Cap 30

Teresa Mascarenhas
1. INTRODUO
2. INCONTINNCIA URINRIA
Neste captulo, faz-se a apresentao geral

do tema da disfuno do pavimento plvico, que corresponde a uma rea multidisciplinar, envolvendo vrias especialidades
mdicas, em que a Ginecologia tem um importante contributo, em particular a Uroginecologia, ou mais recentemente denominada, Medicina Plvica Feminina e Cirurgia
Reconstrutiva1,2.
As disfunes do pavimento plvico da
mulher, que incluem, em sentido lato, a
incontinncia urinria, o prolapso dos rgos plvicos (POP), a incontinncia anal, e
ainda as anomalias sensitivas do tracto urinrio inferior, disfuno defecatria, as disfunes sexuais e as sndromes dolorosas
relacionadas com os rgos plvicos, constituem um importante problema de Sade
Pblica, pela sua alta prevalncia, grande
impacto na qualidade de vida e pelos elevados custos econmicos que comportam.
A incontinncia urinria e o POP so as
disfunes mais conhecidas, com mais elevada prevalncia e cujas taxas aumentam
progressivamente com a idade3-9.
Com base nas observaes actuais e tendo
em conta a evoluo da pirmide das idades, possvel fazerem-se projeces para
o futuro, sendo de esperar, para as prximas dcadas, um aumento considervel
das necessidades de apoio a este tipo de
disfunes10.
2.1. MECANISMO DA CONTINNCIA

A continncia de urina, embora constituindo
uma funo natural simples, , no entanto,
uma matria complexa.
A continncia urinria pressupe que a
presso intra-uretral seja superior presso intravesical. Quatro factores principais
contribuem para a continncia (Fig. 1). Para
um funcionamento adequado dever existir uma acomodao vesical ao enchimento
normal, um esfncter uretral eficiente, bem
como um suporte uretral, pelo pavimento
plvico, tambm eficiente, e uma boa coaptao e selagem da mucosa uretral11.
A incontinncia urinria pode ser causada por qualquer factor que leve a presso
intravesical a exceder a presso uretral
mxima. A presso intravesical pode estar
aumentada por contraces involuntrias
do detrusor (hiperactividade vesical) causando incontinncia de urgncia, ou, menos frequentemente, por distenso vesical,
levando a reteno urinria, causadora de
incontinncia de extravasamento. A diminuio da presso intra-uretral, que predispe incontinncia de esforo, depende de
alteraes do suporte anatmico ao nvel
da uretra, causando hipermobilidade, ou
do comprometimento/insuficincia do esfncter uretral11. Do exposto, resulta que h
vrios tipos de incontinncia urinria.
97
Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010
30 Disfunes do pavimento plvico:

Incontinncia urinria e prolapso
dos rgos plvicos
2
4
Figura 1. Mecanismo da continncia (esquema). 1: acomodao vesical. 2: esfncter uretral. 3: suporte uretral pelo
pavimento plvico. 4: coaptao da mucosa uretral.
2.2. DEFINIO E CLASSIFICAO

DA INCONTINNCIA URINRIA
Vrias definies de incontinncia urinria
tm sido propostas na literatura ao longo
dos anos. H estudos epidemiolgicos que
apresentam a definio de incontinncia urinria como a perda involuntria de urina, demonstrvel de modo objectivo, constituindo
um problema higinico ou social, tal como
era referido na terminologia da Sociedade
Internacional da Continncia em 198812. No
entanto, no terceiro e no quarto International Consultation on Incontinence11,13 foi acordado usarem-se as definies da Sociedade
Internacional da Continncia para a disfuno do tracto urinrio inferior. Foram ainda
aprovados os seguintes conceitos na actual
terminologia para a disfuno do pavimento
plvico feminino13-15:
Incontinncia urinria (sintoma) definida como a queixa de qualquer perda
involuntria de urina.
A perda urinria (incontinncia) ocorre
quando a presso vesical (fora expulsiva) excede a presso uretral (fora de
encerramento).
98
Captulo 30
Incontinncia urinria de esforo a

perda involuntria de urina por esforo,
exerccio, espirro ou tosse, devido a uma
combinao varivel de uma fraqueza
muscular do esfncter intrnseco uretral e
de um defeito anatmico ou fraqueza no
suporte uretral, conduzindo a uma insuficiente presso de encerramento uretral
durante o esforo fsico.
Incontinncia urinria de urgncia a
perda involuntria de urina acompanhada ou imediatamente precedida
pela urgncia miccional, isto , ocorre
com um forte, sbito e incontrolvel
desejo de urinar, como consequncia
da contraco inapropriada do msculo detrusor hiperactivo, durante a fase
de enchimento. A bexiga hiperactiva
caracterizada pelos sintomas de urgncia miccional com ou sem incontinncia
urinria de urgncia, geralmente acompanhada de frequncia urinria diurna
aumentada e nocturna, na ausncia de
infeco do tracto urinrio ou outra patologia plvica.
Incontinncia urinria mista a queixa
de perda involuntria de urina associada urgncia e tambm a esforo fsico,
exerccio, espirro ou tosse.
Incontinncia urinria postural a perda
involuntria de urina associada alterao da posio corporal, por exemplo a
passagem da posio de deitada ou sentada para a posio de p.
Enurese nocturna a perda involuntria
de urina que ocorre durante a noite.
Incontinncia urinria contnua a perda
involuntria de urina contnua.
Incontinncia urinria insensvel a perda involuntria de urina que ocorre sem
que a mulher seja capaz de saber como.
Incontinncia coital a perda involuntria de urina que ocorre com o coito. Este
sintoma ocorre durante a penetrao ou
durante o orgasmo.
O quadro 1 ilustra e sintetiza os vrios sintomas de incontinncia urinria.
Incontinncia urinria de esforo

Incontinncia urinria de urgncia
Incontinncia urinria mista
Incontinncia urinria postural
Incontinncia urinria contnua
Incontinncia urinria insensvel
Incontinncia coital
Dos vrios tipos de incontinncia referidos,

constata-se, na prtica clnica, que a incontinncia urinria de esforo, a incontinncia
urinria de urgncia e a incontinncia urinria mista so as mais frequentes.
2.2.1. INCONTINNCIA URINRIA
DE ESFORO
A incontinncia urinria de esforo urodinmica visualizada durante a cistometria de
enchimento e definida como a perda involuntria de urina durante um aumento da
presso abdominal, na ausncia de contraco do detrusor13,14.
A incontinncia urinria de esforo pode ser
ainda, de acordo com os dados obtidos no
exame fsico e testes urodinmicos, subdividida em:
Incontinncia urinria de esforo anatmica por hipermobilidade numa explicao simplista verifica-se que a uretra e
o colo vesical esto prolapsados. Durante
o esforo (da tosse, riso, espirro) a presso
na bexiga aumenta, mas dado que a uretra
est prolapsada, no ocorre na uretra um
aumento de presso semelhante, e, desse
modo, surge a incontinncia urinria.
Incontinncia urinria de esforo por deficincia do esfncter uretral intrnseco
neste caso, a uretra e o colo vesical no se
encontram prolapsados, esto na posio
anatomicamente correcta, mas o mecanismo de continncia da uretra deficiente.
Acredita-se que ambos os tipos de incontinncia coexistem na maior parte das mulheres com incontinncia urinria de esforo.
2.2.2.HIPERACTIVIDADE DO DETRUSOR/
INCONTINNCIA URINRIA DE URGNCIA
Os dados urodinmicos que se correlacionam com a incontinncia urinria de urgncia prendem-se com a funo do detrusor hiperactivo, que caracterizado pela existncia de contraces involuntrias do detrusor
durante a fase de enchimento e que podem
ser espontneas ou provocadas13,14.
O detrusor hiperactivo dividido em:
Hiperactividade do detrusor idioptica
(maioria dos casos) a fisiopatologia da
hiperactividade do detrusor no completamente compreendida, no tendo
ainda sido encontradas causas objectivas.
Hiperactividade do detrusor neurognica neste caso, h evidncia objectiva
da perturbao neurolgica (por exemplo, esclerose mltipla, entre outras).
2.2.3. INCONTINNCIA URINRIA MISTA
Algumas pacientes podem ter sintomas de
incontinncia urinria de esforo e incontinncia urinria de urgncia. O aumento da
presso intra-abdominal que ocorre durante
a actividade de esforo pode causar a descida da juno uretrovesical e tambm estimular a contraco do detrusor.
Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos
99
Quadro 1. Sintomas de incontinncia urinria
Nesta forma de incontinncia, que surge mais

raramente, a bexiga no esvazia completamente durante a mico devido a uma incapacidade na contraco do msculo detrusor,
ou a um defeito neurolgico que afecta a capacidade da paciente perceber a necessidade
de urinar, ou ainda manifestao de demasiada resistncia sada do fluxo urinrio.
Desenvolve-se, assim, o que pode conduzir a
uma bexiga marcadamente distendida e reteno urinria, e, secundariamente, a uma
situao de incontinncia de extravasamento, quando a presso vesical conseguir exceder a presso uretral.
Tipo
Vrios estudos tm tentado avaliar, baseados
em questionrios especficos, a proporo
relativa dos diferentes tipos de incontinncia
urinria na populao em geral18. Tem sido indicado que a incontinncia urinria de esforo
representa 49%, e a incontinncia urinria de
urgncia e mista 22 e 29%, respectivamente11.
2.3.1. PREVALNCIA DA INCONTINNCIA

URINRIA
Gravidade
No h uma definio especfica ou uma
medida validada de gravidade. Consequentemente, as estimativas da prevalncia de
gravidade de incontinncia devem basear-se na percepo subjectiva da paciente
relativamente quantidade e frequncia da
perda urinria.
Embora a definio de incontinncia grave ou significativa varie entre os autores,
as estimativas da prevalncia para a incontinncia urinria grave variam entre 3 e 17%,
com a maioria entre 6 e 10%18.
A estimativa da prevalncia da incontinncia urinria na mulher varia naturalmente

conforme os diferentes tipos de definio,
desenho e metodologia usados nos estudos
epidemiolgicos. Assim, foi possvel observar que a incontinncia urinria comum na
populao em geral e aumenta com a idade,
variando ao nvel do tipo de incontinncia e
com o tipo de diagnstico (baseado somente em sintomas ou estudos urodinmicos).
A gravidade e o impacto da incontinncia
variam tambm com a idade. A prevalncia
mais elevada em determinados subgrupos
da populao (mulheres institucionalizadas
em residncias de terceira idade, mulheres
grvidas, mulheres de raa caucasiana)3,16,17.
A estimativa da prevalncia de incontinncia
urinria feminina varia consideravelmente
(entre 5 e 69%). No entanto, a grande maioria dos estudos refere valores entre 25 a 45%
e a metanlise dos estudos epidemiolgicos
concluiu que 30% uma estimativa plausvel para a prevalncia de algum grau de incontinncia urinria3,16,18,19.
Prevalncia da incontinncia urinria

durante a gravidez e no ps-parto
Os estudos revistos no terceiro e no quarto
International Consultation on Incontinence e
de outros autores, revelam uma prevalncia
no perodo da gravidez de 32 a 64% para todos os tipos de incontinncia urinria3,17,20,21.
A prevalncia pontual baixa no primeiro
trimestre, aumentando no segundo e no terceiro trimestres da gravidez e regressando
no ps-parto aos valores anteriores gravidez em 60 a 80% dos casos22.
A incontinncia urinria tem sido considerada como uma sequela decorrente da
gravidez e do parto. Depois do parto, tm
sido referidas taxas de prevalncia de 0,7
a 34%20,23,24. Estudos de follow-up de morbilidade a longo prazo tm mostrado um
aumento da prevalncia da incontinncia
urinria. Assim, Viktrup, et al.25,26 constataram
que a prevalncia da incontinncia urinria
de esforo aumentava de 7% aos trs meses
ps-parto para 30 e 42% aos cinco e 12 anos
aps o parto, respectivamente.
2.3. EPIDEMIOLOGIA
100
Captulo 30
2.2.4. INCONTINNCIA URINRIA

DE EXTRAVASAMENTO
2.3.2. FACTORES DE RISCO PARA

A INCONTINNCIA URINRIA
consensual hoje em dia aceitar que a etiologia da incontinncia urinria multifactorial.
Os estudos epidemiolgicos e clnicos j
realizados permitiram identificar vrios
factores de risco que alguns autores no terceiro e no quarto International Consultation
on Incontinence3,11 sintetizaram: factores de
predisposio ou intrnsecos; factores obsttricos e ginecolgicos; factores potenciadores ou ambientais (Quadro 2). De entre
os factores intrnsecos destacam-se: a raa,
histria familiar e anormalidades anatmicas e neurolgicas.
Factores obsttricos e ginecolgicos referem-se essencialmente gravidez, parto, paridade, efeitos colaterais da cirurgia plvica e
radioterapia, bem como cirurgia de correco
de prolapsos. Como factores potenciadores
referem-se a idade, co-morbilidade, obesida-
de e condies que provoquem um aumento

da presso intra-abdominal, a saber: obstipao, actividades ocupacionais e recreativas,
doenas pulmonares e o hbito de fumar,
infeces do tracto urinrio, menopausa, deficincia cognitiva e medicamentos.
comummente aceite que os factores obsttricos, nomeadamente a gravidez e o
parto, em particular o parto vaginal, so os
principais factores de risco da incontinncia urinria29,30, mas a fora desta associao
diminui substancialmente com a idade3. No
entanto, existe na actualidade uma grande
controvrsia sobre o potencial papel protector da cesariana na disfuno do pavimento
plvico, alertando Rizk31 para a uroginecologia preventiva.
2.4. AVALIAO
As pacientes com incontinncia urinria devem submeter-se a uma avaliao que deve
incluir testes e exames que comprovem a
incontinncia urinria e descartem uma infeco urinria, fstula, divertculo uretral,
perturbao neuromuscular e defeitos do
suporte plvico, todos estes associados a incontinncia urinria32.
A abordagem diagnstica e teraputica das
disfunes do pavimento plvico, em particular da incontinncia urinria feminina e do
Quadro 2. Factores de risco de incontinncia urinria

