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2014;10(3):132---140
ANGIOLOGIA
E CIRURGIA VASCULAR
www.elsevier.pt/acv
ARTIGO DE REVISO
PALAVRAS-CHAVE
Doenc
a venosa
crnica;
Varizes;
Cirurgia vascular;
Stripping da veia
grande safena;
Tcnicas
minimamente
invasivas
KEYWORDS
Chronic Venous
Disease;
Resumo A doenc
a venosa crnica dos membros inferiores uma patologia mdica muito prevalente a nvel global, sendo o reuxo da veia grande safena (VGS) a forma mais frequente de
insucincia. Acarreta um peso individual ao causar uma diminuic
o na qualidade de vida do
doente e a nvel social ao causar uma sobrecarga no desprezvel nos orc
amentos de sade. Tradicionalmente a laqueac
o da junc
o safeno-femoral associada ao stripping da VGS foi a tcnica
gold standard no tratamento de varizes. No entanto, nos ltimos anos, as tcnicas minimamente
invasivas tm ganho terreno sendo j consideradas alternativas seguras e ecazes ao mtodo
de stripping, mais tradicional.
Foi feita uma pesquisa de artigos comparativos das vrias tcnicas no Journal of Vascular
Surgery, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Phlebology: The Journal
of Venous Disease, Cochrane e PubMed.
A reviso das tcnicas foi feita com base num total de 12 artigos (estudos prospetivos,
ensaios clnicos aleatorizados e no aleatorizados, estudos de coorte) com perodos de follow-up
compreendidos entre as 16 semanas e os 5 anos.
A curto e mdio prazo as novas tcnicas apresentam vrias vantagens em relac
o ao stripping
da VGS: menos dor, menor perodo de convalescenc
a, melhores scores de qualidade de vida e
maior satisfac
o do doente. No entanto, no foi possvel armar uma superioridade das mesmas
em relac
o ao mtodo tradicional a longo prazo. So necessrios mais estudos, com perodos
de follow-up mais prolongados, com particular valor dos ensaios clnicos aleatorizados.
2013 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier Espaa,
S.L.U. Todos os direitos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2014.08.003
1646-706X/ 2013 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos os direitos reservados.
Varicose Veins;
Vascular Surgery;
Stripping of the Great
Saphenous Vein;
Minimal Invasive
Techniques
133
Introduc
o
A doenc
a venosa dos membros inferiores uma condic
o
mdica muito comum com uma prevalncia global de 2060%1 . O reuxo na veia grande safena (VGS) a forma mais
frequente de insucincia e a mais comum, responsvel pelo
surgimento de veias varicosas nos membros inferiores.
A presenc
a de varizes responsvel em grande parte
dos doentes por um prejuzo da sua qualidade de vida, que
pode ser avaliada com recurso a vrios questionrios especcos ou no para a patologia: Chronic Venous Insufciency
Questionnaire (CIVIQ --- especco) e Medical Outcome Study
Short Form 36 (SF-36 --- no especco).
de salientar o importante peso que esta patologia tem
em termos sociais ao condicionar situac
es de absentismo
laboral e ao corresponder a uma porc
o valorizvel nos
orc
amentos de sade de vrios pases2 .
A gravidade da doenc
a venosa crnica pode tambm ser
avaliada: Aberdeen Varicose Vein Sympton Severity Score
(AVVSS), Varicose Venous Clinical Severity Score (VVCSS) ou
Venous Segmental Disease Score (VSDS).
Existem alguns fatores sugeridos como sendo de risco
para o desenvolvimento de varizes como o gnero feminino,
idade avanc
ada, histria familiar, mltiplas gravidezes, obesidade, hbitos dietticos o ortostatismo prolongado3,4 .
Uma proporc
o dos pacientes afetados acaba por desenvolver complicac
es importantes: edema, trombose venosa
supercial (TVS) ou profunda (TVP), alterac
es cutneas trcas como dermite pigmentar, lipodermatoesclerose, atroa
branca ou lceras3,5 .
