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Oftalmopatia tireoidea revisitada

Oftalmopatia tireoidea revisitada*

Thyroid ophthalmopathy revisited
Karina Freitas Soares Machado1, Marcelo de Mattos Garcia1

Resumo A oftalmopatia tireoidea doena orbitria autoimune intimamente associada com o hipertireoidismo, porm
podendo existir separadamente. Pode preceder, coincidir ou suceder o incio da disfuno tireoidea, raramente ocorrendo em eutireoideos ou hipotireoideos. Os msculos extraoculares so os principais alvos acometidos e tornam-se aumentados de volume, determinando oftalmoplegia e proptose. Outros sinais importantes incluem retrao palpebral, hiperemia conjuntival e edema periorbitrio. Perda visual pode ocorrer se
h compresso do nervo ptico no pice orbitrio. A oftalmopatia tireoidea caracterizada por inflamao,
congesto, hipertrofia e fibrose da gordura e msculos orbitrios. A atividade da doena dividida em fase
aguda ou inflamatria, seguida pela fase inativa associada com alteraes fibrticas e infiltrao gordurosa.
O diagnstico clnico, e quando este difcil ou se suspeita de neuropatia ptica os mtodos de imagem
so indicados. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica podem confirmar o diagnstico e
avaliar a rea crtica do pice orbitrio. A ressonncia magntica superior, em virtude da resoluo tecidual
e da sua capacidade de avaliar a atividade da doena (mediante sequncias com TR longo) e detectar alteraes inflamatrias, auxiliando o planejamento teraputico no momento certo, melhorando o prognstico.
Unitermos: Oftalmopatia tireoidea; Msculos extraoculares; Imagem por ressonncia magntica; Tomografia computadorizada.

Abstract Thyroid ophthalmopathy is an autoimmune orbital disorder closely associated with Graves disease, although
both conditions may also occur isolatedly. Thyroid ophthalmopathy may precede, coincide or follow the thyroid
dysfunction onset and may rarely occur in euthyroid and hypothyroid patients. The extraocular muscles are
most frequently involved and become enlarged resulting in ophthalmoplegia and proptosis. Other relevant
signs include palpebral retraction, conjuctival hyperemia and periorbitary edema. Visual loss may occur in
association with compressive optic neuropathy at the orbital apex. Thyroid ophthalmopathy is characterized
by inflammation, congestion, hypertrophy and fibrosis involving fat and the orbital muscles. The disease
activity is divided into two phases: an acute or inflammatory phase and a second one corresponding to an
inactive phase associated with fibrotic changes and fat infiltration of the retrobulbar tissues. The diagnosis
is based on clinical findings and imaging methods are indicated in case of doubt or suspicion of optic
neuropathy. Computed tomography and magnetic resonance imaging can confirm the diagnosis, allowing
the evaluation of the critical region of the orbital apex. Magnetic resonance imaging is the method of choice
considering the superior tissue contrast resolution, besides the capacity of evaluating the disease activity by
means of long TR sequences and detecting inflammatory changes, with a relevant role in a timely therapeutic
planning, which may improve the prognosis.
Keywords: Thyroid ophthalmopathy; Extraocular muscles; Magnetic resonance imaging; Computed tomography.
Machado KFS, Garcia MM. Oftalmopatia tireoidea revisitada. Radiol Bras. 2009;42(4):261266.

INTRODUO
A oftalmopatia tireoidea uma doena
autoimune da rbita intimamente associada
com o hipertireoidismo (doena de Graves),
* Trabalho realizado na Axial Centro de Imagem, Belo Horizonte, MG, Brasil.
1. Membros Titulares do Colgio Brasileiro de Radiologia e
Diagnstico por Imagem (CBR), So Paulo, SP, Mdicos Radiologistas da Axial Centro de Imagem, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Endereo para correspondncia: Dr. Marcelo de Mattos Garcia. Avenida Bernardo Monteiro, 1472, Funcionrios. Belo Horizonte, MG, Brasil, 30150-280. E-mail: marcelomgarcia@
superig.com.br / ce@axialmg.com.br
Recebido para publicao em 7/11/2008. Aceito, aps reviso, em 23/3/2009.

embora ambas as condies possam existir separadamente. A teoria mais aceita para
explicar a associao entre oftalmopatia
tireoidea e doena tireoidea autoimune a
possvel reao cruzada de linfcitos T sensibilizados e/ou anticorpos contra antgenos
comuns tireoide e rbita(1). Em grande
parte dos casos a oftalmopatia tireoidea
ocorre concomitantemente com o incio do
hipertireoidismo, mas pode preceder ou
suceder o incio da disfuno tireoidea(1,2),
podendo ainda, em pequena parte dos casos, ocorrer em indivduos eutireoideos ou
hipotireoideos(3,4). Na maioria dos casos o