Predisponentes ou intrnsecos
Raa, predisposio familiar, anormalidades anatmicas e neurolgicas
Factores obsttricos e ginecolgicos
Gravidez, parto e paridade
Efeitos laterais da cirurgia plvica e radioterapia
Prolapso genital
Factores promotores
Idade, co-morbilidade, obesidade, obstipao, fumo, actividades ocupacionais, infeces urinrias,
menopausa, medicao
101
As mulheres que apresentam uma incontinncia urinria de esforo trs meses aps o
seu primeiro parto tm um risco muito elevado (92%) de persistncia dos seus sintomas cinco anos mais tarde27. A incontinncia
urinria de esforo ps-natal pode no ser,
portanto, um estado passageiro, mas antes
uma problemtica de alto risco de cronicidade que merece uma ateno particular28.
aceites pelo 4th International Consultation

on Incontinence para as intervenes diagnsticas e teraputicas das disfunes do
pavimento plvico13 (Quadro 4).
2.4.1. AVALIAO CLNICA INICIAL
Histria
A histria geral, incluindo a avaliao da presena, gravidade, durao e incmodo dos
sintomas urinrios, intestinais, do POP, sexuais,
dor plvica, bem como a histria farmacolgica, obsttrica, cirrgica, neurolgica, social e as
expectativas do tratamento, devem fazer par-
Quadro 3. Avaliao da incontinncia urinria

Medidas primrias
Avaliao clnica inicial
Medidas da qualidade de vida
Dirio miccional
Teste de esforo
Teste do penso
Mobilidade da uretra
Medidas secundrias
Testes urodinmicos
Testes neurofisiolgicos
Quadro 4. Avaliao do 4th International Continence Society. Nveis de evidncia e graus de

recomendao13
Nveis de evidncia
Nvel 1: revises sistemticas, metanlises, estudos clnicos randomizados controlados de boa qualidade
Nvel 2: estudos clnicos randomizados controlados, estudos coortes prospectivos de boa qualidade
Nvel 3: estudos caso-controlo, sries de casos
Nvel 4: opinio de especialistas
Graus de recomendao
Grau A: baseado no nvel de evidncia 1 (altamente recomendado)
Grau B: nvel de evidncia 2 ou 3 consistente (recomendado)
Grau C: estudos de nvel de evidncia 4 (opcional)
Grau D: evidncia inconsistente ou inconclusiva ou que no recomendvel (no recomendado)
102
Captulo 30
POP, est a evoluir rapidamente. Nesse sentido, o Comit de Investigao e Desenvolvimento da International Urogynecological
Association desenvolveu guidelines para a
investigao e prtica clnica em Uroginecologia no mbito da avaliao da incontinncia urinria feminina33. De acordo com este
consenso, recomendado o uso de estudos
que podem ser catalogados como medidas
primrias e secundrias, como pode ser observado no quadro 3.
Neste captulo, vo ser utilizados os graus de
recomendao baseados numa modificao
dos nveis de evidncia do Oxford System
Exame fsico
O exame fsico deve abranger uma srie de
exames e testes, considerados altamente recomendados durante a avaliao clnica inicial: o exame fsico geral, abdominal, plvico
e neurolgico33.
De acordo com a mais recente terminologia
para a disfuno do pavimento plvico feminino15, o exame plvico deve incluir: a determinao do sinal de incontinncia urinria
(observao da perda involuntria de urina
no exame, seja uretral ou extra-uretral); a
avaliao do POP e dos defeitos stio-especficos; e outras avaliaes como o exame vulvar, a inspeco/palpao uretral, o exame
vaginal, o exame plvico bimanual, a avaliao da funo muscular do pavimento plvico com exame do msculo elevador do nus
(MEA), o exame perineal e o exame rectal.
Avaliao dos msculos do
pavimento plvico
A avaliao da funo e fora de contraco
dos msculos do pavimento plvico pode ser
realizada instruindo a mulher a contrair esses
msculos. Existem vrios testes que medem
diferentes aspectos da funo muscular do
pavimento plvico15,33. Embora a ecografia e
outras tcnicas como a manometria, electromiografia, dinamometria proporcionem medies mais objectivas, a palpao vaginal
o mtodo padro.
Anlises de urina
A infeco urinria uma causa facilmente tratvel de sintomas do tracto urinrio inferior.
A anlise de urina por dipstick altamente

recomendada em todas as doentes com incontinncia13,33. As culturas de urina (fluxo
mdio) devem ser feitas em mulheres assintomticas com dipstick positivo e em mulheres sintomticas com dipstick negativo.
A anlise microscpica da urina recomendada para doentes com micro-hematria. A
citologia urinria est indicada para doentes
com micro-hematria comprovada e que
devem ser submetidas a exames para excluir
neoplasias urinrias33.
Urina residual
O volume de urina residual ps-miccional
deve ser determinado em todas as mulheres
com sintomas de disfuno miccional, em
particular em pacientes neurolgicas.
A urina residual ps-mico pode ser medida quer por cateterizao uretral, quer por
ecografia. Existe uma boa correlao clnica
entre os dois mtodos33. O ltimo no-invasivo e pode ser utilizado quando no necessria a cateterizao uretral.
A actual terminologia da disfuno do pavimento plvico feminino15, relativa ao volume residual ps-miccional, considera como
limites superiores do normal o valor de 30 ml
quando a avaliao realizada por ecografia
transvaginal e o valor de 50 a 100 ml quando
efectuada a cateterizao uretral.
Uretrocitoscopia
As leses da bexiga so observadas em menos de 2% das doentes com incontinncia;
como tal, a cistoscopia no deve ser realizada por rotina em doentes com incontinncia urinria para excluir neoplasias35. No
entanto, altamente recomendada13 para a
avaliao de doentes com hematria, que
pode ser indicativa de tumor da bexiga, bem
como para fstulas urinrias, suspeita de incontinncia urinria extra-uretral e ainda em
doentes com sintomas irritativos vesicais,
na ausncia de infeco. considerada um
teste opcional em pacientes com infeco
urinria recorrente ou complicada (por ex.
103
te integrante da avaliao clnica inicial13,33,34. O

tipo de incontinncia identificado atravs do
estudo da histria da paciente, seja de esforo,
urgncia ou mista, usado para direccionar o
tratamento, embora parea existir uma baixa
correlao entre os resultados urodinmicos e
os sintomas de incontinncia de urgncia33.
recomendado o uso de questionrios especficos de sintomas urinrios para melhor
avaliao da condio clnica.
Testes sanguneos
A avaliao metablica convencional da funo renal com medio dos nveis de creatinina srica e ureia sangunea recomendada quando se suspeita de insuficincia renal,
ou previamente cirurgia.
Imagiologia
A imagem do tracto urinrio superior altamente recomendada13,33, quando se suspeita
de patologia do aparelho urinrio superior.
Indicaes especficas incluem: hematria,
bexiga neurognica, POP crnico de grau
elevado, baixa acomodao da bexiga ou
elevados volumes de urina residual.
A ecografia tornou-se um exame cada vez
mais frequente na investigao em Uroginecologia37 e actualmente as modalidades de
uso clnico so: a perineal, introital, transvaginal e transabdominal15.
Na actual terminologia da disfuno do pavimento plvico feminino15,38 os usos possveis da ecografia em Uroginecologia em
exames de rotina so a avaliao de: posio, mobilidade e abertura do colo vesical,

volumes residuais ps-miccionais, patologia plvica intercorrente (uterina e anexial),
anomalias vesicais e uretrais (tumor, corpo
estranho, divertculo), achados ps-operatrios (posio da rede, fitas), pavimento
plvico (Fig. 2), descida dos rgos plvicos
e outras avaliaes.
A avaliao inicial imagiolgica pode ser
ecogrfica ou radiolgica, no entanto de
referir que o papel da ressonncia magntica (RM)36 continua a evoluir nesta rea do
pavimento plvico providenciando imagens, ainda sem paralelo, dos msculos do
tecido conjuntivo e rgos (Fig. 3) e que
pode ser usado na interpretao de casos
complicados.
2.4.2. MEDIDAS DA QUALIDADE DE VIDA
A incontinncia urinria representa um importante problema higinico, com repercusses pessoais e sociais e com um impacto
negativo muito elevado na esfera psicol-
Figura 2. Imagem ecogrfica do pavimento plvico.

esfncter uretral; esfncter anal; msculo elevador do nus.
104
Captulo 30
aps falha da cirurgia de correco de incontinncia urinria).
gica e relacional39. Diferentes estudos tm

demonstrado que as dimenses para avaliao psicossocial, emocional ou das relaes
sociais apontam no sentido duma menor
qualidade de vida entre as mulheres com
incontinncia urinria relativamente s mulheres sem estes sintomas7. Neste sentido, as
recomendaes do terceiro e do quarto International Consultation on Incontinence40,41
encorajaram os clnicos e os investigadores
a incluir, na avaliao das pacientes com
incontinncia urinria, para alm dos questionrios de sintomas, autoquestionrios
altamente recomendados para avaliao da
incontinncia urinria e seu impacto na qualidade vida das pacientes.
2.4.3. DIRIO MICCIONAL

A avaliao da intensidade dos sintomas de
incontinncia urinria pode ser obtida atravs do pedido paciente para registar as
mices e os sintomas por um perodo de
um dia ou mais. Este dirio pode registar o
nmero de mices, bem como os volumes
miccionais, a altura de cada mico durante
o dia e a noite, pelo menos durante 24 horas.
Providencia, assim, informao na avaliao
dos sintomas miccionais e no seguimento
do tratamento.
O dirio de eliminao de urina altamente
recomendado na investigao clnica, e opcional na prtica clnica da incontinncia uri-
105
Figura 3. Imagem da RM do pavimento plvico.

msculo elevador do nus; canal anal; vagina; uretra;
msculo obturador interno; squio; msculo obturador externo.
2.4.4. TESTE DE ESFORO

O teste de esforo da tosse pode ser realizado com a bexiga vazia ou com a bexiga
da doente cheia at 300 ml ou at ao enchimento completo subjectivo42 e depois,
numa posio ortosttica ou de litotomia,
pedido doente que faa uma srie de tosses foradas. O meato externo da uretra
observado durante as tosses para perdas de
urina. Se for notada perda de urina, o teste
positivo, com um diagnstico de incontinncia urinria de esforo. O teste de esforo
da tosse foi comparado com outros mtodos
de testes mais sofisticados (estudos urodinmicos multicanais) e demonstrou boa sensibilidade e especificidade no diagnstico de
incontinncia de esforo genuna43,44.
O teste de esforo da tosse, de acordo com
um conjunto de evidncias obtidas atravs
de ensaios controlados randomizados, parece
ser um teste fivel e simples para o diagnstico da incontinncia urinria de esforo. O
teste de esforo na posio supina com a bexiga vazia o teste preditivo, no urodinmico, mais fivel de insuficincia esfincteriana.
O teste de esforo da tosse recomendado
tanto para a investigao como para a prtica
clnica. O teste de esforo na posio supina
com a bexiga vazia opcional para ambos33.
2.4.5. TESTE DO PENSO
O teste do penso considerado como uma
investigao opcional na avaliao de rotina
da incontinncia urinria36. Sugere-se a realizao de um teste curto de uma hora efectuado no consultrio ou de um teste mais
longo de 24 horas feito pela doente no seu
ambiente dirio.
O teste do penso quantifica a perda de urina
baseado na avaliao do ganho de peso dos
106
pensos absorventes, durante o perodo do

