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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

ESCOLA DE ENFERMAGEM

PAULA ANDREA SHINZATO FERREIRA MARTINS

SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES NA


ESPECIALIDADE ENFERMAGEM PSIQUITRICA:
VALIDAO CLNICA

SO PAULO
2007

PAULA ANDREA SHINZATO FERREIRA MARTINS

SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES NA


ENFERMAGEM PSIQUITRICA: VALIDAO CLNICA

Tese apresentada Escola de


Enfermagem da Universidade de
So Paulo para obteno do ttulo
de Doutor em Enfermagem
rea de concentrao: Enfermagem
Orientadora:
Prof.Dr. Evalda Canado Arantes

SO PAULO
2007

Catalogao na Publicao (CIP)


Biblioteca Wanda de Aguiar Horta
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
Martins, Paula Andra Shinzato Ferreira.
Sistema de classificao de pacientes na especialidade
enfermagem psiquitrica: validao clnica. / Paula Andra
Shinzato Ferreira Martins. So Paulo, 2007.
123 p.
Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem da Universidade de
So Paulo.
Orientadora: Prof Dr Evalda Canado Arantes

1. Assistncia de enfermagem (classificao) 2. Enfermagem


psiquitrica 3. Reprodutibilidade de resultados. I. Ttulo.

DEDICATRIA

...torna-se essencial dedicar este trabalho


Prof. Dr. Evalda Canado Arantes...
sua dedicao na busca profcua pelo desenvolvimento cientfico da
Assistncia de Enfermagem Psiquitrica
no cessou at o presente momento...
no auge de seus "alguns anos" mantm sua produo e contribuio
fundamental e admirvel...

AGRADECIMENTOS
que bom serem tantos agradecimentos... quem vivencia o processo de
formao sabe exatamente como lidar com metas e prazos nesta trajetria
acadmica que nos fascina e nos exaure, em busca da superao dos
desafios; desta forma, no posso deixar de citar cada uma das pessoas que,
particularmente me permitiram concluir mais esta fase, mesmo me fazendo
prometer iniciar uma outra daqui h alguns anos...agradeo assim...
a meu marido, Hilrio, cmplice velado, que esteve l e c o tempo todo na
retaguarda;
minha filha, Bianca, que chegou a verbalizar, com seus quatro anos de
idade, perceber-me "muito nervosa com a vida" e s custas de sua dermatite
atpica sempre aguda, suportou-me e admirou-me como sua me;
a meu filho, Guilherme, que "se ajeitou" nesse comeo de vida, alternando
momentos de total "dependncia" com outros de "total independncia";
minha comadre, Adla, madrinha de meus filhos, que se manteve hspede
permitindo ausentar-me por mais horas seguidas, sobretudo, no perodo da
coleta de dados;
minha av, Jacyra; minha tia, Toyoco; minha afilhada, Giovanna; minha
cunhada, Renata e meu irmo, Srgio, pelos jantares de 5 feira, tradio
nesta famlia, que significaram momentos de descanso deste assunto para
darmos valor a outros assuntos, tambm, importantes;
"nossa" bab, Alessandra, que passou a "Emily" e que ao aproximar-se
de ns, evidenciou que lhe poderamos confiar, nossos preciosos tesouros,
estando sempre disponvel para "mais um pouquinho";
... os agradecimentos estendem-se queles que, trouxeram boas notcias e
disponibilidade para me ouvir, atender e at me amparar...assim, agradeo...
Jane Manzolli Tannuri, por se tornar amiga e estar sempre "ali";
professora Hideko Takeuchi Forcella, pela companhia, co-orientao e,
tambm, pelos florais estabilizantes das relaes familiares;
professora Raquel Rapone Gaidzinski, pela manuteno do apoio
incondicional ao tema e incentivo, alm da co-orientao;
professora Maria Fernanda Togero Fugulin, muito disponvel e
interessada em contribuir e receber-me;
bibliotecria Nadir, por me indicar sadas para problemas to simples
essenciais nas buscas e referncias bibliogrficas;
aos professores Jos Marcos Barbosa e Ivone Borelli, por suas
construes e correes;
s secretrias da ps-graduao, que sempre me chamaram pelo nome,
reconhecendo-me e respeitando-me como aluna desta escola;
... como no citar a memria de minha me, que dividiu tantos e to bons
momentos de minha vida e que agora me acompanha de um outro prisma...
muito obrigada!

Embora seja loucura, (ainda)


h mtodo nela.
William Shakespeare
Hamlet, 2 ato.

LISTA DE TABELAS
Tabela 1

-Relao do porcentual (%) de divergncias por indicadores


crticos, entre as respostas dos Enfermeiros, em ordem
decrescente - So Paulo - 2006.
60

Tabela 2

-Analtico das divergncias encontradas nos Instrumentos para


Classificao do Nvel de Dependncia em Enfermagem
Psiquitrica - So Paulo - 2006.
62

Tabela 3

-Distribuio de freqncias da quantidade de divergncias por


62
indicador.

Tabela 4

-Geral das comparaes entre as respostas dos enfermeiros


Kappa Geral.
64

Tabela 5

-Distribuio dos Nveis de Dependncia por Instrumentos


Preenchidos.

73

Tabela 6

-Distribuio de freqncia do somatrio dos pontos obtidos


aps tabulao do Instrumento que avalia do grau de
dependncia da amostra de 100 pacientes.
73

Tabela 7

-Pontuao obtida pelos pacientes internados - So Paulo 2006.


74

Tabela 8

-Distribuio dos resultados de cada indicador frente ao nvel


de dependncia - So Paul - 2006.
76

Tabela 9

-Mdia de escore obtido pelo grupo amostral de 100


instrumentos preenchidos - So Paulo - 2006.
79

LISTA DE QUADROS E DE FIGURAS


Quadro 1

-Apresentao dos dados coletados na Fase 1 - So Paulo


2006.
51

Quadro 2

-Apresentao dos dados coletados na Fase 3 - So Paulo


2006.
53

Quadro 3

-Anlise descritiva dos resultados obtidos com o Instrumento


para Classificao do Nvel de Dependncia em Enfermagem
57
Psiquitrica - So Paulo - 2006.

Quadro 4

-Analtico (resumido) dos valores do coeficiente de Spearman


obtidos na comparao entre as respostas dos 100 pacientes
em relao aos graus de dependncia apresentados na coleta
de dados do Local do Estudo outubro de 2006.
83

Figura 1

-Grficos Barra e Pizza. Nmero e porcentual das


divergncias entre os Indicadores Crticos, aps aplicao do
Instrumento de Classificao do Nvel de Dependncia de
Enfermagem Psiquitrica.
60

Figura 2

-Grfico Barra. Freqncia das respostas de escores obtidos


na coleta de dados, fase 3.
75

Figura 3

-Grfico Disperso - Escore obtido pelo grupo amostral


80
agosto de 2006.

Martins PASF. Sistema de Classificao de Pacientes na especialidade


Enfermagem Psiquitrica: validao clnica [tese]. So Paulo (SP): Escola de
Enfermagem da USP; 2007.
RESUMO

A escassez de publicaes a respeito de dimensionamento de pessoal na


enfermagem psiquitrica motivou o desenvolvimento de um Instrumento para
Classificar o Nvel de Dependncia na Enfermagem Psiquitrica, etapa inicial
para o estabelecimento do nmero ideal de profissionais na Equipe de
Enfermagem da especialidade. Para tornar pblico um Sistema de
Classificao de Pacientes, o pesquisador deve garantir a validade de
contedo e do constructo, alm da confiabilidade da ferramenta, permitindo
comunidade cientfica sua adoo como mtodo, ou mesmo, como
material de referncia no desenvolvimento de novos modelos. Desta forma,
o instrumento foi construdo e teve seu contedo validado em estudo
anterior. Assim, seus objetivos buscaram a validao clnica, por meio de
testes de confiabilidade e validade do constructo, alm da verificao de sua
aplicabilidade na prtica gerencial do enfermeiro. Duas amostras foram
utilizadas, sendo n=40 pares de instrumentos preenchidos na Fase 1 da
coleta de dados e n=100 instrumentos preenchidos na Fase 3 do estudo,
tendo sido aplicados cinco diferentes critrios estatsticos, entre eles: o
coeficiente Kappa e a correlao de Spearman. O Instrumento para
Classificar o Nvel de Dependncia na Enfermagem Psiquitrica foi
considerado confivel com ndices satisfatrios de concordncia e o
constructo foi validado, determinando o grau de dependncia do paciente
portador de transtornos mentais, internado aos cuidados da equipe de
enfermagem psiquitrica.

Descritores: Pessoas mentalmente doentes (classificao). Enfermagem


Psiquitrica. Reprodutibilidade dos testes. Determinao de
Necessidades de Cuidados de Sade.

Martins PASF. Patient system classification in psychiatric nursing: clinical


validation [tese]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2007.

ABSTRACT

The shortage of publications about personnel dimensioning in psychiatric


nursing motivated the development of an instrument to Classify the
Dependence Level in Psychiatric Nursing, initial stage to the establishment of
an ideal number of professionals in the Nursing Crew of the specialty. In
order to make public a Patient Classification System, the researcher must
guarantee the validity of the content and of the construct, besides the
reliability of the tool, allowing to the scientific community its adoption as a
method, or even, as a reference material in the development of new models.
Thus, the instrument was built and had its content validated in a previous
study. Thus, its purposes aimed at the clinical validation by reliability and
construct validity tests, besides the checking of its applicability in the
managing practice of the nurse. Two samples were used, being n=40 pairs of
instruments filled in Stage 1 of data collection and n= 100 instruments filled in
Stage 3 of the study, five different statistical criteria were applied, among
them, the Kappa coefficient and the Spearman correlation. The instrument to
Classify the Dependence Level in Psychiatric Nursing was considered
reliable with good indicators of agreement and the construct was validated,
determining the degree of dependence of the patient bearing mental
disorders, interned under the cares of the psychiatric nursing crew.

Descriptors: Mentally Ill Persons (Classification). Psychiatric Nursing.


Reproducibility of Results, Needs Assessment.

Martins PASF. Sistema de Clasificacin de Pacientes en la especialidad


Enfermeria Psiquitrica: validacin clnica [tese]. So Paulo (SP): Escola de
Enfermagem da USP; 2007.
RESUMEN

La escasez de publicaciones al respecto del dimensionamiento de personal


en la enfermera psiquitrica motiv el desarrollo de un Instrumento para
Clasificar el Nivel de Dependencia en la Enfermera Psiquitrica, etapa inicial
para el establecimiento del nmero ideal de profesionales en el Equipo de
Enfermera de la especialidad. Para tornar pblico un Sistema de
Clasificacin de Pacientes, el investigador debe garantizar la validez del
contenido y la del constructo, adems de la confiabilidad de la herramienta,
permitiendo a la comunidad cientfica su adopcin como mtodo, o como
material de referencia en el desarrollo de nuevos modelos. De esta forma, el
instrumento fue construido y tuvo su contenido validado en un estudio
anterior. Asimismo, sus objetivos buscaron la validez clnica, por medio de
pruebas de confiabilidad y validez del constructo, adems de la verificacin
de su aplicabilidad en la prctica gerencial del enfermero. Fueron utilizados
dos muestras, siendo n=40 pares de instrumentos llenados en la Fase 1 de
la recolecta de datos y n=100 instrumentos llenados en la Fase 3 del
estudio, y aplicados cinco diferentes criterios estadsticos, entre ellos, el
coeficiente Kappa y la correlacin de Spearman. El Instrumento para
Clasificar el Nivel de Dependencia en la Enfermera Psiquitrica fue
considerado confiable con ndices satisfactorios de concordancia y el
constructo fue validado, determinando el grado de dependencia del paciente
portador de trastornos mentales, internado a los cuidados del equipo de
enfermera psiquitrica.

Descriptores:Enfermos Mentales (Classificacin). Enfermera Psiquitrica.


Reproducibilidad de Resultados. Evaluacin de Necesidades.

SUMRIO
Lista de Tabelas
Lista de Quadros e Figuras
Resumo
Abstract
Resumen
1 APRESENTAO

14

SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE PACIENTES

20

SISTEMAS
DE
CLASSIFICAO
ENFERMAGEM PSIQUITRICA

OBJETIVOS

DE

PACIENTES

NA
25
31

5 TRAJETO METODOLGICO
33
5.1
Primeira Fase da coleta de dados confiabilidade do instrumento 35
5.1.1 Procedimento para coleta de dados
37
37
5.1.2 Descrio do local do estudo
5.1.3 Descrio da coleta de dados
37
5.1.4 Descrio dos sujeitos da pesquisa
38
5.1.5 Confiabilidade e Concordncia de um Instrumento
39
5.2
Segunda Fase da coleta de dados observaes dos enfermeiros
43
sobre o instrumento
5.3
Terceira Fase da coleta de dados validao do constructo
45
5.3.1 Validade do constructo de um instrumento
45
6

APRESENTAO DOS DADOS COLETADOS

50

7 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS COLETADOS


7.1
Concordncia e Confiabilidade
7.1.1 Anlise descritiva divergncias entre as respostas
7.1.2 Coeficiente Kappa
7.2
Validao do constructo
7.2.1 Distribuio dos escores obtidos
7.2.2 Anlise horizontal dos indicadores crticos
7.2.3 Teste de Correlao de Spearman entre os indicadores crticos

56
57
57
63
71
71
76
79

RESULTADOS

88

CONSIDERAES FINAIS

92

10 REFERNCIAS

96

11 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

101

ANEXOS

105

1 APRESENTAO

15

Desde o incio da dcada de 90 do sculo XX, a rea de Psiquiatria e


Sade Mental vem evoluindo no Brasil, impulsionada por polticas
especficas, aprovaes de leis relacionadas ao funcionamento da rede de
atendimento, bem como pelos movimentos sociais que buscam a
humanizao do atendimento recebido pelos indivduos acometidos por
transtornos mentais.
Com a aprovao da Lei n. 10.216 de 6 de abril de 2001(1), os
atendimentos intra-hospitalares para tratamento de pacientes psiquitricos
tm sido considerados no recomendveis, sendo indicados apenas quando
os recursos extra-hospitalares, Centros de Ateno Psicossocial CAPS,
Hospitais-Dia HD e lares abrigados mostram-se insuficientes.
No cotidiano da especialidade possvel perceber que apesar dos
esforos polticos e pblicos, os recursos extra-hospitalares podem ser
escassos, ineficazes e insuficientes.
Escassos, pois o nmero de vagas oferecidas nos CAPS no atende
demanda da populao nem h tal dispositivo em algumas localidades,
tornando o atendimento irregular. Quando h o dispositivo, falta aderncia
do paciente ao tratamento, sem que haja meios para busc-lo em sua
residncia.
A ineficcia traduz o limite do transtorno mental em si, considerando
os episdios agudos dependentes ou no de tratamento continuado, ou seja,
ainda que o portador faa uso regular do servio, o mesmo pode apresentar
um episdio grave desta agudizao e a internao psiquitrica pode ser o
nico recurso para sua preservao.
Ainda, h de se comentar sobre a populao que permanece no
desconhecimento dos servios oferecidos, pois muitos continuam no trajeto
casa pronto socorro e pronto-socorro hospital, o que parece
demonstrar aqui a fragilidade do sistema.
Por estas razes, no possvel negar a necessidade da existncia
ou manuteno de hospitais especializados lotados com pacientes
internados, recebendo ateno integral de enfermagem por apresentarem
episdios agudos e graves de transtornos mentais variados.

16

Ao atuar na rea de Enfermagem Psiquitrica e Sade Mental h


mais de dez anos, conheci servios que se incomodam com a qualidade do
atendimento prestado ao paciente, qualidade que est intimamente
relacionada equipe de enfermagem atuante a seu dimensionamento e
qualificao dos profissionais.
No cenrio nacional, a equipe de Enfermagem composta por
Enfermeiros, Tcnicos de Enfermagem e Auxiliares de Enfermagem (2).
Ao pensarmos na qualidade e na quantidade da fora de trabalho de
Enfermagem

Psiquitrica,

numericamente

esbarramos

significativa

da

no

fato

especialidade

de

que

representada

parcela
pelos

Auxiliares de Enfermagem formados sem os contedos tericos e/ou


prticos de Psiquiatria.
Desde a dcada de 1990, a disciplina Enfermagem Psiquitrica, ou
com

outras

denominaes,

como:

Enfermagem

Neuropsiquitrica,

Enfermagem em Sade Mental ou Enfermagem em Higiene Mental foram


extintas das grades ou matrizes curriculares e, assim, o maior nmero dos
profissionais atuantes no recebem conhecimento formal da especialidade.
Os Tcnicos de Enfermagem devem receber formao com carga
horria mnima de 1.200 horas/aula h/a

(3)

, distribudas em matrizes

curriculares aprovadas pelos Conselhos de Educao regionais, com carga


horria varivel entre 40, 80 e 90 h/a para a disciplina Enfermagem
Psiquitrica, sendo possvel desenvolver somente parte dos contedos da
especialidade nesse perodo.
No entanto, a mo-de-obra ainda no absorvida pela especialidade,
sobretudo, nos hospitais especializados, pois o mercado de trabalho ainda
no oficializou as vagas para esta categoria que tem em mdia um salrio
at 20% superior ao do Auxiliar de Enfermagem.
O estudo realizado por Carvalho e Felli

(4)

evidenciou nos discursos

dos trabalhadores de Enfermagem de um hospital especializado em


atendimento psiquitrico que a proporcionalidade de cada profissional por
paciente interfere diretamente na qualidade da assistncia que chega a ser
mnima naquelas opinies. Embasados na vivncia diria desta realidade,

17

eles adotam de forma rudimentar a gravidade do quadro do paciente como


critrio para o dimensionamento de pessoal (4).
Ao realizar a investigao bibliogrfica sobre o nmero ideal de
profissionais de enfermagem para atender a demanda de pacientes
psiquitricos internados, deparei-me com a escassez de estudos realizados
sobre o tema dimensionamento de pessoal e na especialidade no Brasil no
foi localizada nenhuma publicao cientfica a esse respeito.
No Sistema nico de Sade SUS, existem portarias que
regulamentam os atendimentos prestados populao em geral por
hospitais conveniados com tal sistema e especializados em Psiquiatria e
determinam as condies para funcionamento dos mesmos, estabelecendo
parmetros para dimensionamento de pessoal, incluindo, o da equipe de
enfermagem.
O referencial utilizado para tal relao (equipe de enfermagem/leito de
internao) no foi evidenciado, sendo possvel notar que o atendimento
garantido por tal dimensionamento no contempla as necessidades dos
pacientes que apresentam variados graus de intensidade de crises agudas
de transtornos mentais, sempre graves, o que condio bsica para tal
internao.
A Portaria n. 251/02

(5)

, por exemplo, determina em seu Anexo-item

2.7 Recursos Humanos, quatro Auxiliares de Enfermagem AE para cada


40 leitos, com cobertura nas 24 horas dirias e um Enfermeiro para cada 40
leitos em 20 horas semanais. Logo, questiona-se: possvel um enfermeiro
prestar assistncia de enfermagem a 40 pacientes em 20 horas por
semana?

Como

implementar

Sistematizao

da

Assistncia

de

Enfermagem - SAE diante dessa realidade?


