INSTRUO SUPLEMENTAR - IS

IS N 145.214-001
Reviso A
Aprovado por:
Assunto:

1.

Portaria n 666/SAR, de 20 de maro de 2014, publicada no Dirio Oficial da

Unio de 21 de maro de 2014, Seo 1, pg. 4.
Sistema de Gerenciamento da Segurana
Origem: SAR/ GTPN
Operacional em Organizaes de Manuteno de
Produto Aeronutico

OBJETIVO
Detalhar critrios e recomendaes a serem utilizados como mtodos aceitveis de
cumprimento de requisitos constantes do RBAC 145 relativos ao estabelecimento,
implementao e manuteno do Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional SGSO das Organizaes de Manuteno de Produto Aeronutico que sejam detentoras de
certificados emitidos segundo o referido regulamento ou que venham a solicitar ANAC
essa certificao.

2.

REVOGAO N/A

3.

FUNDAMENTOS

3.1

Meio aceitvel de cumprimento

O art. 14 da Resoluo n 30, de 21 de maio de 2008, que instituiu o RBAC e IS e
estabelece critrios para a sua elaborao, dispe em seu 1, alterado pela Resoluo n
162, de 20 de julho de 2010, que o administrado que pretenda demonstrar o cumprimento
de requisito previsto em RBAC/RBHA poder adotar os meios e procedimentos
especificados em IS ou apresentar meio ou procedimento alternativo devidamente
justificado, exigindo-se a anlise e concordncia expressa do rgo competente da ANAC.

3.1.1

O 2 do art. 14 da Resoluo n 30, de 21 de maio de 2008, supracitado, dispe que o

meio ou procedimento alternativo mencionado no 1 deste artigo deve garantir nvel de
segurana igual ou superior ao estabelecido pelo requisito aplicvel ou concretizar o
objetivo do procedimento normalizado em IS.

3.1.2

O 3 do art. 14 da Resoluo n 30, de 21 de maio de 2008, supracitado, dispe que a IS

no pode criar novos requisitos ou contrariar requisitos estabelecidos em RBAC ou outro
ato normativo.

3.2

A segurana operacional no mbito do Estado

3.2.1

Do ponto de vista tcnico, existe o consenso de que zero acidente um ndice

estritamente terico. Portanto, a reduo significativa do nmero de acidentes aeronuticos
passa obrigatoriamente pela identificao proativa das fontes de perigos e, principalmente
pelo processo de gerenciamento de riscos das atividades prprias da aviao civil.

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3.2.2

Com vistas aos nveis de segurana operacional que devem ser alcanados pela aviao
civil no mbito internacional, a Organizao da Aviao Civil Internacional OACI vem
revisando ao longo da ltima dcada os Anexos Conveno de Chicago diretamente
relacionados garantia da segurana operacional, que deve ser inerente s atividades
realizadas pelos Prestadores de Servio da Aviao Civil PSAC, nesta IS representados
pelas Organizaes de Manuteno de Produto Aeronutico.

3.2.3

O foco dessas revises tem sido a incluso e a reviso das Standards and Recommendend
Practices SARPs que requerem explicitamente que cada Estado signatrio estabelea um
Programa de Segurana Operacional do Estado PSO (State Safety Program SSP),
atravs do qual deve atuar junto aos PSAC sob sua fiscalizao, no sentido de assegurar o
alcance dos nveis de segurana operacional estabelecidos pelo Estado.

3.2.4

Como parte de seu PSO, cada Estado signatrio deve requerer que os PSAC sob sua
fiscalizao estabeleam um SGSO (Safety Management System SMS), cujo foco a
identificao e tratamento proativo de condies que possam afetar de modo adverso
segurana operacional das atividades por eles desenvolvidas. Com esse propsito, dentro
do SGSO de cada PSAC devem ser claramente definidos os processos-chave, os nveis de
responsabilidade organizacional e as estruturas que suportam o planejamento e execuo
de medidas proativas que asseguram o alcance dos nveis de segurana operacional
requeridos e acordados entre o Estado e cada PSAC.

3.2.5

Dentro desse PSO, so estabelecidas diretrizes e estratgias que visam atuao proativa
de Estado junto aos PSAC, a partir da definio de requisitos prescritivos e de desempenho
em segurana operacional, que constituem a base de avaliao da efetividade e da eficcia
do Estado quanto:
a) ao monitoramento contnuo do ambiente da aviao civil;
b) ao gerenciamento da segurana operacional, melhoria contnua dos nveis de
segurana operacional estabelecidos pela regulamentao; e
c) incorporao das melhores prticas de segurana operacional em mbito internacional.

3.2.6

As SARPs mencionadas no pargrafo 3.2.3 desta IS foram internalizadas pela ANAC com
a publicao do Programa de Segurana Operacional Especfico da Agncia Nacional da
Aviao Civil PSOE-ANAC. Dentre outras diretrizes, esse documento estabelece que a
ANAC responsvel pela aceitao do SGSO dos PSAC por ela regulados. Estabelece
ainda, que cabe a cada Superintendncia, como rgo executivo, coordenar a implantao
do PSOE-ANAC em suas reas de atuao.

3.3

A segurana operacional no mbito dos PSAC

3.3.1

Em consonncia com as diretrizes da OACI para implementao do SGSO, dentro do

PSOE-ANAC foi definida a aplicabilidade do SGSO para o universo de PSAC cujas
atividades so diretamente afetadas pelas SARPs constantes dos Anexos 1 Licenas de
Pessoal, 6 Operao de Aeronaves, 8 Aeronavegabilidade e 14 Aerdromos, cuja
incorporao regulamentao aeronutica brasileira de competncia da ANAC. Dentre
os PSAC acima mencionados encontram-se as Organizaes de Manuteno de Produto

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Aeronutico certificadas pelo RBAC 145, cuja fiscalizao de responsabilidade da

Superintendncia de Aeronavegabilidade - SAR.
3.3.2

Em atendimento demanda da OACI cabe aos Estados estabelecer requisitos para a

implementao do SGSO somente por parte das organizaes de manuteno que realizam
servios em avies ou em helicpteros utilizados em operaes de transporte areo
comercial internacional, de acordo com a Seo II da Parte I ou da Parte III do Anexo 6.

3.3.3

Quando os servios de manuteno definidos no RBAC 43 so realizados dentro da

estrutura de manuteno dos operadores areos, tal como previsto no pargrafo 121.105 e
na Subparte L do RBAC 121 ou no pargrafo 135.23(a)(8) e na Subparte J do RBAC 135,
o monitoramento de tais servios deve ser parte do escopo do SGSO desses mesmos
operadores.

3.3.4

De acordo com as diretrizes do PSOE-ANAC, a aplicabilidade de que tratam os pargrafos

3.3.1 ao 3.3.3 desta IS foi estendida a todas as organizaes de manuteno certificadas
segundo o RBAC 145 ou que venham a requerer tal certificao, cujo SGSO deve ser
adequado ao porte dessas organizaes e complexidade de suas operaes
(escalabilidade), conforme definido na subseo 5.2 desta IS.

3.3.5

Ao longo dos ltimos 70 (setenta) anos, a consolidao da aviao civil como atividade
comercial em grande escala tem sido amparada pelo desenvolvimento da segurana
operacional com base na abordagem reativa aos incidentes e acidentes. Os resultados a
partir dessa abordagem vm sendo incorporados regulamentao aeronutica, a fim de se
obter uma elevao significativa do nvel de segurana operacional. Apesar de todos os
avanos j obtidos com essa abordagem reativa, que sempre ser utilizada, verifica-se que,
sozinha, ela no capaz de assegurar o alcance dos nveis de desempenho da segurana
operacional estabelecidos para a aviao civil definidos pelo Estado.

3.3.6

A resposta que neste momento se apresenta como tecnicamente vivel para o tratamento
adequado desta questo a implementao de sistemas de gerenciamento de segurana
operacional, nos quais, o Estado e os PSAC possuem papis e responsabilidades
claramente distintos, porm, complementares quanto definio e ao alcance dos nveis de
desempenho da segurana operacional.

3.3.7

Neste contexto, conclui-se que o nvel de desempenho da segurana operacional esperado

somente pode ser alcanado mediante o gerenciamento da segurana operacional, cuja
principal caracterstica e contribuio a abordagem proativa de todos os aspectos e
elementos que potencialmente contribuem para ocorrncia de eventos adversos segurana
operacional.

3.3.8

A abordagem proativa dos aspectos e elementos que impactam a segurana operacional

consiste no monitoramento contnuo do ambiente operacional experimentado pela
organizao, durante a prestao de seus servios, com base na identificao de perigos e
na avaliao dos riscos a eles associados. Desse monitoramento resultam dados e
informaes, que ao serem analisados criticamente fornecem subsdios relevantes para a
tomada de decises em todos os nveis hierrquicos da organizao, e em particular, por
parte da Alta Direo. Em ltima instncia, isso permite organizao alocar recursos para
o estabelecimento de novas defesas ou fortalecimento daquelas preexistentes que,

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devidamente implementadas, assegurem o alcance dos nveis de segurana operacional

requeridos para sua prestao de servios.
3.3.9

Analogamente, o monitoramento contnuo de todo o sistema da aviao civil comercial

permite ao Estado identificar proativamente, em sua prpria estrutura e dentre os PSAC,
quais so as reas ou atividades mais vulnerveis, nas quais sua atuao precisa ser mais
incisiva, no sentido de evitar a degradao ou mesmo restaurar os nveis de segurana
operacional eventualmente degradados. Dessa forma, o Estado passa a adotar processos de
tomada de decises e de alocao de recursos que nos quais sejam considerados a anlise
crtica de dados e informaes que evidenciem quais devem ser as prioridades de sua
atuao, atravs da vigilncia continuada e fiscalizao do sistema de aviao civil
comercial.

4.

DEFINIES

Nota So apresentados a seguir termos e definies ligados s reas de sistemas de

gerenciamento e gesto de processos. Embora alguns desses termos sejam de uso geral, foram
adotadas aqui as definies que melhor se aplicam ao objetivo desta IS.
4.1

Alta Direo: pessoa ou grupo de pessoas que dirige e controla uma organizao, da qual
faz parte o Gestor Responsvel.

4.2

Anlise (Analysis): exame de um objeto, situao ou sistema, a partir das partes que os
compem, com o propsito de determinar sua condio (avaliao).

4.3

Anlise crtica: atividade realizada para determinar a pertinncia, adequao, eficcia e

eficincia do que est sendo examinado, a fim de alcanar os objetivos estabelecidos.

4.4

Avaliao (Assessment): parecer conclusivo sobre os resultados de uma anlise, com base
em conhecimentos tcnicos sobre o que foi analisado e na comparao com padres
estabelecidos como referncia.

4.5

Competncia: atributos pessoais e capacidades demonstrados para aplicar conhecimentos

e habilidades.

4.6

Controle: parte da gesto focada no atendimento de determinados requisitos aplicveis a

processos, produtos ou servios.

4.7

Desempenho (performance): esforo empreendido na direo de resultados mensurveis a

serem alcanados, e expresso em termos de efetividade, eficcia e eficincia.

4.8

Documento: informao e o meio no qual ela est contida.

4.9

Efetividade: (1) qualidade ou estado daquilo que concretizado, realizado; (2) dimenso
do desempenho associada aos impactos gerados pelos processos, produtos ou servios,
vinculados ao grau de satisfao ou valor agregado pela transformao produzida.

4.10

Eficcia: dimenso do desempenho segundo a qual se avalia a extenso na qual as

atividades planejadas so realizadas e os resultados planejados, alcanados.

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4.11

Eficincia: dimenso do desempenho que expressa a relao entre o resultado alcanado e

os recursos por ele demandados.

4.12

Escalabilidade: critrio definido nesta IS com o objetivo de relativizar os PSAC para fins
de implementao do SGSO, levando-se em conta o quantitativo de colaboradores
exercendo atividades tcnicas sensveis para a segurana operacional (relacionado ao
volume de servios executados) e complexidade destas atividades (relacionada aos riscos
inerentes a essas atividades);

Nota atividades tcnicas sensveis para a segurana operacional ver subpargrafo 5.2.1.2 desta
IS.
4.13

Garantia: parte da gesto focada em prover confiana de que determinados requisitos

aplicveis a processos, produtos ou servios sero atendidos.

4.14

Gerenciamento ou Gesto: atividades coordenadas para dirigir e controlar uma

organizao.

4.15

Gestor Responsvel GR: pessoa pertencente Alta Direo da organizao de

manuteno de produto aeronutico OM que atende aos requisitos estabelecidos no
pargrafo 145.3 (a)-I do RBAC 145. Sua identificao baseada nas instrues contidas
nesta IS e nos Apndices H e I da da IS 119-002, conforme reviso em vigor.

4.16

Impacto (outcome): nvel de satisfao atribudo ou valor agregado aos servios prestados
ou produtos fornecidos por uma organizao, atravs da avaliao de seus resultados pelas
partes interessadas nas atividades dessa organizao.

4.17

Implantao: formalizao e disponibilizao de um processo ou procedimento para seus

usurios finais, sendo considerada parte inicial do processo de implementao.

4.18

Implementao: consiste em colocar um processo ou procedimento em operacionalizao,

sendo necessria, portanto, a criao da cultura de sua utilizao.

4.19

Indicador: mtrica adotada para avaliar a direo e o ritmo nos quais prosseguem as aes
de uma organizao no alcance dos seus objetivos.

4.20

Melhoria: parte da gesto focada em aumentar a capacidade de atendimento aos requisitos

aplicveis. No caso do SGSO consiste em melhorar o nvel de desempenho da segurana
operacional, atravs do aprimoramento dos processos e do prprio sistema.

4.21

Melhoria contnua: atividade recorrente para aumentar a capacidade de atendimento aos

requisitos aplicveis.

4.22

Meta: objetivo mensurvel a ser alcanado pela organizao em um intervalo de tempo

predeterminado (objetivo, valor e prazo).

4.23

Objetivo: resultado planejado em funo da poltica de uma organizao.

4.24

Organizao: grupo de instalaes e pessoas com um conjunto de responsabilidades,

autoridades e relaes.

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4.25

Poltica: intenes e diretrizes globais de uma organizao, formalmente expressas pela

Alta Direo, que direcionam as aes voltadas ao alcance de seus objetivos.

4.26

Procedimento: forma especificada para executar uma determinada atividade ou processo.

4.27

Processo: conjunto de atividades inter-relacionadas

(entradas/inputs) em produtos/servios (sadas/outputs).

4.28

Qualidade: grau no qual um conjunto de caractersticas inerentes a processos, produtos ou

servios satisfaz a requisitos.

4.29

Registro: documento que apresenta resultados obtidos ou fornece evidncias de atividades

realizadas.

4.30

Representante da Alta Direo para a Segurana Operacional RSO: pessoa

formalmente designada pelo Gestor Responsvel GR e aceita pela ANAC para ser
responsvel por prover orientaes e direcionamento para o planejamento, implementao
e operacionalizao do Sistema do Gerenciamento de Segurana Operacional da
organizao. O RSO representa a organizao perante a ANAC nos assuntos referentes ao
Sistema de Gerenciamento de Segurana Operacional.

4.31

Responsabilidade primria (accountability): Declarao formal e explcita das

obrigaes de um Gestor Responsvel perante a ANAC pelas aes executadas
diretamente por ele, por outras pessoas a ele subordinados, ou por aqueles a quem ele tenha
delegado responsabilidades quanto execuo de quaisquer atividades, para os propsitos
especficos da segurana operacional.

4.32

Resultado: aquilo que obtido (servios ou produtos) atravs da operacionalizao dos

processos produtivos de uma organizao.

4.33

Requisito: necessidade ou expectativa expressa de forma obrigatria.

4.34

Sistema: conjunto de elementos que interagem entre si e de forma ordenada, visando

atingir um resultado desejado ou previsvel.

4.35

Validao: determinao de que requisitos aplicveis a um determinado servio ou

produto foram satisfatoriamente avaliados quanto sua adequao e suficincia.

4.36

Verificao: avaliao de que requisitos validados se aplicveis a um determinado servio

ou produto foram satisfatoriamente atendidos.

5.

DESENVOLVIMENTO DO ASSUNTO

5.1

Aplicabilidade

que

transforma

insumos

Em decorrncia do estabelecido na subseo 3.3.4, esta IS aplicvel a todas as

organizaes de manuteno certificadas segundo o RBAC 145 ou que venham a solicitar
da ANAC essa certificao.

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5.2

Critrios para Classificao das organizaes de manuteno em funo do porte e

complexidade de suas operaes (escalabilidade)

5.2.1

Para fins de estruturao do SGSO das organizaes de manuteno certificadas segundo

o RBAC 145, a escalabilidade dessas organizaes deve seguir os seguintes critrios:

5.2.1.1 Quanto ao porte, as organizaes de manuteno so classificadas do seguinte modo:

a) Grande possuem mais de 50 (cinquenta) colaboradores exercendo atividades tcnicas
sensveis para a segurana operacional, considerando o efetivo total das bases
certificadas;
b) Mdio possuem de 16 (dezesseis) a 50 (cinquenta) colaboradores exercendo atividades
tcnicas sensveis para a segurana operacional, considerando o efetivo total das bases
certificadas;
c) Pequeno possuem de 8 (oito) a 15 (quinze) colaboradores exercendo atividades
tcnicas sensveis para a segurana operacional, considerando o efetivo total das bases
certificadas; e
d) Micro possuem at 7 (sete) colaboradores exercendo atividades tcnicas sensveis para
a segurana operacional, considerando o efetivo total das bases certificadas.
5.2.1.2 Para efeito do disposto no subpargrafo 5.2.1.1 desta IS so consideradas atividades
tcnicas sensveis para a segurana operacional apenas aquelas exercidas por:
a) pessoal no habilitado que executa funes de manuteno, conforme pargrafo
145.151(d) do RBAC 145;
b) mecnicos detentores de Certificado de Habilitao Tcnica CHT, emitido segundo o
RBHA 65;
c) supervisores de manuteno;
d) inspetores designados do controle ou da garantia da qualidade;
e) pessoal responsvel pela elaborao de procedimentos, execuo e inspeo de ensaios
no-destrutivos (de acordo com os nveis de certificao definidos na IS 43.13-003,
conforme reviso em vigor);
f) pessoal responsvel pela elaborao de procedimentos, execuo e inspeo de servios
especializados (ex.: usinagem, pintura, soldagem, tratamentos trmicos, tratamentos
qumicos, reforma de interiores de aeronaves, etc.);
g) pessoal das seguintes reas ou atividades: aprovao para retorno ao servio; aquisio,
controle e distribuio de publicaes tcnicas; elaborao e reviso de procedimentos e
manuais da organizao; controle de registros de inspeo ou manuteno; engenharia;
programao de mo-de-obra e servios; aquisio, inspeo, recebimento, controle e
distribuio de produtos e materiais aeronuticos; aquisio, inspeo, recebimento,
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controle e distribuio de ferramentas, instrumentos e equipamentos utilizados na

manuteno de produtos aeronuticos; e
h) toda e qualquer pessoa direta ou indiretamente responsvel pelas condies tcnicas que
possam afetar a aeronavegabilidade de artigos que recebam servio de manuteno da
OM.
5.2.1.3 Quanto complexidade das operaes, as organizaes de manuteno so classificadas do
seguinte modo:
a) Alta executam servios segundo o RBAC 43 em aeronaves operadas segundo o
RBAC 121, e/ou em seus motores.
b) Mdia executam servios segundo o RBAC 43 em aeronaves com capacidade
certificada para 19 ou mais assentos de passageiros operadas segundo o RBAC 135,
e/ou em seus motores.
c) Baixa demais OM no enquadradas nas alneas a e b acima.
Nota Os critrios para classificao das OM quanto a porte e complexidade so idnticos para
OM nacionais e estrangeiras.
5.2.2

Em decorrncia dos critrios de escalabilidade estabelecidos no pargrafo 5.2.1 desta IS, a

estrutura hierrquica da organizao deve ser revista, com o propsito de identificar a
necessidade de adequaes eventualmente demandadas para incorporar os nveis de
responsabilidades relativos ao SGSO, conforme definidos nos subpargrafos 5.6.1.2,
5.6.1.3 e 5.6.1.4 desta IS.

5.2.3

O Apndice A desta IS apresenta de modo sinttico os critrios de escalabilidade acima

estabelecidos.

5.2.4

A estrutura hierrquica da organizao em funo dos deveres e responsabilidades

inerentes ao desenvolvimento, implementao e manuteno do SGSO deve seguir os
critrios e recomendaes estabelecidos no Apndice B desta IS.

5.3

Plano de Implementao do SGSO

5.3.1

De acordo como pargrafo 145.214-I(a) do RBAC 145, toda OM deve submeter

aceitao da ANAC um plano de implementao de um Sistema de Gerenciamento da
Segurana Operacional SGSO. O plano de implementao do SGSO deve conter, mas
no ser limitado ao seguinte contedo:
a) identificao do Gestor Responsvel GR;
b) designao do Representante da Alta Direo para o SGSO RSO;
c) prazos para a realizao da descrio do ambiente operacional e do diagnstico da
organizao (gap analysis ou anlise do faltante) necessrios implementao do
SGSO;

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d) indicao dos processos e procedimentos organizacionais que alm dos previstos no

pargrafo 5.5.1 desta IS, tambm devem ser documentados pela organizao;
e) identificao das pessoas diretamente responsveis pela documentao dos processos e
procedimentos descritos na alnea d acima;
f) identificao das pessoas diretamente responsveis pela alocao de recursos de
qualquer natureza requeridos para a documentao dos processos e procedimentos
descritos na alnea d acima;
g) definio dos prazos para concluso da documentao dos processos e procedimentos
definidos na alnea d acima;
h) identificao das pessoas diretamente responsveis pela aprovao da documentao
dos processos e procedimentos definidos na alnea d acima;
i) definio dos prazos para a operacionalizao dos processos e procedimentos definidos
na alnea d acima;
j) definio dos prazos e identificao das pessoas diretamente responsveis pela
validao inicial, monitoramento e revalidaes dos processos e procedimentos
definidos na alnea d acima; e
k) definio quanto aos treinamentos iniciais demandados para a capacitao de todas as
pessoas responsveis pela execuo e acompanhamento das atividades elencadas nas
alneas c j acima.
5.3.2

As atividades de descrio do ambiente operacional e diagnstico da organizao para a

implementao do SGSO (gap analysis ou anlise do faltante) citadas na alnea c do
pargrafo 5.3.1, bem como os critrios e recomendaes para sua realizao pela
organizao e anlise, so apresentados no Apndice C desta IS. Os registros gerados por
essas atividades devem ser encaminhados ANAC somente para fins de conhecimento e
acompanhamento das fases de implementao do SGSO.

5.3.3

Tendo em vista as fases de implementao de SGSO, o prazo limite para a entrega de

plano de implementao ANAC est detalhado abaixo, visando cumprimento ao
pargrafo 145.214-I (a) do RBAC 145.
a) para as organizaes nacionais de grande porte/alta complexidade e grande porte/mdia
complexidade at 8 de setembro de 2015;
b) para organizaes nacionais de mdio porte/alta complexidade e mdio porte/mdia
complexidade at 8 de maro de 2016; e
c) para as demais OM no enquadradas nas alneas a e b acima at 8 de setembro de
2016.

Nota Para OM estrangeiras vlido o prazo contido na alnea 5.3.3 c).

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Consequentemente, as organizaes que venham a requerer a certificao segundo o

RBAC 145 aps o prazo citado no pargrafo 5.3.3 desta IS devem apresentar o plano de
implementao do SGSO junto documentao requerida para sua certificao. Entretanto,
para as organizaes nesta condio permanecem inalterados os prazos relativos s fases
de implementao do SGSO, conforme estabelecidos nos subpargrafos 5.4.2.1 5.4.2.3
desta IS.

Nota 01 de carter voluntrio a submisso do plano de implementao de SGSO para

aceitao da ANAC em data anterior aos prazos citados no pargrafo 5.3.3.
Nota 02 Os prazos que sero apontados dentro do plano de implementao do SGSO devem ser
consistentes com a subseo 5.4 e com o Apndice J desta IS. Os prazos finais para a etapa de
implantao foram dimensionados para organizar a demanda de anlises da ANAC e permitir
melhor preparao por parte das organizaes. Portanto, no necessrio o encaminhamento
prematuro de documentos.
Nota 03 O Apndice K desta IS apresenta um modelo de plano de implementao do SGSO.
5.4

Fases de Implementao do SGSO

5.4.1

O plano de implementao do SGSO deve seguir as seguintes fases, a serem

acompanhadas pela ANAC:

5.4.1.1 Implantao Fase de planejamento e desenvolvimento, na qual os processos e

procedimentos organizacionais, requeridos pela estruturao, implementao e manuteno
do SGSO devem ser elaborados, documentados e aprovados pelo GR e devidamente
aceitos pela ANAC. Tambm so realizados nessa fase a descrio do ambiente
operacional, o diagnstico do SGSO (ver pargrafo 5.3.2 desta IS) e o plano de
implementao do SGSO (ver pargrafo 5.3.1 desta IS). Ao longo dessa fase tambm
devem ocorrer treinamentos iniciais de pessoal. O encerramento dessa fase consiste na
aceitao inicial pela ANAC de toda a documentao relativa ao SGSO (ver subpargrafo
5.6.1.5 desta IS).
Nota Ao longo do processo de implementao do SGSO revises so esperadas para a
documentao do SGSO, mesmo aps seu envio ANAC para fins de aceitao inicial. Tais
revises devem ser consideradas temporrias. Nestes casos no ser necessrio o reenvio das
mesmas ANAC, cuja procedncia e conformidade sero verificadas ao longo das auditorias de
acompanhamento da implementao do SGSO.
5.4.1.2 Operacionalizao Fase ao longo da qual os processos e procedimentos definidos no
subpargrafo 5.4.1.1 desta IS devem estar operacionais e validados pela organizao, ou
seja, gerando resultados, ainda que no sejam aqueles inicialmente esperados. Portanto,
tais processos e procedimentos so passveis de serem alterados. Nessa fase a organizao
fica sujeita s auditorias de acompanhamento pela ANAC. No incio dessa fase a
organizao deve reavaliar o diagnstico do SGSO, a fim de confirmar que o plano de
implementao SGSO foi integralmente cumprido de modo satisfatrio. Treinamentos
adicionais ou recorrentes tambm podem ocorre durante essa fase, bem como reviso dos
documentos referentes ao SGSO, conforme necessrio; e

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5.4.1.3 Amadurecimento Fase em que o SGSO considerado plenamente operacional, com base
na avaliao dos resultados e impactos considerados satisfatrios em relao
regulamentao em vigor. Nessa fase a organizao deve ser capaz de demonstrar e manter
ou melhorar o nvel de desempenho da segurana operacional acordado entre ela e a
ANAC. Deve ainda ser capaz de incorporar as melhores prticas quanto ao gerenciamento
da segurana operacional. Visando melhoria do SGSO, treinamentos adicionais ou
recorrentes para aprimoramento de pessoal e revises da documentao so esperados do
SGSO a partir desse ponto.
5.4.2

A partir do disposto no pargrafo 5.4.1 desta IS e de acordo com os critrios de

escalabilidade definidos na subseo 5.2 desta IS, cada OM certificada segundo o RBAC
145 deve cumprir os seguintes prazos para encerramento de cada uma das fases de
implementao de seu SGSO:

5.4.2.1 Implantao
a) para as organizaes nacionais de grande porte/alta complexidade e grande porte/mdia
complexidade at 08 de maro de 2017;
b) para organizaes nacionais de mdio porte/alta complexidade e mdio porte/mdia
complexidade at 08 de setembro de 2017; e
c) para as demais organizaes no enquadradas nas alneas a e b acima at 08 de
maro de 2018.
Nota Para OM estrangeiras vlido o prazo contido na alnea 5.4.2.1 c).
5.4.2.2 Operacionalizao
a) para as organizaes nacionais de grande porte/alta complexidade e grande porte/mdia
complexidade at 08 de maro de 2019;
b) para organizaes nacionais de mdio porte/alta complexidade e mdio porte/mdia
complexidade at 08 de maro de 2019; e
c) para as demais organizaes no enquadradas nas alneas a e b acima at 08 de
maro de 2019.
Nota Para OM estrangeiras vlido o prazo contido na alnea 5.4.2.2 c).
5.4.2.3 Amadurecimento
Encerrados os prazos estabelecidos no subpargrafo 5.4.2.2 desta IS tem incio a fase de
amadurecimento do SGSO. A partir daquelas datas o SGSO deve ser continuamente
mantido e melhorado pela OM.
5.4.3

As fases de implementao do SGSO e seus respectivos prazos em funo do critrio de

escalabilidade so apresentados de modo sinttico no Apndice J desta IS.

5.5

Estruturao do SGSO

Origem: SAR/GTPN

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5.5.1

IS N 145.214-001
Reviso A

O SGSO implementado em cada OM certificada segundo o RBAC 145 deve possuir a

seguinte estruturao mnima, constituda pelos denominados 4 (quatro) componentes e
seus 12 (doze) elementos abaixo elencados:

5.5.1.1 Componente 1 Poltica e objetivos da segurana operacional

Elemento 1.1 Responsabilidade e comprometimento da Alta Direo;
Elemento 1.2 Responsabilidade primria acerca da segurana operacional;
Elemento 1.3 Designao do pessoal-chave de segurana operacional;
Elemento 1.4 Coordenao do Plano de Resposta Emergncia;
Elemento 1.5 Documentao do SGSO.
5.5.1.2 Componente 2 Gerenciamento de riscos segurana operacional
Elemento 2.1 Processo de identificao de perigos; e
Elemento 2.2 Processo de avaliao e controle de riscos.
5.5.1.3 Componente 3Garantia da segurana operacional
Elemento 3.1 Processo de monitoramento e medio do desempenho da segurana
operacional;
Elemento 3.2 Processo de gerenciamento de mudanas; e
Elemento 3.3 Processo de melhora contnua do SGSO.
5.5.1.4 Componente 4 Promoo da segurana operacional
Elemento 4.1 Treinamento e qualificao; e
Elemento 4.2 Divulgao do SGSO e da comunicao acerca da segurana operacional
5.5.2

Fica a critrio de cada organizao afetada por esta IS decidir quanto incluso de outros
componentes e elementos, que segundo suas prprias consideraes, sejam necessrios ao
xito da implementao do SGSO.

5.5.3

Entretanto, no sero aceitas pela ANAC excluses ou alteraes de nenhum dos

componentes e elementos elencados no pargrafo 5.5.1 desta IS, quanto sua descrio,
funo e escopo, tais como estabelecidos nesta IS. Podem ser aceitas pequenas alteraes
em nomenclatura que no afetem a compreenso e a correlao com a nomenclatura
adotada nesta IS

5.6

Descrio, Funo e Escopo dos componentes e elementos do SGSO

Os componentes e elementos do SGSO estabelecidos no pargrafo 5.5.1 desta IS baseiamse em processos, procedimentos, responsabilidades e estruturas. Ao serem definidos,
implementados e interagirem entre si constituem um sistema atravs do qual a segurana
operacional agregada s atividades dos PSAC deve ser gerenciada dentro dos mesmos
nveis de responsabilidade e comprometimento que todos os outros aspectos
organizacionais relevantes para o alcance dos seus objetivos estratgicos.

5.6.1

Componente 1 Poltica e Objetivos da segurana operacional:

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5.6.1.1 Elemento 1.1 Responsabilidade e comprometimento da Alta Direo:

a) A poltica de segurana operacional deve conter claramente as intenes e diretrizes
gerais relativas prestao de servios da organizao e ser formalmente expressa pela
Alta Direo.
b) A poltica de segurana operacional deve:
III-

refletir o comprometimento da Alta Direo com relao segurana operacional;

incluir uma declarao clara sobre a proviso e alocao dos recursos de qualquer
natureza demandados pela implementao da poltica de segurana operacional;
III- incluir os procedimentos formais relacionados aos relatos de segurana
operacional;
IV- definir claramente quais so os padres de comportamento considerados
inaceitveis pela organizao na conduo das suas atividades, bem como as
circunstncias nas quais aes disciplinares no sero aplicveis;
V- ser devidamente aprovada e assinada pelo Gestor Responsvel;
VI- ser efetivamente comunicada atravs de toda a organizao; e
VII- ser periodicamente revisada pela Alta Direo, de modo a garantir que permanece
relevante e apropriada para a organizao.
c) Em funo da poltica de segurana operacional, a Alta Direo deve estabelecer os
objetivos da segurana operacional, nos quais deve expressar claramente o
direcionamento das aes da organizao voltadas concretizao da referida poltica.
d) Os objetivos da segurana operacional devem ser mensurveis, visando avaliar a
concretizao da poltica de segurana operacional. Portanto, cabe organizao definir
mtricas (indicadores) e procedimentos de levantamento, registro, tratamento e
avaliao de dados e informaes que demonstrem claramente que as aes da
organizao em prol da segurana operacional so efetivas, eficazes e eficientes. Em
sntese, consiste em avaliar se os resultados e impactos (desempenho) considerados
satisfatrios com relao s polticas estabelecidas esto sendo alcanados.
e) Os objetivos desdobram-se em metas quando so definidos os valores relativos ou
absolutos a serem considerados como resultados satisfatrios das aes empreendidas
em prol desses resultados, bem como os intervalos de tempo nos quais esses valores
devem ser alcanados.
f) As metas de desempenho da segurana operacional definidas pela organizao e
acordadas com a ANAC/SAR devem:
IIIIII-

estar relacionadas atividade fim da organizao, ou seja, a qualidade dos

servios de manuteno prestados aos operadores areos;
considerar os recursos de qualquer natureza dos quais a organizao deve dispor
para assegurar os resultados e impactos esperados;
refletir os impactos ou valores agregados segurana operacional de seus clientes;
e

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IV- ser utilizadas como suporte ao processo de tomada de deciso por parte do Alta
Direo, do GR, do RSO e dos diversos nveis gerenciais da organizao com
vistas melhoria contnua da segurana operacional e do SGSO.
g) Os critrios e recomendaes a respeito da definio de metas e indicadores de
desempenho da segurana operacional so definidos no Apndice D desta IS, dentro do
processo de monitoramento e medio do desempenho da segurana operacional,
conforme subpargrafo 5.6.3.1 desta IS.
5.6.1.2 Elemento 1.2 Responsabilidade primria acerca da segurana operacional
a) A organizao deve:
I-

identificar claramente o Gestor Responsvel (independente de outras funes)

como responsvel primrio em nome da organizao pela implementao,
manuteno e desempenho do SGSO;
II- identificar claramente os nveis de responsabilidade e de autoridade atravs de
toda a organizao, desde os colaboradores e gerentes at a Alta Direo, com
relao segurana operacional e ao desempenho do SGSO;
III- documentar e comunicar formalmente os nveis de responsabilidade e de
autoridade citados no inciso II acima; e
IV- explicitar os nveis gerenciais com autoridade compatvel para a tomada de
decises relativas tolerabilidade dos riscos segurana operacional gerenciados
pela organizao.
b) O Gestor Responsvel deve, comprovadamente, possuir os seguintes atributos:
I-

pleno controle sobre a administrao dos recursos humanos e financeiros

demandados para conduzir as atividades da organizao dentro dos requisitos e
padres de segurana operacional em vigor;
II- plena responsabilidade sobre a conduo das atividades da organizao, em
conformidade com os requisitos aplicveis certificao da organizao;
III- plena responsabilidade pela conduo dos interesses estratgicos da organizao;
IV- responsabilidade primria sobre as questes relativas segurana operacional,
inerentes conduo das atividades da organizao, conforme estabelecido em
sua certificao; e
V- experincia ou capacitao em conhecimentos em: planejamento de diretrizes e
aes estratgicas, mtodos e boas prticas de gesto por processos ou gesto por
resultados estratgicos, processo de tomada de decises e utilizao de
indicadores de desempenho organizacional.
c) O Gestor Responsvel deve possuir, mas no se limitar a, as seguintes atribuies:
I-

realizar a aprovao final da poltica, dos objetivos e das metas da segurana

operacional;
II- realizar a aprovao final da sistemtica de avaliao de desempenho da
segurana operacional;
III- realizar a aprovao final da documentao corporativa referente ao SGSO;
IV- aprovar o plano de implementao do SGSO;
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V-

assegurar a alocao de recursos de qualquer natureza necessrios ao

estabelecimento, implementao e manuteno do SGSO;
VI- realizar a aprovao da liberao dos recursos demandados para a implementao
das aes necessrias reduo dos riscos operacionais identificados pela
organizao;
VII- decidir quanto continuidade das atividades em face da tolerabilidade aos riscos
operacionais identificados pela organizao;
VIII- assegurara confidencialidade e a confiabilidade demandadas pela implementao
dos procedimentos relacionados aos relatos de situaes adversas segurana
operacional;
IX- assegurar a divulgao do SGSO e da comunicao acerca da segurana
operacional;
X- assegurar a implementao das aes demandadas para garantir a segurana
operacional nas atividades da organizao, conforme definidas nos relatrios de
auditorias internas ou de avaliaes peridicas do SGSO;
XI- assegurar a implementao das aes demandadas para garantir a segurana
operacional nas atividades da organizao, visando atender satisfatoriamente s
requisies oriundas das auditorias da ANAC;
XII- formalizar a comunicao e as interaes do SGSO da organizao com seus
subcontratados e clientes, conforme aplicvel, visando promoo, garantia e
melhoria da segurana operacional; e
XIII- presidir o Comit de Segurana Operacional.
d) No caso de organizaes que desenvolvam diversas atividades, dentre as quais se
encontre a manuteno de aeronaves certificada segundo o RBAC 145, tais
organizaes devem identificar como Gestor Responsvel aquele diretor ou presidente
responsvel pela gesto das atividades inerentes aviao civil comercial.
Nota O fluxograma e as perguntas apresentados respectivamente nos Apndices H e I da IS 119002 devem ser utilizados pela OM para auxiliar na identificao de seu GR.
5.6.1.3 Elemento 1.3 Designao do pessoal-chave de segurana operacional
a) Cabe ao pessoal-chave da segurana operacional, formalmente designado pelo Gestor
Responsvel, a definio quanto ao planejamento e coordenao em alto nvel das
atividades necessrias implementao, manuteno e desempenho do SGSO.
b) A estrutura do SGSO concebida e operacionalizada pelo pessoal-chave da segurana
operacional deve ser compatvel com os critrios de escalabilidade das organizaes,
conforme definido na subseo 5.2 desta IS. A implantao e operacionalizao dessa
estrutura dependem de deciso prvia e formal da organizao quanto aos seguintes
aspectos:
IIIIII-

identificao do Gestor Responsvel pela segurana operacional, conforme

estabelecido na alnea b do subpargrafo 5.6.1.2 desta IS;
designao do RSO, de acordo com a estrutura hierrquica da organizao,
conforme estabelecido nos Apndices A e B desta IS; e
constituio e atuao do Comit de Segurana Operacional CSO e do Grupo
de Ao de Segurana Operacional GASO, conforme os critrios e
recomendaes estabelecidos nos Apndices A e B desta IS.

