Interveno em Situaes

Traumticas:

Maria Cristina Canavarro

Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao
Universidade de Coimbra

Perturbaes de Reaco ao
Stress (PTSD Aguda e
Crnica);
Perturbao da Adaptao:

Tpicos a Abordar

1. Perturbaes de reaco ao stress denominadores comuns e diferenas

2. Perturbao Ps-Stress Traumtico e Perturbao Aguda de Stress
2.1. Caractersticas diagnsticas
2.2. Factores de risco/proteco
2.3. Prevalncia e Evoluo
2.4. Modelos Tericos
a) Modelos baseados no Processamento de Informao
(Horowitz, 1976, 1984)
b) Modelos Biolgicos (Vander Der Kolk, Boyd, Krystal e Greenberg,
1984)
c) Modelos Comportamentais e Cognitivo-Comportamentais
Modelo derivado da Teoria dos Dois Factores (Keane,
Zimering e Caddell, 1985)
Modelo de Foy, Osato, Houskamp e Neumann (1992)

Tpicos a Abordar (cont.)

2. Perturbao Ps-Stress Traumtico e Perturbao Aguda de Stress (cont.)

2.5. Contexto de Interveno
2.5.1. Processo de Avaliao
2.5.2. Processo de Interveno
3. Perturbao de Adaptao
3.1. Caractersticas diagnsticas
3.2. Prevalncia
3.3. Modelos Tericos
3.4. Contexto de Interveno

Bibliografia de Apoio

Calhoun, K. S., & Resick, P. A. (1993). Pos-Traumatic Stress Disorder. In D. H.

Barlow (Ed.) Clinical Handbook of Psychological Disorders. New York:
Guilford Press.
Foy, D. W. (1992) (Ed.) Treating PTSD Cognitive-Behavioral Strategies. New
York: Guilford Press.
Moorey, S. (1996). When bad things happen to rational people: cognitive
therapy in adverse life circunstances. In P. M. Salkovskis (Ed). Frontiers of
Cognitive Therapy. New York: Guilford Press.
Scott, M. J. & Stradling, S. G. (1992). Counseling for Pos-Traumatic Stress
Disorder. London: Sage Publications.

Questes diagnsticas

Enquadramento histrico

Importncia da Segunda Guerra Mundial:

Incentivou o estudo das reaces traumticas;
Primeiras classificaes.

DSM-I (1952): o nico termo que figurava a respeito da repercusso

dos acontecimentos, era de reaco grave de stress  resposta a
um trauma grave, com tendncia a desaparecer e surgida
usualmente numa personalidade normal.

DSM-II (1968): o termo foi excludo, mantendo-se apenas a
designao reaces de ajustamento, para assinalar situaes
clnicas provenientes da reaco a qualquer tipo de stress.

Enquadramento histrico

Importncia da Guerra do Vietnam:
A morbilidade psiquitrica observada nos veteranos de guerra revelou as
consequncias graves que os acontecimentos traumticos podem ter
sobre os seres humanos.
As suas repercusses contriburam para aumentar a sensibilidade da
populao e do mundo cientfico para este tipo de ocorrncias.

DSM-III (1980): a designao de Distrbio de Stress Ps-Traumtico passou

a figurar oficialmente, a partir de 1980, na 3 edio da DSM.

A designao foi mantida na DSM-III-R (1987), na DSM-IV (1994) e na DSM-IVTR (2000). A DSM-IV, em relao aos manuais anteriores, aumentou o
nmero de acontecimentos que podem ser tidos como evocadores de um
DSPT.

Esta designao figura tambm, a partir de 1992, na CID-10, da Organizao
Mundial de Sade.

Enquadramento histrico

As situaes de guerra so circunstncias cujas consequncias

fsicas e psicolgicas se podem prolongar durante anos seguidos.
Relatos destas consequncias contriburam para sensibilizar o
pblico em geral e os cientistas de diferentes reas sobre as
consequncias graves que podem ter nos seres humanos os
acontecimentos traumticos.

