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Disciplina: Neurologia
Temas da Aula
Introduo
Cefaleias na Urgncia
Cefaleia de Novo
Cefaleia Sbita
Cefaleia no Idoso
Arterite Temporal
Cefaleias Primrias
Enxaqueca ou Migraine
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Nevralgia do Trigmio
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Bibliografia
Anotada correspondente de 2006/2007, Graa Eleutrio e Diana Henriques
Ferro J., Pimentel J. (2006) Neurologia, Princpios, Diagnstico e Tratamento.
Lidel
Ciciarelli M., (2005), The neurobiology of migraine
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Cefaleias
Introduo
A cefaleia um sintoma muito frequente na populao em geral e na prtica
clnica, constituindo uma das grandes queixas das consultas externas de Neurologia,
Medicina e Clnica Geral (70% das queixas neurolgicas).
tambm um dos motivos que leva os doentes ao Servio de Urgncia.
Relativamente sua etiopatogenia, so vrias as estruturas que podem
desencadear dor ceflica:
Intracranianas:
Seios venosos;
1
Parede arterial ;
Parede venosa1;
Meninges1;
Nervos cranianos (nomeadamente o trigmio);
Primeiras razes nervosas cervicais.
Extracranianas:
2
Seios perinasais ;
Globos oculares;
Dentes;
Articulao temporo-mandibular;
Artrias extracranianas;
Coluna cervical (dor que irradia cabea).
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Cefaleias
diagnstico negativos;
Geralmente crnicas ou crnicas recorrentes.
patologia
estrutural
ou
metablica,
intra
ou
extracraniana;
Leso
estrutural
identificvel
(por
mtodos
imagiolgicos,
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Cefaleias
Cefaleias na Urgncia
necessrio ter em conta que, na Urgncia, a observao do doente decorre
em condies difceis, devido a um conjunto de particularidades diversas:
Muitos doentes;
Local catico;
Pouco tempo para decidir e pouca informao disponvel;
Pouca probabilidade de rever o doente.
CEFALEIA DE NOVO
Cefaleia com padro diferente do habitual;
Cefaleia que surge pela primeira vez ou a pior de sempre (first or worst
ever).
Os doentes com neoplasias conhecidas e os imunodeficientes tm maior
probabilidade
de
ter
complicaes
intracranianas
(metstases,
infeces
oportunistas), pelo que devem ser investigados quando surgem com este tipo de
cefaleias.
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Cefaleias
CEFALEIA SBITA
Cefaleia de instalao sbita, muito intensa (que pode levar a perda de
conscincia);
Cefaleia que ocorre durante o esforo fsico ou actividade sexual;
Cefaleia desencadeada por manobras de Valsalva (tosse, espirro, esforo
de evacuar).
As cefaleias sbitas esto relacionadas com a ocorrncia de hemorragias
menngea e subaracnoideia, evidentes na TAC na fase aguda. de referir que
quanto maior for o tempo decorrido desde o incio da cefaleia, menor a
probabilidade de detectar sangue na TAC (fig.1).
Fig.1
Ruptura aneurismtica,
Malformaes arterio-venosas,
Cefaleias
oculares;
Sonolncia ou alteraes do comportamento (doente aptico, indiferente ou
agitado);
Cefaleia com vmitos;
Convulses;
Sinais menngeos;
Sinais focais ou paralisia de nervos cranianos.
Cefaleias
Este tipo de cefaleia pode no ser imediata. O incio pode variar desde horas a
dois ou trs dias. Geralmente, est associada a tcnicas de puno lombar mais
traumticas.
CEFALEIA NO IDOSO
Os indivduos idosos tendem a sofrer principalmente de cefaleia de tenso.
