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Diagnstico diferencial entre experincias espirituais e

psicticas no patolgicas e transtornos mentais: uma


contribuio de estudos latino-americanos para o CID-11
Differential diagnosis between non-pathological psychotic and
spiritual experiences and mental disorders: a contribution from
Latin American studies to the ICD-11
Alexander Moreira-Almeida1, Etzel Cardea2
Ncleo de Pesquisas em Espiritualidade e Sade (NUPES), Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora,
MG, Brazil
2
Professor Thorsen de Psicologia, Lund University, Sucia
1

Resumo
Objetivo: Contribuir para a validade da Classificao Internacional de
Doenas-11 edio no diagnstico diferencial entre experincias espirituais/
anmalas e transtornos mentais revisando artigos de pesquisa sobre o tema
em psiquiatria e psicologia envolvendo populaes latino-americanas e/ou
produzidos por pesquisadores latino-americanos. Mtodo: Pesquisa em bases
de dados (PubMed, PsycINFO, Scopus, and SciELO) por meio de palavraschave (possesso, transe, experincia religiosa, experincia espiritual, Latin*,
Brazil) em busca de artigos com dados psicolgicos e psiquitricos originais
em experincias espirituais. Tambm foram analisadas as referncias dos
artigos selecionados e autores na rea foram contactados em busca de dados e
referncias adicionais. Resultados: H evidncias consistentes que experincias
psicticas e anmalas so frequentes na populao geral e que em sua maioria
no esto relacionadas a transtornos psicticos. Frequentemente, experincias
espirituais envolvem experincias dissociativas e psicticas de carter no
patolgico. Embora as experincias espirituais no estejam habitualmente
relacionadas a transtornos mentais, elas podem causar sofrimento transitrio e
so frequentemente relatadas por pacientes psicticos. Concluso: Propomos
algumas caractersticas que sugerem a natureza no patolgica de uma dada
experincia espiritual: ausncia de sofrimento, de prejuzo funcional ou
ocupacional, compatibilidade com o contexto cultural do paciente, aceitao
da experincia por outros, ausncia de comorbidades psiquitricas, controle
sobre a experincia e crescimento pessoal ao longo do tempo.

Abstract
Objective: To review research articles in psychiatry and psychology involving
Latin American populations and/or produced by Latin American scholars
to investigate the differential diagnosis between spiritual/anomalous
experiences and mental disorders in order to contribute to the validity of the
International Classification of Diseases towards its 11th edition in this area.
Method: We searched electronic databases (PubMed, PsycINFO, Scopus,
and SciELO) using relevant keywords (possession, trance, religious experience,
spiritual experience, latin*, Brazil) for articles with original psychiatric and
psychological data on spiritual experiences. We also analyzed the references of
the articles found and contacted authors for additional references and data.
Results: There is strong evidence that psychotic and anomalous experiences
are frequent in the general population and that most of them are not related
to psychotic disorders. Often, spiritual experiences involve non-pathological
dissociative and psychotic experiences. Although spiritual experiences are not
usually related to mental disorders, they may cause transient distress and
are commonly reported by psychotic patients. Conclusion: We propose some
features that suggest the non-pathological nature of a spiritual experience: lack
of suffering, lack of social or functional impairment, compatibility with the
patients cultural background and recognition by others, absence of psychiatric
comorbidities, control over the experience, and personal growth over time.
Descriptors: Psychotic disorders; Spirituality; Diagnosis, differential;
Classication

Descritores: Transtornos psicticos; Espiritualidade; Diagnstico


diferencial; Classificao

Introduo
Um nmero crescente de estudos tem demonstrado a alta
prevalncia de experincias psicticas*, dissociativas ou incomuns
na populao geral, embora a maioria dos indivduos que

vivenciam tais experincias no sofra de transtornos psicticos ou


dissociativos1-4. Pessoas com estas vivncias parecem formar um
grupo heterogneo, no qual algumas so afetadas por transtornos
Correspondncia
Alexander Moreira-Almeida
Rua da Laguna, 485/104 - Jardim Glria
36015-230 Juiz de Fora, MG, Brazil
Tel.: (+55 32) 9123-4564 Fax: (+55 32) 3216-7122
E-mail: alex.ma@ufjf.edu.br

