World Gastroenterology Organisation Global Guideline

Diarreia aguda
em adultos e crianas:
uma perspectiva mundial
Fevereiro de 2012

Equipe de reviso
Prof. M. Farthing (Presidente, Reino Unido)
Prof. M. Salam (Assessor especial, Bangladesh)
Prof. G. Lindberg (Sucia)
Prof. P. Dite (Repblica Tcheca)
Prof. I. Khalif (Rssia)
Prof. E. Salazar-Lindo (Peru)
Prof. B.S. Ramakrishna (ndia)
Prof. K. Goh (Malsia)
Prof. A. Thomson (Canad)
Prof. A.G. Khan (Paquisto)
Drs. J. Krabshuis (Frana)
Dr. A. LeMair (Holanda)

World Gastroenterology Organisation, 2012

Contedo

Introduo e caractersticas epidemiolgicas 3

Agentes causais e mecanismos patognicos 4

Manifestaes clnicas e diagnstico 7

Opes teraputicas e preveno 13

Prtica clnica 20

Lista de tabelas
Tabela 1 Resenha geral dos agentes causais de diarreia 7
Tabela 2 Os episdios de diarreia podem ser classificados em trs categorias 7
Tabela 3 Relao dos principais sintomas com as causas de diarreia aguda. (ECEH,
Escherichia coli enterohemorrgica) 8
Tabela 4 Caractersticas clnicas da infeco devida a determinados patgenos
especficos que produzem diarreia 8
Tabela 5 Avaliao mdica da diarreia 9
Tabela 6 Avaliao da desidratao utilizando o mtodo Dhaka 9
Tabela 7 Detalhes do histrico do paciente e causas de diarreia aguda 10
Tabela 8 Perodo de incubao e causas provveis de diarreia 10
Tabela 9 Caractersticas dos pacientes e exames bacterianos a considerar 11
Tabela 10 Fatores prognsticos em crianas 12
Tabela 11 Constituio das Sais de Reidratao Oral (SRO) 13
Tabela 12 Guia da Dose Diria Recomendada (DDR) para crianas de 1 ano 14
Tabela 13 Recomendaes referentes alimentao 15
Tabela 14 Agentes antidiarreicos inespecficos 16
Tabela 15 Agentes antimicrobianos para o tratamento da diarreia de causas
especficas 17
Tabela 16 Tratamento da diarreia infantil segundo o grau de desidratao 21
Lista de figuras
Fig. 1
Abordagem teraputica da diarreia aguda sanguinolenta nas crianas 22
Fig. 2
Cascata para manejo da diarreia aguda severa aquosa tipo colrica, com
desidratao severa. 24
Fig. 3
Cascata para manejo de diarreia aguda aquosa leve/moderadacom
desidratao leve/moderada 25
Fig. 4
Cascata para diarreia sanguinolenta agudacom desidratao
leve/moderada 25

World Gastroenterology Organisation, 2012

Introduo e caractersticas epidemiolgicas

Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a UNICEF, a cada ano se

registram no mundo dois bilhes de casos de doena diarreica, e 1.9 milhes de
crianas com menos de 5 anos de idade morrem por causa de diarreia,
fundamentalmente nos pases em desenvolvimento. Isto significa 18% de todas as
mortes de crianas com menos de cinco anos, e que mais de 5.000 crianas morrem a
cada dia como resultado de doenas diarreicas. De todas as mortes infantis
provocadas pela diarreia, 78% ocorrem na frica e no sudeste Asitico.
Cada criana menor de 5 anos de idade apresenta uma mdia de trs episdios
anuais de diarreia aguda. Em nvel mundial, neste grupo etrio, a diarreia aguda a
segunda causa de morte (depois da pneumonia). Tanto a incidncia como o risco de
mortalidade por patologia diarreica so maiores entre os meninos deste grupo etrio,
particularmente em menores de 1 ano - e depois disso os nmeros vo diminuindo.
Outras consequncias diretas da diarreia infantil nos pases com recursos limitados
incluem desnutrio, retardo do crescimento e perturbao do desenvolvimento
cognitivo.
Nas ltimas trs dcadas, graas aos esforos realizados, os pases em
desenvolvimento conseguiram reduzir a taxa de mortalidade; vrios fatores
contriburam para isso; a distribuio e o uso generalizado de Solues de Reidratao
Oral (SRO), o aumento das taxas de amamentao materna, melhor nutrio, melhor
estado sanitrio e higiene, bem como o aumento da cobertura vacinal do sarampo. Em
alguns pases, como Bangladesh, houve uma reduo da taxa de letalidade (CFR, na
sigla em ingls) sem mudanas apreciveis no abastecimento de gua, saneamento, ou
na higiene pessoal. Isto pode ser atribudo, em parte, a uma melhor gesto dos casos.
As SRO e as melhorias nutricionais tm provavelmente maior impacto sobre as
taxas de mortalidade que a incidncia da diarreia. Talvez as ms condies de vida e
as melhorias insignificantes da gua, saneamento e higiene pessoal, (apesar de alguma
melhoria da nutrio) expliquem -em parte- a falta de impacto sobre a incidncia.
Espera-se que intervenes como o aleitamento (que evita a diarreia), a prolongao
da amamentao at os 24 meses de idade, uma melhor complementao da
alimentao (ao melhorar a nutrio), junto com as melhoras da sanidade afetem
simultaneamente a mortalidade e a morbidade. Da mesma forma, espera-se, com o
uso generalizado do zinco recomendado no manejo da diarreia infantil, uma prtica
no realizada em muitos pases at hoje, reduzir a incidncia da doena.
Nos pases industrializados, embora os pacientes que morrem por diarreia sejam
relativamente poucos, a patologia segue sendo uma causa importante de morbidade e
consome recursos substanciais da sade. Durante as duas ltimas dcadas, a
morbidade causada por diarreia permaneceu relativamente constante.
Este guia apresenta detalhes especficos de pediatria em cada uma das sees
correspondentes.

World Gastroenterology Organisation, 2012

Agentes causais e mecanismos patognicos

Agentes bacterianos
Nos pases em desenvolvimento, as bactrias e parasitas entricos so mais
predominantes do que os vrus, e habitualmente alcanam seu ponto mximo durante o
vero.
Escherichia coli diarreiognica. A distribuio varia de um pas para o outro, mas a
E. coli enterohemorrgica (ECEH, incluindo E. coli O157:H7) o agente que mais
comumente causa patologia nos pases em desenvolvimento.

E. coli enterotoxignica (ECET) provoca a diarreia do viajante.

E. coli enteropatognica (ECEP) rara vez provoca diarreia em adultos.
E. coli enteroinvasiva (ECEI)* provoca diarreia sanguinolenta e mucoide
(disenteria); comum sentir febre.
E. coli enterohemorrgica (ECEH)* provoca diarreia sanguinolenta, colite
hemorrgica severa e sndrome hemoltico-urmica em 68% dos casos; o gado
o principal reservatrio de infeco.

Detalhes peditricos. Quase todos os tipos provocam doena nas crianas nos pases
em desenvolvimento:

E. coli enteroagregativa (ECEAg) diarreia aquosa em crianas pequenas; diarreia

persistente em crianas e adultos com vrus da imunodeficincia humana (VIH).
E. coli enterotoxignica (ECET) provoca diarreia em lactentes e crianas em
pases em desenvolvimento.
E. coli enteropatognica (ECEP) afeta principalmente as crianas < 2 anos, e
apresenta diarreia persistente em crianas.

