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ARTIGO DE REVISO
Recebido em: 08/08/2006
Aprovado em: 30/09/2009
Instituio
Hospital Mater Dei
Belo Horizonte, MG Brasil
Endereo para correspondncia:
Adriano Bechara de Souza Hobaika
Servio de Anestesiologia do Hospital Mater Dei
Rua: Gonalves Dias, 2.700 (Bloco I)
Belo Horizonte, MG Brasil
CEP: 30140- 093
E-mail: hobaika@globo.com
RESUMO
O avano da tecnologia permitiu que a propedutica pr-operatria, a monitorizao e
a teraputica se tornassem mais adequadas para os cardiopatas, que so, cada vez mais,
submetidos aos mais complexos procedimentos cirrgicos. A avaliao pr-anestsica
fundamental em todos os pacientes, no intuito de oferecer o melhor cuidado possvel.
A integrao entre o anestesista, o cardiologista e o cirurgio essencial para o sucesso
no tratamento. Com o objetivo de se predizer o risco cardaco e, mais importante que
isto, formular estratgias para melhorar o estado clnico no pr-operatrio, vrios ndices
foram elaborados e reavaliados, apresentando boa correlao. O clnico envolvido no
tratamento de pacientes cardiopatas deve conhecer as interaes medicamentosas, exa-
mes pr-operatrios necessrios e a conduta perioperatria adequada para cada situao
especfica.
Palavras-chave: Doena das Coronrias; Cardiopatias/terapia; Teraputica;
Monitoramento; Anestesia.
ABSTRACT
The advancement of technology allowed the preoperative workup, monitoring and
therapy to become more suitable for cardiac patients, who are increasingly undergoing
the most complex surgical procedures. The pre-anesthetic evaluation is essential in all
patients in order to provide the best possible care. The integration between the anesthe-
siologist, the cardiologist and surgeon is essential for a successful treatment. In order to
predict cardiac risk and, more important than this, to formulate strategies to improve the
preoperative clinical status, several indices have been prepared and reviewed, showing
good correlation. The clinician involved in treating patients with heart disease should be
aware of drug interactions, necessary preoperative tests and perioperative management
appropriate for each specific situation.
Key words: Coronary Disease; Heart Diseases/therapy; Monitoring; Therapeutics;
Anesthesia.
INTRODUO
O sistema cardiovascular responsvel por grande parte dos eventos mrbidos
ou fatais no perodo perioperatrio. O avano da tecnologia permitiu que a prope-
dutica pr-operatria, a monitorizao e a teraputica se tornassem mais adequa-
das para esse grupo de pacientes. Como a maioria das doenas cardiovasculares
est relacionada ao envelhecimento, a tendncia atual que haja mais pacientes
cardiopatas submetidos aos mais complexos procedimentos cirrgicos.
Anesthesia in cardiac patients
Adriano Bechara de Souza Hobaika
1
, Wendell Valadares Campos Pereira
2
, Giovanni Menezes Santos
3
1
Anestesiologista do Hospital Mater Dei, Mestre em
Medicina, Corresponsvel pela Residncia Mdica em
Anestesiologia da Santa Casa de Belo Horizonte.
Belo Horizonte. MG Brasil.
2
Anestesiologista do Hospital SOCOR e do Hospital
Universitrio Rizoleta Tolentino Neves.
Belo Horizonte. MG Brasil.
3
Anestesiologista do Hospital Mater Dei, Intensivista
AMIB, Membro da American Society of Anesthesiologists.
Belo Horizonte. MG Brasil.
Anestesia no paciente cardiopata
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Anestesia no paciente cardiopata
Essa classificao foi revista recentemente aps
estudo de 4.315 pacientes, com 50 anos ou mais,
submetidos a cirurgias no cardacas. Foram identi-
ficados seis preditores independentes de complica-
es, determinados por: cirurgia de alto risco, coro-
nariopatia, insuficincia cardaca, doena vascular
cerebral, uso de insulina e dosagem de creatinina
srica acima de 2,0 mg/dl. A porcentagem de com-
plicaes cardacas aumentou de acordo com o
nmero de variveis presentes.
