significativamente a taxa de deteco da neoplasia do colo uterino. O
percentual de diagnstico de LIE-BG e LIE-AG com a tcnica empregada no grupo 2, co
m amostra do fundo de saco, no foi estatisticamente diferente do percentual obtid
o com a tcnica empregada no grupo 3, sem amostra do fundo de saco. O resultado fo
i semelhante quando se analisaram todos os diagnsticos alterados em conjunto.
Tambm, o percentual de esfregaos com clulas endocervicais foi significativamente ma
ior em todas as faixas etrias dos grupos 2 e 3 quando comparado ao do grupo 1. No
grupo 2, os percentuais de clulas endocervicais tenderam a diminuir em mulheres
com 50 anos ou mais, o que pode ser decorrente das maiores dificuldades tcnicas p
ara se colher material do canal cervical em mulheres aps a menopausa. O processo
atrfico prprio deste perodo, apesar da reposio hormonal, estreita o orifcio externo do
colo uterino e a juno escamocolunar localiza-se freqentemente no interior do canal
. Inversamente, os percentuais de esfregaos com clulas endocervicais tenderam a au
mentar no grupo 1, a partir dos 50 anos, quando no se utilizou amostra do canal c
ervical. Este resultado pode ser devido ao fato de que a quase totalidade das mu
lheres menopausadas includas neste estudo estavam em terapia de reposio hormonal, o
que poderia facilitar a descamao das clulas endocervicais, efeito que apareceria n
o exame colpocitolgico apenas quando no se utiliza amostra do canal cervical.
Neste estudo, os percentuais de clulas endocervicais encontrados nos grupos 1, 2
e 3 foram, respectivamente, 18,2; 70,6 e 75,0%. Maeda et al.13 encontraram repre
sentatividade das clulas da juno escamocolunar em 78,4% das amostras coletadas com
escovas cervicais e 15,7% apenas com esptula de Ayre, ou seja, resultados muito s
emelhantes.
Mauney et al.14 observaram queda progressiva do percentual de clulas endocervicai
s por faixa etria e que as taxas de resultados alterados foram maiores nos esfreg
aos com clulas endocervicais. Elias et al.15, em estudo com mulheres de 35 a 55 an
os de idade, observaram que o percentual de esfregaos com clulas endocervicais dim
inui progressivamente com o aumento da faixa etria, de 89 para 83,7%, e que as ta
xas de resultados alterados tambm foram maiores nos esfregaos com clulas endocervic
ais.
No grupo 1 houve apenas 18% de esfregaos com presena de clulas endocervicais. Anali
sando a variao deste percentual em funo do diagnstico, observou-se que a proporo de esf
regaos com clulas endocervicais foi de aproximadamente 25% para os exames com diag
nstico de LIE-BG e de 35% para LIE-AG. Estes resultados apenas do mais evidncia imp
ortncia da presena destas clulas como indicador de qualidade do esfregao.
Coerente com estas evidncias, a Organizao Mundial da Sade prope a utilizao do porcentua
l de esfregaos com clulas endocervicais como um dos indicadores para avaliao de qual
idade do esfregao colpocitolgico4.
Teoricamente, a quase totalidade dos esfregaos com amostra do canal cervical deve
riam apresentar clulas endocervicais, porm no o que foi observado, o que pode ter d
uas explicaes. A primeira que a forma de utilizar a escova cytobrush no teria sido
suficiente para efetivamente colher clulas endocervicais, uma vez que a tcnica est
abelecia a rotao de apenas 180 da escova, ou seja, meia volta, para reduzir artefat
os hemorrgicos nos esfregaos. A segunda explicao que as clulas endocervicais no teriam
sido identificadas na microscopia, pois um estudo mostrou que a concordncia dos
informes sobre estas clulas dentro de um mesmo laboratrio foi de 80%16. medida que
a identificao das clulas endocervicais se torna uma questo importante e rotineira,
os percentuais de esfregao com clulas endocervicais aumentam.
Portanto, praticamente um consenso que as tcnicas que incluem amostras do canal c
ervical so mais eficazes no diagnstico das leses precursoras do cncer de colo uterin
o, principalmente aquelas mais graves. Este fato sugere que as clulas colunares o
u endocervicais exercem importante papel na carcinognese do epitlio do colo uterin
o. O processo metaplsico a que estas clulas esto sujeitas, que mais intenso na adol
escncia, facilitaria a incorporao e ao de agentes carcinognicos e, como conseqncia, po
ria ocorrer ou ser favorecida a ocorrncia da mutagnese celular.
necessrio implementar rotineiramente a coleta de material do canal cervical para
melhorar a qualidade dos esfregaos e assim reduzir os diagnsticos falso-negativos,
que constituem o erro mais importante da colpocitologia. Deve-se tambm exigir qu
e constem do laudo de resultado dos exames colpocitolgicos se foram encontradas cl
ulas endocervicais. Quando estas clulas no estiverem presentes no esfregao, o ideal
seria repetir a colheita de material. Se for alto o percentual de esfregaos sem
clulas endocervicais de um determinado servio ou profissional, necessrio rever a tcn
ica de colheita.
Por fim, importante considerar que a tcnica com amostras da ectocrvice e do canal
cervical (grupo 3) utilizou uma nica lmina, o que significa grande economia em rel
ao tcnica com amostra trplice, que utilizou duas lminas (grupo 2). Quando se utilizam
duas lminas, gasta-se o dobro de corantes, lminas e lamnulas, dobro de tempo dos tc
nicos para corarem os esfregaos e o dobro de tempo dos citotcnicos e citopatologis
tas para analisar e emitir o diagnstico. Ainda, em servio de alta demanda so necessr
ios cuidados especiais para manter sempre juntas as duas lminas do mesmo exame.
Assim, os resultados deste estudo avalizam as recomendaes da Organizao Pan-Americana
da Sade e do Ministrio da Sade do Brasil, que propem amostras apenas da ectocrvice e
canal cervical para o controle do cncer do colo uterino5,6. A amostra trplice em
duas lminas para o rastreamento citolgico da neoplasia do colo uterino pode ser ab
andonada.
Concluindo, a amostra do canal cervical aumenta a taxa de diagnstico de leso intra
-epitelial escamosa de alto grau e o percentual dos esfregaos com clulas endocervi
cais, em todas as faixas etrias. Por outro lado, a subtrao da amostra do fundo de s
aco no diminui o diagnstico das leses neoplsicas do colo uterino.
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TEXTO 4
Tumores malignos do intestino delgado
NEOPLASIAS DO INTESTINO DELGADO*
NEOPLASMS OF THE SMALL INTESTINE
MARCELO FERNANDES RANGEL, TCBC - PB
MARCOS VALRIO MAIA DA SILVA, ACBC - PB
MANOEL JEOVAH COLAO FERNANDES, TCBC - PB
MRIO AUGUSTO SOUTO FERREIRA4
LEONARDO PIRES DE S NBREGA5
MARCELO GONALVES SOUSA6
1.Professor Adjunto - Doutor do Departamento de Cirurgia do C.C.S. da UFPB. Titu
lar do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. Chefe do Servio de Cirurgia Abdomi
nal do Hospital de Cncer Napoleo Laureano.
2.Cirurgio do Servio de Cirurgia Abdominal do Hospital de Cncer Napoleo Laureano e d
o Hospital Universitrio da UFPB.
3.Professor Adjunto Mestre do Departamento de Cirurgia do C.C.S. da UFPB. Cirurg
io do Hospital de Cncer Napoleo Laureano.
4.Interno do Curso de Medicina do C.C.S. da UFPB.
5.Aluno de Graduao do Curso de Medicina do C.C.S. da UFPB. Bolsista do PIBIC/CNPq/
UFPB.
6.Aluno de Graduao do Curso de Medicina do C.C.S. da UFPB. Monitor da Disciplina d
e Terceira Clnica Cirrgica..
Trabalho realizado no Servio de Cirurgia Abdominal do Hospital de Cncer Napoleo Lau
reano Joo Pessoa/PB.
RESUMO
Os tumores do intestino delgado so raros, e a maioria das leses neoplsicas sintomtic
as maligna. Os neoplasmas benignos so um pouco mais freqentes, e ambos esto relacio
nados a um diagnstico difcil, pois determinam queixas abdominais inespecficas, comu
ns a uma grande variedade de afeces digestivas. Exames de imagem e endoscpicos pode
m ser teis para o diagnstico, mas freqentemente no so conclusivos. Para os blastomas
primrios, a resseco cirrgica a opo de escolha, porm, para os metastticos, a teraput
eratria deve ser reservada para os casos complicados por obstruo, hemorragia ou per
furao. O presente estudo tem por finalidade analisar retrospectivamente 13 casos
de leses malignas do intestino delgado, num perodo de 28 anos. Verificou-se maior
incidncia de tumores primrios (69,2%), e de linfomas (30,7%). Dentre os secundrios
, as meststases por adenocarcinoma foram as mais freqentes (15,4%). Enterectomia s
egmentar foi o procedimento cirrgico mais realizado (84,6%), e a mortalidade hosp
italar foi de 15,4%. A sobrevida de cinco anos foi nula para os pacientes portad
ores de metstases, enquanto que para os primrios foi de 44,4%, sugerindo um melhor
prognstico para as neoplasias primitivas, independentemente do tipo histolgico da
neoplasia.
Descritores: Intestino delgado; Neoplasias malignas; Tratamento cirrgico; Sobrevi
da.
INTRODUO
Em todas as faixas etrias, os tumores do intestino delgado so raros, correspondend
o a cerca de 1% a 6% de todas as neoplasias do trato gastrointestinal1.
Os neoplasmas benignos so um pouco mais comuns que os malignos, e ambos esto relac
ionados a um diagnstico difcil, pois determinam queixas vagas e inespecficas. Por i
sso, sintomas e sinais como dor abdominal, episdios de ocluso intestinal, sangrame
nto digestivo, perda de peso e massa palpvel so manifestaes comuns a uma grande vari
edade de afeces digestivas, e induzem a um retardo no esclarecimento dessas leses2.
Exames de laboratrio, de imagem e endoscpicos podem ser teis na propedutica complem
entar, mas freqentemente no so definitivos para confirmao da hiptese diagnstica.
O princpio geral do tratamento dos blastomas malignos primrios do intestino delgad
o a resseco com margens cirrgicas livres, s vezes associada linfadenectomia locorreg
ional, na dependncia do tipo histolgico e estadiamento cirrgico da neoplasia3.Nos c
asos de tumores metastticos, a conduta preferencialmente conservadora, reservando
-se a teraputica cirrgica para as complicaes, principalmente obstrutivas e hemorrgica
s4.
A raridade dessas neoplasias, e a experincia com 13 casos tratados num perodo de
28 anos motiva a presente publicao.
CASUSTICA E MTODOS
Foram analisados retrospectivamente os pronturios de 13 pacientes portadores de t
umores malignos do intestino delgado, operados no Servio de Cirurgia Abdominal do
Hospital de Cncer Napoleo Laureano, em Joo Pessoa PB, no perodo de 1965 a 1993. Set
e pacientes (53,9%) eram do sexo feminino, e os extremos de idade foram de 4 e 6
5 anos (mdia de 40,3 anos). As manifestaes clnicas mais comuns foram dor abdominal e
m nove casos (69,2%), perda de peso em sete (53,8%), massa palpvel em quatro (30,
7%) e sangramento digestivo em dois (15,4%). Porm, sintomas obstrutivos acometera
m a totalidade dos pacientes.
Exames de imagem e endoscpicos realizados em poucos casos, no permitiram avaliaes.
Todos os pacientes foram submetidos a laparotomia exploradora por inciso mediana,
e a conduta operatria definida aps explorao e estadiamento cirrgicos.
RESULTADOS
Foram identificados nove casos de tumores primrios e quatro metastticos. Em sete p
acientes (53,9%) a leso localizava-se no jejuno e quatro eram ileais (30,7%). Em
dois casos (15,4%) havia carcinomatose peritoneal, no permitindo determinar a loc
alizao exata da leso.
O diagnstico s foi definido durante a abordagem cirrgica, e os procedimentos adotad
os incluram: enterectomia segmentar em 84,6% dos casos, explorao com bipsia em um (7
,7%), e orquiectomia mais laparotomia com bipsia em outro paciente (7,7%). As com
plicaes ps-operatrias observadas em trs pacientes distintos (23%) apontaram para infe
co da ferida operatria, broncopneumonia e diarria. A mortalidade hospitalar atingiu
a taxa de 15,4%. O estudo antomopatolgico das peas ressecadas e das bipsias identifi
cou nove tumores primrios (69,2%), sendo quatro linfomas do tipo ocidental (30,7%
), trs sarcomas (um histioctico e dois leiomiossarcomas) correspondendo a 23% d
os casos, e dois adenocarcinomas (15,4%). Quatro tumores metastticos (30,7%) fora
m reportados, correspondendo a dois adenocarcinomas (15,4%), um carcinoma epider
mide (7,7%) e um carcinoma anaplsico (Tabela1). Quimioterapia adjuvante foi instit
uda em oito oportunidades (61,5%), porm em esquemas distintos, inviabilizando qual
quer avaliao. A sobrevida global de cinco anos foi de 30,7%, sendo nula para os po
rtadores de metstases, enquanto que para as neoplasias primrias atingiu o ndice de
44,4%.
DISCUSSO
No intestino delgado, os tumores benignos so um pouco mais comuns que os malignos
, e os de origem epitelial figuram entre os de maior freqncia. Os plipos adenomatos
os e vilosos podem ser ssseis ou pediculados. Estes ltimos esto associados a sangra
mento e obstruo intestinal (intussuscepo), bem como a um baixo e controvertido poten
cial de malignizao. O leo, o duodeno e o jejuno abrigam, por ordem de freqncia, a mai
oria dessas leses.4
A linhagem no epitelial das neoplasias benignas do intestino delgado inclui os le
iomiomas, os linfomas, os fibromas e os neurofibromas. Com exceo dos linfomas e do
s neurofibromas, que so vistos com maior freqncia no leo, os demais incidem preferen
cialmente no jejuno. Sintomas obstrutivos e principalmente sangramento por necro
se ou ulcerao da mucosa podem ser observados em todas as modalidades, e o diagnsti
co diferencial com leses malignas muitas vezes s realizado durante a explorao cirrgic
a.
As malignidades do intestino delgado aparecem com distribuio distinta em algumas sr
ies. Nos pacientes mais jovens o adenocarcinoma desponta com 30% a 50% dos casos
, porm, nos idosos, o tumor carcinide tem incidncia ligeiramente maior. Em outras sr
ies, encontrou-se maior prevalncia de linfomas, varivel de 20% a 65%5.
A maioria das leses neoplsicas sintomticas do intestino delgado maligna. Os adenoca
rcinomas so encontrados no duodeno e jejuno proximal em cerca de 50% das oportuni
dades, e esto associados a algumas condies pr-malignas, como a doena de Crohn, a poli
pose adenomatosa familiar e a sndrome de Gardner. Quando localizados no leo, manif
estam-se clinicamente com dor, nuseas e distenso abdominal. A suspeita diagnstica g
eralmente feita por meio de exame radiolgico contrastado, e a confirmao pela explor
ao cirrgica.
O tratamento de escolha resseco do tumor com margens de segurana de pelo menos 5 cm
, associada linfadenectomia locorregional, procedimento adotado em quatro pacien
tes desta srie (dois adenocarcinomas primrios e dois metastticos). A polipectomia r
ecomendada quando a leso maligna se assesta em um plipo menor que 2 cm. A duodenop
ancreatectomia est indicada nos comprometimentos periampulares, e a hemicolectomi
a direita quando localizadas no leo terminal. O mau prognstico dessas neoplasias e
st relacionado com o estdio avanado quando diagnosticadas 6. Entre 50% a 80% j apres
entam metstases distncia na ocasio da primeira abordagem. A quimioterapia e a radio
terapia, conforme demonstraram nossos resultados, tm valor teraputico pouco signif
icativo.
O leiomiossarcoma o tumor de maior incidncia no intestino delgado. A manifestao clni
ca mais comum o sangramento, e mais raramente, podem evoluir com ocluso intestina
l. O tratamento cirrgico fundamenta-se na resseco local ou enterectomia segmentar.
Quimioterapia ou radioterapia externa podem ser utilizadas como teraputica adjuva
nte, porm os resultados no so conclusivos. A sobrevida de cinco anos para o leiomio
ssarcoma do intestino delgado mantm-se em torno de 35% a 50% para os casos subme
tidos a resseco radical.4
Os tumores primrios de clulas linfides do intestino delgado apresentam-se, comumen
te, sob a forma de leso localizada e restrita a um segmento do leo. Esta forma de
apresentao caracteriza o linfoma do tipo ocidental, enquanto que o envolvimento di
fuso do intestino delgado caracterstica da variedade mediterrnea. Clinicamente pod
em estar associados a surtos de ocluso intestinal (intussuscepo), m-absoro, perda pond
eral e dor abdominal.
Para os linfomas do tipo ocidental, a conduta mais efetiva a resseco cirrgica de to
da a massa tumoral, reservando-se a quimioterapia e/ou radioterapia para as leses
irressecveis. Nos casos de linfomas tipo mediterrneo, a quimioterapia o tratament
o de eleio, permanecendo a indicao de exerese cirrgica apenas para pacientes com doena
localizada.
O tumor carcinide do intestino delgado raro, porm apresenta o melhor prognstico, co
m taxas de sobrevida global de cinco anos de aproximadamente 50%. A localizao pref
erencial o leo distal, e a incidncia de metstases est diretamente relacionada com o
tamanho da leso primria, e sua ocorrncia gira em torno de 90% dos casos nas leses ma
iores que 2 cm7. A sndrome carcinide est presente em apenas 10% das oportunidades,
e a resseco cirrgica representa a melhor opo teraputica.
A extenso direta de tumores gstricos, pancreticos, colnicos, ovarianos, uterinos, re
nais e, por via hematognica, os melanomas, do origem s metstases do intestino delgad
o, na maioria das vezes.
O quadro clnico geralmente caracterstico, manifestando-se sob a forma de ocluso int
estinal intermitente. O diagnstico confirmado por exames de imagem, incluindo uro
grafia excretora, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e angiografia8. O
tratamento deve ser individualizado e reservado para as leses sintomticas, haven
do indicao da abordagem cirrgica para as situaes complicadas por obstruo, hemorragia ou
perfurao.4
A anlise desta casustica revelou que apenas um dos 13 pacientes tinha idade superi
or a 60 anos, e que o linfoma teve a maior prevalncia. Dentre os tumores metasttic
os mais freqentes, a prstata e o estmago foram os locais primrios do adenocarcinoma.
A taxa de sobrevida de cinco anos, nos portadores de metstases, foi nula, enquant
o que para os neoplasmas primrios atingiu o ndice de 44,4%. Assim, para as maligni
dades do intestino delgado, pode-se inferir que o melhor prognstico est relacionad
o com os tumores primrios, independentemente da faixa etria do paciente ou do tipo
histolgico da neoplasia.
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TEXTO 5
PSEUDOMIXOMA PERITONEAL: ASPECTOS TOMOGRFICOS E NA RESSONNCIA MAGNTICA - RELATO DE
TRS CASOS
Resumo
O pseudomixoma peritoneal um tumor incomum, de curso indolente, que se caracteri
za pela presena de ascite mucinosa ou implantes na cavidade peritoneal. Origina-s
e geralmente de leses no apndice ou no ovrio. O diagnstico pode ser feito por meio d
a citologia de aspirao por agulha fina, ultra-sonografia, tomografia computadoriza
da ou ressonncia magntica. Os autores relatam trs casos de pseudomixoma peritoneal
cujo stio primrio era o ovrio, e que foram submetidos a tomografia computadorizada
e a ressonncia magntica do abdome. Este trabalho enfatiza a importncia destes mtodos
em funo de sua capacidade de resoluo espacial, imagens multiplanares e diferentes s
eqncias (na ressonncia magntica), permitindo melhor avaliao das leses. Os exames tomogr
icos demonstraram massas lobuladas, hipodensas, com limites bem definidos, deter
minando "lobulaes" nas margens heptica e esplnica por compresso extrnseca secundria a i
mplantes peritoneais, sem invaso dos rgos. A ressonncia magntica revelou leses expansi
vas com baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e alto sinal em T2, de localizao
peritoneal, junto s margens do fgado e bao.
Unitermos: Pseudomixoma peritoneal. Tomografia computadorizada. Ressonncia magntic
a.
INTRODUO
O pseudomixoma peritoneal (PMP) pode ser definido como um carcinoma de baixo gra
u de malignidade, cuja patognese e progresso se caracterizam por um fenmeno de redi
stribuio tumoral envolvendo grande quantidade de mucina extracelular(1-3). Os tumo
res primrios geralmente esto no ovrio ou no apndice, podendo haver acometimento de o
utros rgos(1-8). Entre os mtodos diagnsticos principais esto a puno aspirativa por agul
ha fina, a ultra-sonografia (US), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonnci
a magntica (RM), sendo os dois ltimos de grande importncia, pois permitem um melhor
estudo de determinadas reas de difcil avaliao pela US, definindo melhor as leses e a
extenso da doena(1,3).
Neste trabalho so relatados trs casos de PMP cujo stio primrio era o ovrio, e feita a
reviso da literatura sobre o assunto. Os pacientes mencionados foram submetidos
a TC e a RM.
RELATO DOS CASOS
Caso 1
Paciente do sexo feminino, de 42 anos de idade, h oito anos foi operada por causa
de um tumor ovariano. Evoluiu com PMP, caracterizado, na TC, por tecidos hipode
nsos nas superfcies peritoneais e junto aos rins (Figura 1), tendo ocorrido remis
so dessas leses aps quimioterapia intracavitria.
Caso 2
Paciente do sexo feminino, de 59 anos de idade, com diagnstico prvio de cistoadeno
carcinoma mucinoso bilateral de ovrio, atualmente em tratamento quimioterpico, apr
esentou quadro clnico de obstruo intestinal, associado a massa abdominal palpvel. Fo
i realizada TC, que demonstrou leses expansivas dispersas pelo abdome e pelve, al
gumas de comportamento cstico, outras com densidade de partes moles (Figura 2), t
endo sido confirmado, cirurgicamente, o diagnstico de PMP.
Caso 3
Paciente do sexo feminino, de 39 anos de idade, h cerca de dois anos apresentou m
assa mista, predominantemente cstica, de origem ovariana, cujo diagnstico foi cist
oadenocarcinoma mucinoso, associado a PMP, tendo sido submetida a resseco cirrgica
e a quimioterapia. No seguimento da doena foram realizadas US, que demonstrou asc
ite, e RM do abdome, que foi compatvel com PMP (Figura 3).
DISCUSSO
O PMP uma doena rara, caracterizada pela presena de ascite mucinosa e redistribuio t
umoral dentro da cavidade abdominal, para determinados stios anatmicos, freqentemen
te relacionada a cistoadenocarcinomas, geralmente ovarianos ou do apndice(1-6). O
utras condies, como mucocele e adenocarcinoma do apndice, e cistoadenoma ovariano,
tambm podem estar relacionadas(3-5).
Alguns autores divergem sobre o acometimento ovariano pelo PMP ser primrio ou sec
undrio a leso do apndice. Os autores que defendem que o stio primrio seja apenas o apn
dice se baseiam no fato de os tumores ovarianos serem, em sua maioria, bilaterai
s ou predominantemente direita, nos achados histolgicos sugerirem implantao do tumo
r na superfcie ovariana e na diferente origem embriolgica destes rgos, tornando impr
ovvel que eles dividam uma predisposio comum a determinada neoplasia(9). Ronnett et
al.(10) definiram critrios para o diagnstico de envolvimento secundrio do ovrio, se
ndo que estes estavam presentes em 28 dos 30 casos de PMP por eles estudados. Os
autores que acreditam no ovrio como stio primrio do PMP defendem que o baixo grau
de malignidade histolgico das leses ovarianas no seria compatvel com implantes secun
drios, j que as metstases para rgos slidos so extremamente raras no PMP(9). Seidman et
al.(11) estudaram 15 casos de PMP com doena ovariana e no apndice. Foram obtidas a
mostras do ovrio, apndice, omento e peritnio, e testadas para quatro coloraes de imun
operoxidase. Colorao semelhante foi demonstrada em cinco dos 15 casos. Young et al
.(12) criticaram as concluses desses autores, referindo que a heterogeneidade na
colorao imuno-histoqumica no incomum no mesmo tumor.
Ocasionalmente, o PMP pode originar-se do clon, mama, endomtrio, pncreas, carcinoma
do ducto biliar comum, raco e ducto onfalomesentrico(1,2,7,8) .
Os locais mais comumente acometidos por "implantes" tumorais so o grande omento (
bolo omental), superfcie inferior da hemicpula diafragmtica direita, espao retro-hept
ico direito, goteira parietoclica esquerda, ligamento de Treitz e espaos plvicos(1,
9,10). As superfcies peritoneais das alas intestinais so preservadas(1,9). H relatos
nos quais o padro de disseminao do PMP reflete a produo de mucina, ausncia de molculas
de adeso nas clulas tumorais, peristalse das alas intestinais, presena de lacunas l
infticas abertas no omento e abaixo da superfcie diafragmtica, e a tendncia de suas
clulas mucinosas acumular-se em locais de reabsoro do lquido peritoneal e acomodar-s
e, devido ao da gravidade, nas pores pendentes do abdome (poas intra-abdominais)(9,10
). Estes "implantes" so superficiais e no-invasivos, o que diferencia o PMP do ade
nocarcinoma, j que este se caracteriza por envolver e deslocar os linfonodos, dar
implantes invasivos na superfcie do intestino e de outros rgos, e dar metstases ext
ra-abdominais(10). Alguns autores(3) defendem que o PMP tenha sua origem na rupt
ura de leses produtoras de mucina para o peritnio, distribuindo seu contedo mucinos
o na cavidade abdominal e levando formao de cistos-filhas que tambm podero romper, p
odendo levar peritonite crnica, o que, freqentemente, resulta em fibrose peritonea
l extensa, espessamento e aderncias(3). O tumor progride devido produo de muco, exf
oliao de clulas tumorais e redistribuio destas clulas no abdome(1). Metstases hematogn
as ou linfticas no foram relatadas(8). Alguns autores atribuem os implantes espordi
cos na superfcie pleural das cavidades pleurais ou pericrdicas migrao das clulas tumo
rais atravs do diafragma(8). duas a trs vezes mais comum em mulheres e referido em
duas de cada 10.000 laparotomias(9).
Os achados clnicos so inespecficos e o paciente comumente apresenta dor e distenso a
bdominal e/ou massa amorfa. Febre, anorexia, nuseas, vmitos e perda ponderal podem
estar associados(1,3,9). Sintomas urinrios e massa escrotal j foram descritos(9).
Os achados operatrios incluem material gelatinoso, tanto livre quanto or ganizado
, sob a forma de colees circunscritas ou ndulos(2), com colorao amarelo-acinzentado e
que acometem o omento e as superfcies peritoneais. Os ndulos aderem s superfcies pe
ritoneais, circundando o stio de origem, envolvendo o intestino, tornando impossve
l a explorao cirrgica adequada(6).
Histologicamente, o PMP freqentemente surge de clulas produtoras de mucina, em mei
o ao epitlio colunar bem diferenciado, geralmente com baixo grau de malignidade(6
).
O diagnstico pode ser feito utilizando-se a citologia por aspirao por agulha fina,
a US, a TC ou a RM do abdome(1). Em funo de sua forma de disseminao, o diagnstico bas
eado no aspecto macroscpico de ascite mucinosa e implantes superficiais, numa dis
tribuio caracterstica, assim como nos achados da histologia, de um adenoma do apndic
e (na maioria dos casos), sem atipia ou atividade mittica significante, associado
a outros tumores semelhantes no peritnio(10).
A radiologia convencional geralmente no auxilia muito no diagnstico, podendo mostr
ar deslocamento central das alas intestinais e apagamento do psoas. Raramente cal
cificaes puntiformes ou curvilneas so vistas no interior das massas gelatinosas do P
MP(6,9). Embora vrias estruturas csticas possam calcificar, a multiplicidade e a d
istribuio dos cistos, associadas histria clnica, podem tornar as radiografias simple
s do abdome diagnsticas(6).
O estudo contrastado mostra o no-envolvimento intraluminal das alas intestinais, p
odendo ser til na excluso de tumores colorretais e no acompanhamento da obstruo inte
stinal, particularmente na doena recorrente(6,9). Contudo, estruturas csticas intr
aperitoneais e retroperitoneais causam deslocamento ou endentaes nas alas intestina
is, por compresso extrnseca(6).
A US evidencia ascite septada com vrios "ecos esparsos" que no se movem com a muda
na de decbito do paciente(1), alm de "lobulaes" das margens heptica e esplnica, por cau
sa da compresso extrnseca por implantes peritoneais adjacentes(6,9,13). As septaes n
o interior da mucina correspondem s margens hipodensas dos ndulos mucinosos e os e
cos numerosos correspondem a massas gelatinosas semi-slidas ou s paredes dos cisto
s mucinosos intensamente ecognicos(6). A paracentese associada US pode estabelece
r o diagnstico de ascite gelatinosa com acurcia(1,6), j que, dessa forma, o materia
l menos viscoso pode ser identificado durante a paracentese, levando obteno de uma
amostra adequada, alm de provocar alvio, como manobra teraputica(6). Alm disso, aps
vrias cirurgias, esses pacientes podem ter sua anatomia modificada por aderncias,
tornando a paracentese "cega" um procedimento perigoso(4).
A TC do abdome tem sido considerada mtodo muito valioso, permitindo a visibilizao d
e ascites septadas de localizao anterior, de leses csticas (10-45 UH) com calcificao p
arcial, de compresso extrnseca de uma vscera sem invaso direta(1-4,14), ou de massas
hipodensas, de limites bem definidos e paredes finas espalhadas na pelve e abdo
me, freqentemente formando um manto espesso(4,15), sendo utilizada tambm para segu
imento desses pacientes, com a finalidade de surpreender recorrncias(1). Decises d
ifceis com relao a regimes teraputicos ou a necessidade de debridamento cirrgico pode
m ser baseadas somente em mudanas observadas em exames tomogrficos seriados. A pro
gresso incidental e o desenvolvimento de calcificaes j foram descritos aps a quimiote
rapia e so facilmente detectados na TC(6,14). O material mucinoso em geral hetero
gneo, tendo densidade semelhante da gordura(9). Um sinal especfico de PMP so as "lo
bulaes" da margem heptica, por compresso extrnseca do fgado por implantes peritoneais
adjacentes, sem metstases no parnquima heptico(1,2,4,6,9). Embora a grande maioria
dos autores descreva as "lobulaes" das margens heptica e esplnica e a ascite septada
como achados caractersticos do PMP, Gupta et al.(13) demonstraram este aspecto n
um caso de mesotelioma peritoneal primrio.
RM, os valores de T1 e T2 para o material mixomatoso visto no PMP podem ser cons
iderados mais baixos que os da ascite ou dos pseudocistos, e acentuadamente mais
baixos do que aqueles de fluidos aquosos(4,15). Comportamento semelhante j foi e
ncontrado em alguns cistos ovarianos, e pode estar relacionado ao alto contedo pr
otico e grande quantidade de colesterol(4). Massa cstica com septos espessados e i
ntensidade de sinal elevada nas imagens ponderadas em T1, quando comparada gua, p
ode ser observada(15). Alguns autores referem que as imagens ponderadas em T2 fo
rnecem tima diferenciao do tecido normal(6,7,9), permitindo boa diferenciao entre imp
lantes peritoneais e o lquido asctico, j que os primeiros possuem sinal discretamen
te mais alto que o da gordura, sendo menos intenso que o da ascite(6,7). Esses a
utores enfatizam que a RM particularmente sensvel para a deteco de invaso visceral,
porm, suas concluses so baseadas no estudo de apenas trs casos(7).
H autores que defendem o uso do gadolnio para aumentar a sensibilidade da RM(15,16
), demonstrando as paredes e os septos desse tumor, implantes peritoneais (princ
ipalmente se as imagens forem obtidas cinco a dez minutos aps a administrao do cont
raste, j que a impregnao do contraste pelos implantes lenta), diferenciando melhor
os implantes tumorais realados pelo contraste da ascite no-realada(16).
Low et al.(16) estudaram 24 pacientes com suspeita de terem tumores peritoneais,
dos quais 18 foram confirmados cirurgicamente. Os pacientes foram submetidos a
TCs convencional e helicoidal dinmica, aps a administrao de contraste pelas vias ora
l e venosa, e RM com imagens ponderadas em T1 "fast"-spin-eco T2, alm de imagens
obtidas imediatamente e cinco a dez minutos aps a administrao de gadolnio, em apnia,
com seqncias rpidas, multiplanares, com saturao de gordura. Esses autores observaram
que a RM com duplo contraste apresentava sensibilidade, especificidade e acurcia
superiores s da TC na deteco de tumores (84%, 87% e 86%, respectivamente, na primei
ra, e 54%, 91% e 74%, respectivamente, na segunda), alm de ser bem superior na de
teco de carcinomatose e de tumores com dimetros inferiores a 1 cm (75% a 80% na RM
e 22% a 33% na TC)(16). Eles no observaram nenhuma diferena estatisticamente signi
ficativa entre a TC e a RM com gadolnio na deteco de tumores maiores que 2 cm de dim
etro, porm destacaram a maior sensibilidade da RM na deteco de pequenos tumores e c
arcinomatose, possibilitando o estadiamento cirrgico mais precoce, direcionando b
ipsias e lavados peritoneais. Tumores maiores que 2 cm de dimetro na regio suprames
oclica podem no se beneficiar da citorreduo cirrgica, sendo necessria a quimioterapia
inicial antes da cirurgia(16). Esses autores defendem o uso de sulfato de brio a
2% via oral, levando a uma distenso adequada das alas intestinais, o que facilitar
ia a deteco de tumores serosos e peritoneais adjacentes(16). Embora a soluo baritada
represente excelente meio de contraste nas imagens ponderadas em T1, produz sin
al alto nas alas intestinais nas imagens ponderadas em T2, gerando artefatos de m
ovimento, o que poderia ser contornado pela administrao intramuscular de glucagon
antes da obteno da seqncia "fast"-spin-eco e da injeo endovenosa de gadolnio(16).
Recentemente, a utilizao das novas seqncias de pulso HASTE tem permitido a obteno de i
magens abdominais em T2 com apnia, o que eliminaria a maioria dos artefatos origi
nados nas alas intestinais, porm, sua utilizao no seria possvel em pacientes com reser
va pulmonar muito limitada(16).
O objetivo do tratamento deve ser a completa citorreduo com o uso de procedimentos
de "peritonectomia", seguidos por quimioterapia intraperitoneal ps-operatria prec
oce(1,8). Em virtude da sua baixa malignidade, amplas margens de resseco no so neces
srias(8). Cirurgias agressivas e debridamentos repetidos, incluindo apendicectomi
a, ooforectomia bilateral e omentectomia, devem ser adotados como medida inicial
(1,9,15). O envolvimento do apndice freqente e a apendicectomia est sempre indicada
quando for diagnosticado PMP(1). Reoperaes esto associadas a disseces mais difceis, p
or causa de aderncias e fibrose, com morbidade ps-operatria mais alta quando compar
ada primeira cirurgia(1,8), aumentando o risco de enterotomias no-intencionais, fs
tulas e deiscncias subseqentes(9). Estudos anatomopatolgicos sugeriram que o tumor,
caracteristicamente denso e fibrtico, observado em doenas prolongadas, pode resul
tar de dois processos: 1) o tumor recorrente pode crescer no interior das adernci
as fibrosas, expandindo-se no interior da matriz fibrosa, aderindo s estruturas i
ntra-abdominais, inclusive ao intestino delgado; 2) o tumor mucinoso, "aprisiona
do" em espaos fechados, sofre infiltrao por clulas inflamatrias, havendo neovasculari
zao e organizao de uma matriz fibrosa(5). Tratamentos adicionais so indicados naquele
s pacientes que evoluem com irritao peritoneal e massa abdominal palpvel, j que este
s tm risco mximo de recorrncia. A instilao intraperitoneal de radioistopos e a quimiot
erapia intraperitoneal j foram utilizadas(1,9). Alguns trabalhos defendem o uso d
e solues intraperitoneais a 44C, justificando que, a esta temperatura, so mais citotx
icas s clulas tumorais nos estudos in vitro(9). O 5-fluoro-uracil intraperitoneal
parece ser uma droga eficiente no controle da doena(1,8,9). Raramente a quimioter
apia sistmica est indicada. Uma atitude agressiva deve ser tomada quando laparotom
ias repetidas so feitas para debridamento, alvio de obstruo intestinal ou fistulizao,
j que a sobrevida longa regra nesta condio(1,9).
O baixo grau de malignidade do carcinoma pode ser responsvel pelo seu comportamen
to indolente, ausncia de metstases distantes e longa sobrevida(1). Alguns autores
relatam prognstico pior quando o PMP estiver relacionado a adenocarcinoma mucinos
o(5). Apesar das vrias modalidades teraputicas, o PMP permanece um tumor de cura d
ifcil, com taxas de sobrevida em cinco e dez anos entre 75% e 60%, respectivament
e, com sobrevida variando entre 21 meses e 12 anos(6,9). Ascites mucinosas recor
rentes e obstruo intestinal esto associadas a maior morbidade(5).
Assim como em outros tumores plvicos, a obstruo do retorno venoso dos membros infer
iores e a obstruo ureteral j foram descritas. A doena recorrente apresenta maior pro
babilidade de ocorrer na superfcie das alas intestinais, estando habitualmente ass
ociada a aderncias e fibrose, podendo levar a obstruo intestinal e ictercia obstruti
va (causa freqente de morte no PMP)(9). A morte como resultado do PMP geralmente
secundria a obstruo intestinal, formao de fstulas, peritonite e embolia pulmonar(9,15)
. Koizumi e Noguchi(15) relataram o caso de um paciente com pseudomixoma retrope
ritoneal, com o apndice como stio primrio, que evoluiu com a formao de fstula cutnea es
pontnea(15). A TC foi til na demonstrao da fstula como regies de densidade de ar contgu
as(15).
O diagnstico diferencial do PMP inclui carcinomatose peritoneal, linfoma dissemin
ado, peritonite piognica, grandes cistoadenocarcinomas dos ovrios, bilateralmente,
tumor necrtico preenchendo a cavidade abdominal (por exemplo, lipossarcoma), pse
udocistos com pancreatite, tuberculose abdominal e, mais raramente, mesotelioma
peritoneal primrio(4). O diagnstico diferencial da ascite septada, por intermdio da
US, inclui as trs primeiras condies acima citadas(2). A TC pode auxiliar nesta dif
erenciao mediante demonstrao das "lobulaes" hepticas e da baixa densidade do processo p
eritoneal(2). A ausncia de envolvimento do parnquima heptico ou de invaso da margem
heptica descarta a hiptese de carcinomatose, podendo ser demonstrada por US, TC e
RM(2). A diferenciao entre PMP e carcinomatose de grande importncia, j que, como foi
mencionado, o primeiro tem curso indolente e pode ser tratado com sucesso por m
eio de cirurgia e quimioterapia intraperitoneal(10).
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TEXTO 6
Puno Aspirativa de Tireide com Agulha Fina em Um Hospital Geral: Estudo de 754 Punes
RESUMO
A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) considerada o mtodo diagnstico inicial e o
de melhor relao custo-benefcio na avaliao da doena nodular da tireide. Apesar das vanta
gens do procedimento, o sucesso do mtodo depende da experincia do patologista e da
habilidade tcnica na obteno de amostras adequadas. Neste trabalho avaliamos a eficc
ia do procedimento em um hospital geral de ensino. Foram realizadas 754 punes em u
m perodo de 3 anos. Cada ndulo palpvel foi aspirado por mdicos residentes de endocri
nologia com agulha fina por 4 a 6 vezes. O material foi corado pelos mtodos de Gi
emsa e de Papanicolaou. O resultado anatomopatolgico foi obtido de 93 pacientes.
A PAAF foi realizada em 663 pacientes (613F/50M), com idade mdia de 5014 anos (12
a 93). Nos exames citopatolgicos, os diagnsticos foram: bcio colide (58,5%), neoplas
ia folicular ou suspeito (8,2%), tireoidite de Hashimoto (5,3%), carcinoma papil
ar (2,3%), carcinoma anaplsico (0,4%), carcinoma medular (0,1%) e insatisfatrio (2
5,2%). Dos 93 pacientes operados, 41 (44%) apresentavam neoplasia e, entre as ma
lignas, o carcinoma papilar foi o mais freqente (65,6%). Na neoplasia folicular,
a percentagem de carcinoma foi 24%. A anlise dos dados da PAAF demonstrou: sensib
ilidade 92% (IC= 78,6 a 98,3%), especificidade 80% (IC= 65,4 a 90,4%), valor pre
ditivo positivo 79,5% (IC= 64,7 a 90,2%), valor preditivo negativo 92,3% (IC= 79
,1 a 98,4%) e acurcia diagnstica 86% (IC= 76,1 a 92,3%). A PAAF estabeleceu um dia
gnstico em 66,6% dos nossos pacientes, diminuindo os custos e o nmero de cirurgias
. A taxa de deteco cirurgia de carcinomas de tireide aumentou de 19,4% para 31,2% e
m 11 anos em nosso hospital.
Unitermos: Ndulo de tireide; Puno Aspirativa com Agulha Fina (PAAF); Citopatologia;
Neoplasia de tireide; Cncer de tireide
A PUNO ASPIRATIVA COM agulha fina (PAAF) o mtodo diagnstico inicial para doena nodula
r de tireide (1), tendo grande aceitao pela facilidade de execuo e melhor relao custo-b
enefcio para o diagnstico e a seleo de pacientes para cirurgia (2-4). Nosso hospital
- um centro de formao de mdicos residentes e um hospital de referncia -, recebe pac
ientes de todo o estado do Rio Grande do Sul e de outros estados. Temos realizad
o cerca de 250 punes de tireide por ano e vimos acumulando grande nmero de pacientes
com doena nodular da tireide.
Segundo Hamburger (5), cada servio deve avaliar criteriosamente seus dados, compa
rando-os aos da literatura para fazer melhor uso do mtodo.
O objetivo deste trabalho analisar a acurcia diagnstica da PAAF para detectar doena
maligna de tireide em nosso hospital.
PACIENTES E MTODOS
Foram realizadas 754 punes de tireide entre dezembro de 1995 e dezembro de 1998 em
663 pacientes. O procedimento foi executado pelos mdicos residentes do Servio de E
ndocrinologia e analisado pelos mdicos patologistas do hospital.
