PROTOCOLO DE CONTROLE GLICMICO INTRA-HOSPITALAR

PROTOCOLO DE CONTROLE
GLICMICO INTRA-HOSPITALAR
PARTE 1 - DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA

PROTOCOLO DE CONTROLE GLICMICO INTRA-HOSPITALAR

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Ficha Tcnica
INTEGRANTES DA COMISSO CIENTFICA
Dra. Christiane Nbrega Sobral
Dra. Denise Duarte Iezzi
Dr. Jos Antonio Miguel Marcondes
Dra. Cludia Cozer
Dr. Jorge Mattar Jr.
Nt. Ana Lcia Chaloub Chediac Rodrigues
Fm. Dbora Ceclia Mantovani Faustino de Carvalho
Enf. Mairy Jussara de Almeida Poltronieri
INTEGRANTES DA COMISSO EXECUTIVA
Gerente de Prticas Mdicas - Dr. Jorge Mattar Jr.
Coordenadora do Desenvolvimento de Enfermagem - Mairy Jussara de Almeida Poltronieri
Enf. Daniella Vianna Correa Krokoscz
Gerente de Enfermagem - Cssia Guerra
Gerente Administrativa de Enfermagem - Regina Maria Yatsue Conishi
Coordenadora de Sistemas - Katia de Mello Amaral
Coordenadora de Nutrio - Ana Lcia Chaloub Chediac Rodrigues
Nt. Janilene Medeiros da Silva Pescuma
Coordenadora de Farmcia - Graziela Gomes Bauptista Moreno
Gerente de Farmcia - Dbora Ceclia Mantovani Faustino de Carvalho
Analista de negcios - Gleicy Elaine de Oliveira
Coordenadora de Sistemas - Adriana Cludia Martins Mendoza Cuellas

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Introduo
A hipoglicemia a emergncia mdica endocrinolgica mais frequente, de fcil tratamento
e da qual a maioria dos pacientes se restabelece completamente, sem sequelas, desde que
devidamente diagnosticada e tratada prontamente.

Diversos estudos em pacientes ambulatoriais

mostram o impacto do mau controle glicmico
nas complicaes crnicas e agudas do diabetes
tipo 1 ou tipo 2. No entanto, a busca pelo
controle glicmico mais intensivo implicou
aumento de episdios de hipoglicemia,
como ocorre em at 90% dos diabticos
considerados bem controlados. (1-3)
Em ambiente hospitalar, apesar do risco de
hipoglicemia, h evidncias de que a glicemia
deve ser bem controlada em pacientes com
hiperglicemia de estresse. Nesses pacientes,
o alvo no o de euglicemia (80-110 mg/dl),
defendido por muitos anos aps os estudos
de Van den Berghe et cols (4-6), mas sim o de
140-180 mg/dl, como demonstrado pelo
estudo NICE-sugar4. Em pacientes com
diagnstico prvio de diabetes, o controle
necessrio por melhorar a morbidade e
mortalidade por doenas concomitantes
que ocasionaram a internao, como infarto
agudo do miocrdio, acidente vascular
cerebral (AVC), hemorragia subaracnodea (7)
ou infeco grave. Para tanto, a situao de
hipoglicemia deve ser prevenida, rapidamente
diagnosticada e prontamente tratada, j
que pode aumentar a mortalidade e piorar a
morbidade em diversas situaes clnicas.
Mesmo que o DCCT (5), um estudo
ambulatorial, no tenha mostrado mortes

relacionadas hipoglicemia, tal situao

potencialmente letal e, por isso, da maior
importncia no ambiente hospitalar, podendo
progredir para letargia, coma e morte se no
for tratada adequadamente. H, na literatura,
descries de casos em que a hipoglicemia
prolongada acarretou danos cerebrais
provisrios ou permanentes (6%) e
at morte (4%) em diabticos (8-12).
Na populao geritrica, o impacto da
hipoglicemia no aumento de tempo de
internao e mortalidade ainda maior. (13)
Em pacientes obsttricas com diagnstico
prvio de diabetes tipo 1, apesar do benefcio
comprovado do bom controle glicmico,
episdios de hipoglicemia podem ser
frequentes e severos e acarretar defeitos de
embriognese quando ocorrem no primeiro
trimestre, o que foi comprovado em ratos. (14,15)
A primeira definio de hipoglicemia surgiu
com Wipple, em 1938, a qual descrevia
sintomas com queda concomitante da
glicemia medida e reverso do quadro com
a reposio de glicose. Assim, essa passou
a ser a trade de Wipple, usada por alguns
para caracterizar hipoglicemia. Tal definio
no inclui um valor bioqumico especfico
de glicemia. Como os sintomas relacionados
hipoglicemia variam de pessoa para pessoa,
de acordo com a sensibilidade ao reflexo

