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9 788533 419704
CADERNOS
CADERNOS
de
de
ATENO BSICA
BSICA
SADE
SADE DA
DA CRIANA:
CRIANA:CRESCIMENTO
CRESCIMENTOEEDESENVOLVIMENTO
DESENVOLVIMENTO
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2012
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Braslia DF
2012
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE DIAGRAMAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS
Sumrio
Apresentao............................................................................................................................ 15
1 A Chegada da Criana Famlia........................................................................................... 23
1.1 A famlia de uma criana recm-nascida................................................................................................25
1.2 A formao do vnculo/apego................................................................................................................26
1.3 O desenvolvimento da funo parental.................................................................................................27
1.4 A participao paterna............................................................................................................................27
1.5 Dificuldades comuns da fase...................................................................................................................28
1.6 O nascimento de um segundo filho.......................................................................................................29
1.7 Estmulo formao de uma rede de apoio mais ampla......................................................................30
1.8 Concluso sobre a ateno famlia no dado momento.....................................................................30
Referncias ...............................................................................................................................................................31
6 Imunizaes............................................................................................................................ 87
6.1 Calendrio de vacinao no Brasil..........................................................................................................89
6.2 Indicaes para uso dos imunobiolgicos especiais..............................................................................94
Anexos..................................................................................................................................... 253
Anexo A Atribuies dos profissionais da ateno bsica em relao sade da criana..................255
Anexo B Tcnica para aferio da presso arterial.................................................................................259
Anexo C Valores de presso arterial para meninas ou meninos de 1 a 17 anos, de acordo com
o percentil de estatura................................................................................................................................262
Anexo D Orientaes para a identificao e o manejo de efeitos adversos a imunobiolgicos.........264
Apresentao
A taxa de mortalidade infantil (referente s crianas menores de um ano) caiu muito nas
ltimas dcadas no Brasil. Graas s aes de diminuio da pobreza, ampliao da cobertura da
Estratgia Sade da Famlia e a outros fatores, os bitos infantis diminuram de 47,1 a cada mil
nascidos vivos, em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010). Entretanto, a meta de garantir a toda
criana brasileira o direito vida e sade ainda no foi alcanada, pois persistem desigualdades
regionais e sociais inaceitveis. Alm disso, 68,6% das mortes de crianas com menos de um ano
acontecem no perodo neonatal (at 27 dias de vida), sendo a maioria no primeiro dia de vida.
Assim, um nmero expressivo de mortes por causas evitveis por aes dos servios de sade
tais como a ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido (RN) faz parte da realidade social
e sanitria de nosso Pas.
Inmeras aes (programas e polticas) foram criadas, desde a dcada de 1980, com o objetivo
de intervir nesta realidade a partir da mudana do modelo tecnoassistencial, representada pela
ampliao do acesso aos servios de sade, pela desfragmentao da assistncia e pela mudana
na forma como o cuidado s gestantes e aos recm-nascidos estava sendo realizado. Apesar da
nfase na gestante, tais iniciativas abrangiam o binmio materno-infantil.
Neste contexto, foi lanado, em 1983, o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
(Paism), que prope aes voltadas sua integralidade, equidade e abordagem global em todas
as fases do seu ciclo vital (CARDOSO, 2008, p. 147).
Em 2000, o Ministrio da Sade lanou o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento
(PHPN), que objetivava, principalmente, reorganizar a assistncia e vincular formalmente o prnatal ao parto e ao puerprio, ampliar o acesso das mulheres aos servios de sade e garantir a
qualidade da assistncia (SERRUYA, 2003).
Em 2004, o Ministrio da Sade elaborou o documento da Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes (PNAISM), que reflete o compromisso com a
implementao de aes em sade da mulher, garantindo seus direitos e reduzindo agravos por
causas prevenveis e evitveis.
No contexto atual, diante dos desafios apresentados e reconhecendo as iniciativas e o acmulo
de experincias, o Ministrio da Sade organizou uma grande estratgia, a fim de qualificar as
Redes de Ateno Materno-Infantil em todo o Pas com o objetivo de reduzir as taxas, ainda
elevadas, de morbimortalidade materna e infantil no Brasil. Trata-se da Rede Cegonha.
A Rede Cegonha ser implementada em parceria com estados e municpios, gradativamente,
em todo o territrio nacional. Ela traz um conjunto de iniciativas que envolvem mudanas no
modelo de cuidado gravidez, ao parto/nascimento e ateno integral sade da criana, com
foco nos primeiros dois anos e em especial no perodo neonatal. Baseia-se na articulao dos
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Assim, de um ponto de vista prtico, com a Rede Cegonha, o Ministrio da Sade se prope
a, por um lado, garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de ateno, embasadas em
evidncias cientficas e nos princpios de humanizao, tais como: clampeamento tardio do
cordo, permanncia do RN ao lado da me durante todo o tempo de internao, desde os
primeiros momentos de vida, com contato pele a pele e apoio amamentao (se possvel, ainda
na primeira hora de vida), estmulo participao do pai, tentativa de se evitar procedimentos
iatrognicos de rotina, sem embasamento cientfico, alm de oferta de todas as triagens
neonatais com o teste do pezinho, olhinho e orelhinha etc.
Por outro lado, para aqueles recm-nascidos de risco (como os de baixo peso, os prematuros e
aqueles que possuem agravos que mais frequentemente acarretam a morte, como asfixia ao nascer,
problemas respiratrios e infeces), a proposta um grande investimento nas maternidades de
referncia do Pas, para atendimento s gestantes e aos recm-nascidos de risco, no sentido
de garantir leitos de UTI, Unidade de Cuidados Intermedirios (UCI) e leitos Canguru. Para os
recm-nascidos de risco, nascidos em maternidades que no sejam de referncia para este tipo
de atendimento, a proposta a contratualizao do processo de referncia-contrarreferncia
entre todas as maternidades das regies metropolitanas envolvidas, contando com o suporte de
um transporte neonatal especializado para fazer a transferncia de pacientes entre os referidos
estabelecimentos hospitalares (Samu Cegonha).
De nada adiantar tal esforo para a sobrevivncia de todos os RNs nas maternidades sem um
processo adequado de seu encaminhamento para a continuidade dos cuidados, que so personalizados para as necessidades de cada uma dessas crianas, seja em ambulatrios especializados
(no caso de RNs sados de UTIs com necessidade deste tipo de ateno), seja na Ateno Primria
Sade (APS). Este processo se inicia na maternidade, por uma entrega bem orientada da Caderneta de Sade da Criana me de cada beb, j que a caderneta deve servir de roteiro e
passaporte para o seguimento da criana em toda a sua linha de cuidado.
Na APS continua uma forte preocupao com a primeira semana de vida da criana. Na APS
espera-se garantir uma visita domiciliar do agente de sade ao binmio me e RN no contexto
da famlia, para orientao de todos sobre o cuidado de ambos, bem como para ofertar as aes
programadas para a primeira semana de sade na APS, se possvel oportunizando tudo para
uma mesma data: consultas para ambos (me e RN), estimulando a presena do pai sempre que
possvel, apoio ao aleitamento materno, imunizaes, coleta de sangue para o teste do pezinho,
etc. Depois, at a criana completar 2 anos, o objetivo um acompanhamento cuidadoso do
crescimento e do desenvolvimento da criana pela equipe de sade (inclusive com busca de
faltosos), com um olhar biopsicossocial no s para a criana, mas tambm para as condies do
contexto de sade e de vida de sua me e famlia, inclusive com as articulaes intersetoriais, no
territrio, necessrias para o projeto teraputico de cada criana/famlia.
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A Chegada da Criana
Famlia
O Pedro foi o beb mais esperado deste mundo. Chegou para iluminar e dar sentido minha
vida. Hoje posso dizer que tudo se tornou pequeno e insignificante diante da alegria que o Pedro
Henrique me proporciona e dos sorrisos que ele j esboa. Agradeo a Deus todos os dias por
ter me abenoado com esta criana to feliz e maravilhosa, que o meu filho (Maria, 40 anos,
me de Pedro Henrique, 5 meses).
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A gravidez constitui um perodo de muitas expectativas no s para a gestante, mas para
toda sua famlia, que se prepara para a chegada de um novo membro. E cada criana que nasce
no parte de um contexto vazio, mas sim de um ambiente familiar repleto de esperana,
crenas, valores e metas, que influenciaro a formao deste sujeito em desenvolvimento (DE
BEM; WAGNER, 2006). Por tal motivo, ao atender uma criana, o profissional de sade no
pode v-la como um ser isolado, mas como parte de seu contexto familiar, com caractersticas e
funcionamento prprios. importante prestar ateno na relao que os membros da famlia
estabelecem com a criana, na maneira como se dispem a cuidar dela, em seu percurso escolar
desde os primeiros anos, enfim, na forma como ela recebida e endereada ao mundo (BRASIL,
2005) [D]. A equipe de sade deve ainda compreender e orientar os pais sobre a formao de
vnculos e o fortalecimento da parentalidade (DEMOTT, 2006) [D]. O profissional precisa estar
atento s possveis e frequentes dificuldades que se apresentam e precisa estimular a construo
de uma rede, inclusive na equipe de sade, que sirva de apoio famlia (idem) [D].
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nova realidade, especialmente quando se trata do primeiro filho. Neste caso, os pais necessitam
ajustar seu sistema conjugal, criando um espao para os filhos. Alm disso, preciso aprender
a unir as tarefas financeiras e domsticas com a educao dos filhos. Um estudo evidencia que
o bom relacionamento do casal est associado a um maior apoio do pai lactao e uma maior
participao dele nos cuidados com a criana (FALCETO; GIUGLIANI; FERNANDES, 2004) [B]. Cabe
ressaltar que a mudana com o nascimento da criana ocorre no apenas na famlia nuclear,1
mas tambm na famlia ampliada,2 que passa por uma alterao importante em seus papis,
avanando um grau em seu sistema de relacionamentos: irmos tornam-se tios, sobrinhos tornamse primos, pais tornam-se avs, entre outros exemplos de alteraes na configurao familiar
(CARTER; MCGOLDRICK, 2001) [D]. E dentro do referido contexto familiar ou por intermdio de
seu substituto (instituies ou pessoas que exeram a funo de cuidadores) que acontecero as
primeiras relaes da criana, to importantes para o seu desenvolvimento psicossocial. Os laos
afetivos formados, em especial entre pais e filhos, influenciam o desenvolvimento saudvel do
beb e determinam modos de interao positivos, que possibilitam o ajustamento do indivduo
aos diferentes ambientes de que ele ir participar (DESSEN; POLONIA, 2007).
Famlia nuclear: estrutura nuclear ou conjugal que consiste em duas pessoas adultas e nos seus filhos, biolgicos ou adotados, que habitam um ambiente
familiar comum.
2 Familiar ampliada: uma estrutura mais ampla, que consiste na famlia nuclear acrescida dos parentes diretos, na qual existe uma extenso maior das relaes.
3 Para mais informaes sobre o aleitamento materno, consulte o Caderno de Ateno Bsica n 23, sobre nutrio infantil, que pode ser encontrado no seguinte
endereo eletrnico: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>.
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questes relativas sade dos filhos. Para isso, necessrio considerar os aspectos socioculturais
e os preconceitos que permeiam o simblico imaginrio masculino tanto dos profissionais quanto
da populao usuria dos servios de sade.
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PICCININI, 2005), o profissional de sade deve estar atento presena de sintomas compatveis
com depresso (irritabilidade ou choro frequente, sentimentos de desamparo, desesperana, falta
de energia e motivao, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do sono, incapacidade
de lidar com novas situaes e queixas psicossomticas) (DEMOTT, 2006) [D]. A ateno do
profissional de sade deve estar mais focada principalmente em relao poca de incio dos
sintomas (perodo que mais tardio do que o princpio dos eventos de baby blues, em torno
da 5 e 6 semana puerperal) e em relao sua intensidade e durao. Uma vez detectados tais
sintomas, a purpera deve ser monitorada com mais ateno pela equipe de sade.
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Referncias
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Gostei muito, mesmo, de ter sido visitada pela agente de sade. Fiquei mais tranquila. Falei
sobre o parto e como foi no hospital. Achei timo que j me trouxeram a consulta agendada para
o dia seguinte. Consultei no sexto dia aps o nascimento do meu beb. Achei importante ter sido
questionada sobre como eu estava me sentindo, como estava amamentando e quais eram os
hbitos normais do beb, principalmente de sono e de horrio livre para amamentao (Suzen,
21 anos, me de Eduardo, 1 ms e 5 dias).
Eu estava um pouco perdida: o meu primeiro filho, no conhecia o posto e fiz o pr-natal com
mdico do convnio. Achei um sinal de interesse e tambm foi bom porque j trouxeram a data
e hora da consulta marcada. J fui at l, fiz o teste do pezinho no meu filho, apliquei a vacina
BCG nele e hoje mesmo estou indo consultar. Gostei muito de como fui atendida. Vou seguir
levando meu filho Unidade Leopoldina (Elaine, 35 anos, me de Leanderson, 15 dias).
Quando eu fui visitada, logo aps o nascimento do meu filho, eu no estava em casa porque ele
ainda ficou mais 15 dias no hospital. Mas eu gostei, porque vi que se interessam pela gente. De
qualquer maneira, mesmo que eu no tivesse sido visitada, teria ido consultar. A gente sabe que
existem algumas mes que acham que, como o beb saiu h pouco do hospital, no preciso
consultar em seguida no posto. (...) Imagino que teria sido bom se, durante essa visita, fosse
falado sobre os cuidados com o beb, principalmente de como cuidar do umbigo, que uma
coisa que me deixava com muito medo (Karina, 24 anos, me do Felipe, 1 ano e 5 meses).
Com a aproximao da equipe de sade do contexto de vida das famlias, a visita domiciliar
torna-se um instrumento importante para a troca de informaes vinculadas s necessidades
particulares de cada indivduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e mais
humanizadas. A visita domiciliar uma das atribuies das equipes de sade de ateno bsica
e uma das principais atividades preconizadas para o agente comunitrio de sade pelo MS
(BRASIL, 2001). Um estudo evidencia ainda que tal prtica e as atividades que envolvem bebs
e crianas em geral so as atividades preferidas dos agentes comunitrios de sade (FERRAZ;
AERTS, 2005).
Visitas domiciliares so recomendadas s famlias de gestantes e de crianas na primeira
semana ps-parto e, posteriormente a esse perodo, a periodicidade deve ser pactuada com a
famlia a partir das necessidades evidenciadas e considerando-se os fatores de risco e de proteo.
Cabe lembrar que a visita domiciliar no apenas uma atribuio do agente comunitrio, pois
toda a equipe faz uso dessa prtica, podendo a primeira consulta do RN e da purpera ocorrer
em domiclio, conduzida pelo(a) mdico(a) e/ou enfermeiro(a).
O texto a seguir abordar apenas os objetivos e contedos da primeira visita ao recm-nascido.
Visitar gestantes e recm-nascidos uma prtica comum em muitos pases. Tal atividade vem
crescendo em funo do reconhecimento de que os primeiros anos de vida so determinantes
para a sade do ser adulto.
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At 60mrm*
De 2 a 11 meses
At 50mrm
De 12 meses a 5 anos
At 40mrm
De 6 a 8 anos
At 30mrm
Acima de 8 anos
At 20mrm
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Referncias
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A Primeira Consulta do
Recm-Nascido
O que eu mais queria dessa primeira consulta que o mdico a examinasse bem. Queria ter a
certeza de que estava tudo bem com ela. Essa consulta no pode ser apressada. Acho importante
receber orientao sobre a amamentao. A primeira consulta da minha filha foi muito importante
para mim, mesmo no sendo me de primeira viagem (Luciana, 36 anos, me de Marina, 1 ano).
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A possibilidade de acompanhar famlias ao longo do tempo mantm os profissionais da
ateno bsica em uma situao privilegiada no reconhecimento de situaes que necessitam ser
mais bem entendidas e acompanhadas (STARFIELD, 2002).
Nos servios de ateno bsica, os profissionais que realizam o pr-natal frequentemente
so os que seguiro acompanhando a famlia durante a puericultura da criana. Sendo assim, o
vnculo entre a equipe de sade e a famlia do recm-nascido (DEMOTT et al., 2006) [D] para o
acompanhamento da criana deve preferencialmente se iniciar pelo menos desde o pr-natal.
O nascimento de um beb um momento de transio-chave do ciclo de vida da famlia.
Por tal razo, muito comum o surgimento de dvidas, inseguranas e questionamentos. A
famlia dever reconhecer a equipe de sade como um ponto de apoio para a superao das
dificuldades desta etapa (DEMOTT et al., 2006; BRASIL, 2004a) [D], que se constitui na necessidade
de adaptao presena de um novo ser no sistema familiar, da representao de novos papis
e do realinhamento de relacionamentos (CARTER; MC GOLDRICK, 1989).
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Os cuidados com a sade do beb e sua famlia devem ser sempre individualizados (DEMOTT
et al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D]. No entanto, as recomendaes descritas a
seguir so extensivas a todos os recm-nascidos durante a sua primeira consulta.
So fundamentais a utilizao e o adequado preenchimento da Caderneta de Sade da Criana
para o registro das principais informaes de sade da criana (Caderneta de Sade da Criana
Passaporte da Cidadania/MS, 2011) (STARFIELD, 2002). Instrumentos como esse so reconhecidos
como facilitadores da comunicao entre pais e profissionais (DEMOTT et al., 2006) [C].
3.2.1 Anamnese
A partir da anamnese, procura-se avaliar principalmente as condies do nascimento da criana
(tipo de parto, local do parto, peso ao nascer, idade gestacional, ndice de Apgar, intercorrncias
clnicas na gestao, no parto, no perodo neonatal e nos tratamentos realizados) (DEMOTT et
al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D] e os antecedentes familiares (as condies de
sade dos pais e dos irmos, o nmero de gestaes anteriores, o nmero de irmos) (BRASIL,
2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D], muitas vezes j conhecidos pelas equipes de ateno bsica.
O ndice de Apgar tambm reconhecido popularmente pelos pais como a nota que o beb
recebe logo aps nascer no quinto minuto entre 7 e 10 considerado normal. Apgar 4, 5 ou
6 considerado intermedirio e relaciona-se, por exemplo, com prematuridade, medicamentos
usados pela me, malformao congnita, o que no significa maior risco para disfuno
neurolgica. ndices de 0 a 3 no quinto minuto relacionam-se a maior risco de mortalidade e leve
aumento de risco para paralisia cerebral. No entanto, um baixo ndice de Apgar, isoladamente,
no prediz disfuno neurolgica tardia (AMERICAN..., 2006) [D].
O quadro a seguir se refere s recomendaes de exame fsico nas primeiras semanas de vida
(DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004).
Quadro 1 Tpicos do exame fsico na primeira consulta do recm-nascido [D]
Tpicos do exame fsico
Peso, comprimento e
permetro ceflico
Desenvolvimento social
e psicoafetivo
Estado geral
Face
Aes especficas
Avalie o comprimento e o permetro ceflico da criana. Avalie o
peso em relao ao peso ideal ao nascer. Consideram-se normais
tanto uma perda de peso de at 10% ao nascer quanto a sua
recuperao at o 15 dia de vida. O permetro ceflico com medidas
acima ou abaixo de dois desvios-padro (< -2 ou > +2 escores z)
pode estar relacionado a doenas neurolgicas, como microcefalia
(de causa gentica ou ambiental) e hidrocefalia, o que exige,
portanto, melhor avaliao e encaminhamento (MACCHIAVEMI;
BARROS FILHO, 1998).
