RevistadeMedicinaeSadedeBrasliaRELATODECASO

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1.MdicagraduadapelaFaculdadeFederaldoRioGrandedoSul
2.MdicagraduadapelaUniversidadeCatlicadeBraslia
3.MdicograduadopelaUniversidadeRegionaldeBlumenau
4.AcadmicodemedicinadaUniversidadeCatlicadePelotas
Emaildoprimeiroautor:gabiadamess@hotmail.com
Recebidoem23/10/2013 Aceito,apsreviso,em25/11/2013
Lquen amiloidtico: uma manifestao de amiloidose
cutnea primria localizada

Lichenamyloidosis:amanifestationofprimarylocalizedcutaneousamyloidosis

Gabriela Tamanini Adames
1
, Caroline Rocha
2
,
Sandro Simo Correa Filho
3
, Joo Ricardo Moreira
4


Resumo
O lquen amiloide (LA) a forma mais comum de amiloidose cutnea primria localizada (PLCA), e
caracteriza-se por ppulas hemisfricas, isoladas ou tipicamente dispostas em rosrio. No LA, as
leses, geralmente numerosas e esto mais frequentemente localizadas nas pernas, sobretudo no seu
tero inferior, mas pode acometer tambm extremidades superiores e tronco. O prurido intenso na
maioria das vezes, de modo a provocar tambm liquenificao secundria e at leses acrmicas. Se
h regresso espontnea do LA, esta ocorre geralmente depois de dcadas de sua manifestao inicial.
Neste estudo, relatamos o caso de uma paciente de sexo feminino, 46 anos, residente em Porto
Alegre/RS, tabagista, que iniciou com ppulas hipercrmicas muito pruriginosas e xerose cutnea em
ambas as pernas h 14 anos, piorando com o tempo, e negando tratamento prvio. A bipsia da leso
revelou depsitos globulares eosinoflicos na derme papilar, junto a melanfagos, apoptose de
queratincitos e esclerose da derme subjacente - achados compatveis com o LA. Iniciou-se
tratamento via oral com Hidroxizina 25mg/1cp/dia noite e tratamento tpico com Betametasona
0,1%, Ureia 15% e cido Acetil Saliclico (AAS) 2% duas vezes ao dia e intercalado com emoliente.
Como a leso manteve-se inalterada aps quatro meses, aumentou-se a percentagem de AAS para 5%
com ocluso com plstico noite, ocorrendo melhora sintomtica. No existe tratamento especfico
para remoo dos depsitos de amiloide, contudo, o prurido, assim como as leses papulosas, pode
ser tratado com corticosteroides potentes e emolientes, por exemplo. Embora seu manejo no seja
ainda totalmente satisfatrio, pertinente a investigao de novos tratamentos a fim de garantir
melhoria na qualidade de vida destes pacientes.
.
Palavras chave: Leses de pele; lquen amiloidtico; amiloidose cutnea primria localizada.
Adames GT, Rocha C, Correa Filho SS, Moreira JR
Lquen amiloidtico: amiloidose cutnea primria localizada

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Abstract
The lichen amyloidosis (LA) is the most common form of primary localized cutaneous amyloidosis
(PLCA), and is characterized by papules hemispherical typically isolated and placed in a "rosary." In
LA, injuries, usually numerous and are most often located in the legs, especially in its lower third,
but can also affect the upper extremities and trunk. Pruritus is most often intense, as to cause also
secondary and lichenification to achromatic lesions. If there is spontaneous regression of LA, this
usually occurs decades after its initial manifestation. In this study, we report the case of a female
patient, aged 46, resident in Porto Alegre / RS, smoker, which started with hyperchromic papules
very itchy and xerosis in both legs for 14 years, getting worse with time, and denying pretreatment.
The biopsy revealed eosinophilic globular deposits in the papillary dermis, along with melanophages,
apoptosis of keratinocytes and sclerosis of the underlying dermis - findings consistent with the LA.
Treatment was started with oral hydroxyzine 25mg/1cp/dia evening and topical treatment with
Betamethasone 0.1% Urea 15% and acetylsalicylic acid (ASA) 2% twice a day and merged with
emollient. As the lesion was unchanged after four months increased the percentage 5% ASA for
occlusion with plastic night, symptomatic improvement occurred. There is no specific treatment for
removal of amyloid deposits, however, itching, and papular lesions, may be treated with potent
corticosteroids and emollients, for example. Although its handling is not yet fully satisfactory, it is
pertinent to investigate new treatments to ensure improved quality of life of these patients

Key words: Skin lesions; lichen Amyloidosus; primary localized cutaneous amyloidosis.