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0100-3984 Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem

processo autolimitado, e quando o tratamento est indicado a principal medicao

a corticoterapia sistmica(1).
A oftalmopatia tireoidea a causa mais
comum de doena orbitria na populao
adulta, e responsvel por 15% a 28% dos
casos de exoftalmia unilateral e 80% dos
casos de exoftalmia bilateral(1,2).
A fase ativa da doena progressiva e
sua durao pode variar de vrios meses a
poucos anos, usualmente de um a trs anos,
at alcanar a fase quiescente ou inativa,
com resoluo da inflamao e aparecimento de fibrose(2,5).

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Esta doena caracterizada por inflamao, congesto, hipertrofia e fibrose da

gordura e msculos orbitrios, causando
aumento volumtrico destes(1).
Os mtodos de imagem comumente utilizados para avaliao complementar so a
tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM), que se mostram
muito valiosos na demonstrao e melhor
caracterizao do amplo espectro de achados clnicos.
ASPECTOS CLNICOS
E IMAGINOLGICOS
A histria natural da doena dividida
em fase aguda ou inflamatria, de carter
progressivo e histologicamente associada
com infiltrao linfoctica e alteraes edematosas, seguida pela fase inativa ou fibrtica, associada com alteraes fibrticas e
infiltrao gordurosa nos tecidos retro-orbitrios, especialmente os msculos extraoculares(4,5).
Na oftalmopatia tireoidea os sinais e
sintomas habitualmente se desenvolvem
dentro de um ano aps o incio da disfuno tireoidea.
Os msculos extraoculares so os principais alvos acometidos pelo fenmeno
imunolgico e, como resultado, tornam-se
aumentados de volume, o que, juntamente
com as alteraes da gordura retro-orbitria, determina oftalmoplegia e proptose(1,6).

Figura 1. Paciente com retrao palpebral direita (A). Notar que no h proptose na imagem axial FSE
ponderada em T2 (B).

Figura 2. Imagens nos planos axial (A) e coronal FSE (B) ponderadas em T2
demonstram proptose consequente a aumento da gordura orbitria intraconal. No h comprometimento dos msculos extraoculares, que se encontram com espessura normal.

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O diagnstico da doena clnico e os

mtodos de imagem so indicados quando
o diagnstico difcil ou quando se suspeita de neuropatia ptica(2).
A TC e a RM so teis na confirmao
do diagnstico, pela visualizao da hipertrofia dos msculos e gordura orbitrios, e
na avaliao da rea crtica do pice orbitrio(3). Muitas vezes, o nico achado ser
o aumento da gordura orbitria, com consequente proptose(3) (Figura 2).
Tipicamente, o envolvimento dos msculos se d em seus ventres musculares, poupando suas inseres tendneas (Figura 3),
acompanhado de outro achado til, o de
focos hipodensos na TC e hiperintensos em

Outros sinais clnicos importantes determinados pelas alteraes inflamatrias e/ou

congesto vascular incluem retrao palpebral superior e inferior (Figura 1), hiperemia conjuntival e edema periorbitrio(1,2),
assim como sequelas da hipertrofia dos
msculos extraoculares, traduzidas por
perda visual resultante de ulcerao da
crnea secundria proptose e neuropatia
ptica por compresso do nervo ptico no
pice da rbita(1,4,7,8).
A exoftalmia quase sempre bilateral,
em geral relativamente simtrica. O msculo reto inferior o mais comumente envolvido, seguido pelo reto medial, reto superior e reto lateral(1,2).

Figura 3. Imagem axial de TC (A) mostra espessamento fusiforme dos msculos retos mediais, poupando suas inseres tendneas. Imagem coronal FSE
ponderada em T2 (B) revela espessamento evidente dos msculos retos inferiores, podendo-se notar discretos focos hiperintensos em seu interior (setas).