Observe e avalie o relacionamento da me/cuidador e dos familiares
com o beb: como respondem s suas manifestaes, como
interagem com o beb e se lhe proporcionam situaes variadas de
estmulo. Os marcos do desenvolvimento segundo a faixa etria so
descritos na subseo 9.2.
Avalie a postura normal do recm-nascido: as extremidades fletidas,
as mos fechadas e o rosto, geralmente, dirigido a um dos lados.
Observe o padro respiratrio: a presena de anormalidades, como
batimentos de asas do nariz, tiragem intercostal ou diafragmtica e
sons emitidos.
Avalie o estado de viglia do recm-nascido: o estado de alerta, o
sono leve ou profundo e o choro.
Identifique sinais de desidratao e/ou hipoglicemia: pouca diurese,
m ingesto (a criana no consegue mamar ou vomita tudo o que
mama), hipoatividade e letargia.
A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4C e 37,5C e no
necessita ser medida rotineiramente em crianas assintomticas, exceto
na presena de fatores de risco, como febre materna durante o parto.
Pesquise alguma assimetria, malformao, deformidade ou
aparncia sindrmica.
continua
45
46
Crnio
Aes especficas
Observe a presena de: (a) edema (se for generalizado, pense em
doena hemoltica perinatal, iatrogenia por uso de coloides ou
cristaloides em excesso, insuficincia cardaca, sepse; se for localizado,
isso sugere trauma de parto); (b) palidez (sangramento, anemia,
vasoconstrio perifrica ou sinal de arlequim palidez em um
hemicorpo e eritema do lado oposto, por alterao vasomotora e sem
repercusso clnica); (c) cianose (se for generalizada, pense em doenas
cardiorrespiratrias graves; se for localizada nas extremidades ou na
regio perioral, pense em hipotermia); (d) ictercia. O profissional
dever estar mais atento caso a ictercia tenha se iniciado nas primeiras
24 horas ou depois do 7 dia de vida, caso tenha durao maior do
que uma semana no recm-nascido a termo, durao maior do que
duas semanas no prematuro (CANADIAN..., 2008) e se a tonalidade
for amarela com matiz intenso ou se a ictercia se espalha pelo corpo,
atingindo pernas e braos. Pesquise a possvel presena de assaduras,
pstulas (impetigo) e bolhas palmo-plantares (sfilis). Esclarea a famlia
quanto benignidade do eritema txico.
Examine as fontanelas: a fontanela anterior mede de 1cm a 4cm,
tem forma losangular, fecha-se do 9 ao 18 ms e no deve estar
fechada no momento do nascimento. A fontanela posterior
triangular, mede cerca de 0,5cm e fecha-se at o segundo ms.
No devem estar trgidas, abauladas ou deprimidas. Bossa
serossangunea e cefalematomas (mais delimitados do que a bossa e
que involuem mais lentamente) desaparecem espontaneamente.
continua
Aes especficas
Reflexo fotomotor: projeta-se um feixe de luz em posio
ligeiramente lateral a um olho. A pupila deve se contrair
rapidamente. O teste deve ser repetido no outro olho, devendo ser
comparado com o primeiro. Avalia basicamente a estrutura antomofuncional (CANADIAN, 2008).
Teste do reflexo vermelho ou Bruckner test (idem): deve ser realizado
na penumbra (para a pupila ficar mais dilatada), com o oftalmoscpio
colocado aproximadamente de 5cm a 10cm de distncia dos olhos da
criana (o importante que o oftalmoscpio ilumine os dois olhos
simultaneamente), para se observar o reflexo vermelho nos dois olhos.
Se for notado um reflexo diferente entre os olhos ou a presena
de opacidade, a criana dever ser avaliada por um oftalmologista
com urgncia, pois poder ter problemas como: catarata congnita,
retinoblastoma ou retinopatia da prematuridade (GRAZIANO, 2002).
importante lembrar que todos os prematuros com 32 semanas ou
menos e/ou menores de 1500g devem ser avaliados com dilatao de
pupila por oftalmologista na 6 semana de vida e acompanhados de
acordo com o quadro clnico, pois o teste do reflexo vermelho detecta
retinopatia da prematuridade apenas de grau 5, j com descolamento
de retina e prognstico reservado.
Conjuntivites: as plpebras podem estar edemaciadas (pela reao
ao nitrato de prata a 1%) e a regresso espontnea em 24h a
48h. A presena de secreo purulenta evidencia uma conjuntivite
e, principalmente no RN, importante descartar a infeco por
gonococo, clamdia e herpesvrus (SOCIEDADE..., 2006). A conduta
correta sempre coletar a secreo e solicitar exame bacteriolgico
e bacterioscpico. A coleta pode ser feita do fundo de saco, com
esptula para swab, e encaminhada ao laboratrio de microbiologia
em meio de cultura. Aps a coleta, deve-se iniciar imediatamente
o tratamento com colrio (tobramicina ou ofloxacina) e, aps o
resultado, deve-se tratar o agravo de acordo com o agente etiolgico.
O grande risco a conjuntivite por gonococo, pois a bactria pode
penetrar na crnea intacta e causar perfurao ocular em 24h.
Estrabismo (ou esotropia) e nistagmo lateral so comuns nesta fase,
devendo ser reavaliados posteriormente. Os recm-nascidos podem
apresentar eventualmente algum tipo de desvio ocular, pois a viso
binocular s estar bem desenvolvida entre 3 e 7 meses. Raramente o
estrabismo congnito tem seu diagnstico feito antes dos 6 meses de
vida (GRAZIANO, 2002). O exame para o seu diagnstico est descrito no
captulo 4. A idade ideal para o encaminhamento a partir dos 4 meses.
continua
47
48
Nariz
Boca
Pescoo
Trax
Aes especficas
Oriente a famlia para a realizao da triagem auditiva neonatal
universal (Tanu) ou teste da orelhinha. As justificativas para a
triagem universal, o teste e as situaes de risco para deficincia
auditiva esto descritas no captulo 7. Observe tambm a
implantao, o tamanho e a simetria das orelhas.
Avalie a forma e a possvel presena de secreo (sfilis).
Alteraes morfolgicas podem representar dificuldade para a pega
durante a amamentao, o que exigir suporte e acompanhamento
adequados. Observe a vula, o tamanho da lngua (macroglossia), o
palato, o freio lingual e a colorao dos lbios.
Avalie a assimetria facial e a posio viciosa da cabea. O torcicolo
congnito tem resoluo espontnea em 90% dos casos. No entanto,
nos casos mais persistentes, pode ser necessria correo cirrgica
(protelada at os trs anos de idade) (STAHELI, 2008)..
Avalie a assimetria, pois ela sugere malformaes cardacas,
pulmonares, de coluna ou arcabouo costal. Apalpe as clavculas,
para avaliar se h fraturas que poderiam acarretar diminuio ou
ausncia de movimentos do brao. A fratura de clavcula manejada
simplesmente prendendo-se o brao ao trax, para proporcionar
conforto ao beb (STAHELI, 2008); tem carter benigno e ocorre
formao de calo sseo em 2 a 3 semanas. Oriente a famlia para
a involuo espontnea de mamas, que podem estar ingurgitadas
ou com presena de secreo leitosa (passagem de hormnios
maternos). Observe possveis sinais de sofrimento respiratrio
(tiragens, retrao xifoidiana, batimentos de asas do nariz, gemidos,
estridor). Conte a frequncia cardaca, que normalmente varia
entre 120bpm e 160bpm. Observe a possvel presena de cianose,
abaulamento pr-cordial, turgncia jugular, ictus cordis e sopros
cardacos. Verifique tambm os pulsos.
continua
Genitlia
nus e reto
Aes especficas
Observe a respirao, que basicamente abdominal e deve estar
entre 40mrm e 60mrm. Observe a forma do abdome: se ele estiver
dilatado, o achado pode sugerir presena de lquido, distenso
gasosa, visceromegalias, obstruo ou perfurao abdominal;
se ele estiver escavado, isso pode indicar hrnia diafragmtica.
Diagnostique a presena de hrnias inguinal e umbilical. Os casos
de hrnia inguinal tm indicao cirrgica imediata, devido ao
risco de encarceramento ou estrangulamento. J nos casos de
hrnia umbilical, aguarda-se sua regresso espontnea at 12
meses, dependendo do tamanho da hrnia (BEHRMAN; KLIEGMAN;
JENSEN, 2003). Diagnostique tambm a presena de distase dos
retos abdominais e agenesia da musculatura abdominal. Verifique
a presena de granuloma umbilical aps a queda do coto (resolvido
com uso de nitrato de prata). Se a regio umbilical estiver vermelha,
edemaciada e com secreo ftida, o achado indica onfalite e,
portanto, a criana deve ser encaminhada para a emergncia
(AMARAL, 2004).
Apalpe a bolsa escrotal para identificar a presena dos testculos.
Quando os testculos no forem palpveis na bolsa escrotal na
primeira consulta do recm-nascido, a me pode ser informada
de que isso se trata de uma situao comum, especialmente em
prematuros (9,2% a 30%). Isso porque, na maioria das vezes, os
testculos descem at os 3 meses de vida, quando o caso dever
ser reavaliado. Se aos 6 meses os testculos no forem apalpados
na bolsa escrotal, a criana deve ser encaminhada para melhor
avaliao e tratamento (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE;
NOBRE; BERNARDO, 2006). O acmulo de lquido peritoneal ao
redor do testculo caracteriza hidrocele, que em geral tem regresso
lenta, com resoluo espontnea, at os 2 anos de idade da criana
(idem). A fimose fisiolgica ao nascimento. Deve-se observar
a localizao do meato urinrio para excluir a possibilidade de
hipospdia ou epispdia. Na genitlia feminina, os pequenos
lbios e o clitris esto mais proeminentes. Pode haver secreo
esbranquiada, s vezes hemorrgica, devido passagem de
hormnios maternos, que se resolve espontaneamente.
Verifique a permeabilidade anal, bem como a posio do orifcio e a
presena de fissuras.
continua
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50
Coluna vertebral
Avaliao neurolgica
Aes especficas
Examine os membros superiores e inferiores, para avaliar sua
resistncia extenso, a flexo dos membros, a possibilidade de
flacidez excessiva e a suposta presena de paralisia. Identifique
a provvel presena de p torto, que pode ser desde posicional
(corrigido espontaneamente ou com imobilizao) at um p
torto congnito grave, associado inclusive a outras anormalidades
congnitas (STAHELI, 2008). O exame da flexibilidade do p
ajuda na diferenciao, mas o ideal encaminhar a criana para
o ortopedista, para melhor avaliao e escolha do tratamento.
Verifique a presena de displasia evolutiva do quadril realizando os
testes de Ortolani e de Barlow (DEMOTT et al., 2006; AMERICAN...,
2006; U.S. PREVENTIVE..., 2012; INSTITUTE, 2012).
Examine toda a coluna, em especial a rea lombo-sacra, percorrendo
a linha mdia.
Observe reflexos arcaicos: suco, preenso palmo-plantar e
Moro (descrito no captulo 8, sobre o acompanhamento do
desenvolvimento), que so atividades prprias do recm-nascido
a termo, sadio. Observe a postura de flexo generalizada e a
lateralizao da cabea at o final do primeiro ms. Observe a
presena de movimentos normais e espontneos de flexo/extenso
dos membros. O tnus normal de semiflexo generalizada
(CANADIAN..., 2008).
51
52
desenvolvimento social do beb pode promover maior vnculo entre eles (DEMOTT et al., 2006)
[B]. O melhor momento para interagir com o beb quando ele se encontra quieto, mas alerta,
com os olhos bem abertos, como se estivesse prestando ateno. A interao entre os pais e o
seu beb, assim como de outros familiares com a criana, pode ser estimulada conhecendo-se as
competncias do beb. Para uma melhor interao com o beb, interessante alertar a me (e
os familiares) de que alguns recm-nascidos a termo, em situaes especiais (principalmente no
estado quieto-alerta), so capazes de:
Ir ao encontro da mama da me por si prprios, logo aps o nascimento, se colocados no
trax da me. Dessa maneira, eles decidem por si o momento da primeira mamada, que
ocorre em mdia aos 40 minutos de vida;
Reconhecer a face da me aps quatro horas de vida. O beb enxerga melhor a uma
distncia de 20cm a 25cm, a mesma distncia que separa os olhos do beb e o rosto da me
durante as mamadas;
Ter contato olho a olho;
Reconhecer e mostrar interesse por cores primrias (vermelho, azul e amarelo);
Seguir um objeto com os olhos e, s vezes, virar a cabea na sua direo;
Distinguir tipos de sons (principalmente os agudos), com preferncia pela voz humana, em
especial a da me;
Determinar a direo do som;
Reconhecer sabores, com preferncia por doces;
Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou dois dias de vida, o beb reconhece
o cheiro da me;
Imitar expresses faciais logo aps o nascimento;
Alcanar objetos (GIUGLIANI, 2006).
Se estiverem interessados, os pais ainda devem ser orientados a como participar de atividades
educativas que ofeream suporte emocional e auxiliem a formao da parentalidade (DEMOTT et
al., 2006) [A], como, por exemplo: grupos de mes/pais-beb, grupos de pais e outros.
53
54
Alm das recomendaes anteriores de cuidados com o beb, deve-se cuidar da temperatura
do banho (a temperatura ideal da gua de 37C) (INSTITUTE..., 2012) [B] e no se deve deixar a
criana sozinha na banheira, mesmo que com pouca gua (idem) [C]. Oriente a famlia a manter
as grades do bero em boa distncia (a distncia entre as ripas da grade do bero no deve ser
superior a 6cm) (WAKSMAN, 2007) [D]. Oriente a famlia a utilizar cobertas leves e travesseiro firme
para evitar a sufocao do beb (DEMOTT et al., 2006). Se estiver frio, prefervel agasalh-lo com
maior quantidade de roupas do que cobri-lo com muitas cobertas. Oriente os cuidadores a no
aquecer o leite materno, a frmula infantil ou outros lquidos em forno de micro-ondas, devido
ao risco de escaldamento (DEMOTT et al., 2006) [D]. Lquidos aquecidos nesses aparelhos podem
ficar mornos na poro mais externa do recipiente, enquanto que no seu interior, principalmente
na parte superior, podem estar fervendo (WAKSMAN, 2007). O transporte do beb em automvel
deve ser feito sempre no banco traseiro, em cadeirinha especial para lactente, com cinto de
segurana e com a criana posicionada na cadeirinha apropriada de costas para o motorista
(AMERICAN..., 2008) [A]. A criana no deve ser deixada perto de animais, mesmo os animais de
casa, pois eles podem ter reaes imprevisveis.
que realizam a coleta, a leitura complementar do Manual de Triagem Neonatal do MS, disponvel
no site do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004b).
55
Referncias
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maio 2012.
57
Mesmo sendo meu segundo filho, acho que necessrio consultar todo ms. importante que o
mdico examine a criana de cima a baixo, principalmente o corao e o pulmo. A gente precisa
ter certeza tambm se eles esto ganhando peso. (...) O que eu acho de receber orientaes?
Penso que o importante mesmo que as dvidas da gente sejam esclarecidas. Acho tambm que
as orientaes sobre amamentao so muito necessrias (Marisa, 30 anos, me de Andr Luiz,
de 1 ano e 6 meses).
61
4.2 Anamnese
62
63
64
Variao
De
De
De
De
De
De
De
70
80
80
80
75
70
70
a
a
a
a
a
a
a
Mdia normal
170
160
130
120
115
110
110
120
120
110
100
100
90
90
At
At
At
At
At
60mrm
50mrm
40mrm
30mrm
20mrm
65
66
O estrabismo pode ser avaliado pelo teste da cobertura e pelo teste de Hirschberg. O teste
da cobertura utilizado para diagnsticos de desvios oculares e deve ser realizado a partir dos
4 meses de idade, pois a presena de estrabismo anterior ao citado perodo pode ser um achado
normal. Utiliza-se um oclusor colocado entre 10 a 15cm de um dos olhos da criana, atraindo a
ateno do olho descoberto com uma fonte luminosa. Quando se descobre o olho previamente
coberto, observa-se a sua reao. A movimentao em busca da fixao do foco de luz pode
indicar estrabismo. Tal procedimento deve ser repetido no outro olho. O teste de Hirschberg
realizado colocando-se um foco de luz a 30cm da raiz nasal da criana e observando-se o reflexo
nas pupilas. Qualquer desvio do reflexo do centro da pupila manifestao clnica de estrabismo
(KEMPER et al., 2004) [B]. Sugere-se a realizao de ambos os exames nas consultas dos 4, 6 e
12 meses (U.S. PREVENTIVE..., 2005) [D]. Ao mesmo tempo, a identificao de problemas visuais
deve ser feita mediante preocupao trazida pelos pais e pela ateno do profissional de sade.
Se houver suspeita de alguma alterao, a partir do momento, a criana deve ser encaminhada
ao especialista (RAHI et al., 2001) [D].
No tocante acuidade visual, importante observar que a criana pequena no se queixa
de dificuldades visuais. Por isso, a partir dos 3 anos, est indicada a triagem da acuidade visual,
usando-se tabelas de letras ou figuras quando a criana vier para consultas de reviso. Devem
ser encaminhadas ao oftalmologista crianas de 3 a 5 anos que tenham acuidade inferior a 20/40
ou diferena de duas linhas entre os olhos e crianas de 6 anos ou mais que tenham acuidade
inferior a 20/30 ou diferena de duas linhas entre os olhos (INSTITUTE.., 2012; U.S. PREVENTIVE,
2005; RAHI et al., 2001; POWELL et al., 2008; AMERICAN, 2007) [D].
da triagem auditiva neonatal inicialmente para crianas com risco para deficincia auditiva,
ampliando-se de forma gradativa para outros recm-nascidos, na medida em que se crie a
estrutura necessria para o diagnstico e a interveno das crianas detectadas (BRASIL, 2006a).
De acordo com a Lei Federal n 12.303, de 2 de agosto de 2010, obrigatria a realizao
gratuita do exame de emisses otoacsticas evocadas em todos os hospitais e maternidades para
as crianas nascidas em suas dependncias.
Tambm no sentido de detectar alteraes auditivas, o profissional de ateno bsica dever
orientar as mes para acompanhar os marcos do desenvolvimento de seus filhos at os 12 meses
de vida, de acordo com a Caderneta de Sade da Criana.