S21 Revista Brasileira de Psiquiatria vol 33 Supl I mai2011

Experincias espirituais e transtornos mentais

psiquitricos e outras no. De fato, alteraes de conscincia que


podem ser interpretadas como psicticas tm sido relatadas ao
longo da histria e interpretadas como tendo valor pessoal e social,
sendo consideradas ainda fontes de inspirao nas artes, religio
e outras reas5,6. Uma vez que a maior parte do conhecimento
recebido sobre tais experincias baseia-se em amostras clnicas
e geralmente hospitalizadas, pouco se sabe de suas implicaes
em populaes no clnicas. Muitos clnicos ao redor do mundo
ainda no esto cientes desses resultados recentes em populaes
no clnicas e no possuem diretrizes clnicas para auxili-los na
compreenso de indivduos que relatam experincias pseudopsicticas ou outros eventos incomuns sem relao com transtornos
psicticos ou outros quadros patolgicos. Esta situao resulta em
um alto risco de diagnsticos errneos e iatrogenia.
Outro campo emergente em psiquiatria o estudo das relaes
entre espiritualidade e sade mental. Um tema que foi pouco
explorado neste campo refere-se s experincias espirituais. Do
ponto de vista clnico, um conhecimento mais aprofundado sobre
o assunto necessrio, pois certas experincias espirituais podem
ser confundidas com episdios psicticos, uma vez que envolvem
eventos de natureza visionria ou transcendental que podem ser
interpretados como sintomas de esquizofrenia. Por outro lado,
pacientes psicticos podem apresentar sintomas de contedo
religioso/espiritual7,8.
Em decorrncia destes problemas, o Manual Diagnstico
e Estatstico de Transtornos Mentais-4 Edio (DSM-IV)
introduziu uma nova categoria chamada Problemas Religiosos
ou Espirituais para direcionar a ateno clnica, justificando
a avaliao de experincias religiosas e espirituais como parte
constituinte da investigao psiquitrica sem necessariamente
julg-las como psicopatolgicas. Lukoff, Lu e Turner definem
problemas religiosos como sendo conflitos relacionados f e
doutrina (como perda ou questionamento da f e converses
religiosas) e problemas espirituais como conflitos envolvendo a
relao com questes transcendentais ou derivados de prticas
espirituais9. Como exemplos de problemas espirituais, os autores
mencionam experincias msticas desencadeadas por prticas
meditativas, experincias de quase morte e emergncias espirituais
(desconforto e incapacidade associados ao surgimento de
experincias espirituais). Tais experincias religiosas/espirituais no
implicam, de modo geral, em dificuldades psicolgicas relevantes,
mas podem ser perturbadoras e levar busca por avaliao e
tratamento mdico ou psicolgico. Nestes casos, as experincias
podem ser compreendidas como problemas religiosos ou espirituais
que no necessariamente constituem transtornos mentais, podendo
apenas refletir o modo da pessoa de adaptar-se a uma nova fase da
vida ou a uma experincia com efeitos potencialmente positivos12.
Existe desde longa data a ideia de que determinadas experincias

psicticas, tais como as alucinaes, possam ser parte de estgios


do desenvolvimento espiritual, e no apenas sintomas de um
transtorno psiquitrico13.
Com base nas consideraes acima, acreditamos que seria til
incluir diretrizes baseadas nas evidncias j disponveis para auxiliar
no diagnstico diferencial entre experincias espirituais, experincias
anmalas no patolgicas e sintomas patolgicos reais na 11 Edio
da Classificao Internacional de Doenas (CID-11). Para atingir
este propsito, revisamos artigos cientficos das reas de psiquiatria e
psicologia envolvendo populaes latino-americanas e/ou publicados
por pesquisadores latino-americanos sobre o diagnstico diferencial
entre experincias espirituais que se assemelham a sintomas psicticos e/
ou dissociativos e transtornos reais. Esta reviso poder contribuir para
a CID-11 em diversas reas, incluindo a classificao de transtornos
mentais na Amrica Latina, e aprimorar a aplicabilidade global das
classificaes de transtornos mentais, especialmente no que se refere
esquizofrenia e outros transtornos.
Mtodo
Foram realizadas vrias buscas em bancos de dados eletrnicos.
No PubMed, utilizaram-se as expresses de busca ((((possession)
OR trance) OR religious experience) OR spiritual experience)
AND (latin* OR Brazil), as quais resultaram em um total
de 140 referncias; no Scopus, buscas utilizando as expresses
ABS (possession OR trance OR religious experience OR spiritual
experience) AND ABS (latin* OR Brazil) acusaram 73 artigos;
no banco SciELO, uma busca com as expresses transe OR
possesso OR experincia religiosa OR experincia espiritual
localizou 24 artigos; e, por fim, a busca realizada no PsycINFO
com os termos trance e spirit possession resultou em mais de
700 artigos, a maioria dos quais escapava ao tema desta reviso.
As listas de referncias bibliogrficas dos artigos selecionados
foram examinadas em busca de outras publicaes relevantes e
os pesquisadores da rea foram contatados e questionados sobre
referncias e dados adicionais. A reviso foi focada em artigos
com dados originais relacionados aos aspectos psiquitricos e
psicolgicos de experincias espirituais, assim como em artigos
de reviso com nfase em mas no limitados a populaes
latino-americanas. Finalmente, realizou-se uma busca no banco
de dados PubMed a partir das expresses psychotic symtoms e
general population para localizar artigos recentes representativos
do estado atual da pesquisa na rea.
Resultados
1. Experincias psicticas em populaes no clnicas
Um levantamento recente realizado pela Organizao Mundial
da Sade (OMS) envolvendo mais de 250.000 pessoas de 52 pases
descobriu uma alta prevalncia de experincias psicticas (que