A tcnica utilizada seguiu as orientaes revisadas por Solomon (6). O paciente era co
locado em posio supina com um pequeno travesseiro sob os ombros para hiperestender
o pescoo. No era utilizado anestsico local. A antissepsia era feita com lcool a 70%
. A aspirao era realizada com seringa de 10ml, acoplada a um suporte tipo pistola,
e agulha fina 13x4,5 (26G 1/2) e, eventualmente, agulha 25x6 (23G ).
puno, aplicava-se suco ao ser atingida a leso, executando-se movimentos leves de vai-
e-vem. No momento em que havia material na base da agulha, a suco era desfeita, e
a agulha retirada. A seguir, o material era distribudo nas lminas que eram prepara
das secas ao ar ou fixadas com lcool a 95% para serem coradas pelos mtodos de Giem
sa e de Papanicolaou, respectivamente. Puncionou-se cada ndulo palpvel da tireide p
or 4 a 6 vezes, sendo que, nos casos de bcio multinodular, puncionavam-se todos o
s ndulos palpveis (7).
A tcnica da puno e a realizao dos esfregaos eram revisados por um mdico patologista nos
primeiros 3 meses da residncia mdica do puncionador e quando necessrio.
Os resultados citopatolgicos (CP) eram divididos em 4 grupos (6,8,9): negativo: q
uando o resultado considerado benigno (bcio colide ou tireoidite); positivo: quand
o o diagnstico maligno (carcinomas papilar, medular ou anaplsico); indeterminado (
suspeito): geralmente neoplasia folicular, em que h limitao do mtodo para diferencia
r adenoma do carcinoma folicular, e mesmo de leses hiperplsicas; e insatisfatrio: q
uando no preenche os critrios para uma amostra satisfatria, ou seja, 8 a 10 agrupam
entos de pelo menos dez clulas do parnquima, em pelo menos 2 lminas (10). Na presena
de um resultado insatisfatrio, repetia-se o procedimento (5). A PAAF foi conside
rada diagnstica quando os resultados citopatolgicos eram negativos e positivos. A
PAAF no-diagnstica incluiu os resultados indeterminados e insatisfatrios.
Os pacientes foram cirurgia pelos seguintes motivos: CP com resultado maligno ou
suspeito, resultados repetidamente insatisfatrios aps 2 punes, suspeita clnica de ma
lignidade (rpido crescimento do ndulo, consistncia firme, aderncia s estruturas adjac
entes, rouquido, sinais compressivos, paralisia de corda vocal, evidncia de linfad
enomegalias, ndulo acima de 4cm, ndulo nico em paciente do sexo masculino e extremo
s de idade) (2), razes estticas, bcio multinodular (volumoso ou txico) e sintomas de
compresso (disfagia e dispnia).
O resultado anatomopatolgico (AP) foi considerado o padro-ouro de diagnstico. Quand
o havia dois diagnsticos para o mesmo paciente, foi considerado o diagnstico AP ma
is relevante (positivo ou suspeito). O diagnstico AP foi obtido de 93 pacientes o
perados.
Nossos pacientes no foram avaliados com ultrassonografia que, apesar de contribui
r para o aumento da sensibilidade e da especificidade no diagnstico das leses de t
ireide (11-13), no empregada de rotina em nosso servio em nvel ambulatorial. A ultra
ssonografia foi utilizada em casos selecionados para auxiliar a responder questes
clnicas especficas de um determinado paciente, como, por exemplo, para a deteco de
recorrncia de carcinoma diferenciado de tireide, para guiar a PAAF em pacientes co
m ndulos impalpveis, muito pequenos ou complexos (slidos com degenerao cstico-hemorrgic
a) e para auxiliar na indicao cirrgica de pacientes com resultado indeterminado PAA
F (14).
A anlise estatstica baseou-se em dados de freqncia e na avaliao da acurcia diagnstica,
om determinao da sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor p
reditivo positivo. Esses ndices foram calculados apenas para os pacientes submeti
dos cirurgia e que, portanto, tinham o diagnstico anatomopatolgico. A sensibilidad
e ([VP]/[VP+FN]) estabelece a probabilidade da PAAF detectar carcinoma de tireide
. A especificidade ([VN]/[VN+FP] indica a probabilidade de excluir cncer de tireid
e. O valor preditivo positivo ([VP]/[VP+FP]), o valor preditivo negativo ([VN]/[
VN+FN]) e a acurcia ([VP+VN] /[VP+VN+FP+FN]) foram calculados. [VP: verdadeiro-po
sitivo; VN: verdadeiro-negativo; FP: falso-positivo; FN: falso-negativo]
Os resultados indeterminados PAAF foram includos no grupo de resultados positivos
(CP positivo para malignidade), enquanto que os resultados insatisfatrios foram
excludos das anlises de acurcia diagnstica. Foi realizado o teste Qui-quadrado (c2)
para comparaes entre propores e foi calculado o intervalo de confiana (IC). Foi consi
derado estatisticamente significante um valor de P <0,05.
RESULTADOS
O procedimento foi realizado em 663 pacientes (613F e 50M), com idade mdia de 5014
anos (12 a 93). Repetiu-se a puno em 91 pacientes, totalizando 754 punes. A repetio d
a puno nos 91 pacientes com resultado insatisfatrio estabeleceu o diagnstico em 50%
dos casos. Houve diferenas nos ndices de insatisfatrios entre os puncionadores, var
iando de 11% a 35%.
Os diagnsticos citopatolgicos foram: bcio colide nodular (441 ou 58,5%), suspeito de
neoplasia (62 ou 8,2%), tireoidite de Hashimoto (40 ou 5,3%), carcinoma papilar
(17 ou 2,3%), carcinoma anaplsico (3 ou 0,4%), carcinoma medular (1 ou 0,1%) e i
nsatisfatrio (190 ou 25,2%) (figura 1). Portanto, o resultado CP foi considerado
benigno em 63,8% dos casos, maligno em 2,8% e suspeito em 8,2%. A PAAF foi diagns
tica em 66,6% das punes, sendo que 14% dos pacientes puncionados foram cirurgia.
Dos 93 pacientes operados, 83 eram do sexo feminino e 10 do sexo masculino. Houv
e 36 neoplasias entre as mulheres (25 malignas e 11 benignas) e 5 entre os homen
s (4 malignas e 1 benigna), totalizando 41 neoplasias (44% das cirurgias). O ris
co de um indivduo do sexo masculino apresentar um ndulo maligno (40%) em relao ao se
xo feminino (30%) no foi estatisticamente diferente (c2, P = 0,496).
Os dez casos cuja PAAF foi insatisfatria foram excludos da avaliao da acurcia diagnsti
ca. Entre esses, foram diagnosticadas 3 neoplasias (2 malignas): 2 carcinomas pa
pilferos (um jovem de 14 anos com ndulo nico e uma mulher de 81 anos com bcio multin
odular de longa data, consistncia amolecida palpao e com hemorragia) e 1 adenoma fo
licular (mulher de 43 anos). Os outros diagnsticos foram: 1 cisto de paratireide,
1 cisto de ducto tireoglosso, 2 tireoidites de Hashimoto e 3 bcios colides.
Os diagnsticos anatomopatolgicos esto demonstrados na tabela 1. Entre os diagnsticos
, o bcio colide foi o mais prevalente, tendo sido encontrado em 44 dos 93 paciente
s operados. Entre os casos de bcio colide no AP, 25 (57%) eram multinodulares, sen
do que, em 4 casos, havia associao com tireoidite linfoctica crnica. A tireoidite as
sociou-se, por sua vez, tambm com carcinoma papilar (6 casos), bcio colide nodular
(2 casos), adenoma folicular (1 caso) e carcinoma folicular (1 caso). Portanto,
o diagnstico de tireoidite estava presente em 31,6% dos pacientes com carcinoma p
apilar e foi diagnosticada em 20 (21,5%) dos 93 pacientes que foram cirurgia.
O carcinoma papilar foi o mais freqente dos carcinomas (65,6%). Entre os 19 casos
, encontraram-se 4 carcinomas papilferos variante folicular, 1 carcinoma papilar
cstico e 1 microcarcinoma. O segundo carcinoma mais freqente foi o carcinoma folic
ular (24,1%). Entre os 7 carcinomas foliculares, havia 6 minimamente invasivos (
entre eles, 1 angioinvasivo) e 1 carcinoma de clulas de Hrthle. Seguiram-se o carc
inoma anaplsico com 3 casos (6,9%) e o carcinoma medular com 1 caso (3,4%). O car
cinoma medular foi diagnosticado em uma paciente com neoplasia endcrina mltipla ti
po II A. Foram identificados 11 casos de adenoma folicular (3 adenomas de Hrthle)
e 1 caso de adenoma de paratireide entre as neoplasias benignas.
O fluxograma (figura 2) demonstra os achados anatomopatolgicos em relao aos diagnsti
cos citopatolgicos. Nos 14 casos positivos para neoplasia na PAAF, houve concordnc
ia de 100% com o AP. Nos dois casos suspeitos de carcinoma papilar tambm houve co
ncordncia, sendo que os diagnsticos definitivos foram carcinoma papilar cstico e ca
rcinoma papilar variante folicular. Nos 28 casos operados por suspeita de leso fo
licular, encontraram-se: 6 carcinomas foliculares (1 tipo clulas de Hrthle), 9 ade
nomas foliculares (3 tipo clulas de Hrthle), 1 adenoma de paratireide, 3 carcinomas
papilferos (2 tipo variante folicular), 3 tireoidites de Hashimoto e 6 casos de
bcio colide. Entre os 39 casos de bcio colide operados, foram encontradas 3 neoplasi
as (2 malignas): 1 carcinoma folicular minimamente invasivo, 1 microcarcinoma pa
pilar (considerado um achado incidental associado ao bcio puncionado) e 1 adenoma
folicular. Os motivos pelos quais pacientes com CP negativo foram cirurgia fora
m, principalmente, bcio (em geral multinodular volumoso ou txico), razes estticas e,
por fim, alguma suspeita clnica de malignidade.
No foram observadas complicaes significativas decorrentes do procedimento.
A acurcia diagnstica verificada foi 86% (IC= 76,1 a 92,3%), sensibilidade 92% (IC=
78,6 a 98,3%), especificidade 80% (IC= 65,4 a 90,4%), valor preditivo negativo
92,3% (IC= 79,1 a 98,4%) e valor preditivo positivo 79,5% (IC= 64,7 a 90,2%) (ta
bela 2).
DISCUSSO
A PAAF tem sido usada como o mtodo diagnstico inicial na avaliao da doena nodular da
tireide, conforme descrito por vrios autores (1,4,6,10). Na presena de um diagnstico
negativo para neoplasia, permite observar o paciente clinicamente, reduzindo a
necessidade de cirurgia em mais de 50% (5). Nos casos suspeitos ou positivos par
a neoplasia, seleciona os pacientes para cirurgia, dobrando o nmero de carcinomas
operados (15) e reduzindo os custos em mais de 25% (1,3).
A prevalncia palpao de ndulos tireoideanos na populao geral de aproximadamente 3 a 5
aumentando a prevalncia para 30 a 40% ecografia e para 40 a 50% em estudos de au
tpsia (16). A prevalncia de carcinomas em ndulos de tireide detectados por PAAF de a
proximadamente 4% (16). No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Cncer de 1976
a 1980 (17), avaliando dados anatomopatolgicos, a prevalncia do carcinoma de tireid
e em mulheres foi de 1,5% no Rio Grande do Sul e de 1,7% no Brasil.
Os diagnsticos citopatolgicos mais comuns so concordantes com vrios outros estudos (
6,8,10,18). O bcio colide foi o diagnstico mais prevalente na PAAF e no AP, no qual
foi observado que mais da metade era multinodular. Estudos com ultrassonografia
apontam que um ndulo solitrio palpvel representa uma glndula multinodular em 50% do
s casos (16,19). Em vista de a probabilidade de cncer em bcio multinodular ser a m
esma do ndulo nico (7,15,20), todos os ndulos palpveis do bcio multinodular eram punc
ionados.
Em comparao literatura (tabela 3), a percentagem de punes com CP diagnstico de 66,6%
foi estatisticamente semelhante aos resultados de Gharib e cols. (8) (c2, P= 0,4
2), mas inferiores aos achados de Hall e cols. (21) (c2, P= 0,0013). Observa-se
que nossa freqncia de diagnstico positivo para cncer PAAF de 2,8% semelhante ao obti
do por Gharib (4%) (8) (c2, P= 0,095), mas significativamente menor do que obtid
o por Hall (10%) (21) (c2, P<0,001).
Observamos que os ndices de insatisfatrios ainda esto elevados, mas a variao na liter
atura de 5 a 30% (6). Considerando que as punes de tireide so realizadas por profiss
ionais em formao, h maior chance de amostras inadequadas. Segundo Hall e cols. (21)
, o nmero de aspiraes executadas por dia e o desenvolvimento e a manuteno da habilida
de de puncionar parece ser mais importante que o nmero de anos de experincia e o nm
ero total de aspiraes. Alm disso, as dificuldades na obteno de amostras satisfatrias no
so diferentes das encontradas na literatura: leses csticas, hemorragias com necros
e ou degenerao cstica que fornecem poucas clulas viveis, ndulos muito fibrosos ou pequ
enos (<1,5cm) (6,18). H erros de amostragem e de interpretao citolgica que so inerent
es ao procedimento (21).
A probabilidade de um ndulo ser maligno, quando o resultado da PAAF insatisfatrio,
de 10% (8). Em nosso estudo, tivemos, entre os 10 insatisfatrios operados, 1 ade
noma folicular (leso benigna) e 2 carcinomas papilferos, sendo que um deles era um
microcarcinoma. Um microcarcinoma um carcinoma papilar menor que 1 a 1,5cm de d
imetro, mas a maioria mede 4 a 7mm (22). A prevalncia varia de 6% a 36% (23) e, em
geral, esses tumores no tm significado clnico (16,24,25).
Nossos achados demonstraram que a percentagem de punes satisfatrias segunda PAAF de
50%, em concordncia com outros estudos (5,8).
Segundo dados da literatura, a presena de um ndulo no sexo masculino confere 2 a 3
vezes maior risco de malignidade em relao ao sexo feminino (2,20,26), ao contrrio
de nossos achados. Porm, h de ser considerado que o nmero de pacientes do sexo masc
ulino operados em nosso estudo foi pequeno.
Entre os carcinomas de tireide, o carcinoma papilar foi o mais freqente, represent
ando 65,6% dos carcinomas operados (19 casos entre 29 carcinomas), seguido de ca
rcinoma folicular com 24,1% (7 casos), o que condizente com a maioria dos estudo
s (8,18,20,21,27). No Brasil, em um estudo realizado no Rio Grande do Sul em 198
8, por Almeida e cols. (28), o carcinoma folicular era o mais freqente (49%), seg
uido do anaplsico (27%) e do papilar (21%), levantando a possibilidade de que pod
eria haver ainda falta de iodo em nosso estado (29). Sabe-se que a deficincia de
iodo predispe ao desenvolvimento de bcio endmico e dos carcinomas folicular e anapls
ico (30). Ainda em 1988, em outro estudo realizado no estado do Rio Grande do Su
l, Migliavaca e cols. (31) encontraram 44,4% de carcinoma papilar e 40,7% de car
cinoma folicular na sua casustica de 54 carcinomas (11,1%) entre 431 cirurgias de
tireide. Em um estudo de Belfiore e cols. (20), detectaram-se 60 carcinomas foli
culares (23%) entre 259 carcinomas operados. Alm disso, esse estudo evidenciou qu
e, em reas deficientes de iodo, a razo de carcinoma papilar/folicular era 1,3 e, p
ortanto, menor do que 3,4 observado nas reas suficientes de iodo, com um proporci
onal aumento da freqncia de carcinoma folicular e anaplsico naquelas reas deficiente
s de iodo. Em nosso estudo, a razo de carcinoma papilar/folicular foi de 2,7. Ess
e valor est mais prximo do encontrado em reas suficientes de iodo. De acordo com os
nossos achados, outros estudos mais recentes realizados em nosso estado tambm en
contraram maior nmero de carcinoma papilar em relao ao folicular (13,32).
Nos 9 casos falso-positivos, entre os quais esto includos tambm os de citologia sus
peita, o AP demonstrou 6 casos de bcio colide nodular e 3 casos de tireoidite de H
ashimoto. Os bcios apresentavam caractersticas que so descritas na literatura como
passveis de erro diagnstico (21): bcio hiperplsico com microfolculos, colide escasso,
citoplasma amplo e nuclolo proeminente tipo oxiflico (sugestivos de neoplasia de cl
ulas de Hrthle), macronucleose, hipercromatismo e anisocariose. Os casos de tireo
idite de Hashimoto so conhecidos falso-positivos na literatura, em geral pela pre
sena de clulas de Hrthle (2,6,10). Nosso ndice de falso-positivos (20%) foi mais ele
vado em comparao literatura (7% a 12%) (18). Porm, esses so, predominantemente, os c
asos que correspondem aos suspeitos (indeterminados), nos quais h dificuldade cit
olgica de interpretao da leso folicular como limitao da puno aspirativa (9,18,25,33).
do mais, o fato de os casos suspeitos serem includos nos casos positivos, aument
a a chance de casos falso-positivos.
Em considerao aos falso-negativos (7,7%), houve um caso no qual a interpretao citolgi
ca sugeria bcio, mas ressaltava que no se poderia descartar neoplasia folicular pe
la presena de microfolculos e que, posteriormente, no AP, confirmou a presena de um
carcinoma folicular minimamente invasivo. Nos outros 2 casos de bcio operados en
contraram-se 1 adenoma folicular e 1 bcio com um microcarcinoma papilar. Nesse lti
mo caso, o microcarcinoma foi um achado incidental (isto , no correspondia ao ndulo
puncionado) e no deveria ser considerado um falso-negativo (25).
A associao de tireoidite linfoctica com outros diagnsticos no AP foi expressiva. A p
revalncia de tireoidite de Hashimoto em estudos populacionais varia de 5% a 17%,
dependendo do sexo (mais comum no sexo feminino) e da faixa etria (mais freqente e
m idades avanadas) (34). No carcinoma papilar, a tireoidite estava presente em 31
,5% dos casos. descrito que a tireoidite auto-imune freqentemente associada ao ca
rcinoma papilar (1,9,35). H estudos, inclusive, que sugerem que a infiltrao linfocti
ca seja til para predizer um prognstico favorvel no carcinoma papilar (36-38). Em v
ista de que ambas so condies comuns, a possibilidade de coexistncia coincidental mai
s provvel do que uma relao etiolgica (22).
interessante observar que entre os pacientes com o diagnstico CP suspeito (62 cas
os), ou mesmo positivo para neoplasia (21 casos), 33 (53%) e 6 (29%), respectiva
mente, no foram operados. Isso se deveu recusa do paciente cirurgia, falta de con
dies clnicas para o procedimento (carcinoma anaplsico, por exemplo), ao fato de o pa
ciente ter sido submetido cirurgia aps o encerramento deste estudo ou, simplesmen
te, no ter retornado ao nosso servio. Em estudo realizado por Tuttle e cols., 46 (
31%) de 149 pacientes com neoplasia folicular na PAAF recusaram-se a se submeter
cirurgia (39). No estudo retrospectivo de Belfiore e cols. (20), somente 30% do
s pacientes com leso folicular foram submetidos cirurgia.
A sensibilidade de 92% e a especificidade de 80% esto de acordo com os dados revi
sados por Gharib e Goellner (40), em que a sensibilidade varia de 65% a 98%, a e
specificidade de 72% a 100% e a acurcia aproxima-se de 95%. Nesse mesmo estudo, a
percentagem de cirurgias foi de 17% e a proporo de carcinomas operados foi de 32%
, semelhante aos nossos achados, nos quais 14% dos pacientes foram operados e a
proporo de cncer diagnosticada foi de 31,2%.
Nossos dados apontam que o carcinoma papilar foi o mais freqente (65,6%) entre os
carcinomas de tireide. A razo de carcinoma papilar/folicular foi de 2,7 e, portan
to, mais prxima do encontrado em reas suficientes de iodo (20), o que poderia indi
car que o sistema de iodao do sal em nosso meio estaria, atualmente, mais adequado
.
Ressaltamos a importncia de uma boa interao entre os servios de patologia e de endoc
rinologia, com o objetivo de aprimorar a habilidade tcnica da puno e a realizao de es
fregaos para a obteno de amostras adequadas, bem como a necessidade de cada servio a
valiar sua casustica.
A freqente associao de tireoidite linfoctica com outros diagnsticos no AP aponta que
a presena de tireoidite na populao pode estar sendo subestimada. Faz-se necessrio qu
e outros estudos avaliem essas associaes e seu significado clnico.
Conclumos que, alm de a PAAF ser um procedimento simples e de baixos custo e risco
, apresenta boa acurcia e estabeleceu um diagnstico em 66,6% de nossos pacientes,
reduzindo a necessidade de cirurgias e aumentando o nmero de carcinomas operados,
passando de 19,4% (41) para 31,2% em 11 anos em nosso servio.
AGRADECIMENTOS
Aos mdicos e funcionrios dos Servios de Endocrinologia e de Patologia do Hospital N
ossa Senhora da Conceio, aos colegas Tatiana A.D.P. Maestri e Marcelo S. Biavaschi
e, em especial, D. Iracema Ribeiro Gonalves, mdica do Servio de Endocrinologia.
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TEXTO 7
Puno Aspirativa de Tireide com Agulha Fina em Um Hospital Geral: Estudo de 754 Punes
Marcia Murussi
Cludio E.F.N. Pereira
Beatriz M.A. Assis Brasil
Balduino Tschiedel
Servio de Endocrinologia do Hospital
Nossa Senhora da Conceio,
Ministrio da Sade,
Porto Alegre, RS.
Recebido em 15/01/01
Revisado em 06/06/01
Aceito em 13/07/01
RESUMO
A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) considerada o mtodo diagnstico inicial e o
de melhor relao custo-benefcio na avaliao da doena nodular da tireide. Apesar das vanta
gens do procedimento, o sucesso do mtodo depende da experincia do patologista e da
habilidade tcnica na obteno de amostras adequadas. Neste trabalho avaliamos a eficc
ia do procedimento em um hospital geral de ensino. Foram realizadas 754 punes em u
m perodo de 3 anos. Cada ndulo palpvel foi aspirado por mdicos residentes de endocri
nologia com agulha fina por 4 a 6 vezes. O material foi corado pelos mtodos de Gi
emsa e de Papanicolaou. O resultado anatomopatolgico foi obtido de 93 pacientes.
A PAAF foi realizada em 663 pacientes (613F/50M), com idade mdia de 5014 anos (12
a 93). Nos exames citopatolgicos, os diagnsticos foram: bcio colide (58,5%), neoplas
ia folicular ou suspeito (8,2%), tireoidite de Hashimoto (5,3%), carcinoma papil
ar (2,3%), carcinoma anaplsico (0,4%), carcinoma medular (0,1%) e insatisfatrio (2
5,2%). Dos 93 pacientes operados, 41 (44%) apresentavam neoplasia e, entre as ma
lignas, o carcinoma papilar foi o mais freqente (65,6%). Na neoplasia folicular,
a percentagem de carcinoma foi 24%. A anlise dos dados da PAAF demonstrou: sensib
ilidade 92% (IC= 78,6 a 98,3%), especificidade 80% (IC= 65,4 a 90,4%), valor pre
ditivo positivo 79,5% (IC= 64,7 a 90,2%), valor preditivo negativo 92,3% (IC= 79
,1 a 98,4%) e acurcia diagnstica 86% (IC= 76,1 a 92,3%). A PAAF estabeleceu um dia
gnstico em 66,6% dos nossos pacientes, diminuindo os custos e o nmero de cirurgias
. A taxa de deteco cirurgia de carcinomas de tireide aumentou de 19,4% para 31,2% e
m 11 anos em nosso hospital.
Unitermos: Ndulo de tireide; Puno Aspirativa com Agulha Fina (PAAF); Citopatologia;
Neoplasia de tireide; Cncer de tireide
A PUNO ASPIRATIVA COM agulha fina (PAAF) o mtodo diagnstico inicial para doena nodula
r de tireide (1), tendo grande aceitao pela facilidade de execuo e melhor relao custo-b
enefcio para o diagnstico e a seleo de pacientes para cirurgia (2-4). Nosso hospital
- um centro de formao de mdicos residentes e um hospital de referncia -, recebe pac
ientes de todo o estado do Rio Grande do Sul e de outros estados. Temos realizad
o cerca de 250 punes de tireide por ano e vimos acumulando grande nmero de pacientes
com doena nodular da tireide.
Segundo Hamburger (5), cada servio deve avaliar criteriosamente seus dados, compa
rando-os aos da literatura para fazer melhor uso do mtodo.
O objetivo deste trabalho analisar a acurcia diagnstica da PAAF para detectar doena
maligna de tireide em nosso hospital.
PACIENTES E MTODOS
Foram realizadas 754 punes de tireide entre dezembro de 1995 e dezembro de 1998 em
663 pacientes. O procedimento foi executado pelos mdicos residentes do Servio de E
ndocrinologia e analisado pelos mdicos patologistas do hospital.
A tcnica utilizada seguiu as orientaes revisadas por Solomon (6). O paciente era co
locado em posio supina com um pequeno travesseiro sob os ombros para hiperestender
o pescoo. No era utilizado anestsico local. A antissepsia era feita com lcool a 70%
. A aspirao era realizada com seringa de 10ml, acoplada a um suporte tipo pistola,
e agulha fina 13x4,5 (26G 1/2) e, eventualmente, agulha 25x6 (23G ).
puno, aplicava-se suco ao ser atingida a leso, executando-se movimentos leves de vai-
e-vem. No momento em que havia material na base da agulha, a suco era desfeita, e
a agulha retirada. A seguir, o material era distribudo nas lminas que eram prepara
das secas ao ar ou fixadas com lcool a 95% para serem coradas pelos mtodos de Giem
sa e de Papanicolaou, respectivamente. Puncionou-se cada ndulo palpvel da tireide p
or 4 a 6 vezes, sendo que, nos casos de bcio multinodular, puncionavam-se todos o
s ndulos palpveis (7).
A tcnica da puno e a realizao dos esfregaos eram revisados por um mdico patologista nos
primeiros 3 meses da residncia mdica do puncionador e quando necessrio.
Os resultados citopatolgicos (CP) eram divididos em 4 grupos (6,8,9): negativo: q
uando o resultado considerado benigno (bcio colide ou tireoidite); positivo: quand
o o diagnstico maligno (carcinomas papilar, medular ou anaplsico); indeterminado (
suspeito): geralmente neoplasia folicular, em que h limitao do mtodo para diferencia
r adenoma do carcinoma folicular, e mesmo de leses hiperplsicas; e insatisfatrio: q
uando no preenche os critrios para uma amostra satisfatria, ou seja, 8 a 10 agrupam
entos de pelo menos dez clulas do parnquima, em pelo menos 2 lminas (10). Na presena
de um resultado insatisfatrio, repetia-se o procedimento (5). A PAAF foi conside
rada diagnstica quando os resultados citopatolgicos eram negativos e positivos. A
PAAF no-diagnstica incluiu os resultados indeterminados e insatisfatrios.
Os pacientes foram cirurgia pelos seguintes motivos: CP com resultado maligno ou
suspeito, resultados repetidamente insatisfatrios aps 2 punes, suspeita clnica de ma
lignidade (rpido crescimento do ndulo, consistncia firme, aderncia s estruturas adjac
entes, rouquido, sinais compressivos, paralisia de corda vocal, evidncia de linfad
enomegalias, ndulo acima de 4cm, ndulo nico em paciente do sexo masculino e extremo
s de idade) (2), razes estticas, bcio multinodular (volumoso ou txico) e sintomas de
compresso (disfagia e dispnia).
O resultado anatomopatolgico (AP) foi considerado o padro-ouro de diagnstico. Quand
o havia dois diagnsticos para o mesmo paciente, foi considerado o diagnstico AP ma
is relevante (positivo ou suspeito). O diagnstico AP foi obtido de 93 pacientes o
perados.
Nossos pacientes no foram avaliados com ultrassonografia que, apesar de contribui
r para o aumento da sensibilidade e da especificidade no diagnstico das leses de t
ireide (11-13), no empregada de rotina em nosso servio em nvel ambulatorial. A ultra
ssonografia foi utilizada em casos selecionados para auxiliar a responder questes
clnicas especficas de um determinado paciente, como, por exemplo, para a deteco de
recorrncia de carcinoma diferenciado de tireide, para guiar a PAAF em pacientes co
m ndulos impalpveis, muito pequenos ou complexos (slidos com degenerao cstico-hemorrgic
a) e para auxiliar na indicao cirrgica de pacientes com resultado indeterminado PAA
F (14).
A anlise estatstica baseou-se em dados de freqncia e na avaliao da acurcia diagnstica,
om determinao da sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor p
reditivo positivo. Esses ndices foram calculados apenas para os pacientes submeti
dos cirurgia e que, portanto, tinham o diagnstico anatomopatolgico. A sensibilidad
e ([VP]/[VP+FN]) estabelece a probabilidade da PAAF detectar carcinoma de tireide
. A especificidade ([VN]/[VN+FP] indica a probabilidade de excluir cncer de tireid
e. O valor preditivo positivo ([VP]/[VP+FP]), o valor preditivo negativo ([VN]/[
VN+FN]) e a acurcia ([VP+VN] /[VP+VN+FP+FN]) foram calculados. [VP: verdadeiro-po
sitivo; VN: verdadeiro-negativo; FP: falso-positivo; FN: falso-negativo]
Os resultados indeterminados PAAF foram includos no grupo de resultados positivos
(CP positivo para malignidade), enquanto que os resultados insatisfatrios foram
excludos das anlises de acurcia diagnstica. Foi realizado o teste Qui-quadrado (c2)
para comparaes entre propores e foi calculado o intervalo de confiana (IC). Foi consi
derado estatisticamente significante um valor de P <0,05.
RESULTADOS
O procedimento foi realizado em 663 pacientes (613F e 50M), com idade mdia de 5014
anos (12 a 93). Repetiu-se a puno em 91 pacientes, totalizando 754 punes. A repetio d
a puno nos 91 pacientes com resultado insatisfatrio estabeleceu o diagnstico em 50%
dos casos. Houve diferenas nos ndices de insatisfatrios entre os puncionadores, var
iando de 11% a 35%.
Os diagnsticos citopatolgicos foram: bcio colide nodular (441 ou 58,5%), suspeito de
neoplasia (62 ou 8,2%), tireoidite de Hashimoto (40 ou 5,3%), carcinoma papilar
(17 ou 2,3%), carcinoma anaplsico (3 ou 0,4%), carcinoma medular (1 ou 0,1%) e i
nsatisfatrio (190 ou 25,2%) (figura 1). Portanto, o resultado CP foi considerado
benigno em 63,8% dos casos, maligno em 2,8% e suspeito em 8,2%. A PAAF foi diagns
tica em 66,6% das punes, sendo que 14% dos pacientes puncionados foram cirurgia.
Dos 93 pacientes operados, 83 eram do sexo feminino e 10 do sexo masculino. Houv
e 36 neoplasias entre as mulheres (25 malignas e 11 benignas) e 5 entre os homen
s (4 malignas e 1 benigna), totalizando 41 neoplasias (44% das cirurgias). O ris
co de um indivduo do sexo masculino apresentar um ndulo maligno (40%) em relao ao se
xo feminino (30%) no foi estatisticamente diferente (c2, P = 0,496).
Os dez casos cuja PAAF foi insatisfatria foram excludos da avaliao da acurcia diagnsti
ca. Entre esses, foram diagnosticadas 3 neoplasias (2 malignas): 2 carcinomas pa
pilferos (um jovem de 14 anos com ndulo nico e uma mulher de 81 anos com bcio multin
odular de longa data, consistncia amolecida palpao e com hemorragia) e 1 adenoma fo
licular (mulher de 43 anos). Os outros diagnsticos foram: 1 cisto de paratireide,
1 cisto de ducto tireoglosso, 2 tireoidites de Hashimoto e 3 bcios colides.
Os diagnsticos anatomopatolgicos esto demonstrados na tabela 1. Entre os diagnsticos
, o bcio colide foi o mais prevalente, tendo sido encontrado em 44 dos 93 paciente
s operados. Entre os casos de bcio colide no AP, 25 (57%) eram multinodulares, sen
do que, em 4 casos, havia associao com tireoidite linfoctica crnica. A tireoidite as
sociou-se, por sua vez, tambm com carcinoma papilar (6 casos), bcio colide nodular
(2 casos), adenoma folicular (1 caso) e carcinoma folicular (1 caso). Portanto,
o diagnstico de tireoidite estava presente em 31,6% dos pacientes com carcinoma p
apilar e foi diagnosticada em 20 (21,5%) dos 93 pacientes que foram cirurgia.
O carcinoma papilar foi o mais freqente dos carcinomas (65,6%). Entre os 19 casos
, encontraram-se 4 carcinomas papilferos variante folicular, 1 carcinoma papilar
cstico e 1 microcarcinoma. O segundo carcinoma mais freqente foi o carcinoma folic
ular (24,1%). Entre os 7 carcinomas foliculares, havia 6 minimamente invasivos (
entre eles, 1 angioinvasivo) e 1 carcinoma de clulas de Hrthle. Seguiram-se o carc
inoma anaplsico com 3 casos (6,9%) e o carcinoma medular com 1 caso (3,4%). O car
cinoma medular foi diagnosticado em uma paciente com neoplasia endcrina mltipla ti
po II A. Foram identificados 11 casos de adenoma folicular (3 adenomas de Hrthle)
e 1 caso de adenoma de paratireide entre as neoplasias benignas.
O fluxograma (figura 2) demonstra os achados anatomopatolgicos em relao aos diagnsti
cos citopatolgicos. Nos 14 casos positivos para neoplasia na PAAF, houve concordnc
ia de 100% com o AP. Nos dois casos suspeitos de carcinoma papilar tambm houve co
ncordncia, sendo que os diagnsticos definitivos foram carcinoma papilar cstico e ca
rcinoma papilar variante folicular. Nos 28 casos operados por suspeita de leso fo
licular, encontraram-se: 6 carcinomas foliculares (1 tipo clulas de Hrthle), 9 ade
nomas foliculares (3 tipo clulas de Hrthle), 1 adenoma de paratireide, 3 carcinomas
papilferos (2 tipo variante folicular), 3 tireoidites de Hashimoto e 6 casos de
bcio colide. Entre os 39 casos de bcio colide operados, foram encontradas 3 neoplasi
as (2 malignas): 1 carcinoma folicular minimamente invasivo, 1 microcarcinoma pa
pilar (considerado um achado incidental associado ao bcio puncionado) e 1 adenoma
folicular. Os motivos pelos quais pacientes com CP negativo foram cirurgia fora
m, principalmente, bcio (em geral multinodular volumoso ou txico), razes estticas e,
por fim, alguma suspeita clnica de malignidade.
No foram observadas complicaes significativas decorrentes do procedimento.
A acurcia diagnstica verificada foi 86% (IC= 76,1 a 92,3%), sensibilidade 92% (IC=
78,6 a 98,3%), especificidade 80% (IC= 65,4 a 90,4%), valor preditivo negativo
92,3% (IC= 79,1 a 98,4%) e valor preditivo positivo 79,5% (IC= 64,7 a 90,2%) (ta
bela 2).
DISCUSSO
A PAAF tem sido usada como o mtodo diagnstico inicial na avaliao da doena nodular da
tireide, conforme descrito por vrios autores (1,4,6,10). Na presena de um diagnstico
negativo para neoplasia, permite observar o paciente clinicamente, reduzindo a
necessidade de cirurgia em mais de 50% (5). Nos casos suspeitos ou positivos par
a neoplasia, seleciona os pacientes para cirurgia, dobrando o nmero de carcinomas
operados (15) e reduzindo os custos em mais de 25% (1,3).
A prevalncia palpao de ndulos tireoideanos na populao geral de aproximadamente 3 a 5
aumentando a prevalncia para 30 a 40% ecografia e para 40 a 50% em estudos de au
tpsia (16). A prevalncia de carcinomas em ndulos de tireide detectados por PAAF de a
proximadamente 4% (16). No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Cncer de 1976
a 1980 (17), avaliando dados anatomopatolgicos, a prevalncia do carcinoma de tireid
e em mulheres foi de 1,5% no Rio Grande do Sul e de 1,7% no Brasil.
Os diagnsticos citopatolgicos mais comuns so concordantes com vrios outros estudos (
6,8,10,18). O bcio colide foi o diagnstico mais prevalente na PAAF e no AP, no qual
foi observado que mais da metade era multinodular. Estudos com ultrassonografia
apontam que um ndulo solitrio palpvel representa uma glndula multinodular em 50% do
s casos (16,19). Em vista de a probabilidade de cncer em bcio multinodular ser a m
esma do ndulo nico (7,15,20), todos os ndulos palpveis do bcio multinodular eram punc
ionados.
Em comparao literatura (tabela 3), a percentagem de punes com CP diagnstico de 66,6%
foi estatisticamente semelhante aos resultados de Gharib e cols. (8) (c2, P= 0,4
2), mas inferiores aos achados de Hall e cols. (21) (c2, P= 0,0013). Observa-se
que nossa freqncia de diagnstico positivo para cncer PAAF de 2,8% semelhante ao obti
do por Gharib (4%) (8) (c2, P= 0,095), mas significativamente menor do que obtid
o por Hall (10%) (21) (c2, P<0,001).
Observamos que os ndices de insatisfatrios ainda esto elevados, mas a variao na liter
atura de 5 a 30% (6). Considerando que as punes de tireide so realizadas por profiss
ionais em formao, h maior chance de amostras inadequadas. Segundo Hall e cols. (21)
, o nmero de aspiraes executadas por dia e o desenvolvimento e a manuteno da habilida
de de puncionar parece ser mais importante que o nmero de anos de experincia e o nm
ero total de aspiraes. Alm disso, as dificuldades na obteno de amostras satisfatrias no
so diferentes das encontradas na literatura: leses csticas, hemorragias com necros
e ou degenerao cstica que fornecem poucas clulas viveis, ndulos muito fibrosos ou pequ
enos (<1,5cm) (6,18). H erros de amostragem e de interpretao citolgica que so inerent
es ao procedimento (21).
A probabilidade de um ndulo ser maligno, quando o resultado da PAAF insatisfatrio,
de 10% (8). Em nosso estudo, tivemos, entre os 10 insatisfatrios operados, 1 ade
noma folicular (leso benigna) e 2 carcinomas papilferos, sendo que um deles era um
microcarcinoma. Um microcarcinoma um carcinoma papilar menor que 1 a 1,5cm de d
imetro, mas a maioria mede 4 a 7mm (22). A prevalncia varia de 6% a 36% (23) e, em
geral, esses tumores no tm significado clnico (16,24,25).
Nossos achados demonstraram que a percentagem de punes satisfatrias segunda PAAF de
50%, em concordncia com outros estudos (5,8).
Segundo dados da literatura, a presena de um ndulo no sexo masculino confere 2 a 3
vezes maior risco de malignidade em relao ao sexo feminino (2,20,26), ao contrrio
de nossos achados. Porm, h de ser considerado que o nmero de pacientes do sexo masc
ulino operados em nosso estudo foi pequeno.
Entre os carcinomas de tireide, o carcinoma papilar foi o mais freqente, represent
ando 65,6% dos carcinomas operados (19 casos entre 29 carcinomas), seguido de ca
rcinoma folicular com 24,1% (7 casos), o que condizente com a maioria dos estudo
s (8,18,20,21,27). No Brasil, em um estudo realizado no Rio Grande do Sul em 198
8, por Almeida e cols. (28), o carcinoma folicular era o mais freqente (49%), seg
uido do anaplsico (27%) e do papilar (21%), levantando a possibilidade de que pod
eria haver ainda falta de iodo em nosso estado (29). Sabe-se que a deficincia de
iodo predispe ao desenvolvimento de bcio endmico e dos carcinomas folicular e anapls
ico (30). Ainda em 1988, em outro estudo realizado no estado do Rio Grande do Su
l, Migliavaca e cols. (31) encontraram 44,4% de carcinoma papilar e 40,7% de car
cinoma folicular na sua casustica de 54 carcinomas (11,1%) entre 431 cirurgias de
tireide. Em um estudo de Belfiore e cols. (20), detectaram-se 60 carcinomas foli
culares (23%) entre 259 carcinomas operados. Alm disso, esse estudo evidenciou qu
e, em reas deficientes de iodo, a razo de carcinoma papilar/folicular era 1,3 e, p
ortanto, menor do que 3,4 observado nas reas suficientes de iodo, com um proporci
onal aumento da freqncia de carcinoma folicular e anaplsico naquelas reas deficiente
s de iodo. Em nosso estudo, a razo de carcinoma papilar/folicular foi de 2,7. Ess
e valor est mais prximo do encontrado em reas suficientes de iodo. De acordo com os
nossos achados, outros estudos mais recentes realizados em nosso estado tambm en
contraram maior nmero de carcinoma papilar em relao ao folicular (13,32).
Nos 9 casos falso-positivos, entre os quais esto includos tambm os de citologia sus
peita, o AP demonstrou 6 casos de bcio colide nodular e 3 casos de tireoidite de H
ashimoto. Os bcios apresentavam caractersticas que so descritas na literatura como
passveis de erro diagnstico (21): bcio hiperplsico com microfolculos, colide escasso,
citoplasma amplo e nuclolo proeminente tipo oxiflico (sugestivos de neoplasia de cl
ulas de Hrthle), macronucleose, hipercromatismo e anisocariose. Os casos de tireo
idite de Hashimoto so conhecidos falso-positivos na literatura, em geral pela pre
sena de clulas de Hrthle (2,6,10). Nosso ndice de falso-positivos (20%) foi mais ele
vado em comparao literatura (7% a 12%) (18). Porm, esses so, predominantemente, os c
asos que correspondem aos suspeitos (indeterminados), nos quais h dificuldade cit
olgica de interpretao da leso folicular como limitao da puno aspirativa (9,18,25,33).
do mais, o fato de os casos suspeitos serem includos nos casos positivos, aument
a a chance de casos falso-positivos.