Os indicadores de risco para perdas auditivas congnitas no perodo neonatal ou progressivas
na infncia so os seguintes:
Histria familiar de perda auditiva congnita;
Permanncia na UTI por mais de cinco dias em situao que envolva: circulao
extracorprea, ventilao assistida, exposio a medicamentos ototxicos e diurticos de
ala, hiperbilirrubinemia com nveis de exsanguineotransfuso e infeces intrauterinas
(tais como: citomegalovirose, herpes, rubola, sfilis e toxoplasmose);
Anomalias craniofaciais;
Sndromes com perda auditiva sensorioneural ou condutiva associadas, entre as quais:
Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell e Lange-Nielson;
Doenas neurodegenerativas, como neuropatias sensoriomotoras, sndrome de Hunter,
ataxia de Friedreich e sndrome de Charcot-Marie-Tooth;
Infeces ps-natais associadas perda auditiva sensorioneural, incluindo meningites
bacterianas e virais confirmadas (especialmente herpesvrus e varicela);
Traumatismos cranioenceflicos (TCE), especialmente fraturas do osso temporal;
Quimioterapia (AMERICAN..., 2007).
O teste da orelhinha consiste em procedimentos eletrofisiolgicos objetivos que no causam
dor ou desconforto. Portanto, no necessitam da participao ativa da criana. So recomendadas
tcnicas associadas de potencial evocado auditivo de tronco enceflico automtico (Peate)
mais conhecido como Bera e emisses otoacsticas (EOA), que tecnicamente so testes de
triagem de alta acurcia (AMERICAN..., 2007; U.S. PREVENTIVE..., 2001; NORTON et al., 2000)
[B]. O critrio utilizado o passa-falha, ou seja, o beb passa no exame quando h presena
de otoemisses, o que indica funcionamento coclear adequado (das clulas ciliadas externas).
Quando falha, por ausncia de otoemisses, porque h funcionamento coclear alterado ou
presena de componente condutivo (como vernix, lquido na orelha mdia, alterao na presso
da tuba auditiva ou anatomia desfavorvel do conduto auditivo externo). Nos casos de bebs que
apresentam fatores de risco para perda de audio, a indicao que seja realizada a associao
67
das tcnicas de EOA e Bera de triagem, com o objetivo de investigar tambm a integridade da
via auditiva (AMERICAN..., 2007; JOHNSON, 2005; SININGER; ABDALA; CONE-WESSON, 1997).
Os exames so realizados por intermdio de aparelho porttil. J as condies ideais para a
realizao do teste envolvem um ambiente silencioso, com o beb tranquilo e preferencialmente
dormindo.
68
Definio
Normal
Normal alta
Alta ou hipertenso
arterial
69
71
Referncias
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75
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76
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YAMAMOTO, R.; CAMPOS JUNIOR, D. Manual prtico de atendimento em consultrio e
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n. 4, p. 252-266, 2003.
Solicitao de Exames
Complementares em
Crianas Assintomticas
79
5.1 Hemograma
80
Quadro 4 Classificao das crianas conforme a idade, a presena de fatores de risco para
anemia e a conduta diante da necessidade de suplementao e rastreamento [D]
Classificao
Condutas
Fonte: CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; RUIZ-CABELLO, 2011.
Ateno: crianas advindas de reas endmicas de malria devem ser primeiramente tratadas
de forma adequada para a malria para que depois recebam suplementao de ferro.
81
No h documentao cientfica que comprove que a realizao rotineira dos citados exames
em crianas assintomticas tenha qualquer impacto em sua sade. Muitos protocolos recomendam,
com bases empricas, a realizao de exames qualitativos de urina e testes rpidos para triagem de
bacteriria assintomtica, mas sem especificar os benefcios clnicos da realizao de tais exames.
O exame parasitolgico de fezes pode ser realizado em crianas que vivam em reas de maior
prevalncia de parasitoses intestinais, mas no existem recomendaes a respeito da frequncia
ideal (RUIZ-CABELLO, 2011) [D]. De qualquer modo, devem ser estimuladas medidas preventivas
contra verminoses (como uso de calados, lavagem e/ou coco adequada dos alimentos, lavagem
das mos antes das refeies, manuteno de unhas curtas e limpas, boa higiene pessoal e
proteo dos alimentos contra poeira e insetos) (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006) [D].
Convm ainda destacar que, embora no se recomende exame comum de urina para crianas
assintomticas, o profissional de sade deve estar atento para manifestaes inespecficas em
crianas pequenas, tais como febre, irritabilidade, vmitos, diarreia e desacelerao do crescimento
pndero-estatural, que podem estar relacionadas infeco urinria (LIMA, 2006, p. 103-138).
Homens
Mulheres
Idades
Idades
De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19
anos
anos
anos
Colesterol total (mg/dl)
De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19
anos
anos
anos
Colesterol total (mg/dl)
83
*P 50
153
161
152
P 50
164
159
157
P 75
168
173
168
P 75
177
171
176
P 90
183
191
183
P 90
189
191
198
P 95
186
201
191
P 95
197
205
208
Triglicerdeos (mg/dl)
Triglicerdeos (mg/dl)
P 50
48
58
68
P 50
57
68
64
P 75
58
74
88
P75
74
85
85
P 90
70
94
125
P 90
103
104
112
P 95
85
111
143
P 95
120
120
126
LDL (mg/dl)
LDL (mg/dl)
P 50
90
94
93
P 50
98
94
93
P 75
103
109
109
P 75
115
110
110
P 90
117
123
123
P 90
125
126
129
P 95
129
133
130
P 95
140
136
137
HDL (mg/dl)
HDL (mg/dl)
P5
38
37
30
P5
36
37
35
P 10
43
40
34
P 10
38
40
38
P 25
49
46
39
P 25
48
45
43
P 50
55
55
46
P 50
52
52
51
Referncias
84
STOLTZFUS, R. J.; DREYFUSS, M. L. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and
treat iron deficiency anemia. International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG).
Geneva: World Health Organization, 1998.
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recommendation statement. Jul. 2007. Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf07/
chlipid/chlipidrs.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012.
85
Imunizaes
Acho importante vacinar meu filho, [porque isso] previne as doenas. Ele bem valente, nem
chora (Sheila, me de Nicolas, 4 anos).
Fao [a aplicao de] vacina para prevenir [doenas], para [eu] no ficar doente. Gosto [de me
vacinar], at peo para fazer exame de sangue. No tenho medo. [] melhor do que ter que ficar
num hospital depois (Paola, 12 anos).
89
Vacina
Doses
BCG-ID1
90
Ao nascer
Dose nica
vacina BCG
Hepatite B
Hepatite B
meningea)
1 dose
Hepatite B
2 dose
Hepatite B
2 meses
1 dose
1 dose
2 dose
Meningoccica C (conjugada)
2 dose
Hepatite B
meningitidis do sorogrupo C
5 meses
3 meses
Doenas Evitadas
Tetravalente (DTP+Hib) 3
3 dose
Idade
9 meses
Vacina
Febre amarela
Doses
Dose inicial
1 dose
91
6
Reforo
1 reforo
10 anos
4 anos
(atenuada)
Vacina pneumoccica 10 (conjugada)
15 meses
Febre amarela
Doenas Evitadas
2 reforo
2 dose
Uma dose a
cada dez anos
Febre amarela
Vacina BCG: Administre o mais precocemente possvel, preferencialmente aps o nascimento. Para os
prematuros com menos de 36 semanas, administre a vacina depois que eles completarem 1 ms de vida e
atingirem 2kg. Administre uma dose em crianas menores de 5 anos de idade (4 anos, 11 meses e 29 dias)
sem cicatriz vacinal. Contatos intradomiciliares de portadores de hansenase menores de 1 ano de idade,
comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Para os casos
relativos a contatos de portadores de hansenase com mais de 1 ano de idade sem cicatriz, administre
uma dose. Na eventualidade de contatos de indivduos comprovadamente vacinados com a primeira
dose, administre outra dose de BCG. Mantenha o intervalo mnimo de 6 meses entre as doses da vacina.
Para contatos com duas doses, no se deve administrar nenhuma dose adicional. Na ocasio do exame
dos contatos intradomiciliares de portadores de hansenase, caso haja incerteza sobre a existncia de
cicatriz vacinal, aplique uma dose, independentemente da idade. Para a criana HIV positiva, a vacina
deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas HIV positivas
ainda no vacinadas que chegam aos servios de sade, a vacina est contraindicada. Na existncia de
sinais e sintomas de imunodeficincia, no se indica a revacinao de rotina. Para os portadores de HIV
positivo, a vacina est contraindicada em qualquer situao (BRASIL, 2012a).
continua
Vacina adsorvida contra difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae B (conjugada): Administre
aos 2, 4 e 6 meses de idade da criana. Faa um intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses.
So indicados dois reforos da vacina adsorvida contra difteria, ttano e pertussis (DTP). O primeiro
reforo deve ser administrado aos 15 meses de idade. J o segundo reforo, aos 4 anos. Observao
importante: a idade mxima para administrar esta vacina aos 6 anos, 11 meses e 29 dias. Diante de
um caso suspeito de difteria, avalie a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados menores
de 1 ano de idade, inicie esquema com DTP+ Hib. Para no vacinados na faixa etria entre 1 a 6 anos,
inicie esquema com DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinao incompleta, devese completar o esquema com DTP + Hib. Para crianas na faixa etria de 1 a 6 anos com vacinao
incompleta, complete o esquema com DTP. Para crianas comunicantes que tomaram a ltima dose h
mais de cinco anos e que tenham 7 anos de idade ou mais, deve-se antecipar o reforo com dT (BRASIL,
2012a).
Vacina contra poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administre trs doses (aos 2, 4 e 6 meses). Mantenha o
intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses. Administre o reforo aos 15 meses de idade.
Considere para o reforo o intervalo mnimo de 6 meses aps a ltima dose (BRASIL, 2012a).
Vacina oral contra rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada): Administre duas doses seguindo rigorosamente
os limites de faixa etria:
92
Vacina pneumoccica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida da criana, administre trs doses,
aos 2, 4 e 6 meses de idade do beb. O intervalo entre as doses de 60 dias e mnimo de 30 dias.
Faa um reforo, preferencialmente, entre os 12 e os 15 meses de idade, considerando o intervalo
mnimo de 6 meses aps a 3 dose. Para crianas de 7 a 11 meses de idade, o esquema de vacinao
consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 ms entre as doses. O reforo recomendado
preferencialmente entre os 12 e os 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses (BRASIL, 2012a).
Vacina meningoccica C (conjugada): Administre duas doses, aos 3 e 5 meses de idade da criana, com
intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses. O reforo recomendado preferencialmente
entre os 12 e os 15 meses de idade (BRASIL, 2012a).
continua
Vacina contra febre amarela (atenuada): Administre aos 9 meses de idade da criana. Durante surtos,
antecipe a idade de vacinao para 6 meses. Tal vacina indicada aos residentes ou viajantes para as
seguintes reas com recomendao de vacina: Estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia,
Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas
Gerais, alm de alguns municpios dos Estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios dos referidos estados, busque as suas
respectivas unidades de sade. No momento da vacinao, considere a situao epidemiolgica da
doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco,
busque informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se
destinam ou na secretaria de vigilncia em sade do estado. Administre a vacina dezdias antes da data
da viagem. Administre reforo a cada 10 anos aps a data da ltima dose (BRASIL, 2012a).
Vacina contra sarampo, caxumba e rubola: Administre duas doses. A primeira dose deve ser
administrada aos 12 meses de idade e a segunda dose aos 4 anos. Em situao de circulao viral,
antecipe a administrao de vacina para os 6 meses de idade; porm, devem ser mantidos o esquema
vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendrio. Considere o intervalo mnimo de 30 dias
entre as doses (BRASIL, 2012a).
93
Pentavalente
94
Asma
A partir de 2 meses
Asplenia anatmica
ou funcional
A partir do nascimento
Cardiopatia crnica
A partir de 2 meses
Coagulopatias
A partir do nascimento
Imunobiolgico indicado
Vacina contra varicela.
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).
*
(Deve-se checar se a vacina no faz parte
do calendrio bsico).
Vacina contra influenza.
Vacina contra varicela.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina meningoccica conjugada.*
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina DPT acelular.
Vacina contra hepatite A (HA).
continua
Indicao
Diabetes mellitus
Discrasias
sanguneas
Doadores de rgos
slidos e de medula
ssea
Doenas de
depsito
Doenas
dermatolgicas
crnicas graves
A partir do nascimento
Imunobiolgico indicado
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina pentavalente (penta).
Vacina contra influenza.
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra influenza.
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina meningoccica conjugada.*
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra varicela (VZ): pr-exposio.
Aos 12 meses
Doenas
neurolgicas
Aos 2 meses
Fibrose cstica
A partir do nascimento
Fstula liqurica
Aos 2 meses
Hemoglobinopatias
Aos 12 meses
Hepatopatia crnica
de qualquer etiologia
A partir do nascimento
HIV
Aos 2 meses
Implante de cclea
Aos 2 meses
95
Indicao
96
Imunodepresso/
convvio com
pacientes
imunodeprimidos
Leucemia linfoctica
aguda e tumores
slidos
Nefropatias
crnicas/
hemodilise/
sndrome nefrtica
A partir do nascimento
Imunobiolgico indicado
Vacina meningoccica conjugada.*
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra varicela.
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra varicela (VZ): pr-exposio.
Aos 12 meses
A partir do nascimento
Pneumopatia
crnica
Aos 2 meses
Recm-nascidos
prematuros
Aos 2 meses
Transplantados
A partir do nascimento
Trissomias
Aos 2 meses
Uso crnico
de cido acetil
saliclico
Aos 6 meses
* As vacinas contra pneumonia e contra meningite esto sendo implantadas no Calendrio Bsico de
Vacinao de Rotina da Criana no Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional
de cada unidade federada.
Vacinas
BCG ID
Dose
Dose nica
Hepatite B
1a dose
Hepatite B
2a dose
1 dose
1 dose
1 dose
1 dose
1 dose
continua
97
Idade
(meses)
98
12
15
18
Vacinas
Dose
2 dose
2 dose
2 dose
2 dose
2 dose
3a dose
3a dose
Hepatite B
3a dose
3a dose
Influenza (gripe)
1a dose
3a dose
Influenza (gripe)
2a dose
4a dose
Hepatite B
4a dose
Hepatite A
1a dose
1a dose
Varicela
1a dose
4a dose
Reforo
4 dose
3 dose VIP ou
4 dose VOP
Varicela
2 dose
Hepatite A
2a dose
continua
Idade
(meses)
Vacinas
Dose
24
1a dose
48
Trplice viral
2a dose
2 dose
DTP ou DTPa
5 dose
60
(5 anos)
4 dose VIP ou
5 dose VOP
Veja o item
12 das
observaes
importantes, a
seguir, relativas
a este quadro.
99
100
continua
101
continua
102
10.2 Recomenda-se a vacinao dos expostos, mesmo que j esteja excluda a infeco pelo HIV. importante para
prevenir a transmisso da varicela para contatos domiciliares.
11. Hepatite A: indicada a partir dos 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo entre 6 e 12 meses.
12. Difteria e ttano tipo adulto (dT): deve ser utilizada para completar ou iniciar esquema de crianas de 7 anos de idade
ou mais no vacinadas previamente com DTP, com esquema incompleto ou dose de reforo indicada a cada 10 anos.
12.1 Se a vacinao bsica da criana ou do adolescente estiver incompleta (inferior a trs doses), deve-se completar
as trs doses necessrias. Devem ser aplicadas com intervalo de dois meses entre doses.
12.2 Em casos de gestantes ou pessoas com ferimentos graves, profundos, prximos s terminaes nervosas (dedos,
artelhos, planta dos ps), perto da cabea e suspeitos de contaminao, deve-se considerar intervalo de cinco
anos para o reforo.
Ateno: a eficcia e a segurana da vacina contra febre amarela para os pacientes portadores do HIV no so
estabelecidas. Portanto, para ser recomendada, necessrio levar em considerao a condio imunolgica do paciente
e a situao epidemiolgica local, conforme orientao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(Crie), do Ministrio da Sade.
Fonte: BRASIL, 2012d.
Alto risco
Mdio risco
Baixo risco
Ausente
Indique
Oferea*
No vacine
Moderada
Oferea*
No vacine
No vacine
Grave
No vacine
No vacine
No vacine
Risco da regio
Alto risco
Mdio risco
Baixo risco
Indique a vacina
Oferea*
No vacine
Oferea*
No vacine
No vacine
No vacine
No vacine
No vacine
103
Referncias
BLANK, D. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidncias. Jornal de Pediatria, Rio de
Janeiro, v. 79, n. 1, p. 13-22, maio/jun. 2003. Suplemento.
104
Monitorizao do
Crescimento
No tinha percebido ainda que meu filho estivesse desnutrido. Ao pesar e medi-lo na unidade de
sade, fui orientada em como acompanhar seu ganho de peso na carteirinha da criana (Vera,
35 anos, me de Diego).
107
Brasil: de 13% para 7%. Na Regio Nordeste, a reduo foi excepcionalmente elevada, chegando
a 67% (de 22,1% para 5,9%). Na Regio Centro-Oeste, a reduo foi de aproximadamente 50%
(de 11% para 6%). Nas reas urbanas da Regio Norte, as nicas estudadas nessa regio em 1996,
a reduo do referido indicador foi mais modesta, em torno de 30% (de 21% para 14%). Nas
Regies Sul e Sudeste, os dados indicam estabilidade estatstica das prevalncias.
108
Em 2007, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento para as crianas dos 5 aos 19 anos
(ONIS et al., 2004). Tais curvas foram construdas com a utilizao das informaes de 1977 do
banco de dados do National Center for Health Statistics (NCHS) para as crianas dos 5 aos 19 anos.
Foi utilizada a amostra original dos participantes de 1 a 24 anos. Alm disso, acrescentaram-se
os dados de crianas de 18 a 71 meses provenientes do padro de crescimento da OMS, para
facilitar o alisamento na transio aos 5 anos de idade. Foram aplicados os mtodos estatsticos
mais atuais para o desenvolvimento de referncias para crianas pr-escolares (ONIS et al., 2007).
A Caderneta de Sade da Criana utiliza como parmetros para avaliao do crescimento de
crianas (menores de 10 anos) os seguintes grficos: permetro ceflico (de zero a 2 anos), peso
para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), comprimento/estatura para a
idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), ndice de massa corporal (IMC) para a
idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos).
A incluso do IMC como parmetro de avaliao permite que a criana seja mais bem avaliada
na sua relao peso vs. comprimento (para menores de 2 anos) ou peso vs. altura (para maiores
de 2 anos). Tal parmetro auxilia na classificao de crianas que em um determinado perodo
estiveram desnutridas e tiveram o comprometimento de sua estatura, possibilitando uma melhor
identificao de crianas com excesso de peso e baixa estatura. J o peso por idade limita-se a
mostrar se a criana est com peso abaixo do recomendado para a sua idade, mas no mostra
se a sua estatura j foi comprometida. O IMC j foi validado em crianas como bom marcador
de adiposidade e sobrepeso, apresentando estreita correlao com outros parmetros que
avaliam a porcentagem de gordura corprea, como as pregas cutneas, a densitometria e a
bioimpedncia eletromagntica (TANAKA et al., 2001). Alm da validao do IMC como bom
marcador de adiposidade em crianas, o interesse pelo seu uso cresceu medida que se notou
que o IMC mensurado na infncia pode ser preditivo em relao ao IMC na idade adulta (LYNCH;
WANG; WILCKEN, 2000). Alguns autores (Guo et al., 2002) encontraram correlao positiva em
adolescentes com altos valores de IMC e risco de sobrepeso e obesidade na idade adulta, alm de
j se ter evidncias da associao dos valores do IMC em crianas menores de 2 anos com obesidade
na adolescncia e na idade adulta (BROCK; FALCO; LEONE, 2004). Por isso, recomenda-se o seu
uso desde o nascimento (CARDOSO; FALCAO, 2007).
