21/8/2014

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Suicdio 2 - resumos e um simpsio

Suicdio de um ato deliberado, iniciado e levado a cabo
com pleno conhecimento e expectativa de um resultado
fatal.
| Depresso | Temas Livres |

O suicdio um risco sempre presente junto aos pacientes com transtornos

psiquitricos e seu risco de ocorrncia tem sido bastante elevado. Estima-se uma
incidncia anual de suicdio, entre 10 e 20 a cada 100.000 pessoas, na populao geral
mundial. O suicdio geralmente est associado a transtornos psiquitricos ou ao abuso
de drogas, e pode ser observado entre 10% a 25% das mortes de pessoas com
depresso maior de forma semelhante em uni e em bipolares.
Apesar desses nmeros relacionando suicdio-depresso, estudos recentes indicam
que o diagnstico dos transtornos do humor ocorre em apenas um quarto dos casos de
suicdio e somente uma frao destes recebem tratamento mdico adequado.

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No final do sculo XX (1999) realizou-se em Miami um simpsio patrocinado pela

Fundao Americana para preveno do Suicdio, do Johns Hopkins University School of
Medicine e pela Long Island Jewish Medical Center. Alguns dos trabalhos apresentados
nesse simpsio so divulgados aqui, traduzidos pela revista Resenha de Psiquiatria
(vol.7), e a totalidade deles est The Journal of Clinical Psychiatry, vol 60, suppl.2, 1999.