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c) O RSO deve possuir a autoridade requerida para tomada de decises que impactam de
qualquer forma o desempenho do SGSO. Deve estar diretamente subordinado ao Gestor
Responsvel, bem como relatar a este ltimo as questes ligadas segurana
operacional e ao SGSO.
d) recomendvel que o RSO, conforme aplicvel, possua:
I-

IIIIIIVVVIVII-

experincia ou capacitao em conhecimentos em: planejamento de diretrizes e

aes estratgicas, mtodos e boas prticas de gesto por processos ou gesto
por resultados estratgicos, processo de tomada de decises, desenvolvimento e
utilizao de indicadores de desempenho organizacional e princpios e mtodos
de auditorias de sistemas de gesto.
experincia no gerenciamento da segurana operacional;
conhecimento tcnico suficiente para compreenso dos sistemas que suportam as
atividades da organizao;
habilidades de relacionamento interpessoal;
capacidade analtica e habilidade na soluo de problemas;
habilidades em gerenciamento de projetos; e
habilidades de comunicao oral e escrita.

e) O RSO deve ser responsvel, no mnimo, pelas seguintes atribuies:

III-

elaborar e gerenciar o plano de implementao do SGSO;

viabilizar e supervisionar os processos de gerenciamento de riscos e garantia da
segurana operacional, conforme definidos nos pargrafos5.6.2 e 5.6.3 desta IS,
respectivamente;
IIImonitorar a implementao das aes demandadas para o tratamento adequado
das situaes que afetam adversamente a segurana operacional no mbito das
operaes sob a responsabilidade direta da organizao ou de seus
subcontratados;
IVrelatar periodicamente ao Gestor Responsvel sobre o desempenho da
organizao em segurana operacional;
Vpropor ao Gestor Responsvel a reviso da poltica, objetivos e metas da
segurana operacional, a fim de mant-los adequados s condies da
organizao e em conformidade com a regulamentao em vigor;
VIfornecer subsdios ao Gestor Responsvel durante as reunies do Comit de
Segurana Operacional, visando a tomada de decises que impactam na
segurana operacional das atividades da organizao;
VII- gerenciar a elaborao e reviso da documentao corporativa relativa ao SGSO,
de acordo com o estabelecido nesta IS;
VIII- aprovar previamente a documentao corporativa relativa ao SGSO, cuja
aprovao final compete ao Gestor Responsvel;
IXmanter a documentao corporativa relativa ao SGSO adequada ao sistema
implementado na organizao e em conformidade com a regulamentao em
vigor;
Xviabilizar e supervisionar o planejamento e a realizao dos treinamentos em
SGSO requeridos pela ANAC ou estabelecidos pela prpria organizao;
XIassegurar a no interferncia hierrquica sobre os relatos das situaes adversas
segurana operacional realizados pelos colaboradores da organizao;
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XII-

levar ao conhecimento do Gestor Responsvel as questes de maior relevncia

acerca da segurana operacional;
XIII- auxiliar os demais gerentes e coordenar aes integradas entre gerncias da
organizao para o tratamento adequado de questes especficas em segurana
operacional;
XIV- aprovar o programa de auditorias internas ou de avaliaes peridicas do SGSO;
XV- aprovar os relatrios de auditorias internas ou de avaliaes peridicas do
SGSO, e encaminh-los ao GR, conforme apropriado e estabelecido no Manual
de SGSO da organizao;
XVI- comunicar periodicamente a toda a organizao sobre o desempenho da
organizao em segurana operacional;
XVII- planejar e coordenar a atuao do Plano de Resposta Emergncia, conforme
definido no subpargrafo 5.6.1.4 desta IS;
XVIII- presidir o Comit de Segurana Operacional, mediante delegao formal do
Gestor Responsvel, nos casos aplicveis e estabelecidos no Manual de SGSO
da organizao; e
XIX- decidir sobre as diretrizes da contratao e realizao de treinamento e de
familiarizao em SGSO dentro da organizao, em atendimento ao estabelecido
no subpargrafo 5.6.4.3 desta IS.
f) No caso das organizaes para as quais no prevista a designao do RSO, alm das
atribuies previstas na alnea c do subpargrafo 5.6.1.2 desta IS, o GR acumula todas
as atribuies definidas na alnea e acima, e ainda deve possuir treinamento em
SGSO, conforme estabelecido na alnea a do subpargrafo 5.6.4.3 desta IS.
g) Visando atender ao disposto na alnea f acima, o GR tambm deve possuir os
atributos definidos na alnea d anterior.
5.6.1.4 Elemento 1.4 Coordenao do Plano de Resposta Emergncia
a) A organizao deve assegurar que seu Plano de Resposta
apropriadamente coordenado com os planos de resposta
organizaes com as quais ela venha a ter interfaces durante a
sob sua responsabilidade direta ou de seus subcontratados,
gravemente adversas segurana operacional.

Emergncia PRE
emergncia de outras
prestao dos servios
diante de ocorrncias

b) Todos os procedimentos relacionados ao PRE devem ser formalmente documentados

pela organizao, nos quais devem estar claramente identificadas as pessoas
responsveis pela execuo e acompanhamento das diversas aes demandadas para a
proviso e acionamento do PRE, sob a coordenao geral do RSO.
c) O PRE deve ser acionado diante de ocorrncias gravemente adversas segurana
operacional. Portanto, deve ser concebido de forma a assegurar que antes de tais
ocorrncias os seguintes procedimentos estejam previamente definidos:
IIIIIIIVVOrigem: SAR/GTPN

transio ordenada e eficiente entre o estado normal e estado de emergncia;

delegao de autoridades em estado de emergncia;
atribuio de responsabilidades em estado de emergncia;
autorizao para atuao do pessoal-chave do PRE;
coordenao dos esforos necessrios para lidar com as situaes de emergncia;
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VIVII-

continuao das operaes sob critrios mais restritivos, a fim de garantir a

segurana operacional requerida; e
planejamento e coordenao das aes que assegurem que os riscos relacionados
a essas ocorrncias possam ser mitigados ou eliminados (atuao do
gerenciamento de riscos).

d) Dentro dos procedimentos do PRE tambm devem estar claramente definidos os

seguintes aspectos:
IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXXIXII-

o propsito do PRE;
o acionamento do PRE;
os agentes que atuam na interface com outras organizaes e autoridades;
suporte ao bem-estar de passageiros e tripulaes;
suporte ao atendimento de vtimas e seus familiares;
colaborao na investigao das ocorrncias;
organizao do PRE no local das ocorrncias;
preservao das evidncias;
relacionamento com a mdia;
atendimento s reivindicaes e seguros;
suporte remoo de destroos da aeronave; e
treinamentos em PRE.

e) A organizao deve ser capaz de demonstrar que:

Io PRE foi concebido de acordo com os critrios de escalabilidade definidos na
subseo 5.2 desta IS;
IIo pessoal-chave do PRE possui fcil acesso aos procedimentos documentados do
PRE que orientam suas aes;
IIIpossui um processo para distribuir os procedimentos documentados do PRE e
para comunicar seu contedo a todos os colaboradores envolvidos;
IVo PRE periodicamente testado com vista sua adequao e os resultados
observados so revistos para melhoria de sua eficcia.
f) A fim de cumprir o disposto na alnea e acima, a organizao deve executar
simulaes (drills) ou exerccios em perodos por ela definidos, com a participao de
todas as pessoas que atuam direta ou indiretamente no PRE.
g) O PRE deve ser desenvolvido e operacionalizado somente pelas OM que junto a seus
clientes possuam responsabilidades contratuais de conduzir ou participar de voos de
teste necessrios aprovao para retorno ao servio das aeronaves por elas mantidas,
recuperadas ou alteradas, conforme previsto no RBAC 43.
5.6.1.5 Elemento 1.5 Documentao do SGSO
a) A organizao deve desenvolver um plano de implementao do SGSO, de acordo com
o definido nas subsees 5.3 e 5.4 desta IS, formalmente aprovado pelo Gestor
Responsvel, no qual fica definida a abordagem da organizao para o gerenciamento
da segurana operacional, de acordo com os objetivos de segurana operacional por ela
estabelecidos.
b) A organizao deve desenvolver e manter toda documentao referente ao seu SGSO,
na qual sejam claramente definidos:
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IIIIIIIVV-

a poltica e os objetivos da segurana operacional;

o cumprimento dos requisitos do SGSO;
os processos e procedimentos do SGSO;
os nveis de responsabilidade e autoridade dentro de toda organizao em
relao aos processos e procedimentos do SGSO; e
os resultados e impactos planejados para o SGSO.

c) A documentao do SGSO pode ser compilada de forma a tornar prtica sua anlise e
aceitao por parte da ANAC. Para tanto, tal documentao pode ser submetida
ANAC em alguma das seguintes formas:
IIIIII-

um nico manual, independente dos demais requeridos para a certificao da

organizao;
uma subdiviso ou anexo do Manual da OM; ou
um manual simplificado, que traga referncias cruzadas dos processos e
procedimentos organizacionais requeridos pelo SGSO, de acordo com o
estabelecido nesta IS, e que j constam de outros manuais ou documentos
preexistentes da organizao.

d) Independente da formatao da documentao do SGSO adotada pela organizao,

conforme disposto na alnea c acima, o documento resultante deve ser denominado de
Manual do Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional MGSO.
e) O MGSO deve apresentar, no mnimo, o seguinte contedo:
IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXXIXIIXIII-

escopo do SGSO, delimitado pela certificao da organizao;

poltica e os objetivos da segurana operacional;
nveis organizacionais de responsabilidade pela segurana operacional;
identificao e funes do pessoal-chave da segurana operacional;
coordenao do Plano de Resposta Emergncia PRE;
controle de documentao (documentos e registros) relativos ao SGSO;
identificao de perigos;
avaliao e controle de riscos;
monitoramento e medio do desempenho da segurana operacional;
gerenciamento de mudanas;
melhoria contnua;
auditoria interna do SGSO;
monitoramento das atividades subcontratadas pela organizao para provimento
de servios e/ou produtos;
XIV- promoo da segurana operacional; e
XV- abordagem da organizao para Fatores Humanos na manuteno aeronutica.
f) Os critrios e recomendaes a serem considerados para a elaborao, anlise e
aceitao dos processos e procedimentos requeridos pelo SGSO so estabelecidos no
Apndice E desta IS. Portanto, esses mesmos critrios tambm sero aplicados na
anlise e aceitao da documentao do SGSO da organizao por parte da ANAC.
g) Toda a documentao referente ao SGSO deve estar sujeita aos procedimentos de
elaborao, reviso, aprovao, distribuio e controle da documentao da
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organizao. Esses procedimentos podem ser concebidos dentro do SGSO ou de

qualquer outro sistema preexistente na organizao com essa mesma finalidade.
h) No caso de organizaes que, alm da base principal, possuam bases secundrias, que
apresentem caractersticas particulares, e que requeiram processos ou procedimentos
especficos para seu adequado tratamento dentro do escopo de SGSO, devem
descriminar claramente essas situaes em seu MGSO. Portanto, recomendvel que as
mesmas sejam apresentadas em suplementos ou sees especiais do MGSO, para cada
uma dessas bases secundrias.
i) As orientaes contidas na Seo 8 e no Apndice B da IS 119-002 Guia para
elaborao do SGSO de empresa area certificada de acordo com o RBAC 119,
conforme reviso em vigor, podem servir de referncia para elaborao do MGSO das
empresas certificadas de acordo com o RBAC 145.
5.6.2

Componente 2 Gerenciamento de riscos segurana operacional

5.6.2.1 Elemento 2.1 Processo de identificao de perigos

a) A organizao deve desenvolver e manter um processo que assegure a identificao de
perigos segurana operacional, e que seja compatvel com os critrios de
escalabilidade estabelecidos na subseo 5.2 desta IS.
b) O processo de identificao de perigos segurana operacional deve ser feito com base
na combinao de mtodos de coletas de dados e informaes reativos e proativos
(preventivos e preditivos).
c) Os critrios e recomendaes para a descrio e implementao do processo de
identificao de perigos so estabelecidos no Apndice F desta IS. Portanto, os mesmos
tambm so aplicveis anlise de conformidade e a aceitao desse processo por parte
da ANAC.
5.6.2.2 Elemento 2.2 Processo de avaliao e controle de riscos
a) A organizao deve desenvolver e manter processos que assegurem a anlise, avaliao
e controle (mitigao e/ou eliminao) dos riscos operacionais associados aos perigos
identificados, e que sejam compatveis com os critrios de escalabilidade estabelecidos
na subseo 5.2 desta IS.
b) Os critrios e recomendaes para a descrio e implementao do processo de
avaliao e controle de riscos so estabelecidos no Apndice G desta IS. Portanto, os
mesmos tambm so aplicveis anlise de conformidade e a aceitao desse processo
por parte da ANAC.
c) No Apndice GI desta IS so apresentadas os conceitos bsicos e exemplos de
aplicao das ferramentas de anlise e avaliao de riscos mais difundidas no mbito da
aviao civil.
d) Ao definirem as ferramentas de anlise e avaliao de riscos as organizaes afetadas
por esta IS no so obrigadas a adotar aquelas apresentadas no Apndice GI, podendo,
inclusive, adotar outras tipos ou variaes.
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e) Considerando o exposto acima, as organizaes devem definir quais ferramentas de

anlise e avaliao de riscos so adequadas e eficazes ao seu processo de gerenciamento
de riscos. Devem, portanto, document-las claramente em seu MGSO.
5.6.3

Componente 3 Garantia da segurana operacional

5.6.3.1 Elemento 3.1 Processo de monitoramento e medio do desempenho da segurana

operacional
a) A organizao deve desenvolver e manter um processo que assegure o monitoramento e
a medio do desempenho da segurana operacional, com o propsito validar seu
processo de avaliao e controle de riscos segurana operacional, e que seja
compatvel com os critrios de escalabilidade estabelecidos na subseo 5.2 desta IS.
b) Em funo dos objetivos da segurana operacional, o Gestor Responsvel deve
estabelecer as metas de segurana operacional, que consistem na determinao de
prazos factveis para o alcance dos referidos objetivos. O estabelecimento desses prazos
deve levar em conta os recursos de qualquer natureza dos quais a organizao
efetivamente dispe para assegurar a adequada implementao das aes planejadas em
prol da segurana operacional.
c) As mtricas a serem utilizadas para avaliar o desempenho da segurana operacional da
organizao devem ser expressas na forma de um conjunto de indicadores, obtidos a
partir dos dados e informaes citados na alnea d do subpargrafo 5.6.1.1 desta IS.
d) Os indicadores de que tratam a alnea c acima podem ser qualitativos ou
quantitativos, e portanto, com base em dados e informaes condizentes com a natureza
dos objetivos associados a cada um desses indicadores.
e) O desempenho da segurana operacional deve ser avaliado com referncia aos
indicadores e metas estabelecidos no SGSO da organizao.
f) Os critrios e recomendaes para a descrio e implementao do processo de
monitoramento e medio do desempenho da segurana operacional so estabelecidos
no Apndice D desta IS. Portanto, os mesmos tambm so aplicveis anlise de
conformidade e a aceitao desse processo por parte da ANAC.
5.6.3.2 Elemento 3.2 Processo de gerenciamento de mudanas
a) A organizao deve desenvolver e manter um processo que assegure a identificao de
mudanas que podem afetar a segurana operacional de suas atividades, e ainda
identificar os perigos relacionados a essas mudanas e gerenciar seus riscos potenciais,
e que seja compatvel com os critrios de escalabilidade estabelecidos na subseo 5.2
desta IS.
b) Os critrios e recomendaes para a descrio e implementao do processo de
gerenciamento de mudanas so estabelecidos no Apndice H desta IS. Portanto, os
mesmos tambm so aplicveis anlise de conformidade e a aceitao desse processo
por parte da ANAC.
5.6.3.3 Elemento 3.3 Processo de melhoria contnua do SGSO
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Reviso A

a) A organizao deve desenvolver e manter um processo que assegure o monitoramento e

a avaliao contnua da eficcia do SGSO, e que seja compatvel com os critrios de
escalabilidade estabelecidos na subseo 5.2 desta IS, atravs do uso dos seguintes
meios:
IIIIIIIVV-

reavaliao de sua poltica e objetivos da segurana operacional;

resultados das auditorias internas e externas;
anlise de dados da segurana operacional;
aes corretivas e preventivas; e
anlise crtica dos resultados e impactos obtidos pelo gerenciamento da
segurana operacional.

b) Os critrios e recomendaes para a descrio e implementao do processo de

melhoria contnua do SGSO so estabelecidos no Apndice I desta IS. Portanto, os
mesmos tambm so aplicveis anlise de conformidade e a aceitao desse processo
por parte da ANAC.
5.6.4

Componente 4 Promoo da segurana operacional

5.6.4.1 Elemento 4.1 Treinamento e qualificao

a) A organizao deve desenvolver e manter um processo que assegure que seus colabores,
em todos os nveis hierrquicos, possuam treinamento e competncias identificadas
como necessrias para executar atividades e assumir responsabilidades relacionadas ao
seu SGSO.
b) O escopo do programa de treinamento em SGSO deve ser adequado s atividades e
responsabilidades definidas para cada uma das funes previstas dentro do SGSO da
organizao, de acordo com o estabelecido nos subpargrafos 5.6.4.3 e 5.6.4.4 desta IS.
c) O programa de treinamento em SGSO deve ser submetido ANAC apenas para fins de
conhecimento, no cabendo, portanto, sua aceitao. A eficcia dos treinamentos deve
ser verificada durante as auditorias internas da organizao e as auditorias da ANAC,
em funo do nvel de proficincia demonstrado por cada colaborador no exerccio de
suas funes previstas dentro do SGSO.
5.6.4.2 Elemento 4.2 Divulgao do SGSO e da comunicao acerca da segurana operacional
a) A organizao deve desenvolver e manter meios formais que assegurem a eficcia na
divulgao do SGSO e a comunicao das questes afetas segurana operacional
dentro de toda a organizao, cobrindo os seguintes aspectos:
IIIIIIIV-

Origem: SAR/GTPN

assegurar que cada colaborador esteja familiarizado ou formalmente treinado

com o SGSO, de modo compatvel com as funes por ele exercidas.
transmitir informaes consideradas crticas para a segurana operacional;
explicitar as razes que levam a organizao a tomar aes em prol da
segurana;
explicitar as razes que pelas quais procedimentos relacionados segurana
operacional so introduzidos ou alterados.
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Reviso A

5.6.4.3 Para os propsitos desta IS fica estabelecido que:

a) Considera-se treinamento em SGSO os cursos que possuam as seguintes caractersticas:
IIIIIIIV-

VVI-

de 32 (trinta e duas) a 40 (quarenta) horas de durao, incluindo o tempo de

avaliao de aprendizagem;
com base em, porm, no limitado ao contedo desta IS;
com base em, porm no limitado ao contedo do OACI DOC 9859, conforme
edio em vigor;
ementa com os seguintes assuntos: conceitos bsicos, termos e definies de
gerenciamento da segurana operacional; estruturao do SGSO (framework);
implementao do SGSO (operacionalizao); princpios,
processo e
procedimentos de gerenciamento de riscos; metodologias e ferramentas de
anlise de riscos; familiarizao com o MGSO da organizao;
responsabilidades e atribuies dos colaboradores da organizao com relao
ao SGSO; instruo relativa ao sistema de relatos de segurana operacional;
avaliao de aprendizagem com critrio de aprovao estabelecido pela
organizao ou pela instituio responsvel pelo curso; e
emisso de certificado de aprovao;

b) Considera-se familiarizao em SGSO os cursos que possuam as seguintes

caractersticas:
IIIIIIIV-

V-

durao inferior prevista no subpargrafo 5.6.4.3(a)(I), com um mnimo de 8

(oito) horas;
com base em, porm, no limitado ao contedo desta IS;
com base em, porm no limitado ao contedo do OACI DOC 9859, conforme
edio em vigor;
ementa com os seguintes assuntos: conceitos bsicos, termos e definies de
gerenciamento da segurana operacional; estruturao do SGSO (framework);
princpios de gerenciamento de riscos; familiarizao com o MGSO da
organizao; responsabilidades e atribuies dos colaboradores da organizao
com relao ao SGSO; instruo relativa ao sistema de relatos de segurana
operacional; e
emisso de certificado de participao (ou seja, no requer avaliao de
aprendizagem).

5.6.4.4 Todo o pessoal da organizao definido no subpargrafo 5.2.1.2 desta IS deve possuir
treinamento ou familiarizao em SGSO, de acordo com o definido no subpargrafo
5.6.4.3 desta IS, conforme suas responsabilidades e atribuies estabelecidas pelo RSO
com relao ao SGSO.
5.6.4.5 O GR, caso no acumule a funo de RSO, e demais membros da CSO devem possuir, no
mnimo, familiarizao em SGSO, de acordo com o definido na alnea b do subpargrafo
5.4.6.3 desta IS.
5.6.4.6 O RSO e demais membros do GASO devem possuir treinamento em SGSO, de acordo
com o definido na alnea a do subpargrafo 5.4.6.3 desta IS. Tambm devem possuir
treinamentos adicionais definidos pelo prprio RSO, a fim de que exeram de modo
proficiente suas responsabilidades e atribuies com relao ao SGSO.
Origem: SAR/GTPN

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Reviso A

5.6.4.7 So exemplos de cursos adicionais definidos no subpargrafo 5.6.4.6 desta IS:

Gerenciamento de riscos, Auditoria de sistemas de gesto e Fatores Humanos.
5.6.4.8 A medio da eficcia das aes de treinamento definidas no subpargrafo 5.6.4.3 desta IS
devem ser realizadas pela organizao em dois momentos:
a) curto prazo: imediatamente aps o trmino do curso, a fim de verificar a assimilao de
conhecimentos, influncia sobre comportamentos desejveis, desenvolvimento de
habilidades e capacidade de utilizao de mtodos, recursos e ferramentas.
b) longo prazo: avaliaes peridicas ou aleatrias, com o objetivo de verificar a melhoria
da produtividade e desempenho na execuo de responsabilidades e atribuies
previstas no SGSO.
5.6.4.9 Os mtodos de medio da eficcia das aes de treinamento definidas no subpargrafo
5.6.4.8 desta IS podem incluir, entre outras ferramentas:
a) entrevistas;
b) monitoramento do desenvolvimento de atividades no local de trabalho; e
c) coleta de dados.
5.6.4.10 A verificao de que a organizao realiza a medio da eficcia das aes de treinamento
definidas no subpargrafo 5.6.4.8 desta IS deve ser realizada durante as auditorias de
SGSO da ANAC.
5.7

Abordagem organizacional para Fatores Humanos na manuteno aeronutica

5.7.1

A questo de Fatores Humanos na manuteno aeronutica considerada fundamental para

o aprimoramento da segurana operacional na aviao civil. Seu principal enfoque a
identificao, avaliao e tratamento dos fatores que afetam o desempenho das pessoas que
realizam atividades sensveis para segurana operacional, conforme definidas no
subpargrafo 5.2.1.2 desta IS.

5.7.2

O desempenho dessas pessoas tem reflexos sobre o nvel de desempenho da segurana

operacional nas atividades/operaes das organizaes prestadoras de servios da aviao
civil.

5.7.3

Considerando esse contexto, as organizaes afetadas por esta IS devem desenvolver,

documentar e implementar uma abordagem adequada e eficaz para o tratamento das
questes relacionados a Fatores Humanos na manuteno aeronutica, a fim de favorecer
seus esforos no alcance dos nveis aceitveis de desempenho da segurana operacional.

5.7.4

A abordagem de Fatores Humanos na manuteno aeronutica deve estar integrada ao

SGSO, a fim de que a identificao, avaliao e tratamento desses fatores no sejam
realizados de forma superficial ou mesmo dissociados da poltica e dos objetivos da
segurana operacional.
Em funo dessa necessidade a abordagem de Fatores Humanos deve ser integrada, no
mnimo aos seguintes processos:

5.7.5

Origem: SAR/GTPN

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Reviso A

a) identificao de perigos;
b) gerenciamento de mudanas;
c) desenvolvimento de sistemas e equipamentos;
d) treinamento de pessoal que realiza atividades sensveis para a segurana operacional;
e) desenvolvimento de tarefas e instrues de trabalho;
f) relatos e anlise de dados de segurana operacional; e
g) investigao de incidentes.
5.7.6

Recomendaes e boas prticas especficas sobre a abordagem de Fatores Humanos na

manuteno aeronutica esto disponveis nos seguintes documentos de referncia:
a) OACI DOC 9824:Human Factors Guidelines for Aircraft Maintenance Manual; e
b) Civil Aviation Safety Authority CASA:SMS for Aviation A practical guide Volume
6 Human Factors
[disponvel em:http://www.casa.gov.au/wcmswr/_assets/main/sms/download/2012-smsbook6-human-factors.pdf]

5.7.7

As organizaes afetadas por esta IS podem desenvolver sua abordagem de Fatores

Humanos na manuteno aeronutica com base nos documentos de referncia listados no
pargrafo 5.7.6 desta IS. Entretanto, no devem limitar-se as mesmas, no sentido de
desenvolver e implementar tal abordagem de modo que colabore efetivamente com o
desempenho da segurana operacional de suas atividades/operaes.

5.8

Critrios para a anlise e aceitao do SGSO pela ANAC

5.8.1

A anlise e aceitao pela ANAC do SGSO implementado nas organizaes de

manuteno certificadas pelo RBAC 145 sero realizadas com base na metodologia
desenvolvida pelo Safety Management International Collaboration Group SM-ICG.

5.8.2

Dentro dessa metodologia apresentada a lista de verificao de implementao do SGSO,

denominada Evaluation Tool. Esta lista de verificao consiste na nica ferramenta aceita
e validada pela ANAC/SAR para a anlise e aceitao do SGSO dos PSAC por ela
regulados. Seu uso recomendado tambm aos PSAC, a fim de realizarem a autoanlise da
implementao do SGSO.

5.8.3

A adaptao e as regras de utilizao do Evaluation Tool sero disponibilizadas pela

ANAC/SAR atravs de Instruo Suplementar especfica e complementar presente IS.

5.9

SGSO de organizaes detentores de mltipla certificao

5.9.1

Os PSAC que sejam detentores de mais de um certificado emitido segundo a

regulamentao aeronutica em vigor devem possuir um nico SGSO, de forma que o

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Reviso A

gerenciamento da segurana operacional seja exercido de forma integrada em toda

organizao, cobrindo todo o escopo de suas certificaes.
5.9.2

Diante do exposto no pargrafo 5.9.1 desta IS, cada uma dessas organizaes deve apontar
um nico Gestor Responsvel e um nico Representante da Direo para o SGSO, se
aplicvel, sendo este ltimo equivalente ao Diretor ou Gerente de Segurana Operacional,
conforme aplicvel.

5.9.3

Diante do exposto nos pargrafos 5.9.1 e 5.9.2 desta IS, cada uma dessas organizaes
deve possuir um nico MGSO, conforme requerido pela alnea d do subpargrafo 5.6.1.5
desta IS. Portanto, cabe a cada organizao que j possua MGSO aceito pela ANAC/SSO
proceder reviso do mesmo, a fim de identificar e preencher lacunas necessrias
demonstrao de cumprimento com os requisitos de SGSO especficos para organizaes
de manuteno aeronutica, estabelecidos pelo RBAC 145 e complementados por esta IS.

5.9.4

Para as organizaes que detenham certificao como operador e como organizaes de

manuteno no so aplicveis os critrios estabelecidos pelo item 5.6.1.3(f) e nos
Apndices A e B desta IS, que afetam a estrutura organizacional e nveis de
responsabilidades com relao ao SGSO. Nesses casos prevalece o que j est estabelecido
a respeitos desses pontos em funo dos requisitos aplicveis a esses operadores.

5.10

Sistema de Gesto Integrado

5.10.1

No caso de organizaes que, alm do SGSO, possuam sistemas de gesto implementados

e mantidos de acordo com normas publicadas por organismos de certificao nacionais ou
internacionais recomendada a adoo de um sistema de gesto integrado.

5.10.2

A adoo de um sistema de gesto integrado permite organizao monitorar e solucionar

conflitos reais ou potenciais pelos recursos demandados pela operacionalizao e
manuteno dos sistemas individuais ou entre suas polticas, objetivos e metas. A
existncia desses conflitos deve ser identificada em quaisquer circunstncias, sobretudo
nas auditorias internas de SGSO.

5.10.3

Os sistemas que podem ser geridos em conjunto com o SGSO so os seguintes:

a) Sistema de Gesto da Qualidade SGQ;
b) Sistema de Gesto Ambiental SGA
c) Sistema de Gesto da Segurana e Sade no Trabalho SGSST; e
d) Sistema de Gesto da Responsabilidade Social SGRS.

5.10.4

A metodologia aceitvel pala ANAC para adoo do sistema de gesto integrado definida
na NBR 16189:2013 - Diretrizes para implantao de um sistema de gesto integrado
em organizaes do setor aeroespacial, publicadas pela Associao Brasileira de Normas
Tcnicas ABNT.

6.

APNDICE

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Reviso A

Apndice A Tabela geral de escalabilidade das organizaes de manuteno certificadas

pelo RBAC 145.
Apndice B Compatibilizao da estrutura organizacional e responsabilidades em funo
do SGSO.
Apndice C Critrios e recomendaes para a descrio do ambiente operacional e
diagnstico do SGSO.
Apndice D Critrios e recomendaes para definio e implementao do processo de
monitoramento e medio de desempenho da segurana operacional.
Apndice E Critrios e recomendaes para elaborao, anlise e aceitao de processos
e procedimentos requeridos pelo SGSO.
Apndice F Critrios e recomendaes para definio e implementao do processo de
identificao de perigos.
Apndice G Critrios e recomendaes para definio e implementao do processo de
avaliao e controle de riscos.
Apndice GI Ferramentas de avaliao e controle de riscos.
Apndice H Critrios e recomendaes para definio e implementao do processo de
gerenciamento de mudanas.
Apndice I Critrios e recomendaes para definio e implementao do processo de
melhoria contnua do SGSO.
Apndice J Roteiro passo-a-passo para implementao do SGSO.
Apndice K Modelo de plano de implementao do SGSO.
Apndice L Lista de redues.
7.

DISPOSIES FINAIS

7.1

Na utilizao desta IS e de seus Apndices, conforme listados na seo 6, cabe a seguinte

interpretao:

7.1.1

Todos os itens definidos como critrios so de adoo compulsria pelas organizaes, que
utilizarem esta IS como mtodo aceitvel de cumprimento de requisitos, desde que estejam
refletidos em seu manual de gerenciamento de segurana operacional;

7.1.2

Todos os itens definidos como recomendaes so de adoo facultativa pelas

organizaes atingidas por esta IS. Portanto, cabe s mesmas a responsabilidade de
evidenciar para a ANAC/SAR o nvel equivalente de segurana operacional alcanado
pelos mtodos de cumprimento eventualmente diferentes por ela adotados, visando
subsidi-la na deciso quanto sua aceitao.

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7.2

Os casos eventualmente omissos sero dirimidos pela SAR/ANAC.

7.3

Esta IS entra em vigor na data de sua publicao.

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Reviso A

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Reviso A

APNDICE A TABELA GERAL DE ESCALABILIDADE DAS ORGANIZAES DE MANUTENO CERTIFICADAS PELO

RBAC 145

Critrios de escalabilidade
OBS.: 1) Os prazos para a fase de implantao do SGSO so apresentados nos subpargrafos 5.4.1.1 e 5.4.2.1 desta IS.
2) As OM estrangeiras devem adotar os mesmos critrios de escalabilidade descritos neste apndice, em relao sua estrutura
organizacional.

Complexidade
Alta executam servios segundo o RBAC 43 em aeronaves operadas segundo o RBAC
121, e/ou em seus motores.

Porte

Mdia executam servios segundo o

RBAC 43 em aeronaves com capacidade certificada para 19 ou mais assentos
de passageiros operadas segundo o
RBAC 135, e/ou em seus motores.

Baixa demais OM que no se enquadram nos grupos

anteriores.

Aceita RSO: SIM

Aceita RSO: SIM
Aceita RSO: NO
CSO: SIM
CSO: SIM
CSO: Deciso do PSAC
GASO: SIM
GASO: SIM
GASO: SIM
Aceita RSO: SIM
Aceita RSO: NO
Aceita RSO: NO
Mdio: de 16 a 50
CSO: SIM
CSO: Deciso do PSAC
CSO: NO
colaboradores*
GASO: SIM
GASO: SIM
GASO: SIM
Aceita RSO: NO
Aceita RSO: NO
Aceita RSO: NO
Pequeno: de 8 a 15
CSO: Deciso do PSAC
CSO: NO
CSO: NO
colaboradores*
GASO: SIM
GASO: SIM
GASO: SIM
Aceita RSO: NO
Aceita RSO: NO
Aceita RSO: NO
Micro: at 7 colaboCSO: NO
CSO: NO
CSO: NO
radores*
GASO: SIM
GASO: SIM
GASO: SIM
(*) Apenas colaboradores que exercem atividades tcnicas sensveis para a segurana operacional (ver subpargrafo 5.2.1.2 desta IS)
Grande: mais de 50
colaboradores*

Legenda:
RSO Representante da Alta Direo para o SGSO;
CSO Comit de Segurana Operacional; e
GASO Grupo de Ao de Segurana Operacional;

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Reviso A

APNDICE B COMPATIBILIZAO DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL E

RESPONSABILIDADES EM FUNO DO SGSO
B1.

CONSIDERAES GERAIS SOBRE A ESTRUTURA ORGANIZACIONAL REQUERIDA PARA O SGSO

B1.1. A seguir, so apresentadas as Figuras 1 e 2, que exemplificam a estrutura organizacional para

as organizaes de manuteno em funo do SGSO, compatvel com os critrios de escalabilidade definidos na subseo 5.2 desta IS.
Nota O Apndice A apresenta de modo sinttico os critrios de escalabilidade estabelecidos na seo 5.2 desta IS.
ALTA DIREO / GR

GASO

CORPO GERENCIAL e/ou RT

INSPEO

EXECUO

Figura 1 Organizaes de micro e pequeno porte

ALTA DIREO / GR

CSO

GASO

RSO

INSPEO

CORPO GERENCIAL e/ou RT

EXECUO

Figura 2 Organizaes de mdio e grande porte

Legenda:

CSO Comit de Segurana Operacional

GASO Grupo de Ao de Segurana Operacional
GR Gestor Responsvel
RSO Representante da Alta Direo para a Segurana Operacional
RT Responsvel Tcnico (obs.: O RT no precisa necessariamente ter a funo de gerente)

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Reviso A

B1.2. Configuraes distintas podem ser propostas, desde que observada a adequao da hierarquizao, em particular com relao ao GR.
B1.3. Dessa forma, as organizaes de manuteno devem ter, no mnimo, 2 (dois) dos elementos
abaixo relacionados na Tabela 1.
Item SIGLA
1
GR

DESCRIO
Gestor Responsvel
Representante da Alta Direo para a
Segurana Operacional

RSO

CSO

Comit de Segurana Operacional

GASO

Grupo de Ao da Segurana Operacional

APLICABILIDADE
Mandatrio
De acordo com a escalabilidade (ver Apndice A)
De acordo com a escalabilidade (ver Apndice A)
Mandatrio

Tabela 1 Funes organizacionais

B1.4. Devem ser observados os seguintes aspectos com relao subordinao e interface entre os
nveis hierrquicos da organizao:
a) Nenhuma pessoa, cargo, funo ou setor pode se interpor entre o GR e o RSO;
b) Nenhuma pessoa, cargo, funo ou setor pode se interpor entre o GR e a CSO; e
c) Nenhuma pessoa, cargo, funo ou setor pode se interpor entre a CSO e o GASO.
B1.5. O RSO, caso aplicvel, deve interagir tanto com os membros do CSO quanto do GASO, visando identificao e tratamento adequados das questes afetas ao gerenciamento da segurana operacional.
B1.6. O RT e o RSO podem eventualmente ser a mesma pessoa, desde que o profissional rena
tanto as capacidades tcnicas do RT, definidas no Apndice A do RBAC 145, quanto as competncias para gerenciar o SGSO, definidas no subpargrafo 5.6.1.3 desta IS. Neste caso requerida declarao do GR, formalizando junto ANAC a situao do profissional em questo.
B1.7. A condio descrita na subseo 1.6 deste Apndice no ser aceita nas organizaes onde o
RT:
a) atende a mais de uma empresa (no exclusivo); e
b) seja exclusivo, mas a empresa possua vrias bases de operao.
B1.8. No permitido que uma pessoa seja designada como RSO por mais de uma OM.
B1.9. Cada OM deve possuir uma nica pessoa identificada como GR. Entretanto, permitido que
o GR responda perante a ANAC por mais de uma OM.
B1.10. O GR e o RT podem eventualmente ser a mesma pessoa, conforme previsto na seo 145.151
(a)-II do RBAC 145, desde que atenda simultaneamente s condies estabelecidas no subpaOrigem: SAR/GTPN

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rgrafo
5.6.1.2 desta IS
do RBAC 145, respectivamente.