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adrenrgico que provoca os sintomas iniciais,

podendo variar de acordo com o sexo,
idade e doenas concomitantes, ou at na
mesma pessoa, de acordo com a frequncia
e durao, a definio no abrangia tais
variabilidades clnicas.
Alguns autores passaram a utilizar a definio
com valores fixos de glicemia, porm arbitrrios.
A maioria dos autores define hipoglicemia
como valores abaixo do limite inferior do
normal para o mtodo bioqumico utilizado.
Na Sociedade Beneficente de Senhoras
Hospital Srio-Libans, utilizaremos tal critrio,
sendo hipoglicemia a glicemia capilar abaixo
de 70 mg/dl. A hipoglicemia ser considerada
grave quando abaixo de 50 mg/dl, baseado nos
dados de correlao entre glicemia medida
e sintomas neurolgicos. Alguns autores
utilizam 40 mg/dl como tal valor, porm,
como queremos evitar morbimortalidade
por hipoglicemia na instituio, optamos
por tratamento mais agressivo mesmo em
situaes de hipoglicemias menos severas.
A hipoglicemia comum em pacientes com
alguns fatores de risco:
a) Desencontro entre a aplicao de insulina
e o consumo de carboidratos;
b) Jejum prolongado;
c) Insuficincia renal;
d) Hepatopatias;
e) Deficincia na secreo de glicocorticides
ou catecolaminas;
f) Anormalidades do metabolismo da glicose;
g) Ingesto de lcool;
h) Intoxicao por salicilatos;

i) Cirurgias com anestesia geral, nas

quais o paciente encontra-se em estado
hipermetablico e inconsciente;
j) Diminuio ou suspenso sbita do uso
de corticosterides;
k) Vmitos ou causas cirrgicas que
inviabilizem a ingesto por via oral;
l) Reduo da infuso de glicose no soro
de manuteno ou dieta parenteral;
m) Interrupo da dieta enteral;
n) Doenas crticas como sepse e
traumas severos.
A hipoglicemia pode variar entre leve
(60-70 mg/dl), com sintomas adrenrgicos,
e severa, com glicemias menores que 50 mg/dl,
levando a alteraes do nvel de conscincia.
Para a abordagem hospitalar, o mais
importante e determinante na definio do
tipo de terapia (endovenosa ou por via oral)
no o valor absoluto de glicemia e, sim, a
capacidade do paciente de ingerir a soluo
de glicose dependendo do seu nvel de
conscincia e de estar, ou no, com prescrio
mdica de jejum.
A hipoglicemia est relacionada a sinais e
sintomas devidos liberao adrenrgica
provocada pela queda da glicemia, o que ocorre
precocemente, logo que a glicemia atinge valores
menores que 70 mg/dl e/ou a falta de aporte de
glicose ao crebro (sintomas neuroglicopnicos),
que ocorre, geralmente, com valores de
glicemia menores que 50 mg/dl (vide tabela 1).
Pacientes que apresentam longo tempo
de diabetes, episdios frequentes de
hipoglicemia, neuropatia autonmica

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instalada, doenas neurolgicas que

cursem com alteraes do nvel
de conscincia, trauma raquimedular
e idosos podem apresentar hipoglicemia
inicialmente assintomtica.

Tal situao clnica costuma se manifestar

j com sintomas neurolgicos graves, como
coma sem causa aparente, mal convulsivo
e crises parciais focais. Nessas condies,
a hipoglicemia deve ser ativamente afastada.