* Embora o termo psictico seja geralmente utilizado para se referir a transtornos mentais graves, experincias normalmente consideradas
psicticas, como alucinaes, inseres de pensamento e vivncias de passividade no so necessariamente patolgicas. Casos como estes
seriam provavelmente melhor agrupados por meio de um termo mais neutro como experincias anmalas10, por exemplo. Neste artigo,
no entanto, seguiu-se a sugesto de Jackson e Fulford11 de utilizar as expresses fenmenos psicticos ou experincia psictica em um
sentido mais amplo para designar tanto experincias patolgicas como no patolgicas. Daqui em diante, o termo sintoma psictico
ser utilizado apenas para designar uma experincia psictica patolgica.
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Moreira-Almeida A & Cardea E

no ocorreram quando voc no estava sonolento, dormindo ou


sob a influncia de lcool ou drogas) na populao geral nos 12
meses anteriores ao levantamento: 12,52% na amostra total. No
entanto, a prevalncia destas experincias variou amplamente entre
os pases, de 1% dos entrevistados do Vietn at 46% do Nepal que
relataram ao menos uma experincia psictica. Dentre os sete pases
latino-americanos includos no levantamento, a prevalncia variou
entre 5,5% no Uruguai e 32% no Brasil (9% no Paraguai, Mxico
e Equador, 15% na Guatemala e 21% na Repblica Dominicana).
Embora associadas com o diagnstico de esquizofrenia em apenas
10% dos casos, o nmero de experincias psicticas correlacionouse moderadamente com pior estado de sade4.
Em uma amostra nacionalmente representativa de latinos
vivendo nos Estados Unidos, a prevalncia de experincias
psicticas ao longo da vida foi de 9,5%, mas 93% dos
entrevistados que relataram experincias psicticas nunca haviam
sido diagnosticados com quaisquer transtornos psiquitricos14.
Os relatos de sintomas psicticos nesta populao, no entanto,
foram associados a maior desconforto emocional e incapacitao,
interpretados pelos autores do estudo mais como marcadores de
morbidade psiquitrica geral (normalmente depresso, ansiedade
ou transtornos relacionados ao uso de substncias) do que de
transtornos psicticos. De forma interessante, cerca de 1/3 dos
indivduos que relataram experincias psicticas no sofriam
de transtornos psiquitricos conforme avaliao feita com uma
entrevista clnica estruturada. A prevalncia de experincias
psicticas ao longo da vida foi associada busca de conforto por
meios religiosos/espirituais. Uma alta prevalncia de experincias
psicticas (20,9%) tambm foi observada entre 1.005 pacientes
de servios de sade geral em centros urbanos nos Estados
Unidos15. Tais experincias foram mais frequentes entre pacientes
de origem hispnica e com baixa renda e foram associadas com
maior incidncia de transtornos mentais (geralmente depresso e
ansiedade) e incapacitao.
2. Prticas e experincias espirituais
Desde o sculo XIX, psiclogos e psiquiatras tenderam a
considerar experincias espirituais como transtornos mentais
e envolvimento religioso como um marcador de patologia ou
imaturidade psicolgica9, com poucas excees, como William
James16. Tal abordagem era especialmente forte no caso de
experincias espirituais semelhantes a transtornos psicticos e
dissociativos, como as que ocorrem dentro das tradies espritas
e afro-americanas, bastante populares em pases latino-americanos.
Esta abordagem psiquitrica inadequada fomentou o preconceito,
a segregao e internaes psiquitricas involuntrias17-19.
Modos particulares para expressar doenas ou desconforto,
bem comoas crenas e prticas espirituais entre indivduos de
origem latina podem implicar complicaes adicionais relativas ao
significado de experincias psicticas nestas culturas. Portanto,
necessrio buscar outros marcadores de transtornos mentais para
avaliar o significado clnico dos relatos de tais experincias15,20.
Apresentamos abaixo estudos envolvendo principalmente