teste, realizado em condies padronizadas.
Considera-se positivo se houver um ganho
de peso no penso igual ou superior a 1 g no
teste de uma hora ou igual ou superior a 1,3
g no teste de 24 horas, realizado no seu ambiente dirio36.
Os testes do penso absorventes tm a vantagem de medir directamente a quantidade da
perda de urina. So pouco dispendiosos, noinvasivos e bastante simples. A verso mais
longa pode ser mais til em investigao, por
ser mais fivel e exacta45; a verso curta o
teste mais utilizado na prtica clnica.
Tanto o teste do penso de uma hora como
o de 24 horas so adequados para a incontinncia urinria de esforo. O teste do penso de uma hora no recomendado para
a incontinncia de urgncia. A medio da
gravidade da incontinncia recomendada
para a investigao e opcional na prtica
clnica33.
2.4.6. MOBILIDADE DA URETRA
A hipermobilidade da uretra causada por
um defeito no tecido conjuntivo, que normalmente suporta a uretra e a prende s
estruturas circundantes, ou por um defeito
muscular. largamente aceite que a hipermobilidade da uretra est associada incontinncia urinria de esforo, embora esta
associao no seja sistemtica. De facto,
no existe uma definio consensual de hipermobilidade da uretra, uma vez que esta
pode estar associada a um certo grau de
incompetncia do esfncter da uretra, levando a uma sobreposio entre a mobilidade
normal e patolgica da uretra. Esto disponveis vrios testes para demonstrar o grau
de mobilidade da uretra, alguns dos quais
permitem uma visualizao directa da uretra
e outros so testes indirectos33.
Teste da cotonete
O teste da cotonete ou o Q-tip test um
procedimento simples que mede o grau
Captulo 30
nria feminina. O dirio de trs dias prtico, tem uma elevada aceitao e adeso por
parte das doentes, e correlaciona-se bem
com o dirio de sete dias33.
Ecografia perineal
Os ultra-sons so no-invasivos, esto facilmente disponveis, sem radiaes e so um
teste fcil de realizar. A ecografia perineal
permite a visualizao directa da uretra,
juno uretrovesical e bexiga. fcil medir
a posio da juno em repouso, e avaliar
o seu deslocamento durante a manobra de
Valsalva, o esforo da tosse, ou a contraco
muscular do pavimento plvico, bem como
do ngulo uretrovesical posterior entre
outros. tambm possvel ter informao
qualitativa sobre o colo da bexiga, tal como
a presena de um afunilamento e, por vezes, a visualizao da passagem da urina na
uretra proximal.
Infelizmente, no existe definio ecogrfica

da hipermobilidade da juno uretrovesical. At l, podemos apenas ser descritivos
e reportar a mobilidade medida da uretra. A
ecografia perineal opcional na investigao e na prtica clnicas em doentes com incontinncia urinria de esforo comprovada
para avaliar a mobilidade da uretra33.
Videocisturetrografia
A videocisturetrografia um teste radiolgico que permite a visualizao directa da
bexiga, uretra e juno uretrovesical atravs
de um meio de contraste instilado na bexiga.
Foi durante muito tempo considerada o gold
standard para investigar a disfuno do tracto urinrio inferior, uma vez que pode estar
associada urodinmica33.
A posio do colo da bexiga e os diferentes
ngulos podem ser medidos para avaliar a
mobilidade da juno uretrovesical. A videocisturetrografia opcional para a avaliao
da mobilidade da uretra em ensaios clnicos
e no recomendada na prtica clnica, uma
vez que requer equipamentos especiais que
no esto disponveis em todas as unidades,
e expe as doentes a radiaes33.
Em concluso, a mobilidade da uretra um
aspecto importante da avaliao da incontinncia urinria de esforo. Deve ser feito um
esforo pelos investigadores e pelas comisses de investigao para definir a hipermobilidade da uretra e padronizar as diferentes
tcnicas.
2.4.7. TESTES URODINMICOS
Definio e objectivos
Na mais recente terminologia da disfuno
do pavimento plvico feminino15, a urodinmica definida como o estudo funcional do
tracto urinrio inferior, envolvendo um conjunto de testes clnicos.
As investigaes urodinmicas so o nico
modo de definir precisamente a funo vesical e uretral. Permitem, na mulher com incontinncia urinria, caracterizar os aspec-
107
de mobilidade do colo vesical e da uretra.

Pede-se doente para tossir ou fazer fora
depois de termos inserido na uretra da paciente ao nvel do colo vesical, em posio
horizontal uma cotonete. Existe hipermobilidade se, aquando do esforo, houver
um ngulo de deslocamento da cotonete
relativamente horizontal com a paciente
deitada, maior que 30o11.
O teste da cotonete um teste indirecto
pouco dispendioso, simples e fcil de realizar, podendo, contudo, ser desconfortvel
para algumas pacientes34. Apesar de ser
raramente realizado na actualidade, foi largamente utilizado em estudos para avaliar
a mobilidade da uretra. No entanto, o teste
da cotonete no um teste de diagnstico
para a incontinncia urinria de esforo. Em
doentes com incontinncia urinria de esforo, o teste positivo em 90% dos casos,
mas tambm positivo em cerca de 30%
das doentes com instabilidade da bexiga e
em 50% com POP sem incontinncia de esforo. Segundo alguns autores, existe uma
correlao fraca entre a mobilidade da juno uretrovesical medida por ultra-sons e o
teste da cotonete46.
O teste da cotonete opcional, quer na investigao, quer na prtica clnica da avaliao da mobilidade uretral33.
Urofluxometria e volume
residual ps-mico
A urofluxometria um teste urodinmico
no-invasivo que avalia o fluxo urinrio,
mede o tempo de fluxo urinrio, a taxa
de fluxo, o volume de urina eliminada e
a taxa de fluxo mdia. O volume residual
ps-mico mede a quantidade de urina
que permanece na bexiga aps urinar. A
utilidade clnica das medidas de urofluxometria pode ser preditiva de disfuno de
mico no ps-operatrio. A urofluxometria pr-operatria mostrando anomalias
de mico (tais como: mico de Valsalva,
ou taxa de fluxo baixas) pode prever uma
disfuno de mico sintomtica anormal
no ps-operatrio.
A fluxometria essencial antes da cirurgia de
incontinncia urinria de esforo, na medida
em que pode existir uma disfuno miccional oculta (necessidade de realizao de fora para urinar, jacto lento) no reconhecida
Figura 4. Estudo urodinmico perfilometria da presso uretral.
108
Captulo 30
tos fisiopatolgicos, ajudar a determinar o

prognstico e orientar a escolha da estratgia teraputica. Contudo, em todos os
casos, a urodinmica deve ser considerada
como uma investigao complementar e
deve ser interpretada conjuntamente com
os dados clnicos e os resultados das outras
investigaes11.
Os objectivos da avaliao urodinmica so:
reproduzir os sintomas da paciente e correlacion-los com os dados urodinmicos;
avaliar a sensibilidade vesical; a deteco da
hiperactividade do detrusor; a avaliao da
competncia uretral durante o enchimento
vesical; a determinao da funo do detrusor durante a mico; a avaliao da obstruo do fluxo miccional; e a medida do volume da urina residual13.
Compreende vrios testes, tais como: a urofluxometria, a cistometria, o estudo da presso/fluxo, a perfilometria da presso uretral
e as presses de perda (Fig. 4).
Cistometria
A cistometria de enchimento um mtodo
usado para estudar a relao presso/volume da bexiga, medindo a presso do detrusor durante o enchimento vesical. A cistometria constitui a ferramenta mais exacta
para avaliao da funo da bexiga11.
A cistometria de esvaziamento associada s
medidas da taxa de fluxo estuda a relao
entre a presso do detrusor durante o esvaziamento e a taxa de fluxo urinria.
Estudo da presso/fluxo
O estudo de presso/fluxo mede a relao
entre a presso na bexiga e a taxa de fluxo
de urina durante o esvaziamento e, assim,
fornece informao sobre a contractilidade
do detrusor e a obstruo do fluxo sada
vesical. recomendado para investigar a
disfuno de mico, especificamente naquelas doentes que foram submetidas anteriormente a cirurgia de correco da incontinncia e aquelas que possuem um elevado
volume residual de urina.
Perfilometria da presso uretral
A presso uretral definida como a presso
necessria para abrir uma uretra fechada. Pode
ser avaliada na perfilometria de presses uretrais ou nas medidas de presso de perda.
A perfilometria de presses uretrais consiste
num conjunto de testes clnicos que avaliam
o estado funcional da uretra em mulheres,
medindo a presso intraluminal ao longo do
comprimento da uretra.
Os resultados do perfil da presso uretral so

muito dependentes da tcnica e de factores
relacionados com a paciente e a reprodutibilidade das medidas fraca. No entanto,
pode indicar uma insuficincia esfincteriana
intrnseca.
Presses de perda
A presso do ponto de perda abdominal
definida como a presso intravesical para
a qual ocorre perda de urina devido ao aumento da presso abdominal na ausncia de
uma contraco do detrusor. Tem um papel
na compreenso e definio da funo da
uretra durante uma manobra de esforo de
Valsalva. Tipicamente, pode indicar uma disfuno intrnseca do esfncter.
Prolapso
Discute-se que 36-80% das mulheres com
prolapso avanado tm incontinncia potencial e devem ser submetidas a urodinmica antes da cirurgia33.
A reduo do prolapso para descobrir a incontinncia potencial (oculta ou latente),
mascarada pelo prolapso, imperativa33.
Os testes urodinmicos, apesar de algumas
limitaes, continuam a ser o gold standard
para definir a fisiopatologia da disfuno do
aparelho urinrio inferior. Assim, os testes
urodinmicos so considerados, por muitos,
como sendo uma componente essencial do
exame da doente incontinente.
recomendada urodinmica no-invasiva
(determinao do volume residual psmico e possivelmente urofluxometria)
em todas as doentes incontinentes, tanto
para a prtica, como para a investigao
clnica33.
A urodinmica invasiva recomendada em
mulheres que tenham de ser sujeitas a um
tratamento invasivo ou cirrgico de incontinncia urinria ou prolapso, aps falha do
tratamento anterior para a incontinncia
(cirrgico ou conservador), em casos de disfuno miccional, perturbao neurolgica
e incontinncia no explicada13,47,48.
109
pela doente e detectada neste exame. A dificuldade em urinar pode aumentar aps a
cirurgia e algumas vezes conduzir a reteno
urinria completa ou incompleta.
A urofluxometria e o volume residual psmico so medidas simples no-invasivas
que devem ser realizadas em todas as doentes com incontinncia ou disfuno de mico. Se forem anmalos, estes testes devem
ser repetidos para documentar a fiabilidade
do resultado33.
As decises a tomar no tratamento da incontinncia urinria deveriam ter em considerao, em primeiro lugar, o impacto da
incontinncia urinria na qualidade de vida
da paciente, uma vez que a incontinncia
uma condio que no pe em risco a vida
da paciente.
H muitas opes teraputicas, no entanto
os tratamentos so mais eficazes quando
usados em conjunto.
As opes teraputicas podem ser divididas
em tratamento conservador, farmacolgico
e cirrgico.
2.5.1. TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador uma opo teraputica que no implica interveno farmacolgica ou cirrgica e que compreende
vrias medidas descritas no quadro 5.
O tratamento conservador tem como vantagens ser simples, seguro, com um risco baixo de efeitos adversos e no limitar outras
opes teraputicas subsequentes. Apresenta, como desvantagens, a existncia de
poucos estudos clnicos randomizados que
confirmem a eficcia destas modalidades

teraputicas49.
As pacientes mais indicadas para tratamento
conservador so, de um modo global, as que
manifestam incontinncia urinria de esforo
enquanto aguardam cirurgia, ou as que apresentam sintomas ligeiros que no justifiquem
a interveno cirrgica, as que no pretendam ou tenham contra-indicao da cirurgia
ou ainda as pacientes com sintomas de bexiga
hiperactiva ou incontinncia urinria mista.
Alteraes do estilo de vida
As intervenes no estilo de vida que podem
ajudar a controlar a incontinncia urinria
incluem: a reduo de peso, se a paciente
obesa; a diminuio de ingesto de lquidos
(se esta for excessiva), bem como de cafena e de substncias consideradas irritantes
vesicais; o tratamento da obstipao; a reduo dos esforos fsicos; deixar de fumar
e o tratamento de doenas pulmonares e da
tosse, entre outras medidas49,50.
Fisioterapia
A fisioterapia tem como objectivo a reabilitao e o fortalecimento da musculatura do
pavimento plvico.
Quadro 5. Tratamento conservador da incontinncia urinria