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T2 na RM, comprometendo os ventres

musculares, provavelmente resultantes de
infiltrado inflamatrio (Figura 3).
Outros achados nos exames de imagem
encontrados na fase ativa ou inflamatria
da doena so hipertrofia e prolapso da
glndula lacrimal (Figura 4), edema palpebral, deslocamento anterior do septo orbitrio, estiramento do nervo ptico e remodelamento da parede ssea orbitria(1,3,911).
Outras doenas podem tambm causar
espessamento dos msculos extraoculares

e devem eventualmente ser consideradas

no diagnstico diferencial, como o pseudotumor orbitrio e processos linfoproliferativos. Nestes casos, o envolvimento mais
comumente unilateral e no poupa as inseres tendneas(12). Alm disso, o quadro clnico costuma ser acompanhado de dor.
Mais raramente, podemos citar a amiloidose orbitria e o processo neoplsico metasttico, sobretudo secundrio a neoplasia
de mama, sendo o comprometimento, em
geral, de padro nodular(12).

Figura 4. Imagem coronal SE ponderada em T1 com supresso de gordura,

aps injeo de contraste paramagntico, evidencia espessamento e prolapso das glndulas lacrimais (setas).

Figura 5. Imagem axial FSE ponderada em T2 demonstra espessamento dos

msculos retos mediais e laterais.

Figura 6. Imagem sagital de TC mostra o estiramento do nervo ptico, consequente

a proptose e sua compresso na regio do pice orbitrio (seta). Notar espessamento
do msculo reto inferior e complexo muscular superior.

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As imagens obtidas no plano axial so

utilizadas para estimar o grau de proptose,
o aumento volumtrico dos msculos retos
medial e lateral (Figura 5) e a relao do
nervo ptico com estes msculos. A compresso do nervo ptico no pice orbitrio
tambm melhor avaliada no plano axial,
sendo tambm auxiliado pelo planos sagital e coronal(10) (Figura 6). O plano coronal avalia melhor os msculos retos inferior e superior e o msculo oblquo superior (Figura 7)(7,13).

Figura 7. Imagem coronal FSE ponderada em T2 demonstra espessamento dos msculos extraoculares, inclusive dos oblquos superiores.

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As imagens tomogrficas so obtidas

nos planos axial e coronal, sendo as primeiras com ngulo aproximado de 10 a 15
em relao ao plano orbitomeatal, e as ltimas quase perpendiculares ao plano axial.
necessrio ressaltar, ainda, que nos estudos tomogrficos computadorizados devemos ter cuidado com o uso de meio de contraste iodado, pois este pode induzir tireotoxicose(4).
Para determinar a posio normal do
globo ocular pela TC, traada uma linha
ligando os processos zigomticos na poro mediana do globo como referncia (linha interzigomtica). A posio do globo
ocular medida por meio da distncia en-

tre a linha interzigomtica e a margem posterior do globo em sua poro mediana no

plano axial (Figura 8). Os msculos reto superior e elevador da plpebra so medidos
em conjunto, pelo fato de no serem facilmente distinguidos um do outro, formando, assim, o grupo muscular superior (FiTabela 1 Medidas orbitrias normais(13).

Normal
Posio do globo ocular em relao linha interzigomtica (mm)

9,4 (5,9 a 12,8)

Espessura do msculo reto medial (mm)

3,1 a 5,0

Espessura do msculo reto lateral (mm)

1,7 a 4,4

Espessura do msculo reto inferior (mm)

3,0 a 6,1

Espessura do complexo muscular superior (mm)

3,2 a 5,6

Figura 8. Imagem axial

de TC demonstra a posio dos globos oculares em relao linha
interzigomtica.

Figura 9. Imagem coronal de TC evidencia a medida dos msculos retos inferiores

e complexos musculares superiores.

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gura 9). Dimetros verticais do grupo muscular superior e do msculo reto inferior
so melhor obtidos nos planos coronal e sagital (Figura 10). Os dimetros horizontais
dos msculos retos lateral e medial so aferidos com mais confiabilidade no plano
axial(14) (Tabela 1).

A RM o melhor mtodo de imagem

para avaliar as estruturas orbitrias, graas
sua melhor resoluo tecidual e ausncia de radiao ionizante(15).
O protocolo de exame de RM utilizado
em nosso servio consiste de sequncia
spin-eco ponderada em T1 nos planos axial
e coronal, sequncia multiecos ponderada
em T2 no plano coronal e sequncia short
time inversion recovery (STIR) no plano
coronal. A administrao do agente de contraste paramagntico feita utilizando-se
sequncias ponderadas em T1 com supresso de gordura nos planos axial, coronal e
sagital oblquo(16).
Os msculos extraorbitrios normais
so caracterizados por baixa intensidade

Figura 10. Imagem sagital de TC mostra a medida do msculo reto

inferior e complexo muscular superior.