* Em alguns pases em desenvolvimento, no se observam ECEI e ECEH (ou tm

prevalncia muito baixa).
Campylobacter:

A infeco assintomtica muito comum nos pases em desenvolvimento e est

associada com a presena de gado perto das moradias.
A infeco acompanhada de diarreia aquosa e, s vezes, de disenteria.
A sndrome Guillain-Barr afeta 1 em cada 1000 pessoas com colite por
Campylobacter; pensa-se que a causa desencadeante de cerca de 2040% de
todos os casos de GuillainBarr. A maioria dos indivduos se recupera, mas
pode persistir certa fraqueza muscular.
As aves de capoeira so uma fonte importante de Campylobacter nos pases
desenvolvidos, e sua frequncia est aumentando tambm nos pases em
desenvolvimento com a rpida proliferao da indstria avcola.
A presena de um animal perto da rea da cozinha um fator de risco nos pases
em desenvolvimento.

World Gastroenterology Organisation, 2012

Detalhes peditricos. Campylobacter e uma das bactrias mais frequentemente

isolada das fezes dos lactentes e crianas nos pases em desenvolvimento; as taxas
mais elevadas de isolamento se encontram nas crianas de 2 anos de idade e menores.
Espcies Shigella:

A hipoglicemia, que acompanhada de taxas muito elevadas de letalidade (43%

em nossa pesquisa) aparece com mais frequncia do que em outros tipos de
doena diarreica.
S. sonnei observa-se com maior frequncia nos pases desenvolvidos; os casos
so leves, mas pode provocar surtos em populaes institucionalizadas.
S. flexneri um agente endmico em muitos pases em desenvolvimento e
provoca sintomas de disenteria e de doena persistente; infrequente nos pases
desenvolvidos.
S. dysenteriae tipo 1 (Sd1) o nico sorotipo que produz a toxina Shiga (igual a
ECEH). Trata-se tambm do sorotipo epidmico que pode causar numerosos
surtos epidmicos com taxas de letalidade prximas a 10% na sia, frica, e
Amrica Central. Apesar de no saber a razo, este sorotipo no foi isolado a
partir do ano 2000 em Bangladesh e na ndia.

Detalhes peditricos. Estima-se que 160 milhes de infeces anuais ocorrem nos
pases em desenvolvimento, fundamentalmente em crianas. mais comum em prescolares e crianas maiores do que em lactentes.
Vibrio cholerae:

So muitas as espcies de vibrium que provocam diarreia nos pases em

desenvolvimento.
Todos os sorotipos (>2000) so patognicos para os humanos.
Os sorogrupos O1 e O139 do V. cholerae so os nicos que provocam um quadro
severo, grandes surtos e epidemias.
Na ausncia de uma reidratao rpida e adequada, a desidratao severa pode
causar choque hipovolmico e a morte dentro das 1218 h seguintes instalao
do primeiro sintoma.
As fezes so aquosas, incolores, e apresentam grumos de muco; so
frequentemente descritas como fezes com aspecto de gua de arroz.
frequente apresentar vmitos, a febre rara.
Existe a possibilidade de que a epidemia se propague; toda infeco deve ser
notificada rapidamente s autoridades da sade.

Detalhes peditricos. A apario de hipoglicemia na criana pode provocar

convulses, inclusive a morte.
Salmonella:

Febre entrica Salmonella entrica - sorotipo Typhi e Paratyphi A, B, ou C

(febre tifoide); a febre dura 3 semanas ou mais; os pacientes podem apresentar
trnsito intestinal normal, constipao ou diarreia.
Os animais so o principal reservatrio de Salmonellae.
Os humanos so os nicos portadores de Salmonella tifoide.

World Gastroenterology Organisation, 2012

Na salmonelose no tifoide (gastroenterite por Salmonella), existe um rpido

incio da sintomatologia: nuseas, vmitos e diarreia (que pode ser aquosa ou
disentrica) em um pequeno nmero de casos.
Os idosos, e as pessoas com sistema imunolgico comprometido (como
transtornos hepticos e linfoproliferativos, anemia hemoltica), so os grupos de
maior risco.

Detalhes peditricos:

Os lactentes e as crianas imunocomprometidas por qualquer razo (como

desnutrio severa) parecem ser as populaes com o maior risco.
70% das crianas afetadas apresentam febre.
Ocorre bacteremia em 15% dos casos, principalmente em lactentes.

Agentes virais
Tanto nos pases industrializados como em desenvolvimento, os vrus so a causa
predominante de diarreia aguda; particularmente no inverno.
Rotavrus:

responsvel de um tero das hospitalizaes por diarreia e de 500 000 mortes

em nvel mundial a cada ano.
O rotavrus associado com gastroenterite de severidade acima da mdia.

Detalhes peditricos:

Principal causa de gastroenterite severa, que produz desidratao nas crianas.

Quase todas as crianas, tanto nos pases industrializados como em
desenvolvimento, tero sofrido infeco por rotavrus com 35 anos de idade.
As infeces neonatais so comuns, mas frequentemente assintomticas.
A doena clnica tem seu maior pico de incidncia em crianas entre 4 a 23
meses de idade.
Calicivrus humano (HuCVs):

Pertencem famlia Caliciviridae, os norovrus e sapovrus (anteriormente

chamado vrus tipo Norwalk e vrus tipo Sapporo.).
Os norovrus so a causa mais comum de surtos de gastroenterite, afetando todas
as faixas etrias.

Detalhes peditricos. Os sapovrus afetam principalmente crianas. Pode ser o

segundo agente viral mais comum depois do rotavrus, responsvel de 419% dos
episdios de gastroenterite severa nas crianas pequenas.
Adenovrus As infeces por adenovrus provocam geralmente doenas do aparelho
respiratrio.
Detalhes peditricos: Dependendo do sorotipo infectante, e especialmente em
crianas, podem tambm produzir gastroenterite.
World Gastroenterology Organisation, 2012

Agentes parasitrios
Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, e Cyclospora
cayetanensis: Estas etiologias so infrequentes no mundo desenvolvido, limitando-se
habitualmente a viajantes.
Detalhes peditricos. Nas crianas, em geral, provocam doena diarreica aguda.

Estes agentes so responsveis de uma proporo relativamente pequena de casos

de doenas diarreicas infecciosas infantis nos pases em desenvolvimento
G. intestinalis tem baixa prevalncia (aproximadamente 25%) entre as crianas
em pases desenvolvidos, mas chega at 2030% nas regies em
desenvolvimento.
Cryptosporidium e Cyclospora so agentes comuns entre as crianas nos pases
em desenvolvimento; so frequentemente assintomticos.

Tabela 1

Resenha geral dos agentes causais de diarreia

Bactrias

Vrus

Escherichia coli produtora de

diarreia
Campylobacter jejuni
Vibrio cholerae O1
V. cholerae O139*
Espcie Shigella
V. parahaemolyticus
Bacteroides fragilis
C. coli
C. upsaliensis
Salmonellae no tifoide
Clostridium difficile
Yersinia enterocolitica
Y. pseudotuberculosis

Rotavrus
Norovrus (calicivrus)
Adenovrus (sorotipo
40/41)
Astrovrus
Citomegalovrus*

Parasitas
Protozorios
Cryptosporidium parvum
Giardia intestinalis
Microsporida*
Entamoeba histolytica
Isospora belli*
Cyclospora cayetanensis
Dientamoeba fragilis
Blastocystis hominis
Helmintos
Strongyloides stercoralis
Angiostrongylus
costaricensis
Schistosoma mansoni,
S. japonicum

* Estes agentes j no so comunicados no subcontinente indiano.