Em considerao aos falso-negativos (7,7%), houve um caso no qual a interpretao citolgi
ca sugeria bcio, mas ressaltava que no se poderia descartar neoplasia folicular pe
la presena de microfolculos e que, posteriormente, no AP, confirmou a presena de um
carcinoma folicular minimamente invasivo. Nos outros 2 casos de bcio operados en
contraram-se 1 adenoma folicular e 1 bcio com um microcarcinoma papilar. Nesse lti
mo caso, o microcarcinoma foi um achado incidental (isto , no correspondia ao ndulo
puncionado) e no deveria ser considerado um falso-negativo (25).
A associao de tireoidite linfoctica com outros diagnsticos no AP foi expressiva. A p
revalncia de tireoidite de Hashimoto em estudos populacionais varia de 5% a 17%,
dependendo do sexo (mais comum no sexo feminino) e da faixa etria (mais freqente e
m idades avanadas) (34). No carcinoma papilar, a tireoidite estava presente em 31
,5% dos casos. descrito que a tireoidite auto-imune freqentemente associada ao ca
rcinoma papilar (1,9,35). H estudos, inclusive, que sugerem que a infiltrao linfocti
ca seja til para predizer um prognstico favorvel no carcinoma papilar (36-38). Em v
ista de que ambas so condies comuns, a possibilidade de coexistncia coincidental mai
s provvel do que uma relao etiolgica (22).
interessante observar que entre os pacientes com o diagnstico CP suspeito (62 cas
os), ou mesmo positivo para neoplasia (21 casos), 33 (53%) e 6 (29%), respectiva
mente, no foram operados. Isso se deveu recusa do paciente cirurgia, falta de con
dies clnicas para o procedimento (carcinoma anaplsico, por exemplo), ao fato de o pa
ciente ter sido submetido cirurgia aps o encerramento deste estudo ou, simplesmen
te, no ter retornado ao nosso servio. Em estudo realizado por Tuttle e cols., 46 (
31%) de 149 pacientes com neoplasia folicular na PAAF recusaram-se a se submeter
cirurgia (39). No estudo retrospectivo de Belfiore e cols. (20), somente 30% do
s pacientes com leso folicular foram submetidos cirurgia.
A sensibilidade de 92% e a especificidade de 80% esto de acordo com os dados revi
sados por Gharib e Goellner (40), em que a sensibilidade varia de 65% a 98%, a e
specificidade de 72% a 100% e a acurcia aproxima-se de 95%. Nesse mesmo estudo, a
percentagem de cirurgias foi de 17% e a proporo de carcinomas operados foi de 32%
, semelhante aos nossos achados, nos quais 14% dos pacientes foram operados e a
proporo de cncer diagnosticada foi de 31,2%.
Nossos dados apontam que o carcinoma papilar foi o mais freqente (65,6%) entre os
carcinomas de tireide. A razo de carcinoma papilar/folicular foi de 2,7 e, portan
to, mais prxima do encontrado em reas suficientes de iodo (20), o que poderia indi
car que o sistema de iodao do sal em nosso meio estaria, atualmente, mais adequado
.
Ressaltamos a importncia de uma boa interao entre os servios de patologia e de endoc
rinologia, com o objetivo de aprimorar a habilidade tcnica da puno e a realizao de es
fregaos para a obteno de amostras adequadas, bem como a necessidade de cada servio a
valiar sua casustica.
A freqente associao de tireoidite linfoctica com outros diagnsticos no AP aponta que
a presena de tireoidite na populao pode estar sendo subestimada. Faz-se necessrio qu
e outros estudos avaliem essas associaes e seu significado clnico.
Conclumos que, alm de a PAAF ser um procedimento simples e de baixos custo e risco
, apresenta boa acurcia e estabeleceu um diagnstico em 66,6% de nossos pacientes,
reduzindo a necessidade de cirurgias e aumentando o nmero de carcinomas operados,
passando de 19,4% (41) para 31,2% em 11 anos em nosso servio.
AGRADECIMENTOS
Aos mdicos e funcionrios dos Servios de Endocrinologia e de Patologia do Hospital N
ossa Senhora da Conceio, aos colegas Tatiana A.D.P. Maestri e Marcelo S. Biavaschi
e, em especial, D. Iracema Ribeiro Gonalves, mdica do Servio de Endocrinologia.
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TEXTO 8
Freqncia de Adenocarcinoma de Endomtrio em Ambulatrio de Histeroscopia: Um Estudo Mu
lticntrico
Francesco Antonio Viscomi, Sonia Maria Rolim Rosa Lima, Jos Mendes Aldrighi, Maur
o Fernando Krten Ihlenfeld
RESUMO
Objetivo: realizar um censo sobre a freqncia do adenocarcinoma de endomtrio em mulh
eres submetidas a histeroscopia diagnstica em cinco servios brasileiros de vdeo-end
oscopia ginecolgica localizados em So Paulo, Rio de Janeiro, Salvador, Caxias do S
ul e Porto Alegre.
Mtodos: foram utilizados questionrios padronizados com o objetivo de obter as info
rmaes sobre a presena de adenocarcinoma, acometimento da cavidade uterina e tipo hi
stolgico nos exames histeroscpicos de mulheres na pr e ps-menopausa.
Resultados: entre os 6.466 procedimentos histeroscpicos realizados, foi diagnosti
cado adenocarcinoma de endomtrio em 92 pacientes (1,4%), sendo este diagnstico con
firmado pela histologia em 79 casos (1,2%). Para o diagnstico histeroscpico de ade
nocarcinoma de endomtrio, confirmado por exame histolgico, obtivemos sensibilidade
de 85,9%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor pred
itivo negativo de 98,6%. No grupo de 3.845 pacientes na pr-menopausa, o carcinoma
foi diagnosticado pela histeroscopia em 9 (0,2%) casos e confirmados pela histo
logia em 8 (0,2%), ao passo que no outro grupo de 2.621 pacientes na ps-menopausa
, a histeroscopia diagnosticou adenocarcinoma em 83 (3,2%) pacientes, dos quais
71 casos (2,7%) foram confirmados pela histologia.
Concluses: este estudo alerta para uma maior preocupao em relao ao cncer de endomtrio,
especialmente na ps-menopausa, revelando a necessidade de haver mais estudos epid
emiolgicos para que se possam elaborar programas de preveno e diagnstico precoce do
adenocarcinoma de endomtrio.
PALAVRAS-CHAVE: Histeroscopia. Endomtrio: cncer. Cncer: rastreamento.
Introduo
Nos Estados Unidos da Amrica, o cncer de endomtrio a quarta neoplasia mais freqente
entre as mulheres, com uma estimativa de 34.000 novos casos diagnosticados e 6 m
il bitos no ano de 19961, com uma incidncia anual, variando de acordo com a idade,
entre 12/100.000 mulheres at os 40 anos e 100/100.000 mulheres aos 60 anos2. A i
ncidncia em mulheres com mais de 45 anos vem aumentando nos ltimos anos. Naquele p
as, o nmero de novos casos de carcinoma de endomtrio era superior a trs vezes ao de
cncer cervical em 1990 e espera-se uma incidncia maior para as prximas dcadas em funo
do aumento da expectativa de vida3.
No Brasil, so esperados anualmente 5.685 casos novos de adenocarcinoma de endomtri
o, com uma taxa de 7,6 casos por 100.000 mulheres, variando de 2,0/100.000 na Re
gio Norte a 9,9/100.000 na Regio Sudeste4.
Os fatores de risco para o carcinoma de endomtrio incluem terapias estrognicas pro
longadas sem oposio por progestgenos, sndrome dos ovrios policsticos, tumores produtor
es de estrognios, nuliparidade, ciclos menstruais irregulares, idade precoce de m
enarca, idade tardia de menopausa, obesidade, diabete melito e hipertenso arteria
l5. Em relao ao uso prolongado de estrognios sem oposio por progestgenos, h um aumento
de 4 a 15 vezes no risco de desenvolvimento de cncer de endomtrio6. Em geral, as m
ulheres que usam estrognios costumam ser mais jovens, brancas e no obesas, e habit
ualmente tm tumores mais diferenciados, menor invaso miometrial e so diagnosticados
em estdios iniciais7. No entanto, mulheres no usurias de estrogenioterapia parecem
apresentar mais riscos constitucionais, incluindo baixa paridade, menopausa tar
dia, obesidade, hipertenso e diabete7.
Postula-se a existncia de dois tipos patogenticos de carcinoma endometrial8. O pri
meiro bem diferenciado, mais comum, representa dois teros dos casos e responde te
rapia progestacional com bom prognstico. O segundo costuma ser indiferenciado, ma
is invasivo, no responde terapia progestognica e apresenta prognstico desfavorvel8.
A presena de plipo e hiperplasia mais comum em pacientes com carcinoma de endomtrio
do que em grupos controle9. Embora seja difcil analisar a evoluo de um quadro de h
iperplasia para adenocarcinoma, os estudos de Kurman et al.9 indicam que 23% das
hiperplasias com atipias progridem para cncer em um intervalo de 13 anos.
Em muitos casos o carcinoma apresenta-se focal, bem diferenciado e superficial.
H hipteses que seu desenvolvimento ocorreria a partir de um plipo ou de regies do en
domtrio que no respondem ao da progesterona. O processo de transformao neoplsica no e
omtrio envolve vrias etapas, com mltiplas possibilidades de seqncias genotpicas, resul
tando em aspectos tumorais diversos7,9.
Por muitos anos, a dilatao e curetagem foram mtodos de escolha para o diagnstico de
carcinoma de endomtrio. No entanto, Stock e Kanbour10 evidenciaram que em 60% das
curetagens realizadas, menos da metade da cavidade uterina era curetada, questi
onando a acurcia diagnstica deste mtodo. Mais recentemente, alguns trabalhos confir
maram as limitaes da curetagem, evidenciando ndices de falso-negativo de at 10%11. S
egundo Guelmann e Rotstein12, 20% das pacientes submetidas a histerectomia que a
presentavam canal endocervical comprometido tinham curetagem negativa, e em 100%
dos casos que demonstravam envolvimento cervical curetagem fracionada, no havia
invaso na pea cirrgica.
O mtodo diagnstico ideal otimiza a sensibilidade, a especificidade e a eficcia dian
te dos custos, ao mesmo tempo em que maximiza o conforto da paciente e uma clara
compreenso do seu estado13. Desta forma, a histeroscopia associada bipsia resulta
em economia de tempo para o ginecologista e de custos e do risco anestsico para
a paciente, obtendo-se maior sensibilidade e especificidade que o ultra-som e a
curetagem nas patologias da cavidade uterina14-16.
O diagnstico histeroscpico das hiperplasias endometriais norteado pela classificao p
roposta pela Sociedade Internacional dos Patologistas Ginecologistas, que basead
a em critrios de arquitetura glandular, dividindo as hiperplasias em simples e co
mplexas, bem como em critrios celulares, de acordo com a presena de atipias17.
As hiperplasias simples, na sua fase inicial, tm populao glandular aumentada, dimin
uindo sobremaneira os espaos interglandulares, adquirindo um aspecto ondulado, rse
o e sem vascularizao. Pode ser confundido com o endomtrio proliferativo, mas mais d
enso, compacto, avascular e mais hemorrgico ao contato. As hiperplasias com mais
tempo de evoluo tm aspecto polipide e podem ser confundidas com o endomtrio secretor,
branco e avascular e s vezes de difcil diferenciao. Esse aspecto histeroscpico chama
do de hiperplasia de baixo risco17.
As hiperplasias complexas inicialmente apresentam um endomtrio secretor espesso,
mas com vascularizao hipertrfica e vasos de trajeto curto. Pode haver reas de necros
e com formao de vesculas ou cistos, no alto das formaes polipides. Quanto maior o temp
o de evoluo da doena, com mais freqncia podemos encontrar aderncias mucosas. Em um estg
io mais avanado, temos a formao de lceras, cistos e abundante vascularizao superficial
. A esse aspecto histeroscpico, chamamos de hiperplasia de alto risco17.
O adenocarcinoma apresenta grandes alteraes da arquitetura do endomtrio, com intens
a irregularidade vascular, vasos anmalos com aparncia arborescente circundando gru
pos de orifcios glandulares e reas de necrose freqentes, muitas vezes se confundind
o com o aspecto histeroscpico da hiperplasia atpica ou adenomatosa17.
A histeroscopia tambm possibilita a avaliao da extenso das leses endometriais por hip
erplasia e leses precursoras do adenocarcinoma, do acometimento do canal endocerv
ical e proporciona a possibilidade de bipsia dirigida ou orientada do endomtrio15.
H alguns anos havia controvrsias quanto contra-indicao da realizao de histeroscopia n
a suspeita de adenocarcinoma, devido possvel disseminao de clulas neoplsicas na cavid
ade endometrial. Em estudo recente, ficou comprovado que no h alterao no prognstico d
a doena, sendo hoje utilizada a histeroscopia como um dos mtodos de avaliao da exten
so da leso e do comprometimento do canal endocervical, tendo em vista a importncia
do estadiamento histeroscpico para orientar o tratamento mais adequado17,18.
No adenocarcinoma de endomtrio inicial, Marabini19 estabeleceu um estadiamento po
r meio da imagem histeroscpica de acordo com a extenso do acometimento na cavidade
uterina. O estdio alfa ocorre quando o tumor atinge at 1/3 da cavidade uterina, e
stdio beta quando acomete at 2/3 da cavidade e o estdio gama quando toda a extenso d
a cavidade uterina est comprometida.
A Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia determinou graduaes tumorais segu
ndo padres de arquitetura celular histologia, com o objetivo de estabelecer progns
tico e esquemas de tratamento para o cncer de endomtrio. Os tumores so chamados de
grau 1 (G1) quando 95% do tumor forma glndulas, grau 2 (G2) quando exibe 6 a 50%
de crescimento slido e grau 3 (G3) quando mais de 50% do tumor apresenta padro slid
o9.
Pacientes e Mtodos
Os dados foram coletados de forma retrospectiva por meio de questionrio padroniza
do respondido por cinco centros de histeroscopia brasileiros, localizados em So P
aulo, Rio de Janeiro, Salvador, Caxias do Sul e Porto Alegre. Foram analisados 6
.466 procedimentos histeroscpicos no perodo de maio de 1993 a agosto de 1997. No q
uestionrio constava o nmero de histeroscopias realizadas, os casos de adenocarcino
ma diagnosticados por histeroscopia, os casos de adenocarcinoma confirmados pela
histologia e nmero de pacientes na pr e ps-menopausa. Tambm se analisou o estadiame
nto histeroscpico do adenocarcinoma de endomtrio entre os casos no estadio I, conf
orme a extenso do acometimento da cavidade uterina.
Por se tratar de centros que tiveram a mesma orientao quanto tcnica, foi possvel ade
quada padronizao da tcnica de exame histeroscpico. Todos os exames foram realizados
em regime ambulatorial sem anestesia, utilizando-se o CO2 como meio de distenso d
a cavidade uterina com presso em torno de 100 mmHg e fluxo de gs de at 75 mL/min.
Para o diagnstico histeroscpico de adenocarcinoma, foram consideradas as alteraes de
arquitetura endometrial, freqentemente com formaes polipides presentes e vasculariz
ao anmala com aparncia arborescente, circundando grupos de orifcios glandulares. O di
agnstico endoscpico foi confirmado com a obteno de amostras de endomtrio para estudo
histolgico.
Foi realizada bipsia orientada sempre que se encontrou imagem de desarranjo da ar
quitetura do endomtrio. As bipsias foram orientadas pelo histeroscpio e realizadas
com a utilizao de cureta de Novak. A anlise histolgica do material obtido com as bio
psias foi realizada de forma descentralizada, nas cidades onde os questionrios fo
ram respondidos.
As pacientes portadoras de carcinoma inicial foram classificadas segundo Marabin
i, conforme a extenso da cavidade uterina acometida, em estdios alfa, beta e gama.
Os graus de diferenciao histolgica segundo a Federao Internacional de Ginecologia e O
bstetrcia tambm foram avaliados, classificando-os em graus G1, G2 e G3, conforme p
adro de crescimento slido no escamoso ou no morular.
A presente pesquisa foi realizada obedecendo s normas e diretrizes ticas da Resoluo
196/96 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade, em que garantido o carter
confidencial da identidade das pacientes e das informaes obtidas neste estudo.
Resultados
O diagnstico histeroscpico de adenocarcinoma de endomtrio foi realizado em 92 casos
(1,4%), sendo confirmado pela histologia em 79 (1,2%), em um total de 6.466 pac
ientes examinadas. No houve casos nos questionrios avaliados de adenocarcinoma de
endomtrio no diagnosticados pela histeroscopia, cujo resultado histolgico apresenta
sse positivo para esta doena.
Para o diagnstico histeroscpico de adenocarcinoma de endomtrio, confirmado por exam
e histolgico, obtivemos sensibilidade de 85,9%, especificidade de 100%, valor pre
ditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 98,6%.
Em relao ao perfil reprodutivo, o questionrio levou em conta dois grupos distintos
de pacientes, um na pr e outro na ps-menopausa. As pacientes da pr-menopausa somara
m 3.845 casos, entre as quais o diagnstico histeroscpico de carcinoma de endomtrio
foi obtido em 9 (0,2%) casos e confirmado pela histologia em 8 (0,2%). Na ps-meno
pausa foram examinadas 2.621 pacientes, tendo sido diagnosticado por histeroscop
ia adenocarcinoma de endomtrio em 83 (3,2%) casos, com 71 (2,7%) casos confirmado
s pela histologia (Figura 1).
Em relao ao estadiamento histeroscpico do adenocarcinoma, em 26 casos diagnosticado
s por histeroscopia e confirmados pela histologia, 12 acometiam somente um tero d
a cavidade uterina, constituindo o estdio alfa, 6 foram considerados estdio beta e
8 acometiam toda cavidade uterina, determinados como estdio gama (Figura 2). Des
ses 26 casos analisados, 22 eram de tipo histolgico G1, 2 de tipo G2 e 3 casos er
am G3.
Discusso
A realizao do procedimento histeroscpico no apresenta complicaes, quando utilizada tc
ca adequada. Em algumas pacientes na ps-menopausa, que representam o grupo com ma
ior incidncia desta neoplasia, pode haver dificuldades na passagem do aparelho at
ravs do canal endocervical. Este inconveniente tem diminudo em funo da progressiva u
tilizao de equipamento ptico de menor calibre.
Os sintomas do adenocarcinoma de endomtrio freqentemente so inespecficos. Em 80% das
pacientes ocorre sangramento uterino anormal e em 10% dos casos h leucorria20.
O aspecto macroscpico histeroscpico permite um diagnstico confivel e, se associado b
ipsia orientada ou dirigida, pode-se obter acuidade em torno de 92% nos casos de
hiperplasias endometriais atpicas e adenocarcinoma17. No entanto, em questionrio s
emelhante enviado a 115 centros europeus de oncologia ginecolgica sobre a abordag
em no adenocarcinoma de endomtrio, apesar da grande difuso da histeroscopia na Eur
opa, este procedimento era realizado em menos da metade destes servios21.
Analisando 2.074 histeroscopias com indicao de sangramento uterino anormal no mena
cme, Marabini19 encontrou adenocarcinoma de endomtrio em 0,3% dos casos e hiperpl
asia endometrial em 9,7%. O mesmo autor, quando analisou 1.475 histeroscopias co
m a mesma indicao na ps-menopausa, observou a ocorrncia de adenocarcinoma em 6,2% e
hiperplasia endometrial em 6,1% dos casos. Tantini e Mencaglia,21 realizaram 2.7
00 histeroscopias em pacientes menopausadas com sangramento uterino anormal e en
contraram 8% de adenocarcinomas, com 97% de confiana no diagnstico histeroscpico de
ssa doena.
Em estudo de Motashaw e Dave22 com 370 pacientes que apresentavam sangramento ut
erino anormal, a histeroscopia revelou adenocarcinoma em 1,3% dos casos. Dones e
colaboradores23 realizaram 215 histeroscopias em pacientes com sangramento uter
ino ps-menopausa, encontrando 4 a 5% destas hiperplasias de alto risco e adenocar
cinomas.
Folegatti e colaboradores24 avaliaram 3.020 pacientes com sangramento uterino an
ormal por meio de histeroscopia e bipsia e encontraram 84 casos de adenocarcinoma
, sendo que em 80 a histeroscopia diagnosticou corretamente. Em 4 casos de falso
-negativo a histeroscopia diagnosticou hiperplasia de baixo risco ou plipos. Por
outro lado, outros 4 casos foram diagnosticados como suspeitos de adenocarcinoma
endometrial pela histeroscopia, mas a histologia se mostrou negativa (falso-pos
itivo). A sensibilidade e especificidade dos resultados e sua taxa de acurcia dia
gnstica para adenocarcinoma endometrial foram de 95,2%, 99,9% e 99,8%, respectiva
mente.
Valli e Zuppi25 analisaram 242 histeroscopias, encontrando sensibilidade para hi
perplasia complexa com atipia e adenocarcinoma de 94,1% e especificidade de 94%.
Valores superiores encontrados na literatura em relao sensibilidade e especificid
ade obtidos neste estudo provavelmente ocorreram devido ao carter multicntrico dos
exames histeroscpicos, bem como descentralizao da leitura dos exames histolgicos.
Em relao ao estadiamento histeroscpico dos casos de adenocarcinoma, o nmero de casos
analisados foi menor que o nmero total em funo de perda de acompanhamento dos caso
s. Os cinco centros de histeroscopia participantes deste estudo colaborativo so c
entros de referncia; por muitas vezes a paciente operada por seu ginecologista pa
rticular, no dispondo de alguns resultados do estadiamento antomo-cirrgico, que foi
realizado de forma descentralizada. A definio da topografia tumoral no estdio I te
m importncia como fator prognstico. Quando se comparou o estadiamento histeroscpico
com a avaliao histolgica ps-histerectomia, Marabini19 encontrou tumor menor ou igua
l a 2 cm no estdio alfa em 83% dos casos.
Conclumos que a histeroscopia tem um papel importante no s no diagnstico de leses pre
cursoras, mas tambm para orientar tratamentos mais adequados no cncer de endomtrio.
No diagnstico de tumores em estdio I-alfa, a histeroscopia pode orientar tratamen
tos menos agressivos. Por outro lado, na vigncia de invaso do canal cervical (estdi
o II), a histeroscopia orienta tratamentos mais agressivos. Nos casos de diagnsti
co de tumores difusos por toda a cavidade uterina (estdio gama), a histeroscopia
pode indicar maior risco de invaso miometrial/metastatizao. Assim, o papel da histe
roscopia no manejo do adenocarcinoma de endomtrio indiscutvel. A obteno de mais dado
s epidemiolgicos a partir de questionrios nacionais multicntricos certamente deve c
onduzir criao de programas de preveno e diagnstico precoce do cncer de endomtrio.
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TEXTO 9
METSTASE DE CNCER GSTRICO SIMULANDO NEOPLASIA PRIMRIA DE PULMO RELATO DE CASO E REVISO
DA LITERATURA
Dante Luiz Escuissato1, Jorge Alberto Ledesma2, Linei Augusta Brolini Dell Urban3
, Cristhian Bau Liu3, Jorge Sergio Reis Filho4, Adilson Gil Oliveira Filho5, Mau
rcio Beller Ferri5, Marco Aurelio Hossaka5
Resumo
O adenocarcinoma gstrico apresenta, freqentemente, disseminao por extenso direta para
rgos vizinhos. Metstases para stios distantes, como o pulmo, so menos freqentes, suger
indo usualmente outras doenas. O objetivo deste artigo apresentar o caso de um pa
ciente de 47 anos de idade, cujos exames de imagem (radiografias simples e tomog
rafia computadorizada de trax) apresentaram caractersticas sugestivas de neoplasia
pulmonar primria e com diagnstico simultneo de cncer gstrico evidenciado pela endosc
opia digestiva alta. A bipsia, guiada por fibrobroncoscopia, da massa torcica conf
irmou o diagnstico de metstase pulmonar de adenocarcinoma gstrico. Alm da apresentao d
o caso, feita uma reviso do padro de disseminao do cncer gstrico.
Unitermos: Neoplasia gstrica. Metstase pulmonar. Metstase ssea. Tomografia computado
rizada.
INTRODUO
Apesar do esforo no diagnstico precoce do cncer gstrico, cerca de 60% dos casos apre
sentam-se com doena disseminada no momento do diagnstico(1), que varia com o tipo
histolgico, sendo a invaso direta e a carcinomatose peritoneal as mais comuns. A d
isseminao hematognica menos freqente, ocorrendo em 40% dos casos para fgado, 20% para
pulmo e 10% para ossos(2). As metstases pulmonares ocorrem, preferencialmente, pe
la via hematognica. O envolvimento linftico (linfangite carcinomatosa) e o comprom
etimento brnquico so menos comuns, principalmente o ltimo(3).
apresentado o caso de um paciente com massa metasttica pulmonar de carcinoma gstri
co simulando neoplasia primria de pulmo. Este o primeiro caso relatado da Amrica La
tina (Lilacs).
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 47 anos de idade, relatando dispnia aos mdios esforos,
com piora progressiva nos ltimos meses e emagrecimento de 7 kg em quatro meses. H
istria pregressa de epigastralgia de incio h 20 anos, sem irradiao, com piora aps inge
sta de alimentos e melhora aps uso de anticidos. Tabagista de 30 cigarros ao dia p
or 40 anos e ingerindo lcool com moderao.
Ao exame fsico apresentava-se emagrecido e hipocorado (+/IV), alm de linfonodomega
lia supraclavicular bilateral e axilar direita, com linfonodos endurecidos palpao.
O abdome era doloroso palpao superficial e profunda. A inspeo dos membros mostrava
baqueteamento digital. Foi realizada puno aspirativa de linfonodo axilar direito,
sendo o resultado positivo para malignidade e compatvel com adenocarcinoma pouco
diferenciado.
O estudo radiogrfico de trax demonstrou massa mal definida de lobo superior direit
o, com infiltrado peri-hilar direita (Figura 1). Observou-se tambm leso osteoltica
na quarta costela e no tero proximal do mero direito (Figura 2). A tomografia comp
utadorizada (TC) de trax evidenciou massa de contornos irregulares, no-calcificada
, localizada no lobo superior do pulmo direito, envolvendo a carena e o brnquio-fo
nte direito, com diminuio do calibre e irregularidade da luz deste. Havia ainda es
tenose do segmento distal da artria pulmonar direita e espessamento irregular do
interstcio axial direita, compatveis com neoplasia primria de pulmo e com linfangite
carcinomatosa ao seu redor (Figura 3). Foi, posteriormente, submetido a estudo
radiogrfico contrastado do estmago para investigao das queixas abdominais, que mostr
ou ulcerao na pequena curvatura, medindo 3 3 cm, apresentando caractersticas de mal
ignidade (Figura 4). A endoscopia digestiva alta (EDA) confirmou os achados do e
xame radiogrfico. A bipsia gstrica evidenciou mucosa infiltrada por clulas neoplsicas
isoladas, de citoplasma escasso e microvacuolado, com ncleos ovides, cromatina gr
umosa e nuclolos evidentes, compatvel com adenocarcinoma gstrico pouco diferenciado
, ulcerado e invasor.
Devido ao aspecto bastante caracterstico de neoplasia pulmonar primria encontrada
pelos mtodos de imagem e haver um diagnstico histolgico de cncer gstrico, foi solicit
ada fibrobroncoscopia com bipsia transbrnquica, que demonstrou rvore brnquica direit
a com leso de aspecto infiltrativo, endurecida, hiperemiada, com estenose quase c
ompleta de brnquios segmentares, bem como invaso da carena e traquia distal. Ao exa
me histopatolgico foram identificadas, no interior de vasos, clulas com ncleos atpic
os, hipercromticos e citoplasma vacuolizado, por vezes deslocando o ncleo para a p
eriferia, cujo aspecto era sugestivo de adenocarcinoma. As caractersticas celular
es foram consideradas como sendo semelhantes s da bipsia gstrica, confirmando-se o
diagnstico de metstase pulmonar.
O paciente evoluiu com piora do estado geral e bito no 50 dia de internamento.
DISCUSSO
O cncer gstrico, apesar do decrscimo na prevalncia observado nas ltimas quatro dcadas,
ocupa o segundo lugar em nmero de bitos no mundo (11,34%)(4,5) e tambm no Brasil (
9,39%)(6). Incide mais freqentemente entre 50 e 70 anos de idade(1,5,79), principa
lmente no sexo masculino (relao homens:mulheres de 2:1)(2). O tipo histolgico mais
comum o adenocarcinoma (8590% dos casos), seguido por linfoma (48%) e sarcoma (2%)
.
Os principais stios so o piloro e antro (3065%), corpo (40%), fundo e crdia (2040%).
O envolvimento gstrico difuso ocorre em 10% dos casos. Nos ltimos anos tem havido
aumento progressivo na incidncia de cncer gstrico na regio do fundo e crdia(2,10,11).
O diagnstico por imagem do cncer gstrico pode ser feito pelo estudo radiogrfico cont
rastado com duplo contraste, que apresenta sensibilidade de 96%, semelhante ao d
a EDA com bipsia, embora no fornea a profundidade da invaso mural e a extenso da diss
eminao metasttica. Os aspectos radiolgicos clssicos observados so a presena de rea de
ulo de contraste de contornos irregulares ou aspecto nodular, a qual se projeta
para dentro da parede gstrica; pregas gstricas distorcidas ou espessadas, no-conver
gentes e que no alcanam o nicho ulceroso; presena do menisco de Carman-Kirklin. Em
fase mais avanada, observam-se estreitamento e rigidez do corpo e antro gstrico, p
roduzindo o aspecto de linite plstica(10,12). No caso do paciente descrito foi id
entificada, em exame radiogrfico contrastado, uma leso que se projetava para fora
da parede gstrica, porm com pregas amputadas e distorcidas ao redor, sugerindo leso
maligna.
A busca por metstases desempenha papel preponderante no estadiamento e conseqente
manejo do paciente com cncer gstrico, uma vez que o achado de leses malignas locais
precoces raro. A disseminao por extenso direta atravs da parede gstrica para rgos ad
centes afeta principalmente o bao, o pncreas, as vias biliares, o fgado e o colo tr
ansverso. O duodeno est comprometido em 25% dos casos distais. A disseminao para li
nfonodos ocorre quando o tumor invade o sistema linftico da parede gstrica. Primei
ramente atinge os linfonodos regionais e, posteriormente, aqueles situados a dis
tncia, como nas regies supraclavicular esquerda (Virchow) e umbilical. Este fenmeno
observado em 36% dos carcinomas diferenciados e em 44% das neoplasias infiltrat
ivas difusas. A TC abdominal e, mais recentemente, a ultra-sonografia endoscpica
(USE) tm grande importncia na deteco da invaso da parede gstrica e aos rgos adjacentes
alm do comprometimento dos linfonodos abdominais. Quando analisada a profundidade
da leso, os achados da USE foram concordantes em 92% dos casos com os achados an
atomopatolgicos ps-operatrios, enquanto os achados tomogrficos foram concordantes em
42%. A avaliao do envolvimento dos linfonodos locais foi concordante em 78% dos c
asos com a USE e em 48% com a TC. Portanto, a USE vem cada vez mais destacando-s
e como um importante avano no estadiamento do cncer gstrico.
A carcinomatose peritoneal a forma mais comum de metstase a distncia do carcinoma
gstrico, especialmente nos pacientes com envolvimento da serosa e no dos linfonodo
s regionais. Pode ser observada em at 50% dos pacientes que se apresentam com doe
na metasttica e em 16% dos pacientes sem evidncia de doena disseminada, porm com estu
do citolgico do peritnio durante a cirurgia. A metstase para ovrio (tumor de Krukenb
erg) freqentemente ocorre durante a disseminao peritoneal(2).
Por ser a disseminao hematognica pelo sistema portal o principal meio de formao de me
tstases, o fgado o primeiro a ser acometido, apresentando leses em 40% dos casos. O
pulmo stio de metstases em 20% dos pacientes, sendo a via hematognica o principal m
eio de disseminao. Os estudos de imagem mostram mltiplos ndulos perifricos, de tamanh
os variveis e contornos bem definidos. No caso descrito foi observada massa pulmo
nar envolvendo brnquios, caracterizando metstase endobronquial, que observada em 2
% dos pacientes com doena maligna slida, principalmente de origem em rins, mama e
colorretal. Este aspecto impossibilita a diferenciao entre metstase e tumor primrio
de pulmo, por apresentarem o mesmo quadro radiolgico. O diagnstico feito por meio d
e exame anatomopatolgico.
Deve-se lembrar, ainda, que os ossos so acometidos em 10% dos casos, usualmente c
om padro osteoltico, como observado no nosso caso, podendo tambm ser misto; porm, j f
oram relatados casos com metstase osteoblstica e reao periosteal espiculada. O crebro
acometido em menos de 1% dos casos, apresentando-se em 55% deles com mltiplas le
ses. Raramente rins e adrenais so envolvidos(2,3,13,14).
A taxa geral de sobrevida de pacientes com cncer gstrico em cinco anos varia muito
, podendo chegar a 60100% em casos precocemente tratados por gastrectomia radical
, acompanhada ou no de quimioterapia, ou 731% em tumores avanados aps o mesmo proced
imento(1,79). O paciente descrito apresentava estdio clnico IV, evoluindo para o bit
o pouco tempo aps o diagnstico.
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TEXTO 10
AVALIAO DA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS EXAMES CITOPATOLGICO E COLPOSCPICO EM
RELAO AO EXAME HISTOLGICO NA IDENTIFICAO DE LESES INTRA-EPITELIAIS CERVICAIS
FELIPE FRANCISCO BONDAN TUON*, MRCIO SOMMER BITTENCOURT, MARIA ALICE PANICHI, LVAR
O PIAZETTA PINTO
Servio de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia, Hospital e Maternida
de Santa Brgida &
Servio de Anatomia Patolgica do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Para
n, Curitiba, PR.
RESUMO OBJETIVO: Este trabalho teve como objetivo avaliar a concordncia dos exame
s citolgico e colposcpico com o resultado da anlise histolgica, obtida a partir de b
ipsia colpodirigida.
MTODOS: Foram selecionadas 80 pacientes do ambulatrio de colposcopia do Hospital e
Maternidade Santa Brgida de Curitiba, PR. As pacientes foram encaminhadas colpos
copia segundo os seguintes critrios: 1) exames citolgicos prvios com resultado anor
mal, 2) dados clnicos indicativos de alterao ou 3) leses suspeitas ao exame ginecolgi
co. A anlise da significncia estatstica entre os resultados dos exames foi realizad
a por meio do teste de Qui-quadrado e foram determinados os valores corresponden
tes sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo po
sitivo de cada mtodo.
RESULTADOS: As pacientes apresentaram idade mdia de 30,2 anos (10,9). A capacidade
de identificao da presena de leso na citologia com relao histologia foi de 50%. A esp
ecificidade da citologia foi de 77%, a sensibilidade de 41%, o valor preditivo p
ositivo de 74% e o valor preditivo negativo de 45%. A capacidade da colposcopia
em identificar a presena de leso foi de 51%. A sensibilidade foi de 96%, a especif
icidade de 19%, o valor preditivo positivo de 65% e o valor preditivo negativo d
e 75%. A capacidade dos dois mtodos associados de detectar a presena de leses foi d
e 63%.
CONCLUSES: A citologia mostrou-se um exame de alta especificidade, enquanto que a
colposcopia das pacientes selecionadas apresentou alta sensibilidade. A associao
de colposcopia ao screening feito pela citologia, em pacientes selecionadas, aum
enta muito a acurcia do diagnstico das leses precursoras do carcinoma do colo uteri
no.
UNITERMOS: Neoplasia intra-epitelial. Citopatologia. Papanicolau. Colposcopia. E
studo comparativo. Histologia.
INTRODUO
As leses intra-epiteliais escamosas do colo do tero so comprovadamente precursoras
do carcinoma invasivo cervical1. Sua identificao precoce de grande importncia na te
raputica e prognstico das pacientes. Vrios exames so utilizados na avaliao destas leses
. Dentre eles, destaca-se a utilizao do exame citolgico acompanhado de colposcopia.
O exame citolgico de Papanicolaou o mtodo de excelncia na avaliao do grau de alterao
lular do epitlio escamoso cervical, e tem ajudado a diminuir drasticamente a inci
dncia de cncer de colo uterino2. Para a classificao dos resultados dos exames, vrios
sistemas de nomenclatura podem ser utilizados. O sistema de Bethesda3 o mais uti
lizado, classificando as anormalidades do epitlio escamoso cervical em leso de bai
xo grau (LIBG), leso de alto grau (LIAG), atipias celulares de significado indete
rminado (ASCUS) e carcinoma invasor.
Nos casos em que h alterao do padro normal do epitlio cervical, encaminham-se as paci
entes para avaliao colposcpica4,5. A associao destes mtodos mostra-se de grande importn
cia diagnstica6. Para uma maior acurcia diagnstica, em casos de identificao de leso du
rante a colposcopia, costuma-se fazer uma puno bipsia para diagnstico histolgico da a
normalidade7.
Apesar da correlao entre os diagnsticos citopatolgico, histopatolgico e colposcpico es
tar estabelecida, vrios trabalhos apontam controvrsias entre os resultados destas
avaliaes na dependncia dos critrios e classificaes utilizados6,8,9,10.
Este trabalho tem como objetivo avaliar a acurcia dos exames citolgico e colposcpic
o na deteco de leses intra-epiteliais escamosas. Exames histolgicos dos produtos de
bipsias colpodirigidas, de pacientes selecionadas para exame colposcpico, foram ut
ilizados como o indicador definitivo da presena ou ausncia de doena cervical.
MTODOS
O presente estudo foi realizado no Hospital e Maternidade Santa Brgida de Curitib
a, no estado do Paran, no perodo de Junho de 1997 a Dezembro de 1998. As pacientes
foram inicialmente atendidas pelo Servio de Residncia Mdica de Ginecologia e Obste
trcia deste Hospital. De todas as pacientes que procuraram o servio durante este p
erodo, foram encaminhadas ao ambulatrio de colposcopia aquelas que apresentaram ex
ame citolgico anterior ou concomitante com resultado anormal, alteraes ao exame de
genitlia externa ou especular, histria de infeco pelo papilomavrus humano (HPV) e out
ras doenas sexualmente transmissveis (DSTs). Pacientes com histria de leso de trato
inferior e cauterizaes prvias tambm foram avaliadas colposcopicamente. Foram includas
no presente estudo todas as pacientes que se submeteram a biopsia, independente
do resultado da anlise histopatolgica. Um segundo critrio de seleo foi a satisfatori
edade dos exames citopatolgico e colposcpico.
Resultados dos exames citopatolgicos destas pacientes foram obtidos. Estes result
ados foram reclassificados em negativos, leses de baixo grau e leses de alto grau,
segundo a nomenclatura de Bethesda. Foram descartados os casos com diagnstico de
ASCUS. Aps 60 dias, estas pacientes foram submetidas a colposcopia. A classificao
colposcpica utilizada no estudo seguiu a da Internacional Federation for Cervical
Pathology and Colposcopy (IFCPC) determinada em Roma, no ano de 199011. De acor
do com esta classificao, so considerados achados normais o epitlio pavimentoso origi
nal, o epitlio cilndrico e zona de transformao normal. Os critrios de anormalidade so
divididos, de acordo com a sua gravidade, em leses maiores e leses menores. So cons
ideradas leses menores as que apresentam epitlio acetobranco fino, mosaico regular
, leucoplasia fina e vasos tpicos. J as leses maiores caracterizam-se por epitlio br
anco espessado, mosaico irregular, pontilhado irregular, leucoplasia espessada e
vasos atpicos. Durante a colposcopia, estas pacientes foram submetidas bipsia dir
igida, sendo o material enviado para avaliao histolgica, corado por Hematoxilina-Eo
sina e classificado como negativo, leso intra-epitelial de baixo e alto grau. Os
resultados descritos nos exames colposcpico, histolgico e citolgico originais foram
reclassificados de acordo com as categorias acima especificadas.
A correlao dos resultados da citologia e colposcopia foi feita em relao histopatolog
ia, por este ser o exame que providncia o diagnstico definitivo destas leses12. Cor
relacionou-se os resultados dos exames citolgicos e colposcpicos associados (prese
na ou no de leso) com a histologia. Para essa associao, os exames com citologia negat
iva e colpocopia negativa foram agrupados sob a denominao "ausncia de leso". A "pres
ena de leso" foi considerada nos casos com citologia e colposcopia positivos, cito
logia negativa com colposcopia positiva, ou citologia positiva e colposcopia neg
ativa. Foram calculados a sensibilidade, especificidade, o valor preditivo posit
ivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) para os exames citolgico, colposcpico e
para a associao dos dois mtodos, conforme descrito acima.
RESULTADOS
A idade das pacientes variou de 15 a 67 anos, com mdia de 30,2 (10,9) anos. Quinze
pacientes eram nulparas, 28 eram primparas, 35 eram multparas (2 a 6 gestaes), enqua
nto que em um caso, esta informao no constava no pronturio.
Quando correlacionados os resultados da citologia com os da histologia, verifico
u-se uma maior associao entre os casos de LIAG (79%), ou seja, a citologia acertou
o diagnstico mais vezes quando a leso era de alto grau. Nos casos onde o exame ci
tolgico foi negativo ou LIBG, a disperso foi maior, mostrando que nestas categoria
s, o erro no diagnstico citopatolgico foi maior, havendo correlao com a histologia e
m apenas 45% e 38% dos casos, respectivamente (Tabela 1). Utilizando a anlise his
tolgica a partir de bipsias colpodirigidas como padro ouro, obteve-se na citologia,
uma especificidade de 77% e uma sensibilidade de 41%. O VPP e o VPN foram de 74
% e 45%, respectivamente.
Quando correlacionados os resultados da colposcopia com os da histologia, verifi
cou-se uma maior associao entre os casos negativos (75%), isto , a colposcopia acer
tou mais vezes quando no havia leso. Observou-se tambm uma boa correlao entre as leses
maiores diagnosticadas colposcopicamente e as LIAG diagnosticadas a partir da a
nlise histolgica das bipsias (69%). Nos casos onde a colposcopia detectou leso menor
, a disperso foi maior, mostrando que nesta categoria o erro foi maior, encontran
do-se correlao com o diagnstico de LIBG a partir da histologia em apenas 43% dos ca
sos (Tabela 2). A sensibilidade do mtodo colposcpico foi 96% e a especificidade de
19%. O VPP e o VPN da colposcopia foram de 65% e 75% respectivamente.
Correlacionando a colposcopia e a citologia em relao histologia, somando-se as trs
categorias analisadas, obteve-se associao positiva em respectivamente 51% e 50% do
s casos.
