Artigo 1

A diabetes mellitus uma doena caracterizada por intolerncia glicose ou

lpido auditivos e metabolismo de carboidratos. Diabticos tipo 1 experincia destruio
das clulas dos ilhus de Langerhans do pncreas, o que pode levar a uma deficincia
absoluta de insulina. Essas pessoas so dependentes de insulina para o controlo metablico
da doena. Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 experimentar prejudicada sensibilidade
celular insulina (resistncia insulina), com ou sem deficincia de insulina. Estimativas
indicam que 12 a 15 milhes pessoas tm diabetes nos Estados Unidos
1,10,11.

Prevalncia, gravidade e progresso da doena periodontal tm sido demonstrado
que o aumento em indivduos diabticos
2,3.
A perda de insero periodontal ocorre
mais frequentemente e mais extensivamente em pacientes diabticos mal
controlados e moderadamente do que aqueles sob controle adequado
14.
Tem sido
sugerido que vrios factores podem contribuir para o desenvolvimento de periodontite em
pacientes com diabetes mellitus, incluindo funo defeituosa de leuccitos
polimorfonucleares, metabolismo alterado colagnio, alteraes vascular patolgico, ferida
comprometida cura potencial e microbiolgica desequilbrio
15.

O diabetes tambm pode influenciar o desenvolvimento eo curso das doenas
perirradiculares. Em pacientes diabticos, a leso perirradicular inicial pode
aumentar de tamanho, mesmo com tratamento endodntico adequado
13.

Diabticos tambm tinha cerca de duas vezes a taxa de surtos em comparao aos
no-diabticos
5,7.
Alm disso, quando foram investigados os casos com leses
perirradiculares pr-operatrios, os diabticos tiveram uma porcentagem muito
menor de casos de sucesso em comparao com os no-diabticos
5.
Todos estes
resultados sugerem fortemente que os pacientes diabticos so mais propensos a
ser afetados por problemas de origem endodntica. Assim, o objetivo deste estudo
foi radiogrfica e histologicamente o desenvolvimento de
inflamao perirradicular no controle e em ratos diabticos aps a induo de
infeco pulpar.
Resposta do hospedeiro alterada a infeco ocorre em indivduos diabticos e
pode estar relacionada com o acmulo de AGEs e sua interao com RAGE nos
tecidos.
De facto, os AGEs formam e se acumulam em tecidos em diversas condies,
incluindo o envelhecimento, a insuficincia renal e diabetes. Sob circunstncias
normais, RAGE est presente em nveis baixos em um nmero de tipos de clulas,
incluindo clulas endoteliais e moncitos. Em estados perturbados, tais como a
diabetes, a expresso de RAGE em clulas alvo crticos significativamente
melhorada. Acmulo de AGEs em tecidos e sua interao com RAGE pode alterar
significativamente a capacidade dos tecidos para responder infeco. As
alteraes incluem aumento da permeabilidade vascular, e expresso aumentada
de molculas de adeso em clulas endoteliais; atrao e ativao dos
macrfagos, levando liberao de citocinas pr-inflamatrias, como a
interleucina (IL) -1 IL-6 e fator de necrose tumoral (TNF) - e
metaloproteinases da matriz; ao sobre os fibroblastos, induzindo maior
atividade de metaloproteinases de matriz e sntese de colgeno prejudicada.
Portanto, a interao de AGEs com RAGE expressa em clulas endoteliais,
macrfagos e fibroblastos podem levar a uma resposta exagerada e sustentada
infeco e diminuio da resposta reparadora. Como consequncia, quando a
infeco ocorre em um ambiente rico em AGE, acelerada e destruio de tecido em
excesso pode ser observado
9.

Nossos resultados e os da literatura endodntica indicam que cuidados especiais devem ser
tomados durante o tratamento endodntico em pacientes diabticos e todos os esforos
devem ser direcionados para a preveno e controle da infeco endodntica, com
abordagens antimicrobianos adequados.
Artigo 2
Em "doena periodontal" infeces crnicas causadas por bactrias da placa subgengival
caracterizado pela proteo periodontal envolvimento (gengivite) e / ou inserir ou o
aparelho de insero periodontal do dente (periodontite) so agrupadas. A sua prevalncia
est estimada entre 30 e 40% da populao adulta (10).
O processo inflamatrio crnico caracterstico da periodontite envolve a destruio
progressiva do osso alveolar e ligamento periodontal com perda de suporte do dente,
formao de bolsa periodontal, mobilidade dentria e, eventualmente, a perda do dente. A
grande quantidade de epitlio de superfcie no PE sacos inflamadas provoca agresso
inflamatria sistmica em curso atravs de trs mecanismos (11):
1 bacteremia. Microorganismos entrar na corrente sangunea, eles no esto fora e
se espalhar.
. Dois danos metasttico: pela endotoxina lipopolissacardeo e liberado e letal para
as clulas.
3 inflamao metasttico:. Antgeno por reaes de anticorpos e liberao de
mediadores qumicos.
A passagem contnua de lipopolissacardeo bacteriano (LPS) das bactrias gram-negativas
biofilme vivel, e citocinas pr-inflamatrias para a corrente sangunea, iria ser a base da
influncia do nvel de PE de sade geral e a susceptibilidade a certas doenas.
A anlise da evidncia cientfica mostra uma associao bidirecional entre MS e
PE, que estaria envolvido no eixo estresse inflamao-oxidativo (12). Por um lado,
o DM mal controlada realiza uma resposta imunolgica diminuda, com a
diminuio da funo leucocitria e retardou a reparao e cicatrizao de feridas
(13). So essas mudanas que levam a complicaes orais de DM, incluindo
xerostomia, infeces pulpo-periapical, atrasou cicatrizao da mucosa oral,
aumento da incidncia e severidade da crie, candidase, Sndrome da boca seco,
gengivite e especialmente PE (14). Especificamente, mau controle da diabetes e os
nveis de glicose no sangue esto associados com alta formas mais agressivas de
PD (5). Por conseguinte, a MS um factor de risco conhecido de EP, uma das suas
complicaes crnicas, microangiopatia, o que causaria uma diminuio no fluxo
do sangue, e, assim, o fornecimento de nutrientes e oxignio para os tecidos
periodontais, facilitando progresso da DP, a perda de apoio, aumento do
intercmbio, maior mobilidade e resposta ao tratamento periodontal mais pobres
(15).
Alm disso, em pacientes com diabetes, a EP torna-se um factor de risco para a
sntese de produtos finais de glicao avanada (AGEs), que se ligam a receptores
de membrana e clulas fagocticas upregulate funes pr-inflamatrias de
mediadores qumicos tem hiperglicemia crnica (16). Na verdade, ns
descrevemos o melhor tratamento DM da doena periodontal. Assim, aps o
tratamento periodontal de pacientes diabticos tipo 2 reduziu os nveis sricos de
TNF-alfa, fibrinognio, HbA1c e hs-CRP (CRP Alta Sensibilidade) (17, 18)
observado. Alm disso, ambas as doenas so fatores genticos e microbiolgicos
e imunolgicos em doenas comuns. A prova que estabiliza a glicose no sangue
aps o tratamento periodontal e surtos agudos da doena periodontal produzir
desestabilizao de glicose no sangue.
Os resultados dos estudos at agora no so conclusivos, mas sugerem uma
associao entre DM e PA. H evidncias na literatura de que o DM associada a
uma maior prevalncia de leses periapicais para um tamanho maior de leses
osteolticas (avaliada radiograficamente) e maior probabilidade de infeces
periapicais assintomticas. Da mesma forma, descrito em diabticos atraso / stop
reparao periapical, o mais provvel fracasso do tratamento endodntico
(periodontite apical crnica persistente) em diabticos no controlados, o que
significa um pior prognstico para os dentes tratados endodonticamente. Os
resultados de alguns estudos indicam que a patologia periapical poderia contribuir
para o controle metablico dos pacientes diabticos. Estudos epidemiolgicos
prospectivos para aprofundar a relao entre a patologia inflamatria de origem
endodntica e DM so necessrios.
Embora existam diferenas entre PD e origem endodntica periodontite apical crnica, tem
trs semelhanas notveis: 1) ambos so infeces crnicas da cavidade oral, 2) na sua
patognese, compartilham uma microbiota comum, ser amado infeces polimicrobianas,
com predomnio de bactrias gram negativas anaerbico (22), e 3) em ambas um aumento
dos nveis locais de citocinas e mediadores de inflamao (no caso no fluido das fendas
gengivais de doena periodontal e dos tecidos periapicais em PA), que pode ser produzido
impacto sobre os nveis sistmicos (23). Portanto, plausvel que PA crnica est associada
a anormalidades sistmicas ao qual est associado a doena periodontal. A "medicina
endodntico" deve, portanto, desenvolver ao longo do trajeto da "medicina periodontal":
Investigando a associao entre a patologia e terapia endodntica e patologias sistmicas.
Assim, vrios estudos analisaram a relao da doena endodntica com doena isqumica
do corao (23), com hipertenso (24-26) e com o tabagismo (27). Seguindo este caminho,
nos ltimos anos, h vrias investigaes teve como objetivo analisar a possvel relao
entre DM e endodontia (tratamento de canal e PA), em ambos os modelos animais e
estudos epidemiolgicos humanos.
Vrios mecanismos biologicamente plausveis poderia explicar as interaes entre MS e PA
crnica. DM tipo 2 pode ser considerada uma manifestao da resposta inflamatria do
hospedeiro e da resposta de fase aguda induzida por citocinas (uma inflamao de baixo
nvel que ocorre atravs da ativao da imunidade especfica) est intimamente envolvido
na patognese da a doena ( Figura 2. ) (41). Alm disso, a resposta imunitria crnica
PA envolve a produo de citocinas pr-inflamatrias em moncitos e leuccitos
polimorfonucleares. Assim, a infeco crnica com grama endodntico negativo pode induzir
ou perpetuar um estado inflamatrio crnico sistmica que poderia contribuir para a
resistncia perifrica insulina e mau controle metablico de glicose no sangue.