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populaes latino-americanas que avaliaram critrios para o


diagnstico diferencial. Dada a escassez de estudos adequados, so
apresentados ainda dados obtidos a partir de outras populaes.
Uma das maneiras de se encontrar marcadores do carter
patolgico de experincias psicticas consiste na identificao de
caractersticas associadas busca por assistncia mdica. Lovatt et
al. compararam uma amostra clnica de pacientes com transtornos
psicticos e uma populao no clnica de pessoas com histrico
de experincias psicticas (a maior parte dos indivduos neste
grupo pertencia a associaes espiritualistas ou paranormais) no
Reino Unido21. Os dois grupos apresentaram os mesmos escores
totais em uma medida de percepes anormais/psicticas; no
entanto, diferenas importantes foram observadas. A amostra
clnica teve maiores ndices de problemas cognitivos/de ateno
(bloqueio do pensamento, dficits de ateno) e de sintomas
depressivos e ansiosos. Com respeito a experincias anmalas/
psicticas, a populao clnica apresentava uma propenso
substancialmente maior para atribu-las a outras pessoas (avaliar
as prprias experincias como sendo causadas por terceiros [OR =
21]) e para considerar estas experincias como perigosas, negativas
e ansiognicas. A amostra no clnica, por outro lado, tendia a
compreender tais experincias como normais e positivas. Em
resumo, os grupos no apresentaram diferenas com respeito aos
escores totais de experincias anmalas/psicticas, mas diferiram
quanto ao tipo especfico, interpretao e resposta a estas
experincias. Os autores concluram que avaliar tais experincias
como parte da gama normal de experincias humanas parece
ser, portanto, uma medida adaptativa; ao passo que avaliaes
paranides e externalizantes parecem estar associadas a uma
necessidade de cuidado clnico (p.817). Da mesma forma, pessoas
que relataram ouvir vozes, mas que no possuem problemas
psicolgicos, diferem de pacientes com transtornos mentais em
variveis como controle sobre a experincia e contedo mais
benevolente do que as vozes dizem22.
Estudos envolvendo pessoas que praticam o espiritismo ouligadas
parapsicolgia no Brasil, Argentina e Peru demonstraram que
estes subgrupos especficos apresentam uma alta prevalncia
de experincias anmalas/psicticas (vises, vozes, experincias
de influncia, transmisso de pensamento etc.), mas que tais
experincias so, em geral, associadas a nveis mais altos de
espiritualidade e melhor sade mental, ajustamento social e bemestar, ao invs de serem relacionadas patologia. Estes fenmenos
so frequentemente percebidos como assustadores no incio, mas
costumam ser mais tarde interpretados como tendo consequncias
positivas profundas (como promotores de bem-estar, de significado
para a vida, de esperana, crenas espirituais etc.) por aqueles que
os vivenciam23-25. Outros autores tambm enfatizaram os efeitos
potencialmente benficos de experincias anmalas26-28.
A mediunidade, definida como um conjunto de experincias
nas quais um indivduo (o mdium) alega entrar em contato com
ou estar sob o controle da personalidade de uma pessoa j falecida
ou outro ser imaterial, um tpico relevante nesta discusso.
Experincias como estas, s vezes equiparadas possesso espiritual

Experincias espirituais e transtornos mentais

voluntria, so tambm chamadas de canalizao e tm sido


relacionadas produo de vrios trabalhos criativos na literatura,
na msica e nas artes em geral29. Formas institucionalizadas de
possesso e outros estados alterados de conscincia induzidos
ritualmente foram descritos em 53% de um total de 488 sociedades
ao redor do mundo30 e so onipresentes tanto na histria ocidental
como na oriental31. Atualmente, estas experincias so amplamente
difundidas na Amrica Latina e ao redor do globo por meio de
grupos religiosos, tais como os catlicos carismticos, evanglicos
pentecostais, espritas e religies afro-americanas.
Koss-Chioino realizou um estudo aprofundado sobre a
integrao de cuidados em sade mental e prticas de cura
realizadas por espritas em Porto Rico32,33. A maioria dos mdiuns
consultados relatou que comeou a ver espritos (geralmente
parentes falecidos, anjos ou outros espritos amigveis) quando
criana ou na adolescncia, o que teve um efeito positivo no
sentido de prover ajuda ou suporte emocional em momentos de
crise. Embora a maioria dos pais aceitasse as experincias vividas
por seus filhos, alguns as ignoravam ou as interpretavam como
transtornos emocionais. A maior parte dos mdiuns jamais havia
buscado assistncia em sade mental ou recebido diagnsticos
de transtornos mentais. Todos os mdiuns participantes haviam
passado por processos de iniciao em centros espritas para
utilizar suas habilidades medinicas para ajudar outras pessoas.
As caractersticas identificadas pelos autores como teis para
diferenciar experincias espirituais de transtornos mentais
foram o controle sobre alteraes no estado de conscincia e o
aprimoramento de habilidades interpessoais (por exemplo, prticas
medinicas dirigidas para a cura).
Negro et al. avaliaram 110 pessoas (60% das quais eram
mdiuns) que frequentavam cursos em centros espritas na cidade
de So Paulo, Brasil34,35. No espiritismo, todas as atividades
(incluindo cursos e intervenes medinicas) so gratuitas e
compreendidas como atividades de caridade. Embora tivessem
altos escores em medidas de dissociao, os mdiuns possuam
bons ndices de socializao e adaptao (educao, vida
profissional e nvel de felicidade), alm de baixos ndices de abuso
na infncia. O treinamento medinico foi associado com controle
sobre as experincias, mas no com nveis maiores de experincias
medinicas. Patologia foi relacionada com menor controle sobre a
atividade medinica, idade mais baixa, incio tardio de experincias
anmalas, menor suporte social e mais sintomas psiquitricos
anteriores. Nveis mais altos de atividade medinica foram
associados a escores menores de evitao de danos (uma dimenso
da personalidade comum em indivduos com propenso ansiosa
e caracterizados por preocupaes pessimistas na antecipao
de problemas futuros e comportamentos de evitao passivos)
e no estavam relacionados com dependncia de recompensa
(sentimentalidade e dependncia de aprovao alheia).
Nosso grupo realizou um estudo envolvendo 115 mdiuns
de centros espritas da cidade de So Paulo selecionados
aleatoriamente. A amostra possua alto nvel socioeducacional,
baixa prevalncia de transtornos mentais e era socialmente bem

