CONSELHOS TEIS NA SOLICITAO DE

UMA RADIOGRAFIA DO TRAX

Os avanos tecnolgicos das ltimas dcadas na rea da

imagem tornaram a radiologia uma especialidade moderna e
arrojada, que tem diagnosticado e/ou tratado pelos menos um
tero das patologias em geral, englobando procedimentos nos
setores de radiodiagnstico, radioterapia, ultra-sonografia,
tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica,
alm de procedimentos intervencionistas.
A utilizao de tecnologia de ponta tem, por um lado, reescrito a histria da medicina mas, por outro lado, tem exigido
do mdico que sua aplicao seja gerenciada com coerncia e
responsabilidade, sob pena de fazer com que esses procedimentos
sejam os principais responsveis pelos custos desnecessariamente
elevados da investigao mdica.
Por ser um mtodo diagnstico que possibilita, na maioria
das vezes o registro da imagem obtida, faz com que o mdico se
sinta seduzido pela possibilidade de ter em mos, de forma
reprodutvel, a imagem que retrata a patologia do seu paciente e
sobretudo seu diagnstico favorecendo o excesso de
solicitaes, por vezes desnecessrias.
A execuo de exames que implicam no uso de radiao
ionizante deve sempre exigir do mdico solicitante
questionamentos acerca da relao custo-benefcio, dos riscos dos
procedimentos e do alcance dos mtodos.
A falta de conhecimento sobre o alcance e sensibilidade dos
mtodos a principal responsvel pela excessiva solicitao de
exames (que, alm de no contribuir efetivamente para o
diagnstico, retarda e encarece o tratamento dos paciente,
expondo-os a riscos desnecessrios).

No raramente, recebemos pedidos de exames

hierarquicamente mais complexos e onerosos em casos que
poderiam ser resolvidos por mtodos mais simples e baratos, sem
nenhuma incoerncia de conduta.
A dinmica que atualmente envolve os muitos
procedimentos diagnsticos exige que o radiologista seja
consultado mais amide a opinar sobre as etapas da investigao
clnica, o que, na nossa experincia, tem contribudo diretamente
para encurtar a permanncia do paciente no hospital e para reduzir
as iatrogenias e os custos. Assim, o radiologista deve ser mais
participativo, atuando interdisciplinarmente no ato de diagnosticar
e tratar, mas desejamos que o servio de radiodiagnstico seja
mais visitado pelos clnicos e cirurgies, fazendo com que o
radiologista se torne um aliado na equipe.
Para que sejam alcanados os objetivos pela avaliao por
imagem, fundamental que os clnicos estejam atentos a alguns
cuidados a serem informados aos radiologistas, tais como:
a) A identificao:
Costumamos comentar no servio de radiologia que a
maneira pela qual o clnico solicita um exame radiolgico, o
qualifica ou no para a interpretao dos achados que busca.
Infelizmente, boa parte das solicitaes que recebemos no
vm acompanhada de um mnimo de informaes suficientes para
que o radiologista sugira uma hiptese diagnstica, fazendo com
que ele possa apenas descrever os achados.
A idade, o sexo, a cor, a profisso e a naturalidade so
dados fundamentais que apontam ou descartam determinadas
possibilidades diagnsticas, e jamais deveriam ser omitidas numa
solicitao de exame. A tentativa de expor o radiologista testes
de conhecimento penaliza o paciente e demonstra extrema
imaturidade por parte do mdico solicitante e freqentemente
retarda ou impede consideraes diagnsticas de vital
importncia. Tal qual qualquer clnico, o radiologista trabalha em

cima de informaes e no est, em grande parte das vezes, apto a

adivinhaes.
Muitos radiologistas tm o hbito de interpretar a
radiografia por duas vezes, em duas situaes: a primeira sem
considerar os dados da solicitao mdica, e a segunda aps fazlo. Em boa parte das vezes a segunda considerao implica, se
no na alterao da hiptese principal, pelo menos na
complementao de achados que, na dependncia de variveis
como sexo, idade e sintomas clnicos, pode tornar determinados
achados radiolgicos considerveis ou no.
Desta forma, gostaramos de enfatizar que, na solicitao de
um exame complementar, a identificao completa da pessoa a ser
examinada de cardinal importncia e, se ao clnico sempre
permitido o privilgio de descobrir dados teis acerca de seu
paciente (desde o bitipo, fcies e estado emocional, etc), o
radiologista freqentemente privado desses conhecimentos, pois
usualmente o laudo considerado na ausncia do paciente.
A omisso da identificao deve ser resguardada a situaes
acadmicas, onde o radiologista solicitado a interpretar o exame
sem o conhecimento clnico, apenas com o objetivo de exerccio
diagnstico. Mas, insistimos, essa situao particular
estritamente acadmica, onde se avalia uma pelcula de filme
radiogrfico, e no o exame radiolgico de uma pessoa doente.
b) A histria clnica
A histria da doena atual sempre se superpe histria da
pessoa que adoece. Dessa forma, o conhecimento dos hbitos do
paciente, tais como o uso de cigarros, lcool, drogas e
medicamentos em geral, tem importncia no apenas na
considerao dos dados radiolgicos, mas tambm na conduta
clnica. Por exemplo, um ndulo pulmonar solitrio em um
paciente com menos de 35 anos, no fumante, implica numa
investigao e conduta diferentes do caso do mesmo ndulo
encontrado num paciente com mais de 40 anos, fumante.