A SAE um modelo terico-prtico assistencial que visa a qualidade
da assistncia por meio de prticas sistematizadas. No Estado de So
Paulo, est normatizada pela Deciso COREN-SP DIR 008-1999

(6)

que

incumbe, privativamente, o enfermeiro de sua implantao, planejamento,


organizao,

execuo

avaliao

do

processo

de

enfermagem,

compreendendo as etapas de consulta, histrico, exame fsico, diagnstico,

18

prescrio e evoluo de enfermagem, o que acarreta que o mnimo de


horas de assistncia ao paciente j supera o estabelecido pela Portaria n.
251/02(5), uma vez que 30 minutos semanais para cada paciente parecem
ser insuficientes para atend-lo.
No Rio de Janeiro, a Resoluo SMS n. 864 de 02

(7)

, institui um

parmetro de dimensionamento de Recursos Humanos RH, onde o item


C3

Servio

de

atendimento/paciente/dia

Enfermagem
na

Clnica

estabelece

5,5

horas

Psiquitrica,

significando

de
35,64

profissionais distribudos nas categorias da Equipe de Enfermagem,


adotando como comparativo, os mesmos 40 leitos propostos pelo Ministrio
da Sade - MS/SUS, na frmula apresentada.
Esta resoluo baseia-se na indicao feita pelo Grupo de Assessoria
hospitalar (PROHASA) de So Paulo para o servio de enfermagem na
internao e, se estiver em vigor e for cumprida regularmente, oferecer
uma melhora significativa assistncia de enfermagem psiquitrica, sem
representar, no entanto, um olhar especfico quanto s necessidades do
paciente portador de transtornos mentais.
Em se tratando de pacientes psiquitricos, necessrio lembrar que
no h rotinas controlveis, pois a qualquer momento podem surgir
episdios de auto e heteroagressividade, tentativas de fuga e de suicdio,
entre outras ocorrncias vivenciadas cotidianamente na especialidade.
Pensar na determinao do nmero ideal de profissionais de
Enfermagem por pacientes psiquitricos significa continuar o trajeto de
pesquisas na busca dos dados que permitiro a composio dos elementos
nas frmulas e equaes propostas. Assim, os temas a serem pesquisados
pela especialidade so: os indicadores da qualidade da assistncia nas
diversas modalidades de atendimento, a quantidade de horas de assistncia
de enfermagem psiquitrica, o ndice de produtividade e o tempo efetivo de
trabalho da equipe de enfermagem psiquitrica e o absentesmo e suas
causas gerenciais (8).
Em busca de respostas e propostas para solucionar tais inquietaes,
desenvolvi durante o Curso de Ps-Graduao (Mestrado) na EEUSP, o

19

Sistema de Classificao de Pacientes na especialidade Enfermagem


Psiquitrica

(9)

, construindo e validando um instrumento que determina o

nvel de dependncia dos pacientes acometidos por episdios agudos de


transtornos mentais, com base em suas necessidades individualizadas aos
cuidados de enfermagem.
O

contedo

do

instrumento

denominado

Instrumento

para

Classificao do Nvel de Dependncia em Enfermagem Psiquitrica


(Anexo 1) teve sua validade obtida por intermdio de consenso das opinies
de sete enfermeiros denominados juzes especialistas, que concordaram
com a manuteno de 11 indicadores crticos do cuidado.
Como metodologia para validao do contedo do instrumento,
utilizou-se a tcnica Delphi.
Agora, surge a necessidade de submeter tal instrumento e o Sistema
de Classificao de Pacientes (SCP) da especialidade Enfermagem
Psiquitrica validao clnica, ou seja, verificar sua aplicabilidade prtica
na enfermagem e sua confiabilidade passvel de implementao, como
parmetro para melhorar a qualidade da assistncia de enfermagem.

20

2 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE
PACIENTES

21

Os

Sistemas

de

Classificao

de

Pacientes

(SCP)

foram

desenvolvidos no decorrer do sculo XX. Em 1930, um estudo foi realizado


nos Estados Unidos da Amrica (EUA) e identificou as necessidades dos
pacientes, encontrando um indicador de horas de enfermagem que,
posteriormente, serviria de subsdio a outros estudos (10).
Existem relatos da organizao das enfermarias, conforme a
gravidade dos pacientes, realizada por Florence Nightingale, assim os
pacientes mais graves eram alocados nas proximidades das mesas das
enfermeiras, de forma a racionalizar as atividades e garantir a qualidade
assistencial (11).
Na histria, os SCP foram desenvolvidos luz dos modelos da
engenharia industrial, pois ali se interpretavam os dados do tempo gasto em
tarefas e sua produtividade para projetar o nmero da equipe de funcionrios
para executar essas tarefas (12).
Perroca

(13)

define o Sistema de Classificao de Pacientes (SCP)

como um processo no qual se procura categorizar pacientes, de acordo


com a quantidade de cuidado de enfermagem requerido, ou seja, baseado
na complexidade da assistncia de enfermagem, que pode ser entendido,
como
uma forma de determinar o grau de dependncia de
um paciente em relao equipe de enfermagem,
objetivando estabelecer o tempo despendido no
cuidado direto e indireto, bem como o qualitativo do
pessoal para atender s necessidades bio-psico-socioespirituais do paciente(14).
Dentre as vrias citaes significantes de Giovannetti, importante
pesquisadora nos estudos sobre Sistemas de Classificao de Pacientes,
destacam-se as que enfatizam o uso dos SCP, como ferramenta principal na
alocao e utilizao dos recursos humanos e quando utilizados,
adequadamente, podem resolver o problema da equipe de enfermagem,
pois revelam o verdadeiro estado do paciente (15).
Os SCP estimam as necessidades reais de cada paciente, tomando
como base seu estado funcional e sua situao clnica (16).

22

O termo SCP contempla a identificao e classificao de pacientes


dentro de grupos de cuidados e/ou categorias, tendo por objetivo a
mensurao do esforo necessrio de enfermagem s aes especficas do
cuidado (17).
A necessidade de desenvolver mtodos para quantificar recursos
humanos envolve preocupaes no s com a qualidade da assistncia a
ser prestada, bem como a necessidade de adequar os recursos financeiros.
Este raciocnio provocou o desenvolvimento de estudos em diversos pases
como EUA, Canad, Espanha, entre outros, desde meados da dcada de 80
do sculo XX (12-13,15-16).
A terceira gerao de SCP desenvolvida nos EUA, no final da dcada
de 1990, aponta as vantagens na adoo de sistemas e destaca ainda as
lies apreendidas, como a resistncia dos enfermeiros frente a um novo
modelo de trabalho e a relutncia destes na mudana para outro modelo
considerado holstico, alm da diferena no tempo de formado dos
profissionais, o que significou maior obstculo aos que demonstraram ou
sentiram medo de documentar a tomada de deciso para um determinado
nvel de competncia (18).
A busca pela melhora da qualidade da assistncia investe na crena
de que o Sistema de Classificao de Pacientes permitir o clculo
adequado do dimensionamento da equipe de enfermagem psiquitrica, cuja
finalidade principal ser diminuir as vivncias manicomiais da internao
psiquitrica, secundrias serializao e massificao do cuidado que se
impe em muitos locais de tratamento at os dias atuais.
Na Espanha, por exemplo, esses sistemas vm sendo desenvolvidos
e estudados para estimar as necessidades reais de cada paciente, com base
em sua condio clnica, objetivando oferecer assistncia de qualidade e
eficincia, partindo do princpio de que pacientes agrupados, de acordo com
suas necessidades assistenciais semelhantes, representam tambm um
consumo de recursos semelhantes (16).
As verses de SCP desenvolvidas na dcada de 1970 so
consideradas simples e manuais, cujos objetivos eram atender as

23

necessidades dos pacientes. A partir dos anos de 1980, houve o grande


desenvolvimento dos modelos, sobretudo, nos EUA onde se buscava o
dimensionamento das equipes, chegando, assim, dcada de 1990 com
instrumentos mais sofisticados e novos enfoques, entre eles, o de custo da
assistncia (18).
No Brasil, na dcada de 60 do sculo passado, o Professor Odair
Pacheco Pedroso elaborou um dimensionamento de enfermagem cirrgica
para o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo. Este trabalho foi pioneiro e ensinado nos cursos de PsGraduao daquele perodo (1*).
Em 1976, Horta

(19)

publicou um modelo operacional para determinar

a dependncia do paciente Enfermagem em natureza e extenso das


necessidades, denominando-o de tabela ndice e adotou indicadores e
valores atribudos a cada um deles, sendo: deambulao, motilidade, estado
mental

(nvel

de

conscincia),

condio

ambiente

condio

socioeconmica do paciente.
Em 1982, foi publicado um estudo elaborado no sistema pblico de
sade da cidade de So Paulo, sob a coordenao de Alcal e col.(20), que
props parmetros para adequar as tabelas de lotao do pessoal de
enfermagem, adotando seis elementos para compor o denominado cuidado
progressivo, como: cuidado intensivo, cuidado intermedirio, autocuidado,
cuidado por prazo longo ou crnico, cuidado domiciliar e ambulatorial. Este
estudo, pioneiro no tema dimensionamento de pessoal no pas, concluiu
que a padronizao de parmetros oficiais para o clculo de pessoal de
enfermagem e o critrio da assistncia progressiva possibilitariam melhor
aproveitamento dos profissionais (20).
Com base em estudos nacionais e internacionais, j no possvel
negar a importncia do uso de SCP na enfermagem, tanto na esfera
assistencial como na gerencial, pois os sistemas servem para: identificar e
dar suporte s demandas do paciente, como ferramenta no processo de
1

Relato oral da Prof. Dr. Evalda Canado Arantes durante o Exame de Qualificao no dia
16 de novembro de 2006, na Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.

24

tomada de deciso do enfermeiro, identificar e validar os resultados das


intervenes de enfermagem, entre outras funes (12).
Na tentativa de amparar o enfermeiro no estabelecimento do quadro
quantitativo de profissionais, o Conselho Federal de Enfermagem COFEN
apresentou, em 1996, a Resoluo COFEN-189 que estabelece parmetros
para

Dimensionamento

do

Quadro

de

Profissionais,

apresenta

consideraes sobre a responsabilidade do enfermeiro pela confeco


desse quadro de profissionais (21).
O referencial utilizado pelo Conselho foi adaptado do trabalho de
Fugulin et al. (1994), no qual se estabelecem categorias de pacientes por
complexidade assistencial, dividindo-as em: assistncia mnima/autocuidado,
assistncia intermediria, assistncia semi-intensiva e assistncia intensiva.
Em 21 de setembro de 2004, foi publicada a Resoluo do COFEN n.
293 que fixa e estabelece parmetros profissionais de Enfermagem nas
Unidades Assistenciais das Instituies de Sade e Assemelhados

(22)

. Tais

parmetros representam normas mnimas para servir de referncia aos


gestores dos servios de enfermagem. O artigo 4, pargrafos 5 e 6, aborda
que as unidades especializadas, como a psiquiatria, no que tocante s
caractersticas

assistenciais

especficas,

devem

ser

respeitadas

na

classificao desses pacientes e que estes com intercorrncias clnicas ou


cirrgicas associadas devem ser classificados um nvel acima no SCP.
Desta forma, inicia-se com cuidados intermedirios. Para esta Resoluo,
o COFEN adotou a constante de Marinho (22).
A utilizao dos termos adotados na complexidade assistencial de
Fugulin no traduz as condies apresentadas pelos pacientes psiquitricos,
j que abordam aspectos clnicos no psiquitricos, tais como: risco iminente
de vida, estabilidades de funes vitais e dependncia de enfermagem
quanto ao atendimento das necessidades humanas bsicas e no se
adequam totalmente especialidade.

25

3 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE
PACIENTES NA ENFERMAGEM
PSIQUITRICA

26

Autores indicam que o desenvolvimento dos SCP e dos diagnsticos


de enfermagem so essenciais aos enfermeiros e estes temas podem nos
ajudar a identificar os conhecimentos e proporcionar o desenvolvimento que
ser especfico da Enfermagem Psiquitrica (17).
O fato tambm influenciou os pesquisadores que, na dcada de 90 do
sculo

XX,

buscaram,

ento,

desenvolvimento

de

sistemas de

classificao de pacientes e dos diagnsticos de enfermagem para


pacientes psiquitricos, contribuindo para uso eficaz das intervenes de
enfermagem psiquitrica e em sade mental. Ainda assim so escassos os
estudos publicados para esta populao especfica (17).
O maior desafio do cuidado psiquitrico e de sade mental a
dificuldade para estabelecer as amplas categorias e os mtodos para
quantificar a assistncia ao paciente portador de transtorno mental (17).
Na Enfermagem Psiquitrica, os achados cientficos sobre SCP so
discretos e se encontrados possvel notar que discutem apenas a
necessidade de desenvolvimento do sistema, porm no apresentam um
modelo real.
Deste modo, no foi localizado outro modelo de SCP, alm do
desenvolvido por Martins

(9)

, para pacientes portadores de transtornos

mentais agudos, decorrentes do nvel de dependncia da Enfermagem


Psiquitrica.
Estudos desenvolvidos na comunidade espanhola de Astrias tm
apresentado, desde 1985, a construo de sistemas denominados de
Resource Utilization Groups RUG que divide os pacientes em nove grupos
de cuidados de enfermagem similares. Outras verses do sistema foram
surgindo, como o RUG II, o RUG T18 e o RUG III que ampliaram as
possibilidades de classificao dos pacientes para at 44 grupos (16).
Estes sistemas foram amplamente aplicados em unidades geritricas
e para pacientes com internaes prolongadas. Entre as categorias de
cuidado, esto as de reabilitao, as de alterao de conduta entre outras.
Nas publicaes, nota-se que estes sistemas so adequados s unidades
geritricas, pois o instrumento utilizado tem pouca sensibilidade para

27

reconhecer caractersticas psquicas do paciente portador de transtorno


mental agudo (16,23).
Em recente publicao, o RUG T18 teve sua capacidade preditiva
descrita e analisada, aps implementao em unidades de internao
psiquitrica, novamente na comunidade de Astrias, na Espanha (23).
Na introduo do artigo, a poltica de desinstitucionalizao no pas
comentada e relata que mesmo com a diminuio de leitos psiquitricos, a
realocao dos pacientes no levou em conta a medida de classificao de
pacientes pelo grau de gravidade ou complexidade dos portadores de
transtorno mentais, pois no existem instrumentos ou ferramentas
especficas para esta classificao (23).
Nos resultados encontrados, foi possvel notar que a grande maioria
dos sujeitos avaliados foi classificada, como "Distrbios do Comportamento",
ou seja, nvel 4 de um modelo que compreende cinco nveis de assistncia.
Os nveis considerados so: "Reabilitao" que indica necessidades de
terapia ocupacional e fsica por mais de 30 minutos dirios; "Cuidados
Especiais"

para

pacientes

portadores

de

gravidade

quadriplegia e coma; "Complexidade Clnica", queles

clnica,

como

que requerem

quimioterapia e transfuses; "Graves Problemas de Comportamento",


incluindo, as manifestaes, como agressividade e alucinaes e, ainda,
"Reduo das Funes Fsicas" aos que no foram classificados para os
quatro grupos.
Nesse modelo de SCP por prottipo, caracterizando cada categoria
de cuidado, h ainda um segundo componente para avaliao, denominado
"Atividades de Vida Diria" que estima as condies do paciente sobre
higiene pessoal, alimentao e movimentao como, por exemplo, da cama
para a cadeira, classificando os clientes em trs nveis de gradao, em uma
escala que varia da independncia -1 - dependncia total 3 (23).
Conforme os autores citados, em suas consideraes finais, a
limitao do instrumento que revelou baixa sensibilidade para identificao
das necessidades dos pacientes psiquitricos, foi discutida, e o fator

28

limitante desse fato foi a ausncia de um modelo similar e especfico para


classificar os portadores de transtornos mentais (23).
Nas discusses do estudo consultado, foi destacada a necessidade
urgente da especialidade de Enfermagem Psiquitrica abandonar a
considerao dos pacientes psiquitricos que precisam de assistncia como
um todo e passar a diferenci-los em funo de suas necessidades
assistenciais de forma rigorosa e compreensvel (23).
A

equipe

de

Enfermagem

Psiquitrica

precisa

assumir

sua

responsabilidade frente assistncia de enfermagem, considerando o


aspecto alto custo que esta equipe de profissionais representa no sistema
de ateno ao paciente

(12)

, no s pelo custo, como tambm pela qualidade

da assistncia oferecida.
sabido ainda que o uso continuado dos SCP impe a necessidade
de revises peridicas anuais dos instrumentos (24).
As repetidas reflexes sobre o uso dos SCP podem evidenciar os
nveis de dependncia aos cuidados de enfermagem mais prevalentes,
antecipando o preparo da equipe frente aos cuidados necessrios, os
ndices de custos das unidades e at as mudanas no mbito geral da
assistncia prestada.
Alward

(24)

afirmou que "mesmo providenciando 100% das horas de

assistncia requeridas, no se pode garantir, 100% das necessidades de


enfermagem que aos pacientes apresentam", apontando o perfil dos
recursos humanos atuantes e a escolha de SCP invlidos, como exemplos,
das variveis que acarretam o insucesso da ferramenta.
Os SCPs validados e revisados assumem um papel importante, na
medida que proporcionam segurana aos membros da equipe de
enfermagem assistencial, aos gerentes de enfermagem, administradores e
gestores, pois podem assegurar a avaliao real de gravidade e de melhora
ou piora do paciente, respaldando todo o processo de tomada de deciso do
atendimento ao mesmo (24).
Dentre os estudos localizados sobre Enfermagem Psiquitrica, foram
encontrados aqueles relativos s escalas de observao de pacientes, cuja

29

finalidade descrever o quadro clnico apresentado pelo cliente no curso de


sua agudizao e, assim, a escala de observao interativa de pacientes
psiquitricos internados EOIPPI que foi desenvolvida e testada em uma
unidade psiquitrica do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto no Estado de
So Paulo. Concluiu-se que tal instrumento mede com sucesso um espectro
de comportamentos fidedignos e vlidos por meio da observao interativa
entre equipe de enfermagem e pacientes (25).
Os aspectos psquicos, bem como as necessidades do paciente com
transtornos mentais, no haviam sido abordados exclusivamente por
nenhum estudo anterior ao de Martins

(9)

no Brasil. Algumas investigaes

desenvolvidas incluram nas categorias e indicadores das necessidades dos


pacientes

aspectos

emocionais,

iminncia

de

risco

de

vida,

impossibilidade de comunicar a real necessidade, entre outros termos que,


por no serem especficos, no fornecem entendimento preciso a avaliao
do paciente.
O SCP na especialidade Enfermagem Psiquitrica proposto por
Martins apresenta trs categorias dos nveis de dependncia de pacientes,
assim denominadas: nvel de dependncia discreta, intermediria e plena
aos cuidados de Enfermagem Psiquitrica (9).
No referido sistema, a classificao do paciente obtida por
intermdio do uso do instrumento desenvolvido que contm 11 indicadores
crticos do cuidado com trs nveis de gradao cada um. O valor da soma
dos pontos obtidos assinalados pelo enfermeiro responsvel pela avaliao
do paciente, evidencia seu nvel de dependncia aos cuidados da
enfermagem psiquitrica.
Os indicadores crticos relacionados nesse instrumento, bem como
suas denominaes foram elaborados, baseando-se no Roteiro de
Observao de Comportamento de pacientes internados em hospital
psiquitrico proposto por Arantes

(26)

e na experincia da autora do estudo

na observao e assistncia a pacientes psiquitricos.

30

Assim,

os

indicadores

que

compem

instrumento

para

Classificao do Nvel de Dependncia para Enfermagem Psiquitrica",


so:

cuidados com a aparncia e higiene

expresso do pensamento

humor

interao social

atividades

alimentao e hidratao

sono

medicao

eliminaes

sinais vitais e outros controles

problemas e queixas somticas

A estrutura grfica do instrumento elaborado por Romero

(27)

foi

usada, como referencial no desenvolvimento do instrumento que determina o


grau de dependncia da Enfermagem Psiquitrica e todo o processo para
elaborao de um SCP foi seguido, conforme o modelo proposto por Perroca
(28)

.
Na presente pesquisa, para validao clnica do instrumento de

Martins (9), foi utilizado o processo percorrido por Perroca (28).


Conforme Perroca

(28)

, aps a validao do contedo do instrumento

de classificao de pacientes pelos juzes, necessrio monitorar a


confiabilidade e a validade do instrumento, verificando se ele apresenta
exatido no seu uso. Esta monitorizao possibilitar a aceitao do
instrumento pelos enfermeiros de servio e favorecer a credibilidade das
informaes fornecidas pelo mesmo.

31

4 OBJETIVOS

32

Os objetivos deste estudo foram:

Verificar a aplicabilidade do instrumento de classificao de


pacientes na especialidade Enfermagem Psiquitrica, proposto
por Martins (9) na prtica gerencial do enfermeiro.

Realizar testes de confiabilidade e validao do constructo do


instrumento.

Reestruturar o instrumento de classificao de pacientes,


proposto por Martins
clnica.

(9)

, frente aos resultados da validao

33

5 TRAJETO METODOLGICO

34

Trata-se de um estudo quantitativo, do tipo descritivo, exploratrio.