Assim, o incio de dores de cabea pela primeira vez nesta idade, ou a modificao
de um padro de dor crnico prvio, deve-se levar a pensar nas patologias
especficas deste grupo etrio:
Cefaleia cervicognea (dores relacionadas com patologia degenerativa da
coluna cervical);
Cefaleias
por
frmacos
(vasodilatadores,
anti-hipertensivos
antiagregantes plaquetares);
Nevralgia do trigmio;
Arterite temporal (ou doena de Horton);
Cefaleia hpnica (cefaleia primria rara, ligada ao sono REM, que
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Cefaleias
ARTERITE TEMPORAL
A arterite temporal (AT) uma vasculite que afecta sobretudo as artrias
ceflicas, nomeadamente os ramos da cartida externa, e que tem particular
incidncia nos indivduos idosos. Inicia-se por volta dos 70 anos, sendo os homens
duas vezes mais afectados.
A arterite temporal pode afectar os vasos intracranianos da cartida interna,
nomeadamente a artria oftlmica, levando a cegueira irreversvel em 50% dos
casos no tratados.
A cefaleia a forma de apresentao mais comum (90% dos doentes), em
geral localizada sobre os vasos do couro cabeludo afectados (por isqumia). Pode
estar associada a dores mastigao (claudicao intermitente dos msculos
mastigadores).
A arterite temporal provoca ainda:
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Cefaleias
Cefaleias Primrias
O diagnstico das cefaleias primrias depende sobretudo da histria clnica,
j que, nestes doentes, tanto o exame fsico e neurolgico como os exames
complementares de diagnstico esto normais.
Na histria clnica, devem constar: perfil temporal da dor, descrio das crises,
local da dor, factores que influenciam a dor e situao actual.
1. Perfil Temporal
1.1. H quanto tempo comeou a ter as dores de cabea? Como
evoluram ao longo do tempo?
Cefaleia aguda (dias);
Cefaleia subaguda (semanas);
Cefaleias crnicas (anos).
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Cefaleias
Muitas vezes til pedir ao doente que faa um registo das suas crises durante um perodo de um
ou dois meses.
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Cefaleias
3. Localizao
Unilateral (fixa ou alternante) ou bilateral;
Trigeminal (tmpora, rbita e mandbula) ou Extratrigeminal (regio da
nuca);
Profunda ou superficial.
stress, variaes
5. Situao actual
Motivo da consulta controlar melhor as crises, procurar uma
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Cefaleias
ENXAQUECA OU MIGRAINE
A enxaqueca uma cefaleia episdica caracterizada por episdios bem
delimitados de dor que podem durar cerca de 4-72 horas (nas crianas mais
breve), separadas por intervalos livres sem dor. Durante as crises, a cefaleia
tipicamente pulstil, unilateral/hemicraniana (alternando de lado), frontotemporo-orbitria (FTO), moderada a intensa, agravada pela actividade fsica
(mesmo ligeira), e pode acompanhar-se de fotofobia, sonofobia, osmofobia,
cinesiofobia, anorexia5, nuseas e/ou vmitos e por vezes sintomas neurolgicos
transitrios, que constituem a aura.
Epidemiologia
Afecta cerca de 11% da populao;
O incio geralmente ocorre antes dos 50 anos (90%): 14-16 anos para as
envelhecimento.
Fases da enxaqueca
1. Prdromos ou sintomas premonitrios;
2. Aura;
3. Fase lgica;
4. Psdromos ou fase de resoluo.
A averso e intolerncia a certos alimentos comum na enxaqueca, o que leva muitas vezes os
doentes a considerarem que a causa das cefaleias gastrointestinal (dores de cabea biliares).
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Cefaleias
Variantes da enxaqueca
1. Enxaqueca sem aura (85%)
2. Enxaqueca com aura (15%)
A aura consiste em sintomas neurolgicos
transitrios (reversveis), de origem primariamente
neurognica, unilateral, com incio no crtex visual
e que alastra de forma correspondente ao timing
dos sintomas clnicos. Normalmente, ocorrem
sintomas visuais binoculares (positivos: brilhos,
riscos e escotomas cintilantes; negativos: perda
de viso), sensoriais (positivos: parestesias que
se estendem desde a mo at ao brao e metade
da face fig.2; negativos: encortiamento),
dificuldades de linguagem ou motoras.
