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ISBN 978-85-334-1970-4

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


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Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade
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CADERNOS DE ATENO BSICA 33 SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

9 788533 419704

CADERNOS
CADERNOS
de
de
ATENO BSICA
BSICA
SADE
SADE DA
DA CRIANA:
CRIANA:CRESCIMENTO
CRESCIMENTOEEDESENVOLVIMENTO
DESENVOLVIMENTO

33
33
2012
2012

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E


DESENVOLVIMENTO

Cadernos de Ateno Bsica, n 33

Braslia DF
2012

2012 Ministrio da Sade.


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Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade da criana : crescimento e desenvolvimento / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
272 p.: il. (Cadernos de Ateno Bsica, n 33)
ISBN 978-85-334-1970-4
1. Ateno Bsica. 2. Ateno Sade. 3. Sade da Criana. 4. Promoo da Sade. I. Ttulo. II. Srie
CDU 614-053.2
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0247
Ttulos para indexao
Em ingls: Child health: growth and development
Em espanhol: Salud infantil: crecimiento y desarrollo

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representao dos testes de Barlow e Ortolani................................................... 64


Figura 2 Mediadores comportamentais de semelhana familiar no hbito alimentar
e no estado nutricional.......................................................................................................... 147
Figura 3 Alvos potenciais para a preveno da obesidade na infncia e na
adolescncia............................................................................................................................ 151
Figura 4 Linha de cuidado: dimenses do cuidado como prtica de sade.................... 207
Figura 5 Tao Yin / Yang...................................................................................................... 240
Figura 6 Teoria dos 5 elementos / ciclos............................................................................. 240
Figura 7 Os meridianos (viso anterior, posterior e lateral do campo)........................... 240
Figura 8 Conceito de Trimembrao................................................................................... 245

LISTA DE DIAGRAMAS

Diagrama 1 Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas,


adolescentes e suas famlias em situaes de violncia..................................................... 212

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Tpicos do exame fsico na primeira consulta do recm-nascido [D]............... 45


Quadro 2 Testes de Trendelenburg positivo e marcha anserina......................................... 64
Quadro 3 Classificao da presso arterial em menores de 18 anos................................. 69
Quadro 4 Classificao das crianas conforme a idade, a presena de fatores de risco
para anemia e a conduta diante da necessidade de suplementao e rastreamento [D]..... 81
Quadro 5 Calendrio de vacinao de rotina do Ministrio da Sade (Programa
Nacional de Imunizaes/PNI).................................................................................................. 90
Quadro 6 Vacinas complementares indicadas por doena ou condio especial............. 94
Quadro 7 Calendrio de imunizaes para crianas infectadas pelo HIV.......................... 97
Quadro 8 Recomendaes para a vacinao contra febre amarela em crianas
menores de 13 anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com a alterao
imunolgica e as regies de risco......................................................................................... 102
Quadro 9 Recomendaes para a vacinao contra febre amarela em adolescentes
com 13 e mais anos de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de
linfcitos T CD4 e as regies de risco.................................................................................... 103
Quadro 10 Aspectos do desenvolvimento da criana de zero a 10 anos......................... 123
Quadro 11 Avaliao do desenvolvimento: orientao para tomada de deciso.......... 126
Quadro 12 Recomendao quanto ao tempo de interrupo do aleitamento
materno aps o consumo de drogas de abuso.................................................................... 138
Quadro 13 Esquema alimentar para crianas amamentadas........................................... 143
Quadro 14 Esquema alimentar para crianas no amamentadas.................................... 143
Quadro 15 Grupos de alimentos......................................................................................... 144
Quadro 16 Dez passos para uma alimentao saudvel................................................... 144
Quadro 17 Dimenso epidemiolgica dos acidentes........................................................ 186

Quadro 18 Dimenso epidemiolgica no contexto de um exemplo de acidente........... 187


Quadro 19 Cuidados para garantir a segurana das crianas, a fim de evitar
acidentes ................................................................................................................................ 190
Quadro 20 Sinais fsicos e comportamentais e os sentimentos decorrentes da
violncia sexual*.................................................................................................................... 206

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Frequncia respiratria normal, segundo a Organizao Mundial


da Sade (OMS)......................................................................................................................... 37
Tabela 2 Frequncia cardaca normal.................................................................................... 65
Tabela 3 Frequncia respiratria normal, segundo a OMS................................................. 65
Tabela 4 Distribuio dos valores normais de lipdios e lipoprotenas em indivduos
de 5 a 19 anos, conforme o sexo e a faixa etria.................................................................. 83
Tabela 5 Pontos de corte de peso para a idade para crianas menores de 10 anos....... 110
Tabela 6 Pontos de corte de comprimento/altura para a idade para
crianas menores de 10 anos................................................................................................. 110
Tabela 7 Pontos de corte de IMC por idade para menores de 10 anos............................ 110
Tabela 8 Volume e frequncia da refeio lctea para crianas no amamentadas,
de acordo com a idade .......................................................................................................... 141
Tabela 9 Pontos de corte em hemoglobina e hematcrito usados para definir a
anemia em pessoas que vivem no nvel do mar.................................................................. 160

Sumrio
Apresentao............................................................................................................................ 15
1 A Chegada da Criana Famlia........................................................................................... 23
1.1 A famlia de uma criana recm-nascida................................................................................................25
1.2 A formao do vnculo/apego................................................................................................................26
1.3 O desenvolvimento da funo parental.................................................................................................27
1.4 A participao paterna............................................................................................................................27
1.5 Dificuldades comuns da fase...................................................................................................................28
1.6 O nascimento de um segundo filho.......................................................................................................29
1.7 Estmulo formao de uma rede de apoio mais ampla......................................................................30
1.8 Concluso sobre a ateno famlia no dado momento.....................................................................30
Referncias ...............................................................................................................................................................31

2 Visita Domiciliar para a Famlia do Recm-Nascido............................................................ 33


Referncias ...............................................................................................................................................................39

3 A Primeira Consulta do Recm-Nascido............................................................................... 41


3.1 A poca ideal para a primeira consulta.................................................................................................43
3.2 O contedo da consulta..........................................................................................................................44
3.2.1 Anamnese.......................................................................................................................................44
3.2.2 Exame fsico completo...................................................................................................................44
3.3 Avaliaes e orientaes.........................................................................................................................50
3.3.1 Avalie a presena de situaes de risco e vulnerabilidade sade do recm-nascido ............50
3.3.2 Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na criana com menos de 2 meses e
sobre a necessidade de procurar atendimento de emergncia ..........................................................51
3.3.3 Promova e apoie o aleitamento materno exclusivo e auxilie a formao ou o
fortalecimento do vnculo entre os pais e o beb ...............................................................................51
3.3.4 Orientaes gerais sobre os cuidados com o recm-nascido......................................................53
3.3.5 Preveno de acidentes ................................................................................................................54

3.3.6 Realizao do teste do pezinho ...................................................................................................54


3.3.7 Orientaes para o calendrio de imunizaes ..........................................................................55
3.3.8 Combine o calendrio de consultas..............................................................................................55
Referncias ...............................................................................................................................................................56

4 Anamnese, Exame Fsico e Aconselhamento Antecipado nas Consultas Subsequentes.59


4.1 A frequncia de consultas por faixa etria............................................................................................61
4.2 Anamnese................................................................................................................................................62
4.3 Exame fsico.............................................................................................................................................62
4.3.1 Dados antropomtricos.................................................................................................................63
4.3.2 Rastreamento para displasia evolutiva do quadril......................................................................63
4.3.3 Ausculta cardaca...........................................................................................................................65
4.3.4 Avaliao da viso.........................................................................................................................65
4.3.5 Avaliao da audio.....................................................................................................................66
4.3.6 Aferio da presso arterial..........................................................................................................68
4.3.7 Rastreamento para criptorquidia.................................................................................................69
4.4 Aconselhamento antecipado..................................................................................................................69
4.4.1 Posio para dormir.......................................................................................................................70
4.4.2 Preveno de infeco viral respiratria......................................................................................70
4.4.3 Aconselhamento para realizar atividade fsica............................................................................70
4.4.4 Aconselhamento para no haver ingesto de bebidas alcolicas..............................................71
4.4.5 Aconselhamento em relao aos hbitos alimentares................................................................71
4.4.6 Aconselhamento e preveno de leses no intencionais..........................................................71
Referncias ...............................................................................................................................................................72

5 Solicitao de Exames Complementares em Crianas Assintomticas............................. 77


5.1 Hemograma.............................................................................................................................................80
5.2 Exames de fezes e exame comum de urina (tambm conhecidos como urina i,
eas ou equ).............................................................................................................................................82
5.3 Perfil lipdico............................................................................................................................................82
Referncias ...............................................................................................................................................................84

6 Imunizaes............................................................................................................................ 87
6.1 Calendrio de vacinao no Brasil..........................................................................................................89
6.2 Indicaes para uso dos imunobiolgicos especiais..............................................................................94

6.3 Vacinao de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV...............................................................97


6.4 Descrio e conduta diante de alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos............103
Referncias .............................................................................................................................................................104

7 Monitorizao do Crescimento........................................................................................... 105


7.1 O crescimento da criana e aspectos epidemiolgicos da criana brasileira.....................................107
7.2 Monitorizao e avaliao do crescimento..........................................................................................108
7.3 Condutas recomendadas para algumas situaes de desvio no crescimento....................................111
7.4 Particularidades da criana prematura ou com restrio do crescimento intrauterino....................112
Referncias .............................................................................................................................................................114

8 Acompanhamento do Desenvolvimento........................................................................... 119


8.1 Acompanhamento e avaliao do desenvolvimento infantil.............................................................122
8.2 Distrbios no desenvolvimento............................................................................................................125
8.3 Orientaes aos pais..............................................................................................................................127
8.3.1 O controle de esfncteres............................................................................................................127
8.3.2 Padro de sono e dificuldades para dormir...............................................................................127
8.3.3 Comportamento..........................................................................................................................128
Referncias .............................................................................................................................................................129

9 Alimentao Saudvel......................................................................................................... 131


9.1 Aleitamento materno e aspectos epidemiolgicos do aleitamento materno no Brasil...................133
9.1.1 Aconselhamento em amamentao...........................................................................................135
9.1.2 Benefcios do aleitamento materno...........................................................................................136
9.1.3 Contraindicaes para a amamentao.....................................................................................137
9.1.4 Alimentao antes dos 6 meses em situaes em que o aleitamento materno no
praticado ou praticado parcialmente...............................................................................................140
9.2 Alimentao da criana de 6 meses a 2 anos.......................................................................................142
9.2.1 Prevenindo a anemia...................................................................................................................145
9.3 Alimentao de crianas de 2 a 6 anos................................................................................................147
9.4 Alimentao de crianas de 7 a 10 anos..............................................................................................149
9.4.1 Recomendaes gerais para crianas de 7 a 10 anos.................................................................149
9.5 Preveno da obesidade em crianas...................................................................................................150
Referncias .............................................................................................................................................................152

10 Suplementao com Vitaminas e Minerais...................................................................... 157


10.1 Suplementao de ferro......................................................................................................................159
10.2 Suplementao de vitamina A............................................................................................................162
10.3 Suplementao de vitamina D............................................................................................................163
10.4 Suplementao de vitamina K ao nascer...........................................................................................164
10.5 Suplementao de zinco.....................................................................................................................165
Referncias .............................................................................................................................................................166

11 A Sade Bucal da Criana.................................................................................................. 169


11.1 Recomendaes para crianas de zero a 3 anos................................................................................172
11.1.1 Amamentao............................................................................................................................172
11.1.2 Alimentao...............................................................................................................................173
11.1.3 Higiene bucal.............................................................................................................................173
11.1.4 Uso de bicos e chupetas............................................................................................................174
11.1.5 Uso de fluoretos.........................................................................................................................174
11.2 Recomendaes para crianas de 3 a 6 anos.....................................................................................175
11.2.1 Alimentao...............................................................................................................................175
11.2.2 Higiene bucal.............................................................................................................................175
11.2.3 Uso de fluoretos.........................................................................................................................175
11.3 Recomendaes para crianas de 6 a 9 anos.....................................................................................176
11.3.1 Alimentao...............................................................................................................................176
11.3.2 Higiene bucal.............................................................................................................................177
11.3.3 Uso de fluoretos.........................................................................................................................177
11.4 Recomendaes para crianas de 9 a 10 anos...................................................................................177
11.4.1 Alimentao...............................................................................................................................178
Referncias .............................................................................................................................................................179

12 Preveno de Acidentes.................................................................................................... 183


12.1 Os diferentes momentos de se fazer preveno...............................................................................186
12.2 Fatores de risco e de vulnerabilidade para acidentes.......................................................................187
12.3 Atitudes promotoras de segurana em determinados contextos e espaos sociais........................188
12.4 Orientaes aos familiares e s crianas para evitar e prevenir acidentes......................................189
Referncias .............................................................................................................................................................194

13 Proteo e Cuidados para Crianas e Suas Famlias em Situaes de Violncia.......... 197


13.1 Tipos e natureza das violncias..........................................................................................................200
13.1.1 Natureza da violncia................................................................................................................201
13.2 Formas e manifestaes da violncia sexual......................................................................................201
13.3 Outras formas de violncia contra crianas.......................................................................................202
13.4 Alerta para os sinais e sintomas da violncia.....................................................................................203
13.4.1 Sinais de violncia fsica............................................................................................................204
13.4.2 Sinais de violncia sexual..........................................................................................................205
13.5 Cuidados com a criana em situaes de violncia...........................................................................207
13.5.1 O acolhimento e vnculo...........................................................................................................208
13.5.2 O atendimento, o diagnstico, o tratamento e o cuidado.....................................................208
13.5.3 Notificao como instrumento de proteo e garantia de direitos.......................................209
13.5.4 Seguimento do caso na rede de cuidado e de proteo social...............................................210
13.6 Preveno de violncias e promoo da cultura da paz...................................................................213
13.6.1 Situaes protetoras para o beb e a criana..........................................................................213
13.6.2 Fatores de vulnerabilidade para a violncia contra crianas..................................................215
13.6.3 Fatores de vulnerabilidade para a violncia na gestao e no puerprio.............................216
Referncias .............................................................................................................................................................217

14 Rede de Cuidado e de Proteo Social............................................................................. 221


14.1 Rede de sade .....................................................................................................................................224
14.2 Rede intersetorial................................................................................................................................226
Referncias .............................................................................................................................................................228

15 Promoo, Narrao, Brincadeira e Imaginao em Sade............................................ 229


Referncias .............................................................................................................................................................236

16 Prticas Integrativas e Complementares na Sade da Criana...................................... 237


16.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC)..................................................................................................239
16.2 Homeopatia.........................................................................................................................................241
16.3 Medicina antroposfica......................................................................................................................243
16.4 Plantas medicinais e fitoterapia.........................................................................................................247
Referncias .............................................................................................................................................................251

Anexos..................................................................................................................................... 253
Anexo A Atribuies dos profissionais da ateno bsica em relao sade da criana..................255
Anexo B Tcnica para aferio da presso arterial.................................................................................259
Anexo C Valores de presso arterial para meninas ou meninos de 1 a 17 anos, de acordo com
o percentil de estatura................................................................................................................................262
Anexo D Orientaes para a identificao e o manejo de efeitos adversos a imunobiolgicos.........264

Apresentao

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A taxa de mortalidade infantil (referente s crianas menores de um ano) caiu muito nas
ltimas dcadas no Brasil. Graas s aes de diminuio da pobreza, ampliao da cobertura da
Estratgia Sade da Famlia e a outros fatores, os bitos infantis diminuram de 47,1 a cada mil
nascidos vivos, em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010). Entretanto, a meta de garantir a toda
criana brasileira o direito vida e sade ainda no foi alcanada, pois persistem desigualdades
regionais e sociais inaceitveis. Alm disso, 68,6% das mortes de crianas com menos de um ano
acontecem no perodo neonatal (at 27 dias de vida), sendo a maioria no primeiro dia de vida.
Assim, um nmero expressivo de mortes por causas evitveis por aes dos servios de sade
tais como a ateno pr-natal, ao parto e ao recm-nascido (RN) faz parte da realidade social
e sanitria de nosso Pas.
Inmeras aes (programas e polticas) foram criadas, desde a dcada de 1980, com o objetivo
de intervir nesta realidade a partir da mudana do modelo tecnoassistencial, representada pela
ampliao do acesso aos servios de sade, pela desfragmentao da assistncia e pela mudana
na forma como o cuidado s gestantes e aos recm-nascidos estava sendo realizado. Apesar da
nfase na gestante, tais iniciativas abrangiam o binmio materno-infantil.
Neste contexto, foi lanado, em 1983, o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
(Paism), que prope aes voltadas sua integralidade, equidade e abordagem global em todas
as fases do seu ciclo vital (CARDOSO, 2008, p. 147).
Em 2000, o Ministrio da Sade lanou o Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento
(PHPN), que objetivava, principalmente, reorganizar a assistncia e vincular formalmente o prnatal ao parto e ao puerprio, ampliar o acesso das mulheres aos servios de sade e garantir a
qualidade da assistncia (SERRUYA, 2003).
Em 2004, o Ministrio da Sade elaborou o documento da Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes (PNAISM), que reflete o compromisso com a
implementao de aes em sade da mulher, garantindo seus direitos e reduzindo agravos por
causas prevenveis e evitveis.
No contexto atual, diante dos desafios apresentados e reconhecendo as iniciativas e o acmulo
de experincias, o Ministrio da Sade organizou uma grande estratgia, a fim de qualificar as
Redes de Ateno Materno-Infantil em todo o Pas com o objetivo de reduzir as taxas, ainda
elevadas, de morbimortalidade materna e infantil no Brasil. Trata-se da Rede Cegonha.
A Rede Cegonha ser implementada em parceria com estados e municpios, gradativamente,
em todo o territrio nacional. Ela traz um conjunto de iniciativas que envolvem mudanas no
modelo de cuidado gravidez, ao parto/nascimento e ateno integral sade da criana, com
foco nos primeiros dois anos e em especial no perodo neonatal. Baseia-se na articulao dos

17

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no momento do parto, qualificao tcnica


das equipes de ateno bsica e no mbito das maternidades, melhoria da ambincia dos servios
de sade (UBS e maternidades) e ampliao de servios e profissionais, para estimular a prtica
do parto fisiolgico e a humanizao do parto e do nascimento.

18

Assim, de um ponto de vista prtico, com a Rede Cegonha, o Ministrio da Sade se prope
a, por um lado, garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de ateno, embasadas em
evidncias cientficas e nos princpios de humanizao, tais como: clampeamento tardio do
cordo, permanncia do RN ao lado da me durante todo o tempo de internao, desde os
primeiros momentos de vida, com contato pele a pele e apoio amamentao (se possvel, ainda
na primeira hora de vida), estmulo participao do pai, tentativa de se evitar procedimentos
iatrognicos de rotina, sem embasamento cientfico, alm de oferta de todas as triagens
neonatais com o teste do pezinho, olhinho e orelhinha etc.
Por outro lado, para aqueles recm-nascidos de risco (como os de baixo peso, os prematuros e
aqueles que possuem agravos que mais frequentemente acarretam a morte, como asfixia ao nascer,
problemas respiratrios e infeces), a proposta um grande investimento nas maternidades de
referncia do Pas, para atendimento s gestantes e aos recm-nascidos de risco, no sentido
de garantir leitos de UTI, Unidade de Cuidados Intermedirios (UCI) e leitos Canguru. Para os
recm-nascidos de risco, nascidos em maternidades que no sejam de referncia para este tipo
de atendimento, a proposta a contratualizao do processo de referncia-contrarreferncia
entre todas as maternidades das regies metropolitanas envolvidas, contando com o suporte de
um transporte neonatal especializado para fazer a transferncia de pacientes entre os referidos
estabelecimentos hospitalares (Samu Cegonha).
De nada adiantar tal esforo para a sobrevivncia de todos os RNs nas maternidades sem um
processo adequado de seu encaminhamento para a continuidade dos cuidados, que so personalizados para as necessidades de cada uma dessas crianas, seja em ambulatrios especializados
(no caso de RNs sados de UTIs com necessidade deste tipo de ateno), seja na Ateno Primria
Sade (APS). Este processo se inicia na maternidade, por uma entrega bem orientada da Caderneta de Sade da Criana me de cada beb, j que a caderneta deve servir de roteiro e
passaporte para o seguimento da criana em toda a sua linha de cuidado.
Na APS continua uma forte preocupao com a primeira semana de vida da criana. Na APS
espera-se garantir uma visita domiciliar do agente de sade ao binmio me e RN no contexto
da famlia, para orientao de todos sobre o cuidado de ambos, bem como para ofertar as aes
programadas para a primeira semana de sade na APS, se possvel oportunizando tudo para
uma mesma data: consultas para ambos (me e RN), estimulando a presena do pai sempre que
possvel, apoio ao aleitamento materno, imunizaes, coleta de sangue para o teste do pezinho,
etc. Depois, at a criana completar 2 anos, o objetivo um acompanhamento cuidadoso do
crescimento e do desenvolvimento da criana pela equipe de sade (inclusive com busca de
faltosos), com um olhar biopsicossocial no s para a criana, mas tambm para as condies do
contexto de sade e de vida de sua me e famlia, inclusive com as articulaes intersetoriais, no
territrio, necessrias para o projeto teraputico de cada criana/famlia.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A prioridade da ateno criana at 2 anos, prevista na Rede Cegonha, veio se somar


ao recente lanamento pelo governo federal do Brasil Carinhoso, um conjunto de aes
interministeriais, envolvendo sade, educao, assistncia social pela Primeira Infncia Brasileira.
A proposta a proteo e o fomento ao desenvolvimento integral da criana neste perodo
crtico e sensvel da primeira infncia.
As mudanas demogrficas e epidemiolgicas vivenciadas pelo Pas nas ltimas dcadas com
a j citada progressiva melhoria do ndice de mortalidade infantil, aliada ao envelhecimento
da populao e ao grande aumento na prevalncia das doenas crnicas no transmissveis
acabaram forando uma reorganizao de prioridades na Agenda da Sade Pblica brasileira,
com uma consequente diminuio da preocupao com a ateno sade da criana. Tal estado
de coisas precisa ser superado com uma retomada da valorizao da puericultura e da ateno
sade da criana de uma forma geral, inclusive como condio para que se possa garantir futuras
geraes de adultos e idosos mais saudveis.
Este Caderno de Ateno Bsica est inserido nesta proposta como uma das ofertas que
objetivam apoiar as equipes de ateno bsica no processo de qualificao do cuidado e
articulao em rede. Constitui-se em uma ferramenta que, somada capacidade das equipes e
dos gestores de organizar seu processo de trabalho e dos processos em educao permanente,
esperamos que contribua para a contnua melhoria do acesso e da qualidade no cuidado s
crianas no mbito da ateno bsica em rede.
Para tanto, o Caderno da Criana aborda orientaes para a organizao do processo de trabalho, questes tradicionais (como o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da
criana e a superviso das imunizaes) e at temas caractersticos da modernidade, como a alimentao saudvel (to essencial de ser trabalhada na situao atual de epidemia de obesidade
infantil), a preveno de acidentes e as medidas de preveno e cuidado criana em situao
de violncia etc.
Esta publicao foi escrita por profissionais de diversas categorias entre os quais muitos do
Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, de Porto Alegre (RS), aos quais
o MS muito agradece com o cuidado de agregar informaes que associam o conhecimento
prtico e a experincia dos referidos profissionais aos depoimentos de famlias e s melhores
evidncias cientficas.
Boa leitura.

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SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Neste Caderno de Ateno Bsica foram utilizados os graus de recomendao descritos a


seguir para as recomendaes de cuidado:
Graus de Recomendao
(resumo com enfoque de terapia/preveno e etiologia/risco)
A: ensaios clnicos randomizados e reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados consistentes.
B: estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou
caso-controle consistentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade.
C: sries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade.
D: opinies de especialistas sem maior evidncia explcita ou baseadas em fisiologia
(OXFORD..., 2008).

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A Chegada da Criana
Famlia

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O Pedro foi o beb mais esperado deste mundo. Chegou para iluminar e dar sentido minha
vida. Hoje posso dizer que tudo se tornou pequeno e insignificante diante da alegria que o Pedro
Henrique me proporciona e dos sorrisos que ele j esboa. Agradeo a Deus todos os dias por
ter me abenoado com esta criana to feliz e maravilhosa, que o meu filho (Maria, 40 anos,
me de Pedro Henrique, 5 meses).

25
A gravidez constitui um perodo de muitas expectativas no s para a gestante, mas para
toda sua famlia, que se prepara para a chegada de um novo membro. E cada criana que nasce
no parte de um contexto vazio, mas sim de um ambiente familiar repleto de esperana,
crenas, valores e metas, que influenciaro a formao deste sujeito em desenvolvimento (DE
BEM; WAGNER, 2006). Por tal motivo, ao atender uma criana, o profissional de sade no
pode v-la como um ser isolado, mas como parte de seu contexto familiar, com caractersticas e
funcionamento prprios. importante prestar ateno na relao que os membros da famlia
estabelecem com a criana, na maneira como se dispem a cuidar dela, em seu percurso escolar
desde os primeiros anos, enfim, na forma como ela recebida e endereada ao mundo (BRASIL,
2005) [D]. A equipe de sade deve ainda compreender e orientar os pais sobre a formao de
vnculos e o fortalecimento da parentalidade (DEMOTT, 2006) [D]. O profissional precisa estar
atento s possveis e frequentes dificuldades que se apresentam e precisa estimular a construo
de uma rede, inclusive na equipe de sade, que sirva de apoio famlia (idem) [D].

Um instrumento til e facilitador para uma melhor compreenso da famlia no ciclo de


vida o genograma. Alm de proporcionar viso clara e ampla dos membros da famlia e
de como se relacionam, o genograma retrata graficamente a histria e o padro familiar
(CARTER; MCGOLDRICK, 2001) [D].
Dados interessantes resultaram de um estudo que acompanhou crianas desde o pr-natal
at a adolescncia e que reviu as influncias ambientais na sade mental das crianas. Os fatores
encontrados como determinantes da sade mental de crianas referem-se, em sua maioria, a
fatores familiares: histria de doena mental materna, nveis elevados de ansiedade materna,
perspectivas parentais limitadas, interao limitada entre a criana e a me, chefe de famlia
sem ocupao qualificada, baixa escolaridade materna, famlias de grupos tnicos minoritrios,
famlias monoparentais, presena de eventos estressantes e famlias com quatro ou mais filhos
(SAMEROFF et al. apud HALPERN, R.; FIGUEIRAS, 2004) [B].

1.1 A famlia de uma criana recm-nascida


O profissional de sade, desde o pr-natal, deve estar atento s mudanas e s necessidades
de adaptao que ocorrem nas famlias diante do nascimento de um novo ser. De igual forma,
o profissional de sade deve saber que no uma tarefa fcil uma famlia adaptar-se a uma

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nova realidade, especialmente quando se trata do primeiro filho. Neste caso, os pais necessitam
ajustar seu sistema conjugal, criando um espao para os filhos. Alm disso, preciso aprender
a unir as tarefas financeiras e domsticas com a educao dos filhos. Um estudo evidencia que
o bom relacionamento do casal est associado a um maior apoio do pai lactao e uma maior
participao dele nos cuidados com a criana (FALCETO; GIUGLIANI; FERNANDES, 2004) [B]. Cabe
ressaltar que a mudana com o nascimento da criana ocorre no apenas na famlia nuclear,1
mas tambm na famlia ampliada,2 que passa por uma alterao importante em seus papis,
avanando um grau em seu sistema de relacionamentos: irmos tornam-se tios, sobrinhos tornamse primos, pais tornam-se avs, entre outros exemplos de alteraes na configurao familiar
(CARTER; MCGOLDRICK, 2001) [D]. E dentro do referido contexto familiar ou por intermdio de
seu substituto (instituies ou pessoas que exeram a funo de cuidadores) que acontecero as
primeiras relaes da criana, to importantes para o seu desenvolvimento psicossocial. Os laos
afetivos formados, em especial entre pais e filhos, influenciam o desenvolvimento saudvel do
beb e determinam modos de interao positivos, que possibilitam o ajustamento do indivduo
aos diferentes ambientes de que ele ir participar (DESSEN; POLONIA, 2007).

1.2 A formao do vnculo/apego


O apego, vnculo emocional recproco entre um beb e seu cuidador, constri-se baseado
em relacionamentos preliminares estabelecidos ainda com o feto e com a criana imaginada
pelos pais, antes mesmo do seu nascimento. Aps o nascimento, o beb, para sobreviver, precisa
de algum que cuide dele e que assegure que suas necessidades fsicas (alimentao, limpeza,
cuidado, proteo, entre outras) e psicossociais (de se sentir seguro, amado, protegido, valorizado)
sejam atendidas. Qualquer atividade por parte do beb que provoque uma resposta do adulto
pode ser considerada um comportamento de busca de apego: sorrir, chorar, sugar e olhar nos
olhos. Por isso, importante que o profissional de sade, em contato com a famlia, observe
cuidadosamente como os cuidadores (em especial, a me) reagem a tais comportamentos. So
afetuosos? Oferecem aconchego frequente ao beb? Reagem de forma irritada ou agressiva ao
choro? (PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2006; BRAZELTON; CRAMER, 1992) [D]. Por vezes, os modos
como se do as reaes aos comportamentos do beb podem ser indicativos de que sua famlia
precisa de auxlio para superar o momento de crise.
A prtica da amamentao favorece a formao de vnculo entre me e filho e deve ser
estimulada. Entretanto, a amamentao no um comportamento inato, mas sim um hbito que
se adquire e se aperfeioa com a prtica, que depende de aprendizado e da interao positiva
entre os fatores culturais e sociais3 (HALPERN; FIGUEIRAS, 2004) [D].

Famlia nuclear: estrutura nuclear ou conjugal que consiste em duas pessoas adultas e nos seus filhos, biolgicos ou adotados, que habitam um ambiente
familiar comum.
2 Familiar ampliada: uma estrutura mais ampla, que consiste na famlia nuclear acrescida dos parentes diretos, na qual existe uma extenso maior das relaes.
3 Para mais informaes sobre o aleitamento materno, consulte o Caderno de Ateno Bsica n 23, sobre nutrio infantil, que pode ser encontrado no seguinte
endereo eletrnico: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

1.3 O desenvolvimento da funo parental


Considerando-se que a relao que se estabelece entre pais e filhos fundamental para os
futuros relacionamentos da criana, o profissional de sade deve estar atento e deve estimular
o desenvolvimento da parentalidade (DEMOTT, 2006) [D], definida como o conjunto de
remanejamentos psquicos e afetivos que permitem ao adulto tornar-se pai ou me (CORRA
FILHO; CORRA; FRANA, 2002). O termo parentalizar designa a influncia positiva que uma
pessoa exerce sobre o sentimento que um adulto tem de ser pai e me e refere-se vivncia
da identidade parental e aos sentimentos de competncia dos pais com relao aos cuidados
que eles dispensam ao seu beb. Quem pode exercer a parentalizao? O beb (durante suas
interaes com os pais), os cnjuges (que podem parentalizar um ao outro), a famlia ampliada
e os profissionais que trabalham com pais e bebs (idem).
Os profissionais de sade podem auxiliar a formao da parentalidade oferecendo espao
para a manifestao de sentimentos comuns durante o referido processo, sentimentos como o
medo de no conseguir manter a vida e o crescimento de seu beb, o medo de no conseguir
envolver-se emocionalmente com o seu beb de modo autntico e pessoal (e de que ele no
se desenvolva emocionalmente), a preocupao em como criar o beb (se ir ou no permitir
sistemas de apoio necessrios) e o medo de no conseguir modificar-se ou reorganizar sua
identidade (CORRA FILHO; CORRA; FRANA, 2002; STERN, 1997) [D]. importante tambm
que o profissional de sade reconhea os pais que desenvolvam bem a parentalidade, que se
mostrem envolvidos com o crescimento do filho, apoiando as suas novas necessidades, para que
tais atitudes sejam estimuladas. Conhecendo e identificando a presena desses sentimentos, o
profissional de sade pode estimular o pai, a me ou outros responsveis, evitando julgamentos
e valorizando sempre as boas prticas de atender as necessidades da criana. Sempre que os pais
desejarem, os profissionais de sade devem lhes disponibilizar grupos de apoio que promovam a
aquisio de habilidades na formao da parentalidade (DEMOTT, 2006) [A].

1.4 A participao paterna


A participao paterna em todas as fases de desenvolvimento da criana um elemento importante para o seu crescimento saudvel, pois representa um relevante fator protetivo para a
sade de todos os envolvidos. Geralmente, nos servios de sade da Rede SUS, observa-se ainda
um baixo engajamento dos pais nas decises e aes relacionadas sade infantil.
Inclusive, fala-se muito em sade materno-infantil, mas pouco ainda em sade paterno-infantil
(relacionada ao vnculo fsico, psicolgico e afetivo que as crianas estabelecem com aqueles que
exercem a funo paterna em suas vidas). No entanto, estudos indicam que a maior parte dos
homens gostaria de participar das consultas e de receber informaes sobre aes de preveno
e promoo relacionadas sade de seus filhos (DUARTE, 2007).
Neste sentido, de suma importncia minimizar este tipo de excluso, que gera, muitas vezes,
um grande sentimento de frustrao e que refora ainda mais o distanciamento masculino das

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questes relativas sade dos filhos. Para isso, necessrio considerar os aspectos socioculturais
e os preconceitos que permeiam o simblico imaginrio masculino tanto dos profissionais quanto
da populao usuria dos servios de sade.

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No que tange ao nascimento, importante ressaltar que os relatos sobre a participao


masculina indicam que ela constitui um fator que refora os vnculos familiares e contribui para
a diminuio da ansiedade durante a chegada da criana, reduzindo a depresso materna no
ps-parto e colaborando para a melhoria dos aspectos gerais de sade da criana.
Para a ampliao e o fortalecimento da participao paterna na sade familiar, os profissionais
da Rede SUS devem estar atentos para o acesso e o acolhimento de qualidade desses pais,
incluindo-os como sujeitos na lgica das consultas realizadas em conjunto com as mes e as
crianas. Para isso, fundamental que o pai/cuidador seja visto tambm como um indivduo
responsvel pelo bem-estar da criana nas diversas fases da sua vida, devendo ser incorporado s
atividades rotineiras realizadas pelas equipes de sade, para que, por exemplo, tenha direito a
uma voz ativa nas consultas realizadas pelos profissionais de sade.
Por tal motivo, os servios de sade da Rede SUS podem e devem criar estratgias criativas
que objetivem ampliar a participao e a responsabilizao paterna na promoo do crescimento
saudvel das crianas.

1.5 Dificuldades comuns da fase


O nascimento de um beb, em especial quando se trata do primeiro filho, pode ser considerado
como um evento propcio ao surgimento de problemas emocionais nos pais, tais como depresso
e manifestaes psicossomticas (SCHWENGBER; PICCININI, 2003), que podem afetar o modo
como os pais se relacionam com seu filho.
Os episdios de melancolia ps-parto denominados baby blues referem-se a uma manifestao transitria e frequente do humor que aparece no decorrer dos primeiros dias ps-parto
(com intensidade maior em torno do 3 ao 6 dia aps o parto). A purpera apresenta um estado
de fragilidade e hiperemotividade transitria (choro fcil, irritabilidade, tristeza ou hipersensibilidade) que no considerado depresso ps-parto. O manejo adequado inclui uma orientao
sobre a sua frequncia e transitoriedade, o estmulo manifestao de sentimentos e a aceitao
de apoio (CORRA FILHO; CORRA; FRANA, 2002) [D].
A depresso ps-parto, cuja incidncia varia entre 12% e 19% das purperas (RUSCHI et al.,
2007), pode constituir um problema que afeta no apenas a me, mas tambm o beb e at
mesmo o prprio pai. Um estudo evidencia que a amamentao feita por mes com depresso
puerperal corre maior risco de ser interrompida precocemente nos primeiros dois meses (evento
conhecido como desmame precoce) (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B]. Sabe-se ainda
que os bebs, por dependerem muito da qualidade dos cuidados e do modo como as mes
respondem s suas demandas, tornam-se especialmente vulnerveis depresso ps-parto. Tendo
em vista a influncia deste quadro no contexto familiar e na relao me-beb (FRIZZO, G. B.;

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PICCININI, 2005), o profissional de sade deve estar atento presena de sintomas compatveis
com depresso (irritabilidade ou choro frequente, sentimentos de desamparo, desesperana, falta
de energia e motivao, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do sono, incapacidade
de lidar com novas situaes e queixas psicossomticas) (DEMOTT, 2006) [D]. A ateno do
profissional de sade deve estar mais focada principalmente em relao poca de incio dos
sintomas (perodo que mais tardio do que o princpio dos eventos de baby blues, em torno
da 5 e 6 semana puerperal) e em relao sua intensidade e durao. Uma vez detectados tais
sintomas, a purpera deve ser monitorada com mais ateno pela equipe de sade.