IS N 145.214-001
Reviso A

na

seo

145.3

(a)-I

Apndice

B1.11. No caso de pessoas distintas, o RT pode representar tecnicamente o GR perante ANAC, tal
como previsto na seo 145.151(a)-I do RBAC 145. Entretanto, tal representao limitada a
responder pela implementao de aes demandadas pelo gerenciamento de riscos aplicado
aos processos e procedimentos afetos qualidade dos servios prestados pela organizao.
Neste caso, o RT no responde pela alocao dos recursos necessrios, uma vez que tal responsabilidade cabe exclusivamente ao GR.
B1.12. Com exceo do GR, que definido segundo atributos e caractersticas, e no por indicao,
recomenda-se que um dos critrios bsicos para escolha do pessoal envolvido com o SGSO
seja a voluntariedade, sendo a designao compulsria a ltima opo.
B1.13. O fluxograma e as perguntas apresentados respectivamente nos Apndices H e I da IS 119002 devem ser utilizados pela OM para auxiliar na identificao de seu GR.
B2. AVALIAO DA CAPACIDADE DE DECISO E ATUAO DO GR NAS QUESTES
AFETAS SEGURANA OPERACIONAL
B2.1. Uma vez identificado o GR, em atendimento aos critrios estabelecidos no subpargrafo
5.6.1.2 desta IS, cabe Alta Direo assegurar formalmente ANAC que o GR a pessoa
que:
a) efetivamente tem total autoridade sobre os recursos humanos da organizao;
b) no caso de empresas com mltiplas certificaes, responde por todas elas perante a
ANAC;
c) detm a palavra final sobre as questes financeiras, negcios e contratos da organizao;
d) detm a deciso final sobre as questes relacionadas segurana operacional nas atividades da organizao.
B3. ESTRUTURAO E ATRIBUIES DO COMIT DE SEGURANA OPERACIONAL
CSO
B3.1. A estruturao do CSO e escolha de seus membros devem levar em conta, no mnimo, os seguintes objetivos:
a) interagir junto Alta Direo visando assegurar a alocao dos recursos demandados para o desenvolvimento, operacionalizao, manuteno e melhoria do SGSO;
b) assessorar o GR e os demais membros da Alta Direo nas decises direta ou indiretamente ligadas segurana operacional;
c) realizar o planejamento em nvel estratgico da segurana operacional;

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d) construir um sistema de indicadores que permita acompanhar o desempenho e as tendncias da segurana operacional, a fim de garantir a melhoria contnua da segurana operacional e do SGSO;
e) participar diretamente das anlises de riscos, definio das estratgias de defesas (barreiras) e reavaliao dos processos de gerenciamento de riscos considerados crticos ou muito relevantes, a serem considerados pela Alta Direo;
f) contribuir para a estruturao do GASO, avaliao e melhora do seu desempenho; e
g) estabelecer e implementar polticas no punitivas e que fomentem a criao de um ambiente organizacional amplamente favorvel aos relatos voluntrios (annimos ou no).
B3.2. A escolha dos membros do CSO deve levar em conta:
a)

a necessidade de cobrir todas as gerencias da organizao que de forma direta ou indireta

tenham algum tipo de interferncia na segurana operacional;

b) formao tcnica adequada, conhecimentos e experincia nas atividades desenvolvidas

pela organizao; e
c)

capacidade de anlise organizacional e planejamento estratgico em prol da segurana

operacional.

B3.3. Devem participar do CSO os membros da Alta Direo e do corpo gerencial cujas decises
impactam direta ou indiretamente sobre a segurana operacional.
B3.4. O CSO deve contar com a participao de representantes de todas as gerncias da organizao
diretamente ligados segurana operacional. Portanto, sua composio deve ser permanente.
Recomenda-se que, sempre que possvel, os representantes sejam voluntrios. Na ausncia de
voluntrios, os representantes devem ser formalmente designados pelo GR ou pelo RSO, mediante delegao formal do primeiro.
B3.5. O GR ou o RSO, mediante delegao formal do primeiro, deve convocar reunies da CSO com
periodicidade, no mnimo, mensal. Adicionalmente, o GR deve assegurar a realizao de convocaes extraordinrias quando situaes de riscos considerados crticos ou muito relevantes
forem detectadas e levadas ao conhecimento do RSO por qualquer setor da organizao.
B4. ESTRUTURAO E ATRIBUIES DO GRUPO DE AO DE SEGURANA OPERACIONAL GASO
B4.1. A estruturao do GASO e escolha de seus membros devem levar conta, no mnimo, os seguintes objetivos:
a) implementar o SGSO (operacionalizao do sistema) ou dar suporte s outras reas da
organizao nesta implementao, conforme previsto no plano de implementao do
SGSO;
b) fazer o planejamento em nvel ttico, de forma a garantir a implementao das estratgias
definidas pelo CSO e/ou GR;
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c) criar um ambiente favorvel e reconhecidamente no punitivo, que propicie os relatos

(annimos ou no) de todos os assuntos ou eventos com implicaes diretas ou indiretas
para a segurana operacional;
d) coordenar a coleta, processamento e anlise de dados relativos segurana operacional, a
fim de assegurar a manuteno do sistema de indicadores do SGSO;
e) participar diretamente das anlises de riscos, definio de barreiras e reavaliao dos processos de gerenciamento de riscos dentro no nvel de autoridade previamente estabelecido
para o GASO;
f) contribuir para a estruturao do SGSO, avaliao e melhora do seu desempenho; e
g) manter o CSO, o GR e o RSO (quando aplicvel) a par do clima e fatores organizacionais, em particular nos aspectos que possam impactar negativamente na segurana operacional.
B4.2. A escolha dos membros do GASO deve levar em conta:
a) a necessidade de cobrir todas as reas responsveis pela execuo, superviso e inspeo
das atividades sensveis para a segurana operacional, conforme definido no subpargrafo
5.2.1.2 desta IS;
b) formao tcnica adequada;
c) conhecimentos e experincia nas atividades/operaes desenvolvidas pela organizao;
d) viso sistmica da organizao (considerando: estrutura, processos, procedimentos, interao entre setores, etc.);
e) capacidade de anlise situacional e planejamento ttico em prol da segurana operacional;
e
f) treinamento ou experincia nos mtodos e ferramentas de identificao de perigos e de
avaliao e controle de riscos.
B4.3. Devem participar do GASO representantes de todas as reas responsveis pela execuo, superviso e inspeo das atividades sensveis para a segurana operacional, conforme definido
no subpargrafo 5.2.1.2 desta IS.
B4.4. A composio do GASO deve, portanto, ser permanente. Recomenda-se que, sempre que possvel, os representantes sejam voluntrios. Na ausncia de voluntrios, os representantes devem
ser formalmente designados pelo RSO.
B4.5. O RSO, caso aplicvel, deve convocar reunies do GASO com periodicidade, no mnimo,
quinzenal. Adicionalmente, o RSO deve assegurar a realizao de convocaes extraordinrias
quando situaes de riscos considerados crticos ou muito relevantes forem detectadas e levadas a seu conhecimento por qualquer setor da organizao.

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INTENCIONALMENTE EM BRANCO

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APNDICE C CRITRIOS E RECOMENDAES PARA A DESCRIO DO AMBIENTE OPERACIONAL E DIAGNSTICO

DO SGSO
C1.

DESCRIO DO AMBIENTE OPERACIONAL

C1.1.

Modelo adotado para a descrio do ambiente operacional dos PSAC

C1.1.1.

No contexto do SGSO, a descrio do ambiente operacional est associada ao reconhecimento e registro (mapeamento) dos fatores internos e externos que influenciam significativamente a capacidade da organizao de gerenciar e a garantir a segurana operacional de
suas atividades/operaes.

C1.1.2.

O mapeamento desses fatores permite que a organizao identifique as vulnerabilidades e ameaas existentes nesse ambiente e que podem ser classificadas como perigos para suas atividades/operaes. Alm disso, a descrio do ambiente operacional tambm auxilia a
organizao na realizao do diagnstico do SGSO, conforme estabelecido na seo 2 deste Apndice.

C1.1.3.

Com o propsito de compreender a dinmica desses fatores sobre a organizao adotou-se nesta IS o seguinte modelo:
A organizao (denominada sistema) composta dos seguintes elementos:

infraestrutura ou sistema produtivo (recursos tecnolgicos e humanos que viabilizam a execuo da atividade fim da organizao);
processos organizacionais (definem e disciplinam o sistema produtivo);
hierarquia das responsabilidades (define os nveis de responsabilidades individuais pelos resultados e impactos que decorrem das
atividades/operaes da organizao); e
monitoramento organizacional (permite o acompanhamento e medio do desempenho do sistema produtivo, visando equilibrar o
alcance dos objetivos estratgicos e de segurana operacional).

As interaes entre esses quatro elementos so consideradas os fatores internos que afetam os resultados e impactos das atividades/operaes da organizao. Esses resultados e impactos tambm so afetados por fatores externos, que so as interaes do sistema com os seguintes elementos externos (denominados vizinhana):

leis e regulamentos (arcabouo legal que autoriza e limita as atividades/operaes da organizao);

ANAC (diretrizes e atuao do rgo regulador sobre a organizao);

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clientes (interesses e demandas de servios prestados pela organizao); e

sociedade (interesse pblico nos resultados e impactos das atividades/operaes da organizao).

A Figura 1 a seguir apresenta um diagrama que permite a visualizao da dinmica desses fatores internos e externos que atuam sobre
a organizao.

Figura 1 Modelo adotado para visualizao das interaes (representadas pelas setas) que influenciam significativamente a capacidade da organizao de gerenciar e garantir a segurana operacional em suas atividades/operaes.
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C1.2.

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Aspectos a serem considerados na descrio do ambiente operacional

C1.2.1.

Com base no modelo apresentado na subseo 1.1 deste Apndice, ao cada organizao deve considerar, no mnimo, os seguintes fatores na descrio do ambiente operacional no qual desenvolve suas atividades/operaes:

a) as fronteiras do sistema produtivo da organizao, limitadas

pelo escopo de sua certificao;
b) enquadramento da organizao no que se refere escalabilidade (porte e complexidade);
c) compatibilidade da estrutura organizacional em vigor com
relao s demandas do SGSO;
d) peculiaridades de cada uma das base de manuteno certificadas;
e) identificao dos processos e procedimentos organizacionais que impactam na segurana operacional, bem como suas interaes (ex.: gerenciamento, comunicao, execuo,
etc.);
f) deficincias, vulnerabilidades nos processos e procedimentos organizacionais citados no item e acima, bem como os
conflitos entre esses processos;
g) barreiras contra ocorrncias adversas segurana operacional preexistentes na organizao (anterior implantao do
SGSO);
h) barreiras existentes no processo de inspeo final e liberao do produto ou prestao do servio pela organizao visando a aprovao para retorno ao servio;
i) volume de servios prestados (base semanal, mensal, semestral, anual, conforme apropriado);
j) interaes com seus subcontratados para prestao de servios de manuteno e com fornecedores de produtos, parOrigem: SAR/GTPN

k) percentual dos servios citados no item j acima em relao

volume de servios prestados diretamente pela organizao;
l) influncia dos fatores humanos no ambiente operacional; enfrentado pela organizao;
m)tipo de cultura predominante na organizao no tocante segurana operacional;
n) nvel de comprometimento dos colaboradores com a segurana
operacional;
o) experincia esperada e efetivamente conseguida pelo pessoal que
executa atividades sensveis para a segurana operacional;

p) histrico do desempenho da organizao nas auditorias da ANAC;

q) histrico do desempenho da organizao nas auditorias de outras

Autoridades de Aviao Civil;
r) histrico do desempenho da organizao nas auditorias de organismos de certificao em normas de adeso voluntria;
s) histrico do desempenho da organizao nas auditorias de outras
organizaes visando parceiras comerciais;
t) histrico do desempenho da organizao de acordo com os critrios estabelecidos por seus clientes na contratao de servios;
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tes e materiais aeronuticos;

u) nvel de aderncia da organizao s boas prticas internacionais de segurana operacional;;
v) interao da organizao com outras organizaes que possuam SGSO
w) interao da organizao com outras organizaes que no
possuam SGSO;

x) impacto social das atividades/operaes da organizao, com relao ao interesse pblico pela segurana operacional; e
y) quaisquer outros elementos, aspectos ou situaes considerados
relevantes pela organizao para a segurana operacional.

C2.

DIAGNSTICO DO SGSO (GAP-ANALYSIS OU ANLISE DO FALTANTE)

C2.1.

Realizao do diagnstico do SGSO

C2.1.1.

O diagnstico uma pea fundamental na implantao de qualquer sistema de gesto ou gerenciamento, em particular no caso do
SGSO. Em linhas gerais, esse diagnstico permite que organizao identifique de modo claro e objetivo as lacunas (gaps) existentes para a implantao do SGSO, bem como avaliar se as estruturas e processos j existentes atendem, ainda que parcialmente, aos requisitos
inerentes ao SGSO.

C2.1.2.

A tabela 1 a seguir apresenta um modelo proposto para elaborao do diagnstico do SGSO, adaptado para esta IS com base no modelo
disponvel no DOC 9859 da OACI - 3 Edio (2012). Embora tal formatao no seja obrigatria, sua utilizao fortemente recomendada. As organizaes podem desenvolver seus prprios modelos, conforme apropriado. Entretanto, qualquer diagnstico deve conter, no mnimo, todas as questes enumeradas no modelo proposto neste Apndice.

C2.1.3.

Ao incluir neste diagnstico qualquer alguma outra questo que considere apropriada e relevante, a organizao deve especificar tal
acrscimo para a ANAC, incluindo o modelo do diagnstico em seu MGSO.

C2.1.4.

As organizaes que adotarem o modelo de diagnstico proposto neste Apndice ficam dispensadas de inclu-lo em seu MGSO. Portanto, basta estabelecer em seu MGSO que adota o modelo proposto pela ANAC, conforme a reviso em vigor, comprometendo-se a atualizar seu diagnstico conforme requerido.

C2.1.5.

O diagnstico do SGSO (gap analysis ou anlise do faltante) deve ser realizado, pelo menos, em dois momentos: no incio da fase de
implantao e no incio da fase de operacionalizao do SGSO. Dessa forma, a organizao tem condies de reavaliar o plano de im-

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plementao (ver pargrafo 5.3 desta IS) ou o plano de ao (ver Tabela 1 do Apndice C desta IS) e fazer as modificaes necessrias,
e ainda, monitorar a implementao do SGSO tal como requerido.
C2.1.6.

Caso o plano de implementao ou o plano de ao sofram modificaes aps seu envio ANAC, no h necessidade de reenvi-los,
desde que no haja impactos significativos para a implementao do SGSO, segundo avaliao do RSO ou do GR.

C2.1.7.

Para fins de comodidade, o diagnstico e o plano de ao foram consolidados na Tabela 1 do Apndice C desta IS. Isso permite organizao utilizar um nico documento para registrar de informaes necessrias ao monitoramento da implementao do SGSO.

C2.1.8.

O plano de ao uma ferramenta bsica que auxilia a organizao a estabelecer as aes especficas que sero necessrias ao preenchimento efetivo de todas as lacunas (gaps) identificadas por meio do diagnstico do SGSO. Isso permite organizao dimensionar
adequadamente os recursos a serem alocados e os esforos necessrios implementao do SGSO. Por essas razes o plano de ao
tambm pode ser utilizado para realizar o acompanhamento detalhado da execuo e dos resultado das aes que levam implementao do SGSO.

C2.2.
C2.2.1.

Orientaes para o uso da tabela de diagnstico

Orientaes sobre as colunas:
C1 Apresenta de forma resumida quais so os requisitos para cada componente/elemento do SGSO;
C2 Apresenta a situao da organizao frente conformidade com o requisito em questo. Deve ser assinaladas as siglas seguintes
siglas, conforme aplicvel: (CF) para conforme, quando for evidenciado que a organizao atinge ou supera a conformidade com
o critrio sob anlise; (NC) para no conforme, quando for evidenciado que a organizao no atinge a conformidade e no demonstra condies ou indcios de alcanar a conformidade com o critrio sob anlise; (PC) para parcialmente conforme, quando
for evidenciado que a organizao no atinge a conformidade, porm demonstra condies ou indcios de alcanar a conformidade com o critrio sob anlise; (NA) para itens no aplicveis organizao em questo.
C3 Apresenta a descrio da lacuna ou deficincia encontrada (gap), seguida das aes a serem adotadas para conduzir aquele tpico
condio de conformidade;
C4 Identifica a pessoa responsvel por implementar as aes corretivas dos item constantes da coluna C3. Ateno: preencher com
o nome da pessoa, e no o nome do setor; e
C5 Estabelece o prazo acordado entre o responsvel identificado na coluna C4 e o GR ou RSO, conforme aplicvel, para a concluso de cada ao corretiva.

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C2.2.2.

A ANAC no requer que o diagnstico realizado seja incorporado ao MGSO. Entretanto, tal diagnstico deve estar disponvel para ser
analisado ao final da implantao do SGSO ou a qualquer momento, mediante solicitao da ANAC.

C2.2.3.

Aps a concluso do processo de implementao do SGSO, o diagnstico deve ser reavaliado pela organizao, a fim de constatar se
todas as lacunas foram efetivamente preenchidas. Ao final, tal diagnstico deve ser mantido como registro por um perodo no inferior a
5 (cinco) anos.

C2.2.4.

O modelo de diagnstico proposto neste Apndice apresentado de forma bastante compacta, visando incluir todas as informaes em
um nico relatrio em caso de impresso. Podem eventualmente ser includas colunas adicionais que incorporem mais detalhes. Ele
pode tambm ser elaborado em formato de planilha eletrnica, a fim de conferir vantagens adicionais, tais como o uso de filtros de
pesquisa.

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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

PLANO DE AO
C2
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Situao
Ao a ser tomada
COMPONENTE 1 POLTICA E OBJETIVOS DA SEGURANA OPERACIONAL
Elemento 1.1 Responsabilidade e comprometimento da Alta Direo
1. H uma poltica de segurana operacional estabelecida? CF
Referncias: [4.25]; [5.6.1.1(a)]
NC

2. A poltica de segurana operacional reflete o comprometimento da Alta Direo em relao ao gerenciamento da segurana operacional?
Referncias: [4.25; 5.6.1.1(b)(I)]
3. A poltica de segurana operacional compatvel com
o porte e complexidade da organizao (escalabilidade)?
Referncias: [4.25; 4.12; 5.6.1.1(b)(II)/(III)/(IV)]
4. A poltica de segurana operacional est aprovada e
assinada pelo Gestor Responsvel?
Referncias: [4.25; 5.6.1.1(b)(V)]

5. possvel constatar que a poltica de segurana operacional comunicada e endossada atravs de toda organizao?
Referncias: [4.25; 5.6.1.1(b)(VI)]
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PC
NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao
NA

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

6. A poltica de segurana operacional periodicamente CF

revisada, a fim de assegurar que ela permanea rele- NC
vante e apropriada para a organizao?
PC
Referncias: [4.25; 5.6.1.1(b)(VII)]
NA
7. A poltica de segurana operacional relevante para o CF
ambiente operacional da aviao civil?
NC
Referncias: [4.25; 5.6.1.1(d)/(e)/(f)/(g)]
PC

NA
Elemento 1.2 Responsabilidade primria acerca da segurana operacional
1. A organizao identificou claramente seu Gestor Res- CF
ponsvel GR, que independentemente de suas fun- NC
es, deve assumir a responsabilidade primria, em
PC
nome da organizao, pela implementao, manuten NA
o e desempenho do SGSO?
Referncias:[4.15;
5.6.1.2(a)(I);
5.6.1.2(b)(IV);
5.6.1.2(c); Apndice B, 1.9/1.10/1.11/1.12/1.13]
Nota Caso a organizao seja detentora de mltipla
certificao (operador areo e OM), aplica-se o disposto
no pargrafo 5.9.2 e 5.9.4 desta IS.
2. O GR possui pleno controle sobre os recursos financei- CF
ros e humanos requeridos para realizar as ativida- NC
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao
des/operaes autorizadas sob o Certificado da organi- PC
zao?
NA
Referncias:[4.15; 5.6.1.2(b)(I); Apndice B, 2.1]
3. O GR possui plena responsabilidade sobre as ativida- CF
des/operaes e conduo dos interesses estratgicos da NC
organizao?
PC
Referncias:[4.15; 5.6.1.2(b)(II)/(III); Apndice B, 2.1]
NA

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

4. O GR possui a capacitao em SGSO prevista para sua CF

funo?
NC
Referncias:[4.15; 5.6.4.5; 5.1.6.3(f)/(g)]
PC

NA
5. A organizao definiu e documentou adequadamente as CF
responsabilidades quanto segurana operacional (de- NC
mandadas por seu SGSO) por parte de seus gerentes e
PC
demais colaboradores (pessoal operacional)?
NA
Referncias: 5.6.1.2(a)(II)/(III)/(IV)
Nota Caso a organizao seja detentora de mltipla
certificao, aplica-se o disposto no pargrafo 5.9.4 desta
IS.
Elemento 1.3 Designao do pessoal-chave de segurana operacional
1. A organizao designou o Representante da Alta Dire- CF
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao
o para a Segurana Operacional RSO, caso reque- NC
rido, responsvel por gerenciar e supervisionar diaria- PC
mente a operacionalizao de seu SGSO?
NA
Referncias:[4.30; 5.6.1.3(b)(II); 5.6.1.3(c)/(d)/(e)]
Nota Caso a organizao seja detentora de mltipla
certificao (operador areo e OM), aplica-se o disposto
no pargrafo 5.9.2 e 5.9.4 desta IS.
2. O RSO, caso requerido, possui subordinao e contato
direto com o GR, a fim de relatar a este ltimo as questes relevantes segurana operacional e ao SGSO?
Referncias:[4.30;5.6.1.3(e)(IV)/(V)/(VI); Apndice B,
1.4(a)]
3. O RSO, caso requerido, exerce outras atividades ou
detm outras responsabilidades, alm das inerentes ao
SGSO, e que podem conflitar ou prejudicar o gerenciamento do SGSO?
Referncias:[4.30; Apndice B, 1.6/1.7/1.8]
4. O RSO, caso requerido, ocupa nvel hierrquico no
inferior ou subordinado outra posio no qual possa
sofrer interferncias em suas interaes com o GR?
Referncias:[4.30; 5.6.1.3(e)(XIII); Apndice B, 1.4(a)/
1.5]
5. O RSO, caso requerido, possui a capacitao em SGSO
prevista para sua funo?
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PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
NA
CF
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado
Referncias:[4.15; 5.6.4.6]

6. Foi institudo o Comit de Segurana Operacional

CSO, caso requerido, com o propsito de avaliar continuamente o SGSO e o desempenho da segurana operacional?
Referncias:[5.6.1.3(b)(III); Apndice A; Apndice B, 1.1;
Apndice B, 3.1/3.2/3.3/3.4/ 3.5]

C2
Situao
NC

PC
NA
CF
NC
PC
NA

7. O CSO, caso requerido, presidido pelo Gestor Responsvel ou pelo RSO, caso requerido, de acordo com
a forma e as situaes previstas no MGSO da organizao?
Referncias:[5.6.1.2(c)(XIII); 5.6.1.3(e)(XVIII)

CF
NC
PC
NA

8. Foi institudo o Grupo de Ao da Segurana Operacional GASO com o propsito de operacionalizar o SGSO
dentro da organizao?
8. Referncias:[5.6.1.3(b)(III); Apndice A; Apndice B,
1.1/4.1/4.2/4.3/4.4/ 4.5]
9. O CSO e o GASO atuam de forma integrada entre si e
com o GR e o RSO, caso requerido?
Referncias:[Apndice B, 3.1(f); Apndice B, 4.1(g)]

CF
NC
PC
NA

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C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

CF
NC
PC
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao
NA
Elemento 1.4 Coordenao do Plano de Resposta Emergncia
1. A organizao possui um Plano de Resposta Emer- CF
gncia, conforme aplicvel, adequado ao seu porte e NC
complexidade (escalabilidade).
PC
Referncias:[5.6.1.4(e)(I)]
NA
2. Os procedimentos referentes operacionalizao do CF
PRE esto devidamente documentados?
NC
Referncias:[5.6.1.4(b); 5.6.1.4(d)]
PC
3. O PRE estabelece os procedimentos a serem seguidos
para garantir a continuidade das operaes de forma
segura diante de ocorrncias adversas?
Referncias:[5.6.1.4(b); 5.6.1.4(c)]
4. Existe uma programao de treinamentos e simulaes
com relao ao PRE?
Referncias:[5.6.1.4(f)]

5. O PRE da organizao prev os procedimentos referentes coordenao com o PRE de outras organizaes,
quando necessrio?
Referncias:[5.6.1.4(a)]
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PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

Elemento 1.5 Documentao do SGSO

1. A organizao possui um plano de implementao de
seu SGSO, no qual so definidos o processo de implementao, suas atividades especficas e prazos a serem
cumpridos?
Referncias:[5.6.1.5(a); 5.6.1.3(e)(I)]

C2
Situao
NA

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

CF
NC
PC
NA

2. O plano de implementao est aprovado pelo GR?

Referncias:[5.6.1.2(c)(IV)]
3. A estruturao do SGSO da organizao est em con- CF
formidade com a estruturao requerida pela ANAC?
NC
Referncias:[5.5]
PC

NA
4. Existe uma documentao de referncia para o SGSO
(Manual de SGSO MGSO), devidamente aprovado
pelo GR a aceito pela ANAC?
Referncias:[5.6.1.5(b);
5.6.1.5
(c);
5.6.1.5(d);
5.6.1.2(c)(III); 5.6.1.3(e)(VIII)]

CF
NC
PC
NA

Nota Caso a organizao seja detentora de mltipla

certificao (operador areo e OM), aplica-se o disposto
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

no pargrafo 5.9.3 desta IS.

5. O MGSO documenta satisfatoriamente os componentes CF
e elementos de seu SGSO?
NC
Referncias:[5.5; 5.6.1.5(e)]
PC

NA
6. Os processos e procedimentos relativos ao SGSO so CF
elaborados segundo os critrios definidos pela ANAC? NC
Referncias: [5.6.1.5(f)]
PC
7. A gesto da documentao do SGSO realizada conforme os critrios definidos pela ANAC?
Referncias:[5.6.1.5(g)]

NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
NA

8. A organizao enquadra-se na situao descrita no

subpargrafo 5.6.1.5(h) desta IS? Caso afirmativo, especifique quais particularidades foram identificadas e
avalie se as mesmas so aceitveis de acordo com as
instrues pertinentes contidas nesta IS. Caso negativo,
assinale a opo NA.
COMPONENTE 2 GERENCIAMENTO DE RISCOS SEGURANA OPERACIONAL
Elemento 2.1 Processo de identificao de perigos
1. Existe processo documentado de identificao de peri- CF
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

C2
Situao
gos por parte de qualquer pessoa que execute ativida- NC
des sensveis para a segurana operacional sobre os pe- PC
rigos no ambiente operacional, considerando o porte e
NA
a complexidade da organizao (escalabilidade)?
Referncias:[5.6.2.1; Apndice F, 2.1/2.2/2.3]
2. O sistema de coleta e processamento de dados da segu- CF
rana operacional da organizao inclui procedimentos NC
relacionados ao relato de incidentes a acidentes por
PC
parte de qualquer colaborador da organizao?
NA
Referncias:[5.6.2.1; Apndice F, 4.3]
3. A organizao possui procedimentos que assegurem CF
que perigos identificados sero apropriadamente regis- NC
trados e integrados ao banco de dados sobre perigos e
PC
ao procedimento de mitigao de riscos?
NA
Referncias:[5.6.2.1; Apndice F, 1.1/1.2/1.3; Apndice
F, 3.1/3.2; Apndice F, 4.1/ 4.2]
4. A organizao possui procedimentos para reavaliar CF
relatos de perigos no ambiente operacional oriundos de NC
outras organizaes e setores da aviao civil, bem
PC
como acompanhar a aes para enfrent-los e a avalia NA
o de riscos pertinentes?
Referncias: [5.6.2.1; Apndice F, 4.3]
Elemento 2.2 Processo de avaliao e controle de riscos segurana operacional
1. Existe um processo documentado de avaliao e con- CF
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao
trole de riscos adequado ao porte e a complexidade da NC
organizao (escalabilidade)?
PC
Referncias: [5.6.2.2; Apndice G, 1.1; Apndice G, 3.1]
NA
2. O processo de avaliao e controle de riscos conduzi- CF
do pelo pessoal do GASO, devidamente capacitado e NC
sob a coordenao do RSO?
PC
Referncias: [5.6.2.2; Apndice G, 2.2/2.3/2.4]
NA
3. Existe um procedimento documentado para realizao CF
da identificao de perigos?
NC
Referncias: [5.6.2.2; Apndice G, 3.2]
PC
4. Existem procedimentos/critrios documentados/definidos pela organizao para realizao da anlise de riscos operacionais e determinao da tolerabilidade?
Referncias: [5.6.2.2; Apndice G, 3.3/3.4]
5. Existe procedimento documentado para identificao e
avaliao de defesas e controles preexistentes (mitigao) na organizao?
Referncias: [5.6.2.2; Apndice G, 3.5; Apndice G, 4.5/
4.6]
6. Existe procedimento documentado para verificar a necessidade de defesas e controles adicionais (mitigao)
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PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
NA
CF
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao
NC

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

na organizao?
Referncias: [5.6.2.2; Apndice G, 3.6; Apndice G, 4.5/ PC
4.6]
NA
7. O processo de avaliao e controle de riscos devidamente registrado, monitorado pela organizao? Referncias: [5.6.2.2; Apndice G, 3.7]
8. Existe um procedimento documentado para estabelecer CF
nveis de prioridades na implementao de estratgias NC
mitigadoras em funo dos perigos identificados?
PC
Referncias: [5.6.2.2; Apndice G, 4.1/4.2]
NA
COMPONENTE 3 GARANTIA DA SEGURANA OPERACIONAL
Elemento 3.1 Processo de monitoramento e medio do desempenho da segurana operacional
1. Existe um processo documentado que permita medir e CF
monitorar o desempenho da segurana operacional da NC
organizao em suas atividades/operaes?
PC
Referncias: [5.6.3.1]
NA
2. Os indicadores de desempenho da segurana operacio- CF
nal so compatveis com poltica e objetivos da segu- NC
rana operacional estabelecidos pela Alta Direo da
PC
organizao?
NA
Referncias: [5.6.3.1; 5.6.1.1(d)]
3. A sistemtica de medio de desempenho da segurana CF
operacional adotada pela organizao segue alguma das
Origem: SAR/GTPN

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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao
metodologias propostas no item 1.4 do Apndice D NC
desta IS?
PC
Caso afirmativo, identifique qual a metodologia adotada e
NA
avalie se a mesma est em conformidade com as instrues pertinentes contidas no Apndice D desta IS.
Caso negativo, identifique qual a metodologia adotada e
avalie se a mesma est em conformidade com as instrues contidas no subpargrafo 5.6.3.1 desta IS.
Elemento 3.2 Processo de gerenciamento de mudanas
1. Existe um processo documentado para avaliar resulta- CF
dos e impactos de mudanas organizacionais de qual- NC
quer natureza ou magnitude, a fim de evitar prejuzos
PC
ao desempenho da segurana operacional?
NA
Referncias: [5.6.3.2]
2. O processo de gerenciamento de mudanas adotado
pela organizao segue as instrues contida no Apndice
H desta IS? Independentemente da resposta, avalie se tal
processo segue um fluxo que assegure que quaisquer mudanas internas ou resposta s mudanas externas somente
sero implementadas aps avaliao criteriosa e autorizao por parte de pessoa de nvel hierrquico compatvel.
Elemento 3.3 Processo de melhora contnua do SGSO
1. Existe um processo documentado de anlise de viabiliOrigem: SAR/GTPN

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

CF
NC
PC
NA

CF
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao
dade e implementao de melhorias de estruturas, pro- NC
cessos, procedimentos, gesto, recursos de qualquer na- PC
tureza, etc?
NA
Referncias: [5.6.3.3]

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

2. A organizao demonstra evidncias de possuir os CF

elementos e fatores considerados essenciais ao proces- NC
so de melhoria contnua do SGSO?
PC
Referncias: [5.6.3.3; Apndice I, 2.1]
NA
3. A poltica e os objetivos da segurana operacional so CF
revistos periodicamente sob a tica do processe de me- NC
lhoria contnua do SGSO?
PC
Referncias: [5.6.3.3; Apndice I, 3.1]
NA
4. A organizao possui um programa de auditorias inter- CF
nas e inspees peridicas do SGSO?
NC
Referncias: [5.6.3.3; 5.6.1.3(e)(XIV)]
PC

NA
5. Existe um procedimento documentado para a realiza- CF
o de auditorias internas e inspees peridicas do NC
SGSO? Referncias: [5.6.3.3; 5.6.1.5(e)(XII)]
PC

NA
Origem: SAR/GTPN

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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao
6. Os resultados das auditorias internas e outros dados so CF
utilizados no processo de melhoria contnua do SGSO? NC
Referncias: [5.6.3.3; Apndice I, 3.2]
PC

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

NA
7. Os resultados do processo de melhoria contnua do CF
SGSO so comunicados periodicamente por toda a orga- NC
nizao?
PC
Referncias: [5.6.3.3; Apndice I, 4.1/ 4.2]
NA
COMPONENTE 4 PROMOO DA SEGURANA OPERACIONAL
Elemento 4.1 Treinamento e qualificao
1. A organizao possui um processo documentado que CF
assegure que seus colaboradores possuem treinamento NC
e competncias necessrios ao exerccio de suas ativi PC
dades e responsabilidades dentro do SGSO?
NA
Referncias: [5.6.4.1]
2. Existe um programa de treinamento e familiarizao CF
em SGSO para o Pessoal envolvido na implantao NC
(desenvolvimento) e implementao (operacionaliza PC
o) do SGSO?
NA
Referncias: [5.6.4.3]
3. As pessoas que executam atividades sensveis segu- CF
rana operacional possuem a capacitao prevista em NC
SGSO?
PC
Origem: SAR/GTPN

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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado
Referncias: [5.6.4.4]

C2
Situao
NA

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

4. Os membros do CSO possuem familiarizao em CF

SGSO?
NC
Referncias: [5.6.4.5]
PC
5. Os membros do GASO possuem treinamento em
SGSO?
Referncias: [5.6.4.6]

6. Os membros do GASO possuem treinamentos adicionais?

Referncias: [5.6.4.7]

7. A organizao possui mtodos para verificao da eficcia das aes de treinamento demandadas pelo
SGSO?
Referncias: [5.6.4.8; 5.6.4.9]

NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
NA

Elemento 4.2 Divulgao do SGSO e da comunicao acerca da segurana operacional

A organizao possui meios formais de divulgao do
Origem: SAR/GTPN

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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

SGSO e comunicao das questes afetas segurana

operacional visando:
1. Assegurar que cada colaborador possua familiarizao CF
ou treinamento em SGSO?
NC
Referncias: [5.6.4.2(a)(I)]
PC
2. Transmitir informaes crticas para segurana operacional?
Referncias: [5.6.4.2(a)(II)]

3. Explicitar as razes pelas quais a organizao toma

determinadas aes em prol da segurana operacional?
Referncias: [5.6.4.2(a)(III)]

4. Explicitar as razes pelas quais procedimentos relacionados segurana operacional so introduzidos ou alterados?
Referncias: [5.6.4.2(a)(IV)]

NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
NA
CF
NC
PC
NA

QUESTES ADICIONAIS
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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao
1. A abordagem das questes afetas a Fatores Humanos CF
adotada pela organizao atende s instrues desta IS? NC
Referncias: [5.7]
PC

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

NA
2. A organizao possui Sistema de Gesto Integrado que CF
atende s instrues desta IS?
NC
Referncias: [5.10]
PC
NA
3. A organizao utiliza o Evaluation Tool como ferra- SIM
menta de avaliao de seu SGSO?
NO
Referncias: [5.8]
4. A organizao possui mltipla certificao?
SIM
Caso afirmativo, identifique quais so os certificados por 121
RBHA/RBAC.
125
Referncias: [5.9]
135

137
140
141
NO
5. Somente no caso de organizao que possui mltipla CF
certificao, qual o resultado por ela apresentado para NC
Origem: SAR/GTPN

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DIAGNSTICO DO SGSO
C1 Requisito considerado

C2
Situao
a anlise de seu MGSO, tal como requerido por esta PC
IS?
NA
Referncias: [5.9.3]

Origem: SAR/GTPN

PLANO DE AO
C3 Lacuna observada (gap) e
C4Responsvel C5 Prazo
Ao a ser tomada

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INTENCIONALMENTE EM BRANCO

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APNDICE D CRITRIOS E RECOMENDAES PARA DEFINIO E IMPLEMENTAO DO PROCESSO DE MONITORAMENTO E MEDIO DE DESEMPENHO DA
SEGURANA OPERACIONAL
D1.

CONSIDERAES INICIAIS SOBRE MODELAGEM E CONSTRUO DE SISTEMTICAS DE AVALIO EM DESEMPENHO DA SEGURANA OPERACIONAL

D1.1. De acordo com o disposto nos subpargrafos 5.6.1.1 e 5.6.3.1 desta IS, cada organizao
deve ser capaz de monitorar e medir seu prprio desempenho da segurana operacional inerente s suas atividades/operaes.
D1.2. Com o propsito de estabelecer uma base mnima de comparao entre o desempenho de
diversas organizaes, so estabelecidos neste Apndice critrios e recomendaes a serem
observados pelas organizaes durante a modelagem e construo de suas sistemticas de
avaliao de desempenho da segurana operacional.
D1.3. Cabe ressaltar que neste Apndice so tratadas apenas as questes ligadas s sistemticas de
avaliao de desempenho. Portanto, no fazem parte de seu escopo quaisquer aspectos ligados aos sistemas informatizados de avaliao de desempenho, sejam eles ferramentas de
Tecnologia da Informao TI comerciais ou desenvolvidas pelas prprias organizaes,
que eventualmente os utilizem para operacionalizar sua sistemtica de avaliao de desempenho da segurana operacional.
D1.4. Existem diversas metodologias voltadas modelagem e construo de sistemticas de avaliao de desempenho de uma organizao, ou seja, que permitam avaliar de modo sistemtico os resultados e impactos de suas atividades. Nenhuma delas na verdade simples. Na
presente IS so apresentadas duas abordagens diferentes para definio de indicadores e medies de desempenho.
Mtodo I Baseado na metodologia proposta pelo MPOG Ministrio do Planejamento,
Oramento e Gesto, e adaptado para a realidade da aviao (Guia Referencial para Medio
de Desempenho e Manual para Construo de Indicadores). Baseado na Cadeia de Valor e
nas seis dimenses do desempenho: eficincia, efetividade, eficcia, economicidade, excelncia e execuo.
Mtodo II Baseado na mensurao do cumprimento das polticas e objetivos e na sistemtica do SM-ICG (Measuring Safety Performance - Guidelines for service providers).
Nota Pode ser adotado qualquer um dos dois mtodos, ou at mesmo uma mescla de ambos,
mesmo porque, eles so complementares
D1.5. O assunto SGSO novo para a maioria dos PSAC, mas os temas desempenho e indicadores so ainda mais desconhecidos. Se certos cuidados no forem tomados, um assunto que
facilmente se complica. Algumas recomendaes so pertinentes logo no inicio desse tema:

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a) Nunca perder o foco. O conjunto de indicadores no tem um fim em si mesmo. Eles so

ferramentas necessrias para analisar, direcionar ou redirecionar as aes dos gestores
para melhorar a segurana operacional.
b) possvel comear com um sistema simples de indicadores que pode ser aprimorado
com o passar do tempo ou se tornar mais sofisticado medida que for amadurecendo.
Indicadores complicados no so obrigatoriamente melhores ou mais eficientes do que
os simples.
c) Ao pensar em um indicador, bom j avaliar a facilidade ou a dificuldade para a obteno de dados, se eles j esto disponveis, e se so confiveis.
d) No possvel nem necessrio cobrir cem por cento dos processos englobados pelo
SGSO ou operacionais da organizao. O importante cobrir os crticos e os que tm
impacto direto sobre a poltica definida para o SGSO (e consequentemente a segurana),
e detalhada atravs dos objetivos do SGSO.
D2.