Introduo
O lquen amiloide ou lichen
amyloidosis (LA) a forma mais comum de
amiloidose cutnea primria localizada ou
primary localized cutaneous amyloidosis
(PLCA), e caracteriza-se por ppulas
hemisfricas, isoladas ou tipicamente
dispostas em rosrio.
1
No LA, as leses,
geralmente numerosas, formam placas mais ou
menos extensas e esto mais frequentemente
localizadas nas pernas, sobretudo no seu tero
inferior, mas o LA pode acometer tambm

extremidades superiores e tronco.
Nestas leses, o prurido intenso na
maioria das vezes, de modo a provocar
tambm liquenificao secundria - leses
acrmicas podem estar presentes.
1,2

Se h regresso espontnea do LA, esta ocorre
geralmente depois de dcadas de sua
manifestao inicial.
1
Assim, neste trabalho, relatamos o caso
de uma paciente que apresentou melhora
sintomtica deste tipo de PLCA aps
tratamento tpico e via oral.

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Relato do caso
Paciente feminina, 46 anos, residente
em Porto Alegre/RS, tabagista, iniciou com
ppulas hipercrmicas muito pruriginosas em
ambas as pernas h 14 anos, relatando piora
com o passar do tempo, e negando tratamento
prvio. Tambm apresentava xerose cutnea,
comum em idosos (figura 1).
Foi realizada a bipsia da leso e
anlise conforme o mtodo de colorao
Hematoxilina-Eosina (HE), onde verificou-se
depsitos globulares eosinoflicos na derme
papilar junto a melanfagos, apoptose de
queratincitos e esclerose da derme subjacente
(figura 2). Estes achados so compatveis com
LA.
.


Figura 1: ppulas hipercrmicas localizadas em membros inferiores.

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Figura 2: ppulas hipercrmicas e xerose cutnea localizada em membros inferiores.

Resultados
Aps a bipsia, iniciou-se tratamento
via oral com Hidroxizina 25mg/1
comprimido/dia noite combinado com
tratamento tpico com Betametasona 0,1%,
Ureia 15% e cido Acetil Saliclico (AAS) 2%
duas vezes ao dia e intercalado com emoliente.
Aps quatro meses de tratamento, a leso
manteve-se inalterada. Ento, aumentou-se a
percentagem de AAS para 5%, recomendando-
se ocluso com plstico noite. Ocorreu,
assim, melhora sintomtica.


Discusso
As amiloidoses so depsitos na pele
ou em outros rgos de uma protena anormal,
resultante da unio de polissacardeo com
globulina. A substncia amiloide
predominantemente, contendo tambm
hidratos de carbono, principalmente glicose,
galactose e glucosamina. A microscopia
eletrnica revela que a substncia amiloide
composta por fibrilas longas, no ramificadas,
que se dispem isoladamente ou em feixes.
So reconhecidas 18 protenas fibrilares de

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amiloide e suas protenas precursoras. As
protenas precursoras so protenas solveis
que sofrem modificaes que produzem sua
agregao e polimerizao, transformando-se
em fibrilas que se depositam extracelularmente
como amiloide. Provavelmente inmeros
fatores atuam neste processo de fibrilizao
das protenas precursoras, inclusive mutaes
genticas.
2

A amiloidose pode ser de dois tipos: 1
sistmico, quando o depsito de substncia
amiloide ocorre em vrios sistemas orgnicos;
ou, 2 localizado, quando os depsitos ocorrem
em rgos isolados
2
. A partir de 1971, quando
Glenner e colaboradores conseguiram um
modelo bioqumico de substncia amiloide,
criando experimentalmente fibrilas amiloides a
partir da protena de Bence-Jones, muitas
descobertas tm sido publicadas nesta rea da
patologia humana.
3
No caso das amiloidoses localizadas, as
de particular interesse dermatolgico so: 1,
as PLCA, que compreendem a PLCA
maculosa, a PLCA maculo- papulosa e a
PLCA papulosa ou liquenide ou LA; e 2, as
amiloidoses cutneas secundrias localizadas,
que se constituem em depsitos de amiloide
secundrios a vrias leses dermatolgicas.
Estudos imunolgicos demonstram a presena
de IgG e fraes do complemento C1, C3 e C4
na substncia amiloide, porm, a anlise de
fibrila isolada no demonstra qualquer desses
elementos.
2
As amiloidoses tm uma prevalncia
mundial, mas so mais comumente observadas
em pases do sudeste asitico - incluindo
Singapura, Taiwan e Tailndia - com o LA
parecendo ser mais comum nos pases de
descendncia chinesa - o LA, forma
relativamente rara dentre as PLCA,
usualmente ocorre em pessoas de meia-idade e
de origem oriental.
4,5
Em relao patogenia das PLCA,
estas esto associadas a depsitos de amiloide
na pele aparentemente normal, sem associao
com depsitos em rgos internos, e so pouco
conhecidas. Entre as causas das amiloidoses
cutneas localizadas, especula-se a
participao de mltiplos fatores, tais como
atrito, predisposio gentica e, at mesmo,
vrus, como o EpsteinBarr.
2,4
A doena dermatolgica pruriginosa
crnica PLCA tem etiologia desconhecida.
Mutaes genticas em casos de PLCA
familiar foram mapeadas para o receptor
oncostatina-M , uma subunidade do receptor
interleucina (IL)-3 - o IL-31 tem sido
implicado na patognese da dermatite atpica.
6