Manifestaes clnicas e diagnstico

Apesar da presena de algumas pistas clnicas, no possvel determinar o agente

etiolgico definitivo da diarreia simplesmente pela via clnica (Tabelas 24).
Tabela 2

Os episdios de diarreia podem ser classificados em trs categorias

Categoria
Diarreia aguda
Disenteria
Diarreia persistente

Manifestao clnica
Presena de 3 ou mais evacuaes aquosas, diminudas de
consistncia, em um perodo de 24 horas
Presena de sangue visvel nas fezes
Episdio de diarreia de incio agudo e durando mais de 14 dias

World Gastroenterology Organisation, 2012

Tabela 3 Relao dos principais sintomas com as causas de diarreia aguda. (ECEH,
Escherichia coli enterohemorrgica)
Sintomas
Febre

Fezes
sanguinolentas

Vmitos

Causas de diarreia aguda

Comum e associada a patgenos invasivos
Detalhes peditricos: presente no incio do quadro na maioria das
crianas com diarreia por rotavrus
Patgenos invasivos produtores de citotoxina
Suspeitar infeco por ECEH na ausncia de leuccitos fecais
No se veem com agentes virais e bactrias produtoras de
enterotoxinas
Frequentemente em diarreia viral e doena provocada por toxinas
bacterianas, (por ex., Staphylococcus aureus)
Comuns na clera

Tabela 4 Caractersticas clnicas da infeco devida a determinados patgenos especficos

que produzem diarreia
Caractersticas clnicas

Febre

Evidncia de
inflamao em fezes

Vmitos,
Nuseas

Fezes
hemepositivas

Fezes
sanguino
lentas

++

++

++

++

+/

Salmonella

++

++

++

+/

Campylobacter

++

++

++

+/

Yersinia

++

++

Norovrus

++

+/

++

Vibrio

+/

+/

+/

+/

+/

+/

Cyclospora

+/

+/

Cryptosporidium

+/

+/

Giardia

++

Entamoeba histolytica

+/

+/

++

+/

Clostridium difficile

++

++

++

++

Dor
abdominal

Shigella

Patgenos

Escherichia coli
Produtora de Shiga toxina
(inclui O157:H7)

Palavra-chave: ++, comum: +, ocorre, +/, varivel; , no comum: 0, atpico/no frequente.

Avaliao clnica
A avaliao clnica inicial do paciente (Tabela 5) deve focar-se em:

Avaliar a severidade da doena e a magnitude (grau) da necessidade de

reidratao (Tabela 6).
Identificar causas provveis com base no histrico e nos achados clnicos,
incluindo caractersticas das fezes.

World Gastroenterology Organisation, 2012

Tabela 5

Avaliao mdica do paciente com diarreia aguda

Histrico do paciente

Exame fsico

Forma de incio, frequncia das

fezes, tipo e volume
Presena de sangue
Vmitos
Medicamentos recebidos
Antecedentes mdicos
Condies de base
Indcios epidemiolgicos

Tabela 6

Peso corporal
Temperatura
Pulso/frequncia cardaca e respiratria
Presso arterial
Detalhes peditricos: Evidncia de problemas
associados nas crianas

Avaliao da desidratao utilizando o mtodo Dhaka

Avaliao

Plano A

Plano B

Plano C

1 Estado Geral

Normal

Irritvel/hipoativo*

Letrgico/comatoso*

2 Olhos

Normal

Fundos

3 Mucosa

Normais

Secas

4 Sede

Normal

Sedento

Incapaz de beber*

5 Pulso radial

Normal

Volume baixo*

Ausente/ incontvel*

6 Turgidez da pele

Normal

Reduzida*

Diagnstico

No h
desidratao

Certa desidratao.
Observam-se pelo
menos dois sinais,
incluindo no mnimo
um sinal chave (*)

Desidratao severa
Observam-se sinais de
certa desidratao, no
mnimo um sinal chave (*)

Tratamento

Evitar a
desidratao

Reidratar com
SRO, exceto se no
puder beber

Reidratar com lquidos

i.v. e SRO

Reavaliar
periodicamente

Reavaliao
frequente

Reavaliao mais
frequente

* Sinais chave.

Avaliao de laboratrio
Nos casos de enterite e colite aguda, antes de identificar o agente causal, a prioridade
alcanar uma adequada manuteno do volume intravascular e corrigir os
transtornos hidroeletrolticos. A presena de sangue visvel em pacientes febris
geralmente indica infeco causada por patgenos invasores, como Shigella,
Campylobacter jejuni, Salmonella, ou Entamoeba histolytica. Habitualmente no so
necessrias coproculturas nos pacientes imunocompetentes que apresentam diarreia
aguda aquosa, mas talvez seja necessrio identificar Vibrio cholerae quando h
suspeita clnica e/ou epidemiolgica de clera, particularmente durante os primeiros
dias de um surto/epidemia (tambm para determinar a sensibilidade antimicrobiana) e
para identificar o patgeno que provoca a disenteria.

World Gastroenterology Organisation, 2012

Existem certas pistas epidemiolgicas que podem orientar sobre a origem da

diarreia infecciosa, considerando fatores como o perodo de incubao, antecedente de
viagens recentes e a prevalncia regional de diferentes patgenos, alimentos, ou
relao com a ingesto de alimentos no habituais, riscos profissionais, uso recente de
agentes antimicrobianos, institucionalizao, e riscos de infeco por VIH.
possvel reduzir os custos associados aos exames de fezes e coproculturas
(Tabelas 79) se realizada uma correta seleo e examinadas as amostras remitidas
interpretando a informao prpria do caso tais como antecedentes do paciente,
aspecto clnico, inspeo visual das fezes, e perodo de incubao estimado.

Tabela 7

Detalhes do histrico do paciente e causas de diarreia aguda

Detalhes do histrico do
paciente

Causas de diarreia aguda

Surto de infeco
transmitida por alimentos

Salmonella

E. coli Shiga
toxignica

Yersinia

Transmisso hdrica

Vibrios

Giardia intestinalis

Cryptosporidium

Mariscos, crustceos

Vibrio

Norovrus

Salmonella

Aves de capoeira

Campylobacter

Salmonella

Carne de vaca; brotos de

sementes cruas

E. coli produtora
de Shiga toxina
(ECTS)

E. coli
enterohemorrgica

Ovos

Salmonella

Maionese e creme

Staphylococcus

Clostridium
perfringens?

Salmonella

Tortas

Salmonella

Campylobacter
jejuni

Cryptosporidium

Antibiticos,
quimioterapia

Clostridium difficile

De pessoa a pessoa

Shigella

Tabela 8

Cyclospora

Giardia
intestinalis

Rotavrus

Perodo de incubao e causas provveis de diarreia

Perodo de
incubao

Causas provveis de diarreia

<6h

Toxina pr-formada
de S. aureus e
Bacillus cereus

624 h

Toxina pr-formada
de C. perfringens e
B. cereus

1672 h

Norovrus, ECET,
Vibrio, Salmonella

World Gastroenterology Organisation, 2012

Shigella,
Campylobacter,
Yersinia

E coli
produtora de
Shiga toxina,
Giardia

Cyclospora,
Cryptosporidium

Tabela 9

Caractersticas dos pacientes e exames bacterianos a considerar

Caractersticas dos pacientes

Diarreia do viajante ou
adquirida na comunidade

Pesquise ou considere
Cultura ou exames para ECET, Salmonella, Shigella,
Campylobacter

Diarreia nosocomial (incio > 2

dias depois da internao)

Descartar toxinas A e B de Clostridium difficile

Salmonella, Shigella, Campylobacter (se houver surto ou
paciente maior de 65 anos com patologia concomitante,
imunocomprometido ou neutropnico ou se h suspeita de
infeco entrica sistmica)
E. coli produtora de Shiga toxina (quando a apresentao
do tipo disenteria)

Diarreia persistente (> 14 dias)

ECPE, ECEAg
Considerar protozorios: Cryptosporidium, Giardia,
Cyclospora, Isospora belli

Se o paciente
imunocomprometido
(especialmente VIH+)
adicionar:

Triagem em busca de inflamao,

VIH/ SIDA
Exame para Microsporidia, complexo de Mycobacterium
avium, Cytomegalovirus, Strongyloides

Sempre que possvel: realizar anlise de fezes nos casos de diarreia severa sanguinolenta
inflamatria ou persistente. sumamente importante para desenvolver protocolos de manejo
nas etapas iniciais de um surto ou epidemia.

