CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA

A utilização para uso estético da Toxina Botulínica tipo A no

terço superior da face: uma revisão de literatura

SARAH HOFMAN H. MYRRHA

THAMIRES F. DE SOUZA
TAMIRES GUEDES SANTOS

BELO HORIZONTE
2021
 CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA

A utilização para uso estético da Toxina Botulínica tipo A no terço

superior da face: uma revisão de literatura

SARAH HOFMAN H. MYRRHA

THAMIRES F. DE SOUZA
TAMIRES GUEDES SANTOS

Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção

do título de Bacharel em Biomedicina.

Orientadora: Marina Pereira

BELO HORIZONTE
2021
 RESUMO

A busca incessante pela beleza e rejuvenescimento cresce a cada dia. Por meio desse
crescente anseio e valorização do âmbito estético e cosmético, surgiu o profissional
biomédico esteta, que devidamente habilitado, pode realizar a aplicação de
substâncias injetáveis como por exemplo a toxina botulínica tipo A. O objetivo deste
trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre a utilização estética da Toxina
Botulínica tipo A no terço superior da face. A metodologia utilizada foi a revisão
bibliográfica de caráter qualitativa com a pesquisa realizada nas bases de dados como
Google Acadêmico, PubMed e SciELO, Conselho Federal de Biomedicina, Sociedade
Brasileira de Biomedicina Estética, entre o período de 2007 e 2021. A Toxina
Botulínica foi descoberta no ano de 1895 e é produzida através da esporulação de
uma bactéria gram-positiva e anaeróbica conhecida como Clostridium botulinum. Com
a capacidade de produzir oito tipos sorológicos de toxina, a do tipo A é a mais potente,
mais específica e com maior durabilidade, e sendo assim, o sorotipo mais utilizado
clinicamente. Usada inicialmente no tratamento de estrabismo, se notou a sua
eficiência para o tratamento de rugas glabelares e desde então a toxina botulínica,
após a aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para indicações
cosméticas e terapêutica, vem sendo usada para diversos tratamentos. O efeito da
TBA é temporário, isto acontece devido a síntese de novos receptores de acetilcolina,
quanto maior os contatos sinápticos, maior será o restabelecimento da transmissão
neuromuscular, assim, originando a volta gradativa da contração muscular com
ínfimos efeitos colaterais. Assim, a TBA, origina um efeito temporário, dose-
dependente e reversível. No âmbito estético a toxina é muito empregada no
tratamento de rugas no terço superior da face, como linhas glabelares, elevação da
cauda das sobrancelhas, linhas frontais e linhas periorbitárias. A toxina é uma aliada
do chamado rejuvenescimento facial, apresentando suporte da indústria cosmética,
propondo inúmeros tratamentos com o propósito de fornecer uma aparência mais
jovem. A utilização da toxina botulínica é um procedimento eficaz e seguro, desde que
sejam observados aspectos importantes como as contraindicações, métodos de
aplicação, doses adequadas e intervalo entre sessões. É de extrema importância o
profissional biomédico esteta estar treinado e capacitado para o procedimento, pois a
aplicação errada da toxina botulínica pode apresentar intercorrências como ptose
palpebral, ptose do supercílio e diplopia.

Palavras-Chave: Toxina Botulínica Tipo A, Estética Facial, Músculos Faciais,

Inibidores de Liberação Da Acetilcolina, Biomedicina Estética, Medicina Estética.

ABSTRACT

The incessant search for beauty and rejuvenation grows every day. Through this
growing desire and appreciation of the aesthetic and cosmetic scope, the esthetic
biomedical professional emerged, who, duly qualified, can carry out the application of
injectable substances such as botulinum toxin type A. The objective of this work was
to carry out a literature review on the aesthetic use of Botulinum Toxin type A in the
upper third of the face. The methodology used was a bibliographic review of a
qualitative nature with research carried out in databases such as Google Academic,
PubMed and SciELO, Federal Council of Biomedicine, Brazilian Society of Aesthetic
Biomedicine, between 2007 and 2021. Botulinum Toxin was discovered in 1895 and is
produced through the sporulation of a gram-positive and anaerobic bacteria known as
Clostridium botulinum. With the capacity to produce eight serological types of toxin,
type A is the most potent, most specific and with the greatest durability, and therefore,
the most clinically used serotype. Initially used in the treatment of strabismus, its
efficiency was noted for the treatment of glabellar wrinkles and since then the
botulinum toxin, after approval by the US Food and Drug Administration (FDA) for
cosmetic and therapeutic indications, has been used for various treatments. The effect
of TBA is temporary, this is due to the synthesis of new acetylcholine receptors, the
greater the synaptic contacts, the greater the reestablishment of neuromuscular
transmission, thus causing a gradual return of muscle contraction with minimal side
effects. Thus, TBA gives rise to a temporary, dose-dependent and reversible effect. In
the aesthetic field, the toxin is widely used in the treatment of wrinkles in the upper
third of the face, such as glabellar lines, elevation of the eyebrow tail, frontal lines and
periorbital lines. The toxin is an ally of the so-called facial rejuvenation, supporting the
cosmetic industry, proposing numerous treatments with the purpose of providing a
more youthful appearance. The use of botulinum toxin is an effective and safe
procedure, as long as important aspects such as contraindications, application
methods, adequate doses and interval between sessions are observed. It is extremely
important that the esthetic biomedical professional be trained and qualified for the
procedure, as the wrong application of botulinum toxin can present complications such
as eyelid ptosis, eyebrow ptosis and diplopia.