Artigo 3
Afeta ambos os pacientes com o tipo 1 e diabetes mellitus tipo 2, e aumenta o risco de
periodontite severa por um fator de 3 a 4 vezes.
Hiperglicmia crnica afecta diferentes estruturas de tecidos, produz um efeito inflamatrio
e, in vitro, foi demonstrado ser um estmulo para a reabsoro ssea. A perda ssea em
pacientes com diabetes no parece depender tanto num aumento da osteoclastognese
como na reduo da formao do osso (5). Hiperglicemia inibe a diferenciao dos
osteoblastos e altera a resposta da hormona da paratiride, que regula o metabolismo de
clcio e de fsforo (6). Alm disso, ele produz um efeito deletrio sobre a matriz ssea e os
seus componentes e tambm afecta a adeso, crescimento e a acumulao de matriz extra-
celular (7). Homeostase mineral, a produo de osteide e, em resumo, a formao de osso
foi demonstrado ser claramente diminuda em vrios modelos experimentais de diabetes (8)
estudos experimentais mostraram que a optimizao do controlo glicmico melhora o grau de
integrao ssea dos implantes

Artigo 4 (reviso de literatura)
Estudos tm comprovado que o Diabetes Mellitus um fator de risco para as doenas
periodontais9,10, enquanto que outros trabalhos defendem a hiptese de que a periodontite
pode ser um fator de risco para o mau controle glicmico nos pacientes com Diabetes11,12.
Alm disso, tambm tem sido constatado que esses pacientes apresentam maior perda
ssea, maior perda de insero e maior profundidade de sondagem do que os no
portadores de Diabetes da mesma faixa etria7,10,13,14.
Outras alteraes bucais, como candidase eritematosa, xerostomia e varicosidade lingual
tm sido relatadas nesses pacientes15. O conhecimento das alteraes bucais de suma
importncia para o diagnstico e para ateno em sade bucal desses pacientes15.
As principais doenas bucais avaliadas foram doenas de tecido mole, sendo a candidase a mais
observada, encontrando-se associao desta com Diabetes Mellitus em dez de 15 artigos (67%).
O lquen plano foi diagnosticado em oito artigos, mas sua associao com Diabetes Mellitus foi
observada em apenas trs (37,5%) estudos. A anlise do fluxo salivar foi avaliada em 11 estudos
e associada com o Diabetes em 64% destes A crie dentria foi avaliada em trs estudos, mas no
foi encontrada sua associao com o Diabetes Mellitus; inclusive, em um dos estudos,
encontrou-se a maior prevalncia desta condio em pacientes sem Diabetes.
O problema bucal mais comum e mais prevalente encontrado nos portadores de Diabetes a
doena periodontal47,48. Vrios mecanismos tm sido propostos para explicar o aumento da
susceptibilidade doena periodontal nesses indivduos, como alteraes na resposta imune e na
microbiota subgengival, metabolismo do colgeno, vascularizao e hereditariedade48. Por outro
lado, a infeco periodontal pode agravar o controle glicmico, elevar o nvel de citocinas pr-
inflamatrias, causar a bacteremia e, consequentemente, aumentar o risco de complicaes
cardiovasculares48,49.
A candidase foi a doena mais observada e que se mostrou mais frequente nos pacientes com
Diabetes em 67% dos estudos includos20,21,24,27,30,33,34,37,42,44,45. A adeso da Candida
albicans aos tecidos bucais facilitada pelo nvel de glicose salivar alterado42 e pela diminuio
do fluxo salivar de portadores de Diabetes Mellitus16. Uma das hipteses para os achados
negativos quanto associao entre a candidase e o Diabetes Mellitus nos outros 33% dos
estudos seria que o grupo de pacientes com Diabetes apresentava glicemia controlada e tambm
pela presena de usurios de prtese dentria no grupo controle16,22,2
A diminuio do fluxo salivar ou sensao de boca seca em portadores de Diabetes foi
encontrada em 64% dos estudos includos23,24,26,30,31,37,41. Isso pode ser atribudo ao uso de
medicamentos que induzem a hipossalivao, como antidepressivos, diazepnicos e
hipotensores50. Alm disso, o paciente com Diabetes pode apresentar alteraes histolgicas nas
glndulas salivares decorrentes das complicaes degenerativas da doena (angiopatia,
neuropatia e descontrole metablico), o que diminui a atividade das enzimas presentes nas
glndulas salivares, afetando a sua funo41.
O lquen plano, embora seja frequentemente associado com doenas sistmicas crnicas40,
apresentou-se como uma manifestao bucal no paciente com Diabetes em apenas 37,5% dos
estudos que avaliaram esta leso36,40.
Foi observado em alguns estudos maior ocorrncia de estomatite por uso de dentadura, queilite
angular e alteraes na lngua, como atrofia da papila, lngua geogrfica e glossite romboide
mediana, em indivduos portadores de Diabetes19,22,33,34. O aparecimento dessas leses pode
ser consequncia da diminuio do fluxo salivar e do pH da saliva, comum em pacientes com
Diabetes23,29,31,32.
Embora o paciente portador de Diabetes apresente alguns fatores de risco para a crie dentria,
como a hipossalivao e a alta concentrao de glicose salivar26, o CPOD foi menor nestes
indivduos, provavelmente em virtude da dieta restrita em sacarose, que recomendada para o
controle do Diabetes26,43. Estudos que avaliem o CPOD em pacientes com Diabetes
compensados e descompensados, bem como que mensurem o fluxo e a concentrao de glicose
salivar, so necessrios para elucidar essa questo.
Artigo 5
De acordo com Tommasi
9
, as manifestaes bucais mais comuns no diabtico so:
xerostomia, ardor e eventual eritema, ulceraes, infeces farngeas por Candida albicans,
queilites, lquen plano, tumefao de glndulas salivares, problema gengivais, periodontais,
abscessos e perda ssea alveolar acentuada, apesar de nenhuma delas serem leses
patognomnicas
3
. No diabtico mal-controlado, uma diminuio da resposta infeco
(bacteriana, fngica e viral) observada, pela presena de hiperglicemia e cetoacidose que
altera a fagocitose dos macrfagos e a quimiotaxia dos polimorfonucleares neutrfilos. O
diabtico controlado sem doena vascular no apresenta freqncia aumentada de infeco,
pois o bom controle reduz ao mnimo a probabilidade de infeco e a reparao no parece
ser muito diferente da que ocorre com o no-diabtico
9
. Em 1993, a OMS incluiu a doena
periodontal como uma complicao clssica da diabetes
10

Nesta tabela verifica-se a ocorrncia de um total de 37 leses de 13 diferentes tipos de alteraes
da mucosa bucal. A alterao mais freqente foi a varicosidade lingual, com 11 casos
(localizadas no ventre lingual), seguido de 10 casos de candidase eritematosa, (7 casos
localizados no palato duro e 3 na gengiva inserida).
Dos 30 pacientes, 24 (80,0%) apresentavam pelo menos uma leso ou alterao da mucosa
e 6 (20,0%) no apresentavam nenhuma leso ou alterao bucal.
Guggenheimer et al.
12
relatam que esta variabilidade na prevalncia das alteraes bucais pode
ser um reflexo dos diferentes comportamentos fisiolgicos dos dois tipos clnicos de diabetes.
Outros fatores que tambm podem ser responsveis incluem a variao no controle glicmico, a
durao da doena e a idade do paciente.
A varicosidade lingual foi diagnosticada em 11 pacientes avaliados, correspondendo a
aproximadamente 36,6% do total das alteraes. Na literatura pesquisada no se encontra
fator que relacione esta alterao a diabetes. Supe-se que a mesma esteja relacionada ao
fato de tal alterao ser um achado semiolgico freqente nos pacientes senis. Esta
alterao pode estar relacionada tambm s alteraes circulatrias caractersticas da
diabetes. Estas suposies necessitam de novos estudos para que possam ser confirmadas
ou descartadas.
A maioria dos pacientes diabticos apresentou pelo menos uma leso ou alterao na
mucosa bucal. As alteraes encontradas foram varicosidade lingual, candidase
eritematosa, queilite angular, lcera traumtica, lngua fissurada, hiperplasia gengival,
mucocele, xerostomia, petquias, hiperceratose e atrofia das papilas linguais. As alteraes
mais freqentes foram a varicosidade lingual e a candidase eritematosa
Artigo 6
No que se refere ao melhor horrio de atendimento para estes pacientes, a maioria dos
autores concorda que dever ser feita no incio da manh, uma hora e meia aps o
desjejum, uma vez que, neste perodo, os nveis endgenos de corticosteroide so
geralmente altos, e os procedimentos estressantes, que induzem liberao intensa de
adrenalina e consequente aumento da glicemia, podem ser mais bem tolerados
17,18,19
. As
consultas devero ser curtas, entretanto, se forem longas e se estenderem ao horrio das
refeies ou na presena de sinais e sintomas de hipoglicemia, o trabalho interrompido
para realizao de uma refeio leve ou para tratamento de hipoglicemia
13,16,20
.
Seguindo os questionamentos, foi indagado aos profissionais sobre as manifestaes bucais
que podem ocorrer no paciente diabtico. Os problemas periodontais foram os mais
mencionados , possivelmente por estes serem os mais citados na literatura odontolgica
relacionada a pacientes diabticos
1,16,17,21
. possvel que microorganismos relacionados
infeco periodontal possam interferir no aumento da resistncia insulina e no controle da
glicemia
16
. Por outro lado, as alteraes no metabolismo do colgeno podero promover
modificaes no reparo tecidual, podendo ser um complicador para o portador de Diabetes
Mellitus
4
.
Outras manifestaes tambm podem estar associadas ao Diabetes Mellitus, como
xerostomia, hiposalivao, sndrome de ardncia bucal , glossodnia, distrbios da gustao
, infeces, ulceraes na mucosa bucal, hipocalcificao do esmalte, dificuldade de
cicatrizao , hlito cetnico e lquen plano
8
.
Foi indagado aos sujeitos sobre o emprego de medicamentos. A prescrio de anti-
inflamatrios do tipo no esteroides (AINES) deve ser evitada, pois potencializa o efeito de
medicamentos hipoglicemiantes. Assim, a utilizao desses frmacos bem como a sua
posologia deve ser realizada aps anlise criteriosa e consulta ao mdico responsvel pelo
paciente
8
. No que concerne aos antimicrobianos, a prescrio deve ser feita nos
tratamentos odontolgicos que podem provocar bacteremia significava. Nesses casos , a
opo pode ser feita pelo grupo das penicilinas. Por ltimo, em casos de dor ps-operatria
de intensidade leve a moderada, a dipirona ou paracetamol so as drogas indicadas, nas
mesmas dosagens e posologias habitualmente empregadas em pacientes sob condies. J
o cido acetilsaliclico (AAS) contraindicado devido a seu efeito hipoglicemiante
8,13,14,23
.
Em relao aos protocolos de atendimentos de pacientes diabticos nas unidades bsicas de
sade , a Cartilha fornecida pelo Ministrio da Sade (2006)1 focaliza apenas as medidas
bsicas para a preveno e o tratamento das doenas periodontais. Entretanto outros
autores indicam medidas mais abrangentes para o atendimento do paciente diabtico.
Nesse sentido, relata-se uma anamnese minuciosa com o intuito de investigar o estado
clnico do paciente, exames clnico e radiogrfico, prescrio de antibiticos em casos de
infeco e a manuteno da dieta normal no dia da consulta
8