Vrias teorias tm surgido no que toca etiologia do
progressivo enfraquecimento da parede venosa, desde a
incompetncia valvular at distrbios celulares musculares
e da organizac
o da matriz extracelular4 . No entanto, a sua
etiologia no ainda totalmente compreendida.
Em 1995, Porter e Moneta estabeleceram a classicac
o
descritiva da doenc
a venosa crnica, considerando os seus
134
Tabela 1
Ablac
o endovenosa por laser
Tcnicas cirrgicas
O procedimento de ablac
o por laser envolve a colocac
o
de uma bra tica na veia afetada, no sentido ascendente, atravs de uma pequena punc
o na mesma. Esta bra
de seguida avanc
ada pela veia e posicionada com o auxlio de ecograa, sendo posteriormente retirada no sentido
cefalo-caudal10 .
Um gerador de laser emite uma luz monocromtica que
transmitida at ponta da bra. Esta energia luminosa
convertida em energia trmica que causa a destruic
o
do lmen por retrac
o progressiva dos tecidos da parede
venosa8 .
Existem variac
es tanto no tipo de bras utilizadas, que
diferem entre si no tipo e no comprimento de onda de
luz emitida, como nos regimes de tratamento que podem
variar na energia aplicada por unidade de superfcie (J/cm),
durac
o dos pulsos de energia e aplicac
o contnua ou descontnua da energia sobre a veia8,11 .
Existem bras dodo e YAG, sendo a sua extremidade nua
(bare bers) ou coberta8,12 .
Em relac
o ao comprimento de onda da luz emitida, este
pode variar entre 810-1.470 nm12,10 .
Este procedimento exige a utilizac
o de anestesia tumescente que injetada no espac
o perivenoso, com o auxlio
de imagem ecogrca. O objetivo da utilizac
o da anestesia
tumescente criar um isolador trmico em volta da veia a
ser tratada alm da analgesia perioperatria13 . Os volumes
utilizados podem variar, mas normalmente encontram-se
entre os 75-100 ml por cada 10 cm de veia a tratar13 .
um procedimento que pode ser realizado numa nica
sesso, mesmo que ambos os membros necessitem de ser
intervencionados14 .
Ablac
o por radiofrequncia
A tcnica de RFA usa as propriedades trmicas de uma corrente eltrica produzida por um gerador8 .
Tabela 2
Mtodos de cirurgia
Invasiva vs. Minimamente invasiva
Ablac
o endovenosa por laser
--- EVLA
Ablac
o por radiofrequncia --RFA
Escleroterapia com espuma
guiada por ecograa --- USGFS
Mtodo mecnico-qumico --MOCA
135
Tanto a eccia como a tolerabilidade ao polidocanol em
espuma dependem da concentrac
o (0,5, 1, 2 e 3%) e do
volume utilizados18 .
Este procedimento pode apresentar como limitac
o a
impossibilidade de tratar ambos os membros inferiores, se
tal for necessrio. Tal prende-se com a quantidade de esclerosante normalmente exigido.
Mtodo mecnico-qumico
Nesta tcnica so combinadas a leso da ntima e
vasospasmo causados pelo mtodo mecnico e a ac
o esclerosante do componente qumico, lquido.
O componente mecnico consiste num cateter com a
extremidade angulada em rotac
o (3.500 rpm). O esclerosante usado pode ser tanto o polidocanol como o sulfato de
sdio tetradecil. O cateter retirado a uma velocidade de
aproximadamente 1-2 mm por segundo19,20 .
A leso mecnica permite a penetrac
o do esclerosante
de forma mais ecaz. O procedimento guiado por ecograa
e sem necessidade de anestesia tumescente20,21 .
Objetivos
Reviso bibliogrca das diferentes tcnicas.
Comparac
o de cada um dos mtodos minimamente
invasivos vs. stripping: (1) Invasibilidade, (2) Complicac
es
perioperatrias, (3) Perodo ps-operatrio, (4) Resultados
a longo prazo.
Mtodos
Para a comparac
o dos vrios procedimentos foram pesquisados artigos sobre as diferentes tcnicas cirrgicas
atualmente disponveis para o tratamento de varizes. A pesquisa foi feita atravs do Journal of Vascular Surgery,
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery,
Phlebology: The Journal of Venous Disease, Cochrane e
PubMed.