Keywords: Botulinum Toxin Type A, Facial Aesthetics, Facial Muscles, Acetylcholine,

Release Inhibitors, Aesthetic, Biomedicine, Aesthetic Medicine.
1 INTRODUÇÃO

Apesar do conceito de beleza ser algo pessoal e mutável, desde o início dos
tempos é possível observar a busca incessante pelos “corpos perfeitos”. Francis
Bacon (1625) já dizia que: “Não há beleza perfeita que não contenha algo de estranho
nas suas proporções.” O que significava que a perfeição é algo inatingível, fazendo
com que essa busca fosse apenas uma aproximação do que é de fato ideal. Logo a
medicina foi de grande importância nesse processo, já que a medicina da beleza, que
antes era marginalizada, se tornava o foco de estudos (NETO; CAPONI, 2007).
Através desse crescente anseio e valorização do âmbito estético e cosmético,
surgiu a biomedicina estética (CONSELHO FEDERAL DE BIOMEDICINA, 2014), que
visa cuidar da saúde, bem-estar e beleza do paciente, relacionando os melhores
recursos da saúde e o seu conhecimento para o bem do paciente, por meio de
tratamentos que promovem a recuperação dos tecidos e do organismo como um todo
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE BIOMEDICINA ESTÉTICA, 2010).
Segundo a Resolução nº 241 do Conselho Geral de Biomedicina, os
biomédicos devidamente habilitados na área de Biomedicina Estética, podem realizar
a aplicação de substâncias injetáveis como por exemplo a toxina botulínica tipo A, que
é um tipo de substância biológica obtida através da bactéria Clostridium botulinum
(CONSELHO FEDEREAL DE BIOMEDICINA, 2014).
Porém para realizar tal procedimento são necessários conhecimentos
anatômicos, nervosos, musculares e subcutâneos da pele, bem como o domínio do
processo, o mecanismo de ação da substância e a harmonização facial como um todo.
Logo é de estrema importância a capacitação do biomédico, evitando assim
complicações e alterações estéticas e garantindo a total satisfação do cliente
(NASCIMENTO, 2016). Portanto o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de
literatura sobre a utilização estética da Toxina Botulínica tipo A no terço superior da
face, para um melhor entendimento do tema e esclarecimento de possíveis falácias
acerca do tema.
3 METODOLOGIA

Foi realizado o levantamento de estudos bibliográficos baseados em fontes

primárias e secundárias como em artigos científicos e livros.
Foram utilizados bases de dados para o desenvolvimento do presente trabalho
como Google Acadêmico, PubMed e SciELO, Conselho Federal de Biomedicina,
Sociedade Brasileira de Biomedicina Estética, entre o período de 2007 e 2021.
Como estratégia de busca, foram utilizados os seguintes descritores: toxina
botulínica tipo A, estética facial, músculos faciais, inibidores de liberação da
acetilcolina, biomedicina estética, medicina estética.
Os critérios de inclusão foram: textos disponibilizados na íntegra, período de
publicação entre 2007 à 2021. Os critérios de exclusão foram: publicações disponíveis
apenas na forma de resumo, publicações em forma de reflexão teórica e artigos que
foram publicados em um período inferior ao ano de 2007.
A pesquisa é qualitativa com o objetivo de expor a análise em forma de
conceitos e ideias, e não em números e estatísticas. O período de busca dos artigos
foi realizado entre agosto de 2021 a novembro de 2021.
4 REVISÃO DE LITERATURA