Tabela 1: sinais e sintomas de hipoglicemia

Adrenrgicos

Neuroglicopnicos

Fome

Dificuldade de concentrao

Sudorese

Confuso mental

Taquicardia

Incoordenao

Ansiedade

Tontura

Palidez

Sonolncia

Irritabilidade

Pesadelos

Cefaleia

Convulses

Tremor

Sinais focais: zumbido, vertigem,

hemiparesia ou plegia, crises parciais,
alteraes visuais

Alteraes de comportamento
e/ou personalidade

Coma

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OBJETIVo
O objetivo de protocolar o tratamento da
hipoglicemia na instituio manter uma
atitude gil e uniforme frente a um evento
clnico frequentemente encontrado tanto
em pacientes diabticos (40% a 80% em um
ano, 90% dos pacientes com tratamento
intensivo) (14, 16) quanto em pacientes em
jejum prolongado ou em outras situaes
clnicas de risco. Com o tratamento rpido,
prevenimos as complicaes relacionadas,
a mortalidade e o desconforto do paciente.

Artigos recentes sobre hipoglicemia

hospitalar mostram aumento de custo
relacionado ao evento hipoglicmico por
este estar relacionado ao aumento do
tempo de internao hospitalar. (8, 17-19)
No ambiente hospitalar, 50% a 70% dos
pacientes que apresentam episdios de
hipoglicemia apresentam diabetes prvio,
sendo, portanto, a causa iatrognica a mais
prevalente. (16, 20-21)

DESCRIO DO PROTOCOLO
A monitorizao glicmica capilar deve ser
feita no mnimo quatro vezes ao dia: antes
das refeies principais e no horrio de
dormir. Pacientes com dieta por via oral no
devem ter a glicemia capilar medida em
esquema pr-estabelecido de horrio (por
exemplo, de 6/6h ou 4/4h), j que a correlao
com a alimentao errtica e predispe
a variabilidade glicmica e hipoglicemia.
A glicemia capilar deve ser medida antes das
refeies, independentemente de horrios,
e s 22 horas.
Sempre que o paciente apresentar
qualquer fator de risco para hipoglicemia, a
enfermagem deve ser alertada na prescrio
para consultar o mdico responsvel ou
no medicar a hiperglicemia das 22 horas,
horrio a partir do qual haver pausa da
ingesto calrica. A glicemia capilar das 22
horas feita para minimizar o tempo sem

monitorizao em pacientes de risco para

hipoglicemia (caso contrrio, ficariam das
19h at 7h30 do dia seguinte sem medidas).
Pacientes com hiperglicemia de jejum, bem
como aqueles com risco de hipoglicemia de
madrugada, devem tambm ter sua glicemia
medida s 3h da manh.
Pacientes que esto recebendo dieta enteral
ou parenteral podem ter sua glicemia capilar
medida de 4/4h ou de 6/6h dependendo
da situao clnica. recomendvel fazer
pausa alimentar noturna com dieta enteral e,
nessa situao, fundamental tambm que
haja mudana ou suspenso do esquema de
insulina durante a pausa. Caso exista alguma
pausa inesperada para exames ou medicaes
diferentes, deve haver na prescrio uma
alternativa de soro glicosado para ser
infundido no perodo da pausa alimentar.

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TRATAMENTO
A) Pacientes com alterao do nvel de conscincia
Conforme fluxograma, caso o paciente
apresente alterao do nvel de conscincia
e glicemia < 70 mg/dl , dever receber
teraputica endovenosa com glicose 50%.
Tambm dever receber glicose endovenosa
se houver interrupo do trnsito intestinal
por algum motivo ou em ps-operatrio
com jejum. (1, 8, 14, 15, 17-19, 22)
Condies para
teraputica parenteral

Jejum
Vmitos
Alterao do nvel de conscincia
Doena neurolgica de base
Dficit de deglutio
TRATAMENTO INDICADO