Ainda em relao aos cuidados especiais , no transoperatrio, os profissionais citaram:
aferir a presso arterial, questionar sobre os valores glicmicos, realizar a consulta evitando
ao mximo o estresse (possibilidade de elevao da glicemia). Estas so algumas
recomendaes preconizadas na literatura, adicionadas da realizao de consultas curtas e
no utilizar vasoconstritores adrenrgicos
17,24,26

Ateno especial deve ser adotada para evitar as infeces secundrias e sangramentos no
ps-operatrio
24
. Alm desses cuidados mencionados, existe a necessidade de ateno ao
processo cicatricial, pois se sabe a dificuldade de cicatrizao em pacientes diabticos
1,27

Artigo 7
No que se refere Odontologia, Elias
6
considera a inflamao gengival, hiperplasia gengival, bolsas
periodontais ativas, abscessos periodontais recorrentes, candidase oral, perda ssea progressiva e
cicatrizao lenta do tecido periodontal como sinais e sintomas clnicos periodontais de importncia para
os cuidados no tratamento odontolgico dos pacientes idosos diabticos.
A difcil cicatrizao, inerente ao paciente diabtico, associada m
higiene bucal e uso de prteses parciais mal adaptadas, certamente, contribuem
para o sangramento da gengiva percebido em 25,4% dos pesquisados,
evidenciando, com maior freqncia, os agravos relacionados a problemas
periodontais.
Estes sinais e sintomas clnicos periodontais, quando em pacientes idosos
diabticos, constituem dificuldades e maiores necessidades de cuidados e atuao
de tratamento odontolgico com equipe multiprofissional e interdisciplinar.
O tratamento periodontal, quando precedido da administrao
sistmica de antibiticos, melhora o controle glicmico metablico do
paciente, porquanto a presena de infeces em diabticos aumenta a
resistncia insulina, agravando a condio da doena e complicando o seu
controle metablico.
4,22
Ressalta-se a importncia do conhecimento do cirurgio-
dentista ante as alteraes sistmicas, assim como o dilogo entre Odontologia e
Medicina, para que o paciente seja visto como um todo e no parte dele, elevando
assim os ndices de sucesso teraputico na diferentes profisses.
Com relao ao sangramento gengival e ao acmulo de trtaro, como em
qualquer tipo de infeco, estes problemas periodontais podem dificultar o controle
do diabetes. A presena de infeco leva estimulao da resposta
inflamatria, resultando em situao de estresse, que aumenta a resistncia
dos tecidos insulina, dificultando o controle da doena.
11

Artigo 8
Estudos sugerem que o DM pode acelerar a destruio periodontal e que, em
contrapartida, o tratamento periodontal pode reduzir as exigncias de insulina e
melhorar o equilbrio metablico do indivduo com DM. Portanto, os diabticos
precisam de tratamento e controle da doena periodontal
9,10
. Nesta perspectiva, a
participao efetiva da equipe de sade bucal no apoio ao cuidado aos usurios que
apresentam doenas crnicas como o DM aponta para uma abordagem voltada aos
princpios da integralidade.
A literatura tem mostrado que indivduos diabticos apresentam maior prevalncia
de doenas gengivais e periodontais
18-23
, quando comparados populao geral.
Os dados do SB-BRASIL
24
, inqurito epidemiolgico de abrangncia nacional, mostram um
prevalncia de gengivite na populao brasileira de 9,97% em indivduos entre 35 e 44 anos
e 3,27% em indivduos entre 65 e 74 anos. Em relao periodontite, a prevalncia de
indivduos com bolsas periodontais acima de 4mm foi de 1,34 para a faixa etria de quinze
a dezenove anos, 9,98% na populao de 35 a 44 anos e 6,3% nos indivduos de 65 a 74
anos. Considerando que os critrios de exame neste estudo e no SB-BRASIL
24
foram os
mesmos, os dados confirmam a gravidade da sade periodontal deste grupo de diabticos.
Outros estudos tambm mencionam que os portadores de diabetes apresentam
percentuais mais elevados de bolsas profundas e perdas graves de insero
periodontal do que os indivduos no diabticos
25
; que adultos diabticos
apresentam maior gravidade das condies periodontais quando comparados aos
no diabticos e que estes apresentam trs vezes mais chance de sofrer perda de
tecido periodontal de suporte
26,27
.
Acredita-se que a participao dos dentistas nos grupos operativos melhoraria de maneira
significativa a prevalncia de gengivite nos diabticos (55%). Medidas simples como a
orientao e a motivao a estes indivduos, por exemplo, representariam
melhorias das condies gengivais. Para Tinoco e Tinoco
29
, um indivduo motivado
em relao sua sade periodontal tem mais chances de se beneficiar das
medidas de preveno. Como o grau de motivao oscila com o passar do tempo,
seria importante a presena do dentista nestes grupos, com maior frequncia.
Artigo 9
Artigo 10
Um estudo recente mostra que a determinao da presena de bolsas periodontais e perda
de 4 ou mais dentes para identificar cerca de 73% dos casos de pacientes diabticos. Ao
adicionar este teste para identificar uma hemoglobina glicosilada (HbA1c) 5,7%, o poder
aumenta previso para 92%. Esta evidncia sugere que os resultados dos exames
periodontais de DP avanada pode ser utilizado como um importante suspeita de diabetes
(8,9) elemento.
Vrios estudos avaliaram o impacto potencial de diabetes no tecido periodontal. A maioria
delas mostra que a hiperglicemia crnica pode alterar significativamente a sade
desta regio envolvente da fisiologia do tecido em nveis diferentes. A perda de
insero periodontal parece estar intimamente ligada ao controle metablico do
diabetes. Assim, a presena destes mau controlo da doena, como medido pelos
nveis plasmticos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) foi associada a uma maior
prevalncia, severidade e extenso da doena periodontal (10-12).Esses fatos
levaram a propor que o descontrole metablico do diabetes um fator importante
que pode modular negativamente a progresso da doena periodontal.
Estos estudios sugieren que los pacientes diabticos pueden tener una respuesta inflamatoria ms
agresiva que pacientes no diabticos a niveles comparables de enfermedad periodontal.

Artigo 11
Historia mdica: Es importante para el clnico realizar una buena historia clnica y evaluar
el control glicmico en la primera cita. Se debera preguntar al paciente acerca de sus
recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglicemia. Medicaciones
antidiabticas, dosis y tiempo de administracin deberan ser determinadas
1
.
Interacciones medicamentosas: una variedad de medicaciones prescritas concomitantemente,
pueden alterar el control de la glucosa a travs de interferencias de la insulina o del metabolismo
de los carbohidratos. La accin hipoglicmica de las sulfonilureas (Tabla 1) puede ser potenciada
por drogas que tienen alta unin a las protenas plasmticas, como los salicilatos, dicumarol,
bloqueantes beta adrenrgicos, inhibidores de la monoamino-oxidasa (M.A.O.), sulfonamidas y
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Por su parte, frmacos como
Epinefrina, corticoesteroides, tiazidas, anticonceptivos orales, fenitona, productos tiroideos, y
drogas que bloquean los canales de calcio, tienen efectos hiperglicemiantes
1
.
Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirrgicos pueden requerir ajuste de las dosis
de insulina o del rgimen de las drogas antidiabticos orales, y para ello el Odontlogo debera
consultar con el mdico tratante del paciente
1
.
Horario de Consulta: En general, las citas en la maana son recomendables, ya que los
niveles endgenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario (el cortisol
incrementa los niveles de azcar en sangre).
1
En el caso de ser o padecer DM insulino-
dependiente debemos tener en cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su aplicacin
(es necesario leer las especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un
informe al mdico tratante); ya que existen picos de alta actividad insulnica, durante los cuales
es preferible no efectuar ningn tratamiento odontolgico, es decir las citas deberan ser en el
horario que no coincidan con los picos de la actividad insulnica, ya que ese es el perodo de
mximo riesgo de desarrollar un episodio de hipoglicemia.
1
(Tabla 2).
La insulina mas frecuentemente utilizada es la de accin intermedia, que se hace activa
aproximadamente a las 2 horas despus de la inyeccin, y alcanza el pico de actividad mxima
entre 8 a 12 horas y se administra en una nica dosis por la maana, por lo tanto, en estos
pacientes es aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel de
glucosa en sangre es baja, y la actividad de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones
hipoglicmicas es ms alto
17,18,19
.
Dieta: Es importante para el Odontlogo asegurarse de que el paciente haya comido
normalmente y aplicado o tomado su medicacin usual. Si el paciente no se desayun antes
de su cita odontolgica, pero si se aplic su dosis normal de insulina, el riesgo de un episodio
hipoglicmico est incrementado. Para ciertos procedimientos (por ejemplo sedacin
consciente), el Odontlogo puede requerir que el paciente altere su dieta normal antes del
procedimiento. En esos casos, la dosis de la medicacin puede necesitar ser modificada en
consulta con el mdico tratante del paciente.
1,17,18,19,20

Monitorear los niveles de glucosa en sangre: Dependiendo de la historia mdica del paciente,
rgimen de medicacin y procedimiento a ser ejecutado, el Odontlogo puede necesitar medir los
niveles de glucosa en sangre antes de empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo
usando un aparato electrnico comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre,
el cual no es tan costoso y tiene un alto grado de precisin. Pacientes con bajos niveles de
glucosa en sangre (<70 mg/dL) deberan tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para
minimizar el riesgo de un evento hipoglicmico. El Odontlogo deber referir a los pacientes con
niveles significativamente elevados de glucosa en sangre para una consulta mdica antes de
ejecutar un procedimiento dental
(1)
. Es importante destacar que el Comit de Expertos de la
Asociacin Americana de la Diabetes para el Diagnstico y Clasificacin de la DM,
recientemente aprob nuevos criterios para el diagnstico de esta entidad. Se consideran como
pacientes diabticos a aquellos que presentan niveles de glucosa en plasma (tomados a cualquier
hora del da) por encima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y en ayunas por encima de 126 mg/dL
(7,0 mmol/L). Si los valores de glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores, cuando se miden
en el intervalo de 2 horas posteriores a su ingestin por va oral, se considera como intolerancia a
la glucosa.
(1,3