Fisioterapia
Exerccios musculares do pavimento plvico
Biofeedback
digital
visual
pesos vaginais
Estimulao elctrica e magntica
Dispositivos anti-incontinncia
Produtos de preveno ou conteno da incontinncia
Medicinas complementares ou alternativas
110
Captulo 30
2.5. TRATAMENTO
Biofeedback
Serve essencialmente como uma ferramenta
de ensino para que a paciente compreenda
correctamente como efectuar a contraco
mxima do pavimento plvico. Esse treino
pode ser realizado atravs de um biofeedback digital, visual, ou insero de cones vaginais com diferentes pesos (Fig. 5).
Biofeedback digital
A avaliao da fora muscular do pavimento
plvico por palpao digital vaginal constitui uma forma simples de biofeedback, ou
seja, de ensinar a mulher a realizar uma
contraco mxima muscular do pavimento plvico.
Biofeedback visual
Pode ser obtido atravs de um equipamento que usa uma sonda de presso ou
EMG que inserida na vagina e em que a
paciente pode visualizar num ecr a fora de contraco muscular do pavimento
plvico que est a efectuar e, desse modo,
motivar-se para melhorar a sua capacidade
de contraco.
Cones/pesos vaginais
Teoricamente, a sensao de perder o cone
inserido na vagina pode providenciar um
bom biofeedback e melhorar a contraco
muscular do pavimento plvico de modo a
reter o cone/peso vaginal.
Figura 5. A: biofeedback digital. B: biofeedback visual com sondas vaginais de presso e electromiogrficas (EMG).
C: cones/pesos vaginais.
111
Exerccios musculares do
pavimento plvico
Uma das principais indicaes dos exerccios musculares do pavimento plvico a
preveno e o tratamento da incontinncia
urinria feminina.
Foi aceite nas ltimas recomendaes do 4th
International Consultation on Incontinence
que os exerccios musculares do pavimento
plvico constituem-se como:
Tratamento conservador de primeira linha
para as mulheres com incontinncia urinria de esforo, urgncia ou mista (grau A).
Preveno antenatal da incontinncia
urinria no ps-parto (grau A).
Tratamento conservador de primeira linha para as mulheres com incontinncia
urinria persistente trs meses aps o
parto (grau A).
O treino ou os exerccios musculares do pavimento plvico podem ser realizados sozinhos
ou em associao com o biofeedback, estimulao elctrica ou pesos vaginais. As pacientes
devem ser ensinadas a contrair correctamente os msculos do pavimento plvico e a executar vrios exerccios musculares de acordo
com os programas estabelecidos.
As taxas da melhoria ou cura a curto prazo rondam os 65-75% em mulheres com incontinncia urinria de esforo, diminuindo, contudo,
os resultados a longo prazo. Tambm se revelaram eficazes na incontinncia urinria de urgncia e sintomas de bexiga hiperactiva11.
Estratgias comportamentais
O treino vesical uma tcnica de modificao
comportamental em que se pretende que a
paciente volte a ganhar o controlo vesical, ensinando-a a resistir e a definir o desejo miccional.
Assim, aumentar a capacidade vesical e reduzir o nmero de episdios de incontinncia, em
particular os sintomas de bexiga hiperactiva,
urgncia, frequncia, incontinncia urinria de
urgncia e ser tambm til no tratamento da
incontinncia urinria mista e de esforo11,49.
112
disponibilizada s pacientes informao

sobre o regime miccional e um calendrio
miccional com intervalos de tempo crescentes entre as mices.
Tem sido referido que estas abordagens podem ser importantes como adjuvante de
outros tratamentos, apresentando taxas de
melhoria e cura entre 50 a 87%11.
Dispositivos externos
Os dispositivos externos anti-incontinncia
tm como objectivo controlar a incontinncia
urinria ocluindo mecanicamente a uretra e/
ou elevando e suportando o colo vesical11.
Assim existem: dispositivos oclusivos do meato uretral externo, usando um material adesivo com ligeira suco (actualmente j no
esto disponveis); dispositivos intra-uretrais
descartveis inseridos pela prpria paciente
e removidos antes da mico (uso muito limitado); e dispositivos intravaginais que elevam e suportam o colo vesical e/ou ocluem
a uretra por via vaginal, como, por exemplo,
pessrios, tampes e dispositivos de suporte
vaginal especificamente desenhados para
suportar o colo vesical, que as pacientes inserem e removem periodicamente. Estes dispositivos de suporte vaginal so eficazes em
determinadas pacientes e podem ser considerados como uma opo teraputica.
Produtos de preveno ou
conteno da incontinncia urinria
Medidas para prevenir ou controlar a incontinncia urinria so importantes, em particular nas situaes em que a incontinncia
urinria no pode ser curada ou quando ainda aguarda tratamento.
Existem vrios dispositivos de apoio a estas
pacientes, sendo de salientar os produtos
absorventes (em particular o uso de pensos,
fraldas e resguardos).
Medicinas complementares e alternativas
H uma evidncia emergente de que as
medicinas alternativas (que podem incluir
meditao, hipnose, acupunctura, tratamenCaptulo 30
Estimulao elctrica e magntica

A estimulao dos msculos do pavimento
plvico obtida por estimulao elctrica
do nervo pudendo, aps a introduo de um
elctrodo vaginal ou anal, que vai permitir o
fortalecimento muscular plvico.
Existem actualmente vrios tipos de mtodos elctricos, com diferentes frequncias,
intensidades, formas de onda e colocao
dos elctrodos. Para tratamento da incontinncia urinria de esforo pode induzir-se
uma boa contraco muscular com correntes que apresentem uma frequncia de 35
a 50 Hz. Para a incontinncia urinria de urgncia, recomendam-se correntes de baixa
frequncia de 5 a 10 Hz no intuito de controlar a hiperactividade do detrusor11.
No que diz respeito estimulao magntica
extracorporal, ela visa estimular os msculos
do pavimento plvico e das razes do sagrado sem a necessidade de insero do elctrodo vaginal ou anal. No tm sido referidos
efeitos adversos, no entanto a sua eficcia
altamente discutvel, da que as recomendaes actuais so que o seu uso s pode ser
feito no mbito da investigao clnica49.
Na base da existncia de evidncia limitada,
aparentemente no h diferena na eficcia
dos exerccios musculares isolados ou associados ao biofeedback, aos cones vaginais
ou estimulao elctrica11. No entanto, os
clnicos podem entender que, em determinadas ocasies, a associao destas tcnicas
pode ser til para a obteno de melhor ensino, motivao e adeso teraputica11,49,51.
Tratamento farmacolgico
Teraputica farmacolgica da
incontinncia urinria de esforo
Muitos agentes farmacolgicos tm sido
utilizados para o tratamento da incontinncia urinria de esforo; no entanto, nenhum
deles tem demonstrado uma melhoria significativa dos sintomas que justifique ser amplamente usado nessa condio52.
Os medicamentos mais commumente usados so os estrognios, usados na terapia de
reposio hormonal, agonistas -adrenrgicos e antidepressivos tricclicos. Mais recentemente, os inibidores da recaptao da
norepinefrina e da serotonina tm sido utilizados com resultados satisfatrios (Quadro
6); contudo, no existem estudos clnicos relatando a manuteno de bons resultados a
longo prazo53,54.
O tratamento farmacolgico da incontinncia urinria de esforo suposto aumentar a
fora de encerramento uretral, ao aumentar o
tnus nos msculos liso e estriado da uretra.
Agonistas adrenrgicos
A estimulao dos receptores -adrenrgicos no colo vesical e uretra proximal pode
produzir a contraco do msculo liso e o

aumento da resistncia sada vesical; e o
emprego de agonistas dos receptores 2adrenrgicos pode aumentar a contractilidade do esfncter uretral e apresentar, tambm, uma aco relaxante do msculo liso
do detrusor durante a fase de enchimento53.
No entanto, a eficcia limitada e os efeitos
laterais tm restringido o seu uso.
Antidepressivos tricclicos
Os antidepressivos tricclicos podem ser utilizados na incontinncia urinria de esforo
devido s suas propriedades -adrenrgicas
perifricas. Podem inibir a recaptao da norepinefrina nas terminaes nervosas adrenrgicas da uretra, proporcionando o efeito
contrctil da norepinefrina no msculo liso
uretral. Possuem tambm uma aco anticolinrgica central e perifrica, e aco sedativa. No h, contudo, estudos bem controlados e randomizados que comprovem o interesse do uso destes frmacos no tratamento
da incontinncia urinria de esforo53.
Inibidores da recaptao de
serotonina e norepinefrina
Recentemente, inibidores da recaptao das
monoaminas, uma nova gerao de antidepressivos com menos efeitos colaterais que
os tricclicos, tm sido investigados na teraputica das disfunes urolgicas.
Quadro 6. Frmacos usados no tratamento da incontinncia urinria de esforo

Medicamento
Classe
Grau de recomendao
Efedrina
Agonista e -adrenrgico
Fenilpropanolamina
Agonista -adrenrgico
Midodrina
Clembuterol
Imipramina
Inibidor da recaptao da serotonina
Duloxetina
Inibidor da recaptao da serotonina
Estrognios
Hormona
113
tos naturopticos e ervas medicinais) podem influenciar os resultados teraputicos;

no entanto, so necessrios estudos que as
documentem49.
Estrognios
A bexiga, o pavimento plvico e a uretra so
sensveis aos estrognios. A uretra, que desempenha o papel principal na resistncia perda
de urina, tem receptores de estrognio no epitlio, vasos, tecido conjuntivo e msculos.
Tem sido sugerido que, nas mulheres psmenopusicas, a terapia de reposio hormonal aumenta a presso de encerramento
uretral. Contudo, o papel dos estrognios no
tratamento da incontinncia urinria de esforo controverso54.
Teraputica farmacolgica da incontinncia
urinria de urgncia e bexiga hiperactiva
A farmacoterapia o principal tratamento
da incontinncia urinria de urgncia e bexiga hiperactiva.
Estes frmacos podem ser classificados de um
modo global em agentes anticolinrgicos,
drogas musculotrpicas e antidepressivos tricclicos, entre outros. No entanto, os anticolinrgicos antimuscarnicos so os agentes mais
comummente utilizados (Quadro 7).
Antimuscarnicos
Os antimuscarnicos so considerados como
o tratamento de primeira linha para as pacientes com bexiga hiperactiva. Contudo, o
mecanismo pelo qual os antimuscarnicos
melhoram os sintomas da bexiga hiperactiva
permanece sem ser totalmente elucidado55.
Sabe-se que a contraco do msculo detrusor mediada principalmente pela estimulao dos receptores muscarnicos pela acetilcolina. Assim, os frmacos antimuscarnicos
vo actuar competindo com a acetilcolina
114
nos receptores muscarnicos do detrusor,

bloqueando-os e diminuindo, desse modo,
a capacidade de contraco do detrusor.
Os principais agentes antimuscarnicos usados
no tratamento da bexiga hiperactiva, mesmo
os que possuem maior selectividade para os receptores M3, apresentam efeitos laterais. Estes
frmacos apresentam como principal contraindicao a existncia de glaucoma de ngulo
estreito e so acompanhados de alguns efeitos
adversos, como, por exemplo, sensao de boca
seca, viso enevoada, obstipao, efeitos cardiovasculares e disfuno cognitiva que podem
levar diminuio de adeso teraputica.
Recentemente, com o desenvolvimento de
frmulas de libertao lenta e transdrmica
e novas medicaes antimuscarnicas, surgiram novas opes teraputicas.
Embora estes frmacos antimuscarnicos
produzam melhorias significativas no alvio
dos sintomas e qualidade de vida comparativamente com o placebo, a taxa global de
cura baixa52.
Toxinas
A toxina botulnica aplicada por injeces intravesicais no msculo detrusor vai agir por
inibio da libertao da acetilcolina e outros
neurotransmissores, causando uma interrupo na transmisso neuronal que afecta os ramos aferentes e eferentes do reflexo da mico inibindo as contraces do detrusor52.
H vrios estudos que mostram resultados
positivos depois do tratamento intravesical
da toxina botulnica em vrias situaes urolgicas (incluindo a hiperactividade neurognica do detrusor), mas tambm relativamente
bexiga hiperactiva idioptica refractria
medicao antimuscarnica. No entanto, os
dados existentes sobre a segurana, eficcia,
a dose ideal, o nmero e os locais das injeces intravesicais, bem como a necessidade
da sua repetio, so insuficientes52.
A administrao intravesical de outras neurotoxinas, tais como a capsaicina e a resiniferotoxina no tratamento da bexiga hiperactiva, deve ser considerado experimental52.
Captulo 30
A duloxetina um inibidor da recaptao

da serotinina e norepinefrina, que tem mostrado aumentar a actividade muscular do
esfncter estriado uretral e tentar reduzir
tambm a hiperactividade do detrusor atravs de um mecanismo central52. H estudos
que referem uma diminuio significativa
da incontinncia urinria com a duloxetina
comparada com o placebo.
Medicamento
Grau de recomendao
Frmacos antimuscarnicos
Tolterrodina
Trospium
Solifenacina
Darifenacina
Fesoterodina
Propantelina
Atropina, hiosciamina
Frmacos com aces mistas

Oxibutinina
Propiverina
Flavoxato
Antidepressivos
Imipramina
Duloxetina
Toxinas
Toxina botulnica (neurognica)
Toxina botulnica (idioptica
Capsaicina (neurognica)
Resiniferatoxina (neurognica)
Hormonas
Estrognios
Desmopressina
Hormonas
Estrognios
Numa reviso sistematizada dos efeitos dos
estrognios, foi concludo que a estrogenoterapia pode ser eficaz no alvio dos sintomas
de bexiga hiperactiva e que a administrao
local/vaginal pode ser a via de administrao mais benfica54.
Desmopressina
um anlogo sinttico da vasopressina primariamente usado na enurese nocturna das
crianas. O seu efeito antidiurtico, reduzindo
a produo normal da urina, tambm documentado em estudos com resultados positivos
no tratamento de adultos com noctria e enurese, devido hiperactividade do detrusor.
115
Quadro 7. Frmacos usados no tratamento da bexiga hiperactiva/incontinncia urinria de urgncia
Cirurgia para a incontinncia

urinria de esforo
Quando as modalidades conservadoras ou
farmacolgicas no proporcionam um alvio
sintomtico adequado, a cirurgia frequentemente a nica opo disponvel para melhorar a qualidade de vida da paciente. De
referir que aproximadamente 30% das mulheres com incontinncia urinria de esforo
optam pelo tratamento cirrgico56.
Existem inmeras opces para a correco
da incontinncia urinria de esforo, que variam desde o uso de injeces peri-uretrais
com agentes expansores, colpossuspenses
retropbicas, slings suburetrais clssicos,
slings suburetrais sem tenso, at ao esfncter artificial. De facto, nos ltimos 20 anos,
assistimos ao aparecimento de vrios procedimentos que acabaram por desaparecer.
No entanto, a cirurgia de incontinncia urinria de esforo alterou-se dramaticamente

desde a introduo dos slings suburetrais
sem tenso (Quadro 8).
Relativamente s opes cirrgicas da incontinncia urinria de urgncia, referem-se
as abordagens endoscpicas, as cistoplastias
de aumento e, mais recentemente, a neuroestimulao sagrada (Quadro 8).
Neste captulo so referidas sumariamente
as vrias intervenes cirrgicas de correco da incontinncia urinria. A descrio
pormenorizada de algumas realizada no
captulo 51 (Cirurgia por via vaginal).
No h consenso sobre qual o melhor tratamento cirrgico e, como tal, a teraputica
deveria ser individualizada a cada paciente.
Na seleco de um procedimento cirrgico
para a incontinncia urinria, deveria ser
considerada a incluso de vrios factores,
tais como: a histria de uma cirurgia prvia
Quadro 8. Principais categorias da cirurgia de incontinncia urinria