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Figura 11. Imagem axial SE ponderada emT1 com supresso de

gordura aps a injeo de contraste paramagntico: notar marcada
impregnao pelo contraste em todos os msculos extraoculares.

de sinal na sequncia ponderada em T1 e

intensidade de sinal baixa a intermediria
na sequncia ponderada em T2, estando
suas margens bem definidas. H marcante
intensificao do agente de contraste paramagntico, relacionada ao rico suprimento vascular dos msculos extraoculares (Figura 11)(1).
A sequncia ponderada em T1 oferece
melhor resoluo para a avaliao da rea
e medidas dos msculos extraoculares(17),
ao passo que o estado fisiopatolgico destes msculos melhor avaliado nas sequncias ponderadas em T2(16).
Pelo fato de poder avaliar o contedo de
gua dos tecidos por meio das sequncias
ponderadas em TR longo sem e com supresso de gordura (T2 e STIR, respectivamente), a RM til na abordagem da atividade da doena, uma vez que identifica
as alteraes inflamatrias e edematosas
envolvendo os msculos, por intermdio
de um aumento na intensidade de sinal em
T2, o que essencial na obteno de um
bom resultado do tratamento anti-inflamatrio, pois este s eficaz na doena ativa(1,3,58,17,18). Estas informaes reforam a
superioridade da RM no acompanhamento
evolutivo, comparativamente aos demais
mtodos de imagem.
Alguns autores descrevem uma correlao entre o padro do envolvimento muscular na sequncia ponderada em T2 com a
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Figura 12. Imagem sagital de TC: notar hipotrofia do complexo muscular

superior, com infiltrao gordurosa (seta).

reversibilidade da diplopia. Quando o sinal

foi uniformemente aumentado, a diplopia
respondeu melhor ao tratamento, porm,
quando o envolvimento foi heterogneo, a
diplopia tendeu a ser irreversvel(19).
Os msculos extraoculares acham-se hipertrofiados, e nos casos em que exibem
aumento na intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2, este aspecto indicativo da fase edematosa ou inflamatria da doena(18). J a intensidade de sinal
diminuda desses msculos nas sequncias
ponderadas em T1 e T2 sugere alteraes
fibrticas crnicas. Nos casos em que as sequncias ponderadas em T1 e T2 identificam focos hiperintensos intramusculares,
estes so sugestivos de degenerao gordurosa crnica(1,3,5), a qual tambm pode ser
detectada na TC pelas reas hipoatenuantes, que correspondem a infiltrao gordurosa (Figura 12). Estes dois ltimos achados indicam uma fase no congestiva crnica da doena, em que ocorre restrio do
movimento ocular secundria a fibrose dos
msculos extraoculares e subsequente
perda da elasticidade(3), acompanhadas de
reduo volumtrica destes msculos(5),
que traduzem falta de resposta ao tratamento clnico.
Descompresso cirrgica das rbitas ou
radioterapia podem estar indicadas nos
casos em que h neuropatia ptica compressiva, para prevenir perda visual signi-

ficativa(12). O procedimento cirrgico tem

o objetivo de promover o alargamento orbitrio mediante remoo ssea parcial de
uma das quatro paredes orbitrias, na dependncia do grau de descompresso necessrio(20).
O reforo pelo contraste paramagntico
dos msculos extraoculares mostrou estar
significativamente diminudo em todos
estes msculos em pacientes na fase edematosa da oftalmopatia tireoidea, enquanto
a intensidade de sinal encontrou-se aumentada em T2, inferindo reduo do suprimento vascular na fase aguda desta doena,
o que, no futuro, com o avano dos estudos e melhoria na tcnica de exame, pode
permitir predizer a gravidade, o tipo de tratamento e o prognstico da doena usando
este recurso do exame de RM(1).
CONCLUSO
Os mtodos de imagem (TC e RM) so
importantes auxiliares na avaliao dos
pacientes com oftalmopatia endcrina, principalmente naqueles com quadro clnico de
neuropatia ptica, e na demonstrao do
amplo espectro de achados envolvendo as
estruturas orbitrias, tanto na fase inflamatria como na fase fibrtica da doena.
Destaca-se o papel da RM na diferenciao das fases da doena, permitindo a deteco dos sinais inflamatrios indicativos

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de atividade da doena, o que importante

para selecionar pacientes aptos para o tratamento anti-inflamatrio, influindo sobremaneira no prognstico. ainda o mtodo
de escolha no acompanhamento teraputico destes pacientes, para avaliao da resposta traduzida por reverso dos sinais inflamatrios, com consequente surgimento
de fibrose e da hipertrofia dos msculos
extraoculares.
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