4.1 TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

A toxina botulínica tipo A é um agente biológico obtido laboratorialmente, é uma

substância cristalina estável, em pó, disponibilizada e comercializada em frascos a
vácuo e estéreis e diluída em solução fisiológica, tais frascos devem ser armazenados
sob refrigeração (de 2 a 8°C) e após a diluição ser mantida em ambiente refrigerado.
Por ser uma molécula sensível a forças mecânicas, é necessária cautela no momento
de sua diluição, podendo ocorrer a quebra de suas moléculas e consequente
inativação na presença de bolhas de ar, altas temperaturas e pH alcalino (UEBEL,
2019).
A TBA foi descoberta no ano de 1895, é uma toxina produzida através da
esporulação de uma bactéria gram-positiva e anaeróbica conhecida como Clostridium
botulinum, ela possui a capacidade de produzir oito tipos sorológicos de toxina
(conhecidos de A-G), sendo a do tipo A a mais potente, mais específica e com maior
durabilidade, e sendo assim, o sorotipo mais utilizado clinicamente. Os estudos sobre
a toxina se iniciaram a mais de 30 anos, por colaboradores como Schantz e Johnson,
e foi produzida pela primeira vez na universidade de Wisconsin (SPOSITO, 2004). Sua
formação é feita por uma cadeia simples de peptídeos pesando 150kDa e é composta
por uma cadeia de proteínas de 100kDa (cadeia pesada) e por uma segunda cadeia
de 50kDa (cadeia leve), tornando-se ativa somente após a clivagem dessas duas
cadeias, que ocorre a nível de citoplasma da célula nervosa. A cadeia leve possui o
domínio enzimático e a cadeia pesada o domínio de translocação (UEBEL, 2019).

4.2 MECANISMO DE AÇÃO DA TOXINA BOTULÍNIA

O princípio ativo da toxina botulínica é um complexo proteico que se deriva do

Clostridium botulinum, conforme demonstrado na Figura 1. Um complexo proteico que
consiste na ação de uma neurotoxina com 150.000 Daltons e proteínas acessórias
não tóxicas associadas de forma não covalente que possuem a capacidade de
estabilizar e proteger o componente farmacologicamente ativo, o resultado disso é um
peso molecular final que varia de 300.000 a 900.000 Daltons (COLHADO et al.,2009).
 A toxina botulínica do tipo A basicamente possui a capacidade de inibir a
liberação exocitótica da acetilcolina nos terminais nervosos motores, o que leva a uma
diminuição da contração muscular. Esta propriedade a torna útil em condições em que
existe excesso de contração muscular (SPOSITO, 2009).

Figura 1: Estrutura tridimensional da toxina botulínica tipo A

Fonte: AYRES; SANDOVAL, 2016.

A parte ativa da molécula desta neurotoxina é formada por uma cadeia única
de polipéptidos composta por 1295 aminoácidos. O proteolítico formado em sequência
é composto por uma porção leve (L- cadeia leve) composta por seus primeiros 447
aminoácidos e por uma porção pesada (H- cadeia pesada) composta pelos
aminoácidos restantes. A cadeia leve possui o domínio enzimático e a cadeia pesada
possui os domínios de translocação (Hn) e os domínios de ligação acessório (Hc-N) e
ligação a gangliosídeos e a proteínas sinápticas (Hc-C). Estas duas partes da cadeia
ligam-se entre si por uma ponte di-sulfídica entre os aminoácidos. A integridade desta
ponte é extremamente necessária para a integridade da atividade biológica da
molécula da toxina (SPOSITO, 2009).
 A ligação da toxina aos nervos, centrais e periféricos, acontece de forma
seletiva e é saturável. A especificidade colinérgica da mesma vai ser determinada pela
metade C-terminal da cadeia pesada, enquanto a toxicidade intracelular é
determinada pela cadeia leve (NETO, 2016).
A toxina não faz ligação com as fibras nervosas dos troncos nervosos ou em
região pós-sináptica. Sua ligação acontece no terminal da placa motora. Existem
evidências que comprovam que a cadeia pesada seja a responsável por esta ligação.
A ligação se dá no nível de receptores específicos existentes na membrana da
terminação nervosa. A cadeia pesada é neurotrópica, apresenta seletividade para as
terminações nervosas colinérgicas. sua internalização acontece por endocitose para
o endossoma e assim para o citossoma por meio de um processo onde há o
envolvimento de um sensor de pH (5,5 ou menos) que ajuda na mudança da
configuração da molécula. A toxina age de forma seletiva no terminal nervoso
periférico colinérgico, inibindo a liberação de acetilcolina. Contudo, ela não ultrapassa
a barreira cerebral e não inibe a liberação de acetilcolina ou de qualquer outro
neurotransmissor no cérebro. Sua sequência de ação inclui: difusão, neurotropismo,
ligação, internalização e toxicidade intracelular que vai ser exercida por sua alta
afinidade com os receptores específicos da parede intracelular do terminal pré-
sináptico (GOUVEIA et al., 2020).
Após a internalização da toxina acontece a liberação da cadeia leve da
molécula no citoplasma da terminação nervosa. Uma vez presente no citoplasma da
célula, essa cadeia faz quebra das proteínas de fusão, inibindo assim a liberação da
acetilcolina para a fenda sináptica. Esse processo gera uma denervação química
funcional, diminuindo a contração muscular de forma seletiva. A difusão do potencial
de ação, a despolarização do nervo terminal e os canais de Na, K, e Ca não sofrem
alterações pela ação da toxina (SPOSITO, 2009).
O efeito da TBA é temporário, isto acontece devido a síntese de novos
receptores de acetilcolina, quanto maior os contatos sinápticos, maior será o
restabelecimento da transmissão neuromuscular, assim, originando a volta gradativa
da contração muscular com ínfimos efeitos colaterais. Assim, a TBA, origina um efeito
temporário, dose-dependente e reversível (de acordo com o tempo) (GOUVEIA, et al.,
2020).
4.3 INDICAÇÕES DA TOXINA BOTULÍNICA