adaptada. Os mdiuns relataram altos nveis de experincias


psicticas e dissociativas (incluindo uma mdia de quatro sintomas
schneiderianos de primeira ordem, geralmente considerados
na literatura psiquitrica como sugestivos de esquizofrenia,
mas tambm encontrados entre indivduos com transtornos
dissociativos, tais como pensamentos audveis ou insero de
pensamentos). Tais experincias, no entanto, no tinham correlao
com outros marcadores de transtornos mentais, como adaptao
social, sintomas psiquitricos comuns (depresso, ansiedade ou
queixas psicossomticas) e histria de abuso na infncia. De fato,
experincias de incorporao (experincia de ser completamente
controlado por uma entidade) correlacionaram-se com melhores
ndices de ajustamento social e menos sintomas psiquitricos.
Experincias auditivas e psicografia tambm se correlacionaram
com melhor ajustamento social36-39. Em comparao com dados de
pacientes com transtorno de mltiplas personalidades, redefinido
como transtorno dissociativo de identidade (TDI), os mdiuns
apresentavam melhor ajustamento social, menor prevalncia de
transtornos mentais, uso menos frequente de servios de sade,
ausncia de uso de antipsicticos, menor prevalncia de histrico
de abusos fsicos ou sexuais na infncia, menos sonambulismo,
menos caractersticas secundrias de TDI e menos sintomas de
transtorno de personalidade limtrofe38.
Em geral, as experincias medinicas relatadas surgiram na
infncia e fora de ambientes culturais receptivos (parentes e
conhecidos frequentemente definiam tais experincias como
loucura ou possesso demonaca), o que gerava desconforto
e sentimentos de ser diferente e socialmente isolado, embora seja
importante mencionar que a cultura brasileira mais aberta do que
a maioria das outras culturas a este tipo de manifestao. Somente
dcadas depois as experincias medinicas eram integradas como
eventos espirituais saudveis. Durante a realizao do estudo,
experincias como ouvir vozes, ver espritos e eventos de influncia,
embora fossem mais comuns em contextos rituais, tambm
ocorriam no cotidiano, fora de tais contextos28,36.
Em outra investigao, Laria estudou trs grupos de cubanos:
mdiuns espritas, pacientes com transtornos mentais e um grupo
controle sem mdiuns ou pacientes40. Os mdiuns relataram maior
incidncia de experincias dissociativas comuns, menores ndices
de psicopatologia, menos experincias traumticas (incluindo
abuso sexual) e menor desconforto subjetivo do que os pacientes.
Reinsel observou que mdiuns norte-americanos relatavam mais
experincias de despersonalizao e absoro do que controles,
mas que os dois grupos no diferiam com relao ao bem-estar
subjetivo ou desconforto psicolgico41. Em contraste, Seligman
relatou que, no candombl (religio afro-brasileira), os mdiuns
tendem a somatizar e a experimentar outros transtornos, embora
este estudo tenha a limitao de no controlar a influncia do
perfil socioeconmico como uma potencial varivel de confuso42.
No anseio de compreender as experincias anmalas em geral,
alguns estudos investigaram o perfil de sintomas esquizotpicos
(positivos, negativos e de desorganizao) na populao geral.
A esquizotipia definida como um construto de personalidade