G 50% 40 ml EV
ou Glucagon 1 mg IM
(se no houver acesso venoso)
Caso haja indisponibilidade de acesso venoso
imediato, alternativamente pode-se administrar
glucagon (Glucagen) 1mg por via intramuscular,

que deve estar disponvel na geladeira da

unidade de internao. O glucagon, por ser
um hormnio contrarregulador envolvido
na resposta inicial hipoglicemia, acarreta
aumento da glicemia. Por ter alto custo, deve
ser reservado para pacientes sem possibilidade
de acesso venoso ou com hipoglicemia
refratria e resposta contrarreguladora
inadequada, como, por exemplo, em pacientes
que sofreram pancreatectomia total. Sua
importncia maior no paciente ambulatorial.
Aps a recuperao do nvel de conscincia
com o glucagon, o paciente deve ser orientado
a comer ou uma refeio principal, se coincidir
com o seu horrio,
ou um lanche com 15 g de carboidratos.
Caso persista a indicao de jejum ou alterao
neurolgica, deve ser prescrito um soro de
manuteno com oferta constante de glicose
at a reverso da causa ou recuperao
da conscincia.
A monitorizao de glicemia capilar deve
ser a cada 5 minutos at o restabelecimento
da glicemia normal.

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B) Pacientes sem alterao do nvel de conscincia

Se no houver sintomas neuroglicopnicos
que contraindiquem a via oral, o tratamento
deve ser feito com 15 g de glicose por via

oral, preferencialmente na forma lquida por

ser de mais rpida absoro, tanto em formas
industriais como caseiras.

Tabela 2: fontes de 15 g de glicose oral

Suco de ma Yakult 200 ml
Suco de laranja natural 200 ml - caso no haja hipercalemia
Refrigerante base de cola normal 150 ml
Refrigerante base de guaran normal 100ml
Gli Instan 1 sach

A literatura no prioriza nenhum dos itens

acima para correo da hipoglicemia, porm,
para que a enfermagem possa ter autonomia
e agilidade no tratamento, a conduta
hospitalar padronizada o uso de
Gli Instan, por ser fabricada e comercializada
no Brasil, ter 14 g de carboidrato e estar
disponvel nas unidades de internao para
situaes de emergncia. Dessa forma, o

tratamento, com agilidade, poder ser mais

facilmente executado.
A monitorizaro da glicemia capilar
deve ser feita a cada 15 minutos at
o restabelecimento da glicemia normal.
Caso no tenha se normalizado, uma nova
dose de Gli Instan poder ser administrada
conforme fluxograma.

FLUXOGRAMA
INDICADORES
1. Nmero de hipoglicemias (glicemia < 70 mg/dl) nmero de pacientes-dia do ms
2. Nmero de hipoglicemias (glicemia < 70 mg/dl) tratadas em at 5 minutos Nmero total de hipoglicemias
3. Nmero de complicaes graves (coma, convulso, bito) Nmero de hipoglicemias (glicemia <70 mg/dl)

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Glicemia capilar
< 70 mg/dl

Alterao de
conscincia?

Avisar enfermeiro
e/ou mdico*

SIM
Acesso
venoso?

NO
Administrar 200 ml
de suco de ma Yakult
Repetir glicemia
capilar em 15 minutos

Jejum
ou vmito?

SIM

NO

SIM

Acesso
enteral?
NO

Glicemia capilar
51-69 mg/dl

Glicemia capilar
50 mg/dl

Avisar enfermeiro
e/ou mdico*

Avisar enfermeiro
e/ou mdico*

Administrar 1 sach de
Gli Instan** via oral

Administrar 2 sachs de
Gli Instan** via oral

Repetir glicemia capilar

em 15 minutos

Repetir glicemia capilar

em 15 minutos

SIM

NO

Avisar enfermeiro
e/ou mdico*

Avisar enfermeiro
e/ou mdico*

Administrar 40ml
de G 50% EV *

Administrar
Glucagon 1 mg IM

Repetir glicemia
capilar em
5 minutos

Repetir glicemia
capilar em
5 minutos

Glicemia capilar
70 mg/dl
NO

SIM
Monitorar glicemia conforme prescrio mdica

Avaliar se h alterao
de conscincia e seguir
uxo pertinente

Considerar possveis causas da hipoglicemia para preveno

de novos episdios
Avaliar necessidade de adiantar prxima refeio/dieta enteral
ou aporte contnuo de glicose

*Em unidades sem mdico, acionar o plantonista pelo bip 206 (rotina de atendimento de urgncia)
**Em caso de recusa do paciente, acionar o Servio de Alimentao para encaminhamento do alimento indicado para reverso da hipoglicemia

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