Durante el tratamiento: La complicacin ms comn de la terapia de DM que puede ocurrir en
el consultorio odontolgico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las
drogas antidiabticas exceden las necesidades fisiolgicas, el paciente puede experimentar una
severa declinacin en sus niveles de azcar en sangre. El mximo riesgo de desarrollar
hipoglicemia generalmente ocurre durante los picos de actividad insulnica.
1,17,20
Los signos y
sntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminucin de la espontaneidad, hambre,
sed, debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es
tratada, puede producirse inconciencia, hipotensin, hipotermia, ataque, coma y muerte
1
.
Si el clnico sospecha que el paciente est experimentando un episodio hipoglicmico, primero
debe confirmar ste, bien sea con "Diascan" u otro equipo para monitoreo rpido de la
concentracin de glucosa antes de suministrarla. En caso de confirmarse el cuadro de
hipoglicemia, debera terminar el tratamiento odontolgico e inmediatamente administrar la regla
"15-15": administrar 15 gramos de carbohidratos por va oral, de accin rpida, cada 15 minutos
hasta llegar a los niveles normales de azcar en sangre.
1,21

Despus de tomar los 15 gramos de estos alimentos o azcares de accin rpida, esperar 15
minutos y se debe examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles de azcar en
sangre todava estn bajos, se debe administrar otra porcin de uno de los alimentos. Esperar
otros 10 o 15 minutos, entonces examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles
de azcar en sangre todava estn bajos, trata una tercera vez, si los niveles de glucosa siguen
bajos entonces el Odontlogo debera buscar asistencia mdica; y administrar intravenosamente
25-30 ml de un 50% de solucin de dextrosa o 1 mg de glucagon. El glucagon tambin puede ser
inyectado subcutneamente o intramuscularmente.
1,18,21

La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2 (estado
hiperosmolar no cettico),usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el riesgo de una
crisis de hiperglicemia es mucho ms bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marco de
una consulta odontolgica. La cetoacidosis puede desarrollarse con nuseas, vmitos, dolor
abdominal y olor a acetona. Definitivamente el manejo de una hiperglicemia requiere
intervencin mdica y administracin de insulina. Sin embargo, basados solamente en los
sntomas, puede ser dificultoso diferenciar entre hipoglicemia e hiperglicemia. Por lo tanto el
Odontlogo debera administrar una fuente de carbohidrato para un paciente a quien se le ha
realizado un diagnstico presuntivo de hipoglicemia. An si el paciente est experimentando un
episodio de hiperglicemia, la poca cantidad de azcar adicional es improbable que cause dao
significativo. El clnico debera medir los niveles de glucosa inmediatamente despus del
tratamiento
1,2,18
.
Despus del tratamiento:
Los Odontlogos deberan tomar en consideracin las siguientes consideraciones post-
operatorias: Pacientes con DM pobremente controlados estn bajo un gran riesgo de desarrollar
infecciones y pueden manifestar retardo en la curacin de las heridas. Las infecciones agudas
pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a
su vez puede alejar e influir en la capacidad de curacin del organismo. Por lo tanto, puede ser
necesario el tratamiento con antibiticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos
pacientes a quienes se les estn realizando procedimientos quirrgicos extensos.
1

Por regla general los diabticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer
problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontolgicos que
necesiten sin que haya que modificar los protocolos de atencin.
1,20
Si el paciente no est
controlado, no debe realizarse el tratamiento odontolgico.
1,17,18,19,20

Debe tratarse el dolor con analgsicos y pulpotoma si est indicada.
17,18,19
Los salicilatos
incrementan la secrecin de insulina y pueden potenciar el efecto de las sulfonilureas,
resultando una hipoglicemia. Por lo tanto, los componentes que contiene la Aspirina
generalmente deberan ser evitados para pacientes con DM. Salicilatos y otros AINEs por su
competencia con los hipoglicemientes orales por las protenas plasmticas, necesitan una
indicacin muy precisa.
1,17,18,19

El analgsico a indicar en un paciente diabtico es: Paracetamol, o Paracetamol +
codena.
17,18,19

El control del dolor en el paciente diabtico es muy importante, ya que se ha comprobado que en
todas las personas el estrs agudo aumenta la liberacin de adrenalina y la eliminacin de
glucocorticoides y la disminucin de la secrecin de insulina. Todas estas alteraciones provocan
un incremento de la glucosa sangunea y de cidos grasos libres que pueden descompensar una
DM, ya que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina. La presencia de un proceso
infeccioso bucal puede alterar el equilibrio glucmico del paciente y descompensar la DM, por lo
que se deber aumentar la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalizacin de la
glicemia, y una vez logrado esto, podr realizarse el tratamiento odontolgico. Dado que en estos
pacientes el riesgo de infeccin est considerablemente aumentado y que adems la cicatrizacin
de la mucosa bucal est retardada, es aconsejable la profilaxis antibitica en los tratamientos que
comprometan algn riesgo quirrgico.
17,18,19

A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin vasoconstrictor, a
menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias,
entre otros. En esos casos podra colocarse un anestsico local con vasoconstrictor a bajas
concentraciones.
17,18,19
Artigo 12

Las manifestaciones clnicas y la sintomatologa bucal de la diabetes, pueden variar desde un
grado mnimo hasta uno ms grave, y dependen: del tipo de alteracin hiperglicmica existente,
del control o tratamiento, y del tiempo de aparicin de la enfermedad (7). La DM es una
enfermedad metablica que presenta diversas manifestaciones clnicas orales. Dentro de las
cuales se encuentra la disminucin del flujo salival (hiposialia), la cual predispone a las
infecciones bucales. En la mayora de los casos, esto trae como consecuencia la formacin de
caries dental, que podra llevar a la aparicin de abscesos apicales si no es tratada. Asimismo, se
presentan la enfermedad periodontal, fisuras linguales, lengua saburral, alteraciones del
sentido del gusto, candidiasis, halitosis, gingivitis, incremento de la hipersensibilidad dental
e hipoplasia del esmalte, como otras de las manifestaciones observadas (5).
En tal sentido, se ha demostrado que existe una relacin bidireccional entre la DM y la
periodontitis (15). La infeccin crnica con bacterias gran negativas de la placa
dentobacteriana conduce, en pacientes diabticos, al aumento en la resistencia a la insulina
de los tejidos y al aumento en la hiperglicemia. Esto puede dar como resultado la acumulacin
de protenas alteradas de forma irreversible, las cuales se unen a receptores en los macrfagos e
inducen la liberacin excesiva de citocinas proinflamatorias, dando lugar a una situacin ms
catablica
En este sentido, se ha determinado que el tratamiento periodontal contribuye a un control
positivo de los niveles de glicemia en sangre, lo que conlleva a una disminucin de las
complicaciones de la DM (17).

Es probable que la lengua saburral no sea una alteracin caracterstica de la DM, puesto que
puede estar asociada a mltiples factores (orden general y local) y se presenta tanto en personas
comprometidas sistmicamente como en personas sanas. Del mismo modo, se presume que
nuestros hallazgos en relacin a la lengua fisurada, se deban a la edad promedio de los pacientes
estudiados (54,89 10.85 aos), ya que la aparicin de las fisuras linguales aumentan con la
edad.
La xerostoma es una de las manifestaciones bucales ms comnmente referidas por los
pacientes diabticos (26). lo que en algunos casos puede producir xerostoma como efecto
secundario, as como en el caso del uso de antihipertensivos.
Esta entidad se considera desencadenante de muchas alteraciones en la cavidad bucal; as
como la dificultad para la masticacin, degustacin y deglucin de los alimentos.
Tambin es frecuente que los pacientes diabticos refieran disgeusia, o presenten una constante
sensacin de gusto metlico Es probable que, este elevado porcentaje de halitosis en los
pacientes pueda deberse a la alta frecuencia de enfermedad periodontal y xerostoma.
Es decir, existe una relacin directamente proporcional entre la aparicin de la enfermedad
periodontal y el incremento de la edad.
Ante la naturaleza asintomtica ocasional de la DM, el odontlogo debe cumplir un papel
relevante en el diagnstico precoz de esta enfermedad; ya que mediante un correcto examen
clnico bucal se pueden identificar manifestaciones sugestivas de la misma.
Artigo 13
As complicaes bucais incluem: gengivite, periodontites, disfuno das glndulas
salivares, xerostomia, suscetibilidade
para infeces bucais, sndrome da ardncia bucal, alteraes no paladar e
halitose6,7
Segundo Selwitz e Pihlstrom7, as complicaes so normalmente
mais graves em pacientes com DM1, mas quando se trata do tipo
2 deve-se levar em conta que esta acomete uma grande parcela de
pacientes da terceira idade que j possuem alteraes orgnicas
oriundas do processo natural de envelhecimento exigindo, portanto,
maior ateno e cuidados.
O aumento da suscetibilidade doena periodontal a complicao bucal
mais frequente do diabetes em cerca de 75% dos casos, e o risco de doena
periodontal aproximadamente trs vezes maior nos pacientes com o DM8,9.
A doena periodontal vem sido reconhecida ao longo dos anos
como uma das principais complicaes orais do DM, estabelecendo
uma relao bidirecional com a doena segundo Silva e
Sallum10. Estes autores explicam que devido alta vascularidade
do periodonto inflamado, h aumento na produo de mediadores
inflamatrios, como as citocinas TNF- (fator de necrose
tumoral), IL-6 e protena C-reativa. O epitlio ulcerado da bolsa
periodontal atua como disseminador de produtos bacterianos.
Pacientes diabticos mal controlados apresentam altos nveis desses
mediadores inflamatrios no sangue que esto relacionados
resistncia insulnica nos tecidos adiposo e muscular, o que prejudica
o controle glicmico8,11,12
Em contrapartida, Mealey e Oates11 justificam que a influncia da
hiperglicemia na maior gravidade da doena periodontal, se deve
ao acmulo de produtos finais de glicolisao (AGES) nos tecidos,
formados a partir da oxidao e glicolisao de protenas e
lipdeos, se ligando a receptores de produtos finais glicolisados de
membranas das clulas (RAGE), presentes em clulas endoteliais,
moncitos/macrfagos, clulas do sistema nervoso e musculares.
A interao AGE-RAGE no endotlio favorece a permeabilidade
vascular e a formao de trombos.
Em moncitos, esta interao aumenta o estresse oxidativo celular,
resultando na produo e secreo de citocinas inflamatrias
associadas diferenciao e atividade dos osteoclastos, o que leva
reabsoro ssea alveolar e, a produo de melaloproteases da
matriz (MMP), resultando em destruio do colgeno8,11.
Dificuldade de cicatrizao
Os leuccitos so clulas ligadas defesa do organismo. Um dos mecanismos de
produo de energia por estas clulas a incorporao
da glicose, que atravs de processos bioqumicos fornece a energia
necessria para as suas atividades. Quando se tem uma resistncia
tecidual insulina, a glicose no penetra no interior dos neutrfilos e
macrfagos para nutri-los, prejudicando suas funes2.
Esta condio pode afetar de maneira adversa o reparo das feridas
e as respostas locais do hospedeiro s aes microbianas,
segundo Maia, Silva e Carvalho1. Com as defesas alteradas, traduzidas
por esse defeito na aderncia, quimiotaxia e na fagocitose
pelos leuccitos polimorfonucleares, segundo os autores,
faz-se necessrio reduzir a possibilidade de contaminao frente
a procedimentos cirrgicos invasivos nos pacientes idosos com
diabetes confirmada13.
Xerostomia
uma condio associada com diminuio na quantidade de
saliva produzida acompanhada de alterao em sua composio
qumica, causando uma sensao de boca seca, sendo uma manifestao
frequentemente encontrada na prtica odontolgica14.
Thomson e col.15 pesquisando a incidncia de xerostomia numa
populao de idosos, dando ateno particular aos frmacos
como fatores de risco, concluram que a prevalncia e incidncia
de xerostomia nos idosos estavam fortemente associadas ao uso
contnuo de frmacos como anti-hipertensivos, diurticos, dentre
outros. A xerostomia est associada a dificuldades na mastigao,
deglutio, gustao e fala, resultando em dieta pobre e m nutrio14,15,
o que eventualmente leva o portador incapacidade
de manter adequadamente o nvel de acar no sangue estvel.
Para Chaves e col.16, os pacientes diabticos no controlados ou
com neuropatia diabtica apresentam menor fluxo salivar do que
aqueles sem essas caractersticas. Os autores sugerem que poderia
haver alterao no controle parassimptico das glndulas afetadas
pela neuropatia em decorrncia da diabetes no controlada.
Infeces bucais agudas
Vernillo20 salienta que dentre os fatores que desencadeiam o surgimento
de infeces oportunistas esto alteraes na atividade
imune do organismo que faz com que os microrganismos comensais
da cavidade oral, como a Candida sp., passem a exercer uma
funo parasitria, associado ao uso de prteses constante que na
ausncia de hidratao da mucosa por hipossalivao pode fazer
com que essas infeces se desencadeiem nos idosos. Oliveira e
Milech2 afirmam ainda que o prprio nvel elevado de glicose
no sangue fornece substrato para a proliferao desses micro-organismos.
necessrio o Cirurgio-Dentista ter conhecimento
e informar ao paciente que o impacto de infeces orais agudas
pode ser reduzido pelo prprio controle glicmico9.
Halitose
Quando os carboidratos no so utilizados como energia pelas
clulas devido resistncia insulnica grave, quase toda energia do
corpo passa a derivar do metabolismo das gorduras4.
De acordo com Rio e col.21 o DM pode resultar no acmulo
de corpos cetnicos, devido hipoglicemia causada por longos
perodos sem se alimentar, onde cidos graxos lanados na corrente
sangunea se misturam glicose circulante produzindo um
hlito adocicado caracterstico. um artifcio importante para o
diagnstico da diabetes no idoso que desconhece ser portador da
doena, sendo denominado de hlito cetnico.

