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SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEPATOLOGIA
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FEDERAO BRASILEIRA DE
GASTROENTEROLOGIA
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Editorial
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de
seus objetivos primordiais a promoo de Educao Mdica
Continuada de elevada qualidade cientfica. Neste projeto
ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos
clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas
fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados
especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando classe
mdica a melhor mensagem tcnico-cientfica, com o apoio
da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar
seus conhecimentos atravs da informao mais precisa e
atual sobre um importante problema: Transplante ortotpico
de fgado: aspectos pr, peri e ps-operatrios.
Angelo Alves de Mattos
Presidente
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GASTROENTEROLOGIA
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O Transplante Ortotpico de Fgado (TOF) foi o mais importante avano no tratamento da doena heptica crnica terminal nas ltimas
dcadas.
Os objetivos do transplante heptico so prolongar a vida e melhorar
sua qualidade e, em crianas, tambm possibilitar o crescimento e o
desenvolvimento adequados.
As indicaes genricas para o transplante so doena heptica
crnica avanada, falncia heptica fulminante e doena heptica
metablica congnita. De maneira geral, indicado para casos de
doena heptica crnica avanada e irreversvel. A perspectiva de
sobrevivncia perante essa doena menor do que um ano e no
existem alternativas clnicas ou cirrgicas de tratamento a no ser o
transplante. H grande interferncia na capacidade de trabalho e/ou
na qualidade de vida dos indivduos, o que se torna intolervel, e a
progresso da doena resulta em expectativa de vida menor do que
a gerada com o resultado do transplante.
Qualquer paciente com cirrose apresenta um risco de complicaes
potencialmente mortais, como sangramento por varizes secundrias
hipertenso portal, sepse ou sndrome hepatorrenal. Comumente,
a doena caracterizada por um longo perodo sem manifestaes
(cirrose compensada), ao qual se segue o surgimento de complicaes especficas (cirrose descompensada). Cerca de 10 anos aps
o diagnstico de cirrose, a probabilidade de descompensao de
aproximadamente 60% e a ascite a descompensao mais comum,
observada em torno de 50% dos casos3,4,5.
A avaliao dos eventuais candidatos ao transplante visa confirmar
a necessidade da indicao, investigar a possvel existncia de contra-indicaes ao procedimento e identificar situaes no perodo
pr-transplante que possam ser importantes no peri, e no ps-operatrio7.
As situaes clnicas ou doenas consideradas como contra-indicaes ao transplante esto listadas abaixo7:
Septicemia
Tumor metasttico
Tumor maligno extra-heptico (diferentes de cncer de pele localizado)
Hipertenso pulmonar grave
Doena cardaca avanada
Doena pulmonar avanada
As contra-indicaes ao transplante so relacionadas a idade maior
que 70 anos, diabetes melito tipo I, neoplasias prvias recentes, doenas psiquitricas, alcoolismo ativo, cardiopatias graves, infeco pelo
HIV, cirurgias prvias das vias biliares, doenas renais graves (considerar transplante duplo) e drogadio ativa7.
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Pr-operatrio do TOF
As hepatopatias crnicas acompanhadas de disfuno renal tm prevalncia que varia entre 10% a 25%33-35. Fleck Junior55demonstrou,
em trabalho prospectivo, que a mdia da creatinina srica, antes do
TOF, foi de 0,95 mg/dl (considerada normal) e no entanto a mdia da
TFG foi de 70,6 ml/min (abaixo do valor normal). Em um estudo anterior, j havia sido verificado que a creatinina srica no um exame
fidedigno para avaliar a funo renal e que a maioria dos pacientes
candidatos ao TOF apresenta algum grau de disfuno renal no demonstrado pelo exame56.