3
Alguns dos critrios
propostos inicialmente por Goldman e Caldera
2
,
como idade maior de 70 anos e eletrocardiograma
(ECG) com ritmo outro que no o sinusal, so agora
definidos como preditores menores; e hipertenso
arterial sistmica no controlada, sinais de hiper-
trofia ventricular esquerda, ECG com alteraes do
segmento ST-T ou bloqueio de ramo esquerdo so
marcadores de doena cardiovascular, que no
provaram aumentar o risco perioperatrio de forma
independente.
4
Essas e outras novas definies resultaram da
criao (e constante reviso) estimulada desde 1996
pela American Heart Association (AHA) e pelo Ame-
rican College of Cardiology (ACA), de uma fora-ta-
refa que relacionou condies clnicas responsveis
pelo aumento do risco cardiovascular. Desde o esta-
belecimento do ndice de Goldman, muitos avanos
j haviam ocorrido no tratamento da doena isqu-
mica cardiovascular, surgindo preditores clnicos de
aumento do risco cardiovascular (Tabela 3) e defi-
AVALIAO PR-OPERATRIA
DO PACIENTE CARDIOPATA
O objetivo da avaliao pr-operatria reduzir
o risco do paciente e a morbidade da cirurgia, alm
de diminuir os seus custos. A avaliao pr-anestsi-
ca fundamental em todos os pacientes. A equipe
envolvida no procedimento cirrgico, no intuito de
oferecer o melhor cuidado, deve avaliar de forma
adequada o tipo de leso cardaca que possui o pa-
ciente a se submeter cirurgia. Deve avaliar tambm
a capacidade funcional do paciente e as comorbida-
des e se so passveis de compensao no perodo
pr-operatrio. O sucesso teraputico depende, em
sua essncia, da integrao entre anestesista, cardio-
logista e o cirurgio.
A American Society of Anesthesiologists (ASA),
reconhecendo a importncia da predio do risco
de complicaes nos pacientes cirrgicos, criou uma
fora-tarefa para classificar os pacientes de acordo
com a sua gravidade. A classificao de estado fsico
ASA (Tabela 1) muito til em vrias situaes e am-
plamente utilizada.
Goldman e Caldera
2
,

em 1977, com o intuito de
predizer o risco cardaco de forma mais objetiva, in-
vestigaram sinais e sintomas que pudessem indicar
alto risco de bito, por eventos cardiovasculares,
durante procedimentos cirrgicos. Desta forma, es-
quematizaram um sistema de pontuao que correla-
cionasse sinais e sintomas ao grau de risco cardaco
(Tabela 2).
Pacientes com escores acima de 25, entre seis e
26, e menor que seis, apresentavam risco de bito de
56, 4 e 0,2%, respectivamente.
Tabela 1 - Classifcao do estado fsico segundo
a ASA
Tipo Classificao
P 1 Paciente sadio.
P 2 Doena sistmica leve.
P 3 Doena sistmica grave.
P 4 Doena sistmica grave, que representa ameaa constante
vida.
P 5 Paciente moribundo, que no se espera que sobreviva sem a
cirurgia.
P 6 Paciente com morte enceflica, candidato doao de rgos.
E Acrescentar a letra E a qualquer classe para cirurgias de
emergncia.
Fonte: American Society of Anesthesiologists
1
.
Tabela 2 - ndice multifatorial de risco cardaco ou
ndice cardaco de Goldman
Critrios Escore
Histria
clnica
idade acima de 70 anos. 5
Infarto do miocrdio ou acidente vascular
cerebral nos 6 meses anteriores.
10
Exame
fsico
galope de B3 ou distenso das veias
jugulares.