Tabela 1 Procedimentos odontolgicos indicados de acordo com o
estado glicmico.
Pacientes de Baixo Risco
Glicose em jejum: < 200 mg/dL
Hemoglobina glicosada (HbAlc): < 6,5%
Bom controle metablico, regime mdico estvel, ausncia de cetoacidose
e hipoglicemia.
I. Tratamento no invasivo: com ateno para orientaes gerais aplicadas
para todos os pacientes diabticos: exame/radiografias, instrues
sobre higiene bucal, restauraes, profilaxia supragengival e de prteses,
raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia.
II. Tratamento invasivo: extraes simples ou mltiplas, gengivoplastia,
cirurgia com retalho, extrao de dente incluso, apicectomia.
Pacientes de Risco Moderado
Glicose em jejum: < 250 mg/dL
Hemoglobina Glicosada (HbAlc): 6,5% - 9%
Sem histria recente de cetoacidose ou hipoglicemia e poucas complicaes
do DM2.
I. Tratamento no invasivo: com ateno para orientaes gerais aplicadas
para todos os pacientes diabticos: exame/radiografias, instrues
sobre higiene bucal, hbitos alimentares e prtica de exerccios,
restauraes, profilaxia supragengival, raspagem e polimento radicular
(subgengival) e endodontia.
II. Tratamento invasivo: extraes simples e gengivoplastia, que devem
ser realizadas aps ajuste na dosagem de insulina, em comum acordo
com um mdico da unidade de atendimento ou do prprio paciente e
profilaxia antibitica (amoxicilina 2g, clindamicina 600 mg ou azitromicina
500 mg em alrgicos, uma hora antes do procedimento)22. Para os
demais procedimentos invasivos deve ser considerada a sua internao.
Pacientes de Alto Risco
Glicose em jejum: > 250 mg/DL
Hemoglobina Glicosada (HbAlc): > 9%
Apresenta mltiplas complicaes do DM2, com episdios de cetoacidose
ou hipoglicemia frequente.
Somente podem ser realizados exame/radiografia, instrues sobre higiene
bucal e tratamentos paliativos. Demais procedimentos devem ser
adiados at rigoroso controle do estado metablico, exceo feita nos
casos de infeco dentria ativa, onde se devem executar procedimentos
mais simples para controle.
Com relao ao atendimento
No consultrio, para um atendimento eficaz, Barcellos e col.23 e
Kitamura e col.24 salientam a importncia de recursos como: glicosmetro/ fitas
reagentes (para determinar glicemia com leitura
instantnea); esfigmomanmetro/estetoscpio (para aferir a presso
arterial, visto que muitos desses pacientes so hipertensos);
Solues contendo glicose a 20%/seringas (em emergncias com
hipoglicemia);
Kitamura e col.24 aconselham, durante a anamnese, realizar questionamentos
sobre o histrico da doena, aspectos econmicos,
sociais e alimentares, sendo importante tambm, uma investigao
a cerca dos sintomas clssicos (polidipsia, poliria, polifagia);
Solicitar ao mdico do paciente, um parecer do estado geral do
mesmo, contendo o diagnstico e outras condies relevantes,
bem como informar ao profissional dos procedimentos odontolgicos
a serem realizados24.
O paciente deve ter sua consulta marcada para o meio da manh,
perodo que a insulina atinge seu grau mximo de secreo,
devendo-se instru-lo a se alimentar normalmente ao incio do
dia. Preferencialmente, devem se realizar consultas curtas1. Caso
o atendimento se prolongue, uma interrupo para sua alimentao
deve ser realizada;
A ansiedade e o medo relacionados ao tratamento odontolgico
podem elevar o nvel de glicemia do diabtico pela maior secreo
de catecolaminas, bem como o uso de anestsicos com vasoconstritores
induzindo o processo de glicogenlise heptica, destaca
Andrade, Volpato e Ranali22. Segundo os autores pode-se optar
pelo uso de benzodiazepnicos no pr-operatrio para controle de
ansiedade, sendo o lorazepam (1 mg) duas horas antes o mais
indicado. A sedao inalatria com xido nitroso e oxignio
uma alternativa recomendada, pela segurana, rapidez e previsibilidade
que este recurso proporciona, alm da suplementao de
oxignio ao paciente que a tcnica promove. importante tambm,
reduzir fatores que venham a estressar este paciente, como
dificuldades de acesso e acomodao no consultrio22.
Em relao aos frmacos, sendo os hipoglicemiantes orais um dos
agentes teraputicos usados no tratamento do DM2, o emprego
de alguns analgsicos/anti-inflamatrios como cido acetilsaliclico
(AAS) e anti-inflamatrios no esteroides (AINES) potencializam
o efeito hipoglicmico das sulfonilurias pela competio
das mesmas reas de ligao s protenas plasmticas7,22. Indica-se
adotar o uso de paracetamol (750 mg) a cada 8h ou dipirona
(500 mg) a cada 4h, por tempo restrito em casos de dores leves
e, em procedimentos invasivos, recomenda-se prescrever dexametasona
ou betametasona em dose nica de 4 mg7,22. necessrio
ainda ao prescrever um frmaco, observar a presena de glicose
na sua formulao.
Com relao s emergncias
Uma emergncia comum no consultrio odontolgico durante
atendimento a estes pacientes a hipoglicemia, afirma Coimbra5.
Sendo acompanhado de sinais e sintomas adrenrgicos (tremor,
sudorese, palidez, taquicardia, palpitaes, fome) e neuroglicopnicos
pela deficincia de aporte de glicose no crebro: cefaleias,tontura, sonolncia,
irritabilidade, fraqueza, confuso mental,viso turva, incoordenao motora,
confuso mental, disfuno
sensorial, desmaio, convulses e coma9,16,25. Estes sinais e sintomas quando
reconhecidos, devem ser imediatamente tratados,
posicionando o paciente confortavelmente na cadeira, fazendo
com este ingira carboidratos7,16. No caso de perda da conscincia,
acar na bochecha ou administrao de glicose a 10% (1 mg)
por via muscular ou venosa pode reverter o quadro. Caso no
haja recuperao, o socorro mdico deve ser acionado e os sinais
vitais monitorados7. J pacientes hiperglicmicos que apresentem
sinais e sintomas como: hlito cetnico, taquicardia, hipotenso,
nuseas e vmito, dor abdominal, desidratao, respirao
de Kussmaul (rpida e profunda), disfuno sensorial, choque e
coma devem ser encaminhados para emergncia16,25.
Artigo 14
DI ABETES MELI TO: PROTOCOLO DE
ATENDI MENTO ODONTOLGI CO
Nas consultas eletivas, til obter um relatrio do mdico assistente, enquanto
nas consultas de emergncia, pode ser necessrio um
contato telefnico com o mesmo. Lembrar que, muitas vezes, o problema dentrio
a causa de descompensao do DM e que seu tratamento
pode ser a nica maneira de restaurar controle metablico.
Anamnese
Grande parte dos pacientes com DM2 desconhece a sua doena. Portanto, o
cirurgiodentista deve estar atento para suspeitar dos casos
no diagnosticados, encaminhando para o mdico assistente aqueles
indivduos que apresentem sintomatologia oral (candidase, xerostomia)
ou sistmica sugestiva de DM1 (poliria, polidispsia, polifagia, perda de peso)
ou DM2 (obesidade, dislipidemia, hipertenso).
Nos pacientes com diagnstico prvio, odentista deve se informar sobre o tipo da
doena (DM1, DM2,), durao da enfermidade, terapia (dieta, insulina,
hipoglicemiantes, horrio da ltima dose desses medicamentos),
horrio da ltima refeio, controle metablico (HbA1c), complicaes
(nefropatia, neuropatia, retinopatia), sintomas de hipoglicemia, histria
de hospitalizao e cetoacidose, infeces sistmicas (febre, mal estar, uso de
antibiticos,antiinflamatrios e analgsicos) e medicamentos
para tratar complicaes associadas ao DM. Os antihipertensivos podem causar
desidratao,os antidepressivos e benzodiazepnicos
podem levar hiposalivao, os antiinflamatrios no-esterides (AINES)
podem potencializar os efeitos dos hipoglicemiantes orais, aumentando o risco
de hipoglicemia, e os corticides podem
agravar a hiperglicemia (TFOLI et al., 2005; SOUZA et al., 2003). Tambm
importante questionar sobre hipertenso arterial,
uso de lcool (causa de hipoglicemia) e tabagismo.O mdico assistente dever ser
consultado no caso de pacientes com complicaes crnicas,
para discutir possveis modificaes no plano teraputico, principalmente se
procedimentos cirrgicos forem necessrios (VERNILLO
et al., 2003). Nas diabticas grvidas, fundamental se informar dos cuidados em
relao ao uso de medicamentos e exposio aos raios X.
Em relao sade bucal, devem ser feitas perguntas sobre higiene oral
(freqncia de escovao, uso de fio dental, visitas regulares ao
dentista), sintomatologia sugestiva de manifestaes bucais associadas ao DM
(sangramento ou pus na gengiva, dentes moles ou bambos
excluindo a troca de dentio decdua, candidase oral, abscessos) e tratamento
periodontal prvio.
Exame fsico
O exame fsico da cavidade oral deve seguir a rotina habitual. No exame
supragengival, enfatizar a avaliao de sangramento gengival
(gengivite), placa bacteriana e possveis fatores retentivos (clculo dental, crie,
prteses maladaptadas, restauraes com falta ou excesso de material restaurador,
razes residuais, posicionamento
dental atpico, hiperplasias gengivais e presena de aparelhos ortodnticos). A
avaliao das reas subgengivais deve observar a profundidade de sondagem,
sinais clnicos de inflamao (sangramento ou supurao sondagem), nveis de
insero periodontal e recesso
gengival. No esquecer de investigar leses de furca, grau de mobilidade das
unidades dentais, hlito cetnico, infeces bucais e
hiposalivao. Os pacientes com nefropatia diabtica ou hipertenso arterial devem
ter sua presso arterial aferida antes do inicio dos procedimentos odontolgicos.
Exames complementares
Naqueles onde a histria clnica sugerir DM1 ou DM2, solicitar exames
laboratoriais que comprovem o diagnstico e, caso esse seja
confirmado, encaminhar o paciente para o endocrinologista (SOUZA et al., 2003).
Aqueles com diagnstico prvio de DM devero ter sua glicemia capilar
avaliada antes do inicio do procedimento, para identificar e tratar uma
possvel hipoglicemia ou hiperglicemia (MISTRO et al., 2003). Radiografias de
unidades dentrias especficas e radiografias panormicas esto indicadas para
complementar o exame fsico, quando da avaliao de doena periodontal, insero
ssea,
tratamentos endodnticos, abscessos, leses cariosas e comprometimento sseo
(SANCHES et al., 2004).
Aspectos importantes da consulta odontolgica do paciente diabtico
- Controle metablico: pacientes bem controlados, sem complicaes crnicas,
com boa higiene bucal e acompanhamento mdico
regular podem ser tratados sem necessidade de cuidados especiais, uma vez que
eles respondem de forma favorvel e da mesma forma que
no-diabticos (SOUZA et al., 2003). Naqueles com descompensao metablica
e (ou) mltiplas complicaes, o tratamento
odontolgico ser paliativo e indicado em situaes de urgncia, como
presena de dor e infeces. A terapia definitiva ser adiada at estabilizao
das condies metablicas (TFOLI
et al., 2005). Pacientes com glicemia, em jejum, acima de 230 mg/dL, tm um
aumento de 80% no risco de desenvolver infeco (SHIP,
2003).
- Jejum e horrio do atendimento: no dia que precede a consulta odontolgica, a
dieta ser de acordo com o padro usado pelo paciente.
Em caso de necessidade de jejum prolongado,ou antecipao de reduo na
ingesto alimentar aps o procedimento, poder ser necessria
a reduo ou a omisso de doses dos hipoglicemiantes orais ou da insulina
(MEALEY et al., 1999; SOUZA et al., 2003).
O jejum desnecessrio um dos fatores precipitantes para hipoglicemia. O
atendimento odontolgico pode ser feito em qualquer horrio
do dia (SOUZA et al., 2003; HORLIANA et al., 2005).
- Equipamento especial: importante que o cirurgio-dentista possua um