Cirurgia para a incontinncia urinria de esforo
Colpossuspenso retropbica
v Colpossuspenso aberta
v Colpossuspenso laparoscpica
Slings suburetrais
v Tradicionais
v Slings (uretra mdia) sem tenso
Retropbicos
Transobturadores
Mini-slings
Agentes expansores da uretra
Esfncter urinrio artificial
Cirurgia para a hiperactividade do detrusor/incontinncia urinria de urgncia
Abordagens endoscpicas
v Hidrodistenso ou hiperdistenso vesical
Intervenes cirrgicas abertas
v Cistoplastia de aumento
Neuromodulao
116
Captulo 30
2.5.3. TRATAMENTO CIRRGICO
plvica preferem unicamente a via vaginal

em vez da via vaginal associada abdominal ou laparoscpica na correo da incontinncia urinria e do prolapso do pavimento
plvico60.
Colpossuspenso retropbica
Existem vrias tcnicas cirrgicas descritas
para a correco da incontinncia. Historicamente, a colpossuspenso Burch era considerada o gold standard para o tratamento da
incontinncia urinria de esforo. Contudo,
novos procedimentos de slings suburetrais
(uretra mdia) sem tenso foram surgindo
nos ltimos anos, com resultados comparveis58 ou at superiores57 ao gold standard.
O objectivo bsico desta tcnica consiste em
suspender e estabilizar a parede vaginal anterior e desse modo colocar em posio retropbica o colo vesical e a uretra proximal.
Isto impede, numa situao de esforo, a sua
descida e permite a compresso uretral contra uma camada suburetral estvel32.
Os trs procedimentos retropbicos mais
estudados so a colpossuspenso Burch, a
MarshallMarchetti-Krantz e a correco do
defeito paravaginal, sendo a tcnica de Burch a mais amplamente usada e com os melhores resultados a longo prazo59.
Os procedimentos de suspenso uretrovesical retropbica esto indicados em mulheres com o diagnstico urodinmico de
incontinncia urinria de esforo e uma uretra proximal e colo vesical hipermvel, aps
falha do tratamento conservador.
As cirurgias retropbicas podem ser feitas
em cirurgia aberta ou laparoscpica. A colpossuspenso Burch laparoscpica uma
alternativa menos invasiva de tratamento da
incontinncia urinria de esforo. Contudo,
com a rpida adopo dos procedimentos
de sling da uretra mdia e taxas de cura semelhantes quando comparadas com a colpossuspenso aberta, acima de 60 e 80%
aos cinco anos60, muitos cirurgies esto a
eleger o sling vaginal suburetral. Para alm
disso, muitos dos cirurgies de reconstruo
Slings
Slings tradicionais
Os slings tradicionais foram usados com vrias modificaes ao longo de quase 10 anos
no tratamento da incontinncia urinria de
esforo. A tcnica consiste no uso de uma faixa biolgica ou artificial que se coloca junto
da uretra ou do colo vesical, ancorando-a em
diversos locais, muitas das vezes na parede
abdominal. Os resultados dos slings tradicionais rondam os 80% com manuteno dos
bons resultados a longo prazo. No entanto,
tm apresentado complicaes, em particular, a reteno urinria. Com o aparecimento
do conceito revolucionrio dos novos slings
vaginais da uretra mdia sem tenso e minimamente invasivos, actualmente a sua indicao pode ser referida somente para casos
seleccionados, como, por exemplo, um procedimento secundrio aps falha de outras
tcnicas cirrgicas11.
Slings vaginais suburetrais (uretra mdia)
sem tenso
O sling transvaginal uma tcnica minimamente invasiva em que a fita do sling (usualmente polipropileno) inserida atravs
da parede vaginal anterior e colocada por
baixo da uretra mdia, sob anestesia local,
regional ou geral.
O mecanismo teraputico foi baseado na teoria integral de Petros e Ulmsten61, em que o
controlo do encerramento uretral envolve a
combinao de trs estruturas: os ligamentos pubo-uretrais, o suporte vaginal suburetral e o msculo pubococcgeo, e em que a
laxidez de qualquer uma destas estruturas
resulta em disfuno do pavimento plvico. A fita impede a descida do colo vesical
quando a presso intra-abdominal aumenta,
impedindo, assim, a perda urinria. Esta fita
117
de correco da incontinncia; cirurgia concomitante de correco de POP; histerectomia; hiperactividade do detrusor associada;
idade; obesidade; actividade fsica, doenas
associadas; e a experincia do cirurgio56,57.
Agentes expansores da uretra

A terapia com injeces de agentes expansores da uretra actua atravs da expanso
focal dos tecidos periuretrais criando uma
aposio das paredes da uretra, podendo ser
realizada com mltiplos agentes injectveis,
como o colagnio, silicone e polmeros ma-
118
nufacturados. Este procedimento minimamente invasivo realizado em ambulatrio,

com reduzidas co-morbilidades. A injeco
realizada por via transuretral atravs de citoscopia, ou por via periuretral.
As injeces com agentes expansores uretrais tm sido tradicionalmente indicadas
para mulheres que tm incontinncia urinria com insuficincia esfincteriana intrnseca comprovada em estudos urodinmicos.
Pode tambm constituir uma alternativa
para mulheres que tm co-morbilidades que
contra-indiquem a cirurgia ou que desejem
evitar uma interveno cirrgica ou ainda
para melhoria do resultado de uma cirurgia
parcialmente bem sucedida56.
Em doentes bem seleccionados, h 40% de
cura ou melhoria. Estes resultados rapidamente se deterioram com o tempo e novas
injeces podero ser necessrias11.
Esfncter urinrio artificial
O objectivo do esfncter artificial compensar a insuficincia uretral mimetizando o esfncter normal.
O esfncter urinrio artificial tradicional, devido sua elevada taxa de complicaes e
grande necessidade de reoperao, foi
colocado em segundo plano no tratamento
da incontinncia urinria de esforo, sendo reservado a doentes com incontinncia
urinria de esforo grave por insuficincia
esfincteriana que no responderam a todas as outras teraputicas conservadoras e
cirrgicas, e que compreendam o risco do
procedimento em causa. Apesar das complicaes descritas de falncia mecnica,
infeco/eroso precoce, eroso tardia e
incontinncia recorrente, em casos muito
selecionados a taxa de sucesso pode variar
de 68 a 100%11.
Cirurgia para a bexiga hiperactiva/incontinncia urinria de urgncia
Citoplastia de aumento
A ampliao vesical um procedimento cirrgico utilizado em casos muito selecionaCaptulo 30
tambm actua porque refora o suporte vaginal suburetral11,57.

As taxas de sucesso dos slings suburetrais
(uretra mdia) sem tenso rondam os 80 a
90%57. No entanto, so referidas complicaes como a perfurao vesical, dificuldade
miccional e eroso vaginal, entre outras.
Podemos, contudo, afirmar que os slings vaginais suburetrais sem tenso parecem ser
um procedimento minimamente invasivo
seguro e eficaz.
H trs tipos de slings minimamente invasivos:
1. Sling retropbico (TVT): um sling em
que a fita colocada atravs de uma inciso vaginal por baixo da uretra mdia
e atravessa o espao retropbico, saindo
verticalmente atravs de duas pequenas
incises abdominais precisamente acima
do osso pbico.
2. Sling transobturador (TOT): um sling em
que a fita fica colocada sob a uretra mdia
numa posio horizontal, passando pelos
buracos transobturadores antes de sair lateralmente em duas pequenas incises na
pele na zona da prega genitofemoral.
3. Mini-slings: estes novos slings tm um
tero do tamanho dos habituais, cerca
de 8 cm. Estas tcnicas evitam a passagem s cegas pelo espao retropbico
e pelo buraco transobturador.
Estas tcnicas com apenas uma inciso vaginal constituem uma nova
ferramenta no tratamento da incontinncia urinria de esforo, com
menor risco de complicaes graves
e menor dor no ps-operatrio. Contudo, so necessrios estudos com
maior follow-up para comprovar a
sua eficcia a longo prazo62,63.
Neuromodulao
A estimulao das razes sagradas pela implantao de um neuroestimulador pode
revelar-se como uma modalidade de tratamento eficaz e minimamente invasiva em
pacientes com bexiga hiperactiva ou sintomas de reteno urinria refractrios
fisioterapia, tratamentos farmacolgicos e
outras formas de tratamento, assim como
em pacientes com sndromes dolorosas do
tracto urinrio inferior11.
Cerca de 80% das pacientes com implante
apresentam uma melhoria de 50% nos sintomas de incontinncia urinria11.
Recomendaes
As recomendaes do 4th International Consultation on Incontinence para a cirurgia de
incontinncia urinria so57:
A colpossuspenso retropbica aberta
pode ser recomendada como um tratamento eficaz para a incontinncia urinria de esforo, apresentando longevidade (grau A). Embora a colpossuspenso
aberta tenha sido substituda pelos
slings suburetrais (uretra mdia) menos
invasivos, deveria ainda ser considerada
para aquelas mulheres em que realizado simultaneamente um outro procedimento cirrgico abdominal aberto
(grau D).
A colpossuspenso laparoscpica no
recomendada para o tratamento cirrgico de rotina da incontinncia urinria de
esforo (grau A). Pode ser considerada
para aquelas mulheres em que simultaneamente realizada uma cirurgia laparoscpica por outras razes (grau D).
O sling de fscia autloga recomendado como tratamento eficaz da incontinncia urinria de esforo, apresentando
longevidade (grau A). necessrio mais
investigao para clarificar o lugar dos
slings tradicionais em relao a outros
procedimentos e estabelecer o ptimo
material de sling (grau D).
H evidncia que o TVT retropbico
mais eficaz que a colpossuspenso Burch
e igualmente mais eficaz que os slings de
fscia tradicionais (nvel 1/2).
Os slings suburetrais (uretra mdia) retropbicos e transobturadores apresentam
os mesmos resultados aos seis e 12 meses e a taxa de complicaes tambm
semelhante (nvel 1/2).
Quando se usam injeces periuretrais,
as mulheres devem estar cientes de que
pode ser necessrio repetir injeces
para se adquirir eficcia, e que a eficcia
diminui com o tempo e inferior da cirurgia convencional (grau B).
Somente existe evidncia de nvel 3/4
que suporta o uso de esfncter artificial
(grau B).
A enterocistoplastia de aumento deveria
ser reservada para pacientes que falham
todas as formas de teraputica conservadora e esto dispostas a aceitar a morbilidade associada (grau C).
A neuromodulao parece ter benefcios
em pacientes com incontinncia urinria
de urgncia, assim como na urgncia e
frequncia (grau A).
3. PROLAPSO DOS RGOS PLVICOS