MTODO I CADEIA DE VALOR E DIMENSES DO DESEMPENHO

D2.1. Dentre as metodologias difundidas para avaliao de desempenho encontra-se a denominada

Cadeia de Valor. Consiste no levantamento de todas as aes e processos necessrios para
gerar ou entregar servios e produtos s partes interessadas. Nela so representadas as atividades ou processos principais de uma organizao, permitindo visualizar o valor que eles
agregam sua prestao de servios.
D2.2. Partindo da definio de desempenho constante da subseo 4.7 desta IS, essa metodologia
subdivide o desempenho de uma organizao em seis dimenses, a saber:
a)

dimenses do resultado: eficincia, efetividade e eficcia.

b) dimenses do esforo: economicidade, excelncia e execuo.

D2.3. Na literatura tcnica disponvel sobre a metodologia da Cadeia de Valor possvel explorar
detalhadamente a definio e os desdobramentos de cada uma dessas dimenses do desempenho de uma organizao, o que tambm foge ao escopo desta IS.
D2.4. Com o propsito de adaptar essa metodologia para ser utilizada na avaliao de desempenho
da segurana operacional, so exploradas nesta IS somente as dimenses da efetividade e da
eficcia, definidas respectivamente nas subsees 4.9 e 4.10 desta IS. Com base nessas duas
dimenses possvel avaliar se o SGSO est efetivamente implementado em uma organizao e se seus processos so eficazes. Em outras palavras, possvel mensurar se os objetivos
da segurana operacional esto sendo alcanados atravs de processos organizacionais que
constituem o SGSO, bem como o valor agregado segurana operacional dos servios prestados pela organizao.
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D2.5. Considerando que uma das principais vantagens do SGSO permitir a avaliao do equilbrio entre o gerenciamento financeiro e o gerenciamento da segurana operacional, recomendado que as organizaes avaliem tambm a dimenso da eficincia, tal como definida
na subseo 4.11 desta IS. Entretanto, tal avaliao est fora do escopo das auditorias de
SGSO a serem realizadas pela ANAC/SAR, uma vez que essa dimenso no afeta sua
rea de atuao e responsabilidade. Portanto, o foco das auditorias da ANAC/SAR so as
dimenses da efetividade e da eficcia do gerenciamento da segurana operacional.
D2.6. Recomendaes para a modelagem e construo de sistemticas de avalio em desempenho
da segurana operacional
D2.6.1. Ao modelar e construir sua sistemtica de avaliao de desempenho da segurana operacional recomendvel que a organizao:
a) estabelea a definio de desempenho da segurana operacional mais apropriada sua
realidade e poltica da segurana operacional;

b) inclua nessa definio somente o que for significativo para avaliar o desempenho, ou seja, permite mensurar o valor agregado segurana operacional;
c) escolha parmetros (indicadores) que permitam mensurar o valor agregado segurana
operacional;
d) estabelea valores de referncia desses parmetros, que sejam compatveis com os meios de que ela dispe para produzir os resultados e impactos planejados.
D2.7. Critrios e recomendaes para o estabelecimento de metas da segurana operacional
D2.7.1. Partindo da definio de meta apresentada na subseo 4.21 desta IS, cada organizao
deve estabelecer um conjunto de metas da segurana operacional, como forma de evidenciar objetivamente a concretizao de sua poltica da segurana operacional, conforme disposto nos subpargrafos 5.6.1.1 e 5.6.3.1 desta IS.
D2.7.2. Ao estabelecer suas metas de desempenho da segurana operacional, a organizao deve
considerar previamente os seguintes aspectos:
a) se as metas estabelecidas so inequivocamente associadas sua poltica da segurana
operacional e sua atividade fim;
b) se as metas so condizentes com sua capacidade de realizao, em termos dos recursos
demandados e efetivamente disponveis para seu alcance;

Origem: SAR/GTPN

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c) em funo do estabelecido na alnea b acima, se h planejamento e garantias quanto

alocao dos recursos demandados para o alcance das metas;
d) se as metas so factveis dentro dos prazos planejados; e
e) se o alcance das metas evidencia objetivamente a agregao de valor segurana operacional.
D2.8. Critrios e recomendaes para o estabelecimento de indicadores de desempenho da segurana operacional
D2.8.1. Os indicadores so instrumentos adotados por uma organizao monitorar os processos e
atividades que afetam seu desempenho, e dessa forma mensurar alcance de seus resultados
e impactos.
D2.8.2. Uma vez definidos os indicadores de desempenho, a organizao procede coleta, registro
e anlise de dados e informaes que so utilizadas no cmputo desses indicadores, de
acordo com a periodicidade estabelecida. Os valores periodicamente atribudos aos indicadores so denominados ndices. O acompanhamento desses ndices que fornece evidncias objetivas do alcance das metas. Desse modo, a organizao possui subsdios para analisar a necessidade de correes, mudanas ou melhorias em seus procedimentos, processos, objetivos e poltica.
D2.8.3. Com o propsito de monitorar e medir o desempenho da segurana operacional ao longo
das fases de implementao do SGSO, cada organizao deve estabelecer seu conjunto de
indicadores, considerando os seguintes critrios:
a) durante a fase de implantao do SGSO, deve haver indicadores quantitativos que evidenciem objetivamente que o plano de implementao do SGSO vem sendo efetivamente executado;
b) durante as fases de implantao, operacionalizao e amadurecimento do SGSO deve
haver indicadores quantitativos e/ou qualitativos que que evidenciem objetivamente a
efetividade e a eficcia de aes preventivas e reativas em prol da segurana operacional, em funo dos nveis de segurana operacional estabelecidos pela regulamentao e
acordados entre cada organizao e a ANAC;
c) durante a fase de operacionalizao do SGSO deve haver indicadores quantitativos e/ou
qualitativos que evidenciem objetivamente a tendncia de reduo dos riscos segurana operacional aos nveis mais baixos quanto razoavelmente praticvel (as low as reasonably practicable);
d) durante a fase de operacionalizao do SGSO deve haver indicadores quantitativos e/ou
qualitativos que evidenciem objetivamente a tendncia de amadurecimento do SGSO;
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e) durante a fases de amadurecimento do SGSO recomendvel que haja indicadores

quantitativos e/ou qualitativos que evidenciem objetivamente a melhoria contnua da
segurana operacional e do prprio SGSO, balizadas pelo equilbrio entre o gerenciamento financeiro e o gerenciamento da segurana operacional.
D2.8.4. Em atendimento ao disposto na subseo 4.3 deste Apndice, e visando estabelecer uma
base mnima de comparao do desempenho da segurana operacional entre diversas organizaes, cada organizao deve possuir, no mnimo, os seguintes indicadores relacionados
a(o):
a) percentual de execuo das atividades previstas no plano de implementao do SGSO;
b) efetividade e eficcia das aes preventivas e reativas em prol da segurana operacional,
em funo dos nveis de segurana operacional estabelecidos pela regulamentao e
acordados entre cada organizao e a ANAC;
c) percentual mensal de itens retrabalhados em OM antes da emisso da aprovao para retorno ao servio e liberao dos mesmos para os operadores;
d) percentual mensal de itens retrabalhados em OM aps a emisso da aprovao para retorno ao servio e liberao dos mesmos para os operadores, em funo da no aceitao dos itens durante inspees e/ou testes por parte dos operadores;
e) percentual mensal de itens retrabalhados em OM aps a emisso da aprovao para retorno ao servio e liberao dos mesmos para os operadores, em funo das dificuldades
em servio experimentadas pelos operadores e relatadas OM pelos mesmos;
f) efetividade e eficcia das aes tomadas pela organizao para tratar adequadamente as
causas da no aceitao de itens por parte dos operadores ou das dificuldades em servio experimentadas pelos operadores;
g) efetividade e eficcia do controle de riscos da organizao com relao aos servios por
ela subcontratados (prestadores de servios) e/ou fornecedores de produtos;
h) efetividade e eficcia dos seguintes processos: identificao de perigos, avaliao e controle de riscos segurana operacional, monitoramento e medio do desempenho da
segurana operacional, gerenciamento de mudanas, melhoria contnua e tratamento de
relatos internos de segurana operacional.
D2.8.5. A organizao deve fornecer evidncias objetivas de que utiliza os indicadores de que tratam a subseo 4.3 deste Apndice com as seguintes finalidades:
a) medir os resultados e impactos gerados pelas atividades da organizao;
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b) embasar a anlise crtica dos resultados e impactos obtidos e os processos de tomada de

deciso que afetam a segurana operacional das atividades da organizao;
c) orientar a melhoria contnua dos processos organizacionais;
d) orientar o planejamento e monitoramento do desempenho da segurana operacional;
e) viabilizar a anlise comparativa do desempenho da segurana operacional da prpria
organizao ao longo do tempo e/ou em relao outras organizaes atuantes na
mesma rea/atividade.
D2.9. Recomendaes para o desenvolvimento de uma sistemtica de avaliao de desempenho em
segurana operacional
D2.9.1. Nessa seo apresentado um roteiro passo a - passo para realizar a modelagem e construo de uma sistemtica de avaliao de desempenho organizacional, cuja utilizao
recomendada para organizaes que devem avaliar seu desempenho da segurana operacional.
1 passo Identificao das dimenses do desempenho e objetos de mensurao:
Qual a definio de desempenho para a organizao?
Quais procedimentos e/ou processos influenciam os resultados e impactos gerados
peal atividades da organizao?
Quais so os pontos mais sensveis ou condies latentes dentro de cada um desses
procedimentos e/u processos?
Quais tipos de dados e informaes sero buscados para avaliar esses procedimentos
e/u processos?
Os dados e informaes necessrios esto disponveis ou factvel busc-los?
2 passo Estabelecimento dos indicadores:
Quais tipos de indicadores (quantitativos ou qualitativos) sero utilizados?
Qual o comportamento esperado (maior-melhor, menor-melhor, igual-melhor, etc.)
para cada um dos indicadores?
3 passo Anlise e validao intermediria dos indicadores com as partes envolvidas:
Os indicadores propostos so de fato representativos dos procedimentos e/ou processos avaliados?
Os indicadores permitem uma viso global do desempenho da organizao?
So necessrios ajustes nos indicadores propostos?
Algum indicador poderia ser descartado sem prejuzo avaliao de desempenho?
Algum indicador deveria ser includo, a fim de aprimorar a avaliao de desempenho?
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4 passo Construo das frmulas, mtricas e estabelecimento das metas:

Os indicadores propostos podem ser objetivamente expressos e computados?
Quais so as faixas de valores esperados (ndices) para cada um dos indicadores?
Quais so as metas associadas a cada um dos indicadores?
5 passo Definio dos responsveis:
Quem so os responsveis por coletar e processar os dados e informaes necessrias
ao cmputo dos indicadores?
Quem so os responsveis pela anlise dos indicadores?
Quem so os responsveis pela divulgao dos indicadores?
Quem so os responsveis pelo acompanhamento dos indicadores?
Qual a periodicidade de cada uma dessas atividades?
6 passo Gerao do sistema de coleta de dados:
Quais mtodos ou ferramentas sero utilizados para coletar, processar e analisar os
indicadores?
7 passo Ponderao e validao final dos indicadores com as partes envolvidas:
Os indicadores gerados so apropriados mensurao dos objetivos da organizao,
segundo consenso das partes envolvidas?
Os indicadores possuem pesos diferentes, ou seja, permitem avaliar o quanto cada
procedimento e/ou processo impacta o desempenho organizacional?
8 passo Mensurao dos resultados:
Os indicadores so gerados conforme planejado?
9 passo Anlise e interpretao dos indicadores:
Os indicadores fornecem um diagnstico da organizao?
Os resultados so analisados criticamente pela organizao?
A anlise crtica dos resultados aponta para necessidade de reviso da poltica, dos
objetivos ou das metas da organizao?
A anlise crtica dos resultados levada em conta no processo de tomada de decises
organizacionais?
10 passo Comunicao dos resultados:
Os resultados do desempenho organizacional so comunicados atravs de toda a organizao?
De que forma esses resultados afetam aqueles que desenvolvem quaisquer atividades
que impactam o desempenho da organizao?
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A figura a seguir apresenta o ciclo realizado pelo processo de monitoramento e medio de

desempenho organizacional utilizado no contexto do SGSO.

Figura 01 - Ciclo das atividades relacionadas avaliao de desempenho organizacional

D2.10. Exemplo de modelagem e construo da sistemtica de avaliao de desempenho em segurana operacional para uma OM de pequeno porte/mdia complexidade.
Nessa seo apresentado o desenvolvimento uma forma aceitvel para modelagem e construo da sistemtica de avaliao de desempenho em segurana operacional, tomando por
base uma OM de pequeno porte/mdia complexidade, conforme definido na subseo 5.2
desta IS.
D2.10.1.

Descrio do contexto organizacional

Determinada OM aeronutica, certificada para reviso geral de motores reao, tal
como provedora de servios da aviao civil, tem como objetivo estratgico-comercial
ser uma empresa capaz de exercer suas atividades de modo financeiramente sustentvel
e gerar dividendos para as partes interessadas. Por fora da regulamentao vigente, o
exerccio de tal atividade deve contribuir de modo efetivo e eficaz para a segurana operacional da aviao civil. Os operadores areos, por sua vez, contratam seus servios
com o propsito de manter seus motores em condies aeronavegveis, conforme requerido pela regulamentao.
Com o objetivo mensurar sua participao no cenrio acima descrito, tal organizao
deve ser capaz de avaliar seu desempenho da segurana operacional, conforme requerido pela operacionalizao de seu SGSO, recentemente implantado. A fim de avaliar su-

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as trs bases de manuteno, localizadas no Rio de Janeiro (RJ), So Paulo (SP) e Manaus (MN), a organizao partiu de uma base de dados referentes aos ltimos cinco
anos, porm sem nenhum tipo de tratamento. Ao analis-los, a organizao obteve um
diagnstico de sua situao atual, utilizado para orientar a modelagem e a construo de
sua sistemtica de avaliao de desempenho da segurana operacional.
As trs bases possuem as seguintes caractersticas:

Base RJ 70% do volume anual de servios corresponde a shop visit, manuteno

on-condition e pequenos reparos de motores de helicpteros de operadores offshore e operadores areos pblicos (polcias, corpo de bombeiros, defesa civil, etc).

Base SP 80% do volume anual de servios corresponde a shop visit, manuteno

on-condition e pequenos reparos de motores de aeronaves executivas e helicpteros
de operadores areos pblicos (polcias, corpo de bombeiros, defesa civil, etc).

Base MN 90% do volume anual de servios corresponde a shop visit, manuteno

on-condition e servios fora de sede (reas remotas) de motores de helicpteros de
operadores areos pblicos (IBAMA, polcias, corpo de bombeiros, defesa civil,
etc.).

Considerando que a complexidade desses servios e que o efetivo tcnico das trs bases
totaliza 48 funcionrios, a organizao foi classificada como pequeno porte/mdia complexidade, segundo os critrios de escalabilidade estabelecidos na seo 5.2 desta IS.
D2.10.2.

Modelagem da sistemtica de avaliao de desempenho em segurana operacional

Com o propsito de estabelecer sua prpria definio de desempenho da segurana operacional, a organizao adaptou o conceito da Cadeia de Valor para descrever e representar suas atividades, chegando ao seguinte resultado:

Origem: SAR/GTPN

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21/03/2014

IS N 145.214-001
Reviso A

Figura 02 - Conceito da cadeia de valor desenvolvido pela organizao

Essa abordagem permitiu que a organizao visualizasse qual a sua contribuio para
o segurana operacional do ambiente enfrentado por seus clientes. Partindo dela, a organizao definiu, nos seguintes termos, seu desempenho da segurana operacional, em
funo da efetividade e da eficcia dos seus processos e procedimentos que impactam a
segurana operacional:
Entrega de motores revisados em condio efetivamente aeronavegvel, de acordo
com a regulamentao em vigor e em atendimento satisfatrio do escopo dos servios
contratados e demais condies estabelecidas pelos clientes, visando segurana operacional.
A organizao tambm mapeou o processo de reviso dos motores, conforme fluxograma apresentado a seguir. A ttulo de exemplo, foram identificados nesse fluxograma os
pontos de coleta de dados referentes a trs indicadores de desempenho em segurana
operacional adotados pela organizao.

Origem: SAR/GTPN

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IS N 145.214-001
Reviso A

Fluxograma 01 Processo de reviso de motores

Origem: SAR/GTPN

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21/03/2014

D2.10.3.

IS N 145.214-001
Reviso A

Estabelecimento dos indicadores de desempenho da segurana operacional

Partindo dessa definio de desempenho da segurana operacional, a organizao procurou responder s seguintes questes:

Primeiro - Quais so os fatores (ex.: insumos), procedimentos e/ou processos organizacionais que afetam a capacidade de entregar motores em condies efetivamente aeronavegveis?

Segundo - Quais so os fatores (ex.: insumos), procedimentos e/ou processos organizacionais que afetam a capacidade de atender satisfatoriamente o escopo dos servios contratados e demais condies de segurana operacional estabelecidas pelos
clientes?

Aps anlise dessas questes por todos os gerentes, supervisores e demais colaboradores envolvidos no processo de reviso e aprovao para retorno ao servio (APRS), foram estabelecidos indicadores intermedirios de base mensal para monitorar as seguintes atividades consideradas crticas:

qualificao e proficincia da mo-de-obra recm-contratada para reviso geral de

motores;

percentual de cumprimento do programa de capacitao continuada para o pessoal

de reviso geral de motores;

percentual de cumprimento do programa de manuteno preventiva de instalaes,

equipamentos, instrumentos e ferramentas, conforme aplicvel;

percentual de partes ou materiais aeronuticos imprprios para o uso e que foram

disponibilizados para a reviso de motores, em funo de falhas no procedimento
de inspeo de recebimento de partes e materiais;

percentual de motores cujo escopo de servio foi aumentado, em funo de falhas

no delineamento inicial;

percentual de manuais tcnicos e manuais de procedimentos desatualizados que foram encontrados disponveis para o uso durante as auditorias internas da organizao ou inspees rotineiras dos supervisores de cada setor;

percentual de atividades/tarefas reprovadas pelos inspetores da qualidade.

O cmputo e a anlise desses indicadores foram essenciais para que a organizao

pudesse avaliar e tratar satisfatoriamente todos os fatores relacionados ao desempe-

Origem: SAR/GTPN

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IS N 145.214-001
Reviso A

nho da segurana operacional, que em cumprimento ao estabelecido nas alneas

c, d e e da subseo 4.4 desta IS, parcialmente mensurado atravs dos seguintes indicadores de base mensal:

percentual de motores retrabalhados em OM antes da emisso da aprovao para retorno ao servio e liberao dos mesmos para os operadores, devido falhas ao
longo do processo de reviso e reprovados no banco de provas;

percentual de motores retrabalhados em OM aps a emisso da aprovao para retorno ao servio e liberao dos mesmos para os operadores, em funo da no
aceitao dos itens durante testes nas aeronaves executados pelos operadores; e

percentual de motores retrabalhados em OM aps a emisso da aprovao para retorno ao servio e liberao dos mesmos para os operadores, em funo das dificuldades em servio experimentadas pelos operadores.

Para fins de padronizao, a organizao adotou a seguinte nomenclatura para esses trs
indicadores:

MRBP percentual mensal de motores reprovados no banco de provas antes da

APRS e retrabalhados em OM;

MRTA percentual mensal de motores reprovados retrabalhados em OM, devido

atestes nas aeronaves pelos operadores com resultados insatisfatrios; e

MRDS percentual mensal de motores reprovados e retrabalhados em OM, devido

s dificuldades em servio.

Esses trs indicadores so de cmputo simples, pois so alimentados pela razo entre o
nmero de motores reprovados e o nmero total de motores revisados ao longo de cada
ms.
As partes envolvidas nessa discusso preliminar chegaram ao consenso de que este grupo de indicadores, alm de cumprir com o requisito aplicvel, era suficiente para avaliar
o desempenho da segurana operacional da organizao.
D2.10.4.

Estabelecimento das metas da segurana operacional

Analisando os dados referentes aos servios executados nos ltimos cinco anos, a organizao obteve a mdia dos motores revisados ao longo desse perodo e que foram reprovados pelos motivos acima descritos, e em razo disso, retrabalhados em OM. Com
base nos resultados obtidos foram estabelecidas as seguintes metas para cada uma das
bases:

Origem: SAR/GTPN

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D2.10.5.

IS N 145.214-001
Reviso A

Meta M1 Ao final dos prximos trs anos, reduzir em 70% em relao mdia
dos ltimos cinco anos, o nmero de motores reprovados antes da APRS e retrabalhados em OM;

Meta M2 Ao final dos prximos trs anos, reduzir em 70% em relao mdia
dos ltimos cinco anos, o nmero de motores reprovados e retrabalhados em OM,
devido s inspees ou testes nas aeronaves pelos operadores; e

Meta M3 Ao final dos prximos trs anos, reduzir em 90% em relao mdia
dos ltimos cinco anos, o nmero de motores reprovados e retrabalhados em OM,
devido s dificuldades em servio relatadas por operadores logo aps execuo dos
servios.

Definio dos responsveis

Com relao aos responsveis pela coleta e processamento dos dados e informaes que
compem os indicadores, a organizao definiu o seguinte:

Indicador

Meta associada ao
indicador

MRBP

Meta M1

MRTA

Meta M3

MRDS

Meta M3

Prazo para coleta e

processamento dos dados

At o 2 dia til do ms
subsequente medio.

Responsvel
Chefe do Setor de Qualidade
Inspetor Antnio Carlos
Chefe do Setor de Suporte Tcnico ao Cliente Supervisor Joo
Pedro
Chefe do Setor de Suporte Tcnico ao Cliente Supervisor Joo
Pedro

Tabela 01 Composio de indicadores

Com relao aos responsveis pela anlise e divulgao dos resultados alcanados, organizao definiu o seguinte:

Origem: SAR/GTPN

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IS N 145.214-001
Reviso A

Indicador

Meta associada ao
indicador

MRBP

Meta M1

MRTA

Meta M3

MRDS

Meta M3

Prazo para anlise e

divulgao dos resultados
At o 5 dia til do ms
subsequente medio.

Responsvel
RT
Eng.Pedro Henrique
RSO
Eng. Marco Aurlio
RSO
Eng. Marco Aurlio

Tabela 02 Exemplo por responsabilizao por resultados interpretados de indicadores

Tambm foi decidido que o RSO responsvel por manter o GR atualizado com respeito ao comportamento dos indicadores e alcance das metas.
D2.10.6.

Gerao do sistema de coleta de dados

Como os trs indicadores so de percentuais, no requerem mais do simples planilhas
eletrnicas para seu registro, cmputo e processamento. Logo, a organizao optou por
utilizar a planilha de clculo da qual j possui licena de utilizao comercial.

D2.10.7.

Ponderao e validao dos indicadores

Todo esse desenvolvimento da sistemtica da avaliao de desempenho em segurana
operacional foi apresentado ao GR, que em reunio com os gerentes e chefes dos setores
envolvidos, aprovou sua utilizao. A nica alterao incorporada mediante consenso
foi feita pelo RT. Ele recomendou que os indicadores deveriam ter pesos diferentes,
uma vez que atravs deles avaliado o impacto do trabalho da OM sobre a segurana
operacional de seus clientes em situaes de criticidade diferentes.
O RT argumentou que problemas detectados aps a liberao do motor, em geral so
mais crticos do que aqueles detectados com o motor ainda na OM, uma vez que aquela
situao traz consequncias para os operadores e para a prpria OM. Alm disso, as
inspees e testes dos motores realizados pelos operadores antes da liberao das aeronaves so uma defesa adicional. Quando essa defesa no funciona e o problema de um
motor s detectado diante de uma dificuldade em servio, essa vem a ser a situao
mais crtica a ser considerada. Considerando esse aspecto da criticidade dos eventos,
foram atribudos pesos aos indicadores.
Devido a isso, o RSO ainda props a incluso de um indicador geral de desempenho da
segurana operacional, denominado IGDSO. Desse modo, chegou-se a seguinte formatao final para o conjunto de indicadores da OM:

Origem: SAR/GTPN

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IS N 145.214-001
Reviso A

Indicador
MRBP
MRTA
MRDS
IGDSO

Peso
2
3
5
2 +

3 +

10
Tabela 03 Conjunto de indicadores da OM
D2.10.8.

Mensurao dos resultados

Aps a aprovao final da sistemtica de avaliao de desempenho da segurana operacional por parte do GR, o modelo ento concebido foi colocado em fase de teste durante os seis primeiros meses. Ao final desse perodo foi convocada uma reunio de
avaliao dessa sistemtica com todas as partes envolvidas no seu desenvolvimento e
operacionalizao. Chegou-se concluso de que tudo estava funcionando tal como esperado. Porm, os dados obtidos ainda eram muito elementares, e seria necessrio rodar o sistema por mais algum tempo, a fim de obter dados mais consistentes para subsidiar as decises gerenciais a respeito da segurana operacional.

D2.10.9.

Anlise e interpretao dos indicadores

Transcorrido o primeiro dos trs anos estabelecidos inicialmente para o alcance das metas, o RSO convocou a primeira reunio geral para avaliao dos resultados obtidos,
apresentados a seguir para cada uma das bases de manuteno.
Anlise individual do desempenho da segurana operacional da Base RJ.
A tabela a baixo apresenta os ndices alcanados pelos indicadores da Base RJ:

Indicador

jan

fev

MRBP (em %)
MRTA(em %)
MRDS (em %)
IGDSO

5
6
2
3,8

7
6
4
5,6

a)

Origem: SAR/GTPN

mar

abr

mai

Ms
jun jul

9
5
4
5
3
6
6
4
5
4
4
5
4
9
7
6,4 5,1
4,0
6,8 4,9
Tabela 04 ndice Base RJ

ago

set

out nov dez

7
4
5
5,8

8
5
8
7,7

6
5
5
5,2

5
4
5
4,7

8
4
9
7,3

O registro de um nmero elevado de motores reprovados antes da APRS evidenciou que a base em questo apresenta problemas crticos no processo de reviso
dos motores. Com base no monitoramento dos indicares intermedirios citados
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IS N 145.214-001
Reviso A

na subseo 6.3 deste Apndice, foram constatadas as seguintes causas para esses problemas:
a mo-de-obra disponvel foi considerada insuficiente, se comparada ao volume de servios demando; e
no cumprimento do programa de capacitao continuada, em particular, os
cursos de atualizao em reviso de motores, devido no alocao de recursos para contratao dos cursos nos fabricantes dos motores.
b)

c)

d)

Origem: SAR/GTPN

Foi constatado que o MRTA permaneceu estvel em valores elevados ao longo

do perodo analisado, mostrando que no h tendncias de alcance da meta estabelecida. A justificativa apresentada pelo gerente dessa base para desempenho
abaixo da meta estabelecida de que ela possui dois clientes em particular, que
rotineiramente solicitam suporte tcnico por motivo de baixo desempenho do
motor durante o "run-up". Porm, um levantamento tcnico realizado pelo chefe
do setor de suporte tcnico ao cliente identificou que em todos os casos o baixo
desempenho dos motores durante o "run-up" foi motivado por problemas decorrentes das instalaes dos motores nas aeronaves realizadas pelos prprios operadores. Logo, esses problemas no podem ser tratados sob o gerenciamento de
riscos da OM, uma vez que durante o acompanhamento prestado pela base a esses operadores no foi identificada qualquer discrepncia que apontasse deficincias no processo de reviso dos motores.
Tambm preocupante a quantidade considervel de ocorrncias relacionadas s
dificuldades em servio, apontada pela anlise do indicador MRDS. Inicialmente, isso foi considerado um reflexo direto dos problemas acima identificados,
com relao ao processo de reviso dos motores, at que sejam concludas as
anlises de todos os casos registrados na ANAC pelos operadores. Nenhum desses eventos resultou em acidentes. Porm, ao longo de todo o ano, em 33% dos
casos houve cancelamento de decolagens iniciadas; em 24%, desvio de aeroporto; em 14%, sustentao muito prxima dos limites mnimos para pouso; e nos
29% restantes, discrepncias diversas de menor severidade (rudos, vibraes,
queima anormal de combustvel, etc.).
A seguir apresentado o grfico que mostra o desempenho inaceitvel da Base
RJ, evidenciado pelo aumento contnuo do IGDSO, por se tratar de indicador do
tipo maior-pior.

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IS N 145.214-001
Reviso A
IGDSO - Base RJ

y = 0,1462x + 4,5167
R = 0,2144

Grfico 01 - Anlise individual do desempenho da segurana operacional da Base SP.

A tabela a baixo apresenta os ndices alcanados pelos indicadores da Base SP:

Indicador

jan

fev

MRBP(em %)
MRTA(em %)
MRDS(em %)
IGDSO

2
3
1
1,8

2
3
0
1,3

mar

abr

mai

Ms
jun jul

2
3
3
2
1
0
1
2
1
0
0
0
0
1
0
0,4 0,9
1,2
1,2 0,2
Tabela 05 ndice Base SP

ago

set

out nov dez

2
1
0
0,7

1
2
0
0,8

1
0
0
0,2

2
1
1
1,2

1
0
0
0,2

a)

A Base SP atingiu satisfatoriamente as metas estabelecidas para os trs indicadores ainda no primeiro ano.

b)

Apesar do desempenho satisfatrio, entre todos os motores que foram reprovados em alguma etapa do servio, houve dois casos particulares que mereceram
maiores anlises e providncias para evitar sua recorrncia, conforme os extratos
dos relatrios tcnicos do setor de qualidade, apresentados a seguir:

Caso No1:
O motor referente O.S. No 037/2012foi reprovado por acusar vibrao acima do limite durante a acelerao at a rotao de idle. Ao ser analisado o laudo de balanceamento foi constatado que o conjunto rotativo fora balanceado dentro da tolerncia.
O supervisor do banco de provas entrou em contato com o setor de balanceamento para
obter mais informaes que ajudassem no diagnstico do problema. Ao realizar uma
pesquisa de pane na mquina de balanceamento, um dos tcnicos do setor verificou
que os sensores de vibrao haviam sido substitudos na vspera da realizao daquele
servio. Os sensores utilizados no correspondiam faixa de vibrao especificada para aquele servio, pois estava previsto o balanceamento de outro conjunto rotativo para
o qual aquele sensor substituto era adequado, mas tal servio havia sido cancelado. Foram ento reprogramadas pelo chefe da produo todas as atividades necessrias para
desmontar o motor, realizar novo balanceamento do conjunto rotativo e dar prosseguiOrigem: SAR/GTPN

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IS N 145.214-001
Reviso A

mento reviso e novo teste do motor em questo. Devido a esse caso, foi instituda pelo setor da qualidade uma dupla verificao da configurao da mquina de balanceamento antes da execuo de qualquer servio, a fim de evitar sua recorrncia.
Caso No 2:
O motor referente O.S. No 064/2012 foi reprovado no teste devido ao fato de no ter
alcanado a presso de combustvel requerida para acelerao mxima do motor no
banco de provas. Como no havia vazamentos nas linhas de combustvel do motor e a
presso de fornecimento de combustvel para o banco de provas estava normal, foram
ento verificadas as condies da bomba de combustvel utilizada no teste. Foi constatado que bomba de combustvel utilizada como componente escravo para teste do motor
estava com sua reviso vencida. Tal componente foi segregado e enviado para reviso,
tendo sido constatada deficincia no dbito de combustvel. Para reviso do componente era necessrio um kit de substituio obrigatria, o qual no estava disponvel em
estoque. Foram necessrios dez dias para que o mesmo fosse encomendado e disponibilizado. Como a outra bomba para testes tambm estava indisponvel (havia sido emprestada para outra base), houve atraso na realizao do teste daquele e de outros motores,
at que a reviso do componente fosse concluda. Com a bomba revisada, o motor foi
finalmente testado, aprovado e enviando ao cliente fora do prazo. A partir da, a situao dos testes foi normalizada e a base voltou a atingir a meta estabelecida para essa
atividade.
a)

Com relao aos dois motores computados como reprovados em funo de dificuldade em servio, na verdade, apenas um deles foi retrabalhado. O outro estava
operando em um helicptero que sofreu acidente, cujas causas ainda esto sob investigao. As informaes preliminares apontam indcios de perda de potncia
do motor, o que teria justificado a tentativa de pouso em emergncia numa localidade de condies topogrficas bastante desfavorveis e com baixssima visibilidade. Devido a esse fato, a OM j est analisando todos os registros relativos ao
ltimo shop visit desse motor, ocorrido cerca de dez dias antes do acidente. J foi
constatado setor de suporte tcnico ao cliente que durante a instalao do motor
na aeronave os testes realizados pelo operador foram satisfatrios, no sendo requerida, portanto, qualquer interveno da OM.
Quanto ao outro motor cuja aeronave bimotora experimentou dificuldade em servio, foi constatado que a origem do problema foi contaminao do combustvel
por gua, devido ao armazenamento de combustvel em condies inadequadas na
fazenda do proprietrio.

b)

O desempenho satisfatrio da Base SP evidenciado pela queda contnua do

IGDSO, indicador do tipo maior-pior, conforme mostrado no grfico abaixo.

Origem: SAR/GTPN

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IS N 145.214-001
Reviso A
IGDSO - Base SP

y = -0,0801x + 1,3621
R = 0,3088

Grfico 02 - Anlise individual do desempenho da segurana operacional da Base MN.

A tabela a baixo apresenta os ndices alcanados pelos indicadores da Base MN:

Indicador

jan

fev

MRBP(em %)
MRTA(em %)
MRDS(em %)
IGDSO

7
4
1
3,1

7
0
0
1,4

a)

mar

abr

mai

Ms
jun jul

5
5
7
6
5
3
4
3
2
0
3
2
3
1
0
3,4 3,2
3,8
2,3 1,0
Tabela 06 ndice Base MN

ago

set

out nov dez

7
3
2
3,3

4
3
0
1,7

4
0
0
0,8

6
3
1
2,6

5
5
0
2,5

Os ndices alcanados pelo indicador MRBP nos ltimo quadrimestre do ano

apontam para um reduo de cerca de 25% em relao a mdia dos ltimos cinco
anos tomada como referncia para a meta. Isso demonstra que h uma tendncia
de que essa meta seja alcanada dentro dos prximos dois anos. Com a ajuda dos
indicadores intermedirios citados na subseo 6.3 deste Apndice, foram constatadas as seguintes causas para esses problemas:

no cumprimento do programa de manuteno preventiva de instalaes, equipamentos, instrumentos e ferramentas, conforme aplicvel; e
identificao de partes ou materiais aeronuticos imprprios para o uso e que foram disponibilizados para a reviso de motores, em funo de falhas no procedimento de inspeo de recebimento de partes e materiais.
b)

O comportamento observado no indicador MRTA ainda no satisfatrio, mas j

apresentou redues da ordem de 35%, e com tendncia de queda, aguardada para
os prximos dois anos. Ao serem analisados os casos relativos aos motores reprovados durante testes nas aeronaves, verificou-se que 70% deles estavam relacionados ao desempenho insatisfatrio de partes aeronuticas indevidamente disponibilizadas para a instalao em motores, pois haviam sido reprovadas na inspeo
de recebimento e no foram adequadamente segregadas. Os 30% restantes foram

Origem: SAR/GTPN

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Reviso A

problemas relativos s deficincias na manuteno e/ou calibrao de equipamentos, ferramentas e instrumentos utilizados nos servios em questo.
c)

O comportamento do indicador MRDS foi similar ao do indicador MRTA. Entre

os casos de dificuldades em servio, 30% deles estava associado deteco de vibraes e rudos anormais durante a preparao para pouso, e ainda esto sendo
analisadas suas causas. Os 70% restantes so relacionados queda de desempenho
ou cortes sbito no comandado dos motores, todos ocorridos na frota de nico
operador. Com o retorno desses motores para a OM, as inspees apontaram deficincias na execuo dos procedimentos de preservao dos motores durante o perodo de hangaragem prolongado das aeronaves em ambiente de umidade relativa
muito elevada.

d)

O grfico a seguir demonstra que, apesar dos problemas identificados acima, a

Base MN deve alcanar as metas de desempenho em segurana operacional dentro do perodo estabelecido, o que evidenciado pela tendncia de queda do IGDSO, indicador do tipo maior-pior.

IGDSO - Base MN

y = -0,085x + 2,9773
R = 0,0942

Grfico 03 - Anlise crtica dos resultados

A anlise crtica dos fatos e resultados da medio de desempenho da segurana operacional das trs bases permitiu a organizao chegar as seguintes concluses:

Base RJ:

desempenho inaceitvel, demandado aes gerencias imediatas para correo dos

problemas identificados;
prioridade alta na alocao dos recursos necessrios para novas contrataes de
mo-de-obra e realizao dos cursos de atualizao em reviso de motores; e

Origem: SAR/GTPN

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IS N 145.214-001
Reviso A

incumbida de informar oficialmente aos dois operadores que rotineiramente solicitam suporte tcnico para os testes de motores nas aeronaves sobre as deficincias
em seus procedimentos de instalao e testes, para que os mesmos tomem as providncias cabveis.

Base SP:

desempenho satisfatrio, devendo a partir do prximo ano empreender esforos para melhoria contnua; e
apresentadas evidncias de que o processo reativo de gerenciamento de riscos est
operacional, devido ao levantamento tcnico que vem sendo realizado sobre o motor da aeronave acidentada.

Base MN:

apresenta tendncia de alcance das metas;

prioridade alta na alocao de recursos necessrios para garantir o cumprimento
adequando dos programas de manuteno das instalaes e equipamentos e requalificao do pessoal de inspeo de recebimento e controle de partes e materiais aeronuticos.
D2.10.10. Comunicao dos resultados
Ao final da reunio de anlise crtica com o RSO todos os resultados formam consolidados e por ele mesmo comunicados ao GR. Cabe a esse ltimo repassar ao gerente financeiro as prioridades na alocao de recursos para as trs bases ao longo dos prximos dois anos, a fim de assegurar o alcance das metas de desempenho da segurana
operacional.
Tanto os resultados como as decises gerenciais demandadas foram formalmente comunicadas pelo GR a toda a organizao, atravs de informativo digital de publicao
mensal j utilizado na organizao antes da implementao do SGSO.

