Altamiro Flávio

Sumário
Prefácio por Christian Coachman vi
Prefácio por Paulo V. Soares vii
Prefácio viii

01 Princípios Básicos de Toxina Botulínica 12

02
Análise Facial e Documentação
Fotográfica 23

03
Músculos:
Técnica de Injeção e Localização 57

04 Casos Clínicos 109

Índice 148
03 Músculo Occipitofrontal
(Ventre frontal)
Anatomia e localização
Músculos: Técnica de Injeção e Localização

Função: It raises the eyebrows and is in part re-

sponsible for the “surprised” facial expression.
Localização: Testa.
Origem: Pele do supercílio e de um embricamen-
to de fibras com os músculos prócero, corrugador
e orbicular dos olhos.
Inserção: : Gálea aponeurótica.
Fibras: VVerticais com inclinação de aproximada-
mente 30º.
Rugas: Horizontais, paralelas sobre a testa.

Localização e Marcação do Músculo

Marcação quando não se deseja arquear:
1. Pedir ao paciente que faça a mímica de surpresa
ou espanto.
2. Marcar um ponto em cada parte mais elevada da
ruga, considerando três linhas verticais: canto medial
do olho, pupila e canto lateral do olho.

Marcação quando se deseja arquear:

Tratamento para suavizar rugas e não arquear
as sobrancelhas
Fazer o mesmo descrito acima, mas não marcar a
linha correspondente à comissura externa do olho;
com isso, após a aplicação de TXB, a musculatura
desta região continuaria ativa, elevando a cauda
da sobrancelha.
Marcação quando se deseja arqueamento intenso:
Fazer o mesmo descrito acima e adicionar um ponto
abaixo da cauda da sobrancelha para relaxar o mús-
culo orbicular dos olhos, o que, após aplicação de
TXB-A, diminuirá o antagonismo que este músculo
faz ao músculo occipitofrontal. Isto elevará a cauda
da sobrancelha.

Deve-se manter uma distância segura de 15 mm

! acima do rebordo ósseo da órbita, no ponto
que corresponde à pupila, para diminuir a chance de
Tratamento para suavizar rugas e arquear
difusão para o músculo levantador da pálpebra superior,
o que poderia causar ptose palpebral.

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 Protocolo de aplicação da Toxina Botulínica

Músculo Occipitofrontal (Ventre frontal)

MÚSCULO OCCIPITOFRONTAL

Indicações • Suavizar as rugas da testa.

• Posicionar a sobrancelha (diferentes graus de arqueamento)..
• Quando esteticamente indicado, o arqueamento das sobrancelhas acentua
visualmente o formato triangular das faces, deixando-as com um aspecto mais
longo (dólicofacial).
• As blefaroptoses podem ser amenizadas com o arqueamento das sobrancelhas.
• Correções de assimetrias podem ser feitas aplicando-se no paciente assimétrico
a marcação para arqueamento de um lado e do lado oposto fazer a marcação
para não arquear.

Contraindicações • Faces excessivamente triangulares pareceriam mais triangulares.

• Pacientes inseguros podem não aceitar o arqueamento das sobrancelhas.
• Contraindicações relatadas na bula de cada marca comercial de toxina botulínica.

Atenção Este músculo não tem fibras na linha média, o que dispensa aplicação nesta região.

Doses recomendadas Botox Dysport Xeomin

(por ponto) 2U, 3U, ou 4U 6U, 9U, ou 12U 2U, 3U, ou 4U

Local de aplicação Ventre frontal de cada ruga (em sua parte mais alta).

Agulha Tamanho Posição Inserção

8 mm (em relação à pele) 45º 1/3 da agulha

Suavização de rugas, sem arquear as sobrancelhas Suavização de rugas e arqueamento das sobrancelhas

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03 Músculo Temporal
Anatomia e localização
Função: Movimentar a mandíbula durante
Músculos: Técnica de Injeção e Localização

a mastigação e durante a fala. Participa da

elevação da mandíbula, mas com menos
força que o músculo masseter. A especial-
ização deste músculo é a movimentação da
mandíbula e não apenas a elevação.
Localização: Têmporas.
Origem: Fossa temporal.
Inserção: Processo coronoide da mandíbula.
Fibras: As fibras anteriores (verticais) elevam
a mandíbula, e as posteriores (oblíquas) ret-
raem a mandíbula.
Rugas: Não forma ruga, pois possui fáscia.