1.6 O nascimento de um segundo filho


A chegada de mais um beb tambm um acontecimento que altera a dinmica familiar, pois
alm da felicidade com a vinda do novo membro da prole tal fato pode gerar ansiedade algumas
vezes, porque diferente do nascimento do primeiro filho em funo das mudanas dele decorrentes.
O nascimento de um irmo algo que exerce impacto sobre o comportamento do primognito, que tem de aprender a lidar com a diviso do amor e da ateno dos pais, que antes eram
dirigidos exclusivamente a ele. comum o aparecimento de sintomas fsicos no primognito,
tais como febre e alergia, alm de retrocessos na linguagem e na alimentao, propenso ao
choro, aumento de birra e manifestaes de agressividade (PICCININI et al., 2007). De igual forma, algumas vezes, tal acontecimento pode gerar sofrimento no apenas para a criana, mas
tambm para as mes, porque percebem a vulnerabilidade do primognito (que necessita de
cuidados especiais para se adaptar) e veem as dificuldades dele em lidar com a chegada do beb.
Pelo mesmo motivo, importante que o profissional esteja atento s mudanas decorrentes deste
acontecimento, tranquilizando, apoiando e orientando a famlia para que ela consiga superar,
da melhor maneira, este momento de ambivalncia, entre a felicidade pelo nascimento de um
segundo filho e a ansiedade que o momento pode trazer. Algumas pequenas orientaes podem
ser muito importantes para auxiliar a famlia neste processo. Desde a gestao do segundo filho,
os pais devem conversar com o primognito sobre o irmozinho, estimulando-o a compartilhar
pequenas responsabilidades e a participar da preparao para a chegada do novo beb, alm de
dialogar com ele sobre os pontos positivos de ter irmos. J aps o nascimento, em alguns casos, as
disputas entre os irmos originam-se da busca de ateno dos pais, sendo o irmo visto como um
rival na procura pelo afeto e pelo tempo deles. Por tal motivo, importante que os pais consigam
organizar um tempo especial para passar com cada um dos filhos, dando-lhes ateno exclusiva
e propondo atividades do seu interesse (PEREIRA, 2008) [D]. Entretanto, no se pode esquecer de
que a criana precisa de espao para expressar sua raiva e seu cime, aprendendo a fazer isso de
forma no violenta. A existncia desse espao fundamental tambm para que ela consiga, por
outro lado, expressar seu carinho e amor pelo irmo (idem).

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1.7 Estmulo formao de uma rede de apoio mais ampla

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O fortalecimento da rede de apoio social no momento da chegada de um novo membro


famlia contribui para a superao de dificuldades relacionadas ao estresse, para a resoluo
de conflitos e o restabelecimento de uma dinmica familiar saudvel. Isso constitui, inclusive,
fator protetor para evitar o desenvolvimento de relacionamentos disfuncionais, tais como: maustratos criana, violncia intrafamiliar, abuso de substncias psicotrpicas (como lcool, drogas,
medicamentos etc.), conflitos, entre outros (DESSEN; POLONIA, 2007) [D]. Assim, as mes devem
ser estimuladas a ampliar as redes sociais de apoio, uma vez que isso resulta em interao positiva
na relao me-beb (DEMOTT, 2006) [B]. Cabe aos profissionais de sade identificar pessoas que
possam oferecer suporte famlia, destacando-se os prprios membros familiares, como avs,
tios, primos e tambm amigos, companheiros, vizinhos. Tais redes podero oferecer suporte
de diversas formas: apoio material ou financeiro, executando pequenas tarefas domsticas,
cuidando dos outros filhos, orientando, prestando informaes e oferecendo suporte emocional
(PEREIRA, 2008) [C].
O profissional de sade deve estar atento tambm s novas configuraes familiares e ao
papel ocupado pelas avs, que tm sido, em muitas famlias, as principais cuidadoras. Em alguns
casos, o papel desempenhado pelas avs ultrapassa o de apoiadoras no cuidado, pois muitas
delas so as responsveis pelos cuidados fsicos e afetivos das crianas (DESSEN; BRAZ, 2000).
Percebe-se que o fenmeno de distribuio de papis, que na famlia tradicional era fortemente
delimitado, hoje se encontra flexibilizado, principalmente nas classes mais populares (CARTER;
MCGOLDRICK, 2001).

1.8 Concluso sobre a ateno famlia no dado momento


Considerando-se todos os aspectos mencionados at ento, ressalta-se a importncia da
famlia em proporcionar ambiente social e psicolgico favorvel ao desenvolvimento da criana
e promoo de sua sade mental, uma vez que tais fatores influenciam mais do que as
caractersticas intrnsecas do indivduo (HALPERN; FIGUEIRAS, 2004) [B]. A famlia desempenha
tambm papel primordial na transmisso de cultura, de tradies espirituais e na manuteno
dos ritos e costumes.
Ela a matriz da aprendizagem humana, com significados e prticas culturais prprias, que geram
modelos de relao interpessoal e de construo individual e coletiva. Os acontecimentos e as
experincias familiares propiciam a formao de repertrios comportamentais, de aes e resolues
de problemas com significados universais e particulares (DESSEN; POLONIA, 2007, p. 21-32).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

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Visita Domiciliar para a


Famlia do Recm-Nascido

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Gostei muito, mesmo, de ter sido visitada pela agente de sade. Fiquei mais tranquila. Falei
sobre o parto e como foi no hospital. Achei timo que j me trouxeram a consulta agendada para
o dia seguinte. Consultei no sexto dia aps o nascimento do meu beb. Achei importante ter sido
questionada sobre como eu estava me sentindo, como estava amamentando e quais eram os
hbitos normais do beb, principalmente de sono e de horrio livre para amamentao (Suzen,
21 anos, me de Eduardo, 1 ms e 5 dias).

Eu estava um pouco perdida: o meu primeiro filho, no conhecia o posto e fiz o pr-natal com
mdico do convnio. Achei um sinal de interesse e tambm foi bom porque j trouxeram a data
e hora da consulta marcada. J fui at l, fiz o teste do pezinho no meu filho, apliquei a vacina
BCG nele e hoje mesmo estou indo consultar. Gostei muito de como fui atendida. Vou seguir
levando meu filho Unidade Leopoldina (Elaine, 35 anos, me de Leanderson, 15 dias).

Quando eu fui visitada, logo aps o nascimento do meu filho, eu no estava em casa porque ele
ainda ficou mais 15 dias no hospital. Mas eu gostei, porque vi que se interessam pela gente. De
qualquer maneira, mesmo que eu no tivesse sido visitada, teria ido consultar. A gente sabe que
existem algumas mes que acham que, como o beb saiu h pouco do hospital, no preciso
consultar em seguida no posto. (...) Imagino que teria sido bom se, durante essa visita, fosse
falado sobre os cuidados com o beb, principalmente de como cuidar do umbigo, que uma
coisa que me deixava com muito medo (Karina, 24 anos, me do Felipe, 1 ano e 5 meses).

Com a aproximao da equipe de sade do contexto de vida das famlias, a visita domiciliar
torna-se um instrumento importante para a troca de informaes vinculadas s necessidades
particulares de cada indivduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e mais
humanizadas. A visita domiciliar uma das atribuies das equipes de sade de ateno bsica
e uma das principais atividades preconizadas para o agente comunitrio de sade pelo MS
(BRASIL, 2001). Um estudo evidencia ainda que tal prtica e as atividades que envolvem bebs
e crianas em geral so as atividades preferidas dos agentes comunitrios de sade (FERRAZ;
AERTS, 2005).
Visitas domiciliares so recomendadas s famlias de gestantes e de crianas na primeira
semana ps-parto e, posteriormente a esse perodo, a periodicidade deve ser pactuada com a
famlia a partir das necessidades evidenciadas e considerando-se os fatores de risco e de proteo.
Cabe lembrar que a visita domiciliar no apenas uma atribuio do agente comunitrio, pois
toda a equipe faz uso dessa prtica, podendo a primeira consulta do RN e da purpera ocorrer
em domiclio, conduzida pelo(a) mdico(a) e/ou enfermeiro(a).
O texto a seguir abordar apenas os objetivos e contedos da primeira visita ao recm-nascido.
Visitar gestantes e recm-nascidos uma prtica comum em muitos pases. Tal atividade vem
crescendo em funo do reconhecimento de que os primeiros anos de vida so determinantes
para a sade do ser adulto.

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Uma reviso de vrios estudos, com a predominncia de estudos norte-americanos, mostra as


boas evidncias dos benefcios de visitas durante os perodos pr e ps-natal, com destaque para
o trabalho: Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing (NICE
apud BULL, 2004; ELKAN et al., 2000). Entre os benefcios, salientam-se os seguintes:

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Desenvolvimento da parentalidade [B];


Melhoria de alguns problemas de comportamento da criana (segundo os pais) [B];
Melhoria no desenvolvimento cognitivo de grupos especficos, tais como os prematuros e os
recm-nascidos de baixo peso [B];
Reduo de leses no intencionais [A];
Melhoria na deteco e no manejo da depresso ps-parto [B];
Melhoria na prtica da amamentao [A].
No entanto, identificam-se evidncias inconclusivas em relao ao fato de que a visita domiciliar
possa interferir em situaes como abuso, cobertura vacinal ou reduo de hospitalizao, pois os
estudos revisados foram considerados pouco claros em relao metodologia da visita domiciliar
em si (os profissionais que devem realiz-la, a maneira como deve ser realizada em cada situao
e por quanto tempo devem ser realizadas) (ELKAN et al., 2000). Um impacto positivo na reduo
da violncia e da negligncia com crianas foi constatado em um estudo realizado nos EUA,
em que as visitas domiciliares eram realizadas por enfermeiras, especificamente para mes
adolescentes, primparas, solteiras e com baixo nvel socioeconmico (OLDS et al., 1997) [A]. Um
estudo realizado no Brasil refora a importncia de se identificar sinais de depresso materna
ps-parto, haja vista ter sido identificado um risco maior de desmame nos primeiros 2 meses de
vida entre as mes deprimidas (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B].
Em todas as visitas domiciliares, fundamental que o profissional de sade saiba identificar
sinais de perigo sade da criana. As crianas menores de 2 meses podem adoecer e morrer em
um curto espao de tempo por infeces bacterianas graves. So sinais que indicam a necessidade
de encaminhamento da criana ao servio de referncia com urgncia (AMARAL, 2004):
Recusa alimentar (a criana no consegue beber ou mamar);
Vmitos importantes (ela vomita tudo o que ingere);
Convulses ou apneia (a criana fica em torno de 20 segundos sem respirar);
Frequncia cardaca abaixo de 100bpm;
Letargia ou inconscincia;
Respirao rpida (acima de 60mrm);
Atividade reduzida (a criana movimenta-se menos do que o habitual);
Febre (37,5C ou mais);

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Hipotermia (menos do que 35,5C);


Tiragem subcostal;
Batimentos de asas do nariz;
Cianose generalizada ou palidez importante;

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Ictercia visvel abaixo do umbigo ou nas primeiras 24 horas de vida;


Gemidos;
Fontanela (moleira) abaulada;
Secreo purulenta do ouvido;
Umbigo hiperemiado (hiperemia estendida pele da parede abdominal) e/ou com secreo
purulenta (indicando onfalite);
Pstulas na pele (muitas e extensas);
Irritabilidade ou dor manipulao.
Para as crianas maiores de 2 meses, importante observar se a criana no consegue beber
ou mamar no peito, se vomita tudo o que ingere, se apresenta convulses ou se est letrgica ou
inconsciente (AMARAL, 2004) [D].
As crianas so frequentemente acometidas por doenas respiratrias e gastrointestinais.
Sendo assim, o profissional de sade deve conseguir identificar sinais de maior gravidade
dessas doenas. Para a criana com tosse ou dificuldade para respirar, importante verificar se
a frequncia respiratria est intensificada (SOCIEDADE..., 2007), se a criana apresenta sibilos
(chiado) ou estridor e se apresenta tiragem subcostal (a parede torcica inferior se retrai quando
a criana inspira). Para a criana com diarreia, importante identificar sinais de gravidade de
desidratao, tais como: letargia, inconscincia, inquietude, irritao, olhos fundos, sinal da
prega presente (a prega cutnea retorna lentamente ao estado natural) ou se a criana no
consegue mamar ou beber lquidos (AMARAL, 2004).
Tabela 1 Frequncia respiratria normal, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS)
De 0 a 2 meses

At 60mrm*

De 2 a 11 meses

At 50mrm

De 12 meses a 5 anos

At 40mrm

De 6 a 8 anos

At 30mrm

Acima de 8 anos

At 20mrm

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007.


Legenda:
* mrm = movimentos respiratrios por minuto.

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Independentemente do estado de sade da criana, a partir dos depoimentos das mes, da


satisfao dos profissionais em realizar esta atividade e das evidncias cientficas, recomenda-se
a continuidade da prtica de visitar as crianas e suas famlias alm da primeira semana de vida
dos bebs. Enfatiza-se que as visitas devem ser estendidas s gestantes para estimular e auxiliar
as mulheres no preparo para receber os bebs, uma vez que alguns desfechos tm fatores que
podem ser modificados antes do nascimento. Salienta-se ainda que, na maioria dos estudos que
avaliam o impacto de visitas domiciliares (VD) na sade das crianas, as visitas iniciavam-se na
gestao e prolongavam-se at os primeiros anos de vida (ELKAN et al., 2000).
Por fim, os principais objetivos da primeira visita domiciliar ao recm-nascido e sua famlia
so os seguintes:
Observar as relaes familiares;
Facilitar o acesso ao servio de sade;
Possibilitar ou fortalecer o vnculo das famlias com as equipes de sade;
Escutar e oferecer suporte emocional nessa etapa de crise vital da famlia (nascimento de
um filho);
Estimular o desenvolvimento da parentalidade;
Orientar a famlia sobre os cuidados com o beb;
Identificar sinais de depresso puerperal;
Promover o aleitamento materno exclusivo at o 6 ms de vida;
Prevenir leses no intencionais; e
Identificar sinais de perigo sade da criana.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Referncias
AMARAL, J. J. F. AIDPI para o ensino mdico: manual de apoio. Braslia: Organizao PanAmericana da Sade (Opas), 2004. 179p. Disponvel em: <http://www.opas.org.br/aidpi/home/
manual.html>. Acesso em: maio 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de Agentes Comunitrios de Sade Pacs. Braslia:
Editora MS, 2001.
ELKAN, R. et al. The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of
international studies and a selective review of the British literature. Health Technology
Assessment, Downey, v. 4, n. 13, 2000. Disponvel em: <http://www.hta.ac.uk/execsumm/
summ413.shtml>. Acesso em: maio 2012.
FERRAZ, L.; AERTS, D. O cotidiano de trabalho do agente comunitrio de sade no PSF em
Porto Alegre. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p. 347-355, abr./jun. 2005.
HASSELMANN, M. H.; WERNECK, G. L.; SILVA, C. V. C. S. Symptoms of postpartum depression
and early interruption of exclusive breastfeeding in the first two months of life. Cadernos de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 341-352, 2008. Suplemento.
NICE. Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews evidence briefing 1st edition
february 2004. In: BULL, J. et al. Ante and post-natal home-visiting programmes: a reviews
evidence briefing. 2004. Disponvel em: <www.nice.org.uk/aboutnice/whoweare/aboutthehda/
hdapublications/ante_and_postnatal_homevisiting_evidence_briefing.jsp>. Acesso em: maio 2012.
OLDS, D. L. et al. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse
and neglect: fifteen-year follow-up of a randomized trial. JAMA, Chicago, v. 278, n. 8, p.637643, aug. 1997.
PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal da Sade. Centro de Vigilncia em Sade. Programa Pra-nen. Porto Alegre: SMS, 1997.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Diretrizes brasileiras em pneumonia
adquirida na comunidade em pediatria. J. Bras. Pneumol. Braslia, v. 33, 2007, p. 31-60. Suplemento
1. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf>. Acesso em: maio 2012.

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A Primeira Consulta do
Recm-Nascido

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O que eu mais queria dessa primeira consulta que o mdico a examinasse bem. Queria ter a
certeza de que estava tudo bem com ela. Essa consulta no pode ser apressada. Acho importante
receber orientao sobre a amamentao. A primeira consulta da minha filha foi muito importante
para mim, mesmo no sendo me de primeira viagem (Luciana, 36 anos, me de Marina, 1 ano).

43
A possibilidade de acompanhar famlias ao longo do tempo mantm os profissionais da
ateno bsica em uma situao privilegiada no reconhecimento de situaes que necessitam ser
mais bem entendidas e acompanhadas (STARFIELD, 2002).
Nos servios de ateno bsica, os profissionais que realizam o pr-natal frequentemente
so os que seguiro acompanhando a famlia durante a puericultura da criana. Sendo assim, o
vnculo entre a equipe de sade e a famlia do recm-nascido (DEMOTT et al., 2006) [D] para o
acompanhamento da criana deve preferencialmente se iniciar pelo menos desde o pr-natal.
O nascimento de um beb um momento de transio-chave do ciclo de vida da famlia.
Por tal razo, muito comum o surgimento de dvidas, inseguranas e questionamentos. A
famlia dever reconhecer a equipe de sade como um ponto de apoio para a superao das
dificuldades desta etapa (DEMOTT et al., 2006; BRASIL, 2004a) [D], que se constitui na necessidade
de adaptao presena de um novo ser no sistema familiar, da representao de novos papis
e do realinhamento de relacionamentos (CARTER; MC GOLDRICK, 1989).

3.1 A poca ideal para a primeira consulta


A primeira consulta do recm-nascido dever ocorrer na sua primeira semana de vida (BRASIL,
2004a; SOCIEDADE..., 2006) [D], que constitui um momento propcio para estimular e auxiliar a
famlia nas dificuldades do aleitamento materno exclusivo, para orientar e realizar imunizaes,
para verificar a realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) e para estabelecer ou reforar
a rede de apoio famlia. A primeira semana de sade integral, preconizada pela publicao
Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil,
editada pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a), lembra ainda da importncia da verificao
da Caderneta de Sade da Criana, da identificao de riscos e vulnerabilidades ao nascer e da
avaliao da sade da purpera.
Como a primeira consulta da criana pode ser programada pela equipe, possvel adaptar
a agenda para o referido momento, adequando o tempo da consulta s suas necessidades
inerentes. Por exemplo: o procedimento de reservar dois horrios de consultas normais para a
primeira consulta do RN garantiria mais tempo do profissional com a famlia.

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3.2 O contedo da consulta

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Os cuidados com a sade do beb e sua famlia devem ser sempre individualizados (DEMOTT
et al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D]. No entanto, as recomendaes descritas a
seguir so extensivas a todos os recm-nascidos durante a sua primeira consulta.
So fundamentais a utilizao e o adequado preenchimento da Caderneta de Sade da Criana
para o registro das principais informaes de sade da criana (Caderneta de Sade da Criana
Passaporte da Cidadania/MS, 2011) (STARFIELD, 2002). Instrumentos como esse so reconhecidos
como facilitadores da comunicao entre pais e profissionais (DEMOTT et al., 2006) [C].

Encontre a Caderneta de Sade da Criana acessando os seguintes links:


<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menina_final.pdf>.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menino_final.pdf>.

3.2.1 Anamnese
A partir da anamnese, procura-se avaliar principalmente as condies do nascimento da criana
(tipo de parto, local do parto, peso ao nascer, idade gestacional, ndice de Apgar, intercorrncias
clnicas na gestao, no parto, no perodo neonatal e nos tratamentos realizados) (DEMOTT et
al., 2006; BRASIL, 2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D] e os antecedentes familiares (as condies de
sade dos pais e dos irmos, o nmero de gestaes anteriores, o nmero de irmos) (BRASIL,
2004a; PORTO ALEGRE, 2004) [D], muitas vezes j conhecidos pelas equipes de ateno bsica.
O ndice de Apgar tambm reconhecido popularmente pelos pais como a nota que o beb
recebe logo aps nascer no quinto minuto entre 7 e 10 considerado normal. Apgar 4, 5 ou
6 considerado intermedirio e relaciona-se, por exemplo, com prematuridade, medicamentos
usados pela me, malformao congnita, o que no significa maior risco para disfuno
neurolgica. ndices de 0 a 3 no quinto minuto relacionam-se a maior risco de mortalidade e leve
aumento de risco para paralisia cerebral. No entanto, um baixo ndice de Apgar, isoladamente,
no prediz disfuno neurolgica tardia (AMERICAN..., 2006) [D].

3.2.2 Exame fsico completo


Um exame fsico completo deve ser realizado na primeira consulta de puericultura (BRASIL, 2004a)
[D]. consenso que o exame fsico e seus achados devem ser descritos e compartilhados com os pais,
como forma de facilitar-lhes a percepo das necessidades do beb (DEMOTT et al., 2006) [D].

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O quadro a seguir se refere s recomendaes de exame fsico nas primeiras semanas de vida
(DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004).
Quadro 1 Tpicos do exame fsico na primeira consulta do recm-nascido [D]
Tpicos do exame fsico
Peso, comprimento e
permetro ceflico

Desenvolvimento social
e psicoafetivo

Estado geral

Face

Aes especficas
Avalie o comprimento e o permetro ceflico da criana. Avalie o
peso em relao ao peso ideal ao nascer. Consideram-se normais
tanto uma perda de peso de at 10% ao nascer quanto a sua
recuperao at o 15 dia de vida. O permetro ceflico com medidas
acima ou abaixo de dois desvios-padro (< -2 ou > +2 escores z)
pode estar relacionado a doenas neurolgicas, como microcefalia
(de causa gentica ou ambiental) e hidrocefalia, o que exige,
portanto, melhor avaliao e encaminhamento (MACCHIAVEMI;
BARROS FILHO, 1998).
Observe e avalie o relacionamento da me/cuidador e dos familiares
com o beb: como respondem s suas manifestaes, como
interagem com o beb e se lhe proporcionam situaes variadas de
estmulo. Os marcos do desenvolvimento segundo a faixa etria so
descritos na subseo 9.2.
Avalie a postura normal do recm-nascido: as extremidades fletidas,
as mos fechadas e o rosto, geralmente, dirigido a um dos lados.
Observe o padro respiratrio: a presena de anormalidades, como
batimentos de asas do nariz, tiragem intercostal ou diafragmtica e
sons emitidos.
Avalie o estado de viglia do recm-nascido: o estado de alerta, o
sono leve ou profundo e o choro.
Identifique sinais de desidratao e/ou hipoglicemia: pouca diurese,
m ingesto (a criana no consegue mamar ou vomita tudo o que
mama), hipoatividade e letargia.
A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4C e 37,5C e no
necessita ser medida rotineiramente em crianas assintomticas, exceto
na presena de fatores de risco, como febre materna durante o parto.
Pesquise alguma assimetria, malformao, deformidade ou
aparncia sindrmica.
continua

45

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continuao

Tpicos do exame fsico


Pele

46

Crnio

Aes especficas
Observe a presena de: (a) edema (se for generalizado, pense em
doena hemoltica perinatal, iatrogenia por uso de coloides ou
cristaloides em excesso, insuficincia cardaca, sepse; se for localizado,
isso sugere trauma de parto); (b) palidez (sangramento, anemia,
vasoconstrio perifrica ou sinal de arlequim palidez em um
hemicorpo e eritema do lado oposto, por alterao vasomotora e sem
repercusso clnica); (c) cianose (se for generalizada, pense em doenas
cardiorrespiratrias graves; se for localizada nas extremidades ou na
regio perioral, pense em hipotermia); (d) ictercia. O profissional
dever estar mais atento caso a ictercia tenha se iniciado nas primeiras
24 horas ou depois do 7 dia de vida, caso tenha durao maior do
que uma semana no recm-nascido a termo, durao maior do que
duas semanas no prematuro (CANADIAN..., 2008) e se a tonalidade
for amarela com matiz intenso ou se a ictercia se espalha pelo corpo,
atingindo pernas e braos. Pesquise a possvel presena de assaduras,
pstulas (impetigo) e bolhas palmo-plantares (sfilis). Esclarea a famlia
quanto benignidade do eritema txico.
Examine as fontanelas: a fontanela anterior mede de 1cm a 4cm,
tem forma losangular, fecha-se do 9 ao 18 ms e no deve estar
fechada no momento do nascimento. A fontanela posterior
triangular, mede cerca de 0,5cm e fecha-se at o segundo ms.
No devem estar trgidas, abauladas ou deprimidas. Bossa
serossangunea e cefalematomas (mais delimitados do que a bossa e
que involuem mais lentamente) desaparecem espontaneamente.
continua

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


continuao

Tpicos do exame fsico


Olhos

Aes especficas
Reflexo fotomotor: projeta-se um feixe de luz em posio
ligeiramente lateral a um olho. A pupila deve se contrair
rapidamente. O teste deve ser repetido no outro olho, devendo ser
comparado com o primeiro. Avalia basicamente a estrutura antomofuncional (CANADIAN, 2008).
Teste do reflexo vermelho ou Bruckner test (idem): deve ser realizado
na penumbra (para a pupila ficar mais dilatada), com o oftalmoscpio
colocado aproximadamente de 5cm a 10cm de distncia dos olhos da
criana (o importante que o oftalmoscpio ilumine os dois olhos
simultaneamente), para se observar o reflexo vermelho nos dois olhos.
Se for notado um reflexo diferente entre os olhos ou a presena
de opacidade, a criana dever ser avaliada por um oftalmologista
com urgncia, pois poder ter problemas como: catarata congnita,
retinoblastoma ou retinopatia da prematuridade (GRAZIANO, 2002).
importante lembrar que todos os prematuros com 32 semanas ou
menos e/ou menores de 1500g devem ser avaliados com dilatao de
pupila por oftalmologista na 6 semana de vida e acompanhados de
acordo com o quadro clnico, pois o teste do reflexo vermelho detecta
retinopatia da prematuridade apenas de grau 5, j com descolamento
de retina e prognstico reservado.
Conjuntivites: as plpebras podem estar edemaciadas (pela reao
ao nitrato de prata a 1%) e a regresso espontnea em 24h a
48h. A presena de secreo purulenta evidencia uma conjuntivite
e, principalmente no RN, importante descartar a infeco por
gonococo, clamdia e herpesvrus (SOCIEDADE..., 2006). A conduta
correta sempre coletar a secreo e solicitar exame bacteriolgico
e bacterioscpico. A coleta pode ser feita do fundo de saco, com
esptula para swab, e encaminhada ao laboratrio de microbiologia
em meio de cultura. Aps a coleta, deve-se iniciar imediatamente
o tratamento com colrio (tobramicina ou ofloxacina) e, aps o
resultado, deve-se tratar o agravo de acordo com o agente etiolgico.
O grande risco a conjuntivite por gonococo, pois a bactria pode
penetrar na crnea intacta e causar perfurao ocular em 24h.
Estrabismo (ou esotropia) e nistagmo lateral so comuns nesta fase,
devendo ser reavaliados posteriormente. Os recm-nascidos podem
apresentar eventualmente algum tipo de desvio ocular, pois a viso
binocular s estar bem desenvolvida entre 3 e 7 meses. Raramente o
estrabismo congnito tem seu diagnstico feito antes dos 6 meses de
vida (GRAZIANO, 2002). O exame para o seu diagnstico est descrito no
captulo 4. A idade ideal para o encaminhamento a partir dos 4 meses.
continua

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continuao

Tpicos do exame fsico


Orelhas e audio

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Nariz
Boca

Pescoo

Trax

Aes especficas
Oriente a famlia para a realizao da triagem auditiva neonatal
universal (Tanu) ou teste da orelhinha. As justificativas para a
triagem universal, o teste e as situaes de risco para deficincia
auditiva esto descritas no captulo 7. Observe tambm a
implantao, o tamanho e a simetria das orelhas.
Avalie a forma e a possvel presena de secreo (sfilis).
Alteraes morfolgicas podem representar dificuldade para a pega
durante a amamentao, o que exigir suporte e acompanhamento
adequados. Observe a vula, o tamanho da lngua (macroglossia), o
palato, o freio lingual e a colorao dos lbios.
Avalie a assimetria facial e a posio viciosa da cabea. O torcicolo
congnito tem resoluo espontnea em 90% dos casos. No entanto,
nos casos mais persistentes, pode ser necessria correo cirrgica
(protelada at os trs anos de idade) (STAHELI, 2008)..
Avalie a assimetria, pois ela sugere malformaes cardacas,
pulmonares, de coluna ou arcabouo costal. Apalpe as clavculas,
para avaliar se h fraturas que poderiam acarretar diminuio ou
ausncia de movimentos do brao. A fratura de clavcula manejada
simplesmente prendendo-se o brao ao trax, para proporcionar
conforto ao beb (STAHELI, 2008); tem carter benigno e ocorre
formao de calo sseo em 2 a 3 semanas. Oriente a famlia para
a involuo espontnea de mamas, que podem estar ingurgitadas
ou com presena de secreo leitosa (passagem de hormnios
maternos). Observe possveis sinais de sofrimento respiratrio
(tiragens, retrao xifoidiana, batimentos de asas do nariz, gemidos,
estridor). Conte a frequncia cardaca, que normalmente varia
entre 120bpm e 160bpm. Observe a possvel presena de cianose,
abaulamento pr-cordial, turgncia jugular, ictus cordis e sopros
cardacos. Verifique tambm os pulsos.
continua

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continuao

Tpicos do exame fsico


Abdome

Genitlia

nus e reto

Aes especficas
Observe a respirao, que basicamente abdominal e deve estar
entre 40mrm e 60mrm. Observe a forma do abdome: se ele estiver
dilatado, o achado pode sugerir presena de lquido, distenso
gasosa, visceromegalias, obstruo ou perfurao abdominal;
se ele estiver escavado, isso pode indicar hrnia diafragmtica.
Diagnostique a presena de hrnias inguinal e umbilical. Os casos
de hrnia inguinal tm indicao cirrgica imediata, devido ao
risco de encarceramento ou estrangulamento. J nos casos de
hrnia umbilical, aguarda-se sua regresso espontnea at 12
meses, dependendo do tamanho da hrnia (BEHRMAN; KLIEGMAN;
JENSEN, 2003). Diagnostique tambm a presena de distase dos
retos abdominais e agenesia da musculatura abdominal. Verifique
a presena de granuloma umbilical aps a queda do coto (resolvido
com uso de nitrato de prata). Se a regio umbilical estiver vermelha,
edemaciada e com secreo ftida, o achado indica onfalite e,
portanto, a criana deve ser encaminhada para a emergncia
(AMARAL, 2004).
Apalpe a bolsa escrotal para identificar a presena dos testculos.
Quando os testculos no forem palpveis na bolsa escrotal na
primeira consulta do recm-nascido, a me pode ser informada
de que isso se trata de uma situao comum, especialmente em
prematuros (9,2% a 30%). Isso porque, na maioria das vezes, os
testculos descem at os 3 meses de vida, quando o caso dever
ser reavaliado. Se aos 6 meses os testculos no forem apalpados
na bolsa escrotal, a criana deve ser encaminhada para melhor
avaliao e tratamento (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE;
NOBRE; BERNARDO, 2006). O acmulo de lquido peritoneal ao
redor do testculo caracteriza hidrocele, que em geral tem regresso
lenta, com resoluo espontnea, at os 2 anos de idade da criana
(idem). A fimose fisiolgica ao nascimento. Deve-se observar
a localizao do meato urinrio para excluir a possibilidade de
hipospdia ou epispdia. Na genitlia feminina, os pequenos
lbios e o clitris esto mais proeminentes. Pode haver secreo
esbranquiada, s vezes hemorrgica, devido passagem de
hormnios maternos, que se resolve espontaneamente.
Verifique a permeabilidade anal, bem como a posio do orifcio e a
presena de fissuras.
continua

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continuao

Tpicos do exame fsico


Sistema osteoarticular

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Coluna vertebral
Avaliao neurolgica

Aes especficas
Examine os membros superiores e inferiores, para avaliar sua
resistncia extenso, a flexo dos membros, a possibilidade de
flacidez excessiva e a suposta presena de paralisia. Identifique
a provvel presena de p torto, que pode ser desde posicional
(corrigido espontaneamente ou com imobilizao) at um p
torto congnito grave, associado inclusive a outras anormalidades
congnitas (STAHELI, 2008). O exame da flexibilidade do p
ajuda na diferenciao, mas o ideal encaminhar a criana para
o ortopedista, para melhor avaliao e escolha do tratamento.
Verifique a presena de displasia evolutiva do quadril realizando os
testes de Ortolani e de Barlow (DEMOTT et al., 2006; AMERICAN...,
2006; U.S. PREVENTIVE..., 2012; INSTITUTE, 2012).
Examine toda a coluna, em especial a rea lombo-sacra, percorrendo
a linha mdia.
Observe reflexos arcaicos: suco, preenso palmo-plantar e
Moro (descrito no captulo 8, sobre o acompanhamento do
desenvolvimento), que so atividades prprias do recm-nascido
a termo, sadio. Observe a postura de flexo generalizada e a
lateralizao da cabea at o final do primeiro ms. Observe a
presena de movimentos normais e espontneos de flexo/extenso
dos membros. O tnus normal de semiflexo generalizada
(CANADIAN..., 2008).

Fonte: DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004 (com adaptaes).

3.3 Avaliaes e orientaes


3.3.1 Avalie a presena de situaes de risco e vulnerabilidade
sade do recm-nascido [D]
Situaes de vulnerabilidade [D]:
Criana residente em rea de risco;
Baixo peso ao nascer (inferior a 2.500g);
Prematuridade (menos de 37 semanas gestacionais);
Asfixia grave ou Apgar menor do que 7 no 5 minuto;
Internaes/intercorrncias;
Me com menos de 18 anos de idade;

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Me com baixa escolaridade (menos de oito anos de estudo);


Histria familiar de morte de criana com menos de 5 anos de idade.
Outras situaes reconhecidas de vulnerabilidade: aleitamento materno ausente ou no exclusivo, gestao gemelar, malformao congnita, mais do que trs filhos morando juntos, ausncia
de pr-natal, problemas familiares e socioeconmicos que interfiram na sade da criana, problemas especficos da criana que interfiram na sua sade, no realizao de vacinas, identificao de
atraso no desenvolvimento (PORTO ALEGRE, 2004) [D] e suspeita ou evidncia de violncia.
Entre as situaes familiares consideradas de vulnerabilidade, encontram-se as seguintes:
gravidez de alto risco ou eventos traumticos para a me durante a gestao, presena de rupturas
e conflitos do casal quando da descoberta da gravidez, separaes e lutos na famlia, me em
situao de sofrimento agudo ou diagnstico de doena mental, parto difcil ou traumtico,
pais com dificuldades de assumir a parentalidade (tornar-se pai e tornar-se me) e famlias com
problemas mltiplos (drogadio, alcoolismo, pobreza, condies crnicas) (PORTO ALEGRE,
2004; CORRA FILHO; CORRA; FRANA, 2002) [D].

3.3.2 Avalie e oriente os pais sobre os sinais de perigo na criana


com menos de 2 meses e sobre a necessidade de procurar
atendimento de emergncia (DEMOTT, et al., 2006; PORTO
ALEGRE, 2004) [D]
Procedimentos descritos no captulo sobre a visita domiciliar ao recm-nascido.

3.3.3 Promova e apoie o aleitamento materno exclusivo (BRASIL,


2004a) [A] e auxilie a formao ou o fortalecimento do vnculo
entre os pais e o beb [B]
A criana que alimentada somente com leite materno at os 6 meses de vida apresenta
menor morbidade. Por isso, maiores so os efeitos benficos sua sade (DEMOTT et al., 2006)
[B]. Estimule a amamentao, orientando a livre demanda (frequncia e durao) (idem) [A], e
no prescreva suplementao desnecessria com outros leites (ibidem) [C]. Estas so algumas das
orientaes que sero mais bem abordadas em captulo especfico sobre a alimentao saudvel.
A formao ou o fortalecimento do vnculo entre os pais e o beb importante tambm para
auxiliar os pais na percepo das necessidades do beb e para estimul-los a prover os cuidados
necessrios a ele (DEMOTT et al., 2006) [B]. Os profissionais devem ainda propiciar espao para
o esclarecimento de dvidas e manifestaes de sentimentos do cuidador em relao ao beb
(DEMOTT et al., 2006; PORTO ALEGRE, 2004) [D]. O procedimento de orientar os pais sobre o

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52

desenvolvimento social do beb pode promover maior vnculo entre eles (DEMOTT et al., 2006)
[B]. O melhor momento para interagir com o beb quando ele se encontra quieto, mas alerta,
com os olhos bem abertos, como se estivesse prestando ateno. A interao entre os pais e o
seu beb, assim como de outros familiares com a criana, pode ser estimulada conhecendo-se as
competncias do beb. Para uma melhor interao com o beb, interessante alertar a me (e
os familiares) de que alguns recm-nascidos a termo, em situaes especiais (principalmente no
estado quieto-alerta), so capazes de:
Ir ao encontro da mama da me por si prprios, logo aps o nascimento, se colocados no
trax da me. Dessa maneira, eles decidem por si o momento da primeira mamada, que
ocorre em mdia aos 40 minutos de vida;
Reconhecer a face da me aps quatro horas de vida. O beb enxerga melhor a uma
distncia de 20cm a 25cm, a mesma distncia que separa os olhos do beb e o rosto da me
durante as mamadas;
Ter contato olho a olho;
Reconhecer e mostrar interesse por cores primrias (vermelho, azul e amarelo);
Seguir um objeto com os olhos e, s vezes, virar a cabea na sua direo;
Distinguir tipos de sons (principalmente os agudos), com preferncia pela voz humana, em
especial a da me;
Determinar a direo do som;
Reconhecer sabores, com preferncia por doces;
Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou dois dias de vida, o beb reconhece
o cheiro da me;
Imitar expresses faciais logo aps o nascimento;
Alcanar objetos (GIUGLIANI, 2006).
Se estiverem interessados, os pais ainda devem ser orientados a como participar de atividades
educativas que ofeream suporte emocional e auxiliem a formao da parentalidade (DEMOTT et
al., 2006) [A], como, por exemplo: grupos de mes/pais-beb, grupos de pais e outros.