3.1. DEFINIO DO PROLAPSO
DOS RGOS PLVICOS
De acordo com as recomendaes do 4th
International Consultation on Incontinence
sobre a avaliao e tratamento da incontinncia urinria e POP e incontinncia fecal13,14, o POP inclui o prolapso urogenital e
119
dos de incontinncia urinria de urgncia,

bexiga hiperactiva grave, resistente a outras
formas de tratamento e que visa aumentar a
capacidade vesical.
Com uma taxa elevada de complicaes,
apresenta resultados, de moderados a bons,
em somente 58% das pacientes com hiperactividade do detrusor11.
3.2. EPIDEMIOLOGIA
Vrios estudos de prevalncia do POP tm
apresentado valores, na populao em geral,
que diferem conforme utilizada a definio
atravs dos sintomas (prevalncias mais baixas, entre 8-28%) ou atravs da observao
em exame plvico (prevalncias mais elevadas, entre 32-40%)16. Nestes estudos, o
prolapso mais frequente ocorre no compartimento anterior, seguido do compartimento posterior e por ltimo o compartimento
apical. A prevalncia aumenta com a idade,
apresentando as mulheres caucasianas valores mais elevados comparativamente s
africanas ou s asiticas.
Segundo alguns autores, o POP comum,
ocorrendo em 50% das mulheres multparas, embora somente 2% das mulheres nulparas apresentem algum grau de prolapso64.
Tambm referido que 11,1% das mulheres
vo ser submetidas, em qualquer fase da sua
vida, a cirurgia de correco do POP65, com
uma taxa de reoperao at 30%66.
3.3. FISIOPATOLOGIA
O pavimento plvico compreende vrios
tipos de diferentes tecidos que interactuam para providenciar o suporte e manter a
funo fisiolgica normal do recto, vagina,
120
uretra e bexiga. Todos os tipos de tecidos

do pavimento plvico so importantes
para o suporte normal dos rgos plvicos
e a falha de um ou mais dos tecidos de suporte pode estar envolvida na fisiopatologia do POP67.
Tm papel importante na fisiopatologia do
POP variveis como: a predisposio gentica e tnica; alterao do colagnio, da
elastina, do msculo liso da vagina e dos
tecidos de suporte do pavimento plvico;
factores neurolgicos; a gravidez, o parto,
factores obsttricos e maternos; o estado
hormonal, a idade; o aumento crnico da
presso intra-abdominal que vai levar a um
estiramento crnico do pavimento plvico
(como, por ex.: a tosse crnica, a obesidade,
elevao repetitiva de pesos); cirurgias prvias, entre outras68.
Assim, vrios factores de risco potenciais
tm sido considerados no desenvolvimento
do POP. No 4th International Consultation on
Incontinence3 foi aceite que existem estudos
que sugerem:
A relao entre sintomas de defecao
obstrutiva e POP ou vice-versa, sendo o
prolapso da parede vaginal posterior e a
descida perineal os defeitos comportamentais mais claramente associados aos
sintomas de defecao obstrutiva.
A histerectomia e outra cirurgia plvica
podem aumentar o risco do POP.
A incontinncia urinria de esforo e o
POP podem associar-se a factores de
transmisso familiar, predisposio gentica, distrbios do tecido conjuntivo e
factores ambientais.
O POP mais comum nas mulheres caucasianas e hispnicas comparativamente
com as mulheres africanas e americanas.
A gravidez e o parto, em particular o
parto vaginal, e a paridade esto associados a um aumento do risco de aparecimento posterior de POP. Por sua vez, a
cesariana parece estar associada a uma
diminuio do risco de morbilidade do
pavimento plvico.
Captulo 30
o prolapso rectal. No mbito deste captulo

ser abordado somente o prolapso urogenital, que corresponde ao relaxamento das
estruturas de suporte do pavimento plvico,
resultando na protuso dos rgos plvicos
na vagina ou ultrapassando o anel himenial
para o exterior.
Define-se, assim, de acordo com a actual
terminologia da disfuno do pavimento
plvico feminino15, como a descida de um
ou mais compartimentos: a parede vaginal
anterior (cistocelo central, paravaginal ou
de combinao), a parede vaginal posterior
(rectocelo), e o tero ou a cpula vaginal
ps-histerectomia.
3.4. TIPOS DE PROLAPSO

A perda de suporte muscular e dos ligamentos do pavimento plvico podem originar o abaulamento e descida das paredes
vaginais com herniao e POP: bexiga (cistocelo), uretra (uretrocelo), tero (histerocelo), recto (rectocelo), intestino delgado
(enterocelo). Embora a perda de suporte
possa afectar qualquer dos rgos plvicos
individualmente, a combinao de vrios
defeitos, ou seja, o envolvimento de vrios
rgos o mais comum32. Estes defeitos

anatmicos so ilustrados na figura 6.
Existem, assim, vrios tipos de prolapso que
podem agrupar-se em:
Prolapso da parede vaginal anterior:
v Cistocelo/uretrocistocelo:
Defeito central.
Defeito lateral (paravaginal).
Defeito combinado.
Prolapso da parede vaginal posterior:
v Rectocelo/enterocelo.
Prolapso vaginal apical:
v Prolapso do tero (histerocelo).
v Prolapso da cpula vaginal (aps histerectomia).
Prolapso com envolvimento de vrios
rgos.
Cistocelo
Cistocelo
com Uretrocelo
Rectocelo
Enterrocelo
com Rectocelo e
Prolapso do tero
Prolapso
Completo
Figura 6. Prolapso dos rgos plvicos (imagens e esquemas). A: prolapso da parede vaginal anterior. B: prolapso da
parede vaginal posterior e com envolvimento de vrios rgos. C: prolapso vaginal apical (cpula vaginal/tero) e
com envolvimento de vrios rgos.
121
A idade avanada, a menopausa, factores

do estilo de vida, entre outras condies,
podem estar igualmente associadas ao
risco de POP.
A avaliao das pacientes, com relaxamento

do pavimento plvico, baseia-se fundamentalmente na histria e exame fsico13,32.
3.5.1. HISTRIA/INQURITO DOS SINTOMAS
A histria compreende a realizao de um
inqurito que pesquise a gravidade e avalie
o incmodo dos sintomas do POP, urinrios,
anorrectais, genitais e sexuais, sendo os mais
frequentemente referidos: sensao de peso
plvico, desconforto ou dor abdominal, plvica, vaginal, perineal ou lombar, sensao
de massa/corpo estranho intravaginal ou
em exteriorizao vulvar, urgncia miccional, incontinncia urinria, reteno urinria, incontinncia anal ou incompleto esvaziamento intestinal, dificuldade nas relaes
sexuais, entre outros.
Dever tambm pesquisar-se a existncia
de algum factor causal desta patologia (por
exemplo, tosse crnica, patologia neurolgica, entre outras) que possa ter de vir a ser
considerado na seleco de um plano diagnstico ou teraputico. Sintomas ameaadores de vida, tais como obstruo ureteral,
infeco sistmica, encarceramento e eviscerao no so comuns.
O inqurito pode revelar uma variedade de
sintomas, sendo que a gravidade dos sintomas
pode no se correlacionar com a gravidade das
alteraes anatmicas. De facto, a maior parte
das mulheres que so identificadas como tendo um defeito do suporte plvico no exame fsico no esto clinicamente sintomticas e os
dados fsicos no esto bem relacionados com
os sintomas plvicos especficos13,14.
3.5.2. EXAME FSICO/EXAME
UROGINECOLGICO
O exame fsico/uroginecolgico dever :
Definir a gravidade do defeito mximo
do suporte anatmico classificao e
quantificao.
122
Avaliar os defeitos stio-especficos que

incluem a uretra, vagina (as paredes vaginais anterior e posterior, a parede paravaginal e o pice vaginal), perneo e o
esfncter anal.
Avaliar a coexistncia de incontinncia urinria presente ou latente (somente presente aps manobra de reduo do prolapso).
Avaliar a funo muscular plvica.
Determinar a presena de lcera do epitlio/mucosa vaginal ou outros achados
significativos.
A classificao e a quantificao dos prolapsos genitais so necessrias para o sucesso
do tratamento cirrgico. Ao longo do tempo,
tm sido propostos vrios esquemas para a
avaliao segmentar das estruturas de sustentao da pelve69.
Em 1972, foi proposto um mtodo para classificar o suporte vaginal por meio de exame
fsico realizado durante uma manobra de esforo. Nesse exame, so avaliadas as posies
da parede vaginal, examinando cistocelos,
rectocelos, enterocelos, prolapsos uterinos,
prolapsos da cpula vaginal e graduando-os
de acordo com um sistema que os compara
com a posio do hmen. Esta diviso possibilitou a diviso dos prolapsos em graus,
que iriam at espinha isquitica (grau 1),
da espinha isquitica at o anel himenial
(grau 2), e os que ultrapassam o anel (graus
3 e 4, sendo o grau 4 considerado a everso
uterina completa) (Fig. 7). O maior problema
encontrado pelos utilizadores desta forma
de classificao de Baden-Walker o seu carcter subjectivo e a dificuldade em comparar os dados entre observadores.
3.5.3. QUANTIFICAO ATRAVS DO
PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION
A necessidade da troca de informaes
padronizadas entre os profissionais que
actuam neste campo levou criao de
um grupo de trabalho de investigadores
internacionais, que produziu o pelvic organ
prolapse quantification (POP-Q), que consCaptulo 30
3.5. AVALIAO E CLASSIFICAO
Estdio 1: o ponto de maior prolapso

chega at 1 cm acima do anel himenial.
Estdio 2: o ponto de maior prolapso vai
de 1 cm acima at 1 cm abaixo do anel
himenial.
Estdio 3: o ponto de maior prolapso estende-se mais de 1 cm alm do anel himenial, mas no configura uma everso
vaginal completa.
Estdio 4: a vagina est completamente
evertida.
Este conjunto de medidas permite a troca de
informaes de maneira padronizada entre
profissionais que trabalham com protocolos
de pesquisa, protocolos assistenciais, ou at
mesmo para discusso informal de casos
onde se queira uma anlise detalhada dos
prolapsos33,69.
Em concluso, o POP-Q til para a classificao do POP. A avaliao do prolapso
utilizando o POP-Q recomendada para
a investigao e opcional para a prtica
clnica33. O POP-Q simplicado ou definio
simples dos estdios recomendado para
a prtica clnica.
1972
Badem
1996
POP-Q
Plano mdio vaginal
Grau 1
Grau 2
Estgio 1
Intrito
Anel himenal
1 cm
1 cm
Grau 3
Estgio 2
Estgio 3
Everso completa
Grau 4
Estgio 4
Figura 7. Comparao entre as classificaes de prolapsos plvicos69 (reproduzido com autorizao).
123
titui actualmente o mtodo reconhecido e

padronizado pela International Urogynecological Association e pela International Continence Society69.
O POP-Q difere dos demais mtodos de avaliao dos prolapsos por medir as posies
das estruturas vaginais, na linha mdia, em
relao ao anel himenial, em centmetros.
O exame feito durante uma manobra de
esforo, situao que pretende reproduzir as queixas das pacientes. A avaliao
feita utilizando um espculo com uma s
valva ou apenas uma p de um espculo de
Collins. Estruturas acima do anel himenial
so marcadas em centmetros negativos,
enquanto as prolapsadas alm do anel himenial so marcadas em centmetros positivos. As estruturas situadas ao nvel do anel
himenial so marcadas com um zero.
A partir dessas medidas, e de acordo com a
poro mais grave do prolapso em relao
ao anel himenial, os estdios so definidos
da seguinte forma (Fig. 7):
Estdio 0 (zero): sem descida das estruturas durante as manobras de esforo.
3.6. TRATAMENTO
O tratamento para o POP dever ser reservado para as mulheres sintomticas, excepto
em casos raros seleccionados13,14. As mulheres
com prolapso que so assintomticas ou ligeiramente sintomticas podem ser observadas
periodicamente, com intervalos regulares, a
no ser que surjam sintomas incomodativos32.
As opes teraputicas incluem tratamento
conservador e cirrgico. A escolha do tratamento depende da gravidade do prolapso, dos
seus sintomas e do estado geral da paciente.
3.6.1. TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador geralmente
considerado para as mulheres com um grau
ligeiro de prolapso, para aquelas que desejam ter filhos, debilitadas, ou as que no pretendam submeter-se a cirurgia49.
124
Os objectivos do tratamento conservador na

abordagem do POP incluem: impedir o agravamento do prolapso, ajudar no alvio da sintomatologia e adiar a necessidade de cirurgia.
As intervenes no estilo de vida incluem
perda de peso se a paciente obesa, reduo das actividades que exacerbam o prolapso (por ex. tosse crnica, ocupaes que
envolvam levantar pesos) e tratar a obstipao. Estas intervenes procuram evitar o
agravamento do prolapso, pela diminuio
da presso intra-abdominal. No entanto, o
impacto que qualquer uma destas medidas
pode ter na preveno ou no tratamento do
prolapso ainda desconhecida49.
Fisioterapia
A fisioterapia e, em particular, os exerccios
musculares do pavimento plvico, podem
fazer parte dos tratamentos oferecidos s pacientes em muitos centros; no entanto, ainda
existe falta de evidncia da sua eficcia.
As recomendaes do 4th International Consultation on Incontinence49 neste contexto so:
Os exerccios musculares do pavimento
plvico podem prevenir ou retardar a deteriorao do prolapso anterior e podem
ajudar a melhorar os sintomas (grau B).
Os exerccios musculares do pavimento
plvico efectuados no pr e no ps-operatrio podem ajudar a melhorar a qualidade de vida e os sintomas urinrios nas
mulheres que foram submetidas a cirurgia do prolapso (grau C).
Anis e pessrios
O objectivo dos pessrios suportar a rea
plvica. Estes dispositivos so inseridos na
vagina, segurando o prolapso e podendo,
assim, proporcionar alvio sintomtico. Existem vrias formas e medidas de pessrios
para tratamento do prolapso que podem ser
caracterizados como de suporte (tal como o
pessrio de anel) ou ocupando espao (tal
como o pessrio donut) (Fig. 8).
Captulo 30
Um esquema de classificao comum, usado

para descrever os defeitos de suporte plvico,
envolve o uso de medies especficas13,14:
Exame fsico: suficiente para determinar
o local e a gravidade do prolapso e detectar outros achados significativos.
Urinrio: teste de esforo da tosse, avaliao do resduo ps-miccional e anlises
de urina.
O volume residual ps-miccional dever
ser medido. Praticamente todos os volumes residuais ps-miccionais resolvem-se
com o tratamento do prolapso genital.
Uso selectivo da urodinmica quando os
resultados possam alterar o tratamento
planeado.
Uso selectivo da imagem do tracto urinrio
superior quando o tratamento, do prolapso vaginal para alm do hmen, somente
observao e reavaliao peridica. A da
imagem do tracto urinrio superior est indicada nos prolapsos significativos (3.o e 4.o
graus), que podem causar dificuldades de
esvaziamento por compresso e ser acompanhados de hidronefrose ou hidrourter.
Os pessrios mais comummente usados no