O Simpsio
O simpsio internacional avaliou o conhecimento da epidemiologia, da psicologia e dos
efeitos do tratamento mdico sobre o comportamento suicida. Apesar dos avanos
extraordinrios no tratamento mdico dos transtornos do humor ocorrido na metade
passada do sculo, as taxas de atos suicidas pouco mudaram na populao geral.
Apesar do tempo, as diretrizes desse simpsio sobre suicdio ainda so as mais
completas.
No h ainda slida evidncia de reduo de taxas de suicdios em populaes com
risco especfico em longo prazo, particularmente em pessoas com doenas afetivas
maiores e outros transtornos comuns primrios ou comorbidade psiquitrica e abuso de
drogas. bastante possvel que a reduo da morbidade psiquitrica deva limitar o risco
de suicdio, mas pouco se conhece sobre os efeitos especficos da maioria dos
tratamentos psiquitricos ou outras intervenes com a finalidade de preveno do
Suicdio
suicdio.
Segundo o Relatrio Sobre Sade
Mental no Mundo - Organizao Mundial
A nica prova substancial a reduo do risco de suicdio, durante o tratamento em
de Sade, 2001, o suicdio resulta de
longo prazo com ltio, que no igual com a carbamazepina. Contudo, o diagnstico e
um ato deliberado, iniciado e levado a
as intervenes teraputicas adequadas alcanam uma pequena parte dos pacientes
cabo por uma pessoa com pleno
psiquitricos com risco para o suicdio.
conhecimento ou expectativa de um
resultado fatal. O suicdio constitui hoje
Veja abaixo o resumo dos principais artigos produzidos no simpsio.
um grande problema de sade pblica.
Tomada como mdia para 53 pases,
A Gentica do Suicdio
dos quais h dados completos
Roy A, Nielsen D, Rylander G, Sarchiapone M, Segal N - J. Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 12-17
disponveis, a taxa agregada e
O suicdio um ato multi-determinado. A importncia de fatores psiquitricos, biolgicos padronizada de suicdio em 1996 foi de
e sociais, da psicodinmica e das doenas fsicas j est bem estabelecido, no entanto, 15,1 por 100.000 habitantes. A taxa de
evidncias tm se acumulado de que fatores genticos possam ser includos entre os
suicdio quase universalmente mais
muitos determinantes do suicdio.
alta entre homens em comparao com
mulheres, por um coeficiente agregado
Estudos clnicos com pacientes psiquitricos sugerem que o risco do comportamento
de 3,5 homens para cada mulher.
suicida aumenta na presena de uma histria familiar de suicdio uma afirmao que
tambm tem apoio nos achados de estudos de gmeos e de adoo. Em pacientes com Nos ltimos 30 anos, as taxas de
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depresso, cerca de 5% revelam uma histria de suicdio em familiares de primeiro grau, suicdio nos 39 pases dos quais h
dados completos disponveis, para o
e cerca de 30% a 50% dos pacientes com depresso que tm histria familiar positiva
perodo 1970-96 os ndices de suicdio
tentam, eles prprios, o suicdio.
parecem ter se mantido bastante
estveis, mas as taxas agregadas
Uma histria pregressa de tentativa de suicdio est freqentemente associada com
atuais ocultam significativas diferenas
uma tentativa de suicdio mais violenta. Os achados do estudo AMISH indicam risco
elevado de suicdio em pacientes com diagnstico de transtorno afetivo maior e com forte quanto aos sexos, grupos etrios,
geografia e tendncias a mais longo
histria familiar de suicdio. A presena isolada do transtorno afetivo no foi conclusiva
para um risco maior de suicdio (Alec Roy, David Nielsen, Gunnar Rylander, Marco
prazo.
Sarchiapone e Nancy Segal, 1999).
Geograficamente, verificam-se
considerveis variaes dos ndices de
Falam a favor dos fatores genticos relacionados ao suicdio os estudos com gmeos
suicdio. As tendncias observadas nos
monozigotos, os quais mostram uma elevada concordncia para suicdio,
mega-pases do mundo, aqueles que
concordncia esta estatisticamente significativa em relao aos gmeos dizigticos, o
tm mais de 100 milhes de habitantes,
mesmo valendo para as tentativas de suicdio. Em relao ao tipo de herana para o
suicdio, os estudos no so muito concordantes, porm a maioria acredita que deva ser provavelmente proporcionaro
informaes idneas sobre a
polignica.
mortalidade por suicdio.
Alm disso, os estudos genticos moleculares registraram polimortismos no gene da
H informaes disponveis em 7 de 11
enzima triptofano-hidroxilase, que est envolvido na sntese de serotonina. O alelo U
parece proteger o indivduo do suicdio, levando produo e secreo de serotonina desses pases nos ltimos 15 anos. As
em grande quantidade, enquanto o alelo L parece ser responsvel pela tendncia ao tendncias variam de um aumento de
quase 62% no Mxico a um declnio de
suicdio e a menor sntese e secreo de serotonina.
17% na China, enquanto os Estados
Em estudos com gmeos, estes achados foram corroborados, o mesmo podendo ser
Unidos e a Federao Russa se
dito para pacientes com transtornos afetivos ou de personalidade. A suscetibilidade
deslocam em direes opostas pelos
gentica para o suicdio, contudo, tende a se expressar apenas nos indivduos em
mesmos 5,3%.
associao com algum fator de estresse ou algum transtorno psiquitrico.
So necessrias duas observaes:
Suicdio, Suicdio Assistido e Doena Clnica
primeiro, muito provvel que somente
Hendin HJ - Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 46-50
o tamanho das suas populaes
coloque esses pases na mesma
A doena fsica uma importante motivao para o suicdio e este conceito j
categoria, uma vez que so diferentes
conhecido de longa data. A presena de doena fsica um fator significativo em cerca
em praticamente todos os outros
de 25% dos suicdios, aumentando em conjunto com o fator idade: cerca de 50% dos
aspectos. Segundo, a magnitude da
suicdios em pacientes com mais de 50 anos e 70% dos suicdios em maiores de 70
mudana no reflete a verdadeira
anos esto relacionados com o sofrimento por doenas fsicas (Herbert Hendin, 1999).
magnitude dos ndices de suicdio
naqueles pases.
As condies clnicas associadas a altas taxas de suicdio incluem o cncer, a AIDS, a
lcera pptica, a coria de Huntington, o traumatismo craniano, a insuficincia renal e a
No ltimo ano para o qual existem
leso da medula espinhal.
dados disponveis, os ndices de suicdio
variam de 3,4 por 100.000 habitantes no
A solicitao de morte geralmente vem de pacientes que esto desesperados,
Mxico, a 14,0 por 100.000 na China e
independente de estarem com doena fsica. Apoiar ou negar esta solicitao no uma
34,0 por 100.000 na Federao Russa.
resposta adequada. Uma avaliao psiquitrica abrangente que deve ser feita em todos
os pacientes, deve incluir questionamentos do porqu de tanto desespero e contraE muito difcil, seno impossvel,
atacar para proporcionar alvio para eles.
encontrar uma explicao comum para
essa diversidade de variaes. A
Este questionamento deve incluir o histrico do contato do paciente com a morte de
mudana socioeconmica (em qualquer
familiares e amigos, de crises do passado e de como elas foram contornadas e,
obviamente, um histrico pregresso de depresso, assim como de tentativas de suicdio. sentido), muitas vezes apontada como
possvel fator contribuinte para um
aumento dos ndices de suicdio.
A depresso, a ansiedade e a ambivalncia sobre a morte caracterizam tanto pacientes
enfermos que tentam o suicdio como aqueles que solicitam suicdio assistido. Quando Contudo, embora isso tenha sido
documentado em vrias ocasies, tm
as origens psicolgicas e fsicas do desespero dos pedidos de suicdio assistido so
sido tambm observados aumentos dos
manejadas, o desejo de morte diminui e os pacientes ficam, geralmente, gratos pelo
tempo que lhes resta. A melhora dos cuidados psiquitricos e mdicos para aqueles que ndices de suicdio em perodos de
estabilidade socioeconmica, assim
esto com doena oferece possibilidades significativas para a preveno do suicdio.
como se tm observado taxas de
suicdio estveis em perodos de
O Risco de Suicdio em Pacientes com Transtorno Bipolar grandes transformaes
Simpson SG, Jamison KR - J. Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 53-56
socioeconmicas.
Os pacientes com transtornos afetivos e, particularmente, com transtorno afetivo
bipolar, tm um alto risco de cometer suicdio, quando comparados com outros
transtornos psiquitricos e doenas fsicas; porm determinar o risco exato
complicado por diversas razes.
Primeiro, as tentativas de suicdio e o sucesso delas so muito mais fceis de serem
identificadas do que os pensamentos de suicdio, que podem ser desde transitrios at
persistentes. O relacionamento entre a ideao suicida e o cometimento do ato ainda
no est bem estabelecido no transtorno bipolar.
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No obstante, essas cifras agregadas

podem ocultar diferenas significativas
entre alguns setores da populao. Por
exemplo, uma evoluo plana dos
ndices de suicdio pode ocultar um
aumento das taxas para o sexo
masculino estatisticamente
compensado por uma diminuio das
taxas para o sexo feminino (como
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Segundo, interpretar as taxas de suicdio algo complicado. A maioria dos estudos de

cortes apresenta pacientes parcialmente tratados e aderentes ao tratamento, sendo que
consideraes ticas no permitem a avaliao de pacientes tratados e no tratados.
Terceiro, poucos estudos analisaram os pacientes quanto a gravidade do quadro. A
maioria dos estudos foi feita com pacientes hospitalizados, de alta gravidade.
Quarto, alteraes nas taxas de suicdio so difceis de serem observadas, desde que
os critrios de diagnsticos e tratamento se modificaram com o passar do tempo. Por
ltimo, problemas metodolgicos podem confundir a interpretao dos dados.

ocorreu, por exemplo, na Austrlia,

Chile, Cuba, Espanha e Japo); aplicarse-ia o mesmo a grupos etrios
extremos, tais como os adolescentes e
os idosos (por exemplo, na Nova
Zelndia).