glicosmetro para checar a glicemia capilar antes da consulta ou
durante a mesma, caso se suspeite de hipoglicemia ou hiperglicemia.
- Ajustes nas doses de insulina e hipoglicemiantes orais: ajustes nas doses de
medicamentos esto indicados quando houver
necessidade de jejum prolongado, uso de AINES ou corticides, realizao de
procedimentos invasivos e antecipao de dor ou estresse
importante. Os hipoglicemiantes orais podem ter seu efeito potencializado pelo
uso concomitante de AINES, que deslocam os
hipoglicemiantes do seu stio de ligao, aumentando
o efeito hipoglicemiante, enquanto os corticosterides tm efeito
hiperglicemiante. Assim, a prescrio desses dois medicamentos
deve ser criteriosa, sendo necessrio entrar em contato com o mdico responsvel,
para ajustar sua posologia (TFOLI et al., 2005;
SANCHES et al., 2004). A no ser nessas situaes, os pacientes devem ser
instrudos a manter a dose usual de seus medicamentos.
- Ajustes na monitorao domiciliar da glicemia: a glicemia capilar dever ser
checada mais freqentemente nos primeiros dias aps a
realizao de procedimentos dentrios demorados, traumticos ou estressantes, ou
quando for necessrio uso de antibiticos, AINES,
corticides ou restrio alimentar.
- Ansiedade e medo: esses sintomas devem ser controlados, pois levam liberao
de adrenalina, causando aumento na glicemia
(TFOLI et al., 2005). Visando a reduzir essa tenso, recomenda-se utilizar
tcnicas de sedao auxiliar, quando apropriadas. A sedao
inalatria relatada por alguns autores como a tcnica mais segura e previsvel de
sedao consciente (TFOLI et al., 2005; HORLIANA et
al., 2005). Os benzodiazepnicos usados para tratar ansiedade (diazepan,
lorazepan), embora possam causar hiposalivao, no so contraindicados.
- Dor: a dor pode ser controlada com analgsicos simples (acetaminofeno,
dipirona) e AINES (nimesulida, ibuprofeno, diclofenaco).
Nos casos graves, usar preparaes com codena.
- Inflamao: a inflamao pode ser controlada com AINES. Evitar corticides
pelo risco de hiperglicemia. O uso de clorexidina durante
o tratamento odontolgico recomendado para controle da placa, manuteno de
flora no patognica e preveno da doena periodontal severa (SANCHES et al.,
2004).
- Antimicrobianos: a teraputica antimicrobiana para pacientes com bom controle
glicmico semelhante ao de no-diabticos, ou seja, s deve ser realizada quando
existirem sinais e sintomas sistmicos de infeco
(TFOLI et al., 2005). Nos pacientes com doena mal controlada, mesmo na
ausncia de sinais e infeco, preconiza-se profilaxia antibitica nos
procedimentos que geram bacteremia
importante (QUADRO 1) (DAJANI et al, 1997). Caso seja necessria a prescrio
curativa, podem ser usados: penicilinas (amoxicilina,
ampicilina), cefalosporinas (cefalexina) ou macroldeos (azitromicina,
claritromicina) (TFOLI et al., 2005). No se preocupar em
prescrever antibiticos sob a forma de suspenso oral com receio de agravar a
hiperglicemia.Nessas situaes, o paciente estar checando sua
glicemia capilar mais vezes e poder usar insulina de ao rpida ou ultra-rpida,
caso a glicemia ultrapasse um determinado valor estabelecido pelo mdico
assistente.
- Anestesia local: no existe consenso sobre o ipo de
anestsico local a ser usado no
tatamento odontolgico do diabtico. Em pacientes
compensados, os anestsicos locais com
adrenalina ou noradrenalina podem ser usados
sem problemas (TFOLI et al., 2005). Os
anestsicos de longa durao no constituem a
melhor escolha, porque tm influncia no miocrdio (SOUZA et al., 2003). Em
pacientes om descontrole metablico, a indicao de
anestsico com adrenalina controversa. Alguns autores recomendam evitar uso
de solues com
vasoconstrictores base de adrenalina e
noradrenalina, pois essas promovem a quebra
de glicognio em glicose, aumentando ainda
mais os nveis de glicose circulante (SOUZA et
al., 2003; TFOLI et al., 2005). Nesses casos,
eles recomendam usar preparados sintticos
(felipressina), ou usar anestsicos sem
vasoconstrictores (TFOLI et al., 2005). A
lidocaina 2%, mepivacana 2%, articana 4%
associados adrenalina 1:100.000, prilocana
3% com felipressina a 0,03 UI/mL, ou
mepivacana 3% (sem vasoconstrictor) so opes
de anestsicos locais usados em pacientes
com DM.
Procedimentos:
a) radiografias, exame fsico e moldagens:
podem ser feitos sem restrio;
b) exodontias, raspagem e cirurgias
periodontais, endodontia, apicectomia, colocao
de bandas ortodnticas, injees anestsicas
locais intraligamentares e limpeza profiltica
como sangramento: avaliar uso de antibioticoterapia
(ORSO; PAGNONCELLI, 2002; SOUZA
et al., 2003; HORLIANA et al., 2005);
c) implantes osteointegrados: contra-indicados
nos DM descontrolado, devido alterao
na sntese do colgeno (SOUZA et al.,
2003);
d) tratamento hospitalar: prudente que
seja realizado em consulta com o
endocrinologista.
Situaes especiais
a) Insuficincia renal: no administrar
drogas excretadas por via renal (gentamicina,
amicacina). Os antibiticos, analgsicos ou
antiinflamatrios de escolha so os
metabolizados pelo fgado. AINES devem ser
usados com cautela, porque podem promover
reteno de sdio e gua e provocar sangramento
gstrico (SANCHES et al., 2004).
b) Hipoglicemia: o cirurgio-dentista
deve estar preparado para eventuais emergncias
relacionadas ao DM durante o tratamento
odontolgico, e o paciente deve ser encorajado
a comunicar qualquer sensao de mal-estar
(MEALEY et al., 1999; SOUZA et al., 2003).
Se o paciente desenvolver sintomatologia sugestiva
de hipoglicemia, o procedimento dever ser suspenso imediatamente, e o paciente
abordado
como descrito no tpico sobre complicaes.
c) Complicaes bucais: o Quadro 2
sumariza as principais complicaes bucais do
DM e seu tratamento.
Medidas preventivas
Pacientes bem controlados devero ser
avaliados a cada 6 meses, e aqueles com descontrole
metablico mais freqentemente. Nas consultas
odontolgicas, eles sero informados
quanto tcnica e freqncia de escovao e
do uso do fio dental, e receberem profilaxia para
crie e periodontite com aplicao de flor e
remoo de placas e clculo. A entrega de folhetos
explicativos com informaes quanto
manuteno da sade oral e condies que o
faam suspeitar de problemas dentrios til
para ajudar a fixar o conhecimento. Situaes
que devem motivar a consulta ao dentista so:
gengiva vermelha, inchada, que sangre ou tenha
pus, mau hlito inexplicvel, dor ao mastigar,
dor de dente, boca seca, candidase e dentes
mveis ou bambos com exceo da troca
de dentio decdua.
Pacientes bem controlados devem ser tratados como no diabticos, sem
necessidade
de cuidados especiais. Pacientes com
descontrole metablico devero receber tratamento
paliativo at a restaurao do controle
glicmico. Pacientes com complicaes crnicas
sero tratados de acordo com suas limitaes.
Artigo 15
Recomendaciones y restricciones para y durante la consulta
(DM)
Despus de hacer un buen interrogatorio se debe enfatizar l paciente que el
autocontrol y manejo mdicofarmacolgico,
estricto es prioritario por su propia salud
general e integridad fsica, as como para el avance parcial
por sesin y cumplimiento de su tratamiento
odontolgico global; se debe persuadir al paciente sobre
la importancia del equilibrio emocional y medicamentodieta,
estos pacientes deben mantener sin modificacin
su dieta y tratamiento habitual, no alterarla ni omitirla
por causa exclusiva de la consulta dental, puntualizar el
hecho de no asistir en ayuno para evitar la posibilidad de
descompensacin como el choque hipoglucmico que es
la ms comn (una CAD es poco probable ya que su desarrollo
es de lenta evolucin _crnico_ y por s mismo
prioritario anteponindose a la cita dental). Por otro lado
hay que minimizar y controlar la ansiedad y posible estrs
adicional buscando citas cortas y por la maana sobre
todo en los diabticos tipo 1 que usualmente reciben como
tratamiento una dosis matutina nica de insulina de accin
intermedia, la cual empieza su actividad teraputica
a las dos horas de su aplicacin logrando el pico de
accin insulnica entre las ocho y 12 horas posteriores a
su aplicacin20 existiendo mayor riesgo de descompensacin
hipoglicmica durante citas vespertinas o nocturnas;
de igual forma, un adecuado bloqueo anestsico
c/vasoconstrictor adrenrgico a discrecin y en dosis teraputicas
(< 0.2 mg epinefrina)4,21-23 para abolir el dolor
durante el tratamiento se vuelve insustituible; la
premedicacin ansioltica mediante barbitricos o
benzodiacepinas puede ser opcional y de utilidad para
estos casos. Dentro de las prioridades de tratamiento
dental y de los objetivos primordiales de coparticipacin
en el manejo y control diabtico de estos pacientes est
el de resaltar aspectos preventivos y de higiene oral as
como la erradicacin enrgica de focos locales de infeccin
mediante el drenaje adecuado y la eleccin acertada
del antimicrobiano ideal, para lo cual puede ser necesario
un antibiograma, en el tratamiento dental convencional,
la premedicacin antibitica tambin es opcional
y no se recomienda de rutina en el paciente controlado y
sin evidencia clara de infeccin local por el riesgo de producir
infecciones micticas secundarias a su empleo indiscriminado.
4,20,24
Repercusiones en el manejo y condicin bucal DM4,20,21,24-26
Infeccin
Estos individuos tienen mayor susceptibilidad a presentar
infeccin, por lo que pueden desarrollar infeccin mictica
siendo la ms frecuente candidiasis entre otras, stas se
dan por disminucin en la velocidad de duplicacin, descamacin
y grosor tisular, defectos en la fagocitosis, adherencia
y quimiotaxis que finalmente se traduce en disminucin
de la actividad bactericida de macrfagos y PMN, as
como por deshidratacin mucosa (xerostoma) por
sialoadenosis, secundaria a medicamentos, angiopata y
deshidratacin general. Los cambios vasculares manifiestos
en adelgazamiento e inflamacin de la membrana basal
por glucosilacin proteica no enzimtica (microangiopata),
complican y aumentan la severidad de la infeccin al impedir
la adecuada difusin de O2, metabolismo, migracin y
nmero de PMN, lo cual tambin aumenta la incidencia de
alvolo seco y pericoronitis. Adems se especula sobre la
teora de disminucin de linfocinas (interleucina-6) responsables
de la actividad inmune celular, lo cual disminuye la
respuesta inflamatoria tarda.25
Cicatrizacin y cambios mucosos
Existe compromiso cicatrizal-reparativo por los cambios
epiteliales descritos anteriormente y microangiopata,
responsables de reduccin en la irrigacin local y
aminocidos esenciales, disminuyendo la proliferacin
celular y el crecimiento de fibroblastos (con la consiguiente
baja en la sntesis de colgeno y glicosaminoglicanos),
as como de clulas endoteliales y epiteliales; por lo cual
tambin se explica la atrofia epitelial y ulceracin refractaria
a tratamiento, as como disestesias, pirosis y
disgeusia, estas ltimas promovidas tambin por
neuropata y xerostoma en el paciente mal controlado
(principalmente tipo 1), por presencia de cuerpos
cetnicos en saliva por lo que es factible encontrar aliento
cetnico por incremento de cetocidos en plasma con
cifras de glucemia mayores a 160 mg/dL. Otra situacin
que contribuye a la mala reparacin es la alteracin en la