A correlao do mtodo citolgico associado ao colposcpico foi calculada em relao histolo
a. Esta associao levou em considerao a presena ou no de leso (Tabela 3). A sensibilidad
e do mtodo citolgico associado ao colposcpico foi 98% e a especificidade 10%. O VPP
da associao entre a citologia e a colposcopia foi 66% e o VPN foi 75%.
Quando associamos a citologia e a colposcopia em uma categoria por ausncia ou pre
sena de leso, a correlao com a histologia aumentou para 66%.
DISCUSSO
A preveno e o diagnstico precoce correspondem s nicas maneiras de se reduzir a morbid
ade e mortalidade decorrentes das neoplasias25. A idia de triagem para deteco preco
ce do cncer do colo do tero foi aceita a partir do desenvolvimento de tcnicas de ci
tologia exfoliativa pelo Dr. George Papanicolaou, em 1941. A citologia pelo mtodo
Papanicolaou apresenta uma boa sensibilidade e alta especificidade quando utili
zada em populaes como mtodo de triagem15. Entretanto, a sensibilidade e especificid
ade do mtodo se reduzem quando so analizados em pacientes com alteraes cervicais10.
A principal finalidade do mtodo citolgico o rastreamento populacional das leses int
ra-epiteliais, as quais podem ser melhor definidas a partir de exame colposcpico
e estudo anatomopatolgico de material proveniente de bipsia, CAF ou cirurgia.
Em nosso estudo, foi encontrado um valor de sensibilidade para citologia igual a
41%. Este valor est dentro dos padres para uma amostra de pacientes que j apresent
am alguma alterao13. Estes mesmos conceitos se aplicam para o VPP e a especificida
de que, se compararmos com os valores aplicados na populao geral, esto bastante dim
inudos. Todavia, quando calculamos estes parmetros em populaes com alteraes ao nvel de
colo de tero, os valores de 77% e 74% para a especificidade e VPP de nosso estudo
so coerentes.
A sensibilidade do mtodo colposcpico encontrada em nosso estudo foi de 96%. Este v
alor mostra que o mtodo identificou alteraes com eficincia, e est dentro dos padres in
ternacionais14,18. Por outro lado, a especificidade encontrada foi de 19%. Isto
significa que a colposcopia errou muito o diagnstico. Este valor difcil de ser que
stionado, uma vez que as alteraes classificadas pela colposcopia no tm uma relao diret
a com a histologia como tm a citologia. Quando se associou, em nosso estudo, os r
esultados da citologia com a colposcopia, a sensibilidade aumentou para 98%. Rea
firma este fato o papel da colposcopia como um bom mtodo para o diagnstico de alte
raes do colo, quando associado a citopatologia.
No presente estudo, a correlao entre o diagnstico citolgico e histolgico ocorreu em a
penas 50% (40/80) das pacientes. Heatley et al.10 encontraram achados similares
ao comparar resultados de citologia crvico-vaginal com a histologia por bipsia col
podirigida. Valor semelhante foi encontrado por Parham utilizando mesma tcnica. E
stes autores encontraram, respectivamente, 49% e 55% de concordncia e concluram se
r a anlise da histologia o mtodo mais preciso para a estimativa do grau da leso int
ra-epitelial.
A correlao entre a colposcopia e a histologia foi semelhante concordncia entre a ci
tologia e histologia. O valor de 51% est um pouco abaixo do observado na literatu
ra internacional16. Este baixo valor de correlao em nosso estudo ocorreu principal
mente pela discrepncia das leses classificadas como leso menor. H uma tendncia dos co
lposcopistas em diagnostic-las como negativas, e isso pode ter implicaes muito srias
no tratamento destas pacientes19. Este erro diminudo quando temos uma discordncia
entre o laudo citolgico e a avaliao colposcpica, o que leva o colposcopista a reali
zar uma bipsia dirigida e confirmar o diagnstico pela histologia20. Este erro no d
iagnstico das leses de baixo grau continua cada vez mais srio medida que este se to
rna o tipo histolgico mais freqentemente encontrado nas populaes atuais21. Os testes
moleculares para a tipagem do HPV tm aumentado sua popularidade entre os ginecol
ogistas e patologistas28. Estes testes caracterizam-se por identificar e detecta
r o subtipo de HPV responsvel pela alterao epitelial. Atravs destes exames possvel cl
assificar o HPV em alto risco e baixo risco. Sendo as leses de baixo grau as de m
aior dificuldade diagnstica e teraputica, a identificao do subtipo de HPV seria impo
rtante nestes casos2,27.
Outro motivo que justifica as baixas correlaes observadas em nosso estudo baseia-s
e no material utilizado como gold standard. Skehan et al. j mostraram em seus tra
balhos que a bipsia dirigida pela colposcopia apresenta um nmero muito grande de f
also-negativos, podendo chegar at 54%, quando comparada com material proveniente
de conizao22. Quando se associou o mtodo colposcpico ao citolgico em nosso estudo, ob
teve-se uma correlao de 66% em relao a histologia. Isto comprovou que a associao dos mt
odos citolgico e colposcpico apresenta uma maior eficincia do que quando utilizados
isoladamente.
Na presena das leses de alto grau, o diagnstico de fundamental importncia para imped
ir a progresso do processo evolutivo do carcinoma escamoso. Em nossa casustica, a
citologia mostrou-se mais eficaz que a colposcopia na deteco destas leses. A melhor
correlao cito-histolgica em nossa amostra foi verificada exatamente nas leses da al
to grau (79%). Os critrios citolgicos e histolgicos nesta categoria so bem estabelec
idos e de fcil reprodutibilidade23. Todavia, nem sempre uma boa correlao cito-histo
lgica nesta categoria diagnstica tem sido relatada24,26.
Em resumo, pode-se concluir, a partir da anlise dos resultados do presente estudo
, que a associao do mtodo colposcpico ao citolgico eficaz na deteco das alteraes ne
s do colo do tero, sendo a correlao cito-colpo-histolgica de fundamental importncia n
a identificao das categorias de maior dificuldade diagnstica, como nas leses de baix
o grau. Este ltimo fator de importncia no direcionamento do esforo de uniformizao de
critrios entre os clnicos e patologistas, lembrando que a colposcopia deve sempre
ser indicada quando houver suspeita clnica de cncer, mesmo quando a citologia for
negativa.
Texto 20
Reviso rpida de esfregaos cervicais como mtodo de garantia interna de qualidade
Rapid screening of cervical smears as a method of internal quality assurance
Rita Goreti AmaralI; Silvia Helena Rabelo dos SantosI; Jamira Machado Ramos Cath
arinoII; Luiz Carlos Borges da SilvaII; Maria Cristina Amaral WestinIII; Ana Cri
stina CottaIII; Mirian Aparecida da Silva TrevisanIV; Ellen HardyV; Luiz Carlos
ZeferinoVI
IAluna do curso de ps-graduao em Tocoginecologia, rea de concentrao Cincias Biomdicas,
m nvel de doutorado, da Faculdade de Cincias Mdicas (FCM) da Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp); professora assistente da Universidade Federal de Gois
IICitotcnico snior do Laboratrio de Citopatologia do Centro de Ateno Integral Sade da
Mulher (Caism)/Unicamp
IIIMdica citopatologista do Laboratrio de Citopatologia do Caism/Unicamp
IVProfessora assistente doutora do Departamento de Anatomia Patolgica da FCM/Unic
amp
VProfessora associada do Departamento de Tocoginecologia da FCM/Unicamp
VIProfessor assistente doutor do Departamento de Tocoginecologia da FCM/Unicamp;
diretor executivo do Caism
Endereo para correspondncia
RESUMO
INTRODUO: Uma das crticas mais freqentes ao exame citopatolgico a alta taxa de falsos
negativos. O mtodo de garantia de qualidade mais utilizado a reviso de 10% dos es
fregaos negativos. Segundo diversos autores, o mtodo de reviso rpida de 100% eficien
te para detectar resultados falsos negativos.
OBJETIVO: Comparar o desempenho dos mtodos de reviso rpida de 100% e reviso de 10% d
os esfregaos negativos como mtodo de garantia interna de qualidade.
MTODOS: Foram submetidos reviso rpida, realizada por um citotcnico snior, 2.750 esfre
gaos com resultados negativos da rotina, seguida pela reviso de 10% por outro cito
tcnico snior. Aps estas revises, todos os esfregaos foram analisados por dois citopat
ologistas, separadamente. Quando seus resultados no eram concordantes, os esfregao
s eram analisados por um terceiro citopatologista e, atravs de uma reunio de conse
nso, era definido o diagnstico final (padro-ouro).
RESULTADOS: A reviso rpida identificou 98 esfregaos suspeitos, dos quais 62 foram c
onfirmados pelo padro-ouro, sendo 45 Ascus, 11 LSIL e seis HSIL (sensibilidade 73
,8%). A reviso de 10% identificou nove esfregaos positivos, dos quais seis foram c
onfirmados pelo padro-ouro, sendo trs Ascus, dois LSIL e um HSIL (sensibilidade 50
%). Dos 2.489 esfregaos no-includos na reviso de 10%, o padro-ouro identificou 57 Asc
us, dez LSIL e cinco casos HSIL.
CONCLUSO: A reviso rpida de 100% uma alternativa eficiente para reduzir as taxas de
falsos negativos dos exames citopatolgicos. Permite ainda o monitoramento do des
empenho individual da equipe.
Unitermos: Cncer de colo uterino, Teste de Papanicolaou, Reviso rpida, Garantia de
qualidade, Controle de qualidade
ABSTRACT
INTRODUCTION: One of the most frequently cited disadvantages of cervical cancer
screening is its high false negative rate. The most widely used quality assuranc
e method is 10% random re-screening. Recent studies have shown that 100% rapid r
e-screening is an efficient method for reduction of the false negative rate.
OBJECTIVE: The aim of this study was to compare the performance of 100% rapid re
-screening with that of 10% random re-screening as an internal quality assurance
method.
METHODS: 2,750 first screening negative smears were submitted to 100% rapid re-s
creening by a senior cytotechnologist followed by 10% random re-screening by ano
ther senior cytotechnologist. After re-screening, all smears were analyzed by tw
o independent cytopathologists. Whenever results were divergent the smears were
analyzed by a third cytopathologist and the panel established a consensus gold s
tandard diagnosis.
RESULTS: 98 suspect smears were selected by rapid re-screening, 62 of which were
confirmed as abnormal by the gold standard: 45 Ascus, 11 LSIL and six HSIL (sen
sitivity 73.8%). Of the nine abnormal smears detected by the 10% random re-scree
ning, six were confirmed by the gold standard, three Ascus, two LSIL and one HSI
L (sensitivity 50%). The gold standard detected 57 Ascus, ten LSIL and five HSIL
cases among the 2,489 smears that were not submitted to 10% re-screening.
CONCLUSIONS: 100% rapid re-screening is an efficient alternative for reduction o
f cervical screening false negative rates. It also allowed to monitor the indivi
dual performance of members of the team.
Keywords: Cervical cancer, Pap test, Rapid screening, Quality assurance, Quality
control
Introduo
Uma das crticas mais freqentes ao exame citopatolgico a alta taxa de falsos negativ
os, que varia de 6% a 68%, chegando a pr em dvida sua validade na preveno e na deteco
precoce de cncer de colo uterino (10, 11, 19, 22). Segundo Gay (9), as principais
causas que levam a resultados falsos negativos foram atribudas a erros na colhei
ta de material (62%), no escrutnio do esfregao (16%) e na interpretao dos achados ci
tolgicos (22%).
Tm sido avaliados vrios mtodos, com diferentes custos e eficincia, para garantia de
qualidade do diagnstico citopatolgico. O mais utilizado a reviso de 10% dos esfregao
s negativos (1, 13, 14, 17). Entretanto, o fato de revisar apenas 10% dos esfreg
aos parece no ter sido eficiente para reduzir as taxas de falsos negativos (4, 18,
23). A rigor, mesmo que se detecte alguma discordncia diagnstica na amostra de 10
%, no se revisam os 90% restantes, e eventuais deficincias ou diferenas dos profiss
ionais podem demorar a ser detectadas. Tambm tem sido utilizado sistema automatiz
ado para o diagnstico citopatolgico, todavia de forma restrita, devido ao alto cus
to dos equipamentos e de sua operacionalizao (12, 16, 21, 24).
Alguns estudos tm avaliado a reviso rpida de 100% dos esfregaos negativos para garan
tia de qualidade, porm este mtodo exige grande experincia e agilidade do revisor (3
, 5-8). Recentemente, alguns estudos tm mostrado que a reviso rpida de 100% pode re
duzir a taxa de falsos negativos e substituir o mtodo de reviso de 10% (2, 8, 15,
20), mas esta proposta precisa ser testada em diferentes servios para verificar s
e h concordncia nos resultados. Portanto o objetivo deste estudo foi comparar, em
um laboratrio de grande porte, o desempenho dos mtodos de reviso rpida de 100% e rev
iso de 10% dos esfregaos negativos da rotina, para identificar aquele que oferece
maior garantia interna de qualidade.
Material e mtodos
Este estudo foi realizado no Laboratrio de Citopatologia do Caism/Unicamp, que an
alisa uma mdia de 21 mil esfregaos por ms. Atualmente, os citopatologistas revem os
esfregaos positivos ou com diagnstico duvidoso e os esfregaos de pacientes com histr
ia clnica relevante. Os citotcnicos seniores revisam 10% dos esfregaos negativos.
Entre fevereiro e julho de 2001, foram selecionados 2.750 esfregaos citolgicos com
resultado negativo na anlise da rotina. Diariamente foi sorteado um citotcnico e
selecionados os primeiros 40 esfregaos negativos analisados no dia anterior. Este
s esfregaos foram submetidos reviso rpida por um dos citotcnicos seniores. De cada g
rupo de 40 esfregaos foram sorteados quatro, que foram submetidos reviso de 10% po
r outro citotcnico snior. Aps estas revises, todos os esfregaos foram analisados sepa
radamente por dois citopatologistas, e os resultados foram anotados separadament
e. Nos casos em que os resultados foram discordantes, os esfregaos foram analisad
os por um terceiro citopatologista. O diagnstico final (padro-ouro) foi definido d
urante uma reunio de consenso. Os resultados das revises dos cito-tcnicos seniores
e dos citopatologistas foram mantidos em sigilo, exceo daqueles discutidos durante
a reunio de consenso.
Participaram do estudo quatro citotcnicos seniores, com pelo menos 15 anos de exp
erincia, que se alternaram semanalmente nas funes de revisores da reviso rpida 100% e
reviso de 10%. Os citotcnicos foram treinados durante dois meses para realizarem
a reviso rpida, visto que o laboratrio no utilizava esta metodologia como garantia i
nterna de qualidade. O tempo adotado para reviso rpida de cada esfregao foi de um m
inuto cronometrado, devendo ser analisados pelo menos quarenta campos atravs da o
bjetiva de 10X. A anlise de consistncia dos resultados e o manuseio dos formulrios
foram realizados por um pesquisador que no participou das revises.
Resultados
A reviso rpida de 100% identificou 98 esfregaos suspeitos, sendo que dois teros fora
m confirmados pelo padro-ouro. Dos 261 esfregaos encaminhados para reviso de 10%, n
ove foram considerados positivos, sendo que dois teros foram confirmados pelo pad
ro-ouro (tabela 1).
Dos 62 esfregaos positivos identificados pela reviso rpida, 45 foram classificados
como clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (Ascus), 11 como leso in
tra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) e seis como leso intra-epitelial esca
mosa de alto grau (HSIL). Todos os esfregaos de HSIL classificados pelo padro-ouro
foram detectados pela reviso rpida. Nenhum caso de carcinoma invasivo foi detecta
do. A sensibilidade global da reviso rpida foi de 73,8%. Para os diagnsticos de Asc
us, LSIL e HSIL, a sensibilidade foi de 68%, 92% e 100%, respectivamente. Dos 98
esfregaos suspeitos, detectados pela reviso rpida, 37% foram falsos alarmes, pois
o padro-ouro no confirmou alteraes citolgicas. Dos 84 esfregaos positivos detectados p
elo padro-ouro, 21 Ascus e um LSIL foram considerados negativos pela reviso rpida.
Dos seis esfregaos positivos detectados pela reviso de 10% e confirmados pelo padro
-ouro, trs foram classificados como Ascus, dois como LSIL e apenas um como HSIL.
A sensibilidade da reviso de 10% foi de 50%, devido s discordncias nos diagnsticos d
e Ascus, mesmo havendo concordncia com o padro-ouro nos diagnsticos de LSIL e HSIL.
Dos 2.489 esfregaos no-analisados pelo mtodo de reviso de 10%, o padro-ouro identifi
cou 57 Ascus, dez LSIL e cinco HSIL.
Discusso
Os resultados deste estudo mostram que o desempenho do mtodo de reviso rpida de 100
% eficiente como garantia interna de qualidade, que visa a detectar as alteraes ci
tolgicas no-identificadas no primeiro escrutnio. Por outro lado, a reviso de 10% tem
uma forte limitao por no submeter os outros 90% dos esfregaos negativos reviso para
garantia interna de qualidade.
De 84 esfregaos com diagnsticos falsos negativos identificados pelo padro-ouro, 62
foram detectados pela reviso rpida, que incluiu todos os esfregaos com diagnstico de
HSIL. Os casos no-detectados foram 21 Ascus e um LSIL, ou seja, diagnsticos consi
derados limtrofes.
Um estudo de reviso rpida de 100% detectou 99 esfregaos suspeitos, dentre os quais
58 foram confirmados pela reviso detalhada e classificados como 43 de Ascus ou Ag
us, 14 de LSIL e um caso de carcinoma escamoso invasivo (5). Em outro estudo, de
2.925 esfregaos, a reviso rpida de 100%, utilizando o tempo de um minuto, detectou
um adicional de nove Ascus, dez LSIL e dois HSIL (8). Outros autores encontrara
m, atravs da reviso rpida de 100%, um maior nmero de falsos negativos (120 alteraes bo
rderline, 27 LSIL e 14 HSIL) quando em comparao com a reviso aleatria de 10% (21 alt
eraes borderline, quatro LSIL e um HSIL) e com a reviso de casos clinicamente indic
ados (19 alteraes borderline e cinco LSIL). Estes autores no encontraram diferena si
gnificativa entre as taxas de falsos negativos da reviso de 10% e as da reviso dos
casos clinicamente indicados. Sugerem que os erros do escrutnio primrio no so mais
freqentes em pacientes de alto risco, ainda que a prevalncia de leses seja maior ne
stes (4). Nenhum dos estudos citados realizou reviso dos esfregaos considerados ne
gativos pela reviso rpida, de tal forma que no dispem de informaes sobre os falsos neg
ativos da reviso rpida.
A tcnica e o tempo da reviso, o desempenho dos indivduos e o limite de trabalho diri
o foram avaliados em um estudo comparativo realizado em vrios laboratrios. Os auto
res concluram que a reviso rpida de 100% um bom mtodo de garantia interna de qualida
de. Entretanto sugeriram que os laboratrios devem padronizar o tempo (60 segundos
por lmina), cada revisor no deve ultrapassar 50 lminas por sesso de leitura rpida e
os revisores devem ser cuidadosamente treinados (6).
A preocupao inicial neste estudo foram o treinamento, a escolha da tcnica e a defin
io do tempo a serem utilizados. Somente se iniciou a pesquisa aps um perodo de dois
meses de treinamento. A reviso rpida foi a primeira atividade diria dos revisores c
om limite de 40 esfregaos.
esperado que a reviso rpida detecte leses menos graves, pois seriam aquelas com alt
eraes celulares qualitativamente menos evidentes no primeiro escrutnio, o que foi o
bservado neste estudo. Assim, 76% dos esfregaos identificados pela reviso rpida e 7
9% dos esfregaos detectados pelo padro-ouro tiveram o diagnstico de Ascus. Os seis
esfregaos de HSIL detectados nas revises seriam classificados como neoplasia intra
-epitelial cervical grau 2 (NIC 2), segundo Ralph Richart.
Portanto a reviso rpida de 100% uma alternativa eficiente para reduzir a taxa de f
alsos negativos dos exames citopatolgicos, que uma das principais crticas que tm si
do feitas a este mtodo de diagnstico. A rigor, permite que se monitore o desempenh
o individual, detectando deficincias, diferenas ou dificuldades dos profissionais
com relao interpretao diagnstica, que muito importante em um laboratrio de grande po
e. possvel que os citotcnicos responsveis pelo escrutnio fiquem mais atentos e conce
ntrados pelo fato de que todas as lminas sero revisadas e mais interessados em par
ticipar de programas de educao continuada.
Agradecimentos
Aos citotcnicos seniores Luiz Fassina Neto, Luiz Carlos Borges da Silva e Eliana
Borin Lopes Montemor, ao mdico citopatologista dr. Douglas Munhoz e ao estatstico
Edson Zangiacomi Martinez pela grande contribuio na realizao deste trabalho.
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Endereo para correspondncia
Luiz Carlos Zeferino
Rua Shigeo Mori 1.499 Cidade Universitria
CEP 13084-081 Campinas-SP
Tels.: (19) 3788-9402/9300
Fax: (19) 3289-5935
E-mail: zeferino@caism.unicamp.br
Recebido em 23/05/02
Aceito para publicao em 28/10/02
Este trabalho foi realizado no Laboratrio de Citopatologia do Caism da FCM/Unicam
p. Trata-se de um projeto vinculado a uma linha de pesquisa que visa a avaliar a
garantia interna de qualidade dos esfregaos cervicais no rastreamento do cncer do
colo uterino. Estes dados especificamente esto vinculados tese de doutorado da p
rimeira autora Projeto financiado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Pa
ulo (Fapesp), n do processo 2000/14761-03
Texto 19
Ndulos de tireide: valor da ultra-sonografia e da bipsia por puno aspirativa no diagns
tico de cncer
Cancer in thyroid nodules: evaluation of ultrasound and fine-needle aspiration b
iopsy
Simone Peccin; Tania Weber Furlanetto; Jos Augusto Sisson de Castro; lvaro Porto A
legre Furtado; Beatriz Assis Brasil; Mauro Antnio Czepielewski
Endereo para correspondncia
RESUMO
Os ndulos de tireide so um problema clnico comum e a puno aspirativa por agulha fina (
PAAF) o principal exame utilizado para seu diagnstico diferencial. Recentemente,
foi demonstrado que algumas caractersticas ultra-sonogrficas dos ndulos esto associa
das a um maior risco de cncer. Entretanto, no encontramos estudos que avaliassem o
desempenho dos dois exames de forma comparativa e/ou complementar.
OBJETIVO: Avaliar o desempenho da ultra-sonografia (US), da PAAF e de sua combin
ao no diagnstico de cncer em ndulos de tireide.
MTODOS: Oitenta pacientes com ndulos nicos ou dominantes, com indicao cirrgica, foram
selecionados dentre 289 pacientes com ndulos tireoidianos atendidos entre maro de
1995 e julho de 1997. Os pacientes foram submetidos PAAF e US de tireide por um d
os autores. A PAAF foi considerada positiva quando os achados citolgicos eram sus
peitos ou diagnsticos de cncer. A US foi considerada positiva quando os ndulos apre
sentavam pelo menos um dos seguintes achados: microcalcificaes, hipoecogenicidade
ou halo ausente. PAAF e US foram combinados em paralelo (o resultado positivo em
qualquer um dos dois exames era considerado indicativo de malignidade) e em srie
(somente o resultado positivo de ambos os testes indicava presena de malignidade
).
RESULTADOS: A sensibilidade e a especificidade da PAAF na deteco do cncer em ndulos
de tireide foram, respectivamente, 87% e 62%, e a sensibilidade e a especificidad
e da US foram, respectivamente, 81% e 70%. A combinao em srie dos dois exames (PAAF
e US) resultou em sensibilidade de 69% e especificidade de 91%, e a combinao em p
aralelo (PAAF ou US) apresentou sensibilidade de 94% e especificidade de 52%.
CONCLUSO: A US pode ser til na avaliao dos ndulos de tireide, alternativamente ou em c
ombinaes com a PAAF. Como o resultado da US depende da experincia do operador e das
caractersticas do equipamento, so necessrios estudos em diferentes centros para o
seu uso na prtica clnica.
Unitermos: Neoplasia de tireide. Ndulo de tireide. Ecografia de tireide.
SUMMARY
BACKGROUND: Thyroid nodules are a very common clinical problem and fine-needle a
spiration biopsy (FNAB) is its main diagnostic test. Recently, it has been shown
that some ultrasonographic features are associated to an increased risk of canc
er, but a comparison between FNAB and ultrasonography (US) or its combination is
not available. The aim of this study was to evaluate FNAB and US performance, i
solated or combined, for cancer diagnosis in thyroid nodules.
METHODS: Eighty patients, with palpable solitary thyroid nodules or multinodular
goiters, who were to undergo surgery, were selected among 289 patients seen in
our clinic between March, 1995 and July, 1997. US and FNAB were performed by one
of us. US was considered positive for cancer when microcalcifications, absent h
alo or hypoechogenicity were seen. FNAB was considered positive for cancer when
it was either suspicious or compatible with malignancy. Both methods (FNAB and U
S) were evaluated in parallel combination (positive when FNAB or US was positive
) and in serial combination (positive when both, FNAB and US, were positive).
RESULTS: Sensitivity and specificity of FNAB and US for cancer diagnosis in thyr
oid nodules were, respectively, 87% and 62%, and 81% and 70%. Serial combination
of FNA and US had sensitivity of 69% and specificity of 91%, and parallel combi
nation resulted in sensitivity of 94% and specificity of 52%.
CONCLUSION: The US had good accuracy in the evaluation of thyroid nodules, and c
an help us take some decisions in the clinical practice, supplementary to FNA. N
evertheless, the quality of the ultrasound examination depends on the experience
of the examiner and on the characteristics of the equipment, so new studies are
necessary to evaluate these factors to the current usage of ultrasonographic ch
aracteristics in the evaluation diagnostic of thyroid nodules.
Keywords: Ultrasonography. Fine-needle aspiration. Thyroid neoplasm. Thyroid nod
ule.
INTRODUO
Os ndulos de tireide so um problema clnico comum e a maioria dos pacientes tm doena be
nigna1. Sua avaliao tem como objetivo principal selecionar para cirurgia os pacien
tes que tm ndulos com maior risco de malignidade. O mtodo de escolha a puno aspirativ
a por agulha fina (PAAF), pois tem baixo custo e alta acurcia na deteco de cncer em
ndulos tireoidianos e pouco invasivo1,2.
A ultra-sonografia (US) da tireide mais freqentemente utilizada para confirmar ach
ados de exame clnico para medir objetivamente, ndulos ou guiar PAAF3,4. Recentemen
te foi demonstrado que a realizao de ultra-sonografia da tireide mudava a conduta c
lnica em 63% dos casos de pacientes com diagnstico clnico de doena nodular da tireide
5. Alm disso, a observao de caractersticas dos ndulos durante a US pode fornecer info
rmaes importantes sobre os mesmos. Alguns aspectos ultra-sonogrficos, como contedo sl
ido, hipoecogenicidade, margens irregulares, microcalcificaes, halo perifrico ausen
te ou descontnuo e padres de fluxo ao estudo com Doppler foram associados ao cncer
de tireide6-10, com baixa sensibilidade8,9.
Em estudo publicado recentemente, consideramos suspeitos de malignidade os ndulos
que apresentavam microcalcificaes ou hipoecogenicidade ou halo ausente (combinao em
paralelo) com sensibilidade de 81% e especificidade de 70%11. Os bons resultado
s observados com as combinaes de caractersticas ultra-sonogrficas em paralelo tornam
a ultra-sonografia um mtodo elegvel para a avaliao dos ndulos de tireide. Entretanto,
a sua utilidade deve ser analisada comparativamente PAAF, mtodo padro utilizado p
ara a avaliao diagnstica de cncer em ndulos de tireide. Desta forma, o objetivo deste
estudo comparar o desempenho da US e da PAAF no diagnstico de cncer em ndulos de ti
reide e verificar a acurcia diagnstica do uso combinado de ambos os mtodos.
MTODOS
Entre maro de 1995 e julho de 1997, foram atendidos 289 pacientes com ndulos tireo
idianos provenientes dos ambulatrios de endocrinologia e cirurgia do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre. Foram excludos 82 indivduos que apresentavam bcios multinod
ulares sem ndulos dominantes e 15 portadores de ndulos hipercaptantes txicos (ndulos
hipercaptantes cintilografia e nveis sricos de TSH subnormais). Dentre os 192 ind
ivduos com ndulos nicos ou dominantes em glndulas multinodulares, foram selecionados
os que apresentaram indicao cirrgica, seja por suspeita citolgica e/ou clnica de mal
ignidade ou por quadro clnico de obstruo cervical. Todos os indivduos submeteram-se
ao estudo voluntariamente, aps assinatura de termo de consentimento informado. Os
pacientes foram submetidos PAAF, conforme tcnica descrita por Solomon, com os re
sultados classificados como benigno (quadro citolgico compatvel com bcio colide, tir
eoidite de Hashimoto ou tireoidite subaguda), maligno (morfologia caracterstica d
e carcinoma papilar, folicular, medular, anaplsico ou outros), suspeito (quadro c
itolgico compatvel com neoplasia folicular, neoplasia de clulas de Hrthle, ou clulas
com atipias nucleares, que no preenchessem critrio para neoplasia maligna) e insat
isfatrio (presena de amostra hemorrgica com menos de seis agrupamentos de clulas fol
iculares em, pelo menos, duas lminas, na ausncia de clulas caractersticas de cncer)12
.
A US de tireide foi realizada em um aparelho ALOKA SSD 2000 com Doppler a cores e
transdutor de 7,5 MHz por um dos autores, no informado dos resultados do restant
e da avaliao. O achado de hipoecogenicidade, halo perifrico ausente e microcalcific
aes associaram-se ao diagnstico de cncer de tireide. O resultado da US foi considerad
o positivo para cncer quando qualquer desses achados estava presente11.
PAAF e US foram combinadas de duas maneiras: em paralelo, o resultado positivo e
m qualquer um dos dois exames era considerado indicativo de malignidade (PAAF ou
US-P), e em srie, somente o resultado positivo de ambos os testes tornava o ndulo
suspeito (PAAF e US-P).
Os clculos de sensibilidade (proporo de indivduos com a doena em um teste positivo) e
especificidade (proporo de indivduos sem a doena que tm um teste negativo) foram fei
tos conforme a teoria de probabilidade aplicada a testes diagnsticos, utilizando-
se como padro-ouro o exame histopatolgico. Foi estimado o intervalo de confiana de
95% e a significncia estatstica foi avaliada por sobreposio da estimativa pontual ao
intervalo de confiana da varivel a ser comparada13. A diferena entre variveis quali
tativas nominais em tabelas 2 x 2 foi calculada pelo teste do qui-quadrado com c
orreo de Yates. Quando apropriado, foi utilizado o teste exato de Fisher. Foram us
ados os pacotes estatsticos SPSS for Windows e EPIINFO-6.
RESULTADOS
Dentre os 192 pacientes selecionados, 80 tiveram indicao cirrgica: 56 (70%) por sus
peita de malignidade e 24 (30%) por compresso. A mdia de idade foi 45,3 16,8 anos
(mdia desvio padro), e a proporo entre mulheres e homens foi 4:1, com 64 (80%) mulhe
res e 16 (20%) homens.
O diagnstico histopatolgico foi benigno em 64 casos (80%) [(48 pacientes com bcio c
olide nodular (75%), 15 pacientes com adenoma folicular (23%) e um paciente com t
ireoidite de Hashimoto (2%)] e maligno em 16 (20%) [12 pacientes com carcinoma p
apilar (75%), dois pacientes com carcinoma folicular (12,5%) e dois pacientes co
m cncer indiferenciado (12,5%)]. A mdia dos maiores dimetros medidos por US foram s
emelhantes (4,53 2,09 vs. 3,76 2,03) nos ndulos benignos e malignos.
Nos 62 pacientes (77,5%) em que o resultado da amostra citolgica foi satisfatria,
o exame citolgico foi positivo em 13 ndulos malignos (sensibilidade: 87%) e negati
vo em 29 ndulos benignos (especificidade:62%) (Tabela 1). A US positiva (hipoecog
enicidade ou halo perifrico ausente ou microcalcificaes) estava presente em 13 dos
16 ndulos malignos (sensibilidade: 81%) e no estava presente em 45 dos 64 ndulos be
nignos (especificidade:70%).
Dentre os 18 ndulos com PAAF insatisfatria, seis apresentaram US positiva e um tev
e diagnstico de cncer. Todos os pacientes com US negativa tiveram diagnstico benign
o. Por outro lado, a US foi positiva em 10 dos 22 pacientes com exame citolgico s
uspeito, sendo confirmado o diagnstico de cncer em quatro pacientes. Entre os paci
entes com US negativa, um teve diagnstico de cncer.
Com a anlise da PAAF e da US em srie observou-se resultado positivo em 11 dos 16 nd
ulos malignos (69%) e resultado negativo em 58 dos 64 ndulos benignos (91%) (Tabe
la 3). A anlise em paralelo da PAAF e da US demonstrou achados positivos em 15 ndu
los malignos (94%) e achados negativos em 33 ndulos benignos (52%).
Na Tabela 5 observam-se a sensibilidade e a especificidade da PAAF e da US isola
damente e em combinaes. No foi observada diferena estatisticamente significativa des
tes ndices entre os dois mtodos avaliados de forma isolada.
A sensibilidade da combinao em paralelo PAAF ou US (94%) foi maior do que a observ
ada com a PAAF (87%) ou a US (81%) isoladamente, embora esta taxa no tenha alcanad
o significncia estatstica, pelo pequeno nmero de casos malignos. A especificidade d
esta combinao (52%) foi significativamente menor que a US (70%).
A sensibilidade da combinao em srie PAAF e US (69%) foi menor, embora no significati
vamente que a observada com a PAAF (87%) ou a US (81%) individualmente. J sua esp
ecificidade (91%) foi significativamente maior que a PAAF (62%) ou US (70%) (Tab
ela 5).
DISCUSSO
Neste estudo avaliamos o desempenho da US e da PAAF, isoladamente ou em combinaes,
na deteco de cncer de tireide, comparando-as ao estudo histopatolgico, como padro-our
o.
A PAAF considerada atualmente o teste mais confivel para o diagnstico de ndulos tir
eoidianos malignos. Em nosso estudo, a sensibilidade da PAAF foi 87% e a especif
icidade foi 62% na deteco de cncer em ndulos de tireide. Um nmero significativo de res
ultados citolgicos suspeitos levou ao aumento do nmero de resultados falso-positiv
os e conseqente reduo da especificidade em nosso estudo em relao observada em outras
sries, geralmente superiores a 72% 2,14-16.
Quando um teste inserido em um contexto em que j existem outros mtodos diagnsticos,
os seus desempenhos devem ser comparados, as circunstncias em que um ou outro se
jam preferveis devem ser identificadas e deve ser investigado se combinaes entre el
es trazem benefcios. Embora a ultra-sonografia seja amplamente utilizada e seus r
esultados sejam objeto de inmeras publicaes, poucos estudos avaliaram objetivamente
o impacto das informaes sobre as caractersticas ultra-sonogrficas dos ndulos tireoid
ianos conjuntamente com as informaes da PAAF17-19.
Individualmente, a acurcia da US no foi diferente estatisticamente da observada co
m a PAAF, embora se observe uma tendncia para menor sensibilidade e maior especif
icidade. Estes resultados so bastante variveis na literatura, provavelmente por di
ferenas metodolgicas6-10,18,19. A utilizao da US alternativamente PAAF pode ser til q
uando o exame citolgico for repetidamente insatisfatrio. Conforme observado em nos
so estudo, o nico caso de cncer entre os pacientes com exame citolgico insatisfatrio
foi detectado pela US. J para os pacientes com exame suspeito, com maior prevalnc
ia de cncer de tireide, a US detectou 4 dos 5 carcinomas presentes, levando a crer
que neste subgrupo o uso isolado da US no seja indicado, o que foi tambm observad
o por outros autores17.
A combinao em paralelo PAAF ou US teve elevada sensibilidade (94%) e baixa especif
icidade (52%). Exames em paralelo, na prtica clnica geral, so utilizados quando des
ejamos um teste muito sensvel, com o contraponto de avaliar e/ou tratar alguns pa
cientes que no tm a doena13. Assim, a combinao em paralelo PAAF ou US, na avaliao de n
los de tireide, pode ser mais vantajosa em situaes em que haja elevada probabilidad
e da presena de cncer de tireide, como em indivduos submetidos a radiao cervical ou fa
miliares de pacientes com carcinoma medular de tireide, em conjunto com a avaliao g
entica.
Por outro lado, a especificidade da combinao em srie PAAF e US foi bastante elevada
(91%). Exames em srie aumentam a especificidade, evitando tratamentos desnecessri
os, mas existe o risco de no identificar alguns indivduos portadores da doena13. Co
mo a prevalncia de cncer de tireide, em indivduos no selecionados, no elevada, esta t
ica pode ser bastante til quando utilizada criteriosamente.
De forma prtica, podemos identificar as seguintes situaes de uso potencial da US:
1. Isoladamente, em substituio PAAF: quando o resultado da PAAF for repetidamente
insatisfatrio;
2. Associada PAAF:
Em srie (US ou PAAF): esta tcnica propicia um aumento da especificidade e pode ser
usada em situaes de baixo risco como mtodo de seleo dos ndulos para a PAAF, no caso d
e bcio com mltiplos ndulos, e nos incidentalomas menores do que 1,5 cm20.
Em paralelo (US e PAAF): o aumento da sensibilidade observado com esta tcnica per
mite sua indicao para as situaes de alto risco, como em pacientes com elevada suspei
ta clnica de malignidade.
Em concluso, a US pode ser til na avaliao dos ndulos de tireide, alternativamente ou e
m combinaes com a PAAF. Considerando-se a natureza operador-dependente da US e o l
imitado nmero de casos malignos encontrados nesta anlise, importante que novos est
udos sejam delineados para avaliar a acurcia da US em diferentes centros e os sub
grupos de pacientes mais beneficiados por estes mtodos.
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Endereo para correspondncia
Simone Peccin
Servio de Endocrinologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcellos, 2350/2030
CEP: 90035-003 Porto Alegre, RS, Brazil
Tel. (51) 33168127 Fax: (51) 33325188
E-mail: simonepeccin@plug-in.com.br
Artigo recebido: 04/09/01
Aceito para publicao: 24/06/02
Servio de Endocrinologia, Medicina Interna, Radiologia e Patologia do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Gran
de do Sul, Porto Alegre, RS
Texto 18
Comparao entre os achados ultra-sonogrficos, histeroscpicos e histopatolgicos no sang
ramento uterino da ps-menopausa
Comparison of ultrasonographic, hysteroscopic and histopathologic findings in wo
men with postmenopausal uterine bleeding
Adriana ScavuzziI; Melania AmorimI; Joo Sabino Pinho NetoII; Luis Carlos SantosI
IInstituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP)
IIUniversidade Federal de Pernambuco (UFPE)
Endereo para correspondncia
RESUMO
OBJETIVOS: Determinar a associao entre os achados ultra-sonogrficos, histeroscpicos
e histopatolgicos em mulheres com sangramento uterino na ps-menopausa.
MTODOS: realizou-se estudo descritivo, retrospectivo, tipo transversal, incluindo
156 pacientes com sangramento uterino na ps-menopausa atendidas no Centro Diagnst
ico do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco no perodo de janeiro de 1995 a de
zembro de 2001. Os resultados ultra-sonogrficos foram classificados como anormais
ou normais, de acordo com os pontos de corte de 4 e 5 mm. Determinou-se a freqnci
a dos principais achados histeroscpicos e histopatolgicos destas mulheres, categor
izados como leses pr-malignas/malignas (hiperplasias/cncer) e leses benignas. Determ
inou-se ainda a concordncia entre os achados histeroscpicos e histopatolgicos.
RESULTADOS: a freqncia de espessamento do eco endometrial de acordo com os pontos
de corte de 4 mm e 5 mm foi de 75% e de 67,3%, respectivamente. O achado histero
scpico mais freqente foi o endomtrio atrfico (37,8%), seguindo-se os plipos endometri
ais (35,9%), hiperplasia do endomtrio (10,9%), cncer de endomtrio (10,3%), endomtrio
funcionante (30.2%) e outros achados (1,9%). Em relao aos achados histopatolgicos,
observou-se tambm maior freqncia do endomtrio atrfico (31,4%), seguindo-se os plipos
endometriais (26,3%), material insuficiente (16,0%), cncer de endomtrio (10,9%), h
iperplasia (9,0%) e outros achados (6,4%). Observou-se associao estatisticamente s
ignificante entre espessamento endometrial e presena de leses pr-malignas e maligna
s. Observou-se um nico caso de malignidade em pacientes com ponto de corte de 5 m
m, e nenhum caso foi evidenciado com o ponto de corte de 4 mm. Encontrou-se uma
boa taxa de concordncia entre os achados histeroscpicos e histopatolgicos (kappa =
0,61).
CONCLUSES: a freqncia de eco endometrial espessado foi de 75% e de 67,3% com os pon
tos de corte de 4 mm e 5 mm, respectivamente. Nenhum caso de leso pr-maligna ou ma
ligna foi observado quando foi adotado o ponto de corte de 4 mm. Os achados hist
eroscpicos e histopatolgicos mais freqentes foram o endomtrio atrfico e os plipos endo
metriais, observando-se boa taxa de concordncia entre esses exames.
Palavras-chave: Sangramento na ps-menopausa. Espessura endometrial. Ultra-sonogra
fia. Histeroscopia. Endomtrio: avaliao.
ABSTRACT
PURPOSE: to determine the association between ultrasonographic, hysteroscopic an
d histopathologic findings in women with postmenopausal uterine bleeding.
METHODS: a retrospective, cross-sectional study was conducted enrolling 156 wome
n with postmenopausal bleeding attended at the Diagnostic Center - IMIP during t
he period of January 1995 to December 2001. According to the results of the endo
metrial examination (ultrasound), the patients were classified as having an abno
rmal or normal finding depending on the cutoffs of 4 or 5 mm. The most common hi
stologic and hysteroscopic findings were studied and classified as premalignant/
malignant lesions (hyperplasia/endometrial cancer) or benign findings. These res
ults were compared using the kappa index, to establish the agreement between the
se techniques.