11
Estenose artica importante. 3
Eletrocar-
diograma
ritmo no sinusal ou extrassstole ventricular. 7
Mais que 5 extrassstoles ventriculares por
minuto, em qualquer momento.
7
Estado
geral ruim
Po
2
< 60 mmHg; Pco
2
> 50 mmHg;
HCO
3
< 20 mEq/L; creatinina > 3,0
3
TGO anormal ou hepatopatia crnica, pacien-
te acamado devido causa(s) no cardaca(s).
3
Cirurgia intraperitoneal, intratorcica ou artica. 3
Emergncia. 4
TGO: Transaminase glutmica oxalactica.
Fonte: Goldman e Caldera
2
.
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Anestesia no paciente cardiopata
serva cardiorrespiratria do paciente e planejar me-
lhor o ato anestsico. A correlao entre a capacida-
de funcional, preditores de risco e o tipo de cirurgia
a base para a definio da conduta perioperatria.
A existncia de um ou mais dos indicadores maio-
res de risco (condies cardacas ativas) demanda
manejo agressivo e pode resultar em atraso ou can-
celamento da cirurgia, a menos que seja emergncia.
Nos pacientes estveis a serem submetidos a ci-
rurgias de baixo risco e naqueles com boa capacida-
de funcional ( 4 METS) raro que testes adicionais
mudem a conduta, sendo apropriado proceder com
o plano cirrgico.
Fatores clnicos de risco (preditores intermedi-
rios - Tabela 3) em paciente com capacidade fun-
cional reduzida, com sintomatologia ou capacidade
funcional indeterminada definiro a necessidade de
interveno mais ampla. O paciente sem fator de ris-
co deve continuar a ser submetido cirurgia propos-
ta, sem mudana adicional na conduta. A vigncia de
um ou dois fatores de risco permite realizar a cirurgia
com controle adequado da frequncia cardaca ou
considerar se a realizao de testes adicionais ir mu-
dar a conduta. A identificao de trs ou mais predi-
tores indica que o ndice de risco cardaco especfico
importante e novos testes devem ser pensados, se
iro mudar a conduta (principalmente em cirurgia
vascular).
4,5
EXAMES PR-OPERATRIOS
Nos pacientes com hipertenso arterial sistmica,
importante verificar se h leses de rgos-alvo,
nindo o risco cardaco estratificado de acordo com
o procedimento cirrgico (Tabela 4).
4
Considera-se, atualmente, extremamente impor-
tante a avaliao da tolerncia ao exerccio fsico,
que pode ser feita por meio de questionrio e medida
em equivalentes metablicos ou METs (Tabela 5). O
anestesista pode estimar, a partir dessa medida, a re-
Tabela 3 - Preditores clnicos de aumento do risco
cardiovascular perioperatrio
Preditores maiores (condies cardacas ativas)
Sndromes coronrias instveis infarto miocrdico recente (menos que
30 dias), com evidncias de isquemia por sintomas clnicos ou estudo no
invasivo.
Angina instvel ou estvel de classe NYHA III ou IV.
Insuficincia cardaca descompensada (classe NYHA IV, piora ou incio
recente de insuficincia cardaca).
Arritmias graves bloqueio trio-ventricular de alto grau. Arritmias
ventriculares sintomticas na presena de doena cardaca subjacente.
Arritmias supraventriculares (incluindo fibrilao atrial) com frequncia
ventricular no controlada (> 100 bpm ao repouso). Bradiarritmias sinto-
mticas. Taquicardia ventricular de reconhecimento recente.
Doena valvar grave - estenose artica grave (gradiente de presso > 40
mmHg, rea valvar < 1,0 cm
2
ou sintomtica). Estenose mitral sintomtica.
Preditores intermedirios
Histria de doena cardaca isqumica.
Insuficincia cardaca prvia ou controlada.
Histria de doena cerebrovascular.
Diabetes mellitus.
Insuficincia renal.
Preditores menores
Idade avanada
ECG anormal (HVE, BRE, AIRV); ritmo no sinusal.
