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The role of midwives and nurse-midwives

in promoting safe motherhood in Brazil

Ndia Zanon Narchi 1

Elizabete Franco Cruz 1
Roselane Gonalves 1

Abstract Brazil needs to improve maternal and

perinatal health care, given the high rates of morbidity, mortality and cesarean sections, the medicalization process of the female body and the violation of the sexual and reproductive rights of
women during pregnancy and childbirth. Based
on the contribution of international researchers
and agencies to address these issues, the scope of
this text is to provide theoretical input to support
the proposal of the promotion of safe motherhood
that requires the active participation of midwives
and nurse-midwives. These are professionals
who, from the perspective of health promotion,
can collaborate in the establishment of an effective network of care, whose basic premise is the
humanization of care based on scientific evidence
in order to improve the experience of women and
the family in the process of pregnancy, childbirth
and postpartum.
Key words Maternal mortality, Perinatal mortality, Obstetrical nursing, Midwife, Health policy, Professional training

Curso de Obstetrcia,
Escola de Artes, Cincias e
Humanidades,
Universidade de So Paulo.
Av. Arlindo Bettio 1.000/
202-C, Ermelino
Matarazzo. 03828-000 So
Paulo SP. nzn@usp.br

Resumo O Brasil necessita melhorar a assistncia sade materna e perinatal, haja vista os ndices elevados de morbimortalidade e de cesreas,
o processo de medicalizao do corpo feminino e a
violao dos direitos sexuais e reprodutivos das
mulheres durante o ciclo gravdico-puerperal. A
partir da contribuio de pesquisadores e organismos internacionais dedicados ao estudo destas
questes, este texto tem como finalidade oferecer
subsdios tericos que sustentem a proposta de que
a promoo da maternidade segura requer a efetiva participao de obstetrizes e enfermeiras obstetras, profissionais que, a partir da perspectiva
da promoo da sade, podem colaborar na constituio de uma rede efetiva de cuidados, cuja premissa bsica seja a ateno humanizada e baseada em evidncias cientficas a fim de melhorar a
experincia da mulher e da famlia no processo de
gestao, parto e ps-parto.
Palavras-chave Mortalidade materna, Mortalidade perinatal, Enfermagem obsttrica, Obstetriz,
Poltica de sade, Capacitao profissional

TEMAS LIVRES FREE THEMES

O papel das obstetrizes e enfermeiras obstetras

na promoo da maternidade segura no Brasil

Narchi NZ et al.

1060

Sade materna e perinatal:

contexto e desafios
Para alcanar o quinto objetivo de desenvolvimento do milnio (ODM) o Brasil deve promover aes, entre 1990 e 2015, que resultem na
reduo em trs quartas partes da mortalidade
materna, e que promovam o alcance, at 2015,
do acesso universal sade reprodutiva.
Dentre as linhas de cuidado prioritrias definidas em 2011 pelo Ministrio da Sade (MS) a
fim de melhorar o quadro da sade materna,
destaca-se a proposta de qualificar profissionais
para promover ateno obsttrica e neonatal
humanizada e baseada em evidncias cientficas.
Por sua vez, a qualificao da ateno compreender a criao de novas estruturas de assistncia
e acompanhamento das mulheres na ateno
primria, nos servios de alto risco e de urgncias obsttricas, e na rede hospitalar convencional,
que dever contar com Casas da Gestante e do
Beb e com Centros de Parto Normal, extra ou
intra-hospitalares.
Este texto prope-se a fornecer subsdios tericos para a insero de parteiras, diplomadas
ou profissionais, graduadas, habilitadas na promoo da maternidade segura. A partir de dados de especialistas mundiais e nacionais de mortalidade materna pretende-se analisar quais elementos relacionados ao contexto e qualificao profissional necessitam ser reparados a fim
de possibilitar melhorias no cenrio brasileiro
da ateno sade materna e perinatal.
Relatrio do ano de 2010 da Organizao
Mundial da Sade (OMS)1 afirma que complicaes da gravidez, parto e ps-parto matam
mais de meio milho de mulheres ao ano em
todo o mundo, havendo cerca de outros 10 milhes que ficam com sequelas das complicaes
sofridas no perodo. Apesar dessa situao e de
imensas diferenas entre os pases, a OMS destaca que existem sinais de progresso, mesmo em
reas mais crticas, com mais mulheres em idade
reprodutiva ganhando acesso a cuidados prestados por profissionais de sade.
Todavia, a Anistia Internacional, em documento denominado Parto Mortal: a crise na
sade materna e infantil nos Estados Unidos2,
indica que a mortalidade materna duplicou nos
Estados Unidos nos ltimos 20 anos, analisando
que mesmo os pases ricos em recursos no tm
adotado prticas que tratam as mulheres com
dignidade, respeito e atendimento apropriado
durante a gestao, o parto e o ps-parto.
Publicao do Conselho de Direitos Humanos das Naes Unidas3 relata que a mortalidade