tratamento do POP so os pessrios de anel
(com ou sem suporte) e os pessrios Gellhorn, donut e cbicos32.
Embora os anis e os pessrios sejam econmicos e as complicaes raras, no h
consenso relativamente aos vrios aspectos
de abordagem com os pessrios, incluindo
indicaes para os diferentes tipos de pessrios, a escolha apropriada, os procedimentos
de colocao, os intervalos de substituio e
o seguimento dos cuidados a ter. No entanto, foi aceite que o pessrio Gellhorn e o anel
com suporte podem melhorar os sintomas do
prolapso e reduzir o seu impacto49 (grau B).
Estrognios
Os estrognios locais podem beneficiar as
mulheres com hipoestrogenismo na preven-
o e/ou tratamentos da lcera do epitlio

vaginal13,14 (grau C), bem como na preparao pr-operatria da cirurgia do prolapso.
Medicinas complementares
e alternativas
Na actualidade, no existem estudos que
avaliem o papel das medicinas complementares e alternativas na preveno e tratamento do POP49.
3.6.2. CIRURGIA DO PROLAPSO DOS
RGOS PLVICOS
Neste captulo so referidos sumariamente
alguns conceitos da cirurgia do POP; no entanto, a sua descrio pormenorizada, bem
como das tcnicas cirrgicas realizada no
captulo 51 (Cirurgia vaginal).
125
Figura 8. Vrios tipos de pessrios vaginais. A: tandem-cubo. B: Hodge com almofada. C: Risser. D: Smith. E: Hodge
com suporte. F: Hodge. G: cubo. H: Hodge com suporte e almofada. I: Regula. J: Gehrung. K: Gehrung com almofada.
L: Gellhorn flexvel. M: Gellhorn. N: bola insuflvel. O: Shaatz. P: anel com suporte. Q: anel com almofada. R: prato de
incontinncia. S: prato de incontinncia com suporte. T: anel com suporte e almofada. U: anel. V: donut. W: anel de
incontinncia. (Cortesia da Speculum, Artigos Mdicos, SA.)
Seleco da via cirrgica

Relativamente seleco da via cirrgica,
os procedimentos cirrgicos reconstrutivos referentes correco do prolapso da
parede vaginal anterior e do prolapso da
parede vaginal posterior geralmente so
realizados por abordagem via vaginal70. Relativamente ao prolapso apical, incluem-se
na abordagem via vaginal, a histerectomia
vaginal e as tcnicas de suspenso apical
transvaginal; e na abordagem via abdominal, a histeropexia sagrada ou a sacrocolpopexia. Esta ltima cirurgia tem vindo a
ser realizada quer como cirurgia abdominal
aberta, quer como cirurgia laparoscpica e
actualmente robtica.
Em casos especiais de mulheres com alto
risco de complicaes com os procedimentos cirrgicos reconstrutivos e que
126
no desejam ter actividade sexual, pode

ser proposta a colpoclese para correco
de qualquer tipo de prolapso. A colpoclese
corresponde cirurgia vaginal obliterativa
do lmen vaginal.
Cirurgia concomitante
Uma vez que podem coexistir vrios defeitos
do pavimento plvico, natural que se associem vrios procedimentos cirrgicos de reconstruo do pavimento plvico no mesmo
tempo cirrgico.
A associao da incontinncia urinria e
POP muito referida. A paciente dever ser
informada da possibilidade de correco
cirrgica simultnea da incontinncia urinria e prolapso, bem como dos potenciais
benefcios de ser realizada uma cirurgia
profilctica anti-incontinncia, na medida
em que algumas mulheres com prolapso
avanado podem no apresentar sintomas
de incontinncia urinria, mas ter, na verdade, uma incontinncia urinria oculta e que
poder ser desencadeada aps cirurgia de
prolapso isolada70.
O papel das redes
O uso de material de redes na colpossacropexia abdominal tem produzido bons
resultados cirrgicos. De referir o interesse
crescente no uso de redes sintticas (mais
frequentemente de polipropileno) ou biolgicas que reforam ou substituem o tecido
natural, as fscias fragilizadas ou ausentes,
em cirurgias de reconstruo do pavimento
plvico. No entanto, na utilizao deste material, tem de ser muito criteriosa a seleco
dos casos em que se pode aplicar, exigindo
ponderao sob os eventuais benefcios e as
possveis complicaes decorrentes do seu
uso. necessria uma maior investigao no
uso de redes na cirurgia reconstrutiva plvica, bem como incentivar a informao dos
riscos associados s pacientes71.
Apresentam-se a seguir as recomendaes
graus A e B do 4th International Consultation
on Incontinence sobre a cirurgia do POP70:
Captulo 30
Na cirurgia do POP, vrios aspectos tm de

ser tomados em considerao:
A avaliao dos resultados cirrgicos.
A seleco da via cirrgica dos procedimentos:
v Comparao da via abdominal aberta
com a vaginal.
v Laparoscpica e robtica.
A eficcia dos procedimentos cirrgicos.
A cirurgia concominante:
v Efeitos da associao de procedimentos cirrgicos.
v Correco da incontinncia (tratamento e profilaxia).
O papel das redes sintticas e biolgicas.
H uma grande variedade de procedimentos cirrgicos realizados para a correco do
prolapso, cujos principais conceitos podemos sintetizar em duas grandes categorias
cirrgicas: cirurgia reconstrutiva e cirurgia
obliterativa70 (Quadro 9).
A cirurgia reconstrutiva tem como objectivo optimizar a anatomia e a funo,
enquanto a cirurgia obliterativa reservada somente para mulheres seleccionadas
que concordam com um encerramento
vaginal.
Cirurgia reconstrutiva
Descrio
Prolapso da parede vaginal anterior

Colporrafia anterior
Plicatura mediana da fscia endoplvica da parede

vaginal anterior
Correco do defeito paravaginal
Suspenso da parede vaginal lateral fscia do arco

tendneo (via abdominal ou via vaginal)
Prolapso da parede vaginal posterior

Colporrafia posterior tradicional
Plicatura mediana da fscia endoplvica da parede

vaginal posterior
Correco posterior stio-especfico
Identificao e correco dos defeitos especficos na

fscia rectovaginal
Correco transanal
Mucosa rectal separada e plicatura do septo rectovaginal

atravs do lado rectal
Prolapso apical (uterino ou cpula vaginal)

Sacrocolpopexia
Sacrocolpoperineopexia
Fixao vaginal atravs de material de suspenso-rede

(preferencialmente um brao anterior e outro posterior de
rede sinttica) ao ligamento longitudinal anterior do sacro
A mesma tcnica da sacrocolpopexia, excepto que o
brao da rede estende-se ao corpo perineal
Tcnicas de suspenso apical transvaginal

Fixao fscia ileococcgea
Um procedimento vaginal extraperitoneal que suspende

o pex vaginal fscia que recobre os msculos
ileococcgeos bilateralmente
Miorrafia dos MEA com plicatura apical
Extensa plicatura mediana dos MEA com fixao da

cpula vaginal
Culdoplastia Mayo
Uma modificao da culdoplastia McCall que suspende o

pex vaginal aos ligamentos utero-sagrados plicados
Suspenso ao ligamento sacroespinhoso
Suspenso do pex vaginal ao ligamento sacroespinhoso

uni ou bilateralmente, tipicamente usando uma
abordagem extraperitoreal
Suspenso ao ligamento uterossagrado
Procedimento vaginal intraperitoneal que suspende o

pex vaginal aos ligamentos uterossagrados
Cirurgia obliterativa
Descrio
Qualquer prolapso
Colpoclese
Encerramento da vagina aps remoo da maior parte

(parcial) ou total (completa) da mucosa vaginal
127
Quadro 9. Principais categorias de cirurgias do prolapso dos rgos plvicos
4. RECOMENDAES
A Comisso Cientfica Internacional do 4th
International Consultation ou Incontinence
publicou, em 2009, as recomendaes sobre
a avaliao e tratamento da incontinncia
urinria, POP e incontinncia fecal13,14.
De entre as vrias recomendaes, destacam-se as seguintes.
4.1. RECOMENDAES PARA A ABORDAGEM
Foram organizados algoritmos bsicos e especializados para a abordagem da incontinncia
128
urinria e do POP que representassem o consenso em 2009 e que pudessem ser facilmente
usados (Anexos 1-6 deste captulo). No entanto, o consenso reconheceu que nenhum algoritmo pode ser aplicado a todas as pacientes e
que a abordagem deve ser individualizada.
Os algoritmos da incontinncia urinria so
divididos em duas partes: a abordagem inicial e a abordagem especializada.
4.1.1. ALGORITMOS PARA
A ABORDAGEM INICIAL
Pretende-se que sejam para uso de todos os
mdicos, incluindo mdicos generalistas, mdicos de famlia, bem como por especialistas,
tais como ginecologistas e urologistas.
O consenso tentou organizar as recomendaes em algoritmos bsicos, de modo que
possam ser facilmente usados pelos mdicos em todos os pases do mundo.
4.1.2. ALGORITMOS ESPECIALIZADOS
Pretende-se que sejam usados por mdicos
especialistas. Os algoritmos especializados,
bem como os algoritmos da abordagem inicial, foram elaborados com base nos nveis
de evidncia em trabalhos publicados sobre
estes temas, tendo o comit respectivo planeado os graus de recomendao para a abordagem das pacientes com estas patologias.
4.2. RECOMENDAES
PARA A INVESTIGAO
A reduzida investigao no domnio da uroginecologia e as necessidades crescentes de
sade pblica levaram os National Institutes
of Health (NIH) dos Estados Unidos da Amrica (EUA) a reconhecer que o campo das disfunes do pavimento plvico uma rea de
investigao de alta prioridade72. ainda de
salientar que a necessidade de novos estudos neste domnio foi recentemente renovada e reconhecida durante o 4th International
Consultation on Incontinence13, focando-se,
Captulo 30
A sacrocolpopexia um procedimento
de correco do prolapso apical altamente recomendado, sendo o material
sinttico superior ao biolgico (grau A).
O uso da rede de polipropileno para a
correco transvaginal do prolapso da
parede vaginal anterior melhora os resultados anatmicos ao fim do primeiro
ano; deve ser ponderada a vantagem do
seu uso e o risco das complicaes associadas rede e incerteza dos resultados
funcionais a longo prazo (grau A).
A via transvaginal prefervel via transanal na correco do prolapso vaginal
posterior (grau A).
Numa cirurgia reconstrutiva em que so
utilizadas redes, a histerectomia concomitante aumenta o risco de eroso; portanto, deveriam ser considerados planos
cirrgicos alternativos (grau B). Quando a
histerectomia est indicada, a correco
anterior concomitante deve ser realizada
sem utilizao de rede (grau B).
No h evidncia para suportar o uso de
rede sinttica na correco transvaginal
da parede posterior (grau B).
A plicatura do MEA durante a colporrafia
posterior deveria ser raramente usada
em mulheres sexualmente activas, por
causa do risco aumentado de dispareunia (grau B).
4.2.1. ESTUDOS DE SIMULAO DO

TRAUMATISMO OBSTTRICO DO PARTO
VAGINAL NO PAVIMENTO PLVICO
Estes estudos biomecnicos de simulao
so importantes, na medida em que as
potenciais agresses ao pavimento plvico durante o parto vaginal so difceis de

estudar ao vivo, mas podem ser estudadas
atravs de simulao73-75, podendo eventualmente, no futuro, constituir-se como um
procedimento no-invasivo para estimar a
agresso que um determinado parto pode
induzir num pavimento plvico especfico76,77 (Fig. 9).
Nesta linha de investigao tem sido estudada a simulao da deformao dos msculos do pavimento plvico durante o parto vaginal e, em particular, a influncia das
posies occipito-anterior e posterior78,
ou da flexo da cabea fetal no comportamento biomecnico do pavimento plvico79, bem como a simulao da influncia
da contraco ou do relaxamento muscular do pavimento plvico durante o parto
vaginal.
Figura 9. Simulao da deformao dos msculos do pavimento plvico durante o parto vaginal. MEA: msculo
elevador do nus; CF: cabea fetal76,77.
129
em particular, a premncia de estudos prospectivos que relacionem a gravidez e o parto

com o problema da incontinncia urinria.
O facto do parto poder conduzir incontinncia e ao POP parece ser indiscutvel. No
entanto, a influncia nica do parto vaginal
na estrutura da pelve feminina permanece
incompletamente compreendida. A necessidade de investigao bsica clnica nesta
rea , assim, premente.
Dos vrios estudos de investigao que tm
vindo a ser realizados, salientar-se-o apenas alguns.
4.2.3. ESTUDOS DAS PROPRIEDADES

DAS REDES UTILIZADAS NA CIRURGIA
UROGINECOLGICA
Esto a ser investigados, recorrendo reconstruo de imagens da cavidade plvica

de RM e do estudo das propriedades biomecnicas do tecido vaginal prolapsado, a
influncia de variveis como a idade, menopausa, teraputica hormonal de substituio
e outras, no POP80-83 (Fig. 10).
Tm vindo a ser investigadas as propriedades mecnicas, estruturais e trmicas das diferentes redes de polipropileno, e de outros
materiais, usados na cirurgia de correco da
incontinncia urinria e de POP (Fig. 11).
Os estudos84-87 tm mostrado que h diferenas significativas entre as vrias redes
em uso na cirurgia uroginecolgica, o que
poder ser um contributo importante para
a seleco correcta da rede.
Figura 10. Propriedades biomecnicas do tecido vaginal prolapsado80.
Figura 11. Propriedades mecnicas das redes

empregues em cirurgia uroginecolgica84,85.
130
Captulo 30
4.2.2. ESTUDOS DE SIMULAO DO