RESULTS: the frequency of endometrial thickening was 75.0 and 67.3% according to
cutoffs of 4 mm and 5 mm, respectively. Hysteroscopic findings were atrophic en
dometrium in 59 (37.8%), endometrial polyp in 56 (35.9%), endometrial hyperplasi
a in 17 (10.9%), cancer in 16 (10.3%), still active endometrium in 1 (3,2), and
other findings in 3 (1.9%). The two most frequent histopathologic findings were
also atrophic endometrium (31.4%) and endometrial polyps (26,.3%), followed by s
canty material (16.0%), endometrial cancer (10.9%), endometrial hyperplastic cha
nges (9.0%), and others (6.4%). A good agreement between hysteroscopic and histo
pathologic findings was observed (kappa = 0.61).
CONCLUSIONS: the frequency of endometrial thickening was 75.0 and 67.3% accordin
g to cutoffs of 4 mm and 5 mm, respectively. No premalignant or malignant lesion
s were missed when an endometrial cutoff of 4 mm was used. The most frequent hys
teroscopic and histopathologic findings were atrophic endometrium and endometria
l polyps and a good agreement between these findings was encountered.
Keywords: Postmenopausal bleeding. Endometrial thickness. Ultrasonography. Hyste
roscopy. Endometrium: evaluation.
Introduo
A menopausa definida como a ltima menstruao ovrio-dependente da vida de uma mulher e
representa apenas um ponto, embora marcante, dentro de um estado bem mais amplo
chamado climatrio. Este, por sua vez, marca a transio do perodo reprodutivo para o
no reprodutivo1,2.
O sangramento na ps-menopausa definido quando ocorre doze meses aps a ltima menstru
ao e responsvel por cerca de 5% das consultas ginecolgicas no climatrio. Alm disto,
principal sintoma do cncer de endomtrio3, sendo em 80% dos casos o primeiro sinal
desta neoplasia4.
Nos Estados Unidos da Amrica, o cncer de endomtrio a quarta neoplasia mais freqente
entre as mulheres, com uma estimativa de 34.000 novos casos diagnosticados e 6.0
00 bitos no ano de 19963. No Brasil, so esperados anualmente 5.685 casos novos de
adenocarcinoma de endomtrio, com taxa de 7,6 casos por 100.000 mulheres, variando
de 2,0/100.000 na Regio Norte a 9,9/100.000 na Regio Sudeste. Espera-se aumento d
a incidncia nas prximas dcadas, decorrente de aumento da longevidade associado a fr
eqncia elevada de alguns fatores de risco como a obesidade5,6.
Apesar da considervel possibilidade de uma paciente com sangramento uterino na ps-
menopausa apresentar doena benigna, segundo Hamou7, a investigao endometrial obriga
tria, uma vez que todo processo maligno e pr-maligno deve ser excludo. Com este obj
etivo, varias tcnicas vm sendo utilizadas para avaliar a mucosa uterina.
Apesar de ainda ser considerada em diversos estudos como padro-ouro para investig
ao do sangramento na ps-menopausa8, a curetagem uterina representa procedimento inv
asivo, necessita de hospitalizao, uso de anestesia e possui custo elevado. Por ser
exame realizado s cegas (sem viso direta da cavidade uterina), comumente associad
o a falhas diagnsticas, com taxa de falso-negativo que varia de 2 a 10%8,9. Stock
e Kanbur10 evidenciaram que em 60% das curetagens realizadas menos da metade da
cavidade uterina era curetada e em 16% dos casos menos de um quarto do endomtrio
havia sido estudado, questionando a acurcia deste mtodo10.
A histeroscopia permite a visualizao direta de anormalidades difusas ou focais da
cavidade endometrial. procedimento bem tolerado, realizado ambulatorialmente e c
om boa acurcia na investigao do sangramento uterino anormal9,11. No entanto, a hist
eroscopia tem o inconveniente de ser procedimento invasivo, alm de possuir taxa d
e falso-negativos em torno de 3%9.
Outros mtodos tm sido propostos com a finalidade de avaliar a cavidade uterina de
mulheres com sangramento uterino anormal. A ultra-sonografia representa a primei
ra escolha entre os mtodos no invasivos que permitem avalia o do endomtrio. Vrios estu
dos mostram a acurcia deste exame em afastar processos endometriais pr-malignos e
malignos9,11,12. A acurcia do exame relaciona-se com o fato de que o cncer de endo
mtrio geralmente associa-se a espessamento endometrial e raramente encontra-se pr
esente em endomtrios finos12,13.
Vrios estudos tm sido publicados com o intuito de avaliar a espessura endometrial
que seguramente afastaria um adenocarcinoma de endomtrio. Estes estudos mostram q
ue medida em torno de 4 mm ou 5 mm possui sensibilidade em torno de 95% para a d
eteco desta neoplasia uterina12,13. Desta forma, espessura endometrial menor ou ig
ual a 4 mm ou 5 mm representaria diagnstico confivel de atrofia endometrial, afast
ando com segurana a possibilidade de doena endometrial. Nos casos em que a espessu
ra ultrapassa o ponto de corte, a recomendao de que se realizem outros mtodos compl
ementares, preferentemente a histeroscopia com bipsia dirigida, para se estabelec
er o diagnstico definitivo9.
Consideramos importante que os diversos servios avaliem a acurcia dos mtodos diagnst
icos utilizados, uma vez que podem ocorrer variaes tanto na tcnica como nos equipam
entos e na formao dos profissionais envolvidos. No presente estudo, realizado no I
nstituto Materno-Infantil de Pernambuco, em Recife, pretendemos determinar a ass
ociao entre os achados histeroscpicos e histopatolgicos em pacientes com sangramento
uterino na ps-menopausa, identificando a espessura do eco endometrial que justif
icaria avaliao uterina invasiva nestas pacientes.
Pacientes e Mtodos
Realizou-se estudo descritivo, retrospectivo, tipo transversal, analisando os pr
onturios das pacientes com sangramento uterino espontneo na ps-menopausa que foram
submetidas a ultra-sonografia com medida da espessura do eco endometrial, seguid
a de histeroscopia diagnstica com bipsia dirigida do endomtrio, no Centro Diagnstico
do Centro de Ateno Mulher (CAM) do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP
), em Recife.
Foram includas 156 pacientes no perodo de janeiro de 1995 a dezembro de 2001. Os c
ritrios de incluso foram: idade maior que 40 anos, pelo menos doze meses de amenor
ria e histria de sangramento uterino no perodo mximo de seis meses antes do inicio d
as investigaes endometriais, sem uso de terapia de reposio hormonal.
As variveis de anlise foram os resultados da medida do eco endometrial pela ultra-
sonografia transvaginal, considerando-se dois pontos de corte: 4 mm e 5 mm; os a
chados histeroscpicos e os resultados histopatolgicos, incluindo tanto as leses pr-m
alignas (hiperplasia de endomtrio) e malignas (cncer de endomtrio) como achados ben
ignos (miomas submucosos, plipos, endomtrio atrfico, endomtrio funcionante e outros)
. Classificaram-se os achados ultra-sonogrficos como normais ou anormais, de acor
do com a espessura medida do endomtrio, conforme os pontos de corte j mencionados.
Todos os exames ultra-sonogrficos foram realizados ambulatorialmente no IMIP util
izando-se equipamento do tipo Aloka SSD-500 com transdutor transvaginal com emis
so de freqncia de 5 MHz e ngulo de abertura de 90 (Aloka Co., Toquio, Japo). A medida
do eco endometrial foi feita na sua poro mais larga num plano longitudinal e inclua
ambas as camadas do endomtrio. O exame foi sempre realizado por um dos especiali
stas em ultra-sonografia do Centro Diagnstico, CAM-IMIP.
A histeroscopia era realizada rotineiramente aps a ultra-sonografia e o intervalo
entre estes dois exames foi sempre inferior a trs meses. Foram utilizados hister
oscpios rgidos com tica de 30, com camisa diagnstica de 5 mm (Richard Wolf Medical In
strument Corp., Rosemont, IL) para avaliao da cavidade uterina e escolha das reas a
serem biopsiadas. Todos os procedimentos foram realizados no Centro Diagnstico d
o CAM-IMIP por um dos especialistas em endoscopia ginecolgica, utilizando-se como
meio distensor o dixido de carbono ou soro fisiolgico, tendo sido empregadas sedao
ou raquianestesia, conforme critrio clnico.
O material endometrial obtido por bipsia durante a histeroscopia foi encaminhado
ao Departamento de Anatomia Patolgica do IMIP e avaliado histologicamente, tendo
sido os blocos de parafina cortados em micrtomos ajustados a 3 m de espessura, sen
do as lminas submetidas a colorao por hematoxilina-eosina. Avaliou-se, do ponto de
vista morfolgico, toda a extenso do corte histolgico.
Os dados foram analisados utilizando-se o software de domnio pblico Epi-Info 2000.
Utilizou-se o teste c2 para determinar a associao entre os achados ultra-sonogrfic
os de medida do eco endometrial (pontos de corte de 4 mm e 5 mm) com os resultad
os histolgicos (leses pr-malignas/malignas ou achados benignos), adotando-se o nvel
de significncia de 5%. Para avaliao da concordncia foi utilizado o teste de kappa. O
s valores deste variam de 0 a 1, sendo que 0 indica concordncia no melhor do que a
encontrada pelo acaso e 1, concordncia perfeita.
A presente pesquisa foi realizada obedecendo s normas e diretrizes ticas da Resoluo
196/96 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade, em que garantido o carter
confidencial da identidade das pacientes e das informaes obtidas neste estudo. O p
rojeto original foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do IMIP.
Resultados
As medidas do eco endometrial foram agrupadas e classificadas em achados normais
e anormais, de acordo com os pontos de corte de 4 mm e 5 mm. Quando estabelecid
o o ponto de corte de 4 mm para a espessura do eco endometrial, 75% das mulheres
tiveram as medidas da espessura do endomtrio consideradas anormais, diminuindo p
ara 67,3%, com o ponto de corte de 5 mm.
Considerando-se os resultados da histeroscopia em mulheres com sangramento uteri
no na ps-menopausa, esta foi classificada em anormal (21%) e normal (78,8%). O en
domtrio atrfico e o plipo endometrial constituram quase 75% dos achados histeroscpico
s nestas pacientes, encontrando-se 21,2% de leses pr-malignas (hiperplasia) e mali
gnas (cncer de endomtrio).
Em relao ao exame histopatolgico, encontrou-se uma freqncia de 19,9% de resultados an
ormais, predominando entre os achados o endomtrio atrfico (31,4%). Observou-se ain
da freqncia de plipos em torno de 26%, cncer de endomtrio aproximadamente 11% e hiper
plasia 9,0%.
Observou-se boa concordncia entre os achados histeroscpicos e histopatolgicos (kapp
a = 0,61).
Comparou-se a espessura do eco endometrial, com ponto de corte de 4 mm, com os r
esultados do estudo histopatolgico do endomtrio. Es RBGO - v. 25, n 4, 2003 Scavuzz
i et al Sangramento na ps-menopausa tes, por sua vez, foram agrupados em leses pr-m
alignas e malignas. Todas as pacientes (100%) com estudo do endomtrio anormal (le
ses pr-malignas e malignas) encontravam-se na faixa de eco endometrial maior que 4
mm. No entanto, 86 mulheres (73,5%) com resultados do estudo histopatolgico norm
al tambm estavam acima do ponto de corte. Encontrou-se diferena estatisticamente s
ignificativa entre os dois grupos para o ponto de corte de 4mm. Verificou-se, po
rtanto, que nenhuma leso endometrial pr-maligna ou maligna foi encontrada quando u
m ponto de corte de 4 mm para espessura do endomtrio foi estabelecido como normal
.
Analisando-se o ponto de corte de 5 mm, de acordo com os resultados do estudo hi
stopatolgico do endomtrio (leses pr-malignas e malignas), apenas uma paciente (2%) c
om estudo do endomtrio anormal apresentava eco endometrial abaixo de 5 mm. No ent
anto, 75 (71,4%) mulheres com resultado do estudo do endomtrio normal tambm estava
m acima do ponto de corte.
Discusso
Os resultados deste estudo sugerem que a avaliao ultra-sonogrfica da espessura endo
metrial mtodo bastante til na triagem das pa cientes com sangramento uterino na ps-
menopausa, identificando aquelas que devem ser submetidas a uma avaliao uterina in
vasiva. A atrofia (31,4%) e os plipos endometriais (26,3%) foram os achados mais
freqentes nestas pacientes, ao passo que a freqncia de leses pr-malignas e malignas f
oi de 9,0 e 10,9%, respectivamente. Observou-se boa concordncia entre os achados
histeroscpicos e histopatolgicos nas pacientes com sangramento uterino anormal.
importante ressaltar que, embora a grande maioria dos casos de sangramento uteri
no na ps-menopausa sejam decorrentes de processos benignos14,15, todo sangramento
nessa faixa etria deve ser investigado, uma vez que 5 a 15% dos casos devem-se p
resena de cncer de endomtrio3,6. Os nossos resultados pertinentes freqncia e etiologi
a das leses endometriais mais freqentemente envolvidas na gnese do sangramento uter
ino anormal so concordantes com a literatura. De acordo com vrios trabalhos public
ados, o delgado e frgil endomtrio encontrado nos casos de atrofia seria a principa
l causa de sangramento em pacientes na ps-menopausa16,17. O sangramento nesses ca
sos facilmente justificvel pelas caractersticas histolgicas do endomtrio, ocorrendo
pela ruptura dos capilares arteriais e venosos protegidos pela fina camada endom
etrial.
Alm da atrofia endometrial, uma gama de achados histolgicos pode se associar ao sa
ngramento uterino na ps-menopausa, abrangendo desde o endomtrio proliferativo e le
ses benignas (plipos, miomas) at as leses pr-malignas e malignas. No maior estudo mul
ticntrico prospectivo avaliando sangramento uterino na ps-menopausa, Karlsson et a
l.13 incluram 1.168 mulheres e encontraram freqncia de atrofia endometrial de 59%,
enquanto as outras causas foram representadas por plipos (12,4%), cncer de endomtri
o (10,1%), hiperplasias (9,9%) e endomtrio funcionante (6,8%).
Encontramos em nossa pesquisa freqncia de plipos endometriais bem maior do que a re
latada por Karlsson et al.13. Esta diferena encontrada provavelmente deve-se ao f
ato de que tanto nesse como em outros grandes estudos a cavidade uterina foi ava
liada por meio de curetagem uterina, ao passo que em nosso estudo se adotou a hi
steroscopia com bipsia dirigida. A curetagem, realizada s cegas, representa mtodo c
om baixa acurcia em relao histeroscopia, para o diagnstico de leses endometriais foca
is18,19. A freqncia de leses pr-malignas e malignas em nosso estudo foi concordante
com a encontrada na literatura13,18. Cumpre destacar que encontramos uma freqncia
muito semelhante de cncer (10,3%) e hiperplasia (10,9%). Na verdade, a depender d
a idade e da presena de fatores de risco, a incidncia de cncer de endomtrio relatada
em pacientes que apresentam sangramento uterino na ps-menopausa varia na literat
ura pesquisada entre 1 e 25%, sendo classicamente citada como de 10%3,4.
Os trabalhos que avaliam o resultado histolgico nas pacientes na ps-menopausa most
ram freqncia de endomtrio funcionante bastante varivel13,17,18. Nos poucos casos de
endomtrio funcionante encontrados em nossa pesquisa as pacientes tinham menos de
cinco anos de menopausa, o que sugere a persistncia de atividade estrognica endgena
. Dados semelhantes foram encontrados por Pontes et al.16.
Assim como outros autores13,16-18,20, verificamos percentual elevado de material
insuficiente (16%). Isto se deve, possivelmente, ao fato de que 48,1% das pacie
ntes encontravam-se com mais de 60 anos de idade e 66,2% delas tinham mais de ci
nco anos de menopausa, fatores estes que esto associados ao processo de atrofia e
ndometrial. O material insuficiente traduziria, portanto, estado de intensa atro
fia, dificultando ou mesmo impossibilitando a obteno de material para estudo histo
patolgico.
Embora muitos estudos clssicos tenham usado a curetagem uterina como forma de col
eta de material endometrial para anlise histopatolgica13,18, sabemos que este mtodo
, assim como todos os outros que realizam coleta de tecido endometrial s cegas, p
ossuem taxa de falso-negativos para diagnstico de cncer em torno de 6%21-23. Alm di
sto, esse procedimento possui alto custo, requerendo hospitalizao e anestesia para
sua realizao, cursando ainda com taxas mais elevadas de complicaes14.
Em nosso estudo, todas as amostras endometriais foram obtidas durante o procedim
ento histeroscpico, mtodo este que, de acordo com diversos estudos24,25, eleva bas
tante a acurcia diagnstica. A grande vantagem que a histeroscopia permite viso dire
ta da cavidade uterina, diminuindo substancialmente falhas na identificao de leses
do endomtrio, especialmente as focais19, alm de orientar a bipsia. Na grande maiori
a dos casos este procedimento realizado ambulatorialmente, sem necessidade de an
estesia, o que, segundo alguns autores, reduz em cerca de 60% o nmero de internaes
decorrentes de sangramento uterino anormal na ps-menopausa, com queda substancial
dos custos hospitalares24-26.
Entre ns, Guimares17 observou que os resultados histopatolgicos corresponderam aos
achados histeroscpicos em praticamente todos os casos, excetuando-se trs ocasies (5
,9%), nas quais se obteve material insuficiente, pela bipsia dirigida, para o dia
gnstico histopatolgico. No presente estudo, encontramos tambm boa concordncia entre
estes dois achados (kappa = 0,61), com o diagnstico correto de 13 dos 16 casos de
cncer. Ressalte-se que no foi encontrado nenhum caso de adenocarcinoma de endomtri
o dentre os endomtrios atrficos diagnosticados histeroscopicamente.
Ainda em relao histeroscopia, reconhece-se que, devido falta de classificao uniforme
das imagens histeroscpicas e freqente superposio destas em diferentes circunstncias,
seu uso isolado representa mtodo limitado para o diagnstico de leses intra-uterina
s4,11. Em conseqncia, recomenda-se que se deve sempre complementar este exame com
a coleta de material para avaliao histopatolgica. Como j foi ressaltado, em se proce
dendo desta maneira, a histeroscopia com bipsia de endomtrio torna-se mtodo de elev
ada acurcia diagnstica, motivo pelo qual o utilizamos como padro-ouro para o diagnst
ico das leses endometriais19,27.
No obstante todas essas vantagens, a histeroscopia permanece ainda como mtodo inva
sivo, requerendo profissionais treinados e aparelhagem de custo elevado para sua
realizao. Com o advento da ultra-sonografia transvaginal, permitindo maior resoluo
no estudo da cavidade endometrial, esta passou a ser adotada em diversos servios
para a propedutica do sangramento uterino na ps-menopausa, surgindo em conseqncia di
versos estudos para avaliar sua acurcia na deteco de leses do endomtrio nessa populao27
.
Em nosso estudo, efetuamos a comparao entre dois pontos de corte (4 mm e 5 mm). Qu
ando utilizamos 4 mm como ponto de corte, consideramos como tendo ultra-sonograf
ia anormal 117 mulheres (75%), das quais mais de 70% (n=86) tinham, na verdade,
endomtrio sem alteraes histopatolgicas. Entretanto, quando consideramos o ponto de c
orte de 5 mm, no observamos modificao importante do percentual de resultados ecogrfi
cos alterados (em torno de 67%) (p=0,7), sendo que a freqncia de exame histopatolgi
co com leses pr-malignas/malignas foi inferior a 30%, verificando-se, portanto, pe
rcentual semelhante de falso-positivos.
Acreditamos, portanto, que o ponto de corte de 4 mm deve ser preferencialmente e
mpregado porque, apesar do grande nmero de pacientes normais que tero de ser inves
tigadas (baixa especificidade), esse nmero no difere significativamente quando se
adota ponto de corte maior. Alm disso, o ponto de corte de 4 mm mais seguro, porq
ue quando se adotou este limite no se observou nenhum caso de cncer de endomtrio na
s pacientes com eco endometrial normal.
Nosso estudo refora, ainda, os resultados encontrados por Guimares17, em estudo an
terior realizado no IMIP, no que diz respeito importncia da ultra-sonografia para
avaliar as pacientes com sangramento uterino na ps-menopausa. Apesar da indicao si
stemtica de investigao de todas as mulheres apresentando sangramento de origem uter
ina na ps-menopausa, uma vez que o cncer e suas leses precursoras so encontrados em
cerca de 20% dos casos, a ultra-sonografia pode ser utilizada como avaliao inicial
destas pacientes17. Estamos de acordo com Karlsson et al.13 e Goldstein et al.4
em utilizar 4 mm como ponto de corte para se excluir neoplasia endometrial, poi
s, como j ressaltamos, a taxa de falso-positivos semelhante ao ponto de corte de
5 mm sem, contudo, apresentar nenhum resultado falso-negativo. importante acresc
entar que a introduo deste exame na propedutica destas pacientes no apenas reduz os
gastos com procedimentos hospitalares como tambm diminui a realizao de procedimento
s invasivos que, embora relativamente seguros, acarretam algumas complicaes.
Diante do exposto, parece-nos seguro e prudente incentivar a avaliao das pacientes
com sangramento uterino na ps-menopausa com a ultra-sonografia e prosseguir o se
guimento apenas naquelas que ultrapassarem o limite de corte de 4 mm para medida
da espessura do eco endometrial ou naquelas que possuam fatores de riscos impor
tantes para o desenvolvimento do cncer de endomtrio.
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Endereo para correspondncia
Melania Maria Ramos Amorim
Rua Neuza Borborema de Souza, 300 - Bairro Santo Antnio
CEP: 58103-313 - Campina Grande - Paraba
E-mail: melamorim@uol.com.br
Recebido em: 20/10/2002
Aceito com modificaes em: 7/5/2003
Texto 17
Acurcia da histeroscopia na avaliao da cavidade uterina em pacientes com sangrament
o uterino ps-menopausa
Accuracy of hysteroscopy in the evaluation of the uterine cavity in patients wit
h postmenopausal uterine bleeding
Maria Karenina N. Machado; Hilton Pina; Eliana Matos
Centro Estadual de Oncologia da Bahia
Endereo para correspondncia
RESUMO
OBJETIVO: investigar a acurcia da histeroscopia como mtodo de estudo da cavidade u
terina de pacientes com sangramento na ps-menopausa.
MTODO: trata-se de estudo transversal, que consistiu na avaliao de 78 pronturios de
pacientes menopausadas com queixa de sangramento, no perodo de janeiro de 2000 a
junho de 2002 no Centro Estadual de Oncologia do Estado da Bahia, submetidas his
teroscopia com bipsia de endomtrio. Os achados histeroscpicos foram classificados c
omo benignos (miomas, plipos, atrofia, normal) e suspeitos (espessamento, hiperpl
asias e cncer) e os achados histopatolgicos como benignos (miomas, plipos, atrofia,
hiperplasia tpica) e malignos (hiperplasia atpica e cncer). Os resultados da histe
roscopia foram comparados com os exames histopatolgicos.
RESULTADOS: em relao aos achados suspeitos (espessamento, hiperplasias e cncer), a
sensibilidade da histeroscopia foi de 85,7% e a especificidade de 88,7%, quando
comparados histopatologia. O valor preditivo positivo foi de 42,8% e o negativo
98,4%. A razo de probabilidades do teste positivo e a razo de probabilidades do te
ste negativo foram respectivamente 7,6 e 0,16. A acuidade da histeroscopia foi d
e 88,4% e o ndice kappa 0,5.
CONCLUSO: a histeroscopia isoladamente no apresentou, no presente estudo, acurcia a
ceitvel, reforando o conceito de que sua principal vantagem dirigir a bipsia, deven
do sempre estar associada ao diagnstico histopatolgico.
Palavras-chave: Histeroscopia. Ps-Menopausa. Endomtrio: carcinoma. Endomtrio: avali
ao.
ABSTRACT
PURPOSE: to investigate the accuracy of hysteroscopy as a method for the evaluat
ion of the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding.
METHODS: a cross-sectional study that consisted of the evaluation of 78 women wi
th postmenopausal bleeding submitled to histeroscopy and directed biopsy in the
period from January 2000 to June 2002 in the Bahia State Oncology Center. Hyster
oscopy findings were classified as benign (leiomyoma, polyp, atrophy, normal) an
d suspect (hyperplasia, thickening, cancer) and the histopathologic findings as
benign (leiomyoma, polyp, non-atypical hyperplasia, atrophy) and malignant (canc
er and atypical hyperplasia). The results of hysteroscopy were compared with the
pathologic findings.
RESULTS: in relation to the suspect results (thickening, hyperplasia and cancer)
hysteroscopy sensitivity and specificity were 85.7 and 88.7%, respectively. Pos
itive and negative predictive values were 42.83 and 98.4%. Likelihood ratios of
positive and negative tests were 7.6 and 0.16. Accuracy was 88.4% and kappa inde
x, 0.5.
CONCLUSION: hysteroscopy alone did not show an acceptable accuracy in the study,
reinforcing the idea that its main advantage is to direct the biopsy, and it mu
st always be associated with the histological diagnosis.
Keywords: Hysteroscopy. Menopause. Endometrium: carcinoma. Endometrium: evaluati
on.
Introduo
As mulheres menopausadas representam hoje parcela significativa da populao feminin
a. A expectativa de vida no Brasil de 72,5 anos (IBGE, 2001), podendo ultrapassa
r os 80 anos em pases de primeiro mundo. Estima-se, portanto, que as mulheres pas
saro mais de um tero de suas vidas na ps-menopausa1.
So diversas as causas de sangramento proveniente do tero. Eles podem ocorrer em qu
alquer idade, sendo resultado de problemas relacionados anovulao, leses anatmicas be
nignas ou malignas, gravidez ou distrbios hormonais. Aproximadamente 5% a 33% das
mulheres que procuram clnicas ginecolgicas tm como queixa principal o sangramento
uterino2, e, destas mulheres, 69% encontram-se na ps-menopausa3. Embora o sangram
ento ps- menopausa possa ser devido a outras condies clnicas, o cncer endometrial a c
ausa mais importante4.
Tradicionalmente o sangramento ps-menopausa tem sido investigado por meio de bipsi
a de endomtrio2. Antes de 1982, a avaliao diagnstica era rotineiramente realizada pe
la curetagem uterina.
Entretanto este procedimento tem resultados falso-negativos de 2 a 10%5, e menos
da metade da cavidade uterina efetivamente curetada em 60% dos casos6. Os mioma
s submucosos e plipos endometriais muitas vezes no so diagnosticados nas bipsias, te
ndo ndice de falha de at 50%7.
A ultra-sonografia transvaginal essencial para avaliao das causas de sangramento ps
- menopausa, avaliao do endomtrio na reposio hormonal e qualquer alterao na cavidade p
ica. Porm, no permite a diferenciao inequvoca das imagens endometriais entre plipos, h
iperplasias e fenmenos proliferativos resultantes de terapia de reposio hormonal8,
assim como na determinao da localizao submucosa ou intramural de um mioma9.
A histeroscopia associada histopatologia excelente mtodo para a avaliao da cavidade
uterina, seja em casos de sangramento ou para investigao de pacientes infrteis. ex
ame dinmico que pode ser realizado ambulatorialmente e sua principal vantagem per
mitir a bipsia dirigida da rea de maior suspeio8.
O objetivo deste trabalho foi investigar a acurcia da histeroscopia como mtodo de
estudo da cavidade uterina no sangramento ps-menopausa, comparando as imagens obt
idas com os resultados histopatolgicos.
Pacientes e Mtodos
Foi realizado estudo transversal com 78 pacientes submetidas histeroscopia no pe
rodo de janeiro de 2000 a junho de 2002 no Centro Estadual de Oncologia do Estado
da Bahia (CICAN). Os critrios bsicos para a incluso no estudo foram: mulheres meno
pausadas que tinham como queixa principal sangramento uterino e que foram submet
idas histeroscopia com bipsia de endomtrio. Os critrios de excluso foram: presena de
doenas cervicais, mulheres histerectomizadas e mulheres na pr-menopausa. As pacien
tes poderiam ou no estar sob uso de qualquer esquema de terapia de reposio hormonal
. As pacientes cujas histeroscopias no foram realizadas por qualquer motivo (por
ex., estenose cervical) foram excludas do estudo. No valorizam-se neste estudo res
ultados de exames prvios.
O projeto desta pesquisa foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da Maternida
de Climrio de Oliveira/Curso de Ps-graduao em Medicina e Sade.
A mdia de idade das pacientes foi de 63,4, desvio padro de 9,3 anos, com mediana d
e 64,0 anos. O nmero mdio de gestaes foi de 7,14,6 com mediana de 6,0 gestaes. Um quart
o das pacientes que procuraram o Servio eram provenientes da capital, 70,2% do in
terior e 4,3% de outros estados. Em relao ao grau de escolaridade, 61,6% das pacie
ntes tinham 1 grau incompleto, 9,6% 2 grau completo e 28,8% eram analfabetas. Os o
utros nveis de instruo no foram encontrados. Somente 7,6% das pacientes faziam uso d
e terapia de reposio hormonal.
As amostras para estudo histopatolgico foram obtidas por meio de bipsias realizada
s com a cnula de Karman. A histeroscopia foi realizada sob sedao com o micro-hister
oscpio de Hamou II, marca Storz, com ptica de 4,0 mm de dimetro, com ngulo de 30 gra
us e camisa de 5,0 mm, com canal para passagem do meio distensor. Para a distenso
da cavidade uterina utilizou-se meio gasoso (CO2) com controle eletrnico de flux
o e presso, insuflado com o micro-histeroflator de Hamou (Storz). O exame foi rea
lizado por dois observadores com mais de dois anos de experincia e a anatomia pat
olgica por trs patologistas tambm pertencentes ao Servio. Os achados histeroscpicos f
oram classificados como: benignos (plipos, miomas, atrofia, normal) e suspeitos (
espessamento, hiperplasias, cncer), e os achados histopatolgicos como: benignos (pl
ipos, miomas, hiperplasia tpica, atrofia, normal) e malignos (hiperplasia atpica,
cncer). Os resultados inconclusivos da bipsia foram classificados como atrficos. A
anatomia patolgica foi considerada o padro-ouro.
Para anlise dos dados foram utilizados os procedimentos usuais da estatstica descr
itiva, tais como o clculo de freqncias simples ou relativas, algumas medidas de ten
dncia central e de disperso. Para a avaliao da acurcia foram calculados os indicadore
s de validade: sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (
VPP), valor preditivo negativo (VPN), razo de probabilidades do teste positivo (R
PP), razo de probabilidades do teste negativo (RPN), acuidade (AC) e o ndice kappa
. O programa estatstico utilizado foi o Statistical Package for the Social Scienc
es (SPSS)10.
As pacientes includas no estudo constituram uma amostra, mas esta no foi selecionad
a aleatoriamente. Assim, considerou-se sem sentido calcular-se inferncia estatstic
a. Contudo, no acreditamos que as 78 pacientes estudadas tenham caractersticas clni
co-epidemiolgicas diferentes daquelas atendidas antes ou depois do perodo de colet
a dos dados do presente estudo. Desta forma, os resultados obtidos na amostra in
vestigada podero ser generalizados para toda a clientela do CICAN, com base neste
critrio no estatstico.
Resultados
Os achados histeroscpicos mostraram freqncia de 42,3% para plipo endometrial, 14,1%
para hiperplasia, 2,6% para espessamento endometrial, 3,8% para cncer e 2,6% para
mioma. Os achados histopatolgicos mostraram freqncia de 25,6% para plipo endometria
l, 2,6% para mioma, 6,4% para hiperplasia tpica e 9,0% para cncer.
Em relao aos achados suspeitos a histeroscopia mostrou sensibilidade de 85,7%, esp
ecificidade de 88,7%, VPP de 42,8%, VPN de 98,4%. RPP e a RPN foram respectivame
nte de 7,6 e 0,16. A probabilidade de a histeroscopia classificar corretamente o
s indivduos como negativos 84,0% maior do que a probabilidade de a histeroscopia
classificar incorretamente os indivduos como negativos. A acuidade da histeroscop
ia foi de 88,4% e o ndice kappa 0,5.
Para os sete casos de cncer, a sensibilidade da histeroscopia foi de 42,8% e a es
pecificidade de 100,0%. Dos 18 casos com plipo endometrial, a histeroscopia diagn
osticou corretamente dezessete casos. Os nveis de sensibilidade e especificidade
para plipo endometrial foram respectivamente 94,4% e 75,0%. Em relao aos miomas sub
mucosos a histeroscopia mostrou nvel de sensibilidade de 50,0% e especificidade d
e 98,6%.
Discusso
Os avanos que tm sido incorporados histeroscopia na ltima dcada tm permitido maior se
gurana no procedimento, ademais da obteno de imagens mais ntidas e pr-definidas na su
speio diagnstica, o que tem melhorado os resultados oriundos das bipsias endometriai
s. A histeroscopia est indicada em todas as situaes clnicas nas quais a visualizao da
cavida de uterina possa fornecer subsdios para um diagnstico preciso e conseqente c
onduta teraputica. A avaliao do sangramento uterino anormal e a investigao do fator u
terino na infertilidade constituem as indicaes mais freqentes para a realizao da hist
eroscopia.
Vale ressaltar, entretanto, que com os avanos tecnolgicos introduzidos na rea da ul
tra-sonografia vem aumentando o nmero de indicaes em pacientes assintomticas que apr
esentam imagens de alteraes intracavitrias detectadas por esse mtodo.
Na pesquisa do sangramento uterino fundamental diferenciar as pacientes pr e ps-me
nopausadas. Nessas etapas da vida da mulher, as causas determinantes do sangrame
nto variam, principalmente, em funo dos nveis sricos dos hormnios esterides ovarianos.
Na pr-menopausa, em quase metade das pacientes, a etiologia funcional. Na ps-meno
pausa o prognstico mais grave e as causas residem, na maioria das vezes, numa doe
na orgnica, sobressaindo-se os plipos, os miomas submucosos, hiperplasias endome RB
GO - v. 25, n 4, 2003 Machado et al Histeroscopia triais e, mais raramente, o car
cinoma do endomtrio. Neste grupo de mulheres, o procedimento histeroscpico deve se
r sempre complementado com a feitura de bipsia para a realizao de exame histopatolgi
co.
A alta incidncia de carcinoma endometrial em mulheres com sangramento ps-menopausa
refora a necessidade de procedimento diagnstico mais acurado11.
A histeroscopia associada bipsia dirigida de endomtrio exame simples, rpido, seguro
e com baixa incidncia de complicaes12, que vem se firmando como mtodo promissor par
a este fim, principalmente nos casos de processos focais do endomtrio como os plip
os e miomas submucosos.
Plipos e miomas podem, eventualmente, no ser diagnosticados pelos exames tradicion
ais (curetagem uterina e ultra-sonografia transvaginal) e constituir causa de sa
ngramento recorrente13. Em nosso estudo a histeroscopia mostrou grande eficincia
no diagnstico de plipos (94,4%), concordando com dados da literatura14.
Muitos estudos tm mostrado a alta acurcia diagnstica da histeroscopia nos casos de
cncer de endomtrio3. Mortakis e Mavrelos15 citam a histeroscopia combinada com bips
ia como padro-ouro no diagnstico de cncer de endomtrio, com 100% de sensibilidade. S
ouza et al.13, em 88 histeroscopias, tiveram 9 casos de cncer (13%), com nveis de
sensibilidade de 88,9%, especificidade de 98,3%, valor preditivo positivo de 88,
9% e valor preditivo negativo de 98,3%.
A baixa sensibilidade da histeroscopia para o diagnstico do cncer de endomtrio no p
resente estudo pode ser atribuda aos estgios iniciais da neoplasia, os quais podem
no redundar em suspeita diagnstica e exigir complementao anatomopatolgica a fim de s
e obter um diagnstico definitivo.
Este exame tambm considerado mtodo de excelncia na distino entre mioma submucoso e pli
po endometrial16. Entretanto, no presente estudo, a histeroscopia mostrou baixa
sensibilidade para miomas submucosos, o que pode ser atribudo a miomas pequenos,
calcificados, os quais so mais freqentes na faixa etria selecionada.
Outro fato igualmente importante a ser analisado a maneira de realizao da bipsia de
endomtrio atravs da cnula de Karman, a qual pode ter contribudo para os baixos ndice
s de sensibilidade nos casos de miomas submucosos (50%), cncer de endomtrio (42,8%
) e hiperplasia (60%). A bipsia orientada pela histeroscopia pode ter provocado s
uperestimativa dos indicadores de validade calculados, reforando a idia de que a h
isteroscopia deve sempre ser associada histopatologia.
Conclumos que, embora isoladamente a histeroscopia no tenha apresentado acurcia ace
itvel, o exame quando associado bipsia mtodo importante na avaliao da cavidade uterin
a, com boa acurcia diagnstica para plipos, afastando com excelente validade o cncer
endometrial.
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Endereo para correspondncia
Maria Karenina N. Machado
Sentro Mdico de Salvador, Sala 11
Av. Juracy Magalhes Jnior, 2490 - Rio Vermelho
CEP: 41940-060 - Salvador - BA
Tel: (71)351-5302 / 359-3900
E-mail: ak_machado@ibest.com.br
Recebido em: 25/3/2003
Aceito com modificaes em: 25/4/2003
Texto 16
Carcinomatose leptomenngea como primeira manifestao de adenocarcinoma pulmonar
Relato de caso
Leptomeningeal carcinomatosis as the first clinical manifestation of lung adenoc
arcinoma:
Case report
Andra GimenezI, 1; Joo Carlos Papaterra LimongiII, 2; Anna Carolina Tavares Valent
eIII, 3; Cristiane GimenezIV, 4; Jair Urbano da SilvaV, 5
IMdica Residente de Clnica Mdica do Hospital Ipiranga, So Paulo SP, Brasil (HIp)
IIDoutor em Neurologia e Professor-colaborador do Departamento de Neurologia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo
SP, Brasil (FMUSP)
IIIMdica Colaboradora do HIp
IVMdica Preceptora do Hospital Santa Marcelina, So Paulo SP, Brasil
VChefe do Servio de Neurologia do HIp
Endereo para correspondncia
RESUMO
A carcinomatose leptomenngea uma complicao neurolgica de alguns tumores sistmicos car
acterizada por invaso multifocal das leptomeninges por clulas neoplsicas. Estima-se
que 5% de todos os pacientes com cncer apresentem carcinomatose leptomenngea. As
manifestaes clnicas so heterogneas e caracterizam-se por sinais e sintomas relacionad
os a comprometimento de mltiplas reas do sistema nervoso, particularmente nervos c
ranianos e razes nervosas. O diagnstico baseado nos achados clnicos, exame do lquido
cefalorraqueano (LCR) e exames de neuroimagem. O estudo mais informativo para o
diagnstico de metstase menngea o exame do LCR atravs do qual o achado de clulas neop
lsicas definitivo para o diagnstico. O intuito deste trabalho realizar reviso da li
teratura a partir de descrio de um caso clnico, de um homem de 42 anos de idade, em
que a primeira manifestao de neoplasia pulmonar consistiu de sintomas e sinais su
gestivos de comprometimento neoplsico das leptomeninges.
Palavras-chave: carcinomatose leptomenngea, meningite carcinomatosa, neoplasia pu
lmonar, lquido cefalorraqueano.
ABSTRACT
Leptomeningeal carcinomatosis is a neurological complication of several systemic
tumors and is characterized by multifocal invasion of the meninges by neoplasti
c cells. It is estimated that 5% of all patients with cancer will present leptom
eningeal carcinomatosis at some time during the course of the illness. Clinical
manifestations are heterogeneous and present with signs and symptoms related to
involvement of multiple areas of the nervous system, particularly cranial nerves
and spinal roots. The diagnosis is based on suggestive clinical findings, cereb
rospinal fluid (CSF) testing and imaging studies. The most informative findings
come from CSF where the presence of neoplastic cells is definitive for the diagn
osis. The purpose of this report is to describe, along with a review of the lite
rature, a clinical case of a 42 years old man in whom the first clinical signs o
f a lung cancer manifested with symptoms suggestive of meningeal involvement.
Keywords: leptomeningeal carcinomatosis, carcinomatous meningitis, lung neoplasm
, cerebrospinal fluid.
A carcinomatose leptomenngea uma complicao neurolgica de alguns tumores sistmicos car
acterizada por invaso multifocal das leptomeninges por clulas neoplsicas. Ocorre em
doenas malignas linfoproliferativas (5 a 15% das leucemias e 7 a 15% dos linfoma
s) e em tumores slidos (4 a 15%)1. Dos tumores slidos, os adenocarcinomas so os mai
s frequentes, seguidos pelos carcinomas epidermides e sarcomas2. Estima-se que 5%
de todos os pacientes com cncer apresentem carcinomatose leptomenngea3. Essa cond
io vem sendo reconhecida com maior frequncia nos ltimos anos devido a uma srie de fat
ores: aumento na sobrevida decorrente da melhoria na terapia das doenas malignas
sistmicas, desenvolvimento de procedimentos de neuroimagem no invasivos e maior at
eno para essa possibilidade diagnstica. As manifestaes clnicas da carcinomatose leptom
enngea so heterogneas e caracterizam-se por sinais e sintomas relacionados a mltipla
s reas do sistema nervoso, particularmente nervos cranianos e razes nervosas4,5.
O intuito deste registro apresentar um caso clnico no qual a primeira manifestao da
neoplasia pulmonar se d atravs de sintomas e sinais neurolgicos de comprometimento
neoplsico das leptomeninges. Alguns elementos pertinentes da literatura so revist
os.
CASO
Homem de 42 anos de idade, procurou atendimento mdico com queixa de cefalia fronto
-temporal direita de carter progressivo e inicio h 4 meses. No apresentava antecede
ntes mrbidos relevantes ou histria de tabagismo. O exame neurolgico revelou hemipar
esia esquerda (4/5), paralisia facial perifrica esquerda, paresia do VI nervo cra
niano direita, meningismo, sinais de liberao piramidal e "performance status" (Kar
nofsky) de 90. O exame fsico dos demais sistemas no mostrou outras alteraes. A tomog
rafia computadorizada (TC) contrastada de crnio foi normal. O exame do lquido cefa
lorraqueano (LCR) mostrava 6 clulas por mm (84% de linfcitos e 16% de polimorfonucl
eares) e nveis normais de protenorraquia e glicorraquia. Trinta dias aps o primeiro
exame de neuroimagem, a TC sem contraste mantinha-se inalterada. Novo exame do
LCR apresentava 71 clulas por mm (45% de linfcitos, 13% de moncitos e 42% de polimor
fonucleares), citologia onctica negativa, hiperprotenorraquia e hipoglicorraquia.