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Cefaleias
localizao unilateral,
qualidade pulstil,
agravada por (ou causando evitamento de) actividades fsicas de rotina, incluindo
andar ou subir escadas.
fotofobia e sonofobia.
D. Uma cefaleia preenchendo os critrios B-D para enxaqueca sem aura inicia-se durante
ou segue a aura aps um intervalo inferior a sessenta minutos.
E. No atribuvel a outra doena.
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Cefaleias
Etiopatogenia
Na patogenia intervm factores centrais e perifricos.
No incio da crise, existe uma activao do tronco cerebral (substncia
cinzenta periaqueductal e ncleos aminrgicos). Existe depois estimulao dos
ncleos do SNA (responsveis por nuseas e vmitos) e do ncleo sensitivo do
trigmio, o reflexo trigmino-autonmico. O ncleo sensitivo do trigmio, sendo
responsvel pela inervao da parede dos vasos, leva a vasodilatao intra e
extracraniana. Estas estruturas (ncleos do SNA, ncleo sensitivo do trigmio e
parede vascular) constituem o sistema trigmino-vascular serotoninrgico,
principal sistema nociceptivo intracraniano. A sua activao promove tambm um
aumento da permeabilidade vascular, inflamao perivascular neurognea e
libertao de neurotransmissores nociceptivos (substncia P, CaGRP e neurocinina
A) que, por sua vez, estimulam as terminaes sensitivas do trigmio, provocando a
sensao de dor.
A estimulao repetida deste sistema trigmino-vascular serotoninrgico leva a
uma hipersensibilizao dos neurnios do ncleo sensitivo do trigmio e maior
reactividade a estmulos desencadeantes.
Os desencadeantes mais frequentes so:
Variaes hormonais (perodo menstrual);
Alteraes do sono (perodos prolongados de sono ao fim-de-semana);
Estmulos sensoriais (luz intensa, padres visuais);
Jejum prolongado;
Esforo fsico;
Certos alimentos, como o vinho tinto;
Perodos de stress e ps-stress.
Cefaleias
Teraputica
Na teraputica da enxaqueca importante:
Descobrir e evitar desencadeantes;
Manter um registo das crises;
Teraputica precoce;
Evitar a administrao oral (alternativas: sublingual, intranasal, rectal ou
parentrica).
Pode intervir-se a dois nveis no tratamento da enxaqueca: durante as crises e
na sua preveno.
Cefaleias
Teraputica preventiva
A forma mais simples de evitar as crises consiste em identificar e evitar os seus
factores desencadeantes. Se as crises so frequentes (mais de trs crises por ms),
prolongadas e incapacitantes, a preveno deve ser farmacolgica.
Os frmacos mais usados so:
1. Antidepressivos triccliclos em dose baixa (amitriptilina);
2. Bloqueantes beta-adrenrgicos (propranolol, timolol);
3. Antiepilpticos (divalproato de sdio, topiramato).
4. Inibidores dos canais de clcio
(verapamil, flunarizina);
5. Antidepressivos
inibidores
da
recaptao da serotonina.
Os frmacos preventivos devem administrar-se de forma contnua (diria)
durante quatro a seis meses, iniciando-se em doses baixas, que se aumentam
progressivamente at ao efeito teraputico ou efeitos adversos.
O objectivo primrio reduzir a frequncia das crises em mais de 50%. Os
objectivos secundrios so reduzir a intensidade e durao das crises e melhorar a
qualidade de vida do doente.
A plula contraceptiva pode agravar as crises de enxaqueca. Se houver uma
associao temporal entre a sua introduo e o agravamento das crises, dever ser
substituda por outros meios contraceptivos.
Cefaleias
Etiopatogenia
A patogenia desta cefaleia est mal esclarecida. Pensa-se que est
relacionada com factores perifricos, musculares (contraco excessiva dos
msculos do epicrneo e temporais) e mecanismos centrais (maior sensibilidade
dor por provvel falncia dos sistemas antinociceptivos naturais).