Origem: SAR/GTPN

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Reviso A

D3.

METODO II CUMPRIMENTO DE POLTICAS E OBJETIVOS / MEDODOLOGIA

DO SM-ICG

D3.1.

Caractersticas do mtodo

D3.1.1. O segundo mtodo proposto baseia a avaliao do desempenho da segurana, na efetividade dos resultados obtidos no que tange a implementao da poltica de segurana, cumprimento dos objetivos e monitoramento dos processos crticos.
D3.1.2. A definio que temos de desempenho (ou performance) : Esforo empreendido para
alcanar um objetivo ou resultado. No caso do SGSO, esse esforo direcionado para
alcanar objetivos predeterminados no que tange segurana operacional.

Riscos operacionais (processos

centrais)
R-1 / R-2 / R3

Impactos de
fatores externos
competio / novas
tecnologias / mudanas na regulao

Resultados /
impactos
para segurana operacional

Fig. 01 - Riscos para os

quais os esforos devem ser
direcionados

Riscos sistmicos
cultura de segurana /
qualificao & treinamento / atendimento a requisitos

Figura 03- Riscos para os quais os esforos devem ser direcionados com o intuito de evit-los
D3.1.3. O SGSO requer uma abordagem profissional / empresarial para a segurana operacional,
com decises embasadas em informaes concretas e confiveis. Esse tipo de enfoque calado na avaliao de desempenho proporciona:
a) Que a Alta Direo valide sistematicamente as anlises das decises tomadas, e tenha
uma clara viso de como a organizao se comporta em termos de segurana operacional;
b) A aplicao de uma metodologia de melhoria contnua (PDCA) corrigindo e alinhando com regularidade os desvios que afetam a segurana, ou simplesmente aproveitando as oportunidades de melhoria para o sistema;

Origem: SAR/GTPN

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IS N 145.214-001
Reviso A

c) A retroalimentao para permitir que a Alta Direo mantenha ou redirecione suas

linhas de ao e a aplicao de recursos; e
d) Que todos na organizao se mantenham informados e comprometidos com o tema
segurana operacional.
D3.1.4. A principal preocupao da Alta Direo do PSAC para garantir um bom gerenciamento
da segurana operacional devem ser sempre o sistema e os processos que o compem. Isso
somente pode ser alcanado com algum tipo de medio quantitativa e/ou qualitativa.

D3.1.5. Uma vez que a organizao tenha: (1) Estabelecido uma poltica clara, pertinente abrangente; (2) os objetivos reflitam de forma efetiva o que foi estabelecido pela poltica, e (3)
os processos crticos para a segurana operacional tenham sido identificados, torna-se ento possvel definir indicadores que ofeream uma viso panormica desses principais
elementos.

POLTICA DE
SGSO

OBJETIVO -1

INDICADOR - A

OBJETIVO -2

INDICADOR - B

OBJETIVO - 3

INDICADOR - C

INDICADOR - D

PROCESSOS
CRTICOS

INDICADOR - E
INDICADOR - F

Figura 04- Consideraes para estabelecimento dos indicadores

D3.1.6. No existe um nmero correto ou incorreto de indicadores. A pergunta correta a ser feita
se os indicadores definidos fornecem Alta Direo e s reas interessadas, informaes
suficientes para que sejam tomadas decises acertadas e bem embasadas tanto em nvel estratgico, como no nvel setorial.

Origem: SAR/GTPN

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D3.2.

IS N 145.214-001
Reviso A

Tipos de indicadores de desempenho

D3.2.1.Os indicadores de uma maneira geral podem ser divididos de em:

TIPOS DE INDICADORES
Reativos

Proativos

Quantitativos

Qualitativos

EXEMPLOS
Nmero de incidentes num dado perodo.
Nmero de apagamentos de motor em
voo.
Nmero de procedimentos operacionais
De direcionamento
padro (SOP) submetidos aos processos
(para melhorar alde identificao de perigos e gerenciago)
mento de risco.
Quantidade de procedimentos operacioDe monitoramento
nais que seguem efetivamente os SOP j
(para acompanhar
submetidos aos processos de identificaalgo)
o de perigo e gerenciamento de risco.
Percentual de peas rejeitadas com relao ao nmero de peas produzidas numa
indstria.
Quantidade de motores rejeitados em
banco de provas em relao ao total de
motores submetidos manuteno / reviso num dado perodo.
Medio da internalizao da cultura de
segurana na organizao.
Nvel de satisfao dos clientes com relao atividades especficas.
Tabela 05 Classificao de indicadores

D3.2.2. O presente apndice no pretende esgotar o assunto indicadores, mesmo porque fugiria
ao objetivo desta IS. Alguns pontos, entretanto, merecem especial ateno:
a)

Algumas dessas classificaes tm fundamentaes acadmicas e podem at no ter

importncia decisiva no resultado final esperado (a segurana), mas esse no o caso
do uso de indicadores reativos e proativos. necessrio ter bem claro que uma das
principais mudanas filosficas por traz do SGSO o carter proativo, ou seja de se
antecipar aos eventos indesejveis de qualquer natureza. Por conseguinte, a organizao deve planejar seu sistema de indicadores de forma a que tenda a incorporar no curto e mdio prazo um menor nmero de indicadores reativos, e um maior nmero de
indicadores proativos.

b) Indicadores reativos so sempre mais fceis de serem definidos, pois os fatos geradores so mais visveis e a obteno dos dados para o seu clculo acaba sendo tambm
mais simplificada. Por outro lado, quanto mais proativos so os indicadores propostos,
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menos palpveis se tornam os dados necessrios para os clculos. Em funo dessa

peculiaridade, a OACI entende que num primeiro momento os indicadores reativos
possam ter um maior peso, mas desde o inicio da implantao do SGSO o PSAC deve
se preparar para obter esses dados mais elaborados e necessrios para a ampliao dessas medies mais proativas.
c)

O conjunto de indicadores proposto deve no mnimo cobrir os dois pontos indicados

no esquema anterior, atendimento da poltica por meio do cumprimento dos objetivos e processos com impacto significativo na segurana operacional. Esse sistema de indicadores a ser submetido aceitao da Autoridade deve mesclar medies
de carter reativo, proativo, qualitativo e quantitativo. Fica a cargo do PSAC distribuir
as caractersticas dos indicadores de maneira a melhor atender aos objetivos estratgicos da organizao.

d) Indicadores qualitativos acabam de alguma forma adquirindo um formato quantitativo.

Quando existe a necessidade de quantificar atributos mais subjetivos, eles podem ser
usados, mas como devem ser atribudos ndices, pesos e ponderaes, adquirem uma
roupagem numrica.
D3.3.

Pr-requisitos para uma medio efetiva do desempenho

D3.3.1. Em essncia, o desempenho de segurana determinada pela capacidade do PSAC de implementar e manter os elementos organizacionais necessrios para garantir resultados esperados e seguros (outputs). O objetivo do SGSO construir e melhorar continuamente
(eventualmente manter) tal capacidade. Como pr-requisitos para a gesto eficaz da segurana, a organizao precisa atentar para:

a)

Elaborao de uma boa descrio do ambiente operacional (FAA AIR SMS Pilot Project Guide - http://www.faa.gov/about/initiatives/sms/pilot_projects/);

b) Descrio detalhada da sua estrutura organizacional;

c)

Uma poltica de segurana operacional clara, documentada e bem difundida;

d) Processos claros e bem mapeados e procedimentos padronizados, bem documentados

e que sejam efetivamente utilizados;
e)

Disponibilidade de pessoal capacitado e atuando num bom clima organizacional;

f)

Instalaes e equipamentos adequados; e

g) Manter vigilncia sobre as interaes / interfaces dos elementos do sistema (modelo

SSHEL) e tambm dos fatores externos.
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D3.3.2. O adequado monitoramento desses elementos, seguido das aes corretivas das discrepncias identificadas, auxiliar na obteno de resultados esperados (outputs), identificao de
fragilidades no sistema e paralelamente, que processos alcanaram um determinado nvel
de maturidade.
D3.3.3. Os PSACS que eventualmente j tiverem um sistema de gesto da qualidade implementado, tais como os definidos na norma ISO 9001/AS9100 ou normas equivalentes, podem
usar o sistema existente e descrio do processo como um ponto de partida para a sua anlise do sistema. Neste caso, os responsveis devero assegurar, porm, que o sistema e a
descrio do processo abordam corretamente os riscos segurana operacional e no
somente os riscos do negcio, aspectos da qualidade e satisfao do cliente.
D3.3.4. Para auxiliar na avaliao da maturidade do SGSO, podem ser tomadas como base as perguntas includas na ferramenta de avaliao proposta pelo SM-ICG, o Evaluation Tool.
D3.3.5. reas de preocupao ou tarefas crticas de segurana tambm podem ser identificadas
atravs do sistema de auditoria interna / externa e fiscalizaes (de vrias naturezas)da
prpria Autoridade.
D3.3.6. Aps a concluso dessa avaliao sistmica, dos processos, da estrutura fsica, equipamentos e potencial humano, o PSAC deve ter um claro entendimento de qual a sua real condio no tocante segurana operacional, ou seja:
No nvel sistmico
- Quais os elementos que ainda esto em falta para a gesto eficaz de segurana
- Se os elementos que constituem um sistema de gesto eficaz de segurana esto presentes, se so adequados e se so eficazes (Evaluation tol do SM-ICG);
- As fraquezas e vulnerabilidades de sua organizao.
No nvel operacional
- Os principais riscos operacionais que precisam ser abordados (as coisas que podem causar o seu prximo acidente").
D3.4.

Elaborao, manuteno e uso eficiente do conjunto de indicadores

D3.4.1. O sistema de indicadores tem que ser bem pensado inicialmente para que seja eficiente e
eficaz, e no se torne apenas um fardo que no contribui em nada para a melhoria da segurana operacional.

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D3.4.2. Tem que ser bem mantido para que no leve a concluses distorcidas ou equivocadas. O
principal aspecto a ser considerado com relao a isso, diz respeito qualidade dos dados.
Em funo disso, sempre bom que, ao imaginar um determinado indicador, simultaneamente seja avaliada a viabilidade de obteno dos dados a ele relacionados. Indicadores
mais complexos exigem em geral, dados tambm mais complexos ou de obteno mais difcil.
D3.4.3. Se a um dado indicador considerado necessrio e relevante vier a requerer dados de difcil
obteno, talvez seja mais adequado iniciar um processo de coleta dos dados, para posteriormente oficializar (ou formalizar) essa medio.
D3.4.4. Outra considerao a ser feita, que pior do que desconhecer uma situao adversa, conhecer e no tomar nenhuma atitude a respeito. Os indicadores tm por finalidades apontar
desvios de objetivos ou tendncias desfavorveis, logo, a Autoridade espera uma atuao
consistente do PSAC com os frutos desse conjunto de indicadores.
D3.5.

Ciclo de medio

D3.5.1. O presente tpico destina-se a detalhar o ciclo de medio, desde os motivos para as escolhas dos indicadores, at a fase de melhoria contnua a ser alcanada.
Passo 1 Quem ir cuidar do assunto? O primeiro passo para estabelecer o conjunto de
indicadores, elementos fundamentais do sistema de medio, estabelecer a pessoa (ou
grupo de pessoas) que ficar responsvel pelas tarefas pertinentes ao assunto. Esse grupo
deve ser designado pelo Gestor Responsvel, e pode ser o prprio GASO ou a CSO, dependendo da estrutura da organizao. Dentre os integrantes do grupo devem existir pessoas com bons conhecimentos dos conceitos do SGSO e se disponvel, dos princpios de sistemas de gesto da qualidade.
Deve haver um claro comprometimento de todos os envolvidos, a comear pela Alta Direo. O grupo deve definir objetivos de trabalho, estabelecer e distribuir as tarefas, estipular
prazos e reportar-se regularmente ao GR e a Alta Direo at o final do projeto de implantao dos indicadores.
Passo 2Qual o escopo e foco dos indicadores? Nessa etapa, o grupo deve decidir o que
necessrio medir, para que os gestores tenham uma noo suficientemente clara e abrangente do que importante ou estratgico para a segurana operacional, cumprimento da
poltica /objetivos e processos crticos envolvidos. A avaliao do nvel de maturidade dos
processos e do sistema tambm um dado relevante a ser captado pelo conjunto de indicadores.

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Recomendaes gerais do SM-ICG:

REA
FOCO
Sistmico (gerenciamento Capacidade de gerenciae processos de suporte)
mento da segurana;
Maturidade do SGSO; e
Desempenho do PSAC
Operacional
(processos Efetividade do processo de
chaves ou core proces- indicao de perigos
ses)
Efetividade das aes de
segurana e das barreiras.
Fatores externos
Impacto no sistema e nos
operadores

TIPO DE INDICADOR
Proativo (direcionamento /
monitoramento)

Proativo (direcionamento)
Reativo (evento precursor)
Proativo (monitoramento)

Tabela 06 Indicadores segundo o SM-ICG

QUEM?

REVISAR /
MONITORAR

7- AVALIAR EFICCIA
DOS INDICADORES/
IMPLEMENTAR
ADEQUAES

FAZER
O QUE?

1- DESIGNAR GRUPO
RESPONSVEL POR
DEFINIR INDICADORES

FOCO
2- REVER POL[ITICA
OBJETIVOS E IDENTIFICAR
QUESTES CHAVES E FOCO
PRINCIPAL.

6- ANALISAR
RESULTADOS E
ATUAR SOBRE NC E
TENDNCIAS
ADVERSAS

COLETA /
DIVULGAO

5- COLETAR DADOS
/ FAZER CALCULOS
/ DIVULGAR
RESULTADOS

3- AVALIAR
DADOS
DISPONVEIS

BONS
DADOS

4- DEFINIR OS
INDICADORES
DEFINIO

Figura 05 Esquema do ciclo de criao / gesto dos indicadores

Passo 3 Como obter bons dados e com relativa facilidade? Para que tenha significncia e coerncia as medies dos nveis de desempenho devem estar caladas em uma base
de dados confivel e representativa, tanto em termos de qualidade como de quantidade. Por
esse motivo, o grupo de implantao deve ter o cuidado de identificar dentre a gama de dados necessrios, quais j esto disponveis e quais outros ainda devero ser obtidos.
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Nessa etapa do processo o grupo responsvel deve balancear coisas que podem ser medidas, e coisas que seria bom medir. Esse balanceamento importante para evitar que:
a) Exista uma tendncia a medir o que mais fcil e bvio, mas no to relevante para a
uma segurana operacional efetiva; e
b) Sejam criados indicadores to complicados ou com dados de to difcil obteno, que se
tornem inexequveis.
Nesse ponto que podem ser considerados que segmentos / reas / processos podem usar
indicadores de direcionamento, e para quais seria aconselhvel o uso de indicadores de
monitoramento. Tambm deve ser levado em considerao que para ser eficaz na avaliao da segurana operacional, o conjunto de indicadores deve ser suficientemente amplo
para abranger todos os aspectos fundamentais, e no apresentar uma viso demasiadamente
limitada, que pode induzir a concluses equivocadas sobre o desempenho da segurana
operacional da organizao.
Muitas so as fontes de dados que podem e devem ser exploradas nessa busca de uma viso abrangente do ambiente operacional:
- Resultados de auditorias internas e externas;
- Dados dos processos identificao de perigos e gerenciamento de risco nas operaes
(processos-chave);
- Processo de relatos voluntrios (dependendo da maturidade do sistema);
- Dados gerados pelos segmentos da aviao que guardem similaridade com a atividade do
PSAC (em particular enquanto o sistema no gerar por si s, dados suficientes).
- Nmero de voos;
- Caractersticas das pernas de voo;
- Tipo / tamanho / idade / diversidade da frota;
- Dados de aberturas e fechamento de ordens de servio / faturamento;
- Troca de pessoal tcnico;
- Dados do sistema de garantia e/ou controle da qualidade;
- Relatrios de confiabilidade;
- Freqncia / quantidade de itens MEL nas liberaes de aeronaves; dentre outros.
Orientao sobre atributos necessrios para os dados, de maneira a permitir que norteiem
as tomadas de deciso com base nos riscos, e consideraes para a gesto de dados podem
ser encontrados no documento do SM-ICG - "Risk Base Decision Making Princpios".
(link atual http://www.skybrary.aero/index.php/Risk_Based_Decision_Making_Principles )

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Passo 4 Efetiva definio dos indicadores

Uma vez que o escopo e foco do conjunto de indicadores de desempenho de segurana
operacional (IDSO) foram determinados e a disponibilidade de dados / informaes revista, os detalhes agora precisam ser definidos. Cada IDSO deve possuir um documento de
registro composto de:
DOCUMENTO DE REGISTRO DO INDICADOR
1
Ttulo / identifica- a forma como cada indicador ser conhecido, e deve sinteo
tizar o que ele representa. Pode ser adotada uma sigla para
facilitar.
2
Data da compila- Como a compilao dos dados gera resultados que normalo
mente requerem algum tipo de ao por parte dos gestores,
deve ser fixado um intervalo de tempo ou uma data limite
para entrega dos dados, clculo do indicador e divulgao dos
resultados.
3
Descrio
Deve ser apresentada uma descrio geral e objetiva do indicador, de suas caractersticas e fatores que influenciaram a
sua criao. Tem caracterstica reativa ou proativa?
4
Objetivo
Por que ele foi criado? O que ele mede? Grau de cumprimento da poltica / objetivos, algum processo crtico para a segurana, a maturidade do processo?
5
Frmula de clculo Caso exista uma frmula do clculo desse indicador, a frmula (com legenda) deve estar registrada. Devem ser priorizados
os indicadores quantitativos, de forma a permitir um melhor
acompanhamento das tendncias.
6
Interpretao
de recomendada a incluso de informaes que orientem quanResultados
to forma de interpretao dos resultados (ndices) e tendncias.
7
Comentrios
/ Nesse campo podem ser apontadas algumas aes a serem
aes recomenda- tomadas em funo dos ndices resultantes, em particular,
das
caso as tendncias sejam desfavorveis ou contrrios aos objetivos.
8
Grfico
A transformao dos resultados obtidos em algum tipo de
grfico facilita enormemente a visualizao dos resultados, as
tendncias e consequentemente as medidas corretivas a serem
adotadas. Para esse fim, e tambm para facilitar os prprios
clculos, altamente recomendvel o uso de planilhas eletrnicas para o gerenciamento dos indicadores.
Tabela 07 Registro de indicadores
Nota 01 Os indicadores devem apresentar clareza, resultados inequvocos, serem auditveis e
protees no sentido de evitar qualquer possibilidade de manipulao dos dados e resultados.
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Nota 02 O fato de algum provedor no alcanar alguma meta prevista para um indicador, por si
s no ser considerado uma no-conformidade, exatamente para incentivar a adoo de metas
mais ambiciosas e tambm para desestimular manipulaes que camuflem os resultados.
Nota 03 A seo 7.1 deste apndice Modelo de registro do indicador, apresenta um exemplo de
documento de registro de indicador que pode ser adotado.
Nota 04 Indicadores puramente qualitativos devem ser evitados, mas caso sejam adotados por
necessidades especficas, as avaliaes devem ser feitas por agentes no diretamente envolvidos
com o processo em questo e devem ser evitadas as subjetividades.
Nota 05 Dependendo do porte e complexidade da estrutura do PSAC e dos processos, pode ser
adotada uma estrutura hierrquica tambm para os indicadores. Dessa forma, indicadores de nveis mais baixos podem alimentar indicadores de nvel mais elevados. Isso tambm pode facilitar a
visualizao de condies setoriais e a adoo de correes em pontos ou processos especficos,
Alguns erros que devem ser evitados:
-

A utilizao de indicadores para eventos de nvel inferior (por exemplo, ocorrncias de

solo, leses decorrentes de turbulncia em voo) que no predizem adequadamente a
ocorrncia de incidentes graves e acidentes. Em alguns casos, incidentes menores podem no estar obrigatoriamente relacionadas com causas de eventos mais graves, a
menos que existam as causas subjacentes ou ocultas. Uma anlise cuidadosa necessria.

A seleo de indicadores que meam coisas ou aes que j esto sendo tomadas ou que
no so suficientemente ambiciosas com relao ao resultado a ser obtido no tocante
segurana. Um exemplo de tais indicadores poderia ser: Monitoramento do nmero de
pedidos de modificao de procedimentos operacionais em curso.

Que os indicadores sejam vistos simplesmente como uma mtrica para aes que esto
sendo tomadas, de forma a conseguir uma boa pontuao, ao invs de ser usado para
melhorar o desempenho de segurana operacional efetivamente.

Passo 5 Coleta de dados, compilao e distribuio dos resultados

Aps a definio dos IDSO- Indicadores de desempenho de segurana operacional, o
prximo passo decidir como sero coletados os dados e como os resultados sero distribudos. A metodologia de coleta de dados e compilao, bem como qual a aparncia dos
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relatrios, atribuies e responsabilidades pela coleta e comunicao / disseminao dos

resultados apurados, devem ser especificadas e documentadas. Procedimentos de coleta de
dados tambm devem considerar a freqncia com que os dados devem ser coletados e os
resultados reportados para cada IDSO. Algumas dessas questes j foram abordadas nos
passos3 e 4.
A apresentao deve levar em conta o pblico-alvo. Por exemplo, se forem acompanhados
vrios indicadores que abordam a mesma questo chave, pode ser til identificar um subconjunto de indicadores mais relevantes aos quais deve ser dada maior nfase no relatrio
encaminhado Alta Direo. Resultados dos indicadores devem ser apresentados de forma
a facilitar a compreenso de todos os desvios e identificar tendncias importantes (placares, histogramas, grficos lineares. etc.).
Passo 6 Anlise dos dados
a etapa mais relevante para a segurana operacional, considerando que os indicadores
existem para manter uma condio j alcanada ou melhor-la. Em outras palavras, estruturar todo esse sistema de medio e mant-lo envolve esforo e consumo de recursos
de toda ordem, espera-se algum resultado de todo esse empreendimento. Obter bons resultados em auditorias da Autoridade, de clientes ou qualquer outra, deve ser encarado como
uma consequncia de processos bem delineados e um SGSO bem estruturado, e no o foco
dos esforos. Quando o PSAC conseguir utilizar os indicadores para garantir que as metas
sejam alcanadas, os processos sejam aprimorados e a todos tenham uma real percepo de
que a melhoria da segurana operacional est ocorrendo de forma contnua e consistente, a
finalidade da utilizao dos indicadores ter sido alcanada.
Dentro desse contexto, podemos concluir que para a tomada de decises corretas e a consequente implementao de medidas assertivas, a correta compreenso do que os indicadores esto dizendo, fundamental. Na maioria dos casos, os ndices gerados pelos indicadores, no so leituras diretas sobre a condio de segurana ou insegurana do PSAC, e sim
indicaes indiretas e muitas vezes de difcil percepo. Por conseguinte, importante
considerar:
a)

As anlises devem ser feitas por mais de uma pessoa, e as concluses debatidas para
reduzir a chance de uma percepo equivocada;

b) As anlises dever ser feitas por pessoas com competncia, experincia e sensibilidade
para compreender a mensagem passada pelos indicadores, mesmo que de maneira no
muito objetiva;
c)

preciso avaliar para que tendncias cada indicador aponta no segmento, rea ou processo especfico medido por ele, mas principalmente, quais as implicaes dessas leituras em uma viso global ou sistmica. Nesse sentido, pode ser importante correlaci-

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onar os diversos indicadores para melhorar as anlises e chegar a concluses mais precisas.
d) O grupo de analistas deve paralelamente considerar a possibilidade de que alguns dos
indicadores podem no estar dando a exata noo do que deveria ser avaliado. Nesse
caso o prprio indicador deve ser revisado (ateno, adequar para melhorar diferente
de manipular o indicador ou seu resultado).
e)

A compilao e divulgao dos resultados obtidos devem obedecer a intervalos que

no tm que ser obrigatoriamente mensais, mas que devem ser regulares. Uma vez
detectada uma tendncia negativa, aes devem ser tomadas, por esse motivo, os intervalos tambm no podem ser muito longos.

f)

Depois de compilados e analisados pelo setor (ou pessoas) responsvel, os relatrios

devem ser apresentados e discutidos com o GR e a Alta direo da organizao para
que as medidas corretivas propostas, sejam aprovadas e implementadas.

g) Indicadores (tenham tendncias boas ou ruins) no so dados confidencias. Servem

tambm para envolver os diversos escales da organizao, seja para que se sintam recompensados pelos esforos realizados no caso de bons resultados, ou para que sejam
engajados nas medidas corretivas em caso de resultados insatisfatrios, ou abaixo do
esperado.
h) importante que a Alta Direo tenha certeza de que as medidas corretivas aprovadas
foram efetivamente implementadas, logo tanto a implementao como a efetividade
dos resultados obtidos devem ser monitorados.
i)

Finalmente importante salientar que mais do que melhorar processos setoriais e

aprimorar aquele indicadores, o que se espera uma melhoria global da gesto da segurana operacional e da segurana em si.

Passo 7 Avaliao da eficcia dos indicadores (IDSO).

Os IDSO, incluindo as mtricas e metas definidas, devem ser periodicamente analisados,
avaliados e adequados, considerando:
- A experincia adquirida;
- Novas questes de segurana identificadas;
- Alteraes na natureza dos riscos;
- Mudanas na poltica de segurana, objetivos ou prioridades identificadas;
- Mudanas na regulamentao aplicvel;
- Reformulao de processos;
- Mudanas organizacionais, dentre outras.

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O ciclo de reviso (periodicidade) deve ser definido e documentado. Revises peridicas

ajudam a garantir que os indicadores continuam adequados para fornecer as informaes
necessrias para conduzir e monitorar o desempenho de segurana. Isso tambm auxilia a
identificar quando um indicador de direcionamento especfico no mais necessrio (por
exemplo, porque as mudanas positivas pretendidas foram alcanadas) e permite focar os
IDSO sempre nas questes mais importantes relacionadas segurana operacional.
Aps os dois ou trs primeiros ciclos de reviso, o PSAC deve ter recolhido dados suficientes e adquirido experincia necessria, a ponto de ser capaz de identificar quais so os
seus IDSO chaves, ou seja, aqueles que so mais relevantes e eficazes para aprimorar o desempenho da segurana operacional. Nesta fase possvel estabelecer novas metas para esses IDSO chaves extrapolando os dados coletados durante os ciclos anteriores. Essas projees precisam considerar a "dinmica" da organizao. Pode tambm ser comparado o
conjunto de IDSO adotado pelo PSAC, com aqueles implementados por outras organizaes dentro de seu segmento, mas nunca ser possvel simplesmente copiar os IDSO sem
verificar a aderncia com a poltica, objetivos, processos etc..
D3.6.

Exemplos de indicadores para uso em OM certificadas segundo RBAC 145

D3.6.1. No presente tpico, so apresentadas algumas sugestes de indicadores. sempre bom

ressaltar que os indicadores so definidos em funo de algo que se quer medir. A tabela a
seguir destina-se apenas a apresentar algumas ideias, no devendo de maneira nenhuma ser
adotada diretamente.
D3.6.2. Outro ponto importante j foi comentado no passo - 6, e refere-se ao fato de que no possvel atuar de forma proativa, utilizando indicadores que meam diretamente acidentes e
incidentes, ou seja indicadores reativos. Indicadores proativos so em geral medidas indiretas e de correlaes pouco objetivas. Como exemplos podem ser citados:
a)

Qualidade est em grande parte associada padronizao de processos, dessa forma

seria possvel associar baixos nveis de qualidade, com falta de padronizao, e com
reduo da segurana.

b)

Qualidade na produo (em particular na aviao) est associada qualidade da mo

de obra e nvel de capacitao. Logo podemos correlacionar o no cumprimento de
programas de treinamento, com baixa capacitao, que nos leva a pensar em um possvel aumento dos riscos.

c)

At mesmo a situao econmica do Pas pode ser relacionada indiretamente com a

segurana (ou insegurana). O grande aquecimento da economia gera tambm uma
grande escassez de mo de obra e/ou grande movimentao de profissionais entre
empresas. Isso cria uma desestabilidade no mercado, que no caso da aviao pode ser
considerado como um elemento de agravamento dos riscos. A necessidade de capaci-

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tao especfica, familiarizao com a cultura organizacional, requer tempo, e movimentaes frequentes ou de grande monta, fragilizam o sistema.
REA / PROCESSO/
DESCRIO DO INDICADOR
ATENDIMENTO A REQUISITOS

Auditorias
internas

Atendimento a processos e requisitos

NC crticas
Atendimento a processos e requisito
Auditorias
externas (fornecedores)
NC crticas
Auditorias
NC crticas
externas sofri(incluindo autoridadas
des)
EFETIVIDADE DO SGSO
Gerenciamento estratgico
Comprometimento

Relatos
Implementao
e Gerenciamento do
SGSO
Gerenciamento de
Riscos

Gerenciamento de
Mudanas
Plano de Resposta a
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MTRICAS
N total auditorias planejadas/ n total de auditorias realizadas
Relao media entre n de auditorias sofridas
de n de NC encontradas p/ auditoria
Relao ente NC crticas e total de NC
Tempo mdio para correo da NC a cada ciclo
de auditorias
N total auditorias planejadas/ n total de auditorias realizadas
Relao media entre n de auditorias realizadas
de n de NC encontradas p/ auditoria
Relao ente NC crticas e total de NC
Tempo mdio para correo das NC a cada
ciclo de auditorias
Relao entre n de auditorias sofridas e total
de NC crticas encontradas
Relao ente NC crticas e total de NC
Assunto segurana tem visibilidade, sistematicamente considerado nos documentos estratgicos e planos
Freqncia de participao da Alta Direo e
GR em reunies sobre segurana no CSO e
GASO
Mdia mensal / anual de relatos relacionados
segurana
% de relatos que geraram aes e melhoria
efetiva da segurana
Tempo mdio de feedback p/ relator do perigo
% de relatos identificados como perigos reais e
em seguida submetidos ao processo de gerenciamento de risco
% de barreiras consideradas efetivas logo na
implementao (sem necessidade de novas
aes), com relao ao total de barreiras implementadas em decorrncia do processo de
gerenciamento de risco
N de mudanas efetivamente submetidas ao
processo de ger. de mudanas, relativamente ao
total de mudanas que ocorreram na organizao
ndice de discrepncias com relao aos proce96/166

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Emergncias
Processo de Melhoria Contnua

dimentos estabelecidos detectadas durante os

simulados do PRE
N de processos de melhoria contnua que produziram melhorias efetivas, com relao ao
total de processos de melhoria

PRODUO PSAC 145

% de procedimentos na rea produo que so
realizados com algum tipo de desvio (mesmo
pequeno) com relao ao previsto / documentado
Dimensionamento da % de O/S que requerem a adoo de horas exmo de obra
tras para sua concluso no tempo previsto
Dimensionamento da
% de o/s que demandaram um acrscimo de
mo de obra / Planetempo superior a 10% do inicialmente previsto
jamento da produo
Qualidade / eficcia
Freqncia com que os servios inicialmente
do inspeo de enprevistos tm que ser alterados na produo
trada (material do
por falhas no detectadas no recebimento
cliente)
Qualidade dos pro% de retrabalho gerado por cada rea ou processos / oportunidacesso produtivo, detectado pela gesto da Quades de melhorias na
lidade
produo
% de retrabalho acarretado por deficincia das
Qualidade da infrainstalaes, ferramental, desorganizao / amestrutura e equipabiente sujo ou falta de equipamentos apropriamentos
dos
Atendimento a processos e requisitos

Gerenciamento
dos riscos na
produo

QUALIDADE
% de rejeio de produtos /servios detectados
Qualidade na produ- pelo CQ
Gerenciamento o e eficcia do CQ % de falhas em produtos /servios detectados
do SGQ
j no cliente (que passaram pelo CQ do PSAC)
Qualidade geral dos
Nvel de satisfao dos clientes
produtos e servios
LOGSTICA / ESTOQUE
Qualidade e eficin- ndice de peas rejeitadas durante o processo
cia da estocagem
produtivo por deficincia na estocagem.
Eficincia no plane- ndice de atraso na produo / liberao de
jamento da logstica aeronaves por falta de peas em bases remotas
Qualidade do sistema de transporte
ndice de peas danificadas durante o processo
Gerenciamento
(prprio ou terceiride transporte
da logstica na
zado)
organizao
Qualidade / eficinndice de peas danificadas por deficincia no
cia dos procedimenprocesso de embalagem.
tos de embalagem
Eficincia / eficcia
% de peas admitidas no estoque com alguma
da inspeo de receirregularidade ou no-aeronavegveis
bimento
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COMPRAS
Eficcia do processo
ndice de SUP no montante total de peas adde seleo de fornequiridas pelo PSAC
Gerenciamento cedores
do setor de
Eficincia do SGQ
Relao entre volume de peas adquiridas em
compras
no planejamento das
fornecedores auditados, com relao s adquiauditorias externas
ridas em fornecedores no certificados
(em fornecedores)
GESTO DE PESSOAS / TREINAMENTO
De pessoal chave da empresa
Rotatividade excesDo RSO
siva
Do pessoal chave da manuteno
Atendimento a pro% de cumprimentos do programa de treinaGesto de pes- cessos e requisitos
mento em SGSO
soas
Clima organizacio% do pessoal de manuteno que considera o
nal
clima organizacional bom ou timo
Relao entre produo realizada no horrio
Dimensionamento da
normal de trabalho, com relao realizada em
mo de obra
regime de horas extras. (%)
COMUNICAO E MARKETING
Efetividade da condice de efetividade dos mecanismos estabemunicao do SGSO lecidos para disseminao do SGSO
Comprometimento
% de funcionrios que tem a percepo de que
da Alta direo com a segurana efetivamente uma prioridade
Gesto da coo SGSO
para a Alta Direo da organizao
municao
Eficincia no geren- % de realizao (ou regularidade) das aes de
interna e exciamento da comucomunicao previstas para o assunto SGSO
terna
nicao interna
(ex. regularidade de uma newsletter)
% fornecedores comprometidos com o SGSO
Eficincia da comucom relao ao total de fornecedores (utilizar
nicao externa
resultados das auditorias externas)
ADMINISTRATIVO / FINANCEIRO
Gerenciamento dos
Relao entre o crescimento dos investimentos
recursos aplicados em segurana, e o crescimento do faturamento
segurana
total da empresa
Gerenciamento do
ndice de crescimento da frota / ndice de diGerenciamento aumento/ diversifiversificao da frota.
de recursos
cao dos riscos
Relao entre o crescimento dos investimentos
Gerenciamento dos
em treinamento, e o crescimento do faturamenrecursos aplicados
to total da empresa
segurana
MONITORAMENTO DO AMBIENTE / MERCADO
N de regulamentos criados / revisados que
Eficincia e
afetam a atividade d PSAC.
Monitoramento da
eficcia do
regulao
sistema de
N de AD/DA que afetam diretamente aeronamonitoramento
ves / partes da frota do PSAC
do ambiente
Monitoramento da
ndice de novas tecnologias que afetam diretaoperacional
tecnologia / gerenci- mente a atividade do PSAC e requerem invesOrigem: SAR/GTPN

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amento de recursos

timentos e treinamentos
% de ganho ou perda da fatia de mercado no
Competitividade
segmento em que atua
Tabela 08 Quadro de indicadores
D3.6.3. Conforme anteriormente exposto, reas operacionais podem necessitar de indicadores especficos e detalhados. J para a Alta Direo, uma viso do todo pode ser mais adequada
s decises estratgicas. Nessas situaes, podem ser utilizados indicadores compostos.
Exemplo: Gesto de pessoas extrado do quadro acima.
D3.6.4. A rea de pessoal pode ter adotado quatro (4) indicadores, por considerar que com eles,
conseguiria acompanhar os objetivos traados e a garantir qualidade dos processos da rea.

a)
b)
c)
d)

Rotatividade excessiva (%) RTE

Atendimento a processos e requisitos (%) APR
Clima organizacional (%) COR
Dimensionamento da mo de obra (%) - DMO

D3.6.5. J a Alta Direo, considera importante ter uma noo geral de como anda o gerenciamento de seu pessoal. Para isso, poderia ser criado um indicador estratgico da rea de gesto
de pessoas a partir dos indicadores setoriais j existentes.

- Indicador de gesto de pessoas - IGP

Onde:
Indicador
IGP = (RTE x3) + APR + (COR x2) + DMO
7

RTE
APR
COR
DMO
Soma dos pesos

Peso/
importncia
3
1
2
1
7

Figura 06 Clculo do IGP

Nota 01 O uso dos pesos serve somente para indicar que os especialistas consideraram determinados aspectos mais crticos ou relevantes do que outros.
Nota 02 Um ndice um valor numrico que tem significado dentro de um contexto. No caso
da rotatividade (RTE), quanto mais prximo de zero, melhor para a segurana (se a empresa tem
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bons profissionais, vai querer uma baixa rotatividade). J uma rotatividade de cerca de 20% (ou
mais), seria com certeza negativa para o aspecto segurana, que o foco do indicador.

Indicador
RTE
APR
COR
DMO
Soma dos pesos

Peso/
importncia

Melhor
situao
do ind.

3
1
2
1
7

0
100%
100%
100%

MELHOR SITUAO

Pior
situao do
ind.
>20%
0%
0%
>30%

APLICANDO A FRMULA

Melhor
condio
do IGP
0
100
100
100
57

Pior
condio do
IGP
20
0
0
30
13

PIOR SITUAO

IGP = (0 x3) + 100 + (100 x2) + 100 = 57

IGP = (20 x3) + 0 + (0 x2) + 30 = 13
7
7
Figura 07 Avaliao do indicador de gesto de pessoas
D3.6.6. Assim sendo, quanto mais o indicador de gesto de pessoas IGP se aproximar do ndice
57, melhor devem estar os processos e o desempenho da rea. De forma anloga, quanto
mais o IGP se aproximar do ndice 13, pior deve estar sendo o desempenho dos processos
relacionados gesto de pessoas. Caso seja observado um mau desempenho, os indicadores setoriais tero que ser analisados individualmente para a compreenso das causas e
adoo de medidas corretivas.

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D3.7.