A radiografia de trax era normal.
Aps cinco meses do incio dos sintomas, evoluiu com queda do estado geral, emagreci
mento, dor torcica, ausculta respiratria com murmrio vesicular abolido em base de h
emitrax direito e Karnofsky de 60. O exame neurolgico revelava disfonia, disfagia,
limitaes da abertura da boca, proptose bilateral, diminuio da acuidade visual, para
lisia facial bilateral, paresia do VI nervo craniano bilateralmente e marcha par
eto- espstica esquerda. Novo exame do LCR mostrava 80 clulas por mm (79% de linfcito
s, 17% de moncitos e 4% de clulas atpicas) e proteinoirraquia de 179 mg/100 ml. As
clulas atpicas apresentavam as seguintes caractersticas: tamanho aumentado, grau ac
entuado de anaplasia e tendcia em formar agrupamentos; citoplasma com basofilia a
centuada, numerosos vacolos e expanses de formas diversas com caractersticas de clul
as secretoras; ncleo com limites ntidos, cromatina desorganizada e nuclolos mltiplos
.
A ressonncia magntica revelou rea com hipersinal em T2/DP e tnue reduo de sinal em T1
em ponte direita sem efeito de massa significativo. A radiografia de trax revelou
de derrame pleural. Bipsias da pleura e exame de secreo transbrnquica confirmaram d
iagnstico de adenocarcinoma tubular pouco diferenciado. No dia seguinte foi inici
ada radioterapia do neuroeixo e quimioterapia intratecal. Aps um ms de terapia e s
eis meses de evoluo clinica o paciente faleceu.
DISCUSSO
A carcinomatose leptomenngea, como complicao metasttica de tumores slidos, ocorre em
neoplasias primrias de pulmo (24%), melanoma (23%), carcinoma gastrointestinal (13
%), mama (2,5 a 5%) e neoplasias cerebrais primrias (1 a 2%)1,6. Embora no mais qu
e 5% dos adenocarcinomas de mama resultem em carcinomatose leptomenngea, em virtu
de de sua alta incidncia, o carcinoma de mama responsvel por 22 a 64% de todos os
casos de invaso leptomenngea. Em seguida, as neoplasias mais encontradas so: carcin
oma pulmonar (10 a 26%), melanoma (17 a 25%) e tumores gastrointestinais (4 a 14
%)1.
Dentre os tumores pulmonares, estima-se que a ocorrncia da meningite neoplsica sej
a de 5% no cncer no-pequenas clulas e de 9 a 25% no cncer de pequenas clulas4,6,7. O
adenocarcinoma de pulmo o tipo histolgico que mais frequentemente acomete as menin
ges quando se refere ao cncer no-pequenas clulas.
Usualmente, a carcinomatose leptomenngea manifesta-se pelo acometimento de nervos
cranianos (reduo da acuidade visual, diplopia, paresia/parestesia facial, hipoacu
sia, vertigem e sinais de comprometimento de nervos cranianos bulbares), razes es
pinais (sindrome do neurnio motor inferior, hipoestesias, parestesias, assimetria
de reflexos, dor radicular, disfuno esfincteriana, sndrome da cauda equina, rigide
z de nuca) e sinais e sintomas de sofrimento cerebral (cefalia, sndrome de hiperte
nso intracraniana, convulses, dficits focais, alteraes mentais, dificuldade marcha, d
iabetes insipido)5,6,8,9.
O diagnstico baseado nos achados clnicos, exame do LCR e exames de neuroimagem. O
estudo mais informativo para o diagnstico de metstase menngea o exame do LCR no qua
l o achado de clulas neoplsicas definitivo para o diagnstico. A citologia onctica in
icial positiva em 55% dos casos e em 90% aps a terceira puno1,3,4,10-12. Embora a a
usncia de clulas neoplsicas no LCR no exclua o diagnstico, a presena de citologia oncti
ca positiva parece correlacionar-se com a extenso da doena. Em 10% dos casos, a ci
tologia do LCR persistentemente negativa3. As principais causas de exames falso-
negativos so: pequena quantidade de amostra examinada (em geral no mais que 3-4 ml
) que no reflete necessariamente o contedo celular do volume total de LCR (cerca d
e 150 ml); e a frequente aderncia de clulas na superfcie do encfalo ou da medula esp
inal, principalmente na regio da emergncia das razes espinais ou dos nervos cranian
os. Dessa forma, metstases leptomenngeas macias e identificadas atravs de exames de
ressonncia magntica podem, ocasionalmente, no ser identificadas pelo exame do LCR.
Recentemente, tm sido testadas tcnicas para identificao de DNA tumoral em clulas do L
CR em determinados tipos de linfomas (linfoma primrio do sistema nervoso central
e alguns linfomas secundrios)13. O aperfeioamento de tcnicas de biologia molecular
dever, nos prximos anos, reduzir significativamente o ndice de exames falso-negativ
os e facilitar o diagnstico precoce de carcinomatose leptomenngea. Alteraes inespecfi
cas, como hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia e pleocitose linfocitria, podem
sugerir a presena de carcinomatose leptomenngea mas no so suficientes para o diagnsti
co pois tais alteraes podem estar presentes em outras condies clnicas.
Exames de neuroimagem podem auxiliar o diagnstico e incluem tomografia computador
izada contrastada do crebro e da medula espinal, ressonncia magntica com gadolnio e
estudo do fluxo do LCR. Os achados na tomografia da cabea sugestivos de carcinoma
tose leptomenngea incluem: reduo de volume do parnquima, contraste ependimal ou sube
pendimal, metstase no parnquima cerebral, contraste em ndulos subaracnides ou intrav
entriculares, contraste em sulco cisternal, obliterao de sulcos ou cisternas, hidr
ocefalia e contrastao irregular do tentrio. A ressonncia magntica com gadolnio pode de
monstrar reteno de contraste na dura-aracnide, pia-aracnide e superfcie subependimria
ou hidrocefalia14. Aproximadamente 50% dos pacientes com carcinomatose leptomenng
ea e sintomas radiculares espinhais tm estudos de neuroimagem anormais3.
O tratamento da carcinomatose leptomenngea baseia-se na combinao de radioterapia fo
cal nas reas de maior disfuno neurolgica e em quimioterapia intratecal. O tratamento
visa a estabilizao do quadro neurolgico ou, eventualmente, a obteno de alguma melhor
a e consequente aumento da sobrevida. Pacientes que respondem mal terapia so aque
les com ndice de Karnofsky baixo, comprometimento neurolgico mltiplo e fixo, doena s
istmica extensa e com poucas opes de tratamento. Tais pacientes podem se beneficiar
com radioterapia nos stios sintomticos e com medidas de suporte.
Pacientes com "performance status" elevado, cncer sistmico indolente potencialment
e sensvel ao tratamento, doena sistmica mnima ou com comprometimento neurolgico leve
so os que mais se beneficiam de abordagem teraputica intensiva (quimioterapia intr
atecal, radioterapia para doena volumosa e/ou stios sintomticos). Nestes pacientes,
recomenda-se o estudo do fluxo do LCR com a finalidade de detectar anormalidade
s que possam afetar a distribuio do quimioterpico no espao intratecal e comprometer
a eficcia teraputica. Na presena de anormalidade no fluxo do LCR, recomenda-se inic
ialmente radioterapia do stio de obstruo. Se a anormalidade de fluxo persistir, a t
erapia intratecal dificilmente trar algum benefcio e o tratamento dever se restring
ir a radioterapia e a medidas de suporte.
O prognstico de pacientes com carcinomatose leptomenngea reservado. A sobrevida de
trs a seis meses em pacientes tratados e de trs a quatro semanas em pacientes no t
ratados 1,6,7,11,15,16.
O presente caso clnico incomum no somente pela baixa incidncia de carcinomatose lep
tomenngea no cncer no-pequenas clulas mas tambm pela ocorrncia de manifestaes neurolg
na ausncia de diagnstico prvio de neoplasia sistmica. Diferentemente do presente ca
so, a carcinomatose leptomenngea manifesta-se, usualmente, em pacientes com neopl
asia sistmica avanada ou quando h recorrncia da doena e na falha de um ou mais regime
s quimioterpicos. No caso em questo, a ausncia de sinais bvios de neoplasia sistmica
associada aos exames de neuroimagem e citologia onctica negativos em duas amostra
s no LCR foram fatores que dificultaram o diagnstico precoce.
A anlise do caso relatado corrobora a idia de que em pacientes com mltiplos distrbio
s neurolgicos deve-se considerar o diagnstico de metstase leptomenngea a despeito da
presena de exames de neuroimagem normais e da ausncia de sinais e sintomas de neo
plasia primria.
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Endereo para correspondncia
Dr. Joo Carlos Papaterra Limongi
Departamento de Neurologia do Hospital das Clnicas da FMUSP
Avenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar 255
05403-000 So Paulo SP, Brasil
E-mail: limongi@uol.com.br
Recebido 6 Maio 2002, recebido na forma final 2 Agosto 2002.
Aceito 23 Agosto 2002.
1 Mdica Residente de Clnica Mdica do Hospital Ipiranga, So Paulo SP, Brasil (HIp)
2 Doutor em Neurologia e Professor-colaborador do Departamento de Neurologia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo
SP, Brasil (FMUSP)
3 Mdica Colaboradora do HIp
4 Mdica Preceptora do Hospital Santa Marcelina, So Paulo SP, Brasil
5 Chefe do Servio de Neurologia do HIp
Texto 15
Avaliao da prevalncia da infeco por helicobacter pylori em pacientes portadores de cnc
er gstrico
Evaluation of the prevalence of infection by helicobacter pylori in patientes wi
th gastric cancer
Marcelo Fernandes Rangel, TCBC-PBI; Waldir Pedrosa de AmorimII; Maria de Ftima Du
ques de AmorimIII; Pedro Duques de AmorimIV; Leonardo Pires de S NbregaV
IProfessor Adjunto - Doutor do Departamento de Cirurgia do C.C.S. da UFPB. TCBCD
. Ex-Chefe do Servio de Cirurgia Abdominal do Hospital de Cncer Napoleo Laureano
IIEx-Professor de Gastroenterologia do C.C.S. da UFPB; Gastroenterologista do Ho
spital Universitrio da UFPB; Chefe do Endocenter - Unidade de Fgado e Gastroentero
logia da Paraba
IIIProfessora Auxiliar do Curso de Nutrio do C.C.S. da UFPB. Mdica do Endocenter -
Unidade de Fgado e Gastroenterologia da Paraba
IVMdico Residente em Gastroenterologia do Hospital das Clnicas da UNESP, Botucatu
- SP. Ex-bolsista PIBIC/CNPq/UFPB
VMdico Residente em Cirurgia Geral do Hospital Universitrio Lauro Wanderley da UFP
B, Joo Pessoa - PB. Ex-bolsista PIBIC/CNPq/UFPB
Endereo para correspondncia
RESUMO
OBJETIVO: Nos ltimos anos, evidncias de associao entre Helicobacter pylori e cncer gst
rico tm sido relatadas por inmeros estudos. Este trabalho objetiva investigar a pr
evalncia da infeco por este microorganismo em pacientes com cncer gstrico, oriundos d
o Hospital de Cncer Napoleo Laureano (Joo Pessoa - PB) e determinar o risco relativ
o para o desenvolvimento desta neoplasia nos pacientes infectados.
MTODO: Com esta finalidade, 16 pacientes com diagnstico confirmado de adenocarcino
ma gstrico foram submetidos endoscopia digestiva alta para coleta de fragmentos d
a mucosa gstrica, para realizao do teste da urease, sendo ento, pareados com um grup
o de 16 controles com exames endoscpicos normais.
RESULTADOS: Dos 16 portadores de cncer, 28,1% estavam infectados, versus 25% para
os do grupo controle. Nos indivduos infectados, houve maior prevalncia da infeco no
s portadores de leses gstricas distais (43,8%), nos tumores Borrmann III (37,6%),
e moderadamente diferenciados (37,6%). Houve associao estatisticamente significant
e entre o grau de diferenciao e a presena da infeco pelo H. pylori (p<0,10). O risco
relativo estimado para a associao entre cncer gstrico e infeco pelo H. pylori foi de 1
,28% (odds ratio = 1,28%).
CONCLUSO: Estes resultados permitem concluir que a infeco pelo H. pylori um fator d
e risco relativo para o desenvolvimento do adenocarcinoma gstrico.
Descritores: Helicobacter pylori; Cncer Gstrico; Infeco; Prevalncia
ABSTRACT
BACKGROUND: In recent years evidence of the association between Helicobacter pyl
ori and gastric cancer has been related by many studies. This work aims both at
investigating the prevalence of infection by this micro-organism in patients wit
h gastric cancer from Cancer Hospital Napoleo Laureano (Joo Pessoa - PB) and at de
termining the relative risk to the development of this neoplasm in infected pati
ents.
METHODS: Sixteen patients with confirmed diagnostic of gastric adenocarcinoma we
re submited to a high digestive endoscopy so that fragments of the stomach were
paired with a group of sixteen controls with normal endoscopic exams.
RESULTS: Of the sixteen patients with cancer, 28,1% were infected versus 25% of
the control group. Within infected patients, H. pylori was more prevalent among
those with distal gastric lesions (43,8%), in Borrmann III (37,6%) and moderatel
y differentiated tumors(37,6%). There was a statistically significant associatio
n between the degree of differentiation and the presence of the infection by the
H. Pylori (p < 0,10). The estimated relative risk of the association between ga
stric cancer and H. Pylori infection was 1,28% (odds ratio = 1,28%).
CONCLUSION: Based on these results we can conclude that H. Pylori infection is a
factor of relative risk for the development of gastric adenocarcinoma.
Key words: Helicobacter pylori; Gastric cancer; Infection; Prevalence.
INTRODUO
O cncer gstrico a segunda causa de morte por neoplasia maligna do mundo1, sendo su
perado apenas pelo cncer de pulmo, com aproximadamente 900.000 casos novos diagnos
ticados a cada ano2. uma afeco de distribuio mundial e de etiologia multifatorial, e
stando alguns fatores exgenos e endgenos relacionados com esta neoplasia. Idade, s
exo, herana familiar, grupo sangneo, acloridria, anemia perniciosa, plipos adenomato
sos, lcera gstrica, fatores scio-econmicos, etnia, dieta, estmago operado e doena de Mn
rier, estariam correlacionados de diversas formas esta afeco3. Mais recentemente,
evidncias de associao entre Helicobacter pylori e cncer gstrico tm sido relatadas em i
nmeros estudos1,4,5,6.
Em 1994, a International Agency for Research on Cancer, World Health Organizatio
n (IARC), baseando-se no resultado de nove estudos retrospectivos de casos-contr
ole e quatro estudos cohort, demonstrou uma associao causal entre a infeco por H. py
lori e o cncer gstrico7.
A gastrite atrfica decorrente de vrios anos de infeco pelo H. pylori funcionaria com
o leso precursora da metaplasia intestinal, para o desenvolvimento da neoplasia gs
trica maligna8,9,10. A probabilidade de desenvolvimento do cncer seria determinad
a por fatores ambientais como dieta, durao e idade em que foi contrada a infeco, viru
lncia das cepas dos microorganismos e fatores inerentes ao hospedeiro11.
Estudos de sorologia para esta bactria em pacientes portadores de cncer gstrico ind
icam que um maior risco de desenvolvimento da neoplasia estaria relacionado infe
co pelas cepas CagA do H. pylori12-17. Nos ltimos anos, o nmero de casos de cncer gstr
ico vem diminuindo, provavelmente pelas modificaes dietticas, refrigerao dos alimento
s e declnio na infeco pelo H. pylori2. Ainda que existam controvrsias a respeito do
real valor da erradicao rotineira deste microorganismo, alguns autores admitem que
o caminho na preveno do cncer gstrico esteja no controle da infeco18. Entretanto, vria
s publicaes na literatura mostram resultados conflitantes no que concerne associao d
a infeco pelo H. pylori, idade dos pacientes, localizao do tumor, tipo histolgico e e
stadiamento da neoplasia19.
O presente estudo tem por finalidade investigar a correlao de infeco por H. pylori e
m pacientes com diagnstico prvio de cncer gstrico, e comparar com um grupo controle,
constitudo por indivduos com endoscopia digestiva alta normal. Objetiva, igualmen
te, correlacionar a infeco pelo H. pylori com a idade, sexo, localizao tumoral, aspe
cto macroscpico da leso, e grau de diferenciao histolgica.
MTODO
No perodo de agosto de 1999 a agosto de 2000 foram investigados 16 pacientes port
adores de cncer gstrico, provenientes do Hospital de Cncer Napoleo Laureano (Joo Pess
oa-PB) que foram pareados com 16 pacientes controle originrios da demanda natural
do Servio de Endoscopia Digestiva do Endocenter - Unidade de Fgado e Gastroentero
logia (Joo Pessoa-PB).
Todos os pacientes selecionados responderam a um questionrio que abordava itens d
e interesse para a avaliao endoscpica. O questionrio era complementado durante a rea
lizao do exame, momento em que os autores estavam em contato direto tanto com os a
spectos referentes tcnica bem como com o aspecto endoscpico da leso gstrica.
Durante a realizao do exame endoscpico, eram colhidos quatro fragmentos gstricos da
regio tumoral, sendo imediatamente colocados na soluo que contm uria para realizao do t
este da urease3, ao mesmo tempo que outros fragmentos da neoplasia eram enviados
para estudo histopatolgico.
Em seguida, era realizada a coleta dos fragmentos da mucosa gstrica para realizao d
o teste da urease dos pacientes controle, grupo composto por indivduos que aprese
ntavam exame endoscpico do trato digestivo superior sem anormalidades.
Quanto ao aspecto macroscpico do cncer gstrico, a classificao selecionada foi a propo
sta por Borrmann (apud Mincis)19, que dividiu os tumores gstricos em: B I (superf
icial), B II (polipide, vegetante ou protruso), B III (lcero-infiltrativo), B IV (
infiltrativo e difuso ou linitis plastica), e B V (no classificvel segundo os critr
ios anteriores). Esta classificao fornece elementos teis para a anlise do prognstico,
alm de ser simples e de fcil avaliao durante a endoscopia.
Os dados obtidos foram analisados estatisticamente, e correlacionados com as var
iveis presentes no questionrio: sexo, idade, localizao do tumor, classificao de Borrma
nn, grau de diferenciao histolgica e teste da urease. As tcnicas estatsticas utilizad
as foram o teste do Qui-Quadrado, regresso logstica, odds ratio (razo de chance), m
edida de associao V de Cramer e intervalo de confiana para risco relativo.
RESULTADOS
Os dados relacionados ao sexo, idade e infeco pelo H. pylori, de ambos os grupos,
encontram-se discriminados nas Tabelas 1, 2 e 3. Quanto infeco pelo H. pylori, de
acordo com a localizao do tumor, foi demonstrado que os pacientes com leses distais
apresentam maior prevalncia da infeco (43,9%), quando comparados aos portadores de
tumores da crdia, cuja taxa foi de 12,5% (Tabela-4). A Tabela-5 apresenta a dist
ribuio dos pacientes infectados, correlacionando-os com a classificao de Borrmann. V
erificou-se que 37,6% dos adenocarcinomas gstricos apresentavam-se no nvel III des
ta classificao e estavam infectados pelo H. pylori, contra 25% dos casos classific
ados no mesmo nvel e que no estavam infectados pelo microorganismo (diferena no sign
ificativa). A anlise de uma das variveis pela medida de associao V de Cramer, demons
trou que existe uma associao significativa entre o grau de diferenciao histolgica e a
positividade do teste da urease (p < 0,10), como mostram os resultados nas Tabe
las 6 e 7.
No houve diferena significativa nos percentuais de positividade do teste da urease
entre os pacientes portadores de cncer gstrico (28,1%) e os pacientes do grupo co
ntrole (25%), conforme demonstrado na Tabela-8.
Utilizando-se o modelo de regresso logstica na avaliao de trs variveis (Tabelas 9 e 10
), demonstrou-se que o fator de risco relativo de maior relevncia para a ocorrncia
de cncer gstrico a positividade do teste da urease (odds ratio = 1,28).
DISCUSSO
Embora a incidncia e a mortalidade do cncer gstrico tenham declinado nas ltimas dcada
s20,21, muitas pesquisas tm sido realizadas nos dias atuais, para investigar a pa
rticipao do H. pylori nos processos inflamatrios e neoplsicos gstricos22,23. A grande
maioria dos estudos de sorologia para o H. pylori8 e muitos destes identificara
m alta prevalncia de anticorpos IgG anti-H. pylori no soro dos pacientes, o que p
ode refletir estado de infeco prvia por este agente, em comparao com os grupos contro
le23-25.
Diversos mtodos para o diagnstico da infeco pelo H. pylori so atualmente descritos 4,
15,16: cultura, microscopia, determinao da atividade uresica pelo teste respiratrio
ou atravs de fragmento de mucosa gstrica (teste da urease), deteco do DNA do microor
ganismo por PCR (polymerase chain reaction) e deteco do anticorpo IgG por ELISA e
Western Blot. Todos so eficientes no diagnstico da infeco, sendo alta a especificida
de, enquanto que a sensibilidade mais varivel17. No entanto, os altos custos rela
tivos realizao dos mtodos mais avanados como os teste sorolgicos, aliados falta de vi
abilidade na prtica mdica diria fez com que optssemos pelo teste da urease, realizad
o atravs dos fragmentos gstricos obtidos no momento do exame endoscpico. Este mtodo
seguro e prtico, e possibilita o diagnstico definitivo da infeo17, alm de contar com
a vantagem da visualizao endoscpica simultnea das leses gstricas.
Um total de 16 pacientes foram avaliados segundo idade, sexo, localizao do tumor,
classificao de Borrmann e grau de diferenciao celular. Todos os cnceres gstricos eram
adenocarcinomas. A idade mdia do grupo experimental foi de 58,3 anos (variao de 35
a 75 anos) e do grupo controle de 52,5 anos (variao de 38 a 81 anos).
Na Tabela 1, observa-se que a maior parte dos pacientes portadores de adenocarci
noma gstrico situava-se na faixa etria acima dos 59 anos de idade e era do sexo ma
sculino (3:1 em relao ao feminino). Estes dados esto de acordo com outras publicaes d
a literatura especializada quanto epidemiologia do cncer gstrico8.
O percentual de positividade para o teste da urease nos portadores de cncer gstric
o foi de 28,1% versus 25% do grupo controle (Tabela 8). Apesar de tratar-se de u
m estudo com casustica pequena, em estudo na Coria, Kim et al 26 observaram igualm
ente uma pequena diferena entre os pacientes portadores de cncer gstrico (60%) e os
controles (51,9%).
Embora neste estudo no tenha sido observada associao estatisticamente significante
entre infeco pelo H. pylori e adenocarcinoma gstrico, existe risco relativo estimad
o em 1,28 nesta associao (odds ratio=1,28). Ou seja, a ocorrncia do cncer gstrico 1,2
8 vezes maior nos pacientes infectados pelo H. pylori. Trata-se de um valor rela
tivo baixo, comparado com outras publicaes do gnero onde o risco atingiu o ndice de
7,03 (p<0,0005)7. Estudos de sorologia demonstraram estimativas de risco para a
ocorrncia do cncer gstrico de 1,04 (0,73-1,49)27, at de 0,54 (0,24-1,2)28, o que rev
ela que os dados da literatura no so uniformes. Entretanto, vale ressaltar que a m
aior parte desses estudos indica que o H. pylori um importante fator de risco pa
ra o cncer gstrico (odds ratio=1,92, 1,32-2,78, com intervalo de confiana de 95%)8.
Quanto idade (Tabela 2), observamos que cerca de 50% dos pacientes infectados pe
lo H. pylori tinham 40 anos ou mais, no se observando nenhuma diferena percentual
entre as faixas etrias de 40 a 59 anos e 60 anos. O sexo masculino apresentou pre
valncia da infeco de 31,3% comparada a 21,9% do sexo feminino (Tabela 3), dados sem
elhantes aos encontrados na maioria dos trabalhos da literatura8.
De acordo com nossos resultados, os pacientes com tumores de localizao distal (no r
elacionados crdia) apresentavam maior prevalncia de infeco (43,8% versus 12,5%). O a
ntro gstrico foi o local mais freqente de apresentao dos tumores. A associao entre a i
nfeco pelo H. pylori e os tumores gstricos distais foi bem documentada na literatur
a, embora os resultados no sejam uniformes e variarem entre os diversos estudos29
.
Segundo a classificao de Borrmann, os tumores III e IV tm pior prognstico por serem
considerados tumores de grau mais avanado, associando-se a uma probabilidade maio
r de doena metasttica e menor possibilidade de cura por resseco. No presente trabalh
o, 37,6% dos cnceres de estmago (Tabela 5) apresentavam-se no nvel III (lcero-infilt
rativo) desta classificao e encontravam-se infectados pelo H. pylori,contra 25,0%
dos pacientes que apresentavam o mesmo nvel na classificao de Borrmann e no estavam
infectados pelo microorganismo.
Histologicamente, os adenocarcinomas gstricos podem ser classificados em pouco, m
oderadamente ou bem diferenciados. Os tumores pouco diferenciados so mais agressi
vos por apresentarem graus de atipias mais intensos. Nos pacientes portadores de
adenocarcinoma de moderado grau de diferenciao, 37,6% estavam infectados pelo H.
pylori versus 18,7% daqueles que possuam o mesmo grau de diferenciao e no estavam in
fectados (Tabela 6). Pela medida de associao V de Cramer, existe uma associao signif
icativa entre o grau de diferenciao histolgica e a positividade do teste da urease
(p < 0,10). Numa escala de 0 a 1, esta associao quantificada em 0,537 (Tabela-7).
Utilizou-se o modelo de regresso logstica para avaliar os fatores de risco de infe
co pelo H. pylori, sexo e idade na ocorrncia do cncer gstrico. A Tabela-9 apresenta o
risco em um intervalo com 95% de confiana. Assim, o fator relativo de maior rele
vncia para a ocorrncia do cncer gstrico a positividade do teste da urease. A parte p
reditiva do modelo utilizado possui um acerto de 68,75% dos casos analisados, co
nforme demonstra a Tabela-10. O modelo reconheceu 11 casos de cncer gstrico e 11 c
asos de indivduos normais, acertando a classificao de 22 pacientes em um total de 3
2, ou seja, em 68,75% dos diagnsticos de cncer gstrico baseados na presena da infeco p
elo H. pylori, sexo e idade estariam corretos. Segundo este modelo, a presena da
infeco por este microorganismo o principal fator preditivo na ocorrncia do adenocar
cinoma gstrico.
No foram encontradas diferenas estatisticamente significantes entre infeco pelo H. p
ylori e o sexo, idade, localizao tumoral e o nvel na classificao de Borrmann, entre o
s pacientes analisados. Estes achados podem estar relacionados ao tamanho da amo
stra e a fatores de confundimento.
Pelo exposto, podemos concluir que a infeco pelo H. pylori foi mais prevalente em
indivduos com a idade 40 anos e do sexo masculino. A infeco foi mais freqente em tum
ores de localizao distal; o nvel III (lcero-infiltrante) da classificao de Borrmann ap
resentou maiores percentuais de infeco pela bactria; o percentual de infeco em pacien
tes com cncer gstrico foi mais elevado, em nmeros absolutos, que nos pacientes do g
rupo controle. O risco relativo da ocorrncia da neoplasia gstrica em pacientes inf
ectados pelo H. pylori baixo1,28, o que pode estar relacionado ao tamanho da amo
stra ou a fatores de confundimento no determinados. A infeco pelo H. pylori o princ
ipal fator preditivo na ocorrncia do adenocarcinoma gstrico. No houve diferena estats
tica significante entre a presena da infeo pelo H. pylori e o sexo, idade, localizao
do tumoral e o nvel na classificao de Borrmann.
Assim, a determinao da prevalncia da infeco pelo H. pylori e sua associao com o cncer
riconecessitam ser melhor avaliadas, principalmente em regies mais carentes. Estu
dos de seguimento com maior casustica so necessrios para que seja possvel dimensiona
r efetivamente o papel do H. pylori nos processos neoplsicos do estmago.
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Endereo para correspondncia:
Dr. Marcelo Fernandes Rangel, TCBC
R. Clodoaldo Gouveia, 66 - Centro 58013-370 - Joo Pessoa - PB
E-mail: mfernandesrangel@bol.com.br
Recebido em 15/05/2002
Aceito para publicao em 18/11/2002
Trabalho realizado nos Servios de Cirurgia Abdominal do Hospital de Cncer Napoleo L
aureano e de Endoscopia Digestiva do Endocenter - Unidade de Fgado e Gastroentero
logia - Joo Pessoa - PB.
Apoio: PIBIC/CNPq/UFPB
Texto 14
CONTRIBUIO DA ULTRA-SONOGRAFIA ABDOMINAL NO SEGUIMENTO DE PACIENTES PS-TRATAMENTO D
E CNCER MAMRIO*
Adilson Cunha Ferreira1, Francisco Mauad Filho2, Hlio Carrara2, Jorge Elias Jnior3
, Ailton Bento Barbosa Jnior4
Resumo
OBJETIVO: Avaliar a contribuio da ultra-sonografia abdominal em um grupo de pacien
tes em seguimento ps-tratamento de cncer primrio da mama. MATERIAL E MTODOS: Foram a
nalisados, retrospectivamente, os resultados dos exames ecogrficos abdominais em
100 pronturios de pacientes tratadas de cncer primrio da mama, realizados de janeir
o a dezembro de 1997, no Setor de Ultra-sonografia da Diviso de Radiologia do Dep
artamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade
de So Paulo. Informaes como idade, tipo histolgico, estadiamento, nmero e resultados
dos exames ultra-sonogrficos foram tabelados e analisados. RESULTADOS: Em 70% do
s casos os laudos ecogrficos abdominais eram normais. O diagnstico de metstase hepti
ca foi de 3%. CONCLUSO: O maior porcentual de alteraes encontradas no estava relacio
nado diretamente como complicao do cncer mamrio.
Unitermos: Cncer de mama; Ultra-sonografia abdominal; Seguimento.
Contribution of abdominal ultrasound in breast cancer post-treatment follow-up.
Abstract
OBJECTIVE: To evaluate the contribution of abdominal ultrasound in the follow-up
of a group of post-treatment breast cancer patients. MATERIAL AND METHODS: We r
etrospectively studied the findings of abdominal ultrasound examinations of 100
patients treated for primary breast cancer. These patients were attended from Ja
nuary to December of 1997 at the Ultrasound Sector, Division of Radiology of the
Department of Clinical Medicine of the "Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto d
a Universidade de So Paulo", SP, Brazil. Information such as age, histological ty
pe, staging, number of examinations and ultrasound findings were rated and analy
zed. RESULTS: Abdominal ultrasound was normal in 70% of the patients whereas liv
er metastases were diagnosed in 3% of the patients. CONCLUSION: The majority of
the abnormalities identified were not directly related to complications of breas
t cancer.
Key words: Breast cancer; Abdominal ultrasound; Follow-up.
INTRODUO
O cncer de mama a primeira causa de bito por neoplasias em mulheres no Estado de So
Paulo(1). A taxa de incidncia no Brasil similar dos pases desenvolvidos, sendo es
timada em 65,5 casos novos/100 mil mulheres/ano(2). Atualmente, excluindo-se o cn
cer de pele, o cncer de mama constitui a neoplasia maligna de maior freqncia nos EU
A. A sua prevalncia vem aumentando. Mudanas no estilo de vida, aumento da sobrevid
a da populao, retardo da primeira gravidez, reduo do nmero de filhos, uso da tecnolog
ia e/ou aes de carter educativo possibilitando o diagnstico precoce colaboram para e
ssa situao.
O incremento dessa prevalncia no mundo foi observado mais efetivamente a partir d
a dcada de 50, quando dados referentes sua mortalidade nos EUA e Sua passaram a ser
avaliados(3), caracterizando-se, assim, como uma patologia de grande impacto so
cioeconmico.
A realidade brasileira ainda no permite a realizao do rastreamento do cncer de mama
em grandes massas populacionais. Segundo o censo do IBGE de 1995, possumos 19,5 m
ilhes de pacientes em idade acima de 40 anos que se enquadrariam nesses programas
(1). medida que a populao envelhece, haver uma porcentagem crescente nos grupos etri
os mais velhos e os nmeros totais das mulheres com cncer de mama continuaro a aumen
tar.
A despeito desses dados, crescente o diagnstico precoce do cncer de mama, sendo ca
da vez maior o nmero de pacientes tratadas e "inseridas" em programas de seguimen
tos, em diversos servios especializados.
Nesse panorama, deve-se ressaltar a inexistncia, at o momento, de diretrizes ampla
s e unanimemente aceitas para a realizao de protocolos de seguimento de pacientes
com cncer de mama. Os exames freqentemente propostos visam analisar os locais mais
acometidos. O local mais comum de metstase a distncia no cncer primrio da mama o os
so, em 51%, seguido do pulmo, em 17%, crebro, em 16%, e fgado, em 6%(4). Portanto,
o fgado constitui-se num dos locais menos comuns de metstase a distncia.
O tempo mdio de sobrevida de 12 meses para metstase em osso e leses pulmonares, trs
meses para leses no crebro, e um ms para leses no fgado(4).
Observa-se ampla variedade de condutas, de centro para centro(3). O tema permane
ce controverso(5), e a abordagem clnico-laboratorial, heterognea(6).
Questiona-se se os programas de seguimento levam, realmente, a uma deteco mais pre
coce das metstases a distncia. A deteco precoce representa um benefcio para as pacien
tes(3)? Quais exames devem ser utilizados nesses programas(7)? A ultra-sonografi
a abdominal deve ser realizada sistematicamente? H poucas evidncias que mostram va
ntagens na sobrevida para as pacientes em programas intensivos de seguimento e c
om metstases diagnosticadas precocemente, ainda na fase assintomtica. A presuno de q
ue existe o benefcio do seguimento sistemtico a sustentao de muitos programas de seg
uimento que empregam diversos tipos de marcadores biolgicos e exames de imagem, d
entre esses a ultra-sonografia abdominal. H referncias, na literatura, de que, ape
sar das consultas mdicas peridicas, a maioria das recadas ser descoberta pelas prpria
s pacientes, sendo que 75% a 85% delas no intervalo entre as consultas(8).
A anlise rigorosa dos sinais e sintomas tem sido enfatizada e valorizada. Aproxim
adamente trs quartos das recorrncias do cncer mamrio so precedidos de sinais e sintom
as(6). Intrigados com esses nmeros, alguns autores investigaram o porcentual do a
parecimento de sinais e sintomas como primeira manifestao em pacientes que estavam
sobre controle clnico rigoroso e realizao de exames complementares. Pandya et al.(
8) encontraram manifestaes clnicas em 74% de suas pacientes. Concluram que essas man
ifestaes podem ser utilizadas como rastreadores para a solicitao de exames complemen
tares, em particular a ultra-sonografia abdominal. Perda de peso, dor no quadran
te superior direito do abdome, hepatomegalia e alterao de enzimas hepticas devem al
ertar para a ocorrncia de metstase heptica(9). Evidncias da literatura demonstram qu
e 25% das pacientes referem alguma histria sugestiva de envolvimento heptico, e ce
rca de 50% tm clnica de tal envolvimento. Schapira e Urban(5) referem que a deteco d
e recorrncia aps o tratamento primrio do cncer de mama parece ser possvel em 74% a 92
% dos casos, utilizando-se somente a anamnese e o exame fsico.
A realizao da ultra-sonografia heptica e/ou abdominal visa, principalmente, deteco de
metstases hepticas. A proposta de rastreamento do comprometimento de rgos a distncia
, em particular os abdominais, em pacientes portadoras de cncer primrio da mama, v
em sendo questionada devido, principalmente, ao seu alto custo, quando se equaci
onam a sua efetiva contribuio para o prognstico e as condutas a serem tomadas(3,10)
.
A proposta deste trabalho foi avaliar os achados da ultra-sonografia abdominal,
dentre os quais as metstases hepticas, em pacientes em seguimento aps tratamento de
cncer de mama.
MATERIAL E MTODOS
Foram avaliados, retrospectivamente, 100 pronturios de pacientes que realizaram u
ltra-sonografia abdominal, de janeiro a dezembro de 1997, no Setor de Ultra-sono
grafia da Diviso de Radiologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medi
cina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, por terem sido tratadas de cncer
mamrio. Os equipamentos de ecografia utilizados foram: Aloka modelo SSD-1100 Fle
xus, Acuson modelo 128XP/10 e ATL modelo Ultramark 4 Plus. Esse material foi ava
liado quanto a idade, raa, nacionalidade, tipo histolgico do cncer analisado na pea
operatria, procedimento cirrgico, tratamento complementar cirurgia, estadiamento,
tempo de acompanhamento, nmero e resultados das ultra-sonografias realizadas.
Foram excludas, do estudo, as pacientes no estdio IV, por j apresentarem metstase a
distncia.
RESULTADOS
A idade mdia das pacientes estudadas foi de 55 anos, variando de 21 a 83 anos. As
idades das pacientes quando foram diagnosticadas as metstases foram, respectivam
ente, 48, 45 e 78 anos.
O tipo histolgico mais freqentemente encontrado foi o carcinoma ductal, que repres
entou 89,7% da amostra e 100% dos casos de metstase.
Quanto ao estadiamento, observou-se que foi de 10% para o estadiamento I, de 49%
para o estadiamento II, e de 41% para o estadiamento III. O procedimento cirrgic
o realizado foi conservador em 31% dos casos e radical em 69%, sendo que os trs c
asos de metstase diagnosticados no seguimento ocorreram em pacientes que realizar
am tratamento radical.
O tratamento complementar cirurgia foi a quimioterapia em 13% dos casos, a radio
terapia em 13%, a hormonioterapia em 4%, e a associao de tratamentos em 52%.
O tempo decorrido entre a cirurgia e os controles evidenciou que o menor interva
lo de tempo foi de um ms, sendo o maior de 18 anos e 7 meses.
Os trs casos de metstase heptica foram diagnosticados com 8 anos e 1 ms, 3 anos e 5
meses e 2 anos e 5 meses de seguimento.
Os achados mais freqentemente encontrados nas ultra-sonografias realizada
s foram: em 70% dos casos, sem evidncias de anormalidade; em 3%, sugestivo de mets
tase heptica; em 17%, esteatose; em 10%, litase vesicular; em 9%, alteraes renais; e
m 4%, alterao ateromatosa da aorta; e em 5%, outros achados. Como houve associao des
ses achados numa mesma paciente, o somatrio final no resulta em 100%.
O nmero total de ultra-sonografias abdominais realizadas foi de 322, sendo a mdia
de 3,2 por paciente. O maior nmero de ultra-sons realizados em uma nica paciente f
oi de oito exames, e o menor foi de um exame.
DISCUSSO
Em relao idade, nossos dados corroboram os da literatura, em que o cncer de mama ra
ro antes dos 25 anos e praticamente inexistente antes da menacme, tornando-se ma
is freqente a partir dos 35 anos. Cabe ressaltar que esta no a idade do momento do
diagnstico do cncer primrio da mama, visto que algumas pacientes vinham sendo acom
panhadas h vrios anos. Quanto ao estadiamento, tipo histolgico e teraputica realizad
a, esta amostra tambm se revelou semelhante referida na literatura.
O objetivo deste trabalho no foi avaliar todas essas variveis isoladamente. Entret
anto, como se analisou um pequeno nmero de pacientes, tornou-se pertinente caract
erizar a amostra como representativa de pacientes que fazem seguimento aps tratam
ento do cncer de mama. Assim sendo, pode-se consider-la representativa, visto que
o perfil apresentado das variveis analisadas compatvel com dados da literatura.
O seguimento no cncer de mama visa detectar precocemente a recidiva, assim como p
esquisar a presena das metstases loco-regional e a distncia, norteado principalment
e pela idia de que a terapia iniciada nessa fase mais efetiva do que aps o surgime
nto dos sintomas, que, em geral, so tardios. Nos casos de metstases a distncia, os
benefcios do seu diagnstico numa fase precoce, em pacientes assintomticas, no foram
unanimemente estabelecidos. No existe, at o momento, evidncia incontestvel de que o
incio precoce de qualquer modalidade teraputica resulte em benefcios na sobrevida d
as pacientes com cncer de mama, havendo, assim, sempre, questionamento da sua rea
l efetividade(3). Embora se suponha que haja o benefcio psquico dessa prtica para u
m grupo de pacientes, para outros ela pode acrescentar meses ou anos de ansiedad
e relacionada a diagnsticos adicionais. O GIVIO(11,12) (Interdisciplinary Group f
or Cancer Care Evaluation) tambm demonstrou que o seguimento sistemtico (tradicion
al) no melhorou a qualidade de vida. Concluiu que a auto-imagem, integrao social e
satisfao com cuidados recebidos foram semelhantes em ambos os grupos (o grupo que
realizou controle sistemtico e o que no realizou). Nesse mesmo estudo, a maioria (
70%) de um grupo de mulheres, quando questionadas, referiam sua preferncia em est
ar sendo examinadas em clnicas especficas para tratamento do cncer mamrio, assim com
o consideravam necessria a realizao de uma "srie de exames". Alguns estudos(6,9,12-1
4) demonstraram que esta "srie de exames" (inclua-se aqui a ultra-sonografia hepti
ca e/ou abdominal), alm de onerosa, ineficaz. Ressalta-se, ainda, que, em funo dos
diagnsticos que eventualmente aparecem, a utilizao sistemtica da solicitao de exames p
ode ser prejudicial, uma vez que pode acarretar alteraes psquicas, afetando as relaes
pessoais, provocando mudanas de hbitos, cobertura de seguros de vida e do trabalh
o.
Liberati(11), em trabalho prospectivo de 1.320 mulheres em seguimento aps tratame
nto de cncer primrio da mama, demonstrou (dentre outros exames) que a ultra-sonogr
afia heptica de rotina no melhorou nem a sobrevida nem a qualidade de vida das pac
ientes.