respuesta inflamatoria tarda por disminucin en la infiltracin
de PMN y niveles de citoquinas (factor de necrosis
celular e interleucina-6); igualmente existe una disminucin
en la actividad mittica de plaquetas lo que induce
a menor proliferacin de fibroblastos.
Sangrado
Principalmente postquirrgico, de carcter inmediato por
la mala calidad de la herida (glucosilacin de la colgena en
sus mrgenes con disminucin en la solubilidad) y posibleinflamacin
gingival/periodontal local y durante los primeros
das post tratamiento debido a que los estados de
hiperglucemia sostenida tienden a producir un efecto de
hipercoagulabilidad ocasionando a su vez respuestas
fibrinolticas magnificadas y sangrado postoperatorio por
disolucin exagerada de cogulos.
Enfermedad periodontal
Los pacientes con DM, principalmente los de tipo 1, tienen
mayor riesgo de gingivitis/periodontitis y la padecen con
mayor severidad desarrollando mayor nmero de bolsas por
presentar prdida de insercin y hueso alveolar, la cual va
aumentando con la edad, lo anterior por disminucin en la
solubilidad de la colgena por glucosilacin proteica no
enzimtica y aumento en actividad de la colagenasa en el
tejido gingival de aparente origen neutrfilo; as como disminucin
de la actividad metablica de osteoblastos. La DM
tipo 2 se considera como un factor de riesgo para la enfermedad
periodontal de casi 3.5 veces ms que los individuos
sanos independientemente de la edad, sexo e higiene, en
rangos de edad entre 15-24 aos aumenta hasta 4.8 veces
ms.25 La explicacin que soporta lo anterior se basa en el
hecho de que existe un incremento en la presencia de
irritantes locales (placa dentobacteriana y depsitos de clculo)
resultado de un estado de resequedad mucosa sostenida
(xerostoma), adems de cambios en la microflora
bacteriana de la placa del surco por presencia de glucosa y
cuerpos cetnicos en plasma, fluido crevicular y saliva en
los estados permanentes de hiperglucemia sistmica, as
como deterioro en la respuesta celular defensiva, cambios
vasculares y alteraciones regenerativas/reparativas por consumo
proteico.
Caries e hipoplasia26
Existe una mayor incidencia de defectos hipoplsicos
enel esmalte as como alteracin en la formacin y erupcin
dental por efectos de la hiperglucemia en etapas del desarrollo
dental del nio o adolescente.21,24 En cuanto a la
incidencia de caries, en los pacientes diabticos paradjicamente
existen los dos extremos, por un lado, los tipo 1
(principalmente), tienden a padecer de menor nmero de
lesiones por caries debido al temprano concientizamiento
y al continuo refuerzo de su padecimiento; en el extremo
contrario se encuentran la mayora de los pacientes diabticos
tipo 2 que minimizan su problema, estn en
descontrol y por ende manifiestan negligencia y desatencin
dental padeciendo de caries y enfermedad periodontal,
en etapas mayores donde la enfermedad periodontal ha
producido prdida sea evidente y reseccin gingival donde
es comn encontrar caries radicular.
Xerostoma y neuropata
La sialedenosis (crecimiento glandular no inflamatorio/neoplsico, indoloro y
bilateral de glndulas salivales) e
hiposalivacin se presenta por mltiples causas dentro de
las que se encuentran: infiltrado graso, deshidratacin general,
irrigacin e inervacin comprometida de glndulas
salivales debido a angiopata y neuropata con disminucin
de estmulos autnomos vagales, hipertrofia de clulas
acinosas con edema y atrofia de conductos; de tipo
compensatoria o secundaria a medicamentos. Lo anterior
puede dar origen a sialoadenitis bacteriana aguda o crnica
por ascenso retrgrado de bacterias (falta barrido mecnico
del flujo salival). La neuropata diabtica produce adems de
disestesias y desgeusia, disminucin del tono muscular de
labios y carrillos, disminuyendo la autoclisis y promoviendo
el desajuste protsico removible, as como indentacin de los
bordes laterales de la lengua; adems de hipersensibilidad e
incluso dolor dental a la percusin, por arteritis pulpar (neuritis/
microangiopata).
Compromiso sistmico secundario
Adems de las manifestaciones bucales asociadas a los
estados hiperglucmicos, se debe tener en cuenta y contemplar
la posibilidad de otros signos clnicos y aspectos
agregados de manejo dental de enfermedades sistmicas
secundarias a complicaciones de la diabetes como lo son:
CV, renales, neurolgicos, oftalmolgicos, psicolgicos, etc.
derivados de ateropata e hipertensin, glomerulopata
renal, neuropata perifrica, etc.
Consideraciones farmacolgicas (DM)
a) No alterar dosis de hipoglucemiante o insulnico salvo
trauma extenso, ciruga, infeccin, embarazo, estrs
emocional, ejercicio u otros tratamientos farmacolgicos
concomitantes como aquellos que inducen hiperglucemia
y siempre bajo vigilancia (interconsulta) y prescripcin
del mdico tratante.
b) Frmacos que inducen hiperglucemia Vacor (raticida),
Pentamidina (antiparasitario), cido nicotnico
(hipolipidemiante y vasodilatador), glucocorticoides, h.
tiroidea, diazxido (anti-HTA IV.), fenotiacinas (antipsictico),
anticoncepcin oral y estrgenos; simpaticomimticos
(vasoconstriccin perifrica-catecolaminas-),
isoniacidas (anti-tuberculosos), antagonistas -
adrenrgicos, dilantn (anticonvulsivo), tiacidas (diurtico
y anti-HTA), alfa-interfern (anti-viral)
c) Medicamentos que promueven el CAD y CHHNC ya
que deterioran la tolerancia a la glucosa o aumentan la
prdida de lquidos (diurticos, glucocorticoides, fenitona
e inmunosupresores).
d) La adrenalina tiene un efecto antagonista a la
insulina, bloquea la secrecin y efecto de sta y estimula
la liberacin de glucagn por lo que aumenta la
glucemia, lo cual no contraindica su uso, simplemente
previene y advierte sobre su empleo en dosis teraputicas
(0.2 mg equivale a 11 cartuchos de 1.8 ml de
xilocana al 2% con epinefrina al 1:100,000 -0.018 mg
por cartucho-) sobre todo para lograr un buen tiempo
de anestesia local, disminuyendo as la produccin
endgena por ansiedad/dolor. La cantidad mnima incluida
como vasoconstrictor en el anestsico local (0.018
mg) representa una 5a-10a parte de la dosis usada como
parte del tratamiento rutinario del choque hipoglucmico
y esta cantidad (5 a 10 veces mayor) slo
logra elevar los niveles de glucemia en 30-40 mg/dL.20
Por lo que se le da prioridad, para cuestiones de manejo
dental, a la epinefrina endgena crnica que ocasiona,
con mucho, ms descontrol ya que el estrs produce
aumento de la epinefrina, corticosteroides y disminucin
de la secrecin de insulina, lo cual a su vez aumenta
la gluconeognesis en el hgado, la liberacin de cidos
grasos por el tejido adiposo y por tanto la liplisis,
finalmente lo anterior se traduce en elevacin de la
glucemia y cidos grasos libres, lo cual paradjicamente
aumenta las demandas de insulina.
e) Antibiticos/Barbitricos como premedicacin opcional
y uso enrgico de los primeros cuando exista infeccin
oral aguda, idealmente previo test de sensibilidad
microbiana o antibiograma complementado con drenaje
y tratamiento paliativo.
f) Tratamiento medicamentoso de trastornos sistmicos
agregados considerar para cuestiones de manejo (CV y
Renales principalmente)
g) Tratamiento hipoglucemiante a base de sulfonilureas
evitar o medir el empleo de barbitricos, AINES,
salicilatos, acetaminofn, sulfonamidas, cloramfenicol,
propranolol y probenecid, ya que potencializan el efecto
hipoglucemiante.
h) Aumentan requerimientos de insulina situaciones
como trauma extenso, ciruga, infeccin, embarazo, estrs
emocional, tratamiento farmacolgicos concomitantes (b),
aumentan la glucemia y por tanto los requerimientos de
insulina, caso contrario al ejercicio que los disminuye
Los pacientes con DM independientemente del tipo, bajo
control mdico riguroso pueden recibir cualquier tipo de
tratamiento dental en forma y extensin, su nica restriccin
y contraindicacin es el descontrol mdicofarmacolgico.
Los pacientes que se presenten a consulta dental con
dolor deben de ser minuciosamente valorados como candidatos
a recibir tratamiento dental de urgencia mediante
un buen interrogatorio y de ser posible mediante una
prueba rpida de glucosa en sangre, las cifras varan de
acuerdo al control de cada individuo pero en general deben
ser menores a 180 mg/dL (ayunas o a las dos horas)
para evitar complicaciones hemorrgicas y tener mejor
control sobre las posibles complicaciones de infeccin y
reparacin postratamiento que deben presumirse y minimizarse
mediante higiene local, antispticos y
antimicrobianos segn sea el caso y hacer exclusivamente
el tratamiento de urgencia implementando tratamiento
rutinario para infeccin oral aguda, trepanacin,
pulpotoma y/o drenaje (dependiendo del diagnstico),
as como antibioticoterapia emprica enrgica; si no fuere
urgente, exclusivamente establecer tratamiento
farmacolgico paliativo y remitir al paciente para control
mdico estricto, dejando tratamientos integrales para
etapas futuras de control y estabilidad sistmica.
Artigo 16
Dentre as principais manifestaes bucais dos pacientes diabticos no controlados esto a
xerostomia, glossodinia, distrbios de gustao e doena periodontal. comum a modificao da
flora bucal com tendncia a candidase oral e queilite angular 8. Especialmente em crianas, a
doena est associada perda de clcio pelo organismo, podendo levar a descalcificao ssea
alveolar e hipoplasia de esmalte. Alteraes menos freqentes so a tumefao da glndula
partida, aftas recidivantes e focos de infeces 7.
Os tecidos periodontais so as estruturas bucais mais afetadas pelo DM, sendo que a doena
periodontal considerada pela OMS como a sexta complicao crnica do distrbio metablico. A
doena periodontal encontra-se presente em cerca de 75% dos casos e pode ser considerada
como uma complicao microvascular do diabetes.
Vrios mecanismos esto envolvidos na fisiopatogenia da doena periodontal associada DM. A
susceptibilidade e progresso da infeco dos tecidos de proteo e sustentao dos dentes esto
relacionadas com o descontrole metablico, produtos de glicosilao avanados formados a partir da
ligao da glicose a protenas estruturais, deficiente resposta imune, reduo da quimiotaxia de
neutrfilos, funo reduzida dos fibroblastos, alteraes dos vasos sangneos, tecido conjuntivo,
composio salivar e genticas, como herana de determinados antgenos de histocompatibilidade 10.
Atualmente existe evidncia cientfica que relaciona a doena periodontal como um empecilho para
obter-se um adequado controle metablico no paciente diabtico. A presena de infeces como a
doena periodontal leva a estimulao da resposta inflamatria resultando em situao de estresse,
que aumenta a resistncia dos tecidos insulina, piorando o controle do diabetes.
O Protocolo de Diagnstico e Acompanhamento de Pessoas com Diabetes Mellitus Tipo 2 em
Servios de Ateno Primria Sade, do Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar
Conceio (GHC) 13 relata que em uma equipe de Ateno Primria Sade, todos os profissionais
devero estar orientados a identificar sinais e sintomas clssicos do DM e tambm devem conhecer o
protocolo da doena para encaminhar os pacientes para os profissionais adequados. Dentre estes,
cita-se o odontlogo, que pode atuar em conjunto com toda a equipe para a assistncia integral
sade dos pacientes.