O uso de antibiticos, quimioterpicos e corticosterides

podem alterar o curso e a manifestao radiolgica de uma srie
de patologias e isso deve ser do conhecimento do radiologista.
O conhecimento prvio de anomalias congnitas detectveis
ao exame fsico deve ser assinalado na solicitao, pois pode
haver associaes de anomalias que orientam o radiologista na
indicao de um mtodo complementar. Isso tambm evitar
confuses na interpretao de imagens bizarras.
A histria de cirurgias prvias (mesmo aquelas realizadas j
h algum tempo) deve ser do conhecimento daquele que interpreta
a radiografia, podendo tornar-se til na considerao de
complicaes tardias.
No raro recebermos no servio, clnicos que retornam
com a radiografia, e, angustiados, se dizem insatisfeitos com a
evoluo de seu doente e nos pedem para considerar novas
hipteses diagnsticas baseadas na radiografia. Na quase
totalidade dos casos o radiologista acrescenta dados, dissipa as
dvidas ou complementa a investigao com outro exame de
imagem substanciado por uma detalhada histria clnica,
acompanhada de dados evolutivos e resposta teraputica
fornecidos pelo clnico. Acreditamos que esta seja a forma mais
racional de examinar o binmio paciente-radiografia. No entanto,
entendemos que a sobrecarga de trabalho do mdico
principalmente na emergncia de nossas instituies pblicas
invibializa ou, pelo menos, dificulta tal procedimento. Por outro
lado, essa deficincia pode ser minimizada se existe o cuidado de
fornecer as informaes relevantes no resumo da histria clnica.
Gostaramos de voltar a chamar ateno para a importncia da
visita do mdico assistente ao servio de radiologia em busca de
troca de informaes onde o grande beneficiado ser o paciente.
necessrio, ainda, que se compreenda que o exame por
imagem retrata determinado momento na evoluo de uma
patologia, e que esta no apenas evolui ou involui, mas tambm, e
principalmente pode ter seu curso alterado por complicaes que
sero aventadas com o conhecimento de dados semiolgicos
dinmicos. Assim, a considerao de uma embolia pulmonar, por
exemplo, pode variar desde uma radiografia de trax

absolutamente normal, passando por alteraes sutis

inespecficas, at imagens de consolidaes muito sugestivas.

Mas freqentemente so necessrias, por parte do

radiologista, no apenas perspiccia e ateno, mas
principalmente a considerao de determinadas variveis clnicas
como dados evolutivos e semiticos.
c) Incidncias
No estudo das doenas do trax a rotina radiolgica bsica
inclui as incidncias em pstero-anterior (PA) e perfil esquerdo
(P).
Nos pedidos mdicos freqente a solicitao de radiografia
do trax em ntero-posterior (AP), o que por vezes confunde os
tcnicos menos experientes, uma vez que os outros interpretam
como descuido do mdico solicitante, j que a execuo de um
exame de trax em AP antes uma contingncia do que uma
indicao, ficando restrita aos pacientes que, por algum motivo,
no conseguem se posicionar em PA, como acontece com
crianas, pacientes em cadeira de rodas, etc.
Da mesma forma, as radiografias de trax em decbito e em
AP se limitam aos pacientes confinados ao leito e sempre que a
situao o permitir devem ser radiogrados na posio sentada,
facilitando a interpretao radiolgica.
No se deve esquecer que a valorizao dos achados numa
radiografia de trax em AP e decbito exige a considerao de
variveis que modificam a silhoueta mediastinal (aumento da rea
cardaca, turgncia venosa e hilar) e a transparncia pulmonar
(cefalizao do fluxo, hipoinsuflao). As escpulas
freqentemente se superpem aos campos pleuro-pulmonares
nestas incidncias. Desta forma, repetindo, a solicitao rotineira
da radiografia do trax inclui incidncias em PA e perfil esquerdo.