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Modelos recomendados de formulrios de registros

D3.7.1. Modelo de registro de cada indicador separadamente (recomendado o uso de planilha eletrnica).
EMPRESA /
LOGO
1

REA OU
PROCESSO

REGISTRO DE INDICADOR
IRBP - INDICE DE REJEIO EM BANCO DE PROVAS

DESCRIO DO NDICE

2 DATA LIMITE

A aprovao dos motores revisados ou reparados em seu primeiro teste em

banco de provas reflete a qualidade e a confiabilidade da produo da
empresa, melhoria no resultado financeiro e maior satisfao do cliente pela
reduo do tempo de servio. O IRBP reflete essas condies.
3

PGINA
1/1

Dia 05 de cada ms ou
intervalo mximo de 35
dias

OBJETIVO

O IRBP tem por objetivo expressar em termos percentuais a relao entre os motores submetidos a reviso
geral, recises peridicas, HSI e eutros tipos de manuteno entre o primeiro dia e o ltimo de cada ms
(independente do nmero de dias do ms) e os reprovados no teste final em banco de provas. Paralelamente
devem ser registrado o tpo de manuteno sofrida pelos motores rejeitados de forma a permitir uma anlise

FRMULA DE CLCULO DO NDICE

IRBP=

Onde:
NMR = no. motores reprovados

NMR x 100
__________

RESULTADO DO MS / INTERPRETAO DOS RESULTADOS

A meta inicial estabelecida de uma rejeio mxima de 2%. Alm dos aspectos relacionados qualidade e
satisfao do cliente, as medidas tomadas visam aprimorar a confiabilidade dos processos, capacitao do
pessoal, confiabilidade dos instrumentos e ferramental usado. As medidas corretivas visam tambm reduzir
as chances de que algum motor possa retornar ao servio em condies no aeronavegveis, com impacto
direto na segurana operacional da aeronave. Especial ateno deve ser dada a falhas reincidentes, e a
anlise da caisa raiz do problema dever ser feita por um grupo de profissionais distinto que que realizou a
anlise anterior.
5

COMENTRIOS E AES RECOMENDADAS

A Ger. de Qualidade dever elaborar estudo detalhado das causas que levaram rejeio de cada um dos
motores qundo aplicvel. O relatrio de cada um dos eventos dever conter uma anlise da caisa raiz e as aes
recomendadas para evitar e recorrncia da falha. Nota: Excetuando-se casos de flagante desrespeito s normas
da empresa, os resultados no geraro punies ou sanses de qualquer natureza, apenas melhorias nos

ACOMPANHAMENTO DO DESEMPENHO COM RELAO AOS MESES ANTERIORES

% DE REJEIES

IRBP - INDICE DE REJEIO EM BANCO DE PROVAS

8
7
6
5
4
3
2
1
0
META

FEV

ABR

JUN

AGO

OUT

DEZ

MS DE REFERNCIA

REV.: ORIGINAL

APROVAO: XX / XX / XX

ESPECIFICAO: XXXXX

Figura 08 Modelo de registro de indicador

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D3.7.2. Modelo de registro do conjunto de indicadores aprovados.

EMPRESA /
LOGO

IT

SETOR RESPONSVEL
PELO CONTROLE GERAL

PLANILHA GERAL DO CONJUTO DE INDICADORES

TTULO

SIGLA

DESCRIO / OBJETIVO DO INDICADOR

PGINA
1/1

REA
/ META EM DIA
DO
N REV.
PROCESSO
VIGOR FECHAMENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
OBSERVAES:

REV.: ORIGINAL

APROVAO: XX / XX / XX

ESPECIFICAO: XXXXX

Figura 09 Modelo de registro de conjunto de indicadores

D3.7.3. Exemplo para definio de poltica, objetivos e indicadores.
D3.7.4. A poltica geral de uma empresa deve ser composta pelos fatores relevantes para o sucesso
da organizao como: Segurana, qualidade, resultado financeiro, cultura, postura tica, satisfao dos colaboradores e clientes, responsabilidade social, meio ambiente e outros. O
quadro a seguir exemplifica a forma como foi definida a poltica de meio-ambiente de uma
empresa fictcia, os objetivos e os indicadores.

Fato que deu origem a um dos componentes da poltica

Em uma viagem a uma feira internacional do segmento em que atua a empresa XYZ, o diretor
presidente detectou uma clara tendncia de que nos prximos anos o mercado estar priorizando fornecedores com aes efetivas voltadas proteo do meio ambiente. De volta ao Brasil
repassou a informao a todos os demais diretores e solicitou que fossem adotadas medidas
nesse sentido nos prximos cinco anos, de forma que a empresa mantivesse sua cartela de clientes a ainda conseguisse um crescimento de dez por cento. O diretor da qualidade ficou responsvel por incluir na poltica geral da empresa e no planejamento estratgico essa nova diretriz.

Documentao da poltica de meio ambiente

A empresa XYZ ampliar suas aes voltadas proteo do meio ambiente nos prximos
anos. As iniciativas devero incluir a obteno de uma certificao especfica, priorizao de
fornecedores com certificao ISO 14001, fomento na rea de meio-ambiente para os fornecedores no certificados e adequao de todos os processos da organizao com impacto ambien-

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tal. Paralelamente a essas aes, um programa de marketing e comunicao dever ser desenvolvido e implementado para divulgar internamente e ao mercado consumidor as medidas adotadas e os resultados alcanados.
Definio dos principais objetivos
Objetivo 1 transformao da gerncia de qualidade em gerncia de qualidade e meio ambiente (QSMS), e a obteno da certificao ISO 14001 em um prazo mximo de trs (03) anos.
Setor responsvel pela coordenao: Gerncia da qualidade
Pessoa responsvel: ......
Prazo para concluso: ........ / ......... / ............

Objetivo 2 Identificao de todos os fornecedores j certificados e dos que necessitam de

incentivos para se certificarem. Rever contratos de fornecimento para incluir clusula especfica.
Setor responsvel pela coordenao: Gerncia de compras
Pessoa responsvel: ......
Prazo para concluso: ........ / ......... / ............
Objetivo 3 Identificar e catalogar processos geradores de resduos e outros impactos ambientais. Traar plano de ao para antecipar as medidas corretivas que devero ser adotadas
para a certificao ISO 14001
Setor responsvel pela coordenao: Gerncia de produo
Pessoa responsvel: ......
Prazo para concluso: ........ / ......... / ............
Objetivo 4 - Elaborar plano de marketing e comunicao interna especfico para divulgao
(interna e externa) da nova postura adotada pela empresa no que se refere poltica de meio
ambiente.
Setor responsvel pela coordenao: Gerncia de marketing
Pessoa responsvel: ......
Prazo para concluso: ........ / ......... / ............
Definio dos indicadores

INDICADOR

Indicador 1 Percentual da implantao / implementao da ISO 14001

IISO

Indicador 2 Percentual de reciclagem e reaproveitamento na produo

PREC

Indicador 3 No-conformidades em auditorias ambientais internas e externas

NCA

Indicador 4 Percepo dos clientes quanto efetividade das aes ambientais

PCLI

Indicador 5 Nvel de adeso dos funcionrios s polticas de meio ambiente

Tabela 09 Poltica de meio ambiente fictcia

AINT

Nota 01 comum que as pessoas encontrem, certa dificuldade nesse processo que envolve desde
o estabelecimento de uma poltica, at a definio dos indicadores. O exemplo apresentado visa
somente apresenta um encadeamento lgico para percorrer esse caminho.
Nota 02 O exemplo aborda somente a aspecto meio-ambiente, mas a definio da poltica deve
cobrir todos os aspectos considerados estratgicos pela Alta Direo da organizao para o sucesso do empreendimento e perpetuao do negcio.
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Nota 03 Como o ambiente de atuao da organizao NO estvel, a poltica, os objetivos e os

indicadores devem ser revisto periodicamente, quando houver uma mudana significativa no ambiente de negcio ou simplesmente pela determinao da Alta Direo. De forma que essas alteraes possam ser melhor acompanhadas pelo PSAC e comprovada para a Autoridade, tanto o documento da poltica, o dos objetivos, como os indicadores, sero documentos CONTROLADOS e
DEVEM CONTER O NMERO DA REVISO.
Nota 04 Tanto a poltica como os objetivos devem ser ASSINADOS pelo Gestor Responsvel, de
forma a expressar comprometimento com o que est sendo documentado e divulgado.
Nota 05 Normalmente chamamos de objetivo a ao a ser realizada, e de meta, quando atribumos um prazo para a execuo dessa ao. Independentemente do termo usado, importante sempre ter bem claro quem a pessoa (no definir somente o setor) que ir executar a tarefa e at
quando ela deve realiz-la.
Nota 06 O exemplo apresentado trata da rea de meio-ambiente. Uma metodologia semelhante
pode ser aplicada para a definio de uma poltica de segurana, que o nosso foco na presente
IS. A poltica de segurana deve deixar bem claro PELO MENOS:
a) O comprometimento da Alta Direo com relao segurana operacional na organizao;
b) A declarao sobre a proviso e alocao dos recursos de qualquer natureza demandados pela implementao e manuteno da poltica de segurana operacional;
c) A adoo de postura NO-PUNITIVA pela Alta Direo com relao aos relatos de
segurana operacional de qualquer natureza, ou admisso de erros cometidos, que
venham a prevenir acidentes;
d) Quais so os padres de comportamento considerados inaceitveis pela organizao
na conduo das suas atividades, bem como as circunstncias nas quais aes disciplinares sero ou no aplicveis;
e) A necessidade da adoo de uma postura sempre proativa com relao a tudo que
afete de alguma forma a segurana operacional;

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APNDICE E CRITRIOS E RECOMENDAES PARA ELABORAO, ANLISE E ACEITAO DE PROCESSOS E PROCEDIMENTOS REQUERIDOS PELO
SGSO
E1. PROCESSOS ORGANIZACIONAIS
E1.1. Os processos organizacionais estabelecem tudo o que precisa ser feito em prol da prestao do
servio relacionado atividade fim de uma organizao. Esses processos so compostos por
procedimentos, que estabelecem o modo operacional no qual diversas atividades devem ser
executadas, visando o alcance dos resultados e impactos esperados. Porm, a eficcia desses
procedimentos depende fundamentalmente de como eles so descritos, compreendidos e executados.
E1.2. A descrio de um processo organizacional deve explicitar claramente os seguintes aspectos:
a) a identificao do processo, conforme definido na subseo 4.26 desta IS;
b) os insumos (inputs) demandados pelo processo;
c) a identificao dos procedimentos e/ou atividades que compem o processo;
d) as sadas ou resultados (outputs) esperadas para o processo, conforme definido na subseo
4.31 desta IS;
e) os impactos (outcomes) esperados para o processo, conforme definido na subseo 4.15
desta IS.
E1.3. Dentro do escopo do SGSO os seguintes processos organizacionais devem estar formalmente
descritos, conforme estabelecido na subseo 1.2 deste Apndice:
a) aqueles requeridos pela estruturao do SGSO, conforme estabelecido na subseo 5.5 e na
alnea e do subpargrafo 5.6.1.5 desta IS;
b) aqueles que, embora no requeridos pela estruturao do SGSO, produzem resultados e
impactos que afetam:
IIIIII-

o desenvolvimento, a implementao ou a manuteno do SGSO;

o equilbrio entre o gerenciamento da segurana operacional e o gerenciamento financeiro da organizao; e
o desempenho da segurana operacional da organizao no exerccio de suas atividades ou prestao de servios.

E1.4. recomendvel que a descrio formal de um processo organizacional(descritivo do processo),conforme estabelecido na subseo 1.2 deste Apndice, seja acompanhado de:
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a) uma matriz na qual sejam identificadas as entradas (o que e de quem) e sadas (o que
e para quem) de todas as funes ou reas ligadas ao processo;
b) um fluxograma correspondente, com o propsito de oferecer uma viso sistemtica que facilite sua anlise e compreenso;
c) uma matriz na qual sejam claramente identificado(a)s:
IIIIII-

o responsvel pela elaborao e pelo resultado do processo;

o(s) responsvel(is) pela execuo do processo, tal como elaborado;
todas as pessoas que devem ser consultados e tomar decises ao longo da execuo
do processo; e
IV- todas as pessoas que devem ser informados sobre o resultado do processo, e eventualmente, implementar aes com base nas informaes recebidas.
d) os indicadores e metas relacionados avaliao do desempenho do processo.
E2. PROCEDIMENTOS ORGANIZACIONAIS
E2.1. Com vistas eficcia dos procedimentos que compem os processos organizacionais definidos na subseo 1.3 deste Apndice, recomendvel que ao redigi-los, os mesmos sejam verificados quanto aos seguintes aspectos:
a) clareza;
b) objetividade;
c) compreenso pelo pessoal responsvel por execut-los;
d) adequao realidade da organizao; e
e) direcionamento aos resultados a serem alcanados com sua execuo.
E2.2. Uma das formas de verificar se os aspectos citados na subseo 2.1 deste Apndice foram
adequadamente considerados durante a redao de um determinado procedimento consiste em
identificar se as seguintes perguntas conhecidas, como5W+ 1H, podem ser satisfatoriamente respondidas ao longo do mesmo:
a) O que precisa ser feito? (What...?);
b) Por que isso precisa ser feito? (Why...?);
c) Quem deve fazer isso? (Who...?);
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d) Onde isso deve ser feito? (Where...?);

e) Quando isso deve ser feito? (When...?);e
f) Como isso deve ser feito? (How...?)
E2.3. A fim de serem considerados aceitos pela ANAC durante a fase de anlise documental (implantao do SGSO), os procedimentos organizacionais relativos ao SGSO devem atender, no
mnimo, s recomendaes constantes da subseo 2.2 deste Apndice.
E2.4. Uma vez documentado, o procedimento precisa ser implementado, e sua eficcia periodicamente verificada, levando-se em conta os seguintes aspectos:
a) treinamento e proficincia do pessoal responsvel por sua execuo;
b) recursos disponibilizados pela organizao para sua correta execuo; e
c) avaliao dos resultados alcanados com sua correta execuo.
E2.5. A verificao da eficcia dos procedimentos relativos ao SGSO, da qual trata a subseo 2.4
deste Apndice, faz parte do escopo da auditoria da ANAC durante as fases de operacionalizao e amadurecimento do SGSO, conforme definidas nos subpargrafos 5.4.1.2 e 5.4.1.3
desta IS, respectivamente.

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APNDICE F CRITRIOS E RECOMENDAES PARA DEFINIO E IMPLEMENTAO DO PROCESSO DE IDENTIFICAO DE PERIGOS.

F1.

CONSIDERAES GERAIS SOBRE O PROCESSO DE IDENTIFICAO DE PERIGOS.

F1.1. Os Componentes 2 e 3 do SGSO, Gerenciamento de Riscos e Garantia da Segurana Operacional, respectivamente, constituem a parte essencialmente operativa do sistema. Sua operacionalizao e suas interaes so responsveis pela dinmica do monitoramento contnuo do
ambiente operacional, permitindo organizao uma atuao proativa em prol da segurana
operacional.
F1.2. Sobre esse aspecto o SGSO deve ser continuamente reavaliado, a fim de evitar que as seguintes
falhas venham a ocorrer:
F1.2.1. No identificar algum perigo, principalmente de natureza crtica, o que far com que ele no
sofra nenhuma espcie de anlise ou tratamento; e
F1.2.2. Identificar o perigo, porm sua anlise pode ser:
a)

ignorada: porque o perigo desconsiderado como tal;

b)

deficiente: no foi realizada por pessoal devidamente qualificado ou experiente, e as

barreiras implementadas ou reforadas permitem um risco residual acima do esperado;

c)

conduzida adequadamente, porm as novas barreiras ou o reforo daquelas preexistentes no so efetivamente implementados.

F1.3. Nesse contexto, o presente Apndice trata especificamente do Elemento 2.1 do Componente 2,
e apresenta critrios e recomendaes consideradas eficazes no contexto da aviao civil internacional no que se refere ao processo de identificao de perigos pelos PSAC.

2.1
2.2
F2.

Componente 2 Gerenciamento de riscos segurana operacional

Processo de identificao de perigos
Processo de avaliao e controle de riscos segurana operacional

DEFINIO DOS SETORES E PESSOAS RESPONSVEIS PELA IDENTIFICAO DE

PERIGOS

F2.1. Diferentemente do processo de gerenciamento de riscos que requer competncias e treinamentos mais especficos, a identificao de perigos requer, sobretudo, capilaridade, a fim de cobrir
o ambiente operacional enfrentado pela organizao de forma abrangente e contnua.

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F2.2. As melhores prticas apontam no sentido de que os profissionais das reas que estiverem sendo
avaliadas so as pessoas mais indicadas para reconhecer de forma mais eficaz os perigos caractersticos daquele ambiente.
F2.3. Mesmo que a organizao defina que uma pessoa em especial ir centralizar e repassar as informaes relativas aos perigos, a deteco no deve nunca ser restringida, de forma a garantir
essa caracterstica da capilaridade, principalmente se a organizao possuir vrias bases.
F3.

OCASIES PARA APLICAO DOS PROCESSOS DE IDENTIFICAO DE PERIGO E

GERENCIAMENTO DE RISCOS

F3.1. A identificao de perigos e o processo decorrente, que o gerenciamento de riscos, devem

ocorrer de forma contnua. Porm, cabe ressaltar algumas circunstncias especiais que obrigatoriamente disparam tais processos:
a) projetos iniciais de sistemas, organizaes, produtos ou servios;
b) desenvolvimento de procedimentos operacionais ou introduo de novos elementos;
c) mudanas planejadas nos processos operacionais, para identificao de perigos associados a essas mudanas (gerenciamento de mudanas); e
d) perigos identificados pelas funes de Garantia da segurana operacional (Componente
3), ou seja: auditorias, sistema de relatos voluntrios, anlise de dados operacionais, etc.
F3.2. Os itens citados nas alneas a,b e c acima tratam de situaes temporrias ou ocasionais.
J o item citado na alnea d engloba processos que podem ser considerados permanentes ou
frequentes. Esses atributos de continuidade (frequncia) e capilaridade (alcance) na deteco
de perigos, e consequente adoo de defesas, tornam o sistema potencialmente proativo, capaz
de se antecipar e prevenir eventos adversos segurana operacional.
F3.3. Dentro do Componente 3 estabelecido o requisito que define a necessidade de um processo
documentado e eficaz de melhoria contnua. Esse um mecanismo adicional de melhoria do
sistema, contribuindo com o aprimoramento da segurana operacional.
F4.

METODOLOGIAS PARA COLETAS DE INFORMAES

F4.1. No deve jamais caber a setores ou pessoas no treinadas o julgamento de tolerabilidade, mesmo porque isso s deve ocorrer na fase posterior, dentro do gerenciamento de riscos. Uma vez
identificado um perigo, os dados disponveis sobre a condio insegura devem ser repassados
ao setor / pessoa responsvel pelo gerenciamento de risco, para que sejam feitas as anlises
pertinentes, os devidos registros e tomadas as providncias cabveis.

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F4.2. No existe, na verdade, nenhuma consequncia negativa decorrente do fato que alguns dos
perigos relatados, mediante anlises adequadas, sejam considerados no pertinentes. Por esse
motivo, todo e qualquer relato de perigo deve inicialmente sempre ser considerado como pertinente e relevante, independente da fonte ou de sua natureza.
F4.3. Entradas e sadas do processo de anlise de dados para identificao de perigos tpicos do ambiente de manuteno aeronutica:
ENTRADAS

EXEMPLOS DE FONTES
DE DADOS SOBRE PERIGOS
Dados oriundos da linha
de produo
Dados provenientes do
usurio final / cliente
Auditorias internas e externas
Reporte de acidentes e
incidentes
Rejeio frequente de
produtos/servios pelo setor de qualidade
Retorno de material / servio para retrabalho por
rejeio do cliente
Problemas relatados com
estocagem e logstica
Problemas com origem de
materiais (SUPS)
Fiscalizaes da Autoridade (NC/autuaes)
Recomendaes de segurana operacional
Identificao de perigo
em organizaes com
produtos ou processos
similares

PROCESSAMENTO

SADAS

ANLISE DOS DADOS

IDENTIFICAO DOS
PERIGOS REAIS

AVALIAO DOS
RISCOS

EXEMPLOS CONTROLE DE RISCOS

Contatar ANAC / iniciar processo de DA
Recomendaes para a
linha de produo
Rever processos
Rever treinamentos
Revisar documentos /
procedimentos
Incorporar ferramentas
de TI
Sugerir reviso de requisito / regulamento
Solicitar fiscalizao
de fornecedor especfico pela ANAC (denncia)

F4.3.1. Muitas podem ser as fontes de dados que apontam para a existncia de perigos. Sejam quais
forem as origens dos dados e informaes, de natureza mandatria ou voluntria, identificada ou annima, devem ser sempre endereados a uma nica base de dados para que sejam:
a) validados;
b) classificados;
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c) armazenados;
d) analisados; e
e) disponibilizados aos setores / pessoas pertinentes.

FONTE DE
DADOS
FONTE DE
DADOS
FONTE DE
DADOS

VALIDAO
ANLISE PRELIMINAR
ARMAZENA-

PROCESSO DE
GERENCIAMENTO DE
RISCO

BASE DE DADOS NICA

F4.3.2. Desse modo, as organizaes devem considerar, no mnimo, dados vindos das seguintes
fontes:
a) relatos voluntrios;
b) relatos mandatrios;
c) canais de relacionamento com clientes;
d) auditorias internas e externas;
e) fiscalizaes da ANAC ou outras Autoridades de Aviao Civil;
f) indicadores de qualidade com tendncias desfavorveis;
g) dificuldades em servio experimentadas por clientes operadores areos;
h) retrabalhos realizados sob garantias e reclamaes de clientes operadores areos;
i) dados das diversas reas ou processos produtivos internos;
j) relatrios de confiabilidade; e
k) monitoramento dos processos relacionados a fornecedores, materiais, logstica e estocagem.
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F4.3.3. Em geral, os perigos so identificados de duas formas:

a) relatos de qualquer natureza; e
b) anlise dos processos.
F4.3.4. O processo deve ser estruturado de forma a permitir que toda manifestao, de qualquer
fonte, encontre sempre um caminho para se tornar conhecida pela organizao, e seja analisada com seriedade e sem represlia ou crtica negativa.
F5.

METODOLOGIA PARA CLASSIFICAO DE PERIGOS E TAXONOMIA

F5.1. Devido diversidade e complexidade do ambiente da aviao civil, a identificao e registro

de perigos pode resultar na construo de um banco de dados inconsistente e confuso, devido a
informaes redundantes ou conflitantes. Esse resultado indesejado pode ser evitado com a
adoo de regras claras, que visam padronizao dos registros, permitindo entre outras facilidades sua classificao em famlias de perigos.
F5.2. Essas famlias so formadas com diversos perigos que podem ter em comum a causa, o tipo
de ambiente ou rea onde ocorrem. Esse tipo de classificao permite que organizao:
a) adotar solues especficas para uma determinada causa associada a mais de um perigo;
b) identificar ambientes ou reas onde os perigos podem ser eliminados ou suas consequncias
podem ser controladas;
c) estabelecer prioridade de alocao de recursos para eliminao ou controle dos riscos inerentes, em funo da tolerabilidade;
d) identificar perigos cujo controle de riscos associados est fora de sua capacidade de gerenciamento direto, ou seja, so de responsabilidade de outra organizao; e
e) facilitar e agilizar a busca e o intercmbio de dados e informaes de perigos atravs de ferramentas de TI.
F5.3. Essa padronizao dos registros de perigos comumente denominada taxonomia de perigos e
sua utilizao fortemente recomendada por parte das organizaes afetadas por esta IS, em
face dos benefcios acima citados, uma vez que colabora com a eficcia e melhoria contnua
dos processos de identificao de perigos e controle de riscos.
F5.4. A taxonomia adotada deve ser clara e objetiva, porm possuir flexibilidade suficiente para reconhecer similaridade entre os termos adotados no registro e na busca, como nos exemplos a

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seguir: ferramenta, ferramental, instrumento ou manual, publicao ou componente, parte, acessrio.

F6.

EXEMPLO DE TAXONOMIA DE PERIGOS

Com o propsito de favorecer o intercmbio de dados e informaes sobre perigos entre a ANAC e
as organizaes afetadas por esta IS, bem como entre essas mesmas organizaes, recomenda-se a
adoo da taxonomia e agrupamento dos perigos (famlias) com base nas recomendaes do SMICG, conforme exemplos a seguir:

GERENCIAMENTO / FATORES ORGANIZACIONAIS

GRUPO /
TIPO DE
OPERAO

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TIPO DE ATIVIDADE
/ INFRAESTRUTURA
/ SISTEMA / PROCESSO / NATUREZA
DO PERIGO

Gerenciamento

EXEMPLO DE PERIGO ou CONDIO INSEGURA

Falta de compromisso/comprometimento limitado
da gesto ou gesto no demonstra apoio atividade
Falta ou descrio incompleta de papis, responsabilidade primria e responsabilidades
Falta de recursos, disponibilidade limitada de recursos ou alocao incorreta (incluindo pessoal)
Polticas ineficazes ou falta delas
Procedimentos incorretos ou incompletos, incluindo descrio de tarefas
Falta de gesto ou m gesto do trabalho
Falta de estrutura organizacional ou ineficaz
Cultura de segurana organizacional inconsistente
Falta de processos de gesto de segurana ineficazes
Falta de procedimentos de auditoria ou procedimentos ineficazes
Falta de treinamento, treinamentos incorretos ou
incompletos ou deficincia na transferncia de
conhecimento.
Nota O treinamento deve refletir as necessidades da organizao. Acidentes tm mostrado que o
treinamento inadequado um perigo e pode
at provocar acidentes.
Estruturas organizacionais no oficiais
Nota Estas estruturas podem ser de um benefcio, mas tambm pode levar gerao de perigos
em potencial.
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Documentao / Processos / Procedimentos

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Recesso econmica, crescimento acelerado / descontrolado ou dificuldades financeiras na organizao

Fuses ou aquisies
Troca de equipe gerencial ou de superviso ou alta
rotatividade de mo de obra.
Mudanas, atualizaes ou adoo de novas ferramentas, equipamentos, processos ou instalaes
Mudanas impensadas ou equivocadas em escalas / alteraes em processos relacionados escala
Processos informais (Procedimentos Operacionais
Padro)
Falta de materiais ou decises equivocadas / inapropriadas relativas aquisio de materiais e
equipamentos
Falta de um setor especializado em recrutamento
ou recrutamento ruim
Nota Funcionrios devem ser contratados ou
cedidos de acordo com as necessidades da organizao, mas tambm de acordo com suas habilidades tcnicas, qualificaes e competncias. Um
empregado com o conjunto de habilidades incompatveis pode ser um perigo. Isso inclui a rea de
gesto.
Falta de comunicao ou comunicao deficiente
interna e externa, incluindo as barreiras lingusticas
Falta de manuais, manuais incorretos ou incompletos procedimentos. Idem para procedimentos operacionais de qualquer natureza.
Falta descrio de tarefas, descries incorretas ou
incompletas.
Falta de um processo de atualizao de documentos, procedimento incorreto ou demasiadamente
complexo.
Falta de um processo de controle de registros e
relatos, ou procedimento incorreto, incompleto ou
demasiadamente complicado.
Falta de um processos de controle dos documentos
do pessoal tcnico (licenas, qualificaes e certificados), ou processo incompleto, no implementado, ineficaz ou demasiadamente complexo.
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Ambiente de trabalho (1)

Inspeo de recebimento

Inexistncia de um processo de inspeo de entrada (incoming inspection), procedimento mal executado, pouco claro ou mal registrado.
Registros inadequados relativos aos conjuntos
casados ou posicionamento de partes que devam
ser reinstaladas na mesma posio durante a montagem.
Falta de registros de falhas detectadas durante a
desmontagem, impedindo que sejam adotados
procedimentos de correo nas fases subsequentes.

PROCESSO PRODUTIVO

MANUTENO

Desmontagem

Sistema de aquecimento, ventilao ou ar condicionado inexistentes, defeituoso.

Ambiente de trabalho barulhento ou indisponibilidade de abafadores.
Falta de iluminao, ou iluminao insuficiente.
Instalaes inadequadas (espao, equipamento
ou infraestrutura).
Odores excessivos de produtos qumicos.

Limpeza

Uso de materiais inadequados para limpeza de

peas, ou processo de limpeza feito de forma inadequada.
Pouca experincia do pessoal de inspeo, permitindo que problemas importantes passem despercebidos durante o processo.

Inspeo

Dificuldades durante o processo de inspeo de

peas devido pouca proficincia no idioma do
fabricante que define os limites aceitveis.
Profissionais com baixa proficincia nos processos
envolvendo NDT.

Reparo

Uso de procedimentos inadequados, obsoletos,

pouco claros, incompletos ou mesmo no aprovados para aquela determinada condio.
Falta de proficincia ou de experincia do profissional no processo / equipamento necessrio para
o reparo.
Indisponibilidade de equipamentos / ferramentas
especiais requeridos para o processo.

Montagem
Presso excessiva sobre os mecnicos para concluso da etapa de montagem

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Processo realizado por profissional pouco experiente, mesmo possuindo os treinamentos tericos requeridos.

Teste final /
APRS

Falta do equipamento de teste adequado ou com

calibrao duvidosa.
APRS feita por profissional ainda sem experincia
/ vivncia naquele equipamento em particular.

Uso de embalagens inadequadas, ou no recomendadas pelo fabricante, podendo acarretar em danos

para as partes.
Embalagem / despacho
Uso de meio de transporte inadequado, ou feito
por empresa terceirizada despreparada para o manuseio de materiais aeronuticos.
Inexistncia de uma estrutura logstica adequada
que garanta a disponibilidade dos materiais no
Logstica / armazena- momento certo e nas condies de aeronavegabilidade requeridas.
mento
Uso de reas inadequadas para armazenamento de
peas crticas para a segurana da aeronave.
Uso de fornecedores pouco confiveis, que podem acarretar na instalao de SUPS.
Armazenamento de partes (crticas) em condiCompras / fornecedores
es no recomendadas pelo fabricante e que
possam levar instalao de peas no aeronavegveis.
A falta ou a responsabilizao ferramenta pobres
A falta de equipamentos ou inseguro ou pouco
confivel, ferramentas e equipamentos de segurana;
Disposio inadequada de controles ou visores
Ferramental
Mis-calibrados ferramentas
Uso inadequado ou incorreto de ferramentas para
a tarefa
Falta ou inadequao instrues para equipamentos, ferramentas e equipamentos de segurana
Projeto complexo (isolamento de falhas Difcil,
mltiplas conexes semelhantes, etc.)
Componente inacessvel / rea
Manutenibilidade (2) e
Variabilidade aeronave de configurao (peas
ergonomia
similares em modelos diferentes)
Projeto complexo (isolamento de falhas, mltiplas conexes semelhantes, etc)
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ASPECTO HUMANO / PROBLEMAS DE SADE (3)

Incapacidade sbita
Incapacidade leve ou
limitante
Doena
Limitaes permanentes
Stress auto-imposto
Stress psicossocial
Trauma

Ambiental / Ocupacional

MEIO AMBIENTE

Falhas latentes relacionados ao homem / mquina / processo de interface

Fatores climticos

Ambientes selvagens ou
inspitos

Ataque cardaco, derrame, pedras nos rins, apreenso

Nuseas, diarreia, inalao de monxido de carbono, uso de medicao que cause sonolncia ou
desorientao
Gripe, infeco das vias respiratrias superiores,
infeces urinrias.
Daltonismo, limitaes do campo visual, limitaes de mobilidade, bolsa de colostomia, a perda
auditiva.
Complacncia com uso de lcool, medicamentos
ou trabalho sob condies de fadiga.
Nascimento, problemas financeiros, divrcio,
falecimento
Operaes de aeronaves em terra, assistncia
bagagem, leses causadas pela movimentao de
peas pesadas.
Descompensao por fuso horrio, trabalho em
reas de pintura, uso de solventes, exposio a
produtos qumicos ou biolgicos, rudo, vibraes e distraes.
Fatores humanos relacionados com o projeto,
fabricao, manuteno e operaes.
Tempestades e raios.
Chuva de granizo.
Nevoeiro (visibilidade reduzida).
Tempestade de areia.
Tempestades de neve e gelo.
Vento forte.
Furaco, tsunami, furaco ou inundaes.
Fumaa vulcnica.
Gelo e neve nas superfcies da aeronave.
Ambiente com salinidade elevada (maresia).
Animais selvagens prximos s reas de operao
/ manuteno
Operaes prximas a grandes concentraes de
pssaros

Nota 01 O foco sempre o risco para a segurana operacional, e no a segurana do trabalho

que obedece legislao especfica e deve ter processos dedicados e estruturados. Entretanto,
possvel observar claramente que aspectos relacionados segurana do trabalho interferem nitiOrigem: SAR/GTPN

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damente na segurana operacional, por afetarem diretamente nas condies de trabalho dos profissionais de manuteno em tarefas crticas.
Nota 02 Manutenibilidade uma caracterstica inerente a um projeto de sistema ou produto, e se
refere facilidade, preciso, segurana e economia na execuo de aes de manuteno nesse
sistema ou produto.
Nota 03 Nesse grupo foram includas condies relacionadas sade dos profissionais que de
alguma forma possam afetar atividade de manuteno, gerando consequncias adversas para a
segurana operacional.
Nota 04 A tabela original proposta pelo SM-ICG sugere grupos de perigos para diversas reas
como aeroportos, navegao area, projeto / fabricao, operadores areos e manuteno. As famlias de perigos apresentadas no presente adendo referem-se apenas as condies potencias associadas atividade de aeronavegabilidade / manuteno, ou seja, aquelas que esto de alguma forma cobertas pelo RBAC 145.

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APNDICE G CRITRIOS E RECOMENDAES PARA DEFINIO E IMPLEMENTAO DO PROCESSO DE AVALIAO E CONTROLE DE RISCOS
G1. CONSIDERAES GERAIS SOBRE O PROCESSO DE AVALIAO E CONTROLE DE
RISCOS
G1.1 Neste Apndice apresentado de forma detalhada o processo de avaliao e controle de riscos, que se segue ao processo de identificao de perigos visto no Apndice F desta IS Portanto so definidos os critrios e recomendaes considerados eficazes no contexto da aviao
civil internacional no que se refere ao Elemento 2.2 do Componente 2 do SGSO.
2.1
2.2

Componente 2 Gerenciamento de riscos segurana operacional

Processo de identificao de perigos
Processo de avaliao e controle de riscos segurana operacional

G1.2 Na seo 5 deste Apndice so apresentados os modelos mais usuais que tratam das interaes entre o Componente 2 e 3 do SGSO, Gerenciamento de riscos e Garantia da segurana
operacional, respectivamente.
G2. DEFINIO DE PESSOAS E SETORES RESPONSVEIS PELA AVALIAO E CONTROLE DE RISCOS
G2.1 Em decorrncia do que foi apresentado no Apndice F desta IS, o processo de identificao de
perigos deve ser amplamente disseminado e compreendido por todo o pessoal da organizao
ou por qualquer pessoa ou outra organizao que tenha interfaces com ela.
G2.2 Entretanto, esse mesmo critrio no deve ser aplicado ao processo de avaliao e controle de
riscos, que deve ser executado por pessoal especializado que possua os treinamentos requeridos
pelos subpargrafos 5.6.4.6 e 5.6.4.7 desta IS e as qualificaes definidas na subseo 4.2 do
Apndice B desta IS.
G2.3 O processo de avaliao e controle de riscos deve ser realizado pelo GASO, a ser constitudo
por pessoal que atenda satisfatoriamente aos critrios definidos na subseo 2.2 deste Apndice.
G2.4 Diante do exposto acima, o processo de avaliao e controle de riscos (incluindo suas entradas,
o processo em si e seus resultados) deve ser conduzido sob coordenao geral do RSO. Este
por sua vez, pode designar coordenadores para conduzir tal processo nos assuntos ou reas
consideradas relevantes para a segurana operacional.
G3. ETAPAS DO PROCESSO DE AVALIAO E CONTROLE DE RISCOS
G3.1 De modo didtico, o processo de avaliao e controle de riscos subdividido em 6 (seis) etapas:
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1 - Identificao do perigo;
2 - Anlise de probabilidade e severidade;
3 - Avaliao dos riscos e da tolerabilidade;
4 - Identificao e avaliao das defesas e controles preexistentes;
5 - Identificao da necessidade de implementao de defesas e controles adicionais;
6 - Registro e monitoramento de todo o processo.
A seguir, cada uma dessas etapas conceitualmente detalhada e ilustrada com exemplos de
aplicao ou estudos de casos.
G3.2 Identificao do perigo
G3.2.1. As boas prticas de segurana operacional recomendam que a identificao de perigos tenha
como alvos as condies aparentes (visveis) e latentes (encobertas), em geral, presentes no ambiente operacional enfrentado pela organizao durante a execuo de suas atividades/operaes. Seguindo esta recomendao, perigos podem ser identificados nas seguintes circunstncias:
a)

inspees programadas ou inopinadas no ambiente de trabalho;

b) questionrios ou entrevistas inopinadas com o pessoal que executa atividades tcnicas

sensveis para a segurana operacional (ver subpargrafo 5.2.1.2 desta IS);
c)

brainstorms pequenos grupos de discusso com especialistas nas atividades/operaes

da organizao;

d) reviso de relatrios de incidentes e acidentes atribudos aos erros e deficincias de manuteno nos produtos mantidos pela OM ou seus similares;
e)

reviso de registros de dificuldades em servio envolvendo os produtos mantidos pela

OM ou seus similares;

f)

reviso de registros de ocorrncias de produtos mantidos pela OM e que foram reprovados na inspeo final visando o retorno ao servio;

g) reviso dos relatos ou relatrios elaborados por colaboradores da organizao informando condies de trabalho adversas segurana operacional;
h) reviso de relatrios de auditorias internas ou externas com foco em segurana operacional;

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i)

troca de informaes com organizaes similares (OM), em termos de porte e complexidade (ver subseo 5.2.1 desta IS); e

j)

troca de informaes com operadores que contratam servios de manuteno da organizao (OM).

G3.2.2. Ao serem identificados, os perigos devem ser descritos de forma especfica, a fim de possibilitar seu tratamento adequado. Essa descrio feita a partir de um perigo genrico (Top
Level Hazards TLH), que por sua vez desmembrado em perigos especficos (Specific
Hazards). Por fim, a cada perigo especfico so atribudas possveis consequncias, conforme o exemplo a seguir.
Situao: Determinado operador areo possui tambm a certificao de OM aeronutica
segundo o RBAC 145. Dentre os servios autorizados em suas especificaes encontramse a pintura geral e balanceamento do modelo de aeronave por ele operado. Em atendimento s determinaes do RSO da organizao, o GASO deve analisar os perigos associados s deficincias na manuteno e inspeo das aeronaves para retorno ao servio e
que podem levar s condies operacionais adversas.
Perigo genrico: aeronave no aeronavegvel indevidamente retornada ao servio aps
manuteno e inspeo inadequadas.
Perigo especfico: deficincias no procedimento de pintura geral da aeronave.
Consequncia: dificuldades em servio, incidentes ou acidentes atribudos a:
- no deteco da alterao de peso e balanceamento fora dos limites especificados pelo fabricante da aeronave;
- no deteco da obstruo de tomadas de presso esttica dos sensores
de velocidade da aeronave; ou
- no deteco da ausncia de marcas ou placares obrigatrios apagados
ou removidos para a pintura da aeronave.
Do mesmo modo, possvel analisar os diversos perigos especficos associados a cada categoria e classe de servio para os quais a OM est certificada.
No passo seguinte, os riscos associados a cada uma dessas consequncias devem ser avaliados levando-se em conta seus impactos sobre a segurana operacional da aeronave.
Nota A responsabilidade da OM limita aos servios por ela executados e, por isso no responde
pela operao das aeronaves por ela mantidas. Entretanto, a OM deve ser capaz de mensurar ade-

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quadamente os impactos adversos sobre a segurana operacional das aeronaves em decorrncias

de servios de manuteno inadequadamente realizados.
G3.3 Anlise de probabilidade e severidade
G3.3.1.