Usada inicialmente no tratamento de estrabismo logo notou – se sua eficiência

para o tratamento de rugas glabelares e desde então a toxina botulínica, após a
aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para indicações
cosméticas e terapêutica, vem sendo usada para diversos tratamentos (AYRES;
SANDOVAL, 2016).
No âmbito terapêutico a toxina botulínica é uma ferramenta terapêutica útil para
o tratamento de diversas patologias, principalmente as do movimento
(GIMENEZ,2006). A oftalmologia, por exemplo, faz uso da toxina para a correção de
estrabismo, blefarospasmo, espasmo hemifacial, nistagmo adquirido, oscilopsia e
fasciculação ocular benigna, já na fisioterapia seu uso é para o tratamento de
espasticidades, sequela de paralisia facial e espasmo lombar (BRATZ; MALLET,
2015).
Na neurologia ela pode ser aplicada em distonias cervicais, faciais e de
membros, torcicolo espasmódico, discinesia tardia, mioclonias, tremores, cefaléia
tensional, espasticidade da esclerose múltipla, paralisia progressiva supranuclear,
atrofia multissistêmica, rigidez extrapiramidal, doença de Parkinson e hipercinesia
extrapiramidal, na odontologia para o tratamento de certas afecções da face e da
cavidade oral, como o bruxismo. A ginecologia faz seu uso para vaginismo, vulvodínea
e mamilo irritável e os urologistas a recomendam para bexiga neurogênica, prostatite
e hipertrofia benigna da próstata (SPOSITO, 2004).
No âmbito estético a toxina é empregada no tratamento de linhas glabelares,
elevação da cauda das sobrancelhas (brow lift), linhas frontais, linhas periorbitárias,
linhas nasais (bunny lines), sorriso gengival, rugas periorais, rugas do mento, linhas
de marionete, músculo masseter, assimetria facial, bandas platismais, colo (décolleté)
(SILVA, 2009), a toxina tornou – se cada vez mais aliada do chamado
rejuvenescimento facial, apresentando suporte da indústria cosmética, propondo
inúmeros tratamentos com o propósito de fornecer uma aparência mais nova
(GIMENEZ, 2006).
4.4 APLICAÇÕES DA TOXINA BOTULÍNICA

A toxina pode ser aplicada em diversos músculos relevantes, como

demonstrado na tabela 1, tendo como foco a área da Dermatologia e da Medicina
Estética (SILVA, 2012).

Tabela 1. Músculos do Terço Superior da Face, sua Origem e Função.

Músculos de
Zona da Face possível Origem Função
intervenção
Formado por dois ventres
frontais e dois occipitais; os
Elevação das
ventres occipitais têm
sobrancelhas
origem na linha superior da
Frontal durante a
nuca, ao nível do processo
expressão de
mastóide temporal. Os
espanto
ventres frontais originam-se
da gálea.
Auxilia na
depressão da
porção medial
Tem dois ventres que se das
Prócero
originam na raiz do nariz. sobrancelhas.
Colabora para a
expressão de
preocupação.
Auxilia na
Terço Tem origem na parte
depressão das
Superior da Depressor do superior do dorso nasal,
sobrancelhas, tal
Face Supercílio tendo inserção na parte
como o M.
interna da gálea.
Prócero.
Aproxima as
sobrancelhas da
linha média na
Origina-se na porção lateral
Corrugador do expressão de
da raiz do nariz,
Supercílio preocupação e
bilateralmente
auxilia no fecho
forçado dos
olhos.
É um esfíncter fino que
circula a órbita e tem três
porções: a orbital, palpebral
Orbicular do Olho e lacrimal. A porção Fecho dos olhos
palpebral origina-se no
ligamento palpebral
mediano. A porção lacrimal
 encontra-se atrás do saco
lacrimal, originando-se na
crista do osso tarsal
Origina-se na asa menor do
osso esfenóide, acima do
Levantador da Elevação da
canal óptico. Dirige-se para
pálpebra superior pálpebra superior
a frente, acima do músculo
recto superior.

Fonte: SILVA 2012.

4.4.1 MATERIAIS USADOS NA APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA

Para a aplicação da toxina são necessários alguns equipamentos básicos e

indispensáveis à realização desta técnica, como citado na tabela 2.

Tabela 2. Equipamento necessário na Aplicação da Toxina Botulínica A.