J se mostrou que os aumentos das

taxas de desemprego so, geralmente
mas nem sempre, acompanhados de
Em metanlises pregressas, alguns autores encontraram taxas de suicdio em pacientes
uma baixa dos ndices de suicdio na
com transtorno bipolar, no mnimo de 12%, variando na sua maioria, entre 12 e 19%. As
populao geral (por exemplo, na
concluses foram que a taxa mdia de suicdio seria de 15%, cerca de 30 vezes maior
Finlndia), mas tambm de uma alta
do que na populao geral. Posteriormente, outros autores chegaram ao nmero de
dos ndices de suicdio entre os idosos
19%. Porm, mais recentemente, alguns pesquisadores publicaram nmeros
e aposentados (por exemplo, na Sua).
significativamente mais baixos (Silvia G. Simpson, Kay Redfield Jamison, 1999).
O alto consumo de lcool, como ocorre
nos Estados Blticos e na Federao
Russa, juntamente com a facilidade de
acesso a certas substncias txicas
(por exemplo, na China, ndia e Sri
Lanka) e s armas de fogo (por
exemplo, em El Salvador e nos Estados
Pelo menos 25% a 50% dos pacientes com transtorno bipolar realizam tentativas de
suicdio, uma ou mais vezes no decorrer da sua evoluo, mas a epidemiologia destes Unidos), parecem ter alguma correlao
bastante diferente: predominam as mulheres, os meios so menos letais, o ato costuma positiva com os ndices de suicdio em
todos os pases industrializados ou
ser presenciado ou notificado previamente para outras pessoas. Neste aspecto, as
desenvolvidos estudados at agora.
mulheres parecem tentar o suicdio 2 a 3 vezes mais do que os homens.
Mais uma vez, as cifras agregadas
podem esconder grandes discrepncias
Investigao da Depresso contra o Suicdio
entre, por exemplo, reas rurais e
Jacobs D - J. Clin. Psychiatry, 1999: 60 (2): 42-45
urbanas (como o caso da China e da
A depresso um transtorno psiquitrico comum que pode prejudicar a sade, o
Repblica Islmica do Ir).
trabalho e os relacionamentos de uma pessoa e -em alguns casos- levar ao suicdio. A
sua prevalncia em anlises verticais das populaes de cerca de 1,9% e, em anlises O suicdio uma das principais causas
horizontais, com seguimentos no decorrer da vida, de cerca de 17,1 %. Porm, menos de morte de adultos jovens. Situa-se
de 40% dos pacientes com transtornos psiquitricos procuram por auxlio mdico, entre as trs maiores causas de morte
e menos de 20% com transtorno psiquitrico e em atividade se encontra em tratamento na populao de 15 a 34 anos para
com um especialista. Estas disparidades entre a prevalncia da depresso, o
ambos os sexos. Isso representa uma
diagnstico e o tratamento do transtorno levaram criao, em 1991, do Dia Nacional de tremenda perda para a sociedade em
Investigao da Depresso (DNID), um programa anual nacional de avaliao e
pessoas jovens nos anos produtivos da
diagnstico da depresso (Douglas G.Jacobs, 1999).
vida.
O grupo de pacientes bipolares com risco mais elevado de suicdio so homens jovens,
que esto em fase inicial da doena, especialmente aqueles que tenham feito uma
tentativa prvia de suicdio, que abusam do lcool ou que saram de alta hospitalar
recente. O risco est tambm elevado nos pacientes que esto na fase deprimida do
transtorno bipolar, que tm estados mistos ou tm mania psictica.

O DNID comeou como um programa piloto do hospital regional de Quincy, no estado de

Massachusetts, com o objetivo de educar o pblico em geral sobre a depresso e
encorajar os sofredores deste transtorno a buscar tratamento. Posteriormente, essa data
se tornou nacional. A Organizao Mundial de Sade (OMS da ONU) publicou critrios
em relao a doenas que deveriam ser pesquisadas, os quais incluem:
- a doena deve ser prevalente,
- no deve ser evidente para a pessoa que a tem;
- a doena tem tratamento;
- a interveno precoce tem vantagens;
- as avaliaes diagnsticas so confiveis e
- o custo e a carga de tempo e trabalho para avaliao so moderados.
A depresso preenche claramente esses critrios. O modelo do DNID consiste de
educao, avaliao diagnstica e encaminhamento ao especialista, quando indicado.
Desde seu incio em 1991, mais de 400.000 pessoas participaram dos eventos, dos
quais 316.700 se submeteram avaliaes e 1.444 foram hospitalizados. Nos ltimos 4
anos o nvel de participao ficou estabilizado em cerca de 80.000 casos ao ano.

S existem dados disponveis sobre

tentativas de suicdio de alguns pases;
indicam elas que o nmero de tentativas
de suicdio pode ser at 20 vezes maior
do que o de suicdios consumados. As
leses auto-provocadas, inclusive o
suicdio, foram a causa de cerca de
814.000 mortes em 2000.
Dos transtornos mentais que levam ao
suicdio, o mais comum a Depresso,
embora tambm se registrem taxas
elevadas de Esquizofrenia. Ademais, o
suicdio muitas vezes se relaciona com
o uso de substncias - seja na pessoa
que o comete, seja dentro da famlia. A
proporo maior de suicdios em alguns
pases da Europa central e oriental foi
recentemente atribuda ao uso de lcool
(Rossow 2000).