Artigo 17
A doena periodontal (DP) a complicao oral mais importante, sendo considerada a sexta
complicao clssica do diabetes (2). Essas doenas apresentam uma associao bidirecional na
qual o diabetes favorece o desenvolvimento da doena periodontal e esta, quando no tratada,
piora o controle metablico do diabetes (3). Alm do seu efeito deletrio sobre a sade oral e
controle glicmico, vrios estudos tm demonstrado associao da doena periodontal com a
doena coronariana, outra importante causa de morbidade e mortalidade em diabticos (4).
Diversos fatores associados ao DM podem influenciar a progresso e agressividade da
doena periodontal: tipo de diabetes (mais extensa em diabetes melito tipo 1), idade do
paciente (aumento do risco durante e aps a puberdade), maior durao da doena e
controle metablico inadequado (3,8).
Uma vez que a microbiota periodontal em pacientes com DM similar de no-diabticos
(bactrias gram-negativas anaerbicas como Actinobacillus, Bacterides e Porphyromonas)
(5), outros fatores, tais como hiperglicemia e anormalidades da resposta imune do
hospedeiro frente s infeces bucais, parecem ser os responsveis pela maior prevalncia
desta complicao em diabticos (9,10).

A formao dos AGEs est relacionada ao tempo em que o organismo ficou exposto
hiperglicemia. Portanto, quanto maior a durao do diabetes e pior o controle glicmico,
maior ser a quantidade desses produtos circulando e acumulados nos tecidos periodontais
(14). O controle da glicemia provavelmente uma das poucas, se no a nica, maneira de
reduzir a formao dos AGEs (13
A associao dos AGEs com seus receptores (RAGEs) estimula a produo excessiva, por
macrfagos, de mediadores inflamatrios como a interleucina 1 e 6, fator de crescimento I,
fator de necrose tumoral alfa, prostaglandina e fator estimulador de colnias dos
granulcitos. Essas substncias estimulam a transformao do colgeno em compostos
menos solveis, mais resistentes ao de enzimas e menos flexveis, o que contribui para
a dificuldade de cicatrizao encontrada em pacientes diabticos (9). Elas tambm ativam
osteoclastos e colagenases, conduzindo destruio do osso e tecido conjuntivo,
aumentando a progresso e severidade da doena periodontal (9,12-16).
Simultaneamente, a infeco periodontal, condicionada por clulas fagocitrias com
moncitos, pode induzir a um estado crnico de resistncia insulina, contribuindo para o
ciclo de hiperglicemia. O acmulo dos AGEs aumenta a trilha clssica da destruio tecidual,
resultando em doena periodontal mais grave e em maior dificuldade de controlar a glicemia
do diabtico (9).
O retardo na ocorrncia dessas complicaes pode ser alcanado com a diminuio da
formao e acmulo desses produtos atravs do melhor controle glicmico (13).
A saliva o principal fator de defesa da boca. Alteraes na sua qualidade e quantidade
afetam a sade oral. No DM, as principais alteraes encontradas na saliva so
hipossalivao e alterao da sua composio, principalmente aquelas relacionadas
elevao dos nveis de glicose, potssio, clcio, magnsio, protenas, alfa-amilase, IgA, IgG
e maior atividade da peroxidase (19,20).
A maior quantidade de glicose na saliva e lquido gengival crevicular estimula o crescimento
bacteriano, reduz a capacidade dos fibroblastos em promover a cicatrizao e aumenta a
produo de cido ltico, reduzindo o pH e diminuindo a atividade tampo da saliva, os
quais so fatores de risco para crie e doena periodontal (22).
O elevado teor de clcio na saliva predispe formao de clculo e fatores irritativos nos
tecidos periodontais (22). O aumento da atividade do sistema peroxidase salivar (SPS) pode
contribuir para o desenvolvimento de gengivite atravs do exsudato de leuccitos no fluido
crevicular gengival (21). Juntos, esses mecanismos contribuem para um maior risco de
doena periodontal.
Artigo 18