Localização e Marcação do Músculo

1. Pedir ao paciente para morder e relaxar, repetidas
vezes. Tocar a região temporal e, por palpação,
percebe-se qual é o ponto de maior volume do mús-
culo. A primeira marca deve ser feita neste ponto.
O limite inferior da área palpável deste músculo é a
borda superior do arco zigomático.
2. Em casos de parafunção severa, pode ser necessária a
marcação de um segundo ponto, o qual deve ser mar-
cado anteriormente ao primeiro para que se alcance
apenas as fibras verticais que elevam a mandíbula.

Observação: Em muitos casos, a marcação do primeiro

ponto é feita dentro da área do couro cabeludo.

Deve-se evitar aplicações no feixe posterior

! do músculo temporal, pois estas fibras têm a
função de retrair a mandíbula, não tendo, portanto,
muita importância no tratamento coadjuvante da
parafunção.

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Protocolo de aplicação da Toxina Botulínica

Músculo Temporal
MÚSCULO TEMPORAL

Indicações • Durante a fase de dentição mista quando o paciente apresenta para-

função severa.
• Coadjuvante nos casos de bruxismo cêntrico, excêntrico, diurno, notur-
no, moderados e severos.
• Antes de cirurgias bucomaxilofaciais em pacientes com parafunção.
• Coadjuvante nos tratamentos ortodônticos para descruzamento de
mordida em pacientes com parafunção.

Contraindicações • Pacientes que não apresentam parafunção.

• Crianças abaixo de 12 anos, que apresentam parafunção leve ou moderada,
podem ser tratadas apenas com injeções no masseter, que é o músculo mais
potente da mastigação e que, portanto, produz mais danos na parafunção.
• Contraindicações relatadas na bula de cada marca comercial de
toxina botulínica.

Atenção Os pontos de aplicação de TXB neste músculo, quando não estão dentro
da área pilosa, podem gerar pequenos hematomas devido à proximidade
com os ramos parietais da artéria temporal superficial. Aplicar na área
pilosa é uma vantagem, pois esconde possíveis hematomas.

Doses recomendadas Botox Dysport Xeomin

(por ponto) 5U 15U 5U

Local de aplicação Na têmpora, dentro e/ou fora da área pilosa, sempre no local em que as
fibras ficam mais volumosas durante a oclusão dos dentes.

Agulha Tamanho Posição (em relação à Inserção

8 mm pele) Perpendicular à 1/2 da agulha
lateral da face

Aplicação para bruxismo: vista frontal Aplicação para bruxismo: vista de perfil

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03 Músculo Prócero
Anatomia e localização
Função: Abaixar a porção medial das so-
Músculos: Técnica de Injeção e Localização

brancelhas. Participa da expressão (mímica)

de preocupação.
Localização: Glabela.
Origem: Parte mais baixa do osso nasal na
raiz do nariz.
Inserção: Pele da fronte entre as sobrancelhas.
Fibras: Longitudinais, abrindo-se na forma
de leque à medida que se unem ao músculo
occipitofrontal.
Rugas: Horizontais sobre a raiz do nariz.

Localização e Marcação do Músculo

1. Pedir ao paciente para fazer a mímica de “bravo”,
abaixando a porção medial das sobrancelhas, aprox-
imando-as do nariz.
2. Traçar uma linha horizontal correspondente à parte
mais profunda da pele na raiz do nariz, o que
coincide com a ruga horizontal, quando este sulco
(ruga) está presente. Este é o limite inferior visível
deste músculo.
3. Os limites laterais correspondem às duas rugas ver-
ticais entre as sobrancelhas, que correspondem ao
músculo corrugador do supercílio, que geralmente
se contrai conjuntamente com o músculo prócero.
4. Marcar o ponto de maior elevação da pele.

Existe uma camada de gordura sobre este

! músculo, a Glabelae Fat Pad , que precisa
ser atravessada pela agulha durante a aplicação de
toxina, caso contrário a injeção será ministrada na
gordura e não no músculo. A profundidade da agulha
deve ser de 4 mm.