Equipamento necessário na Aplicação da Toxina Botulínica A

Seringa com 3-cc com agulha de calibre 25 para realização da reconstituição
Toalhetes com álcool
Gaze
Agulha de calibre 30-32 para a aplicação
Seringa igual à utilizada para o teste da insulina (esta seringa é utilizada devido às
aplicações reduzidas a realizar, de 0,5 ml ou 1ml de cada vez).
Gelo ou anestésico tópico para servir de anestesia

Fonte: SILVA, 2012.

Injetada por via intramuscular, a toxina vai se ligar aos receptores terminais
encontrados nos nervos motores, fazendo com que aja um bloqueio da liberação de
acetilcolina no terminal pré-sináptico através da desativação das proteínas de fusão,
o que impede que a acetilcolina seja lançada na fenda sináptica. Por consequência
não há a despolarização do terminal pós-sináptico, bloqueando a contração da
musculatura por degeneração química temporária e inibição competitiva de forma
dose-dependente, como pode ser visto nas Figuras 2 e 3 (RIBEIRO et al., 2014).
Figura 2: Liberação normal do neurotransmissor

Fonte: SPOSITO, 2009.

Figura 3. Bloqueio da liberção do neurotranmissor sob a ação da toxina

Fonte: SPOSITO, 2009.

4.4.2 PADRÕES DE CONTRAÇÃO MUSCULAR

 Se tratando do terço superior da face a primeira área a ser notada na expressão
facial é a glabela, e sua contração é associada a emoções negativas, tais como raiva
e cansaço. Os músculos que a compoem são os corrugadores, orbiculares dos olhos
(que aproximam e deprimem os supercílios), próceros (deprimem os supercílios) e as
fibras inferiores do frontal (elevam as sobrancelhas), que estão citados na tabela 2 e
juntos formam o “complexo glabelar” (AYRES; SANDOVAL, 2016).

Tabela 2. Músculos que interferem nos padrões de contração da glabela

Músculo Origem Inserção Direção Função na
glabela
Pele da fronte;
interdigitações
com os
Gálea
músculos
aponeurótica,
Frontal corrugador, Vertical Elevação
abaixo da
prócero e
sutura coronal
orbicular dos
olhos, pars
palpebral
Junção dos
Porção medial Horizontal e Aproximação e
Corrugador ossos nasal e
dos supercílios oblíqua depressão
frontal
Subcutâneo e
músculo
Prócero Osso nasal Vertical Depressão
frontal entre os
supercílios
Porção Derme, na
Abaixador do
superomedial porção medial Vertical Depressão
supercílio
do arco orbital dos supercílios
Orbicular dos
Ligamento Arco orbital Oblíqua Aproximação e
olhos,
cantal medial (ossos vertical depressão
pars palpebral
 frontal e
maxilar)

Fonte: AYRES; SANDOVAL, 2016.

Durante a mímica existem variações na forma de contração facial, gerando

expressões típicas de cada pessoa, sendo que as expressões que mais se repetiam
e descreviam um padrão de contração eram: “U” (figura 4 – A), “V” (figura 4 – B),
“setas convergentes” (figura 4 – C), “ômega” (figura 4 – D) e “ômega invertido” (figura
4 – D) (AYRES; SANDOVAL, 2016).

Figura 4. Padrões de contração glabelar

A. Padrão “U” (os músculos envolvidos são corrugadores e o prócero).
Esse padrão exibe predominância de aproximação e depressão curtas da
glabela, sendo que a primeira figura mostra, no músculo relaxado, a linha de
expressão criada pelo padrão de contração. Já a segunda figura demonstra o musculo
contraído e o movimento resultante que lembra a letra “U”. Os pontos em vermelho
apresentam possíveis e mais utilizados locais de aplicação da toxina (ALMEIDA;
MARQUES; KADNUC, 2010).

Fonte: AYRES; SANDOVAL, 2016.

B. Padrão “V” (os músculos envolvidos são corrugadores e o prócero e a parte

medial do orbicular dos olhos).
Aproximação e depressão simultânea e extensa da glabela são a
predominância desse padrão. Na primeira imagem é possível identificar que não há
formação da linha de expressão ou há de forma sutil no músculo relaxado, fazendo
com que a visualização do padrão de contração só seja possível com a contração
muscular, demostrada na figura, e que resulta na letra “V”. Nesses casos recomenda
– se a aplicação da toxina em sete pontos como demostrado no desenho (ALMEIDA;
MARQUES; KADNUC, 2010).

Fonte: AYRES; SANDOVAL, 2016

C. Padrão “setas convergentes” (os músculos envolvidos são corrugadores e a

parte medial dos orbiculares).
Há predomínio de aproximação horizontal das sobrancelhas, e diferentemente
dos outros padrões até mesmo com o musculo contraído é difícil notar esse padrão
de contração e por isso o esquema de aplicação da toxina é mais horizontal como
demostrado pelos pontos em vermelho (ALMEIDA; MARQUES; KADNUC, 2010).