Apesar de ser uma doena geneticamente
heterognea, estudos mostram que a
amiloidose cutnea primria ou primary
cutaneous amyloidosis (PCA) pode ser
causada por mutaes em dois genes
biologicamente associados ao receptor citocina
localizados no cromossomo 5.
6
A PLCA
familiar ou gentica uma desordem
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autossmica dominante associada a prurido
crnico e depsito de filamentos de queratina
epidrmica associado a material amiloide na
derme. A PLCA familiar foi mapeada ao
cromossoma 5p13.1q11.2, e uma anlise
gentica identificou mutaes no gene OSMR
OSMR- - em trs famlias.
7
Tambm, a PCA tem sido associada
paquionquia congnita, disqueratose
congnita e queratodermia palmoplantar
familiar. Em outro estudo com 29 indivduos
afetados pela PCA familiar, sugeriu-se uma
relao com um lcus no cromossomo 1q23.
Entretanto, ambas PLCA macular e LA
familiar so raras e incluem famlias com
sndrome de Sipple, alm de tambm serem
associadas a desordens autoimunes do tecido
conjuntivo (esclerodermia, lpus eritematoso
sistmico, dermatomiosite) e cirrose biliar
primria. Em uma srie de pacientes com
esclerodermia, 9% apresentavam
hiperpigmentao de dorso superior em
associao com depsitos drmicos que
coravam positivamente para anticorpos
antiqueratina. Em um dos pacientes, havia
leses escassas de LA em reas nas quais a
temperatura cutnea elevada (como o trajeto
de veias superficiais), sugerindo que a
formao de fibrila amiloide depende da
temperatura in vivo. Admite-se que depsitos
de substncia amiloide na pele decorram de
leses epidrmicas focais com degenerao
dos tonofilamentos, seguindo-se de apoptose
dos queratincitos com transformao das
massas filamentosas dos queratincitos em
material amiloide que se deposita na derme
papilar.
2,4
No caso da LA, o quadro clnico
caracteriza-se por ppulas hemisfricas,
crneas, s vezes isoladas, outras vezes
tipicamente dispostas em Rosrio (forma
moniliforme), que esto frequentemente
localizadas nas pernas, sobretudo no tero
inferior, mas que podem acometer
extremidades superiores e o tronco. O prurido
intenso na maioria dos casos pode provocar
tambm liquenificao secundria. Leses
acrmicas podem ou no estar presentes. Pode
ocorrer regresso espontnea do LA,
entretanto, geralmente aps dcadas do seu
incio.
1
Quanto histopatologia da PLCA, sua
caracterstica patognomnica o encontro de
depsitos amiloides na pele. No LA, os
depsitos ocorrem tambm na derme papilar,
porm, so mais intensos e se acompanham de
acantose e hiperqueratose - os depsitos
podem expandir as papilas e deslocar as cristas
epidrmicas alongadas lateralmente. Ainda
que a substncia amiloide possa ser visualizada
colorao de HE, existem coloraes
especficas que facilitam a observao, como o
vermelho congo, o vermelho sirius e a
violeta de genciana. Tambm possvel a
deteco de substncia amiloide nas PCA por
meio de anticorpos antiqueratina.
2,4
O diagnstico diferencial primrio para
o LA inclui o lquen simples crnico (LSC) e o
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lquen plano hipertrfico (LP). Ambos so
caracterizados por placas crnicas,
pruriginosas, com localizao usual nas
pernas. Histologicamente, ambos apresentam
hiperqueratose, acantose e um leve a moderado
infiltrado inflamatrio linfo-histioctico, mas
sem depsitos amiloides. No LSC, a
liquenificao proeminente; no LP
hipertrfico, as leses podem ter tom violceo;
ao exame histopatolgico, observa-se
infiltrado liquenoide com degenerao
vacuolar. Mucinose papular, mixedema
pretibial, prurigo nodular/simplex, penfigoide
nodular, lquen rubro moniliforme e
epidermlise bolhosa pruriginosa tambm
podem ser consideradas no diagnstico
diferencial.
4
No entanto, o tratamento das PLCA tem
resultado pouco satisfatrio. Em leses
localizadas, pode-se tentar o emprego de
pomadas corticosteroides em apsito oclusivo
com plstico ou infiltraes intralesionais de
corticosteroides. H relato do uso de
fototerapia PUVA e UVB, bem como melhoras
com Acitretin 5mg/kg
-1
/dia
-1
.
2
Embora no exista tratamento
especfico que seja capaz de remover os
depsitos de amiloide, leses cutneas de LA
extensas podem ser tratadas com sucesso com
Etretinato. O tratamento deve ser direcionado
a fim de interromper o ciclo prurido-coadura-
prurido geralmente presente. Frico crnica,
arranhes e atrito com toalhas ou escovas de
nilon, por exemplo, podem servir como
fatores precipitantes ou agravantes.
1,4