O clculo do IMC dever ser realizado a partir da aplicao da frmula a seguir, aps realizada
a mensurao de peso e altura ou de comprimento da criana. As crianas menores de 2 anos
devero ser mensuradas deitadas em superfcie lisa (comprimento) e as crianas maiores de 2
anos devero ser mensuradas em p (altura). A Caderneta de Sade da Criana apresenta as
tabelas de IMC calculadas e orienta as pessoas sobre o seu uso.
Frmula para clculo do IMC:
IMC = Peso (kg)
Altura2(m)
109
110
Valores crticos
Diagnstico nutricional
Percentil > 97
Escore z > +2
Percentil > 3 e 97
Escore z > -2 e +2
Escore z < -3
Escore z > +2
Escore z > -2 e +2
Escore z > -3 e < -2
Escore z < -3
Percentil > 3
Diagnstico nutricional
Comprimento/altura adequado para a idade.
Comprimento/altura baixo para a idade.
Comprimento/altura muito baixo para a idade.
Diagnstico nutricional
Obesidade grave (acima de 5 anos) e
obesidade (de 0 a 5 anos).
Obesidade (acima de 5 anos) e sobrepeso (de
0 a 5 anos).
Sobrepeso (acima de 5 anos) e risco de
sobrepeso (de 0 a 5 anos).
Escore z > +3
Escore z +2 e +3
Percentil > 85 e 97
Percentil > 3 e 85
Escore z > -2 e +1
IMC adequado.
Magreza.
Magreza acentuada.
111
112
Embora toda criana com peso de nascimento inferior a 2.500g seja considerada de risco,
bebs pr-termo (nascidos com menos de 37 semanas de gestao) com peso adequado para a
idade gestacional tm melhor prognstico (excetuando-se os de menos de 1.000g), especialmente
aqueles que vivem em condies ambientais favorveis. Tais crianas apresentam crescimento
ps-natal compensatrio, chegando ao peso normal para a idade ainda durante o primeiro ano
de vida (BARROS; VAUGAHAN; VICTORA, 1988).
Toda criana com histria de baixo peso ao nascer deve ser considerada criana de
risco nutricional e deve ser acompanhada com maior assiduidade pelos servios de sade,
principalmente no primeiro ano de vida (BRASIL, 2001) [D]. Isso no apenas pelo risco ampliado
de internaes (MATIJASEVICH, 2008) [B] e maior mortalidade infantil no primeiro ano de vida
(SANTOS et al., 2008) [B], mas tambm pelo risco ampliado de desenvolver doenas crnicodegenerativas na vida adulta, tais como hipertenso arterial sistmica, infarto do miocrdio,
acidentes vasculares cerebrais e diabetes, quando ao longo da vida h um ganho excessivo de
peso (BARROS; VICTORA, 2008) [D].
O peso ao nascer, que reflexo do desenvolvimento intrauterino, est inversamente ligado
suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses (HALPERN et al., 2008)
[B]. Da mesma forma, o comprimento ao nascer reflete o crescimento intrauterino. Por tal
razo, tem sido sugerido que isso pode afetar mais tarde a altura (SORENSEN et al., 1999) [D].
Alm disso, o crescimento ps-natal tambm tem sido relacionado com a altura alcanada na
idade adulta (ARAUJO, 2008; WELLS et al., 2005) [B]. Justifica-se, ento, um acompanhamento
diferenciado do desenvolvimento das crianas com baixo peso ao nascer e as provenientes
de famlias com condies socioeconmicas menos favorveis durante o primeiro ano de vida
(HALPERN et al., 2008) [B].
As crianas com baixa estatura para a idade tendem a ter menor rendimento escolar no futuro,
reduo da produtividade econmica, menor altura e, no caso das mulheres, descendentes com
menor peso ao nascer (WORLD BANK, 2008; VICTORA et al., 2008). Como agravante, as crianas
que sofreram restrio do seu crescimento intrauterino ou nos dois primeiros anos de vida e
que mais tarde passaram a ganhar peso rapidamente esto particularmente em risco de adquirir
doenas crnicas cardiovasculares e metablicas (PRENTICE, 2008). Isso sugere que o dano sofrido
no incio da vida lev a incapacidade permanente e pode afetar tambm as geraes futuras. Sua
preveno provavelmente ir trazer importantes benefcios de sade, educao e econmicos
(VICTORA et al., 2008) [D].
113
Referncias
114
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117
Acompanhamento do
Desenvolvimento
121
122
15 dias
1 ms
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
123
124
2 anos
De 4 a 6 anos
De 7 a 9 anos
10 anos
Fonte: COLL; PALCIOS; MARCHESI, 1995; REGO, 1999; ZAVASCHI et al., apud DUNCAN et al., 2004; REESE, 2000;
NEWCOMBE, 1999; PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2000 (com adaptaes).
Legenda:
* Noo de permanncia do objeto: capacidade de perceber que os objetos que esto fora do seu campo visual seguem
existindo. Em torno de um ano de idade, esta habilidade est completamente desenvolvida na maioria dos bebs.
125
126
Impresso
diagnstica
Provvel atraso no
desenvolvimento.
Conduta
Referir para avaliao
neuropsicomotora.
Elogiar a me/cuidador.
Desenvolvimento
normal.
127
128
8.3.3 Comportamento
A partir dos 2 anos, a criana desenvolve seu senso de identidade, reconhecendo-se como uma
pessoa, atribuindo conceitos a si mesma. um momento em que a criana comea a reivindicar
maior autonomia, quando os pais devem ajud-la a fixar os limites e, ao mesmo tempo, encontrar
sua autonomia e ter maior independncia. Ao encararem as expresses de vontade prpria da
criana como um esforo normal e saudvel por independncia, e no como teimosia, os pais e
cuidadores podem ajud-la a adquirir o autocontrole, contribuir para seu senso de competncia
e evitar conflitos excessivos. importante apontar tambm que nessa idade as crianas aprendem
muito pela observao, de forma que o exemplo dos pais torna-se uma fonte importante para
a criana identificar comportamentos aceitveis e inaceitveis (NEWCOMBE, 1999). Este um
momento em que a equipe de sade pode contribuir, ajudando os pais a encontrar o equilbrio
entre a flexibilidade necessria para a explorao da autonomia e a colocao de limites claros e
consistentes, tambm necessrios para que a criana aprenda a se autocontrolar.
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130
Alimentao Saudvel
Para mim, a primeira vez [de amamentar] foi bem desastrosa. Parecia que nem eu nem ele
sabamos o que estvamos fazendo. Depois, foi maravilhoso. A coisa [de] que [eu] mais gostava
era a chegada da hora de mamar. um momento nico. Gosto de chegar (...) [ minha] casa e
dar [de] mamar. Coisa bem de me e filho. S eu que fao isso. No (...) [h possibilidade de]
ningum substituir (Luciana, me de Guilherme).
133
Comer bom, delicioso, saboroso! (Elisa, 5 anos).
Cuidar da alimentao legal, porque no botam apelidos, a gente corre mais, ningum pega e
joga melhor futebol (Matheus, 9 anos).
A alimentao da criana desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercusses ao longo
de toda a vida do indivduo (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b; WHO, 1998; SOCIEDADE..., 2006) [D].
Uma alimentao saudvel ou uma boa prtica alimentar foi definida por especialistas
reunidos em Montpellier em 2005 (SOCIEDADE..., 2006; WHO, 2002) como a ingesto de alimentos
adequados em quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais, permitindo
um bom crescimento e desenvolvimento da criana. Considera-se tambm que a consistncia
adequada dos alimentos pode proteger a criana de aspirao. Alm disso, sua quantidade no
deve exceder a capacidade funcional dos seus sistemas orgnicos cardiovascular, digestrio e
renal (SOCIEDADE..., 2006; BROWN et al., 1995) [D].
O Caderno de Ateno Bsica (CAB) especfico sobre aleitamento materno e alimentao
complementar (BRASIL, 2009a) traz informaes completas sobre a alimentao saudvel nos
primeiros anos de vida. No entanto, algumas consideraes sero tambm descritas a seguir.
A abordagem da criana pela equipe de sade deve destacar a importncia dos hbitos
alimentares na promoo da sade. Tal prtica possibilita o controle dos desvios alimentares e
nutricionais e a preveno de vrias doenas na infncia e na vida adulta futura, entre as quais
as deficincias nutricionais, as doenas crnicas, o sobrepeso e a obesidade (SOCIEDADE..., 2006;
BRASIL, 2004; SOCIEDADE..., 2005a) [D].
EUROPEAN..., 2008. P. 99-110) [A]. J a partir dos 6 meses de vida, devem ser introduzidos alimentos
complementares ao aleitamento materno, por dois anos ou mais (WHO, 2001).
134
A situao do aleitamento materno no Brasil tem melhorado. Estudos mostram que a tendncia
de aumento da prtica da amamentao progressiva e persistente, porm ainda h espao para
melhorias (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007).
Resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) de
2006 sero descritos a seguir. Tais concluses possibilitam uma avaliao da prtica de aleitamento
materno no Brasil. Embora 96% das crianas menores de 60 meses tenham sido amamentadas
alguma vez, a PNDS de 2006 mostra que ainda falta muito para se alcanar, no Brasil, o padro
de aleitamento materno recomendado pelos organismos de sade internacionais e nacionais.
Entre as mes entrevistadas, 43% relataram ter amamentado seus filhos na primeira hora aps o
parto. A prevalncia de aleitamento materno exclusivo entre crianas de zero a 3 meses ainda
baixa (45%), ainda que discretamente mais alta do que constatado na PNDS de 1996 (40%). Com
relao faixa etria de 4 a 6 meses, o aleitamento exclusivo caiu para 11% em 2006.
O aleitamento materno complementado ocorreu para 32% na faixa de zero a 3 meses e 56%
entre 4 a 6 meses em 2006, sendo que 23% das crianas estavam completamente desmamadas na
faixa de zero a 3 meses e 33% na faixa de 4 a 6 meses. Nesta ltima faixa etria, 35% das crianas j
consumiam comida de sal, o que evidencia uma dieta inadequada para a idade (VITOLO, 2008).
A II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito
Federal, realizada em 2008, constatou os seguintes indicadores: amamentao na primeira hora
de vida 67,7%; aleitamento materno exclusivo em menores de 6 meses 41%; mediana de
aleitamento materno exclusivo 54 dias; prevalncia de aleitamento materno em crianas de 9 a
12 meses 58,7%; mediana de aleitamento materno 11,2 meses.
135
No necessrio limpar os mamilos antes das mamadas. Banho dirio e uso de um suti
limpo so suficientes.
Caso se observe alguma das situaes relacionadas a seguir, faz-se necessria reavaliao da
tcnica de amamentao:
136
O beb apresenta as bochechas encovadas durante a suco ou realiza rudos audveis da lngua.
A mama da me est esticada/deformada durante a mamada ou os mamilos esto com
estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o beb larga a mama.
A me apresenta dor durante a amamentao (DUNCAN, 2004).
A exposio a pequenas doses de leite de vaca durante os primeiros dias de vida parece
137
138
Anfetamina, ecstasy
De 24 a 36 horas
Barbitricos
48 horas
Cocana, crack
24 horas
Etanol
Herona, morfina
24 horas
LSD
48 horas
Maconha
24 horas
Fenciclidina
De 1 a 2 semanas
4 Como estas informaes sofrem frequentes atualizaes, recomenda-se que o profissional de sade, previamente prescrio de medicaes para
nutrizes, consulte o manual Amamentao e Uso de Medicamentos e Outras Substncias, que pode ser acessado na ntegra por intermdio do link:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/amamentacao_drogas.pdf>.
Em todos os referidos casos, deve-se estimular a produo do leite com ordenhas regulares e
frequentes, at que a me possa amamentar o seu filho.
Nas seguintes condies maternas, o aleitamento materno no deve ser contraindicado:
Tuberculose: recomenda-se que as mes no tratadas ou ainda bacilferas (nas duas primeiras
semanas aps o incio do tratamento) amamentem com o uso de mscaras e restrinjam o
contato prximo com a criana por causa da transmisso potencial por meio das gotculas
do trato respiratrio. Neste caso, o recm-nascido deve receber isoniazida na dose de 10mg/
kg/dia por trs meses. Aps tal perodo, deve-se fazer teste tuberculnico (PPD):
139
140
para crianas menores de um ano (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; WEFFORT,
2006; ORGANIZAO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007) [D], pelo risco de anemia (EUROPEAN...,
2008; VITOLO; BORTOLINI, 2007; BRASIL, 2009) [A], alm de apresentar vrias inadequaes na
sua composio (SOCIEDADE..., 2006; WEFFORT, 2006; ORGANIZAO..., 1962) [D].
O consumo regular do leite de vaca integral por crianas menores de 1 ano pode tambm
acarretar a sensibilizao precoce da mucosa intestinal dos lactentes e induzir neles a
hipersensibilidade s protenas do leite de vaca, predispondo-os ao surgimento de doenas
alrgicas e de micro-hemorragias na mucosa intestinal, o que contribui ainda mais para o
aumento da deficincia de ferro (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; EUROPEAN...,
2008; ORGANIZAO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007). Os sistemas digestrio e renal dos
lactentes so imaturos, o que os torna incapazes de lidar com alguns metablitos de alimentos
diferentes do leite humano (SOCIEDADE..., 2006; ORGANIZAO..., 1962; WEFFORT, 2006).
Para as crianas no amamentadas, deve-se oferecer gua nos intervalos entre as refeies de
leite (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b).
Tabela 8 Volume e frequncia da refeio lctea para crianas no amamentadas, de
acordo com a idade
Idade
Volume
At 30 dias
Entre 60 e 120ml
De 6 a 8
De 30 a 60 dias
De 6 a 8
De 2 a 4 meses
De 5 a 6
De 4 a 8 meses
De 2 a 3
Acima de 8 meses
200ml
De 2 a 3
141
142
Leite em p integral:
1 colher rasa das de sobremesa para 100ml de gua fervida.
1 colher rasa das de sobremesa para 150ml de gua fervida.
2 colheres rasas das de sobremesa para 200ml de gua fervida.
Preparo do leite em p: primeiro, deve-se diluir o leite em p em um pouco de gua fervida
e, em seguida, adicionar a gua restante necessria.
Leite integral fludo:
2/3 de leite fludo + 1/3 de gua fervida.
70ml de leite + 30ml de gua = 100ml.
100ml de leite + 50ml de gua = 150ml.
130ml de leite + 70ml de gua = 200ml (BRASIL, 2010).
5 O Ministrio da Sade publicou, em 2009, o Caderno da Ateno Bsica da Sade da Criana (disponvel em: <http://www.saude.gov.br>), que contm as
informaes necessrias sobre a alimentao de crianas at os 2 anos de idade. No ano de 2010, o Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 Anos: Dez
Passos para uma Alimentao Saudvel foi revisado e est disponvel em: <http://nutricao.saude.gov.br>.
Aleitamento materno
exclusivo em livre
demanda.
Ao completar
6 meses
Leite materno por
livre demanda.
Ao completar
7 meses
Leite materno por
livre demanda.
Ao completar
12 meses
Leite materno por livre
demanda.
Papa de fruta.
Papa de fruta.
Fruta.
Papa salgada.
Papa salgada.
Papa de fruta.
Papa de fruta.
Fruta ou po simples ou
tubrculo ou cereal.
Leite materno.
Papa salgada.
A partir dos 8 meses de idade do beb, alguns alimentos da famlia j podem ser oferecidos
criana (arroz, feijo, carne cozida, legumes) se estiverem amassados ou desfiados e desde que
no tenham sido preparados com excesso de temperos (condimentos).
Quadro 14 Esquema alimentar para crianas no amamentadas
Do nascimento at
completar 4 meses
Alimentao lctea
Ao completar
4 meses
Ao completar
8 meses
Leite
Leite
Papa de fruta
Fruta
Papa salgada
Ao completar
12 meses
Leite e fruta ou cereal
ou tubrculo
Fruta
Papa de fruta
Fruta
Papa salgada
Leite
Leite
Fruta ou po simples ou
tubrculo ou cereal
Leite
143
144
Cereais e tubrculos
Hortalias e frutas
Carnes e ovos
Gros
Observao importante: Para evitar o consumo de acar de cana por seus bebs, muitas
mes acabam optando por escolhas tidas como mais saudveis para adoar os sucos ou chs. O
mel, que muitas vezes utilizado por suas propriedades expectorantes, torna-se para as mes
uma alternativa mais saudvel. Porm, o mel altamente contraindicado para crianas at 12
meses de vida. O mel uma fonte potencial de transmisso do botulismo, que causado por uma
bactria chamada Clostridium botulinum, risco que existe principalmente devido deficincia de
fiscalizao nas propriedades produtoras do mel in natura. Por isso, oriente os pais e responsveis
a no oferecer o mel de abelha para crianas at 1 ano de idade.
145
146
A partir dos 4 meses de idade, ocorre a depleo do estoque de ferro, e a alimentao passa
a ter papel fundamental na preveno da anemia (MODESTO; URRESTARAZU DEVINCENZI;
SIGULEM, 2007; COZZOLINO, 2007; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM,
2004; BRASIL, 2009b) [D]. O ferro na forma heme, presente nas carnes, mais facilmente
absorvido. O ferro que no est na forma heme, presente nos vegetais, precisa estar na forma
ferrosa e depende do estado nutricional e dos outros alimentos para ser absorvido. importante
conhecer os alimentos que favorecem ou prejudicam a absoro para inclu-los ou no nas
refeies ricas em ferro, como o almoo e o jantar. O perodo de intervalo de 2 horas, para no
haver interferncia (MELLO; LUFT; MEYER, 2004).
Fatores que facilitam a absoro do ferro:
cido ascrbico (presente nos sucos ctricos).
cidos orgnicos (presentes na casca de feijo, nos cereais crus e nos farelos).
Fatores que prejudicam a absoro do ferro:
Clcio (presente no leite e em seus derivados) = que afeta, tambm, a forma heme.
Polifenis (presentes nos chs e na cafena).
Recomendaes [D]:
A carne deve, sempre que possvel, fazer parte da composio das papas.
Deve-se oferecer um pedao pequeno de fgado de boi uma vez por semana.
Dietas vegetarianas no fortificadas ou no suplementadas no so recomendadas para
crianas menores de 2 anos, porque no suprem as necessidades de alguns nutrientes, como
ferro, zinco e clcio [D].
Deve-se oferecer uma fruta com vitamina C in natura, amassada, aps as refeies principais,
como o almoo e o jantar. Deve-se preferir a fruta em vez do suco natural. No entanto, o
suco natural (feito na hora) pode ser oferecido, em pequenas quantidades, aps as refeies
principais.
Frutas ricas em vitamina C: laranja, limo, caju, lima, acerola, abacaxi, goiaba, tomate etc.