materna evitvel uma questo premente que

viola os direitos humanos da mulher sade,
vida, educao, dignidade e informao. Na
mesma linha de argumentao, documento da
Organizao dos Estados Americanos (OEA)4
destaca que a mortalidade materna um indicador de disparidade e desigualdade entre homens
e mulheres, sendo sua extenso um claro sinal de
discriminao contra a mulher, que encontra
maiores dificuldades no acesso a servios, sade,
nutrio e oportunidades econmicas, no havendo, no caso dos homens, uma nica causa de
morte ou de incapacidade cuja magnitude se aproxime de todos os casos de morbimortalidade
materna.
O citado relatrio da OMS1, que descreve tendncias da mortalidade materna no perodo de
1990 a 2008, mostra que a mdia mundial na
razo de mortalidade materna (RMM) caiu de
400 para 260 bitos por 100.000 nascidos vivos
(NV) no perodo. Os pases que menos conseguiram avanar na erradicao do problema foram os da Oceania e da frica, enquanto os da
sia e da Amrica Latina e Caribe apresentaram
redues importantes.
No que tange ao Brasil, a meta do pas reduzir a RMM at 2015 a 35 bitos de mulheres a
cada 100.000 NV. Todavia, esse ndice, que caiu
de 140 em 1990 a 75 em 2007, tem-se mantido
estvel e sempre superior a 70 desde o ano 20005,
o que leva a crer que o quinto ODM dificilmente
ser alcanado.
Relatrio do MS do ano de 20095, que analisa
a situao da sade no Brasil, ressalta que mais
da metade das mortes maternas e neonatais ocorrem durante a internao da mulher para o parto
e nascimento; cerca de 70% das mortes das mulheres ocorrem por causas obsttricas diretas; por
volta de 15% das mortes so decorrentes de aborto inseguro; 51% das mortes neonatais ocorrem
na primeira semana de vida e se relacionam majoritariamente com problemas decorrentes do
parto; para cada morte materna, outras trinta
mulheres sofrem sequelas ou problemas crnicos de sade decorrentes de complicaes ocorridas durante a gravidez, parto ou ps-parto.
Em dezembro de 2010, durante encontro de
perinatologia, cujo tema central foi a Epidemia
de Prematuros6, debateu-se que os nascimentos pr-termo esto aumentando rapidamente
em todo o pas. Este um dos motivos que leva
os profissionais da rea a questionar a definio
de parto a termo para crianas nascidas entre 37
e 38 semanas de gestao, cuja morbimortalidade elevada em comparao quelas nascidas a
partir das 39 semanas. Os erros na estimativa,

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famlia, o que necessariamente inclui alteraes

estruturais, funcionais e de recursos humanos. A
criao de Centros de Parto Normal extra ou
intra-hospitalares, por exemplo, advm dessa
mudana conceitual e fundamenta-se na assistncia humanizada, com base em evidncias cientficas e centrada na mulher.
Somente essas estratgias porm, conforme
destacado, tem se mostrado insuficientes para
melhorar a qualidade assistencial, pois a precariedade dos servios pblicos de sade marcante5,8-10, havendo muito por fazer ou melhorar. A
estagnao e, at mesmo, a regresso do processo, no qual os resultados satisfatrios no so
ampliados a toda a sociedade, estabelece relao
direta tanto com o contexto insatisfatrio quanto com a inadequada qualificao dos profissionais de sade.
O sucateamento do servio pblico, que no
conta com estrutura fsica, material e organizacional adequadas para promover qualidade assistencial s mulheres, recm-nascidos e famlias, e o carter mercantilista e excludente do servio privado, cujo foco a assistncia mais complexa e o uso de tecnologias desnecessrias e dispendiosas, tem contribudo para levar escolha
da cesrea como parto ideal. Esse cenrio recrudescido pela progressiva terceirizao dos servios pblicos, o que fragiliza o SUS.
Fatores relacionados violncia institucional
e violao dos direitos da mulher e da criana,
ao abuso do poder nas relaes e discriminao de gnero provocam iatrogenias e negligncia no cuidado. Espaos que deveriam ter como
foco central o cuidado das mulheres configuramse como cenrios em que estas tm seus direitos
integridade fsica, psquica e moral violados.
Ilustra essa situao pesquisa realizada pela Fundao Perseu Abramo11 mostrando que 25% das
mulheres que tiveram filhos de parto natural na
rede pblica ou privada sofreram algum tipo de
violncia ao serem atendidas durante o trabalho
de parto e parto.
Nessa perspectiva, observa-se que muitas
mulheres no conhecem ou fazem valer seus direitos, submetendo-se ao sistema e ao profissional de sade, especialmente em momentos cercados de temores e fragilidades, como so a gravidez, o parto e o ps-parto. O fraco controle
social, as concepes biomdicas, a cultura da
gestao como doena e do parto como evento
perigoso, a falta de autonomia e a descrena na
fisiologia e no poder do corpo feminino, provocam nas mulheres restrio de sua cidadania, o
que dificulta o necessrio processo de evoluo e
mudana social.