PROCESSO DE AGRESSO OCORRIDO NO
PROLAPSO DOS RGOS PLVICOS
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and host response towards silk and type I polypropylene implants used for augmentation of fascial repair in
a rat model. Gynecol Obstet Invest. 2007;63:155-62.
O autor agradece ao Dr. Lus Jos Sano Polanco os

esquemas includos no captulo.
133
70. Brubaker L, Glazener C, Jacquetin B, et al. Surgey for

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134
Captulo 30
*A duloxetina no est aprovada para uso nos Estados Unidos. Est aprovada para uso na Europa para a
incontinncia urinria de esforo grave.
Algumas mulheres com prolapso dos rgos plvicos significativo podem ser
tratadas com dispositivos vaginais que tratam a incontinncia e o prolapso.
Nas mulheres com sintomas de incontinncia urinria mista, os clnicos devem tratar em
primeiro lugar os sintomas mais incomodativos (grau C).
O tratamento inicial deveria ser mantido durante 8-12 semanas antes da reavaliao e se
a paciente tiver tido uma melhoria insuficiente, considerar a possibilidade de referncia
especializada para posterior abordagem.
Antimuscarnicos para sintomas de bexiga hiperactiva com ou sem incontinncia de

urgncia (grau A); a duloxetina* pode ser considerada para a incontinncia urinria de
esforo (grau B).
Aconselhamento na reduo de ingesto de cafena (grau B) e reduo de peso

(grau A).
Exerccios musculares do pavimento plvico supervisionados (grau A), cones

vaginais (grau B), para mulheres com incontinncia urinria de esforo.
Treino vesical supervisionado (grau A), para mulheres com bexiga hiperactiva.
Se deficincia estrognica e/ou infeco do tracto urinrio, a paciente deveria

ser tratada na avaliao incial e depois reavaliada aps um intervalo de tempo
adequado (grau B).
Anexo 1. Recomendaes da Comisso Cientfica Internacional do 4th International Consultation on Incontinence sobre Avaliao e Tratamento
de Incontinncia Urinria, Prolapso dos Orgos Plvicos e Incontinncia Anal13. (Reproduzido com autorizao)
Para mulheres com incontinncia urinria de esforo, urgncia ou mista o

tratamento inicial deveria incluir conselhos apropriados sobre o estilo de vida,
2. TRATAMENTO
Os exames abdominal, plvico e perineal deveriam formar parte da rotina do exame

fsico. Deveria ser pedido mulher para realizar um teste de esforo (tosse e
esforo para detectar perda de urina, provavelmente devida incompetncia
esfincteriana). Deveria ser avaliado qualquer prolapso dos rgos plvicos ou atrofia
urogenital. O exame vaginal ou rectal permite a avaliao da funo muscular
voluntria do pavimento plvico, um passo prvio importante ao ensino dos
exerccios musculares do pavimento plvico.
Mulheres com incontinncia de esforo ao realizar uma actividade fsica.

Mulheres com urgncia, frequncia com ou sem incontinncia deurgncia.
Aquelas mulheres com incontinncia mista de urgncia e de esforo.
Outros trs grupos principais de pacientes que deveriam ser

identificados pela avaliao inicial.
Aquelas mulheres que apresentam dor ou hematria, infeces recorrentes, problemas

miccionais suspeitos ou confirmados, prolapso dos rgos plvicos significativo ou que
tenham incontinncia persistente ou recorrente depois da irradiao plvica, cirurgia
plvica radical, cirurgia prvia de incontinncia, ou que tenham uma suspeita de fstula,
devem ser enviadas para referenciao especializada.
Grupo de incontinncia complicada.
fisioterapia, regimes miccionais calendarizados, teraputicas comportamentais e

medicao. Em particular:
A. ABORDAGEM INICIAL
III. MULHERES
1 . A ABORDAGEM INICIAL DEVERIA IDENTIFICAR:
Anexos
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Avaliao geral
Avaliao dos sintomas urinrios
(incluindo dirio miccional e questionrio)
Avaliao da qualidade de vida e do desejo de tratamento
Exame fsico: abdominal, plvico e perineal
Teste do esforo da tosse para demonstrar incontinncia de esforo
Anlise da urina exame cultural se infeco, tratamento e reavaliao
Avaliar o estado estrognico e tratamento quando necessrio
Avaliar a contraco voluntria dos msculos do pavimento plvico
Avaliar o resduo ps-miccional

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AVALIAO
CLNICA
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136
Captulo 30
* Na altura da escrita desta recomendao, a toxina botulinica est a ser usada off-label e com cuidado.
Aquelas pacientes com disfuno miccional que apresentam um volume

urinrio residual significativo (por exemplo > 30% da capacidade vesical total)
podem padecer de uma obstruo sada da bexiga ou uma hipoactividade do
detrusor. O prolapso uma causa comum da disfuno miccional.
A incontinncia de urgncia (bexiga hiperactiva) secundria hiperactividade

idioptica do detrusor pode ser tratada por neuromodulao (grau A) ou aumento
vesical (grau C). A toxina botulnica pode ser usada no tratamento da hiperactividade
do detrusor sintomtica que no responde a outras teraputicas (grau C)*.
Para pacientes com mobilidade limitada do colo vesical podem ser considerados
os procedimentos de slings do colo vesical (grau A), agentes injectveis expansores
da uretra (grau B) e o esfncter urinrio artificial (grau B).
Se se confirmar uma incontinncia de esforo urodinmica, ento, as opes

de tratamento recomendveis para pacientes com algum grau de mobilidade do
colo vesical e da uretra incluem tratamentos no-cirrgicos, bem como,
procedimentos cirrgicos de suspenso retropbica (grau A) e cirurgia de slings
suburetrais/colo vesical (grau A). Pode ser desejvel a correco do prolapso
dos rgos plvicos sintomtico no mesmo momento.
2. TRATAMENTO
A avaliao sistemtica de prolapso dos rgos plvicos altamente recomendada e sugerido que o mtodo POP-Q deveria ser usado nos estudos de
investigao. As mulheres com coexistncia de prolapso dos rgos
plvicos devem ter um tratamento adequado do prolapso.
Aquelas mulheres que apresentaram falha na abordagem inicial e aquelas

cuja qualidade de vida foi gravemente afectada, provavelmente necessitaro de
um tratamento adicional. Se tinha sido tentada uma abordagem inicial adequada,
ento poder ser desejvel a realizao de uma teraputica
intervencionista. Previamente interveno altamente recomendvel a
prtica de testes urodinmicos, quando os resultados podem alterar a
abordagem. So usados para diagnosticar o tipo de incontinncia e assim
informar o plano de abordagem. Dentro da investigao urodinmica, opcional
a avaliao da funo uretral mediante um perfil de presso uretral ou uma
presso de fuga.
As mulheres que apresentam incontinncia complicada (ver algortmo inicial)

podem necessitar de testes adicionais, tais como: citologia, cisturetroscopia ou
imagem do tracto urinrio. Se estes testes forem normais, a incontinncia destas
pacientes deveria ser tratada mediante as opes apropriadas da abordagem inicial
ou da abordagem especializada quando necessrio.
1 . AVALIAO
B. ABORDAGEM ESPECIALIZADA
III. MULHERES
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138
Captulo 30
A cirurgia obliterativa reservada para mulheres seleccionadas que concordam

com um encerramento vaginal (grau B).
Os exerccios musculares do pavimento plvico pr e ps-cirurgia podem

promover a qualidade de vida e diminuir os sintomas do prolapso urogenital aps
cirurgia (grau C).
A cirurgia reconstrutiva tem como objectivo optimizar a anatomia e a funo.
Os estrognios locais podem beneficiar as mulheres com hipoestrogenismo na

preveno e/ou tratamentos das lceras do epitlio vaginal (grau C).
Os pessrios, quando colocados com sucesso, podem melhorar os sintomas de

protuso (grau B). mandatrio um seguimento regular. Os pessrios de
suporte que so usados concomitantemente para tratar a incontinncia urinria
de esforo deveriam ser considerados quando necessrios.
- Prevenir ou atrasar a deteriorao do prolapso urogenital anterior (grau B).
expectvel alterao topogrfica.
- Reduzir os sintomas do prolapso urogenital (grau B), embora no seja
Os exerccios musculares do pavimento plvico podem:
A observao apropriada, quando medicamente segura e preferida pela

paciente (grau C).
2. TRATAMENTO / ABORDAGEM
A imagem do tracto urinrio superior est indicada quando o tratamento do

prolapso vaginal para alm do hmen somente observao/reavaliao peridica
(i.e no-pessrio ou cirurgia).
O volume residual ps-miccional deveria ser medido; praticamente todos os

volumes residuais ps-miccionais resolvem-se com o tratamento do prolapso
urogenital.
Determinar se est presente lcera epitelial/mucosa.
Definir a gravidade do defeito mximo do suporte anatmico.

Avaliar a funo muscular plvica.
O exame fsico deveria:
O inqurito dos sintomas pode revelar uma variedade de sintomas. A gravidade do

sintoma pode no correlacionar-se com a gravidade das alteraes anatmicas.
1. AVALIAO
O prolapso dos rgos plvicos inclui o prolapso urogenital e rectal. O

tratamento para o prolapso dos rgos plvicos deveria ser reservado para as
mulheres sintomticas, excepto em casos raros seleccionados.
I. INTRODUO
V. PROLAPSO dos RGOS PLVICOS
139
observao
alteraes do estilo de vida
exerccios musculares do
pavimento plvico
pessrios
cirurgia reconstrutiva
cirurgia obliterativa
PROLAPSO UROGENITAL COM OU SEM

OUTROS SINTOMAS PLVICOS
observao
alteraes do estilo de vida
cirurgia transperineal
cirurgia transabdominal
PROLAPSO RECTAL COM OU SEM

OUTROS SINTOMAS PLVICOS
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Prolapso dos rgos plvicos incomodativo
Abordagem por especialista
Investigao por especialista
Prolapso complexo ou
recorrente
ABORDAGEM
DIAGNSTICO
AVALIAO
CLNICA
HISTRIA
Abordagem do prolapso dos rgos plvicos

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Cap 30

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Teresa Mascarenhas

Neste captulo, faz-se a apresentao geral

2.1. MECANISMO DA CONTINNCIA

30 Disfunes do pavimento plvico:

2.2. DEFINIO E CLASSIFICAO

Incontinncia urinria de esforo a

Incontinncia urinria de esforo

Dos vrios tipos de incontinncia referidos,

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

Quadro 1. Sintomas de incontinncia urinria

Nesta forma de incontinncia, que surge mais

2.3.1. PREVALNCIA DA INCONTINNCIA

A estimativa da prevalncia da incontinncia urinria na mulher varia naturalmente

Prevalncia da incontinncia urinria

2.2.4. INCONTINNCIA URINRIA

2.3.2. FACTORES DE RISCO PARA

de e condies que provoquem um aumento

Quadro 2. Factores de risco de incontinncia urinria

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

aceites pelo 4th International Consultation

Quadro 3. Avaliao da incontinncia urinria

Quadro 4. Avaliao do 4th International Continence Society. Nveis de evidncia e graus de

A anlise de urina por dipstick altamente

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

te integrante da avaliao clnica inicial13,33,34. O

exames de rotina so a avaliao de: posio, mobilidade e abertura do colo vesical,

Figura 2. Imagem ecogrfica do pavimento plvico.

aps falha da cirurgia de correco de incontinncia urinria).

gica e relacional39. Diferentes estudos tm

2.4.3. DIRIO MICCIONAL

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

Figura 3. Imagem da RM do pavimento plvico.

2.4.4. TESTE DE ESFORO

pensos absorventes, durante o perodo do

Infelizmente, no existe definio ecogrfica

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

de mobilidade do colo vesical e da uretra.

Figura 4. Estudo urodinmico perfilometria da presso uretral.

tos fisiopatolgicos, ajudar a determinar o

Os resultados do perfil da presso uretral so

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

confirmem a eficcia destas modalidades

Quadro 5. Tratamento conservador da incontinncia urinria

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

disponibilizada s pacientes informao

Estimulao elctrica e magntica

produzir a contraco do msculo liso e o

Quadro 6. Frmacos usados no tratamento da incontinncia urinria de esforo

Inibidor da recaptao da serotonina

Inibidor da recaptao da serotonina

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

tos naturopticos e ervas medicinais) podem influenciar os resultados teraputicos;

nos receptores muscarnicos do detrusor,

A duloxetina um inibidor da recaptao

Frmacos com aces mistas

Toxina botulnica (idioptica

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

Quadro 7. Frmacos usados no tratamento da bexiga hiperactiva/incontinncia urinria de urgncia

Cirurgia para a incontinncia

No entanto, a cirurgia de incontinncia urinria de esforo alterou-se dramaticamente

Quadro 8. Principais categorias da cirurgia de incontinncia urinria

2.5.3. TRATAMENTO CIRRGICO

plvica preferem unicamente a via vaginal