O TOF considerado o tratamento de escolha para pacientes com
cirrose e SHR, uma vez que permite a cura da doena heptica e da
disfuno circulatria e renal da cirrose35,36. A maioria dos pacientes com SHR submetidos ao TOF apresenta melhora da funo renal
no ps-TOF, o que confirma a natureza funcional do distrbio35,36. No
entanto, j foi demonstrado que pacientes com SHR que tiveram o fgado transplantado apresentam uma chance de desenvolver IRC significativamente maior do que pacientes sem SHR35,36. Os pacientes
que apresentaram PBE, principalmente de forma recorrente, tm a
cavidade peritoneal modificada com relao s suas caractersticas
habituais: espessamento do peritnio no andar supramesoclico, formao de aderncias fibrosas entre alas intestinais e segmentos
do clon e mudanas na localizao das estruturas intraperitoneais.
Essas alteraes, aliadas hipertenso portal com a redundncia e
dilatao dos vasos mesentricos, dificultam o transcurso do procedimento cirrgico por prolongar o tempo e possibilitar maior sangramento, tornando necessrias maiores transfuses de hemoderivados. Em conseqncia, os riscos de complicaes perioperatrias
por hipovolemia, contaminao da cavidade, leso de estruturas e
ampliao do tempo de isquemia fria e quente aumentam. A possibilidade de formao de ascite e de ocorrer disfuno renal seqenciais
muito grande. Nos pacientes com PBE recente (alguns em final de
tratamento no momento da cirurgia), a execuo de exames citolgicos e bacteriolgicos fundamental para a excluso de infeco
ativa. Ocorrem, em pequeno nmero, casos de transplante em pacientes com PBE vigente no diagnosticada no pr-operatrio, que
demandam teraputica antibitica plena e demorada e aumentam
a morbidade e a mortalidade. Esses so pacientes de alto risco de
sepse e de longa permanncia em UTI.
Perioperatrio do TOF
Muitos avanos foram obtidos, nos ltimos anos, na cirurgia de transplante de fgado. No entanto, ela permanece sendo uma cirurgia de
alta complexidade. Acredita-se que o trauma cirrgico do TOF seja o
principal fator de risco para uma pior evoluo, pois trata-se de um
procedimento de longa durao, com depleo de volume, instabilidade hemodinmica, hipotenso, ativao de citocinas e alteraes da
coagulao32.
O tempo prolongado de isquemia fria tem relao direta com a maior
probabilidade de no-funcionamento primrio ou de disfuno grave
do enxerto. A sobrevida do enxerto em trs meses de 92% com
tempo de isquemia fria inferior a seis horas e de 87% de 11 a 15
horas40,41.
A prevalncia de esteatose em potenciais doadores de fgado bastante varivel, oscilando entre 20% e 40% nos enxertos ofertados42
e tem sido associada a pior prognstico, com risco de no-funcionamento primrio do enxerto, ou a menor sobrevida do paciente. O
fgado esteattico particularmente sensvel isquemia43,44.
Estudos sugerem que o nmero elevado de transfuses de hemoderivados tenha relao com a piora da funo renal e com o aumento
de infeces30.
Ps-operatrio do TOF
Nos primeiros anos da era dos transplantes, a rejeio era o principal
responsvel pela maioria das perdas dos enxertos no ps-operatrio
e pela reduzida sobrevida ps-TOF. Nos ltimos anos, no entanto, com
imunossupressores mais eficazes, tal complicao tornou-se bem
menos freqente, permitindo maior sobrevida do enxerto e, conseqentemente, dos pacientes.
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Os inibidores da calcineurina, inicialmente a ciclosporina e mais recentemente o tacrolimo, esto entre os maiores avanos da medicina de
transplantes e possibilitaram o aumento da sobrevida dos enxertos
e dos pacientes, transformando o TOF em um procedimento de rotina45-47. Com essa melhora, outras complicaes clnicas tornaram-se
mais freqentes. Muitas delas decorrem do uso dos imunossupressores, destacando-se DM, HAS, obesidade, dislipidemia, problemas
cardiovasculares, osteoporose, neoplasias, infeces, alteraes
neurolgicas e psiquitricas e insuficincia renal (IR)37,48,49.