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Moreira-Almeida A & Cardea E

multifatorial cujos aspectos parecem localizar-se em um continuum


com a psicose43. Um modelo de trs fatores compreendendo
sintomas positivos (experincias anmalas cognitivo-perceptuais),
negativos (prejuzos interpessoais, anedonia fsica ou social) e de
desorganizao foi proposto. Claridge descreveu uma classe de
esquizotpicos felizes, pessoas que tm experincias cognitivas
e perceptuais incomuns sem relao com sintomas negativos ou
de desorganizao. A esquizotipia positiva foi consistentemente
associada a crenas e experincias paranormais43. Em uma amostra
de estudantes universitrios de Buenos Aires, na Argentina, e de
Lima, no Peru, voluntrios espiritualizados tinham maiores
nveis de experincias paranormais e de sintomas esquizotpicos
positivos do que voluntrios no-espiritualizados. No houve
diferenas entre os grupos com relao aos sintomas negativos e de
desorganizao24. Schofield e Claridge investigaram participantes
de grupos com interesses paranormais na internet no Reino
Unido44. Os autores observaram que a desorganizao cognitiva
moderava a associao entre esquizotipia e avaliao subjetiva de
experincias paranormais como agradveis ou desagradveis. O
fato de possuir um sistema de crenas capaz de fornecer sentido
s experincias esquizotpicas positivas teve um efeito protetor,
relacionado com menor desorganizao cognitiva e experincias
paranormais mais agradveis. Os autores sugerem que aqueles
que no possuem esta estrutura cognitiva de proteo seriam
bombardeados por eventos estranhos que no conseguem
explicar (p.1910) e estariam mais vulnerveis a sentimentos
desconfortveis e mau funcionamento, posto que tais experincias
seriam assustadoras e perturbadoras. Isso pode explicar como o
sistema explicativo de vrias tradies espirituais pode servir a
propsitos teraputicos45.
Um estudo prospectivo de 20 anos realizado na Sua demonstrou
uma alta prevalncia de experincias psicticas entre pessoas na
faixa dos 20 anos, a qual diminuiu ao longo do acompanhamento.
Consoante com as dimenses da esquizotipia, a anlise fatorial das
experincias psicticas gerou dois fatores: o primeiro relacionado
principalmente com alucinaes e experincias de influncia, e
o segundo compreendendo delrios paranides e dificuldades
interpessoais. Estes dois fatores tinham padres diferentes de
preditores, curso e desfecho funcional46.
3. Experincias religiosas em pacientes psicticos
Um estudo envolvendo mulheres porto-riquenhas com
transtornos mentais graves vivendo nos Estados Unidos mostrou
que os contedos mais frequentes de alucinaes so relacionados
religio/espiritualidade, e que crenas e prticas religiosas proveem
uma fonte de significado para lidar com sintomas psicticos. Alm
disso, um dos achados mais importantes e frequentes do estudo
referiu-se incapacidade dos mdicos para reconhecer e abordar
o significado (geralmente religioso) destas experincias psicticas
junto aos pacientes, alm da necessidade de se considerar a histria
religiosa na avaliao inicial dos mesmos47. A importncia de levar
em considerao crenas espirituais e inclusive de desenvolver
alianas com grupos religiosos/espirituais no tratamento de

S25 Revista Brasileira de Psiquiatria vol 33 Supl I mai2011

pacientes foi ilustrada por outros relatos envolvendo pacientes


psicticos em Porto Rico28,32,33,39 e na Sua48.
A importncia de temas religiosos para pacientes psicticos
tambm foi observada no Brasil por meio de um estudo etnogrfico
envolvendo 21 pacientes em primeiro surto psictico que
buscaram atendimento em um servio de emergncia psiquitrica
na cidade de So Paulo49. Em quase todos os casos (20), os
pacientes e suas famlias haviam buscado fontes de ajuda religiosa
(geralmente pentecostais ou umbanda, uma religio afro-brasileira)
paralelamente aos recursos psiquitricos.
Concluso
Na ltima dcada, tornou-se claro que experincias psicticas so
bastante prevalentes na populao geral, e que em aproximadamente
90% dos casos elas no tm conexo com transtornos psicticos.
Designar tais experincias como sintomas psicticos resultaria
em cerca de 90% de falsos positivos14. Acreditamos que outros
termos propostos na literatura, como experincias psicticas11
ou o mais neutro experincias anmalas, seriam mais adequados
para descrever tais fenmenos10.
Em um artigo recente, Van Os sugeriu uma reformulao
completa de nossa compreenso sobre os sintomas e transtornos
psicticos. O autor prope uma conexo entre a psicose e as
experincias humanas normais, uma vez que transtornos psicticos
relacionam-se com experincias partilhadas pela populao
geral. O artigo enfatiza o quanto ainda no sabemos sobre tais
experincias e a necessidade de uma abordagem mais humilde
nesta rea50 (veja Bentall22 para mais dados sobre alucinaes). As
evidncias sobre a alta prevalncia de experincias psicticas na
populao geral no clnica, em conjunto com outras descobertas
cientficas recentes, alimentaram crticas sofisticadas aos conceitos
atuais sobre a esquizofrenia e aos critrios diagnsticos utilizados na
CID-10 e no DSM-IV51,52. Os achados indicam a necessidade de
conceitos e critrios diagnsticos para a esquizofrenia com maior
embasamento emprico, como proposto por autores que afirmam
que h uma distncia significativa entre a tradio na qual se
baseia a esquizofrenia definida pelo DSM-IV e o conhecimento
acumulado nas ltimas dcadas (...) e que existe uma enorme
lacuna entre as descobertas formuladas nas teorias contemporneas
sobre a esquizofrenia e a forma (no baseada em evidncias) com
que a esquizofrenia definida no DSM (p.409, 413)52.
O reconhecimento pelos mdicos e pela populao de que
experincias psicticas so bastante comuns e no necessariamente
patolgicas pode no apenas melhorar a prtica clnica, mas
tambm contribuir para diminuir o estigma associado aos
transtornos psicticos, que se baseia na premissa errada de que
tais eventos so totalmente distintos da experincia humana
comum22,50,51. Castillo, em uma reviso sobre psicose e cultura,
sugere que episdios psicticos podem durar menos e ter melhores
desfechos em culturas capazes de acolh-los com compreenso,
suporte social e prticas tradicionais de cura (p.15), em parte
explicados pelo fato de que estes fatores podem resultar em
menores nveis de emoo expressa e fornecer uma base para a

