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Agenda
PwC
2
(DC1) Uso Interno na PwC - Confidencial
1. Estudo de caso
11,4%
11% - 15%
10,5%
2007
9,7%
aumento do prmio
2009
Premiums
Prmios
178
2010
2011
2012
Membership
Beneficirios
8,9%
hospitais em 2002;
Era preciso aumentar a
quantidade de hospitais de
2002 a 2014;
204 hospitais em 2004 e
212 em 2014;
150
2008
Operadoras
operadoras
Hospitais
2000
2011
2012
2013
O setor privado contribui com 35% dos hospitais e 28% dos leitos
3.96 leitos por 1000 pacientes coberto pelo setor privado (mdia
4.13)
8.9%
reduo no
percentual
de
aumentode
11-15%
11.8% aumento
da lucratividade
de 2013 a 2014
do principal
grupo de
hospitais
19% aumento
no nmero de
hospitais de
2002 a 2014
10
43%
reduo de
operadoras
2002 2014
11
2. Impacto da
implementao do
DRG
Relao de
desconfiana
entre os
prestadores de
servios e os
pagadores
Padronizao e
garantia da
qualidade da
codificao
clnica
Acordo nos
pesos e nos
descontos
2
Custos hospitalares:
Impostos
Projeo de capital
Regulao
SLAs
Gerenciamento de
performance/ resultados
Custo da mo de obra
4
Manter os preos
do DRG
prximos com
fee for service
Implementao de
centros de custos
padronizados e
unidades de
negcios funcionais
nos hospitais.
Refinamento
contnuo,
gerenciamento e
customizao para
especificidades
regionais
6
Consequncia no
intencional:
Upcoding(1) and
cream skimming (2)
8
Altos custos nos
hospitais de alta
complexidade e
especializados
(1) Upcoding: Atribuir aos pacientes caractersticas que eles no possuem (comorbidades, complicaes), para receber valores mais altos.
(2) Cream Skimming: Selecionar apenas pacientes mais complexos (pontos fora da curva) para calcular o valor do DRG
DRG Brazil | PwC
13
Impacto do DRG
Estratgias de Hospitais
14
Melhorias em hospitais
15
HOSPITAIS
PRIVADOS
AUTO-GESTO
PACIENTE
ORAMENTO
FINANA
MDICOS,
ENFERMEIRAS,
ESPECIALISTAS
REIVISO
PERIDICA E
ALINHAMENTO
CONSTANTE
DOS DRGs
OPERADORAS
GESTO DE
PERFORMANCE
E ACORDOS DE
NVEIS DE
SERVIO
TI
GASTOS
AMBULATORIAIS
PAGAMENTO
ALTERNATIVO
16
3. Roadmap
Roadmap de implementao
Adicionar
MDCs
adicionais e
considerar
MRA* para
reembolsos
de casos no
DRG
Melhorar e
revisar
anualmente
Identificar pilotos.
Ex.: modelos em
hospitais
universitrios.
Todas as partes
interessadas so
consultadas
*MRA Modelo de reembolso alternativo
PwC
Calcular custos
mdios de DRG
e ajustar para
caractersticas
regionais
necessria uma
organizao
independente para
verificar os dados,
custos e o peso do
DRG
Melhoria nos
dados e
padronizao
(CID, cdigos de
procedimentos,
centros de
custos)-legislao
requerida
Desenvolver/a
dquirir um
software DRG
com algortimo
especfico
Equipes de
trabalho
especializado
Selecionar 3
pilotos para
entendimento,
anlise e
benchmarking
especfico de
MDC's
Criar protocolos
seguros e
infraestrutura
de
gerenciamento
de dados
18
(DC1) Uso Interno na PwC - Confidencial
Perguntas
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(DC1) Uso Interno na PwC - Confidencial
Anexo
PwC
(DC1) Uso Interno na PwC - Confidencial
Agenda
1. O que o DRG e qual seu objetivo?
2. Como o DRG desenvolvido?
3. Por que usar DRG
4. Experincia da frica do Sul
5. Desafios implementando DRG
PwC
1. O que o DRG?
Qual o seu objetivo?
O que o DRG?
Um sistema de classificao de
pacientes que combina uma grande
variedade de codificaes e prticas
clnicas, oferecendo bases precisas para
a remunerao dos cuidados de sade.
Cada DRG possui um valor.
DRG Brazil | PwC
24
Anos 60
Ao longo de um
perodo de 20 anos o
DRG evoluiu para um
mtodo de avaliao
da produo
hospitalar. Ou seja,
medir os custos e
quantificar as altas,
como uma maneira de
avaliar a performance
de um hospital.