A cefaleia de tenso est associada a ansiedade, depresso, intolerncia s
contrariedades dirias e a uma atitude mais passiva e de menor iniciativa contra a
dor.
Diagnstico
Cefaleia episdica ou crnica;
Bilateral ou generalizada;
Ligeira a moderada;
No pulstil (tipo presso ou capacete);
Sonofobia, mas sem outros acompanhantes;
No agrava com os movimentos nem com o esforo.
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Cefaleias
Teraputica
A teraputica da cefaleia de tenso crnica sobretudo preventiva:
1. Antidepressivos
(amitriptilina,
fluoxetina,
doxepina)
em
doses
antidepressivas;
2. Ansiolticos;
3. Relaxantes musculares (tinazidina);
4. Medidas no farmacolgicas: exerccio e treino de relaxamento.
Deve tambm ensinar-se o doente a evitar os analgsicos, reservar a
medicao para as crises mais intensas e no usar ergotamina nem triptanos.
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Cefaleias
Diagnstico
Crises curtas (45-60 min);
Muito intensas;
Unilaterais e fixas;
Peri ou supraorbitrias;
Com
acompanhantes
Etiopatogenia
Existe uma predisposio gentica para este tipo de dores de cabea.
A sua patogenia no bem conhecida, no entanto, a existncia de recorrncias
circanuais e a periodicidade circadiana, sugerem que estas tm origem na activao
do hipotlamo e do SNA. Parece existir tambm sensibilidade ao calor, lcool e
vasodilatadores durante os surtos.
Teraputica
A teraputica do cluster emprica. As crises respondem bem a:
1. Inalao de oxignio em alto dbito (7l/min-15min);
2. Vasoconstritores (Sumatriptano e Ergotamina);
3. Lidocana na mucosa nasal;
4. Analgsicos.
A teraputica preventiva deve fazer-se quando o doente entra em surto e
durante algumas semanas. Vrios frmacos podem ser eficazes:
1. Inibidores dos canais de clcio (verapamil-120-320 mg/dia);
2. Corticides durante uma a duas semanas;
3. Carbonato de ltio (400mg-1-2x/dia);
4. Topiramato (25-100mg/dia).
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Cefaleias
NEVRALGIA DO TRIGMIO
A nevralgia do trigmio uma dor craniana, sentida em geral na face, na
distribuio do segundo ou terceiro ramos do trigmio, nervos maxilar e
mandibular, respectivamente.
Caracteriza-se por:
Dor instantnea, tipo choque elctrico;
Muito intensa e incomodativa;
Pode ocorrer em rajadas repetidas;
Sentida apenas de um dos lados da face e sempre do mesmo lado;
Desencadeada por estimulao de reas gatilho (determinadas regies
da face).
Etiopatogenia
A nevralgia do trigmio resulta de contactos neurovasculares anmalos
entre a raiz sensitiva do trigmio e as artrias da fossa posterior do crnio. tpica
do idoso, devido tortuosidade das suas artrias.
Outras causas menos frequentes so os tumores da fossa posterior ou leses
desmielinizantes do tronco cerebral, como as placas da esclerose mltipla.
Estas outras causas so tanto mais provveis quanto mais jovem o doente.
Para as despistar, os doentes devem ser sempre investigados com exames de
imagem (TAC ou RMN enceflicas).
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Cefaleias
Teraputica
A teraputica deve iniciar-se com medidas farmacolgicas:
1. Antiepilpticos (carbamazepina, topiramato, gabapentina, clonazepam);
2. Antiespsticos (baclofeno);
3. Antidepressivos (amitriptilina);
4. Associao entre estes frmacos.
Quando no existe resposta teraputica mdica, ou o doente no tolera a
medicao, a cirurgia uma alternativa, sendo a descompresso microcirrgica
da fossa posterior a mais eficaz. Nos indivduos idosos, com elevado risco
cirrgico, pode tentar-se a leso parcial do nervo, com lcool, fenol ou por
radiofrequncia neurlise do trigmio, que pode aliviar as crises, mas tem risco
de recidiva da dor.
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