HAS no controlada.
Tabela 4 - Risco cardaco estratifcado para cirur-
gias no cardacas
Cirurgia vascular (risco cardaco > 5%)
Cirurgias de emergncia de grande porte, especialmente no idoso.
Cirurgias da aorta e outras cirurgias vasculares de grande porte.
Cirurgias vasculares perifricas.
Risco intermedirio (risco cardaco entre 1 e 5%)
Endarterectomia de cartida.
Cirurgias intraperitoneais e torcicas.
Cirurgias da cabea e pescoo.
Cirurgias ortopdicas.
Cirurgia de prstata.
Risco baixo (risco cardaco < 1%)
Procedimentos endoscpicos.
Procedimentos superficiais.
Cirurgia de catarata.
Cirurgia de mama.
Cirurgia ambulatorial.
Tabela 5 - Energia requerida para a realizao das
atividades
MET Consideraes
1 Toma conta de si mesmo?
Alimenta-se, veste-se sozinho?
Anda pela casa sem ajuda?
Anda um ou dois quarteires?
Realiza tarefas simples: limpa a casa ou lava os pratos?
4 Sobe um lance de escadas ou morro?
4-10 Consegue andar 5 Km/hora?
Corre curtas distncias?
Realiza tarefas pesadas na casa, como carregar mvel?
Participa de atividades recreativas como boliche, dana?
10 Pratica esportes extenuantes como natao, tnis, futebol?
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Anestesia no paciente cardiopata
angiotensina e os antagonistas de receptor de angio-
tensina II podem causar hipotenso peroperatria; f)
clonidina: a sua interrupo pode propiciar o desen-
volvimento de hipertenso arterial sistmica rebote.
Reduz a necessidade de anestsicos e, se associada
raquianestesia, pode provocar bradicardia; g) metil-
dopa: pode reduzir a necessidade de anestsicos em
at 40%; h) amiodarona: interage com vrios anest-
sicos e pode causar bradiarritmia refratria. Deve ha-
ver reserva de marca-passo; i) cido acetilsaliclico
(AAS), ticlopidina e cumarnicos: causam aumento
do sangramento peroperatrio.
MONITORIZAO
A monitorizao bsica do paciente cardiopata
compreende o ECG com monitorizao de ST, tem-
peratura, oximetria, capnografia, diurese, gasometria
arterial, ionograma e hematcrito. O contedo arte-
rial de oxignio definido como: CaO
2
= 1,36 x Hb x
alm de doenas associadas como aterosclerose e
diabetes mellitus.
importante lembrar que nenhum exame deve
ser realizado se no for modificar a conduta perio-
peratria.
Avaliao bsica no paciente cardiopata cons-
tituda por: hemograma, plaquetas, ureia, creatinina,
glicemia e telerradiografia de trax .
6,7
Pode ser usada a monitorizao ambulatorial da
presso arterial sistmica no caso de nveis de difcil
controle ou ajuste de medicamentos.
O ECG permite verificar a existncia de ondas Q
patognicas, principalmente em pacientes com diabe-
tes mellitus. O holter muito sensvel para detectar is-
quemia silenciosa. O teste ergomtrico o exame mais
barato e menos invasivo para rastrear isquemia com
boa especificidade e sensibilidade. A cintilografia com
tlio-dipiridamol ajuda na avaliao de isquemia em
pacientes que no podem se submeter a exerccios.
8,9

A ecocardiografia de estresse permite avaliar a
presena de isquemia e a dinmica das paredes ven-
triculares. A ecocardiografia deve ser realizada em
pacientes com dispneia de origem desconhecida,
insuficincia cardaca prvia com piora recente ou
mudana do estado funcional. A avaliao de rotina
da funo ventricular esquerda no recomendada.
4

A angiografia coronariana o melhor mtodo para
avaliar a anatomia das artrias coronrias, porm
possui alto custo, invasivo e pode trazer riscos para
o paciente. A AHA e o ACC elaboraram um protocolo
de condies clnicas que justificassem a realizao
do exame (Tabela 6).