Fator facilitador:
* As carnes e o fgado, alm de conterem ferro orgnico, que absorvido de forma melhor
pelo organismo, tambm facilitam a absoro do ferro inorgnico presente nos vegetais e em
outros alimentos (BRASIL, 2010).
** A vitamina A est envolvida no mecanismo de liberao do ferro de depsito. Por tal razo,
contribui para o melhor aproveitamento do ferro (WHO, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI;
BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
Estado nutricional
dos pais
Estado nutricional
da criana
Prticas alimentares
das crianas
Restrio
Presso para comer
Monitoramento
Hbitos
alimentares
dos pais
Hbitos
alimentares
da criana
Preferncias
alimentares
Preferncias
alimentares
Seleo alimentar
Seleo alimentar
Disponibilidade
alimentar
Disponibilidade
alimentar
Regulao da ingesto
de energia
Regulao da ingesto
de energia
147
148
149
Deve-se consumir sal com moderao, para a formao de bons hbitos alimentares e a
preveno de hipertenso arterial (SOCIEDADE..., 2006; SOCIEDADE..., 2005a) [D].
150
Deve-se ingerir diariamente 400ml de leite para que a criana possa atingir a quantidade
necessria de clcio para a formao adequada da massa ssea e a profilaxia da osteoporose
na vida adulta [D]. Em substituio ao leite, podem ser usados seus derivados, como iogurte
e queijo (BIRCH, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
Deve-se estar atento alimentao fornecida pela escola ou s opes de lanches que so
vendidos na escola ou nas proximidades (SOCIEDADE..., 2006) [D].
Evitar e limitar
o consumo
de refrigerantes
Limitar o consumo
de alimentos ricos
em gordura e acar
(que tm elevada
densidade
energtica)
Evitar o hbito
de comer
assistindo TV
Promoo de hbitos
alimentares saudveis
Diminuir a exposio
propaganda
de alimentos
Diminuir o tamanho
das pores
dos alimentos
Respeitar a
saciedade
da criana
Estabelecer e
respeitar o horrio
das refeies
Atividades fsicas
estruturadas
Educao fsica
voltada para a
promoo da sade
na escola
Fonte: DANIELS et al., 2008.
Realizar atividades
no horrio
do recreio,
aps escola e
nos fins de semana
Criar reas
de lazer
Promover atividades
familiares
Caminhar ou andar
de bicicleta em vez
de usar o carro
151
Referncias
152
153
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Suplementao com
Vitaminas e Minerais
10
Joana, voc sabe o nome de alguma vitamina boa para meu filho engordar? J dei algumas, mas
no resolvem nada (Ana, me de Matheus).
Ana, no se deve dar nenhum medicamento ao seu filho que no seja indicado pelo profissional
de sade. Criana no precisa ser gorda, precisa ter sade. Vitaminas em excesso so to nocivas
sade quanto a carncia delas (Joana, agente comunitria de sade ACS).
Uma em cada trs pessoas no mundo afetada pela deficincia de vitamina A ou pela
deficincia de ferro. Manifestaes clnicas dessas carncias (como morte materna e infantil,
resposta imunolgica diminuda, cegueira, retardo mental e anemia) afetam mais de meio bilho
da populao mundial. Tais efeitos devastadores so somente parte do problema. Outros dois
bilhes de pessoas residentes em reas de baixo nvel socioeconmico, tanto na rea urbana
quanto na rural, so deficientes marginais em micronutrientes, impossibilitados de alcanar seu
potencial de desenvolvimento fsico e mental (BRASIL, 2007).
Em geral, a criana amamentada exclusivamente at os 6 meses de vida, por uma me bem
nutrida, no necessita de suplementao com vitaminas, com exceo da vitamina K (que
ofertada de forma rotineira nas maternidades) e da vitamina D em situaes selecionadas
(GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004) [D].
Nos casos de crianas no amamentadas, a insegurana e o desconhecimento dos pais em
relao necessidade de ingesto de alimentos de seus filhos acabam levando-os a suplementar
a dieta das crianas com preparados multivitamnicos, para compensar uma recusa alimentar
ou mesmo pela crena de que tais produtos venham a aumentar seu apetite ou engord-los.
Cabe ao profissional de sade esclarecer e corrigir possveis erros alimentares, evitando assim
problemas relacionados carncia ou ao excesso de vitaminas.
Alm da suplementao de micronutrientes, a tecnologia de fortificao de alimentos uma
oportunidade importante para fornecer nutrientes. As crianas podem ter acesso ao ferro por meio
de alimentos enriquecidos, tais como os cereais e o leite. Apesar de mais caros, tais alimentos so
uma fonte de ferro a ser considerada. Outros tipos de aes so a modificao e a diversificao
diettica por meio de estratgias de educao alimentar e nutricional, visando promoo de
hbitos alimentares mais saudveis. Isso envolve mudanas nas prticas de produo e no padro
de seleo de alimentos, assim como nos mtodos domsticos tradicionais de seu processamento.
O objetivo principal a melhoria na disponibilidade, no acesso e na utilizao de alimentos com
alto contedo e biodisponibilidade de micronutrientes durante todo o ano (BRASIL, 2007).
159
160
11,0
33
Crianas de 5 a 11 anos
11,5
34
Crianas de 12 a 13 anos
12
36
Mulheres no grvidas
12
36
Mulheres grvidas
11,0
33
Homens
13
39
161
162
163
164
Os hbitos sedentrios, a urbanizao e o medo da violncia fazem com que as crianas fiquem
restritas em casa (SCANLON, 2001). Estudo norte-americano estima que a quantidade de luz solar
necessria para prevenir a deficincia de vitamina D, naquela latitude, seja de 0,5 a 2 horas por
semana (17min/dia), com exposio apenas da face e das mos do beb (SPECKER et al., 1985). Se o
beb estiver usando apenas fraldas, a exposio deve ser de 30min/semana (4min/dia).
importante lembrar que crianas com pele escura podem requerer de 3 a 6 vezes mais
exposio do que a indicada para bebs de pele clara para produzir a mesma quantidade de
vitamina D (ALONSO et al., 2002; SCANLON, 2001). Porm, a Academia Americana de Pediatria
recomenda evitar a exposio solar direta dos bebs at 6 meses, pelo risco cumulativo de cncer
de pele o que a faz recomendar suplementao de 400UI/dia de vitamina D a todas as crianas
(mesmo aquelas amamentadas ao peito), a partir dos primeiros dias de vida at a adolescncia
(WAGNER et al., 2008) [D].
165
Referncias
ALONSO, C. R. P. et al. Vitaminas y oligoelementos. PrevInfad, Espanha, oct. 2002. Disponvel
em: <http://www.aepap.org/previnfad/previnfad-inicio.htm>. Acesso em: dez. 2008.
166
167
11
A gente aprende a cuidar at mais da gente mesmo, agora que tem esse acompanhamento com
dentista para os pequenos desde beb (Gabriela, 26 anos, me de Guilherme, 6 anos, e Alex,
1 ano, moradora da rea de atuao do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar
Conceio SSC/GHC, de Porto Alegre).
171
A educao e a motivao de todo o ncleo familiar so importantes para a sade bucal da
criana, especialmente nos primeiros anos de vida (BRASIL, 2006) [D].
A incorporao de hbitos de higiene bucal, o controle da ingesto de acares e a alimentao
saudvel feita pela famlia resultaro em sade bucal para a criana e, consequentemente,
melhor qualidade de vida para todos. A equipe de sade deve estar atenta para avaliar quais so
os hbitos familiares e estimular, desde o pr-natal, o envolvimento da me e dos familiares no
cuidado da sade bucal do beb (BRASIL, 2006) [D].
Uma das principais doenas bucais, a crie dentria, quando ocorre em crianas menores de 3 anos,
torna-se um importante alerta de risco, pois h maior probabilidade de que as crianas desenvolvam
crie na dentio decdua e tambm na dentio permanente (BRANDO et al., 2006) [C].
Os relatrios que investigam padres de crie precoce e amamentao noturna sugerem que
o leite permanece estagnado sobre e ao redor do dente quando a criana cai no sono. Neste
perodo, ocorre ainda a diminuio do reflexo de deglutio e o declnio da secreo salivar. Isso
intensifica a formao de placa e acarreta uma grande reduo do seu ph, o que se torna um
fator causal sua evoluo. Outra explicao estaria no fato de que a mamadeira pode bloquear
totalmente o acesso da saliva s superfcies dentais, principalmente da arcada superior, o que
aumentaria a cariogenicidade do alimento ingerido, pelo seu maior tempo de permanncia na
boca (FADEL, 2003).
O hbito da amamentao no deve se constituir de um mtodo usado para confortar a criana,
pois isso se tornaria uma contribuio significativa para o desenvolvimento da crie. A sndrome da
crie de mamadeira tem por caracterstica o fato de se associar ao uso de chupetas adoadas, alm
de estar tambm associada ao uso incontrolado e irrestrito do aleitamento, principalmente no
turno da noite. Atualmente, a crie vista no s como resultado de um comportamento alimentar
inadequado, mas tambm de supertolerncia e negligncia por parte dos pais, que muitas vezes
no tm conhecimento das consequncias de suas aes (FADEL, 2003).
As consequncias da crie precoce so observadas na sade como um todo: as crianas, por
exemplo, podem apresentar baixo peso devido associao da dor ao ato de comer [D]. Porm,
medidas simples (como o controle da ingesto de acar e a higiene bucal) podem preveni-la
[D]. A informao para as mes e os cuidadores acerca da importncia dos aspectos nutricionais,
dietticos, higinicos e outros relativos aos cuidados bsicos de sade bucal tende a resultar
em uma reduo da crie dentria (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001) [D].
O aparecimento da crie em crianas de baixa idade est, em geral, diretamente relacionado
desinformao dos pais e responsveis (KUHN, 2002).
172
Recomenda-se que a primeira consulta odontolgica do beb seja feita entre o nascimento
do primeiro dente (geralmente aos 6 meses) e os 12 meses de idade (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 2003) [D]. Crianas que so levadas ao cirurgio-dentista at o primeiro ano de
vida apresentam menores chances de receber tratamento odontolgico emergencial e de fazer
consultas odontolgicas de urgncia ao longo da infncia (KRAMER et al., 2008) [C]. Aps a
primeira consulta, a equipe de sade bucal far uma programao de visitas peridicas para a
criana, em funo de seu perfil de risco.
Alm de encaminhar a criana para a consulta odontolgica, toda a equipe de sade deve estar
apta a dar informaes adequadas aos pais e aos cuidadores sobre a sade bucal das crianas.
A primeira informao importante sobre a cronologia da erupo dentria (quando os
dentes nascem). O mais comum que os dentes decduos (de leite) comecem a erupcionar em
torno dos 6 meses (GUEDES-PINTO, 2006). Porm, possvel que haja retardo na erupo, o que
no deve ser motivo de preocupao se ela acontecer at os 12 meses (YKEDA, F.; RAMALHO,
2002) [D]. Aps um ano de idade da criana, se no ocorreu a erupo, necessrio investigar o
caso, pois existe a possibilidade (rara) de ocorrer anadontia (ausncia dos dentes) (FARIA, 2008).
Tambm pode ocorrer de o beb nascer com dentes (caso de dentes natais) ou vir a t-los no
primeiro ms (caso de dentes neonatais). Eles precisam ser extrados, pois sua insero apenas
na gengiva. Por tal razo, podem prejudicar a amamentao natural (ADEKOYA-SOFOWORA,
2008) [D] e apresentam o risco de ser aspirados para o pulmo.
Por volta dos 18 meses aparecem os molares decduos, o que vai exigir maiores cuidados de
limpeza (introduo obrigatria da escova dental), pois estes dentes apresentam sulcos retentivos
de placa bacteriana (BRASIL, 2006) [D].
Aos 36 meses, deve estar completa a dentio decdua, que consta de 10 dentes superiores e
10 inferiores.
11.1.1 Amamentao
Deve-se estimular o aleitamento materno, ressaltando sua importncia para o correto
desenvolvimento facial (CURITIBA, 2004) [D]. Alm da importncia afetiva e nutricional, o
exerccio muscular durante a amamentao favorece a respirao nasal e previne grande parte
dos problemas de desenvolvimento das arcadas e de posicionamento dos dentes. A amamentao
favorece a obteno de um tnus muscular orofacial adequado, que ir interferir positivamente
nas funes de mastigao, deglutio e fonao (CURITIBA, 2004) [D].
11.1.2 Alimentao
O consumo frequente de acar apresenta correlao positiva com a prevalncia de crie em
crianas de zero a 36 meses [C]. Os pais e os cuidadores devem ser orientados a no colocar acar
em frutas e sucos, possibilitando que a criana aprecie o sabor natural dos alimentos. A idade em
que a criana comea a consumir acar importante, pois a presena dele na alimentao, alm
de facilitar a implantao de uma microbiota cariognica, influencia o padro alimentar futuro,
criando a necessidade de consumo cada vez mais frequente do referido produto (CAPLAN et al.,
2008; WARREN et al., 2008; ANTUNES; ANTUNES; COSTA, 2006) [C].
173
pode ser realizada com uma gaze ou fralda limpa embebida em gua potvel ou soluo
com uma colher de gua oxigenada (vol. 10) em copo de gua potvel (fria) , que deve
ser passada delicadamente na gengiva e em toda a mucosa oral do beb pelo menos uma
vez ao dia (KUHN, 2002) [A].
174
Para bebs em fase de erupo dos incisivos (de 6 a 18 meses): gaze ou fralda umedecida
em gua potvel, duas vezes ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D].
Para bebs em fase de erupo de molares (de 18 a 36 meses): com a erupo dos molares
decduos (ao redor dos 18 meses), deve-se iniciar o uso da escova dental macia, duas vezes
ao dia [D]. O uso do fio dental est indicado quando os dentes esto juntos, sem espaos
entre eles, uma vez ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D].
em relao a aquelas que comearam a usar pasta fluoretada depois dos 3 anos (PEREIRA, 2000)
[B]. A fluorose dental leve causa apenas alteraes estticas, caracterizadas por pigmentao
branca do esmalte dentrio. A fluorose dental moderada e grave, caracterizada por manchas
amarelas ou marrons, pode apresentar defeitos estruturais no esmalte, comprometendo a
esttica e a funo. Portanto, recomenda-se que o creme dental fluoretado somente seja usado
com a superviso dos pais e/ou cuidadores, na ltima escovao do dia, em quantidade mnima
(de um gro de arroz cru, conforme consta no Caderno de Ateno Bsica n 17, 2008), aps a
erupo dos primeiros molares decduos (em torno dos 18 meses), com o incentivo para a criana
cuspir a pasta aps a escovao (TAVENER et al., 2004) [A]. Caso a criana demonstre que gosta
de ingerir o creme dental, este no deve ser usado at os 3 anos.
Caso a criana de zero a 3 anos j apresente atividade de crie (manchas brancas que indiquem
descalcificao e/ou cavidades), ela deve ser encaminhada o quanto antes equipe de sade
bucal, para tratamento e aplicao de verniz com flor (DO; SPENCER, 2007) [D].
11.2.1 Alimentao
Deve-se reforar a importncia do controle da ingesto de acar, evitando principalmente
seu uso frequente (entre as refeies), o que est fortemente relacionado com a ocorrncia de
leses de crie (TINANOFF; PALMER, 2000) [D].
175
176
Dos 3 aos 6 anos no ocorrem erupes dentrias, nem esfoliao (queda) dos dentes de
leite. Em torno dos 6 anos, h um importante fato que deve ser do conhecimento dos pais/
cuidadores: a erupo do primeiro molar permanente, que nasce atrs do ltimo dente de leite.
Muitas vezes confundido com dente de leite (em funo do fato de nenhum ter cado para
que ele erupcionasse), o primeiro molar permanente, ou molar dos 6 anos, um guia para o
estabelecimento de uma ocluso harmoniosa (VELLINI, 1998) [D].
Em torno dos 6 a 7 anos, iniciam-se as trocas dentrias. Os primeiros dentes que so trocados
so os incisivos inferiores, seguidos pelos superiores.
11.3.1 Alimentao
importante que os pais/cuidadores tenham informaes sobre a pirmide dos alimentos e
que adquiram para si uma alimentao saudvel, com diminuio de ingesto de acar, dando
bons exemplos aos filhos (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) [D].
Algumas recomendaes:
Deve-se evitar referncias a alimentos no saudveis e enfatizar os saudveis, que incluem
carne, verduras, vegetais, frutas e alimentos naturais [D].
Deve-se dar o exemplo de como combinar alimentos que possam estimular a mastigao, a
produo de saliva e a consequente limpeza da cavidade oral [D].
Deve-se sugerir que, juntamente com a ingesto de alimentos cariognicos,* faa-se uso de
alimentos cariostticos** (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) (grifo nosso) [D].
* Alimentos cariognicos: alimentos que contm carboidratos fermentveis, que podem causar
a diminuio do pH salivar e a consequente desmineralizao dos tecidos dentais. Quando em
contato com os micro-organismos da boca, tais alimentos provocam o desenvolvimento da
crie dentria (por exemplo: alimentos que contm acar).
** Alimentos cariostticos: possuem a caracterstica de no ser metabolizados pelos microorganismos na placa, no provocando queda de pH salivar (por exemplo: queijos, nozes,
peixes, carnes, ovos, leos, margarina, manteiga e sementes).
177
178
11.4.1 Alimentao
As orientaes dadas aos pais/cuidadores sobre a ingesto combinada de alimentos para
evitar crie podem ser dadas s crianas desta faixa etria, que j tm autonomia de acesso aos
alimentos (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) [D]. Deve-se orientar que as crianas levem frutas e
alimentos salgados para o lanche na escola.
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181
182
Preveno de Acidentes
12
185
186
Criana
Agente causador
Pr-evento
Reduzir a
Campanhas de
quantidade e/ou
preveno
intensidade
Evento
Estabilizar e
reparar
Ps-evento
Reabilitar
Ambiente fsico
Separar o agente
da vtima
Ambiente
socioeconmico
Modificaes
ambientais
Instalao de barreiras
ou protees
Suporte e treinamento
em atendimento de
emergncia
Centros de trauma
Criana
Aberturas e vos
desprotegidos
Manter as janelas
protegidas com
redes ou grades
Durante a
queda ou
imediatamente
depois
Prestar os
primeiros
socorros
Depois da
queda
Residncia
Impedir o
acesso da
criana
janela
Comunidade
Orientar a famlia para
no instalar mveis junto
s janelas e providenciar a
instalao de barreiras de
acesso a janelas, escadas e
sacadas.
Ensinar normas de
primeiros socorros
comunidade.
Elaborar normas que
regulamentem a instalao
mandatria de barreiras de
acesso a aberturas e vos.
Facilitar o acesso ao
atendimento ps-queda
e o acompanhamento da
famlia envolvida.
187
Pr-escolares (de 2 a 6 anos) sofrem mais atropelamentos, acidentes por submerso, quedas
de lugares altos, ferimentos, laceraes e queimaduras.
188
Crianas na idade escolar (de 6 a 10 anos) podem ser vtimas de atropelamentos, quedas de
bicicletas, quedas de lugares altos, traumatismos dentrios, ferimentos com armas de fogo
e laceraes.