As pesquisas descritivas observam e registram fatos e fenmenos
alm de analisar e correlaciona-los, buscando descobrir com preciso a
freqncia na qual um fenmeno se repete bem como sua conexo com
outros acontecimentos (29).
Os

estudos

exploratrios

so

adotados

quando

pouco

conhecimento sobre um determinado problema a ser estudado e atravs de


descries precisas de uma situao eles buscam mais informaes sobre o
assunto (29).
O trajeto metodolgico percorrido, iniciou-se com a busca bibliogrfica
aprofundada no tema Sistema de Classificao de Pacientes e SCPPsiquitricos, com a finalidade de localizar o maior nmero possvel de
referenciais sobre o assunto estudado.
A segunda etapa, permitiu a submisso do projeto de pesquisa a
apreciao do Comit de tica em Pesquisa da Instituio, onde se
desenvolveram os testes e na ausncia desse Comit Institucional submetlo Comisso de tica em Pesquisa (CEP) da EEUSP.
Em seqncia, de posse do parecer favorvel do CEP, buscou-se a
obteno da aprovao da Gerncia de Enfermagem do local da pesquisa e
o consentimento livre e esclarecido dos enfermeiros participantes (modelo
Anexo 3).
Com a obteno dos documentos supracitados, testou-se primeiro a
confiabilidade do instrumento por meio do grau de concordncia e validade
do constructo, utilizando mtodos determinados e aplicando-os em unidades
de internao de pacientes psiquitricos adultos na fase aguda de episdios
de transtornos mentais do local da pesquisa.
A reestruturao do Instrumento para Classificao do Nvel de
Dependncia em Enfermagem Psiquitrica proposto por Martins

(9)

, diante

dos resultados da validao clnica, objeto deste estudo, foi a ltima etapa
do trajeto.

35

5.1

Primeira Fase da coleta de dados confiabilidade do instrumento


Na primeira fase da coleta de dados, cuja finalidade foi a validao de

confiabilidade entre avaliadores, isto , o instrumento (Anexo 1), foi aplicado


em um mesmo paciente por dois enfermeiros simultaneamente. Para tal,
antes da aplicao do instrumento, foi explicitado aos enfermeiros que no
poderia haver troca de informaes entre eles, e o uso do instrumento para
classificar os pacientes no significava nenhuma interferncia administrativa
nas rotinas do servio dos enfermeiros. Estes aproveitavam o momento de
transferncia de pacientes para outras alas para aplicao do instrumento
proposto por Martins

(9)

. Assim sendo independente do resultado do

preenchimento do instrumento, prevaleceria a avaliao do enfermeiro na


deciso assistencial do paciente, permitindo que o sujeito da pesquisa
coletasse os dados classificando os pacientes quanto ao nvel de
dependncia, sem necessariamente, haver interferncia em seu processo de
tomada de deciso quanto transferncia do paciente.
Por meio da tcnica de amostragem no probabilstica denominada
por convenincia ou tendenciosa, pautada nas possibilidades e condies
dos pares de enfermeiros, 80 instrumentos foram preenchidos, tendo sido
avaliados 40 pacientes por dois enfermeiros cada.
Na ocorrncia da devoluo dos instrumentos preenchidos, novo
formulrio foi entregue aos sujeitos da pesquisa, contendo questionamentos
a respeito da utilizao dos instrumentos na avaliao dos sujeitos, descritos
na Fase 2 da coleta de dados.
importante ressaltar que os pares de enfermeiros que preencheram
os instrumentos simultaneamente, tinham conhecimentos semelhantes sobre
os pacientes avaliados em razo da condio de atuao desses
profissionais, pois ao enfermeiro compete decidir sobre a possibilidade de
transferncia do paciente s demais unidades de internao hospitalar.
A instituio hospitalar, onde o presente estudo foi desenvolvido, tem
muitos leitos e poucos cuidadores, inclusive, na Equipe de Enfermagem.
Mesmo cumprindo as exigncias legais, o nmero de profissionais
insuficiente, fato j abordado neste estudo. O atendimento estende-se a 329

36

leitos para pacientes portadores de transtornos mentais graves, sendo 199


leitos masculinos e 80 femininos, ambos para pacientes em fase aguda de
transtorno mental, havendo ainda um espao de moradia com 50 leitos.
A equipe de enfermagem dispe de sete enfermeiros, sendo um
gerente de enfermagem, dois responsveis pelos plantes noturnos A e B,
respectivamente, um folguista do turno noturno e trs responsveis pela
superviso diurna da assistncia.
A distribuio e a alocao dos Auxiliares de Enfermagem pelas
unidades, o atendimento das intercorrncias com pacientes, a avaliao dos
pacientes em estado crtico e a avaliao dos pacientes em condies para
transferncia entre unidades, conforme o grau de dependncia, ali avaliada
de acordo com a experincia dos profissionais fazem parte desta
superviso da assistncia.
Atualmente, o servio adota um modelo assistencial que distribui os
pacientes em seis unidades de internao, sendo uma para moradores, uma
para pacientes do sexo feminino, uma para dependentes qumicos e trs
para pacientes masculinos. Destas, duas unidades so destinadas a receber
pacientes em fase aguda da doena e os recm-internados e a outra para
pacientes melhorados e em condies de alta.
Este modelo assistencial foi introduzido pela atual gerncia de
enfermagem, com anuncia e apoio dos demais tcnicos e diretores da
instituio. Nele se avalia os pacientes no momento de sua internao,
visando identificar suas necessidades para aloc-los na unidade destinada a
atend-los. Desta forma, possvel organizar um dimensionamento de
pessoal mais equilibrado para o servio.
Descrever o processo de trabalho do local da pesquisa necessrio,
pois tenta justificar a dificuldade dos enfermeiros coletarem os dados do
estudo, visto que de rotina trabalham sozinhos nos perodos. Alm disso,
verificou-se que so escassos os servios top da especialidade naquele
local.

37

Para realizar estudos de validao, segundo Gaidzinski


pesquisadores

devem

buscar

servios

considerados

top

(2*)

, os

naquela

especialidade, ou seja, os melhores e mais equipados locais de


atendimento. Embora haja excees, so observados que, na maioria dos
hospitais psiquitricos paulistas, so poucos os servios que mantm mais
de um enfermeiro por perodo na superviso dos pacientes.
5.1.1

Procedimento para coleta de dados


O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa

da EEUSP sob o parecer do processo n. 482/2005 (CEP-EEUSP) em anexo


(Anexo 2), atendendo s exigncias da Resoluo n. 196/96 do Conselho
Nacional de Sade.
5.1.2

Descrio do local do estudo


Depois de cumpridas as fases iniciais do trajeto metodolgico, a

validao do instrumento de classificao de pacientes foi realizada nas


unidades de internao de um hospital psiquitrico especializado, localizado
na cidade de So Paulo.
5.1.3

Descrio da coleta de dados


Conforme citado, aps a obteno do parecer de aprovao do CEP

da EEUSP, foi realizado um contato telefnico com a Gerncia de


Enfermagem do Hospital especializado, escolhido para a coleta de dados.
De posse da autorizao da instituio para fazer a pesquisa, foi
agendada uma reunio com a Gerncia de Enfermagem para fornecer

* Relato oral da Prof. Dr. Raquel Rapone Gaidzinski, na palestra Validao de


instrumentos de classificao de pacientes
promovida pelo Grupo de Pesquisa
Gerenciamento de recursos humanos: conceitos, instrumentos e indicadores no processo
de dimensionamento de pessoal rea de concentrao Administrao de Servios de
Enfermagem, Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, no dia 14 de setembro de
2006 na Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.

38

orientaes gerais a respeito da pesquisa, datas e procedimentos


necessrios.
Uma semana aps, a segunda reunio foi realizada, agora com a
presena dos enfermeiros, sujeitos do estudo e, nesta ocasio, foram
orientados sobre os objetivos do projeto, os detalhes do estudo e, sobretudo,
a forma de utilizao do instrumento.
Assim, os enfermeiros presentes foram questionados sobre sua
espontnea vontade em participar da pesquisa e aps assinarem o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, a pesquisadora entregou-lhes um
envelope, contendo um documento explicativo (Anexo 4) e cpias do
Instrumento para Classificao de Pacientes para serem utilizados.
5.1.4

Descrio dos sujeitos da pesquisa


Os sete enfermeiros atuantes nas referidas unidades foram

convidados a participar voluntariamente do estudo, lendo , preenchendo e


assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE, conforme
o modelo no Anexo 3. Ainda, os enfermeiros foram orientados pela
pesquisadora sobre:
-

os objetivos do estudo;

as etapas da investigao e sua atuao na mesma e

a estrutura bsica do instrumento e sua operacionalizao.

A identificao dos sujeitos da pesquisa foi feita por meio do uso de


senhas

numricas

que,

posteriormente,

para

efeito

da

anlise

apresentao dos dados, foram alteradas pela investigadora, passando a


usar a identificao pelos cdigos alfa-numrico, E 1/7, E 2/7 e, assim,
sucessivamente, at E 7/7.
As informaes obtidas na Fase 2 da coleta de dados permitiram
descrever o perfil dos sujeitos da pesquisa, bem como obter a opinio dos
mesmos a respeito da aplicao do instrumento.
Assim, dos sete enfermeiros que anuram participar do estudo, trs
tiveram oportunidade de atender as solicitaes da pesquisadora, em
relao aplicao do Instrumento para Classificar o Nvel de Dependncia

39

de Pacientes Psiquitricos, destes 66% eram do sexo feminino e 33% do


sexo masculino, a mdia de idade foi de 38 anos e o tempo de formado
variou entre dois e 16 anos.
Quanto formao na rea de enfermagem, 66% possuam psgraduao latu-senso e 33% stricto-senso na Enfermagem Psiquitrica.
Dentre os sujeitos, todos atuam na Enfermagem Psiquitrica com
variao de tempo entre dez meses e 16 anos, e 66% desenvolvem
atividades no ensino e na pesquisa na prpria especialidade.
5.1.5

Confiabilidade e Concordncia de um Instrumento


Ao se considerar que os dados coletados por um instrumento esto

sujeitos s variaes das pessoas que o avaliam, torna-se importante


verificar o quanto os avaliadores concordam quando atribuem um valor
mesma avaliao. A tal fato, denomina-se ndice de concordncia e de
confiabilidade (30).
Confiabilidade o grau de coerncia com o qual um instrumento
mede o atributo, sendo possvel afirmar quanto menor a variao produzida
pelo instrumento, em repetidas mensuraes de um atributo, maior ser sua
confiabilidade, expressando se este poder ser replicado com garantia de
resultados semelhantes e precisos (28,30).
Para

determinar

confiabilidade

de

um

instrumento,

sero

necessrios realizar a coleta e a correlao dos resultados medidos por


diferentes pessoas (30), sendo possvel calcul-las das seguintes formas:
-

coeficiente

de

confiabilidade

interavaliadores

(entre

avaliadores) ou confiabilidade objetiva na qual em um


mesmo intervalo de tempo e por diferentes avaliadores
realizada a correlao de julgamento do mesmo fenmeno;
-

coeficiente

de

confiabilidade

intra-observador

ou

confiabilidade precisa em tempos diferentes e pela


mesma pessoa realizada a correlao das classificaes
obtidas sobre a importncia de vrios indicadores de
avaliao da efetividade do procedimento;

40

correlao entre teste e reteste ou mtodo do reteste em


tempos diferentes e, pela mesma pessoa, realizada a
comparao dos escores obtidos, de forma objetiva,
computando o coeficiente de confiabilidade (30-31).

Andrade e Scalco (30) afirmam ainda que


a escolha de um mtodo para testar a confiabilidade
vai depender da medida que est sendo usada, do
fenmeno em estudo, do custo, do tempo e da
extenso nos quais os testes de confiabilidade foram
feitos.
Concordncia o grau habitualmente expresso em porcentagem,
com que diferentes avaliadores tendem a fazer os mesmos julgamentos
sobre o que est sendo avaliado (30).
Os ndices que medem a concordncia de um instrumento, so
chamados tambm de coeficientes de correlao e podem ser classificados
em trs tipos, de acordo com o nvel de mensurao em questo, tais quais:

para medidas nominais, indica-se o ndice de Kappa (k);

para medidas ordinais, indica-se o Coeficiente de Correlao


de Spearman (rs) e;

para

medidas

intervalares,

indica-se

Coeficiente

de

Correlao de Pearson (r).


Neste estudo, o teste de confiabilidade entre-avaliadores ou objetiva
foi selecionado e adotou-se o teste estatstico do Coeficiente de Kappa para
medir a concordncia entre eles.
O coeficiente Kappa definido como uma medida de associao
usada para descrever e testar o grau de concordncia (confiabilidade e
preciso) entre as respostas na classificao de pacientes

(32)

, vem sendo

adotado por outros estudos da mesma temtica (28).


Embora muito usado para estudos de confiabilidade no o nico
mtodo que se poderia adotar para atingir o objetivo proposto da validao
de confiabilidade, tendo, como outros exemplos: o teste de Spearman, o
teste de Kendall e a correlao de Pearson.

41

Optou-se pelo coeficiente de Kappa em funo dos seguintes motivos:


-

utilizao em variveis, cuja representao ordinal, ou seja, com


graus (nveis/faixas) de intensidade s questes propostas (1/2/3;
1o./2o./3o, discreta/intermediria/plena);

permisso para anlise das respostas (indicador/indicador ou


questo/questo) com as opinies dos enfermeiros, convertveis
uma anlise geral, sem desconsiderar as especificidades de cada
anlise.
Assim, ao calcular os coeficientes por meio do teste de Kappa foram

relacionadas duas opinies sobre o mesmo fato observado e, assim,


identificados a proporo de concordncia das respostas e um coeficiente
para cada uma delas.
A concordncia total entre as respostas dos enfermeiros resulta em
um valor de Kappa=1, enquanto a total discordncia entre as respostas;
em um valor de Kappa=0, lembrando que o valor= -1 representaria a
inverso das concordncias.
As faixas intermedirias aos valores de Kappa so divididas em
funo do grau de concordncia que sugerem.
Adotando a classificao de Landis e Koch (33) tm-se:

Kappa = 1

 concordncia perfeita

0,75 Kappa < 1

 concordncia forte

0,4 Kappa < 0,75

 concordncia moderada ou mediana

Kappa < 0,4

 concordncia leve ou fraca

Procedeu-se, ento, a aplicao do coeficiente de Kappa nos 11


indicadores crticos listados no Instrumento para Classificao do Nvel de
Dependncia de Enfermagem Psiquitrica.
Todos os cruzamentos foram apresentados dois a dois com os
respectivos coeficientes Kappa, objetivando determinar a intensidade da
concordncia nas classificaes e no escore geral.

42

Cabe salientar que no foi levada em considerao a ordem ou a


seqncia dos enfermeiros que avaliaram os pacientes. Considerando, sim,
o fato de serem sempre dois profissionais diferentes.
Por se tratar de um teste de confiabilidade, a interpretao dos
enfermeiros sobre o instrumento utilizado foi parte fundamental dos
resultados. Os enfermeiros obtiveram a mesma orientao em relao ao
processo, inclusive, quanto a no comentar entre si os escores obtidos em
suas avaliaes a fim de evitar influncia nas respostas.
A intensidade ou grau de concordncia medida entre as respostas dos
dois enfermeiros, evidencia-se pelo nmero de respostas concordantes, ou
seja, pelo nmero de casos, nos quais os resultados foram os mesmos entre
os sujeitos da pesquisa.
Para o teste de Kappa, todas as divergncias so importantes, isto
representa que, em alguns casos, os coeficientes so mais acentuados em
termos de concordncia de resposta entre os enfermeiros, quando
comparadas a outros testes estatsticos, pois o Kappa uma medida de
concordncia interobservador e, assim, mede o grau de concordncia, alm
do que seria esperado to somente pelo acaso.
Neste caso, a hiptese testada se o Kappa igual a zero, o que
indica concordncia nula, ou ento, se ele maior que zero, indicando
concordncia maior do que o acaso.
Um resultado Kappa com valor negativo, que no tem interpretao
cabvel, pode resultar em um nvel crtico paradoxal, cujo valor de p maior
do que 1.
No caso da rejeio da hiptese (Kappa = 0), haver a indicao de
que a medida de concordncia significativamente maior do que zero,
indicando que existe alguma concordncia.
Isto no significa necessariamente que a concordncia seja alta,
cabendo ao pesquisador avaliar se a medida obtida satisfatria ou no,
baseando-se em dados da literatura, em pesquisas anteriores e, at mesmo,
nos objetivos do estudo.

43

5.2

Segunda Fase da coleta de dados observaes dos enfermeiros


sobre o instrumento
Nas informaes obtidas sobre a opinio dos enfermeiros, cem por

cento dos enfermeiros afirmaram que o instrumento completo e de fcil


compreenso, sendo considerado aplicvel prtica assistencial.
O tempo utilizado para classificar cada paciente variou de 10 a 20
minutos para 66% dos sujeitos e "mais de 20 minutos" para 33% da amostra;
66% afirmaram que "no despendem muito tempo" para sua aplicao.
A respeito da utilizao do instrumento na prtica assistencial, 66%
responderam que o instrumento tem possibilidade de ser introduzido na
prtica assistencial, justificando que o mesmo "facilita e orienta" o
profissional

(E3/7),

alm

de

favorecer

trabalho

organizando

direcionando as consideraes a serem feitas pelo enfermeiro na


classificao dos pacientes. Destacando, ainda, a facilitao na elaborao
da

Sistematizao

da

Assistncia

de

Enfermagem

(E6/7)

33%

responderam que no seria aplicvel em razo do tempo usado no


preenchimento.
Esta opinio confirmada com a resposta do sujeito E6/7 que relatou
que sentiu um pouco de dificuldade para encontrar as alteraes avaliadas
nos pacientes dentro das sugestes propostas pelo instrumento. Aps
familiarizar-se com o mesmo, notou menor dificuldade, gastando menos
tempo.
A respeito dos indicadores presentes no instrumento, as respostas
evidenciaram que 100% dos enfermeiros responderam que no houve
dificuldade para utiliz-los e, ainda, no espao destinado a outros
comentrios que julgassem necessrios, afirmaram que o instrumento
"facilita e orienta o profissional na especialidade".
Dentre as opinies dos sujeitos da pesquisa, importante destacar
que foi possvel notar que 33% dos sujeitos evidenciaram certa incoerncia
nas respostas.
Desse modo, mesmo negando dificuldade para avaliar os pacientes
nos 11 indicadores crticos, o tempo usado foi maior (mais de 20 minutos) e

44

a concluso descrita foi que o instrumento no tem possibilidade de ser


introduzido na prtica daquele profissional.
A incoerncia das respostas pode ser justificada pelo menor tempo de
formao e de experincia na especialidade, pois, conforme o consumo de
um perodo de tempo maior foi utilizado, o instrumento no se lhe mostrou
til por esta justificativa, fato que poderia naquela interpretao retardar o
atendimento do enfermeiro.
Aps a anlise destes dados, foi possvel afirmar que a adoo de um
instrumento requer conhecimentos especficos e experincia na lida com os
pacientes psiquitricos. Assim sendo, nas oportunidades de adoo de um
mtodo para classificar pacientes, deve haver um perodo de tempo a ser
dispensado ao treinamento dos profissionais, pois o instrumento elaborado
contemplou 11 indicadores crticos para o cuidado e cada indicador utiliza
aspectos comportamentais, psquicos e fsicos do paciente, que devem ser
avaliados pelo enfermeiro, pois, para proceder esta avaliao, o enfermeiro
deve ser preparado e treinado anteriormente, de modo que se torne hbil e
gil na tomada de deciso a respeito do estado, no qual o paciente se
encontra.
Ainda sobre a opinio dos sujeitos, o E6/7 afirmou que os indicadores
eliminaes, sinais vitais e outros controles e queixas e problemas
somticos so importantes assistncia, porm no so limitadores pela
transferncia do paciente entre as unidades, entendendo que o fator
determinante desta transferncia est no modo pelo qual o paciente lida e
convive com suas dificuldades clnicas e a implicao disto na assistncia de
enfermagem.
Conforme j foi expresso, o instrumento no se preza exclusivamente
a avaliar o paciente para realizar sua transferncia de uma unidade para
outra. No entanto, possvel considerar esta opinio entendendo que para
esse sujeito, aqueles trs indicadores no so determinantes na tomada de
deciso da mudana de um nvel de dependncia para outro, fato que foi
testado na validao do constructo do instrumento em questo.