Os profissionais de sade mental e os colegas de outras especialidades devem sempre

avaliar um possvel quadro depressivo em seus pacientes e facilitar o acesso destes ao
sistema de sade. Para facilitar este acesso, o escritrio do projeto DNID conduz uma
bem conhecido o fato de que a
campanha publicitria nacional, enquanto os interesses locais para estas avaliaes
dependem da informao e da ao da mdia para motivar os indivduos a participarem do disponibilidade de meios para cometer
suicdio tem significativo impacto sobre
DNID, estabelecendo o conceito de avaliao voluntria.
os suicdios ocorridos em qualquer
regio. Esse aspecto foi mais estudado
Tentativas de Suicdio e Abuso de Drogas
com relao disponibilidade de armas
Tondo L, Baldessarini RJ, Hennen J, Minnai GP, Salis P, Scanonatti L, Masia M, Ghiani C, Mannu P - J.
de fogo, tendo-se constatado que ocorre
Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 63-69
alta mortalidade por suicdio entre
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pessoas que compraram tais armas no

passado recente (Wintemute et al.
1999). De todas as pessoas que
morreram devido a leses com armas de
fogo nos Estados Unidos em 1997, um
total de 54% morreram por suicdio
O abuso de drogas se inicia na adolescncia e pode desempenhar papel proeminente no (Rosenherg et al. 1999).
aumento de 300% nos casos de suicdio nesta faixa etria. Nos jovens, o abuso de
A explicao precisa das variaes dos
drogas pode estar associado com elevada freqncia depresso e transtorno bipolar,
ndices de suicdio deve ser sempre
quadros que so mais incidentes quando se jovem.
considerada no contexto local. H
premente necessidade de vigilncia
As principais substncias descritas nessa associao so: lcool, tabaco, cocana,
epidemiolgica e pesquisa local
opiides e outras drogas tais como o cido lisrgico (LSD), a fenciclidina e as
anfetaminas. Alm do transtorno do humor e do abuso de drogas, podem ser fatores de apropriada para contribuir
compreenso melhor desse grave
risco associados ao suicdio a deteriorao social, profissional, doenas fsicas e
problema de sade pblica, melhorando
alteraes nutricionais.
assim as possibilidades de preveno.
A presente pesquisa avaliou dados retrospectivos desta associao, assim como dados
O que se pede
clnicos das tentativas de suicdio e abuso de drogas em 504 pacientes com transtorno
de humor e hospitalizados em 4 unidades psiquitricas da Sardenha, filiada ao sistema Insiste-se fortemente, em relao ao
suicdio, que se dedique esforos
italiano de sade mental. Os resultados desta pesquisa demonstraram que a literatura
renovados para:
apia a associao de abuso de lcool e de drogas com transtornos afetivos maiores e
1 - aumentar o conhecimento pblico e
de algumas drogas com o comportamento suicida.
profissional dos fatores de risco para o
Os novos achados desta pesquisa apiam, no geral, estas duas associaes. Os riscos suicdio;
de suicdio so semelhantes em homens e mulheres hospitalizados, quando associados
2 - aumentar o acesso precoce a
com transtornos bipolares, tanto do tipo II quanto do tipo I (principalmente misto),
assim como unipolares e com o abuso de drogas. O abuso de drogas foi mais comum avaliaes clnicas adequadas,
aumentando a segurana e a efetividade
em homens com idade abaixo dos 30 anos com transtorno bipolar no misto. A
pesquisa apontou que as drogas mais usadas foram o lcool (15%), a cocana (4%) e a dos tratamentos para os transtornos
afetivos e psicticos;
herona (3%); o abuso de polisubstncias ocorreu em 6% dos pacientes.
Segundo artigo do Journal Clinical Psychiatry, existe consenso geral de que os
transtornos psiquitricos com abuso de drogas e dependncia esto associados
com maior risco de suicdio, especialmente em pacientes com transtornos maiores do
humor. No entanto, os ensaios publicados at o momento no distinguem o risco maior
pelo abuso ou pela dependncia de drogas.

Existe uma tendncia para o paciente com transtorno afetivo bipolar do tipo I (aquele
cujo nmero de episdios de euforia maior que de depresso), tm um risco
relativamente alto de abuso de drogas, mas de baixo risco para tentativas de suicdio,
enquanto a maior parte dos dados indica que os transtornos depressivos recorrentes
ou disfricos podem ser especialmente letais, em termos de suicdio.

3 - encorajar e apoiar pesquisas para

esclarecer benefcios e riscos
especficos dos tratamentos mdicos e
intervenes sociais que almejam a
preveno do suicdio.

As diferenas nos riscos para abuso de drogas e comportamento suicida, em homens e

em pacientes bipolares do tipo I, sugerem que o abuso de drogas e os transtornos de
humor podem contribuir para o risco de suicdio com independncia parcial, sendo
fatores a serem estudados de modo isolado para avaliar a real participao de cada um.

A Tabela I - Principais fatores envolvidos

no suicdio assistido pelo mdico e
eutansia.

Suicdio e Eletroconvulsoterapia
Prudic J, Sackeim HA - J. Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 104-110

A eletroconvulsoterapia (ECT) um tratamento biolgico altamente eficaz e bem

estabelecido para transtornos psiquitricos, em relao aos quais o risco de suicdio
importante. A ECT usada principalmente para os quadros afetivos maiores, com ou
sem manifestaes psicticas, mania aguda e esquizofrenia.