Neste contexto, o conceito de vulnerabilidade permite que sejam repensadas as prticas de
sade, de maneira crtica e dinmica, para contribuir para a mudana de hbitos e incentivar
comportamentos saudveis que resultem em impactos significativos no perfil epidemiolgico, a
partir da compreenso de que no contexto da vida social e familiar que aumentam as chances
de exposio das crianas aos acidentes e s violncias, resultantes de um conjunto de aspectos
individuais, coletivos e programticos (BRASIL, 2010).
189
Quadro 19 Cuidados para garantir a segurana das crianas, a fim de evitar acidentes
De 0 a 6 meses
190
Quedas
Proteja o bero e o cercado com grades altas com no mximo 6cm entre
elas. Nunca deixe a criana sozinha em cima de qualquer mvel, nem por
um segundo. Jamais deixe a criana sob os cuidados de outra criana.
Queimaduras
Sufocao
Afogamentos
Medicamentos
Acidentes no
trnsito
De 6 meses a 1 ano
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Nesta faixa de idade, a criana comea a se locomover sozinha e est mais ativa e curiosa.
Choques
Quedas
Coloque, nas janelas, redes de proteo ou grades que possam ser abertas
em casos de incndio. Instale barreiras de proteo nas escadas. Certifiquese de que o tanque de lavar roupas est bem fixo, para evitar acidentes.
Queimaduras
Sufocao
Afogamentos
Intoxicao
Acidentes no
trnsito
continuao
De 1 a 2 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
A criana j anda sozinha e gosta de mexer em tudo.
Quedas
Segurana em
casa
Outros cuidados No deixe ao alcance das crianas objetos pontiagudos, cortantes ou que
possam ser engolidos. Coloque longe do alcance das crianas objetos que
se quebrem, detergentes, medicamentos e outros produtos com substncias
corrosivas, pois as crianas gostam de explorar o ambiente onde vivem.
Acidentes no
trnsito
O CTB determina que, nesta fase, a criana deve ser transportada em cadeira
especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente instalada,
conforme as orientaes do fabricante.
Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede que
ela se solte e corra em direo rua. No permita que a criana brinque em
locais com trnsito de veculos (garagem e rua) e escolha lugares seguros para
as crianas brincarem (parques, ciclovias, praas e outros lugares prprios para
o lazer infantil).
De 2 a 4 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
A criana est mais independente, mas ainda no percebe as situaes de perigo.
Acidentes no
trnsito
Para esta fase, o CTB define que a criana deve ser transportada em
cadeira especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente
instalada, conforme as orientaes do fabricante.
Atropelamentos
Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede
que ela se solte e corra em direo rua. No permita que a criana
brinque ou corra em locais com fluxo de veculos (garagem e locais
prximos a rodovias), escolha lugares seguros para as crianas brincarem e
andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praas e outros lugares prprios
para o lazer infantil).
Outros cuidados
191
continuao
192
De 4 a 6 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Embora mais confiante e capaz de fazer muitas coisas, a criana ainda precisa de superviso.
Converse com ela e explique sempre as situaes de perigo.
Acidentes no
trnsito
Para esta fase, o CTB define que a criana deve ser transportada em
cadeira especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente
instalada, conforme as orientaes do fabricante.
Queimaduras
As crianas no devem brincar com fogo. Evite que usem fsforo e lcool.
Mantenha-as longe de armas de fogo.
Afogamentos
Segurana em
casa e na rua
Acidentes no
trnsito
Atropelamentos
Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede
que ela se solte e corra em direo rua. Escolha lugares seguros para as
crianas andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praas e outros lugares
prprios para o lazer infantil).
De 6 a 10 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Com a criana quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteo e de
superviso nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criana os riscos que ela pode
correr no dia a dia.
Quedas
Queimaduras
Choque eltrico
Acidentes no
transito
De 6 a 10 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Com a criana quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteo e de
superviso nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criana os riscos que ela pode
correr no dia a dia.
Acidentes com
armas de fogo
Atropelamentos
Nesta fase, ainda preocupante este tipo de acidente. Por isso, oriente
seu filho sobre as normas de trnsito.
193
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195
13
A violncia interpe-se como uma poderosa ameaa ao direito vida e sade da criana e
de sua famlia. Mais do que qualquer outro tipo de violncia, a cometida contra a criana no se
justifica, pois as condies peculiares de desenvolvimento desses cidados os colocam em extrema
dependncia de pais, familiares, cuidadores, do poder pblico e da sociedade. A exposio da
criana a qualquer forma de violncia de natureza fsica, sexual e psicolgica, assim como a
negligncia e o abandono, principalmente na fase inicial da sua vida, podem comprometer seu
crescimento e seu desenvolvimento fsico e mental, alm de gerar problemas de ordem social,
emocional, psicolgica e cognitiva ao longo de sua existncia (PINHEIRO, 2006; MAGALHES;
FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2010).
Neste sentido, desde 1996, h uma recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS)
de que as violncias devem ser encaradas como importantes problemas de sade pblica.
No Brasil, as agresses (violncias) no ano de 2007 ocupavam a quinta causa de bitos de
crianas menores de um ano de idade (SIM/SVS/MS). No entanto, so os atendimentos e as
internaes de crianas vtimas desses eventos que exigem maior ateno dos profissionais de
sade, tanto da ateno especializada quanto da ateno bsica, para o acompanhamento das
crianas e das famlias aps a alta hospitalar. Os resultados do componente da Vigilncia de
Violncias e Acidentes (Viva-Contnuo), realizado no perodo de 1 de agosto de 2006 a 31 de
julho de 2007, em 27 municpios brasileiros, mostraram que a violncia sexual foi a principal
causa de atendimentos de crianas nos servios de sade. Dos 1.939 registros de violncia contra
crianas, 845 (44%) foram por violncia sexual, seguida da violncia psicolgica (36%), da
negligncia (33%) e da violncia fsica (29%). A residncia foi o local de maior ocorrncia dos
casos de violncia contra crianas (MAGALHES; FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2009).
As crianas mais novas esto mais expostas agresso fsica. Quanto ao recorte de gnero,
principalmente os meninos sofrem mais agresses fsicas. J as meninas esto mais expostas aos
seguintes tipos de agravos: violncia sexual, negligncia nutricional e educacional, explorao
sexual comercial e no turismo. Por sua vez, as crianas maiores esto mais expostas violncia
escolar e violncia urbana (SOUZA, 2007).
As situaes de violncia se apresentam para a Ateno Bsica Sade num leque de novos
desafios epidemiolgicos para a sade da criana, caracterizados por um forte componente
psicossocial. Para um enfrentamento eficaz deste novo perfil de morbidade, a unidade bsica de
sade precisa desenvolver uma ateno baseada em trabalho de equipe multiprofissional, com
enfoque biopsicossocial do indivduo, da famlia e da comunidade e forte parceria intersetorial, sob
pena de se tornar gradativamente irrelevante para a sade infantil! (ALMEIDA; ZANOLLI, 2011).
Assim, o profissional da Ateno Bsica deve estar preparado para:
Desenvolver aes de promoo da sade e preveno de violncias;
199
200
201
202
Turismo para fins sexuais: caracterizado por excurses com fins velados ou explcitos de
proporcionar prazer e sexo aos turistas.
Trfico para fins de explorao sexual: envolve seduo, aliciamento, rapto, intercmbio,
transferncia e hospedagem para posterior atuao das vtimas (BRASIL, 2012; ASSIS, 2007).
Trfico de seres humanos: ato de promover e/ou facilitar a entrada, no territrio nacional,
de pessoa que nele venha a exercer a prostituio ou a sada de pessoa que v exerc-la no
estrangeiro, incluindo o trabalho sem remunerao, forado ou escravo, de forma que submeta
a pessoa situao em que se utilize ou no o emprego da violncia, de grave ameaa ou fraude,
com fim de lucro, segundo o Artigo n 231 do Cdigo Penal Brasileiro (BRASIL, 1940).
Violncia no ambiente escolar contra estudantes (bullying): como no existe um s termo
na lngua portuguesa que seja capaz de agregar, em seu sentido, todas as situaes em que so
praticados atos de violncia fsica, emocional ou psicolgica possveis de ocorrer, adotamos no
Brasil a terminologia bullying (vocbulo de origem inglesa), assim como a maioria dos pases.
Porm, os termos acossamento, ameaa, assdio, intimidao, alm dos mais informais (como
implicar), alm de diversos outros termos utilizados pelos prprios estudantes em diversas
regies, podem ser utilizados com o mesmo sentido. Este tipo de violncia pode se expressar
de vrias maneiras: com implicncia, colocao de apelidos, excluso do grupo, intimidao,
assdio, humilhao, difamao, agresso fsica etc. um problema mundial que perpassa todas
as classes sociais. Os meninos tm mais chances de se envolver com esta forma de violncia
do que as meninas. Os alvos so, em geral, pessoas inseguras, com baixa autoestima e com
pouca habilidade de fazer cessar a violncia. Tais crianas tm maiores chances de apresentar
sentimentos de angstia, tristeza e solido, depresso e ideias suicidas (ASSIS, 2007).
203
204
A leso est de acordo com o que est sendo relatado? H discrepncia entre a histria e
o exame fsico? As informaes fornecidas pelos responsveis so contraditrias, duvidosas
ou confusas?
Ela realmente pode ter ocorrido desta forma?
A relao temporal est correta?
As leses so compatveis com algum tipo de violncia?
A postura da famlia est adequada gravidade do ocorrido?
Houve retardo na busca de auxlio? inexplicvel o atraso entre o acidente e a procura
de tratamento mdico?
Existem dados contraditrios na histria da leso? Existe histria anterior semelhante?
Os acidentes so recidivantes e os irmos frequentemente apresentam achados semelhantes ou so responsabilizados pelo ocorrido?
importante que todas estas questes sejam avaliadas sempre em equipe. Aps prestar o
acolhimento, o atendimento e fazer a notificao do caso suspeito ou confirmado, a equipe deve
acionar a rede para a adoo de medidas de proteo criana e sua famlia, especialmente
perante o conselho tutelar (CADERNO..., 2012).
Fraturas de fmur em crianas menores de dezoito meses (REX et al., 2000) [B];
Fraturas de perna em quedas de bicicleta em crianas com menos de 4 anos (SOCIEDADE..., 2004).
Leses bilaterais:
Leses que envolvem regies do corpo usualmente cobertas (como em grandes extenses
de dorso, na regio interna da coxa, na genitlia), dentes amolecidos ou fraturados
(SOCIEDADE..., 2004);
Queimaduras por imerso ou escaldadura em luva, em meia, com limites bem definidos,
envolvendo todo o membro ou parte dele, em regio genital e na rea das ndegas, ou
ainda com forma do objeto, como ponta de cigarro (SOCIEDADE..., 2004);
205
206
Traumatismos e leses
diversas na genitlia e/ou no
nus (vermelhido, inchao,
mordida).
Dilatao himenal.
Sangramentos (na vagina,
no nus etc.).
Secrees vaginais
(corrimentos).
Infeces urinrias.
Doenas sexualmente
transmissveis (DST).
Gravidez.
Infeces crnicas de
garganta. Nestes casos,
deve-se fazer o diagnstico
diferencial. O agravo pode
ter se dado pela prtica do
sexo oral. Deve-se pensar
em gonorreia.
Doenas psicossomticas
(dor de barriga, dor de
cabea, dor nas pernas, nos
braos, na vagina, no nus).
Dores abdominais.
Enurese.
Encoprese.
Distrbios na alimentao
(perda ou ganho excessivo
de peso).
Sinais comportamentais**
Sentimentos
frequentes
Culpa.
Vergonha.
Impotncia.
Confuso.
Ambivalncia.
Tristeza.
Medo.
Insegurana.
Desamparo.
** No se deve considerar nenhum indicador isoladamente, pois cada um deles pode caracterizar diferentes etapas do
desenvolvimento normal ou outros fatores desencadeantes de problemas fsicos e/ou psicolgicos. Deve-se observar
a ocorrncia concomitante de vrios sintomas e sinais ou seu surgimento inapropriado para a idade da criana.
Acolhimento
Atendimento
Notificao
Seguimento na
rede
A linha de cuidado uma estratgia para a ao, um caminho a ser percorrido para o alcance
da ateno integral, uma vez que cria a sinergia entre os profissionais envolvidos e fortalece a
responsabilizao dos servios numa cadeia de produo do cuidado em todos os espaos da
ateno e de proteo (BRASIL, 2010).
207
208
A proteo da criana deve nortear todo o atendimento prestado, objetivando seu bem-estar
e o de seus familiares, alm de sua segurana. Tal viso auxilia o profissional de sade a acolher
a famlia e a adotar uma atitude emptica para com os pais e cuidadores (FERNANDES; CURRA,
2007; ASSOCIAO..., 2003; BRASIL, 2002; SOCIEDADE..., 2001; NATIONAL..., 2006; FERREIRA,
2005; LIVI, 2007).
O que fazer?
Realize a consulta clnica: anamnese, exame fsico;
Avalie o caso (quando necessrio, requisite a presena de outros profissionais, para a
complementao do diagnstico);
Trate e oriente a famlia sobre os cuidados;
Oferea famlia e s crianas os servios especializados de psicologia e assistncia social da
sua equipe Nasf de referncia;
Discuta o caso com toda a equipe da rea mdico(a), enfermeiro(a), odontlogos, tcnicos
e agentes comunitrios de sade , para que todos se envolvam no plano de cuidado da
famlia exposta violncia;
Garanta-lhes a assistncia continuada e interdisciplinar.
209
210
Como notificar?
Preencha a Ficha de Notificao/Investigao Individual: Violncia Domstica, Sexual e/
ou Outras Violncias Interpessoais. muito importante que a ficha seja preenchida no
seu inteiro teor. Isso exige que os profissionais de ateno bsica sejam capacitados para
garantir a confiabilidade dos dados.
Comunique o fato ao conselho tutelar que atende a comunidade ou ao conselho tutelar
de sua respectiva rea de atuao, mediante o envio de uma via da ficha. Se, porventura,
no existir um conselho tutelar na regio, encaminhe o caso para a Vara da Infncia e da
Juventude ou para o Ministrio Pblico ou, ainda, para o rgo ou a autoridade competente.
Arquive uma via da ficha no servio ou na unidade de sade que realizou a notificao ou
que seja responsvel pelo registro do caso.
Qualquer pessoa vtima ou testemunha que necessite de orientao annima pode utilizar
o servio de disque-denncia no mbito local ou discar 100 (Disque Denncia Nacional de
Abuso e Explorao Sexual contra Crianas e Adolescentes), que um servio vlido para
todo o territrio nacional e pode ser feito como uma simples ligao local, sem a necessidade
de interurbano. O Disque-100 recebe denncias de violao de direitos humanos de crianas
e adolescentes, alm de prestar orientaes sobre os servios e as redes de atendimento,
defesa e proteo existentes nos estados e municpios brasileiros.
7 Aspectos sobre a organizao da referida rede encontram-se no captulo 14 deste Caderno de Ateno Bsica.
211
Acompanhe o caso e
proceda aos
encaminhamentos
necessrios, desde a
entrada das crianas e
de suas famlias no
setor de sade at o
seguimento do caso
para a rede de cuidados
e proteo social.
Encaminhamento
para os Caps ou o
Capsi ou pela rede
de proteo do
Cras, do Creas, das
escolas ou de
outros rgos
complementares.
Acompanhamento
pela ateno
primria/equipes de
sade da famlia.
Acompanhamento
teraputico, de
acordo com cada
caso.
Encaminhamento
para os Caps ou
para a rede de
proteo do Cras,
do Creas, ou das
escolas, etc.
Acompanhamento
pela ateno
primria/equipes de
sade da famlia.
Acompanhamento
teraputico, de
acordo com cada
caso.
Avaliao
psicolgica.
Avaliao
psicolgica.
Tratamento e
profilaxia.
Violncia psicolgica
Comunique o caso ao
Conselho Tutelar (CT)
da forma mais gil
possvel (por telefone
ou pessoalmente ou
com uma via da ficha
de notificao).
Acione o Ministrio
Pblico quando isso for
necessrio,
especialmente no caso
de interrupo de
gravidez em decorrncia
de violncia sexual.
Encaminhe a ficha ao
Sistema de Vigilncia de
Violncias e Acidentes
(Viva), da Secretaria
Municipal de Sade (SMS).
Preencha a ficha de
notificao.
Notificao
Acompanhe a criana ou o
adolescente e sua famlia at a alta,
com um planejamento
individualizado para cada caso.
Acione a rede de cuidados e
proteo social existente no
territrio, de acordo com a
necessidade de cuidados e de
proteo, tanto na prpria rede de
sade (ateno primria/equipes de
sade da famlia, hospitais,
unidades de urgncias e Caps ou
Capsi) e no CTA/SAE quanto na rede
de proteo social e defesa (Cras,
Creas, escolas, Ministrio Pblico,
Conselho Tutelar e Varas da Infncia
e da Juventude, entre outros).
Seguimento na rede de
cuidado e de proteo social
SAE: Servio de Ateno Especializada; CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento; Caps: Centros de Ateno Psicossocial; Capsi: Centro de Ateno Psicossocial
Infantil; Cras: Centro de Referncia de Assistncia Social; Creas: Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social; CT: Conselho Tutelar.
Todo e qualquer
membro da equipe
deve receber as
crianas, os
adolescentes e suas
famlias com empatia e
respeito.
Atendimento
212
Acolhimento
213
Neste sentido, so indicados programas de fortalecimento das famlias, para que proporcionem
ambiente seguro e acolhedor e desenvolvam capacidades em seus filhos (MACMILLAN, 2000) [C].
O apoio s mes influencia uma resposta mais positiva s solicitaes da criana e propicia maior
afetividade (SOUZA, 2007).
214
No primeiro ano de vida da criana, fundamental que, a cada consulta ou visita, seja feito
um reforo do vnculo afetivo da criana com os pais e os cuidadores (FALCETO, 2002) [D].
importante orientar a famlia para que o pai se envolva diretamente com os cuidados ao beb,
j que tal cuidado geralmente est centrado na figura materna, especialmente nos primeiros
meses de vida da criana (NATIONAL..., 2006) [D]. Em relao s situaes de negligncia, as
orientaes profissionais so importantes no sentido da conscientizao da importncia dos
cuidados, a exemplo das orientaes quanto aos hbitos de higiene e de vacinao e no tocante
s visitas regulares ao servio de sade (SOUZA, 2007) [D].
Grupos de amigos que promovam um sentimento de pertencimento representam ainda um
fator de proteo para crianas um pouco mais velhas (SOUZA, 2007; FERNANDES; CURRA, 2007).
A escola tambm pode proteger as crianas, estimulando sua autoconfiana e a percepo de
suas prprias possibilidades, promovendo-lhes o pensamento crtico e a sua confiana na tomada
de decises. O estabelecimento escolar ainda pode encoraj-los a elaborar maneiras de lidar com
sentimentos de raiva e inferioridade, a reduzir seus preconceitos, a antecipar consequncias de
comportamentos agressivos e a elaborar formas no violentas de resoluo de conflitos, alm de
incentivar-lhes o julgamento moral (SOUZA, 2007; ADI et al., 2007) [B].