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pela data da ltima menstruao ou pelo ultrassom, mesmo aquele realizado precocemente,
mostram que frequentemente ocorre superestimao em 10 a 14 dias na idade gestacional. Este
fato, somado ao aumento progressivo dos ndices de cesrea eletiva, tem ocasionado repercusso direta sobre a mortalidade neonatal precoce
e sobre os ndices crescentes de prematuridade e
de baixo peso ao nascer.
Em relao cirurgia cesariana, o Sistema
nico de Sade (SUS) brasileiro registra aumento no seu percentual, de 37,8% em 2000 para
46,5% em 2009. Esse elevado ndice, que chega a
90% no setor de sade suplementar, tem proporcionado ao nosso pas o ttulo de campeo
mundial na realizao de cesreas eletivas, bem
como contribudo para aumento no percentual
de nascimentos de bebs com baixo peso5,7.
fato que a mortalidade materna tem estreita relao com a discriminao e com os determinantes biolgicos e socioculturais das mulheres brasileiras, em especial com as desigualdades
de gnero. Cabe ressaltar tambm que a qualidade da assistncia interfere diretamente na questo. Nesta perspectiva, pode-se afirmar que a
realidade brasileira se constitui em um mosaico
de evoluo, estagnao e regresso.
Evoluo, porque no faltam no Brasil programas, polticas, leis, isto , incentivos oficiais e
tentativas de regulao dos servios pblicos e
privados de sade. So exemplos desse investimento: o Projeto Maternidade Segura de 1996; o
Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento (PHPN) de 2000; o Pacto Nacional pela
Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal de
2002; a Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade da Mulher de 2003, que inclui a ateno ao
abortamento em condies inseguras e a reduo
da mortalidade materna; o Plano de Qualificao
de Maternidades e Redes Perinatais de 2010; o Projeto Rede Cegonha; Resolues da Agncia Nacional de Sade Suplementar e da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria; a Lei do Acompanhante,
de 2005, outro importante dispositivo de destaque na promoo da maternidade segura.
Ressaltam-se nesse contexto evolutivo a ampliao da cobertura pr-natal e do uso e oferta
de contraceptivos; a alta cobertura institucional
para o parto; o investimento do MS na capacitao profissional de mdicos e enfermeiros; o envolvimento da sociedade civil organizada na reinvindicao do pleno exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, ressaltando o
direito de escolha do tipo de parto e da autonomia da mulher; a mudana do modelo de cuidado prestado mulher, ao recm-nascido e sua

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Em relao ao pr-natal, verifica-se que o foco

na ampliao do nmero de consultas por si s
no tem garantido qualidade assistencial. Reviso da Cochrane12 no encontrou em gestantes
de baixo risco diferena nos resultados maternos e perinatais com quatro ou seis consultas.
Por esse motivo, recomenda-se que haja aprimoramento na qualidade das consultas e no
acompanhamento individual e familiar das gestantes, para que ocorra de fato promoo de
melhorias nos estilos de vida e sade, deteco
contnua do risco materno e perinatal, preparo
para o parto, a maternidade, o aleitamento, o
ps-parto, entre outros aspectos fundamentais
da abordagem gestacional13-18.
Quanto ao ps-parto, trabalhos15-18 mostram
que frequente o inadequado acompanhamento
e suporte da purpera e da famlia no perodo, o
que provoca o quase abandono da mulher
sua prpria sorte, produzindo reflexos negativos em sua sade e na do seu beb.
A assistncia hospitalar ao parto, especialmente nos servios pblicos, continua ocorrendo em ambientes desfavorveis, sem privacidade, suporte e apoio de familiares, com uso de
procedimentos rotineiros e sem base em evidncias cientficas18-20. Durante a evoluo do parto
no se observa a sua fisiologia, buscando-se,
constantemente, correes do processo por meio
da medicalizao e do uso de intervenes que
provocam consequncias negativas sobre a sade de mes e bebs.
Este o cenrio da assistncia no qualificada, ou seja, nem sempre promovida por profissional capacitado e atualizado. Ela prevalentemente tecnolgica, muitas vezes iatrognica e desrespeitadora dos direitos das mulheres e dos recm-nascidos, uma vez que pode provocar tanto
mortalidade quanto morbidade fsica e psicossocial.
Cecatti21 destaca que, independentemente das
condies biolgicas e psicossociais das mulheres, apenas a melhora da ateno profissional e
institucional capaz de reduzir a ocorrncia de
morbidade grave e de mortes maternas. Vale, no
contexto deste trabalho, citar pesquisas que descrevem as dificuldades encontradas pelas enfermeiras, nem todas especialistas em obstetrcia,
para promover ateno obsttrica qualificada.
Os trabalhos de Bussadori22, Cagnin23, Cunha et al.16, Dotto et al.19,24 e Dotto e Mamede25,
Esser26, Fornazari27, Leite28, Narchi17,18,20, Nogueira29, Sabino30, e Vorpagel 31 evidenciam, entre
outros aspectos, que as enfermeiras apresentam
dficit no saber e no saber-fazer em obstetrcia, o