Uma vez que no levantamento efetuado neste nosso trabalho 70% dos resultados for
am considerados normais, a prtica rotineira da solicitao da ultra-sonografia abdomi
nal em pacientes sob seguimento por cncer de mama deve ser discutida. Nesse parti
cular, o dilogo do mdico com a paciente, ou de sua equipe assistente, assim como a
comunicao por um profissional de sade adequadamente treinado(15), alertando-a para
possveis sinais de disseminao da doena, de grande importncia. O fracasso dessa comun
icao freqentemente leva a uma ansiedade desnecessria da paciente e de toda a equipe
mdica, a despeito de todos os exames realizados, gerando um alto custo(16) causad
o por procedimentos diagnsticos adicionais, tratamento, reabilitao e custos ocultos
, impedindo que recursos sejam empregados de maneira mais efetiva.
Holli e Hakama(17), em estudo prospectivo de 551 pacientes em seguimento aps trat
amento de cncer da mama, sugerem que o seguimento deve, inclusive, ser discutido
com a paciente, adequando-o sua qualidade de vida. O Steering Committee on Clini
cal Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer(18) recomend
a que a freqncia do seguimento deve ser ajustada de acordo com a necessidade indiv
idual de cada paciente e que exames para rastreamento de metstase heptica no precis
am ser realizados. Essas informaes, associadas a recentes estudos, podero prover da
dos para uma significativa reduo de custos diretos e indiretos(6).
O porcentual de 30% dos exames ultra-sonogrficos anormais, neste estudo, no identi
ficou, em sua grande maioria, alteraes relacionadas diretamente ao cncer da mama. N
a casustica, foram encontrados 3% de imagens sugestivas de metstase heptica, 17% de
esteatose heptica, 10% de litase vesicular (sendo um caso de vescula escleroatrfica
), 9% de alteraes renais (um caso de angiomiolipoma, seis casos de cisto(s) renal
simples, um caso de discreta reduo do volume renal, dois casos de litase renal), 4%
de ateromatose da aorta (um caso de ectasia da aorta associada) e um caso de "a
orta de contornos tortuosos". Como ocorreu associao de alteraes por exemplo, esteato
se com litase vesicular , o somatrio final no resultou em 100%. A incidncia de 3% de
metstase encontrada em nossa anlise corrobora dados da literatura, em que Hoe et a
l.(19), estudando a ocorrncia de metstase heptica num grupo de 912 pacientes ps-trat
amento de cncer da mama, entre 1982 e 1987, identificaram 47 pacientes que desenv
olveram metstases hepticas, uma incidncia de 5,2%. Patanaphan et al.(4) referem inc
idncia de 6%. Outros autores apontam uma incidncia que varia de 1,5% a 20%, depend
endo do tipo de paciente, mtodos diagnsticos e tempo do seguimento(20). Nesta noss
a anlise, o tempo decorrido para o diagnstico da metstase heptica variou de 2 anos e
5 meses a 8 anos e 1 ms aps a realizao do primeiro ultra-som normal.
Na esteatose heptica, o comprometimento difuso bastante caracterstico, em razo da a
tenuao do feixe acstico sonoro presente no parnquima. A ultra-sonografia permite a a
nlise prtica da esteatose por meio da comparao entre os parnquimas heptico e renal, se
ndo sua sensibilidade, atualmente, de 100%. Dentre as causas de esteatose, inclu
i-se a quimioterapia. Entretanto, ressalte-se que o porcentual encontrado pode s
er compatvel com o habitual na faixa etria analisada. Os demais diagnsticos no podem
ser relacionados diretamente com o grupo pesquisado, visto que so compatveis com
dados da literatura para a mesma faixa estudada, independentemente do cncer mamrio
. Tal evento deve ser considerado como um achado.
A realizao da ultra-sonografia abdominal poderia ser reservada para aquelas pacien
tes de maior risco, sintomticas e/ou com alterao laboratorial(14,21). Embora no haja
consenso na literatura em relao a essa proposta, h quem advogue que pacientes com
antecedentes familiares fortemente positivos(22), estadiamento mais avanado, tumo
res mais indiferenciados, bilaterais, multifocais, devido a uma evoluo freqentement
e menos favorvel, deveriam ser diferenciadas dos demais casos, sendo direcionadas
a seguimento mais intensivo.
Numa poca em que as restries financeiras aumentam(3), o continuismo do seguimento s
istemtico tradicional ("follow-up") no pode persistir por muito mais tempo sem uma
slida base cientfica(13). Dois grandes estudos randomizados sobre seguimento aps t
ratamento primrio do cncer mamrio(12,23) analisaram o valor dos exames complementar
es. Dentre esses, a ultra-sonografia abdominal, com nfase na avaliao heptica, eviden
ciou que no h melhora na sobrevida das pacientes quando se compara o grupo que rea
lizou seguimento sistemtico com o grupo que foi acompanhado atravs da anlise da his
tria e exame clnico.
Sumarizando, surge a pergunta inevitvel: possvel deixar de realizar ultra-sonograf
ia abdominal de rotina sem detrimento da sobrevida e da qualidade de vida das pa
cientes? A literatura sugere que sim. Existem, at o presente momento, poucas evidn
cias de que pacientes assintomticas se beneficiem da realizao sistemtica da ultra-so
nografia abdominal, e uma srie de trabalhos prope que ela no seja realizada. Deve f
icar claro que o questionamento no se refere efetividade do mtodo, j h muito estabel
ecida na literatura. Questiona-se o impacto do diagnstico precoce da metstase. Seg
undo a American Society of Clinical Oncology (ASCO)(24), no h justificativa para e
xame ultra-sonogrfico heptico de rotina.
Conclui-se que a contribuio da ultra-sonografia abdominal em um grupo de pacientes
em seguimento, aps tratamento de cncer primrio da mama, diagnosticou alteraes em 30%
dos casos, destacando-se 3% de metstase.
A polmica persiste, pois se questiona, inclusive, quem e como se deve fazer o seg
uimento das pacientes tratadas de cncer primrio da mama(15,25). Portanto, consider
a-se esta anlise como um processo preliminar para a realizao de estudos mais abrang
entes, com casustica maior e metodologia prospectiva, com o objetivo de cristaliz
ar o assunto enfocado.
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* Trabalho realizado no Departamento de Clnica Mdica, Diviso de Radiologia, da Facu
ldade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP), Ribeiro
Preto, SP. Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa, processo HCRP no 1710/00.
1. Ps-graduando do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da FMRP-USP.
2. Docentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da FMRP-USP.
3. Docente da Diviso de Radiologia do Departamento de Clnica Mdica da FMRP-USP.
4. Acadmico de Medicina da FMRP-USP.
Endereo para correspondncia: Dr. Adilson Cunha Ferreira. Rua Caramuru, 2200, apto.
624. Ribeiro Preto, SP, 14030-000. E-mail: Acferrei@keynet.com.br
Recebido para publicao em 22/7/2002. Aceito, aps reviso, em 21/8/2002.
Texto 13
Mastopatia Diabtica: Causa Incomum de Doena Inflamatria da Mama
Diabetic Mastopathy: Uncommon Cause of Inflammatory Disease of the Breast
Juvenal Mottola Jr., Fbio Martins Laginha Cdia Mazzoccato,Anastsio Berretini Jr., M
aria do Carmo Assuno
RESUMO
Objetivo: estudar a associao entre diabete melito insulino-dependente de longa evo
luo com mau controle glicmico e leses inflamatrias da mama que podem, por vezes, simu
lar carcinoma inflamatrio.
Mtodos: no perodo de janeiro de 1998 a dezembro de 2001 foram estudadas, retrospec
tivamente, 18 pacientes em servio de referncia de mastologia que apresentavam leso
inflamatria da mama com ou sem tumorao palpvel. As mesmas foram submetidas dosagem sr
ica de glicose e hemoglobina glicosilada, bem como exames de imagem e anlise hist
olgica da glndula mamria, e tiveram como diagnstico mastopatia diabtica.
Resultados: a mdia etria das pacientes foi de 50,2 anos e todas eram portadoras de
diabete melito insulino-dependente, com tempo mdio de evoluo da doena de 14,9 anos.
Todas apresentaram mau controle glicmico, com glicemia srica mdia de 329,6 mg/dL e
hemoglobina glicosilada mdia de 9,7%. A dose mdia de insulina NPH utilizada ao di
a era de 37,2 unidades. As pacientes foram submetidas a tratamento clnico com ant
ibioticoterapia e controle dos nveis glicmicos com insulina NPH e simples e tivera
m resoluo do quadro em aproximadamente cinco semanas.
Concluso: os profissionais envolvidos com cuidados sade da mulher precisam estar c
ientes desta patologia inflamatria das mamas e de seu carter benigno, para evitare
m-se condutas desnecessrias, muitas vezes prejudiciais paciente.
PALAVRAS-CHAVE: Mama: doena benigna. Mama: infeces. Mama: cncer. Diabete melito.
Introduo
Descrita pela primeira vez em 1984 por Soler e Khardori1,a mastopatia diabtica fo
rma rara de mastite, que ocorre em pacientes diabticas insulino-dependentes de lo
nga durao com mau controle glicmico. Apresenta-se como leso inflamatria da mama, acom
etendo, principalmente, mulheres na pr-menopausa. Representa menos de 1% das doena
s benignas da mama, porm, pode acometer at 13% das pacientes diabticas em alguma poc
a durante o curso de sua doena2. Sua patognese no totalmente conhecida; acredita-se
que seja devida a uma reao auto-imune induzida pela hiperglicemia, com expanso da
matriz e formao de antgeno na glndula mamria, com acmulo de linfcitos e com a prolifera
de miofibroblastos epiteliides3,4.Apresenta-se, geralmente, como tumorao palpvel uni
ou bilateral, com caractersticas inflamatrias, recorrente e inicialmente indolor,
podendo tornar-se dolorosa com a evoluo do quadro clnico. O principal diagnstico di
ferencial deve ser feito com carcinoma lobular invasivo e carcinoma inflamatrio,
os quais a mastopatia diabtica pode simular clinicamente. O exame histopatolgico f
undamental para se estabelecer esta diferenciao. Outras patologias mamrias devem se
r excludas, como: mastite de clulas plasmticas, fibrose mamria involucional, doenas f
ibrocsticas e linfoma no-Hodgkin primrio da mama5,6.O tratamento baseia-se em contr
olar os nveis glicmicos, o processo inflamatrio e, eventualmente, infeces secundrias,
com esquema de antibiticos com espectro para microrganismos anaerbios e gram-posit
ivos. desnecessrio qualquer outro procedimento cirrgico alm da bipsia para excluso de
malignidade. O presente estudo teve como objetivo estudar a associao entre diabet
e melito insulino-dependente de longa durao com mau controle glicmico e leses inflam
atrias da glndula mamria que podem, por vezes, simular carcinoma inflamatrio.
Pacientes e Mtodos
Foram analisadas, retrospectivamente, as informaes sobre 18 pacientes com diagnstic
o de mastite associada ao diabete melitoatendidas no servio de referncia em mastol
ogia do Centro de Referncia da Sade da mulher, Hospital Prola Byington, no perodo co
mpreendido entre janeiro de 1998 e dezembro de 2001. A incluso das pacientes no e
studo foi estabelecida de acordo com o protocolo de assistncia s pacientes com pro
cesso inflamatrio das mamas e aprovado pela Comisso de tica do hospital, com assina
tura do consentimento ps-informado de assistncia institucional.
O diagnstico de mastopatia diabtica foi estabelecido pela histria clnica, com a quei
xa de processo inflamatrio das mamas de aparecimento recente, por vezes recorrent
e, associado histria de diabete melito insulino-dependente de longa evoluo com mau
controle glicmico, e pelo exame fsico revelando hiperemia, aumento do volume mamrio
com tumor palpvel ou no, aumento da temperatura local, edema de pele e at epidermli
se e abscessos, caracterizando, assim, o grupo de pacientes includas neste estudo
. As pacientes foram submetidas ao exame fsico completo e complementar para exclu
ir outras causas de mastites, como a tuberculose, sfilis, mastites periareolares
recidivantes complicadas por fstulas e abscessos mamrios e mastites ps-necrose gord
urosa por trauma da glndula mamria.
Os exames subsidirios foram a ultra-sonografia, para pesquisa de abscessos intra
ou retroglandulares e para avaliao de ndulos mamrios coexistentes. O estudo mamogrfic
o foi realizado, principalmente, para avaliao da glndula mamria contra-lateral e da
acometida, aps a resoluo do processo agudo, para se excluir patologia neoplsica. Os
achados aos exames de imagem no foram especficos para o diagnstico de mastopatia di
abtica. Os exames de glicemia de jejum srica pelo mtodo calorimtrico e da dosagem de
hemoglobina glicosilada no sangue total pelo mtodo de cromatografia lquida de alt
a presso (HLPC) foram considerados normais para a instituio quando os valores foram
de 75 a 110 mg/dL e 3,6 a 5,3%, respectivamente. A bipsia percutnea por agulha gr
ossa ("core biopsy") da mama afetada, realizada durante o perodo de tratamento, f
oi o mtodo de escolha para o estudo histopatolgico da leso.
Resultados
Um total de 18 pacientes com diagnstico de mastopatia diabtica foi analisado e con
stituiu a casustica do presente estudo. A idade destas pacientes variou entre 33
e 63 anos (mdia de 50,2 anos) e todas eram portadoras de diabete melito insulino-
dependentes com tempo mdio de evoluo da doena de 14,9 anos (10 a 22 anos). Todas, se
m exceo, apresentavam mau controle glicmico, com glicemia srica mdia de 329,6 mg/dL (
245 a 485 mg/dL) e hemoglobina glicosilada mdia de 9,7% (8 a 12%). A dose mdia de
insulina NPH utilizada ao dia era de 37,2 unidades (25 a 60 U) e nenhuma delas e
ncontrava-se em uso de insulina simples. O tempo mdio desde o aparecimento dos si
ntomas at a procura por atendimento especializado foi de cinco meses (variando de
2 a 8 meses). Clinicamente, todas as pacientes apresentavam tumorao em uma das ma
mas; em 5 pacientes (27,7%) ocorreu hiperemia da mama acometida e edema de pele
adjacente ao tumor, simulando carcinoma inflamatrio. Observou-se em uma paciente
epidermlise com exsudato purulento. As demais pacientes apresentavam caracterstica
s clnicas de processo inflamatrio inespecfico, com hiperemia e abscesso mamrio (Figu
ra 1). Foi realizada mamografia aps a resoluo do processo inflamatrio em 16 paciente
s. Em todas se evidenciou parnquima mamrio assimtrico. Com uso das tcnicas de compre
sso focal houve atenuao e modificao da sua forma. Houve perda de seguimento radiolgico
em duas pacientes, que no retornaram ao ambulatrio na data agendada para reviso. A
o exame ultra-sonogrfico, os achados foram de rea hipoecica mal delimitada, com som
bra acstica posterior, que o ultra-sonografista diagnosticou como achados inespecf
icos em 11 pacientes (61,1%). As demais 7 pacientes no foram submetidas ultra-son
ografia. Seis pacientes foram submetidas drenagem cirrgica com bipsia do tecido pe
rilesional (33,3%). Em outras nove pacientes (50%) foram realizadas bipsias percu
tneas ("core-biopsy") e em apenas trs pacientes foi realizada puno aspirativa com ag
ulha fina (PAAF). Entre estas o material foi insuficiente em todas, realizando-s
e ento a bipsia por fragmento. Os achados ao exame histopatolgico incluram lobulite
e ductite linfoctica, perivasculite, tecido fibroso denso envolvendo os lbulos, es
pessamento da membrana basal, esclerose do estroma interlobular, atrofia ductal
e, comum a todos, microabscessos mamrios (Figura 2). A conduta teraputica envolveu
avaliao clnica objetivando o controle glicmico com dieta adequada e ajuste das dose
s de insulina NPH e simples at se obter nveis de glicemia inferiores a 140 mg/dL.
O perodo mdio de resoluo de tratamento foi de 36,8 dias, variando entre 28 a 47 dias
. Houve seguimento completo em apenas 6 pacientes (33,3%) e estas no apresentaram
recorrncia nestes 24 meses de seguimento.
Discusso
Desde a primeira publicao em 1984 por Soler e Khardori1 que relataram doze casos d
e pacientes que apresentavam associao de doena fibrosa da mama, tiroidite e artropa
tia das mos com diabete melito tipo I, um total de 110 casos de mastite linfoctica
associada diabete melito foi relatado na literatura at o ano de 19972. Embora no
existam dados epidemiolgicos que forneam informao precisa a respeito da freqncia real
da mastopatia diabtica, trata-se de uma enfermidade rara, sendo sua freqncia estima
da em 1:1694 mulheres diabticas3.Representa menos de 1% das doenas benignas da mam
a, porm, achado mais freqente em pacientes diabticas insulino-dependentes com mau c
ontrole glicmico, acometendo 13% destas2. No ano de 1999, em nosso ambulatrio de r
eferncia para doenas mamrias, foram atendidas 5000 novas pacientes. Destas, 4470 pa
cientes apresentavam doenas benignas da mama, dentre as quais, 350 casos de proce
ssos inflamatrios, entre eles, seis casos de mastopatia diabtica.
Embora vrios mecanismos tenham sido propostos para explicar a patognese da mastopa
tia diabtica, nenhum foi cientificamente comprovado. O papel da auto-imunidade fo
i primeiramente sugerido por Soler e Khardori1 e a associao foi confirmada por Tom
aszewski e et al.3 e Tanire et al.7, que observaram ligao entre diabete, doenas da t
iride e anormalidades do tecido conectivo, como lpus eritematoso sistmico. Esta ass
ociao seria explicada por uma reao imune ao acmulo de matriz anormal no tecido mamrio
induzida pela hiperglicemia. Seidman et al.8 propuseram que a insulina exgena pod
eria levar ao desenvolvimento de mastopatia diabtica devido a uma reao inflamatria o
u imunolgica insulina, ao seu veculo ou contaminao deste.
No h um consenso que estabelea os critrios para o diagnstico inequvoco da mastopatia d
iabtica. A histria da paciente, os achados ao exame fsico e radiolgico e a anlise de
diagnstico citolgico por bipsia aspirativa com agulha fina (BAAF) e histolgico, quer
seja por bipsia cirrgica ou "core biopsy" levam ao diagnstico desta doena5.
Clinicamente apresenta-se, geralmente, como tumor mamrio palpvel em pacientes diabt
icas tipo I de longa durao com mau controle glicmico, podendo raramente acometer di
abticas tipo II3 que aps o diagnstico passaram a necessitar de terapia com insulina
. Geralmente, a tumorao diagnosticada pela prpria paciente e tem consistncia endurec
ida, com bordas irregulares, mvel e indolor. Pode manifestar-se como massa unilat
eral, bilateral ou leso no palpvel, tendo propenso pela regio subareolar4,7. O dimetro
das leses descritas na literatura pode variar entre 5 mm e 6 cm4. Taxas de recor
rncia de at 32% foram relatadas8 e o reconhecimento desta caracterstica fundamental
para evitar bipsias mamrias repetidas. Apesar de acometer, predominantemente, pac
ientes do sexo feminino, h descrio na literatura de casos de mastopatia diabtica em
homens, ressaltando a importncia da vigilncia na populao de homens diabticos9,10.
Os achados radiolgicos, assim como os clnicos, no so especficos e podem causar confuso
com carcinoma mamrio. A rea comprometida manifesta-se mamografia como um tecido e
xtremamente radiodenso e homogneo, que no especfico da doena, j que descrito em 27% d
os exames mamogrficos em mulheres menopausadas no diabticas5,11. Ao exame ultra-son
ogrfico pode apresentar-se como um ndulo hipoecico, irregular. com marcada sombra a
cstica posterior, simulando uma leso maligna11.
O processo diagnstico da mastopatia diabtica pela citologia obtida por PAAF prejud
icado devido caracterstica consistente do tecido fibroso, que impede a adequada a
mostragem citolgica. Logan e Hoffman12 demonstraram que em 50% dos casos por eles
avaliados o aspirado continha material celular insuficiente para avaliao, tornand
o necessria amostragem histolgica. Como passo seguinte, o diagnstico por bipsia perc
utnea com agulha grossa pode substituir com preciso a bipsia cirrgica13. Andrews-Tan
g et al.13 relataram falha diagnstica no exame citolgico devido ao nmero de casos d
escritos como material insuficiente para diagnstico, enquanto que em bipsia por fr
agmento por agulha grossa ("core biopsy") dirigida pelo exame ultra-sonogrfico, o
diagnstico foi conclusivo em 10 exames de 11 realizados6. Os achados histolgicos
incluem fibrose estromal densa associada infiltrao linfoctica ductal e lobular e va
sculite linfoctica, predominantemente de clulas B. Tomaszewsky et al.3 relataram o
achado de clulas epiteliides peculiares embebidas no estroma fibroso denso, que d
enominaram "fibroblastos epiteliides". Postulou-se que este achado era especfico d
e bipsias de mama de pacientes diabticas, porm, posteriormente foi encontrado em am
ostras de bipsias de carcinoma e de tumor de clulas granulares em pacientes no-diabt
icas, no sendo assim elemento especfico para esta populao de pacientes, mas sim um d
ado sugestivo de alteraes mamrias em pacientes diabticas2.
O tratamento consiste em uma adequada avaliao clnica, objetivando o controle glicmic
o com dieta adequada e ajuste das doses de insulina NPH e simples at obter nveis g
licmicos abaixo de 140 mg/dL. Deve-se associar antibioticoterapia em casos de inf
eco secundria, com espectro para microorganismos gram positivos e anaerbios, como ce
falosporinas de primeira gerao na dose de 2 g/dia e clindamicina na dose de 1800 m
g/dia. Aguarda-se o resultado da cultura da secreo, sempre que houver condies para r
ealiz-la, modificando o esquema de antibiticos se o germe for resistente ao citado
acima8 .
O principal diagnstico diferencial deve ser feito com carcinoma lobular invasivo
e carcinoma inflamatrio6,14. Outras patologias mamrias devem ser excludas, como mas
tite de clulas plasmticas, fibrose mamria involucional, doenas fibrocsticas e linfoma
no-Hodgkin primrio da mama5,15.
Somente a integrao entre a histria clnica, achados ao exame fsico e radiolgico, citolo
gia e histologia pode levar ao diagnstico acurado desta doena benigna. Acreditamos
que os profissionais envolvidos nos cuidados sade da mulher precisam estar atent
os associao entre diabete melito de longa durao e processos inflamatrios da mama, par
a adequadamente trat-la e evitar-se assim condutas desnecessrias.
ABSTRACT
Purpose: to study the association between long-standing type 1 diabetes with bad
glycemic control and breast inflammatory lesions which can simulate inflammator
y carcinoma.
Patients and Methods: eighteen patients were studied, retrospectively, in a mast
ology reference center from January 1998 to December 2001, presenting with breas
t inflammatory lesion with or without palpable mass. They were submitted to seru
m glucose and glycosylated hemoglobin determination, as well as image examinatio
n and histopathologic analysis, and diabetic mastopathy was diagnosed.
Results: the patients' average age was 50.2 years, and all had insulin-dependent
diabetes mellitus, with average disease time of 14.9 years. All patients, with
no exception, had a bad glycemic control; the average blood glucose was 329.6 mg
/dL and the glycosilated hemoglobin average was 9.7%. NPH insulin dose being app
lied per day was 37.2 units. Patients underwent a clinical treatment with antibi
otics and control of the glycemic levels with NPH insulin and had resolution of
the symptoms in about five weeks.
Conclusion: the professionals involved in women health care must be aware of thi
s inflammatory pathology of the breast and its benign characteristics to avoid u
nnecessary procedures sometimes with patient injury.
KEY WORDS: Breast: benign disease. Breast cancer. Breast infections. Diabetes me
llitus.
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Recebido em: 22/7/2002
Aceito com modificaes em: 27/9/2002
Centro de Referncia da Sade da Mulher, Hospital Prola Byington, SP
Correspondncia:
Juvenal Mottola Jr.
R. Dr. Zuquim 449 cj. 51/52
02035-010 So Paulo SP
e-mail: jmottola@uol.com.br
Texto 12
Validade da citologia cervicovaginal na deteco de leses pr-neoplsicas e neoplsicas de
colo de tero
Validity of cervicovaginal cytology for detection of cancerous and precancerous
lesions of the cervix
Adriana de Araujo Pinho1
Maria Cristina F. Iwama de Mattos2
Recebido em 14/05/01
Aceito para publicao em 25/04/02
resumo
Introduo: O exame colpocitolgico ou teste de Papanicolaou permite o diagnstico preco
ce do cncer de colo do tero. O xito no rastreamento desta doena depender, alm de outro
s fatores, da acuidade diagnstica do exame colpocitolgico. Objetivos: Avaliar a ac
urcia diagnstica da citologia cervicovaginal na deteco de leses cervicais atravs da co
mparao citoistopatolgica. Material e mtodos: Avaliou-se o grau de concordncia entre o
s exames citolgico e histopatolgico de 373 pacientes atendidas em um hospital univ
ersitrio no perodo de 1990 a 1997 e foram calculados os indicadores: sensibilidade
, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e as taxas de falsos
positivos e falsos negativos do exame. Resultados: A taxa bruta de concordncia ci
toistopatolgica foi de 65,1%. A sensibilidade do exame foi alta (96,0%), no entan
to sua especificidade foi baixa (51,5%), significando a incluso de muitos resulta
dos falsos positivos. A taxa de falsos positivos foi de 48,4%, enquanto a de fal
sos negativos foi de 4%. Discusso: Apesar de a sensibilidade do teste ser alta, s
ua especificidade baixa, significando que muitas mulheres seriam falsamente diag
nosticadas como doentes, levando a um nmero elevado de resultados falsos positivo
s e custos desnecessrios, alm do potencial carter iatrognico que esta ao poderia assum
ir. No entanto, um exame altamente sensvel o teste de escolha para programas de r
astreamento de cncer cervical na populao feminina. Concluses: Para garantir a acuida
de diagnstica do teste de Papanicolaou so essenciais atividades de controle de qua
lidade nos laboratrios, tanto do procedimento colpocitolgico quanto do histopatolgi
co, permitindo, assim, o xito na deteco precoce e no tratamento das leses cervicais.
abstract
Background: The cervicovaginal cytology or Papanicolaou (Pap) test allows the ea
rly diagnosis of cervical cancer. Success of cervical cancer screening depends,
among other factors, on the diagnostic accuracy of Pap test. Objectives: To eval
uate the diagnostic accuracy of cervicovaginal cytology in the detection of cerv
ical lesions through cito-histopathological correlation. Methods: We evaluated t
he degree of correlation between the cytological results and cervical biopsies f
rom 373 patients assisted at a university hospital in the period from 1990 throu
gh 1997. The indicators: sensitivity, specificity, positive and negative predict
ive values and false positive and false negative rates for cervicovaginal cytolo
gy diagnosis were calculated. Results: The crude rate of cito-histopathological
correlation was 65.1%. The sensitivity of the Pap test was high (96%); its speci
ficity, however, was low (51.5%), resulting in the inclusion of many false posit
ive results. The rate of false positive results was 48.4%, whereas the rate of f
alse negative results was 4%. Discussion: Despite the higher sensitivity of the
test, its specificity is low, meaning that a lot of women would be falsely diagn
osed as ill, resulting in a high number of false positive results and unnecessar
y costs, in addition to the potential iatrogenic character of this preventive pr
actice. However, a highly sensitive test is the test of choice for the screening
of cervical cancer among the female population. Conclusions: In order to guaran
tee the diagnostic accuracy of the Pap test, it is imperative to establish quali
ty control activities for colpocytological and histopathological procedures, thu
s allowing success in early detection and treatment of cervical lesions.
Introduo
No municpio de Botucatu, o cncer de colo do tero uma das causas mais freqentes de mo
rtalidade feminina. Dados de registro hospitalar revelaram que, no Hospital de C
lnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, este tipo de cncer a segunda neoplasi
a maligna mais freqente em mulheres (4). Trata-se, portanto, de um importante pro
blema para a sade da mulher.
O cncer de colo uterino uma doena cuja evoluo lenta, apresentando fases pr-invasivas
e, portanto, benignas, caracterizadas por leses conhecidas como neoplasias intra-
epiteliais cervicais. O perodo de evoluo de uma leso cervical inicial para a forma i
nvasiva e, por conseguinte, maligna de aproximadamente 20 anos (7). Este perodo r
elativamente longo permite que aes preventivas sejam eficientes e alterem o quadro
epidemiolgico da doena. Estas aes se fazem por meio da educao popular, deteco e diagn
co precoces e tratamento das leses cervicais precursoras. Agindo precocemente, po
de-se alterar a histria natural da doena, proporcionando a diminuio de sua morbidade
e mortalidade.
O diagnstico precoce do cncer do colo uterino permite o rastreamento, ou screening
, das leses de colo em suas fases iniciais antes de se tornarem leses invasivas at
ravs de um mtodo de deteco conhecido como colpocitologia oncolgica ou exame de Papani
colaou.
O xito no rastreamento do cncer de colo uterino e de suas leses precursoras depende
r, alm de outros fatores, da acuidade diagnstica do exame colpocitolgico, ou seja, d
e sua preciso em diagnosticar corretamente os casos verdadeiros de leses cervicais
neoplsicas e pr-neoplsicas (sensibilidade) e aqueles casos que no apresentam qualqu
er tipo de alterao epitelial (especificidade).
O exame de Papanicolaou tem sido considerado um mtodo altamente confivel para dete
ctar as leses cervicais. A sensibilidade do teste, ou seja, a proporo de casos verd
adeiros positivos detectados pelo exame de Papanicolaou j foi descrita como sendo
prxima de 99,8% (6). Soost et al. (13) encontraram uma sensibilidade de 79,9%, e
a especificidade, ou seja, a proporo de casos verdadeiros negativos detectados pe
lo teste, foi de 99,9%. Alm de sua acuidade diagnstica, o exame de Papanicolaou co
nsiderado um mtodo de baixo custo, simples e de fcil execuo. Estas caractersticas o t
ornam um mtodo amplamente utilizado em programas de controle do cncer cervicouteri
no.
Algumas medidas podem ser utilizadas para melhorar a qualidade do exame colpocit
olgico e, portanto, aumentar sua acuidade diagnstica. Uma delas medir o erro do te
ste, ou seja, determinar a taxa de falsos negativos e falsos positivos detectado
s pelo teste de Papanicolaou. Essas taxas so importantes indicadores de acuidade
diagnstica do exame colpocitolgico, alm da sensibilidade e especificidade, e podem
ser determinadas atravs da correlao citoistopatolgica (12), ou seja, comparando-se o
s resultados dos exames citolgicos com os resultados dos exames histopatolgicos (e
vice-versa), observando, assim, se h concordncia entre estes dois mtodos. Vrios tra
balhos tm utilizado a correlao citoistopatolgica como uma forma de avaliar a acuidad
e diagnstica do exame de Papanicolaou (1, 8, 9, 10, 14).
Alm disso, a concordncia dos mtodos utilizados no diagnstico das leses cervicais impo
rtante na conduta teraputica utilizada no combate neoplasia cervical intra-epitel
ial, alm de fatores intrnsecos paciente (3), pois evita o tratamento cirrgico para
os casos iniciais de neoplasia cervical diagnosticados pela colpocitologia antes
de confirm-los por outros mtodos, observando assim se h concordncia entre eles para
ento prosseguir ou no o tratamento.
Logo, a colpocitologia, apesar de no ser dada como diagnstico final, de grande imp
ortncia junto aos demais mtodos no rastreamento do cncer cervicouterino e de suas l
eses precursoras, como tambm no auxlio orientao do tratamento a ser seguido. Sendo as
sim, torna-se necessrio avaliar a acurcia diagnstica da citologia cervicovaginal na
deteco de leses pr-neoplsicas e neoplsicas do colo uterino.
Material e mtodos
Foram selecionados, inicialmente, 680 exames colpocitolgicos positivos de 100.899
exames realizados no Hospital de Clnicas do municpio de Botucatu, no perodo de 199
0 a 1997.
O teste padro utilizado para avaliar a acuidade diagnstica do exame colpocitolgico
o exame histopatolgico de uma amostra de tecido obtida atravs de bipsia cervical. P
ara comparar os exames colpocitolgicos e histopatolgicos, seus respectivos diagnsti
cos foram padronizados segundo a classificao de Bethesda (1988).
A fim de se proceder correlao citoistopatolgica, foram consideradas somente as paci
entes que apresentavam dados referentes colpocitologia e histopatologia, num tot
al de 373, conforme os seguintes critrios: 1) intervalo entre o exame citolgico e
o histopatolgico confirmativo dentro de um ano; 2) pacientes com mais de um exame
colpocitolgico (somente o primeiro exame foi considerado para a anlise, desde que
a paciente apresentasse o exame histopatolgico realizado at um ano aps a colpocito
logia).
Avaliou-se o grau de concordncia entre os exames colpocitolgicos e histopatolgicos,
calculando-se o coeficiente kappa, como tambm foram calculados os indicadores: s
ensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e as taxas
de falsos positivos e de falsos negativos do exame colpocitolgico.
Clculo dos indicadores
Sensibilidade
a capacidade que um teste apresenta de detectar os indivduos verdadeiramente doen
tes. Este indicador calculado atravs da frmula:
No presente estudo, foi definido como teste verdadeiro positivo a presena dos dia
gnsticos de: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (Ascus); leses in
tra-epiteliais escamosas de baixo grau (LSIL), as quais incluem os diagnsticos de
alteraes celulares consistentes com infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) e displas
ia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical de grau I; leses intra-epiteliais c
ervicais de alto grau (HSIL), que incluem os diagnsticos de displasia moderada ou
neoplasia intra-epitelial cervical de grau II e displasia grave ou neoplasia in
tra-epitelial cervical de grau III ou carcinoma in situ; carcinoma invasor e ade
nocarcinoma confirmados pela histopatologia.
Os exames citolgicos de pacientes reconhecidas histopatologicamente com a leso cer
vical que no diagnosticaram anormalidades no epitlio cervical foram considerados f
alsos negativos.
Especificidade
a capacidade que o teste apresenta de detectar os indivduos verdadeiramente sadio
s. Este indicador calculado atravs da frmula:
Para o clculo da especificidade, considerou-se verdadeiro negativo a ausncia de qu
alquer alterao epitelial, confirmado pela histopatologia. Os exames citolgicos de p
acientes reconhecidas histopatologicamente sem a leso cervical que diagnosticaram
anormalidades no epitlio cervical foram considerados falsos positivos.
Valor preditivo positivo
a probabilidade de ter a doena em um paciente com resultado positivo do teste. ca
lculado a partir da frmula:
Valor preditivo negativo
a probabilidade de no ter a doena quando o resultado do teste negativo. calculado
a partir da frmula:
Para o clculo das taxas de falsos positivos e de falsos negativos utilizaram-se a
s equaes apresentadas por Renshaw (12), que define:
Resultados
A taxa bruta de concordncia citoistopatolgica foi de 65,1%. Os resultados foram ma
is concordantes para as leses mais graves, como nos casos de adenocarcinoma (85,7
%) e nos de carcinoma invasor (82,3%); e menos concordantes para os diagnsticos d
e HSIL (67,2%) e LSIL (48,9%) (Tabela 1). A concordncia citoistopatolgica foi boa,
com valor kappa de 0,64.
Para o clculo de sensibilidade, especificidade e valores preditivos do exame colp
ocitolgico, considerou-se como critrio para delimitar resultados positivos daquele
s negativos a presena dos diagnsticos de Ascus, LSIL, HSIL, carcinoma invasor e ad
enocarcinoma. Utilizando-se este ponto de corte, a sensibilidade do teste foi al
ta (96%). No entanto, a especificidade foi baixa (51,5%) (Tabela 2). Isto signif
ica que, na populao estudada, a chance de serem detectados os indivduos verdadeiram
ente doentes de 96%. O resultado do teste ser raramente negativo na presena da doe
na, ou seja, d poucos resultados falsos negativos. A taxa observada de falsos nega
tivos foi baixa (4%).
A especificidade do teste nesse mesmo ponto de corte foi muito baixa, o que acar
retou a incluso de muitos exames falsos positivos. A taxa de falsos positivos foi
de 48,4%. O teste no diagnosticou corretamente os casos negativos nessa populao.
A sensibilidade tambm foi calculada para os diferentes graus de leso cervical, uti
lizando-se este mesmo ponto de corte para delimitar os resultados positivos. A s
ensibilidade da colpocitologia foi maior para os diagnsticos de HSIL, carcinoma i
nvasor e adenocarcinoma (100%) do que para o diagnstico de LSIL, cuja sensibilida
de foi de 85,3%
Os valores preditivos positivos e negativos encontrados na populao estudada foram
altos, 85% e 82%, respectivamente, quando o critrio utilizado para estabelecer um
resultado positivo foi a presena de qualquer alterao epitelial. Isto significa que
85% dos diagnosticados como positivos so de pessoas verdadeiramente doentes e qu
e 82% dos diagnosticados como negativos correspondem a pacientes verdadeiramente
sadios.
Discusso
A correlao citoistopatolgica mostrou que a sensibilidade do teste de Papanicolaou m
uito alta, considerando teste positivo a presena de qualquer alterao no epitlio cerv
ical. No entanto, sua especificidade baixa. Isto significa que, ao se utilizar e
ste ponto de corte para definir as pacientes com resultados positivos, praticame
nte todas as pessoas doentes seriam detectadas, pois o teste foi muito sensvel, m
as muitas pessoas seriam diagnosticadas falsamente como doentes. A taxa de falso
s positivos foi relativamente alta (48,4%). Isto levaria muitas mulheres com dia
gnsticos suspeitos a prosseguirem em outros exames, mais invasivos, acarretando c
ustos desnecessrios, alm do potencial carter iatrognico que esta ao poderia assumir pa
ra muitas pacientes.
Alm disso, o baixo valor de especificidade encontrado deve ser visto no contexto
da populao estudada, pois o clculo da especificidade determinado pelo nmero de casos
verdadeiros negativos e falsos positivos (8). Na populao estudada, o nmero de caso
s verdadeiros negativos foi bem menor do que os verdadeiros positivos, pois a ma
ioria das pacientes com exames colpocitolgicos negativos no tem bipsia confirmativa
e por isso no est representada no presente estudo. Logo, os casos verdadeiros neg
ativos esto sub-representados. Alm do mais, devido aos resultados colpocitolgicos p
ositivos conduzirem a uma investigao mais precisa, um grande nmero de casos falsos
positivos foi identificado.
A taxa de resultados falsos negativos encontrada foi baixa e ocorreu devido clas
sificao de casos de LSIL como negativos. A taxa de falsos negativos pode ser atrib
uda a trs tipos de erro: de amostragem, no rastreamento e na interpretao do esfregao
(12). Mais da metade de todos os resultados falsos negativos atribuda amostragem
inadequada (5). Um erro de amostragem ocorre quando as clulas de uma leso no esto pr
esentes no esfregao cervicovaginal. Como no houve reviso citolgica dos casos falsos
negativos, no h como saber que tipo de erro ocorreu.
Quanto aos resultados falsos positivos, apesar de ser esperado que eles sejam qu
ase que exclusivamente devidos ao erro de interpretao do esfregao, alguns autores j
relataram que, ao reexaminarem, presumiram que havia erro na amostragem da bipsia
, pois a reviso dos esfregaos confirmou a presena de leso cervical, indicando que a
bipsia no foi representativa da leso (8). A falta de acurcia na bipsia cervical ocorr
e principalmente para detectar leses de grau mais leves (1). Mesmo durante a colp
oscopia a falha da bipsia em detectar a leso pode ocorrer devido localizao das leses
em reas de difcil amostragem, tal como no interior do canal cervical (1).
Portanto deve-se levar em considerao a qualidade do exame histopatolgico, pois a co
mparao do exame colpocitolgico com a bipsia cervical continua sendo um importante el
emento de avaliao de qualidade em muitos laboratrios, onde a histologia considerada
o teste padro para a correlao citoistopatolgica (14).
Alm disso, o ponto de corte estabelecido para delimitar os resultados positivos d
aqueles negativos ter grande influncia na sensibilidade e especificidade do exame
colpocitolgico. Os nveis de sensibilidade e especificidade variam quando so elimina
dos os resultados de Ascus e LSIL e considerados somente os de HSIL, carcinoma i
nvasor e adenocarcinoma como pontos de corte para delimitar os resultados positi
vos. H uma diminuio da sensibilidade para 83,6% e um aumento da especificidade para
79,6%. Esta elevao significa que nesse ponto de corte houve uma diminuio de exames
falsos positivos. A taxa de falsos positivos foi mais baixa (20,3%) quando compa
rada com a do ponto de corte anterior.
Alguns autores consideram resultados positivos os diagnsticos de HSIL, carcinoma
invasor e adenocarcinoma, e justificam a eliminao dos diagnsticos de LSIL e Ascus p
elo fato de estas leses, geralmente, no serem confirmadas histopatologicamente, su
gerindo-se, na maioria das vezes, somente o seguimento citopatolgico, pois estas
leses podem regredir espontaneamente num perodo de seis a 18 meses (13).
Por outro lado, a diminuio da sensibilidade levou a um aumento de resultados falso
s negativos, ou seja, aumentaria o nmero de pessoas com a doena que no seriam detec
tadas pelo teste. A taxa de falsos negativos foi de 16,4%.
Ao diminuir ainda mais o ponto de corte, considerando-se apenas os diagnsticos de
carcinoma invasor e adenocarcinoma como critrio para delimitar resultados positi
vos, a sensibilidade diminui para 75,3% e a especificidade aumenta, consideravel
mente, para 96,3%. Isto significa que o teste seria considerado muito especfico,
mas muitas pessoas com a doena no seriam detectadas utilizando-se este ponto de co
rte, ou seja, a taxa de falsos negativos seria maior (24,6%). Porm o teste, neste
caso, conseguiria excluir praticamente todas as mulheres que realmente no tinham
a doena. A taxa de falsos positivos foi muito pequena (3,7%).
Como foi apresentado, o fato de variar o ponto de corte para o rastreamento das
leses cervicais fez mudar os nveis de sensibilidade e especificidade do teste. Iss
o mostra como difcil contrabalanar estes dois indicadores e que ambos, raramente,
sero de 100%, o que seria considerar perfeito o exame colpocitolgico. Entretanto,
como o propsito do teste detectar precocemente as leses pr-neoplsicas e neoplsicas do
colo uterino, utilizando, deste modo, como critrio para teste positivo, a presena
de qualquer alterao no epitlio cervical, a sensibilidade encontrada (96%) foi muit
o boa. Um exame altamente sensvel deve ser o teste de escolha num programa de ras
treamento do cncer cervical na populao feminina, em que se desejam detectar todos o
s casos positivos de leses cervicais.