45

5.3

Terceira Fase da coleta de dados validao do constructo


A terceira e ltima fase da coleta de dados buscou a validao de

constructo do instrumento, que se realizou com sua aplicao de forma


numericamente expressiva, no mesmo hospital, campo de pesquisa.
Empregou-se a tcnica amostral aleatria ou por convenincia, com a
escolha

de

30%

da

populao,

totalizando

98,7

pacientes,

aqui

arredondados para 100 indivduos, que foram avaliados para posterior


aplicao do instrumento.
Nesta fase, duas enfermeiras foram sujeitos da pesquisa, sendo uma
delas a pesquisadora.
Os instrumentos foram aplicados entre os dias 2 e 5 de outubro de
2006, nos perodos da manh e tarde.
Os pacientes avaliados encontravam-se no ptio da instituio, alguns
interagindo entre si e outros isolados. Homens e mulheres constituram esta
amostra.
5.3.1

Validade do constructo de um instrumento


Validade pode ser definida, como o grau no qual um instrumento

mede aquilo que se prope medir

(30)

, sendo ainda mais desafiador

estabelecer a validade do que a confiabilidade de um instrumento que pode


ser considerado confivel, mas, no vlido ou vlido e no confivel,
acreditando que o ideal seja um instrumento vlido e confivel (28,30).
Instrumentos de avaliao de pacientes podem ser vlidos, quanto ao
contedo, ao critrio, capacidade de predio e ainda quanto construo
e aparncia do mesmo. Dependendo do propsito de aplicao do
instrumento, estar ditado o tipo de validade a ser investigada (30-31,34-35).
De acordo com o instrumento proposto por Martins
foi

validado

metodologia.

anteriormente,

utilizando-se

Tcnica

(9)

, seu contedo
Delphi,

como

46

A validao do constructo uma das tarefas mais desafiadoras, pois


refere-se indagao sobre qual constructo est, realmente, mensurando
(34)

.
Constructos so valores considerados para anlise de um conceito ou

idia e costumam ser explicados em termos de outros conceitos.


Conseqentemente, o pesquisador precisa fazer previses a respeito de
como o constructo funcionar. Logo, sua validade no provada ou
estabelecida e, sim, apoiada em evidncias (31,35).
Conforme o dicionrio Houais, constructo a "construo puramente
mental, criada com base nos elementos mais simples para ser parte de uma
teoria. Assim, o constructo a definio mental, dada por um ou mais
autores a termos/expresses/fenmenos/constataes que so difceis de
ser compreendidos ou que so novidades cientficas. A finalidade que no
soem vagos e imprecisos. Busca-se estruturar e organizar uma linguagem
determinante que sinalize e simbolize da maneira mais exata possvel, o que
se est pesquisando ou o que se est falando a fim de que seja
compreendido pelos outros. O investigador quando elabora um novo
constructo, precisa interagir com sua criao, verificar sua validade, explorar
as possibilidades e aguardar contribuies de outros pesquisadores e/ou
orientadores (35).
A validao um processo sem fim e quanto mais evidncias forem
reunidas sobre se o instrumento est medindo o que se prope a medir,
maior ser a confiana dos pesquisadores em sua adoo pode ser dito
ainda que um teste de validade no provado e, sim, sustentado pelo
acmulo de evidncias, encontrando-se os graus de sua validade (34).
No presente estudo, o constructo validado referiu-se ao nvel de
dependncia dos pacientes portadores de transtornos mentais agudos, ao
cuidado de Enfermagem Psiquitrica, medido com base no Instrumento para
Classificar o Nvel de Dependncia em Enfermagem Psiquitrica, proposto
por Martins

(9)

, buscando identificar se o instrumento que se prope a medir

o grau de dependncia do paciente aos cuidados de enfermagem, alcana

47

seu objetivo, determinando a complexidade assistencial do paciente


avaliado.
Como medidas, so dados quantitativos e, portanto, falveis. Os
pesquisadores devem prever e aceitar uma determinada margem de erro,
mas muitos fatores contribuem para estes equvocos de mensurao, como,
por exemplo, os contaminantes situacionais que incluem a percepo do
avaliado frente ao avaliador, afetando o comportamento do primeiro. Os
fatores ambientais, como, hora do dia, iluminao e os fatores pessoais
transitrios que interferem na cooperao e motivao das pessoas (34).
Instrumentos de classificao de pacientes constituem-se em escalas
nominais e, assim, neste estudo, o Coeficiente de Spearman foi adotado
para validar seu constructo.
O clculo do coeficiente de Spearman (rs) pode ser utilizado no
cruzamento entre duas variveis qualitativas (X e Y) ou de duas variveis
que no seguem uma distribuio estatstica normal, pode-se identificar se
existe associao entre as duas variveis ordinais analisadas, que
proveniente da frmula:
rs = 1

6 . ( di ) 2
n3 n

onde:

n = tamanho da amostra
di = (xi - yi) a diferena entre os postos das variveis X e Y aos indivduos
avaliados nos 11 indicadores.
A expresso do coeficiente de correlao por postos de Spearman
dada por: 1 rs 1 ou 100% rs 100%.
O sinal do coeficiente indica o sentido da associao que pode ser
direta ou inversa. A associao direta ou positiva quando postos altos em
uma varivel levam a postos altos na outra varivel. A associao inversa
ou negativa quando postos altos em uma varivel levam a postos baixos na
outra varivel (36).
O valor absoluto ou mdulo do coeficiente rs indica a fora da
associao entre as variveis estudadas; um valor absoluto prximo de zero
indica fraca ou nenhuma associao linear entre as variveis, enquanto um

48

valor absoluto prximo de 1 (ou 100%) indica uma forte associao entre as
variveis analisadas.
Quando n igual e maior que dez, a significncia de um valor obtido
de rs sob a hiptese de nulidade tem Distribuio t de Student com (n 2)
graus de liberdade e sua estatstica dada pela frmula.
t = rs .

n 2
1 rs

onde:

rs = coeficiente de Correlao de Spearman


n = tamanho da amostra
t = varivel que segue a distribuio t de Student com (n 2) graus de
liberdade.
A deciso estatstica por uma das hipteses d-se pela comparao
adequada da probabilidade de significncia (p valor) calculada parte dos
dados amostrais e nvel de significncia ().
Os clculos e anlises obtidos como resultados, esto descritos a
seguir, expostos critrio a critrio estatstico adotado.
Considerando o exposto at aqui, para garantir a confiabilidade do
instrumento, foram utilizadas algumas ferramentas estatsticas, escolhidas
por sua capacidade de demonstrar os resultados, assim foram eles:
critrio da anlise descritiva que buscou evidenciar as
divergncias encontradas entre todas as respostas apontadas
pelos sujeitos da pesquisa e,
o teste estatstico do Coeficiente de Kappa que buscou
evidenciar a concordncia entre as respostas apontadas pelos
sujeitos da pesquisa.
Para demonstrar a validade do instrumento proposto por Martins

(9)

foram utilizadas as seguintes ferramentas:


distribuio dos escores obtidos que buscou observar o
comportamento das variveis e a associao entre elas;

anlise horizontal dos indicadores crticos que buscou avaliar o


grau de dependncia dos pacientes;

teste de correlao de Spearman que buscou a correlao


entre os indicadores.

49

6 APRESENTAO DOS DADOS COLETADOS

50

Neste captulo, apresentam-se os resultados obtidos com base no


preenchimento dos instrumentos, com os respectivos escores, indicador a
indicador e total para cada um, determinando o grau de dependncia dos
pacientes avaliados.
Os dados deste estudo foram coletados em trs fases distintas, sendo
a primeira amostra de n=40 pares de instrumentos buscavam a
confiabilidade e o grau de concordncia destes para classificar o nvel de
dependncia de Enfermagem Psiquitrica.
A segunda fase da coleta de dados consistiu na apresentao e
discusso das opinies emitidas pelos enfermeiros, sujeitos da pesquisa no
primeiro momento sobre a utilizao do instrumento.
J os dados do terceiro momento da coleta de dados compreendeu
outros 100 instrumentos preenchidos, buscando a validao do constructo
proposto.
Desta forma, os dados coletados para as Fases 1 e 3, inicialmente,
foram transcritos e tabulados em planilhas do aplicativo "Excel na verso
Office 2003, procedendo-se ao registro das informaes apontadas pelos
enfermeiros, sujeitos da pesquisa.
Estes dados totalizaram as amostras de 40 pares de instrumentos na
Fase 1 e 100 instrumentos na Fase 3, apresentados, a seguir, nos dados
dos Quadros 1 e 2, respectivamente.
A primeira amostra N=40 instrumentos preenchidos foi definida com
base na indicao considerada mnima para validaes interavaliadores

(3*)

considerando-se ainda a realidade dos enfermeiros do local do estudo e as


dificuldades encontradas pelos mesmos para coletarem estes dados.
Os dados apresentados no Quadro 1 referem-se aos instrumentos
preenchidos pelos pares de enfermeiros entre os dias 17 de agosto e 15 de
setembro de 2006.
(3 )

* Relato oral da Prof. Dr. Mrcia Galan Perroca na palestra Validao de instrumentos
de classificao de pacientes promovida pelo Grupo de Pesquisa Gerenciamento de
recursos humanos: conceitos, instrumentos e indicadores no processo de dimensionamento
de pessoal rea de concentrao Administrao de Servios de Enfermagem, Programa
de Ps-Graduao em Enfermagem, no dia 14 de setembro de 2006, na Escola de
Enfermagem da Universidade de So Paulo.

51

O par de enfermeiros representados pelo cdigo E 3/7 e E 7/7 foi


responsvel pelo preenchimento de 16 (40%) instrumentos e os demais 24
instrumentos foram preenchidos pelo par de enfermeiros identificados pelo
cdigo E6/6 e E7/7.
Quadro 1

Apresentao dos dados coletados na Fase 1 - So Paulo


2006.
Indicadores
Instrumentos Enf. 1
E 3/7 1
1
E 7/7 2
E 3/7 1
2
E 7/7 1
E 3/7 1
3
E 7/7 1
E 3/7 1
4
E 7/7 1
E 3/7 1
5
E 7/7 1
E 3/7 1
6
E 7/7 1
E 3/7 1
7
E 7/7 1
E 3/7 1
8
E 7/7 1
E 3/7 1
9
E 7/7 1
E 3/7 2
10
E 7/7 2
E 3/7 1
11
E 7/7 1
E 3/7 2
12
E 7/7 3
E 3/7 1
13
E 7/7 1
E 3/7 1
14
E 7/7 1
15
E 3/7 1

2
1
1
2
1
2
2
3
2
1
1
2
1
1
2
1
1
2
2
2
2
1
1
3
3
2
2
1
1
3

3
1
1
1
2
2
2
3
3
1
1
2
2
1
1
1
2
1
2
2
3
2
1
2
3
2
1
1
1
2

4
1
2
2
1
1
1
2
3
2
1
3
3
2
2
2
2
1
2
2
1
1
2
2
2
2
3
1
1
2

5
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
2
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
3
3
2
2
1
1
2

6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1

7
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1

8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
2
2
2
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1

9
1
1
1
1
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

10
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1

11
2
3
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1

52

Quadro 1 - continuao
E 7/7 2
16
E 3/7 2
E 7/7 2
E 6/7 1
17
E 7/7 1
E 6/7 1
18
E 7/7 2
E 6/7 2
19
E 7/7 2
E 6/7 1
20
E 7/7 1
E 6/7 2
21
E 7/7 2
E 6/7 1
22
E 7/7 1
E 6/7 2
23
E 7/7 2
E 6/7 1
24
E 7/7 1
E 6/7 1
25
E 7/7 1
E 6/7 2
26
E 7/7 2
E 6/7 1
27
E 7/7 1
E 6/7 1
28
E 7/7 1
E 6/7 1
29
E 7/7 1
E 6/7 1
30
E 7/7 1
E 6/7 2
31
E 7/7 2
E 6/7 1
32
E 7/7 1
E 6/7 2
33
E 7/7 2
E 6/7 2
34
E 7/7 2
E 6/7 1
35
E 7/7 1

2
1
1
2
1
2
2
3
3
3
2
2
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
1
1
1
1
1
2
2
2
3
3
2
3

2
2
2
1
2
2
2
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
2
1
1
2
1
2
2
3
3
1
1
2
2
2
1
2
2
3
3
3
3

3
2
3
2
2
2
3
2
1
3
3
3
3
2
2
2
2
1
1
2
1
2
1
1
2
1
1
3
2
1
2
2
3
2
2
3
2
1
2
3
3

2
2
2
1
1
2
2
3
3
1
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
2
2
1
1
2
2
3
3
3
1

1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
2
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
3
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3
1
1

1
1
1
1
1
2
2
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3

2
2
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
2
1
2
1
2
2
2
1
1
2
2
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
3
2
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
2
1

53

Quadro 1 - continuao
36
E 6/7 1 1
E 7/7 1 2
E 6/7 1 2
37
E 7/7 1 1
E 6/7 1 1
38
E 7/7 1 1
E 6/7 1 2
39
E 7/7 1 2
E 6/7 2 2
40
E 7/7 2 2

2
2
1
1
2
1
1
2
2
2

3
3
2
2
2
2
1
2
1
1

1
2
1
1
2
2
2
2
1
1

1
1
2
2
1
1
1
1
2
2

1
1
2
2
1
2
1
1
2
1

1
1
2
2
1
1
2
2
1
2

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
2
1
1
1
2
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
2
1
2
2

A segunda amostra n=100 instrumentos, obtida na terceira Fase da


coleta, foi definida estatisticamente, pautada na adoo da tcnica amostral
aleatria de 30% da populao atendida no Local do Estudo.
Os dados do Quadro 2 referem-se tabulao da amostra de n=100
instrumentos, que no utilizou nenhum daqueles instrumentos preenchidos
anteriormente. Estes dados foram coletados entre os dias 2 e 5 de outubro
de 2006, no mesmo hospital e, por outros dois enfermeiros, sendo um deles,
a pesquisadora.
Quadro 2

Apresentao dos dados coletados na Fase 3 - So Paulo 2006.

Instrumentos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
2

Indicadores Crticos
3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 2 1 1 1
2 1 2 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 2 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1 1
1 2 2 1 1 1 1 1
1 2 2 1 1 1 1 1
2 2 1 1 1 2 1 1
1 1 1 1 1 1 1 2
2 1 1 1 1 2 1 1

11 TOTAL
1
11
1
11
1
11
1
11
1
11
1
12
2
12
1
13
1
13
2
13
1
13
1
13
1
14
1
14
1
14
3
14
1
14

54

Quadro 2 - continuao
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69

1
1
2
2
2
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
3
2
1
2
2
2
2
3
2
1
2
2
1
2
2
3
1
1
3
2
2
2
2
2
2
3
2
2
2

1
2
1
2
2
1
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1
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2
2
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2
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1
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2
2
3
2
2
2
2
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2
2
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3
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2
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2
1
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3
3
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2
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2
3

1
1
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1
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2
2
2
2
3
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1
2
2
3
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2
2
2
2
3
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2
2
2
2
2
2
3
2
2
2
1
2
2
2
2
3
2
2
3
3
2
1
2

2
1
2
1
2
2
2
3
1
1
1
2
1
2
1
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
3
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1
2
1
2
2
2
2

2
1
2
1
1
1
1
2
2
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
3

2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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2
1
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1
2
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1
1
1
2
2
1
1
2
1
1
2
1
2
1
1

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2
1
1
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2
1
2
1
1
1
1
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1
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1
1
1
1
1
2
2
2
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2
2
2
1
2
2
1
1
1
1
2
2
2
1
2
3
1

1
1
1
1
1
2
2
1
2
2
2
2
1
1
1
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
2
1
2
1
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
3
2
1
2
2
2
2

1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
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1
1
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1
1
1
1
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1
1
1
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1
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1
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2
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1
1
1
1
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1
1
1
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1
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1
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
2
2
3
1
1
2
1

14
14
14
15
15
15
15
15
15
15
16
16
16
16
16
16
16
16
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19

55

Quadro 2 - continuao
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

2
2
2
3
2
3
3
2
3
2
2
3
3
1
2
3
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

2
3
2
3
3
2
2
3
2
3
3
3
2
3
3
2
3
3
3
3
2
2
3
3
3
2
3
3
3
3
3

3
2
3
3
2
3
3
3
2
3
3
3
2
2
3
3
3
3
3
3
3
2
2
3
3
2
2
2
3
2
3

3
3
2
2
2
2
2
3
2
2
3
2
2
3
3
2
2
3
3
2
2
3
3
3
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3
2
3
3
3
3

2
2
2
2
2
3
3
3
2
2
3
3
2
3
2
3
2
2
2
2
2
2
3
3
3
2
3
3
3
3
3

1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
2
1
2
1
1
1
2
3
2
3
2
3
3
2
3
3

1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
3
2
2
1
3
1
2
3
2
1
2
2
2
2
3
1
2
1
3

2
2
2
2
2
2
2
1
2
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
2
3
2
3
3
2
3
2
3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
2
3
3
3
2
3
3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
3
1
2
2
2
3

1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1

19
19
19
20
20
20
20
20
20
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
23
25
25
26
27
27
27
27
27
31

Nesta apresentao dos dados, buscou-se o registro das informaes


obtidas com o preenchimento dos instrumentos, com a finalidade de registrar
os dados e permitir a anlise dos estudos estatsticos posteriores.
Assim, em ambos os Quadros foram feitos os apontamentos
numricos e crescentes dos instrumentos e as respostas assinaladas pelos
sujeitos indicador a indicador e ainda o escore total obtido.

56

7 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS


COLETADOS

57

A anlise dos dados ser apresentada seguindo a ordem de critrios


estatsticos adotados, de acordo com os objetivos propostos de testes de
concordncia e confiabilidade e de validao do constructo, com as
amostras obtidas na Fase 1, n=40 pares de instrumentos e na Fase 3, n=100
instrumentos preenchidos, da coleta de dados respectivamente.
7.1

Concordncia e Confiabilidade

7.1.1

Anlise descritiva divergncias entre as respostas


O primeiro critrio estatstico adotado foi da anlise descritiva que

por intermdio da distribuio de freqncias, procura evidenciar as


divergncias em funo da quantidade de repeties de respostas, quando
da comparao entre as respostas dos enfermeiros, sujeitos desta fase da
pesquisa, identificados pelos cdigos alfa-numrico E3/7, E6/7 e E7/7,
sempre dispostos em pares.
A apresentao das divergncias, tambm, deu-se por meio da
freqncia relativa em porcentagem.
Inicialmente, observou-se a opinio dos enfermeiros em cada um dos
40 pacientes, buscando identificar onde houve divergncia em relao s
suas avaliaes.
Desta maneira, dentre os 440 pares de respostas analisadas (40
pacientes x 11 indicadores) ocorreram divergncias em 102 respostas, ou
seja, 23,18% de respostas divergentes, apresentadas nos dados do Quadro
3.
Quadro 3

- Anlise descritiva dos resultados obtidos com o Instrumento


para Classificao do Nvel de Dependncia em Enfermagem
Psiquitrica - So Paulo - 2006.
Indicadores Crticos

Divergncias /

Instrumentos Enf.

10 11 Total

E3/7

13

5 divergncias

E7/7

18

(1, 4, 5, 7, 11)

E3/7

14

5 divergncias.