Os estudos sobre as consequncias dos

traumas comearam a ser realizados em
larga escala e, gradualmente, o interesse
deixou de ser exclusivo das situaes de
combate para passar a abranger reas
muito diversas

Questes polmicas em torno do diagnstico

(A) PTSD como uma Perturbao de Ansiedade
O DSM-III e os seus sucessores retiraram as reaces ps-traumticas das
categorias de ajustamento e de stress e colocaram-nas nas perturbaes de
ansiedade.
Na PTSD esto presentes os componentes fundamentais da ansiedade nos
sistemas de resposta comportamentais, cognitivos e fisiolgicos.
Jones & Barlow (1990, p. 308)

Barlow aplicou o seu modelo de desenvolvimento e manuteno das

perturbaes ansiosas PTSD e utilizou as semelhanas entre esta
perturbao e a Perturbao de Pnico para justificar a incluso da PTSD
nas perturbaes de ansiedade.

Questes polmicas em torno do diagnstico

(A) PTSD como uma Perturbao de Ansiedade

Barlow
Barlowdefende
defendeque
queapesar
apesarda
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classificadacomo
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uma
perturbao
perturbaode
destress,
stress,mas
mascomo
comouma
uma
Perturba

o
de
Ansiedade
Perturbao de Ansiedade

Questes polmicas em torno do diagnstico

(A) PTSD como uma Perturbao de Ansiedade

Objeces:
1. A activao na PTSD ansiedade? A PTSD apresenta a mesma
patofisiologia que as outras perturbaes de ansiedade?
2. As recorrentes e sobrepostas fases de reexperienciamento e
entorpecimento esto fenomenologicamente muito mais prximas do
processo de perda e de luto.
3. A perspectiva de Barlow no ajuda a melhor compreender e diferenciar
os processos de codificao das memrias traumticas, com a sua
fragmentao, dissociao e diversas formas de repetio e evitamento.

Questes polmicas em torno do diagnstico

(B) PTSD como uma Perturbao Dissociativa

Um dos aspectos mais salientes na literatura dos fenmenos dissociativos a
quantidade de descries de sintomatologia ps-traumtica.

A amnsia dissociativa e a fuga dissociativa ocorrem frequentemente depois
do acontecimento stressor.

A vantagem de uma perspectiva derivada das perturbaes dissociativas
que as reaces ao acontecimento traumtico e as alteraes na memria
so considerados aspectos centrais e, deste modo, menos facilmente
ignorados ou esquecidos.
Um dos perigos da perspectiva focada nas
perturbaes de ansiedade que as semelhanas com
as perturbaes no traumticas so enfatizadas e as
diferenas recebem menos ateno!

Questes polmicas em torno do diagnstico

(B) PTSD como uma Perturbao Dissociativa

Objeces:
1. Existe alguma confuso acerca do significado preciso de dissociao.
Muitas vezes diferentes termos so utilizados para descrever os mesmos
fenmenos (por exemplo, dissociao e represso so usados em
algumas escolas tericas para descrever os mesmos mecanismos defensivos)
ou, noutros casos, um nico termo usado para descrever diferentes
fenmenos (por exemplo, a dissociao usada para se referir a uma
ampla gama de fenmenos defensivos).
2. Apesar de existir uma sobreposio dos sintomas entre, por um lado, a
perturbao aguda de stress e a PTSD e, por outro, as perturbaes
dissociativas, existem tambm aspectos significativamente diferentes nestas
patologias.