Razes para solicitao de suicdio:

-Dor e sofrimento
-Perda da dignidade
-Dependncia de outros
-Perda do controle sobre a prpria
existncia
-Reaes adversas dos medicamentos
-Empobrecimento pelo custo do
tratamento
-Carga para a famlia

Embora a ECT no seja considerada um tratamento para o risco de suicdio por si

mesma, ela previne ou reduz o comportamento suicida, presumidamente por sua eficcia
em tratar as patologias que cursam com alto risco de suicdio. Em pacientes com
Fatores sociais:
transtornos afetivos ou psicticos graves, muitos estudos publicados consideram a ECT -Presena ou ausncia de apoio familiar
como o tratamento de escolha.
-Disponibilidade de um mdico
competente
O racional de que o incio do efeito mais rpido, sendo sua ocorrncia mais previsvel -Experincias prvias com parentes e
do que com outras formas de tratamento.
amigos que morreram
Para pacientes com depresso grave e sintomas psicticos, a ECT o tratamento mais
efetivo e o de incio mais precoce, dos atualmente disponveis. Mesmo para os quadros Fatores psicolgicos:
de depresso em que os pacientes no responderam ao ECT, no item risco de suicdio, -Presena de depresso
especialmente, a resposta tende a ser evidente.
-Medo da morte
Quando se compara a ECT e os psicotrpicos, de um modo geral, em relao ao
impacto, sobre o risco de suicdio, as evidncias apontam para um beneficio maior da
ECT, apesar de que os antipsicticos mais antigos tm uma srie de limitaes ao uso
prolongado e em doses efetivas, o que pode prejudicar a avaliao realizada.
Os autores concluem, deste modo, que a ECT freqentemente exerce um efeito
benfico, a curto prazo, sobre o suicdio. pequena a evidncia, se que h alguma,
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-Testar o afeto de terceiros

-Medo do abandono
-Manter o controle ao determinar como e
quando morrer
-Purificao pela destruio de uma
parte ruim do ser
-Recebimento de uma punio merecida
-Unir-se a outros que j morreram.
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que apie um efeito positivo, a longo prazo, da ECT sobre as taxas de suicdio,
especialmente se so considerados grupos diagnsticos heterogneos. Em conjunto, os
relatos publicados so enfraquecidos por falhas metodolgicas, tais como falta de
controle, desenho inadequado e possveis efeitos do corte.
De fato, muitos estudos foram designados para examinar o impacto da ECT nas taxas
de mortalidade global e todos, exceto um, encontraram redues na mortalidade global, .
cuja origem ainda permanece indeterminada em termos de causalidade (suicdio ou outra
causa de mortalidade).
Risco

de Suicdio

Segundo artigo publicado no J. Clin.

Efeitos da Interveno Mdica sobre o Suicdio
Psychiatry, o suicdio a causa da
Jamison KR, Baldessarini RJ - J. Clin. Psychiatry, 1999; 60 (2): 4-6
morte de 30.000 americanos, a cada
As taxas de suicdio so elevadas em todo o mundo, com uma incidncia anual de cerca ano, e uma evoluo freqente de
transtornos psiquitricos maiores. Entre
de 10 a 20 para cada 100.000 habitantes, e com taxas de tentativa de suicdio, no
pacientes que sofrem de depresso ou
mnimo, 15 vezes maior. O suicdio ocorre de modo 4 vezes mais freqente em
homens que em mulheres, apresentando ampla variao de acordo com o grupo tnico esquizofrenia, 10% e 15% cometem
suicdio (Mann J, Oquendo M,
e a regio. Entre adolescentes e adultos jovens, as fatalidades a partir de qualquer das
formas de violncia (suicdios, homicdios e acidentes) so as causas mais importantes Underwood MD, Arango V - J. Clin.
Psychiatry, 1999; 60 (2): 7-11)
de bito. Isso reflete, de certo modo, a facilidade de acesso a armas de fogo, drogas e
lcool.
Nos ltimos 20 anos, foram constatadas
evidncias crescentes de que o
Enquanto o suicdio permanece freqentemente escondido, em segredo ou por ser
comportamento suicida tem forte
interpretado como vergonhoso pelos familiares, as atitudes em relao a este ato tm
determinante neurobiolgico. O
mudado. Ele percebido, de modo crescente, como manifestao de forte estresse
conhecimento desta neurobiologia
emocional e, mais freqentemente, associado com uma forma tratvel de
permitir, no futuro, lanar mos de
depresso, transtorno bipolar ou outro transtorno mental grave, combinado com o
ferramentas clnicas para tratar este
abuso de drogas ou lcool. O mau diagnstico e o mau tratamento destas condies
comportamento e evitar mortes.
podem contribuir fortemente com a elevao do risco de suicdio, como tambm com a
dificuldade de anlise dos suicdios ocorridos, por falta de avaliao do paciente antes do
Os comportamentos suicidas tm
ato.
determinantes neurobiolgicos
H evidncias substanciais de que o ltio reduz consideravelmente o risco de
independentes do transtorno psiquitrico
suicdio em pacientes com transtorno bipolar e, talvez, outros transtornos afetivos
com o qual estejam associados. As
maiores, existindo dados que sugerem que os antidepressivos possam reduzir o risco de pessoas que esto sob risco de suicdio
suicdio em certas populaes.
tendem a fazer tentativas de modo
relativamente precoce, na evoluo de
Porm, o conhecimento de meios efetivos para a preveno do suicdio, baseado em
seus quadros. So dois os modelos que
evidncias de investigaes nitidamente limitado, existindo indicaes de que alguns
podem explicar esta suscetibilidade:
tratamentos especficos possam reduzir o risco de suicdio em pacientes com
transtornos afetivos maiores.
1 - a resposta a um estresse
agudo e;
Desse modo, foi realizado um simpsio internacional, entre 26 e 28 de fevereiro de 1998,
2 - a ultrapassagem de um limiar
em Miami, Flrida, EUA, para discutir o conhecimento atual dos Efeitos das
pessoal, desencadeando a
Intervenes Mdicas Sobre o Comportamento Suicida. Os especialistas que
ativao do gatilho para o
participaram do simpsio prepararam relatrios resumidos de suas contribuies, os
suicdio ou sua tentativa.
quais foram reunidos e aqui so apresentados.
O mais importante elemento sugestivo
Os participantes consideraram o que atualmente conhecido sobre os efeitos dos
de risco para a tentativa de suicdio a
tratamentos mdicos sobre o risco de suicdio, como tambm propuseram caminhos
histria pregressa de outra(s)
para futuras pesquisas. Os destaques registrados nas reunies deste simpsio foram
tentativa(s) de suicdio. O limiar para um
reunidos neste suplemento.
comportamento suicida tambm pode
ser observado levando-se em conta a
Em concluso, o simpsio apoiou fortemente a proposta de que o suicdio tratvel
histria familiar de comportamentos
pela investigao tica cientfica, sugeriu evidncias que apiam a reduo do risco de
suicidas e certos traos pessoais, tais
suicdio e estimulou intensamente os estudos de investigaes especficas sobre o risco
como a presena de transtorno de
de suicdio. Essa reunio tambm encorajou maiores esforos para a educao pblica
personalidade comrbida, comorbidade
e profissional, com a finalidade de compreender o suicdio como resultado de transtornos
com abuso de drogas ou lcool e
psiquitricos, do humor ou outros, para melhorar seu reconhecimento precoce e
excessiva impulsividade e agresso no
conduzindo ao tratamento efetivo, que pode ser realizado pelos psiquiatras e pelos
decorrer da vida, assim como
mdicos clnicos de famlia.
transtornos alimentares.