E7/7

13

(2, 3, 4, 10, 11)

1
2

Indicadores

58

Quadro 3 - continuao
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

E3/7

15

nenhuma

E7/7

15

E3/7

17

4 divergncias

E7/7

18

(2, 4, 5, 9)

E3/7

13

2 divergncias

E7/7

11

(4, 9)

E3/7

18

4 divergncias

E7/7

14

(2, 5, 8, 10)

E3/7

15

2 divergncias

E7/7

15

(2, 6)

E3/7

16

3 divergncias

E7/7

15

(3, 7, 10)

E3/7

16

3 divergncias

E7/7

17

(3, 4, 11)

E3/7

18

5 divergncias

E7/7

19

(3, 4, 6, 7, 8)

E3/7

14

4 divergncias

E7/7

12

(3, 4, 10, 11)

E3/7

19

2 divergncias

E7/7

21

(1, 3)

E3/7

17

3 divergncias

E7/7

16

(3, 4, 10)

E3/7

11

nenhuma

E7/7

11

E3/7

16

E7/7

18

(1, 2, 4, 9)

E6/7

16

1 divergncia

E7/7

17

E6/7

13

3 divergncias

E7/7

14

(2, 3, 11)

E6/7

19

3 divergncias

4 divergncias

E7/7

20

(1, 4, 11)

E6/7

21

2 divergncias

E7/7

19

(4, 7)

E6/7

19

3 divergncias

E7/7

21

(2, 5, 11)

E6/7

20

2 divergncias

E7/7

22

(2, 6)

E6/7

17

nenhuma

E7/7

17

E6/7

15

E7/7

15

E6/7

13

nenhuma
1 divergncia

59

Quadro 3 - continuao
25
26
27
28
29

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

E7/7

14

E6/7

13

3 divergncias

E7/7

12

(3, 4, 9)

E6/7

18

4 divergncias

E7/7

14

(4, 5, 7, 11)

E6/7

14

4 divergncias

E7/7

14

(3, 4, 10, 11)

E6/7

15

nenhuma

E7/7

15

E6/7

18

4 divergncias

E7/7

17

(2, 4, 5, 9)

E6/7

11

2 divergncias

E7/7

13

(4, 9)

E6/7

16

1 divergncia

E7/7

17

E6/7

14

3 divergncias

E7/7

13

(2, 3, 11)

E6/7

19

2 divergncias

E7/7

19

(4, 11)

E6/7

19

2 divergncias

E7/7

21

(4, 7)

E6/7

20

4 divergncias

E7/7

19

(2, 5, 8, 11)

E6/7

14

3 divergncias

E7/7

17

(2, 5, 10)

E6/7

16

1 divergncia

E7/7

15

E6/7

14

3 divergncias

E7/7

15

(2, 7, 10)

E6/7

15

3 divergncias

E7/7

16

(3, 4, 11)

E6/7

17

2 divergncias

E7/7

17

(7, 8)

As respostas que no apontaram o mesmo nvel de dependncia


foram denominadas divergncia, ou seja, tudo que no convergiu para 1/1,
2/2

ou

3/3,

ou

seja,

nvel

de

dependncia

discreta/discreto,

intermedirio/intermedirio ou pleno/pleno entre os observadores.

60

As divergncias do tipo 1/2, 2/3, 2/1 ou 3/2 foram chamadas


divergncias leves, enquanto as do tipo 1/3, 3/1 foram consideradas
divergncias graves.
Os dados do Quadro 3 apresentam as respostas dos pares dos
enfermeiros, indicador a indicador, sinalizando, ainda, o escore total obtido,
bem como as divergncias registradas.
Os pares de enfermeiros responsveis pela coleta dos dados,
confirmaram a simultaneidade na avaliao e no preenchimento dos
instrumentos, conforme instrues e orientaes da pesquisadora.
Mesmo com um elevado nmero de divergncias entre as respostas
indicador a indicador, notou-se que os escores totais obtidos pelos pacientes
sinalizam o mesmo nvel de dependncia a todos os integrantes da amostra.
Segue, na Tabela 1, a relao completa do porcentual (%) das
divergncias em ordem decrescente dos resultados, independente do tipo de
divergncia encontrada e apresentada no Quadro 3.
Tabela 1

Relao do porcentual (%) de divergncias por indicadores


crticos, entre as respostas dos Enfermeiros, em ordem
decrescente - So Paulo - 2006.
Indicador
4
2 11 3
7
5 10 9 8 1 6

Nmero de divergncias

% de divergncia

21

14 13

12

52,5 35 32,5 30 22,5 20 20 15 10 10 7,5

% de divergncias/ Indicador

21
18
Nmero de divergncias/ Indicador
15
12

2
3

4
5
6

7
8
9

0
1

10

11

10
11

61

Figura 1
- Grficos Barra e Pizza. Nmero e porcentual das
divergncias entre os Indicadores Crticos, aps aplicao do Instrumento de
Classificao do Nvel de Dependncia de Enfermagem Psiquitrica.
Ao se analisar, onde houve a maior quantidade de divergncias entre
as opinies dos enfermeiros por indicador, o indicador 4 foi o de maior
evidncia, em relao a Atividades, pois entre os 40 pacientes analisados
houve divergncia por parte dos enfermeiros em 21 instrumentos, ou seja,
52,5% das respostas.
No

outro

extremo,

ficou

Indicador

que

relaciona

Alimentao/Hidratao que apresentou apenas trs divergncias, dentre


os enfermeiros, 7,5% das respostas.
Procedendo ao cruzamento dos dados do Quadro 3 e da Tabela 1, as
21 divergncias encontradas no indicador 4 foram classificadas como
divergncias leves, ou seja, um enfermeiro ao avaliar o paciente atribuiulhe 1 ponto para sua participao nas Atividades propostas, enquanto o
outro atribuiu-lhe 2 pontos no mesmo indicador.
Desta forma, as oscilaes entre os nveis de dependncia apontados
foi 1/2, 2/1, 2/3 e 3/2.
As trs divergncias ocorridas no indicador 6. Alimentao e
Hidratao,

tambm,

classificam-se

como

divergncias

leves,

esclarecendo que estas divergncias no provocam incmodo na discusso


dos resultados pois esperado um certo grau de discordncia entre os
avaliadores j que um paciente pode demonstrar a aceitao das refeies
para um avaliador e ao outro demonstra algum hbito menos adequado
durante a refeio.
Na anlise dos dados da Tabela 2 que relaciona o nmero de
divergncias/instrumento, foram encontradas trs divergncias em 11 dos 40
pares de instrumentos (27,5%) das divergncias, sendo este o valor Moda, o
nmero de divergncias com maior freqncia de ocorrncia, enquanto a
mdia de divergncia/instrumento foi de 2,55.
Ao se comparar os extremos, verificou-se que em cinco instrumentos
no foi observada nenhuma diferena (12,5%) entre os instrumentos,

62

enquanto cinco divergncias foram encontradas em trs instrumentos,


(7,5%) do total da amostra.
Tabela 2

Analtico das divergncias encontradas nos Instrumentos


para Classificao do Nvel de Dependncia em Enfermagem
Psiquitrica - So Paulo - 2006.

Divergncias

x=

Freqncia

Xi Fi

12,5

(pacientes)
5

10

18

22,5

11

33

27,5

32

20

15

7,5

Total

40

102 100

102divergncias
= 2,55divergncias / paciente
40 pacientes
Estes dados permitem considerar que o nmero de divergncias por

instrumento pode ser considerado baixo e tolervel, pois havia 33


possibilidades, sendo 11 indicadores e trs nveis de dependncia, de
escolha no instrumento, a mdia de divergncias foi de 2,55 por instrumento
e o maior nmero delas foi de cinco em um mesmo instrumento.
Tabela 3

Distribuio de freqncias da quantidade de divergncias


por indicador.
Indicador

1 2

4 5 6 7 8 9 10 11

N. de divergncias 4 14 12 21 8 3 9 4 6 8 13

63

2,55
= 23,18%
11

Finalmente, ao se separar as cento e duas divergncias apuradas


entre as consideradas graves e leves, foram obtidas 98 leves e 4 graves (1/3
ou 3/1) que ocorreram no indicador 5 que relaciona a Interao Social do
paciente com os demais e, assim, este procedimento permitiu localizar os
indicadores com mais e menos divergncias entre os avaliadores.
As cinco divergncias graves apontadas no Indicador 5. Interao
Social podem ser justificadas pelas interferncias ou contaminantes
situacionais no momento da avaliao do paciente, pois este indicador
aborda o comportamento do paciente frente as relaes sociais e
interpessoais; deste modo, avalia-se sua colaborao e interesse em
ocupar-se, bem como a possvel hostilidade, tolerncia e at negligncia
com suas responsabilidades.
Essas relaes variam de pessoa a pessoa e sofrem mudanas nas
relaes que se estabelecem entre enfermeiro e paciente e novamente se
apontam as facilidades decorrentes do conhecimento sobre o paciente e os
conhecimentos a respeito da especialidade para classific-lo em suas
necessidades, decorrentes das alteraes psquicas.
Mesmo com um expressivo nmero de divergncias encontradas
nesta amostra, no se notou a possibilidade de excluir algum indicador
proposto pois 52,5% foram consideradas leves e apontam para a
variabilidade entre as opinies dos sujeitos no significando exatamente a
inaptido desses indicadores.
7.1.2

Coeficiente Kappa
O segundo critrio adotado foi o teste estatstico para aplicao do

Coeficiente Kappa, utilizado para avaliar o grau de concordncia dos


escores totais obtidos pelos enfermeiros, buscando a confiabilidade do
instrumento.

64

Nesta anlise, no se considerou a classificao apresentada no


estudo sobre as divergncias leves ou divergncias graves.
Esta avaliao de concordncia de Kappa usada em escalas
categricas, quando se comparam as respostas de dois ou mais avaliadores,
como neste caso, dois enfermeiros.
Os dados apresentados na Tabela 4, levaram em considerao os
seguintes fatores:
-

Os

onze

indicadores

constantes

no

instrumento,

com

n=40

instrumentos preenchidos para cada uma delas;


-

as duas abordagens do teste de confiabilidade interavaliadores: o


estudo sobre a concordncia dos nveis de dependncia (Kappa) e de
tipos de cuidados nos indicadores crticos;

a confiabilidade interavaliadores que foi avaliada pela comparao


das respostas independentes dos enfermeiros, tendo sido medidas
pelo teste Kappa tradicional e o Kappa ajustado pela prevalncia com
Intervalo de Confiana de 95% (IC 95%);

o IC 95% que permite dar confiabilidade ao clculo de 95% para o


intervalo determinado, e o nvel de significncia adotado foi o
predominante nas pesquisas nacionais, ou seja, mnimo de 5%;

Tabela 4

Geral das comparaes entre as respostas dos enfermeiros


Kappa Geral.

Indicadores
Varivel Comparada

Discordncia

Medidas de
Comparabilidade
Kappa p-valor1 IC (95%)2
Sup. 1,0
0,765 < 0,0001
Inf. 0,464
Sup. 0,748
0,517 < 0,0001
Inf. 0,286
Sup. 0,704
0,47
< 0,01
Inf. 0,236
Sup. 0,391
0,171
0,128

1. Aparncia e Higiene

10

2. Expresso de Pensamento

13

32,5

3. Humor e Afeto

13

32,5

4. Atividades

21

52,5

5. Interao Social

20

0,659

6. Alimentao e Hidratao

7,5

0,725

Inf. 0,0049-

Sup.0,899
Inf. 0,419
Sup. 1,0
< 0,001
Inf. 0,416
< 0,001

65

Tabela 4 - continuao
7. Sono
8. Medicamento
9. Eliminaes
10.Sinais Vitais e Outros

Controles
11.Queixas e Problemas
Somticos

22,5

0,397

10

0,736

15

0,624

20

0,31

13

32,5

0,312

Sup. 0,678
Inf. 0,116
Sup. 1,0
< 0,001
Inf. 0,468
Sup. 0,934
< 0,001
Inf. 0,314
Sup. 0,616
0,046
Inf. 0,005
Sup. 0,57
0,018
Inf. 0,054
0,006

Indica o valor mximo de estatstica p em relao ao nvel de significncia


estabelecido (quanto menor o valor de Kappa, maior o comprometimento desta
estatstica, pois ela se aproxima ou at ultrapassa o nvel de 5%=0,005);
2
Indica os valores mximos (superior) e mnimos (inferior) do valor de Kappa na
questo estudada. Mede a disperso dos valores de Kappa.

Ao se analisar os dados apresentados na Tabela 4, o nvel de


concordncia Kappa, entre os enfermeiros variou de 0,171 a 0,765, no geral,
identifica-se que

houve concordncia entre as respostas de todos os

indicadores, tomando-se como base a escala de Landis e Kock

(33)

que

apresenta os diferentes nveis de concordncia.


Como o teste foi aplicado levando-se em considerao a opinio de
dois profissionais, nos trs nveis de dependncia (discreta /intermediria
/plena) (1, 2, 3), observa-se nos indicadores que no houve nenhuma
resposta em um determinado nvel, o valor do Kappa sofreu incidncia dessa
categoria com n=0, pois o clculo baseado em propores de ocorrncia;
no entanto, o fato no influenciou o valor final da anlise.
O indicador 1. Cuidados com Aparncia e Higiene apresentou
Kappa = 0,765, com excelente concordncia entre as respostas e 5% de
significncia.
Se se analisar o Intervalo de Confiana das respostas ser possvel
perceber que este variou de 0,464 a 1,0, o que a concordncia plena.
Ao analisar os nveis de concordncia, a dependncia discreta (1)
apareceu com destaque, enquanto a dependncia plena (3) no apresentou
nenhuma incidncia.
Aqui, a concordncia alcanou o ndice mximo pelo fato do indicador
1. - Cuidado com a Aparncia e Higiene, avaliar a necessidade de

66

orientao, estmulos e superviso da equipe de enfermagem quanto


possibilidade, capacidade e adequao do paciente realizar cuidados
pessoais como, por exemplo, a escolha de roupas, ornamentos e uso do
chuveiro.
Assim, no momento da avaliao, existiu a possibilidade real do
enfermeiro ao observar o paciente, decidir sobre seu nvel de dependncia,
pois as evidncias das necessidades dele tornam-se objetivas, claras e at
ululantes.
J o indicador 4. Atividades apresentou o menor grau de
concordncia entre as respostas por meio do teste de Kappa = 0,171.
O Intervalo de Confiana, de 95%, representa que os valores variaram
de 0,049 a 0,391. Para o nvel 2 (dependncia intermediria) deste
indicador, o valor (-0,049 ( 0)) mostra que no houve concordncia entre os
enfermeiros, ao passo que no nvel 3 (dependncia plena) o valor de Kappa
= 0,435 resulta na concordncia que mediana.
A diferena de porcentual entre as respostas obtidas neste indicador,
j tinha sido observada e apresentada anteriormente, nos dados do Quadro
3, quando foram constatadas 21 respostas divergentes das 40 obtidas.
Assim, sugere-se uma anlise mais apropriada em relao ao que
significam os nveis 1, 2 e 3 e o entendimento dos enfermeiros ao classificar
pacientes em funo desse indicador no instrumento analisado, pois
observa-se que embora no haja nenhuma divergncia grave, mas s leves,
o teste Kappa sensibilizou-se com o fato de haver ou no divergncia e no
com o tipo desta.
Este indicador aborda em seus trs nveis de dependncia a
participao do paciente nas atividades propostas, avaliando sua aceitao
ou recusa, sua permanncia e, at mesmo, a adequao de seu
comportamento no evento.
Destaca-se a influncia da subjetividade de cada enfermeiro, pois a
classificao desse indicador requer a avaliao da qualidade e do
desempenho do paciente; dentre as causas das variaes, habita a
possibilidade pela qual cada um dos observadores adota um critrio para

67

sua deciso e h diferena quanto s formas de interpretar as informaes


obtidas (37).
A subjetividade pode ser definida, como: carter de todos os
fenmenos psquicos, como fenmenos da conscincia que o sujeito
(38)

relaciona consigo mesmo e chama de meus

. Assim, pode-se afirmar

que o enfermeiro ao avaliar o paciente neste 4 indicador Atividades,


conceitua

paciente

naquilo

que

ele,

enfermeiro,

pode

ver

e,

conseqentemente, torna-se necessrio evidenciar que esta avaliao seja a


mais objetiva possvel, questionando o paciente e conhecendo-o para
melhor avali-lo.
Outro aspecto deve-se necessidade de conhecimento prvio sobre
do paciente pelo enfermeiro, pois este indicador refere-se a um
comportamento do cotidiano do paciente, no sendo possvel classific-lo
apenas levando em considerao o exato momento da avaliao do
enfermeiro.
Como o instrumento proposto busca avaliar e determinar o grau de
dependncia aos cuidados de enfermagem psiquitrica, a maioria dos
indicadores crticos para o cuidado aborda os aspectos comportamentais e
as inadequaes do paciente provocadas por esses comportamentos.
A discusso sobre as discordncias entre as respostas dos
enfermeiros ser sempre justificada pela possibilidade da interpretao
subjetiva das necessidades do paciente frente avaliao do sujeito
avaliador do processo. Assim, deve-se buscar apoio nas concordncias,
evidenciando a possvel confiabilidade do instrumento psiquitrico.
Os resultados de Kappa obtidos para os indicadores 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9,
10 e 11 apontaram ndice de concordncia mediano, o que aceitvel para
adotar um instrumento, como ferramenta para classificar pacientes.
A seguir, sero apresentados os resultados obtidos na aplicao do
teste de confiabilidade por meio do coeficiente de Kappa para cada um dos
demais indicadores, considerando que os indicadores com o maior e o
menor ndices j foram discutidos neste captulo.

68

O segundo indicador Expresso do Pensamento apresentou Kappa


= 0,517, com concordncia mediana entre as respostas, com 5% de
significncia.
No geral, o intervalo de confiana variou de 0,748 a 0,286.
O nvel 1 (dependncia discreta) apresentou um Kappa de 0,632,
enquanto no nvel 2 (intermediria) as respostas foram mais dispersas
(kappa = 0,394).
O Indicador 3, envolvendo a opinio dos enfermeiros em relao ao
Humor e Afeto revelou um valor geral de Kappa = 0,47, ou seja,
concordncia mediana com 5% de significncia.
O Intervalo de Confiana, com 95%, representa que os valores de
Kappa variaram entre 0,236 e 0,704.
O nvel 1 (discreta) apresenta bom nvel de concordncia entre os
enfermeiros, enquanto o nvel 2 (intermedirio) mostra maior discordncia
entre as respostas obtidas para esse indicador (Kappa = 0,347).
O nvel de dependncia discreta para o terceiro indicador. Humor
e Afeto, aponta para a eutimia do humor do paciente, ou seja, estabilidade
da funo psquica denominada humor, assim era esperado que o
instrumento permitisse a concordncia das opinies para esta categoria,
indicando a menor necessidade de cuidados para pacientes neste indicador,
j que o paciente eutmico permite uma nica opinio a esse respeito, ou
seja, se est ou no com o humor estvel.
Fora do quadro de eutimia, o paciente pode apresentar dentre as
oscilaes do humor, comportamentos que esto claramente descritos no
nvel de dependncia plena, como o excesso de alegria ou tristeza e, ainda,
seu desinteresse. J o nvel de dependncia intermediria requer do
avaliador maior experincia e disponibilidade pessoal para diferenciar
comportamentos sutis, como o choro fcil e certo desinteresse.
Ao se analisar as respostas relacionadas, o indicador 5. Interao
Social revelou um valor de Kappa = 0,659, ou seja, bom grau de
concordncia mediana com 5% de significncia.

69

O Intervalo de Confiana (com 95% de significncia) representa


valores que variam entre 0,419 e 0,899.
O nvel 2 (grau de dependncia intermediria) apresentou maior grau
de concordncia entre os enfermeiros, chegando a um valor do Coeficiente
de Kappa = 0,78.
Mesmo com as quatro divergncias graves mais uma leve, ocorridas
neste indicador, a proporo de concordncia coletada por Kappa oferece
segurana quanto ao fato de haver concordncia entre as respostas dos
enfermeiros.
O indicador 6. Alimentao e Hidratao apresentou Kappa Geral =
0,725, com bom grau de concordncia do tipo mediana entre as respostas,
com 5% de significncia.
Dentre as quarenta respostas, trinta e sete foram absolutamente
correspondentes, e o valor de Kappa Geral s no foi superior, pois o nvel
de dependncia 3 (dependncia plena) no foi citado por nenhum dos dois
enfermeiros.
O Intervalo de Confiana das respostas flutuou entre 0,416 e 1,0,
tanto no nvel 1 (dependncia discreta) como no nvel 3 (dependncia
intermediria) obteve-se Kappa = 0,725 (72,5% de concordncia).
Trinta e duas das trinta e sete concordncias encontram-se no nvel 1
(grau de dependncia discreta).
A anlise referente ao indicador 7. Sono revelou um valor de Kappa
que limita a concordncia baixa com a concordncia mediana (0,397
39,7% de concordncia) com 5% de significncia estatstica.
O grau de dependncia discreta apresentou o melhor porcentual de
concordncia entre os enfermeiros com Kappa = 0,517 (51,7% de
concordncia), enquanto o grau de dependncia 3, em uma nica resposta
envolvendo esse grau mostra que no houve concordncia entre os
enfermeiros (kappa 0).
Com Intervalo de Confiana (IC) de 95%, os valores de kappa variam
de 0,116 a 0,678.

