Otorrinolaringologia

Mari Savio
Aula 6
Rinossinusite

Rinossinusites so inflamaes da mucosa nasal com acometimento dos

seios paranasais. O bloqueio da drenagem dos seios para os meatos nasais
(por drenagem inadequada, obstruo fsica, infecciosa ou alrgica) faz com
que haja acmulo de secreo. Geralmente h obstruo do meato mdio. O
fator rinognico constitui o principal responsvel pelo desenvolvimento das
sinusites infecciosas (ou seja, elas ocorrem por propagao de infeces
nasais). So muito comuns. Os adultos tem em mdia 3 crises por ano e as
crianas, 6 a 8 crises por ano.
A secreo retida em 10 dias evolui para infeco bacteriana, por isso
no se deve dar ATB antes desse perodo, j que a rinossinusite se resolve
bem sozinha.
Sinusite odontognica tipo de sinusite decorrente da colocao de implantes
odontolgicos. Pode haver contaminao do seio maxilar. Sintomatologia:
descarga ftida pelas fossas nasais.
Anatomia dos seios paranasais: Os seios paranasais so sacos cheios de
ar dentro do crnio. Eles se encontram ao redor da cavidade nasal. H 4 pares
de seios: maxilares, esfenoidais, etmoidais e frontais.
Os seios so revestidos de mucosa respiratria (epitlio pseudoestratificado
glandular ciliar, com clulas calificiformes). Existe um mucoperisteo, que
uma mucosa aderida ao osso, que tem continuidade com a mucosa nasal.
Nos recm-natos os seios paranasais quase no existem. Por volta dos 12
anos que eles vo completar seu desenvolvimento. As clulas etmoidais so
as primeiras a se desenvolver. Depois delas vem o seio maxilar, que est
formado aos 8
anos.

Nos slides o professor fala de todos os limites dos seios paranasais beeem detalhadamente. Decidi no
colocar aqui porque so muito extensos, inteis e indecorveis. E basta olhar os slides se vc quiser!

1. Seios maxilares so os seios mais volumosos (podem acumular

muita secreo), tem forma piramidal. Mantm relao ntima com a
rbita e a cavidade oral.
A parede medial do seio maxilar est em contato com a parede lateral
do nariz. O teto do seio maxilar relaciona-se superiormente com o
assoalho da rbita. O assoalho desse seio o processo alveolar e
palatino da maxila e, no adulto, o assoalho da fossa nasal est
aproximadamente 1 cm mais alto do que o seio maxilar. Drena no hiato
semilunar do meato mdio.
2. Seios frontais So os ltimos seios a se desenvolver. O seu assoalho
forma o teto da rbita. Atrs da parede posterior do seio frontal est a
fossa cerebral anterior. O tamanho do seio frontal varia de pessoa a
pessoa e comum sua agenesia. Sua drenagem por um stio na
poro ntero-superior do hiato semilunar no meato mdio. O ducto
nasofrontal comunica o seio com o stio.
3. Seios etmoidais - no consistem numa nica cavidade como outros
seios, mas sim um conglomerado de 15 clulas aeradas. A parede
lateral do seio etmoidal relaciona-se com a rbita, tanto que pode
haver complicaes orbitrias por sinusites, onde a infeco com muito
pus pode romper a lmina papircea e extravasar para dentro da rbita.
As clulas etmoidais anteriores drenam no hiato semilunar do meato
nasal mdio. As clulas posteriores drenam no meato nasal superior.
4. Seios esfenoidais - O seio esfenoidal est localizado abaixo e
anteriormente sela trcica. Lateral a ele passam a artria cartida
interna e o nervo ptico (pode servir como acesso cirrgico a essas
estruturas). Drena no recesso esfenoetmoidal, que na verdade fica
acima do meato nasal superior. Pode haver disseminao lateral da
sinusite esfenoidal, com neurite ptica, tromboflebite retrgrada do seio
cavernoso, espasmos da musculatura ocular extrnseca e dor ocular e
retro-orbital
O hiato semilunar recebe ramos no NC I olfatrio. Assim, o edema crnico de
sua mucosa pode gerar anosmia.
A lmina papircea uma estrutura que est entre a rbita e os seios.
H poucas sinusites frontais e esfenoidais pois a drenagem mais simples.
GRUPO ANTERIOR: mais comum ter patologias
Seio maxilar
Seio frontal
Clulas etmoidais posteriores

MEATO NASAL MDIO

GRUPO POSTERIOR:
Seio esfenoidal

MEATO NASAL
SUPERIOR

Clulas etmoidais posteriores

Fisiopatologia: A mucosa dos seios paranasais a mesma do epitlio

respiratrio, ou seja, tecido epitelial pseudoestratificado ciliado. O transporte
mucociliar sempre no sentido do nariz, de modo que os seios drenam seu
muco para os meatos nasais. O clearance mucociliar de 3 a 25 mm/min e
sofre influncia do pH, temperatura e umidade do ar. A funo mucociliar
bactericida e mantm o pH neutro. Os clios tem movimentos coordenados e
atividade normal entre 18 e 37C. O fluxo sempre unidirecional. Na ausncia
de patologia teremos:
stio permevel
Funo ciliar preservada
Secreo glandular normal.
Mucosa intacta
Batimento unidirecional do clio
Se essa harmonia se quebra teremos uma sinusite.
A obstruo de algum ducto ou orifcio de drenagem faz com que se
acumule muco no interior dos seios (ex: patologias dos meatos mdio e
superior). Infeces ou alergias podem gerar edema da mucosa e aumentar
sua espessura, o que dificulta a drenagem dos seios e aumenta a secreo
dentro dos mesmos. A secreo retida por mais de 10 dias gera infeco
bacteriana.
A obstruo do stio leva a vasodilatao, disfuno ciliar e maior
viscosidade do fluido. Isso propicia o acmulo de secrees. A estagnao das
secrees, diminuio do pH e da tenso de oxignio dentro do seio favorecem
o crescimento bacteriano.