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3.3.4 Orientaes gerais sobre os cuidados com o recm-nascido


Algumas orientaes so importantes e devem ser fornecidas aos pais, como, por exemplo:
A lavagem de mos por todas as pessoas que tm contato com o beb deve ser orientada em
todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagao de micro-organismos
causadores de doenas respiratrias (JEFFERSON et al., 2007) [A].
Oriente a famlia de modo a no permitir que pessoas fumem dentro de casa ou que aqueles
que acabaram de fumar peguem o beb no colo.
Oriente-os a respeito do banho e sobre os cuidados com o coto umbilical, que deve cair nas
primeiras duas semanas. Para isso, o coto deve ser mantido limpo e seco (DEMOTT et al.,
2006) [A]. Oriente-os tambm sobre a troca de fraldas, a preveno de assaduras, os hbitos
de sono e os diferentes tipos de choro. Na troca de fraldas, a fim de evitar as assaduras,
os cuidadores devem secar bem o beb aps o banho e no podem utilizar talcos (BRASIL,
2004a; SOCIEDADE..., 2006) [D].
Oriente-os a respeito da posio supina (de barriga para cima) para dormir e a sua relao
de proteo contra a morte sbita do lactente (BRASIL, 2004a; INSTITUTE..., 2012) [B]. Caso
se pratique o coleito (quando o beb colocado para dormir na cama dos pais), alerte-os
para os casos em que certos comportamentos dos pais (como o hbito de ingerir bebida
alcolica, o uso de drogas ilcitas ou cigarros, a utilizao de medicao que age no sistema
nervoso central ou quando os pais se encontrarem muito cansados) podem acarretar maior
risco de morte sbita para o beb, alm de leses no intencionais, ao cair da cama, ao ser
prensado ou sufocado por um dos pais, principalmente quando se trata de crianas menores
de 4 meses (DEMOTT et al., 2006) [B]. Tambm por segurana, os pais devem ser instrudos
a no dormir com o beb em sofs ou poltronas (idem) [B].
Existem tambm boas evidncias para o aconselhamento antecipado referente ao choro
noturno (CANADIAN..., 2008) [A] e aos diferentes significados do choro: fome, desconforto,
dor (BRANCO; FEKETE; RUGOLO, 2006, p. 74) [D]. Durante a avaliao de uma criana cujos
pais queixam-se de choro excessivo, os seguintes aspectos devem ser avaliados: estado
geral da criana, histria pr-natal e perinatal, momento de incio e durao do choro,
tenso no ambiente, hbitos de alimentao, diurese, evacuao, dieta da me (se estiver
amamentando), refluxo gastroesofgico, histria familiar de alergias, resposta dos pais
referente ao choro e fatores que aliviam ou agravam o choro (DEMOTT et al., 2006) [D].
Em relao ao uso de chupetas (bicos), atualmente, a introduo desse hbito tem sido
desaconselhada pela possibilidade de interferir negativamente na durao do aleitamento
materno, entre outros motivos, que so abordados no captulo 11, sobre sade bucal.
Embora no haja dvidas de que o desmame precoce ocorra com mais frequncia entre as
crianas que usam chupeta, ainda no so totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos
nessa associao (BRASIL, 2009).

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3.3.5 Preveno de acidentes [A]

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Alm das recomendaes anteriores de cuidados com o beb, deve-se cuidar da temperatura
do banho (a temperatura ideal da gua de 37C) (INSTITUTE..., 2012) [B] e no se deve deixar a
criana sozinha na banheira, mesmo que com pouca gua (idem) [C]. Oriente a famlia a manter
as grades do bero em boa distncia (a distncia entre as ripas da grade do bero no deve ser
superior a 6cm) (WAKSMAN, 2007) [D]. Oriente a famlia a utilizar cobertas leves e travesseiro firme
para evitar a sufocao do beb (DEMOTT et al., 2006). Se estiver frio, prefervel agasalh-lo com
maior quantidade de roupas do que cobri-lo com muitas cobertas. Oriente os cuidadores a no
aquecer o leite materno, a frmula infantil ou outros lquidos em forno de micro-ondas, devido
ao risco de escaldamento (DEMOTT et al., 2006) [D]. Lquidos aquecidos nesses aparelhos podem
ficar mornos na poro mais externa do recipiente, enquanto que no seu interior, principalmente
na parte superior, podem estar fervendo (WAKSMAN, 2007). O transporte do beb em automvel
deve ser feito sempre no banco traseiro, em cadeirinha especial para lactente, com cinto de
segurana e com a criana posicionada na cadeirinha apropriada de costas para o motorista
(AMERICAN..., 2008) [A]. A criana no deve ser deixada perto de animais, mesmo os animais de
casa, pois eles podem ter reaes imprevisveis.

3.3.6 Realizao do teste do pezinho [A]


O teste do pezinho, feito na criana logo aps o seu nascimento, conforme estabelece o
Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) (BRASIL, 2004b), permite a deteco da
fenilcetonria e do hipotireoidismo congnito (fase 1 do programa) e de hemoglobinopatias
(fase 2), doenas que podem ser tratadas, prevenindo o retardo mental (que as duas primeiras
enfermidades podem ocasionar) e as infeces e outras complicaes que frequentemente
podem ocasionar a morte de crianas com hemoglobinopatias. A pesquisa de hemoglobinopatias
inclui a deteco de anemia falciforme e do trao falciforme, que, mesmo assintomtico, traz
implicao gentica para a famlia. A fase 3 do PNTN acrescentar a triagem da fibrose cstica
(ou mucoviscidose).
O teste dever ser feito a partir do 3 dia de vida da criana, quando j ocorreu uma ingesto
adequada de protenas e possvel analisar com mais segurana o metabolismo da fenilalanina,
evitando-se resultados falsos negativos para fenilcetonria. Alm disso, a dosagem de hormnio
estimulante da tireoide (TSH) nas primeiras 24 horas de vida pode acarretar um aumento de
falsos positivos para hipotireoidismo congnito. Assim, a coleta para o exame deve ser realizada
entre o 3 e o 7 dia de vida da criana. Embora no seja o ideal, aceita-se que seja feita a coleta
at o 30 dia de vida do beb. A equipe de sade, perante resultados alterados, deve contatar o
servio de referncia estadual de triagem neonatal, ocasio em que nova coleta ser provavelmente orientada, conforme cada situao. Recomenda-se aos profissionais, principalmente aos

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que realizam a coleta, a leitura complementar do Manual de Triagem Neonatal do MS, disponvel
no site do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004b).

3.3.7 Orientaes para o calendrio de imunizaes [D]


importante verificar se o recm-nascido recebeu a 1a dose da vacina contra hepatite B e da
BCG na maternidade e se ser necessrio indicar a aplicao dessas vacinas na unidade de sade.
Para mais informaes, veja o captulo 6, sobre imunizaes.

3.3.8 Combine o calendrio de consultas


Oriente a famlia sobre o retorno do beb no 30 dia de vida e combine novas consultas
conforme os critrios de risco e o calendrio das consultas subsequentes de acordo com o indicado
no captulo 4.

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Referncias

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Anamnese, Exame Fsico e


Aconselhamento Antecipado nas
Consultas Subsequentes

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Mesmo sendo meu segundo filho, acho que necessrio consultar todo ms. importante que o
mdico examine a criana de cima a baixo, principalmente o corao e o pulmo. A gente precisa
ter certeza tambm se eles esto ganhando peso. (...) O que eu acho de receber orientaes?
Penso que o importante mesmo que as dvidas da gente sejam esclarecidas. Acho tambm que
as orientaes sobre amamentao so muito necessrias (Marisa, 30 anos, me de Andr Luiz,
de 1 ano e 6 meses).

Ao se pactuar com os pais o calendrio de consultas, deve-se sempre levar em considerao


o contexto familiar, as necessidades individuais, as vulnerabilidades e a resilincia. No existem
estudos bem delineados que avaliem o impacto e o nmero ideal de consultas para crianas
assintomticas (e talvez nunca existam), devido a uma limitao tica, pois no se pode privar as
crianas de aes preventivas j consagradas em busca de evidncias. Recomendam-se consultas
de reviso de sade conforme a frequncia e o contedo apresentados a seguir (BLANK, 2003;
INSTITUTE..., 2012; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005; ROURKE et al., 2006; CANADIAN..., 2008)
[D]. Durante todas as consultas, muito importante o preenchimento da Caderneta de Sade da
Criana. Alm disso, deve-se explicar para os pais como buscar as informaes nela. A Caderneta
de Sade da Criana um documento que deve ficar de posse da famlia e que, se devidamente
preenchido pelos profissionais de sade, contm informaes valiosas sobre vrios aspectos de
sade da criana, que podem ser utilizadas por diversos profissionais e servios. De igual forma,
quando os dados so anotados na caderneta, uma sugesto evitar termos tcnicos prolixos
ou que sejam compreendidos apenas pela categoria profissional da equipe de sade. Por isso,
deve-se preferir a utilizao de termos de mais fcil compreenso por parte da famlia. Assim,
estimula-se a produo de autonomia das famlias na interpretao dos dados sobre a criana e
valoriza-se a funo da caderneta como histrico volante.

4.1 A frequncia de consultas por faixa etria


O Ministrio da Sade recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1
semana, no 1 ms, 2 ms, 4 ms, 6 ms, 9 ms e 12 ms), alm de duas consultas no 2 ano
de vida (no 18 e no 24 ms) e, a partir do 2 ano de vida, consultas anuais, prximas ao ms
do aniversrio. Essas faixas etrias so selecionadas porque representam momentos de oferta de
imunizaes e de orientaes de promoo de sade e preveno de doenas. As crianas que
necessitem de maior ateno devem ser vistas com maior frequncia. Este calendrio de consultas
representa um consenso em relao bibliografia consultada (INSTITUTE..., 2012; PORTO ALEGRE,
2004; BRASIL, 2005; ROURKE et al., 2006; BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSEN, 2003) [D].

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4.2 Anamnese

62

fundamental que o profissional de sade, a famlia e a criana estabeleam uma relao


de confiana ao longo do acompanhamento da criana. A atitude de estabelecer canais de
comunicao que permitam a construo de parcerias entre eles importante e facilita as relaes,
a diviso de tarefas e as responsabilidades (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE, 2004; YAMAMOTO,
R.; CAMPOS JUNIOR, 2006; DEMOTT et al., 2006; OPAS, 2007; LEITE; CAPRARA; COELHO FILHO,
2007) [D].
O procedimento de aprimorar as habilidades de comunicao tem sido considerado uma ao
fundamental. Perguntas abertas facilitam a compreenso dos motivos para a consulta, alm de
permitirem que o profissional explore condies que no tenham sido bem explicadas. Exemplos:
o que voc gostaria de me contar hoje? ou ocorreu alguma mudana importante na famlia
desde a nossa ltima consulta? ou, ainda, existe algo no comportamento do fulano que os
preocupa? (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL, 2005) [D]. importante ainda evitar
abordagens intrusivas ou interpretativas que no propiciem a descrio natural dos fatos: ele
est dormindo mal? ou por que voc no o trouxe antes? (PORTO ALEGRE, 2004; BRASIL,
2005). Alm disso, vale lembrar habilidades que facilitam a comunicao: saber ouvir, ter empatia,
demonstrar interesse, valorizar questionamentos, informar claramente, certificar-se de ter sido
entendido, resumir o que foi combinado at a prxima consulta (BLANK, 2003; PORTO ALEGRE,
2004; BRASIL, 2005; LEITE; CAPRARA; COELHO FILHO, 2007) [D].
Mesmo que no referido momento o foco principal seja a criana, difcil avaliar o bemestar dela sem prestar ateno no bem-estar da me. Um estudo realizado no Brasil refora a
importncia de se identificar sinais de depresso materna ps-parto, uma vez que tal pesquisa
constatou um risco maior de desmame nos primeiros 2 meses de vida das crianas quando as
mes se apresentam deprimidas (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B].

4.3 Exame fsico


Um exame fsico completo da criana (descrito no captulo 3, referente primeira consulta
do recm-nascido) deve ser realizado na primeira consulta com um(a) mdico(a) ou um(a)
enfermeiro(a). A repetio do exame completo em todas as consultas no est justificada (BLANK,
2003; PORTO ALEGRE, 2004; U.S. PREVENTIVE..., 2012) [C].
Merecem discusso alguns procedimentos especficos que so frequentemente recomendados
para o exame fsico da criana nos primeiros 10 anos de vida:

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4.3.1 Dados antropomtricos


A monitorizao do crescimento de forma rotineira amplamente aceita por profissionais de
sade e um componente da consulta para a criana no mundo inteiro. Os registros do peso, da
estatura e do comprimento, bem como do permetro ceflico da criana, aferidos nos grficos de
crescimento, so recomendveis para todas as consultas, para crianas de risco ou no, at os 2
anos de idade (PANPANICH; GARNER, 2008).
Entre os 2 e os 10 anos de idade, deve-se aferir o peso e a altura e plot-los no grfico nas
consultas realizadas. A altura para a idade o melhor indicador de crescimento da criana e, no
Brasil, representa o deficit antropomtrico mais importante.
O ndice de massa corporal (IMC) teve seu uso validado em crianas como bom marcador de
adiposidade e sobrepeso, alm do fato de que seu valor na infncia pode ser preditivo do IMC da
vida adulta (TANAKA et al., 2001). Recomenda-se a plotagem de peso, estatura/comprimento nas
curvas de IMC por idade e gnero desde o nascimento (LYNCH; WANG; WILCKEN, 2000).

4.3.2 Rastreamento para displasia evolutiva do quadril


No h consenso na literatura sobre a efetividade da reduo de desfechos clnicos com o
rastreamento para displasia evolutiva do quadril. Mesmo assim, os protocolos recomendam a
sua realizao (INSTITUTE..., 2012; DEMOTT et al., 2006; U.S. PREVENTIVE..., 2012; PATEL, 2001;
SCHOTT, 2000), pois o diagnstico precoce (anterior aos 3 a 6 meses de idade) importante na
escolha de tratamentos menos invasivos e com menores riscos de complicaes (PATEL, 2001;
AMERICAN..., 2000) [D].
Identificam-se trs fatores de risco para luxao congnita do quadril: gnero feminino,
crianas com histria familiar de displasia congnita do quadril e parto com apresentao plvica.
Meninos sem risco ou com histria familiar de subluxao do quadril tm o menor risco de ter
displasia evolutiva do quadril. Meninas sem risco e meninos nascidos de apresentao plvica
tm risco intermedirio. J meninas com histria familiar de subluxao do quadril e nascidas
de apresentao plvica tm o mais alto risco para displasia do quadril (AMERICAN..., 2000) [D].
Se houver a opo por realizar o rastreamento, deve-se proceder s manobras de Barlow
(provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua reduo) nas primeiras consultas (15 dias, 30 dias
e 2 meses), testando um membro de cada vez, conforme mostra a figura 1, apresentada a seguir.

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Figura 1 Representao dos testes de Barlow e Ortolani

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Fonte: CHILDREN SPECIALISTS, 2012.

A observao da limitao da abduo dos quadris e o encurtamento de um dos membros


inferiores devem ser os exames de rastreamento nas consultas aps os 3 meses de idade, ou seja,
nas consultas dos 4, 6, 9 e 12 meses. Quando a criana comea a deambular, a partir da consulta
dos 12 ou dos 18 meses, a observao da marcha da criana o exame de escolha. Os testes de
Trendelenburg positivo,* marcha anserina** e hiperlordose lombar possibilitam o diagnstico
(SCHOTT, 2000) [D].
Quadro 2 Testes de Trendelenburg positivo e marcha anserina
*Trendelenburg positivo: cada membro inferior sustenta metade do peso do corpo. Quando
um membro inferior levantado, o outro suporta todo o peso, o que resulta numa inclinao
do tronco para o lado do membro apoiado. A inclinao do tronco realizada pelos msculos
abdutores do quadril, uma vez que suas inseres esto fixadas no membro apoiado e a
fora de contrao exercida nas suas origens, na plvis. Consequentemente, a plvis inclina,
levantando do lado que no suporta o peso. A falha deste mecanismo diagnosticada pela
positividade do sinal ou teste de Trendelenburg, que atesta a ocorrncia da queda da plvis,
em vez de sua elevao no lado no apoiado.
**Marcha anserina: h oscilaes da bacia, as pernas esto afastadas e h hiperlordose
lombar, como se o paciente quisesse manter o corpo em equilbrio, em posio ereta. A
inclinao do tronco para um lado e para o outro confere marcha a semelhana da marcha de
um ganso (da o nome de marcha anserina).
Fonte: SCHOTT, 2000.

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4.3.3 Ausculta cardaca


No h evidncias contra ou a favor da ausculta cardaca e da palpao de pulsos em crianas.
Alguns protocolos sugerem a realizao da ausculta cardaca e da palpao de pulsos no mnimo
trs vezes no primeiro semestre de vida, devendo-se repetir os procedimentos no final do primeiro
ano de vida, na idade pr-escolar e na entrada da escola (BLANK, 2003) [D].
Os valores das frequncias cardaca e respiratria considerados normais podem ser observados
a seguir.
Tabela 2 Frequncia cardaca normal
Idade
Recm-nato
11 meses
2 anos
4 anos
6 anos
8 anos
10 anos

Variao
De
De
De
De
De
De
De

70
80
80
80
75
70
70

a
a
a
a
a
a
a

Mdia normal

170
160
130
120
115
110
110

120
120
110
100
100
90
90

Fonte: DIECKMANN; BROWNSTEIN; GAUSCHE-HILL, 2000, p. 43-45.

Tabela 3 Frequncia respiratria normal, segundo a OMS


De 0 a 2 meses
De 2 a 11 meses
De 12 meses a 5 anos
De 6 a 8 anos
Acima de 8 anos

At
At
At
At
At

60mrm
50mrm
40mrm
30mrm
20mrm

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2007, p. 31-50.

4.3.4 Avaliao da viso


As causas mais comuns de diminuio da acuidade visual em crianas so a ambliopia (reduo da
viso sem uma leso orgnica detectvel no olho), seus fatores de risco (estrabismo, anisometropia,
catarata e ptose) e os erros de refrao (miopia e hipermetropia) (U.S. PREVENTIVE..., 2005).
As evidncias atuais no determinam a efetividade de testes para a preveno de deficincias
visuais (quais devem ser feitos, com que periodicidade e se o examinador deve ser proficiente na
tcnica do teste).
O teste do reflexo vermelho deve ser realizado na primeira consulta do recm-nascido na
ateno bsica e repetido aos 4, 6 e 12 meses e na consulta dos 2 anos de idade (AMERICAN...,
2003; AMERICAN..., 2002; SOCIEDADE..., 2012) [D].

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O estrabismo pode ser avaliado pelo teste da cobertura e pelo teste de Hirschberg. O teste
da cobertura utilizado para diagnsticos de desvios oculares e deve ser realizado a partir dos
4 meses de idade, pois a presena de estrabismo anterior ao citado perodo pode ser um achado
normal. Utiliza-se um oclusor colocado entre 10 a 15cm de um dos olhos da criana, atraindo a
ateno do olho descoberto com uma fonte luminosa. Quando se descobre o olho previamente
coberto, observa-se a sua reao. A movimentao em busca da fixao do foco de luz pode
indicar estrabismo. Tal procedimento deve ser repetido no outro olho. O teste de Hirschberg
realizado colocando-se um foco de luz a 30cm da raiz nasal da criana e observando-se o reflexo
nas pupilas. Qualquer desvio do reflexo do centro da pupila manifestao clnica de estrabismo
(KEMPER et al., 2004) [B]. Sugere-se a realizao de ambos os exames nas consultas dos 4, 6 e
12 meses (U.S. PREVENTIVE..., 2005) [D]. Ao mesmo tempo, a identificao de problemas visuais
deve ser feita mediante preocupao trazida pelos pais e pela ateno do profissional de sade.
Se houver suspeita de alguma alterao, a partir do momento, a criana deve ser encaminhada
ao especialista (RAHI et al., 2001) [D].
No tocante acuidade visual, importante observar que a criana pequena no se queixa
de dificuldades visuais. Por isso, a partir dos 3 anos, est indicada a triagem da acuidade visual,
usando-se tabelas de letras ou figuras quando a criana vier para consultas de reviso. Devem
ser encaminhadas ao oftalmologista crianas de 3 a 5 anos que tenham acuidade inferior a 20/40
ou diferena de duas linhas entre os olhos e crianas de 6 anos ou mais que tenham acuidade
inferior a 20/30 ou diferena de duas linhas entre os olhos (INSTITUTE.., 2012; U.S. PREVENTIVE,
2005; RAHI et al., 2001; POWELL et al., 2008; AMERICAN, 2007) [D].

4.3.5 Avaliao da audio


A triagem auditiva neonatal (TAN), mais conhecida como teste da orelhinha, uma avaliao
que objetiva detectar o mais precocemente possvel a perda auditiva congnita e/ou adquirida
no perodo neonatal (NELSON; BOUGATSOS; NYGREN, 2008; AMERICAN, 2007). Se o teste for
realizado nos recm-nascidos preferencialmente at o final do primeiro ms, ele possibilitar um
diagnstico mais definitivo por volta do 4 e 5 ms, bem como o incio da reabilitao at os 6
meses de idade (YOSHINAGA-ITANO, 2003) [B]. Dessa forma, maiores sero as possibilidades de
diagnstico e interveno adequados e, com isso, menores sero tambm as sequelas decorrentes
da privao auditiva (MOELLER, 2000, p. 43; BORGES et al., 2006) [B]. A efetividade da TAN na
identificao da perda auditiva a motivao para novas investigaes na atualidade, mas ainda
h necessidade de mais estudos controlados de alta qualidade e com seguimento das populaes,
principalmente nos casos de alto risco para perda auditiva (U.S. PREVENTIVE..., 2001).
Em 2006, em razo da grande heterogeneidade dos indicadores de sade e da estrutura dos
servios de sade nas diversas regies do Pas, o Ministrio da Sade, por intermdio do Pacto
pela Sade: Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade, definiu
recomendaes para o planejamento e a implantao das aes de sade para os trs nveis de
gestores do Sistema nico de Sade (SUS). Em tais recomendaes, indicou-se a implantao

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da triagem auditiva neonatal inicialmente para crianas com risco para deficincia auditiva,
ampliando-se de forma gradativa para outros recm-nascidos, na medida em que se crie a
estrutura necessria para o diagnstico e a interveno das crianas detectadas (BRASIL, 2006a).
De acordo com a Lei Federal n 12.303, de 2 de agosto de 2010, obrigatria a realizao
gratuita do exame de emisses otoacsticas evocadas em todos os hospitais e maternidades para
as crianas nascidas em suas dependncias.
Tambm no sentido de detectar alteraes auditivas, o profissional de ateno bsica dever
orientar as mes para acompanhar os marcos do desenvolvimento de seus filhos at os 12 meses
de vida, de acordo com a Caderneta de Sade da Criana.
Os indicadores de risco para perdas auditivas congnitas no perodo neonatal ou progressivas
na infncia so os seguintes:
Histria familiar de perda auditiva congnita;
Permanncia na UTI por mais de cinco dias em situao que envolva: circulao
extracorprea, ventilao assistida, exposio a medicamentos ototxicos e diurticos de
ala, hiperbilirrubinemia com nveis de exsanguineotransfuso e infeces intrauterinas
(tais como: citomegalovirose, herpes, rubola, sfilis e toxoplasmose);
Anomalias craniofaciais;
Sndromes com perda auditiva sensorioneural ou condutiva associadas, entre as quais:
Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell e Lange-Nielson;
Doenas neurodegenerativas, como neuropatias sensoriomotoras, sndrome de Hunter,
ataxia de Friedreich e sndrome de Charcot-Marie-Tooth;
Infeces ps-natais associadas perda auditiva sensorioneural, incluindo meningites
bacterianas e virais confirmadas (especialmente herpesvrus e varicela);
Traumatismos cranioenceflicos (TCE), especialmente fraturas do osso temporal;
Quimioterapia (AMERICAN..., 2007).
O teste da orelhinha consiste em procedimentos eletrofisiolgicos objetivos que no causam
dor ou desconforto. Portanto, no necessitam da participao ativa da criana. So recomendadas
tcnicas associadas de potencial evocado auditivo de tronco enceflico automtico (Peate)
mais conhecido como Bera e emisses otoacsticas (EOA), que tecnicamente so testes de
triagem de alta acurcia (AMERICAN..., 2007; U.S. PREVENTIVE..., 2001; NORTON et al., 2000)
[B]. O critrio utilizado o passa-falha, ou seja, o beb passa no exame quando h presena
de otoemisses, o que indica funcionamento coclear adequado (das clulas ciliadas externas).
Quando falha, por ausncia de otoemisses, porque h funcionamento coclear alterado ou
presena de componente condutivo (como vernix, lquido na orelha mdia, alterao na presso
da tuba auditiva ou anatomia desfavorvel do conduto auditivo externo). Nos casos de bebs que
apresentam fatores de risco para perda de audio, a indicao que seja realizada a associao

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das tcnicas de EOA e Bera de triagem, com o objetivo de investigar tambm a integridade da
via auditiva (AMERICAN..., 2007; JOHNSON, 2005; SININGER; ABDALA; CONE-WESSON, 1997).
Os exames so realizados por intermdio de aparelho porttil. J as condies ideais para a
realizao do teste envolvem um ambiente silencioso, com o beb tranquilo e preferencialmente
dormindo.

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A efetividade em longo prazo dos programas de triagem auditiva no depende somente


do diagnstico precoce da perda auditiva, mas principalmente da interveno precoce e dos
recursos adequados que devem ser aplicados para otimizar cada tratamento e definir a melhor
interveno (PUIG; MUNICIO; MED, 2008) [A]. Crianas com perda auditiva diagnosticada devem
ser encaminhadas para protetizao e terapia fonoaudiolgica o mais precocemente possvel, a
fim de se maximizar as potencialidades, possibilitando formas de comunicao e prevenindo
assim possveis agravos sade e ao desenvolvimento (MOELLER, 2000) [B].
Uma criana que falha no reteste deve ser encaminhada, pelo fonoaudilogo que realiza
o exame, avaliao conjunta de otorrinolaringologia e fonoaudiologia para um servio de
referncia. A partir dessa avaliao, define-se nova conduta: bebs que apresentam alteraes
condutivas recebem tratamento otorrinolaringolgico e seguem em acompanhamento aps a
concluso da interveno. Aqueles que no apresentam alteraes condutivas tm seguimento
por intermdio de avaliaes auditivas completas at a concluso do diagnstico, que no deve
ultrapassar os 6 meses. Nos casos em que for detectada perda auditiva, inicia-se o processo de
reabilitao auditiva com o aparelho de amplificao sonora individual (Aasi ou prtese auditiva),
acompanhamento e terapia fonoaudiolgica.

4.3.6 Aferio da presso arterial


A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma doena frequente no adulto e o fator de risco
mais importante para o desenvolvimento de aterosclerose, doena coronariana, insuficincia
cardaca, acidente vascular cerebral e para a progresso de doena renal crnica (BRASIL, 2006b).
A equipe de ateno bsica sade tem um papel fundamental na deteco dos casos de HAS,
adotando medidas corretas e sequenciais da presso arterial (PA) (idem) [D].
H consenso na literatura, mas sem embasamento em estudos bem delineados, de que a
presso arterial deve ser aferida a partir dos 3 anos de idade nas consultas de rotina. Sugere-se
que se faa uma medida aos 3 anos e outra no incio da idade escolar (6 anos) (BLANK, 2003;
SOCIEDADE..., 2006) [D].
Recomenda-se a consulta aos anexos A, B e C desta publicao para mais instrues sobre
a tcnica correta de aferio e avaliao da PA em crianas. O quadro a seguir apresenta a
classificao da PA em menores de 18 anos.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Quadro 3 Classificao da presso arterial em menores de 18 anos


Mdia das 2 ltimas de 3 aferies da presso arterial na consulta
PA sistlica e diastlica < percentil 90
PA sistlica mdia e/ou diastlica mdia entre o percentil 90 e 95
PA sistlica mdia e/ou diastlica mdia > percentil 95

Definio
Normal
Normal alta
Alta ou hipertenso
arterial

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006.

4.3.7 Rastreamento para criptorquidia


A criptorquidia isolada a anomalia congnita mais comum ao nascimento (DENES; SOUZA;
SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006). A migrao espontnea dos testculos ocorre
geralmente nos primeiros 3 meses de vida (em 70% a 77% dos casos) e raramente aps os 6 a
9 meses (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006; LONGUI, 2005). Se os
testculos no forem palpveis na primeira consulta ou forem retrteis, o rastreamento deve ser
realizado nas visitas rotineiras de puericultura (PORTO ALEGRE, 2004; DENES; SOUZA; SOUZA apud
JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006; LONGUI, 2005; AMERICAN..., 1996; HUTSON; HASTHORPE, 2005)
[B]. Se aos 6 meses no forem encontrados testculos palpveis no saco escrotal, ser necessrio
encaminhar a criana cirurgia peditrica. Se forem retrteis, o caso deve ser monitorado a cada
6 a 12 meses, entre os 4 e 10 anos de idade do menino, pois pode ocorrer de a criana crescer mais
rpido do que o cordo espermtico nessa faixa de idade e os testculos sarem da bolsa escrotal
(DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006) [D]. O tratamento precoce da
criptorquidia com cirurgia resulta em diminuio do risco de cncer de testculos e de problemas
com a fertilidade em adultos (idem) [D].

4.4 Aconselhamento antecipado


Embora a orientao preventiva seja considerada importante para a promoo da sade e
valorizada pelos pais, os profissionais de sade destinam um tempo desprezvel a ela (BLANK, 2003).
Em consultas de ateno bsica, no se permite deixar de abordar quatro itens fundamentais:
dar ateno queixa principal, revisar os problemas j apresentados, enfatizar a preveno e a
promoo oportunas e estimular a mudana de hbito na busca por cuidado (FRASER, 1992) [D].

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As orientaes baseadas em fortes evidncias, de acordo com a faixa etria, so as seguintes:

4.4.1 Posio para dormir


70
Os pais e cuidadores devem ser alertados quanto ao risco de morte sbita de crianas no
primeiro ano de vida, sobretudo nos primeiros 6 meses. Eles devem receber a orientao de que
a melhor maneira de prevenir casos assim colocando a criana para dormir de barriga para
cima (posio supina), e no de lado ou de bruos. A cama ou o bero deve ser firme, e no deve
haver lenis ou cobertores frouxos ou objetos macios em volta da criana (INSTITUTE, 2012;
DEMOTT et al., 2006) [B].

4.4.2 Preveno de infeco viral respiratria


A lavagem de mos por todas as pessoas que tm contato com o beb deve ser orientada em
todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagao de vrus causadores de
doenas respiratrias (JEFFERSON et al., 2007; ROBERTS, 1983) [A].

4.4.3 Aconselhamento para realizar atividade fsica


Para crianas a partir dos 2 anos, deve haver aconselhamento para a realizao de 30 a 60
minutos por dia de atividade fsica moderada ou vigorosa, apropriada para a idade, entre 3 e 5
vezes por semana. A atividade pode ser cumulativa durante o decorrer do dia, somando-se as
horas de atividade fsica na escola com as realizadas de forma extraclasse (STRONG et al., 2005;
WRITING..., 2001) [A].
As crianas aparentemente saudveis podem participar de atividades de baixa e moderada
intensidade, ldicas e de lazer, sem a obrigatoriedade de uma avaliao prvia de participao
formal (LAZZOLI et al., 1998) [D]. importante que algumas condies bsicas de sade como
uma nutrio adequada tenham sido atendidas para que a atividade fsica seja implementada. O
risco de complicaes cardiovasculares na criana extremamente baixo, exceto quando existem
cardiopatias congnitas ou doenas agudas. A presena de algumas condies clnicas (tais como
asma, obesidade e diabetes mellitus) exige a adoo de recomendaes especiais, que devem ser
identificadas e quantificadas (idem) [D].

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

4.4.4 Aconselhamento para no haver ingesto de bebidas


alcolicas
Para crianas acima de 7 anos, de fundamental importncia reforar a preveno e a
educao para se evitar o uso de bebidas alcolicas tanto por meio de abordagem no ncleo
familiar quanto na escola (PORTO ALEGRE, 2004; U.S. PREVENTIVE..., 2004; SPOTH; GREENGERG;
TURRISI, 2008; FOXCROFT et al., 2002) [B].

4.4.5 Aconselhamento em relao aos hbitos alimentares


Veja o captulo 9, que especfico sobre a alimentao saudvel.

4.4.6 Aconselhamento e preveno de leses no intencionais


Veja o captulo 12, que especfico sobre a preveno de leses no intencionais.

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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

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Solicitao de Exames
Complementares em
Crianas Assintomticas

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Os exames complementares so como o prprio nome diz, complementares consulta,


visando ao estabelecimento de diagnsticos que a anamnese e o exame fsico no so capazes
de estabelecer isoladamente. Durante o acompanhamento de puericultura, podem surgir
intercorrncias que demandem a solicitao de exames complementares. Entretanto, entre
as muitas incertezas frequentes dos profissionais de sade que fazem o acompanhamento de
crianas, duas dvidas so mais comuns: quando e quais exames complementares devem ser
solicitados para crianas assintomticas.
O ditado popular mais vale prevenir do que remediar nem sempre verdadeiro. As
atividades de preveno secundria devem ser vistas pelo profissional de sade com o mesmo
rigor cientfico empregado s prticas curativas (GRVAS CAMACHO et al., 2007). Alis, deveriam
passar por um estrito controle de qualidade, maior do que aquele utilizado para as atividades
curativas, j que sero oferecidas a crianas saudveis.
Deve-se atentar para a necessidade de se conhecer a histria natural da doena e o ponto
crtico de irreversibilidade (o tempo em que oportuno fazer o diagnstico precoce de forma
que permita um melhor curso da doena pela pronta interveno). Deve-se ainda ter em mente as
seguintes questes: que evoluo tm os casos sem tratamento? Em que e a quem o diagnstico
precoce beneficia? O que acrescenta em qualidade de vida? Qual o custo-benefcio? Para que
se cumpra este princpio bsico, necessrio que o ponto crtico de irreversibilidade se situe
na fase de diagnstico precoce possvel, no antes (quando o fato de conhecer o diagnstico
s acrescenta sofrimento ao paciente, ao fazer-lhe consciente da situao muito antes que
o problema se torne irreversvel) nem depois (na fase de diagnstico clnico usual, quando o
diagnstico por rastreamento no afetar o prognstico do paciente).
Convm que os profissionais de sade conservem o bom senso clnico que aplicam s medidas
curativas para lembrar sempre que as atividades preventivas tm tanto benefcios quanto riscos
e que preciso estabelecer um balano apropriado e valorizar tambm os custos (monetrio e de
oportunidade), ao dispensar recursos (tempo, pessoal e insumos).
O bom senso clnico pode ser traduzido pela capacidade do profissional de sade de realizar
preveno quaternria, que um conjunto de aes voltadas para evitar a iatrogenia associada
s intervenes (como, por exemplo, sobre medicalizao) ou os excessos de exames preventivos.
A seguir, descrevem-se os exames complementares costumeiramente solicitados em consultas
de puericultura ou comumente indicados na literatura.