d) Exames de controle e radiografias anteriores

Situao freqente nas salas de laudo o radiologista se
deparar com exames de controle sem ter acesso s radiografias
anteriores.
A valorizao dos novos achados algumas vezes exige a
comparao com exames anteriores. Alm disto, a evoluo
radiolgica por vezes retrata a evoluo clnica e por outras segue
curso nem sempre superponvel. Exemplo corriqueiro deste fato
o acompanhamento radiolgico de pneumonias. H, decerto,
pneumonias graves em pacientes graves que justificam as
radiografias quase dirias, porm na grande maioria dos casos no
h indicao de se repetir uma radiografia aps trs dias de
instituda a terapia antimicrobiana. Os achados evolutivos clnicos
so, via de regra, o principal recurso para este acompanhamento,
uma vez que o paciente pode tornar-se afebril, melhorar seu
estado geral, decair a leucocitose ao cabo de 72 horas, sem que a
radiografia se altere substancialmente. Isto significa que no
houve resposta ? Certamente que no. Por vezes uma pneumonia
s se resolve radiologicamente ao final de trs semanas e o clnico
tem que estar atento a isto.
Outro fato comum a solicitao de incidncias ou
modalidades complementares de exames baseados em achados
anteriores. fundamental que se comprove a presena da
alterao antes do estudo complementar, principalmente em se
tratando de tomografia computadorizada, onde o paciente vai se
submeter a um procedimento oneroso que utiliza radiao
ionizante, e o processo que indica o mtodo j pode ter se
resolvido espontaneamente ou alterado sua apresentao. O
contrrio tambm acontece. A radiografia antiga as vezes
suficiente para interromper uma investigao desnecessria. A

primeira conduta no achado de um ndulo pulmonar perifrico,

por exemplo, solicitar uma radiografia antiga. O achado do
ndulo sem variao de tamanho por um perodo longo superior
a dois anos tranqiliza o radiologista, devendo ser considerada a
possibilidade da conduta conservadora.
O mdico assistente deve orientar seu paciente quanto aos
cuidados em preservar seus exames de imagem, pois bem
conservados podem vir a trazer informaes futuras relevantes.
Alm disto o paciente de ser orientado a levar as radiografias
anteriores comparativas. Quase sempre isto acrescenta muito
investigao.
e) Indicao
Desde cedo, o mdico deve exercitar seu senso crtico acerca
dos custos e malefcios dos procedimentos mal indicados,
buscando sempre a forma mais sensata de utiliz-los, a fim de que
o mtodo diagnstico no se torne mais agressivo do que a doena
que o paciente j apresenta. Algumas perguntas remetem-nos a
este cuidado:
- Que resultados esperamos do mtodo solicitado ?
- Sua realizao trar benefcios ao paciente ?
- Qual a acurcia do mtodo selecionado ?
A no indicao de um exame deveria, a princpio, em se
tratando do uso de radiao ionizante, constituir-se em contraindicao.
J tivemos a oportunidade de presenciar na emergncia de
um grande hospital pblico, uma paciente na fila de exames
radiolgicos, deitada em maca, taquidispneica, ciantica,
obnubilada, aguardando sua vez para uma radiografia do trax.
Intrigados com a demora no atendimento samos para examin-la
e constatamos que, mesmo sem uso do estetoscpio a paciente
apresentava-se em edema agudo de pulmo. Pergunta-se: a

radiografia, neste caso particular seria a primeira conduta ?

Certamente que no. Embora viesse a complementar e ratificar o
diagnstico, este j estava clinicamente feito e a paciente merecia
os primeiros cuidados teraputicos que a salvariam.
Finalmente, gostaramos de ressaltar que o mdico deve
desde cedo ser estimulado a perceber que o exame complementar
uma etapa no amplo e complexo ato de diagnosticar e curar, e
que para tal todos os participantes deste processo devem
funcionar harmonicamente e buscar na interdisciplinalidade o
companheirismo e tica profissionais que iro fazer do ato
mdico um ato humano.

Dra. Marta Carvalho Galvo

Prof de Radiologia da Fundao TcnicoEducacional Souza Marques e Universidade
Gama Filho
Chefe do Servio de Radiologia do Hospital So
Zacharias Santa Casa do RJ
Mestre em Radiologia pela UFRJ
Mdica radiologista do Hospital da Lagoa