Experincias espirituais e transtornos mentais

compreenso de tais experincias, alm de estratgias para reduzir


seus efeitos negativos27. Em sociedades mais individualistas e de
orientao biolgica, sentimentos de rejeio, isolamento social e
desamparo relacionados possibilidade de se ter uma doena crnica
e incurvel podem contribuir para piorar a evoluo do quadro.
Dados epidemiolgicos sugerem fortemente que pessoas que
tm experincias psicticas formam um grupo heterogneo no qual
alguns sofrem de transtornos mentais e outros no, como sugerido
por investigaes que exploram a relao entre experincias
psicticas e espirituais34,37,38,53. A partir de uma perspectiva clnica,
importante ter em mente o equilbrio entre dois extremos:
considerar todas as experincias anmalas como marcadores de
transtornos psicticos ou mesmo no psicticos, por um lado;
ou entend-las como irrelevantes para a nossa compreenso do
quadro de determinado paciente, por outro20,54.
Nas ltimas dcadas, surgiram evidncias mostrando que o
envolvimento religioso e as experincias espirituais so geralmente
associados a desfechos positivos em sade55,56. Como expresso
pelos proponentes da seo Problemas Religiosos ou Espirituais do
DSM-IV, a resposta do clnico pode determinar se a experincia
ser integrada e utilizada como um estmulo para o crescimento
pessoal, ou se ser reprimida como um evento bizarro que pode
indicar instabilidade mental (p.679)9. De modo geral, estudos
transculturais mostram que pessoas que vivenciam possesses
espirituais, glossolalia e prticas similares dentro de contextos
rituais no tm maiores taxas de patologia em comparao com
outros grupos, e em alguns casos parecem viver melhor a despeito
de histrias eventuais de traumas ou situaes adversas importantes,
o que sugere que estas prticas podem ter efeitos teraputicos26.
A associao entre experincias espirituais e nveis normais ou at
melhores de sade mental e ajustamento social no corroboram a
viso de que experincias medinicas so sintomas menos graves
em um continuum com os transtornos psicticos ou dissociativos.
Se este fosse o caso, uma correlao diretamente proporcional
entre a intensidade de experincias medinicas e transtornos
psiquitricos ou m adaptao social seria provavelmente
encontrada37. Estas afirmaes no se aplicam, no entanto, aos
casos de possesso involuntria ou no controlada, as quais podem
causar desconforto e prejuzos26.
Para aumentar sua sensibilidade cultural, os manuais
diagnsticos consideram que experincias dissociativas devem
causar desconforto ou incapacitao e no podem ser aceitas
pelo grupo cultural local para que sejam classificadas como
patolgicas1,57. Embora teis, estes critrios so limitados e
no podem ser utilizados de forma automtica. Por exemplo,
experincias espirituais (cujos desfechos demonstram que no
implicam patologia) podem ocorrer em ambientes culturais no
receptivos a tais eventos, resultando em desconforto significativo
para os envolvidos36.
Ao lidar com pessoas oriundas de contextos culturais diferentes,
clnicos e pesquisadores devem buscar o significado mico
(culturalmente intrnseco) da experincia em questo, ao
invs de serem guiados apenas por perspectivas universalistas e