A triagem habitualmente implica exames de fezes no invasivos. Existem certos

estudos de laboratrio que podem ser importantes quando o diagnstico bsico no
claro, ou quando pode no se tratar de uma gastroenterite aguda seno de outro
diagnstico diferencial. Quando corresponder, podem ser considerados os testes
rpidos diagnsticos (TRD) para realizar anlises rpidas para descartar clera na
cabeceira do paciente.
Detalhes peditricos. A identificao de germes patgenos, bactria, vrus ou
parasita na amostra fecal de uma criana com diarreia, no indica, em todos os casos,
que isso seja a causa da doena.
A determinao dos eletrlitos sricos pode resultar necessria em algumas crianas
com diarreia prolongada ou desidratao moderada ou severa, particularmente quando
existe uma historia clnica atpica ou achados inabituais. A desidratao
hipernatrmica requer mtodos de reidratao especficos; comum em crianas
eutrficas ou infectadas por rotavrus; manifesta-se por irritabilidade, uma sede que
no guarda proporo com o grau de desidratao clnica e a prega cutnea pastosa.

World Gastroenterology Organisation, 2012

Fatores prognsticos e diagnstico diferencial em crianas

Tabela 10

Fatores prognsticos em crianas

Fator

Observaes

Desnutrio

Aproximadamente 10% das crianas nos pases em desenvolvimento

possuem um dficit de peso severo
As deficincias de macro ou micronutrientes nas crianas so
acompanhadas de diarreia mais prolongada e severa; provvel que
com a disenteria apaream hipocalemia e prolapso retal
A desnutrio aumenta o risco de morte por diarreia

Deficincia de
zinco

Suprime a funo do sistema imunolgico e est associada a um

aumento da prevalncia de diarreia persistente e uma maior
frequncia de diarreia

Diarreia
persistente

Com frequncia leva m absoro e uma importante perda de peso,

promovendo ainda mais o ciclo

Imunossupresso

Secundria a infeco por VIH ou outras afeces crnicas; pode

acompanhar-se de maior risco de apresentar doena clnica, demora
na resoluo dos sintomas, ou recorrncia frequente dos episdios de
diarreia

Diagnstico diferencial de diarreia aguda nas crianas:

Pneumonia pode apresentar-se com diarreia nos pases em desenvolvimento

Otite mdia
Infeco urinria
Sepse bacteriana
Meningite

Manejo integrado da doena infantil (MIEI). Nos pases em desenvolvimento,

grande parte da morbidade e mortalidade infantil provocada por cinco afeces:
infeces respiratrias agudas, diarreia, sarampo, malria, e desnutrio. A estratgia
MIEI foi desenvolvida para abordar a sade geral das crianas apresentando
sndromes e sintomas de mais de uma afeco. Nesses casos, possvel precisar mais
de um diagnstico e talvez haja que combinar tratamentos para as diferentes
patologias. Os cuidados devem ser focalizados na criana como um todo e no
simplesmente nas patologias individuais ou nas afeces isoladas que afetam as
crianas; da mesma forma, os fatores que afetam a qualidade oferecida s crianas
tais como disponibilidade de medicamentos, organizao do sistema sanitrio, vias e
servios de derivao, e comportamentos da comunidade requerem uma estratgia
integrada.
A estratgia MIEI abrange uma srie de intervenes destinadas a evitar e manejar
as doenas infantis maiores, tanto nas dependncias sanitrias como no lar.
Compreende muitos elementos do programa de controle da infeco respiratria
aguda e a doena diarreica, bem como aspectos peditricos do controle da malria,
desnutrio, vacinaes e programa essencial de medicamentos (OMS, Bangladesh;
ver www.whoban.org ).

World Gastroenterology Organisation, 2012

Opes teraputicas e preveno

Reidratao em adultos e crianas

A terapia de reidratao oral (TRO) consiste na administrao de solues
apropriadas por boca para evitar ou corrigir a desidratao produzida pela diarreia. A
TRO um mtodo custo/efetivo para o manejo da gastroenterite aguda, e reduz a
necessidade de internao tanto nos pases desenvolvidos como nos pases em
desenvolvimento.
As taxas de cobertura mundiais com SRO continuam sendo menores a 50% e
devem ser feitos esforos para melhorar essa cobertura.
Os sais de reidratao oral (SRO) usadas na TRO contm quantidades especficas
de sais importantes que so perdidas nas evacuaes diarreicas. A nova SRO
(recomendada pela OMS e a UNICEF) tem menos osmolaridade, menores
concentraes de sdio e glicose, e provoca menos vmitos, diminui as evacuaes e
as probabilidades de apresentar hipernatremia e diminui a necessidade de infundir
solues intravenosas, comparado com a SRO padro (Tabela 11). Esta formulao
est recomendada independentemente da idade do indivduo e do tipo de diarreia,
inclusive a clera.
A TRO consiste em:

Reidratao administram-se gua e eletrlitos para repor as perdas.

Terapia lquida de manuteno para compensar as perdas que persistem aps
alcanar a reidratao (acompanhada de uma nutrio apropriada).

Tabela 11

Constituio dos sais de reidratao oral (SRO)

Sdio

75 mmol/L

Cloro

65 mmol/L

Glicose anidra

75 mmol/L

Potssio

20 mmol/L

Citrato trissdico

10 mmol/L

Osmolaridade total

245 mmol/L

O uso da TRO est contraindicado no manejo inicial da desidratao severa e em

crianas com leo paraltico, vmitos frequentes e persistentes (mais de quatro
episdios por hora), e afeces bucais dolorosas tais como um quadro moderado ou
severo de muguet (candidiase oral). No entanto, a administrao de uma soluo SRO
por via nasogstrica pode salvar a vida quando no possvel realizar uma reidratao
intravenosa, e o paciente est sendo trasladado a dependncias onde sim possvel
administrar essa teraputica.
A SRO base de arroz superior SRO padro para adultos e crianas com clera;
pode ser utilizada para tratar esse tipo de pacientes desde que sua preparao seja a
conveniente. A SRO de arroz no superior SRO padro no tratamento de crianas

World Gastroenterology Organisation, 2012

com diarreia aguda no colrica, especialmente quando so administrados alimentos

pouco depois da reidratao, tal como recomendado para evitar a desnutrio.
Tratamento suplementar com zinco, multivitaminas, e minerais em
crianas
A deficincia de zinco muito comum nas crianas nos pases em desenvolvimento.
Adicionada TRO, a terapia rotineira com zinco resulta til; reduz modestamente a
severidade, mas o mais importante que reduz os episdios de diarreia infantil nos
pases em desenvolvimento. recomendado administrar 20 mg de zinco por dia
durante 10 dias a todos as crianas com diarreia. Os lactentes de 2 meses ou menores
deveriam receber 10 mg por dia durante 10 dias.
O suplemento com sulfato de zinco nas doses recomendadas reduz a incidncia de
diarreia no decurso dos 3 meses posteriores e diminui as mortes no acidentais at
50%. Adquire maior importncia no manejo da diarreia nas crianas que apresentam
desnutrio e doena diarreica persistente. A OMS e a UNICEF recomendam
administrar suplementos de zinco de rotina s crianas com diarreia persistente,
independentemente do seu tipo.
Tabela 12