79

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5.1 Hemograma

80

No h, at o momento, estudos sobre um delineamento adequado para avaliar o impacto


(a eficcia ou a efetividade) do rastreamento de anemia em crianas assintomticas. Existem
apenas estudos que associam a anemia a desfechos mrbidos. Por isso, enfatiza-se que todas as
recomendaes no sentido do rastreamento da anemia so baseadas em desfechos substitutos,
estando sujeitas a vieses.
Na ausncia de estudos bem delineados, deve-se levar em conta a prevalncia de anemia
em cada grupo populacional para decidir quais so os de maior risco e aqueles que mais
provavelmente se beneficiariam de rastreamento. Ento, sugere-se avaliar as caractersticas, os
fatores de risco e a proteo da criana e da comunidade em que vive para que, assim, possa
haver o posicionamento sobre a pesquisa de anemia para cada paciente.
O grupo etrio de maior prevalncia (e, portanto, de maior risco) de anemia aquele
composto por crianas entre 6 e 24 meses de idade, pelo rpido crescimento associado ingesto
frequentemente inadequada de ferro na referida faixa etria (CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005;
STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; U.S. PREVENTIVE..., 2006; KOHLI-KUMAR, 2001; BLANK apud
DUNCAN et al., 2004) [D].
O Programa Nacional de Suplementao de Ferro recomenda suplementao a todas as
crianas de 6 a 18 meses (a partir dos 4 meses para as que no estiverem em aleitamento materno
exclusivo) e mais cedo para as de baixo peso ao nascer e as prematuras (com menos de 37 semanas)
(BRASIL, 2005) [D].
Por tal razo, no h necessidade de diagnstico laboratorial de rotina para todas as crianas,
desde que ocorra a suplementao de ferro para a preveno.
No momento do parto, importante tambm que o profissional de sade aguarde cerca de
trs minutos depois da expulso do neonato para clampear o cordo umbilical, pois, durante
o citado instante, significativa quantidade de sangue persiste fluindo da placenta para o beb
(BRASIL, 2011)..
Recomenda-se o rastreamento sistemtico para anemia apenas para crianas de risco, conforme
est descrito no quadro 4.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


continuao

Quadro 4 Classificao das crianas conforme a idade, a presena de fatores de risco para
anemia e a conduta diante da necessidade de suplementao e rastreamento [D]
Classificao

Condutas

Grupo 1 (com menos de 12 meses)


A. Crianas em aleitamento materno exclusivo
at os 6 meses.

A. 1 a 2mg/kg/dia de ferro dos 6 aos 18 meses.


Se no tiver sido suplementada, solicite
hemograma entre 9 e 12 meses.

B. Crianas em uso de frmulas com leite de


vaca no enriquecidas com ferro.

B. 1 a 2mg/kg/dia de ferro dos 4 aos 18 meses.


Se no tiver sido suplementada, solicite
hemograma entre 9 e 12 meses.

C. Prematuros sadios e bebs pequenos para a


idade gestacional (PIG).

C. 2mg/kg/dia aps 1 ms de vida por 2


meses. Depois, reduza a dose para 1
a 2mg/kg/dia at os 18 meses. Solicite
hemograma aos 15 meses.

D. 2 a 4mg/kg/dia de ferro dos 2 aos 6 meses,


D. Prematuros com histria de hemorragia
quando deve ser solicitado hemograma.
perinatal, gestao mltipla, ferropenia
Se o resultado do exame for normal,
materna grave durante a gestao (Hb < 8),
reduza a dose para 1 a 2mg/kg/dia at os
hemorragias uteroplacentrias e hemorragias
18 meses. Se houver anemia, mantenha
neonatais (ou mltiplas extraes sanguneas).
a dose de tratamento. Nova pesquisa de
anemia deve ser feita aos 15 meses.
Grupo 2 (de risco para maiores de 24 meses)
Dieta pobre em ferro: vegetarianos,
excesso de laticnios (mais de 2 copos
de leite por dia ou equivalente) e baixa
ingesta de frutas e verduras.
Infeces frequentes, hemorragias
frequentes ou profusas (epistaxes,
sangramentos digestivos), cardiopatias
congnitas cianticas, uso prolongado
de Aine e/ou corticoides por via oral,
fatores ambientais (pobreza, acesso
limitado a alimentos).

Solicite hemograma e aja conforme o


resultado. Sugere-se pesquisa anual neste
grupo de risco at os 5 anos de idade. Trate a
anemia com 3mg/kg/dia de ferro e aconselhe
os pais sobre dieta rica em ferro.

Fonte: CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; RUIZ-CABELLO, 2011.

Ateno: crianas advindas de reas endmicas de malria devem ser primeiramente tratadas
de forma adequada para a malria para que depois recebam suplementao de ferro.

81

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5.2 Exames de fezes e exame comum de urina (tambm


conhecidos como urina i, eas ou equ)
82

No h documentao cientfica que comprove que a realizao rotineira dos citados exames
em crianas assintomticas tenha qualquer impacto em sua sade. Muitos protocolos recomendam,
com bases empricas, a realizao de exames qualitativos de urina e testes rpidos para triagem de
bacteriria assintomtica, mas sem especificar os benefcios clnicos da realizao de tais exames.
O exame parasitolgico de fezes pode ser realizado em crianas que vivam em reas de maior
prevalncia de parasitoses intestinais, mas no existem recomendaes a respeito da frequncia
ideal (RUIZ-CABELLO, 2011) [D]. De qualquer modo, devem ser estimuladas medidas preventivas
contra verminoses (como uso de calados, lavagem e/ou coco adequada dos alimentos, lavagem
das mos antes das refeies, manuteno de unhas curtas e limpas, boa higiene pessoal e
proteo dos alimentos contra poeira e insetos) (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006) [D].
Convm ainda destacar que, embora no se recomende exame comum de urina para crianas
assintomticas, o profissional de sade deve estar atento para manifestaes inespecficas em
crianas pequenas, tais como febre, irritabilidade, vmitos, diarreia e desacelerao do crescimento
pndero-estatural, que podem estar relacionadas infeco urinria (LIMA, 2006, p. 103-138).

5.3 Perfil lipdico


Sabe-se que, entre as crianas com dislipidemia, a metade se tornar adulta dislipidmica. O
tratamento da dislipidemia na infncia tem-se mostrado eficaz em diminuir os nveis de lipdeos
em populaes selecionadas, embora nenhum estudo tenha avaliado o impacto do referido
tratamento em desfechos clnicos (por exemplo: eventos cardiovasculares) na infncia ou na idade
adulta (HANEY et al., 2007, p. 189-214). Exatamente pela falta de boas evidncias sobre o assunto,
os consensos diferem em suas recomendaes (U.S. PREVENTIVE..., 2006; CORTS RICO, 2008).
Recomenda-se pesquisar o perfil lipdico (colesterol, HDL, triglicerdeos e LDL) de crianas
cujos pais ou avs apresentaram doena cardiovascular precoce (antes de 55 anos para homens
e 65 anos para mulheres) ou cujos pais tenham nveis de colesterol total acima de 240mg/dl. O
rastreamento deve ser realizado a partir dos 2 anos de idade, a cada 3 a 5 anos. Em vez de ponto
de corte fixo para o valor normal, recomenda-se avaliar os nveis de lipdios especficos para a
idade e o sexo (sendo anormal acima do percentil 95 e limtrofe entre o 90 e o 95) (DANIELS;
GREER, 2008, p. 198-208) [D].

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Tabela 4 Distribuio dos valores normais de lipdios e lipoprotenas em indivduos


de 5 a 19 anos, conforme o sexo e a faixa etria

Homens

Mulheres

Idades

Idades

De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19
anos
anos
anos
Colesterol total (mg/dl)

De 5 a 9 De 10 a 14 De 15 a 19
anos
anos
anos
Colesterol total (mg/dl)

83

*P 50

153

161

152

P 50

164

159

157

P 75

168

173

168

P 75

177

171

176

P 90

183

191

183

P 90

189

191

198

P 95

186

201

191

P 95

197

205

208

Triglicerdeos (mg/dl)

Triglicerdeos (mg/dl)

P 50

48

58

68

P 50

57

68

64

P 75

58

74

88

P75

74

85

85

P 90

70

94

125

P 90

103

104

112

P 95

85

111

143

P 95

120

120

126

LDL (mg/dl)

LDL (mg/dl)

P 50

90

94

93

P 50

98

94

93

P 75

103

109

109

P 75

115

110

110

P 90

117

123

123

P 90

125

126

129

P 95

129

133

130

P 95

140

136

137

HDL (mg/dl)

HDL (mg/dl)

P5

38

37

30

P5

36

37

35

P 10

43

40

34

P 10

38

40

38

P 25

49

46

39

P 25

48

45

43

P 50

55

55

46

P 50

52

52

51

Fonte: DANIELS; GREER, 2008, p. 198-208 (com adaptaes).


Legenda:
* P = percentil.

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Referncias

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chlipid/chlipidrs.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012.

85

Imunizaes

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Acho importante vacinar meu filho, [porque isso] previne as doenas. Ele bem valente, nem
chora (Sheila, me de Nicolas, 4 anos).

Fao [a aplicao de] vacina para prevenir [doenas], para [eu] no ficar doente. Gosto [de me
vacinar], at peo para fazer exame de sangue. No tenho medo. [] melhor do que ter que ficar
num hospital depois (Paola, 12 anos).

indiscutvel o relevante papel de preveno e promoo que as imunizaes desempenham


na Ateno Bsica Sade. Poucas aes so to fortemente evidenciadas como capazes de
proteger a sade infantil e de impactar a incidncia e a prevalncia de doenas na infncia
(CENTERS..., 2008) [D]. As vacinas que so preconizadas pelo Calendrio Bsico de Vacinao
da Criana (MOSS; CLEMENTS; HALSEY, 2003, p. 61-70) encontram-se disponveis nas unidades
bsicas de sade. Tal calendrio poder ser complementado por outras vacinas, cujas importncia
e eficcia so tambm evidenciadas.
As referidas vacinas esto disponveis, at o presente momento, nos Centros de Referncia de
Imunobiolgicos Especiais (Cries) para situaes particularmente indicadas (BRASIL, 2007a) [D]. A
vacina contra pneumonia est sendo implantada no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana
no Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional de cada unidade federada,
desde o ano de 2010. A vacina contra meningite tem previso de implantao no Calendrio
Bsico de Vacinao da Criana para o segundo semestre e tambm ocorrer de forma gradativa,
de acordo com a capacidade operacional de cada estado.

6.1 Calendrio de vacinao no Brasil


O quadro 5 apresenta o calendrio de vacinao da criana no Brasil de acordo com a idade,
as vacinas, as doses e as doenas que devem ser evitadas.

89

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Quadro 5 Calendrio de vacinao de rotina do Ministrio da Sade (Programa Nacional de


Imunizaes/PNI)
Idade

Vacina

Doses

Formas graves da tuberculose

BCG-ID1

90

Ao nascer

Dose nica

vacina BCG
Hepatite B
Hepatite B

meningea)
1 dose

Hepatite B

2 dose

Hepatite B

vacina hepatite B (recombinante)


Tetravalente (DTP+Hib)

2 meses

Difteria, ttano, coqueluche,

vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis

meningite e outras infeces por

e haemophilus influenziae b (conjugada)

Haemophilus influenzae tipo b

Vacina oral poliomielite (VOP)

vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada)

1 dose

Vacina oral de rotavrus humano (VORH) 5

Vacina pneumoccica 10 (conjugada)

Vacina Meningoccica C (conjugada)

1 dose

meningite e outras infeces por

e haemophilus influenziae b (conjugada)

Haemophilus influenzae tipo b

vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada)

2 dose

Poliomielite ou paralisia infantil


Diarreia por rotavrus

vacina rotavrus humanoG1P1[8] (atenuada)


Vacina pneumoccica 10 (conjugada) 6

Pneumonia, otite, meningite e outras

vacina pneumoccica 10 - valente (conjugada)

doenas causadas pelo Pneumococo

Meningoccica C (conjugada)

vacina meningoccica C (conjugada)


Hepatite B

2 dose

Doena invasiva causada por Neisseria


meningitidis do sorogrupo C

Hepatite B

vacina hepatite B (recombinante)


Vacina oral poliomielite (VOP)

Poliomielite ou paralisia infantil

vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada)


6 meses

meningitidis do sorogrupo C

vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis

Vacina oral de rotavrus humano (VORH) 5

5 meses

Doena invasiva causada por Neisseria


Difteria, ttano, coqueluche,

Vacina oral poliomielite (VOP)


4 meses

Pneumonia, otite, meningite e outras


doenas causadas pelo Pneumococo

vacina meningoccica C (conjugada)


Tetravalente (DTP+Hib)

Poliomielite ou paralisia infantil


Diarreia por rotavrus

vacina rotavrus humanoG1P1[8] (atenuada)

3 meses

(principalmente nas formas miliar

vacina hepatite B (recombinante)


1 ms

Doenas Evitadas

Tetravalente (DTP+Hib) 3

3 dose

Difteria, ttano, coqueluche,

vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e

meningite e outras infeces por

haemophilus influenziae b (conjugada)

Haemophilus influenzae tipo b

Vacina pneumoccica 10 (conjugada) 6

Pneumonia, otite, meningite e outras

vacina pneumoccica 10 - valente (conjugada)

doenas causadas pelo Pneumococo


continua

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


continuao

Idade
9 meses

Vacina
Febre amarela

Doses
Dose inicial

vacina febre amarela (atenuada)


Trplice viral (SCR)

1 dose

91
6

vacina pneumoccica 10 - valente (conjugada)


Trplice bacteriana (DTP)
vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis
Vacina oral poliomielite (VOP)

Reforo
1 reforo

doenas causadas pelo Pneumococo


Difteria, ttano, coqueluche

Poliomielite ou paralisia infantil


Reforo

vacina meningoccica C (conjugada)


Trplice bacteriana (DTP)

10 anos

Pneumonia, otite, meningite e outras

vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada)


Meningoccica C (conjugada)

4 anos

Sarampo, caxumba e rubola

(atenuada)
Vacina pneumoccica 10 (conjugada)

15 meses

Febre amarela

vacina sarampo, caxumba, e rubola


12 meses

Doenas Evitadas

vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis


Trplice viral (SCR) 9
vacina sarampo, caxumba, e rubola (atenuada)
Febre amarela 8
vacina febre amarela (atenuada)

Doena invasiva causada por Neisseria


meningitidis do sorogrupo C

2 reforo

Difteria, ttano, coqueluche

2 dose

Sarampo, caxumba e rubola

Uma dose a
cada dez anos

Febre amarela

Fonte: BRASIL, 2012a.

Orientaes importantes para a vacinao da criana:


1

Vacina BCG: Administre o mais precocemente possvel, preferencialmente aps o nascimento. Para os
prematuros com menos de 36 semanas, administre a vacina depois que eles completarem 1 ms de vida e
atingirem 2kg. Administre uma dose em crianas menores de 5 anos de idade (4 anos, 11 meses e 29 dias)
sem cicatriz vacinal. Contatos intradomiciliares de portadores de hansenase menores de 1 ano de idade,
comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Para os casos
relativos a contatos de portadores de hansenase com mais de 1 ano de idade sem cicatriz, administre
uma dose. Na eventualidade de contatos de indivduos comprovadamente vacinados com a primeira
dose, administre outra dose de BCG. Mantenha o intervalo mnimo de 6 meses entre as doses da vacina.
Para contatos com duas doses, no se deve administrar nenhuma dose adicional. Na ocasio do exame
dos contatos intradomiciliares de portadores de hansenase, caso haja incerteza sobre a existncia de
cicatriz vacinal, aplique uma dose, independentemente da idade. Para a criana HIV positiva, a vacina
deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas HIV positivas
ainda no vacinadas que chegam aos servios de sade, a vacina est contraindicada. Na existncia de
sinais e sintomas de imunodeficincia, no se indica a revacinao de rotina. Para os portadores de HIV
positivo, a vacina est contraindicada em qualquer situao (BRASIL, 2012a).
continua

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica


continuao
2

Vacina contra hepatite B (recombinante): Administre preferencialmente nas primeiras 12 horas de


nascimento ou na primeira visita da criana ao servio de sade. Para os prematuros com menos de 36
semanas de gestao ou para recm-nascidos a termo de baixo peso (com menos de 2kg), siga esquema
de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Para a preveno da transmisso vertical em recm-nascidos
(RN) de mes portadoras da hepatite B, administre a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite
B (HBIG), disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), nas primeiras 12
horas ou no mximo at sete dias aps o nascimento. Deve-se administrar a vacina e a HBIG em locais
anatmicos diferentes. A amamentao no traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira
dose da vacina e a imunoglobulina (BRASIL, 2012a).

Vacina adsorvida contra difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae B (conjugada): Administre
aos 2, 4 e 6 meses de idade da criana. Faa um intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses.
So indicados dois reforos da vacina adsorvida contra difteria, ttano e pertussis (DTP). O primeiro
reforo deve ser administrado aos 15 meses de idade. J o segundo reforo, aos 4 anos. Observao
importante: a idade mxima para administrar esta vacina aos 6 anos, 11 meses e 29 dias. Diante de
um caso suspeito de difteria, avalie a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados menores
de 1 ano de idade, inicie esquema com DTP+ Hib. Para no vacinados na faixa etria entre 1 a 6 anos,
inicie esquema com DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinao incompleta, devese completar o esquema com DTP + Hib. Para crianas na faixa etria de 1 a 6 anos com vacinao
incompleta, complete o esquema com DTP. Para crianas comunicantes que tomaram a ltima dose h
mais de cinco anos e que tenham 7 anos de idade ou mais, deve-se antecipar o reforo com dT (BRASIL,
2012a).

Vacina contra poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administre trs doses (aos 2, 4 e 6 meses). Mantenha o
intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses. Administre o reforo aos 15 meses de idade.
Considere para o reforo o intervalo mnimo de 6 meses aps a ltima dose (BRASIL, 2012a).

Vacina oral contra rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada): Administre duas doses seguindo rigorosamente
os limites de faixa etria:

92

primeira dose: de 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias;


segunda dose: de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 30 dias. Nenhuma criana
poder receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criana regurgitar, cuspir ou vomitar
aps a vacinao, no repita a dose (BRASIL, 2012a).
6

Vacina pneumoccica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida da criana, administre trs doses,
aos 2, 4 e 6 meses de idade do beb. O intervalo entre as doses de 60 dias e mnimo de 30 dias.
Faa um reforo, preferencialmente, entre os 12 e os 15 meses de idade, considerando o intervalo
mnimo de 6 meses aps a 3 dose. Para crianas de 7 a 11 meses de idade, o esquema de vacinao
consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 ms entre as doses. O reforo recomendado
preferencialmente entre os 12 e os 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses (BRASIL, 2012a).

Vacina meningoccica C (conjugada): Administre duas doses, aos 3 e 5 meses de idade da criana, com
intervalo de 60 dias e mnimo de 30 dias entre as doses. O reforo recomendado preferencialmente
entre os 12 e os 15 meses de idade (BRASIL, 2012a).
continua

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


continuao
8

Vacina contra febre amarela (atenuada): Administre aos 9 meses de idade da criana. Durante surtos,
antecipe a idade de vacinao para 6 meses. Tal vacina indicada aos residentes ou viajantes para as
seguintes reas com recomendao de vacina: Estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia,
Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas
Gerais, alm de alguns municpios dos Estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios dos referidos estados, busque as suas
respectivas unidades de sade. No momento da vacinao, considere a situao epidemiolgica da
doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco,
busque informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se
destinam ou na secretaria de vigilncia em sade do estado. Administre a vacina dezdias antes da data
da viagem. Administre reforo a cada 10 anos aps a data da ltima dose (BRASIL, 2012a).
Vacina contra sarampo, caxumba e rubola: Administre duas doses. A primeira dose deve ser
administrada aos 12 meses de idade e a segunda dose aos 4 anos. Em situao de circulao viral,
antecipe a administrao de vacina para os 6 meses de idade; porm, devem ser mantidos o esquema
vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendrio. Considere o intervalo mnimo de 30 dias
entre as doses (BRASIL, 2012a).

Importante: O Pas ampliar o Calendrio Bsico de Vacinao da Criana com a introduo da


vacina injetvel contra plio, feita com vrus inativado. A nova vacina ser utilizada no calendrio
de rotina paralelamente campanha nacional de imunizao, realizada com as duas gotinhas
da vacina oral. A injetvel, no entanto, s ser aplicada para as crianas cujos calendrios de
vacinao esto se iniciando.
Outra conquista do ano de 2012 foi a vacina pentavalente, que rene em uma s dose a
proteo contra cinco doenas (difteria, ttano, coqueluche, Haemophilus influenza tipo B e
hepatite B). Atualmente, a imunizao para estas doenas oferecida em duas vacinas separadas.
A introduo da vacina inativada contra poliomielite (VIP), com vrus inativado, vem ocorrendo
em pases que j eliminaram a doena. A Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), no
entanto, recomenda que os pases das Amricas continuem utilizando a vacina oral, com vrus
atenuado, at a erradicao mundial da poliomielite, o que garante uma proteo de grupo. O
vrus ainda circula em 25 pases.
O Brasil utilizar um esquema sequencial com as duas vacinas, aproveitando as vantagens de
cada uma, mantendo, assim, o Pas livre da poliomielite. A VIP ser aplicada aos 2 e aos 4 meses
de idade da criana. J a vacina oral ser utilizada nos reforos, aos 6 e aos 15 meses de idade.
Agenda
A VIP ser introduzida no calendrio bsico a partir do segundo semestre de 2012. As campanhas
anuais contra poliomielite tambm sero modificadas a partir de 2012. Na primeira etapa a ser
realizada em 16 de junho de 2012 , tudo continua como antes: todas as crianas menores de 5
anos recebero uma dose da gotinha, independentemente de terem sido vacinadas anteriormente.
Na segunda etapa que ocorrer em agosto de 2012 , todas as crianas menores de 5 anos
e seus responsveis devem comparecer aos postos de sade levando o Carto de Vacinao. O
carto ser avaliado para a atualizao das vacinas que estiverem em atraso. A segunda etapa
ser chamada de Campanha Nacional de Multivacinao, o que possibilitar que o Pas aumente as
coberturas vacinais, atingindo as crianas de forma homognea, em todos os municpios brasileiros.

93

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Pentavalente

94

A incluso da vacina pentavalente no calendrio da criana tambm ser feita a partir do


segundo semestre de 2012. A pentavalente combina a atual vacina tetravalente (contra difteria,
ttano, coqueluche e Haemophilus influenza tipo B) com a vacina contra a hepatite B. Ela ser
produzida em parceria pelos laboratrios Fiocruz/Bio-Manguinhos e Instituto Butantan. As
crianas sero vacinadas aos 2, aos 4 e aos 6 meses de idade.
Com o novo esquema, alm da pentavalente, sero mantidos para a criana os dois reforos
com a vacina DTP (contra difteria, ttano e coqueluche), sendo o primeiro reforo a partir dos
12 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. Alm disso, os recm-nascidos continuam a receber a
primeira dose da vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida para se prevenir contra
a transmisso vertical.

6.2 Indicaes para uso dos imunobiolgicos especiais


O Ministrio da Sade, atendendo aos princpios e s diretrizes do Sistema nico de Sade
(SUS), por meio do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), iniciou a implantao dos Centros
de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Cries) no ano de 1993. Os Cries atendem, de forma
personalizada, o pblico que necessita de produtos especiais, de alta tecnologia e de altssimo
custo, que so adquiridos pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do MS. Para fazer uso
dos imunobiolgicos, necessrio que a pessoa apresente prescrio com indicao mdica e um
relatrio clnico sobre seu caso.
Quadro 6 Vacinas complementares indicadas por doena ou condio especial
Indicao
Antes de
quimioterapia

Asma

Idade mnima para


encaminhamento aos Cries
A partir de 12 meses de idade

A partir de 2 meses

Asplenia anatmica
ou funcional

A partir do nascimento

Cardiopatia crnica

A partir de 2 meses

Coagulopatias

A partir do nascimento

Imunobiolgico indicado
Vacina contra varicela.
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).
*
(Deve-se checar se a vacina no faz parte
do calendrio bsico).
Vacina contra influenza.
Vacina contra varicela.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina meningoccica conjugada.*
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina DPT acelular.
Vacina contra hepatite A (HA).

continua

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


continuao

Indicao
Diabetes mellitus
Discrasias
sanguneas
Doadores de rgos
slidos e de medula
ssea
Doenas de
depsito
Doenas
dermatolgicas
crnicas graves

Idade mnima para


encaminhamento aos Cries
A partir de 2 meses
A partir de 2 meses
A partir do nascimento

A partir do nascimento

Imunobiolgico indicado
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina pentavalente (penta).
Vacina contra influenza.
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra influenza.
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina meningoccica conjugada.*
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra varicela (VZ): pr-exposio.

Aos 12 meses

Doenas
neurolgicas

Aos 2 meses

Fibrose cstica

A partir do nascimento

Fstula liqurica

Aos 2 meses

Hemoglobinopatias

Aos 12 meses

Hepatopatia crnica
de qualquer etiologia

A partir do nascimento

HIV

Aos 2 meses

Implante de cclea

Aos 2 meses

Vacina inativada contra poliomielite (VIP).


Vacina DPT acelular.
Vacina dupla infantil (DT).
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra influenza.
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina inativada contra poliomielite (VIP).
Vacina meningoccica conjugada (A).
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra varicela.
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina meningoccica conjugada.*
continua

95

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continuao

Indicao

96

Imunodepresso/
convvio com
pacientes
imunodeprimidos
Leucemia linfoctica
aguda e tumores
slidos
Nefropatias
crnicas/
hemodilise/
sndrome nefrtica

Idade mnima para


encaminhamento aos Cries

A partir do nascimento

Imunobiolgico indicado
Vacina meningoccica conjugada.*
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra varicela.
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra varicela (VZ): pr-exposio.

Aos 12 meses

A partir do nascimento

Pneumopatia
crnica

Aos 2 meses

Recm-nascidos
prematuros

Aos 2 meses

Transplantados

A partir do nascimento

Trissomias

Aos 2 meses

Uso crnico
de cido acetil
saliclico

Aos 6 meses

Vacina contra varicela.


Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina DPT acelular.
Vacina DPT acelular.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7).*
Vacina inativada contra poliomielite (VIP).
Vacina inativada contra poliomielite (VIP).
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra varicela.
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra hepatite A (HA).
Vacina contra varicela.
Vacina contra influenza.
Vacina pneumoccica conjugada 7 valente
(Pnc7) e polissacardica 23 valente (Pn23).*
Vacina contra varicela.
Vacina contra influenza.

Fonte: BRASIL, 2012b (com adaptaes).


Legenda:

* As vacinas contra pneumonia e contra meningite esto sendo implantadas no Calendrio Bsico de
Vacinao de Rotina da Criana no Brasil de forma gradativa, de acordo com a capacidade operacional
de cada unidade federada.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

6.3 Vacinao de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV


Crianas filhas de me e/ou pai infectados pelo HIV so oriundas de ambientes onde pode
haver maior exposio a infeces como tuberculose e hepatite B. Por isso, a vacinao contra a
tuberculose (vacina BCG-ID) e contra o vrus da hepatite B dever ser iniciada preferencialmente
na maternidade, logo aps o nascimento. Como o tempo para a definio do diagnstico de infeco pelo HIV longo, no se justifica a postergao do incio da vacinao das crianas assintomticas, expostas ao HIV por via vertical (durante a gravidez e o parto), sob o risco de deix-las
sem proteo. Recomenda-se que, durante o acompanhamento, as crianas recebam todas as
vacinas do calendrio oficial, a menos que se enquadrem em uma das condies relacionadas a
seguir (BRASIL, 2012d) [D]:
Pais HIV positivos: no caso especfico da vacina oral contra a plio, deve-se estar atento
ao fato de que o vrus vacinal pode ser transmitido aos pais imunodeficientes e, nesta
condio, ser recomendada a administrao da vacina inativada poliomielite (VIP) [D].
Crianas com suspeita clnica de infeco pelo HIV/aids ou com diagnstico definitivo de
infeco pelo HIV: as possveis modificaes do calendrio, segundo a classificao clnico-imunolgica, so apontadas a seguir [D].
O calendrio a seguir deve ser adaptado s circunstncias operacionais ou epidemiolgicas
sempre que necessrio e se aplica em sua totalidade somente s crianas comprovadamente
infectadas pelo HIV (BRASIL, 2012d) [D].
Anteriormente prescrio das vacinas, faz-se necessria a leitura das observaes descritas
nas observaes do quadro 7:
Quadro 7 Calendrio de imunizaes para crianas infectadas pelo HIV
Idade
(meses)
0
1

Vacinas
BCG ID

Dose
Dose nica

Hepatite B

1a dose

Hepatite B

2a dose

DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (trplice bacteriana acelular)

1 dose

Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

1 dose

Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP)

1 dose

Pneumococo 10 valente (Pnc10)

1 dose

Meningoccica C conjugada (MncC)

1 dose
continua

97

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continuao

Idade
(meses)

98

12

15

18

Vacinas

Dose

DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (trplice bacteriana acelular)

2 dose

Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

2 dose

Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP)

2 dose

Pneumococo 10 valente (Pnc10)

2 dose

Meningoccica C conjugada (MncC)

2 dose

DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (trplice bacteriana acelular)

3a dose

Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

3a dose

Hepatite B

3a dose

Poliomielite oral (VOP)

3a dose

Influenza (gripe)

1a dose

Pneumococo 10 valente (Pnc10)

3a dose

Influenza (gripe)

2a dose

Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

4a dose

Hepatite B

4a dose

Hepatite A

1a dose

Trplice viral (sarampo, caxumba, rubola)

1a dose

Varicela

1a dose

Pneumococo 10 valente (Pnc10)

4a dose

Meningoccica C conjugada (MncC)

Reforo

DPT ou DPTa (trplice bacteriana acelular)

4 dose

Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP)

3 dose VIP ou
4 dose VOP

Varicela

2 dose

Hepatite A

2a dose
continua

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continuao

Idade
(meses)

Vacinas

Dose

24

Pneumococo 23 valente (Pn23)

1a dose

48

Trplice viral

2a dose

Pneumococo 23 valente (Pn23)

2 dose

DTP ou DTPa

5 dose

60
(5 anos)

Poliomielite inativada (VIP) ou poliomielite oral (VOP)

14 a 19 anos Difteria e ttano tipo adulto (dT)

4 dose VIP ou
5 dose VOP
Veja o item
12 das
observaes
importantes, a
seguir, relativas
a este quadro.

Fonte: BRASIL, 2012d.


Observaes importantes: o calendrio mencionado no quadro 7 deve ser adaptado s circunstncias operacionais e
epidemiolgicas quando for necessrio. Aplica-se em sua totalidade s crianas comprovadamente infectadas pelo HIV. As
crianas expostas verticalmente devem receber as vacinas indicadas no quadro 7 at os 18 meses de idade. Aps a referida
idade, se o resultado do exame da criana continuar negativo para o HIV, o profissional de sade dever seguir o esquema
bsico vacinal da criana recomendado pelo Ministrio da Sade, exceo de algumas vacinas, como a varicela (que deve
ser aplicada nas crianas susceptveis no infectadas, para a proteo de seus contatos domiciliares com imunodeficientes) e
a plio inativada (que deve ser utilizada nas crianas que convivem com pessoas imunodeficientes).
Tendo-se em vista a possibilidade de que sejam indicadas sete vacinas injetveis aos 12 meses de vida (ou oito, se
coincidir com a poca de vacinao de influenza), tais vacinas podem ser programadas para que sejam escalonadas,
dando-se sempre um ms de intervalo entre as vacinas de vrus vivos injetveis. Deve-se considerar a epidemiologia de
cada infeco e as facilidades operacionais para priorizar quais so as vacinas que podem ser aplicadas em cada etapa.
Comentrios:
1. BCG ID: deve-se administrar a vacina logo ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que
chegam ainda no vacinadas aos servios de sade, a vacina s deve ser indicada para crianas assintomticas e sem
imunodepresso. No se indica a revacinao de rotina.
2. Vacina contra a hepatite B: inicie a aplicao da vacina logo ao nascimento da criana, preferencialmente nas
primeiras 12 horas de vida.
2.1 Se a me for HbsAg positiva, aplique simultaneamente, em local diferente do escolhido para a vacina, a
imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B.
continua

99

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continuao
Observaes: a) o aleitamento materno no contraindicado para mes AgHBs positivas, se os bebs tiverem recebido
a imunoprofilaxia adequada; b) quando for indicada a imunoprofilaxia, ela deve ser aplicada at sete dias aps o parto.
2.2 Crianas nascidas de me com perfil sorolgico desconhecido para o VHB devem receber s a vacina.
2.3 Para criana ou adolescente comprovadamente infectado pelo HIV, aplique uma 4 dose de 6 a 12 meses aps a

100

3 dose. A dose a ser aplicada deve ser o dobro da dose de rotina.


2.4 Se a criana ou o adolescente no foi ainda vacinado ou se existe esquema incompleto, a vacina deve ser iniciada
ou deve-se completar o esquema vacinal de acordo com as doses que faltarem.
3. DTP (trplice bacteriana) ou DTPa (trplice bacteriana acelular): deve-se proceder de acordo com o esquema bsico
de rotina do Programa Nacional de Imunizaes. Quando estiver disponvel, pode ser utilizada a DTPa (trplice
acelular) isolada ou associada Hib e tambm VIP.
4. Haemophilus influenzae tipo B (Hib): as crianas nunca vacinadas que sejam maiores de 12 meses e menores de 18
anos devem receber duas doses, com intervalo de 12 meses. A Hib pode ser aplicada combinada com a DTP (DTP +
Hib = tetra) ou isolada. Deve-se indicar uma quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade.
4.1 Para as crianas maiores de 1 ano de idade, quando no tiverem sido vacinadas no 1 ano de vida, aplique duas
doses com intervalo de 2 meses entre elas.
Observaes: caso esteja disponvel, prefere-se a utilizao da DTPa (componente pertussis acelular), por causar menos
reaes adversas. Pode-se utilizar vacinas combinadas, como DTP/Hib (tetra) e DTPa + Hib + VIP (penta), com indicao
potencial em casos de alteraes no sangue, como, por exemplo, a diminuio do nmero de plaquetas. Deve-se
ressaltar, no entanto, a inexistncia de estudos que comprovem a eficcia desses esquemas em crianas infectadas.
Quando a vacina combinada que contenha DTP ou DTPa + Hib for utilizada na vacinao de rotina no primeiro ano de
vida do beb, obrigatoriamente dever ser aplicada a quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade da criana.
5. Poliomielite inativada (VIP) ou oral (VOP): deve-se dar preferncia para a vacina inativada (VIP), duas doses com
intervalo de 2 meses, com incio aos 2 meses de idade. So necessrios dois reforos: um entre 15 a 18 meses de
idade e outro reforo entre 4 e 6 anos de idade.
5.1 Caso a vacina inativada no esteja disponvel e a criana no apresente nenhum sinal de imunodeficincia, as
doses da srie primria podem ser feitas com a vacina plio oral (VOP), trs doses no primeiro ano de vida, com
intervalo de dois meses e dois reforos: aos 15 meses e entre 4 a 6 anos de idade.
5.2 Em crianas maiores (acima de 15 meses) ou naquelas que apresentarem sinais de imunodeficincia, deve-se usar
a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses.
5.3 Crianas que convivem com pessoas imunodeficientes tambm devem receber a vacina inativada (VIP).
5.4 As crianas maiores ou aquelas que apresentam sinais de imunodeficincia ou que convivem com pessoas
imunodeficientes devem usar a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses.

continua

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


continuao
6. Pneumoccicas:
6.1 Pneumococo conjugada 10 valente (Pnc10): indicada para todas as crianas de 2 meses at 23 meses de idade. Devem
receber trs doses no primeiro ano de vida, com intervalo de dois meses entre as doses.
6.1.1 Crianas entre 7 a 11 meses de idade ainda no vacinadas devero receber duas doses da vacina conjugada

101

e uma dose adicional entre 12 a 15 meses.