70

Houve concordncia com bom grau mediano entre os enfermeiros ao


se analisar o indicador 8. Medicamentos com 5% de significncia
estatstica, pois o valor de Kappa Geral = 0,736 com I.C. de 95%, variando
entre 0,468 e 1 (concordncia perfeita).
Os trs nveis apresentaram bons coeficientes e o nvel 1
(dependncia discreta) demonstrou melhor coeficiente (Kappa = 0,793) o
que representa quase 80% de concordncia entre as respostas dos
enfermeiros.
Das trinta e seis respostas concordantes, vinte e nove ocorreram no
nvel 1.
O indicador 9. Eliminaes apresentou valor de Kappa = 0,624, o
que representa concordncia mediana entre as respostas dos enfermeiros (1
e 2) com 5% de significncia estatstica.
Tanto os nveis 1 (dependncia discreta) e 2 (dependncia
intermediria) apresentam-se com valor Kappa = 0,624 (62,4% de
concordncia em relao ao total de respostas).
O Intervalo de Confiana (IC) com 95% de confiana revela variao
entre 0,314 e 0,934.
Neste caso, o valor geral de Kappa no maior, pois o nvel 3
dependncia plena, no foi assinalado pelos enfermeiros.
Das trinta e quatro concordncias, vinte e seis ocorreram no nvel 1.
Ao se analisar o indicador 10. Sinais Vitais e Outros Controles,
identificou-se valor de Kappa = 0,31, com 5% de significncia e baixa
concordncia entre as respostas dos enfermeiros.
O Intervalo de Confiana (IC) com 95% de confiana revela uma
variao das respostas entre 0,005 e 0,616.
O nvel 2 apresenta, dentre as seis respostas que o envolvem, trs
concordantes e trs discordantes.
Alm disso, o nvel 3 (dependncia plena) no foi contabilizado por
no se obter nenhuma resposta para ele e entre os enfermeiros.

71

Dentre as trinta e duas concordncias, vinte e nove ocorreram no


nvel 1 (grau de dependncia discreta). No entanto, conclui-se que houve
concordncia entre as respostas.
Finalmente, ao se analisar o indicador 11. Queixas e Problemas
Somticos, foi encontrado um valor de Kappa Geral = 0,312 ou seja, 31,2%
de concordncia entre as respostas, o que considerado baixo, com 5% de
significncia estatstica.
O nvel 1 (grau de dependncia discreta) nos trs Kappa = 0,432
(43,2% de concordncia), enquanto o nvel 2 (dependncia intermediria)
apresenta Kappa = 0,161 (baixo grau de concordncia).
O Intervalo de Confiana (IC) com 95% de confiana apresenta
variao das respostas entre 0,054 e 0,57.
Dentre as vinte e sete respostas concordantes, vinte e duas
encontram-se no nvel 1.
Para os indicadores 6, 7, 9, 10 e 11, foi interessante notar que os
considerados mais fsicos do que comportamentais na avaliao de
pacientes psiquitricos, houve prevalncia de concordncia expressiva
dentro do nvel de dependncia discreta, permitindo a anlise que refora a
crena de que o paciente psiquitrico esteja internado por suas
necessidades secundrias s alteraes do comportamento e no de suas
alteraes clnicas no psiquitricas.
Desta forma, mais fcil determinar o nvel de dependncia das
respostas dos pacientes que aceitam as refeies, dormem regularmente,
mantm eliminaes presentes e necessitam de controles clnicos
eventuais, alm de negarem queixas somticas do que decidir sobre o
potencial deste para participar das atividades propostas ou interagir com os
demais presentes, aspectos pertinentes dos outros indicadores.
7.2
7.2.1

Validao do constructo
Distribuio dos escores obtidos

72

O terceiro critrio adotado foi o da anlise quantitativa referente


tabulao dos dados obtidos na aplicao do instrumento na Fase 3 da
coleta dos dados, apresentados no Quadro 2, do captulo anterior.
Como cada indicador tem trs nveis de dependncia (1/2/3),
considerou-se que cada paciente poderia ser classificado no mnimo com 11
pontos (um em todos indicadores) e no mximo com 33 pontos (trs em
todos os indicadores).
Na distribuio dos escores obtidos pelos pacientes, nos nveis de
dependncia, sendo o mximo 33 e o mnimo 11 pontos, foi feita a diviso
por categorias e vale ressaltar que, na elaborao do SCP para Enfermagem
Psiquitrica, estes trs nveis foram adotados, acreditando-se na inexistncia
de um nvel de independncia do paciente internado, pois, por menor que
fossem suas necessidades, no se julgava possvel ter um paciente
internado no modelo assistencial nacional, sem alguma dependncia
equipe de enfermagem.
Desta forma, o instrumento proposto por Martins

(9)

apresenta os

seguintes intervalos de pontuaes aos trs nveis de dependncia:


Classificao por Nvel de Dependncia
Pontuao

Descrio

11 a 18 (11 |- 18)

Grau de Dependncia Discreta

19 a 26 (19 |- 26)

Grau de Dependncia Intermediria

27 a 33 (27 |- 33)

Grau de Dependncia Plena

A anlise descritiva do instrumento necessria, pois busca


identificar o padro de comportamento dos resultados frente ao nvel de
dependncia obtido nas avaliaes, apoiando, assim, a validao do
instrumento.
Com os dados expostos na Tabela 5, observou-se que dos cem
pacientes avaliados pelos sujeitos na terceira Fase do estudo, 58% foram
categorizados como dependncia discreta, 35% como dependncia
intermediria e 6% como dependncia plena.

73

Tabela 5

- Distribuio dos Nveis de Dependncia por Instrumentos


Preenchidos
Nvel de Dependncia Instrumentos
Discreta

58%

Intermediria

36%

Plena

06%

Aps a tabulao dos instrumentos (n = 100), foi possvel observar


por meio das respostas, a distribuio das freqncias apresentadas na
Tabela 6.
Tabela 6

- Distribuio de freqncia do somatrio dos pontos obtidos


aps tabulao do Instrumento que avalia do grau de
dependncia da amostra de 100 pacientes.

Pontuao
Obtida

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 25 26 27 31

Nmero de
Instrumentos 5

8 13 10 14 6 12 1

(freqncia)
Observou-se que em cinco pacientes (5% do total) todos os nveis
apontaram o nvel de dependncia 1 ou discreta, enquanto, no outro extremo
um dos pacientes teve seu questionrio com 31 pontos de total quando o
mximo seria 33.
Vale salientar que, dentre os cem pacientes, somente dez (10%)
tiveram pontuao total acima de 21 pontos, conforme Tabela 6.
Esclarecendo que a amostra utilizada foi significativa do ponto de
vista da estatstica e que os mtodos utilizados para alcanar os objetivos,
oferecem algumas estratgias diferentes para a mesma aplicabilidade.
Como os instrumentos de classificao de pacientes constituem-se em
escalas nominais e ordinais, recomendada a adoo do coeficiente de

74

correlao de Pearson ou o de Spearman, ou ainda, um coeficiente de


correlao interclasse, para validar o instrumento desenvolvido, optando-se
por utilizar o coeficiente de Spearman (36).
As anlises da pontuao obtida pelos cem pacientes constantes na
amostra demonstram que os clculos estatsticos apropriados apontam para
um comportamento estatstico normal dos pontos, com dados agrupados
em intervalos ou no, conforme Tabela 7, a seguir.
O comportamento estatstico normal observado permite algumas
consideraes, pois, num grupo escolhido aleatoriamente, a constatao da
presena de distribuio normal ou Gaussiana numa varivel quantitativa
importante no estudo, como o caso da pontuao geral obtida, aps a
anlise dos cem instrumentos. O fato possibilita concluir que a leitura do
instrumento reproduz uma condio comum e esperada em outras variveis
quantitativas na rea da sade.
O fato de haver predominncia de maior pontuao na regio central
da distribuio de pontos e, para os extremos, uma freqncia menor aponta
uma distribuio normal ou Gaussiana, esperada em estudos sobre
variveis, como altura e idade.
Constatando-se essa mesma condio na pontuao obtida,
possvel refletir que, de um grupo de pacientes internados em uma unidade
hospitalar, se espera que, naturalmente, haja pacientes com necessidades
em nvel leve ou moderado, pacientes em nvel mediano ou intermedirio
e pacientes em um estado avanado ou grave.
Segue a distribuio de freqncias, apresentando os dados desta
anlise.
Tabela 7

Pontuao obtida pelos pacientes internados - So Paulo 2006.

Pontuao
Freqncia das
Respostas

11 |- 14 |- 17 |- 20 |- 23 |- 26 |- 29 |14
12

17
23

20
37

23
18

26
3

29
6

32
1

Total

100

75

Mdia = 18,9 pontos


Mediana = 18,21 pontos
Moda = 18,35 pontos
Quando mdiamedianamoda a distribuio estatisticamente Normal.

37

Freqncia das Respostas

36
30

23

24

18

18

12

12

6
1

0
11 |- 14

Figura 2

14 |- 17

17 |- 20

20 |- 23

23 |- 26

26 |- 29

29 |- 32

- Grfico Barra. Freqncia das respostas de escores obtidos


na coleta de dados, fase 3.

Quando h um comportamento estatstico normal quanto ao grau de


gravidade da patologia, afirma-se que h controle quanto presena da
patologia. Isso quer dizer que se houver um instrumento que mea a
condio ou grau de ocorrncia da patologia em um grupo aleatoriamente
estabelecido e, se o resultado seguir uma distribuio normal, haver fortes
indcios de que esse instrumento cumpra seu papel de maneira apropriada
ao ler ou interpretar o fato. Foi justamente o que se apurou na anlise do
instrumento.
Pela distribuio dos pontos apresentados nos dados da Tabela 6
nota-se que, at 14 pontos, h 12% dos pacientes (no extremo inferior) e,
acima de 23 pontos, 10% dos pacientes (no extremo superior). Na faixa
central (17 a 20 pontos), h uma maioria na distribuio dos pacientes (78%
do total), o que configura uma distribuio estatisticamente normal. O fato
contribui para a aceitao do instrumento, como avaliador do fato
classificao do nvel de dependncia (se bem que desassociada do grau
de dependncia discreta/intermediria/plena).

76

7.2.2

Anlise horizontal dos indicadores crticos


O quarto critrio estatstico adotado foi uma anlise horizontal dos

indicadores crticos em funo do grau de dependncia dos pacientes,


evidenciando se os indicadores listados avaliam e determinam de fato, o
nvel de complexidade assistencial dos pacientes avaliados.
Os dados da tabela abaixo indicam a distribuio das respostas
apuradas em funo do estado dos 100 pacientes psiquitricos amostrados.
Tabela 8

Distribuio dos resultados de cada indicador frente ao nvel


de dependncia - So Paulo - 2006.
Nveis de Dependncia (Fi / %)

Indicadores

Discreta

Intermediria

Plena

Crticos

(1)

(2)

(3)

Fi

Fi

Fi

36

36

41

41

23 23

18

18

54

54

28 28

3.Humor e Afeto

21

21

52

52

27 27

4.Atividades

27

27

52

52

21 21

5.Interao Social

25

25

59

59

16 16

73

73

21

21

7.Sono

63

63

31

31

8.Medicao

35

35

56

56

1.Cuidados
Aparncia e Higiene
2.Expresso do
Pensamento

6.Alimentao /
Hidratao

Prevalncia
dos
Resultados
Equilbrio entre os
nveis 1 e 2
Prevalncia do
nvel 2
Prevalncia do
nvel 2
Prevalncia do
nvel 2
Prevalncia do
nvel 2
Grande prevalncia
do nvel 1
Prevalncia do
nvel 1
Prevalncia do
nvel 2

77

Tabela 8 - continuao
9.Eliminaes
10.Sinais Vitais e
Outros Controles

85

85

10

10

87

87

11

11

87

87

10

10

11.Queixas e
Problemas

Grande prevalncia
do nvel 1
Grande prevalncia
do nvel 1
Grande prevalncia
do nvel 1

Somticos

Sem se considerar a incidncia das observaes em relao ao sexo


e faixa etria dos pacientes, pois estes no foram os objetivos desta
pesquisa, segue a anlise das observaes quanto s respostas obtidas,
aps a tabulao dos dados do instrumento na terceira Fase de coleta.
Dentre os 11 indicadores analisados, foi possvel verificar que prevaleceu o
nvel

discreto

(1)

de

dependncia

em

cinco

indicadores.

Alimentao/Hidratao, Sono, Eliminaes, Sinais Vitais, Queixas e


Problemas Somticos. Em cinco, prevaleceu o nvel intermedirio (2) de
dependncia

para

Expresso

do

Pensamento,

Humor

Afeto,

Atividades, Interao Social e Medicao.


No indicador Cuidados Aparncia e Higiene, houve um equilbrio
entre os nveis de dependncia 1 e 2.
Somente em dois indicadores, o nvel 3 apresentou destaque nas
respostas: nos indicadores Expresso do Pensamento e Humor/ Afeto.
Em ambos, nvel 3 manteve-se entre 27% ou 28% das constataes.
Nas

categorias

Queixas/Problemas

Sinais

Somticos,

Vitais
foram

Outros

encontradas

Controles
as

menores

porcentagens de incidncia: 2% e 3%, ou seja, duas respostas para esse


nvel em Sinais Vitais e Outros Controles e trs respostas para esse nvel
em Queixas/Problemas Somticos.
A aplicao do teste Qui-quadrado a esse grupo de respostas
mostrou que h diferena entre elas em nvel de significncia de 5% (p<
0,05), o que compreensvel. Afinal as categorias apresentadas no
instrumento tm caractersticas diferentes quanto aos fatores que analisam.

78

Por exemplo: o indicador 1. - Cuidado com Aparncia e Higiene,


poderia

ser

classificado,

como:

categoria

relacionada

ao

aspecto

comportamental, enquanto o indicador 9. Eliminaes poderia ser


qualificado, como estritamente fsico. Fator que por si s justifica a diferena,
considerando o aspecto explicitado anteriormente quanto aos indicadores
que foram desenvolvidos, buscando atender as possveis manifestaes de
necessidade do portador de transtorno mental internado em unidades
psiquitricas.
O teste Qui-quadrado um teste no-paramtrico, mas que pode ser
usado tambm para dados nominais. um teste de significncia estatstica
amplamente

usado

para

anlise

da

associao

tabular

bivariada.

Tipicamente, a hiptese se duas populaes forem diferentes com relao


a algum aspecto caracterstico ou de comportamento, baseado em duas
amostras aleatrias. conhecido, tambm, como teste Qui-quadrado de
Pearson.
semelhana do que ocorre com a estatstica t, existe uma distribuio
amostral de Qui-quadrado que pode ser usada para estimar a probabilidade
da obteno de um valor significante (de Qui-quadrado) por mero acaso e
no porque na populao matriz existem reais diferenas entre as variveis
estudadas. Mas, o contrrio do que ocorre com outros testes de
significncia, o Qui-quadrado empregado para fazer comparaes entre
freqncias e no entre escores mdios. Como resultado, a hiptese nula
para o teste de Qui-quadrado estabelece que as populaes no devem
diferir quanto freqncia com que ocorre uma caracterstica particular. Por
outro lado, a hiptese experimental estabelece que as diferenas amostrais
refletem diferenas reais na populao matriz com base na freqncia
relativa de uma dada caracterstica (36).
O termo comparao precisa ser interpretado, j que pressupe
maior que, menor que ou igual a. O teste de Qui-quadrado, geralmente,
permite fazer um estudo relacional entre variveis, ou seja, a determinao
do tipo de relao existente entre elas: independncia ou dependncia.

79

No indicador 11. - Queixas e Problemas Somticos, predominou a


resposta ao nvel de dependncia discreta em um indicador com forte
relao ao aspecto fsico dos pacientes. Para a categoria 2. Expresso do
Pensamento, h predomnio de respostas que indicam a dependncia
intermediria e/ou plena em um indicador mais voltada ao aspecto
comportamental do paciente, o mesmo ocorrido na categoria 3. - Humor e
Afeto e pelos mesmos motivos apontados.
Estes dois ltimos tratamentos estatsticos permitem avaliar se o
instrumento e seus indicadores tm aptido para captar os graus de
dependncia do paciente.
Os dados referentes distribuio dos pacientes por nvel de
dependncia alcanado pelos mesmos esto no anexo 6, Tabela 10.
7.2.3

Teste de Correlao de Spearman entre os indicadores


crticos
O quinto e ltimo procedimento estatstico consistiu na aplicao

do teste de correlao de Spearman.


Esta etapa da anlise teve por objetivo verificar a validao do
constructo (ou da construo) do instrumento que permite concluir se as
informaes fornecidas ou observadas podem ser utilizadas com confiana
pelos enfermeiros psiquitricos com base na correlao entre os indicadores
listados.
Levando-se em considerao que a validade de um instrumento
aponta trs tipos diferentes relacionados ao contedo, ao critrio e ao
constructo. Nesta etapa do trabalho, o objetivo foi analisar o constructo ou a
construo.
Buscou-se evidenciar se os indicadores elaborados realmente
cumprem seu papel no sentido de identificar o grau de dependncia em
Enfermagem Psiquitrica, pois isso implica questes como em que
extenso o instrumento consegue medir com preciso o grau de
dependncia do paciente sob a tica da Enfermagem Psiquitrica?.

80

Pelo somatrio dos pontos, foi identificado um comportamento


estatstico normal quanto aos 100 pacientes constantes na amostra, esta
anlise horizontal considera que o total de graus de dependncia (1, 2, 3),
no suficiente para se afirmar a validade da construo e como elemento
complementar. Optou-se pela utilizao de um teste estatstico que analise a
significncia das respostas sob a hiptese de nulidade de t de Student.
Este teste a correlao de Spearman da amostra de 100 pacientes
internados com (n-2) graus de liberdade.
Inicialmente, sentiu-se a necessidade de realizar a anlise descritiva
da mdia de pontos (graus) e, tambm a anlise da disperso dos pontos
mdios em torno da mdia geral para cada uma das 11 respostas.
Considerando-se as graduaes 1, 2 e 3 aos cem pacientes, foram
obtidas as seguintes mdias, apresentadas nos dados da Tabela 8:

1,87

2,10 2,06 1,94

1,91 1,33 1,43

10

11

1,74 1,20 1,15 1,16

Geral

1,63

Indicadores

Mdia de escore obtido pelo grupo amostral de 100


instrumentos preenchidos - So Paulo - 2006.

Mdia

Tabela 9

2,1

1,4

0,7

0
2

10

11

Mdia
12

81

Figura 3

- Grfico Disperso - Escore obtido pelo grupo amostral


agosto de 2006.

Observa-se que a mdia geral foi de 1,63. Os indicadores 6, 7, 9, 10 e


11 obtiveram mdias inferiores que a mdia geral, o que j era esperado,
pois prevaleceu nos itens 6-Alimentao, 7-Sono, 9-Eliminaes, 10Sinais Vitais e 11-Queixas e Problemas Somticos, o grau leve de
dependncia.
Os indicadores 1, 2, 3, 4, 5 e 8 tiveram mdia de grau de dependncia
maior que a mdia geral, pois houve prevalncia do grau intermedirio (1Aparncia e Higiene, 2-Expresses do Pensamento, 3-Humor, 4-Atividades,
5-Interao Social e 8-Medicao).
Ao se analisar a mdia do grau de dependncia e os valores mdios
de cada um dos 11 indicadores, encontra-se o desvio padro amostral (S) S
= 0,376 com coeficiente de variao (C.V.) de 23,07% ou 23 pontos
porcentuais para acima ou para baixo.
Se se considerar o valor limite parametral de 30% observado como
mximo da variao permitida, a disperso das respostas, no geral, ser
admissvel, o que significa dizer que as respostas dos 100 pacientes aos 11
indicadores no apresentam disperso elevada.
Assim sendo, em que pese a caracterstica subjetiva do enfermeiro
observador ao responder o instrumento medida que visita cada um dos
pacientes e a possvel diferena dentre cada grau discreto, intermedirio ou
pleno de dependncia, optou-se por um teste que praticamente ignorasse
essas

fundamentais

diferenas

observou-se

se

existe

diferena

significativa dentre os blocos de respostas em cada um dos 11 indicadores.


Como onze so os indicadores, ao compar-los dois a dois, ter-se-iam
55 combinaes diferentes de opo.
Minimizando a aplicao do software, foi calculado se havia
associao ou correlao entre as respostas e ao compar-las, dentre as 55
comparaes possveis, optou-se por apresentar algumas delas, incluindose aquelas das extremidades mxima e mnima.