Concluses sobre o tratamento mdico na ideao suicida

So essas as concluses acerca do tratamento mdico para os casos de ideao
suicida apuradas no simpsio:
1 - A maioria dos casos de suicdio envolve um transtorno psiquitrico em evoluo e
tipicamente tratvel e, talvez, em metade dos casos, um transtorno maior do humor,
isolado ou complicado por uma comorbidade, tal como o abuso do lcool e/ou de outras
substncias.
2 - Razoavelmente bem estabelecidos, os fatores de risco para o suicdio, os quais
incluem, atualmente, a depresso grave (particularmente no incio do curso da doena),
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Os autores observaram que alguns

pacientes com depresso maior so
vulnerveis para agir quando sofrem
impulsos suicidas. Esta vulnerabilidade
resulta da interao entre pontos
gatilhos ou precipitantes e o limiar de
comportamento suicida (John Mann,
Maria Oquendo, Mark D. Underwood,
Victoria Arango, 1999).
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histrico familiar ou pessoal prvia de depresso ou tentativas de suicdio, abuso do

lcool ou outras substncias, psicose, agitao, ansiedade grave, insnia, sexo
masculino, idade avanada (principalmente em associao com outras patologias
clnicas) e talvez, juventude, falta ou perda de apoio social, encarceramento, perda
recente, crise pessoal ou causa para vergonha e falta de um tratamento psiquitrico ativo
e mantido.
3 - O refinamento de avaliaes preditivas para o suicdio requer melhor definio dos
estados psicolgicos relevantes, os quais incluem agitao, raiva, culpa, ansiedade, e
um impulso para agir, bem como tambm desespero depressivo e a quantificao do
risco.

Um fator neurobiolgico importante, ao

se considerar o limiar de um indivduo
para agir sob impulsos suicidas, a
funo serotoninrgica cerebral. Esta
atividade se mostrou mais baixa em
pacientes que tentaram suicdio, pelos
estudos de medio dos metablitos da
serotonina no lqor e pelos estudos de
resposta da prolactina fenfluramina.

importante notar que quanto mais

baixa a serotonina cerebral, mais grave
a tentativa de suicdio, havendo,
4 - Mais estudos so exigidos para especificar os riscos de suicdio nos grupos
portanto, correlao direta com a
especificamente definidos pelos fatores, tais como sexo, idade, etnia, diagnstico
letalidade. Outro fato importante que
psiquitrico e clnico, local do tratamento e ambiente social.
existe relao entre os baixos nveis
cerebrais de serotonina e a
5 - Torna-se necessrio esclarecimento posterior das impresses que o risco para
suicdio aumenta com mudanas do estado clnico ou do tratamento, especialmente nos agressividade, no se esquecendo que o
suicdio pode ser entendido como uma
episdios novos de depresso ou de psicose, logo aps a alta hospitalar ou a
auto-agressividade.
descontinuao do tratamento e com sintomas residuais durante a recuperao de
episdio de doena aguda.
A importncia da gentica no suicdio
6 - O esclarecimento da periodicidade do risco para suicdio necessrio para seguir as pode estar relacionada com a
observaes que os atos suicidas freqentemente ocorrem cedo na doena psictica ou informao cromossmica para a
sntese e secreo de serotonina. De
afetiva, mas tambm continua por muitos anos em muitas pessoas, em especial nos
modo interessante, o sexo feminino tem
perodos de recidivas de doena episdica, principalmente a depresso. Desde que o
risco para o suicdio se expressa muito antes da avaliao clnica e do estabelecimento um nvel mdio mais elevado de
serotonina cerebral que o sexo
de tratamento contnuo, so exigidas avaliaes precoces e intervenes protetoras.
masculino, e menor incidncia de
suicdio.
7 - Os estudos e relatrios de pesquisa devem definir e especificar os nveis de
severidade do comportamento suicida, baseado em pensamentos, planos, pequenas
Os estudos ps-morte das vtimas de
auto-mutilaes, atentados ameaadores de vida e fatalidades.
suicdio revelam reduo da atividade da
serotonina no crtex ventro-lateral pr8 - Os conceitos atuais de depresso maior so excessivamente extensos, incluem
uma srie de riscos para o suicdio e requerem modificaes para guiar as avaliaes do frontal, uma rea reconhecidamente
importante para o comportamento.
risco de suicdio.
9 - A avaliao para o risco de suicdio um processo clnico individualizado e contnuo, Novas tecnologias de avaliao de
sendo que os riscos de um comportamento violento devem ser investigados na rotina dos neuro-imagens, tais como o tomgrafo
por emisso de psitrons (PET),
procedimentos e registros de avaliao psiquitrica.
oferecem uma oportunidade de visualizar
a funo da serotonina "in vivo" de modo
10 - As avaliaes e relatrios detalhados dos pacientes, devem referir o histrico de
direto. Estas tecnologias podem
suicdio no passado (incluindo letalidade, nmero e tipos dos atos), idade do incio da
fornecer a possibilidade de uma
doena, diagnstico de doenas psiquitricas e mdicas maiores, histrico familiar de
transtornos do humor, abuso de drogas e atos suicidas, histrico e abuso atual de lcool interveno teraputica mais precoce e
e drogas, tipo da droga, dose, tipo e durao do tratamento administrado, estimativas de oportuna em pacientes com alto risco
para suicdio.
aceitao e aderncia ao tratamento.
11 - Maiores esforos so necessrios para facilitar o acesso precoce e a manuteno
do tratamento de homens e mulheres, sua representao mais equilibrada nos estudos
de suicdio e em "autpsias psicolgicas", nas quais as mulheres predominam.
12 - Um estudo posterior exigido para testar associaes emergentes entre o estado
funcional prejudicado dos mecanismos serotoninrgicos centrais com a agressividade e
o suicdio.