DSM-IV: Critrios de diagnstico para F43.1

Perturbao Ps-Stress Traumtico [309.81]
A. A pessoa foi exposta a um acontecimento traumtico em que ambas as
condies seguintes estiveram presentes:
(1) a pessoa experimentou, observou ou foi confrontada com um
acontecimento ou acontecimentos que envolveram ameaa de morte,
morte real ou ferimento grave, ou ameaa integridade fsica do
prprio ou de outros
(2) a resposta da pessoa envolve medo intenso, sentimento de falta de
ajuda ou horror. Nota: em crianas isto pode ser expresso por
comportamento agitado ou desorganizado
B. O acontecimento traumtico reexperienciado de modo persistente de
um ou mais dos seguintes modos:
(1) lembranas perturbadoras intrusivas e recorrentes do acontecimento
que incluem imagens, pensamentos ou percepes. Nota: em crianas
muito novas podem ocorrer brincadeiras repetidas em que os temas ou
aspectos do acontecimento traumtico so expressos
(2) sonhos perturbadores recorrentes acerca do acontecimento. Nota:
em crianas podem existir sonhos assustadores sem contedo
reconhecvel

DSM-IV: Critrios de diagnstico para F43.1

Perturbao Ps-Stress Traumtico [309.81]
(cont.)
(3) actuar ou sentir como se o acontecimento traumtico estivesse a
reocorrer (inclui a sensao de estar a reviver a experincia, iluses,
alucinaes e episdios de flashback dissociativos, incluindo os que
ocorrem ao acordar ou quando intoxicado). Nota: em crianas podem
ocorrer representaes de papis especficos do acontecimento
traumtico.
(4) mal-estar psicolgico intenso com a exposio a estmulos internos
ou externos que simbolizem ou se assemelhem a aspectos do
acontecimento traumtico
(5) reactividade fisiolgica durante a exposio a estmulos internos ou
externos que simbolizem ou se assemelhem a aspectos do
acontecimento traumtico
C. Evitamento persistente dos estmulos associados com o trauma e
embotamento da reactividade geral (ausentes antes do trauma),
indicada por trs (ou mais) dos seguintes:
(1) esforos para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas
associadas com o trauma
(2) esforos para evitar actividades, lugares ou pessoas que
desencadeiem lembranas do trauma

DSM-IV: Critrios de diagnstico para F43.1

Perturbao Ps-Stress Traumtico [309.81]
(cont.)

(3) incapacidade para lembrar aspectos importantes do trauma

(4) interesse fortemente diminudo na participao em actividades
significativas
(5) sentir-se desligado ou estranho em relao aos outros
(6) gama de afectos restringida (por exemplo, incapaz de gostar dos
outros)
(7) expectativas encurtadas em relao ao futuro (por exemplo, no
esperar ter um carreira, casamento, filhos ou um desenvolvimento
normal de vida)
D. Sintomas persistentes de activao aumentada (ausentes antes do
trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes:
(1) dificuldade em adormecer ou em permanecer a dormir
(2) irritabilidade ou acessos de clera
(3) dificuldade de concentrao
(4) hipervigilncia
(5) resposta de alarme exagerada

DSM-IV: Critrios de diagnstico para F43.1

Perturbao Ps-Stress Traumtico (cont.)

E. Durao da perturbao (sintomas dos Critrios B, C e D) superior a um ms.

F. A perturbao causa mal-estar ou deficincia no funcionamento social,
ocupacional ou qualquer outra rea importante.
Especifique se:
Aguda: se a durao dos sintomas de menos de 3 meses
Crnica: se a durao dos sintomas de 3 meses ou mais
Especifique se:
Com Incio Dilatado: se o incio dos sintomas de pelo menos 6 meses
depois do acontecimento stressor.

Componentes da Perturbao Ps-Stress Traumtico

(McFarlane, 1991)

Acontecimento
Traumtico

Imagens
Intrusivas

Activao
Disfuncional

Comportamento
de Evitamento

Respostas de
coping
disfuncionais
funcionais

DSM-IV: Critrios de diagnstico para Perturbao da

Adaptao
A.

O desenvolvimento de sintomas emocionais e comportamentais como reaco

a um ou mais factores de stress identificveis, que ocorrem nos trs meses
aps aparecimento do factor de stress.

B.