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Protocolo de aplicação da Toxina Botulínica

Músculo Prócero
MÚSCULO PRÓCERO

Indicações • Suavizar a ruga horizontal da glabela na raiz do nariz.

• Amenizar a expressão de raiva.
• Modular o posicionamento da parte medial da sobrancelha.

Contraindicações • Pacientes com expressão de piedade, ou seja, quando a porção medial da

sobrancelha está mais alta que a porção lateral.
• Contraindicações relatadas na bula de cada marca comercial de toxina
botulínica.

Atenção O tratamento das rugas glabelares não envolve apenas este músculo, mas
também o músculo corrugador do supercílio.

Doses recomendadas Botox Dysport Xeomin

(por ponto) 4U ou 2U 10U ou 5U 4U 2U
(em dois pontos) (em dois pontos) (em dois pontos)

Local de aplicação Um ponto no ventre do músculo, que coincide com a linha média facial. Em alguns
casos raros este músculo não tem fibras na linha média, apresentando um afunda-
mento; nestes casos , aplicar um ponto em cada lateral da linha média.

Agulha Tamanho Posição (em relação à Inserção

8 mm pele) Perpendicular à 1/2 da agulha
glabela

Aplicação: vista frontal Aplicação: vista de perfil

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03 Corrugador do Supercílio
Anatomia e localização
Função: Aproximar a porção medial das sobrance-
Músculos: Técnica de Injeção e Localização

lhas da linha média facial e deprimi-las discretamen-

te. Ele participa da expressão (mímica) e “preocupa-
ção” e auxilia os músculos prócero e orbicular dos
olhos no fechamento forçado dos olhos.
Localização: Ocupa a porção medial da sobrance-
lha, acima da área pilosa, ele é profundo ao múscu-
lo occipitofrontal e ao músculo orbicular do olho.
Origem: Parte nasal do frontal na extremidade
medial do arco superciliar.
Inserção: Pele do supercílio na superfície
profunda na pele.
Fibras: Oblíquas, ascendentes no sentido lateral.
Rugas: Verticais na região da glabela e quadran-
te superior interno da órbita. Sua ação sobre o
músculo prócero resulta nas linhas longitudinais
da glabela quando corrugado.”

Localização e Marcação do Músculo

1. Pedir ao paciente para fazer a mímica de “bravo”,
aproximando a porção medial da sobrancelha.
2. Traçar uma linha vertical dentro de cada uma das
duas rugas verticais, o que corresponde ao limite
medial deste músculo.
3. Os limites superiores e inferiores não precisam ser
marcados, pois são semelhantes à largura da área
pilosa da sobrancelha.
4. M
 arcar um ponto lateral a cada linha vertical anterior-
mente traçada, no ponto de maior elevação da pele.

Quanto mais lateral à linha média facial for a apli-

! cação neste músculo, maior será a proximidade
com o músculo levantador da pálpebra superior. Isso
aumenta a chance de ptose palpebral.

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Protocolo de aplicação da Toxina Botulínica

Corrugador do Supercílio
CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO

Indicações • Suavizar a ruga vertical da glabela na raiz do nariz.

• Amenizar a expressão de raiva.
• Modular o posicionamento da sobrancelha.

Contraindicações Contraindicações relatadas na bula de cada marca comercial de toxina

botulínica.

Atenção Este músculo é profundo ao músculo occipitofrontal e ao orbicular dos ol-

hos; sendo assim, inserir a agulha em 4 mm para atingir o músculo.

Doses recomendadas Botox Dysport Xeomin

(por ponto) 3U 6U 3U

Local de aplicação Um ponto na parte da pele que mais se eleva durante a mímica, imediata-
mente lateral às rugas verticais da glabela. Pouco acima do início da área
pilosa da sobrancelha.