que indica falhas na sua formao, tanto na graduao quanto na especializao. Por esse motivo e por presso institucional, elas frequentemente utilizam prticas desaconselhadas pelas evidncias cientficas, muitas delas prejudiciais, o que
mostra a prevalncia do modelo biomdico e intervencionista.
Praticamente todos os estudos supracitados
concluem que as barreiras pessoais e institucionais com que se defrontam as enfermeiras impedem a assistncia qualificada, havendo necessidade de investimento na melhor formao e na
qualificao profissional permanente, bem como
na reorganizao dos servios e na reviso e incorporao de protocolos assistenciais para a
melhoria da qualidade.
Destaca-se que grande parte dos problemas
levantados por essas pesquisas enumerada em
relatrio do Fundo de Populaes da Organizao das Naes Unidas (UNFPA)32, que salienta
a necessidade de os pases investirem na formao de obstetrizes (O) e/ou enfermeiras obstetras (EO) suficientemente habilitadas para promover ateno qualificada e maternidade segura. As barreiras citadas vo desde o desconhecimento da populao acerca do papel dessas profissionais na ateno at ao nmero insuficiente
delas e sua falta de capacitao e atualizao terica e clnica.
Outro documento, tambm da UNFPA, intitulado Intensificao da capacidade das parteiras para reduzir a morbimortalidade materna33,
acrescenta mais uma importante barreira para a
ateno qualificada: a discriminao ou a iniquidade de gnero com que se defrontam as trabalhadoras nos servios de sade. Como mulheres
ou fora de trabalho majoritariamente feminina,
O e/ou EO enfrentam dificuldades que no aconteceriam caso fossem homens. Como so mulheres, trabalhando em parceria com as mulheres,
valorizadas pelas mulheres que assistem, so ignoradas ou discriminadas pelo sistema.
Caminhos para mudana: efetiva insero
de obstetrizes e enfermeiras obstetras
na ateno
Mudar o quadro da ateno sade materna
e perinatal no Brasil exige diversas intervenes:
qualidade da assistncia voltada para as necessidades das mulheres, o que requer mudana na
cultura dos servios de sade; ambiente acolhedor e favorvel, o que exige reformas na estrutura dos servios de sade; garantia de participao mulher no processo, exercendo sua auto-

1063

cionados formao e atuao das EO no Brasil, desde a falta de autonomia e visibilidade at a

dificuldade para assumir um perfil estritamente
assistencial. Por possurem identidade hbrida,
de enfermeira e de obstetriz, as enfermeiras habilitadas ou especialistas em obstetrcia muitas vezes no conseguem atuar na rea especfica, sendo deslocadas para outras funes e outros setores, mesmo a contragosto. Alm disso, algumas EO apresentam baixa expectativa de atuao na assistncia direta, revelando que sua simples especializao em obstetrcia nem sempre
produz o necessrio e esperado impacto na qualidade e na transformao do modelo de ateno
ao processo de parto e nascimento.
Independentemente dos problemas apontados, faz-se importante salientar que sem as EO o
movimento de humanizao e de transformao
do modelo assistencial ao parto e nascimento no
teria avanado em nosso pas; seu trabalho tem
sido fundamental para o processo de mudana e
s no mais efetivo por falta de investimento e
valorizao do sistema de sade e pelo nmero
reduzido de profissionais tcnica e politicamente
atuantes.
A fim de produzir impacto na assistncia, a
OMS37 recomenda que os pases devam ter, no
mnimo, uma parteira qualificada para cada 125
nascimentos ao ano. Levando em conta essa estimativa, o Brasil deveria possuir ao menos 23.000
O e/ou EO, nmero bem aqum do existente. A
Associao Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras (ABENFO) estima que deve haver,
no mximo, 10.000 EO no pas, no havendo nenhuma pesquisa que confirme esse dado e nem
que aponte qual o percentual de profissionais
que atua na rea da assistncia obsttrica.
A relevncia da formao de Obstetrizes se
inscreve, portanto, no contexto da atual realidade brasileira. Aumentar o quantitativo de profissionais capacitados, incrementar sua qualificao, agregar valor rea, tornar mais especfico
o mbito de sua atuao, mantendo a perspectiva de promoo da sade integral, e pressionar
pela transformao do modelo de ateno, so
as principais justificativas que sustentam essa
formao no Brasil, proposta defendida por diversas entidades e por pesquisadores envolvidos
com a temtica da sade da mulher46-52.
Importantes documentos de organizaes
mundiais4,32,33,38,39,53 mostram que a efetiva insero de O e EO promove a melhoria da ateno obsttrica. Pesquisas e revises sistemticas
do claros sinais da relevncia dessas profissionais em contextos assistenciais de outros pases.