Estes sintomas ou comportamentos so clinicamente significativos,

manifestando-se por qualquer um dos seguintes:
(1) mal-estar acentuado que excede o que seria de esperar em relao
exposio ao factor de stress;
(2) dfice significativo nas reas sociais ou ocupacionais (acadmicas).

C.

A perturbao relacionada com o stress no preenche os critrios para outra

perturbao especfica do Eixo I e no uma exacerbao de uma
perturbao dos Eixos I ou II preexistente.

D.

Os sintomas no se enquadram numa reaco de Luto.

E.

Uma vez terminada a situao de stress (ou as suas consequncias) os

sintomas no persistem por um perodo superior a seis meses.

DSM-IV: Critrios de diagnstico para Perturbao da

Adaptao
Especifique se:

Aguda: se a perturbao dura menos que seis meses.

Crnica: se a perturbao permanece por um perodo igual ou superior a seis

meses

As Perturbaes da Adaptao so codificadas segundo o tipo, que se selecciona

de acordo com os sintomas predominantes. O agente stressante especfico
pode ser indicado no Eixo IV.

309.0 Com Humor Depressivo [F43.20]

309.24 Com Ansiedade [F43.28]

309.28 Mista, Com Humor Depressivo e Ansiedade [F43.22]

309.3 Com Perturbao de Comportamento [F43.24]

309.4 Com Perturbao Mista das Emoes e do Comportamento [F43.25]

309.9 No Especificada [F43.9]

Sintomas associados: Cormobilidade

Os sujeitos com PTSD podem descrever sentimentos intensos de culpa por

terem sobrevivido quando outros no o conseguiram, ou acerca de coisas que
tiveram de fazer para sobreviver.

O padro de evitamentos pode interferir com os relacionamentos

interpessoais e levar a conflitos conjugais, divrcio ou perda de emprego.

As alucinaes auditivas e a ideao paranide podem estar presentes em

alguns casos graves e crnicos.

tambm frequente a presena de perturbaes na memria e cognio,

principalmente dificuldades de concentrao e dificuldades de memria.

Sintomas associados: Cormobilidade

A PTSD pode estar relacionada com o aumento das taxas de:

Perturbao Depressiva Major

Perturbaes Relacionadas com Substncias

Perturbao de Pnico

Agorafobia

Perturbao Obsessivo-Compulsiva

Perturbao de Ansiedade Generalizada

Fobia Social

Fobia Especfica

Perturbao Bipolar

Estas perturbaes podem preceder, seguir-se ou emergir

concomitantemente com o incio da Perturbao Ps-Stress Traumtico

Sintomas associados: Cormobilidade

Sintomas mais frequentemente ligados a stressores de natureza interpessoal

(ex.: abuso sexual ou fsico na infncia, maus tratos domsticos):


Deteriorao da modulao dos afectos

Comportamento impulsivo e autodestrutivo

Sintomas dissociativos

Queixas somticas

Sentimentos de ineficcia pessoal, culpa, desespero ou falta de

esperana

Sentimento de estar permanentemente diminudo

Perdas das crenas anteriormente mantidas

Hostilidade

Isolamento social

Sentimento de ameaa constante

Deficincia nos relacionamentos com os outros

Alterao nas caractersticas prvias da personalidade

Reaces de Perturbao ao Stress em Crianas e Adolescentes

Apesar do menor conhecimento existente acerca das reaces pstraumticas em crianas e adolescentes, as suas reaces so agora
explicitamente consideradas nos critrios de diagnstico da PTSD.

Contudo, apenas recentemente se comearam a realizar estudos sobre

os efeitos dos acontecimentos traumticos nas crianas.

As crianas, tal como os adultos, podem experienciar reaces pstraumticas crnicas e severas.

Aspectos Epidemiolgicos

Prevalncia

Estudos efectuados na comunidade revelam taxas de prevalncia ao longo

da vida de aproximadamente 8% da populao adulta dos Estado Unidos.