Corticosterides tpicos potentes so
teis, em particular nos casos leves de LA, e
seu uso sob ocluso ou em combinao com
agentes queratolticos, como o AAS, pode
trazer benefcios. Pode-se limitar o acesso aos
locais acometidos com o uso de curativos
hidrocolides ou gazes impregnadas com
xido de zinco por semanas a meses, mas as
taxas de recorrncias podem ser altas. Um
experimento com dimetil-sulfxido tpico
(DMSO) soluo a 50% ou 100% em 25
pacientes mostrou pouco efeito benfico. Com
base em casos relatados, inibidores tpicos da
calcineurina tambm podem ser utilizados com
papal coadjuvante.
4
Um estudo que comparou a eficcia dos
corticosterides tpicos com a fototerapia
UVB ou PUVA em pacientes com LA
constatou que o prurido e a aspereza
melhoraram nos locais tratados com ambas as
formas de fototerapia - a PUVA se mostrou
melhor na reduo do prurido. Tambm, a
dermoabraso mostrou-se muito benfica
envolvendo os membros: epiderme e parte da
derme papilar com parte do amiloide foram
removidas, permitindo a ocorrncia de
reepitelizao a partir das estruturas anexiais.
Neste caso, aps mais de cinco anos de
seguimento, houve significante melhora dos
sintomas do LA, sem recorrncias.
Hipopigmentao e hiperpigmentao ps-
inflamatria ocorreram, mas regrediram com o
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passar do tempo. Alm disto, retinoides orais,
como o Etretinato 1mg/kg
-1
/dia
-1
, promoveram
a melhora do prurido e resultaram em
aplainamento das leses - Acitretin 0,5mg/kg
-
1
/dia
-1
produz resultados similares com algum
clareamento da hiperpigmentao associada -
em estudo preliminar, a Ciclofosfamida em
baixa dose (50mg/dia) se mostrou efetiva na
reduo do prurido e das ppulas no LA. No
entanto, os efeitos colaterais destas
medicaes sistmicas devem ser considerados
em relao aos possveis benefcios.
4
Em outra pesquisa, dentre as vrias
modalidades teraputicas com sucesso
varivel, o mais encorajador efeito foi
observado com o uso tpico de DMSO:
obtiveram-se resultados altamente positivos
em casos de PLCA macular e LA durante um
perodo curto de tratamento com
concentraes entre 10 e 100% -
desaparecimento do prurido em uma semana e
notvel achatamento das leses papulosas
entre duas e 16 semanas. Entretanto, os exames
histopatolgicos no revelaram nenhuma
diminuio de depsitos amilides.
8
Outro caso de sucesso na terapia do LA
foi o uso do laser ablativo fracionado (YAG
Laser treatment). Assim, estratgias futuras
para o tratamento de amiloidose incluem
depleo do componente amiloide P via
complexos com o agente experimental R-1[6-
R-2-carboxipirrolidina-1-il]-6-oxo-
hexanoil]pirrolidina-2-cido carboxlico
(CPHPC) e imunoterapia para promover a
remoo do amiloide usando anticorpos
especficos.
4,9

Concluso
Devido ao LA constituir uma queixa
frequente e de grande desconforto,
principalmente pelo prurido, o mdico deve
estar atento para este diagnstico. No h na
literatura, at o momento, um manejo
totalmente satisfatrio desta patologia. O
mesmo foi relatado em nosso caso clnico, em
que observou-se melhora apenas sintomtica
das leses na paciente aps o uso de tratamento
sistmico com Hidroxizina 25mg/1cp/dia
noite e tratamento tpico com Betametasona
0,1%, Ureia 15% e AAS 2% - com posterior
aumento para AAS 5% - com ocluso plstica
noite e intercalando com emoliente. Por este
motivo, concordamos ser necessria uma
investigao de novos tratamentos, a fim de
garantir uma melhora na qualidade de vida do
paciente portador de LA.

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