Fonte: AYRES; SANDOVAL, 2016.

D. Padrão “ômega” (os músculos envolvidos são corrugadores, a parte medial dos
músculos orbiculares e o frontal, com pouca ou nenhuma ação do prócero).
 Com a contração muscular ocorrem a aproximação e elevação medial da
glabela, lembrando o formato da letra grega ômega e assim como no padrão “V” não
há formação de linhas de expressão, só sendo visível com a contração. Tendo em
vista que há maior ação dos músculos corrugadores, o melhor tratamento envolveria
doses maiores da toxina nos corrugadores e menores nos pontos do frontal e dos
orbiculares, representados pelos pontos em vermelho (ALMEIDA; MARQUES;
KADNUC, 2010).

Fonte: AYRES; SANDOVAL, 2016.

E. Padrão “ômega invertido” (os músculos envolvidos são o prócero, abaixador do

supercílio, a parte interna dos orbiculares das pálpebras e talvez também o
nasal, apesar de não se localizar na glabela).
O movimento predominante é o de depressão que, associado ao fato de as
sobrancelhas não se juntarem durante a contração, lembram o desenho de uma letra
ômega invertida. Ao contrário do padrão ômega, observa – se a maior participação do
prócero e dos abaixadores do supercilio, logo deve ser feita aplicação de doses
maiores da toxina nos mesmos e doses menores na parte interna do orbicular das
pálpebras e no músculo nasal, como demonstrado nos pontos em vermelho
(ALMEIDA; MARQUES; KADNUC, 2010).
Fonte: AYRES; SANDOVAL, 2016.

Outro músculo que também compõe o terço superior da face é o músculo

frontal, responsável pela elevação das sobrancelhas e pelas mímicas de surpresa,
interesse ou preocupação. (BRAZ; SAKUMA, 2010).

Três padrões distintos de contração, demonstrado na figura 5, podem ser

identificados nessa região, sendo eles total (figura 5 – A), lateral (figura 5 – B), e medial
(figura 5 – C) (BRAZ; SAKUMA, 2010).

Figura 5. Padrões de contração frontal

A. Padrão total
As rugas horizontais presentes no centro da fronte avançam lateralmente além
da linha mediopupilar, indo até o final da cauda das sobrancelhas. Logo recomenda –
se pontos de aplicação da toxina ao longo de toda a musculatura, com doses maiores
na região central e menores nas regiões laterais, como demonstrado na figura 3
(BRAZ; SAKUMA, 2010).

Fonte: BRAZ; SAKUMA, 2010

1) Anatomia 2) Paciente em contração máxima 3) Distribuição dos pontos de
aplicação da toxina.
 B. Padrão lateral
Nesse padrão as rugas horizontais predominam nas laterais da fronte, a maioria
após a linha mediopupilar, ocorrendo em menor quantidade e intensidade, estando
até mesmo ausentes em alguns casos, na região frontal media. Para esses pacientes
é recomendável pontos de aplicação da toxina nas regiões laterais, com doses baixas,
para não comprometer o movimento da cauda da sobrancelha (BRAZ; SAKUMA,
2010).

Fonte: BRAZ; SAKUMA, 2010.

1) Anatomia 2) Paciente em contração máxima 3) Distribuição dos pontos de
aplicação da toxina
C. Padrão médio
Também conhecido como padrão persiana, pois as rugas horizontais se
concentram na região central da fronte, geralmente contidas entre as linhas
mediopupilares. Nestes casos é recomendável pontos de aplicação da toxina,
variando de um a três, na região medial da fronte, o triangulo invertido da figura 3
(BRAZ; SAKUMA, 2010).

Fonte: BRAZ; SAKUMA, 2010

1)Anatomia 2) Paciente em contração máxima 3) Distribuição dos pontos de
aplicação da toxina
Tendo em vista que o músculo frontal é o único levantador do terço superior da
face e imprescindível para o posicionamento da sobrancelha, é recomendável que o
tratamento do músculo frontal seja realizado em conjunto com a glabela, que é
abaixadora e antagonista do frontal. (AYRES; SANDOVAL, 2016).
4.4.3 TÉCNICA DE APLICAÇÃO DA TOXINA

No que se refere às doses por músculo, os corrugadores são tratados por meio
de injeções intramusculares, em 1 a 2 pontos, de 4 a 10 U por músculo, localizados
medialmente a uma linha vertical a partir do canto interno do olho. A aplicação deve
ser feita 1 cm acima da borda óssea supraorbital, para evitar difusão para o músculo
levantador da pálpebra superior e ptose da pálpebra superior. Além disto, devem ser
utilizados baixos volumes, em uma diluição aproximada de 1 unidade em 0,01 mℓ
(Figura 6) (AYRES; SANDOVAL, 2016).
Já o prócero é recebe doses de 2 a 10 U em um a dois pontos localizados no
centro ou 0,5 a 1 cm abaixo de linha imaginária que une as duas sobrancelhas. As
rugas radiais na face interna das pálpebras são resultado da contração do músculo
orbicular dos olhos (Figura 6) (AYRES; SANDOVAL, 2016).