Agulha Tamanho Posição (em relação à Inserção

8 mm pele) 45º 1/2 da agulha

Aplicação: vista frontal Aplicação: vista de perfil

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03 Orbicularis Oculi Muscle
Anatomia e localização
Função: TFechar os olhos em uma ação de
Músculos: Técnica de Injeção e Localização

esfíncter (parte orbital e palpebral), piscar parte

palpebral) e drenagem do líquido lacrimal parte
lacrimal).
Localização: Circula o olho.
Origem: Parte orbital - Parte nasal do pro-
cesso frontal da maxila, no ângulo medial do
olho e no ligamento palpebral medial. Parte
palpebral - ligamento palpebral medial. Parte
lacrimal - crista lateral posterior.
Inserção: Parte orbital - pele em volta do olho,
fonte e bochechas. Parte palpebral - na rafe
palpebral lateral e ligamento palpebral lateral.
Parte lacrimal - ao redor dos canalículos lacri-
mais e do saco lacrimal, osso frontal, pele a
glabela e glândula lacrimal.
Fibras: Elípticas.
Rugas: Linhas cantais laterais, ou rugas perior-
bitais ou “pés de galinha”.

Localização e Marcação do Músculo

1. Pedir ao paciente para sorrir e manter o sorriso.
2. M
 arcar um ou mais pontos nas partes mais elevadas da
ruga na lateral do olho, em disposição circular. O núme-
ro de pontos dependerá da extensão da área enrugada.
A marcação deverá seguir um semicírculo que circula a
lateral da órbita. Guardar uma distância de 10 mm entre
cada um dos pontos, pois nesta distância a difusão da
toxina tratará a musculatura eficazmente. Guardar ainda
uma distância de 10 mm de cada um dos pontos até o
rebordo ósseo da órbita para evitar possíveis difusões
para os músculos que movimentam o olho (músculo reto
lateral e músculos oblíquos superior e inferior).
3. Desenhar, por palpação, o nível horizontal do
rebordo ósseo do osso zigomático e guardar uma
distância de 10 mm da marcação mais baixa até ele.
Isso evita possíveis difusões para o músculo zigo-
mático maior.

Injeções na borda palpebral inferior podem

! deixá-la flácida, distanciando-a da conjuntiva
bulbar, causando um ectrópio, com consequente
lacrimejamento persistente e irritação no olho.

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Protocolo de aplicação da Toxina Botulínica

Orbicularis Oculi Muscle

ORBICULAR DOS OLHOS

Indicações • Suavizar as rugas cantais laterais ou periorbitais ou “pés de galinha”.

• Modular o posicionamento da sobrancelha.

Contraindicações Contraindicações relatadas na bula de cada marca comercial de

toxina botulínica.

Atenção Esta região é propensa a hematomas devido à proximidade com a

artéria zigomático-orbital.
O músculo orbicular dos olhos antagoniza o movimento do músculo
occipitofrontal e, sendo assim, aplicar um ponto na pele da cauda da
sobrancelha, pouco abaixo da área pilosa, relaxa o músculo orbicular
dos olhos e facilita o arqueamento das sobrancelhas pelo músculo
occipitofrontal.
O ponto mais alto marcado em cada olho deve ter o mesmo nível hor-
izontal, caso contrário uma sobrancelha pode ficar em altura diferente
da outra

Doses recomendadas Botox Dysport Xeomin

(por ponto) 2U–4U 6U–12U 2U–4U

Local de aplicação Um ponto de 10 mm lateralmente ao rebordo ósseo da órbita

Agulha Tamanho Posição (em relação à Inserção

8 mm pele) 45º 1/3 da agulha

Aplicação: vista frontal Aplicação: vista de perfil

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Altamiro Flávio, dds, graduated from the
Federal University of Goiás College of Dentistry in
1990 and went on to become a specialist in dental
prostheses at the Federal University of Uberlândia
in 1992. In 2010, he created a continuing educa-
tion course called “A Smile for Each Face,” which
included topics such as facial analysis, digital
planning, dental anatomy, direct and indirect ve-
neers, restorations, botulinum toxin, facial fillers,
and viscosupplementation. He continues to teach
courses like this all over the world, and he also
teaches the specialization course in restorative
dentistry at the Brazilian Association of Dentistry
in Goiás. Dr Flávio is an accredited member of the
Brazilian Society of Aesthetic Dentistry and a
founder of the Brazilian Society of Botulinum Toxin
and Facial Implants. He maintains a private practice
in Goiânia, Brazil.