6.1.2 Crianas que iniciam vacinao entre 12 a 23 meses de idade devem receber dose nica, sem necessidade
de reforo.
6.2 Pneumococo 23 polissacardica (Pn23): indicada para crianas de 2 anos ou mais de idade sabidamente infectadas
pelo HIV.
6.2.1 As crianas maiores de 2 anos devem receber duas doses da vacina polissacardica (Pn23), com intervalo
entre 3 e 5 anos de idade, independentemente de terem recebido a vacina conjugada. No se deve
aplicar mais de duas doses da Pn23ps.
6.2.2 Respeite sempre o perodo mnimo de oito semanas aps a ltima dose da vacina conjugada.
6.2.3 Crianas de 2 anos ou mais de idade e adolescentes no vacinados previamente contra pneumococo
devem receber apenas a vacina Pn23. Veja a orientao no Manual do Crie (http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf).
7. Meningoccica C conjugada (MncC): deve ser aplicada aos 3 e 5 meses com um reforo aps 12 meses de idade. A
partir de 12 meses de idade, para os no vacinados anteriormente, est indicada dose nica.
8. Influenza (gripe): deve ser aplicada a partir dos 6 meses de idade e repetida em dose nica anual, levando-se em
conta a sazonalidade da infeco. Utiliza-se meia dose (0,25mL) at 36 meses de idade e, aps tal idade, 0,5mL.
8.1 As crianas com menos de 9 anos de idade, quando recebem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses
com intervalo de quatro a seis semanas.
9. Trplice viral (sarampo, caxumba e rubola): deve-se aplicar a primeira dose aos 12 meses e a segunda dose em
perodo mnimo de quatro semanas em todas as crianas assintomticas.
9.1 Se h um diagnstico de HIV/aids confirmado, deve-se aplicar a segunda dose o mais precocemente possvel, em
vez de aguardar at os 4 anos de idade.
9.2 Para fins operacionais, a segunda dose pode ser aplicada aos 18 meses, juntamente com a segunda dose da
vacina contra hepatite A.
9.3 No deve ser aplicada nas crianas com imunodepresso grave (categoria imunolgica 3) ou sintomatologia grave
(categoria C).
9.4 Caso a criana tenha recebido duas doses, no h necessidade de dose adicional.

continua

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continuao
10. Varicela: deve ser considerada sua aplicao em crianas maiores de um ano de idade e adolescentes suscetveis,
incluindo os expostos, nas categorias N, A e B com CD4 acima de 15%.
10.1 Deve ser aplicada em crianas nas categorias N1 (crianas sem alteraes clnicas e sem comprometimento
imunolgico) e A1 (crianas com leves alteraes clnicas e sem comprometimento imunolgico). Recomenda-se, caso estiver disponvel, uma segunda dose, com um intervalo mnimo de um ms e mximo de trs meses.

102

10.2 Recomenda-se a vacinao dos expostos, mesmo que j esteja excluda a infeco pelo HIV. importante para
prevenir a transmisso da varicela para contatos domiciliares.
11. Hepatite A: indicada a partir dos 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo entre 6 e 12 meses.
12. Difteria e ttano tipo adulto (dT): deve ser utilizada para completar ou iniciar esquema de crianas de 7 anos de idade
ou mais no vacinadas previamente com DTP, com esquema incompleto ou dose de reforo indicada a cada 10 anos.
12.1 Se a vacinao bsica da criana ou do adolescente estiver incompleta (inferior a trs doses), deve-se completar
as trs doses necessrias. Devem ser aplicadas com intervalo de dois meses entre doses.
12.2 Em casos de gestantes ou pessoas com ferimentos graves, profundos, prximos s terminaes nervosas (dedos,
artelhos, planta dos ps), perto da cabea e suspeitos de contaminao, deve-se considerar intervalo de cinco
anos para o reforo.
Ateno: a eficcia e a segurana da vacina contra febre amarela para os pacientes portadores do HIV no so
estabelecidas. Portanto, para ser recomendada, necessrio levar em considerao a condio imunolgica do paciente
e a situao epidemiolgica local, conforme orientao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(Crie), do Ministrio da Sade.
Fonte: BRASIL, 2012d.

At o momento, no h evidncia cientfica documentada que recomende a revacinao das


crianas com infeco pelo HIV aps a chamada sndrome da reconstituio imunolgica.
Para as crianas maiores de 24 meses de idade e adolescentes que no receberam as vacinas
indicadas no calendrio mencionado no quadro 7 ou cujo diagnstico da infeco pelo HIV foi
efetuado tardiamente, deve-se seguir as indicaes dos Cries.
Quadro 8 Recomendaes para a vacinao contra febre amarela em crianas menores de 13
anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com a alterao imunolgica e as regies de risco
Alterao imunolgica

Alto risco

Mdio risco

Baixo risco

Ausente

Indique

Oferea*

No vacine

Moderada

Oferea*

No vacine

No vacine

Grave

No vacine

No vacine

No vacine

Fonte: BRASIL, 2007a (com adaptaes).


Legenda:
* O mdico responsvel pela deciso dever explicar aos pais ou responsveis do paciente os riscos e os benefcios,
levando em conta a possibilidade de no haver resposta vacina, a possibilidade de ocorrncia de eventos adversos e
o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Quadro 9 Recomendaes para a vacinao contra febre amarela em adolescentes


com 13 e mais anos de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de
linfcitos T CD4 e as regies de risco
Contagem de linfcitos T CD4+ em clulas/mm3
> 350
Entre 200 a 350
< 200

Risco da regio
Alto risco

Mdio risco

Baixo risco

Indique a vacina

Oferea*

No vacine

Oferea*

No vacine

No vacine

No vacine

No vacine

No vacine

Fonte: BRASIL, 2007a (com adaptaes).


Legenda:
* O mdico responsvel pela deciso dever explicar aos pais ou responsveis do paciente os riscos e os benefcios,
levando em conta a possibilidade de no haver resposta vacina, a possibilidade de ocorrncia de eventos adversos e
o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela.

Em relao contagem de CD4+, leve em considerao os dois ltimos exames, de preferncia


os realizados no ltimo ano, sendo o ltimo exame realizado no mximo h trs meses. Alm
disso, considere que o paciente no tenha manifestao clnica de imunodeficincia, com ou sem
uso de terapia antirretroviral. Para menores de 13 anos, considere o quadro 8 (para crianas) e
valorize preferencialmente o percentual de linfcitos T CD4+.

6.4 Descrio e conduta diante de alguns eventos adversos


comuns a vrios imunobiolgicos
As vacinas esto entre os produtos de maior segurana de uso. Entretanto, possvel que
haja reaes at mesmo graves com a sua utilizao. No que se refere utilizao de imunizao
passiva, os eventos adversos so muito mais frequentes aps a aplicao de produtos de origem
no humana (soros preparados em equinos). A orientao (anexo D) destina-se aos servios de
rotina de imunizao, com os seus recursos habituais, devendo ser adaptada s circunstncias
operacionais, experincia e ao treinamento de cada grupo (BRASIL, 2007b) [D].

103

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Referncias
BLANK, D. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidncias. Jornal de Pediatria, Rio de
Janeiro, v. 79, n. 1, p. 13-22, maio/jun. 2003. Suplemento.

104

BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao-Geral


do Programa Nacional de Imunizaes. Introduo da vacina meningoccica c (conjugada) no
calendrio de vacinao da criana: incorporao no 2 semestre de 2010. Braslia: Editora MS,
2010b.
______. Ministrio da Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao-Geral
do Programa Nacional de Imunizaes. Proposta para a Introduo da vacina pneumoccica
10-valente (conjugada) no calendrio bsico de vacinao da criana: incorporao em maro
de 2010. Braslia: Editora MS, 2010a.
______. Ministrio da Sade. DST-AIDS: vacinas. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/data/
Pages/LUMIS6B3265E4PTBRIE.html>. Acesso em: 7 maio 2012d.
______. Ministrio da Sade. Informaes sobre introduo de novos imunobiolgicos aos
calendrios de vacinao da criana, adolescente, adulto e idoso. Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/novos_imunobiologicos.pdf>. Acesso em: 7 maio 2012c.
______. Ministrio da Sade. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos especiais.
3. ed. Braslia: Editora MS, 2007a.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Calendrio bsico de
vacinao da criana. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.
cfm?idtxt=2146>. Acesso em: 7 maio 2012a.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Centros de referncia de
imunobiolgicos especiais. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia
epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao. Braslia: Editora MS, 2007b.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. The National Institutes of Health. The HIV
medicine association of the infectious diseases society of America. The Pediatric Infectious
Diseases Society. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections among
HIV-exposed and HIV-infected children. June 2008. Disponvel em: <http://AIDSinfo.nih.gov>.
Acesso em: 7 maio 2012.
MOSS, W. J.; CLEMENTS, C. J.; HALSEY, N. A. Immunization of children at risk of infection with human
immunodeficiency virus. Bulletin of the World Health Organization, v. 81, n. 1, p. 61-70, 2003.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Calendrio vacinal 2008. Disponvel em: <http://www.
sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=21&id_detalhe=2619&tipo_detalhe=s>. Acesso em: 7
maio 2012.

Monitorizao do
Crescimento

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

No tinha percebido ainda que meu filho estivesse desnutrido. Ao pesar e medi-lo na unidade de
sade, fui orientada em como acompanhar seu ganho de peso na carteirinha da criana (Vera,
35 anos, me de Diego).

107

7.1 O crescimento da criana e aspectos epidemiolgicos


da criana brasileira
O crescimento um processo dinmico e contnuo, expresso pelo aumento do tamanho
corporal. Constitui um dos indicadores de sade da criana [D]. O processo de crescimento
influenciado por fatores intrnsecos (genticos) e extrnsecos (ambientais), entre os quais se
destacam a alimentao, a sade, a higiene, a habitao e os cuidados gerais com a criana, que
atuam acelerando ou restringindo tal processo (BRASIL, 2002b) [D]. Deve-se valorizar tambm
o crescimento intrauterino, pois diversos estudos atestam que alteraes no crescimento fetal e
infantil podem ter efeitos permanentes na sade do adulto (BARROS; VICTORA, 2008) [D].
O acompanhamento sistemtico do crescimento e do ganho de peso permite a identificao
de crianas com maior risco de morbimortalidade (BRASIL, 2001) [D] por meio da sinalizao
precoce da subnutrio e da obesidade (BRASIL, 2005a) [D]. Um estudo evidenciou melhorias no
tocante ao conhecimento das mes sobre o crescimento de seus filhos com o aconselhamento
baseado na utilizao das curvas de crescimento (PINPOINT; GARNER, 2008).
A seguir, sero apresentados os resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da
Criana e da Mulher, realizada em 2006. Os resultados so referentes avaliao antropomtrica
da criana brasileira.
A prevalncia de baixa estatura para as idades de crianas menores de 5 anos na populao
brasileira foi de 7% em 2006. A distribuio espacial dessa prevalncia indica frequncia mxima
do problema na Regio Norte (15%) e pouca variao entre as demais regies (6% nas regies
Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste e 8% na Regio Sul). Deficits de peso em relao altura,
indicativos de casos agudos de desnutrio quando sua frequncia ultrapassa 2% a 3%, foram
encontrados em apenas 1,5% das crianas brasileiras menores de 5 anos, no ultrapassando 2%
em qualquer regio ou estrato social da populao. Tal situao indica um equilbrio adequado
entre o acmulo de massa corporal e o crescimento linear das crianas, apontando para o virtual
controle de formas agudas de deficincia energtica em todo o Pas.
Situaes de excesso de peso em relao altura foram encontradas em 7% das crianas
brasileiras menores de 5 anos, variando de 6% na Regio Norte a 9% na Regio Sul, indicando
exposio moderada obesidade infantil em todas as regies do Pas.
Avaliaes da prevalncia dos deficits de crescimento, em comparaes preliminares das PNDS
de 1996 e 2006, indicam reduo de cerca de 50% na prevalncia de baixa estatura na infncia no

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Brasil: de 13% para 7%. Na Regio Nordeste, a reduo foi excepcionalmente elevada, chegando
a 67% (de 22,1% para 5,9%). Na Regio Centro-Oeste, a reduo foi de aproximadamente 50%
(de 11% para 6%). Nas reas urbanas da Regio Norte, as nicas estudadas nessa regio em 1996,
a reduo do referido indicador foi mais modesta, em torno de 30% (de 21% para 14%). Nas
Regies Sul e Sudeste, os dados indicam estabilidade estatstica das prevalncias.

108

Comparaes quanto prevalncia de deficits de peso para altura confirmam a reduzida


exposio da populao a formas agudas de desnutrio (3% em 1996 e 2% em 2006). Comparaes
quanto prevalncia de excesso de peso para altura no indicam mudana na exposio da
populao obesidade (cerca de 7% em ambos os inquritos) (BRASIL, 2202b).

7.2 Monitorizao e avaliao do crescimento


A vigilncia nutricional e o monitoramento do crescimento objetivam promover e proteger
a sade da criana e, quando necessrio, por meio de diagnstico e tratamento precoce para
sub ou sobrealimentao (ARAUJO et al., 2008), evitar que desvios do crescimento possam
comprometer sua sade atual e sua qualidade de vida futura (AERTS; GIUGLIANI, 2004) [D].
Estudos sobre a epidemiologia do estado nutricional tm dado mais ateno ao peso e ao ndice
de massa corprea do que altura (ARAUJO, 2008), porm a altura tambm tem sido associada a
vrios desfechos e causas de mortalidade (SORENSEN et al., 1999). O deficit estatural representa
atualmente a caracterstica antropomtrica mais representativa do quadro epidemiolgico da
desnutrio no Brasil (ROMANI; LIRA, 2004) [D].
O melhor mtodo de acompanhamento do crescimento infantil o registro peridico do peso,
da estatura e do IMC da criana na Caderneta de Sade da Criana (BARROS; VICTORA, 2008) [D].
A Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Ministrio da Sade recomendam a utilizao dos
valores de referncia para o acompanhamento do crescimento e do ganho de peso das curvas
da OMS de 2006 (para crianas menores de 5 anos) e 2007 (para a faixa etria dos 5 aos 19 anos)
(BRASIL, 2008) [D].
Em 2006, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento infantil, que representam o
crescimento infantil sob condies ambientais adequadas. O conjunto das novas curvas da OMS
um instrumento tecnicamente robusto e representa a melhor descrio existente do crescimento
fsico para crianas menores de 5 anos de idade (ONIS et al., 2004) [D]. Foi criado a partir da
combinao de estudo longitudinal entre nascimento e 24 meses e estudo transversal de crianas
entre 18 e 71 meses. Teve como base um estudo com amostras de 8.500 crianas sadias de
quatro continentes. O padro da OMS deve ser usado para avaliar crianas de qualquer pas,
independentemente de etnia, condio socioeconmica e tipo de alimentao (BRASIL, 2008)
[D]. No entanto, para que uma criana seja efetivamente classificada dentro de um desses grupos
de desvio nutricional, necessria a avaliao das caractersticas individuais e do meio onde
ela vive, para que possamos atribuir as causas para ela estar fora da curva e agir sobre elas,
quando possvel.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Em 2007, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento para as crianas dos 5 aos 19 anos
(ONIS et al., 2004). Tais curvas foram construdas com a utilizao das informaes de 1977 do
banco de dados do National Center for Health Statistics (NCHS) para as crianas dos 5 aos 19 anos.
Foi utilizada a amostra original dos participantes de 1 a 24 anos. Alm disso, acrescentaram-se
os dados de crianas de 18 a 71 meses provenientes do padro de crescimento da OMS, para
facilitar o alisamento na transio aos 5 anos de idade. Foram aplicados os mtodos estatsticos
mais atuais para o desenvolvimento de referncias para crianas pr-escolares (ONIS et al., 2007).
A Caderneta de Sade da Criana utiliza como parmetros para avaliao do crescimento de
crianas (menores de 10 anos) os seguintes grficos: permetro ceflico (de zero a 2 anos), peso
para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), comprimento/estatura para a
idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), ndice de massa corporal (IMC) para a
idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos).
A incluso do IMC como parmetro de avaliao permite que a criana seja mais bem avaliada
na sua relao peso vs. comprimento (para menores de 2 anos) ou peso vs. altura (para maiores
de 2 anos). Tal parmetro auxilia na classificao de crianas que em um determinado perodo
estiveram desnutridas e tiveram o comprometimento de sua estatura, possibilitando uma melhor
identificao de crianas com excesso de peso e baixa estatura. J o peso por idade limita-se a
mostrar se a criana est com peso abaixo do recomendado para a sua idade, mas no mostra
se a sua estatura j foi comprometida. O IMC j foi validado em crianas como bom marcador
de adiposidade e sobrepeso, apresentando estreita correlao com outros parmetros que
avaliam a porcentagem de gordura corprea, como as pregas cutneas, a densitometria e a
bioimpedncia eletromagntica (TANAKA et al., 2001). Alm da validao do IMC como bom
marcador de adiposidade em crianas, o interesse pelo seu uso cresceu medida que se notou
que o IMC mensurado na infncia pode ser preditivo em relao ao IMC na idade adulta (LYNCH;
WANG; WILCKEN, 2000). Alguns autores (Guo et al., 2002) encontraram correlao positiva em
adolescentes com altos valores de IMC e risco de sobrepeso e obesidade na idade adulta, alm de
j se ter evidncias da associao dos valores do IMC em crianas menores de 2 anos com obesidade
na adolescncia e na idade adulta (BROCK; FALCO; LEONE, 2004). Por isso, recomenda-se o seu
uso desde o nascimento (CARDOSO; FALCAO, 2007).
O clculo do IMC dever ser realizado a partir da aplicao da frmula a seguir, aps realizada
a mensurao de peso e altura ou de comprimento da criana. As crianas menores de 2 anos
devero ser mensuradas deitadas em superfcie lisa (comprimento) e as crianas maiores de 2
anos devero ser mensuradas em p (altura). A Caderneta de Sade da Criana apresenta as
tabelas de IMC calculadas e orienta as pessoas sobre o seu uso.
Frmula para clculo do IMC:
IMC = Peso (kg)
Altura2(m)

109

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As tabelas a seguir apresentam os pontos de corte para a avaliao do crescimento da criana


que podem ser avaliados a partir do registro dos dados antropomtricos nas curvas disponveis na
Caderneta de Sade da Criana e pelo Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), do MS.
Tabela 5 Pontos de corte de peso para a idade para crianas menores de 10 anos

110

Valores crticos

Diagnstico nutricional

Percentil > 97

Escore z > +2

Peso elevado para a idade.

Percentil > 3 e 97

Escore z > -2 e +2

Peso adequado para a idade.

Percentil > 0,1 e < 3

Escore z > -3 e < -2

Peso baixo para a idade.

Percentil < 0,1

Escore z < -3

Peso muito baixo para a idade.

Fonte: BRASIL, 2008a.

Tabela 6 Pontos de corte de comprimento/altura para a idade para


crianas menores de 10 anos
Valores crticos

Percentil > 0,1 e < 3

Escore z > +2
Escore z > -2 e +2
Escore z > -3 e < -2

Percentil < 0,1

Escore z < -3

Percentil > 3

Diagnstico nutricional
Comprimento/altura adequado para a idade.
Comprimento/altura baixo para a idade.
Comprimento/altura muito baixo para a idade.

Fonte: BRASIL, 2008a.

Tabela 7 Pontos de corte de IMC por idade para menores de 10 anos


Valores crticos

Diagnstico nutricional
Obesidade grave (acima de 5 anos) e
obesidade (de 0 a 5 anos).
Obesidade (acima de 5 anos) e sobrepeso (de
0 a 5 anos).
Sobrepeso (acima de 5 anos) e risco de
sobrepeso (de 0 a 5 anos).

Percentil > 99,9

Escore z > +3

Percentil > 97 e 99,9

Escore z +2 e +3

Percentil > 85 e 97

Escore z > +1 e < +2

Percentil > 3 e 85

Escore z > -2 e +1

IMC adequado.

Percentil > 0,1 e < 3


Percentil < 0,1

Escore z > -3 e < -2


Escore z < -3

Magreza.
Magreza acentuada.

Fonte: BRASIL, 2008a.

A vigilncia alimentar e nutricional pressupe o monitoramento contnuo do estado nutricional


e do consumo alimentar da populao. Neste sentido, o Ministrio da Sade adota o Sistema
de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), destinado a atender todas as fases da vida dos
indivduos, sejam crianas, adolescentes, adultos, idosos e gestantes.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

7.3 Condutas recomendadas para algumas situaes de desvio


no crescimento
A seguir, sero apresentadas algumas consideraes sobre o manejo de situaes de desvio no
crescimento da criana com at 5 anos de idade (BRASIL, 2001) [D].
Sobrepeso ou obesidade
Verifique a existncia de erros alimentares, identifique a dieta da famlia e oriente a me
ou o cuidador a administrar criana uma alimentao mais adequada, de acordo com
as recomendaes para uma alimentao saudvel para a criana (veja as orientaes no
captulo 9, referente alimentao saudvel).
Verifique as atividades de lazer das crianas, como o tempo em frente televiso e ao
videogame, estimulando-as a realizar passeios, caminhadas, andar de bicicleta, praticar
jogos com bola e outras brincadeiras que aumentem a atividade fsica.
Encaminhe a criana para o Nasf, se tal possibilidade estiver disponvel.
Realize a avaliao clnica da criana.
Magreza ou peso baixo para a idade
Para crianas menores de 2 anos:
Investigue possveis causas, com ateno especial para o desmame.
Oriente a me sobre a alimentao complementar adequada para a idade (veja o captulo
9, referente alimentao saudvel).
Se a criana no ganhar peso, solicite seu acompanhamento no Nasf, se tal possibilidade
estiver disponvel.
Oriente o retorno da criana no intervalo mximo de 15 dias.
Para crianas maiores de 2 anos:
Investigue possveis causas, com ateno especial para a alimentao, para as intercorrncias
infecciosas, os cuidados com a criana, o afeto e a higiene.
Trate as intercorrncias clnicas, se houver.
Solicite o acompanhamento da criana no Nasf, se tal possibilidade estiver disponvel.
Encaminhe a criana para o servio social, se isso for necessrio.
Oriente a famlia para que a criana realize nova consulta com intervalo mximo de 15 dias.

111

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Magreza acentuada ou peso muito baixo para a idade


Investigue possveis causas, com ateno especial para o desmame (especialmente para os
menores de 2 anos), a alimentao, as intercorrncias infecciosas, os cuidados com a criana,
o afeto e a higiene.

112

Trate as intercorrncias clnicas, se houver.


Encaminhe a criana para atendimento no Nasf.
Encaminhe a criana para o servio social, se este estiver disponvel.
Oriente a famlia para que a criana realize nova consulta com intervalo mximo de 15 dias.

7.4 Particularidades da criana prematura ou com restrio do


crescimento intrauterino
O acompanhamento do crescimento de crianas pr-termo ou com baixo peso para a idade
gestacional exige um cuidado maior, pois elas no tiveram seu crescimento intrauterino adequado.
O acompanhamento ideal das crianas pr-termo exige a utilizao de curvas especficas
(NIKLASSON; WIKLAND, 2008) ou que se corrija a idade cronolgica at que completem 2 anos
de idade para a utilizao das curvas-padro. A idade corrigida (idade ps-concepo) traduz o
ajuste da idade cronolgica em funo do grau de prematuridade. Considerando-se que o ideal
seria nascer com 40 semanas de idade gestacional, deve-se descontar o nmero de semanas que
faltaram para o feto atingir essa idade gestacional (RUGOLO, 2005), ou seja, para uma criana
nascida com 36 semanas, o peso aos 2 meses ser registrado na idade de um ms. A maioria dos
autores recomenda utilizar a idade corrigida na avaliao do crescimento e desenvolvimento de
crianas pr-termo no mnimo at os 2 anos de idade, para no subestim-los na comparao
com a populao de referncia (SCHILINDWEIN, 2008) [D]. A correo pela idade gestacional
permite detectar mais precisamente um perodo de crescimento compensatrio, que geralmente
ocorre prximo do termo, para crianas pr-termo de diversas idades gestacionais (KOSINSKA,
2006). O crescimento compensatrio (catch up) caracterizado por uma velocidade acelerada no
crescimento, que ocorre aps um perodo de crescimento lento ou ausente, o que permite que
crianas pr-termo que apresentam peso, comprimento e permetro ceflico abaixo do percentil
mnimo de normalidade nas curvas de crescimento ps-natal consigam equiparar o seu crescimento
ao de lactentes a termo nos primeiros anos de vida. Em geral, ocorre primeiro com o permetro
ceflico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso (RUGOLO, 2005).
Crianas que, alm de prematuras, apresentaram restrio de crescimento intrauterino tm
mdias inferiores de peso, comprimento e permetro ceflico aos 2 anos de idade corrigida, quando
comparadas com crianas-controle da mesma idade gestacional. A restrio do crescimento psnatal, mais especificamente o menor permetro ceflico, por sua vez, relaciona-se com atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor aos 2 anos de idade corrigida (RIJKEN et al., 2007).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Embora toda criana com peso de nascimento inferior a 2.500g seja considerada de risco,
bebs pr-termo (nascidos com menos de 37 semanas de gestao) com peso adequado para a
idade gestacional tm melhor prognstico (excetuando-se os de menos de 1.000g), especialmente
aqueles que vivem em condies ambientais favorveis. Tais crianas apresentam crescimento
ps-natal compensatrio, chegando ao peso normal para a idade ainda durante o primeiro ano
de vida (BARROS; VAUGAHAN; VICTORA, 1988).
Toda criana com histria de baixo peso ao nascer deve ser considerada criana de
risco nutricional e deve ser acompanhada com maior assiduidade pelos servios de sade,
principalmente no primeiro ano de vida (BRASIL, 2001) [D]. Isso no apenas pelo risco ampliado
de internaes (MATIJASEVICH, 2008) [B] e maior mortalidade infantil no primeiro ano de vida
(SANTOS et al., 2008) [B], mas tambm pelo risco ampliado de desenvolver doenas crnicodegenerativas na vida adulta, tais como hipertenso arterial sistmica, infarto do miocrdio,
acidentes vasculares cerebrais e diabetes, quando ao longo da vida h um ganho excessivo de
peso (BARROS; VICTORA, 2008) [D].
O peso ao nascer, que reflexo do desenvolvimento intrauterino, est inversamente ligado
suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses (HALPERN et al., 2008)
[B]. Da mesma forma, o comprimento ao nascer reflete o crescimento intrauterino. Por tal
razo, tem sido sugerido que isso pode afetar mais tarde a altura (SORENSEN et al., 1999) [D].
Alm disso, o crescimento ps-natal tambm tem sido relacionado com a altura alcanada na
idade adulta (ARAUJO, 2008; WELLS et al., 2005) [B]. Justifica-se, ento, um acompanhamento
diferenciado do desenvolvimento das crianas com baixo peso ao nascer e as provenientes
de famlias com condies socioeconmicas menos favorveis durante o primeiro ano de vida
(HALPERN et al., 2008) [B].
As crianas com baixa estatura para a idade tendem a ter menor rendimento escolar no futuro,
reduo da produtividade econmica, menor altura e, no caso das mulheres, descendentes com
menor peso ao nascer (WORLD BANK, 2008; VICTORA et al., 2008). Como agravante, as crianas
que sofreram restrio do seu crescimento intrauterino ou nos dois primeiros anos de vida e
que mais tarde passaram a ganhar peso rapidamente esto particularmente em risco de adquirir
doenas crnicas cardiovasculares e metablicas (PRENTICE, 2008). Isso sugere que o dano sofrido
no incio da vida lev a incapacidade permanente e pode afetar tambm as geraes futuras. Sua
preveno provavelmente ir trazer importantes benefcios de sade, educao e econmicos
(VICTORA et al., 2008) [D].

113

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Referncias

114

AERTS, D. R.; GIUGLIANI, E. R. Vigilncia do estado nutricional da criana. In: DUNCAN, B.;
SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. (Ed.). Medicina ambulatorial: condutas clnicas em ateno
primria. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2004, p.180-189.
ARAUJO, C. L. P. et al. . Size at birth and height in early adolescence: a prospective birth cohort
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117

Acompanhamento do
Desenvolvimento

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O conceito de desenvolvimento amplo e refere-se a uma transformao complexa, contnua,


dinmica e progressiva, que inclui, alm do crescimento, maturao, aprendizagem e aspectos
psquicos e sociais (RAPPAPORT, 1981) [D].
Costuma-se falar em desenvolvimento de forma distinta entre desenvolvimento fsico,
cognitivo e psicossocial, como uma forma de facilitar o estudo do desenvolvimento humano.
Mas cabe apontar que tais aspectos esto interligados e influenciam-se mutuamente durante a
vida do indivduo (BRASIL, 2002) [D].
Na estrutura fisiolgica humana, o que inato no suficiente para produzir um indivduo
sem a participao do meio ambiente. Tudo em um ser humano (suas caractersticas, seus modos
de agir, pensar, sentir, seus valores, etc.) depende da sua interao com o meio social em que vive.
Portanto, o desenvolvimento da criana ser sempre mediado por outras pessoas, pelas famlias,
pelos profissionais de sade, da educao, entre outros, que delimitam e atribuem significados
sua realidade.
A interao da criana com os membros de sua famlia e com a sua rede social de proteo
assegura a sua sobrevivncia e a sua relao com o mundo, contribuindo para o seu desenvolvimento
psicossocial. Na sua relao com os adultos, ela assimila habilidades que foram construdas pela
histria social ao longo do tempo, tais como as habilidades de sentar, andar, falar, controlar os
esfncteres etc.
Durante os dois primeiros anos, um aspecto importantssimo do seu desenvolvimento o
desenvolvimento afetivo, caracterizado no apego, que o vnculo afetivo bsico.
A criana estabelece o vnculo com as pessoas que interagem com ela de forma privilegiada,
com caractersticas de condutas, representaes mentais e sentimentos.
Nos anos pr-escolares, diferentes dimenses e estilos paternos tm efeitos sobre
diferentes aspectos do desenvolvimento social e das personalidades das crianas: autoestima,
desenvolvimento moral, conduta pr-social, autocontrole etc. Alm da famlia, no podemos nos
esquecer da escola, que se transforma rapidamente em um importante contexto de socializao,
que se encarrega, principalmente, da transmisso do saber organizado, que o produto do
desenvolvimento cultural.

121

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8.1 Acompanhamento e avaliao do desenvolvimento infantil

122

O acompanhamento do desenvolvimento da criana na ateno bsica objetiva sua promoo,


proteo e a deteco precoce de alteraes passveis de modificao que possam repercutir em
sua vida futura. Isso ocorre principalmente por meio de aes educativas e de acompanhamento
integral da sade da criana (BARROS, 2008) [D].
A criana deve atravessar cada estdio segundo uma sequncia regular, ou seja, os estdios
de desenvolvimento cognitivo so sequenciais. Se a criana no for estimulada ou motivada
no devido momento, ela no conseguir superar o atraso do seu desenvolvimento. Afinal, o
desenvolvimento infantil se d medida que a criana vai crescendo e vai se desenvolvendo de
acordo com os meios onde vive e os estmulos deles recebido.
A identificao de problemas (tais como: atraso no desenvolvimento da fala, alteraes
relacionais, tendncia ao isolamento social, dificuldade no aprendizado, agressividade, entre
outros) fundamental para o desenvolvimento e a interveno precoce para o prognstico dessas
crianas (MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D]. Portanto, so de relevncia o diagnstico
e o acompanhamento do desenvolvimento das crianas, sendo que os principais protocolos
preconizam a avaliao objetiva de habilidades motoras, de comunicao, de interao social e
cognitivas nas consultas de superviso de sade (DRACHLER; LEITE apud DUNCAN et al., 2004;
FLAVELL, 1996; AMERICAN..., 2008; INSTITUTE..., 2007; U.S. PREVENTIVE..., 2006) [D].
As avaliaes do desenvolvimento infantil devem sempre levar em considerao as informaes
e opinies dos pais e da escola sobre a criana (FLAVELL, 1996; OPAS, 2005) [D]. Recomenda-se
procurar ouvir, informar e discutir assuntos que dizem respeito s habilidades desenvolvidas e
maneira como a criana as explora, relacionando-as aos riscos de leses no intencionais e s
medidas para a sua preveno (BARROS, 2008) [D].
O quadro, a seguir, descreve aspectos do desenvolvimento das crianas menores de 10 anos.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Quadro 10 Aspectos do desenvolvimento da criana de 0 a 10 anos


poca das consultas mnimas
preconizadas pelo SSC

Aspectos do desenvolvimento da criana de 0 a 10 anos


Entre 1 e 2 meses: predomnio do tnus flexor, assimetria postural
e preenso reflexa.
Reflexos:
Apoio plantar, suco e preenso palmar: desaparecem at o
6 ms.
Preenso dos artelhos: desaparece at o 11 ms.

15 dias

Reflexo cutneo plantar: obtido pelo estmulo da poro


lateral do p. No RN, desencadeia extenso do hlux. A partir
do 13 ms, ocorre flexo do hlux. A partir desta idade, a
extenso patolgica.
Reflexo de Moro: medido pelo procedimento de segurar a
criana pelas mos e liberar bruscamente seus braos. Deve
ser sempre simtrico. incompleto a partir do 3 ms e no
deve existir a partir do 6 ms.
Reflexo tnico-cervical: rotao da cabea para um lado,
com consequente extenso do membro superior e inferior do
lado facial e flexo dos membros contralaterais. A atividade
realizada bilateralmente e deve ser simtrica. Desaparece
at o 3 ms.

1 ms

Entre 1 e 2 meses: percepo melhor de um rosto, medida com


base na distncia entre o beb e o seio materno.
Entre 2 e 3 meses: sorriso social.

2 meses

Entre 2 e 4 meses: beb fica de bruos, levanta a cabea e os ombros.


Em torno de 2 meses: inicia-se a ampliao do seu campo de viso
(o beb visualiza e segue objetos com o olhar).
Aos 4 meses: preenso voluntria das mos.

4 meses

Entre 4 a 6 meses: o beb vira a cabea na direo de uma voz ou


de um objeto sonoro.
Aos 3 meses: o beb adquire noo de profundidade.
Em torno dos 6 meses: inicia-se a noo de permanncia do objeto.*

6 meses

A partir do 7 ms: o beb senta-se sem apoio.


Entre 6 e 9 meses: o beb arrasta-se, engatinha.
Entre 6 e 8 meses: o beb apresenta reaes a pessoas estranhas.

9 meses
12 meses

Entre 9 meses e 1 ano: o beb engatinha ou anda com apoio.


Em torno do 10 ms: o beb fica em p sem apoio.
Entre 1 ano e 1 ano e 6 meses: o beb anda sozinho.
Em torno de 1 ano: o beb possui a acuidade visual de um adulto.
continua

123

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continuao

poca das consultas mnimas


preconizadas pelo SSC
15 meses

Aspectos do desenvolvimento da criana de 0 a 10 anos


Entre 1 ano e 6 meses a 2 anos: o beb corre ou sobe degraus baixos.
Entre 2 e 3 anos: o beb diz seu prprio nome e nomeia objetos
como seus.

124
2 anos

Em torno dos 2 anos: o beb reconhece-se no espelho e comea a


brincar de faz de conta (atividade que deve ser estimulada, pois
auxilia no desenvolvimento cognitivo e emocional, ajudando a
criana a lidar com ansiedades e conflitos e a elaborar regras sociais).
Entre 2 e 3 anos: os pais devem comear aos poucos a retirar as
fraldas do beb e a ensin-lo a usar o penico.
Entre 3 e 4 anos: a criana veste-se com auxlio.
Entre 4 e 5 anos: a criana conta ou inventa pequenas histrias.
O comportamento da criana predominantemente egocntrico;
porm, com o passar do tempo, outras crianas comeam a se
tornar importantes.
A partir dos 6 anos: a criana passa a pensar com lgica, embora
esta seja predominantemente concreta.

De 4 a 6 anos

Sua memria e a sua habilidade com a linguagem aumentam.


Seus ganhos cognitivos melhoram sua capacidade de tirar
proveito da educao formal. A autoimagem se desenvolve,
afetando sua autoestima.
Os amigos assumem importncia fundamental.
A criana comea a compreender a constncia de gnero. A
segregao entre os gneros muito frequente nesta idade
(meninos no se misturam com meninas e vice-versa).

De 7 a 9 anos

10 anos

A partir dos 7 anos: a criana comea a desenvolver o julgamento


global de autovalor, integrando sua autopercepo, fechando
algumas ideias sobre quem ela e como deve ser etc.
A influncia dos pares (amigos, colegas da mesma idade) adquire
grande importncia nesta etapa da vida, enquanto a influncia
dos pais diminui.
A partir dos 10 anos: ocorrem mudanas relacionadas puberdade
e h um estiro de crescimento (primeiro nas meninas, em torno
dos 11 anos, depois nos meninos, em torno dos 13 anos).