82

Considerando-se cinqenta e cinco possibilidades diferentes de


respostas, tomou-se como parmetro as comparaes, cujos resultados e
respostas foram prximos, por exemplo, os indicadores 9 x 10 e as
comparaes entre resultados com maior quantidade de divergncias como,
por exemplo, indicadores 2 x 10.
Se se encontrar significncia estatstica dentre estas situaes
extremas, todas as demais, nesse intervalo, tambm, tero associao entre
as respostas e correlao positiva (forte ou fraca), entre elas.
importante lembrar que o valor absoluto (ou mdulo do coeficiente
rs) indica a fora da associao entre as variveis estudadas. Um valor
absoluto prximo a zero indica fraca ou nenhuma associao linear entre as
variveis, enquanto um valor absoluto prximo a um (ou 100%) indica uma
forte associao entre as variveis analisadas.
Quando n igual e maior que dez a significncia de um valor obtido
de rs sob a hiptese de nulidade tem Distribuio t de Student com (n 2)
graus de liberdade e sua estatstica dada pela frmula.
t = rs .

n 2
1 rs

onde:

rs = coeficiente de Correlao de Spearman


n = tamanho da amostra
t = varivel que segue a distribuio t de Student com (n 2) graus de
liberdade.
A deciso estatstica por uma das hipteses d-se pela comparao
adequada da probabilidade de significncia (p valor) calculada parte dos
dados amostrais e nvel de significncia ()

Se p valor for maior ou igual ao nvel de significncia (), ento,


rejeita-se H0 e conclui-se que as variveis esto associadas;

Se p valor for maior que o nvel de significncia (), ento, aceita-se,


H0 e no pode ser afirmada a associao das variveis.
Ao se realizar o clculo da estatstica t a cada um dos indicadores,

utilizando os parmetros de Graus de liberdade (g.l.) = n 2 = 100 2 = 98

83

para uma prova unilateral com nvel de significncia = 5%, pode-se obter:
tcrtico = 1,98 (presente em tabelas estatsticas apropriadas) e, assim:

Se o tcrtico > t

calculado,

no se pode rejeitar a hiptese de que no h

correlao ordinal entre as variveis;

Se tcrtico < t

calculado,

pode-se rejeitar a hiptese de nulidade e concluir

que as variveis so realmente associadas/correlacionam.


Em todos os onze indicadores, encontra-se o t calculado maior que o t
crtico (obtido em tabela estatstica apropriada), o que leva a concluir que
existe correlao dentre as respostas dos enfermeiros I e II com nvel de
significncia de 5%.
Quadro 4

- Analtico (resumido) dos valores do coeficiente de Spearman


obtidos na comparao entre as respostas dos 100 pacientes
em relao aos graus de dependncia apresentados na coleta
de dados do Local do Estudo outubro de 2006.

Indicador x indicador

9 x 10

Coeficiente Spearman

0,9981

0,9918

0,9107

0,8632

(rs) em %

99,81%

99,18%

91,07%

86,32%

...

2x3

...

5 x 11

...

2 x 10

Comparao entre 9. Eliminaes x 10. Sinais Vitais e Outros


Controles:

Clculo do coeficiente de correlao (rs) de Spearman para o


indicador 9. Eliminaes em comparao com 10. Sinais Vitais e Outros
Controles:

rs = 1

6. (di) 2
n3 n

= 1

6.(18) 2
= 0,9981(99,81%)
1003 100

84

Houve forte associao entre as respostas no que se refere aos nveis


apontados. Existe diferena sutil entre as respostas, mas no em nvel que
caracterize discordncia do instrumento.
Para esses cem pacientes, observa-se que a correlao entre
Eliminaes e Sinais Vitais e Outros Controles rs = 0,998.
Agora, para comprovar a significncia do rs calcula-se sua estatstica
por meio do t de Student.

t = 0,9981.

100 2
= 156,29
1 0,9982

Aplicando-se esses valores em Tabela de t de Student (apropriada),


tem-se 5% de significncia (p < 0,05).
g.l. = 100 2 = 98
Mximo tc = tcrtico = 1,98
Calculado = 156,98
Ao realizar o clculo da estatstica t, a cada um dos indicadores, nas
comparaes possveis, utilizando os parmetros:

Grau de liberdade (g.l.) = n 2 = 100 2 = 98 para prova unilateral


com nvel de significncia

= 5% (p < 0,05), pode-se obter: tcrtico

1,98 (presente em tabelas estatsticas apropriadas)


Pode-se ter:

Se o tcrtico > t calculado, no se pode rejeitar a hiptese de que no h


correlao entre as variveis;

Se o tcrtico < t calculado, pode-se rejeitar a hiptese de nulidade e


concluir que as variveis/questes so realmente associadas /
correlacionam-se.

Comparao entre os indicadores 2. Expresses do Pensamento e 3.


Humor e Afeto:

85

O clculo do coeficiente de correlao (rs) de Spearman ao indicador


2. Expresso do Pensamento em comparao com 3. Humor e Afeto foi:

100

6. (di) 2
rs = 1

i =1
3

= 1

n n

6.(37) 2
1003 100

= 0,9918(99,18%)

Neste caso, houve forte associao entre as respostas no que se


refere aos nveis apresentados. A diferena entre as respostas dos
pacientes no significante, sob a tica da estatstica ao ponto de
caracterizar a discordncia do instrumento.
Observa-se que o coeficiente de correlao entre Expresso do
Pensamento e Humor e Afeto foi rs = 0,9918 e para comprovar a
significncia do rs, calculou-se sua estatstica por meio do t de Student.

t = 0,9918.

100 2
= 77,78%
1 0,9922

Aplicando-se esses valores em tabela de t de Student (apropriada),


tem-se 5% de significncia (p < 0,05).
g.l. = 100 2 = 98
Mximo tc = tcrtico = 1,98 e tcalculado = 77,78
Como t calculado (observado) > t crtico, rejeita-se a hiptese nula
que indica diferena significativa dentre as respostas.
Comparao entre os indicadores 5. Interao Social x 11. Queixas e
Problemas Somticos
O clculo do coeficiente de correlao (rs) de Spearman para a varivel 5.
Interao Social em comparao com 11. Queixas e Problemas
Somticos foi:

rs = 1

6. (di) 2
n3 n

= 1

6.(122) 2
1003 100

= 1 0,0893 = 0,9107(91,07%)

86

Para os cem pacientes, observa-se que a correlao entre Interao


Social e Queixas e Problemas Somticos rs = 0,9107 e para se comprovar
a significncia do rs, calcula-se sua estatstica por meio de t de Student.

t = 0,9107.

100 2
1 0,91072

= 21,83

Assim, possvel afirmar que existe forte associao entre as


respostas no que se refere aos nveis apresentados. As diferenas entre as
respostas no caracterizam discordncia do instrumento.
Dentre os cem pacientes, foram obtidas divergncias graves (1/3 ou
3/1) em 16 pacientes, divergncias leves (1/2, 2/3, 2/1, 3/2) em 57 questes
e convergncia em 27 respostas.
Aplicando esses valores em tabela adequada de t de Student, temse:
Com 5% de significncia (0,05)
g.l. (grau de liberdade) = (n-2) =100 2 = 98
Mximo tc = tcrtico = 1,98
Calculado = 21,83
Comparao entre os indicadores 2. Expresses do Pensamento x 10.
Sinais Vitais e Outros Controles

Clculo do coeficiente de correlao (rs) de Spearman para a varivel


Expresso do Pensamento em comparao com Sinais Vitais e Outros
Controles foi:

rs = 1

6. (di) 2
n3 n

= 1

6.(151) 2
= 1 0,1368 = 0,8632(86,32%)
1003 100

87

Dentre os cem pacientes, foram obtidas divergncias graves (1/3 ou


3/1) para 24 pacientes (quase 25% do total) e 54 divergncias leves (1/2,
2/3, 2/1, 3/2). Isso vale concluir que somente para 22 pacientes no houve
divergncias, esta foi a comparao que maior quantidade absoluta de
divergncias apresentou.
Mesmo com base no exposto anteriormente, existe forte associao
entre as respostas no que se refere aos nveis apontados. H diferenas
entre as respostas dos pacientes, mas no significativamente, do ponto de
vista da estatstica ao ponto de caracterizar discordncia do instrumento.
Observa-se que o coeficiente de correlao entre Expresso do
Pensamento e Sinais Vitais e Outros Controles foi rs = 0,863 e para
comprovar a significncia do rs, calculou-se sua estatstica por intermdio do
t de Student.

t = 0,8632.

100 2
1 0,8632 2

= 16,93%

Aplicando-se esses valores em Tabela de t de Student (apropriada)


tem-se 5% de significncia (p < 0,05).
gl = 100 2 = 98
Mximo tc = tcrtico = 1,98 e tobservado = 16,93

88

8 RESULTADOS

89

Nas informaes obtidas sobre a opinio dos enfermeiros, cem por


cento afirmaram que o instrumento completo e de fcil compreenso,
sendo possvel afirmar que ele considerado aplicvel sua prtica
gerencial.
Os enfermeiros responderam que o instrumento tem possibilidade de
ser introduzido na prtica assistencial, justificando que o mesmo "facilita e
orienta" o profissional (E3/7), alm de favorecer o trabalho organizando e
direcionando as consideraes a serem feitas pelo enfermeiro na
classificao dos pacientes.
Nas amostras referentes aos testes de concordncia e confiabilidade,
entre os quatrocentos e quarenta pares de respostas analisadas na primeira
fase da coleta de dados, foram identificadas 102 divergncias, sendo 98
consideradas leves e quatro graves.
Este procedimento de anlise permitiu localizar os indicadores que
apresentaram maiores e menores divergncias entre os avaliadores, sendo
que o Indicador 4 Atividades concentrou o maior nmero de divergncias
e o 6 - Alimentao/Hidratao, o menor.
Mesmo com um expressivo nmero de divergncias encontradas
nesta amostra, no se notou a possibilidade de excluir algum indicador
proposto, pois 52,5% delas foram consideradas leves e apontam para a
variabilidade entre as opinies dos sujeitos no significando exatamente a
inaptido desses indicadores.
O grau de concordncia do instrumento obteve um Coeficiente de
Kappa geral de 0,468, variando de 0,171 a 0,765, representando
concordncia moderada, sendo possvel afirmar que o SCP proposto por
Martins (9) confivel aos 11 indicadores que compem o instrumento.
O indicador 1 Cuidados com Aparncia e Higiene obteve o maior
grau de concordncia e o indicador 4 Atividades, o menor ndice.
A anlise quantitativa dos dados obtidos na terceira fase da coleta de
dados apresentou um comportamento estatstico normal, permitindo
demonstrar sua capacidade objetiva na leitura e na interpretao das
condies dos pacientes internados.

90

Ao estudar as respostas obtidas nos cem instrumentos preenchidos


pelos sujeitos da pesquisa na terceira fase da coleta de dados, notou-se
que, em todos os indicadores, sem exceo, houve forte associao entre as
respostas.
Assim, foi possvel concluir que houve forte ou total associao
entre as respostas obtidas.
Sugere-se uma anlise mais apropriada em relao ao que significam
os nveis 1, 2 e 3 e o entendimento dos enfermeiros ao classificar pacientes
em funo desse indicador no instrumento analisado, pois embora no haja
nenhuma divergncia grave, e apenas divergncias leves, o teste Kappa
sensibilizou-se com o fato de haver ou no divergncia e no com o tipo da
divergncia.
Aps a aplicao do teste Qui-quadrado observou-se que houve
diferena significativa quanto resposta dos 100 pacientes em relao a
cada um dos 11 indicadores investigados pelo instrumento, o que positivo
para validao do instrumento, pois desassocia as categorias uma das
outras e d um sentido de completude ou complementao entre elas, sem
indicar a necessidade de retirada de nenhum indicador apresentado,
considerando que estes avaliam no apenas o comportamento decorrente
das alteraes psiquitricas mas, tambm, avaliam possveis necessidades
fsicas do indivduo internado.
Os terceiro e quarto critrios adotados apontaram que o instrumento
tem aptido para captar os graus de dependncia dos pacientes.
Finalmente, aos onze indicadores propostos no instrumento, objeto
deste

estudo,

observou-se

que

as

respostas

correlacionaram-se

estatisticamente, pois em todos os casos houve associao linear entre elas,


com rs mdio de 0,9410 (94,10%).
Esta constatao foi ratificada pela estatstica t de Student em cada
um dos 11 indicadores, em nvel de significncia de 5% ( = 5%).
Portanto, conclui-se que o Instrumento analisado do ponto de vista
estatstico, sob a tica da Correlao por postos de Spearman, apresenta
significncia em nvel de 5% em relao s respostas dos enfermeiros.

91

Aps a aplicao dos testes estatsticos apropriados, pode-se concluir


no existir diferena significativa entre as observaes apuradas na amostra
de 100 pacientes psiquitricos internados no Local do Estudo , com 5% de
significncia (p<0,05). Isso mostra que, embora haja diferena entre as
respostas, no existe risco de discordncia na elaborao do instrumento
em termos de construo, pois no houve discordncia estatstica.
Dentre as cinqenta e cinco combinaes de comparao, tomandose as duas maiores divergncias quanto aos nveis (1, 2 e 3) foram obtidos,
como coeficiente de Spearman (rs) e clculo da estatstica t de Student,
valores que no apresentam diferena significativa.
Portanto, o constructo ou construo do instrumento no apresenta
divergncias importantes nas anlises, do ponto de vista da estatstica, sob
anlise da estatstica descritiva, de medidas de disperso em torno da mdia
aritmtica e da estatstica indutiva ou inferencial pela anlise por meio dos
testes Qui-Quadrado, estatstica t de Student e Coeficiente de Correlao de
Spearman, evidenciando assim sua validade.

92

9 CONSIDERAES FINAIS

93

responsabilidade de todo pesquisador nessa rea, demonstrar a


validade de um instrumento desenvolvido sob as possveis e diversas
formas.
Para tornar pblico um SCP, o pesquisador deve garantir a validade
do contedo e a do constructo, alm da confiabilidade do mtodo, permitindo
comunidade cientfica sua adoo, como mtodo, ou mesmo, como
material de referncia no desenvolvimento de novos modelos.
Para avaliao de pacientes na busca da classificao do nvel de
dependncia em Enfermagem Psiquitrica, indica-se, alm da adoo de um
instrumento validado, o treinamento especfico, caso o enfermeiro no seja
especialista.
Considerando

fato

dos

indicadores

crticos

deste

estudo,

apresentarem certo grau de subjetividade, pois alguns se relacionam ao


comportamento do paciente e podem sofrer a interferncia do ambiente, das
relaes enfermeiro-paciente, entre outras possibilidades, justifica-se esta
indicao de treinamento. Com a anlise dos dados referentes opinio dos
enfermeiros, tornou-se possvel afirmar que a adoo de um instrumento de
classificao

de

pacientes

na

especialidade,

requer

conhecimentos

especficos e experincia na lida com os pacientes psiquitricos.


Tambm com base nas opinies dos enfermeiros, o Instrumento para
Classificar o Nvel de Dependncia em Enfermagem Psiquitrica aplicvel
prtica assistencial do enfermeiro na especialidade.
Os primeiros testes estatsticos demonstraram que o instrumento
confivel, obtendo grau de concordncia moderado.
Dentre os indicadores mais significativos para a especialidade,
encontra-se o da APARNCIA E HIGIENE. Desta forma, deve-se
concentrar a ateno no desenvolvimento da habilidade de observao dos
enfermeiros, adotando critrios para tal.
Os demais critrios buscaram a validao do constructo e
evidenciaram que a construo do instrumento no apresenta divergncias
importantes entre os indicadores crticos elencados, sendo possvel
considera-lo vlido.

94

Ainda com o objetivo de reestruturar o instrumento, optou-se por


sugerir as alteraes evidenciadas nos resultados e assim, com base em um
segundo momento de anlise, do ponto de vista da estatstica, haveria a
possibilidade de incluso de um quarto nvel de dependncia entre os nveis
1 e 2, j que a maior concentrao dos escores ocorreu nesta faixa e j que
no h entendimento para adotar um nvel denominado inexistente.
Para atender s indicaes apontadas pelas anlises estatsticas,
sugere-se tambm a reviso do contedo do indicador 4 Atividades, alm
da necessidade de reforar a orientao do enfermeiro sobre a possvel
minimizao da subjetividade em sua avaliao, este pode desenvolver a
melhor crtica do sujeito baseada em seu conhecimento que ser possvel
por meio da aproximao e acompanhamento do paciente portador de
transtorno mental grave.
Havia a previso para incluso do dcimo segundo indicador crtico
para o cuidado, relacionado as necessidades de contato com familiares do
paciente, considerando que esse indicador aborda as aes de enfermagem
relativas orientao dos familiares sobre a permanncia do paciente no
tratamento, incluindo: entrevistas, aconselhamento, suporte, entre outros. No
entanto, esta incluso ficar para estudo posterior ao da validao, pois,
nesta fase da pesquisa, o instrumento a ter a confiabilidade e seu constructo
validado precisa ter o mesmo contedo validado anteriormente.
A incluso do dcimo segundo indicador citado deve ser objeto de
estudos posteriores, caminhos da responsabilidade do pesquisador e da
especialidade, uma vez que refinar o instrumento e apoiar-se nas
revalidaes tambm fazem parte da inteno desta pesquisadora.
O Instrumento para Classificao do Nvel de Dependncia em
Enfermagem Psiquitrica obteve sua validao clnica para implementao
na prtica assistencial da especialidade, denotando a possibilidade de
melhoria no atendimento do paciente, tanto na qualidade do servio como na
evidncia do dimensionamento de pessoas, sendo ainda necessrio estudar
outros aspectos relacionados ao tema como a mensurao do tempo de

95

enfermagem para cada nvel de dependncia, chegando carga de trabalho


geral.
sabido que, para a prtica de Enfermagem Psiquitrica, outros
modelos de SCP devem ser desenvolvidos para atender a diversidade de
modalidades assistenciais, como os CAPS, as residncias teraputicas, os
hospitais-dia e mesmo as unidades psiquitricas dentro de hospitais gerais.
Assim, a tnica da adoo de um Sistema de Classificao de
Pacientes na especialidade Enfermagem Psiquitrica a capacitao dos
enfermeiros em temas, como comunicao teraputica, exame psquico de
enfermagem, psicopatologia e alteraes de comportamento e, em
destaque, as questes relacionadas subjetividade na rea, bem como a
aproximao dos profissionais dos pacientes atendidos.
Acredita-se que, com a validao deste instrumento, ser possvel
contribuir para esse caminho que deve manter seu percurso na busca de
solues aos desafios propostos do dimensionamento da Enfermagem
Psiquitrica.

96

10 REFERNCIAS

97

1) Brasil. Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e


os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o Modelo Assistencial em Sade Mental [online].
Disponvel
em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil/leis/LEIS_2001/L10216.htm [Acesso
em 14 nov. 2006].
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105

ANEXOS

106

Anexo 1 - Instrumento para Classificao do Nvel de Dependncia em


Enfermagem Psiquitrica
Nome do Paciente:
Idade:____

_______________________________ Ocupao:____________

Sexo: ____

Data de Internao: __/__/__

N Registro: ______

1. Cuidados com a Aparncia e Higiene


1

Discreta

Intermediria

Plena

Discreta

Intermediria

Plena

1
2

Discreta
Intermediria

Plena

Discreta

Intermediria

Plena

1
2

Discreta
Intermediria

Plena

Necessita apenas de orientao e superviso para realizar as


atividades de rotina como: uso do chuveiro, guarda de roupas e
pertences e higiene adequada. Faz uso adequado de vestimentas e
ornamentos.
Necessita de orientao, estmulos verbais e auxlio para higiene
adequada.
Demonstra
algum
desinteresse
por
sua
aparncia.Abusa de ornamentos.
Negligente quanto aparncia, veste-se de forma inadequada e ou
bizarra, necessita de ajuda para tomar banho, escovar os dentes e
realizar higiene ntima.

2. Expresso do Pensamento
Demonstra crtica e juzo preservados. Responde s solicitaes.
Mantm discurso em tom de voz normal e contedo adequado.
Mantm tom de voz elevado ou diminudo. Responde
sucintamente s solicitaes. Nota-se prejuzo da crtica e
julgamento, mantm discurso acelerado, mudando vrias vezes de
assunto sem encerrar o anterior, fala aparentemente sozinho;
mas, quando solicitado, consegue manter um discurso coerente.
Apresenta idias delirantes, idias que expressam alucinaes,
denotando com certa freqncia grande incmodo resultante de
tais sintomas, expressa idias de agitao, fuga ou suicdio, no
responde s solicitaes. Mantm-se em mutismo ou apesar das
alteraes, no capaz de express-las.