Concluses sobre o efeito do tratamento mdico e o

suicdio
So essas as concluses sobre os efeitos do tratamento mdico para os casos de
suicdio apuradas no simpsio:
1 - A eficcia das intervenes (mdica e psicossocial) dirigidas preveno do suicdio
ainda muito limitada e requer, urgentemente, novos estudos.
2 - A melhora do conhecimento e da interveno clnica oportuna nos transtornos
depressivos e psicticos podem ser meios poderosos de limitar o risco de suicdio,
particularmente se so estabelecidos tratamentos contnuos em longo prazo para
transtornos recorrentes ou crnicos.
3 - Muitos tratamentos psiquitricos contemporneos reduzem ou previnem sintomas e
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.
Personalidade Borderline e Suicdio
A Personalidade Borderline se relaciona
consumao. As taxas de suicdio
nesses pacientes variam de 3 a 9,5%,
alm disso 75% deles tentaram suicdio
em alguma poca da vida.
Esses nmeros vm de um estudo
obtido a partir da histria pessoal de 214
pacientes com comportamento suicida.
A finalidade do estudo foi descobrir os
traos dessa personalidades que esto
implicados mais fortemente ao risco de
suicdio.
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melhoram o estado funcional e a qualidade de vida, mas seus efeitos no risco de suicdio Os sintomas encontrados, descritos no
exigem demonstrao especfica.
DSM foram confrontados com a
presena ou ausncia de tentativa prvia
4 - H suporte consistente para o risco reduzido dos atos suicidas durante a profilaxia
de suicdio, nmero de tentativas
com ltio, possivelmente devido suas aes antiagressivas e serotoninrgicas. Existem anteriores, letalidade do mtodo e
evidncias de que a carbamazepina no partilha deste efeito e inconclusivo o impacto associao com inteno de morrer.
em longo prazo dos antidepressivos ou ECT (embora ECT tenha uma ao anti-suicida
de curta durao).
A impulsividade foi uma caracterstica
encontrada como estando mais
5 - Permanece a ser demonstrado se as taxas de suicdio mais baixas encontradas
relacionada s tentativas de suicdio
durante o tratamento com ltio, de pacientes bipolares e, talvez, esquizoafetivos e
alm do comportamento auto-destrutivo.
unipolares, permitem generalizar seu uso em outras condies clnicas.
A severidade do quadro no se
relacionou com comportamento suicida.
6 - Muitos tratamentos requerem um esclarecimento de seus efeitos no suicdio,
Histria de abusos durante a infncia
incluindo anticonvulsivantes, antipsicticos, ansiolticos e tipos especficos de
correlacionou-se significativamente com
antidepressivos (por exemplo, aqueles que sedam ou ativam), particularmente os novos o nmero de tentativas de suicdio.
agentes, isolados e em combinao com outros tratamentos.
Fonte: Psicosite, citando Beth S.
Brodsky, Characteristics of
7 - As impresses clnicas sugerem que as intervenes mdicas gerais, paliativas ou
Borderline Personality Disorder
de suporte e as intervenes psicossociais limitam o risco de suicdio, mas permanece
Associated With Suicidal
desconhecido o impacto especfico de intervenes particulares.
Behavior - Am J Psychiatry,1997;
154:1715-1719
8 - Comparaes de tratamentos especficos para serem anti-suicidas e naturalsticos,
com grupos de tratamento no experimentalmente determinados, deveriam ser tanto
.
ticos quanto informativos.
9 - Estudos de tratamentos para transtornos afetivos, psicticos e por abuso de drogas
devem considerar os efeitos sobre a mortalidade total como tambm sobre o suicdio.
10 - Os estudos de tratamentos de pacientes deprimidos tm, tipicamente, excludo
aqueles que so reconhecidos por serem suicidas, bipolares, ou psicticos - todos
carregam altos riscos de suicdio.
11 - Os fatores contribuintes para os reduzidos nveis de diagnsticos (1/3) e
tratamentos adequados (1/4 daqueles diagnosticados) de pessoas com transtornos de
humor maiores possivelmente 1/10 a 1/20, (no global), como tambm pela aderncia
limitada ao tratamento em longo prazo, requerem melhores definio e modificao.