Fonte: COLL; PALCIOS; MARCHESI, 1995; REGO, 1999; ZAVASCHI et al., apud DUNCAN et al., 2004; REESE, 2000;
NEWCOMBE, 1999; PAPALIA; OLDS; FELDMAN, 2000 (com adaptaes).
Legenda:
* Noo de permanncia do objeto: capacidade de perceber que os objetos que esto fora do seu campo visual seguem
existindo. Em torno de um ano de idade, esta habilidade est completamente desenvolvida na maioria dos bebs.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

8.2 Distrbios no desenvolvimento


Os fatores de risco para problemas de desenvolvimento podem ser classificados em genticos
(por exemplo: sndrome de Down), biolgicos (por exemplo: prematuridade, hipxia neonatal,
meningites) e/ou ambientais (fatores familiares, de ambiente fsico, fatores sociais) (OPAS,
2005; MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D]. No entanto, a maior parte dos traos de
desenvolvimento da criana de origem multifatorial e representa a interao entre a herana
gentica e os fatores ambientais (NEWCOMBE, 1999; BARROS, 2003; HALPERN; FIGUIEIRAS,
2004) [D].
O baixo peso ao nascer e a prematuridade so eventos que aumentam o risco da criana para
alteraes globais em seu desenvolvimento (tais como: distrbios de linguagem, de motricidade,
de aprendizagem e atraso neuropsicomotor), podendo, contudo, evoluir durante os primeiros dois
anos de vida para padres de normalidade na maioria dos casos. No entanto, as maiores taxas
de deficincia ocorrem nas menores faixas de peso e idade gestacional, tendo correlao com a
incidncia de complicaes no perodo neonatal (OLIVEIRA; LIMA; GONALVES, 2003) [B].
Estudos revelam que as crianas com baixo peso ao nascer tiveram quatro vezes mais chances
de apresentar problemas em relao quelas com maior peso. Alm disso, o fator prematuridade
teve mais chances (60%) de evidenciar problemas no desenvolvimento (HALPERN et al., 2000) [B].
A manifestao de dificuldades no desenvolvimento muito varivel e pode ser de ordem
mental, fsica, auditiva, visual ou relacional. O deficit mental caracteriza-se por um estado de
reduo notvel do funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, que se inicia
durante o perodo de desenvolvimento da criana e est associado a limitaes em pelo menos
dois aspectos do funcionamento adaptativo: comunicao, cuidados pessoais, atividades de vida
diria, habilidades sociais, utilizao dos recursos comunitrios, autonomia, aptides escolares,
lazer e trabalho. A hipxia perinatal e as infeces congnitas so as condies mais prevalentes
que levam as crianas a apresentar deficit mental (MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003) [D].
Os distrbios com predomnio motor (como, por exemplo, a paralisia cerebral) costumam
ser diagnosticados mais facilmente do que os de linguagem ou os cognitivos. No entanto, estes
ltimos tm maior correlao com o progresso do desenvolvimento do que as alteraes na
evoluo do comportamento motor. Embora as deficincias graves possam ser reconhecidas
ainda na infncia, distrbios de linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais no so
facilmente diagnosticados antes dos trs ou quatro anos de idade. Da mesma forma, distrbios
de aprendizagem raramente so identificados antes do ingresso da criana na escola (OPAS,
2005; HALPERN et al., 2000) [B].
Os distrbios do desenvolvimento de predomnio relacional caracterizam-se por distrbios
na interao social e na comunicao. Uma parte de tais crianas apresenta deficits cognitivos,
sendo o autismo a doena mais grave deste amplo espectro de entidades (MIRANDA; RESEGUE;
FIGUIEIRAS, 2003) [D].

125

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126

O tratamento de uma criana com distrbio do desenvolvimento poder ser individualizado


ou ser feito em grupo e depende muito de sua complexidade. O adequado manejo poder
variar, podendo ser feito mediante orientaes aos pais sobre a importncia da relao entre o
desenvolvimento da criana e a maneira como eles lidam com isso. De igual forma, pode ocorrer
por intermdio da interao dos pais com a criana nos casos de falta de estmulo. Tambm pode
haver a necessidade de exames complementares e tratamento imediato de doenas associadas,
como a toxoplasmose ou o hipotireoidismo congnito. O tratamento funcional deve ser
institudo a todos os casos independentemente da etiologia. Inmeras experincias demonstram
que a estimulao nos primeiros anos de vida, para crianas com atraso no desenvolvimento j
estabelecido ou naquelas com risco de atraso, melhora seu desempenho, devendo, portanto,
seu incio ser incentivado o mais precocemente possvel (OPAS, 2005; MIRANDA; RESEGUE;
FIGUIEIRAS, 2003; HALPERN et al., 2000) [B]. A Caderneta de Sade da Criana apresenta
informaes que auxiliam os pais na tomada de deciso quando for identificada alguma alterao
no desenvolvimento de seus filhos.
Na Caderneta de Sade da Criana encontram-se, ainda, consideraes e orientaes importantes
sobre a criana autista e a criana com sndrome de Down.
Quadro 11 Avaliao do desenvolvimento: orientao para tomada de deciso
Dados de avaliao
Permetro ceflico < -2 escores Z ou >
+2 escores Z.

Impresso
diagnstica
Provvel atraso no
desenvolvimento.

Conduta
Referir para avaliao
neuropsicomotora.

Presena de 3 ou mais alteraes


fenotpicas ou ausncia de um ou mais
marcos para a faixa etria anterior.
Ausncia de um ou mais marcos do
Alerta para o
desenvolvimento para a sua faixa etria. desenvolvimento.

Orientar a me/cuidador sobre


a estimulao da criana.
Marcar consulta de retorno em
30 dias.

Todos os marcos para o


Desenvolvimento
desenvolvimento esto presentes, mas normal com fatores
existem um ou mais fatores de risco.
de risco.

Informar a me/cuidador sobre


os sinais de alerta.

Todos os marcos para a faixa etria


esto presentes.

Elogiar a me/cuidador.

Desenvolvimento
normal.

Orientar a me/cuidador para


que continue estimulando a
criana.
Retornar para
acompanhamento conforme a
rotina do servio de sade.
Informar a me/cuidador sobre
os sinais de alerta.*

Fonte: Caderneta de Sade da Criana, 2011.


Legenda:
* Na presena de sinais de alerta, a criana deve ser avaliada em 30 dias.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

8.3 Orientaes aos pais


No dia a dia dos servios, os profissionais de sade podem orientar os pais em relao ao
desenvolvimento das funes fisiolgicas e comportamentais da criana, tais como: choro, padro
de sono, controle de esfncteres, sexualidade e disciplina (BLANK apud DUNCAN et al., 2004) [D].
A seguir, alguns destes assuntos so comentados.

8.3.1 O controle de esfncteres


Um estudo aponta que o controle esfincteriano reconhecido como um marco do
desenvolvimento infantil (MOTA; BARROS, 2008) [D]. Os mtodos utilizados e a poca do incio
do treinamento so variveis, dependendo de cada cultura. No entanto, constata-se que o
controle vem sendo postergado na maioria dos pases. Observa-se tambm que o incio precoce,
sem respeitar a maturao da criana, aumenta o risco para o aparecimento de disfunes,
como enurese, encoprese, constipao e recusa em ir ao banheiro. Conforme estudo de coorte
realizado em Pelotas (RS) (2004), a maioria dos pais apresenta expectativas irreais relacionadas
idade ideal para treinamento, no levando em considerao o estgio do desenvolvimento e
as habilidades necessrias para o controle dos esfncteres. A idade ideal para iniciar o processo
educativo varia de criana para criana: algumas entre 18 e 24 meses j mostram sinais de que
esto prontas; outras no se mostram prontas antes dos dois anos e meio (MOTA; BARROS, 2008)
[D]. Considera-se um incio precoce o processo educativo realizado a partir de idade em torno
dos 18 meses. Por sua vez, tido como um treinamento tardio o processo realizado aps os 36
meses. O importante identificar quando a criana est pronta para esta etapa e, ento, auxilila sem cobrana de resultados, isto , sem estresse. O treinamento vai exigir muita pacincia e
determinao dos pais e de quem mais cuidar da criana. Para as crianas que esto na escola,
importante orientar os pais para que repitam em casa a mesma rotina escolar.

8.3.2 Padro de sono e dificuldades para dormir


Os recm-nascidos dormem tanto durante o dia quanto noite, mas, depois de algumas
semanas, o sono diurno comea a diminuir. Em torno dos 6 meses de vida, os bebs comeam a
ter padres de sono, embora isso varie muito entre eles. A quantidade total de horas de sono
de que os bebs precisam e o nmero de sonecas diurnas diminuem ao longo dos primeiros
anos de vida, tendo uma mdia de 13 horas de sono por dia aos 2 anos de idade, com variaes
individuais. Bebs que no desenvolvem uma regularidade evidente de sono e viglia podem
estar demonstrando algum problema, como uso de droga pela me durante a gravidez ou dano
cerebral (BRASIL, 2002) [D].

127

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128

As crianas que apresentam problemas de sono necessitam de uma histria focalizada em


comportamentos durante o sono e a viglia. Avaliam-se questes como a idade de incio do
problema, em que circunstncias ele ocorre, o prejuzo que causa criana e a seus cuidadores, a
persistncia do problema e os fatores associados com a melhora e a piora dos sintomas. Tambm
til avaliar as expectativas da famlia relacionadas com o sono, a histria familiar de transtorno
de sono e a descrio das prticas habituais de sono da famlia. Realiza-se um dirio do sono, ou
seja, uma descrio temporal do sono da criana em 24 horas, durante uma ou duas semanas, e
compara-se o resultado com o esperado para a sua idade. importante discutir com os pais as
condutas e os manejos gerais diante desses transtornos: em primeiro lugar, ambos os pais devem
estar de comum acordo em relao rotina para a hora de dormir; caso contrrio, a criana
percebe a ambivalncia. Uma rotina coerente importante e permite o estabelecimento de um
ciclo sono-viglia adequado (ZAVASCHI et al., apud DUNCAN et al., 2004) [C].
A rotina para um sono tranquilo deve ser estabelecida para as crianas o mais cedo possvel.
importante que, ao anoitecer, o movimento da casa seja modificado. Menos barulho e menos
iluminao so fundamentais para manter um ambiente mais sereno. Pode-se introduzir tambm
o que chamamos de ritual para uma boa noite de sono, que deve ser ocorrer diariamente.
Primeiro, a criana deve ser alimentada; em seguida, deve tomar um banho (esta ordem pode
ser alterada de acordo com a prpria rotina da famlia). Depois, ela encaminhada para a sua
cama. Neste momento, importante que os pais expliquem para a criana (sem presso, porm,
s vezes, com firmeza) que chegou a hora de dormir. Os hbitos de contar uma histria, ouvir
uma msica de suave melodia ou fazer uma massagem podem ajudar a criana a dormir mais
relaxada. Devem ser evitados estmulos com televiso, computador ou luz acesa, o que pode
reduzir a qualidade do sono da criana.

8.3.3 Comportamento
A partir dos 2 anos, a criana desenvolve seu senso de identidade, reconhecendo-se como uma
pessoa, atribuindo conceitos a si mesma. um momento em que a criana comea a reivindicar
maior autonomia, quando os pais devem ajud-la a fixar os limites e, ao mesmo tempo, encontrar
sua autonomia e ter maior independncia. Ao encararem as expresses de vontade prpria da
criana como um esforo normal e saudvel por independncia, e no como teimosia, os pais e
cuidadores podem ajud-la a adquirir o autocontrole, contribuir para seu senso de competncia
e evitar conflitos excessivos. importante apontar tambm que nessa idade as crianas aprendem
muito pela observao, de forma que o exemplo dos pais torna-se uma fonte importante para
a criana identificar comportamentos aceitveis e inaceitveis (NEWCOMBE, 1999). Este um
momento em que a equipe de sade pode contribuir, ajudando os pais a encontrar o equilbrio
entre a flexibilidade necessria para a explorao da autonomia e a colocao de limites claros e
consistentes, tambm necessrios para que a criana aprenda a se autocontrolar.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

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Alimentao Saudvel

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Para mim, a primeira vez [de amamentar] foi bem desastrosa. Parecia que nem eu nem ele
sabamos o que estvamos fazendo. Depois, foi maravilhoso. A coisa [de] que [eu] mais gostava
era a chegada da hora de mamar. um momento nico. Gosto de chegar (...) [ minha] casa e
dar [de] mamar. Coisa bem de me e filho. S eu que fao isso. No (...) [h possibilidade de]
ningum substituir (Luciana, me de Guilherme).

133
Comer bom, delicioso, saboroso! (Elisa, 5 anos).

Cuidar da alimentao legal, porque no botam apelidos, a gente corre mais, ningum pega e
joga melhor futebol (Matheus, 9 anos).

A alimentao da criana desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercusses ao longo
de toda a vida do indivduo (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b; WHO, 1998; SOCIEDADE..., 2006) [D].

Uma alimentao saudvel ou uma boa prtica alimentar foi definida por especialistas
reunidos em Montpellier em 2005 (SOCIEDADE..., 2006; WHO, 2002) como a ingesto de alimentos
adequados em quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais, permitindo
um bom crescimento e desenvolvimento da criana. Considera-se tambm que a consistncia
adequada dos alimentos pode proteger a criana de aspirao. Alm disso, sua quantidade no
deve exceder a capacidade funcional dos seus sistemas orgnicos cardiovascular, digestrio e
renal (SOCIEDADE..., 2006; BROWN et al., 1995) [D].
O Caderno de Ateno Bsica (CAB) especfico sobre aleitamento materno e alimentao
complementar (BRASIL, 2009a) traz informaes completas sobre a alimentao saudvel nos
primeiros anos de vida. No entanto, algumas consideraes sero tambm descritas a seguir.
A abordagem da criana pela equipe de sade deve destacar a importncia dos hbitos
alimentares na promoo da sade. Tal prtica possibilita o controle dos desvios alimentares e
nutricionais e a preveno de vrias doenas na infncia e na vida adulta futura, entre as quais
as deficincias nutricionais, as doenas crnicas, o sobrepeso e a obesidade (SOCIEDADE..., 2006;
BRASIL, 2004; SOCIEDADE..., 2005a) [D].

9.1 Aleitamento materno e aspectos epidemiolgicos do


aleitamento materno no Brasil
Uma alimentao saudvel se inicia com o aleitamento materno (BRASIL, 2004), que isoladamente
capaz de nutrir de modo adequado a criana nos primeiros 6 meses de vida (SOCIEDADE...,
2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; WHO, 2001; KRAMER; KAKUMA, 2002; DEWEY et al., 2001;

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EUROPEAN..., 2008. P. 99-110) [A]. J a partir dos 6 meses de vida, devem ser introduzidos alimentos
complementares ao aleitamento materno, por dois anos ou mais (WHO, 2001).

134

A situao do aleitamento materno no Brasil tem melhorado. Estudos mostram que a tendncia
de aumento da prtica da amamentao progressiva e persistente, porm ainda h espao para
melhorias (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007).
Resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) de
2006 sero descritos a seguir. Tais concluses possibilitam uma avaliao da prtica de aleitamento
materno no Brasil. Embora 96% das crianas menores de 60 meses tenham sido amamentadas
alguma vez, a PNDS de 2006 mostra que ainda falta muito para se alcanar, no Brasil, o padro
de aleitamento materno recomendado pelos organismos de sade internacionais e nacionais.
Entre as mes entrevistadas, 43% relataram ter amamentado seus filhos na primeira hora aps o
parto. A prevalncia de aleitamento materno exclusivo entre crianas de zero a 3 meses ainda
baixa (45%), ainda que discretamente mais alta do que constatado na PNDS de 1996 (40%). Com
relao faixa etria de 4 a 6 meses, o aleitamento exclusivo caiu para 11% em 2006.
O aleitamento materno complementado ocorreu para 32% na faixa de zero a 3 meses e 56%
entre 4 a 6 meses em 2006, sendo que 23% das crianas estavam completamente desmamadas na
faixa de zero a 3 meses e 33% na faixa de 4 a 6 meses. Nesta ltima faixa etria, 35% das crianas j
consumiam comida de sal, o que evidencia uma dieta inadequada para a idade (VITOLO, 2008).
A II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito
Federal, realizada em 2008, constatou os seguintes indicadores: amamentao na primeira hora
de vida 67,7%; aleitamento materno exclusivo em menores de 6 meses 41%; mediana de
aleitamento materno exclusivo 54 dias; prevalncia de aleitamento materno em crianas de 9 a
12 meses 58,7%; mediana de aleitamento materno 11,2 meses.

Da PNDS de 2006 para a II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais


Brasileiras e no Distrito Federal, houve um aumento da amamentao na primeira hora
de vida, mostrando que tm surtido resultados positivos as aes de sade pblica
desenvolvidas pelos profissionais de sade e voltadas para a promoo, a proteo e o
apoio ao aleitamento materno.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

9.1.1 Aconselhamento em amamentao


Os profissionais de sade devem disponibilizar o tempo que for necessrio para dar apoio
me e ao seu beb durante o incio e a manuteno da amamentao (NATIONAL..., 2012) [D].
O aconselhamento comportamental e a educao para a prtica de aleitamento materno so
procedimentos recomendados (NATIONAL..., 2006) [B]. Eles podem ser iniciados desde a primeira
consulta de pr-natal. O apoio amamentao deve ser disponibilizado independentemente
do local de prestao de cuidados (NATIONAL..., 2012) [A]. Alm disso, as mes devem receber
informaes de como buscar suporte prtica de amamentar (HASSELMANN; WERNECK;
SILVA, 2008) [C].
A frequncia e a durao ilimitada (livre demanda) das mamadas devem ser incentivadas
(NATIONAL..., 2012; HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [A]. A me deve ser orientada sobre
os sinais que indicam que o beb est pronto para mamar (movimento dos olhos, da cabea,
sinais de procura com a lngua para fora, agitao dos braos, mos na boca, etc.), no sendo
necessrio esperar o choro do beb.
Os profissionais devem conversar sobre a experincia de amamentar e identificar as dificuldades
da amamentao. A depresso materna ps-parto fator de risco para desmame precoce (VIEIRA
et al., 2006) [B], o que refora a importncia de que o profissional de sade esteja atento para os
sinais de depresso puerperal.
Tcnica de amamentao:
A tcnica de amamentao est adequada quando:
A cabea do beb est no mesmo nvel da mama da me e o queixo est tocando-a.
A boca est bem aberta.
O lbio inferior est virado para fora.
As bochechas esto arredondadas (no encovadas) ou achatadas contra a mama.
V-se pouco a arola durante a mamada (mais a poro superior da arola do que a inferior).
A mama parece arredondada, no repuxada.
As suces so lentas e profundas: o beb suga, d uma pausa e suga novamente (suco,
deglutio e respirao).
A me pode ouvir o beb deglutindo.
O corpo do beb est totalmente voltado para o corpo da me (posio de barriga com
barriga) e um dos braos est ao redor do corpo da me.
A cabea e o corpo do beb esto alinhados.
A me est sentada de forma confortvel e relaxada.

135

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No necessrio limpar os mamilos antes das mamadas. Banho dirio e uso de um suti
limpo so suficientes.
Caso se observe alguma das situaes relacionadas a seguir, faz-se necessria reavaliao da
tcnica de amamentao:

136

O beb apresenta as bochechas encovadas durante a suco ou realiza rudos audveis da lngua.
A mama da me est esticada/deformada durante a mamada ou os mamilos esto com
estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o beb larga a mama.
A me apresenta dor durante a amamentao (DUNCAN, 2004).

9.1.2 Benefcios do aleitamento materno


A criana que alimentada somente com leite materno at os 6 meses de vida apresenta
menor morbidade. Alm disso, maiores so os efeitos benficos sua sade (HASSELMANN;
WERNECK; SILVA, 2008) [B]. Existem evidncias de que no h vantagens em se iniciar os alimentos
complementares antes dos 6 meses (salvo em alguns casos individuais), o que pode, inclusive,
trazer prejuzos sade da criana (GARTNER et al., 2005) [B].
Benefcios para o beb:
Diminuio de morbidade (HASSELMANN; WERNECK; SILVA, 2008) [B], especificamente
relacionada a infeces como (SCOTTISH..., 2006) [B]: meningite bacteriana, bacteremia,
diarreia (GARTNER et al., 2005) [C], infeco no trato respiratrio (idem) [B], enterocolite
necrosante, otite mdia (ibidem) [B], infeco do trato urinrio e sepse de incio tardio em
recm-nascidos pr-termo.
Alguns estudos sugerem diminuio das taxas de morte sbita do lactente (HASSELMANN,
M. H.; WERNECK, G. L.; SILVA, 2008; SCOTTISH..., 2006) [B].
Reduo de hospitalizaes: o aleitamento materno reduz o risco de hospitalizao por
vrus sincicial respiratrio (VSR) (FACULTY..., 2004) [C]. O j referido estudo realizado em
Pelotas (RS) mostrou risco sete vezes maior de hospitalizao por bronquiolite de crianas
amamentadas por menos de um ms. O estudo tambm salienta que as crianas no
amamentadas nos primeiros 3 meses de vida tiveram chance 61 vezes maior de hospitalizao
por pneumonia do que as crianas amamentadas exclusivamente (GARTNER et al., 2005) [B].
Reduo de alergias (idem) [B]:

O aleitamento materno exclusivo reduz o risco de asma e de sibilos recorrentes;

O aleitamento materno protege contra o desenvolvimento de dermatite atpica;

A exposio a pequenas doses de leite de vaca durante os primeiros dias de vida parece

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

aumentar o risco de alergia ao leite de vaca, mas no afeta a incidncia de doenas


atpicas no futuro;

Os efeitos benficos do aleitamento materno observados em todas as crianas so


particularmente evidentes em crianas com histria familiar de doenas atpicas.

Reduo da obesidade (ibidem) [B].


Diminuio do risco de hipertenso, colesterol alto e diabetes (U.S. PREVENTIVE..., 2003) [D].
Melhor nutrio (idem) [D].
Efeito positivo no desenvolvimento intelectual (ibidem) [D].
Melhor desenvolvimento da cavidade bucal (U.S. PREVENTIVE..., 2003) [D].
O incio precoce do aleitamento materno sem restries diminui a perda de peso inicial do
recm-nascido (GARTNER et al., 2005) [B], favorece a recuperao mais rpida do peso de
nascimento (idem) [B], promove uma descida do leite mais rpida (ibidem) [B], aumenta
a durao do aleitamento materno, estabiliza os nveis de glicose do recm-nascido
(GARTNER et al., 2005) [C], diminui a incidncia de hiperbilirrubinemia (idem) [D] e previne
ingurgitamento mamrio (ibidem) [D].
Benefcios para a me:
Involuo uterina mais rpida e reduo na hemorragia uterina ps-parto, devido liberao
de ocitocina (SCOTTISH..., 2006) [B].
Perda mais rpida do peso acumulado na gestao (idem) [B].
Auxlio no aumento do intervalo entre as gestaes (PINTO, 2007) [B].
Maior interao me-beb (DRANE, 1997).
Benefcio relativo aos aspectos econmicos, uma vez que o leite materno no tem custos
(WHO, 2007) [D].
Praticidade, pois o leite materno est sempre pronto para ser consumido.
Diminuio do risco de cncer de mama e ovrio (SCOTTISH..., 2006) [B].

9.1.3 Contraindicaes para a amamentao


So poucas as situaes em que pode haver indicao mdica para a substituio parcial ou
total do leite materno.
Nas seguintes situaes, o aleitamento materno no deve ser recomendado:

137

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Mes infectadas pelo HIV.


Mes infectadas pelo HTLV1 e HTLV2 (vrus linfotrpico humano de linfcitos T).

138

Uso de medicamentos incompatveis com a amamentao. Alguns frmacos so citados


como contraindicaes absolutas ou relativas ao aleitamento, como, por exemplo, os
antineoplsicos e radiofrmacos.4
Criana portadora de galactosemia, doena do xarope de bordo e fenilcetonria.
J nas seguintes situaes maternas, recomenda-se a interrupo temporria da amamentao:
Infeco herptica, quando h vesculas localizadas na pele da mama. A amamentao deve
ser mantida na mama sadia.
Varicela: se a me apresentar vesculas na pele cinco dias antes do parto ou at dois dias
aps o parto, recomenda-se o isolamento da me at que as leses adquiram a forma
de crosta. A criana deve receber imunoglobulina humana antivaricela zoster (Ighavz),
que deve ser administrada em at 96 horas do nascimento, devendo ser aplicada o mais
precocemente possvel.
Doena de Chagas na fase aguda da doena ou quando houver sangramento mamilar evidente.
Abscesso mamrio, at que ele tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentao deve ser mantida na mama sadia.
Consumo de drogas de abuso: recomenda-se a interrupo temporria do aleitamento
materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de
interrupo da amamentao varia dependendo da droga (veja o quadro 14, a seguir).
Quadro 12 Recomendao quanto ao tempo de interrupo do aleitamento materno
aps o consumo de drogas de abuso
Drogas

Perodo recomendado de interrupo da amamentao

Anfetamina, ecstasy

De 24 a 36 horas

Barbitricos

48 horas

Cocana, crack

24 horas

Etanol

1 hora por dose ou at a me estar sbria

Herona, morfina

24 horas

LSD

48 horas

Maconha

24 horas

Fenciclidina

De 1 a 2 semanas

Fonte: HALE, 2005.

4 Como estas informaes sofrem frequentes atualizaes, recomenda-se que o profissional de sade, previamente prescrio de medicaes para
nutrizes, consulte o manual Amamentao e Uso de Medicamentos e Outras Substncias, que pode ser acessado na ntegra por intermdio do link:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/amamentacao_drogas.pdf>.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Em todos os referidos casos, deve-se estimular a produo do leite com ordenhas regulares e
frequentes, at que a me possa amamentar o seu filho.
Nas seguintes condies maternas, o aleitamento materno no deve ser contraindicado:
Tuberculose: recomenda-se que as mes no tratadas ou ainda bacilferas (nas duas primeiras
semanas aps o incio do tratamento) amamentem com o uso de mscaras e restrinjam o
contato prximo com a criana por causa da transmisso potencial por meio das gotculas
do trato respiratrio. Neste caso, o recm-nascido deve receber isoniazida na dose de 10mg/
kg/dia por trs meses. Aps tal perodo, deve-se fazer teste tuberculnico (PPD):

Se o teste for reator, a doena deve ser pesquisada especialmente em relao ao


acometimento pulmonar. Se a criana tiver contrado a doena, a teraputica deve
ser reavaliada. Caso a criana no a tenha contrado, deve-se manter a dosagem de
isoniazida por mais trs meses;

Se o teste tuberculnico for no reator, pode-se suspender a medicao e a criana deve


receber a vacina BCG.

Hansenase: por se tratar de doena cuja transmisso depende de contato prolongado da


criana com a me sem tratamento e considerando-se que a primeira dose de rifampicina
suficiente para que a me no seja mais bacilfera, deve-se manter a amamentao e iniciar
o tratamento da me.
Hepatite B: a vacina e a administrao de imunoglobulina especfica (HBIG) aps o nascimento praticamente eliminam qualquer risco terico de transmisso da doena via leite materno.
Hepatite C: a preveno de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas importante, uma
vez que no se sabe se o contato da criana com o sangue materno favorece a transmisso
da doena.
Consumo de cigarros: acredita-se que os benefcios do leite materno para a criana superem
os possveis malefcios da exposio nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro no
uma contraindicao amamentao. Para minimizar os efeitos do cigarro para as crianas,
as mulheres que no conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzir ao mximo
possvel o nmero de cigarros. Se no for possvel a cessao do tabagismo, elas devem
procurar fumar aps as mamadas. Alm disso, devem ser orientadas a no fumar no mesmo
ambiente onde est a criana.
Consumo de lcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular a ingesto de lcool
para as mulheres que esto amamentando. No entanto, considerado compatvel com a
amamentao um consumo eventual moderado de lcool (0,5g de lcool por quilo de peso
da me por dia, o que corresponde a aproximadamente um clice de vinho ou duas latas
de cerveja).

139

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Manejo dos problemas com a amamentao:

140

No Caderno de Ateno Bsica n 23 (disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/


publicacoes/cadernos_ab/abcad23.pdf>), pode-se encontrar na pgina 37 o tpico preveno
e manejo dos principais problemas relacionados amamentao e, na pgina 50, o item
como manejar o aleitamento materno em situaes especiais.

9.1.4 Alimentao antes dos 6 meses em situaes em que o


aleitamento materno no praticado ou praticado parcialmente
No ano de 2010, o Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 Anos (Dez Passos para uma
Alimentao Saudvel) foi revisado e est disponvel para acesso gratuito por intermdio do
seguinte link: <http://nutricao.saude.gov.br/pas.php?conteudo=publicacoes_pas>. O contedo
do Guia Alimentar ser reproduzido aqui de forma resumida.
Existem condies nas quais as crianas no so mais amamentadas ao peito e no existe
mais a possibilidade de reverter tal situao. Portanto, as orientaes a seguir permitiro que
os profissionais de sade atuem de maneira mais adequada perante tais casos e de forma
individualizada. As referidas orientaes devem ser adotadas apenas excepcionalmente, quando
estiverem esgotadas todas as possibilidades de relactao da me. Alm disso, as situaes devem
ser analisadas caso a caso.
A amamentao deve ser protegida. Por isso, a orientao sobre o preparo de leites artificiais
nunca deve ser coletiva. Nos casos em que h necessidade de orientar as famlias sobre o preparo
de leites artificiais (por exemplo, para mes HIV positivas), tal orientao deve ser feita de
maneira individualizada e por profissional qualificado. responsabilidade do Sistema nico de
Sade (SUS) oferecer orientao apropriada sobre a alimentao infantil.
Diante da impossibilidade de ser oferecido o aleitamento materno, o profissional de sade
deve orientar a me quanto utilizao de frmula infantil ou de leite de vaca integral fluido
ou em p. importante que o profissional avalie a condio socioeconmica e cultural da
famlia, assim como a situao de sade da criana, antes de optar por uma destas alternativas.
O profissional de sade deve orientar a me quanto aos procedimentos a seguir, que incluem o
preparo de leite de vaca integral com a diluio adequada para a idade, a correo da deficincia
de cido graxo linoleico com leo nos primeiros quatro meses e a suplementao de vitamina C
e ferro ou o preparo de frmulas infantis de acordo com a idade e as recomendaes do rtulo
do produto.
A frmula infantil consiste em leite modificado para atender s necessidades nutricionais e para
no agredir o sistema digestrio do beb no amamentado (WEFFORT, 2006; ORGANIZAO...,
1962; AMERICAN..., 2005). Trata-se de leites em p comercializados e disponveis em supermercados.
O leite de vaca in natura, integral, em p ou fluido no considerado alimento apropriado

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

para crianas menores de um ano (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; WEFFORT,
2006; ORGANIZAO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007) [D], pelo risco de anemia (EUROPEAN...,
2008; VITOLO; BORTOLINI, 2007; BRASIL, 2009) [A], alm de apresentar vrias inadequaes na
sua composio (SOCIEDADE..., 2006; WEFFORT, 2006; ORGANIZAO..., 1962) [D].
O consumo regular do leite de vaca integral por crianas menores de 1 ano pode tambm
acarretar a sensibilizao precoce da mucosa intestinal dos lactentes e induzir neles a
hipersensibilidade s protenas do leite de vaca, predispondo-os ao surgimento de doenas
alrgicas e de micro-hemorragias na mucosa intestinal, o que contribui ainda mais para o
aumento da deficincia de ferro (SOCIEDADE..., 2006; MONTE; GIUGLIANI, 2004; EUROPEAN...,
2008; ORGANIZAO..., 1962; VITOLO; BORTOLINI, 2007). Os sistemas digestrio e renal dos
lactentes so imaturos, o que os torna incapazes de lidar com alguns metablitos de alimentos
diferentes do leite humano (SOCIEDADE..., 2006; ORGANIZAO..., 1962; WEFFORT, 2006).
Para as crianas no amamentadas, deve-se oferecer gua nos intervalos entre as refeies de
leite (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b).
Tabela 8 Volume e frequncia da refeio lctea para crianas no amamentadas, de
acordo com a idade
Idade

Volume

Nmero de refeies por dia

At 30 dias

Entre 60 e 120ml

De 6 a 8

De 30 a 60 dias

Entre 120 e 150ml

De 6 a 8

De 2 a 4 meses

Entre 150 e 180ml

De 5 a 6

De 4 a 8 meses

Entre 180 e 200ml

De 2 a 3

Acima de 8 meses

200ml

De 2 a 3

Fonte: BRASIL, 2010 (com adaptaes).

Os valores indicados so aproximados, de acordo com a variao de peso corporal da criana


nas diferentes idades. O custo elevado das frmulas infantis possibilita que o consumo de leite
de vaca no Brasil seja elevado nos primeiros seis meses de vida. Por isso, os profissionais de sade
devem ter o conhecimento de como as mes devem ser orientadas. Assim, o leite de vaca deve
ser diludo at os 4 meses de idade da criana por causa do excesso de protena e eletrlitos, que
fazem sobrecarga renal sobre o organismo do lactente. Na diluio de 2/3 ou 10% (42 calorias),
h deficincia de energia e cido linoleico. Ento, para melhorar a densidade energtica, a
opo preparar o leite com 3% de leo (1 colher de ch = 27 calorias). O carboidrato fica
reduzido, mas a energia suprida e no necessria a adio de acares e farinhas, que no so
aconselhados para crianas menores de 24 meses. Portanto, at a criana completar 4 meses, o
leite diludo deve ser acrescido de leo, ou seja, 1 colher de ch de leo para cada 100ml. Aps o
beb completar 4 meses de idade, o leite integral lquido no dever ser diludo e nem acrescido
do leo, j que nessa idade a criana receber outros alimentos. O preparo de frmulas infantis
deve seguir as recomendaes do rtulo do produto.

141

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Preparo do leite de vaca integral em p: primeiro, deve-se diluir o leite em p em um pouco


de gua tratada, fervida e filtrada e, em seguida, adicionar a gua restante necessria. Veja a
seguir as quantidades do leite em p integral para cada volume final do leite reconstitudo.
Reconstituio do leite para crianas menores de 4 meses

142

Leite em p integral:
1 colher rasa das de sobremesa para 100ml de gua fervida.
1 colher rasa das de sobremesa para 150ml de gua fervida.
2 colheres rasas das de sobremesa para 200ml de gua fervida.
Preparo do leite em p: primeiro, deve-se diluir o leite em p em um pouco de gua fervida
e, em seguida, adicionar a gua restante necessria.
Leite integral fludo:
2/3 de leite fludo + 1/3 de gua fervida.
70ml de leite + 30ml de gua = 100ml.
100ml de leite + 50ml de gua = 150ml.
130ml de leite + 70ml de gua = 200ml (BRASIL, 2010).

9.2 Alimentao da criana de 6 meses a 2 anos


A II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no Distrito
Federal (VITOLO, 2008) mostrou que as crianas, j no primeiro ms de vida, receberam gua,
chs e outros leites. Cerca de 25% das crianas entre 3 e 6 meses j consumiam comida salgada e
frutas. No entanto, no perodo recomendado para a introduo de alimentos slidos/semisslidos
(entre 6 e 9 meses), 26,8% das crianas no recebiam papa salgada. Constatou-se consumo
elevado de caf, refrigerantes e especialmente de bolachas e/ou salgadinhos entre as crianas de
9 e 12 meses. Tais resultados indicam que as equipes de sade devem reforar as orientaes de
introduo da alimentao complementar.5
Nos quadros 15 e 16 esto descritos os esquemas alimentares recomendados para crianas
amamentadas e no amamentadas menores de 2 anos.

5 O Ministrio da Sade publicou, em 2009, o Caderno da Ateno Bsica da Sade da Criana (disponvel em: <http://www.saude.gov.br>), que contm as
informaes necessrias sobre a alimentao de crianas at os 2 anos de idade. No ano de 2010, o Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 Anos: Dez
Passos para uma Alimentao Saudvel foi revisado e est disponvel em: <http://nutricao.saude.gov.br>.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Quadro 13 Esquema alimentar para crianas amamentadas


Do nascimento at
completar 6 meses

Aleitamento materno
exclusivo em livre
demanda.

Ao completar
6 meses
Leite materno por
livre demanda.

Ao completar
7 meses
Leite materno por
livre demanda.

Ao completar
12 meses
Leite materno por livre
demanda.

Papa de fruta.

Papa de fruta.

Fruta.

Papa salgada.

Papa salgada.

Refeio bsica da famlia.

Papa de fruta.

Papa de fruta.

Fruta ou po simples ou
tubrculo ou cereal.

Leite materno.

Papa salgada.

Refeio bsica da famlia.

Fonte: BRASIL, 2010.

A partir dos 8 meses de idade do beb, alguns alimentos da famlia j podem ser oferecidos
criana (arroz, feijo, carne cozida, legumes) se estiverem amassados ou desfiados e desde que
no tenham sido preparados com excesso de temperos (condimentos).
Quadro 14 Esquema alimentar para crianas no amamentadas
Do nascimento at
completar 4 meses

Alimentao lctea

Ao completar
4 meses

Ao completar
8 meses

Leite

Leite

Papa de fruta

Fruta

Papa salgada

Ao completar
12 meses
Leite e fruta ou cereal
ou tubrculo
Fruta

Papa salgada ou refeio Papa salgada ou refeio


bsica da famlia
bsica da famlia

Papa de fruta

Fruta

Papa salgada

Refeio bsica da famlia

Leite

Leite

Fruta ou po simples ou
tubrculo ou cereal
Leite

Fonte: BRASIL, 2010.