10
INTERAES MEDICAMENTOSAS
Muitas medicaes que os pacientes cardiopa-
tas usam interagem com as drogas anestsicas. No
h recomendao atual para que o uso de qualquer
droga seja suspenso antes do procedimento. Deve-
-se avaliar o caso de forma individual e estabelecer
os riscos e os benefcios dessas interaes. Algumas
interaes podem ser citadas com: a) tiazidas: a hipo-
calemia pode ser acentuada pela ventilao mecni-
ca; b) propranolol: a bradicardia pode ser acentuada
com agentes inalatrios; c) verapamil: h prolonga-
mento, ao ECG, do segmento PR com o uso de halota-
no e risco de bloqueio atrioventricular total; d) nifedi-
pina: pode potencializar os efeitos hipotensores dos
halogenados; e) inibidores da enzima conversora de
Tabela 6 - Normas para a realizao de angiografa
cardaca no paciente coronariopata candidato ci-
rurgia no cardaca de grande porte
Classe I
Evidncias em que o procedimento til
Pacientes com alto risco e testes no invasivos sugestivos
de isquemia.
Angina que no responde terapia.
Angina instvel.
Pacientes de alto risco a serem submetidos cirurgia de
alto risco.
Classe
II a
Maioria das evidncias a favor de que o procedi-
mento til
Cirurgia vascular e mltiplos marcadores intermedirios de
isquemia.
Isquemia em testes no invasivos.
Risco clnico intermedirio em pacientes a serem submetidos
cirurgia de alto risco.
Cirurgia de urgncia aps infarto miocrdico recente.
Classe
II b
Poucas evidncias sobre a utilidade do procedi-
mento
Infarto miocrdico perioperatrio.
Angina estvel classe III e IV em cirurgias de baixo risco.
Classe
III
Procedimento no til ou at perigoso
Cirurgia de baixo risco em pacientes coronariopatas.
Pacientes submetidos revascularizao do miocrdio e com
boa capacidade funcional.
Angina estvel, com boa funo ventricular.
Grave disfuno ventricular (FE<20%) e recusa a submeter-se
cirurgia de revascularizao miocrdica.
Candidatos a transplantes de fgado, pulmo e rins, com
mais de 40 anos.
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Anestesia no paciente cardiopata
a angina instvel associada a alto risco de infarto
perioperatrio e que a cirurgia por si induz estado
de hipercoagulao e liberao de hormnios que
podem exacerbar a angina instvel.
6,7
Devem ser
mantidas as medicaes como: AAS, beta-bloquea-
dores e estatinas. No h recomendao atual para
suspender o AAS, a no ser que o risco de sangra-
mento seja mais alto do que o paciente desenvolver
sndrome coronariana. O beta-bloqueador introdu-
zido no perioperatrio reduz eventos isqumicos e
o bito.
11,12
So objetivos importantes manter a fre-
quncia cardaca em at 60 bpm e evitar hipoten-
so arterial sistmica e arritmias. No h consenso
quanto necessidade ou no de se realizar cirurgia
de revascularizao miocrdica prvia ao procedi-
mento cirrgico.
13
A norma da AHA/ACC traz cinco
indicaes classe I para revascularizao coronria
pr-operatria com bypass coronariano ou interven-
o percutnea prvia a uma cirurgia no cardaca:
pacientes com angina estvel, porm com estenose
importante de tronco de coronria esquerda; angina
estvel, porm com doena em trs vasos (o benef-
cio de sobrevida mais significativo se a frao de
ejeo inferior a 0,5); doena em dois vasos, com
importante estenose de artria descendente anterior
e frao de ejeo inferior a 0,5 ou isquemia de-
monstrvel em testes no invasivos; pacientes com
angina instvel de alto risco ou infarto do miocrdio
sem elevao do segmento ST; pacientes com infarto
agudo do miocrdio com elevao do segmento ST.