Embora a ciclosporina e o tacrolimo sejam muito eficazes em evitar a
rejeio ao enxerto, essas drogas apresentam diferenas em relao
a seus paraefeitos. Alguns estudos sugerem uma maior prevalncia
de HAS e dislipidemia com o uso da ciclosporina11,57. Por outro lado,
casos novos de DM tm sido reportados mais comumente com o
uso de tacrolimo. Estudos iniciais demonstraram no haver diferena
entre a ciclosporina e o tacrolimo em relao nefrotoxicidade50,52,53.
No entanto, estudos mais recentes tm mostrado uma incidncia
maior de disfuno renal com o uso de ciclosporina em relao ao
tacrolimo31,54.
O micofenolato de mofetil (MMF) um potente inibidor, relativamente
seletivo, da ativao e da proliferao dos linfcitos B e T que permite
a manuteno de nveis mais baixos dos inibidores da calcineurina,
com reduzido risco de rejeio; por no possuir efeito nefrotxico,
diminui o potencial de danos renais provocados pelos inibidores da
calcineurina47. O sirolimo, potente imunossupressor com estrutura
molecular semelhante do tacrolimo e com mecanismo de ao no
nvel da interleucina 2, apresenta menor efeito nefrotxico, podendo
ser uma alternativa benfica para pacientes com IR. Entretanto, essa
droga apresenta outros paraefeitos importantes, como hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, trombocitopenia e trombose da artria
heptica, devendo ser mais bem avaliada em estudos com nmeros
maiores de pacientes58 .
Um estudo prospectivo que avaliou 40 pacientes transplantados
de fgado, com determinaes peridicas da TFG com 51Cr-EDTA no
pr e no ps-TOF (nos meses 1, 3, 6, 12, 18 e 60), demonstrou uma
acentuada reduo da TFG nos primeiros trs meses ps-TOF em
relao aos valores basais pr-TOF (mdia de 32,3%) e estabilizao
nos meses subseqentes, at o quinto ano. A grande maioria (86,7%)
apresentou IR considerada no mnimo moderada, ou seja, TFG <60
ml/min, e disfuno renal considerada grave (TFG <40 ml/min) em
26,7% dos casos aos cinco anos ps-TOF39,55.
Atualmente h uma baixa incidncia de rejeio celular aguda (RCA)
com a eficaz imunossupresso utilizada, e possvel a reversibilidade
dos episdios de rejeio com o ajuste das drogas imunossupressoras ou com a converso de ciclosporina para tacrolimo e vice-versa.
Os casos de rejeio crnica so pouco freqentes.
A incidncia de infeces no ps-TOF relevante, ocorrendo em mais
de 50% dos pacientes. As mais comuns so pneumonias e infeces
do trato urinrio (ITU). Os pacientes com SHR, disfuno renal prvia,
PBE e aqueles com necessidade de hemodilise ps-TOF permanecem mais tempo na UTI e apresentam maior prevalncia de infeces graves. A positividade para a antigenemia do CMV freqente e
necessita de tratamento de preempo com ganciclovir, o que uma
prtica na maioria dos centros.
A HAS e o DM so situaes freqentes ps-TOF. A incidncia de HAS
aos cinco anos de 48,4%. De acordo com a literatura, dependendo
do perodo ps-TOF considerado, a incidncia pode variar de 50% a
90%33,48,51.
Cerca de um tero dos pacientes transplantados de fgado apresenta diagnstico de DM pr-TOF, o que confirma a elevada prevalncia
da doena na hepatopatia crnica, especialmente entre os casos
com VHC. Na literatura, a prevalncia da doena muito diversa e
parece estar relacionada causa da hepatopatia, variando de 4%
a 30%37,38,50,59. Mais da metade dos pacientes avaliados cinco anos
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Bibliografia
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Estudo Comentado
Cristiane A. Villela Nogueira
Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Servio de Hepatologia- Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
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202544 Ursacol/BoletimSBH10/2008
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