.
Perguntas freqentes sobre Suicdio
Veja, transcrevendo ainda a pgina de
Antnio Goulart, algumas perguntas e
respostas sobre suicdio:

"Quem tira a prpria vida est fora de

si, sempre?
12 - Doses moderadas e individualizadas dos medicamentos, assim como tratamentos
No necessariamente. Embora muitos
realizados em centros especializados e competentes podem aumentar a aderncia ao
pacientes sejam diagnostica
dos como
tratamento e, desse modo, contribuir para a reduo em longo prazo do risco para o
"loucos" por tirarem a prpria vida,
suicdio.
pesquisadores acreditam que as vtimas
13 - O risco de suicdio pode resultar de mudanas rpidas no tratamento, nas doses ou de suicdio no procurariam tanto a
pela descontinuao dos medicamentos, que freqentemente ocorrem sem consultas ao morte, e sim um meio de fugir ao
sofrimento.
mdico.
14 - Os estudos da biologia dos transtornos de humor e dos comportamentos
agressivos, como tambm das aes de agentes que alteram o humor podem levar ao
desenvolvimento mais racional de novos tratamentos para reduo do suicdio.
15 - No est claro em que extenso os efeitos de tratamentos associados com a
reduo do risco de suicdio so devidos aos efeitos psico-biolgicos especficos ou
melhora da doena psiquitrica, ou aos efeitos no especficos, porm importantes, de
se estar em tratamento ou se o reflexo por falhas de seleo em relao queles que
aceitam e permanecem em tratamento.

Os suicidas, assim, sentir-se-iam

perdidos pelas circunstncias da vida e
encontrariam na morte o nico meio de
fuga. No entanto, mesmo na morte, eles
desejariam que algum os resgatasse
da situao. Por isso, assumir que o
suicdio um ato de insanidade no
apenas pode ser falso, como constitui
uma indelicadeza para com os parentes.

Existem sinais de aviso?

A resposta sim e no. As estatsticas
mostram que 80% das mortes por
suicdio foram precedidas de alguma
pista ou sinais. Contudo, muitos deles
17 - Agentes que interagem com as protenas quinases e outras enzimas envolvidas nas esto to codificados ou imperceptveis
que mesmo um conselheiro profissional
aes de neurotransmissores devem ser avaliadas em relao aos benefcios contra o
pode no os perceber.
suicdio.
16 - Agentes que aumentam a serotonina devem ser avaliados sobre possveis benefcios
anti-suicdio e outros comportamentos agressivos e devem ser comparados com agentes
que alteram o humor, atuando principalmente nos sistemas catecolaminrgicos ou
outros neurotransmissores.

Recomendaes sobre esforos gerais e educacionais

O percentual de probabilidade de
So essas as recomendaes acerca da abordagem dos casos de suicdio apuradas no inteno de suicdio nunca deve ser
esquecido. Embora o ato final de tirar a
simpsio:
prpria vida possa ser produto de um
longo processo, ele nunca ser
1 - Parece ainda ser discreto a compreenso cultural do suicdio como uma
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manifestao de alguma doena psiquitrica. Prevalece ainda o sentimento rancoroso e

a opinio cultural de que o suicida se conduz dessa forma "porque quer".

inteiramente previsvel por algum, at

que acontea.

2 - So necessrios esforos redobrados para melhorar o conhecimento dos clnicos e

outros profissionais mdicos, profissionais da sade e o pblico geral para encorajar o
reconhecimento precoce e necessidade de tratamento oportuno da depresso, do
transtorno psictico e do abuso de drogas, a fim de evitar o suicdio.

Os suicidas sempre deixam uma carta

ou bilhete?
No. Em muitas mortes aparentemente
por suicdio no existem no
tas, cartas
ou bilhetes, e somente as
3 - Devem ser estimuladas revises mais precisas e freqentes das escalas para
circunstncias podem indicar que a
avaliao dos transtornos de humor e para risco de suicdio junto aos clnicos, outros
morte foi causada pela prpria pessoa.
profissionais da sade e o pblico em geral.
Legalmente, o mdico deve registrar o
bito como suicdio, homicdio, acidente
4 So necessrios esforos contnuos especficos para aumentar o conhecimento e o ou por causa natural. Para muitas
tratamento de pacientes com transtorno do humor, incluindo aqueles com doena
pessoas, tais tipos de morte
clnica, tratados particularmente por clnicos da ateno primria sade.
permanecem um mistrio insolvel. Este
um ponto em que amor e lei nunca
5 - Devem ser desenvolvidos guias, escalas e protocolos para que os clnicos da ateno esto de acordo. plenamente seguro de
primria sade, reconheam a depresso clnica, avaliem de modo eficiente os fatores si." Veja a pgina toda
de risco para suicdio e busquem assistncia psiquitrica apropriada.
6 - O acesso rpido ao suporte do psiquiatra, por parte dos clnicos da ateno primria
sade e outros profissionais da sade para os casos com alto risco de suicdio requer
melhor eficcia.
7 - Programas de educao clinica e avaliaes devem ser incentivadas, com o
treinamento adequado e o suporte profissional para programas que tenham o objetivo de
prevenir o suicdio na populao geral.
8 - Companhias farmacuticas e de seguros, como tambm agncias de benefcios
podem ajudar patrocinando estudos de longo termo sobre a eficcia de antipsicticos e
estabilizadores do humor, que incluam uma grande faixa de pacientes psicticos ou com
transtornos afetivos e que avaliem o risco de suicdio.
10 Estimular o desenvolvimento de amplos bancos de dados, nacionais e
internacionais para estudos sobre o suicdio e outros eventos psquicos crticos.
11 - O suicdio um problema importante de sade pblica. So essenciais os esforos
para determinar o papel do fcil acesso e a disponibilidade de meios altamente letais de
suicdio, incluindo, entre outros, as armas de fogo e o lcool.

para referir:
Ballone GJ - Resumo do Simpsio Sobre Suicdio, (J.Hopkins Hospital), in. PsiqWeb,
Internet, disponvel em www.psiqweb.med.br, reinserido em 2005

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