3. Humor e Afeto
Mantm humor eutmico.
Demonstra certa indiferena, chora sem motivo aparente e com
facilidade; no expressa seus sentimentos, faz demonstraes
afetivas inadequadas, s vezes alegre, s vezes triste.
Incapacidade para manejar seus sentimentos excessivamente
alegre ou triste, desinteressado de tudo, irrita-se com facilidade,
muda bruscamente de estado de humor. Refere vontade de
morrer.

4. Atividades
Aceita participar das atividades individuais e grupais, colaborador
e afetivo; procura ocupaes espontaneamente, termina o que
inicia e executa-as adequadamente.
Participa de atividades, apenas quando estimulado, mantendose isolado dos demais; no consegue permanecer integralmente
nas atividades, no termina o que inicia, tem dificuldade de
entrosamento durante as atividades.
Recusa participar de qualquer atividade, apesar de conhec-las;
fica parado (completamente inativo), no permanece nas
atividades.

5. Interao Social
Colaborador, procura interagir espontaneamente.
Mantm-se isolado dos demais; indeciso, tenta seduzir e
manipular os demais; anda sozinho de um lado para outro; tem
dificuldade no entrosamento e no cotidiano do manejo das
relaes familiares e social; quando solicitado, interage ou apenas
responde s solicitaes.
Hostil e ameaador; no tolera frustraes; muito dependente dos
demais; fica parado (completamente inativo); no colabora; fuma
em demasia; furta pertences dos demais; aborda familiares de
outros
pacientes
durante
a
visita;
negligencia
suas
responsabilidades.

Fonte: Martins PASF. Sistema de Classificao de Pacientes na especialidade Enfermagem Psiquitrica. [dissertao] So Paulo (SP):
Escola de Enfermagem da USP; 2001.

107

6. Alimentao / Hidratao
1

Discreta

Intermediria

Plena

1
2

Discreta
Intermediria

Plena

Discreta

Intermediria

Plena

1
2

Discreta
Intermediria

Plena

1
2

Discreta
Intermediria

Plena

1
2

Discreta
Intermediria

Plena

Aceita adequadamente as refeies e hidratao; mantm hbitos


adequados durante as refeies, considerando-se as diferenas
culturais.
Ingere quantidade insuficiente de alimentos; exige dieta especial
(teraputica); quando estimulado e orientado alimenta-se; mantm
alguns hbitos inadequados durante as refeies, considerando-se
as diferenas culturais.
No se alimenta sozinho; tem dificuldade para mastigar ou
deglutir; recusa as refeies; ingere quantidade excessiva de
alimentos; mantm-se inadequado durante as refeies; realiza
aes purgativas, aps as refeies.

7. Sono
Dorme regularmente noite.
Dorme durante o dia; no dorme noite mas permanece em seu
leito; s dorme aps ser medicado (s/n).
Dorme e queixa-se de que no dormiu; no dorme dia e noite e
torna-se inquieto e agitado; sonmbulo; no dorme mesmo depois
de medicado uma vez; dorme alm do normal tanto de dia como
noite.

8. Medicao
Aceita sua medicao; quase sempre conhece os medicamentos
que usa, bem como seus efeitos; possvel responsabiliz-lo pela
prpria medicao.
Aceita sua medicao aps orientao e abordagem; apresenta
sintomas de efeitos colaterais e indesejveis da medicao;
desconhece os medicamentos que usa, bem como seus efeitos;
demonstra certa insatisfao ou medo dos medicamentos;
eventualmente, procura por informaes sobre a medicao.
Faz tentativas de esconder sua medicao; recusa os
medicamentos; necessita de medicaes injetveis; solicita
medicamentos a todo o momento.

9. Eliminaes
As eliminaes esto presentes; tem controle esfincteriano.
Suas eliminaes no so dirias ou so excessivas; tem controle
esfincteriano; apresenta obstipao ou eliminaes intestinais
lquidas; apresenta incontinncia urinria decorrente do uso de
medicaes.
No tem controle esfincteriano; faz uso inadequado do sanitrio.

10. Sinais Vitais e outros Controles


Necessita de verificao sistematizadamente.
Necessita de verificaes de acordo com a evoluo clnica,
sintomatolgica ou queixas.
Necessita de controle de sinais vitais, hdrico, de dbito urinrio,
glicemia, ou outros, vrias vezes ao dia; apresenta disfunes
clnicas no psiquitricas (HAS; Diabetes Mellitus; outras).

11. Queixas e Problemas Somticos

Total:

_____________

Pontos

Nega queixas somticas.


Refere queixas relativas ao tratamento medicamentoso, de sinais e
sintomas crnicos ou outras.
Refere queixas de sintomas agudos de disfunes fisiolgicas ou
clnicas; apresenta sinais e sintomas de patologias clnicas.
Classificao Nvel de Dependncia

________________________________________

Diagnstico de Enfermagem:
Diagnstico Clnico:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Data: _____/_____/_____

Perodo: _______________________

Enf. _____________________________________

Classificao por Nvel de Dependncia


Pontuao
11 18
19 26
27 33

Descrio
Grau de Dependncia Discreta
Grau de Dependncia Intermediria
Grau de Dependncia Plena

108

Anexo 2 - Carta de Aprovao do Comit de tica da EEUSP

109

Anexo 3 - Modelo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Enfermeiros
Instrues para preenchimento:
a) Aps leitura e apreciao das informaes contidas neste termo, o
enfermeiro, sujeito da pesquisa, que aceitar participar do estudo
dever preencher os itens 6 e 7 do documento.
1. Dados de Identificao do Enfermeiro Sujeito da Pesquisa
N ____/____
2. Dados sobre a Pesquisa Cientfica
Ttulo da Pesquisa:

Sistema de classificao de
Especialidade
Enfermagem
validao clnica.

Pesquisadora:

Paula Andra Shinzato Ferreira Martins


Enfermeira, aluna da Ps-Graduao (doutorado)
da Escola de Enfermagem da Universidade de
So Paulo
COREN-SP n 65.569

Endereo:

Rua Guararema, 741 apt. 92


Bosque da Sade So Paulo S.P. - CEP:

04136-031
Telefone:

0xx11- 9145 2492

E-mail:

paulasfm@hotmail.com

Durao da pesquisa:

incio em abril/05
trmino previsto para outubro/06

pacientes na
Psiquitrica:

3. Avaliao do Risco da Pesquisa


(probabilidade de que o enfermeiro - sujeito da pesquisa, corra algum dano
como conseqncia imediata ou tardia do estudo)
sem risco
4. Registro das orientaes da pesquisadora ao enfermeiro sujeito da
pesquisa
a) Objetivos da pesquisa

110

Esse estudo se prope a verificar a aplicabilidade do instrumento de


classificao de pacientes na especialidade enfermagem psiquitrica,
proposto por Martins(1) na prtica gerencial do enfermeiro, atravs da
realizao de testes de confiabilidade e validade do mesmo alm de
reestruturar o instrumento, frente aos resultados da validao clnica.
b) Procedimentos que sero utilizados
A validao clnica do instrumento ser realizada na unidade de internao
psiquitrica onde o enfermeiro assistencial ali locado e que aceitar
participar do estudo ser orientado quanto aos objetivos do estudo,
quanto s etapas da investigao e a respectiva atuao na mesma e
ainda, quanto estrutura bsica do instrumento e sua operacionalizao
a fim de aplicar o instrumento de Classificao de Pacientes proposto
por Martins

(1)

, em pacientes submetidos aos seus cuidados, o que

permitir a comparao dos resultados de opinies diversas cerca do


mesmo paciente.
Desta forma, sero os sujeitos da pesquisa, enfermeiros que atendam aos
seguintes critrios de incluso: ser enfermeiro assistencial com
experincia em assistncia ao portador de transtornos mentais e aceitar
participar do estudo.
c) Desconfortos e riscos esperados
No so esperados quaisquer tipos de desconforto ou risco aos
sujeitos da pesquisa.
5. Esclarecimentos sobre as garantias do sujeito da pesquisa
a) Acesso, a qualquer tempo, s informaes sobre os
procedimentos, riscos e benefcios relacionados pesquisa,
inclusive para esclarecer eventuais dvidas;

111

b) Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e


de deixar de participar da pesquisa, sem que isto acarrete
qualquer prejuzo ao sujeito da pesquisa;
c) Este documento foi apresentado ao Comit de tica em
Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP telefone n 11
30667548.
(1)

Martins PASF. Sistema de Classificao de Pacientes na especialidade


Enfermagem Psiquitrica. [dissertao]. So Paulo (SP): Escola de
Enfermagem da USP; 2001.

112

6. Dados de Identificao do Enfermeiro Sujeito da Pesquisa


Identificador n: ______/____ ( n do participante/ total de sujeitos - ex.
01/20)
Nome:________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/______

Sexo:  Feminino  Masculino

Endereo:_____________________________________________________
Bairro:_____________________ Cidade: ____________ Estado: _________
CEP:

_____________________- _________

Telefone:

(0xx____ - _______________)

E-mail: __________________

7. Consentimento ps-esclarecido
Declaro que, aps convenientemente esclarecido (a) pela pesquisadora e
ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar da presente
pesquisa.
So Paulo, _____ de ______________ de 200__.

________________________
Assinatura do Enfermeiro

_____________________________
Paula A S F Martins
Enfermeira / COREN-SP n. 65 569
Pesquisadora

113

Anexo 4 - Modelo de Documento Explicativo aos sujeitos da pesquisa


Apresentao

So Paulo, agosto de 2006.

Cara Colega;
Na condio de doutoranda da EEUSP, desenvolvo uma pesquisa
onde se pretende realizar a validao clnica do instrumento de classificao
de pacientes proposto por Martins (2002), para verificar sua aplicabilidade na
prtica gerencial do enfermeiro psiquitrico.
Desta forma, as unidades de internao psiquitrica do Hospital Vera
Cruz, foram escolhidas para realizar a coleta de dados.
Como participante deste estudo, voc receber 02 (dois) formulrios,
em momentos subseqentes, sendo o primeiro, o Instrumento para
Classificao de Pacientes e o segundo, um questionrio para conhecer sua
percepo sobre o instrumento utilizado.
Orientaes Gerais para o Preenchimento

O instrumento a seguir est constitudo por 11 indicadores crticos do


cuidado, desenvolvidos e validados em estudo anterior; cada indicador
possui 3 nveis de gradao que apontam intensidade crescente da
complexidade do cuidado de forma que o valor 1 relaciona-se ao menor
nvel de complexidade assistencial e o valor 3, ao nvel mximo. Os
termos dependncia discreta, intermediria e plena foram adotados
para identificar os nveis de dependncia dos pacientes.
O paciente dever ser avaliado em todos os indicadores e classificado
num dos 3 nveis de dependncia, na opo que melhor descreva a sua
situao em relao assistncia de enfermagem.
O valor obtido em cada um dos indicadores ser somado, e o valor total
obtido ser comparado com os intervalos de pontuaes propostos,
conduzindo desta forma, a uma classe ou categoria de cuidado a que
este paciente pertence: nvel de dependncia discreta, intermediria ou
plena.
A pontuao mnima a ser alcanada ser de 11 pontos e a mxima de
33 pontos.
Nas situaes de dvida entre 2 nveis de cuidado, em qualquer dos
indicadores, considere sempre o nvel de maior complexidade.
Ao final do instrumento, h espao para anotar o total de pontos obtidos
na avaliao do paciente e a descrio do nvel de dependncia
evidenciado, alm dos espaos para descrio dos diagnsticos de
enfermagem e clnicos que tambm evidenciem cuidados especficos.
Os campos finais sinalizam a data da avaliao realizada, o perodo do
dia em que a mesma ocorreu e o enfermeiro responsvel pela avaliao,
j identificado pela pesquisadora.
O instrumento dever ser aplicado simultaneamente por 2
enfermeiros, sem que haja interferncia ou troca de informaes
sobre o paciente entre os avaliadores.

114

Nesta etapa da coleta de dados, as atividades que solicitamos que voc


realize so:
1. aplicao do instrumento de classificao em pelo menos 10
pacientes, no perodo de _____ a ____ de ________ de 2006;
2. registro dos dados de identificao do paciente, data e horrio da
coleta de dados;
3. registro do escore (pontuao) obtido no total, evidenciando a
categoria de dependncia indicada ao paciente e unidade de origem e
de destino do mesmo.
Os instrumentos preenchidos sero recolhidos pela pesquisadora,
quando o segundo formulrio ser entregue.
Desde j agradecemos sua disponibilidade em compartilhar seu tempo
com este estudo.

115

Anexo 5 -

Modelo de Documento explicativo da 2 fase de coleta

de dados aos sujeitos da pesquisa


So Paulo, agosto de 2006.
Cara colega;
Dando continuidade nossa pesquisa, estamos entregando o
segundo questionrio para conhecer suas opinies sobre o instrumento de
classificao de pacientes, utilizado em sua unidade.
Solicitamos sua apreciao sobre cada indicador no que diz respeito
facilidade ou dificuldade de compreenso e ou na escolha do nvel de
dependncia, assinalando SIM ou NO para cada um dos tpicos. H ainda
um espao destinado aos comentrios que julgar necessrios, lembrando
que sua resposta muito importante.
Reiteramos nossos agradecimentos por sua disponibilidade em
participar do estudo.
Colocamo-nos disposio para eventuais esclarecimentos.
Paula A S F Martins
Enfermeira COREN-SP N. 65569

116

Identificador n. _____/______
Perfil do Sujeito da Pesquisa:
Sexo: ____ Feminino

____ Masculino

Idade: ____________ anos


Tempo de atuao profissional: _________________ anos
Funo: ________________________________________
Formao:
Graduao em: _____________________________ ano: _______________
Especializao em: ________________________ ano: _________________
Mestrado em: _____________________________ ano: ________________
Doutorado em: ____________________________ ano: ________________
Tempo

de

atuao

na

Enfermagem

Psiquitrica?

___________________________
Avaliao do Instrumento de Classificao de Pacientes:
1. Em sua opinio, o Instrumento de Classificao de Pacientes de
Martins (2002):
a. completo

( ) Sim

( ) No

b. de fcil entendimento

( ) Sim

( ) No

c. Despende muito tempo

( ) Sim

( ) No

d. aplicvel

( ) Sim

( ) No

2. Em mdia, quanto tempo voc utilizou para classificar cada paciente?

( ) menos de 5 minutos

( ) de 5 a 10 minutos

( ) de 10 a 15 minutos

117

( ) de 15 a 20 minutos

( ) mais de 20 minutos

3. possvel introduzir este instrumento na sua prtica diria?


( ) Sim

( ) No

Justifique:
_________________________________________________________
__________________________________________________________

4. Sobre os indicadores crticos que compem o instrumento, destaque


as dificuldades encontradas quando de sua utilizao:

Cuidados com a Aparncia e Higiene

Houve dificuldade? ( ) Sim

( ) No

Qual?
_____________________________________________________________
Comentrios

(se

houver)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Expresso do Pensamento

Houve dificuldade? ( ) Sim

( ) No

Qual?
_____________________________________________________________
Comentrios

(se

houver)

_____________________________________________________________

118

_____________________________________________________________
Humor e Afeto
Houve dificuldade? ( ) Sim

( ) No

Qual?________________________________________________________
Comentrios (se houver)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Atividades
Houve dificuldade? ( ) Sim

( ) No

Qual?
_____________________________________________________________
Comentrios (se houver)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Interao Social
Houve dificuldade? ( ) Sim

( ) No

Qual?
_____________________________________________________________
Comentrios (se houver)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Alimentao / Hidratao
Houve dificuldade? ( ) Sim

( ) No

119

Qual?
_____________________________________________________________
Comentrios (se houver)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Sono
Houve dificuldade? ( ) Sim

( ) No

Qual?
_____________________________________________________________
Comentrios (se houver)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Medicao
Houve dificuldade? ( ) Sim

( ) No

Qual?
_____________________________________________________________
Comentrios (se houver)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Eliminaes
Houve dificuldade? ( ) Sim

( ) No

Qual?
_____________________________________________________________
Comentrios (se houver)

120

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Sinais Vitais e outros Controles
Houve dificuldade? ( ) Sim

( ) No

Qual?
_____________________________________________________________
Comentrios (se houver)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Queixas e Problemas Somticos
Houve dificuldade? ( ) Sim

( ) No

Qual?
_____________________________________________________________
Comentrios (se houver)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Outros comentrios que julgar necessrio.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

121

Anexo 6
Tabela 10

- Distribuio dos pacientes quanto cada um dos indicadores


que compe o Instrumento de Classificao do Nvel de
Dependncia em Enfermagem Psiquitrica.

Indicadores do nvel

1)Cuidados Aparncia e Higiene


2) Expresso do Pensamento
3) Humor e Afeto
4) Atividades
5) Interao Social
6) Alimentao / Hidratao
7) Sono
8) Medicao
9) Eliminaes
10) Sinais Vitais e Outros Controles
11) Queixas e Problemas Somticos
Total

Nvel Atribudos a cada


Enfermeiro (Fi / %)
Discreta Intermediria Plena Total
(1)
(2)
(3)
Fi
Fi
Fi
40
41
19
100
19
53
28
100
20
53
27
100
37
53
10
100
25
59
16
100
73
21
6
100
62
31
7
100
35
56
9
100
85
10
5
100
87
11
2
100
87
10
3
100
570
398
132 1.100
Nvel Atribudos a cada Enfermeiro
(Fi / %)

Indicadores do nvel
1)Cuidados Aparncia e Higiene
2) Expresso do Pensamento
3) Humor e Afeto
4) Atividades
5) Interao Social
6) Alimentao / Hidratao
7) Sono
8) Medicao
9) Eliminaes
10) Sinais Vitais e Outros Controles
11) Queixas e Problemas Somticos

Discreta
(1)
Fi
51,818182
51,818182
51,818182
51,818182
51,818182
51,818182
51,818182
51,818182
51,818182
51,818182
51,818182

p= 9,4063E-58

Intermediria
(2)
Fi
36,18181818
36,18181818
36,18181818
36,18181818
36,18181818
36,18181818
36,18181818
36,18181818
36,18181818
36,18181818
36,18181818

Plena (3)
Fi
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

122

Tabela 10 - continuao
Indicadores do nvel

1)Cuidados Aparncia e Higiene


2) Expresso do Pensamento
3) Humor e Afeto
4) Atividades
5) Interao Social
6) Alimentao / Hidratao
7) Sono
8) Medicao
9) Eliminaes
10) Sinais Vitais e Outros Controles
11) Queixas e Problemas Somticos

Nvel Atribudos a cada Enfermeiro


(Fi / %)
Discreta Intermediria
Plena (3)
(1)
(2)
Fi
Fi
Fi
2,6953748 0,641617177
4,08333
20,784848 7,817496574
21,3333
19,53748
7,817496574
18,75
4,2374801 7,817496574
0,33333
13,879585
14,3903609
1,33333
8,6585327 6,370260393
3
2,000638
0,742119689
2,08333
5,4585327 10,85518502
0,75
21,248006 18,94563728
4,08333
23,886603 17,52603929
8,33333
23,886603 18,94563728
6,75

Qui-Quadrado: 328,9763643
Com (c-1).(l-1) graus de liberdade da amostra, ou seja , com (11-1).(31)=10.2=20 graus de Liberdade e 5% de significncia estatstica,
poderamos ter um valor de qui-quadrado de 31,41. Como obtivemos 328,98,
podemos dizer que h diferena significativa quanto s respostas obtidas
entre as categorias de 1.Cuidados com Aparncia a 11. Queixas e
Problemas Somticos, como j era esperado pela pesquisa.
Obs: c=colunas; l=linhas na tabela

123

Anexo 7 Quadro 5 - Analtico das Divergncias encontradas na


Classificao do Nvel de Dependncia em Enfermagem Psiquitrica entre
os pacientes do Local do Estudo.
Divergncias
0
1
2
3
4
5

Freqncias
5
4
9
11
8
3

Divergncias/Indicadores
Indicadores
Nmero

1
4

2
14

3
12

4
21

5
8

6
3

7
9

8
4

9
6

10
8

11
13