Cincia & Sade Coletiva, 18(4):1059-1068, 2013

nomia de forma compartilhada, o que advir de

maior controle social, bem como enfoque na discriminao e na perspectiva de gnero; respeito
fisiologia do processo, o que requer transformao na atuao do profissional de sade; e, finalmente, capacitao, reconhecimento e autonomia dos profissionais.
Nesse sentido, considera-se fundamental que
haja insero de maior nmero de O e EO aptas
a exercer as competncias essenciais em obstetrcia, isto , capacitadas para o manejo adequado
das situaes obsttricas, de risco ou no. Evidncias mostram que modelos de assistncia envolvendo essas profissionais associam-se a menores taxas de intervenes e em maior satisfao das mulheres34-36.
Por este motivo, a OMS recomenda que haja
incentivo na formao e qualificao de maior
nmero de O e/ou EO, bem como a sua participao na assistncia comunitria37. Alm disso,
faz-se importante destacar que prticas exitosas
de outros pases na reduo da mortalidade materna e perinatal guardam estreita relao com a
existncia de grande nmero dessas profissionais e, mais que isso, um quadro social em que se
distingam como profisses respeitadas e atraentes, capacitadas, regulamentadas e com ingresso
garantido no sistema de sade4,32,33,38,39.
O j citado documento da UNFPA33 declara
que sem esforos governamentais para aumentar o nmero de O e/ou EO, as mulheres e seus
bebs continuaro a morrer desnecessariamente, as mulheres continuaro a ter seus direitos
sexuais e reprodutivos desrespeitados, a gestao e o parto continuaro a ser excessivamente
medicalizados.
Corrobora com essa afirmao pesquisa realizada pela Universidade de Oxford, citada em
relatrio da OEA4, mostrando que nenhum pas
conseguiu reduzir a mortalidade materna sem
investir na capacidade das O e/ou das EO em
trabalhar na ateno primria ou comunitria,
o que inclui a assistncia mulher e famlia
durante todo o ciclo gravdico-puerperal, bem
como o parto em locais como o domiclio ou os
centros de parto intra ou peri-hospitalares.
Alm de contribuir para a melhoria assistencial, importante ressaltar que O e/ou EO tm
sido as principais responsveis por produzir trabalhos de inegvel contribuio para a mudana
da prtica obsttrica, haja vista as inmeras publicaes dessas profissionais em revises sistemticas da Cochrane.
Contudo, e conforme citado, diversos trabalhos18-20,22-31,40-45 tm mostrado problemas rela-

Narchi NZ et al.

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No Brasil, existem vrias pesquisas sobre a

assistncia integral sade da mulher. Entretanto, ainda so poucas as que evidenciam qual o
impacto provocado pela presena das O e EO na
assistncia obsttrica. Assim, para pensar sua
incluso na ateno s mulheres durante o ciclo
gravdico-puerperal preciso considerar o cenrio no qual se inserem e a trajetria de ambas as
profisses.
Foge ao escopo deste texto o aprofundamento de tais questes, mas preciso entender que a
formao de O e EO apresentou um importante
hiato nas ltimas dcadas do sculo passado.
Apenas no final dos anos 90 que a Enfermagem
Obsttrica sofreu um novo impulso46-52 e a formao de O s foi retomada no pas em 2005.
Pelo exposto, discutem-se profisses que muito
recentemente tm buscado fortalecimento e reconhecimento num contexto dominado predominantemente por mdicos e, mais do que isso,
pelo modelo biomdico.
Distinguem-se nesse complexo emaranhado,
problemas quanto formao dos diferentes
profissionais de sade, o modelo de assistncia e
as prticas empregadas, a disputa por espao nas
instituies e nas polticas de sade. Estes so
provavelmente os motivos pelos quais no campo dos conhecimentos produzidos na prtica
cotidiana, encontram-se depoimentos de mulheres, profissionais e instituies que alimentam a
certeza de que o Brasil precisa transformar a realidade da ateno obsttrica.
Ao se unirem as pesquisas sobre a sade da
mulher, a enfermagem e a obstetrcia, a avaliao
de instituies nacionais e internacionais, os saberes da prtica e a compreenso das duas profisses, observa-se que ambas se encontram diante de uma possibilidade que se sustenta em
sua prpria trajetria histrica e que precisam
de espao, tempo e investimento para se consolidar e desenvolver no pas.
Nessa perspectiva, relatrio da UNFPA53, denominado O Estado das Parteiras no Mundo
2011, exorta governos, rgos de regulamentao profissional, escolas e instituies de capacitao, associaes profissionais, organizaes
internacionais, alianas mundiais e entidades da
sociedade civil organizada a se envolver e desenvolver aes a fim de fortalecer as profisses de
partera, entre ns de O e de EO.
As contribuies desse documento so extremamente relevantes, pois apontam aes necessrias para que os pases efetivamente incorporem O
e/ou EO na assistncia sade das mulheres. Este
caminho inclui estratgias de ampliao do nme-