A segunda etapa do processo em tela consiste na anlise da probabilidade e da severidade

estimadas para as possveis consequncias associadas ao perigo especfico em anlise.

G3.3.2.

A probabilidade consiste na estimativa das chances de que determinada consequncia venha de fato a ocorrer. Em geral, essa estimativa pode ser baseada em modelos matemticos
especficos ou sries histricas (eventos conhecidos dessa mesma ocorrncia na prpria
organizao ou em similares).

G3.3.3.

A severidade por sua vez, consiste na estimativa dos danos de qualquer natureza (fatalidades, patrimoniais, financeiros, econmicos, legais, ambientais, etc.) decorrentes da materializao de determinada consequncia.

G3.3.4.

Esses duas propriedades permitem organizao calcular os riscos inerentes s suas atividades/operaes. Esses diferentes valores de probabilidade e severidade, expressos de
modo quantitativo e/ou qualitativo, em geral so tabulados como mostra o modelo proposto a seguir:

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Modelo de estimativas de probabilidade e severidade das consequncias de eventos adversos segurana operacional
G3.4 Avaliao dos riscos e tolerabilidade
G3.4.1.

A partir das combinaes possveis entre os valores de probabilidade e severidade estabelecidos pela organizao, obtm-se a denominada matriz de avaliao de riscos, que permite definir os nveis de risco que a organizao pode enfrentar no exerccio de suas atividades/operaes. A seguir apresentado um modelo dessa matriz de avaliao de riscos,
no qual a tolerabilidade decrescente (do mais ao menos tolervel) no sentido de baixo para cima e da esquerda para a direita.

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Modelo de matriz de avaliao de riscos

G3.4.2.

Os nveis de risco resultantes so denominados tolerabilidade, e a partir deles a organizao deve ser capaz de:
a) identificar as condies adversas segurana operacional;
b) registrar e comunicar essas condies aos nveis hierrquicos pertinentes;
c) planejar e implementar aes que respondam de modo adequado e eficaz a essas condies, em carter temporrio ou permanente, conforme aplicvel; e
d) alcanar os nveis de risco mais baixos quanto razoavelmente praticvel (As Low As
Reasonable Practicable ALARP), conforme definido na seo 4.2 deste Apndice.
Todas essas informaes e definies so comumente consolidadas e tabuladas no formato denominado de matriz de tolerabilidade aos riscos, cujo modelo apresentado a seguir:

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Intolervel

Modelo de matriz de tolerabilidade aos riscos

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G3.4.3.

Cabe ressaltar que os modelos apresentados neste Apndice tm o propsito de ilustrar a

aplicao de mtodos aceitveis de avaliao e controle de riscos. No entanto, sugere-se
que no sejam utilizados como nica referncia de mtodo de cumprimento.

G3.4.4.

Portanto, cabe a cada organizao definir seus prprios critrios para elaborao e definio das estimativas de probabilidade e severidade, matriz de avaliao de riscos e matriz
de tolerabilidade aos riscos. Esses critrios que variam de uma organizao para a outra
devem levar em conta os seguintes aspectos:
a) porte e complexidade da organizao (escalabilidade ver subseo 5.2 desta IS);
b) experincia operacional da organizao;
c) experincia profissional de seus colaboradores; e
d) histrico de ocorrncias adversas segurana operacional relacionadas aos servios
prestados pela organizao.

G3.4.5.

A seguir so apresentados alguns outros modelos de matrizes de avaliao de riscos cujos

tamanhos comumente variam entre 3X3 e 5X6 (probabilidade X severidade), utilizadas
por diversas organizaes (da aviao civil ou outras reas) que realizam atividades onde o
nvel de exposio ao risco um fator de controle organizacional.

G3.4.6.

Sobre essas e outras possibilidades que devem ser ajustadas s condies de cada organizao, cabe apenas a recomendao de evitar-se os casos extremos. Nos exemplos acima,
tratam-se das matrizes 3X3 e 5X6. Um nmero muito baixo de combinaes deixa margens muito reduzidas para diferenciao na classificao dos riscos, e, por conseguinte,

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torna o processo de tomada de decises mais suscetvel a erros de avaliao. Por outro lado, um nmero elevado de combinaes abre muitas possibilidades para classificao dos
riscos, segmentando excessivamente os nveis de tomada de deciso, o que pode ser incompatvel com a estrutura hierrquica da organizao.
G3.4.7.

Diante do exposto, as matrizes de avaliao de riscos usualmente adotadas nas organizaes que atuam na aviao civil so as opes compreendidas entre 3X4 e 5X5. Finalmente, ressalta-se que a opo por esses ou quaisquer outros modelos deve ser compatvel com
o porte e complexidade da organizao, conforme estabelecido na subseo 5.2 desta IS.
A aprovao dos critrios de avaliao e controle de riscos de inteira responsabilidade do
GR ou do RSO de cada organizao, conforme aplicvel.

G3.4.8.

Independentemente da configurao da matriz de avaliao de riscos e da matriz de tolerabilidade estabelecidas pela organizao, o ponto mais crtico garantir a coerncia entre os
nveis de riscos e as pessoas ou nveis hierrquicos responsveis pelas decises finais e
acompanhamento da eficcia das aes demandadas que impactam a segurana operacional. Essa coerncia determinante para a efetividade e eficcia do processo de gerenciamento de riscos.

G3.4.9.

Quaisquer que sejam os critrios de avaliao e controle de riscos definidos pela organizao cabem a ela demonstrar ANAC que os mesmos esto de acordo com o estabelecido
nos pargrafos 3.4.4 e 3.4.8 deste Apndice, visando aceitao dos mesmos.

G3.4.10.

Importa ainda ressaltar, que os critrios de avaliao e controle de riscos devem ser revisados periodicamente ou por demanda (em funo de mudanas ver Apndice H desta IS).
Essa medida visa que os critrios em questo permaneam suficientes e adequados organizao, de modo a assegurar a efetividade e eficcia do processo de gerenciamento de riscos.

G3.5 Identificao e avaliao das defesas e controles preexistentes

G3.5.1.

Concluda a etapa de avaliao dos riscos e da tolerabilidade, a etapa seguinte consiste em

avaliar as defesas e controles preexistentes na organizao para mitigar os riscos iniciais
em considerao. A mitigao dos riscos depende da suficincia e eficcia dos mecanismos de interveno (defesas e controles) dos quais a organizao dispe para reduzir a
probabilidade e/ou a severidade dos riscos inicialmente considerados inaceitveis aos nveis tolerveis ou aceitveis, conforme requerido.

G3.5.2.

Nesse contexto, as defesas e controles devem ser avaliados por pessoal tcnico qualificado
sob coordenao do GASO. Essa avaliao deve ser feita pelos integrantes do GASO e por
outros colaboradores da organizao por ele recrutados para essa finalidade. O parecer final do GASO sobre a suficincia e eficcia das defesas e controles deve ser avaliado e
aprovado pelo GR ou RSO, conforme requerido.

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G3.5.3.

Um resultado possvel para essa avaliao que as defesas e controles preexistentes so

suficientes, porm, no so eficazes. Nessa situao reforos devem ser implementados a
essas defesas e controles. A eficincia desses reforos tambm deve ser atestada pelo GR
ou RSO, conforme requerido.

G3.5.4.

A implementao desses reforos s defesas e controles preexistentes e a sua eficcia devem ser monitoradas periodicamente pelo responsvel por sua aprovao.

G3.6 Identificao da necessidade de implementao de defesas e controles adicionais

G3.6.1.

Outro resultado possvel para a avaliao citada no pargrafo 3.5.1 que as defesas e controles preexistentes no so suficientes para mitigar os riscos identificados. Nessa situao
defesas e controles adicionais devem ser implementados.

G3.6.2.

As defesas e controles adicionais devem ser desenvolvidos, aprovados e monitorados, conforme disposto nos pargrafos 3.5.2 e 3.5.4 desta IS.

G3.6.3.

O volume e/ou a complexidade de defesas e controles adicionais podem apontar para necessidade de estabelecer um plano de ao ou de implementao. Esse plano permite que a
organizao programe e acompanhe a implementao e a eficcia das novas defesas e controles de riscos. Cabe somente ao GR ou RSO, conforme requerido, autorizar a postergao de prazos previamente estabelecidos nesse planejamento. Deve faz-lo sob argumentao devidamente consistente, mediante avaliaes tcnicas e/ou evidncias que comprovem que no h impactos negativos para a segurana operacional.

G3.7 Registro e monitoramento de todo o processo

G3.7.1.

A organizao deve possuir registros precisos, claros, objetivos e conclusivos a respeito de

todas as etapas do processo de avaliao e controle de riscos. Esses registros constituem
evidncias objetivas da efetividade e da eficcia do processo em questo. Tambm constituem um acervo de lies aprendidas altamente significativo para a organizao, formando
sua biblioteca de segurana operacional.

G3.7.2.

Desse modo, tais registros permitem a identificao e correo de no conformidades, bem

como as necessidades de mudanas ou as oportunidades de melhorias do processo de gerenciamento de riscos.

G3.7.3.

Diante dessas consideraes recomenda-se que nenhuma alterao de qualquer natureza

seja implementada no processo de gerenciamento de riscos sem uma avaliao prvia e
consistente desses registros.

G3.7.4.

Tanto as defesas e controles reforados quanto os adicionais implementados pela organizao devem ser monitorados periodicamente ou por demanda, a fim de atestar sua efetividade e eficcia. Ao serem alcanados os resultados estabelecidos pela prpria organiza-

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o ou pelos requisitos em vigor, o processo de gerenciamento de riscos pode ser considerado validado.
G4. CONSIDERAES GERAIS E CRITRIOS SOBRE ESTRATGIAS DE MITIGAO DE
RISCOS
G4.1 O risco inicial associado consequncia de um determinado perigo pode ser categorizado como intolervel, tolervel e aceitvel, conforme estabelecido no pargrafo 3.4.2 deste Apndice.
Diante dessa categorizao do risco inicialmente avaliado as seguintes situaes so possveis:
G4.1.1.

Se intolervel: o risco envolvido no justifica a continuidade das atividades/operaes,

pois as perdas e danos potenciais podem ser significativamente maiores que os ganhos financeiros auferidos com a realizao das atividades/operaes.

G4.1.1.1. Nessa situao a organizao deve implementar medidas mitigadoras temporrias e planejar as medidas permanentes demandadas para reduzir a probabilidade e/ou a severidade do
riscos aos nveis tolerveis ou aceitveis (risco residual), conforme requerido.
G4.1.1.2. A implementao eficaz dessas medidas fator determinante para a retomada das atividades/operaes sob condies monitoradas e controladas pela organizao, por parte dos
responsveis pela aprovao das mesmas, ou seja, o GR ou RSO, conforme aplicvel.
G4.1.1.3. A tomada de deciso sobre o cancelamento e retomada de atividades deve ser comunicada
ANAC, permitindo o monitoramento das condies operacionais enfrentadas pela organizao.
G4.1.2. Se tolervel: a continuidade das atividades/operaes dentro desse nvel de risco s justificvel caso a organizao consiga evidenciar e garantir que redues adicionais so impraticveis, conforme definido na subseo 4.2 deste Apndice.
G4.1.2.1. Tambm nessa situao a organizao responsvel por assegurar que as medidas mitigadoras implementadas para conter o nvel de risco dentro da faixa tolervel (risco residual)
so implementadas e continuamente monitoradas e controladas, a fim de garantir a segurana operacional.
G4.1.2.2. Nessa situao a organizao deve manter comunicao com a ANAC, bem como fornecer
evidncias objetivas de que redues adicionais do risco so impraticveis.
G4.1.3.

Se aceitvel: nenhuma ao mitigadora demandada inicialmente.

G4.1.3.1. Entretanto, nessa situao a organizao deve permanecer monitorando as condies operacionais, porque eventuais alteraes nas mesmas podem modificar a classificao do risco inicial, demandando as aes pertinentes definidas nos pargrafos 4.1.1 ou 4.1.2 deste
Apndice.
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G4.1.4.

O monitoramento e controle da organizao sobre os riscos residuais obtidos pela implementao eficaz das estratgias mitigadoras ou sobre os riscos inicialmente considerados
aceitveis fator determinante para assegurar que as condies operacionais so favorveis ao alcance das metas de desempenho da segurana operacional.

G4.1.5.

A organizao deve ser capaz de fornecer ANAC evidncias objetivas de que mantm
efetivos o monitoramento e controle definidos no pargrafo 4.1.4 desta IS.

G4.2 Viabilidade da reduo do risco

G4.2.1.

No tocante reduo do risco fundamental considerar a definio do termo comumente

denominado as low as reasonable practicable ALARP, apresentado no pargrafo 3.4.2
desta IS. Tal definio aplicvel aos riscos que inicialmente so classificados como intolerveis ou tolerveis, para o quais a organizao deve empreender esforos a fim de reduzir sua probabilidade e/ou severidade aos nveis mais baixos quanto razoavelmente praticvel.

G4.2.2.

Nesse contexto, o ponto crtico a partir no qual as redues adicionais do risco so consideradas impraticveis atingido quando:
a) os recursos humanos, tecnolgicos ou de qualquer outra natureza disponveis na organizao, ainda que eficazes, no so suficientes para proporcionar a reduo demandada
pelas diretrizes da prpria organizao e/ou pela regulamentao em vigor; ou
b) a alocao de recursos adicionais para a corrigir a situao descrita no item a acima
onera financeiramente a organizao sem promover os resultados demandados, devendo
a organizao ser capaz de demonstrar objetivamente tal situao.

G4.2.3.

Ao atingir esse ponto crtico a continuidade das atividades/operaes somente justificvel se satisfatoriamente atendidos os critrios estabelecidos no pargrafo 4.1.2 deste
Apndice.

G4.2.4.

Diante do exposto, fica excluda a possibilidade de retomada das atividades/operaes, caso o risco inicial seja classificado como intolervel e o ponto crtico atingido pela organizao, conforme definido no pargrafo 4.2.2 deste Apndice.

G4.2.5.

A avaliao sistemtica e consistente dos riscos permite organizao estabelecer critrios

de priorizao de alocao dos recursos de qualquer natureza requeridos para garantir a
segurana operacional de suas atividades/operaes. Esses critrios devem ser coerentes
com os critrios de tolerabilidade, conforme definidos no pargrafo 3.4.2 deste Apndice.

G4.2.6.

A organizao deve ser capaz de fornecer ANAC evidncias objetivas de que possui e
adota os critrios de priorizao de alocao de recursos estabelecidos no pargrafo 4.2.5
desta IS.

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G4.3 Categorias de estratgias de mitigao do risco

G4.3.1.

Conforme definido no pargrafo 3.5.1 deste Apndice, as estratgias de mitigao do risco

consistem na definio de defesas e controles necessrios a reduzir a probabilidade e/ou a
severidade das consequncias associadas aos perigos caractersticos do ambiente operacional.

G4.3.2.

Essas estratgias podem ser categorizadas da seguinte forma:

G4.3.2.1. Averso ao risco: Consiste na deciso por suspender as atividade/operao porque o risco
resultante considerado intolervel, frente s condies operacionais do momento em
questo. Uma alternativa suspenso a realizao de outra atividade/operao que produza os mesmos resultados que a primeira, para a qual os riscos sejam considerados aceitveis ou tolerveis.
Exemplo: Se a publicao tcnica ou o ferramental requerido para realizao de uma
determinada tarefa de manuteno peridica em uma aeronave no esto disponveis, tal
servio no deve ser executado. Isso evita a exposio da aeronave aos riscos operacionais devidos manuteno realizada de modo inadequado, em no conformidade com a
regulamentao em vigor.
G4.3.2.2. Reduo do risco: Consiste na adoo de medidas eficazes para atenuar a severidade de
possveis consequncias adversas. Tambm pode ser baseada na reduo da frequncia da
atividade/operao, de modo a realiz-la somente durante circunstncias favorveis, nas
quais o risco seja reduzido aceitvel ou tolervel.
Exemplo: Durante a inspeo de trnsito em uma aeronave, a manuteno detectou que
um dos pneus do trem de pouso principal esquerdo estava com presso muita abaixo da
nominal e apresentava sinais de desgaste prematuro. Como medida de segurana, os
dois pneus foram trocados, seguindo as recomendaes do fabricante do pneu diante
desse tipo de ocorrncia. Essa medida eliminou a possibilidade de falha do outro pneu,
que aparentemente estava em bom estado, mas que operou com sobrecarga devido s
condies anormais de seu par.
G4.3.2.3. Transferncia do risco: Constatada a indisponibilidade de condies para gerenciar os
riscos inerentes determinada atividade/operao, a organizao transfere formalmente
outra organizao a tarefa de gerenci-los. Isso no implica na transferncia das responsabilidades da primeira organizao segunda, no que diz respeito aos resultados das atividades/operaes para as quais ela certificada pela ANAC.
Exemplo: Determinado operador de transporte pblico regular tem expandido significativamente a oferta de voos para novas localidades. Porm, os esforos para alocao de
recursos de manuteno ainda no so suficientes para atender de forma satisfatria s
demandas de manuteno das aeronaves nessas novas localidades. O Diretor de Manuteno evidenciou sua preocupao com o comprometimento da aeronavegabilidade e da
segurana operacional, pois no h disponibilidade financeira para certificar novas baOrigem: SAR/GTPN

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ses de manuteno. Diante dessa situao, a Direo decidiu por contratar outras organizaes de manuteno existentes nessas localidades para atender suas aeronaves em
linha. Essa medida transfere o risco do comprometimento da aeronavegabilidade e da
segurana operacional para as organizaes de manuteno contratadas pelo operador,
devido a servios eventualmente realizados de forma inadequada. Porm, o operador
continua sendo o responsvel pela aeronavegabilidade e segurana operacional de suas
aeronaves, conforme requerido pela regulamentao em vigor.
G4.3.2.4. Segregao da exposio ao risco: Consiste na alocao de defesas e controles redundantes de modo a proteger os resultados da atividade/operao, em face do risco tolervel.
Exemplo: Determinada aeronave estava em operao de ponte area entre SDU e CGH.
Em uma das inspees de trnsito em CGH foi detectado vazamento de fluido no mecanismo de atuao do reversor do motor direito. Como no havia meios de resolver o
problema naquela localidade, o reversor em questo foi desativado pela manuteno,
com o devido registro no TLB para conhecimento da tripulao. Realizados os procedimentos operacionais exigidos pela presente situao da aeronave, a mesma foi liberada
para voo. Porm teve seu destino redirecionado para GIG, onde os riscos de pouso com
limitao de reversor so significativamente atenuados.
G4.3.2.5. Aceitao do risco: Consiste na deciso de prosseguir com a atividade/operao porque o
risco resultante considerado aceitvel ou tolervel, frente s condies operacionais do
momento em questo. Apesar disso, essa situao requer ao menos o planejamento de contramedidas, como precauo s variaes adversas e sbitas das condies operacionais.
Exemplo: Determinada aeronave foi atendida pela manuteno em FEN. Durante as inspees foi detectada a ingesto de pssaro pelo motor esquerdo. Ento foi cumprida a
tarefa pertinente de remoo, limpeza e inspeo visual do fan e do compressor de baixa
presso, conforme previsto no manual do fabricante da aeronave. Em consulta ao mesmo
manual, foi constatado que os danos aparentes no comprometiam a liberao da aeronave, e que a mesma poderia operar por mais 12 horas. Diante disso, o servio foi lanado no TLB e a aeronave liberada para voo. Antes do vencimento dessas horas, o motor
deveria ser submetido boroscopia, visando detectar danos no aparentes. Nessa situao houve evidncias de que o risco de liberao da aeronave era aceitvel, desde que
no fosse negligenciada a boroscopia requerida.
G4.4 Natureza e variedade das defesas
G4.4.1.

As defesas podem ser categorizadas de acordo com suas funes ou pelo modo atravs do
qual realizam suas funes. Embora sua categorizao seja considerada universal, a aplicao dos diversos tipos de defesas varia significativamente entre cada organizao, dependendo dos perigos caractersticos de seu ambiente operacional.

G4.4.2.

As categorias de defesas em relao s suas funes so as seguintes:

a) estabelecer a compreenso e a conscientizao acerca dos perigos inerentes ao ambiente operacional;

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b) prover orientao quanto aos princpios e meios para conduzir atividades/operaes

de forma segura;
c) prover alarmes ou avisos quando h consequncias adversas iminentes;
d) restaurar a condio operacional segura aps situaes anormais;
e) interpor barreiras entre os perigos e as potenciais consequncias adversas;
f) conter ou eliminar perigos que consigam fugir a essas barreiras; e
g) prover meios de escape e resgate.
G4.4.3.

Na ordem das defesas listadas acima est implcito o conceito de camadas sucessivas de
proteo (defenses-in-depth), cujo propsito garantir a conteno de eventos adversos
segurana operacional, caso a defesa anterior venha a falhar.

G4.4.4.

A multiplicidade de defesas progressivas caracterstica das organizaes de alto risco

(High Risk Organizations HRO, cf. Perrow, 1981), cujas operaes devem ser cotidianamente monitoradas, a fim de que possam responder de modo proativo e eficaz s possveis consequncias adversas.

G4.4.5.

Esse encadeamento de defesas responsvel por proteger o sistema produtivo da organizao contra os modos de falhas simples (humanas ou tcnicas). Devido robustez dessa
configurao, em geral, essas organizaes somente so afetadas por acidentes considerados raros e de larga escala, cujos fatores contribuintes no so contidos pelo sofisticado
sistema de defesas.

G4.4.6.

Apesar da eficcia elevada desse tipo de sistema de defesas, sua complexidade tende a
deix-lo mais opaco para os operadores, controladores e gestores do sistema produtivo
por ele protegido. Essa situao propcia ao desenvolvimento de condies latentes, que
em sntese, consistem na degradao do prprio sistema de defesas, que podem no ser detectadas pelo pessoal em questo.

G4.5 As organizaes atingidas por esta IS devem levar em considerao os aspectos apresentados
nas subsees 4.3 e 4.4 deste Apndice para o estabelecimento das estratgias de mitigao e
tipos de defesas das quais devem dispor, a fim de responder de modo proativo e eficaz s potenciais consequncias adversas associadas aos perigos inerentes s suas atividades e operaes, conforme os resultados de seu processo de avaliao e controle de riscos.
G4.6 As estratgias de mitigao e tipos de defesas adotadas por essas organizaes devem estar
claramente documentadas em seus MGSO.

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G5. OPERACIONALIZAO E INTERAO ENTRE O GERENCIAMENTO DE RISCOS E A

GARANTIA DA SEGURANA OPERACIONAL
G5.1 O diagrama a seguir ilustra o modelo estabelecido nesta IS para representar a operacionalizao e a interao entre os Gerenciamento de Riscos Segurana Operacional GRSO e a Garantia da Segurana Operacional GSO.
G5.2 O modelo descreve os ciclos realizados dentro dos Componentes 2 e 3 do SGSO. Destaca-se
que o ponto principal do modelo a interao entre esses dois componentes. A identificao
dos perigos considerada uma pea mvel entre os dois componentes. Isso implica em assumir que a coleta de dados realizada pelo GSO pode resultar na identificao de perigos e dar
incio ao processo de avaliao e controle de riscos.
3. Processar e
analisar dados
Descrever o
ambiente
operacional

1. Identificar perigos

2. Analisar e
avaliar riscos

4. Monitorar
e reavaliar o
controle de
riscos

3. Implementar defesas
(mitigar riscos)

Gerenciamento de riscos

2. Coletar dados
1. Monitorar o
ambiente e o
desempenho
da segurana
operacional

4. Produzir e divulgar informaes

teis ao gerenciamento da segurana
operacional
5. Direcionar a implementao de aes que garantam o desempenho satisfatrio da segurana operacional
6. Auditar
o SGSO

7. Melhorar
o SGSO

Gerenciar
mudanas

Garantia da segurana operacional

G5.3 Destaca-se ainda que a descrio do ambiente operacional e o gerenciamento de mudanas so

apresentados fora dos respectivos ciclos. Isso se deve ao fato de que, diferente das demais, essas no so atividades continuamente realizadas. Entre elas ocorre a seguinte interao: durante
o ciclo da GSO pode ser apontada a necessidade de implementao de mudanas de qualquer
natureza na organizao. Ao serem implementadas, ocorre alterao do ambiente operacional,
cuja descrio precisa ser novamente realizada. Concluda essa nova descrio, reinicia-se o
ciclo do GRSO e sua interao com a GSO, mantendo-se a continuidade do gerenciamento da
segurana operacional.

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APNDICE GI FERRAMENTAS DE AVALIAO E CONTROLE DE RISCOS

GI1. CONSIDERAES INICIAIS
GI1.1. Neste Apndice so apresentadas as ferramentas de anlise de riscos usualmente adotadas por
organizaes que atuam em atividades onde a avaliao e controle dos riscos envolvidos so
imperativos. Cada ferramenta apresentada de modo sucinto e sua utilizao exemplificada com estudos de caso ilustrativos do ambiente da aeronavegabilidade.
GI1.2. As ferramentas apresentadas neste Apndice no so de adoo obrigatria e nem limitam as
opes a serem adotadas pelas organizaes para compor seu processo de gerenciamento de
riscos. A deciso quanto ao uso de quaisquer ferramentas compete unicamente organizao,
que deve ser capaz de avaliar e comprovar que as mesmas so adequadas, suficientes e eficazes ao seu contexto operacional.
GI1.3. Antes da apresentao das ferramentas em questo, recomendvel recordar o passo-apasso do processo de identificao de perigos:
1 passo identificar o perigo genrico;
2 passo desdobrar o perigo genrico em seus perigos especficos; e
3 passo relacionar cada perigo especfico com suas causas e possveis consequncias.
GI2. PRINCIPAIS FERRAMENTAS DE ANLISE E AVALIAO DE RISCOS
GI2.1. Diagrama de Ishikawa (Cause-Consequence Diagram)
Gi2.1.1. Ferramenta que permite identificar os fatores que contribuem para a ocorrncia de algum
evento indesejado. Esses fatores so agrupados de forma que seja possvel associ-los a uma
natureza especfica. Devido sua simplicidade, normalmente utilizada para anlise de situaes de baixa complexidade ou para anlise preliminar de situaes mais complexas.
Gi2.1.2. Todos os fatores so dispostos transversalmente a uma espinha dorsal, na qual identificado o efeito indesejado sob anlise. Esse arranjo responsvel pela denominao espinhade- peixe, comumente atribuda a essa ferramenta, como demonstra o exemplo a seguir.
Nele a ferramenta em questo utilizada para identificar as causas da reprovao de motores aeronuticos revisados e submetidos aos testes em banco de provas.
Exemplo 1
Identificao do problema: Determinada OM de reviso de motores registrou em 2010
uma quantidade significativa de motores que foram reprovados no banco de provas, que
foi considerada inaceitvel para a organizao. Um estudo dos casos identificou seis causas que contriburam para essas ocorrncias, conforme a tabela a seguir:

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Total de motores revisados no ano 2010

Total de motores reprovados no primeiro teste
Causas da reprovao:
1. Correlao vencida
2. Teste conduzido em desacordo com instruo de trabalho
3. Componentes escravos com reviso vencida
4. Sensores do banco defeituosos
5. Motor instalado de forma inadequada
6. Falha do sistema de fornecimento de combustvel para o motor

Mtodo

Mquina

Correlao do banco
de provas est vencida

120
30 (25%)
No de casos
1 (3,3%)
12 (40%)
3 (10%)
3 (10%)
9 (30%)
2 (6,7%)

Material
Teste conduzido em
desacordo com instrues de trabalho

Componentes escravos
utilizados no teste esto com
reviso vencida

Motor revisado em
OM e reprovado no
banco de provas
Sensores do banco
esto com defeito

Medio

Mo-de-obra

Motor instalado
no banco de
forma inadequada

Falha do sistema
de fornecimento
de combustvel
para o motor

Meio ambiente

GI2.2. rvore de problemas (adaptao da rvore de falhas Fault Tree Analysis FTA)
Gi2.2.1. A rvore de falhas ferramenta de anlise de risco tpica da rea de projetos de equipamentos ou sistemas, concebida para avaliar o impacto de falhas simples ou mltiplas na operao de sistemas mais complexos, a partir do conhecimento das taxas de falhas de componentes, equipamentos ou diversos sistemas que operam conjuntamente.
Gi2.2.2. Devido sua praticidade de permitir o estudo probabilstico de ocorrncia de eventos indesejados, essa ferramenta tem sido adaptada para avaliar as probabilidades de ocorrncia de
eventos adversos segurana operacional, a partir do conhecimento das probabilidades de
falhas na execuo de processos, procedimentos, tarefas, etc.. Por isso, tal aplicao tem sido comum por parte de operadores areos.
Gi2.2.3. A seguir apresentado um exemplo simples de utilizao da rvore de falhas em casos de
aeronavegabilidade, para analisar casos de motores aeronuticos revisados em uma OM. Os
motores foram reprovados no banco de provas, devido a problemas inerentes ao prprio teste. Isso implica em assumir que o processo de reviso foi feito de forma adequada.

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Exemplo 2
Identificao do problema: A partir das informaes e dados apresentados no Exemplo 1
partiu-se para a anlise do problema utilizando-se a rvore de falhas adaptada.
Anlise do problema: Para cada um dessas causas foram identificados os fatores contribuintes (ex.: falha do sistema de fornecimento de combustvel para o motor falha da bomba,
obstruo de vlvulas, danos s redes, nvel de combustvel insuficiente, etc.), bem como seus
percentuais de ocorrncia, no listados aqui por conciso do exemplo.
Motores reprovados
no teste

0,25

Correlao

Instruo
de trabalho

0,03

0,40

Componentes
escravos

0,10

Sensores

0,10

Instalao

0,30

Combustvel
para o motor

0,06

Avaliao do problema: Do ponto de vista da segurana operacional, o problema foi considerado crtico pelo GR da OM porque essas irregularidades s foram detectadas pelos inspetores da qualidade que monitoravam a conduo dos testes. Se houvesse falhas nessas inspees, tais ocorrncias no seriam detectadas em tempo hbil, e motores seriam indevidamente liberados em condio no aeronavegvel.
Soluo do problema: Diante dessa anlise a organizao, o GR definiu que seriam prioritariamente adotadas aes para reduzir o nmero de motores reprovados no teste devido sua
conduo em desacordo com a instruo de trabalho e instalao inadequada, uma vez que
juntos respondem por 70% das ocorrncias. Logo, as medidas implementadas foram as seguintes: curso de reciclagem na instruo de teste de motores para os mecnicos e supervisores do banco de provas; reciclagem no procedimento de instalao dos motores no banco de
provas para mecnicos e inspetores do banco de provas; e criao de um novo procedimento
de inspees progressivas do trabalho para os supervisores do banco de provas.
Reavaliao do problema: Passado uma ano aps a implementao dessas medidas, a OM
realizou novo levantamento e verificou que houve uma reduo de 90% nos casos de motores
reprovados por irregularidades no cumprimento da instruo de trabalho. Para os casos associados a erros na instalao dos motores, a reduo foi de 60%. Desse modo, o GR decidiu
que sero necessrios novos estudos para elaborar medidas que levem eliminao dessas
ocorrncias.
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GI2.3. Anlise de Bow-tie (Bow-tie Analysis)

Gi2.3.1. Ferramenta de anlise de riscos que permite visualizar graficamente causas e efeitos associados a um determinado perigo. No diagrama caracterstico dessa ferramenta o perigo sob
anlise colocado no ponto central (n da gravata), suas causas e consequncias ficam
esquerda e direita do n, respectivamente, resultando numa configurao semelhante a
uma gravata borboleta (bow tie).

Perda dos controles

Impactos sobre a segurana

EVEN-

Causa 1

Consequncia 1

Causa 2

Consequncia 2

PERIGO

Causa 3

Consequncia 3

Gi2.3.2. Sobre as causas relacionadas ao perigo so elaboradas e implementadas medidas de preveno ou conteno, a fim de permitir que as atividades/operaes sejam realizadas sob riscos
controlveis (defesas e controles implementados). Em caso de ineficcia dessas defesas e
controles, as medidas de mitigao ou recuperao visam atenuar as consequncias adversas.
Gi2.3.3. Visando o detalhamento da anlise, cada consequncia deve estar associada tambm a uma
determinada condio operacional (system state), conforme o diagrama complementado a
seguir.
Consequncia 1A
Condio
operacional

Causa 1

Causa 2

Causa 3

PERIGO

Condio
operacional
2
Condio
operacional
3

Consequncia 1B
Consequncia 1C
Consequncia 2
Consequncia 3A
Consequncia 3B

Gi2.3.4. O exemplo a seguir ilustra a utilizao do bow-tie para a anlise de riscos associados a dificuldades em servio, incidentes ou acidentes de aeronaves monomotoras relacionadas falha de magnetos.
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Exemplo 3
Situao: Determinado aeroclube utiliza aeronaves monomotoras e bimotoras na instruo de seus alunos. O aeroclube tambm possui certificao de OM de manuteno aeronutica, segundo a qual realiza a manuteno as aeronaves por ele operadas e de terceiros. Dentro das limitaes dessa certificao est realizao da reviso geral dos motores
convencionais dessas aeronaves. Desejando adotar medidas preventivas que evitem dificuldades em servio, incidentes e acidentes, o GR do aeroclube, que tambm responde pela OM, determinou a realizao de um estudo especfico para avaliar as consequncias/impactos de falha de magnetos em aeronaves monomotoras, que por conciso do
exemplo no so mostradas aqui. O ponto principal dessa anlise entender as contribuies relativas manuteno para essas ocorrncias.
Anlise da situao: Reunindo mecnicos, inspetores e pilotos, o GASO realizou o estudo
dessa situao, utilizando-se do bow-tie para apresentar os resultados ao GR, conforme o
diagrama a seguir:
na partida
do motor

Falha de um
magneto

Reviso
vencida

Falhas
sbitas*

decolagem
cruzeiro
pouso

Falhas na
reviso
Falhas na
instalao

taxi

Falha
do
magne-

na partida
do motor
Falha de
ambos
magnetos

taxi
decolagem
cruzeiro
pouso

(*) Falhas sbitas so aquelas que aps anlise no podem ser atribudas falha no controle de reviso, falha no servio de reviso ou falha na instalao do componente.

Avaliao da situao: Com exceo da falha sbita, que considera o magneto em bom
estado no momento da operao, todas as outras falhas so consideradas passveis de
controle pela organizao. Diante disso, foram estabelecidas as seguintes medidas preventivas a fim de evitar a falha de um ou ambos os magnetos:

incluso de dupla verificao do mapa de controle de reviso dos magnetos instalados nos motores de aeronaves operadas pelo aeroclube;

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reviso do procedimento de reviso dos magnetos em relao s instrues do fabricante dos motores e/ou dos magnetos;

auditoria interna do procedimento de reviso de magnetos, na busca por desvios na

execuo dos servios;

curso de reciclagem de instalao e teste de magnetos na aeronave para mecnicos; e

aviso aos pilotos na caderneta da aeronave com relao importncia e obrigatoriedade de registar dificuldades em servio relacionadas aos magnetos.

Caso a organizao disponha de dados (prprios ou de terceiros) de probabilidade da ocorrncia de dificuldades de servio, incidentes ou acidentes relacionados s falhas de magnetos, ela pode utilizar o bow-tie para avaliar a eficcia dessas medidas que visam reduo da
probabilidade dessas ocorrncias.
GI2.4. Planilha de perigos (Hazard worksheet)
Gi2.4.1. Consiste numa planilha na qual se registra todo o processo de gerenciamento de riscos relacionados a determinado perigo. Dessa forma, auxilia no fornecimento de evidncias de que
as situaes de riscos segurana operacional foram devidamente avaliadas, a fim de se decidir sobre a continuidade das atividades/operaes.
Gi2.4.2. De modo geral, esse registro possui as seguintes informaes:
a)

identificao do perigo genrico;

b)

identificao dos perigos especficos (componentes do perigo genrico);

c)

estimativa dos riscos inicial e residual (probabilidade e severidade);

d)

descrio das estratgias de mitigao existentes ou planejadas;

e)

descrio da metodologia de verificao da eficcia das estratgias de mitigao existentes ou planejadas;

f)

descrio da metodologia de monitoramento das condies operacionais, de forma a

assegurar o controle dos riscos;

g)

identificao dos responsveis por cada uma das atividades relacionadas ao gerenciamento dos riscos; e

h)

recomendaes que orientem o processo de tomada de decises que afetam a segurana operacional.

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Gi2.4.3. Um modelo da planilha de perigos apresentado a seguir. Recomenda-se que por razes de
organizao e clareza das informaes nela registradas seja utilizada uma planilha para cada
perigo especfico ou criadas subdivises claramente distintas para cada perigo especfico relativo a um mesmo perigo genrico.