Em relao s situaes de violncia escolar, importante reconhecer os sinais de violncia, de
forma a intervir precocemente no sentido de minimizar futuros danos. A primeira providncia
valorizar a queixa e o sofrimento. O atendimento, sempre que possvel, deve envolver a criana
e o adolescente, suas famlias e a comunidade escolar (ASSOCIAO..., 2008b) [D].
Aes com foco nos ncleos familiares, treinamento parental e intervenes na gravidez e na
infncia precoces, para famlias em risco, por meio de visitas domiciliares desde o nascimento da
criana at a escola, reduzem problemas como: violncia fsica, sexual e psicolgica durante a
infncia e problemas de comportamento (SOUZA, 2007) [D].
O visitador cuida do desenvolvimento da criana por meio de informaes s famlias,
suporte emocional, ensino ativo ou apenas pelo acompanhamento familiar e pela escuta de suas
dificuldades, trabalhando essencialmente com o vnculo entre os pais, os cuidadores e a criana
(DARO; DONNELY, 2002).
H diversos estudos que procuram associar a realizao de visitas domiciliares por profissionais
de sade (tcnicos ou no) preveno de violncias ou negligncia s crianas. O nico estudo
que mostra um desfecho positivo, ou seja, a reduo de violncia e de negligncia com crianas
um estudo realizado nos Estados Unidos (EUA), onde ocorreram visitas domiciliares realizadas
por enfermeiras para mes adolescentes, primparas, solteiras com baixo nvel socioeconmico
(MACMILLAN, 2000; BRITO et al., 2005; OLDS et al., 1997) [A].
215
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219
Rede de Cuidado e
de Proteo Social
14
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224
225
226
Prestar apoio tcnico s equipes de sade da famlia de forma matricial, garantindo suporte
aos profissionais de sade (cuidado do cuidador);
Dispor de psiclogos(as) e de assistentes sociais nas equipes dos Nasf para o cuidado integral
s crianas em situaes de violncia.
Rede de ensino/educao
Tal rede desempenha papel importante como agente formador e indutor de transformao
no territrio quando est envolvida na rede de cuidados e de proteo social, por meio do seu
conjunto de estabelecimentos de ensino em mbito local.
Atribuies da rede de ensino:
Ofertar servios para famlias em situaes de vulnerabilidade para violncias;
Integrar-se ao sistema de notificao compulsria de casos de violncia contra a criana
com a rede de cuidados e proteo social no territrio, especialmente com a sade e a
assistncia social;
Participar do planejamento das aes de elaborao dos fluxos e protocolos de ateno
integral criana e de organizao da rede de cuidados e de proteo social no territrio.
Rede de defesa e proteo de crianas e famlias
O ECA garante o acesso de toda criana ou adolescente Defensoria Pblica, ao Ministrio
Pblico e ao Poder Judicirio, por qualquer de seus rgos. Os conselhos tutelares tambm fazem
parte da rede.
Conselhos tutelares
So rgos permanentes e autnomos, no jurisdicionais, encarregados pela sociedade brasileira
de zelar pelo cumprimento dos direitos das crianas e dos adolescentes. Os conselhos tutelares
encontram-se em funcionamento na maioria dos municpios brasileiros e no Distrito Federal.
Atribuies dos conselhos tutelares:
Zelar pelo cumprimento dos direitos das crianas e dos adolescentes (art. 131 do ECA);
Atender as crianas e os adolescentes sempre que seus direitos reconhecidos forem
ameaados por ao ou omisso da sociedade ou do Estado, por falta, omisso ou abuso
dos pais ou responsveis e em razo de sua conduta (arts. 136 e 98 do ECA);
Atender e aconselhar os pais ou responsveis, aplicando medidas previstas no art. 129 do
ECA, incisos I a V;
Requisitar servios pblicos nas reas de sade, educao, servio social, previdncia,
trabalho e segurana;
Articular aes e procedimentos perante as instncias do poder pblico, tais como o Ministrio
Pblico, a Vara da Infncia e da Juventude e a Defensoria Pblica, entre outros rgos.
227
Referncias
228
ALMEIDA, P. V. B.; ZANOLLI, M. L. O papel do pediatra no PSF Paideia de Campinas (SP). Cinc.
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Promoo, Narrao,
Brincadeira e Imaginao
em Sade
15
Todos os que so do ramo sabem que a promoo da sade um assunto muito srio. No
nosso interesse minimizar esta mxima ou bagunar um coreto to difcil quanto frgil. Mas
vamos sacudir a lgica, sim, com a proposta de que a imaginao e a brincadeira podem ser
fundamentais para que esta seriedade d certo.
Para isso, somarei esforos. Primeiramente, ao me lembrar de meu aprendizado no tempo em
que fiz a residncia em Medicina de Famlia e Comunidade no Grupo Hospitalar Conceio, de
Porto Alegre (RS). Depois, ao acrescentar minhas experincias recentes e atuais de pesquisador
na rea da Psicanlise. Em todos estes aprendizados, um leitor de poesia estar sempre presente.
At pode ser que se faa isso ao juntar alhos com bugalhos, mas, em sade, o que tentamos
fazer, sob a capa de um nome mais pomposo: integrao.
Se integrar preciso, nosso texto defende a hiptese de que, na promoo de sade na
infncia, as prticas de brincar, imaginar e contar tambm o so.
Brincando e integrando, o primeiro desafio com que nos deparamos, na primeira infncia,
o encontro com os pais, que so os primeiros e maiores promotores de sade mental. Pouco
pensamos nisso em nossas cartilhas, mas a sade de cada beb que nasce depende das qualidades
destes seus primeiros (e, ainda que indiretamente, eternos) cuidadores.
Neste sentido, a psicanlise tambm anda juntando bugalhos e alhos. No terreno da infncia,
por exemplo, j se sabe que no se pode atuar (pensar, sentir) longe da parentalidade. Promover
sade em crianas, enfim, promover a sade de seus pais.
Bastaria, ento, pensar: s pegar nossos conhecimentos cientficos, nossos dados e nossas
evidncias e reparti-los com os maiores em busca de que os repartam com os menores.
Ora, ora... No esqueci que evoquei, h pouco, a experincia em Medicina de Famlia. Trabalhar
em uma comunidade , antes de qualquer outra coisa, aprender com ela, negociar sentidos com
ela, encontrar dentro dela seus prprios recursos, seus interesses e suas possibilidades de parceria.
Vale o mesmo para os pais, o que representa uma amostra mnima do que uma comunidade
prova de qualquer conselho ou mostra de sabedoria. Para eles, vale a epifania do escritor Oscar
Wilde: pior do que um conselho um conselho bom.
No h conselhos nem certezas, e agora estamos perdidos. No h uma promoo de sade:
h tantas quantas forem as comunidades a que se destina. Descobri que preciso aprender a
nascer todo dia, cantou o poeta Chacal. Poetas so excelentes promotores de sade, embora
mal remunerados, como todo bom promotor de sade.
Vivemos em uma sociedade tambm doente. Mas h salvao, basta tentar encontr-la. Ou
seja, encontrar os pais em busca de reforar suas funes (mas no invent-las) e, neste sentido,
231
talvez a nossa principal funo seja a de promover um encontro de qualidade com os cuidadores,
a me, o pai, a comunidade. A qualidade aqui evocada a de reforar positivamente o narcisismo
desses protagonistas, sugerindo que perder tempo e brincar ganhar imaginao e recursos em
sade mental.
232
Estamos no terreno da sade coletiva, mas a velha equao de Sigmund Freud, lapidada por
Bernard Golse, pode nos ajudar. Somos tambm o resultado de uma equao na qual entram
a nossa sade orgnica (nossos genes, nossas condies de parto etc.) e a qualidade de nossas
interaes ou nossos encontros. Enfim, crescemos no cruzamento do biolgico e do relacional,
num misto bem dosado de presena e ausncia. Presena demais nos sufoca. Ausncia em demasia
no nos deflagra.
A psicanlise que abra espao, e a sade coletiva que aguarde. Neste ponto, a psicologia do
apego de John Bowlby fundamental. Aqui nos deparamos com outro cruzamento, no caso o do
intrapsquico e do contexto.
O que seremos, no final da partida, comearia, portanto, a se decidir nos primeiros minutos:
seguros? Inseguros? Desorganizados?
Hoje em dia, no pode haver promoo de sade que no se detenha na primeira infncia, na
gestao, nos primeiros segundos de exploso da vida.
preciso comear de mos dadas para seguir se sentindo de mos dadas quando mos no
houver mais. E, como sempre, mais do que o cientista J. Bowlby, quem cantou melhor este
processo foi o poeta: J no h mos dadas no mundo. / Elas agora viajaro sozinhas (...)
(DRUMMOND, 1984).
Desconfiamos de que viemos ao mundo prontinhos para nos apegar. No h sade fsica
nem mental sem um vnculo de qualidade entre o beb e sua me. O meio precisa garanti-lo,
e o destino saudvel disso tudo abrir mo de tudo isso: o desapego. Foi meu destino amar e
despedir-me, cantou o poeta Neruda, talvez pensando em crianas que vo bem.
Quase tudo, enfim, se decide nos encontros e na qualidade das interaes. Haveria, portanto,
um encontro original com o pai e a me ou os cuidadores. Eles garantiriam a filiao que, em
seguida, nos conduziria para a comunidade ou a afiliao. Neste ponto, a psicanlise pode nos
ajudar outra vez, com a pista de que todos os encontros subsequentes (escola, posto de sade,
consultrio) so derivados (transferidos) do primeiro. Promover sade trabalhar pelo menos
com duas chances.
Encontro, enfim, tudo. Pleno de interaes, que so, em primeiro lugar, concretas. Afinal,
preciso estar presente, e resta pouca sade nas guerras, nas catstrofes, nas carncias afetivas
graves. Sobrevivemos, pois somos seres de resilincia, mas levaremos com a gente sequelas na
vida abstrata e nas possibilidades de vnculo. Sade poder inventar, imaginar, fazer laos.
Mas a presena pode no bastar, pois as interaes tambm so afetivas e dependem da nossa
capacidade de olhar, desejar, tocar, se importar. Olhei no teu olhar e me apaixonei, cantou
Martinho da Vila, este excelente promotor de sade mental.
O ser humano mesmo enigmtico, e os cuidadores podem estar presentes e afetivos sem que
a sade ocupe a cena. Porque somos seres fantasmticos, expressivos, e aquilo que no podemos
dizer torna-se barreira para o desenvolvimento de nossos filhos.
Tambm por isso, promover sade pode ser bastante simples e barato. abrir no pr-natal,
no puerprio, em qualquer canto de consulta ou visita domiciliar um espao para que as pessoas
falem, contem, digam, justamente para que no precisem jogar fora tais afetos represados
nas geraes seguintes. preciso, sim, saber o nvel da glicemia e o valor da presso sistlica.
Mas tambm da dor que uma perda indelvel pode ter causado. Outro poema aqui nos resume:
Os olhos do beb
So brilhantes.
A boca do beb
sorridente,
Os braos do beb
Abraam o mundo.
O beb rejeita o engano,
No aceita mentira,
Renega a iluso.
Ele resiste, sorri,
Chora, supera, contente.
O beb tem sua misso.
Destruir a decepo
Que lhe deram
De presente.
Chama-se O Parto, e seu autor Fausto Wolff. Suas metforas sintetizam o que viemos
pensando. Nascemos com competncias de atrair os outros, mas os outros tambm precisam
desfazer suas decepes em outro lugar que no seja o nosso nascimento. Facilitar tais processos
tambm promover sade.
H outros aspectos das interaes. Sabemos que a angstia do outro sempre nos contamina,
num contexto evocativo presente. Sabemos que temos dificuldades de tolerar o que no sabemos
e que preciso acolher para espargir tudo isso e criar um clima favorvel para o desenvolvimento.
Temos outro grande desafio como pais ou como comunidade: viajar do imprescindvel ao
prescindvel, da iluso desiluso. Tambm aqui no h regras, mas, outra vez, as qualidades da
interao ajudam: poder olhar, tocar e... sobretudo poder narrar, contar. E, sobretudo outra vez,
poder brincar.
Brincar encontrar sentidos, reparar. Ouamos outro poeta:
Andorinha l fora est dizendo:
Passei o dia toa, toa!
233
234
O poeta nos ensina que promover sade mental abrir espaos familiares e comunitrios
de perda de tempo, de estar toa. o que gera poesia ou sade. Promover sade tambm
esquecer-se dela no bom sentido, brincar com ela em todos os sentidos.
No h sade fsica nem mental que no seja acompanhada pelo crescimento da vida
imaginria, do sonho, da fantasia. O estado ideal de uma agente de sade (me, pai, cuidadora
em creche ou agente mesmo) que cuida de uma criana foi bem sintetizado por outra poeta:
Eu queria pentear o menino
Como os anjinhos de caracis.
Mas ele quer cortar o cabelo,
Porque pescador e precisa de anzis.
Eu queria calar o menino
Com umas botinhas de cetim.
Mas ele diz que agora sapinho
E mora nas guas do jardim.
Eu queria dar ao menino
Umas asinhas de arame e algodo.
Mas ele diz que no pode ser anjo,
Pois todos j sabem que ele ndio e leo.
(Este menino est sempre brincando,
Dizendo-me coisas assim.
Mas eu bem sei que ele um anjo escondido,
Um anjo que troa de mim).
(Ceclia Meireles: Cantiga da Bab)
Em uma de nossas pesquisas, juntando psicanlise e sade comunitria, oferecemos um
tratamento em grupo para crianas maltratadas e separadas de seus pais. Na comunidade dos
abrigos, ouvindo seus anseios, aproveitando suas possibilidades, abrimos um espao de promoo
de contao de histrias, seguida de teatro, desenhos, expresses. Um menino, por exemplo,
sonhou com seu pai e sua me (ausentes) e, por intermdio deste sonho, falou de suas dores,
ou seja, melhorou. Outro grupo de crianas colocou em cena, por meio dos Trs Porquinhos, o
desejo de no se separar da me. Na histria verdadeira (?), os porquinhos despedem-se da me
e vo ao mundo. Na reinventada, as crianas colocam em cena o seu desejo maior: reencontrar a
me. Tambm melhoraram.
Pois sempre nisto que d e que delcia quando se abrem espaos ldicos para uma criana:
o incremento da possibilidade de que contem mais e melhor. Imaginem mais e melhor. Sejam mais
saudveis, enfim. E alcancem aquela que talvez a maior evidncia raramente evidenciada da
sade de uma criana ou de um adulto: a possibilidade de imaginar uma outra histria.
Em todas estas histrias, observamos um aumento da capacidade de ateno e da resilincia
(apego seguro). A capacidade de falar e ouvir. Promovemos muita sade se podemos contar e
ouvir o que os outros contam.
J est na hora de concluirmos, mas o que fazer se j no temos certeza?... Vamos retomar
nossas desconfianas! Sade tambm imaginao e capacidade simblica, e tudo isso vem da
qualidade de um encontro. Empatia gera metforas, capacidade de criar, especialmente se os
encontros foram suficientemente perto e longe, num equilbrio de presena e ausncia.
Ao poeta a palavra novamente:
A realidade coisa delicada,
De se pegar com as pontas dos dedos.
Um gesto mais brutal, e pronto: o nada.
A qualquer hora pode advir o fim,
O mais terrvel de todos os medos.
Mas, felizmente, no bem assim.
H uma sada falar, falar muito.
So as palavras que suportam o mundo,
No os ombros. Sem o por que, o sim,
Todos os ombros afundavam juntos.
Basta uma boca aberta (ou um rabisco
Num papel) para salvar o universo.
Portanto, meus amigos, eu insisto:
Falem sem parar. Mesmo sem assunto.
(Paulo Henriques Brito: De Vulgari Eloquentia)
Promover sade uma coisa muito sria e complexa. Mas pode ter seus atalhos e seus
momentos simples, baratos. Como estes subjetivos e aqui evidenciados ao se fomentar espaos
para que se brinque, se fale, se conte.
235
Referncias
ANDRADE, C. D. Corpo. Rio de Janeiro: Record, 1984.
236
Prticas Integrativas
e Complementares na
Sade da Criana
16
239
240
Fonte: Maciocia, Giovanni. Os Fundamentos da Medicina Chinesa, 1996.
2. A teoria dos cinco movimentos, que explica os processos a partir da sucesso entre os
elementos (ou estaes) madeira (primavera), fogo (vero), terra (estao intermediria),
metal (outono) e gua (inverno). Exemplo: uma agresso pele (madeira), surgimento dos
sinais inflamatrios (fogo), recrutamento de leuccitos (terra), cicatrizao inicial (metal) e
reabsoro com fibrose (gua).
Figura 6 Teoria dos 5 elementos / ciclos
Aliada a tais conceitos est a compreenso da existncia dos meridianos, que, espalhados por
toda a pele, ligam todas as regies do corpo entre si, o que permite modular o funcionamento
destes canais de transporte.
Figura 7 Os meridianos (viso anterior, posterior e lateral do campo)
Fonte: Hong Jin Pai. Acupuntura: de terapia alternativa a especialidade mdica, 2005.
16.2 Homeopatia
A homeopatia (homeo: semelhante; pathos: doena) um sistema mdico complexo,
de carter holstico, baseado no princpio vitalista e no uso da lei dos semelhantes, enunciada
por Hipcrates no sculo IV a.C. Foi desenvolvida por Samuel Hahnemann no sculo XVIII e est
ancorada em trs princpios fundamentais: lei dos semelhantes, experimentao no homem so e
no uso de doses infinitesimais. Utiliza como recurso diagnstico a matria mdica e o repertrio
e como recurso teraputico o medicamento homeoptico.
241
Fundamentos da Homeopatia
A. Lei dos semelhantes
242
A lei dos semelhantes (similia similibus curantur) diz: o que causado por uma
determinada substncia, ou seja, os sintomas que aparecem a partir do seu uso tambm
podem ser curados pela mesma substncia.
B. Experimentao no homem so
A experimentao no homem so , para a homeopatia, a administrao repetida
de uma determinada diluio homeoptica de uma nica substncia e o registro
criterioso e preciso de todos os sintomas provenientes da experimentao. Os sintomas
cuidadosamente registrados constituem a matria mdica do medicamento e o repertrio
homeoptico. Entende-se como matria mdica homeoptica a organizao e a reunio
dos dados resultantes da observao da ao dos medicamentos, visando aplicao da
lei da semelhana, bem como o instrumento utilizado pelo homeopata para o estudo
dos medicamentos e complementar ao uso do repertrio. J repertrio homeoptico
o ndice de sintomas coletados a partir de registros toxicolgicos, experimentaes
em indivduos sos e curas na prtica clnica, bem como o instrumento utilizado pelo
homeopata, complementar ao uso da matria mdica homeoptica, para a escolha do
melhor medicamento indicado a cada caso.