Guia de dose diria recomendada (RDA) para crianas de 1 ano

Folato

50 g

Zinco

20 mg

Vitamina A
Cobre
Magnsio

400 g
1 mg
80 mg

Todas as crianas com diarreia persistente devem receber suplementos

multivitamnicos e suplementos minerais (inclusive magnsio) todos os dias durante 2
semanas. As preparaes comerciais disponveis no mercado so frequentemente
convenientes; os comprimidos que podem ser esmagados e administrados com
alimentos so mais baratos. Elas devem fornecer a gama de vitaminas e minerais mais
ampla possvel, incluindo pelo menos duas doses dirias recomendadas (RDAs) de
folato, vitamina A, zinco, magnsio e cobre (OMS 2005).
Dieta
A prtica de interromper a administrao de alimentos durante mais de 4 horas
incorreta. Recomenda-se continuar com a alimentao normal nos casos nos quais no
h sinais de desidratao, e reintroduzi-la apenas seja corrigida a desidratao
moderada ou severa, o que habitualmente leva umas 2- 4 horas, empregando TRO ou
reidratao intravenosa.
Detalhes peditricos. Os lactentes alimentados no peito e as crianas devem seguir
recebendo alimentao, inclusive durante a fase de reidratao. No entanto, para os
lactentes que no recebem peito e as crianas e adultos desidratados, a reidratao a
primeira prioridade e pode ser alcanada em 24 horas.
Se no especificar a idade, as notas a seguir aplicam-se tanto a adultos como a
crianas.
World Gastroenterology Organisation, 2012

Tabela 13

Recomendaes referentes alimentao

Administrar:
Uma dieta apropriada para a idade independentemente do lquido utilizado para a TRO
ou a manuteno
Refeies frequentes e levianas distribudas ao longo do dia (seis refeies/dia),
particularmente no caso de lactentes e crianas pequenas
Alimentos ricos em energia e micronutrientes; alimentos combinados (gros, ovos, carnes,
frutas e hortalias)
Depois do episdio diarreico, e dependendo da tolerncia, ir aumentando a ingesto
energtica
Detalhes peditricos. Os lactentes devem ser colocados no peito ou deve lhes ser
oferecida a mamadeira com maior frequncia no preciso recorrer a frmulas ou
diluies especiais. As crianas maiores e adultos devem receber sua alimentao e
seguir suas vidas normais. As crianas, particularmente os pequenos, devem receber uma
refeio adicional aps a resoluo de sua diarreia, para poder recuperar seu crescimento.
Evitar:
Sucos de fruta enlatados so hiperosmolares e podem agravar a diarreia

Os probiticos como o Lactobacillus GG (ATCC 53103) so microrganismos vivos

que demonstraram ter efeitos benficos para a sade humana. No entanto, os efeitos
descritos so especficos para cada cepa, portanto, preciso verificar a eficcia de
cada cepa individual em estudos em humanos. No possvel fazer uma extrapolao
dos resultados de cepas, nem sequer em cepas muito parecidas; foram comunicados
efeitos muito diferentes. O uso de probiticos pode no ser apropriado em situaes
nas quais se dispe de recursos limitados, em particular, nos pases em
desenvolvimento.
Detalhes peditricos. Os ensaios controlados de interveno clnica e meta-anlise
avalizam o uso de cepas de probiticos e produtos especficos no tratamento e
preveno da diarreia por rotavrus nos lactentes.
Probiticos para o tratamento da diarreia aguda
Foi confirmada a existncia de diferentes cepas de probiticos (ver Tabelas 8 e 9 na
Diretriz da WGO sobre probiticos em
http://www.worldgastroenterology.org/probiotics-prebiotics.html) incluindo L. reuteri
ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, e Saccharomyces cerevisiae
(boulardii) so teis para reduzir a gravidade e a durao da diarreia aguda infecciosa
infantil. A administrao oral de probiticos abrevia aproximadamente em um dia a
durao da doena diarreica aguda em crianas.
Foram publicadas vrias meta-anlises de ensaios clnicos controlados em revises
sistemticas que mostram resultados consistentes, sugerindo que os probiticos so
seguros e eficazes. A evidncia que surge dos estudos sobre gastroenterite viral mais
convincente que aquela que surge das infeces bacterianas ou parasitrias. Os
mecanismos de ao dependem da cepa: existem evidncias de eficcia de algumas
cepas de lactobacilos (por exemplo, Lactobacillus casei GG e Lactobacillus reuteri
ATCC 55730) e para Saccharomyces boulardii. Outro elemento importante a
considerar em que momento so administrados.
World Gastroenterology Organisation, 2012

Preveno da diarreia aguda

Na preveno da diarreia infantil e do adulto, a evidncia existente somente sugere
que Lactobacillus GG, L. casei DN-114 001 e S. boulardii so eficazes em algumas
situaes particulares (ver Tabelas 8 e 9 na Guia sobre probiticos da WGO em
http://www.worldgastroenterology.org/probiotics-prebiotics.html).
Diarreia associada a antibiticos
Existe uma forte evidncia em favor da eficcia de S. boulardii ou L. rhamnosus GG
em adultos ou crianas apresentando diarreia associada antibiticoterapia. Um
estudo indicou que L. casei DN-114 001 eficaz para evitar a diarreia associada a
antibiticos e a diarreia por C. difficile em pacientes adultos internados.
Diarreia induzida por radiao
A evidncia que surge da pesquisa inadequada como para assegurar que VSL#3
(Lactobacillus casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii, Bifidobacterium
longum, B. breve, B. infantis, e Streptococcus thermophilus) sejam eficazes no
tratamento da diarreia induzida por radiao.
Tratamento inespecfico da diarreia
Nenhum destes medicamentos ataca as causas bsicas ou os efeitos da diarreia (perda
de gua, eletrlitos e nutrientes). Habitualmente, os antiemticos resultam
desnecessrios no manejo da diarreia aguda; alguns destes agentes que tm efeitos
sedativos podem dificultar a TRO.
Detalhes peditricos. Em geral, os antidiarreicos no conferem nenhum beneficio
prtico para as crianas com diarreia aguda ou persistente.
Tabela 14

Agentes antidiarreicos inespecficos

Agentes antiperistlticos
Loperamida (46 mg/dia) o
agente de escolha para os
adultos

Deve ser utilizada principalmente para a diarreia do

viajante leve a moderada (sem sinais clnicos de
invaso).
Inibe o peristaltismo intestinal e tem propriedades
antissecretrias leves.
Deve ser evitado na diarreia sanguinolenta ou naquela
suspeita de apresentar componente inflamatrio
(pacientes febris)
A presena de dor abdominal intensa sugere tambm
diarreia inflamatria (e constitui uma contraindicao
para uso de loperamida)
Detalhes peditricos. O uso de loperamida no
recomendado para crianas foi demonstrado que
aumenta a gravidade e as complicaes da doena
particularmente em crianas com diarreia invasiva

Agentes anti-secretores
O racecadotril um inibidor (no
opiceo) da encefalinase com
atividade anti-secretora
Adsorventes
Caulim-pectina, carvo ativado,
atapulgita

World Gastroenterology Organisation, 2012

No til em adultos com clera

Detalhes peditricos. Tem resultado til na diarreia
infantil, e em muitos pases conta com licena para uso
peditrico.
Prova de eficcia inadequada na diarreia aguda do
adulto; aumenta os custos, portanto, no deve ser
usado