ro de profissionais, fortalecimento das competncias e valorizao da formao profissional, regulamentao das profisses, fomento produo
de conhecimentos e incentivo visibilidade.
O mencionado relatrio da UNFPA destaca,
ainda, um conjunto de disposies governamentais que devem ser tomadas com o intuito de:
reconhecer essas duas profisses como distintas
das demais da rea da sade e, ambas, essenciais
para a proviso de servios de sade materna e
perinatal, promovendo-as como carreiras no nvel das polticas nacionais; assegurar que essas
profisses sejam incorporadas aos programas
de ateno sade materna e perinatal e que estejam harmonizadas com os planos de recursos
humanos; assegurar uma adequada disponibilidade e distribuio de estabelecimentos de sade
que ofeream ateno obsttrica e neonatal de
urgncia, incluindo maternidades e unidades de
ateno administradas diretamente por O e/ou
EO; e, por fim, investir em gesto de recursos
humanos para desenvolver e manter as competncias dessas profissionais, gerenciando e controlando o contingente necessrio aos servios
de sade.
Alm disso, o citado documento aponta a
necessria participao das organizaes internacionais, alianas mundiais e entidades da sociedade civil organizada, no apoio a programas
em nvel local, regional e internacional a fim de:
ampliar os servios de ateno promovidos pelas O e EO, melhorando a medio de seus resultados; promover servios de ateno obsttrica
administrados por O e EO, fortalecidos com a
melhoria das competncias e a qualidade da ateno, incluindo os servios nas estratgias e programas de sade; fornecer apoio financeiro para
o fomento das associaes profissionais e a facilitao de intercmbio de conhecimentos e de informaes sobre as boas prticas e as inovaes;
e, finalmente, estabelecimento de uma agenda para
a realizao de estudos sobre essas profisses e o
impacto produzido pela ateno que promovem.

Consideraes finais
No Brasil, um dos desafios do momento buscar estratgias efetivas de insero e valorizao
de O e EO devidamente capacitadas para promover ateno humanizada e baseada em evidncias cientficas, cuja premissa bsica seja a de
estar com a mulher e a famlia, melhorando sua
vivncia no processo de gestao, parto e psparto.

1065

munidade, provendo instalaes adequadas e

profissionais com as competncias necessrias,
o que significa dizer que urge criar maior nmero de Centros de Parto Normal extra ou intrahospitalares coordenados por O e EO, profissionais que, a partir da perspectiva da promoo da
sade, podem colaborar na constituio de uma
rede mais efetiva de cuidados.
Sem dvida, esse um debate complexo e
multifacetado, que envolve um cenrio de disputas e desafios. Contudo, abster-se do enfrentamento dessa questo ou resistir s transformaes, significa furtar-se do compromisso histrico de construir melhores alternativas para a
sade da mulher brasileira.

Colaboradores
NZ Narchi, EF Cruz e R Gonalves participaram
igualmente de todas as etapas de elaborao do
artigo.

Cincia & Sade Coletiva, 18(4):1059-1068, 2013

Buscar parcerias, fortalecer rgos de classe,

unir esforos, atuar politicamente, refletir sobre
a prtica, atualizar-se continuamente, ser flexvel
e aceitar inovaes, colaborar com outros agentes de sade e com a comunidade, contribuir para
a mudana do modelo de ateno, so elementos
imprescindveis para a devida valorizao e insero dessas profissionais na promoo da gravidez segura, no incentivo ao parto normal e seguro, na prtica orientada por revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados, no estar
com a mulher de forma a garantir-lhe os direitos
sexuais e reprodutivos e o devido suporte e apoio.
Considera-se fundamental conduzir a assistncia obsttrica menos complexa de volta co-

Narchi NZ et al.

1066

Referncias
1.

World Health Organization (WHO). Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008. Geneva: WHO; 2010.
[cited 2011 Jul 5]; [about 55 p.]. Available from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/978924
1500265_eng.pdf
2. Amnesty International. USA: Deadly delivery: The
maternal health care crisis in the USA. USA: Amnesty International; 2010. [cited 2011 Jul 5]; [about
154 p.]. Available from: http://www.amnesty.org/
en/library/asset/AMR51/007/2010/en/968e78f684be-4c3b-975f-170f21fe707c/amr510072010es.html
3. Organizacin de las Naciones Unidas (ONU). Consejo de Derechos Humanos de las Naciones. Mortalidad y morbilidad maternas prevenibles y derechos
humanos. Washington: ONU; 2009. [asesado 2011
jul 5]; [cerca de 4 p.]. Disponible en: http://ap.
ohchr.org/documents/S/HRC/resolutions/A_HRC_
RES_11_8.pdf
4. Organizacin de los Estados Americanos (OEA).
Acceso a servicios de salud materna desde una perspectiva de derechos humanos. Washington: OEA; 2006.
[asesado 2011 jul. 5]; [cerca de 36 p.]. Disponible
en: http://cidh.org/women/SaludMaterna10Sp/Salud
Materna2010.pdf
5. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Sade Brasil 2009
Uma anlise da situao de sade e da agenda nacional
e internacional de prioridades em sade. Braslia: MS;
2010. [acessado 2011 jul. 5]; [cerca de 49 p.]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/SAUDE_BRASIL_2009_COLETIVA.pdf
6. Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul
(SPRS). Resumo Encontro de Perinatologia; 2010.
[acessado 2011 jul. 5]; [cerca de 1 p.]. Disponvel
em: http://www.sprs.com.br/index.php?option=
com_content&task=viewionid=&id=8609&Itemid=
7. Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). O
modelo de ateno obsttrica no setor de sade suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas. Rio de
Janeiro: ANS; 2008.
8. Rattner D. Humanizao na ateno a nascimentos
e partos: breve referencial terico. Interface Comun
Sade Educ 2009; 13(Supl. 1):595-602.
9. Rattner D. Humanizao na ateno a nascimentos
e partos: ponderaes sobre polticas pblicas. Interface Comun Sade Educ 2009; 13(Supl. 1):759-768.
10. Diniz SG. Gnero, sade materna e o paradoxo
perinatal. Rev Bras Crescimento e Desenvolvimento
Hum. 2009; 19(2):313-326.
11. Fundao Perseu Abramo. Gravidez, filhos e violncia institucional no parto. Mulheres Brasileiras e
Gnero nos Espaos Pblico e Privado. So Paulo:
Fundao Perseu Abramo; 2010. [acessado 2011 jul
5]; [cerca de 301 p.]. Disponvel em: http://www.
fpa.org.br/sites/default/files/pesquisaintegra.pdf

12. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G,

Glmezoglu M. Patterns of routine antenatal care for
low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.
2001; (6):CD000934.
13. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Lineamientos y directrices de enfermera para la mejora
de la calidad de la atencin prenatal en embarazos de
bajo riego en Amrica Latina y el Caribe. Washington: OPS; 2004.
14. Calderon IMP, Cecatti JG, Vega CEP. Intervenes
benficas no pr-natal para preveno da mortalidade materna. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(5):
310-315.
15. Parada CMGL. Avaliao da assistncia pr-natal e
puerperal desenvolvidas em regio do interior do
Estado de So Paulo em 2005. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 2008; 8(1):113-124.
16. Cunha MA, Mamede MV, Dotto LMG, Mamede
FV. Assistncia pr-natal: competncias essenciais
desempenhadas por enfermeiros. Esc Anna Nery
Rev Enferm 2009; 13(1):145-153.
17. Narchi NZ. Ateno pr-natal por enfermeiros na
Zona Leste da cidade de So Paulo, Brasil. Rev Esc
Enferm USP 2010; 44(2):266-273.
18. Narchi NZ. Exercise of essential competencies for
midwifery care by nurses in So Paulo, Brazil. Midwifery 2011; 27:23-29.
19. Dotto LMG, Mamede MV, Mamede FV. Desempenho de competncias obsttricas na admisso e
evoluo do trabalho de parto: atuao do profissional de sade. Esc Anna Nery Rev Enferm 2008;
12(4):717-725.
20. Narchi NZ. Ateno ao parto por enfermeiros na
Zona Leste do municpio de So Paulo. Rev Bras
Enferm 2009; 62(4):546-551.
21. Cecatti JG. Sade da mulher: enfoque na evidncia
cientfica para a preveno da morbidade e mortalidade materna. Rev Bras Sade Matern Infan 2005;
5(1):9-11.
22. Bussadori JCC. Aes da equipe de enfermagem no
ciclo gravdico puerperal e as competncias essenciais
para a ateno qualificada ao parto [tese]. Ribeiro
Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 2009.
23. Cagnin ERG. Assistncia de enfermagem mulher no
ciclo gravdico-puerperal: a realidade de Araraquara/
SP [dissertao]. Ribeiro Preto (SP): Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de
So Paulo; 2008.
24. Dotto LMG, Moulin NM, Mamede MV. Assistncia
pr-natal: dificuldades vivenciadas pelas enfermeiras. Rev Latinoam. Enfermagem 2006; 14(5):682-688.

1067

35. Hodnett Ellen D, Gates Simon, Hofmeyr G Justus,

Sakala Carol, Weston Julie. Continuous support for
women during childbirth. Cochrane Database of
Systematic Reviews. The Cochrane Library 2011;
6(CD003766).
36. Overgaard C, Moller AM, Fenger-Gron M, Knudsen LB, Sandall J. Freestanding midwifery unit versus obstetric unit: a matched cohort study of outcomes in low-risk women. BMJ Open 2011;
1:e000262.
37. World Health Organization (WHO). The world
health report 2005: Make every woman and child
count. Geneva: WHO; 2005. [cited 2011 Jul 5]; [about
243 p.]. Available from: http://www.who.int/whr/
2005/whr2005_en.pdf
38. World Health Organization (WHO). Safe motherhood
needs assessment - guidelines. Geneva: WHO; 2001.
[cited 2011 Jul 5]; [about 228 p.]. Available from: http:/
/www.who.int/reproductivehealth/publications/
maternal_perinatal_health/rht_msm_96_18/en/
index.html
39. World Health Organization (WHO). Making Pregnancy Safer: the critical role of the skilled attendant.
Geneva: WHO, ICM, FIGO; 2004. [cited 2011 Jul
5]; [about 18 p.]. Available from: http://www.who.
int/making_pregnancy_safer/documents/924159
1692/en/index.html
40. Merighi MAB. Enfermeiras obsttricas egressas da
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo:
caracterizao e trajetria profissional [tese]. So
Paulo (SP): Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo; 2000.
41. Merighi MAB, Yoshizato E. Seguimento das enfermeiras obsttricas egressas dos cursos de habilitao e especializao em enfermagem obsttrica da
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Rev Lat. Am. Enfermagem 2002; 10(4):493-501.
42. Riesco MLG, Teixeira BHC. Realidade e expectativas do estudante de enfermagem quanto capacitao e qualificao na rea de Enfermagem Obsttrica. Nursing 2002; 5(53):15-21.
43. Porto F, Moraes NA, Nascimento MAL. Impacto
de uma portaria ministerial: aspectos da concretude social e poltica da enfermagem obsttrica. Rev
Bras Enferm 2002; 55(4):440-443.
44. Nunes IM, Ferreira SL, Paiva MS. Condies de
trabalho de enfermeiras obstetras: aspectos de uma
realidade. Rev Bras Enferm 2002; 55(6):652-657.
45. Angulo-Tuesta A, Giffin K, Gama AS, DOrsi E,
Barbosa GP. Saberes e prticas de enfermeiros e
obstetras: cooperao e conflito na assistncia ao
parto. Cad Saude Publica 2003; 19(5):1425-1436.