Obs.: A introduo deve ser lenta e gradual, respeitando-se a aceitao da criana.


Para garantir o aporte de nutrientes, a papa salgada6 deve conter um alimento de cada grupo
desde a primeira oferta, principalmente carne, para prevenir a anemia.
O profissional deve levar em considerao a diversidade cultural das famlias atendidas. Deve
respeitar e promover a identidade alimentar e cultural das diferentes regies brasileiras pelo
resgate e pela valorizao dos alimentos regionais, como frutas, verduras e legumes produzidos
nas respectivas regies.
6 A utilizao do termo papa salgada no significa que o alimento precisa ser acrescido de muito sal em sua preparao ou que seja uma preparao de leite
acrescido de temperos e sal. O sal deve ser usado com moderao. O termo papa salgada diz respeito a cereais, tubrculos, hortalias, carnes, ovos, gros
etc., ou seja, alimentos que precisam ser preparados ou comida de panela (BRASIL, 2010).

143

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Quadro 15 Grupos de alimentos

144

Cereais e tubrculos

Exemplos: arroz, mandioca/aipim/macaxeira, macarro, batata, car, inhame.

Hortalias e frutas

Exemplos: folhas verdes, laranja, abbora, banana, beterraba, abacate,


quiabo, mamo, cenoura, melancia, tomate, manga.

Carnes e ovos

Exemplos: frango, codorna, peixes, pato, boi, vsceras, midos e ovos.

Gros

Exemplos: feijes, lentilha, ervilha, soja e gro de bico.

Fonte: DAB/SAS/MS, 2010.

Quadro 16 Dez passos para uma alimentao saudvel


Passo 1: Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer
outro alimento.
Dica ao profissional e equipe: Rever se as orientaes sobre aleitamento materno exclusivo
so fornecidas desde o acompanhamento pr-natal at a poca da alimentao complementar.
Passo 2: A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos,
mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais.
Dica ao profissional e equipe: Antes de dar a orientao deste passo, perguntar me
ou ao cuidador como ela (ele) imagina ser a alimentao correta da criana e, a seguir,
convidem-na(o) a complementar seus conhecimentos, de forma elogiosa e incentivadora.
Passo 3: Aps seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes,
leguminosas, frutas, legumes) trs vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e cinco
vezes ao dia, se estiver desmamada.
Dica ao profissional e equipe: Sugerir receitas de papas, tentando dar a ideia de
proporcionalidade, de forma prtica e com linguagem simples.
Passo 4: A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios de
refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criana.
Dica ao profissional e equipe: Uma visita domiciliar pode ser uma estratgia interessante
para aumentar o vnculo e orientar toda a famlia sobre alimentao saudvel.
Passo 5: A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher;
comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia
at chegar alimentao da famlia.
Dica ao profissional e equipe: Organizar, em parceria com a comunidade, oficinas de
preparao de alimentos seguros e/ou cozinhas comunitrias. Convidar famlias com crianas
sob risco nutricional.
Passo 6: Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma
alimentao colorida.
Dica ao profissional e equipe: Conversar sobre a estimulao dos sentidos, enfocando que
a alimentao deve ser um momento de troca afetuosa entre a criana e sua famlia.
continua

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


continuao

Passo 7: Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies.


Dica ao profissional e equipe: Pedir me que faa uma lista das hortalias mais utilizadas.
Depois, aumentar essa lista acrescentando outras opes no lembradas, destacando
alimentos regionais e tpicos da estao.
Passo 8: Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras
guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao.
Dica ao profissional e equipe: Articular com a comunidade e outros setores uma campanha
sobre alimentao saudvel.
Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir o seu
armazenamento e conservao adequados.
Dica ao profissional e equipe: Realizar grupo com pais, avs e/ou crianas sobre cuidados
de higiene geral, alimentar e bucal.
Passo 10: Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua
alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.
Dica ao profissional e equipe: Avaliar em equipe como est a acessibilidade da criana
doente ao servio de sade.
Fonte: DAB/SAS/MS, 2010.

Observao importante: Para evitar o consumo de acar de cana por seus bebs, muitas
mes acabam optando por escolhas tidas como mais saudveis para adoar os sucos ou chs. O
mel, que muitas vezes utilizado por suas propriedades expectorantes, torna-se para as mes
uma alternativa mais saudvel. Porm, o mel altamente contraindicado para crianas at 12
meses de vida. O mel uma fonte potencial de transmisso do botulismo, que causado por uma
bactria chamada Clostridium botulinum, risco que existe principalmente devido deficincia de
fiscalizao nas propriedades produtoras do mel in natura. Por isso, oriente os pais e responsveis
a no oferecer o mel de abelha para crianas at 1 ano de idade.

9.2.1 Prevenindo a anemia


Apesar das medidas individuais e populacionais adotadas no Pas, mantm-se a elevada
prevalncia de anemia. A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher,
realizada em 2006, identificou que a Regio Nordeste apresenta a maior prevalncia de anemia
em crianas menores de 5 anos (25,5%), e a Norte, a menor (10,4%). Embora no tenha sido
observada associao estatstica entre a classificao econmica e a prevalncia de anemia,
observa-se menor porcentagem de crianas anmicas nas classes A e B. A prevalncia de anemia
no mostrou associao com a cor da pele, nem com a ordem de nascimento da criana. A pesquisa
aponta maior prevalncia de anemia em crianas com idade inferior a 24 meses (24,1%), quando
comparadas s crianas com idades entre 24 e 59 meses (19,5%). Quanto situao do domiclio,
observou-se que as crianas moradoras de reas rurais apresentaram menor prevalncia de
anemia quando comparadas com as crianas nas reas urbanas (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007).

145

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

146

A partir dos 4 meses de idade, ocorre a depleo do estoque de ferro, e a alimentao passa
a ter papel fundamental na preveno da anemia (MODESTO; URRESTARAZU DEVINCENZI;
SIGULEM, 2007; COZZOLINO, 2007; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM,
2004; BRASIL, 2009b) [D]. O ferro na forma heme, presente nas carnes, mais facilmente
absorvido. O ferro que no est na forma heme, presente nos vegetais, precisa estar na forma
ferrosa e depende do estado nutricional e dos outros alimentos para ser absorvido. importante
conhecer os alimentos que favorecem ou prejudicam a absoro para inclu-los ou no nas
refeies ricas em ferro, como o almoo e o jantar. O perodo de intervalo de 2 horas, para no
haver interferncia (MELLO; LUFT; MEYER, 2004).
Fatores que facilitam a absoro do ferro:
cido ascrbico (presente nos sucos ctricos).
cidos orgnicos (presentes na casca de feijo, nos cereais crus e nos farelos).
Fatores que prejudicam a absoro do ferro:
Clcio (presente no leite e em seus derivados) = que afeta, tambm, a forma heme.
Polifenis (presentes nos chs e na cafena).
Recomendaes [D]:
A carne deve, sempre que possvel, fazer parte da composio das papas.
Deve-se oferecer um pedao pequeno de fgado de boi uma vez por semana.
Dietas vegetarianas no fortificadas ou no suplementadas no so recomendadas para
crianas menores de 2 anos, porque no suprem as necessidades de alguns nutrientes, como
ferro, zinco e clcio [D].
Deve-se oferecer uma fruta com vitamina C in natura, amassada, aps as refeies principais,
como o almoo e o jantar. Deve-se preferir a fruta em vez do suco natural. No entanto, o
suco natural (feito na hora) pode ser oferecido, em pequenas quantidades, aps as refeies
principais.
Frutas ricas em vitamina C: laranja, limo, caju, lima, acerola, abacaxi, goiaba, tomate etc.
Fator facilitador:
* As carnes e o fgado, alm de conterem ferro orgnico, que absorvido de forma melhor
pelo organismo, tambm facilitam a absoro do ferro inorgnico presente nos vegetais e em
outros alimentos (BRASIL, 2010).
** A vitamina A est envolvida no mecanismo de liberao do ferro de depsito. Por tal razo,
contribui para o melhor aproveitamento do ferro (WHO, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI;
BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

9.3 Alimentao de crianas de 2 a 6 anos


Este perodo caracteriza-se pela diminuio no ritmo de crescimento e, por consequncia,
pela diminuio das necessidades nutricionais e do apetite da criana (VITOLO et al., 2005;
URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
O comportamento alimentar da criana nesta fase imprevisvel, varivel e transitrio, mas,
se no for conduzido adequadamente, poder se transformar em distrbio alimentar e perdurar
em fases posteriores (SOCIEDADE..., 2006).
A abordagem familiar uma atividade inserida nas prticas de ateno bsica e fundamental
para o entendimento da estrutura e da dinmica familiares. Os bons hbitos alimentares devem
ser transmitidos aos pais e demais familiares para estimular que todos possam adquiri-los
(AMERICAN..., 2005).
A promoo da alimentao saudvel fundamental durante a infncia, quando os hbitos
alimentares esto sendo formados. importante que a criana adquira o hbito de realizar as
refeies com sua famlia, em horrios regulares.
A figura 2 ilustra a influncia familiar no estado nutricional da criana.
Figura 2 Mediadores comportamentais de semelhana familiar no hbito alimentar e no
estado nutricional

Estado nutricional
dos pais

Estado nutricional
da criana
Prticas alimentares
das crianas
Restrio
Presso para comer
Monitoramento

Hbitos
alimentares
dos pais

Hbitos
alimentares
da criana

Preferncias
alimentares

Preferncias
alimentares

Seleo alimentar

Seleo alimentar

Disponibilidade
alimentar

Disponibilidade
alimentar

Regulao da ingesto
de energia

Regulao da ingesto
de energia

Fonte: BIRCH, 2002, p. 161-176.

147

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As orientaes a seguir so consideradas importantes e devem ser transmitidas aos pais ou


responsveis:
O esquema alimentar familiar deve ser composto por cinco ou seis refeies dirias, com horrios
regulares: caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia (URRESTARAZU
DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; SOCIEDADE..., 2006) [D].

148

O intervalo entre as refeies deve ser de 2 a 3 horas, e necessrio que se estabelea um


tempo definido e suficiente para cada refeio (SOCIEDADE..., 2006) [D].
Deve-se oferecer volumes pequenos de alimentos em cada refeio (BIRCH, 1998), respeitando
o grau de aceitao da criana (WEFFORT, 2006), pois a criana controla perfeitamente
sua ingesto calrica (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004) [D].
Deve-se oferecer novas quantidades somente se isso for necessrio (WEFFORT, 2006).
No se deve substituir o almoo e o jantar por leite ou produtos lcteos (URRESTARAZU
DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; BRASIL, 2009b) [D].
No se deve utilizar a sobremesa ou guloseimas como recompensa ou castigo (URRESTARAZU
DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004; SMITH, M. M.; LIFSHITZ, 1994; SOCIEDADE...,
2006; WEFFORT, 2006) [D].
No se deve fazer comentrios constrangedores durante as refeies, para que a criana
no se sinta pressionada (WEFFORT, 2006; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI;
SIGULEM, 2004; LIFSHITZ, 1994) [D].
Quando houver repetidas recusas da criana com relao ingesto de determinado
alimento, deve-se mudar a sua forma de preparo ou fazer um intervalo, para nova tentativa
(WEFFORT, 2006) [D].
A oferta de lquidos nos horrios das refeies deve ser controlada, pois sua ingesto
distende o estmago, podendo dar precocemente o estmulo de saciedade. O ideal
oferec-los aps a refeio, de preferncia gua ou sucos naturais. O consumo excessivo
de sucos, principalmente em substituio ao leite, est relacionado com diarreia crnica e
restrio do crescimento [D]. Salgadinhos, balas e doces podem ser consumidos de forma
restrita (MAHAN, 1998; LIFSHITZ, 1994; SOCIEDADE..., 2006) [D].
A criana deve sentar-se mesa com a famlia. O ambiente na hora da refeio deve ser
calmo e tranquilo, sem televiso ligada ou quaisquer outras distraes, como brincadeiras
e jogos. importante que a ateno esteja centrada no ato de se alimentar para que o
organismo possa desencadear seus mecanismos de saciedade (SOCIEDADE..., 2006) [D].
Deve-se estimular a criana a participar da escolha do alimento, da sua compra, do preparo
e de seu manuseio (WEFFORT, 2006; SOCIEDADE..., 2006) [D].
Deve-se fortalecer a promoo da alimentao saudvel na infncia, por meio da expanso das
redes de promoo da alimentao saudvel voltadas s crianas menores de dois anos (Rede
Amamenta Brasil e Estratgia Nacional de Promoo da Alimentao Complementar Saudvel).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

9.4 Alimentao de crianas de 7 a 10 anos


Nesta fase, o ritmo de crescimento constante, com ganho mais acentuado de peso prximo ao
estiro da adolescncia. A maior independncia e a crescente socializao da criana promovem
melhor aceitao dos alimentos. As transformaes, aliadas ao processo educacional, so
determinantes para o aprendizado em todas as reas e para o estabelecimento de novos hbitos
(SOCIEDADE..., 2006; SUMMERBELL et al., 2008; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI;
SIGULEM, 2004).
Alm da grande importncia da famlia, a escola passa a desempenhar papel de destaque na
manuteno da sade da criana (SOCIEDADE..., 2006).
A oferta alimentar modificou-se, causando mudana de hbitos. A mudana no padro alimentar
(tais como: aumento do consumo de alimentos processados e ricos em gordura e diminuio
da ingesto de alimentos no industrializados), aliada reduo da atividade fsica, provocou
a transio nutricional, caracterizada pela queda das taxas de desnutrio, pelo aumento da
prevalncia de obesidade e pelo incremento de casos de fome oculta deficincias nutricionais
especficas, pouco evidentes clinicamente, mas prejudiciais sade (SOCIEDADE..., 2006).
A vigilncia da qualidade, da composio, da biossegurana e dos aspectos toxicolgicos dos
alimentos disponveis objetiva:
proporcionar criana o crescimento e o desenvolvimento em toda a sua potencialidade;
a profilaxia e o reconhecimento de doenas causadas por escassez ou excesso de nutrientes.

9.4.1 Recomendaes gerais para crianas de 7 a 10 anos


O cardpio deve seguir a alimentao da famlia, conforme a disponibilidade de alimentos
e as preferncias regionais. As famlias devem continuar sendo orientadas sobre as prticas
para uma alimentao saudvel (SOCIEDADE..., 2006) [D].
As refeies devem incluir o desjejum, lanches, o almoo e o jantar. A merenda escolar
dever adequar-se aos hbitos regionais, devendo ser evitado o uso de alimentos no
saudveis, como salgadinhos, refrigerantes e guloseimas (SOCIEDADE..., 2006) [D].
Deve-se consumir diariamente frutas, verduras e legumes, timas fontes de calorias,
minerais, vitaminas hidrossolveis e fibras (SOCIEDADE..., 2006) [D].
A ingesto de alimentos que so fontes de vitamina A proporciona estoques adequados
no perodo do estiro, o que contribui para a secreo do hormnio de crescimento (GH).
As necessidades de vitamina A so alcanadas com a ingesto diria de frutas ou vegetais
amarelos, alaranjados ou verde-escuros ou mediante a ingesto semanal de 150g de fgado
de boi (URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004) [D].

149

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Deve-se consumir sal com moderao, para a formao de bons hbitos alimentares e a
preveno de hipertenso arterial (SOCIEDADE..., 2006; SOCIEDADE..., 2005a) [D].

150

Deve-se ingerir diariamente 400ml de leite para que a criana possa atingir a quantidade
necessria de clcio para a formao adequada da massa ssea e a profilaxia da osteoporose
na vida adulta [D]. Em substituio ao leite, podem ser usados seus derivados, como iogurte
e queijo (BIRCH, 1998; URRESTARAZU DEVINCENZI; BASILE COLUGNATI; SIGULEM, 2004).
Deve-se estar atento alimentao fornecida pela escola ou s opes de lanches que so
vendidos na escola ou nas proximidades (SOCIEDADE..., 2006) [D].

9.5 Preveno da obesidade em crianas


A prevalncia de sobrepeso e obesidade infantil est aumentando em todo o mundo, com
reflexos em curto e longo prazos na sade pblica (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2003)
[A]. No Brasil, a obesidade vem aumentando em todas as camadas sociais. Estudos nacionais
demonstram prevalncias de excesso de peso em crianas e adolescentes que variam entre 10,8%
e 33,8% em diferentes regies. O resultado da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da
Criana e da Mulher, realizada em 2006, demonstrou que 7% das crianas menores de 5 anos
apresentam excesso de peso em relao altura (SENA; SILVA; PEREIRA, 2007; CESAR et al., 2006;
SOCIEDADE..., 2005; BIRCH apud CHEN; DIETZ, 2002; SOCIEDADE..., 2008).
A aterosclerose e a hipertenso arterial so processos patolgicos iniciados na infncia e,
entre os fatores de risco para doenas e agravos no transmissveis, esto os hbitos alimentares
desregrados e a falta de atividade fsica. Portanto, intervir precocemente, ou seja, prevenir a
obesidade na infncia significa diminuir, de uma forma racional e menos onerosa, a incidncia
de doenas crnico-degenerativas (CESAR et al., 2006; SOCIEDADE..., 2008; DANIELS et al., 2008;
HAIRE-JOSHU; NANNEY, 2002; ARMSTRONG; REILLY, 2002) [D].
No desenvolvimento da criana, h situaes frequentemente associadas obesidade que
servem para facilitar a identificao de fatores de risco:
Sobrepeso ou obesidade dos pais. A obesidade da me, mesmo antes da gestao,
correlaciona-se ao ndice de massa corprea da criana na idade de 5 a 20 anos.
A inatividade fsica, indiretamente avaliada pelo nmero de horas em que a criana assiste
televiso. Deve ser encorajado que se reduza a 2 horas/dia o tempo com atividades
sedentrias, como videogames, computador e televiso [D].
Ausncia de aleitamento materno. A maioria dos estudos atribui ao aleitamento materno
uma ao protetora contra a obesidade em crianas [B].

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Hbitos alimentares da famlia e prticas alimentares no saudveis dos cuidadores da


criana (DANIELS et al., 2008; GARTNER et al., 2005; SPRUIJT-METZ et al., 2002; JOHANSSNEN;
JOHANSSNEN; SPECKER, 2006; GOLAN et al., 1998; GARCA-CASAL et al., 1998).
A figura 3 apresenta orientaes norteadoras para a preveno da obesidade na infncia.
Figura 3 Alvos potenciais para a preveno da obesidade na infncia e na adolescncia
Aumentar o
consumo de
frutas, vegetais e
cereais integrais

Evitar e limitar
o consumo
de refrigerantes

Limitar o consumo
de alimentos ricos
em gordura e acar
(que tm elevada
densidade
energtica)

Evitar o hbito
de comer
assistindo TV

Promoo de hbitos
alimentares saudveis

Diminuir a exposio
propaganda
de alimentos

Diminuir o tamanho
das pores
dos alimentos

Respeitar a
saciedade
da criana

Estabelecer e
respeitar o horrio
das refeies

Estilo de vida saudvel


Preveno de ganho
de peso excessivo
Estimular gasto energtico
Diminuir o
comportamento
sedentrio

Aumentar atividade fsica

Atividades fsicas
estruturadas

Educao fsica
voltada para a
promoo da sade
na escola
Fonte: DANIELS et al., 2008.

Realizar atividades
no horrio
do recreio,
aps escola e
nos fins de semana

Criar reas
de lazer

Promover atividades
familiares

Caminhar ou andar
de bicicleta em vez
de usar o carro

151

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Referncias

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Suplementao com
Vitaminas e Minerais

10

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Joana, voc sabe o nome de alguma vitamina boa para meu filho engordar? J dei algumas, mas
no resolvem nada (Ana, me de Matheus).

Ana, no se deve dar nenhum medicamento ao seu filho que no seja indicado pelo profissional
de sade. Criana no precisa ser gorda, precisa ter sade. Vitaminas em excesso so to nocivas
sade quanto a carncia delas (Joana, agente comunitria de sade ACS).

Uma em cada trs pessoas no mundo afetada pela deficincia de vitamina A ou pela
deficincia de ferro. Manifestaes clnicas dessas carncias (como morte materna e infantil,
resposta imunolgica diminuda, cegueira, retardo mental e anemia) afetam mais de meio bilho
da populao mundial. Tais efeitos devastadores so somente parte do problema. Outros dois
bilhes de pessoas residentes em reas de baixo nvel socioeconmico, tanto na rea urbana
quanto na rural, so deficientes marginais em micronutrientes, impossibilitados de alcanar seu
potencial de desenvolvimento fsico e mental (BRASIL, 2007).
Em geral, a criana amamentada exclusivamente at os 6 meses de vida, por uma me bem
nutrida, no necessita de suplementao com vitaminas, com exceo da vitamina K (que
ofertada de forma rotineira nas maternidades) e da vitamina D em situaes selecionadas
(GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004) [D].
Nos casos de crianas no amamentadas, a insegurana e o desconhecimento dos pais em
relao necessidade de ingesto de alimentos de seus filhos acabam levando-os a suplementar
a dieta das crianas com preparados multivitamnicos, para compensar uma recusa alimentar
ou mesmo pela crena de que tais produtos venham a aumentar seu apetite ou engord-los.
Cabe ao profissional de sade esclarecer e corrigir possveis erros alimentares, evitando assim
problemas relacionados carncia ou ao excesso de vitaminas.
Alm da suplementao de micronutrientes, a tecnologia de fortificao de alimentos uma
oportunidade importante para fornecer nutrientes. As crianas podem ter acesso ao ferro por meio
de alimentos enriquecidos, tais como os cereais e o leite. Apesar de mais caros, tais alimentos so
uma fonte de ferro a ser considerada. Outros tipos de aes so a modificao e a diversificao
diettica por meio de estratgias de educao alimentar e nutricional, visando promoo de
hbitos alimentares mais saudveis. Isso envolve mudanas nas prticas de produo e no padro
de seleo de alimentos, assim como nos mtodos domsticos tradicionais de seu processamento.
O objetivo principal a melhoria na disponibilidade, no acesso e na utilizao de alimentos com
alto contedo e biodisponibilidade de micronutrientes durante todo o ano (BRASIL, 2007).

10.1 Suplementao de ferro


A anemia, segundo a OMS, a condio na qual os nveis de hemoglobina circulante esto
abaixo dos valores considerados normais para a idade, o sexo, o estado fisiolgico e a altitude
(STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998). Os valores determinados como normais so arbitrrios e
consistem em nveis de hemoglobina encontrados na maioria da populao, o que no significa

159

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

160

obrigatoriamente que qualquer valor abaixo do limite estabelecido esteja relacionado a


desfechos clnicos deletrios. Os valores adotados como nveis inferiores da normalidade que
definem a anemia (tabela 9) foram escolhidos porque correspondem a menos 2 desvios-padro
de uma coorte de indivduos da populao geral, mas no porque esto relacionados a algum
desfecho mrbido. Isso tem uma implicncia direta no seguimento de indivduos considerados
anmicos, pois algumas pessoas hgidas tm seu nvel normal de hemoglobina abaixo dos padres
predefinidos como normais.
Tabela 9 Pontos de corte em hemoglobina e hematcrito usados para definir a
anemia em pessoas que vivem no nvel do mar
Idade/sexo

Hemoglobina abaixo de (g/dL)

Hematcrito abaixo de (%)

Crianas de 6 meses a 5anos

11,0

33

Crianas de 5 a 11 anos

11,5

34

Crianas de 12 a 13 anos

12

36

Mulheres no grvidas

12

36

Mulheres grvidas

11,0

33

Homens

13

39

Fonte: WHO/UNICEF/ UNU 1997 apud STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998.

Estima-se que metade da populao de crianas menores de 4 anos, nos pases em


desenvolvimento, sofra de anemia ferropriva (BRASIL, 2007). Na Amrica Latina, a anemia afeta
55% das crianas de 6 a 18 meses e 30% das pr-escolares. Estudos apontam que, em vrios locais
do Brasil, aproximadamente a metade dos pr-escolares anmica, com a prevalncia chegando
a 67,6% nas idades entre 6 e 24 meses. Conforme a PNDS de 2006, a prevalncia de anemia no
Brasil em crianas de 6 a 59 anos de 20,9%. No caso de gestantes, estima-se uma prevalncia
mdia nacional de anemia em torno de 30% (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004).
A anemia um dos fatores mais importantes relacionados ao baixo peso ao nascer,
mortalidade materna e ao deficit cognitivo em crianas (STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; GIUGLIANI
et al., apud DUNCAN et al., 2004) [D]. A deficincia de ferro a causa mais comum de anemia
e a carncia nutricional especfica mais prevalente tanto em pases industrializados como nos
em desenvolvimento (BRASIL, 2007; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998), sendo ainda considerada uma
carncia em expanso em todos os segmentos sociais, atingindo principalmente crianas menores
de dois anos e gestantes (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004).
O clampeamento tardio do cordo, ou seja, realizado aps a cessao de seus batimentos (cerca
de trs minutos aps a expulso do neonato), permite que significativa quantidade de sangue
continue fluindo da placenta para o beb, o que considerado uma importante estratgia para
a preveno da anemia (CHOPARD; MAGALHAES; BRUNIERA, 2010).
O ltimo trimestre da gestao o perodo no qual ocorre o mais importante aumento de
peso e de armazenamento de ferro no feto. Crianas pr-termo ou com baixo peso ao nascimento
tm menos ferro acumulado do que um recm-nascido a termo.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Aps o nascimento, observa-se uma fase de elevada velocidade de crescimento, e, em


uma criana a termo, as reservas adquiridas durante a gestao sero utilizadas durante os
primeiros 4 a 6 meses de vida. O leite materno possui pequena quantidade de ferro, mas de alta
biodisponibilidade, com uma utilizao elevada quando na ausncia de outros fatores dietticos,
no sendo necessria a suplementao de ferro durante o aleitamento materno exclusivo. Aps
o esgotamento da reserva, o organismo depende do ferro exgeno (diettico) para evitar o
aparecimento de anemia (BRASIL, 2007) [D]. As carnes e alguns rgos, como o fgado, apresentam
alta densidade e biodisponibilidade de ferro. Alguns vegetais tambm apresentam quantidades
razoveis de ferro, porm sua biodisponibilidade menor.
Os elevados requerimentos fisiolgicos de ferro na primeira infncia tornam a criana
especialmente vulnervel anemia por deficincia de ferro durante os dois primeiros anos de
vida. Neste sentido, ateno especial deve ser dada ao perodo de amamentao e posterior
fase de introduo de alimentos complementares, quando dever ocorrer a introduo oportuna,
correta e apropriada dos alimentos ricos em ferro e em outros micronutrientes igualmente
necessrios ao crescimento e ao desenvolvimento adequado da criana (BRASIL, 2007).
A utilizao de leite de vaca em detrimento de outros alimentos ricos em ferro constitui
um risco para o desenvolvimento de anemia, por causa de sua baixa biodisponibilidade e baixa
densidade de ferro, alm de sua associao com micro-hemorragias (OLIVEIRA; OSORIO, 2005).
Estudos realizados principalmente com crianas verificaram que parasitose intestinal no
pode ser considerada um fator etiopatognico importante da anemia no Brasil. Em So Paulo,
em anlise de crianas de diferentes nveis socioeconmicos, verificou-se elevada prevalncia
de parasitose em menores de 2 anos de baixa renda, sendo a proporo de anmicos entre os
no parasitados significativamente maior do que entre os parasitados (SIGULEM et al., 1985, p.
308-312) [B]. Tambm se verificou em So Paulo que as parasitoses atingiam frequncias mais
elevadas em crianas de maior faixa etria, que so justamente as mais protegidas contra anemia.
O Programa Nacional de Suplementao de Ferro, do Ministrio da Sade (GUEDES-PINTO,
2006), e a poltica de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e milho com ferro e cido
flico e a orientao nutricional constituem o conjunto de estratgias voltadas para o controle e a
reduo da anemia por deficincia de ferro no Pas. Tais estratgias recomendam a suplementao
a todas as crianas de 6 a 18 meses (ou, se no estiverem em perodo de aleitamento materno
exclusivo, a partir dos 4 meses) e mais cedo para as crianas de baixo peso ao nascer e pr-termo
(abaixo de 37 semanas) (BRASIL, 2005) [D]. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
tambm sugerem profilaxia a partir dos 6 meses nas crianas que no recebem ferro suficiente
por meio da alimentao complementar (CABELLO, 2011) [D].
A suplementao apresenta algumas dificuldades em relao ao surgimento de efeitos
colaterais indesejveis e longa durao do tratamento. Em muitos casos, a dificuldade em
aderir ao tratamento devido ao surgimento de efeitos adversos superior s queixas relatadas e
relacionadas prpria anemia. Por isso, a falta de motivao para a manuteno do tratamento
tem acarretado situaes de baixa efetividade deste tipo de terapia medicamentosa. A reconhecida
baixa adeso estratgia de suplementao profiltica hoje questo prioritria a ser superada
para que se garanta o controle da anemia por deficincia de ferro.

161

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O Ministrio da Sade revisou e atualizou as condutas preconizadas pelo programa, institudo


em 2005. Na atualizao se estabelece a recomendao diria de 1 a 2mg de ferro elementar/kg
de peso para o pblico de crianas de 6 a 24 meses. Recomenda-se ainda o uso do sulfato ferroso
em gotas, j amplamente utilizado e disponvel nas farmcias das unidades de sade.

162

O quadro 4 do captulo 5, que aborda a solicitao de exames complementares, traz a


classificao das crianas conforme a idade, a presena de fatores de risco para a anemia e a
conduta diante da necessidade de suplementao e rastreamento (STOLTZFUS, R. J.; DREYFUSS,
1998; BRASIL, 2005; CENTERS..., 1998; CABELLO, 2011) [D]

10.2 Suplementao de vitamina A


O Ministrio da Sade, por meio do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A
(BRASIL, 2004), busca reduzir e controlar a deficincia nutricional de vitamina A em crianas
de 6 a 59 meses de idade e mulheres no perodo ps-parto imediato (antes da alta hospitalar)
residentes em regies consideradas de risco. No Brasil, o programa atende Regio Nordeste,
ao norte do Estado de Minas Gerais, ao Vale do Jequitinhonha e ao Vale do Mucuri, alm de
municpios que compem a Amaznia Legal. A perspectiva expandir o programa para outras
regies, considerando-se a relevncia da deficincia enquanto problema de sade pblica.
Nas Amricas, h 8,2 milhes de crianas acometidas por deficincia de vitamina A (DVA),
merecendo destaque neste contexto o Brasil, onde estimado que se concentre cerca de 30%
dos casos de xeroftalmia do continente. Tal deficincia a principal causa de cegueira evitvel
no mundo, estando tambm associada a 23% das mortes por diarreias em crianas (BHUTTA et
al., 2008). O efeito da descoberta da vitamina A como recurso para salvar a vida de crianas
pela possibilidade de reduzir a incidncia e a gravidade das infeces (em especial, as doenas
diarreicas e as infeces respiratrias agudas) estimulou um interesse global no sentido de
produzir conhecimento cientfico sobre a extenso dos benefcios da suplementao com
vitamina A e de outros micronutrientes, alm de seu significado para a sade pblica (SAUNDERS
et al., 2007).
Uma reviso realizada por grupo de estudos da OMS sobre a subnutrio (BHUTTA et al.,
2008, p. 417-440) avaliou o impacto da suplementao de vitamina A em diversos pases em
desenvolvimento. Em neonatos, a megadose administrada de vitamina A reduziu a mortalidade
entre zero e 6 meses. Entre 1 e 59 meses, reduziu a morbidade (reduo da diarreia persistente,
razo de risco 0,45, IC 95% 021-0,94) e a mortalidade (risco relativo 0,76, IC 95% 0,69-0,84),
efeito mais comum entre 6 a 11 meses de idade. Entretanto, tal efeito restringiu-se a populaes
carentes do Sul da sia, nica regio para onde a OMS recomendou a referida interveno.
Em metanlise de 17 estudos (11 realizados na sia, 5 na frica e 1 na Amrica Latina) sobre
a mortalidade em geral, observou-se que a vitamina A reduz o risco global de morte em 24%
razo de risco (RR): 0,76; intervalo de confiana de 95%: 0,69-0,83. Em sete estudos, observouse que a administrao de suplementos de vitamina A reduz significativamente a mortalidade
relacionada com a diarreia (RR: 0,72; IC: 95%: 0,57-0,91) (OMS, 2011).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Considerando-se a etiologia da DVA, existem evidncias de que a renda e a escolaridade


no sejam os nicos fatores determinantes dessa carncia nutricional. Tal constatao refora a
noo de que a ingesto inadequada de alimentos que sejam fontes de vitamina A possa estar
mais relacionada aos hbitos alimentares inadequados do que aos fatores econmicos. Assim,
restries alimentares importantes e inadequadas podem causar deficincias nutricionais graves,
sobretudo de vitamina A, com risco de danos irreversveis ao organismo (SAUNDERS et al., 2007).
A concentrao de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da me. Para
crianas amamentadas, pode-se aumentar a oferta de vitamina A orientando uma dieta para me
rica nesse micronutriente (fgado, gema de ovo, produtos lcteos, folhas verdes escuras, vegetais
e frutas cor de laranja) ou suplementando a me com essa vitamina (GIUGLIANI et al., apud
DUNCAN et al., 2004; BRASIL, 2004) [D]. Crianas que recebem leite materno com quantidade
suficiente de vitamina A suprem facilmente a necessidade dessa vitamina com a alimentao
complementar. Aps a introduo dos alimentos complementares, 50g de fgado de boi por
semana fornecem a quantidade suficiente de vitamina A para lactentes (de 5 a 12 meses).
A suplementao peridica da populao de risco com doses macias de vitamina A uma das
estratgias mais utilizadas para prevenir e controlar a DVA em curto prazo. Segundo o Programa
Nacional de Suplementao de Vitamina A, a conduta de administrao via oral da megadose de
vitamina A a seguinte:
para crianas de 6 meses a 11 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentrao
de 100.000 UI;
para crianas de 12 a 59 meses de idade: 1 megadose de vitamina A na concentrao de
200.000 UI a cada 6 meses;
para purperas: 1 megadose de vitamina A na concentrao de 200.000 UI, no perodo psparto imediato, ainda na maternidade (BRASIL, 2004).
A utilizao dessas doses segura e tem baixa incidncia de efeitos colaterais. No entanto,
necessrio cuidado especial no que concerne aos grupos de risco (mulheres no perodo
reprodutivo e gestantes) ante os problemas potenciais que tal estratgia pode apresentar
(como, por exemplo, casos de toxicidade e at efeitos teratognicos sobre o feto, no caso de
administrao inadequada a gestantes) (BRASIL, 2004).

10.3 Suplementao de vitamina D


Atualmente, no se dispe de evidncias cientficas que avaliem a recomendao de
suplementao universal de vitamina D no Brasil (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN et al., 2004;
ALONSO et al., 2002) [D].

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O raquitismo atribudo baixa ingesto de alimentos ricos em vitamina D e restrio


exposio solar uma condio prevenvel, mas que continua ocorrendo, mesmo em pases
desenvolvidos (ALONSO et al., 2002; SCANLON, 2001; WAGNER et al., 2008).

164

Os hbitos sedentrios, a urbanizao e o medo da violncia fazem com que as crianas fiquem
restritas em casa (SCANLON, 2001). Estudo norte-americano estima que a quantidade de luz solar
necessria para prevenir a deficincia de vitamina D, naquela latitude, seja de 0,5 a 2 horas por
semana (17min/dia), com exposio apenas da face e das mos do beb (SPECKER et al., 1985). Se o
beb estiver usando apenas fraldas, a exposio deve ser de 30min/semana (4min/dia).
importante lembrar que crianas com pele escura podem requerer de 3 a 6 vezes mais
exposio do que a indicada para bebs de pele clara para produzir a mesma quantidade de
vitamina D (ALONSO et al., 2002; SCANLON, 2001). Porm, a Academia Americana de Pediatria
recomenda evitar a exposio solar direta dos bebs at 6 meses, pelo risco cumulativo de cncer
de pele o que a faz recomendar suplementao de 400UI/dia de vitamina D a todas as crianas
(mesmo aquelas amamentadas ao peito), a partir dos primeiros dias de vida at a adolescncia
(WAGNER et al., 2008) [D].

Recomenda-se administrar de 200 a 400UI/dia de vitamina D a crianas que apresentam


os seguintes fatores de risco: prematuridade, pele escura, exposio inadequada luz solar
(por hbitos culturais ou porque se use filtro solar em todos os passeios ao ar livre) e filhos
de mes vegetarianas estritas que estejam sendo amamentados (ALONSO et al., 2002) [D].