Antimicrobianos em adultos e crianas

Tabela 15

Agentes antimicrobianos para tratamento da diarreia de causas especficas

Causa

Primeira escolha
Alternativa(s)

Clera

Doxiciclina
Adultos: 300 mg uma vez
Crianas: 2 mg/kg (no recomendado)
Azitromicina
Adultos: 1.0 g em uma nica dose, s uma vez
Crianas: 20 mg/kg em uma nica dose
Ciprofloxacina*
Adultos: 500 mg cada 12 horas durante 3 dias, ou 2.0 gramas em
uma nica dose s uma vez
Crianas: 15 mg/kg cada 12 horas durante 3 dias
* Em muitos pases tem aumentado a concentrao inibitria mnima
(CIM) tratamento com mltiplas doses durante 3 dias

Shigelose

Ciprofloxacina
Adultos: 500 mg 2/dia durante 3 dias, ou 2.0 g em uma nica dose
s uma vez
Pivmecillinam
Adultos: 400 mg 34 veces/dia durante 5 dias
Crianas: 20 mg/kg 4/dia durante 5 dias
Ceftriaxona
Adultos: 24 g em uma nica dose diria
Crianas: 50100 mg/kg 1/dia i.m. durante 25 dias

Amebase intestinal
invasiva

Metronidazol
Adultos: 750 mg 3/dia durante 5 dias*
Crianas: 10 mg/kg 3/dia durante 5 dias*
*10 dias para doena severa

Giardase

Metronidazol
Adultos: 250 mg 3/dia durante 5 dias
Crianas: 5 mg/kg 3/dia durante 5 dias
Tinidazol
Tambm pode ser administrado em uma dose nica50 mg/kg por
via oral; dose mxima 2 g
Ornidazol
Pode ser utilizado seguindo as recomendaes do fabricantedose
nica de 2-g
Secnidazol
Para adultos (no disponvel nos EUA)

Campylobacter

Azitromicina
Adultos: 500 mg 1/dia durante 3 dias
Crianas: dose nica de 30 mg/kg precocemente ao aparecer a
doena
Fluoroquinolonas como ciprofloxacina
Adultos: 500 mg 1/dia durante 3 dias

Notas importantes

Todas as doses apresentadas so para administrao oral.

World Gastroenterology Organisation, 2012

A seleo de um antimicrobiano deveria basear-se nos padres de sensibilidade

das cepas dos patgenos presentes na localidade/regio.
Os antimicrobianos so uma ajuda confivel e seu uso rotineiro recomendado
no tratamento dos casos severos (clinicamente reconhecveis) de:
Clera, shigelose, febre tifoide e paratifoide
A apresentao disentrica da campilobacteriose e a salmonelose no tifoide
quando provocam diarreia persistente, e quando o estado imunolgico do
hospedeiro se encontra comprometido por qualquer razo, como por exemplo,
desnutrio severa, hepatopatia crnica, ou transtornos linfoproliferativos.
Amebase intestinal invasiva.
Giardase sintomtica (anorexia e emagrecimento, diarreia persistente,
estancamento do crescimento).
Considerar tratamento antimicrobiano para:
Shigella, Salmonella, Campylobacter (forma disentrica) ou infeces
parasitrias.
A salmonelose no tifoide nas populaes em risco (desnutrio, lactentes e
idosos, pacientes imunocomprometidos, e aqueles com doena heptica e
transtornos linfoproliferativos), e na apresentao disentrica.
Diarreia do viajante moderada/severa ou diarreia com febre e/ou fezes
sanguinolentas.
Os antimicrobianos tambm esto indicados para problemas de sade
associados, tais como a pneumonia
Amebas. frequente que nas coproculturas sejam detectadas amebas no
patgenas e que sejam tratadas erradamente. A presena de um eritrcito ingerido
por uma ameba (hematfaga) em um exame microscpico de fezes indica
invasividade e a necessidade de tratamento; alm disso, quando a apresentao
disentrica e no foi detectado nenhum outro patgeno invasor. Idealmente, o
tratamento para a amebase deveria incluir furoato de diloxanide depois do
metronidazol, para eliminar os cistos que possam no ter sido eliminados apesar
do tratamento com metronidazol; a nitazoxanida uma alternativa.
O uso de Azitromicina est amplamente difundido; sua posologia em uma dose
nica a faz muito conveniente. Para a maioria dos tipos comuns de infeces
bacterianas a dose recomendada de azitromicina 250 mg ou 500 mg uma vez ao
dia durante 3-5 dias. A dosagem peditrica de azitromicina pode variar
(dependendo do peso corporal) de 10 mg a 20 mg por quilo de peso corporal por
dia, uma vez ao dia durante 3 dias.
Campylobacter. O Campylobacter resistente quinolona est presente em
vrias zonas do Sudeste Asitico (por exemplo, na Tailndia), razo pela qual
nessas regies o tratamento com azitromicina o apropriado.
Clera. recomendado utilizar antimicrobianos nos pacientes com clera severa
(clinicamente reconhecvel). A escolha do antimicrobiano em si mesmo deve
basear-se nos padres de sensibilidade do patgeno mais recentes nos pases onde
se apresentar; na ausncia dessa informao, a nica opo que resta utilizar os
relatrios de sensibilidade de pases vizinhos.
Hoje em dia praticamente no se utiliza a Eritromicina para o tratamento da
diarreia.
Nitazoxanida um antiprotozorio eficaz no tratamento da diarreia provocada
por parasitas tais como Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, e
Cryptosporidium parvum.

World Gastroenterology Organisation, 2012

Diarreia do viajante. Para os adultos com diarreia aguda, existe boa evidncia de
que uma terapia de nica dose com alguma das quinolonas mais novas, tais como
a ciprofloxacina, abrevia a durao da diarreia aguda do viajante. No entanto,
segue sendo um assunto controvertido; seu uso deve limitar-se aos indivduos de
alto risco ou a aqueles que precisam manter-se bem para estadias breves em reas
de alto risco. Os antimicrobianos devem ser considerados as drogas de escolha
para o tratamento emprico da diarreia do viajante e da diarreia secretria
adquirida na comunidade quando se conhece o patgeno (Tabela 15).

Detalhes peditricos:

Se as formulaes lquidas dos medicamentos para uso em crianas pequenas no

esto disponveis, pode ser necessrio utilizar comprimidos; na Tabela 15
possvel estimar as doses a administrar.
Considerar o tratamento antimicrobiano para:
Quando so isolados exclusivamente os patgenos Shigella, Salmonella,
Salmonella Campylobacter (forma disentrica) de crianas com diarreia
persistente.
Salmonelose no tifoide em lactentes.
Os antimicrobianos alternativos para o tratamento de clera em crianas so
trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX; 5 mg/kg TMP + 25 mg/kg SMX, cada
12 horas durante 3 dias), e norfloxacina.