Cincia & Sade Coletiva, 18(4):1059-1068, 2013

25. Dotto LMG, Mamede MV. Ateno qualificada ao

parto: a equipe de enfermagem em Rio Branco,
AC, Brasil. Rev Esc Enferm USP 2008; 42(2):331-338.
26. Esser MAMS. Ateno qualificada mulher no parto:
a realidade da assistncia de enfermagem no municpio de Londrina, PR [dissertao]. Ribeiro Preto
(SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo; 2010.
27. Fornazari DH. Atuao da equipe de enfermagem na
assistncia mulher durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato no municpio de Piracicaba,
SP [dissertao]. Ribeiro Preto (SP): Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de
So Paulo; 2009.
28. Leite EPRC. A participao dos profissionais de enfermagem na assistncia s parturientes no municpio de
Alfenas, MG [tese]. Ribeiro Preto (SP): Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de
So Paulo; 2009.
29. Nogueira LDP. Caracterizao da assistncia pr-natal prestada por profissionais de enfermagem na ateno qualificada ao ciclo gravdico-puerperal no municpio de Ribeiro Preto, SP [dissertao]. Ribeiro
Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 2010.
30. Sabino AMN. A enfermeira e a ateno pr-natal em
So Jos do Rio Preto, SP [dissertao]. Ribeiro
Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 2008.
31. Vorpagel MGB. A participao dos profissionais de
enfermagem no processo de nascimento no municpio
de Porto Ferreira, SP [dissertao]. Ribeiro Preto
(SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo; 2008.
32. United Nations Population Fund (UNFPA). Maternal Mortality Update 2006. Expectation and Delivery: Investing in Midwives and Others with Midwifery Skills. New York: UNFPD; 2007. [cited 2011
Jul 5]; [about 78 p.]. Available from: http://www.
unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/
publications/2007/mm_update06_eng.pdf
33. United Nations Population Fund (UNFPA). Towards
MDG 5: Scaling up the capacity of midwives to
reduce maternal mortality and morbidity. Workshop Report. New York: UNFPA; 2006. [cited 2011
Jul 5]; [about 52 p.]. Available from: http://www.
unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/
publications/2006/midwives_mm.pdf
34. Walsh D, Downe SM. Outcomes of free-standing,
midwife-led birth centers: a structured review. Birth
2004; 31(3):222-229.

Narchi NZ et al.

1068

46. Riesco MLG. Enfermeira obstetra: herana de parteira e herana de enfermeira. Rev Latinoam Enfermagem 1998; 6(2):13-15.
47. Riesco MLG, Tsunechiro MA, Bonadio IC. Obstetriz e enfermeira obsttrica: revendo sua formao.
Acta Paul Enferm 2000; 13(Esp. pt 2):212-216.
48. Riesco MLG, Fonseca RMGS. Elementos constitutivos da formao e insero de profissionais no
mdicos na assistncia ao parto. Cad Saude Publica
2002; 18(3):685-698.
49. Riesco MLG, Tsunechiro MA. Formao profissional de obstetrizes e enfermeiras obsttricas: velhos
problemas ou novas possibilidades? Rev. Estud. Fem.
2002; 10(2):449-459.
50. Osava RH, Riesco MLG, Tsunechiro MA. Parteiras-enfermeiras e enfermeiras-parteiras: a interface
de profisses afins, porm distintas. Rev Bras Enferm 2006; 59(5):699-702.
51. Merighi MAB, Gualda DMR. O cuidado sade
materna no Brasil e o resgate do ensino de obstetrizes para assistncia ao parto. Rev Latinoam Enfermagem 2009; 17(2):265-270.
52. Narchi NZ, Silva LCFP, Gualda DMR, Bastos MH.
Reclaiming direct-entry midwifery training in Brazil: context, challenges and perspectives. Midwifery
2010; 26(4):385-388.
53. United Nations Population Fund (UNFPA). El Estado de las Parteras en el mundo 2011. Cuidar la salud,
salvar vidas. New York: UNFPA; 2011. [cited 2012
Jan 9]; [about 166 p.]. Available from: http://www.
unfpa.org.ni/files/titulo/1314660602_es_SoWMy_
Full.pdf

Artigo apresentado em 15/10/2011

Aprovado em 25/01/2012
Verso final apresentada em 02/02/2012