Foram includos ensaios clnicos aleatorizados e no aleatorizados, estudos de coorte prospetivos e retrospetivos que
inclussem indivduos com varizes primrias tratadas com
stripping, EVLA, RFA, USGFS ou pelo MOCA. Foram includos
todos os artigos independentemente do outcome avaliado,
do tamanho da amostra ou do perodo de follow-up.
Foram excludos os estudos que avaliavam apenas uma
tcnica cirrgica.
Resultados
Stripping vs. ablac
o endovenosa por laser
A aceitac
o da tcnica de ablac
o por laser pelos cirurgies
vasculares tem sido rpida, sendo j oferecida por alguns
como o tratamento de escolha das varizes22 . Apesar disto,
h autores que defendem que o elevado custo das bras
ticas dicilmente ser justicado pelos benefcios mnimos
do procedimento22 .
Um estudo aleatorizado controlado, com um total de
95 doentes, avalia o outcome cirrgico do stripping vs. EVLA
136
a curto prazo --- follow-up de 16 semanas. Aps a primeira
semana de ps-operatrio, a avaliac
o do tamanho do hematoma resultante mostra uma diferenc
a estatisticamente
signicativa a favor da EVLA (125 vs. 200 cm2 ; p = 0,001).
Este mesmo estudo concluiu tambm que as alterac
es do
score CIVIQ s 4 e 16 semanas de ps-operatrio no apresentam diferenc
as signicativas entre os grupos (p = 0,342), com
uma melhoria signicativa em ambos22 . O mesmo acontece
no que toca a sintomas ps-operatrios (dor, uso de analgsicos, hematomas residuais), complicac
es e satisfac
o
do doente com o outcome esttico, apesar de haver uma
tendncia a favor da EVLA22 .
Um segundo ensaio prospetivo aleatorizado, com um
perodo de follow-up mais longo --- 2 anos --- que avaliou um total de 200 pacientes, suporta algumas das
concluses do estudo anterior no que toca a outcomes
cirrgicos a curto prazo, nomeadamente em relac
o dor
e ao uso de analgsicos23 . Os scores de dor nos primeiros
12 dias de ps-operatrio no apresentam diferenc
as signicativas entre grupos com uma mdia de 4.6 aps stripping e
4.3 aps EVLA no dia um; 2,9 vs. 2,2 no dia 3 e 1,8 vs. 1,7 no
dia 1223 . Os hematomas so mais prevalentes aps stripping
(p = 0,076); no entanto, ao contrrio do estudo anterior,
neste os hematomas e as equimoses foram avaliados como
parmetros ps-operatrios distintos, sendo as equimoses
signicativamente mais frequentes aps EVLA (p = 0,002)23 .
Ao m de um e 2 anos de follow-up avaliada a melhoria da
qualidade de vida: ao m do 1. ano ambos os grupos apresentaram uma melhoria signicativa em relac
o ao perodo
pr-operatrio, sem diferenc
as signicativas entre grupos,
e uma ausncia de melhoria adicional ao m do 2. ano23 .
A comparac
o das tcnicas aps 2 anos revela uma incidncia signicativamente mais elevada de recanalizac
o
total ou parcial da VGS aps EVLA (7 vs. 0; p < 0,051), de
membros sintomticos (9 vs. 1) e uma maior distncia
JSF (9,3 vs. 5,5 mm; p < 0,001)23 . Apesar destes resultados,
no existem diferenc
as signicativas nos scores de gravidade
(VVCSS: p > 0,1 e AVVSS: p > 0,050)23 .
Em relac
o ao perodo de absentismo as concluses
diferem: apesar da diferenc
a no ser estatisticamente signicativa em nenhum dos estudos, o primeiro deles considera
a diferenc
a notvel com uma mdia aps EVLA de 20 dias e
aps stripping de 14 dias (p = 0,054)22 , enquanto no segundo
ensaio os autores consideram a diferenc
a insignicante com
uma mdia aps EVLA de 6,6 2,1 dias e aps stripping
6,9 2,7 dias (p > 0,5)23 .