Preveno de diarreia mediante vacinas

Salmonella typhi: atualmente esto disponveis duas vacinas anti tifoides

aprovadas para uso clnico (as duas com uma relao custo/beneficio limitada).
Organismos shigella: em ensaios de campo foram demonstradas a
imunogenicidade e proteo que oferecem as trs vacinas disponveis. As vacinas
parenterais podem ser de utilidade para os viajantes e militares, mas no so
prticas para vacinao da populao dos pases em desenvolvimento. Resulta
sim mais promissria a vacina com vrus vivos atenuados de nica dose na qual
esto trabalhando atualmente vrios laboratrios.
V. cholerae: a utilidade desta vacina v-se limitada por seu preo atual, a
necessidade de mltiplas doses (pelo menos duas) e a brevidade de sua eficcia.
provvel que em um futuro prximo esteja disponvel uma nova vacina de vrus
mortos mais barata; as vacinas orais contra a clera ainda esto em nvel de
pesquisa, e seu uso est recomendado s em emergncias complexas, como no
caso de epidemia. Seu uso em reas endmicas segue sendo controvertido. Na
diarreia do viajante, s recomendada a vacina oral contra a clera para aqueles
que trabalham em acampamentos de refugiados ou de alvio humanitrio, pois o
risco de clera para o viajante habitual muito baixo.
Vacinas contra E. coli enterotoxignica (ECET): A vacina candidata contra
ECET mais avanada consiste em uma formulao de clulas inteiras mortas
mais a subunidade recombinante de toxina B de clera. Atualmente no est
disponvel nenhuma vacina contra a infeco de E. coli produtora da Shiga
toxina.

Detalhes peditricos:

Salmonella typhi: no se dispe atualmente de nenhuma vacina para uso rotineiro

em crianas nos pases em desenvolvimento.

World Gastroenterology Organisation, 2012

Rotavrus: em 1998 foi patenteada nos EUA uma vacina contra o rotavrus,
RotaShield (Wyeth) desenvolvida para a vacinao rotineira de lactentes. No
entanto, em 1999 foi interrompida sua produo depois de associar esta vacina
com quadros de intussuscepo em lactentes. Outras vacinas contra o rotavrus
esto sendo desenvolvidas, e os ensaios preliminares so promissrios.
Atualmente existem duas vacinas aprovadas: uma vacina oral de vrus vivos
(RotaTeq) fabricada por Merck para uso peditrico, e a Rotarix da GSK.
A imunizao contra o sarampo pode reduzir substancialmente a incidncia e
severidade das doenas diarreicas. Todos os lactentes devem ser vacinados contra
o sarampo na idade recomendada.

Prtica clnica

Abordagem do manejo de adultos com diarreia aguda

1. Realizar a avaliao inicial.
2. Manejar a desidratao.
3. Evitar a desidratao em pacientes que ainda no apresentam sinais de
desidratao, utilizando lquidos caseiros ou SRO.
Reidratao dos pacientes que j apresentam certa desidratao utilizando
SRO, e correo da desidratao dos pacientes com desidratao severa,
administrando lquidos apropriados por via intravenosa.
Manter a hidratao utilizando uma SRO.
Tratamento dos sintomas (se necessrio, considerar subsalicilato de bismuto
ou loperamida na diarreia do viajante sem caractersticas disentricas).
4. Estratificar o manejo posterior:
Pistas epidemiolgicas: alimentos, antibiticos, atividade sexual, viagens,
comparecimento a centros de ateno diurna, outras doenas, surtos, estao.
Pistas clnicas: Diarreia sanguinolenta, dor abdominal, disenteria, caquexia,
sinais de inflamao nas fezes.
5. Obter amostra para anlise de fezes:
Se houver diarreia persistente, severa, com fezes sanguinolentas ou com
caractersticas inflamatrias, e no incio de surto ou epidemia.
6. Considerar terapia antimicrobiana para patgenos especficos.
7. Notificar s autoridades sanitrias.
Nos surtos conservar placas de cultura e isolamentos; congelar as amostras de
fezes e de gua a - 70C
Etiologias de declarao obrigatria nos EUA: clera, criptosporidiose, giardase,
salmonelose, shigelose e infeco por E. coli produtora de Shiga toxina (ECTS).
Abordagem em crianas com diarreia aguda
Em 2002, a OMS e a UNICEF revisaram suas recomendaes para adicionar zinco de
rotina como terapia anexa reidratao oral para o tratamento da diarreia infantil,
independentemente de sua etiologia. Desde ento, essas recomendaes foram
adotadas em mais de 40 pases em nvel mundial. Nos pases onde foram introduzidas
tanto as novas solues de reidratao oral como o zinco, a taxa de uso de SRO tem
aumentado drasticamente.
World Gastroenterology Organisation, 2012

Princpios de um tratamento apropriado para crianas com diarreia e desidratao:

1. Abster-se de anlise de laboratrio ou medicamentos desnecessrios.

2. Utilizar SRO para reidratao:
Realizar TRO rapidamente dentro das 34 horas.
Para as crianas de 5 anos de idade ou menores adicionar terapia com zinco de
rotina.
3. Uma vez corrigida a desidratao, reintroduzir rapidamente a alimentao:
Alimentao normal apropriada para a idade ou dieta sem restries.
Continuar com a alimentao ao peito.
4. Administrar SRO adicional para compensar as perdas contnuas por diarreia.

Tabela 16

Tratamento da diarreia infantil segundo o grau de desidratao

Grau de desidratao

Desidratao
mnima ou sem
desidratao

Desidratao leve a
moderada

Desidratao
severa

Terapia de
reidratao

Nenhuma

SRO 50100 ml/kg peso

corporal em 34 horas
Se os vmitos
persistirem, o paciente
(criana ou adulto) no
vai tolerar a SRO e
provavelmente necessite
lquidos intravenosos.

Reidratar com
soluo de lactato
Ringer (100 mg/kg)
por via intravenosa
dentro das 4
6 horas
Depois, administrar
SRO para manter a
hidratao at o
paciente se
recuperar

Substituio de
perdas

< 10 kg peso corporal: 50100 ml de SRO por cada evacuao

diarreica ou episdio de vmitos

Nutrio

Continuar
amamentao ou
reintroduzir dieta
normal para a
idade

Continuar amamentao ou reintroduzir dieta

normal para a idade depois de uma hidratao
inicial

Advertncias

O tratamento de um paciente com uma desidratao severa provocada por uma

diarreia infecciosa com dextrose a 5% com soro fisiolgico normal no
constitui um manejo seguro, e envolve risco de morte muito elevado. Na
desidratao por diarreia, no somente se perde gua, mas tambm uma srie de
eletrlitos, sendo os mais importantes o sdio, potssio, e bicarbonato.
A perda de sdio maior na clera do que na diarreia por ECET (60
110 mmol/l), seguido da diarreia por rotavrus (cerca de 2040 mmol/l)trs das
principais causas de diarreia que produzem desidratao severa.
Os intentos por corrigir a desidratao utilizando solues com quantidades
menores de sdio (tais como 38.5 mmol/l em soluo 1/4 salina com dextrose a
5%) provocariam uma hiponatremia sbita e grave com risco de morte.
A soluo de lactato Ringer a apropriada para o manejo de uma desidratao
severa. No entanto, a soluo salina normal pode salvar vidas independentemente
da idade quando no se conta com lactato Ringer. Nesses casos, deve-se comear

World Gastroenterology Organisation, 2012

a SRO to pronto como os pacientes (adultos ou crianas) estejam em condies

de beber, para recuperar o bicarbonato e potssio perdidos nas evacuaes
diarreicas, particularmente no caso de crianas.
Para a diarreia aguda sanguinolenta (disenteria) em crianas, os princpios mais
importantes do enfoque teraputico so:
Tratamento da desidratao
Exame microscpico das fezes para avaliar a necessidade de terapia
antimicrobiana. A demonstrao de formas invasivas de E. histolytica e Giardia
intestinalis vegetativa em um paciente sintomtico daria um diagnstico direto, a
presena de clulas inflamatrias indicaria uma diarreia invasiva e a necessidade
de instituir um agente antimicrobiano apropriado aps obter amostras de fezes, e
aps t-las enviado a cultura se possvel.
Refeies frequentes mais pequenas, com alto contedo proteico.