Figura 6. Padrão “U” antes e depois.

Fonte: AYRES; SANDOVAL, 2016.

1) Antes em repouso. 2) Antes em contração. 3) Pontos de aplicação. 4) Depois em
repouso. 5) Depois em contração.

No padrão total, o tipo mais frequente de contração, são usados pontos de

aplicação ao longo de toda musculatura, com doses menores nas regiões laterais e
maiores na região central. Já no padrão médio os pontos de aplicação variam de uma
a três na região medial da fronte. E por fim no padrão lateral, que é o menos
encontrado, a marcação deve ser feita nas regiões laterais e as doses usadas serão
menores, a fim de não se comprometer o movimento da cauda da sobrancelha
(AYRES; SANDOVAL, 2016).

Figura 7. Padrão total antes e depois

Fonte: AYRES; SANDOVAL, 2016.

1) Antes em repouso. 2) Antes em contração e pontos de aplicação. 3) Depois em
repouso. 4) Depois em contração.

O modo como o tratamento, a resposta clínica e a duração do efeito da toxina

irá ocorrer está diretamente relacionado com alguns fatores como idade, sexo,
patologia associada ou ainda a formação de anticorpos antitoxina botulínica, que
reduzem sua eficácia terapêutica. Geralmente nota - se o início da paralisação
muscular 6 horas após a aplicação da toxina, sendo que seus efeitos clínicos são
observados dentro de 24 – 72 horas, e sua ação dura de 6 semanas até 6 meses
(BRATZ; MALLET, 2015).

4.5 CONTRAINDICAÇÕES
 A Toxina Botulínica é contraindicada em mulheres gestantes e lactantes pois
não há estudos que comprovem a segurança da aplicação sem efeitos teratogênicos
e se a droga é excretada no leite materno (KEDE, SABATOVICH, 2015). A utilização
da droga deve ser evitada em pessoas que possuem sensibilidade ou alergia aos
componentes da toxina botulínica, albumina humana, lactose ou succinato de sódio
(SMALL, HOANG, 2013).
No caso de pacientes em utilização de medicamentos que interfiram na
transmissão neuromuscular, é preferível evitar a utilização da toxina botulínica devido
ao risco de potencializar seu efeito. Também é contraindicado a administração do
produto em indivíduos que apresentem qualquer sintoma ou sinal de doença que
ainda não esteja controlada (KEDE, SABATOVICH, 2015).
Se o paciente apresentar infecção ativa ou dermatoses na região que será
aplicado o produto, como herpes, acne psoríase e eczema, é contraindicado o
tratamento (SMALL, HOANG, 2013).

4.6 EFEITOS COLATERAIS

Apesar de ser considerada uma substância segura e de vários estudos

conduzidos ao longo de muitos anos, existem efeitos adversos do uso da toxina
botulínica. A dor para a maior parte dos pacientes é mínima. No caso de pacientes
mais sensíveis à dor pode ser utilizado gelo ou anestésico tópico. A equimose é
caracterizada por um extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos da pele,
formando uma área de cor roxa. Ocorre mais frequentemente na área de pés de
galinha, mas podem ocorrer na região da testa e glabela também. Podem persistir no
local por até duas semanas. A utilização de gelo e compressão no local podem reduzir
a formação de equimose. Eritema e edema são muito comuns e ocorrem na maioria
das injeções. Muitas vezes são visualizados em forma de pequenas pápulas nos
locais de introdução da agulha. Este efeito colateral passa após algumas horas do
tratamento. O sintoma de dor de cabeça pode ocorrer em alguns pacientes que fazem
o tratamento com a toxina botulínica no terço superior da face. Em sua maioria, a
cefaleia passa após alguns dias, sem necessidade de medicação (SMALL, HOANG,
2013).