Em ambos os estudos supracitados, a eccia imediata
do tratamento foi de 100%22,23 .
Foi analisado um terceiro ensaio aleatorizado com um
perodo de follow-up de 5 anos, o mais longo encontrado,
que avalia primariamente a presenc
a de reuxo na VGS
em 137 membros24 . Conclui-se que os pacientes submetidos a EVLA apresentam um maior nmero de segmentos
com reuxo, apesar de a diferenc
a no ser estatisticamente
signicativa (p = 0,2145). A recorrncia de varizes foi detetada em 24 membros aps EVLA e em 25 aps stripping
(p = 0,7209). Nem todos os pacientes com reuxo na VGS
desenvolveram uma recorrncia clnica24 . A avaliac
o da
qualidade de vida ao m dos 5 anos no apresenta diferenc
as
signicativas entre grupos24 .
Uma meta-anlise dos mtodos disponveis para tratamento de varizes dos membros inferiores, que analisa um
137
com o stripping (35,0 vs. 21,0%; p = 0,003)32 . No entanto, a
presenc
a de reuxo e sintomas, que constituem a indicac
o
formal para voltar a tratar, no foi signicativamente
diferente entre grupos: dor (p = 0,340), sensac
o de peso
(p = 0,454), cibras (p = 0,364). Assim, os autores concluem
que a USGFS no inferior ao stripping se tivermos em conta
a necessidade de voltar a tratar, apesar da inferioridade
signicativa em termos anatmicos32 .
Num outro ensaio clnico aleatorizado, com resultados
a mais longo prazo --- follow-up de 5 anos --- so avaliados 73 doentes submetidos a stripping da VGS ou USGFS33 .
Este estudo foca-se nas alterac
es dos scores de gravidade
e qualidade vida. Aos 3 e 5 anos as alterac
es nos scores de gravidade no apresentam diferenc
as signicativas
entre os grupos (VCSS: aos 3 anos --- p = 0,504, aos 5 anos
--- p = 0,484)33 . As alterac
es no score AVVQ aos 3 anos so
semelhantes entre grupos (p = 0,703), mas favorecem de
forma signicativa o grupo submetido ao stripping aos 5 anos
de follow-up (p = 0,015)33 .
No estudo j descrito, com um follow-up de 2 anos,
abordada a questo dos custos associados aos procedimentos
em questo32 . Os autores estimam que a substituic
o da tcnica do stripping pela USGFS pode permitir uma poupanc
a
de cerca 1.000 D por doente tratado. O primeiro estudo
citado tambm foca esta questo e os autores referem uma
diminuic
o dos custos diretos na ordem dos 50%29 .
Discusso de resultados
Os resultados desta reviso bibliogrca sugerem que
os novos tratamentos minimamente invasivos apresentam
vrias vantagens a curto e mdio prazo em relac
o ao stripping. No entanto, no possvel armar uma superioridade
estabelecida a longo prazo.
No perodo de ps-operatrio precoce os doentes submetidos s novas tcnicas minimamente invasivas apresentam,
consistentemente, melhores outcomes cirrgicos. Os scores de qualidade de vida retratam estes resultados e
apresentam-se a favor das mesmas. Estes resultados esto
de acordo com a meta-anlise de Murad et al., onde 38 estudos comparativos das diferentes tcnicas para tratamento
de varizes so analisados, e que conclui que as tcnicas minimamente invasivas esto associadas com uma recuperac
o
mais rpida, menor perodo de convalescenc
a e menos dor7 .