Fig. 1

Abordagem teraputica da diarreia aguda sanguinolenta em crianas

Desnutrio severa?
Sim: encaminhar ao hospital

No: administrar antimicrobianos para Shigella

Melhorou em 2 dias?
Sim: completar 3 dias de tratamento

No: ver a seguir

Inicialmente desidratado, idade < 1 ano, ou

sarampo nas ltimas 6 semanas?
Sim: encaminhar ao hospital

No: mudar para um segundo

antimicrobiano para Shigella

Melhorou em 2 dias?
Sim: completar 3 dias de tratamento

No: encaminhar ao hospital ou tratar para

amebase

Manejo domicilirio da diarreia aguda em adultos e crianas

Independentemente do agente etiolgico, os casos mais leves de diarreia no
disentrica sem complicaes - tanto em crianas como em adultos - podem ser
manejados no domiclio utilizando SRO ou lquidos, segundo corresponda. Os pais ou
as pessoas a cargo de crianas devem receber instrues precisas que lhes permitam
detectar os sinais de desidratao, para eles saber quando preciso levar a criana a
uma dependncia sanitria para seu tratamento. A interveno precoce e a
administrao precoce de SRO reduzem a desidratao, a desnutrio e outras
complicaes, alm de reduzir o nmero de consultas clnica e tambm o nmero de
internaes e de mortes.
A automedicao uma medida segura nos adultos saudveis. Alivia as molstias e
a disfuno social. No existem evidncias de que prolongue a doena. No entanto,
talvez no seja apropriado que os indivduos se automediquem nos pases em
World Gastroenterology Organisation, 2012

desenvolvimento onde so mais frequentes os tipos de diarreia que requerem

intervenes especficas, e onde talvez no sejam capazes de avaliar sua doena.
Princpios da automedicao:

Manter uma ingesto adequada de lquidos.

Nos adultos, o consumo de alimentos slidos deve guiar-se pelo apetite nas
crianas o indicado oferecer refeies pequenas e levianas, e mais frequentes.
A medicao antidiarreica com loperamida (dose flexvel segundo as evacuaes
diarreicas) pode diminuir a intensidade da diarreia e abreviar sua durao.
A prescrio de tratamento antimicrobiano reservada somente para a diarreia
dos residentes o para os kits de viajem (adicionar loperamida).

De ser possvel, recomendado que nas localidades de alta prevalncia de doena

diarreica as famlias tenham mo alguns envelopes de SRO para preparar; se houver
crianas menores de cinco anos aconselhvel tambm dispor de algum comprimido
de zinco; isso lhes permitir comear o tratamento em casa apenas inicie a diarreia.
Receita de lquidos orais caseiros
Preparar 1 litro de lquidos orais caseiros utilizando sal, acar e gua. Os
ingredientes a misturar so:
Uma colher rasa de sal.
Oito colheres rasas de acar.
Um litro (cinco xcaras) de gua potvel limpa, gua fervida e esfriada.
Agentes antidiarreicos. Entre os centos de produtos de venda livre promovidos
como agentes antidiarreicos, unicamente a loperamida e o subsalicilato de bismuto
tem mostrado suficiente evidncia de eficcia e segurana.
Conhecimento familiar: importante reforar a informao das famlias sobre a
diarreia em reas tais como preveno, nutrio, uso de TRO e SRO, suplemento de
zinco, e quando e onde consultar.
Indicaes para consulta mdica ou internao so:

A pessoa a cargo da criana relata sinais que denotam desidratao

Alterao do estado mental
Histria de nascimento prematuro, patologia mdica crnica, ou doena
concomitante
Lactente pequeno (<6 meses de idade ou <8 kg de peso)
Febre 38 C em lactentes < 3 meses de idade ou 39 C em crianas entre 3 e
36 meses
Sangue visvel nas fezes
Diarreia abundante, com evacuaes frequentes e de volumes importantes
Vmitos persistentes, desidratao severa, febre persistente
Resposta subtima a TRO, ou incapacidade do cuidador de administrar TRO
No melhorou nas 48 horas os sintomas se exacerbam; o estado geral piora
No tem urinado nas ltimas 12 horas

World Gastroenterology Organisation, 2012

Cascatas
Uma cascata um conjunto hierrquico de tcnicas diagnsticas ou teraputicas
aplicadas a uma mesma patologia, e catalogadas segundo os recursos disponveis. As
cascatas para manejo da diarreia aguda so mostradas nas Figuras 2-4.
Fig. 2 Cascata para manejo da diarreia aguda severa aquosa tipo colrica, com
desidratao severa. Ver acima a receita para lquido caseiro para administrao oral.
Terapia de reidratao oral TRO.
Nvel 1
Lquidos intravenosos + antibiticos + exames diagnsticos:
coprocultura, exame microscpico das fezes
Segundo resultados dos exames: tetraciclina, fluoroquinolona
Nvel 2
Altos
Lquidos intravenosos + antibiticos
Emprico: tetraciclina, fluoroquinolona, ou outro
Nvel 3
Recursos

Lquidos intravenosos + TRO

Nvel 4
SRO por sonda nasogstrica (se os vmitos persistirem)

Baixos

Nvel 5
TRO
Nvel 6
Lquidos elaborados em casa: sal, acar e gua limpa

Precaues para levar em conta

Se os centros de referncia adequados esto disponveis, os pacientes com
desidratao severa (com risco de falha renal aguda ou morte) devem ser
derivados para as dependncias mais prximas onde contem com o necessrio
para fazer a reposio por via intravenosa (os nveis 5 e 6 no podem substituir a
necessidade de referncia/derivao em caso de desidratao severa)
Os nveis 5 e 6 devem ser considerados como medidas provisrias; so os
melhores tratamentos se nenhuma instalao adequada para tratamento
intravenoso estiver disponvel.
Quando usada a via intravenosa, assegurar que as agulhas estejam estreis e que
as agulhas e os gotejadores nunca sejam reutilizados, para evitar o risco de
contgio de hepatite B e C.

World Gastroenterology Organisation, 2012

Notas
O uso de alimentao por via nasogstrica requer pessoal capacitado.
Frequentemente o tratamento com lquidos intravenosos est mais disponvel que
a alimentao por sonda nasogstrica. NG (Advertncia: existe risco de infeco
com equipamentos de infuso intravenosa contaminados.)
Detalhes peditricos

A alimentao nasogstrica (NG) no muito aplicvel em crianas mais velhas

saudveis e ativas, mas conveniente para crianas desnutridas, letrgicas.
A alimentao nasogstrica (SRO e dieta) especialmente til nas crianas com
desnutrio severa de longa data (anorexia).

Fig. 3 Cascata para manejo de diarreia aguda aquosa leve/moderadacom desidratao

leve/moderada. Ver acima a receita para lquido oral caseiro. Terapia de reidratao oral TRO.
Nvel 1
Altos

Lquidos intravenosos (Considerar) + TRO

Nvel 2

Recursos

SRO por sonda nasogstrica (se os vmitos

persistirem)
Nvel 3
TRO
Nvel 4

Baixos

Lquidos preparados em casa: sal, acar e gua limpa

Fig. 4 Cascata para diarreia sanguinolenta agudacom desidratao leve/moderada. Ver acima
a receita para lquido oral caseiro. Terapia de reidratao oral TRO.
Nvel 1

Altos

Lquidos intravenosos + antibiticos + exames diagnsticos:

coprocultura, exame microscpico das fezes
Considerar causas: S. dysenteriae, E. histolytica,
colite bacteriana severa
Nvel 2

Recursos

TRO + antibiticos
Antibiticos empricos para doena moderada/severa
Nvel 3
TRO

Baixos

Nvel 4
Lquidos elaborados em casa: sal, acar e gua limpa

World Gastroenterology Organisation, 2012