gerais (ticas). At mesmo os grupos religiosos reconhecem


que transtornos psiquitricos ou neurolgicos so frequente e
erroneamente rotulados como experincias espirituais, adiando
a implementao de tratamento adequado36,39,58,59. Diagnsticos
equivocados podem ser feitos em ambas as direes por mdicos
e lderes espirituais, o que destaca a necessidade de diretivas mais
sofisticadas, no tendenciosas e baseadas em evidncias para
sustentar nosso raciocnio clnico. Tem havido carncia de diretrizes
baseadas em evidncias empricas para fazer o diagnstico diferencial
entre experincias espirituais saudveis e transtornos mentais.
Uma limitao deste artigo refere-se escassez de estudos de
qualidade planejados especificamente para investigar o tema
em questo. Entretanto, a convergncia dos dados obtidos por
autores diferentes a partir de populaes distintas nos permita tirar
concluses e delinear recomendaes razoavelmente confiveis.
Embora tenhamos discutido diretrizes para o diagnstico diferencial
em outras publicaes,60,61 investigaes adicionais como as que
podem ser obtidas a partir de estudos longitudinais ainda so
necessrias62. Com base no conhecimento atualmente disponvel,
seria til incluir informaes relativas ao diagnstico diferencial
entre experincias espirituais e transtornos mentais na CID-11.
Clnicos e pesquisadores devem perceber a importncia de se:
- Reconhecer a relevncia da competncia cultural no manejo
de pacientes com relatos de experincias espirituais e desenvolver
esta competncia e o raciocnio clnico no estabelecimento do
diagnstico diferencial entre experincias espirituais e transtornos
mentais. Isso deve ajudar a reduzir a ocorrncia de danos
iatrognicos ao evitar o risco de patologizao de comportamentos
saudveis e a expandir a relevncia transcultural da CID-11;
- Reconhecer que experincias dissociativas, psicticas ou outros
eventos incomuns no so necessariamente patolgicos, embora
possam causar desconforto caso o ambiente circundante no seja
receptivo ou no fornea uma parmetros para uma interpretao
no patolgica de sua ocorrncia;
- Estimular pesquisas que expandam o nosso conhecimento
sobre as experincias espirituais, melhorando nossa compreenso
sobre sua natureza (por exemplo, prevalncia, fatores precipitantes,
fenomenologia e desfecho) para que possamos realizar diagnsticos
diferenciais e manejo clnico adequados.
Embora a maior parte deste artigo se baseie em contribuies
da Amrica Latina, os temas discutidos aqui no so relevantes
apenas para minorias tnicas ou terras exticas, um preconceito
comum em relao psiquiatria cultural63, mas tambm so
importantes para a prtica clnica ao redor do mundo, uma vez
que pesquisas demonstram altos nveis de experincias psicticas
associadas a crenas religiosas e envolvimento religioso em todo o
planeta4,13,64. Esta outra razo para que se inclua ao menos uma
breve discusso sobre o assunto na CID-11, que tem o propsito
de servir a todos os pases.
Dado o reconhecimento crescente da importncia da religiosidade
e da espiritualidade e de suas implicaes para a avaliao
diagnstica e o planejamento teraputico, vrias organizaes
mdicas recomendam a investigao da histria religiosa/
Revista Brasileira de Psiquiatria vol 33 Supl I mai2011 S26

Moreira-Almeida A & Cardea E

espiritual do paciente e prticas relacionadas durante a avaliao


clnica65,66. A obteno destes dados de pacientes com relatos de
experincias psicticas deve servir no apenas para aumentar a
preciso diagnstica e evitar a rotulao de experincias espirituais
potencialmente saudveis como patolgicas, mas tambm para
ajudar os clnicos a lidarem melhor com pacientes psicticos.
Recomendao
Os autores recomendam que a CID-11 inclua um texto dentro
dos parmetros propostos abaixo.
Considerando-se que crenas e experincias religiosas e espirituais
podem afetar a sade mental e a forma com que os pacientes lidam
com problemas e transtornos mentais, e que experincias espirituais
saudveis podem apresentar caractersticas que se assemelham a
sintomas dissociativos e psicticos, recomendvel investigar o contexto
e as crenas, prticas e experincias espirituais e religiosas do paciente.
fundamental desenvolver a competncia cultural e o raciocnio
clnico para compreender o sistema de referncia cultural do indivduo

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S27 Revista Brasileira de Psiquiatria vol 33 Supl I mai2011

e analisar a relevncia clnica de experincias que podem se assemelhar


a sintomas dissociativos e psicticos. Profissionais clnicos devem
estar cientes de que a maioria das pessoas que relatam experincias
anmalas, psicticas ou dissociativas na realidade no sofre de
transtornos psicticos ou dissociativos. Alguns elementos (Tabela
1), embora no necessariamente presentes ou suficientes em si, so
indicativos da natureza no patolgica de tais experincias. Embora
contra-exemplos patolgicos possam ser encontrados para cada um
destes parmetros (por exemplo, episdios catatnicos sem sofrimento
psicolgico), as variveis descritas na Tabela 1 geralmente falam contra
a presena de psicopatologia. Quanto mais destes elementos estiverem
presentes, de modo geral, menor a possibilidade de que a experincia
em questo esteja relacionada a um transtorno mental.
Os autores reconhecem que a utilizao destas diretrizes
impe algumas demandas sobre os profissionais clnicos, no
entanto, fazer menos resultaria em ignorar um corpo crescente
de evidncias e, mais importante, na possibilidade de causar
danos ao invs de benefcios.

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