C. Uso de doses infinitesimais
Trata-se aqui de diluies sucessivas de uma dada substncia-base at que, ao final, no
deve haver mais matria (informao qumica), mas sim apenas a informao de base
fsica, energtica. O medicamento homeoptico, segundo a farmacopeia homeoptica
brasileira (FHB), toda apresentao farmacutica destinada a ser ministrada segundo o
princpio da similitude, com finalidade preventiva e teraputica, obtida pelo mtodo de
diluies seguidas de sucusses e/ou trituraes sucessivas.
importante ressaltar que, para a homeopatia, a enfermidade entendida como o desequilbrio
da energia vital ou fora vital, que se manifesta em sensaes e funes alteradas (os sintomas).
Neste sentido, as leses nos rgos so efeitos deste desequilbrio anterior. A doena uma s e,
se no for curada, ao se desenvolver, pode se manifestar de diferentes maneiras, em diferentes
pocas. As alteraes laboratoriais so complementares na avaliao do caso e no definem
isoladamente o tratamento ou o prognstico da enfermidade. J a cura o restabelecimento da
sade, que se inicia pela melhoria da sensao de doena (quando o paciente se sente bem ou
melhor) e que se completa de acordo com cada indivduo, o que ocorre como um processo de
restaurao do organismo. O medicamento homeoptico estimula a vitalidade para que esta
restabelea a harmonia das sensaes e funes do organismo, favorecendo que o ser, com sua
sade restaurada ou melhorada, atinja o mais elevado fim de sua existncia.
Na anamnese homeoptica (ou entrevista vitalista), pesquisam-se os sintomas e as doenas
atuais e as do passado, bem como as funes gerais do organismo, os hbitos de vida e, de
modo especial, o psiquismo do paciente, o seu humor, sua sensibilidade, suas reaes emocionais,
sua memria, como ele se relaciona consigo mesmo e com os outros, seu sono, seus sonhos,
seus desejos, fatos marcantes de sua vida e como ele os vivenciou. uma anamnese que busca
avaliar cada caso, observando o que h de mais caracterstico no indivduo, ou seja, aquilo que
o particulariza.
Homeopatia na sade da criana
As contribuies da homeopatia para a criana podem comear j na gestao, quando a
me, mediante a abordagem homeoptica, encontra bem-estar e equilbrio pela melhoria dos
sintomas mais comuns da gravidez, sem medicalizao excessiva.
As crianas tendem a responder ao tratamento homeoptico mais prontamente e completamente,
dada a sua excelente vitalidade, o que caracterstico dos seus primeiros anos de vida. Conforme
relatado anteriormente, no necessrio o paciente apresentar um adoecimento fsico para se
indicar uma abordagem com a homeopatia. Cada criana tem uma constituio caracterstica, uma
sensibilidade em relao ao clima, alimentao, ao ambiente afetivo que a rodeia.
Assim, ao longo da infncia, conforme sua sensibilidade individual, alguns momentos podem
trazer para a criana um desequilbrio da sua vitalidade, desarmonizando-a e gerando sintomas
mrbidos. So exemplos disso os perodos do desmame, do nascimento dos dentes, da retirada
de fraldas, de mudana na casa e na famlia, de separao de uma pessoa querida ou mesmo da
chegada de um irmozinho. Algumas crianas, ento, podem se mostrar retradas, desanimadas,
inapetentes, com o sono alterado. Outras reagem com um quadro de irritabilidade, nervosismo,
dificuldade de aprendizado, alterao do comportamento social etc., estando mais susceptveis ao
aparecimento de doenas. Este um momento em que a medicao homeoptica pode estimular
a energia vital a restabelecer o equilbrio do organismo, fazendo a criana retornar a uma boa
disposio fsica e de humor. Se o reequilbrio no for buscado, o que poderia ser apenas uma
desvitalizao se transforma em adoecimento fsico.
O objetivo no apenas tratar esta ou aquela doena, mas principalmente manter o bemestar, a vitalidade, o pleno fluxo desimpedido da vida. O homeopata, tambm como educador,
auxilia na preveno de doenas e na promoo da sade, orientando cada famlia sobre os
hbitos de vida adequados para cada indivduo ou criana, alm de estimular e conservar, por
meio das virtudes curativas dos medicamentos, a vitalidade, de modo a evitar e curar doenas.
243
244
aos sentidos, que constitui um conjunto de foras dinmicas, sutis. Os minerais, as plantas, os
animais, as estrelas, os planetas e o ser humano formam este organismo nico, simultaneamente
material e espiritual. O ser humano tambm pode ser considerado uma imagem condensada
deste universo, do macrocosmo, trazendo em si cada um de seus elementos, o microcosmo. com
base nesta relao com o mundo ao redor que podemos encontrar a cura para os desequilbrios
de sade, na natureza e em seus processos (BELO HORIZONTE, 2004).
Alguns conceitos da Medicina Antroposfica so considerados fundamentais para a
compreenso dessa abordagem nos diferentes ciclos da vida humana, especialmente na infncia.
Entre eles cabe destacar as polaridades, a trimembrao, a quadrimembrao e os primeiros
setnios (BOTT, 1982; HUSEMAN; WOLFF, 1982; GOEBEL; GLECKER, 2002).
A. Polaridades: De acordo com a cosmoviso antroposfica, o ser humano desenvolve-se e
vive permanentemente entre duas polaridades: as foras de expanso, relacionadas aos
processos de dissoluo, que se manifestam patologicamente como distrbios inflamatrios;
e as foras de contrao, relacionadas aos processos de desvitalizao e ressecamento, que
se manifestam patologicamente como distrbios de esclerose e morte.
B. Trimembrao: Na anatomia e na fisiologia, tais polaridades assumem uma configurao
trplice: cabea, tronco e membros. Para a Medicina Antroposfica, essas regies so as
sedes de trs sistemas: neurossensorial, rtmico e metablico.
Ao se observar a cabea, v-se que nela predominam os processos neurossensoriais, com baixa
vitalidade e alta especializao. A regio ceflica um polo de captao do mundo externo:
som, luz, ar e alimentos. No polo oposto encontram-se o abdome e os membros, com predomnio
de intensa atividade metablica, que o polo metablico. Os processos de regenerao celular
so muito ricos, mas inconscientes, e h um ir para o mundo, por intermdio das secrees
produzidas, das eliminaes, da ao de nossas mos e nossos ps. Entre essas duas regies de
caractersticas bem distintas encontra-se o sistema rtmico, representado pelo trax, que abriga
o corao e pulmo, a inspirao e a expirao, a sstole e a distole, ou seja, a concentrao e a
eliminao. Tais movimentos promovem o equilbrio entre as duas polaridades e a inter-relao
saudvel entre o polo neurossensorial e o polo metablico.
Na abordagem das crianas, o conceito de trimembrao pode ser usado de diferentes formas.
De uma maneira geral, a infncia considerada uma fase de vitalidade muito intensa, na qual
predominam os processos metablicos e inflamatrios. Por outro lado, cada criana possui uma
constituio fsica particular, apresentando uma tendncia a ser mais neurossensorial, metablica
ou rtmica. Tal constituio influencia a forma como as crianas comportam-se nos processos de
adoecimento e recuperao. essencial que o mdico antroposfico reconhea a constituio da
criana e a apoie para que se mantenha equilibrada tanto na sade quanto na doena (GOEBEL;
GLECKER, 2002).
245
Fonte: DAB/SAS/MS.
C.
Uma das tarefas do mdico escolar, prevista pela Pedagogia Waldorf, contribuir com os
professores nas intervenes teraputicas, por meio de exerccios e orientaes aos pais, buscando
o equilbrio dos temperamentos nessa faixa etria (BOTT, 1982; GOEBEL; GLECKER, 2002).
246
devem viver o mundo como algo bom. Recomenda-se fortemente que as crianas sejam
preservadas dos conflitos e da exposio aos contedos adultos.
No segundo setnio, a criana constri seu mundo interno, seu equilbrio e sua sade por
intermdio da admirao e do respeito pela natureza, assim como pelo educador. Deve ser
estimulada a vivncia do belo.
No terceiro setnio, suas vivncias e sua relao com o outro devem se basear na percepo
do verdadeiro. Pais e educadores so referncias no mais com relao s prticas de
saber responder e corresponder s dvidas e perguntas dos jovens, mas sim no tocante
necessidade de manter uma atitude de sinceridade e clareza em relao aos seus valores
e s suas crenas. Todos estes elementos, aliados a outros estmulos fsicos, emocionais
e espirituais, criam o suporte para que a criana e o jovem mantenham-se saudveis e
desenvolvam sua individualidade plenamente.
Ritmos e rotinas: Tendo-se como base a noo de que a criana ainda muito ligada s foras
da natureza, que representam uma fonte de vitalidade, equilbrio e sade, deve-se incentivar a
manuteno de um ritmo dirio de atividades, acompanhando os ritmos da natureza (do dia e
das estaes do ano). A rotina na vida da criana, a repetio de atividades nos mesmos horrios
a cada dia (na alimentao, no banho, na hora do sono, de ir dormir com o anoitecer e de acordar
com o nascer do sol), o brincar livre e solto em ambientes abertos, alternando tais atividades com
o brincar mais recolhido e tranquilo, num ambiente acolhedor, fortalecem o organismo e do
segurana para a criana.
Alimentao: Os conceitos descritos de trimembrao e de quadrimembrao so uma forma
de leitura dos fenmenos da natureza e podem ser aplicados em vrias situaes. Os alimentos,
por exemplo, alm de seu contedo nutricional, quantitativo, trazem em si as foras da natureza,
que podem atuar na sade da criana, por exemplo, estimulando o polo neurossensorial numa
criana com caractersticas mais metablicas, abrandando o temperamento colrico em outra ou
despertando uma criana muito sonhadora e desligada.
Cuidados gerais: Considerando-se tambm o tipo constitucional da criana mais desperta
(s vezes chegando irritabilidade) ou mais sonhadora (chegando desateno e dificuldade
de aprendizagem) , seu temperamento e suas tendncias de adoecimento, podem ser indicados
banhos, compressas, massagens com leos, pomadas ou chs.
247
suas diferentes formas farmacuticas, sem a utilizao de substncias ativas isoladas, ainda que
de origem vegetal. J o fitoterpico o produto obtido dessas plantas ou de seus derivados,
exceto substncias isoladas, com finalidade profiltica, curativa ou paliativa.
248
As aes com esta prtica esto presentes em mais de 300 municpios brasileiros, que
oferecem as plantas medicinais na forma de planta fresca (in natura), planta seca, fitoterpicos
manipulados (preparados a partir da prescrio de profissionais habilitados, em farmcias de
manipulao autorizadas pela vigilncia sanitria) e/ou fitoterpicos industrializados (produzidos
e comercializados mediante registro na Anvisa/Ministrio da Sade). Com relao planta
medicinal in natura, os hortos so importantes fontes de matria-prima para o processamento e a
prescrio/dispensao nas unidades bsicas de sade (UBS), para uso dos profissionais de sade e
da populao, assim como fonte de mudas para plantio nos jardins e quintais da comunidade ou
do bairro. Outra funo importante para os hortos de plantas medicinais servir como locais de
aes de educao popular e educao permanente para os profissionais de sade e a populao,
onde podem ocorrer oficinas, com orientaes sobre o uso correto de plantas medicinais, aulas
prticas para as escolas primrias e outras aes de promoo da sade.
Os programas estaduais e municipais de fitoterapia contam com um elenco de plantas
medicinais e de fitoterpicos com o objetivo de orientar gestores e profissionais de sade em
relao s espcies de plantas medicinais e fitoterpicos que devem ser disponibilizados pelo
sistema, de forma a garantir produtos seguros e eficazes. O elenco deve estar acompanhado de
memento teraputico e monografias, que iro orientar os profissionais de sade na formulao
e prescrio das plantas medicinais e dos fitoterpicos.
Quanto oferta de medicamentos fitoterpicos, o Ministrio da Sade publicou em maro
de 2012, a Portaria MS/GM n 533, que estabelece o elenco de medicamentos e insumos da
Rename, onde esto contemplados os seguintes fitoterpicos: alcachofra (Cynara scolymus),
aroeira (Schinus terebinthifolius), babosa (Aloe vera), cscara sagrada (Rhamnus purshiana),
espinheira santa (Maytenus ilicifolia), garra do diabo (Harpagophitum procumbens), guaco
(Mikania glomerata), hortel (Mentha x piperita), isoflavona de soja (Glycine max), plantago
(Plantago ovata), salgueiro (Salix alba) e unha de gato (Uncaria tomentosa).
Assim como o uso irracional de medicamentos sintticos causam grandes prejuzos sade
da populao (intoxicaes e at a morte), as plantas medicinais e seus derivados se utilizados
de forma incorreta e indiscriminada podem tambm colocar em risco a sade da populao.
Os fitoterpicos, assim como todos os medicamentos, devem oferecer garantia de qualidade,
ter efeitos teraputicos comprovados e segurana de uso. Eles s podem ser comercializados
mediante autorizao e registro na Anvisa/MS. Com relao s plantas medicinais, para utiliz-las
de forma segura, preciso conhecer a espcie correta, as tcnicas de cultivo, a forma e o local de
coleta/colheita, bem como a forma de preparo e uso. Para facilitar o reconhecimento da planta,
necessrio aprender a identificar as caractersticas de suas folhas, suas flores, seus frutos, seu
caule e sua raiz etc.
Observaes sobre a utilizao das plantas medicinais
A maioria das plantas medicinais usadas na medicina popular no foi ainda suficientemente
pesquisada e algumas delas podem apresentar interaes com medicamentos ou mesmo com
outras plantas, contraindicaes e efeitos colaterais.
249
250
8 Informaes obtidas de cartilhas da Rede Fitocerrado/Universidade Federal de Uberlndia (UFU) (MG); Anvisa; Projeto Hora do Ch, de Maring (PR); Programa
Farmcia Viva, de Fortaleza (CE); e Programa de Fitoterapia de Vitria (ES).
Referncias
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(Doutorado) Faculdade de Enfermagem, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2003.
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BARROS, N. L. A construo da medicina integrativa: um desafio para o campo da sade. So
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BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. PROHAMA Programa de Homeopatia
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BOTT, V. Medicina antroposfica: uma ampliao da arte de curar. So Paulo: Ed. Associao
Beneficente Tobias, 1982. (2 volumes)
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______. Ministrio da Sade. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Braslia, ano 9, Edio
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______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Secretaria de Ateno Sade. Secretaria
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COOK, T. M. Samuel Hahnemann the Founder of Homoeopathic Medicine. Great Britain:
Thorsons Publishers Limited, 1981.
DULCETTI, O. Jr. Pequeno tratado de acupuntura tradicional chinesa. So Paulo: Ed. Andrei, 2001.
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HAHNEMANN, S. Organon da arte de curar. 6. ed. Ribeiro Preto: Robe Editorial, 1996.
HUSEMAN, F.; WOLFF, O. A imagem do homem como base da arte mdica. So Paulo:
Associao Beneficente Tobias; Associao Brasileira de Medicina Antroposfica, 1982.
V. 1; V. 2.
JNIOR, P. N. Distribuio dos mdicos antroposficos associados ABMA no territrio
brasileiro. Revista Ampliao da Arte Mdica. ABMA [s.l.; s.n.], So Paulo, outono de 1997.
251
KENT, J. T. Filosofia homeoptica. Traduo de Ruth Kelson. So Paulo: Robe Editorial, 1996.
LUZ, M. T. VI SEMINRIO DO PROJETO RACIONALIDADES MDICAS. Srie Estudos em Sade
Coletiva, n. 140, IMS/UERJ, Rio de Janeiro, 1996.
252
Anexos
255
256
257
258
Em boa parte das Unidades Bsicas de Sade do Brasil que funcionam sob a Estratgia da
Sade da Famlia, o mdico que atende crianas o mdico de famlia e comunidade (MFC),
que, por vezes, conta com o auxlio de pediatra por intermdio dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (Nasf).
Mas h tambm UBS que contam com pediatra na prpria equipe, matriciando uma ou mais
equipes de sade da famlia e atendendo crianas juntamente com o MFC.
Finalmente, tambm existem aquelas unidades bsicas tradicionais (sem ESF), em que o
atendimento s crianas feito com exclusividade pelo pediatra ou mesmo por um clnico geral.
Seja qual for a forma de organizao da ateno bsica em questo, caso haja a presena
de pediatra juntamente com o MFC, prefervel que o primeiro atue de forma mais matricial,
semelhana do trabalho de um pediatra de Nasf, discutindo e atendendo casos que exigem
conhecimentos mais especficos da pediatria (como casos de asma grave, problemas de crescimento
e desenvolvimento menos comuns etc.), selecionados pela equipe responsvel pelo caso.
Entretanto, o que se observa em parte destes servios que, havendo uma situao especial
de maior disponibilidade de pediatra, este, alm de atuar matricialmente, tambm acaba
dividindo com o mdico de famlia e comunidade a demanda de atendimento de consultas
de crianas e adolescentes. Neste caso especfico, em linhas gerais, espera-se que o pediatra,
como j falado, se concentre naqueles casos de maior complexidade. Alm disso, espera-se que
o detalhamento desta organizao interna de processo de trabalho da equipe, no que tange
sade da criana, se d levando-se em conta os aspectos demogrficos e epidemiolgicos locais.
259
A PA deve ser medida e registrada pelo menos duas) vezes em cada ocasio.
Aferio da PA:
260
261
263
264
Vacinas
Hepatite A;
Hepatite B;
BCG;
DPT;
Hib;
Varicela;
Pneumococo;
Influenza;
Trplice viral;
Meningococo.
Descrio
Hiperestesia;
Eritema;
Prurido e ppulas urticariformes;
Enfartamento ganglionar;
Abscessos;
Dor.
Notificao e
investigao
Conduta
1. Analgsico, se necessrio.
2. Compressas frias nas primeiras 24 a 48 horas aps a aplicao,
nos casos de forte dor e reao local intensa.
3. Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica, para
a escolha da conduta apropriada.
H contraindicao para
doses subsequentes?
No h.
2. Febre:
Vacinas
Hepatite B;
DPT;
Hib;
Pneumococo;
Influenza;
Trplice viral.
Descrio
Notificao e
investigao
Conduta
H contraindicao
para doses
subsequentes?
265
3. Convulso:
Vacinas
DPT;
Meningococo C.
Descrio
266
Notificao e
investigao
Conduta
1.
2.
Aspire as secrees.
3.
Afrouxe as roupas.
4.
5.
6.
7.
8.
Hepatite B;
Influenza;
Meningococo C;
Trplice viral.
Descrio
Notificao e
investigao
Conduta
H contraindicao para
doses subsequentes?
267
268
Descrio
Notificao e investigao
Conduta
H contraindicao para
doses subsequentes?
Influenza.
Descrio
Notificao e investigao
Conduta
H contraindicao para
doses subsequentes?
Sim.
DPT.
Descrio
Notificao e
investigao
Conduta
H contraindicao para
doses subsequentes?
269
Descrio
Notificao e
investigao
Conduta
H contraindicao para
doses subsequentes?
Sim.
270
DPT.
Descrio
---------
Notificao e
investigao
Desnecessrias.
Conduta
Geralmente desnecessria.
H contraindicao para
doses subsequentes?
DPT.
Descrio
Notificao e Investigao
Conduta
H contraindicao para
doses subsequentes?
VOP.
Descrio
Notificao e investigao
Conduta
H contraindicao para
doses subsequentes?
Sim.
271
Colofo