1970-1990
A primeira
verso do DRG
lanada
1973
1983
Diversos pases
implementam e
modificam o
DRG
1985
25
01
Para controlar o
aumento dos
custos nas
internaes
hospitalares.
02
Para auxiliar
a gesto
hospitalar com
dados de um
mix de cases
03
Para melhorar a
eficincia
hospitalar e
reduzir
permanncias
desnecessrias
04
Para promover
a eficincia no
uso de recursos
mdicos (mo
de obra e
equipamentos)
a custos
adequados.
05
Epidemiologia
do Hospital,
considerando as
doenas e o perfil
dos pacientes.
26
2. Como os DRGs so
desenvolvidos?
Demografia
Idade
Sexo
Peso ao nascer (para neonatos)
Internao
Terapia e
diagnsticos
Materiais e Medicamentos
Exames de Imagens
Exames laboratoriais
Outras informaes
Doenas
28
Isso significa alocar um ou mais dos 39.462 cdigos CID e um ou mais dos cdigos
Cdigos CID
Idade e sexo
Prevalncia (MDCs).
(*) CID Cdigo Internacional de doenas
(**) CPT Terminologia de procedimentos atual
DRG Brazil | PwC
29
24 MDCs*
PRE MDC
(Diagnstico
inicial)
Sistema
Nervoso
Olhos
Ouvido, nariz e
garganta
Sistema
Respiratrio
Sistema
Circulatrio
Sistema Digestivo
Sistema
Hepatobiliar
Sistema Musculoesqueltico
Pele, tecidos,
mamas
Endcrino,
nutricional e
meteblico
Sistema
Reprodutivo
Masculino
Sistema
Reprodutivo
Feminino
Gravidez, parto e
puerprio
Recm-nascidos
e outros neonatos
Sangue e rgos
hematopoiticos
Doenas
neoplsicas
Doenas
infecciosas e
parasticas
Distrbios
Mentais
Uso de
Drogas/lcool
Leses,
intoxicaes e
efeitos txicos
Queimaduras
Fatores que
influenciam a
condio de
sade
30
determinado hospital.
Um DRG com peso 0,5 indica que os pacientes dessa
categoria consomem metade dos recursos, se
comparados ao custo mdio das admisses de um
hospital.
Os peso do DRG considera complicaes e
comorbidades (CC).
DRG Brazil | PwC
31
Sub MDC
Taxa base
do
Hospital
Peso do
DRG
$5.584
0,7096
$3.963
$5.584
1,0152
$5.669
$5.584
1,4796
$8.262
cc = complicaes e comorbidade
32
Impactos na qualidade
No houve queda na qualidade na frica do Sul
A qualidade deve ser monitorada e pro-ativamente
gerenciada continuamente.
Comparaes de re-admisses e benchmarking e
risco hospitalar de re-admisses de pacientes em
menos de 30 dias.
Auditoria clnicas e de tempo de permanncia so
usadas como ferramentas pelos pagadores para
monitorar qualidade.
33
DRG no mundo
34
DRG no mundo
Fonte: Introduction to DRGs in Europe: Common objectives across different hospital systems
Alexander Geissler, Wilm Quentin, DavidScheller-Kreinsen and Reinhard Busse
Pas
Ano de
implementao
Verso do DRG
Austria
Australia
Denmark
England
Estonia
1997
1992
2002
1992
2003
Finland
1995
France
Germany
Hungary
Ireland
Italy
Netherlands
1991
2003
1993
1992
1995
2005
Pagamento
Pagamento
Pagamento
Pagamento
Planejamento, gerenciamento, benchmarking e
pagamento
Pagamento
Pagamento
Pagamento
Alocao de custos
Pagamento
Pagamento
Poland
2008
Pagamento
Portugal
1984
Alocao de custos
HCFA-DRG
Spain
1996
Pagamento, benchmarking
HCFA-DRG
South Africa
2005
Pagamento
AR-DRG
South Korea
Sweden
Taiwan
USA
1997
1995
2009
1983
K-DRG
Nord-DRG
Tw-DRG
MS DRG
35
Aumento na transparncia;
Aumento na produtividade;
Diminuio de tratamentos excessivos;
Contm os custos assistenciais e melhora a eficincia;
Fcil customizao s caractersticas de cada pas.