Os valores preditivos do teste foram calculados a partir dos resultados presente
s na Tabela 2, onde os casos positivos foram definidos como qualquer tipo de alt
erao epitelial. No entanto, estes valores referem-se somente populao estudada (n = 3
73), ou seja, as pacientes atendidas no Hospital de Clnicas de Botucatu, cujo exa
me colpocitolgico havia sido confirmado histopatologicamente, segundo o critrio es
tabelecido.
A sensibilidade e a especificidade do teste so propriedades exclusivas do teste d
iagnstico e no variam consideravelmente, a no ser por mudanas na tcnica ou por erros
na sua aplicao (11), ao passo que os valores preditivos dependem, alm destes indica
dores, da prevalncia da doena na populao que est sendo testada, ou seja, do nmero de c
asos positivos existentes na populao total definida em um determinado ponto do tem
po.
Segundo Fletcher et al. (2), "resultados positivos, mesmo de um teste muito espe
cfico aplicado em populaes de baixa prevalncia da doena podero ser, em grande parte, f
alsos positivos. O mesmo acontece em populaes com alta prevalncia da doena, em que r
esultados negativos de um teste, mesmo sendo considerado de alta sensibilidade,
podero ser falsos negativos quando aplicados em uma populao com grandes chances de
ter a doena".
A populao estudada no representativa da populao de Botucatu e regio, por constituir um
a amostra do Hospital de Clnicas de Botucatu, para onde so encaminhados os casos m
ais graves da doena. Desta forma, a prevalncia da doena alta e no corresponde verdad
eira prevalncia da doena na populao qual o teste dever ser aplicado na prtica (2). A p
revalncia de resultados positivos obtida pela aplicao do teste em uma determinada p
opulao, principalmente numa populao selecionada como a do presente estudo, no sinnimo
de prevalncia da doena na regio onde foi feito o estudo (11).
Esse resultado no invalida o uso do valor preditivo como indicador de qualidade d
o exame colpocitolgico, porm ele deve ser analisado dentro do contexto da populao es
tudada, tendo-se em vista a prevalncia da doena na mesma.
Concluses
Os indicadores usados na validao do exame colpocitolgico so influenciados, como foi
visto, por vrios fatores que dizem respeito tanto ao procedimento citolgico quanto
ao histopatolgico. O controle de qualidade destes dois procedimentos, como tambm
a avaliao de qualidade nos laboratrios atravs da correlao citoistopatolgica, so essenc
is para garantir a sensibilidade e a especificidade do exame de Papanicolaou.
No entanto, para garantir o xito na deteco precoce e no tratamento das leses cervica
is, outros fatores so importantes, alm da necessria acuidade diagnstica do exame col
pocitolgico, como a cobertura do teste de Papanicolaou entre a populao feminina; a
proporo de mulheres rastreadas em cada faixa etria, principalmente a de maior risco
do ponto de vista epidemiolgico; a periodicidade adequada na realizao do exame col
pocitolgico; a eficincia do diagnstico e um adequado seguimento teraputico das mulhe
res para eliminar as leses cervicais.
Acima de tudo, o sucesso no rastreamento e controle do cncer de colo uterino depe
nder da reorganizao da assistncia clinicoginecolgica s mulheres nos servios de sade; d
capacitao dos profissionais de sade; do aumento dos recursos humanos e financeiros
destinados a esta rea e da implementao efetiva de polticas pblicas que resgatem os pr
incpios de universalidade e integralidade presentes no Programa de Ateno Integral S
ade da Mulher.
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Endereo para correspondncia
Adriana de Araujo Pinho
Departamento de Sade Materno-Infantil
Faculdade de Sade Pblica USP
Av. Dr. Arnaldo 715 Cerqueira Csar
CEP 01246-904 So Paulo-SP
e-mail: aapinho@usp.br
1. Mestre em Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica Universidade de So Paulo
2. Docente da Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista.
Trabalho realizado no Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botu
catu da Universidade Estadual Paulista com auxlio financeiro da Fundao de Amparo Pe
squisa do Estado de So Paulo (Fapesp) (Processo 98/04402-4). Apresentado no VI Co
ngresso Paulista de Sade Pblica guas de Lindia, de 17 a 20 de outubro de 1999.
Texto 11
Diagnstico e estadiamento do cncer de pulmo*
ANGELO FERNANDEZ1, FABIO B. JATENE2, MAURO ZAMBONI3
O cncer do pulmo pode apresentar-se sob diversas formas e vrios so os meios de diagn
ostic-lo. A escolha do melhor mtodo para o seu diagnstico depende de diferentes asp
ectos relacionados ao tumor, ao paciente e habilidade da equipe mdica. Dentre os
mtodos mais comumente utilizados para o diagnstico do cncer do pulmo, podemos contar
, alm dos exames radiolgicos, que no sero abordados neste artigo, a citologia do esc
arro, a broncofibroscopia, a puno aspirativa transtorcica e a toracoscopia, entre o
utros. O estadiamento reflete a extenso anatmica do cncer. As regras de estadiament
o propostas por Denoix foram adaptadas de maneira satisfatria para o cncer do pulmo
e, embora tenham sofrido diversas modificaes, devidas ao avano tecnolgico dos mtodos
de diagnstico, so importantes para orientar o tratamento e estimar o prognstico. C
om o advento de novas modalidades de tratamento, principalmente as combinadas, o
estadiamento tende a assumir importncia cada vez maior, tanto na escolha da moda
lidade teraputica mais adequada quanto na comparao dos resultados.
Diagnosis and staging of lung cancer
Carcinoma of the lung can present in a number of guises and a number of possible
and often complementary diagnostic approaches are available. The choice of proc
edure should reflect the presentation of the tumor, local expertise, intended ma
nagement and patient preference. There are different methods of investigation: s
putum cytology, fiberbronchoscopy, transbronchial biopsy, transbronchial needle
aspiration, transthoracic fine needle aspiration, etc. The association of all of
these methods increases the power of diagnosis. Staging is the measurement of t
he anatomical extent of a tumor in any given patient. The staging of cancer bega
n with Denoix's TNM classification system, and, although several modifications w
ere developed, it remains the basis of lung cancer staging systems up to now. As
signing patients to a particular TNM stage allows choosing the most appropriate
therapy and provides prognostic information. Also, the impact of new therapeutic
methods can be evaluated for efficacy and a comparison of the expected survival
rates can be predicted.
Descritores Diagnstico. Estadiamento de neoplasias. Neoplasias pulmonares. Toraco
scopia.
Key words Diagnosis. Lung neoplasms. Neoplasm staging. Thoracoscopy.
Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho
AJCC American Joint Commitee on Cancer
CT Tomografia computadorizada
FDG Fluor-Deoxi-Glicose
MRI Ressonncia magntica
PET-scan Tomografia por emisso de positron
UICC Union Internationale Contre le Cancer
INVESTIGAO DIAGNSTICA
CITOLOGIA DO ESCARRO
Com a disseminao e a maior disponibilidade da broncofibroscopia, a confiabilidade
na citologia do escarro vem diminuindo. Entretanto, ela ocasionalmente til, espec
ialmente naqueles pacientes nos quais se necessita de uma definio diagnstica, mas a
broncofibroscopia no est indicada(1). Uma nica amostra de escarro positiva em apro
ximadamente 40% dos pacientes portadores de cncer do pulmo. O rendimento cumulativ
o aumenta para 56%, 69% e 85%, nas 2as, 3as e 4as amostras, respectivamente, mas
depende da localizao e do tamanho do tumor e os melhores resultados so obtidos qua
ndo os tumores so grandes e centrais(2). As melhores amostras so aquelas colhidas
pela manh; mas as amostras colhidas uma a quatro horas aps a broncoscopia ou na ma
nh seguinte da realizao do exame tambm tm bom rendimento, mesmo o exame sendo normal(
3,4).
O rendimento da citologia do escarro influenciado pela localizao, tamanho e tipo h
istolgico do tumor. Desse modo, os carcinomas escamosos, os quais usualmente tm lo
calizao central, geralmente representam a maioria das neoplasias pulmonares diagno
sticadas pela citologia do escarro. Os adenocarcinomas, por outro lado, por ter,
em grande nmero de casos, localizao perifrica, so menos diagnosticados pela anlise ci
tolgica do escarro(5). A presena de clulas do adenocarcinoma na citologia do escarr
o, geralmente, reflete a presena de tumores grandes e inoperveis(6,7).
Muitos pacientes produzem pouco ou nenhum escarro e, nestes, outras tcnicas para
a coleta da amostra podem ser utilizadas(8,9). A que apresenta melhor rendimento
a tcnica da coleta do escarro aps nebulizao com soluo salina hipertnica (escarro ind
ido), que tem sensibilidade de 84%. A coleta do escarro atravs dessa tcnica parece
que melhora seu rendimento nos casos dos adenocarcinomas(10).
BRONCOFIBROSCOPIA
A broncofibroscopia , atualmente, o principal exame na avaliao diagnstica do pacient
e com cncer do pulmo. Ela til no seu diagnstico e tambm no estadiamento e no tratamen
to. Relativamente fcil de realizar, esse procedimento tambm seguro e bem tolerado
pelos pacientes. A flexibilidade do aparelho permite que o observador examine a
maioria dos brnquios de quarta ordem e freqentemente os de sexta.
As contra-indicaes ao mtodo so poucas e incluem a hipoxemia, o sangramento, a instab
ilidade cardiovascular e a hipercapnia.
A broncofibroscopia um exame seguro, com ndice de complicaes de 0,12% e ndice de mor
talidade de 0,04%(11).
Atravs da broncofibroscopia podem-se estabelecer critrios de inoperabilidade do pa
ciente portador de cncer do pulmo. So eles: a paralisia da corda vocal, o tumor loc
alizado a menos de 2cm da carina principal e o envolvimento desta pelo tumor(12)
.
Embora a broncofibroscopia seja o exame endoscpico mais comumente utilizado nos p
acientes com neoplasia pulmonar, a broncoscopia rgida tem vantagens sobre ela em
algumas situaes. Algumas vezes, ela pode fornecer informaes mais precisas sobre a lo
calizao do tumor. capaz de avaliar melhor a mobilidade da rvore brnquica proximal, f
ornecendo informaes indiretas sobre seu envolvimento pelos linfonodos mediastinais
. Ela tambm est indicada nos casos de estenose da traquia, pois permite melhor vent
ilao do paciente. Proporciona, tambm, melhor aspirao da rvore respiratria, melhor contr
ole dos sangramentos e permite a resseco tumoral endoscpica(13). o procedimento de
escolha, para alguns autores, para a colocao dos suportes endobrnquicos e para a re
sseco endobrnquica com laser ou eletrocautrio(14).
O rendimento diagnstico da broncofibroscopia depende da localizao do tumor. Nas lese
s endobrnquicas centrais tm alto rendimento: > 90%.
A tcnicas associadas broncofibroscopia incluem o lavado, o escovado e a bipsia brnq
uica; seu rendimento pode aumentar se a elas associarmos a bipsia aspirativa tran
sbrnquica e o lavado bronco-alveolar(15).
Mais de 70% dos carcinomas do pulmo so visveis atravs da broncofibroscopia. O rendim
ento do exame aumenta se, a ele, associamos o lavado, o escovado e a bipsia (trs a
cinco fragmentos) brnquicas. Desse modo, conseguimos a definio do tipo do tumor em
mais de 90% dos casos(16). Na ausncia de leso endobrnquica visvel, quando somente p
odemos observar comprometimento tumoral da submucosa brnquica, o rendimento do mto
do cai para 55% e est mais reduzido ainda quando a leso no vista atravs da broncofib
roscopia(16).
Nos casos nos quais no se observam leses endobrnquica atravs da broncofibroscopia, p
odemos lanar mo de novas tcnicas com o objetivo de aumentar o rendimento do nosso e
xame. So elas: a bipsia transbrnquica e a puno aspirativa transbrnquica por agulha(17)
. A associao de todos esses mtodos aumenta de maneira significativa o rendimento do
exame(18).
BIPSIA TRANSBRNQUICA
O rendimento diagnstico da broncofibroscopia diminui quando as leses esto localizad
as alm da vista do endoscopista. Ele menor nas leses perifricas e nas leses menores
do que 2cm(19). Nestes casos, a utilizao da bipsia transbrnquica capaz de aumentar o
rendimento diagnstico. Nas leses localizadas e quando realizada com o auxlio da fl
uoroscopia, tem sensibilidade de 64%. Esta sensibilidade aumenta se a ela associ
amos o lavado bronco-alveolar(19). A fluoroscopia aumenta o rendimento diagnstico
da bipsia transbrnquica nas leses focais; entretanto, um procedimento demorado, qu
e requer experincia e muitas vezes no disponvel. Nas leses difusas, entretanto, como
na linfangite carcinomatosa, o rendimento o mesmo, caso se utilize a fluoroscop
ia ou no e, portanto, deve ser o mtodo de escolha quando suspeitamos desta entidad
e(20,21).
As complicaes da bipsia transbrnquica incluem o pneumotrax e o sangramento, em menos
de 1% dos casos.
PUNO ASPIRATIVA TRANSBRNQUICA POR AGULHA
A puno aspirativa transbrnquica por agulha, embora seja descrita desde 1958, e dese
nvolvida para ser utilizada atravs da broncofibroscopia desde 1983, ainda um proc
edimento subutilizado, apesar do bom rendimento diagnstico(22,23). Ela tem sido u
tilizada no estadiamento dos linfonodos mediastinais, para o diagnstico das leses
pulmonares perifricas e para aquelas endoscopicamente visveis.
No estadiamento mediastinal, a puno aspirativa transbrnquica por agulha utilizada p
ara o estudo dos linfonodos localizados junto traquia e aos brnquios principais. O
s locais da puno devem ser estabelecidos previamente com o auxlio da tomografia com
putadorizada do trax. Ela deve ser o primeiro procedimento a ser realizado, duran
te a broncofibroscopia, com o objetivo de impedir a contaminao do material colhido
com clulas neoplsicas exfoliadas do tumor. Nos diferentes estudos sua sensibilida
de variou de 43 a 83%(24-27).
Diferentes estudos demonstraram a utilidade da puno aspirativa transbrnquica por ag
ulha no diagnstico das leses perifricas do pulmo(28). O rendimento maior quando o tu
mor est localizado na poro intermediria do pulmo do que quando situado na periferia d
o rgo(29,30). Ela representa uma alternativa bipsia transbrnquica nos casos de esten
ose da via area pelo tumor ou por compresso extrnseca. As suas complicaes so semelhant
es quelas da bipsia transbrnquica.
Em algumas ocasies, a bipsia de uma leso endobrnquica visvel no conclusiva. Isso se de
ve principalmente presena de material necrtico na superfcie do tumor ou ao esmagame
nto celular que algumas vezes ocorre na prpria coleta da amostra. Nessas circunstn
cias, a puno aspirativa por agulha aumenta o rendimento diagnstico(30).
LAVADO BRONCO-ALVEOLAR
O principal papel do lavado bronco-alveolar nos portadores de cncer do pulmo o dia
gnstico das infeces oportunsticas nos pacientes em tratamento com quimioterapia. Ent
retanto, atualmente sabe-se que o lavado bronco-alveolar tem importncia no diagnst
ico da neoplasia pulmonar. Seu maior rendimento encontrado nas doenas malignas he
matolgicas que acometem os pulmes, no carcinoma bronquolo-alveolar e no adenocarcin
oma metasttico da mama para os pulmes(31-34).
Informaes sobre o rendimento do lavado bronco-alveolar no diagnstico das neoplasias
pulmonares continuam escassas. Entretanto, existem relatos de um rendimento dia
gnstico de 32,7% em tumores perifricos do pulmo. Associado aos outros mtodos lavado
e escovado o rendimento aumentou para 56%(35).
um procedimento seguro e suas complicaes, bastante raras.
PUNO-BIPSIA PERCUTNEA COM AGULHA FINA
A bipsia percutnea por agulha foi descrita pela primeira vez em 1883 como um mtodo
para o diagnstico das pneumonias(36) e somente em 1886 foi utilizada para estabel
ecer o diagnstico de um tumor do pulmo(37). As complicaes do mtodo, especialmente o p
neumotrax, nessa ocasio, impediram a sua disseminao. Somente muitos anos mais tarde,
com o desenvolvimento de agulhas de paredes finas, do intensificador de imagens
e das tcnicas citolgicas, esse mtodo diagnstico ressurgiu e hoje considerado o proc
edimento de escolha para o diagnstico dos tumores perifricos dos pulmes. O exame re
alizado com o auxlio da fluoroscopia, da ultra-sonografia ou da tomografia comput
adorizada, sob anestesia local e com praticamente nenhum desconforto para o paci
ente(38). Sua sensibilidade varia de 70 a 100% e depende da localizao e do tamanho
da leso, sendo mais intensa nos tumores maiores do que 3cm(39). O pneumotrax a ma
ior complicao do exame, mas somente um pequeno nmero de casos necessita de drenagem
torcica. Menos comuns so os sangramentos ps-puno.
DIAGNSTICO DA DOENA PLEURAL
O derrame pleural uma manifestao comum dos tumores primrios e metastticos do pulmo e
da pleura. O rendimento diagnstico da citologia do lquido pleural varia de 50 a 75
% dos casos(40). A toracocentese deve ser sempre realizada concomitantemente com
a bipsia pleural com agulha. O rendimento da bipsia pleural varia de 40 a 70%(41)
. Quando associamos os dois mtodos, o rendimento aumenta significativamente e pod
e alcanar 80-90%(41).
Quando utilizamos a ultra-sonografia ou a tomografia computadorizada para orient
ar a bipsia pleural seu rendimento aumenta, pois se pode ter acesso aos locais ma
is comprometidos da pleura(42,43).
As complicaes da bipsia pleural so raras. O pneumotrax o mais comum e, geralmente, pe
queno e assintomtico e tem resoluo espontnea(44).
Significativo nmero de derrames pleurais permanece sem diagnstico, mesmo aps a tora
cocentese e a bipsia pleural. Nesses casos, a toracoscopia est indicada. A inspeo di
reta do espao pleural permite ao examinador identificar o melhor local para a bips
ia. Como esperado, a toracoscopia aumenta o rendimento diagnstico e resultados de
at 95% de positividade j foram relatados na literatura(45). A toracoscopia uma tcn
ica invasiva, mas com baixos ndices de mortalidade (< 0,01%)(46). Poucas so as con
tra-indicaes relativas: ditese hemorrgica, hipoxemia, instabilidade cardiovascular e
tosse incontrolvel.
DIAGNSTICO DA DOENA MEDIASTINAL
A mediastinoscopia facilita o estadiamento patolgico dos linfonodos mediastinais(
47). Atravs de uma inciso cervical, dissecando-se a fscia anterior da traquia conseg
ue-se biopsiar os linfonodos paratraqueais altos e baixos, pr-traqueais e, em alg
uns casos, os hilares e carinais. O acesso aos linfonodos subcarinais e aos da j
anela aorto-pulmonar somente conseguido atravs da mediastinostomia anterior. A me
diastinoscopia tem rendimento diagnstico que varia de 89 a 100%(48). Ambos os pro
cedimentos so realizados sob anestesia geral com mnima morbidade e mortalidade: re
spectivamente, 0,6% e 0,2%(49). A complicao mais comum o sangramento, mas somente
um nmero insignificativo de casos necessita de toracotomia para cont-lo. Outras co
mplicaes menos comuns so: paralisia da corda vocal, infeco da ferida operatria, medias
tinite, perfurao do esfago, lacerao da artria pulmonar e broncoespasmo.
A mediastinoscopia cervical oferece acesso limitado aos linfonodos da janela aor
to-pulmonar, do mediastino anterior e da regio subcarinal. Nestes casos, a videot
oracoscopia pode ser uma alternativa mediastinotomia anterior.
ESTADIAMENTO
CONSIDERAES INICIAIS
O principal objetivo dos esquemas de classificao, que foram chamados genericamente
de mtodos de estadiamento, estabelecer um modo de determinar a extenso anatmica da
s neoplasias, permitindo uniformizao do tratamento e a comparao dos resultados. Para
que estes esquemas de classificao fossem aceitos, foram atrelados a critrios unifo
rmes e a regras que poderiam ser alteradas em funo de mtodos diagnsticos mais sofist
icados ou novas teraputicas que fossem surgindo(50,51).
Denoix(52), em 1946, idealizou o sistema que seria conhecido como sistema TNM. E
le se baseia em critrios lgicos simples, adaptveis a quase todos os tumores slidos.
Os critrios de classificao esto ligados ao tamanho e posio do tumor primrio (T), pres
e localizao de linfonodos comprometidos (N) e presena de metstases a distncia. A cad
a um desses parmetros so dados subscritos, que permitem estimar a extenso anatmica d
a doena e, a partir da, associar estes dados ao tratamento e sobrevida(53).
O SISTEMA TNM E AS NEOPLASIAS PULMONARES
O cncer do pulmo no uma doena de comportamento uniforme, pois engloba diversos tipos
histolgicos, com atividade biolgica e agressividade diferentes. Conhecer o tipo h
istolgico e a extenso anatmica da doena fundamental para indicar o tratamento adequa
do e prever o prognstico de cada caso(54).
O estadiamento do cncer do pulmo baseia-se nos critrios anatmicos do sistema TNM. O
estadiamento no inclui outros fatores prognsticos como o performance status, a con
dio cardiorrespiratria, idade, tipo histolgico e invaso extracapsular. O estadiamento
reflete a ressecabilidade, ou seja, a possibilidade de remover cirurgicamente t
oda a neoplasia. Por outro lado, a operabilidade dada pelo estadiamento e por to
dos os outros fatores acima mencionados(55).
O sistema TNM foi adaptado s neoplasias pulmonares no pequenas clulas no fim da dcad
a de 60. Desde ento, passou por vrias modificaes, adequando-se a mtodos diagnsticos ma
is eficientes e a teraputica mais avanada. A popularizao da tomografia computadoriza
da a partir da dcada de 80 fez com que os mtodos de imagem assumissem importncia fu
ndamental no estadiamento.
Dados publicados nos anos 80 mostraram a necessidade de conhecer com preciso a ex
tenso da doena antes de indicar o tratamento. Ao mesmo tempo em que as operaes mais
extensas eram sistematizadas, percebia-se a importncia das metstases linfonodais c
omo fatores limitantes da sobrevida e a mediastinoscopia comea a ter um papel imp
ortante no estadiamento. A partir da, as modificaes institudas nos esquemas de class
ificao superam as deficincias dos mtodos mais antigos, determinando um sistema mais
simples, objetivo e preciso, compreendido e aceito por todos os elementos da equ
ipe multidisciplinar envolvida no tratamento do cncer pulmonar(56).
Os esquemas de estadiamento modernos exigem preciso, pois tendem a orientar a ind
icao cirrgica e o tratamento neo-adjuvante e adjuvante. As regras atuais distinguem
o tumor com invaso local potencialmente ressecvel (T3) da invaso no ressecvel (T4).
Da mesma forma, as metstases para linfonodos mediastinais cirurgicamente ressecvei
s, que so caracterizados como N2, so diferenciadas dos linfonodos mediastinais con
tralaterais ou extratorcicos (supraclaviculares, pr-escalnicos, cervicais), agora d
enominados N3. Estas leses, embora consideradas no cirrgicas, so acessveis teraputica
localizada (radioterapia).
Em 1997, estudando os grupos cooperativos dos ltimos 10 anos, Mountain publicou a
mais recente reviso dos critrios de estadiamento aceitos pela American Joint Comm
itee on Cancer (AJCC) e Union Internationale Contre le Cancer (UICC)(57). Os agr
upamentos foram reorganizados e novas classificaes foram abertas. Assim, os grupos
I e II, que acolhem a doena localizada, tm indicao de tratamento semelhante (cirurg
ia) e foram subdivididos para acolher pacientes cujo prognstico mais prximo. O gru
po T3N0M0 foi deslocado para o estdio IIB, pois seu prognstico melhor que a classi
ficao anterior, que o colocava como IIIA. A diviso do estdio III em dois subgrupos s
egue a mesma orientao: a diviso IIIA caracteriza pacientes com prognstico reservado,
que apresentam doena ressecvel, e o estdio IIIb representa o grupo de pacientes co
m doena irressecvel. Finalmente, os pacientes no enquadrados no estdio IV so aqueles
que necessitam de tratamento sistmico por apresentar doena disseminada. Ndulos satli
tes intraparenquimatosos foram classificados como T4. Ndulos em outros lobos fora
m classificados como M1. As regras atuais utilizadas para o estadiamento do cncer
de pulmo so as seguintes:
Tumor primrio (T)
Tx...........Tumor provado pela presena de clulas neoplsicas nas secrees broncopulmon
ares ou em lavados broncoalveolares, porm no identificado pela radiografia ou bron
coscopia, ou qualquer tumor que no possa ser localizado.
T0...........Nenhuma evidncia de tumor primrio.
T1s..........Carcinoma in situ.
T-1..........Tumor com menos de 3cm no seu maior dimetro, circundado por pleura o
u tecido pulmonar em toda a sua extenso, sem evidncia de invaso proximal a um brnqui
o lobar ao exame endoscpico.
T-2..........Tumor com qualquer das seguintes caractersticas:
Mais de 3cm no maior dimetro;
Invade a pleura visceral;
Provoca atelectasia ou pneumonite crnica obstrutiva;
Estende-se regio hilar, porm, broncoscopia, o tumor deve estar a pelo menos 2cm di
stal carina principal.
T-3..........Tumor de qualquer dimenso, com:
Invaso direta da parede torcica (incluindo tumores do sulco superior), do diafragm
a, do pericrdio ou pleura mediastinal, sem invadir estruturas viscerais, grandes
vasos ou corpo vertebral;
Tumores de qualquer tamanho localizados a menos de 2cm da carina principal.
T-4..........Tumor de qualquer tamanho invadindo mediastino, comprometendo corao,
grandes vasos, traquia, esfago, corpo vertebral ou carina, ou tumores de qualquer
dimenso, acompanhados de derrame pleural com citologia positiva.
Linfonodos (N)
Nx...........Metstases linfonodais no demonstrveis.
N-0..........Ausncia de metstases linfonodais.
N-1..........Metstases linfonodais para a regio peribrnquica, linfonodos hilares ip
silaterais ou ambos, incluindo extenso direta (cadeias 10, 11).
N-2..........Metstases para linfonodos mediastinais ipsilaterais ou subcarinais (
cadeias 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9 homolaterais).
N-3..........Metstases para linfonodos contralaterais, mediastinais ou hilares ou
linfonodos cervicais ou pr-escalnicos, ipsi ou contralaterais.
Metstases a distncia (M)
M x..........Metstases no demonstradas.
M-0..........Ausncia de metstases.
M-1..........Presena de metstases a distncia.
ESTADIAMENTO FINAL
Carcinoma oculto:..........Tx No Mo
Estdio 0:.................T1s No Mo
Estdio IA:................T1 No Mo
Estdio IB:............... T2 No Mo
Estdio IIA:...............T1 N1 Mo
Estdio IIB:...............T2 N1 Mo
T3 No Mo
Estdio IIIA:..............T3 N1 Mo
T1/3 N2 Mo
Estdio IIIB:..............T1-4 N3 Mo
T4 N1/3 Mo
Estdio IV:................T1/4 N1/3 M1
O estadiamento moderno envolve avaliaes complexas que incluem clnico, cirurgio, endo
scopista, radiologista e patologista. A importncia dos mtodos de imagem cada vez m
ais evidente, principalmente no que concerne avaliao dos critrios de ressecabilidad
e.
Estadiamento intratorcico
O estadiamento intratorcico determina a ressecabilidade, atravs dos parmetros T e N
. Para esta avaliao contribuem a tomografia computadorizada e os mtodos cirrgicos de
estadiamento linfonodal, ou sejam, a mediastinoscopia e a videotoracoscopia. Re
centemente, a ressonncia nuclear magntica foi usada como mtodo para estadiamento, t
anto sistmico como intratorcico. Infelizmente, seus resultados no foram superiores
aos mostrados pela tomografia computadorizada, exceto na avaliao dos tumores do su
lco superior que apresentavam a sndrome de Pancoast e na investigao da invaso de gra
ndes vasos. O PET-scan (positron emission tomography) mostra uma perspectiva mui
to favorvel para o estadiamento linfonodal e sistmico, mas ainda no h experincia sign
ificativa e os resultados no so conclusivos.
Avaliao do T
O parmetro T importante quando se pensa em resseco cirrgica. As regras de estadiamen
to atual dividem o tumor primrio em quatro grupos (T1 a T4), considerando as clas
sificaes T1, T2 e T3 como formas ressecveis e definindo como T4 a leso habitualmente
no ressecvel. A tomografia computadorizada aliada broncoscopia usada para diferen
ciar as leses T3 das T4. Apesar do seu alto poder de resoluo, o exame falho em mais
de 30% dos casos de diagnstico diferencial entre T3 e T4, j que as imagens muitas
vezes no conseguem caracterizar invaso de estruturas mediastinais quando esto muit
o prximas ao tumor. Da mesma forma, a ausncia de planos de clivagem identificveis n
as imagens tambm no parmetro fidedigno de invaso. Em casos selecionados, a ressonncia
nuclear magntica melhorou a avaliao de invaso da parede, principalmente nos tumores
do sulco superior e nas suspeitas de invaso de grandes vasos.
Avaliao do N
O acometimento linftico um dos fatores prognsticos mais importantes no cncer do pul
mo, sendo considerado o principal divisor de guas entre o tratamento cirrgico e o no
cirrgico nos portadores de doena exclusivamente intratorcica.
A fisiologia do fluxo linftico mediastinal e a forma com que as clulas neoplsicas so
transportadas na linfa e as suas implantaes nos linfonodos foram muito estudadas.
No existe um padro constante no fluxo linftico, embora a tendncia normal seja um fl
uxo direcionado de forma centrpeta e ascendente. Da mesma forma, a tendncia dos li
nfonodos de reter as clulas neoplsicas, porm eventualmente as clulas podem passar po
r diversas estaes antes de ser apreendidas pelo sistema reticuloendotelial do linf
onodo. Isso d origem s chamadas skipping metastasis, ou sejam, metstases que ultrap
assaram vrias estaes linfticas antes de se fixar em determinado linfonodo. Existe at
ualmente uma corrente que valoriza o linfonodo sentinela. Algumas tcnicas usando
radioistopos so recomendados para localizar esse linfonodo, mas esta prtica ainda no
se mostrou efetiva e objeto de estudo de diversos grupos(58).
A posio dos linfonodos comprometidos importante e tem valores prognsticos diferente
s(59). A definio antiga de linfonodos hilares e linfonodos mediastinais imprpria, p
ois no tem conotao anatmica precisa. As estaes linfonodais so baseadas nos achados da t
omografia computadorizada e mediastinoscopia, que caracterizam com preciso a posio
dos linfonodos e seus limites so dados por estruturas anatmicas de fcil identificao.
Para superar dificuldades idealizou-se um mapa simplificado do mediastino capaz
de atender s necessidades prticas e convencionou-se que o estadiamento linftico int
ratorcico deve seguir os seguintes princpios para assegurar um diagnstico clnico (pr-
toracotomia) mais acurado possvel(60):
1) As estaes linfonodais devem evitar o uso dos termos "hilar" e "mediastinal", j q
ue estes carecem de especificidade anatmica.
2) As estaes linfonodais identificadas na tomografia computadorizada podem ser tra
nspostas esquematicamente para um mapa do mediastino com referncias anatmicas iden
tificveis.
3) O mapa deve ser aceito por toda a equipe mdica; os dados clnicos e cirrgicos obt
idos durante a investigao e tratamento deveriam ser transpostos passo a passo.
Os mapas usados para o estadiamento linftico esto mostrados nas Figuras 1 e 2. As
cadeias 10 e 11 so consideradas como N1 e as cadeias 2, 4, 5, 6, 7, 8 e 9, como N
2 quando homolaterais ao tumor primrio. Qualquer cadeia comprometida contralatera
l ao tumor primrio ou de localizao extratorcica determina o estadiamento N3.
As metstases para linfonodos mediastinais no cncer do pulmo podem assumir diversas
formas, de acordo com o poder de invaso, agressividade e tempo de evoluo da doena. O
estdio N2 ou N3 pode caracterizar-se por diferentes graus de acometimento medias
tinal(61), que podem ser classificados em cinco nveis:
Clnico: quando existem indcios clnicos do comprometimento, manifestados, por exempl
o, pela sndrome de cava superior ou pela paralisia de corda vocal. O quadro radio
lgico desses pacientes evidente e, normalmente, no traz dvidas de interpretao.
Radiolgico: quando existem linfonodos mediastinais aumentados identificados ao ex
ame radiolgico. Este critrio falho, j que um critrio morfolgico sem comprovao anato
tolgica. A dificuldade determinar qual o tamanho normal de um linfonodo no comprom
etido.
Mediastinoscpico: quando o comprometimento identificado atravs da mediastinoscopia
, sem suspeita clnica ou radiolgica prvia.
Cirrgico: quando o achado de linfonodos comprometidos s se d durante a operao, j que t
ais leses no foram investigadas ou no foram identificadas pelos mtodos anteriores.
Anatomopatolgico: quando pequenos linfonodos comprometidos so identificados nos co
rtes seriados da gordura mediastinal da pea cirrgica ressecada.
Para uma anlise crtica adequada fundamental conhecer a acurcia da tomografia comput
adorizada(62). Os aparelhos de tomografia helicoidal mais recentes geram imagens
precisas do mediastino, permitindo identificar e medir linfonodos em todas as e
staes linfticas mediastinais. A tendncia internacional considera que linfonodos com
dimetros transversos maiores que 20mm tm grandes possibilidades de ser linfonodos
neoplsicos. Infelizmente, o tamanho no um critrio seguro para considerar um linfono
do como positivo, principalmente em nosso meio. Linfonodos aumentados podem ser
secundrios a doenas inflamatrias e corresponder a falso-positivos. Da mesma forma,
linfonodos de tamanho normal podem estar comprometidos, correspondendo a falso-n
egativos. A Tabela 1 mostra a relao entre o tamanho e o comprometimento neoplsico d
e 638 linfonodos ressecados em 50 operaes para tratamento do cncer de pulmo em nosso
meio.
A Tabela 1 mostra que se aceitarmos 20mm como tamanho limite para considerar um
linfonodo como sendo positivo, teremos mais de 8% de falso-negativos. Da mesma f
orma, se mantivermos esse mesmo limite, teremos mais de 60% de falso-positivos.
por esse motivo que preconizamos a bipsia dos linfonodos suspeitos sempre que o d
iagnstico de acometimento mediastinal for importante para a definio da teraputica(63
).
O papel da mediastinoscopia
A mediastinoscopia cervical possibilita a bipsia de linfonodos das cadeias 2R, 2L
, 4R, 4L e 10R (Figuras 1 e 2). As cadeias 10L e 7 s podem ser atingidas se os li
nfonodos so muito grandes. As cadeias pr-articas (5 e 6) e mediastinais posteriores
(8 e 9) so inacessveis(64). Como podemos observar, a mediastinoscopia acessa o es
pao "retrocava e pr-traqueal", que o espao para onde drena a maior parte do fluxo l
inftico do trax.
A sensibilidade da CT e mediastinoscopia semelhante (64% para a tomografia e 58%
para a mediastinoscopia). Por outro lado, a especificidade da mediastinoscopia
de 100%, j que permite estudo histopatolgico, enquanto a especificidade da tomogra
fia de 63%(65), pois avalia exclusivamente fenmenos morfolgicos. Estes dados nos p
ermitem concluir que os mtodos so complementares ao adequado estadiamento linftico
na fase pr-toracotomia.
Como a mediastinoscopia investiga as cadeias linfticas mediastinais altas e parat
raqueais, outras tcnicas foram propostas para alcanar as cadeias pr-articas (mediast
inoscopia anterior, hiloscopia, mediastinoscopia ampliada) ou as cadeias posteri
ores (mediastinoscopia posterior ou pleuromediastinoscopia). Com a popularizao da
videotoracoscopia, o acesso a todas as cadeias linfticas intratorcicas pode ser co
nseguido na fase pr-toracotomia imediata, com baixo risco, alta sensibilidade e e
specificidade e com trauma mnimo(66,67).
Com a popularizao do tratamento combinado, ou seja, neo-adjuvante nos estdios IIIA
e IIIB, conhecer o estadiamento mediastinal fundamental para a indicao da teraputic
a. A bipsia de linfonodos mediastinais passa a ser fundamental quando h linfonodos
aumentados.
METSTASES A DISTNCIA
A pesquisa de metstases extratorcicas importante, tanto para a escolha do tratamen
to sistmico adequado, quanto para evitar uma interveno cirrgica desnecessria, j que, r
egra geral, no h indicao cirrgica nos portadores de doena metasttica, exceo feita nos
os casos de metstase nica(68).
A histria clnica e exame fsico rigoroso, por si, j podem induzir a suspeitas diagnsti
cas, dirigindo os exames subsidirios. Perda de peso, astenia importante, dores sse
as localizadas, alteraes funcionais ou metablicas, cefalia ou alteraes do exame neurolg
ico devem ser pesquisadas atravs dos exames pertinentes. Alteraes de exames laborat
oriais (enzimas hepticas, clcio, DHL) tambm aumentam as suspeitas de leses a distncia
(69).
O estadiamento clssico para os portadores de cncer de pulmo inclui, alm da tomografi
a do trax, a tomografia de crnio (indica-se ressonncia quando o paciente no pode usa
r contraste ou quando h leses duvidosas na CT), tomografia ou ultra-sonografia do
abdome superior e mapeamento sseo.
H muita controvrsia sobre a real necessidade de promover o estadiamento completo e
sistemtico em todos os pacientes com neoplasia pulmonar(70). A relao custo-benefcio
tem um peso muito importante nessa equao. A tendncia atual de que o estadiamento s
istemtico e completo seja indicado seletivamente. Estudos para avaliar a importnci
a do estadiamento completo mostraram que a pesquisa sistemtica nos estdios I e II,
quando no h linfonodos mediastinais comprometidos, tem baixa positividade, princi
palmente no carcinoma epidermide. As indicaes mais comuns para o estadiamento compl
eto em pacientes absolutamente assintomticos e com diagnstico de neoplasia pulmona
r confirmada so:
Presena de adenopatia mediastinal.
Pacientes IIB ou IIIA, com indicao cirrgica.
Pacientes com doena estdio I ou IIA, mas com alto risco cirrgico.
Pacientes com histria de perda de peso recente.
Metstases no sistema nervoso central
A incidncia de metstases cerebrais em pacientes que morrem de carcinoma pulmonar v
aria de 30% a 50%. De todos os mtodos de diagnsticos para deteco de metstase cerebral
, o mais utilizado a tomografia computadorizada.
Com o advento da ressonncia magntica (MRI), aumentou a sensibilidade para identifi
car leses metastticas menores que 1cm. A ressonncia indicada em situaes em que a tomo
grafia deixa dvidas ou quando normal, mas o exame neurolgico est alterado. As image
ns em T2 de MRI so sensveis para localizar o edema que acompanha a maioria das mets
tases cerebrais. A desvantagem o custo, que impede sua utilizao como primeiro mtodo
de avaliao.
Metstases supra-renais
Relatos de necropsia mostram que de 35-38% dos pacientes falecidos com cncer de p
ulmo tm metstases supra-renais. Com a indicao mais freqente da tomografia ou ultra-son
ografia de abdome, massas adrenais foram encontradas em cerca de 10% dos pacient
es com cncer pulmonar. Como as leses benignas das supra-renais so entidades freqente
s (projeta-se que de 1 a 8% da populao acima de 60 anos seja portadora de crescime
ntos benignos da supra-renal), h necessidade de bipsia dirigida quando nelas encon
tramos leses expansivas. A ressonncia magntica das supra-renais no se mostrou superi
or tomografia.
METSTASES HEPTICAS
Metstases hepticas geralmente so assintomticas. Elevao das enzimas (TGO, TGP, fosfatas
e alcalina ou DHL) so suspeitas e devem ser investigadas. Ultra-sonografia, tomog
rafia ou ressonncia so usados na investigao de possveis metstases hepticas. Punes-bi
guiadas, laparoscopia ou, mais raramente, laparotomia podem ser necessrias para c
onfirmar uma imagem suspeita.
Metstases sseas
A disseminao ssea do cncer de pulmo relativamente freqente, principalmente no adenocar
cinoma avanado. O mapeamento sseo com Tc-99m ainda o exame mais sensvel para pesqui
sa de metstase ssea. Infelizmente, por ser pouco especfico, tem alto ndice de falso-
positivos. No caso de dvida diagnstica, deve-se recorrer a investigaes adicionais, i
ndicando radiografia, tomografia ou mesmo ressonncia dos focos suspeitos. A bipsia
ssea pode ser necessria em situaes especiais. No carcinoma de pequenas clulas, a med
ula ssea um local comum de metstase, podendo estar associada presena de anemia leve
ou trombocitopenia. Nos portadores de carcinoma de pequenas clulas, a bipsia de m
edula ssea est sempre indicada, pois h grande incidncia de invaso nestas situaes.
O PET-scan (tomografia por emisso de positron) no estadiamento do cncer do pulmo
A idia de fazer estadiamento de todo paciente com cncer de pulmo com um s exame pare
ce promissor. Estudos recentes referem boas perspectivas usando o PET-scan e a f
luor-deoxi-glicose (FDG) como marcador. O exame parece promissor na investigao de
ndulos pulmonares, de metstases mediastinais e na identificao de leses em outros rgos.
PET-scans de corpo inteiro j mostraram metstases ocultas, no detectadas em outros mt
odos de imagem(71,72). Como esse mtodo ainda muito recente e apresenta custo muit
o alto, alm de no ser disponvel em muitos centros, prudente aguardar sua popularizao
e estudos mais precisos sobre sua acurcia no estadiamento do cncer(73).
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* Trabalho realizado no Servio de Cirurgia Torcica do Hospital das Clnicas da Facul
dade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP).
1. Mdico-Assistente, Servio de Cirurgia Torcica.
2. Chefe do Servio de Cirurgia Torcica.
3. Pneumologista do Servio de Trax do INCA/MS. Diretor Cientfico da SBPT.
Endereo para correspondncia Angelo Fernandez, Rua da Consolao, 3.726, apto. 132 0141
6-000 So Paulo, SP. Tel. (11) 3082-1256; fax (11) 3255-5999; e-mail: angelofe@usp
.br
Recebido para publicao em 7/3/02. Aprovado, aps reviso, em 5/6/02.