Se a frequncia de rinossinusites maior do que o normal, pensar em fatores

predisponentes:
Sistmicos: fibrose cstica, imunodeficincia, bronquiectasia,
sndrome do clio imvel.
Locais: IVAS, rinite alrgica, polipose nasossinusal (obstrui o stio
meatal), DRGE.
Tempo de evoluo:
At 4 semanas: aguda
At 6 semanas: subaguda
>6 semanas: crnica
Nos slides est escrito que aguda at 12 semanas e crnica mais que 12
semanas, mas eu copiei diferente no meu caderno, ento no sei!!
Aguda no grave (mais comum viral): gera rinorria de qualquer aspecto e
febre baixa. Sintomas duram <10 dias, uma vez que a maioria das infeces
virais vo melhorar espontaneamente neste perodo.
Aguda grave: rinorria sempre purulenta, febre alta (> 39C) e edema
periorbitrio.
Diagnstico:
O diagnstico clnico, pelo quadro de obstruo e congesto nasal, rinorria,
presso, dor facial e cefaleias frontais, reduo ou perda do olfato (por
alterao de NC I). O achado clnico mais significativo o encontro de

secreo mucopurulenta na orofaringe por oroscopia (gotejamento nasal

posterior) ou rinoscopia anterior e posterior.
RX simples: s serve para screening, sem valor diagnstico, pois h muitas
sobreposies de imagens, no avalia reas crticas e no avalia mudanas na
mucosa. O diagnstico clnico mais importante
TAC: o melhor exame para visualizao dos seios paranasais. Seu uso deve
ser criterioso, s se houver real necessidade. Na criana hgida no
necessrio. muito usado para avaliao pr-operatria.

Melhores cortes de TAC para ver seios paranasais.

Esfenide: axial
Frontal: sagital
Maxilar: coronal
Puno do seio maxilar um mtodo invasivo, diagnstico e teraputico, feito
atravs do meato mdio. Feito em casos especiais, como quando o paciente
est com o seio cheio de pus e apresenta dor intensa.
Endoscopia naso-sinusal um dos exames mais sofisticados, onde se utiliza
o nasofibroscpio. Permite ver pequenos detalhes e observar os orifcios de
drenagem dos seios. Associada com a TAC permite perfeito diagnstico e
planejamento cirrgico.
RM caro e demorado, indicado em suspeitas de complicaes no SNC.
Transiluminao e ecografia no so usadas.
No se deve usar exame de imagem no caso de uma IVAS, <10 dias de
evoluo, quadro clnico tpico ou idade < 18 meses!
Pode pedir exame no caso de necessidade de troca de ATB
INDICAO DE EXAMES: quadro atpico, crnico ou recorrente, associao
com rinite alrgica ou asma e suspeita de complicaes.
Investigao etiolgica: Deve-se buscar saber o que est causando a
sinusite. A busca deve ser por:
Infeces
Alergias (usa-se Prick test, RAST e outros).
Fatores ambientais: creches, tabagismo, poluio, natao e desmame
precoce.
Doenas sistmicas fibrose cstica, dicinesia ciliar, imunodeficincias
(especialmente de Ig A)
Alteraes anatmicas hipertrofia adenoideana (pode entupir a
drenagem), concha mdia bolhosa, desvio de septo (prejudica a
drenagem dos seios paranasais), Clulas de Haller (clulas etmoidais

infraorbitrias que podem bloquear o meato mdio). Na adenoidite, se

h infeces de repetio deve fazer cirurgia para retirada.
DRGE - pode ser uma causa de sinusite. O cido reflui e gera edema de
mucosas, que melhora com o passar do dia. A esta patologia se d o
nome de rinossinusite do refluxo. O paciente se apresenta com tosse,
sibilos, pneumonias, laringopatias e uma rinossinusite crnica que no
responde a tto clnico exaustivo. A confirmao diagnstica por
phmetria de 24h e cintilografia gstrica.

Tratamento: Objetivos
1. Controle da congesto (edema): descongestionantes, analgsicos,
lavagem.
Se a secreo for espessa no se deve usar descongestionante.
2. Controle da infeco
3. Facilitao da drenagem
4. Manuteno da permeabilidade do stio.
ATB + descongestionante tpico ou sistmico + corticoides (1mg/kg de
peso de prednisolona ao dia)/ dipirona/ paracetamol/ ibuprofeno.
Nas patologias da garganta usa-se AI hormonal pois o AINE no reduz o
edema.
Ordem de uso de ATBs segue a lgica de que as infeces agudas so mais
comumente causadas por germes aerbios gram + ou gram -, como o S.
pneumoniae e o Haemophilus influenzae.
1. Amoxicilina
2. Amoxicilina + clavulanato
3. Cefalosporinas
4. Clindamicina (pega anaerbio)
5. Quinolona
Complicaes: as infeces naso-sinusais podem ocasionar complicaes
rbito-oculares e intracranianas. As sinusites etmoidais e frontais so as que
mais geram essas complicaes.
Celulite periorbitria
Abscesso periorbitrio
Tromboflebite do seio cavernoso
Abscesso intracraniano
Etmoidite: lmina papircea que limita nariz e rbita pode gerar a celulite
e necessita de drenagem.