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Perigo genrico

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Perigo especfico

Causas provveis

Condies operacionais

Consequncias possveis

Probabilidade

Severidade

Risco
inicial

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Defesas/controles
existentes

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Defesas/controles
recomendados

Risco
residual

Defesas/controles
aprovados por:

Datas planejadas p/ as
defesas/ controles:

Defesas/controles
implementados em:

Verificao da eficcia
das defesas/controles
(auditoria)

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IS N 145.214-001
Reviso A

A seguir apresentado um exemplo da adoo da planilha de riscos para analisar os riscos inerentes
reviso dos magnetos das aeronaves monomotoras operadas pelo mesmo aeroclube do Exemplo 3.
Exemplo 4.1
Identificao do problema: Aquele mesmo aeroclube, que tambm detentor do certificado
de OM da PAPATANGO Revisora de Aeronaves Ltda sofreu a reduo de seu quadro tcnico, provocada pela alta competitividade por mo-de-obra de mecnicos com experincia. Um
dos efeitos dessa reduo foi a perda dos mecnicos e do supervisor da seo responsvel pela reviso dos magnetos e outros componentes eletromecnicos das aeronaves. Com isso a
OM do aeroclube passou subcontratar a reviso dos magnetos em duas outras OM certificadas para esse servio, a saber, a YANKEE Manuteno Aeronutica Ltda. e a ZULU Revisora de Motores Aeronuticos Ltda. Aps seis meses enviando magnetos para reviso nessas
OM, o RT da PAPATANGO fez um levantamento da qualidade dos servios subcontratados,
em razo do seguinte fato: 32 magnetos foram enviados a essas duas OM, 15 para a YANKEE e 17 para a ZULU. Dentre os 15 revisados pela YANKEE, 9 foram apontados como fator principal na ocorrncia de dificuldades em servio nas aeronaves monomotoras operadas
pelo aeroclube. Esses magnetos em pane logo aps reviso foram retornados ao servio pela
OM YANKEE.
Anlise do problema: A planilha apresentada a seguir mostra como o GR, o GASO e o RT da
PAPATANGO em conjunto realizaram o gerenciamento de riscos referente a essa situao.
Nota Nesse exemplo foram utilizadas como referncia as matrizes de avaliao de riscos e tolerabilidade aos riscos constantes do Apndice G desta IS.

Origem: SAR/GTPN

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IS N 145.214-001
Reviso A

Perigo genrico

Perigo especfico

Causas provveis

Condies operacionais

Problemas na
reviso dos
magnetos das
aeronaves monomotoras operadas pelo aeroclube

Magnetos revisados por subcontratao podem

gerar dificuldades
em servio

Magnetos
em pane
(parte sob suspeita: impulse coupling)

Motores de aeronaves
que receberam magnetos revisados na OM
YANKEE nos ltimos
6 meses

Origem: SAR/GTPN

Consequncias possveis

Probabilidade

Severidade

Risco inicial

Incidentes
(j ocorridos ou potenciais)

frequnte
(p/incidentes)

significativo
(p/ incidentes)

Acidentes (potenciais)
(Nenhuma ocorrncia)

ocasional
(p/acidentes)

5B elevado/tolervel c/
curto prazo p/
mitigao
(p/ incidentes)

catastrfico
(p/acidente
s)

4E extremo/intolervel
(p/acidentes)

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Defesas/controles
existentes

As OM YANKEE e ZULU
foram auditadas
antes da subcontratao de
seus servios,
com parecer
favorvel do RT
da PAPATANGO

IS N 145.214-001
Reviso A

Defesas/controles
recomendados

1- Remoo imediata
dos outros seis magnetos revisados pela
YANKEE e que ainda
esto em servio.
2- Envio dos quinze
magnetos revisados
pela YANKEE para
reviso na ZULU.
3- Acompanhamento
dos servios na ZULU
pelo RT da PAPATANGO.
4- Suspenso do contrato com a YANKEE.
5- Nova auditoria na
YANKEE p/ verificar
eficcia de suas aes
para evitar repetio
dessas ocorrncias.
6- Recuperao da capacidade interna da
PAPATANGO para
reviso de magnetos.

Origem: SAR/GTPN

Risco residual

P/ incidentes:
3B moderado/tolervel c/ mitigao de mdio prazo
Se implementadas
as defesas de 1 a 5

ou
2B moderado/ tolervel c/ mitigao de
mdio prazo
Se implementadas
as defesas de 1 a 6
----------------------------

P/ acidentes:
3E extremo/intolervel

Defesas/controles
aprovados por:

Datas planejadas p/
as defesas/ controles:

Defesas/controles
implementados em:

Todas as defesas/controles
foram elaboradas pelo RT e
pelo GASO, e
aprovadas pelo
GR.

Defesas 1, 2, 3 e 4:
imediatas.

A confirmar

Defesa 5: em at
15 dias aps notificao YANKEE
Defesa 6: em at
seis meses aps
liberao dos recursos pelo diretor
financeiro

A confirmar

Verificao da eficcia
das defesas/controles
(auditoria)

Defesas 1,2, 3, 4 e 5:
RT responsvel
pelas auditorias e
demais acompanhamentos, com
apoio do GASO.

A confirmar
Defesa 6: GR responsvel pelo
acompanhamento

Se implementadas
as defesas de 1 a 5

ou
2E elevado/tolervel
c/ mitigao de curto
prazo
Se implementadas
as defesas de 1 a 6

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Avaliao do problema: O GR convocou a reunio do GASO, do qual tambm participa o RT

da PAPATANGO. Com base nessa anlise concluiu-se que:
- O risco de acidentes atribudos a magnetos em pane continuar intolervel, caso a PAPATANGO no invista na recuperao da capacidade interna de reviso de magnetos;
- A preveno de incidentes e acidentes que tenham como fator contribuinte a falha de magnetos recentemente revisados otimizada pela recuperao da capacidade interna da PAPATANGO para realizar tais servios, porque nessa condio os riscos so tolerveis. Por essa
razo, tal recuperao tornou-se uma questo prioritria para alocao de recursos financeiros.
- Apesar do investimento nessa recuperao de capacidade trazer os riscos de incidentes e
acidentes para nveis tolerveis, verificou-se a viabilidade de reduo adicional desses riscos
pela realizao de auditoria peridicas do procedimento de reviso de magnetos na PAPATANGO.
Soluo do problema: Todas as defesas/controles inicialmente planejadas foram executadas
em tempo hbil. Alm da recuperao da capacidade interna de reviso de magnetos, tal
procedimento passou a ser periodicamente auditado. O contrato com a OM YANKEE no foi
retomado porque esta no conseguiu evidenciar PAPATANTO que sanou de modo satisfatrio as no conformidades de seu procedimento de reviso de magnetos. A PAPATANGO
prossegue subcontratando a OM ZULU, e passou a audit-la periodicamente. Porm, como
medida de preveno adicional os magnetos revisados por subcontratao so instalados em
motores de aeronaves monomotoras tendo por par um magneto revisado pela PAPATANGO.
Entretanto, esse controle de responsabilidade do aeroclube, no da PAPATANGO.
A seguir apresentado outro exemplo de utilizao de planilha de perigos para analisar perigos caractersticos da atividade de liberao de aeronaves para voo em operadores de transporte pblico regular.
Exemplo 4.2
Situao: Com base no histrico operacional da organizao, o Diretor de Segurana Operacional DSO de um operador de transporte pblico regular apresentou CSO um levantamento preliminar sobre os principais problemas ligados liberao tcnica para voo das
aeronaves que esto em linha e que afetam a segurana operacional. Nesse contexto, o DSO
estabeleceu o seguinte:
Perigo genrico: Liberao tcnica inadequada para voo das aeronaves em linha.
Perigos especficos:

Origem: SAR/GTPN

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Liberao inadequada pela manuteno;

Liberao inadequada pelo despacho operacional de voo;
Liberao inadequada pelo controle de trfego areo;
Falhas nas verificaes feitas pelo piloto e copiloto;
Falhas nas verificaes feitas pelos comissrios de bordo.

A definio desses perigos especficos ainda muito abrangente e no permite a anlise requerida para que os problemas sejam solucionados. Desse modo, o RSO deve direcion-los
aos gerentes responsveis por cada uma das reas identificadas em seu levantamento.
Cada um desses gerentes deve, junto ao seu pessoal, realizar um novo levantamento, com dados e informaes que permitam identificar e registrar claramente os perigos especficos inerentes s atividades pelas quais so responsveis. Para tanto, cada qual deve reclassificar o
perigo especfico apontado pelo CSO como perigo genrico para sua rea de atuao. Como
o foco deste exemplo a identificao de perigos no ambiente da aeronavegabilidade, a seguir apresentado somente o levantamento realizado pelo Gerente de Engenharia e Manuteno, que tambm o Responsvel Tcnico requerido para a certificao desse operador
como OM de manuteno aeronutica.
Anlise da situao: Considerando o exposto acima, sob a tica do Gerente de Engenharia e
Manuteno, o perigo especfico apontado pelo RSO liberao tcnica inadequada pela
manuteno reclassificado como perigo genrico. A partir dele sero identificados os perigos especficos, suas respectivas causas e possveis consequncias sobre a aeronavegabilidade e a segurana operacional. Em conjunto com supervisores e inspetores da manuteno,
o referido gerente elaborou e apresentou ao RSO o seguinte levantamento:
Perigo genrico:

Liberao tcnica inadequada de aeronaves na linha pela manuteno

Perigo especfico:
Consequncia:

Deficincias na execuo da manuteno das aeronaves na linha

Aeronaves liberadas em condio no aeronavegvel
CP 1 Publicao tcnica desatualizada (fato desconhecido do pessoal de
manuteno)
CP 2 Ferramentas, equipamentos e instrumentos indisponveis e/ou inadequados para o uso.
CP 3 Partes aeronuticas e/ou materiais indisponveis e/ou inadequados
para o uso
CP 4 Nvel de treinamento inadequado (mecnicos e supervisores)
CP 5 Mo de obra insuficiente frente demanda de voos a serem atendidos
CP 6 Erros na execuo de tarefas de manuteno
CP 7 Falhas do controle de aeronavegabilidade (Centro de Controle de
Manuteno CCM)
CP 8 Deficincias no apoio do troubleshooting (TS)
CP 9 Itens ACR vencidos
CP 10 Falhas no procedimento de abastecimento das aeronaves
CP 11 Presso para liberao das aeronaves
CP 12 Manuteno executada sob condies meteorolgicas adversas

Causas provveis:

Origem: SAR/GTPN

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Apesar de agregar mais informaes sobre o perigo especfico sob anlise, esse levantamento
ainda no possui o detalhamento necessrio para a soluo eficaz do problema, que consiste
em evitar que as aeronaves sejam liberadas em condio no aeronavegvel.
Desse modo, o prximo passo consiste em reclassificar cada uma das causas provveis aqui
identificadas como perigos especficos, que so enfrentados pelos executantes dessas atividades. Isso permite que cada um desses perigos especficos seja analisado de modo individual e
com a profundidade necessria soluo eficaz do problema em questo. Visando a conciso
do exemplo, a seguir apresentada apenas a anlise do perigo especfico relativo aos itens
em ACR das aeronaves.
Deficincias na execuo da manuteno das aeronaves na linha
PE 9 Itens ACR vencidos
Aeronaves liberadas em condio no aeronavegvel
CP 9.1 Deficincias no trmite de informaes entre a tripulao, maprov- nuteno, CCM e TS sobre os itens ACR.
CP 9.2 Ausncia ou deficincia de registros de itens ACR detectados
pelo pessoal de manuteno

Perigo genrico:
Perigo especfico:
Consequncia:
Causas
veis:

Avaliao da situao: A partir desse ponto, o Gerente de Engenharia e Manuteno tem um

mapeamento completo dos fatores ou causas que afetam adversamente a liberao das aeronaves. Isso permite que a organizao tenha informaes necessrias para elaborar, planejar
e implementar defesas e controles, visando assegurar que os riscos de liberao de aeronaves
em condio no aeronavegvel so controlveis pela organizao. Tambm permite organizao avaliar se dispe de recursos adequados e suficientes para mitigar possveis consequncias adversas, caso essas defesas e controles no consigam cont-las. Todas essas informaes e planejamento do gerenciamento de riscos podem ser consolidados numa planilha de perigos, semelhante ao modelo apresentado no Exemplo 4.1.

Origem: SAR/GTPN

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APNDICE H CRITRIOS E RECOMENDAES PARA DEFINIO E IMPLEMENTAO DO PROCESSO DE GERENCIAMENTO DE MUDANAS

Este Apndice est dividido em duas partes de maneira que possam ser utilizadas em conjunto ou
separadamente. No caso de organizaes de grande ou mdio porte ou de mudanas muito complexas, poderiam ser adotadas as Partes I e II. Para organizaes de menor porte ou mudanas consideradas simples, pode ser usada somente a Parte II, que consiste apenas em uma consulta formal (com
assinatura dos responsveis de uma das reas), e que aponta para alguns pontos importantes a serem
considerados em situao de mudanas. Entretanto, o objetivo deste Apndice somente fornecer
opes, de forma que cada organizao possa estruturar seu processo de gerenciamento de mudanas e compor seu prprio formulrio, adotando os elementos que considerar adequados.
Nota 01 Existe uma estreita relao entre gerenciamento de mudana e gerenciamento de risco.
Os riscos identificados no processo de gerenciamento de mudanas devem ser submetidos e analisados sob a sistemtica do processo de gerenciamento de risco.
Nota 02 Devem ser mantidos registros das anlises, concluses e aprovaes dos processos de
gerenciamento de mudanas.
Nota 03 A seguir so listadas diversas ferramentas de gesto e anlises, cujos fundamentos e
aplicaes esto disponveis em literatura especializada. Portanto, no est includo no escopo
deste Apndice explorar tal contedo, que se limita a referenci-las como aplicveis ao processo de
gerenciamento de mudanas.
a) Anlise SWOT Avaliao das foras, fraquezas, oportunidades e ameaas;
b) Anlise das tarefas (Task Analysis) Anlise que desdobra tarefas ou processos
em passos elementares ou componentes bsicos;
c) Anlise de dimenso de risco (Risk Dimension Analysis) Riscos podem ser categorizados de acordo com o contexto organizacional e escopo da avaliao do risco. Podem incluir dimenso financeira, manuteno, equipamentos ou operaes.
Este tipo de anlise foca em cada uma das dimenses que, por sua vez, identifica a
natureza e o escopo dessas dimenses, juntamente com riscos, oportunidades e
correes;
d) Gerenciamento de projeto rea da administrao aplicada de conhecimentos,
habilidades e tcnicas na elaborao de atividades relacionadas para atingir um
conjunto de objetivos pr-definidos, num certo prazo, com certo custo e qualidade,
atravs da mobilizao de recursos tcnicos e humanos;
e) Fatores crticos de sucesso So os postos-chave que definem o sucesso ou o fracasso de um objetivo definido por um planejamento de determinada organizao
ou projeto;
f) Caminho crtico (Critical Path) Caminho ou sequncia a ser seguida, do inicio
at o final, determinando o tempo necessrio para a concluso da atividade.

Origem: SAR/GTPN

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OBSERVAES IMPORTANTES SOBRE O PROCESSO DE GERENCIAMENTO DE MUDANAS:

1. Considere as pessoas envolvidas ou afetadas;

6. Comunique o plano aps sua elaborao;

2. Obtenha a aceitao dos nveis hierrquicos 7. Avalie a cultura predominante e os impactos da

superiores;
mudana;
3. Envolva todos nas mudanas;

8. Adeque a cultura s mudanas;

4. Exponha a situao organizao;

9. Espere o inesperado e adote medidas preventivas;

5. Defina o responsvel pelo processo como um 10. Oua as pessoas individualmente.

todo e as responsabilidades individuais;

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Quadro geral de classificao de mudanas

(pode ser utilizado em conjunto com a Parte I ou Parte II)

Mudanas na Alta Direo, GR ou RSO;

Mudanas no CSO ou no GASO;

Mudanas nos nveis gerenciais;

Mudanas nos quadros de pessoal que realiza atividades sensveis para a seg. operacional;

Mudanas significativas nos requisitos ou expectativas dos clientes;

Mudanas significativas no ambiente operacional / condies de trabalho;

Mudanas no cenrio econmico nacional ou internacional com reflexos nos negcios da

empresa;

Mudanas significativas nos programas de treinamento / deteco de falta de competncias

importantes em pessoal envolvido em processos crticos;

Inovaes / alteraes em processos ou procedimentos operacionais;

Baixo desempenho de algum setor ou da empresa, que leva a alteraes de vrias naturezas;
Introduo de novas tecnologias / novas ferramentas (de qualquer natureza);
Novas ideias geram alteraes em processos e procedimentos como parte do processo de
melhoria contnua;
Novos contratos ou revises contratuais;
Identificao de falhas operacionais, que acarretaram em transferncias de responsabilidades;
Mudanas no ambiente regulatrio que demandam mudanas na estrutura, responsabilidades,
processos ou procedimentos;

Fuso, diviso, expanso ou retrao significativa da empresa (atinge de alguma forma as

atividades crticas para a segurana operacional);
Alteraes na estrutura fsica, de sistemas ou de processos no que se refere logstica e
armazenamento de material;
Perda de pessoal-chave em reas sensveis para a segurana operacional;
Outras mudanas consideradas crticas pelo GR (especificar).
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APROVAO: ... / ... /....

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EMPRESA

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PGINA

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Parte I Conceitos gerais e principais passos

GERENCIAMENTO DE MUDANAS SIGA OS SEGUINTES PASSOS:

Descreva a situao ou necessidade de mudana
Faa um resumo claro, objetivo e abrangente da situao. Esse registro servir de base para as
anlises dos diversos setores e pessoas envolvidos.
1.
Por que a mudana necessria?
2.
Qual o propsito da mudana?
3.
Os objetivos esto claros?
4.
Quais so esses objetivos a serem alcanados?
5.
Qual o escopo da mudana?
6.
Quais os benefcios e oportunidades vislumbradas?
7.
Quais as limitaes e restries identificadas?
8.
Todos e em todos os nveis entendem e reconhecem a importncia dessas mudanas para
a organizao?
9.
Que pessoas e reas devem ser consultadas e ouvidas?
10.
As consultas foram realizadas?
11.
Que recursos faltam para implementar as mudanas?
12.
O que deve ser documentado e de que forma?
13.
Eu necessito ou tenho um plano de comunicao?
Elabore um estudo relacionando risco x oportunidade
Quando ocorrem mudanas, existem oportunidades e riscos. Tente quantific-los e compar-los.
Criando defesas, os riscos so minimizados e as oportunidades, melhor aproveitadas.
Essa etapa trata basicamente do gerenciamento dos riscos.
1.
Defina o grupo que ir executar a avaliao de riscos x oportunidades, visando
implementar as mudanas;
2.
Garanta que todas as consultas importantes sejam feitas;
3.
Selecionar uma equipe que abranja a mudana ou empreendimento em toda a sua extenso
(diversidade de competncias);
4.
Adote ferramentas estruturadas para fazer anlise de riscos e oportunidades (ex. anlise
SWOT foras, fraquezas, oportunidades e ameaas), anlise das tarefas (Task Analysis) ou
anlise de dimenso de risco (Risk Dimension Analysis);
5.
Use as ferramentas de anlise de risco para avaliar apropriadamente a severidade das
consequncias para a organizao ou pessoas;
6.
Desenvolva estratgias para a execuo das tarefas e garanta que implementou defesas
para cada um dos riscos, e no somente para ao efeito final;
7.
Examine a efetividade das estratgias e defesas implementadas avaliando o quanto
reduziro a severidade das consequncias de cada um dos riscos; e
8.
Calcule o risco residual e priorize o tratamento dos mais crticos.
Prepare o projeto da mudana
Esta etapa consiste basicamente do planejamento das mudanas e incluso das atividades
relacionadas mitigao dos riscos elaboradas no passo 2 s tarefas gerais que compem o projeto
de mudana como um todo. Tambm devem ser consideradas as atividades relacionadas forma de
fazer e manter os registros, alm da forma como ser feita a comunicao.
1.
Defina claramente o responsvel (pessoa / grupo) pelo planejamento e implementao das
mudanas;
2.
Considere as necessidades de recursos para todas as etapas da mudana;
3.
Considere os aspectos humanos que estaro envolvidos nas mudanas, a cultura
predominante, e as resistncias internas que provavelmente sero encontradas;
4. Fornea uma breve descrio dos conceitos;
5. Declare a todos o objetivo final da mudana;
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6. Identifique os fatores crticos de sucesso (ex.: tempo, recursos financeiros, pessoal, etc);
7. Faa uma descrio detalhada de todas as fases e tarefas associadas, responsabilidades e
marcos relevantes;
8. Determinar os prazos-chave e caminho crtico;
9. Aloque os recursos; e
10. Defina que relatrios so importantes e necessrios para acompanhar o andamento do projeto.
Implemente a mudana
Somente aps o minucioso planejamento feito nas etapas anteriores, que a mudana deve ser
efetivamente implementada. O ritmo das mudanas deve ser considerado e est relacionado com a
complexidade das mudanas. A cultura organizacional tambm um aspecto importante a ser
considerado na definio desse ritmo de implementao das mudanas. Dois aspectos relevantes para
o sucesso desse tipo de empreendimento so o comprometimento e a comunicao.
1. Implemente as tarefas e atividades planejadas;
2. Os pregressos e atrasos devem ser relatados ao coordenador geral da mudana (ou gerente do
projeto);
3. Mantenha todos os colaboradores e partes interessadas informadas sobre o andamento do
projeto;
4. Preste especial ateno s tarefas destinadas a mitigar os riscos e priorize as reas crticas;
5. Procure seguir ao mximo o planejamento, mas no hesite em fazer correes se forem
necessrias; e
6. Procure atuar de forma organizada e determinada.
Monitore e revise os resultados
Visa garantir que as mudanas foram implementadas conforme previsto, que as circunstncias das
mudanas no alteraram as prioridades iniciais, que o planejamento est sendo constantemente
monitorado, revisado e ajustado conforme necessrio. Engloba tambm a garantia da comunicao e
a consulta s partes interessadas.
1. Garanta que as entregas do projeto das mudanas so claras e compreendidas;
2. Estabelea uma forma de receber feedbacks sobre o projeto das mudanas;
3. Acompanhe esses feedbacks e defina aes que continuamente melhorem o projeto;
4. D um retorno efetivo para as contribuies;
5. Avalie ou mea a efetividade de cada ao tomada;
6. Tenha certeza de que voc e os demais sabem o que deve ser alcanado;
7. Seja flexvel e aberto s opinies e ajuste os planos, caso seja necessrio; e
8. Identifique os sinais ou resultados que sero os indicadores de que seus objetivos foram
alcanados.

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Parte II Tpicos mnimos a serem observados

1 AVALIAO INICIAL DA REA DE OPERAES

Adequao s exigncias da ANAC, incluindo a parte de documentao

Conformidade contratual
Adequao das aeronaves e demais equipamentos
Tripulao, treinamentos e escala de trabalho
Despacho e coordenao de voo
Condies de abastecimento
Condies da pista / heliponto
Outras obs.: .............................
1.1 PARECER FINAL E VALIDAO (com carimbo e assinatura)

_______________________________________________________________________________
2 AVALIAO INICIAL DA REA DE MANUTENO

Adequao s exigncias das Autoridades Aeronuticas incluindo documentao

Conformidade contratual
OM e infraestrutura de manuteno
Ferramentas individuais, especiais e instrumentos calibrados
Situao de mecnicos/inspetores, treinamentos e escala de trabalho
Trmite dos documentos de CTM
Condies do estoque, procedimentos de requisio de materiais, almoxarife e logstica em geral
Adequao da logstica como um todo
Outras obs.: .............................
2.1 PARECER FINAL E VALIDAO (com carimbo e assinatura)

_______________________________________________________________________________
3 AVALIAO INICIAL DA REA DO SGSO (GR / RSO) E QUALIDADE

Adequao s exigncias das Autoridades Aeronuticas incluindo documentao

Conformidade contratual
Necessidades de treinamentos de qualquer natureza (incluindo documentao)
Conformidade com relao s Normas (ex.: ISO 9000)
Meios de comunicao interna e externa, cartazes e quadros de avisos
Adequao dos procedimentos relacionados ao SGSO e Qualidade
Disponibilidade e controle da documentao do SGSO E SGQ
Identificados os perigos, classificados os riscos, implementadas as defesas e verificadas quanto
eficcia
Outras obs.: .............................
3.1 PARECER FINAL E VALIDAO (com carimbo e assinatura)

_______________________________________________________________________________

4 AVALIAO INICIAL DA REA DE SEGURANA DO TRABALHO/MEIO

AMBIENTE/SADE
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Adequao s exigncias das Autoridades federais, estaduais, municipais e normas adotadas
pela empresa
Conformidade contratual
Adequao dos procedimentos relacionados segurana, meio ambiente e sade.
Divulgao dos processos relacionados segurana, meio ambiente e sade
Avaliao da infraestrutura, instalaes eltricas e equipamentos de segurana
Exames mdicos e necessidade de treinamentos
EPI, cartazes e avisos
Materiais inflamveis e/ou perigosos
Identificao, divulgao e preveno dos riscos
Outras obs.: .............................
4.1 PARECER FINAL E VALIDAO (com carimbo e assinatura)

_______________________________________________________________________________

5 AVALIAO INICIAL DAS REAS ADMINISTRATIVA / FINANCEIRA / RH

Adequao s exigncias das Autoridades federais, estaduais, municipais.

Conformidade contratual
Necessidades na rea de RH
Recursos na rea de TI
Trmite de documentos fiscais, contbeis e de DP
Controle do caixa e forma de disponibilizao dos recursos financeiros
Outras obs.: .............................
5.1 PARECER FINAL E VALIDAO (com carimbo e assinatura)

_______________________________________________________________________________

7 AVALIAO DO RSO E MEDIDAS A SEREM ADOTADAS ANTES DA VALIDAO

______________________________________________________________________________
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8 VALIDAO FINAL E LIBERAO PARA IMPLEMENTAO PELO GESTOR

RESPONSVEL GR

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APNDICE I CRITRIOS E RECOMENDAES PARA DEFINIO E IMPLEMENTAO DO PROCESSO DE MELHORIA CONTNUA DO SGSO
I1. CONSIDERAES GERAIS SOBRE O PROCESSO DE MELHORIA CONTNUA DO
SGSO
I1.1. Garantir que uma organizao ou sistema est melhorando continuamente no uma tarefa
muito fcil, e muito menos estabelecer uma metodologia para quantificar essa melhoria. Por
essa razo, o presente Apndice fornece alguns subsdios para auxiliar na estruturao e implementao do processo de melhoria do SGSO.
I1.2. O alcance da melhoria contnua depende essencialmente da atuao eficaz da Alta Direo da
organizao, ou seja, de que forma ela define suas polticas, estabelece os nveis de comprometimento para si e seus colaboradores com essas polticas, e finalmente direciona recursos e
aes para a concretizao das polticas em questo.
I1.3. Os esforos da organizao nesse sentido e os resultados alcanados podem ser mensurados e
avaliados por um conjunto de mtricas (indicadores), tal como apresentado no Apndice D desta IS.
I1.4. Entretanto, cabe ressaltar que o requisito de melhoria do SGSO focado na constatao de que
a organizao possui um processo de melhoria contnua efetivamente implementado. Tal processo visa fornecer subsdios Alta Direo quanto deciso de alocar recursos na melhoria
do gerenciamento da segurana operacional. Essa deciso depende da avaliao de que os recursos alocados de fato resultam em melhoria mensurvel do gerenciamento da segurana operacional em equilbrio com o gerenciamento financeiro da organizao.
I2. ELEMENTOS QUE CONTRIBUEM PARA A MELHORIA CONTNUA DO SGSO
I2.1. Tomando-se por referncia a Norma ABNT NBR ISO 9001:2008, na qual so estabelecidos
requisitos para melhoria contnua da eficcia do sistema de gesto da qualidade, assumido
que a melhoria contnua do SGSO depende essencialmente dos seguintes elementos e fatores:
a) reavaliao e reviso, conforme aplicvel, da poltica e dos objetivos da segurana operacional;
b) adoo de uma cultura receptiva e no punitiva, a fim de incentivar o relato de condies ou
posturas desfavorveis segurana operacional;
c) anlise de dados de segurana operacional coletados durante as atividades/operaes da organizao;
d) implementao de um processo eficaz de auditorias internas;
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e) anlise dos resultados das auditorias do SGSO (internas ou da ANAC), identificando oportunidades de melhoria ou necessidades de mudanas;
f) implementao do processo de gerenciamento de mudanas (ver Apndice H);
g) implementao de aes corretivas e preventivas em prol da segurana operacional, em resposta eficaz s vulnerabilidades e deficincias organizacionais; e
h) acompanhamento da implementao e da eficcia das aes corretivas e preventivas por
parte da Alta Direo, GR, RSO, CSO, GASO, conforme apropriado.
Nota 01 Ao corretiva ao para eliminar as causas de uma situao indesejvel j configurada, evitando sua repetio.
Nota 02 Ao preventiva ao para eliminar as causas de uma situao indesejvel em potencial, evitando sua ocorrncia.
I3. IMPLEMENTAO DOS COMPONENTES DO PROCESSO DE MELHORIA CONTNUA
I3.1. Com vistas melhoria do SGSO, a poltica e os objetivos da segurana operacional no devem ser estticos. Portanto, devem ser revistos periodicamente para que sejam mantidos atualizados com relao s seguintes mudanas:
a) do ambiente operacional da aviao civil;
b) da legislao e regulamentos aplicveis;
c) das exigncias de mercado;
d) da cultura da organizao;
e) da estrutura da organizao;
f) de gerenciamento da organizao;
g) de pessoal-chave da organizao;
h) de processos e procedimentos organizacionais; e
i) de outros fatores considerados pertinentes pela organizao.
I3.1.1. Tanto a poltica como os objetivos da segurana operacional devem ter um controle de reviso, como os adotados para os demais documentos controlados.
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I3.2. Com base nos resultados das auditorias internas e anlise de dados de segurana operacional,
a organizao deve, no mnimo, ser capaz de:
a) avaliar o nvel de conformidade do SGSO com requisitos em vigor;
b) avaliar a eficcia do SGSO; e
c) planejar e acompanhar a implementao e verificao da eficcia das aes corretivas e
preventivas requeridas para a melhoria do SGSO.
I3.2.1. Visando adotar um padro de auditoria consolidado e reconhecido internacionalmente,
recomendvel que as auditorias internas de SGSO sejam baseadas nas diretrizes para auditorias de sistemas de gesto estabelecidas pela Norma ABNT NBR ISO 19011:2012.
I3.2.2. O programa de auditorias internas de SGSO deve ser desenvolvido pelo RSO, caso aplicvel, e aprovado pelo GR, e compatibilizado com as demais auditorias j previstas para a organizao.
Nota Programa de auditoria conjunto de auditorias planejadas para um determinado perodo.
I3.2.3. Recomenda-se que os planos das auditorias internas tomem por base a lista de verificao do
SGSO (ver seo 5.8 desta IS).
Nota Plano de auditoria descrio das atividades e arranjos para uma auditoria.
I4. COMUNICAO RELATIVA MELHORIA CONTNUA DO SGSO
I4.1. Cabe ao GR ou ao RSO, caso aplicvel, comunicar periodicamente a todos os colaboradores
da organizao os resultados (satisfatrios ou no) do processo de melhoria contnua, utilizando para tal os meios de que a organizao dispe e que sejam facilmente disponibilizados.
I4.2. A comunicao dos resultados do processo de melhoria contnua deve visar o engajamento
dos colaboradores da organizao no empreendimento de esforos em prol da segurana operacional.

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APNDICE J ROTEIRO PASSO A - PASSO PARA IMPLEMENTAO DO SGSO

Percurso do SGSO at a maturidade

Modelo proposto pelo SM-ICG
MELHORES PRTICAS E A
CAMINHO DA EXCELNCIA

Equivalncia na IS 145.214

MATURIDADE
DO SGSO

AMADURECIMENTO

SGSO EFETIVO

OPERACIONAL
E EFETIVO

OPERACIONALIZAO
PONTO DE APROVAO INICIAL

PRESENTE E ADEQUADO

IMPLANTAO

A
NOTA De acordo esta abordagem estabelecida pelo SM-ICG, o SGSO de uma organizao deve ser considerado efetivo (implementado) quando tiver alcanado o ponto C do grfico acima. A partir desse ponto espera-se que ocorra uma melhoria contnua
do sistema.
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NACIONAIS
GRANDE PORTE / ALTA COMPLEXIDADE
GRANDE PORTE / MDIA COMPLEXIDADE

At 08/03/2017
At 08/03/2019
A partir de 08/03/2019

IMPLANTAO

OPERACIONALIZAO

AMADURECIMENTO

NACIONAIS
MDIO PORTE / ALTA COMPLEXIDADE
MDIO PORTE / MDIA COMPLEXIDADE

At 08/09/2017
At 08/03/2019
A partir de 08/03/2019

IMPLANTAO

OPERACIONALIZAO

AMADURECIMENTO

DEMAIS ORGANIZAES

At 08/03/2018
At 08/03/2019
A partir de 08/03/2019

IMPLANTAO
Origem: SAR/GTPN

OPERACIONALIZAO

AMADURECIMENTO
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PASSOS PARA A IMPLEMENTAO DO SGSO

1 passo: Familiarizar-se com a seo 145.214-I do RBAC 145 e com a IS 145.214-001 e seus
Apndices;
2 passo: Enquadrar a organizao de acordo com o critrio de escalabilidade, conforme estabelecido no pargrafo 5.2.1 desta IS;
3 passo: Identificar o Gestor Responsvel GR da organizao, conforme estabelecido no subpargrafo 5.6.1.2 desta IS;
4 passo: Designar o Representante da Alta Direo para o SGSO RSO, conforme estabelecido no
subpargrafo 5.6.1.3 desta IS;
5 passo: Rever e adequar a estrutura organizacional, conforme estabelecido nos pargrafos 5.2.2 ao
5.2.4 desta IS;
6 passo: Constituir o Comit de Segurana Operacional CSO e o Grupo de Ao da Segurana
Operacional GASO, conforme estabelecido no inciso III da alnea b do subpargrafo 5.6.1.3
desta IS;
7 passo: Elaborar e enviar ANAC/SAR o plano de implementao do SGSO, conforme estabelecido na subseo 5.3 desta IS;
8 passo: Prover treinamento e familiarizao em SGSO para os colaboradores da organizao, conforme estabelecido no subpargrafo 5.6.4.3 desta IS;
9 passo: Documentar o SGSO, conforme estabelecido subpargrafo 5.6.1.5 e pargrafo 5.9.3 (em
caso de organizao com mltipla certificao) desta IS;
10 passo: Enviar o MGSO ANAC/SAR, conforme estabelecido nos subpargrafos 5.4.1.1 e
5.6.1.5 desta IS;
11 passo: Aps a aceitao do MGSO pela ANAC/SAR, iniciar a operacionalizao e monitoramento do SGSO, conforme estabelecido no subpargrafo 5.4.1.2 desta IS;
12 passo: Com base nos resultados obtidos pelo monitoramento da operacionalizao, reavaliar e
alterar o plano de implementao do SGSO ou o prprio sistema, caso necessrio, informando o
fato ANAC/SAR em tempo hbil. Reapresentar ANAC/SAR os documentos eventualmente alterados; e
13 passo: Atingido do ponto de efetividade do SGSO, prosseguir no empreendimento de esforos
em prol da melhoria contnua do SGSO e da segurana operacional.

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APNDICE K MODELO DE PLANO DE IMPLEMENTAO DO SGSO

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Notas 01 A entrega do plano de implementao no engloba a entrega dos processos mapeados

ou documentados, apenas uma previso de quando tais documentos estaro concludos.
Nota 02 A sequncia em que esto listadas as atividades, no so mandatrias, logo as datas informadas na coluna DATA LIMITE no precisam ser sequenciais.
Nota 03 Podero ser includas alteraes ou ajustes, e entregues juntamente com o DIAGNSTICO
conforme subseo 5.4 da IS 145.214-001A.
Nota 04 As atividades referentes fase de operacionalizao devem descrever no mnimo os prazos de implementao listados na etapa anterior, de implantao / aceitao documental.
Nota 05 Caso no seja possvel concluir a descrio do ambiente operacional at a entrega do plano de implementao, necessrio apontar a previso de entrega da mesma juntamente com o gap
analysis de maneira consistente com os prazos apontados na subseo 5.4 e no Apndice J da IS
145.214-001A.

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APNDICE L LISTA DE REDUES

K 1.

SIGLAS
a)

ABNT

Associao Brasileira de Normas Tcnicas

b)

ACR

Ao Corretiva Retardada

c)

ALARP

As Low As Reasonable Practicable

d)

ANAC

Agncia Nacional de Aviao Civil

e)

APRS

Aprovao para Retorno Ao Servio

f)

CASA

Civil Aviation Safety Authority

g)

CCM

Centro de Controle de Manuteno

h)

CGH

Aeroporto de Congonhas (SP)

i)

CHT

Certificado de Habilitao Tcnica

j)

CSO

Comit de Segurana Operacional

k)

DP

Departamento de Pessoal

l)

DSO

Diretor de Segurana Operacional

m)

FTA

Fault Tree Analysis

n)

GASO

Grupo de Ao de Segurana Operacional

o)

GR

Gestor Responsvel

p)

GRSO

Gerenciamento de Riscos Segurana Operacional

q)

GSO

Garantia da segurana operacional

r)

HRO

High Risk Organizations

s)

IDSO

Indicadores de Desempenho de Segurana Operacional

t)

IGDSO

Indicador Geral de Desempenho da Segurana Operacional

u)

IS

Instruo Suplementar

v)

ISO

International Organization for Standardization

w)

MGSO

Manual do Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional

x)

MPOG

Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto

y)

MRBP

Motores Reprovados no Banco De Provas

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Reviso A

z)

MRDS

Motores Reprovados e Retrabalhados em OM devido a Dificuldades em

Servio

aa)

MRTA

Motores Reprovados Retrabalhados em OM Devido a testes nas Aeronaves

bb)

NBR

Normas Brasileiras

cc)

NDT

Nondestructive Testing

dd)

OACI

Organizao da Aviao Civil Internacional

ee)

OM

Organizao de Manuteno de Produto Aeronutico

ff)

PSAC

Prestadores de Servio da Aviao Civil

gg)

PRE

Plano de Resposta Emergncia

hh)

PSO

Programa de Segurana Operacional do Estado (SSP State Safety Program)

ii)

PSOE-ANAC

jj)

RBAC

Regulamento Brasileiro de Aviao Civil

kk)

RBHA

Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica

ll)

RH

Recursos Humanos

Programa de Segurana Operacional Especfico da Agncia Nacional

da Aviao Civil

mm) RSO

Representante da Alta Direo para a Segurana Operacional

nn)

RT

Responsvel Tcnico

oo)

SAR

Superintendncia de Aeronavegabilidade

pp)

SARPs

Standards and Recommendend Practices

qq)

SDU

Aeroporto Santos-Dumont (RJ)

rr)

SGA

Sistema de Gesto Ambiental

ss)

SGRS

Sistema de Gesto da Responsabilidade Social

tt)

SGSO

Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional (SMS Safety Management System)

uu)

SGSST

Sistema de Gesto da Segurana e Sade no Trabalho

vv)

SGQ

Sistema de Gesto da Qualidade

ww) SM-ICG

Safety Management International Collaboration Group

xx)

TI

Tecnologia da Informao

yy)

TLH

Top Level Hazards

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