Estudos efectuados em grupos de sujeitos de risco (por exemplo, grupos

expostos a incidentes traumticos especficos) relataram resultados
variveis (que vo de 1/3 a mais de metade dos sujeitos expostos) entre
sujeitos que sobreviveram a violao, aces de combate e aprisionamento,
bem como a priso por motivos ticos ou polticos, ou a genocdio.

Evoluo


A PTSD pode ocorrer em qualquer idade, incluindo a infncia

Os sintomas habitualmente comeam dentro dos trs primeiros meses a

seguir ao acontecimento traumtico, apesar de poder existir um perodo de
alguns meses ou mesmo de anos antes de os sintomas aparecerem

Frequentemente, a reaco da pessoa ao trauma comea por preencher os

critrios para Perturbao Aguda de Stress imediatamente aps o trauma

Os sintomas da perturbao e a relativa proeminncia do reexperienciar,

evitamento e hiperactivao podem variar com o tempo.

A durao dos sintomas varia tambm, com uma recuperao completa que
ocorre nos trs primeiros meses em aproximadamente metade dos casos,
com muitos outros a ter sintomas persistentes por perodos superiores a 12
meses depois do trauma.

Evoluo

Em certos casos, a evoluo caracteriza-se pelo recrudescimento e

diminuio dos sintomas. A reactivao dos sintomas pode ocorrer em
resposta s recordaes do trauma original, a stressores de vida ou a novos
eventos traumticos.

A intensidade, durao e proximidade da exposio do sujeito ao

acontecimento traumtico so os factores mais importantes que afectam a
probabilidade para desenvolver esta perturbao.

Existe alguma evidncia de que as redes de suporte social, histria familiar,

experincias de infncia, variveis de personalidade e perturbaes mentais
preexistentes podem influenciar o desenvolvimento da PTSD.

Esta perturbao pode desenvolver-se em sujeitos sem quaisquer condies

predisponentes, em particular quando o agente stressor especialmente
forte.

Perturbaes de Reaco ao
Stress (PTSD Aguda e
Crnica);
Perturbao da Adaptao:
Denominadores comuns e
diferenas

Denominadores comuns e diferenas nas Pert. De Reaco ao Stress

Denominador comum: desenvolvimento de sintomas caractersticos a

seguir exposio de um acontecimento indutor de stress.

Diferenas:
1)

Tipo de acontecimento

2)

Incio e Durao da perturbao

Denominadores comuns e diferenas nas Pert. De Reaco ao Stress

Tipo de Acontecimento em causa

PTSD e Pert. Aguda da Stress
De natureza extrema: a pessoa
experimentou, presenciou ou foi
confrontada com um ou vrios
acontecimentos que envolveram
ameaa de morte, morte real,
ferimento grave ou ameaa
integridade fsica da prpria ou de
outro.
Exemplos: combate em guerra,
ataques pessoais (violao, roubo),
ser raptado, torturado, desastres
naturais, acidentes de viao,
diagnstico de doena
ameaadora.

Perturbao de Adaptao
O agente stressor pode ter
qualquer tipo de intensidade.
Podem ser situaes nas quais a
resposta a um stressor extremo
no preenche critrios para PTSD
ou
situaes nas quais o padro de
sintomas da PTSD ocorre em
resposta a um stressor que no
extremo (divrcio, perda de
emprego)

Denominadores comuns e diferenas nas Pert. De Reaco ao Stress

Incio e Durao da Perturbao

PTSD

Pert. Aguda de Stress

Perturbao de Adaptao

Incio

Incio

Incio

Habitualmente os
sintomas comeam
nos 3 meses depois do
acontecimento, mas h
casos em que surgem
mais tarde (incio
dilatado).

Os sintomas so
experimentados durante
ou logo depois do
trauma.

Inicia-se dentro de 3
meses aps a situao
traumtica.

Durao
A perturbao tem
uma durao superior
a 1 ms.