Ao comparar a EVLA com o stripping so evidentes as vantagens imediatas do procedimento menos invasivo. A EVLA
condiciona no nal da 1.a semana menos complicac
es e
melhores classicac
es no scores de qualidade de vida s
4 e 16 semanas. Os sintomas ps-operatrios como dor e
consequente necessidade de analgsicos e a presenc
a de
138
hematomas residuais favorecem, mais uma vez, o novo procedimento. Ao m de um ano as avaliac
es dos scores de
qualidade de vida e de gravidade da doenc
a venosa igualam aqueles do stripping e assim se mantm at ao 2.
ano de ps-operatrio. Em termos anatmicos os vrios
estudos apontam para uma eccia imediata da EVLA pelo
menos to boa quanto a do stripping, apesar de alguns estudos apresentarem concluses contraditrias no que toca
taxa de recanalizac
o: a maioria apresenta taxas mais
elevadas aps EVLA enquanto um relata uma maior taxa
de reuxo aps o stripping. Apesar disto, a recorrncia clnica no signicativamente diferente. Estas concluses
esto de acordo com a anlise de 11 ensaios clnicos aleatorizados realizada por Bo Eklf e Michel Perrin que conclui que
a eccia e a seguranc
a da EVLA alta, mas sem diferenc
a
signicativa em relac
o ao stripping27 . Esta mesma anlise
relata tambm que ao m de 2 anos no existem diferenc
as
importantes na recorrncia, gravidade clnica ou qualidade
de vida dos doentes27 . No entanto, uma meta-anlise sobre
os tratamentos disponveis para o tratamento de varizes
nos membros inferiores, que analisa um total de 64 estudos, conclui que a EVLA signicativamente mais ecaz do
que o stripping14 . Dos estudos includos nesta reviso um
usa um laser de 810 nm, enquanto os outros usam lasers de
980 nm. Esta variac
o, assim como variac
es da energia aplicada sobre a veia, podem inuenciar o outcome cirrgico da
tcnica assim como a taxa de complicac
es associadas12 . Um
estudo prospetivo aleatorizado com um total de 50 doentes
conclui que os doentes submetidos a EVLA com 980 nm apresentam signicativamente menos hematomas e menos dor
do que aqueles submetidos a EVLA com 810 nm10 . Assim, para
uma melhor comparac
o entre o stripping e a EVLA seria
vantajoso analisar um maior nmero de estudos e estabelecer comparac
es para cada um dos dispositivos atualmente
disponveis para o tratamento.
A comparac
o da RFA com o stripping mostra, tal como
acontece com a EVLA, que a esta nova tcnica apresenta
vantagens em relac
o ao stripping a curto e mdio prazo.
O tempo de recuperac
o at retoma das atividades dirias normais e o perodo de absentismo laboral esto a
favor da RFA. s 3 semanas de ps-operatrio a presenc
a
de complicac
es signicativamente inferior aps radiofrequncia, mas as diferenc
as em relac
o ao stripping
desaparecem aos 4 meses de follow-up. A avaliac
o da qualidade de vida na 1.a semana favorece a RFA, no entanto, aos
4 meses iguala a do stripping. Devido ao pequeno nmero
de estudos avaliados, no possvel armar se a RFA , ou
no, mais ou menos ecaz do que a cirurgia tradicional.
Bo Eklf e Michel Perrin comparam 7 estudos e concluem
que a RFA apresenta outcomes semelhantes ao stripping27 .
A meta-anlise de 64 estudos j descrita conclui que a
RFA melhor do que a cirurgia na obtenc
o de sucesso
anatmico14 . Dos estudos includos nesta reviso, todos utilizam o cateter bipolar (VNUS ClosurePlusTM ), sendo este
um fator limitador na comparac
o entre o stripping e a
RFA. Uma reviso sistemtica publicada em 2009 arma que
existem diferenc
as nos outcomes aps a utilizac
o do cateter ClosurePlusTM vs. ClosureFastTM13 . Segundo esta reviso,
as taxas de ocluso da VGS aps a utilizac
o do cateter ClosurePlusTM variam entre 67-100% (vrios perodos
de follow-up includos), enquanto em relac
o ao cateter
ClosureFastTM relata uma taxa de ocluso da VGS aps 2
Concluso
As tcnicas minimamente invasivas so cada vez mais utilizadas em substituic
o do mtodo tradicional de stripping31 . No
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6.
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19.
20.
21.
Conito de interesses
Os autores declaram no haver conito de interesses.
22.
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25.
26.
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27.
28.
29.
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