Fonte: Implementation and Outcome of Taiwan Diagnosis-Related Group (DRG) Payment System JhihJhong Wu
37
Fonte: Implementation and Outcome of Taiwan Diagnosis-Related Group (DRG) Payment System JhihJhong Wu
38
4. Experincia da
frica do Sul
Histria do DRG
Setor Pblico e Privado
1
O maior plano privado manteve o sistema desde ento para analisar informaes hospitalares
(taxa de admisso, custo por admisso e mix de cases), e identificar a eficincia de custos no
seu network de hospitais
Em 2012, a empresa CareGauge criou o sistema CareGauge V1.0, utilizando como base o DRG
australiano (o mais utilizado e adaptado do mundo) como benchmark. - 2012
Avaliao dos dados e relao deles com os MDCs (24 Diagnsticos de Maior Prevalncia) para
desenvolver um algoritmo base. em andamento
40
2003
2005(Pvt)
2014
41
Escala de
premios
Membership
Diminuio de
beneficirios
Prevalncia de idosos,
pacientes de doenas
crnicas
42
12,00%
10,54%
9,70%
10,00%
8,90%
8,00%
DRG mostra
resultados
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
2000
2011
2012
2013
43
Melhorias em hospitais
44
Hospital privado
Pharmacy
Farmcia
General Practitioner
Clnicos gerais
General Dentist
Dentistas
Pathologist
Patologistas
Radiologist
Radiologistas
Optometrist
Oftalmologista
Other
Outros
Private Hospital
25,1%
35,9%
3,9%
4,2%
5,2%
11,3%
5,7%
8,7%
45
Operadoras
Simples de entender.
comportamento)
Identificar hospitais eficientes do
ponto de vista de custos (direcionar
volume e beneficiar de descontos)
Identificar drivers de custos e
elaborar estratgias para conter
esses gastos.
Reembolso alternativo
Hospitais
mais sustentvel, j que leva
eficincia;
O DRG permite que a severidade
das condies sejam capturadas e
pagamentos maiores sejam feitos de
acordo com a severidade;
uma ferramenta de gerenciamento
para calcular custo, alocao de
recursos, volume de pacientes,
qualidade, resultados clnicos.
Identificar reinvidicaes
fraudulentas e incorretas
46
Padronizar
procedimentos e
insumosmateriais e
medicamentos
Pacote bsico
de atendimento
com requisitos
de cobertura
obrigatria.
Riscos
gerenciados.
Definies de
papeis e reorganizao
de funes e
escopo de
servios
Avaliao
clnica
reforada e
critrios de
verificao
padronizados
DRG Brazil | PwC
Quadro
regulamentar e
transparncia
na negociao
de preos
Sistemas de
informao e
estruturas que
permitam
personalizaes
e refinamentos
47
Lies aprendidas
1
esperada uma desconfiana nos primeiros anos, portanto o risco deve ser compartilhado at que os
hospitais se sintam confortveis para assumir o risco total
Aumentos baseados na inflao no coincidem com o aumento de custos. O DRG nunca deve ser o nico
mtodo de reembolso em um sistema de sade.
Um treinamento necessrio para aprender a utilizar o software e atribuir os papeis de cada um.
necessrio um alto nvel de codificao clnica.
Mtodos diferentes podem ser utilizados para analisar a qualidade, que um componente essencial.
48
Impacto do DRG
Estratgias de Hospitais
49
5. Desafios
implementando o DRG
Relao de
desconfiana
entre os
prestadores de
servios e os
pagadores
Padronizao e
garantia da
qualidade da
codificao
clnica
Acordo nos
pesos e nos
descontos
2
Custos hospitalares:
Impostos
Projeo de capital
Regulao
SLAs
Gerenciamento de
performance/ resultados
Custo da mo de obra
4
Manter os preos
do DRG
prximos com
fee for service
Implementao de
centros de custos
padronizados e
unidades de
negcios funcionais
nos hospitais.
Refinamento
contnuo,
gerenciamento e
customizao para
especificidades
regionais
6
Consequncia no
intencional:
Upcoding and
cream skimming
8
Altos custos nos
hospitais de alta
complexidade e
especializados
51
6. Roadmap
Roadmap de implementao
Todas as partes
interessadas so
consultadas
Equipes de
trabalho
especializado
Calcular custos
mdios de DRG e
ajustar para
caractersticas
regionais
necessria uma
organizao
independente para
verificar os dados,
custos e o peso do
DRG
Melhorar e
revisar
anualmente
Criar protocolos
seguros e
infraestrutura de
gerenciamento de
dados
Desenvolver/
adquirir um
software DRG com
algortmo especfico
Adicionar
MDCs
adicionais e
considerar
MRA* para
reembolsos de
casos no DRG
Selecionar 3
pilotos para
entendimento,
anlise e
benchmarking
especfico de
MDC's
53
Contatos
Eliane Kihara
eliane.kihara@br.pwc.com
Bruno Maciel
bruno.maciel@br.pwc.com
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member firm, and may sometimes refer to the PwC network. Each member firm is a separate legal entity.
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