4.6.1 EFEITO IMUNOGÊNICO

 A imunogenicidade ou efeito vacina é a capacidade de um medicamento
biológico estimular o sistema imunológico a produzir anticorpos. No caso da
imunogenicidade da toxina botulínica, o paciente inicialmente responde à terapia, mas
depois perde a responsividade clínica ao longo do tempo com tratamentos repetidos
(NAUMANN et al. 2013).
Como as preparações de toxina botulínica disponíveis no mercado possuem
proteínas não humanas (exceto o excipiente albumina), estas proteínas podem atuar
como antígenos e estimular a formação de anticorpos quando injetadas em um
paciente. Dois tipos distintos de anticorpos podem se formar após a exposição aos
produtos da neurotoxina botulínica: neutralizantes e não neutralizantes (NAUMANN et
al. 2013).
A utilização da neurotoxina botulínica pode ocasionar a criação de anticorpos
neutralizantes que diminuem ou até mesmo anulam os efeitos terapêuticos do
medicamento. Nestes casos, o paciente para de ter a paralisia muscular temporária e
se torna imune à toxina botulínica (KEDE, SABATOVICH, 2015).
Para evitar este temido efeito vacina da toxina botulínica, alguns cuidados
podem ser tomados. Os intervalos mais curtos de injeção de neurotoxina botulínica
podem aumentar o risco de formação de anticorpos neutralizantes e não resposta ao
tratamento. Como resultado, intervalos de injeção mais longos foram adotados como
prática clínica padrão e estão refletidos nos esquemas de tratamento recomendados
para todas as neurotoxinas botulínicas. Correções ou retornos devem ser evitados
passado o período de 15 dias de aplicação inicial. O intervalo entre as aplicações
também deve ser no mínimo de 4 meses. Outro fator importante é evitar doses acima
de 200 U e injeções intravenosas acidentais (KEDE, SABATOVICH, 2015)
(NAUMANN et al. 2013).
No geral, a taxa de imunogenicidade para todas as neurotoxinas botulínicas do
tipo A é baixa. Mas no caso dos pacientes que apresentarem a imunogenicidade a
toxina botulina do tipo A, uma alternativa é a utilização da toxina botulínica de outros
sorotipos, como o sorotipo B (KEDE, SABATOVICH, 2015).

4. 7 INTERCORRÊNCIAS
 A ptose palpebral é uma complicação extremamente importante e é
caracterizada pela queda de 1 a 2 mm da pálpebra, tornando obscuro o arco superior
da íris. Ela é a consequência de aplicação na região de glabela e fronte, pela difusão
da TBA ou pela aplicação no septo orbital, paralisando o músculo levantador da
pálpebra superior. Diluições elevadas, aplicações muito próximas da borda orbital,
massagens ou intensa manipulação da área depois da aplicação, tais como palpação
da régio e maior difusão das preparações de TBA são fatores que elevam a
possibilidade desta intercorrência. Os sintomas surgem do 3º ao 10° dia após a
aplicação, quando o processo de clivagem já se iniciou. Os sintomas tendem a ser
leves. Além da queda da pálpebra, os pacientes apresentam dificuldade para
movimentá-las e sensação de peso quando os olhos estão abertos. Essa complicação
é resolvida espontaneamente de acordo com o processo de regeneração
neuromuscular, onde surgem novos brotamentos neurais e assim novos sítios de
ligação para a acetilcolina. Conjuntos de aminoácidos como o DMAE
(dimetilaminoetanol), ajudam neste processo (SANTOS, et al., 2015).
A ptose do supercílio é decorrente do tratamento excessivo do músculo frontal,
possui efeito transitório, o que leva a peso e sensação de fronte congelada. Como
acontece com a ptose palpebral, o efeito é temporário e revertido ao longo do processo
de regeneração neuromuscular (AYRES; SANDOVAL, 2016).
Diplopia é a visão dupla que ocorre como causa da difusão da Toxina Botulínica
para o interior da órbita, afetando o músculo reto lateral, provocando sintoma visual,
onde ocorre a duplicação de objetos (visão duplicada), nesta região é recomendado o
uso em pequenas quantidades para evitar está intercorrência (SILVA, 2011).
5 CONCLUSÃO

Diante da revisão de literatura realizada nesse artigo, foi possível analisar a

literatura sobre a aplicação da toxina botulínica por profissionais da biomedicina
estética dando ênfase na funcionalidade e aplicabilidade da toxina botulínica do tipo
A por esses profissionais.
Seguindo protocolos, respeitando normas e indicações, cumprindo com
exatidão as dosagens das aplicações, a toxina sozinha ou como procedimento auxiliar
apresenta um avanço para a biomedicina estética e tem a capacidade de contribuir
para a melhoria na qualidade de vida de muitas pessoas.
Logo é indiscutível que esse trabalho tenta elucidar mais sobre a toxina e sua
aplicação, função e emprego no ramo estético, assim como realizar e investigar
sobre a toxina do tipo A, uma vez que, esta é a mais adequada ao uso estético e
mais indicada para os tratamentos mais recorrentes, sanando possíveis dúvidas
acerca do uso, bem como as contraindicações e complicações decorrentes do uso
da toxina.
Por fim é importante ressaltar que apesar da ascensão da biomedicina estética
ser diária e acompanhada da evolução e melhoria das técnicas, é necessários mais
pesquisas e estudos e também uma maior divulgação acerca do que já se sabe para
que futuramente essa profissão e o uso da toxina botulínica sejam desmistificados,
desestigmatizados e melhor esclarecidos na sociedade.
 REFERÊNCIAS

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