Durao
Duram pelo menos 2 dias
e n mximo 4 semanas,
ou seja, a perturbao
comea e acaba nas 4
semanas depois do
acontecimento.

Durao
No ultrapassa os 6
meses de durao aps a
situao de stress ou as
suas consequncias terem
cessado.

Modelos tericos

Modelos Comportamentais

(A) Modelos Comportamentais

A.1. Modelo derivado da Teoria dos Dois Factores [Kilpatrick,
Veronen e Resick (1979); Keane e Caddell (1985)]

Acontecimento
Traumtico

Resposta Traumtica

Condicionamento Clssico

Estmulos associados
Generalizao

Outros estmulos
Preveno

Evitamento

resposta traumtica
Rf -

Modelos Comportamentais

(A) Modelos Comportamentais

A.2. Modelo derivado da Teoria do Desespero Aprendido
[Kilpatrick, Veronen e Resick (1979); Keane e Caddell (1985)]

Acontecimento
Traumtico

Resposta Traumtica

Sensao de
incontrolabilidade
Aprendizagem sobre a
ausncia de
contingncia entre a
resposta e o fim da
estimulao aversiva

Modelos com base no Processamento de Informao

(A) Modelo com base no Processamento de Informao (Horowitz, 1979)

Fases (adaptado de Joseph, p.74):
Fases
Acontecimento

Estados comuns durante cada fase de resposta

Protesto

Estado com elevada activao, emoo e aco

Negao

Baixa activao e emoo, medida que algumas memrias

ou implicaes ideacionais do acontecimento stressor so
evitadas

Intruso

Ocorrncia de imagens e ideias intrusivas acompanhadas de

sbitos sentimentos intensos

Trabalhar
atravs de

A oscilao ocorre entre estados como os das fases de

negao e intruso, com uma gradual reduo no grau de
evitamento e sentimento de recordao involuntria

Finalizao

A pessoa retorna a estados semelhantes aos que eram

experienciados antes do acontecimento indutor de stress

Modelos com base no Processamento de Informao

(A) Modelo com base no Processamento de Informao (Horowitz, 1979,

1986)
Acontecimento
Traumtico

Resposta de perturbao:
(at o processo de adaptao se
completar)
Memria Activa

Resposta adaptativa:
Incorporao do
acontecimento nos esquemas
pr-existentes
ou
Desenvolvimento de novos
esquemas

EVITAMENTOS para manter a informao

fora da conscincia (processo de controlo)
oscila
Representaes INTRUSIVAS do
acontecimento (processo de integrao)

Propostas Biolgicas

(C) Propostas Biolgicas [Van der Kolk et al. (1984); Kolb (1987);
Charney et al. (1990, 1991)]

Acontecimento
Traumtico
(fora do controlo do
indivduo)

Sistema Nervoso Central

(alteraes dos padres
hormonais e da actividade
dos neurotransmissores)

Propostas Biolgicas

(C) Propostas Biolgicas [Van der Kolk et al. (1984); Kolb (1987);
Charney et al. (1990, 1991)]
Olfactivo

Auditivo
Cinestsico

Visual

Crtex
pr-frontal

Gustativo

Tlamo
Integrao e
Planeamento

Hipocampo

Amgdala

Mapa cognitivo

Significado

Interferncia com o funcionamento do hipocampo em situaes de extremo stress

Modelos Tericos
(C) Modelo Integrativo (valorizao de aspectos fenemolgicos e
contextuais); Joseph, Williams & Yule, 1997.
Personalidade
Esquema
Assunes
Redes

Acontecimento
Acontecimento
estmulo
estmulo

Representaes conscientes do
acontecimento

Processos
ruminativos

Cognies do
acontecimento

Mecanismos de
avaliao

Representaes no
conscientes do acontecimento

Processos
automticos

Ambiente e
Contexto social
Pistas
desencadeadoras
Apoio social

Coping
Estratgias de
evitamento
Estratgias activas

Estados
Estados
emocionais
emocionais