Como classe III, no recomendada a revasculariza-
o profiltica de rotina em pacientes com doena
coronariana estvel.
Valvopatias
Em todas as valvopatias, deve ser assegurada an-
tibioticoterapia profiltica para endocardite.
Devem ser institudas as seguintes medidas: a) na
estenose mitral: evitar taqui e bradicardia, manter o
volume intravascular adequado e o ritmo sinusal; b)
na insuficincia mitral: manter a resistncia vascular
sistmica, manter frequncia cardaca acima de 80
bpm e evitar depresso miocrdica; c) na estenose
artica: evitar taqui e bradicardia, manter volume
intravascular e ritmo sinusal; d) na insuficincia
artica: manter resistncia vascular sistmica, frequ-
ncia cardaca acima de 80 bpm e evitar depresso
miocrdica; e) as arritmias sintomticas devem ser
SaO
2
+ (0,0031 x PaO
2
). Esses pacientes devem estar,
portanto, com nveis hematimtricos e oferta de oxi-
gnio adequados.
H indicao de monitorizao invasiva, em al-
gumas situaes, como: valvopatia grave; angina
instvel ou angina estvel classe III, infarto miocr-
dico recente, insuficincia cardaca descompensada,
procedimentos vasculares de grande porte e doena
pulmonar obstrutiva grave.
A medida da presso intra-arterial e da presso
venosa central so muito importantes, pois podem
avaliar a funo cardaca e a volemia.
O cateter de artria pulmonar pode ser muito til,
porm seus dados devem ser precisamente interpre-
tados luz das manifestaes clnicas e o tratamento
ajustado. Pode-se determinar o dbito cardaco com
base no mtodo de termodiluio e, indiretamente,
calcular a resistncia vascular sistmica e pulmonar.
Possui custo moderado e exige experincia do ope-
rador. A incorreta interpretao dos dados obtidos
pode causar dano (nvel de evidncia B).
4
O ecocardiograma transesofgico utilizado no
perodo peroperatrio constitui-se em instrumento
importante na avaliao da funo ventricular, no
diagnstico de isquemia (alteraes segmentares da
motilidade da parede) e disfunes valvares. A sua
utilizao, entretanto, requer alto custo e treinamen-
to profissional.
O doppler esofgico contnuo tem apresentado al-
gumas vantagens e pode ser utilizado para estimar o
dbito cardaco, volume sistlico e ndice cardaco a
partir da medida do fluxo sanguneo na aorta ascen-
dente. Seu custo moderado e simples de operar.
A tonometria gstrica detecta a quantidade de
CO
2
liberado pela mucosa gstrica e reflete a perfu-
so e a isquemia esplncnica. Pode detectar altera-
es precoces de hipxia tecidual.
RECOMENDAES PARA
DOENAS ESPECFICAS
Coronariopatia
Pacientes coronariopatas, especialmente, de-
vem receber a avaliao pr-anestsica e preparo
psicolgico, alm de medicao pr-anestsica ade-
quada, pois podem sofrer isquemia por ansiedade
ao entrar na sala de operaes. Deve-se notar que
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Anestesia no paciente cardiopata
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prontamente tratadas de forma especfica; f) marca-
-passo (MP): a avaliao pr-operatria deve deter-
minar o tipo de dispositivo e suas caractersticas.
14

A interferncia eletromagntica (IEM) pode ocorrer
com eletrocautrio, ablao por radiofrequncia,
ressonncia nuclear magntica ou radioterapia. A
IEM pode resultar em disfuno ou eventos adver-
sos. O MP deve ser idealmente reavaliado e reprogra-
mado antes da cirurgia e, se isso no for possvel, a
instalao de im sobre o MP reduz a interferncia
no mesmo. Os portadores de MP com desfibrilador
devem t-lo desligado devido interferncia com
eletrocautrio. Dar preferncia ao bipolar com placa
distante do corao e do MP.
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