10.4 Suplementao de vitamina K ao nascer


Atualmente, existem informaes suficientes para se manter a recomendao de administrar
vitamina K ao nascimento como profilaxia contra a doena hemorrgica neonatal por deficincia
de vitamina K (ALONSO et al., 2002) [B]:
Bebs com idade gestacional acima de 32 semanas e com mais de 1.000g: 1mg IM ou EV.
Bebs com menos de 32 semanas e com mais de 1.000g: 0,5mg IM.
Bebs com menos de 1.000g, independentemente da idade gestacional: 0,3mg IM.
Se houver recusa dos pais quanto administrao injetvel, deve ser garantido o fornecimento
da vitamina K oral (2mg ao nascer), seguido de 1mg/semana durante os 3 primeiros meses. As
doses repetidas so imprescindveis para os bebs amamentados ao peito. Naqueles com outro
tipo de alimentao, poderia ser suficiente a dose inicial.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

10.5 Suplementao de zinco


O papel do zinco na preveno da morbimortalidade por doenas infecciosas foi reconhecido
recentemente. Trabalhos foram realizados com populaes extremamente vulnerveis de pases
em desenvolvimento, usando-se a suplementao de zinco em diversas apresentaes (BHUTTA
et al., 2008; BHATNAGAR, 2007) [A]. A OMS, em seu site oficial, j incluiu a recomendao de
suplementar zinco no tratamento de diarreia, alm dos sais de reidratao oral (WHO, 2011) [A].
Entretanto, no h uma recomendao universal quanto suplementao de zinco para a
populao brasileira. Deve-se enfatizar o consumo de alimentos ricos em zinco, como carnes,
vsceras (em especial, o fgado) e gema de ovo (GIUGLIANI et al., apud DUNCAN, 2004) [D].
Produtos vegetais costumam ser pobres em zinco, alm de ter uma baixa biodisponibilidade,
particularmente cereais e legumes com altas concentraes de fitatos (substncias antinutritivas,
assim como taninos, oxalatos e fosfatos, que atrapalham a absoro dos nutrientes, pois se ligam
aos minerais, formando complexos). Ao contrrio do que ocorre com o ferro, o cido ascrbico
no aumenta a biodisponibilidade do zinco.

165

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167

A Sade Bucal da Criana

11

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A gente aprende a cuidar at mais da gente mesmo, agora que tem esse acompanhamento com
dentista para os pequenos desde beb (Gabriela, 26 anos, me de Guilherme, 6 anos, e Alex,
1 ano, moradora da rea de atuao do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar
Conceio SSC/GHC, de Porto Alegre).

171
A educao e a motivao de todo o ncleo familiar so importantes para a sade bucal da
criana, especialmente nos primeiros anos de vida (BRASIL, 2006) [D].
A incorporao de hbitos de higiene bucal, o controle da ingesto de acares e a alimentao
saudvel feita pela famlia resultaro em sade bucal para a criana e, consequentemente,
melhor qualidade de vida para todos. A equipe de sade deve estar atenta para avaliar quais so
os hbitos familiares e estimular, desde o pr-natal, o envolvimento da me e dos familiares no
cuidado da sade bucal do beb (BRASIL, 2006) [D].
Uma das principais doenas bucais, a crie dentria, quando ocorre em crianas menores de 3 anos,
torna-se um importante alerta de risco, pois h maior probabilidade de que as crianas desenvolvam
crie na dentio decdua e tambm na dentio permanente (BRANDO et al., 2006) [C].
Os relatrios que investigam padres de crie precoce e amamentao noturna sugerem que
o leite permanece estagnado sobre e ao redor do dente quando a criana cai no sono. Neste
perodo, ocorre ainda a diminuio do reflexo de deglutio e o declnio da secreo salivar. Isso
intensifica a formao de placa e acarreta uma grande reduo do seu ph, o que se torna um
fator causal sua evoluo. Outra explicao estaria no fato de que a mamadeira pode bloquear
totalmente o acesso da saliva s superfcies dentais, principalmente da arcada superior, o que
aumentaria a cariogenicidade do alimento ingerido, pelo seu maior tempo de permanncia na
boca (FADEL, 2003).
O hbito da amamentao no deve se constituir de um mtodo usado para confortar a criana,
pois isso se tornaria uma contribuio significativa para o desenvolvimento da crie. A sndrome da
crie de mamadeira tem por caracterstica o fato de se associar ao uso de chupetas adoadas, alm
de estar tambm associada ao uso incontrolado e irrestrito do aleitamento, principalmente no
turno da noite. Atualmente, a crie vista no s como resultado de um comportamento alimentar
inadequado, mas tambm de supertolerncia e negligncia por parte dos pais, que muitas vezes
no tm conhecimento das consequncias de suas aes (FADEL, 2003).
As consequncias da crie precoce so observadas na sade como um todo: as crianas, por
exemplo, podem apresentar baixo peso devido associao da dor ao ato de comer [D]. Porm,
medidas simples (como o controle da ingesto de acar e a higiene bucal) podem preveni-la
[D]. A informao para as mes e os cuidadores acerca da importncia dos aspectos nutricionais,
dietticos, higinicos e outros relativos aos cuidados bsicos de sade bucal tende a resultar
em uma reduo da crie dentria (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001) [D].
O aparecimento da crie em crianas de baixa idade est, em geral, diretamente relacionado
desinformao dos pais e responsveis (KUHN, 2002).

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172

Recomenda-se que a primeira consulta odontolgica do beb seja feita entre o nascimento
do primeiro dente (geralmente aos 6 meses) e os 12 meses de idade (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 2003) [D]. Crianas que so levadas ao cirurgio-dentista at o primeiro ano de
vida apresentam menores chances de receber tratamento odontolgico emergencial e de fazer
consultas odontolgicas de urgncia ao longo da infncia (KRAMER et al., 2008) [C]. Aps a
primeira consulta, a equipe de sade bucal far uma programao de visitas peridicas para a
criana, em funo de seu perfil de risco.
Alm de encaminhar a criana para a consulta odontolgica, toda a equipe de sade deve estar
apta a dar informaes adequadas aos pais e aos cuidadores sobre a sade bucal das crianas.
A primeira informao importante sobre a cronologia da erupo dentria (quando os
dentes nascem). O mais comum que os dentes decduos (de leite) comecem a erupcionar em
torno dos 6 meses (GUEDES-PINTO, 2006). Porm, possvel que haja retardo na erupo, o que
no deve ser motivo de preocupao se ela acontecer at os 12 meses (YKEDA, F.; RAMALHO,
2002) [D]. Aps um ano de idade da criana, se no ocorreu a erupo, necessrio investigar o
caso, pois existe a possibilidade (rara) de ocorrer anadontia (ausncia dos dentes) (FARIA, 2008).
Tambm pode ocorrer de o beb nascer com dentes (caso de dentes natais) ou vir a t-los no
primeiro ms (caso de dentes neonatais). Eles precisam ser extrados, pois sua insero apenas
na gengiva. Por tal razo, podem prejudicar a amamentao natural (ADEKOYA-SOFOWORA,
2008) [D] e apresentam o risco de ser aspirados para o pulmo.
Por volta dos 18 meses aparecem os molares decduos, o que vai exigir maiores cuidados de
limpeza (introduo obrigatria da escova dental), pois estes dentes apresentam sulcos retentivos
de placa bacteriana (BRASIL, 2006) [D].
Aos 36 meses, deve estar completa a dentio decdua, que consta de 10 dentes superiores e
10 inferiores.

11.1 Recomendaes para crianas de zero a 3 anos

11.1.1 Amamentao
Deve-se estimular o aleitamento materno, ressaltando sua importncia para o correto
desenvolvimento facial (CURITIBA, 2004) [D]. Alm da importncia afetiva e nutricional, o
exerccio muscular durante a amamentao favorece a respirao nasal e previne grande parte
dos problemas de desenvolvimento das arcadas e de posicionamento dos dentes. A amamentao
favorece a obteno de um tnus muscular orofacial adequado, que ir interferir positivamente
nas funes de mastigao, deglutio e fonao (CURITIBA, 2004) [D].

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Crianas que so amamentadas possuem menor probabilidade de desenvolver leses de crie


do que aquelas que utilizam aleitamento artificial (CAPLAN, 2008) [C].
Quando a amamentao no for possvel e o uso da mamadeira se fizer necessrio, os pais e
os cuidadores devem ser orientados a no colocar acar no leite, no suco ou no ch dos bebs.
Alm de evitar o uso do acar, eles devem alimentar a criana sentada no colo, nunca deitada
no bero, para evitar que ela durma com a mamadeira na boca, pois tal hbito pode ocasionar
o desenvolvimento da crie precoce da infncia (early childhood caries ECC) (OLIVEIRA;
CHAVES; ROSENBLATT, 2006) [B], tambm conhecida como crie da mamadeira noturna, que
se caracteriza por leses nos incisivos superiores.
O uso de mamadeiras aucaradas noite, associado diminuio do fluxo salivar durante
o sono, ocasiona o desenvolvimento de leses de crie. A saliva tem um importante papel de
neutralizao dos cidos produzidos a partir do acar, devido sua capacidade de funcionar como
tampo (GUEDES-PINTO, 2006) [D]. Leses de crie na infncia tambm podem estar relacionadas
ao uso prolongado de medicamentos que contm sacarose (DURWARD; THOU, 1997) [C]. Os pais
devem ser orientados quanto necessidade de higiene bucal das crianas aps o uso de xaropes
(DURWARD; THOU, 1997) [C] e aps a ingesto de alimentos com potencial cariognico. Especial
ateno deve ser dada limpeza bucal da criana antes que ela durma.

11.1.2 Alimentao
O consumo frequente de acar apresenta correlao positiva com a prevalncia de crie em
crianas de zero a 36 meses [C]. Os pais e os cuidadores devem ser orientados a no colocar acar
em frutas e sucos, possibilitando que a criana aprecie o sabor natural dos alimentos. A idade em
que a criana comea a consumir acar importante, pois a presena dele na alimentao, alm
de facilitar a implantao de uma microbiota cariognica, influencia o padro alimentar futuro,
criando a necessidade de consumo cada vez mais frequente do referido produto (CAPLAN et al.,
2008; WARREN et al., 2008; ANTUNES; ANTUNES; COSTA, 2006) [C].

11.1.3 Higiene bucal


A presena do biofilme bacteriano (placa dental) visvel est associada ao desenvolvimento
de cries. Por isso, a adoo de prticas de higiene bucal deve se iniciar na mais tenra infncia
(WARREN et al., 2008) [C]. Os pais e os cuidadores devem ser orientados a realizar a higiene da
seguinte forma:
Para bebs sem dentes: a limpeza da cavidade bucal do beb deve ser iniciada a partir dos
primeiros dias de vida, com a finalidade de remover o leite estagnado em seu interior e nas
comissuras labiais, massagear a gengiva e acostum-lo manipulao da boca. A limpeza

173

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pode ser realizada com uma gaze ou fralda limpa embebida em gua potvel ou soluo
com uma colher de gua oxigenada (vol. 10) em copo de gua potvel (fria) , que deve
ser passada delicadamente na gengiva e em toda a mucosa oral do beb pelo menos uma
vez ao dia (KUHN, 2002) [A].

174

Para bebs em fase de erupo dos incisivos (de 6 a 18 meses): gaze ou fralda umedecida
em gua potvel, duas vezes ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D].
Para bebs em fase de erupo de molares (de 18 a 36 meses): com a erupo dos molares
decduos (ao redor dos 18 meses), deve-se iniciar o uso da escova dental macia, duas vezes
ao dia [D]. O uso do fio dental est indicado quando os dentes esto juntos, sem espaos
entre eles, uma vez ao dia (PROTOCOLO..., 2004) [D].

11.1.4 Uso de bicos e chupetas


Deve-se desestimular este hbito, pois a suco da chupeta ou da mamadeira pode acarretar
alteraes bucais em crianas, como ms ocluses e alteraes no padro de deglutio (LEITECAVALCANTI; MEDEIROS-BEZERRA; MOURA, 2007) [C]. Para se evitar o uso da chupeta, deve-se
recomendar a tcnica correta de amamentao, no retirando a criana do seio logo que ela
j esteja satisfeita, especialmente se ela continuar sugando. Caso o hbito j esteja instalado,
deve-se procurar remov-lo o quanto antes para prevenir as alteraes e possibilitar sua reverso
natural (VELLINI, 1998) [D]. Enquanto o hbito estiver instalado, orienta-se o uso de bico de
mamadeira curto e com orifcio pequeno e recomenda-se que a me no aumente o furo para
dar alimentos mais espessos. Estes devem ser oferecidos com colher ou copo.

11.1.5 Uso de fluoretos


A fluoretao das guas de abastecimento pblico tem sido uma importante medida de
promoo de sade, sendo responsvel pela queda nos ndices de crie tanto no Brasil como
no mundo (CURY, 2001; HOROWITZ, 2003; NARVAI; FRAZO; CASTELLANOS, 1999; RAMIRES;
BUZALAF, 2007; YEUNG, 2008) [D]. Sendo esta a fonte principal de ingesto de flor, no se
recomenda o uso de suplementao de flor no pr-natal nem na puericultura em locais onde
exista gua de abastecimento fluoretada (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2001;
CANGUSSU et al., 2002) [D].
Em relao ao flor tpico, deve-se tomar o cuidado para que ele no seja ingerido. Estudos
mostram que a ingesto frequente de flor acima dos nveis aceitveis responsvel pelo
aparecimento de fluorose na dentio permanente (DO; SPENCER, 2007) [D]. Um estudo realizado
com crianas de 11 e 12 anos demonstrou que as crianas que comearam a usar pasta de dentes
fluoretada antes dos 3 anos tinham uma chance 4,4 vezes maior de apresentar fluorose dental

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

em relao a aquelas que comearam a usar pasta fluoretada depois dos 3 anos (PEREIRA, 2000)
[B]. A fluorose dental leve causa apenas alteraes estticas, caracterizadas por pigmentao
branca do esmalte dentrio. A fluorose dental moderada e grave, caracterizada por manchas
amarelas ou marrons, pode apresentar defeitos estruturais no esmalte, comprometendo a
esttica e a funo. Portanto, recomenda-se que o creme dental fluoretado somente seja usado
com a superviso dos pais e/ou cuidadores, na ltima escovao do dia, em quantidade mnima
(de um gro de arroz cru, conforme consta no Caderno de Ateno Bsica n 17, 2008), aps a
erupo dos primeiros molares decduos (em torno dos 18 meses), com o incentivo para a criana
cuspir a pasta aps a escovao (TAVENER et al., 2004) [A]. Caso a criana demonstre que gosta
de ingerir o creme dental, este no deve ser usado at os 3 anos.
Caso a criana de zero a 3 anos j apresente atividade de crie (manchas brancas que indiquem
descalcificao e/ou cavidades), ela deve ser encaminhada o quanto antes equipe de sade
bucal, para tratamento e aplicao de verniz com flor (DO; SPENCER, 2007) [D].

11.2 Recomendaes para crianas de 3 a 6 anos

11.2.1 Alimentao
Deve-se reforar a importncia do controle da ingesto de acar, evitando principalmente
seu uso frequente (entre as refeies), o que est fortemente relacionado com a ocorrncia de
leses de crie (TINANOFF; PALMER, 2000) [D].

11.2.2 Higiene bucal


A responsabilidade pela higiene bucal continua sendo dos pais/cuidadores, porm a criana deve
ser estimulada a j escovar seus dentes, com superviso, possibilitando assim o desenvolvimento
das suas capacidades motoras. A escovao noturna (antes de dormir) deve ser realizada pelos
pais (BRASIL, 2006) [D].

11.2.3 Uso de fluoretos


Deve-se estimular o hbito de uso de creme dental fluoretado (tomando-se cuidados para evitar
sua ingesto), haja vista ser este um importante mtodo de preveno de crie, pelo contato
frequente com o flor (SAMPAIO, 2006) [D]. Cabe aos pais/cuidadores a responsabilidade de
colocar o creme dental sobre a escova (na medida de um gro de arroz cru, conforme consta no
Caderno de Ateno Bsica n 17, publicado em 2008). Crianas com atividade de crie devem ser
encaminhadas equipe de sade bucal para tratamento e aplicao de flor tpico (verniz ou gel).

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176

Dos 3 aos 6 anos no ocorrem erupes dentrias, nem esfoliao (queda) dos dentes de
leite. Em torno dos 6 anos, h um importante fato que deve ser do conhecimento dos pais/
cuidadores: a erupo do primeiro molar permanente, que nasce atrs do ltimo dente de leite.
Muitas vezes confundido com dente de leite (em funo do fato de nenhum ter cado para
que ele erupcionasse), o primeiro molar permanente, ou molar dos 6 anos, um guia para o
estabelecimento de uma ocluso harmoniosa (VELLINI, 1998) [D].
Em torno dos 6 a 7 anos, iniciam-se as trocas dentrias. Os primeiros dentes que so trocados
so os incisivos inferiores, seguidos pelos superiores.

11.3 Recomendaes para crianas de 6 a 9 anos


Esta a fase ideal para a participao das crianas em programas educativos preventivos, com
atividades ldicas. O enfoque familiar de suma importncia, uma vez que o aprendizado se d,
tambm, por meio da observao do comportamento dos pais.
O exame da cavidade bucal das crianas deve ser atividade de rotina para toda a equipe.
Portanto, outros profissionais da equipe devem estar atentos presena de leses dentrias ou em
tecidos moles, podendo efetuar o encaminhamento para a equipe de sade bucal (BRASIL, 2006)
[D]. Orientaes quanto importncia da higiene bucal e do controle de ingesto de acares
devem fazer parte das consultas da criana com todos os profissionais da equipe de sade.

11.3.1 Alimentao
importante que os pais/cuidadores tenham informaes sobre a pirmide dos alimentos e
que adquiram para si uma alimentao saudvel, com diminuio de ingesto de acar, dando
bons exemplos aos filhos (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) [D].
Algumas recomendaes:
Deve-se evitar referncias a alimentos no saudveis e enfatizar os saudveis, que incluem
carne, verduras, vegetais, frutas e alimentos naturais [D].
Deve-se dar o exemplo de como combinar alimentos que possam estimular a mastigao, a
produo de saliva e a consequente limpeza da cavidade oral [D].
Deve-se sugerir que, juntamente com a ingesto de alimentos cariognicos,* faa-se uso de
alimentos cariostticos** (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) (grifo nosso) [D].
* Alimentos cariognicos: alimentos que contm carboidratos fermentveis, que podem causar
a diminuio do pH salivar e a consequente desmineralizao dos tecidos dentais. Quando em
contato com os micro-organismos da boca, tais alimentos provocam o desenvolvimento da
crie dentria (por exemplo: alimentos que contm acar).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

** Alimentos cariostticos: possuem a caracterstica de no ser metabolizados pelos microorganismos na placa, no provocando queda de pH salivar (por exemplo: queijos, nozes,
peixes, carnes, ovos, leos, margarina, manteiga e sementes).

11.3.2 Higiene bucal


A partir dos 6 anos, a criana deve ser estimulada a realizar ela mesma sua higiene bucal, o
que contribui para a sua autonomia. Os pais/cuidadores devem supervisionar principalmente a
escovao noturna, complementando a escovao feita pela criana.
Nesta faixa etria, inicia-se a troca da dentio decdua pela permanente, o que pode dificultar
a higiene bucal, em funo da mobilidade dentria do dente decduo e da irregularidade do
contorno gengival logo aps ele ter cado, o que pode provocar dor e sangramento durante a
escovao. importante investigar se h dentes permanentes erupcionando sem ter havido a
queda do decduo. Neste caso, a criana deve ser encaminhada equipe de sade bucal.
Deve-se perguntar criana e aos pais/cuidadores se as gengivas dela sangram durante a
escovao, devendo ser explicado a eles que, se isso ocorre, h presena de inflamao, razo
pela qual a higiene bucal deve ser intensificada (OPPERMANN; RSING, 2003) [D].

11.3.3 Uso de fluoretos


Para crianas sem atividade de crie, importante o uso dirio de creme dental fluoretado.
Estudos tm demonstrado que a escovao com dentifrcio fluoretado um mtodo eficaz e
simples de preveno de crie (CHAVES; VIEIRA-DA-SILVA, 2002) [A], devendo ser incentivada.
Para indivduo com alta atividade de crie, alm do uso dirio do creme dental fluoretado,
recomenda-se bochecho com soluo de flor, conforme indicao do cirurgio-dentista, e
aplicao de gel ou verniz de flor, feita pela equipe de sade bucal (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRIC DENTISTRY, 2007) [D].

11.4 Recomendaes para crianas de 9 a 10 anos


A equipe de sade deve reforar as atividades que j estavam sendo realizadas e consolidar,
nesta faixa etria, a ideia do autocuidado e a importncia da sade bucal (BRASIL, 2006) [D].
Deve-se assegurar informaes sobre os riscos com acidentes e traumatismos dentrios em
brincadeiras comuns da referida faixa etria, estimulando o uso de proteo (BRASIL, 2006) [D].

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Ao se aproximar da adolescncia, a criana comea a experimentar hbitos que so nocivos


sua sade. Deve-se dar-lhe informaes sobre os riscos do lcool e do fumo para a sua sade
geral, hbitos que, por sinal, podem lhe causar mau hlito, manchas nos dentes, doena de
gengiva e cncer bucal (BRASIL, 2006) [D].

178

11.4.1 Alimentao
As orientaes dadas aos pais/cuidadores sobre a ingesto combinada de alimentos para
evitar crie podem ser dadas s crianas desta faixa etria, que j tm autonomia de acesso aos
alimentos (MAIA; SAMPAIO; SILVA, 2006) [D]. Deve-se orientar que as crianas levem frutas e
alimentos salgados para o lanche na escola.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

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Preveno de Acidentes

12

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A palavra acidente tradicionalmente usada para definir a ocorrncia de eventos


que resultem em uma leso. Por ser mais abrangente, considera as categorias: intencional
e no intencional, sendo que a categoria intencional pode ser subdividida em violncia
interpessoal e autoprovocada. Entretanto, tal distino entre acidente e leso em termos
de causa e efeito motivo de confuso, pois no a leso em si que intencional ou no
intencional, mas sim o ato decorrente da leso. A OMS define um acidente como algo que resultou
ou poderia ter resultado em uma leso; contudo, a palavra acidente carrega uma conotao de
imprevisibilidade ou casualidade, levando a crer que seja incontrolvel ou no prevenvel, como
se fosse uma determinao do destino (WELANDER; SVANSTRM; EKMAN, 2000, p. 16).
O Ministrio da Sade adota o termo acidente na Poltica Nacional de Reduo da
Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (Portaria n 737/2001) tendo em vista que a
expresso est consagrada pelo uso, retirando-lhe, contudo, as conotaes fortuita e causal que
lhe podem ser atribudas. O MS assume, portanto, que tais eventos so, em maior ou menor grau,
previsveis e prevenveis (BRASIL, 2001).
Por isso, importante que os profissionais de sade reflitam sobre essas categorias e suas
repercusses ao abordar os casos de acidentes e a preveno de situaes que coloquem em
risco a integridade fsica e mental da criana que sofreu algum tipo de acidente. So atitudes
que podem contribuir para a desconstruo do carter imprevisvel de eventos cuja cadeia causal
pode ser identificada e rompida (BRASIL, 2001).
Para efeitos de registro nas bases de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade
(SIM) e do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), os acidentes e as violncias so includos
na categoria denominada causas externas, definio atribuda no captulo XX da 10 Reviso
da Classificao Estatstica Internacional de Doenas Relacionadas Sade (CID-10), que abarca
tanto os eventos acidentais quanto as causas violentas. No ano de 2007, segundo dados do SIM,
as causas externas representavam a primeira causa de bitos de crianas na faixa etria entre 1
a 10 anos no Pas, sendo que as principais causas de bitos em crianas de 0 a 10 anos foram os
acidentes de transporte (29,3%), seguidas pelos afogamentos (21,0%) e outros riscos respirao,
como engasgamento com o prprio vmito e por corpo estranho (15,4%). No mesmo ano, as
agresses (violncias) foram responsveis por 6,9% dos bitos em crianas na referida faixa de
idade (MAGALHES; FRANCO NETTO, 2009; BRASIL, 2009a).
Para conhecer a dimenso e o perfil dos acidentes que no acarretam o bito e que nem
sempre ocasionam a internao, o Ministrio da Sade estruturou o mdulo de Vigilncia de
Violncias e Acidentes (Viva), em dois componentes: Viva-Contnuo e Viva-Sentinela. Este ltimo,
realizado em unidade de emergncias hospitalares por meio de pesquisa/inqurito, permite
conhecer a magnitude dos casos de acidentes e violncias no Pas, mediante a coleta de dados
sobre atendimentos realizados em plantes de 12 horas e em turnos alternados em um nico ms
(BRASIL, 2009a).

185

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

186

Os atendimentos foram classificados em dois grupos: acidentes e violncias. O acidente foi


definido como um evento no intencional e evitvel, causador de leses fsicas e emocionais,
ocorrido no ambiente domstico (moradia/espao de convivncia familiar) ou social (trabalho,
escola, esporte e lazer). A violncia entendida como o uso da fora contra um grupo ou uma
comunidade, de forma que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em leso, morte,
dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao, que ser tratada no captulo 13
deste Caderno de Ateno Bsica.
Os resultados do Viva-Sentinela no ano de 2007 mostram que as principais causas de atendimento
de crianas na rede de servios de sade foram as quedas (67%), seguidas dos acidentes de
transporte (15%), do choque por objetos/pessoas (8%) e dos ferimentos por objetos cortantes
(7%) (BRASIL, 2009a). Todas as referidas causas so prevenveis e evitveis. Neste sentido, os
profissionais de sade exercem papel fundamental na mudana de hbitos e comportamentos
saudveis junto comunidade, por meio de uma abordagem educativa e informativa sobre os
meios de se fazer a preveno (BRASIL, 2005).

12.1 Os diferentes momentos de se fazer preveno


Os acidentes constituem o extremo de um processo cuja cadeia causal pode ser antecipada, razo
pela qual fundamental contextualiz-los para propor aes possveis e viveis de preveno.
O procedimento de atribuir uma multidimensionalidade (BRASIL, 2005) que contemple inclusive
a tomada de deciso informada enriquece a anlise e a variedade de opes de interveno
(ROCHA et al., 2001).
O quadro 19, idealizado por William Haddon Jr. e adaptado para a finalidade deste Caderno
de Ateno Bsica, caracteriza graficamente as possibilidades de identificao de risco e
interveno (RUNYAN, 1998) em relao ocorrncia de leses. J o quadro 20 exemplifica as
possibilidades de identificao de risco e interveno a partir de um exemplo como a queda de
crianas de uma janela.
Quadro 17 Dimenso epidemiolgica dos acidentes
Fases

Criana

Agente causador

Pr-evento

Reduzir a
Campanhas de
quantidade e/ou
preveno
intensidade

Evento

Estabilizar e
reparar

Ps-evento

Reabilitar

Fonte: RUNYAN, 1998.

Ambiente fsico
Separar o agente
da vtima

Ambiente
socioeconmico
Modificaes
ambientais

Diminuir a liberao Afastar outros


de energia
agentes

Instalao de barreiras
ou protees

Avaliar seu controle

Suporte e treinamento
em atendimento de
emergncia

Centros de trauma

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Quadro 18 Dimenso epidemiolgica no contexto de um exemplo de acidente


Fases

Criana

Antes da queda Orientar


a criana
para no se
pendurar em
janelas

Aberturas e vos
desprotegidos
Manter as janelas
protegidas com
redes ou grades

Durante a
queda ou
imediatamente
depois

Prestar os
primeiros
socorros

Depois da
queda

Providenciar o Avaliar a qualidade


atendimento da instalao do
equipamento de
necessrio
proteo

Residncia
Impedir o
acesso da
criana
janela

Diminuir o risco de Instalar


nova queda pela
barreiras de
retirada de mveis proteo
de perto das janelas
e pela instalao de
barreiras
Construir
moradias
com proteo
includa

Comunidade
Orientar a famlia para
no instalar mveis junto
s janelas e providenciar a
instalao de barreiras de
acesso a janelas, escadas e
sacadas.
Ensinar normas de
primeiros socorros
comunidade.
Elaborar normas que
regulamentem a instalao
mandatria de barreiras de
acesso a aberturas e vos.
Facilitar o acesso ao
atendimento ps-queda
e o acompanhamento da
famlia envolvida.

Fonte: RUNYAN, 1998.

12.2 Fatores de risco e de vulnerabilidade para acidentes


Os fatores de risco e de vulnerabilidade para a ocorrncia de acidentes (leses acidentais no
intencionais), segundo estudos, so divididos em: (i) intrapessoais, que so relacionados idade,
ao sexo e ao comportamento de risco, este ltimo atribudo a adolescentes; (ii) interpessoais, que
so relacionados aos cuidados exercidos pela famlia e ao ambiente domstico; (iii) institucionais,
que so relacionados comunidade, ao bairro, escola e urbanizao; e (iv) fatores culturais,
que so aqueles relacionados sociedade (BAKER; RUNYAN, 2012).
Levando-se em considerao os fatores intrapessoais, observa-se que a criana, em seu processo
natural de crescimento e desenvolvimento e com seu comportamento exploratrio, enfrenta
situaes que podem colocar em risco a sua integridade. Tais situaes ocorrem conforme a fase
do desenvolvimento da criana, o sexo e a faixa etria (HADDON, 1980).
Menores de 2 anos esto sujeitos a riscos impostos por terceiros, como queimaduras,
intoxicaes, coliso de automvel e quedas.
Meninos esto mais propensos a sofrer acidentes do que as meninas (BLANK, 2005; WAKSMAN, 2007).

187

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Pr-escolares (de 2 a 6 anos) sofrem mais atropelamentos, acidentes por submerso, quedas
de lugares altos, ferimentos, laceraes e queimaduras.

188

Crianas na idade escolar (de 6 a 10 anos) podem ser vtimas de atropelamentos, quedas de
bicicletas, quedas de lugares altos, traumatismos dentrios, ferimentos com armas de fogo
e laceraes.
Neste contexto, o conceito de vulnerabilidade permite que sejam repensadas as prticas de
sade, de maneira crtica e dinmica, para contribuir para a mudana de hbitos e incentivar
comportamentos saudveis que resultem em impactos significativos no perfil epidemiolgico, a
partir da compreenso de que no contexto da vida social e familiar que aumentam as chances
de exposio das crianas aos acidentes e s violncias, resultantes de um conjunto de aspectos
individuais, coletivos e programticos (BRASIL, 2010).

12.3 Atitudes promotoras de segurana em determinados


contextos e espaos sociais
As aes de preveno podem incidir nas comunidades para facilitar a reflexo sobre
as questes socioeconmicas, culturais e ambientais relevantes, alm de propiciar aes que
estimulem a modificao dos determinantes de risco a leses (acidentes) nos mbitos da moradia,
do transporte, do lazer e da educao, entre outros. De igual forma, podem proporcionar uma
boa qualidade de vida para todos. Por exemplo: o uso de fogos de artifcio para comemoraes
mais intenso nas regies Norte e Nordeste no perodo das festas de So Joo, que acontecem
nos meses de junho e julho, no fim do ano em grande parte do Pas e na passagem do ano, mas
pode haver uma grande incidncia de leses (acidentes) aps a partida final de um campeonato
esportivo em qualquer poca do ano. Tal anlise favoreceria a intensificao de atitudes
promotoras de segurana em determinados contextos. Outra situao, infelizmente comum, o
afogamento de crianas pequenas em recipientes que contm um pouco dgua (MATTOS, 2001).
A partir da reflexo do profissional sobre os atendimentos realizados nos servios de sade
relacionados a eventos como os citados, tais ocorrncias servem como sinais de alerta para a
adoo de medidas preventivas, o que requer a intensificao do trabalho educativo com as
famlias e as comunidades que apresentam maior risco para os referidos tipos de eventos.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

12.4 Orientaes aos familiares e s crianas para evitar e


prevenir acidentes
Os profissionais da Ateno Bsica, por manterem um contato mais prximo com as comunidades
nas quais trabalham, especialmente com as crianas e suas famlias, tm oportunidades nicas
durante as visitas domiciliares para realizar aes educativas de como evitar e prevenir acidentes.
recomendado que cada profissional aproveite os momentos das visitas para avaliar aspectos
relevantes de segurana no ambiente domstico e de todos os membros da famlia [A]. Alm disso,
tambm fazem parte do rol de aes dos profissionais e de toda equipe de sade as orientaes
sobre a promoo, a proteo e a defesa dos direitos das crianas ao acesso a equipamentos
pblicos e insumos necessrios recuperao e manuteno da sua sade e da sua qualidade
de vida.
Outro aspecto importante que merece ateno e cuidados a possibilidade de que remdios
estejam ao alcance de crianas. Neste caso, recomenda-se o uso de tampas prova de criana.
So mais efetivas na preveno de acidentes (GASPAR et al., 2004), embora as intervenes
de aconselhamento comportamental que incluam um componente educativo tenham maior
efetividade quando acompanhadas de uma demonstrao de uso de determinado equipamento
ou de sua distribuio (MARTINS; ANDRADE, 2005).
Entretanto, ressalta-se que a situao de cada criana deve ser analisada conforme seu contexto
socioeconmico e cultural (PAES; GASPAR, 2005), alm do estgio de desenvolvimento prprio
de cada uma (USPSTF, 2007). As orientaes no devem ser recitadas, mas sim apresentadas e
discutidas com pais e responsveis durante as consultas de rotina ou as visitas domiciliares, com uma
linguagem acessvel e sem julgamentos sobre a culpabilidade de algum (CUBBIN; SMITH, 2002)..
As informaes a seguir, relacionadas aos cuidados para a segurana das crianas, no sentido
de evitar e prevenir acidentes, objetivam auxiliar o profissional de sade na orientao aos pais,
responsveis e/ou cuidadores de crianas entre 0 e 10 anos, sobre os hbitos e as atitudes do
cotidiano promotoras de um ambiente seguro e saudvel para a criana, conforme as atividades
provveis, por faixa etria e/ou ambiente onde as crianas vivem e transitam. Tais recomendaes
encontram-se tambm na Caderneta de Sade da Criana (BRASIL, 2009b), que distribuda
gratuitamente pelo Ministrio da Sade para todas as crianas nascidas no territrio nacional, o
que permite o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, do nascimento
aos 10 anos de idade incompletos. Aps tal idade, o acompanhamento deve ser feito na Caderneta
de Sade do Adolescente ou da Adolescente.

189

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Quadro 19 Cuidados para garantir a segurana das crianas, a fim de evitar acidentes
De 0 a 6 meses

190

Quedas

Proteja o bero e o cercado com grades altas com no mximo 6cm entre
elas. Nunca deixe a criana sozinha em cima de qualquer mvel, nem por
um segundo. Jamais deixe a criana sob os cuidados de outra criana.

Queimaduras

No banho, verifique a temperatura da gua (o ideal 37C). Enquanto


estiver com a criana no colo, no tome lquidos quentes. Evite fumar
dentro de casa, principalmente com a criana no colo.

Sufocao

Nunca use talco prximo ao rosto da criana. Ajuste o lenol do bero,


cuidando para que o rosto do beb no seja encoberto por lenis, cobertores,
almofadas e travesseiros. Utilize brinquedos grandes e inquebrveis.

Afogamentos

Nunca deixe a criana sozinha na banheira.

Medicamentos

Nunca d criana um remdio que no tenha sido receitado pelo mdico.

Acidentes no
trnsito

O Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB) determina que, nesta fase, a criana


deve ser transportada no beb-conforto ou no assento infantil conversvel
para carros e veculos de trnsito automotivo (uma cadeira especial em
forma de concha, levemente inclinada, que deve ser colocada no banco de
trs, voltada para o vidro traseiro, conforme as orientaes do fabricante).

De 6 meses a 1 ano
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Nesta faixa de idade, a criana comea a se locomover sozinha e est mais ativa e curiosa.
Choques

Coloque protetores nas tomadas e nos fios eltricos, deixando-os longe do


alcance de crianas.

Quedas

Coloque, nas janelas, redes de proteo ou grades que possam ser abertas
em casos de incndio. Instale barreiras de proteo nas escadas. Certifiquese de que o tanque de lavar roupas est bem fixo, para evitar acidentes.

Queimaduras

Use as bocas de trs do fogo e mantenha os cabos das panelas voltadas


para o centro do fogo. Mantenha as crianas longe do fogo, de
aquecedores e ferros eltricos.

Sufocao

Afaste sacos plsticos, cordes e fios.

Afogamentos

No deixe as crianas sozinhas perto de baldes, tanques, poos e piscinas.

Intoxicao

Mantenha produtos de limpeza e medicamentos fora do alcance das


crianas, em locais altos e trancados.

Acidentes no
trnsito

O Cdigo de Trnsito Brasileiro determina que, nesta fase, a criana deve


ser transportada no beb-conforto ou no assento infantil conversvel para
carros e veculos de trnsito automotivo (uma cadeira especial em forma
de concha, levemente inclinada, que deve ser colocada no banco de trs,
voltada para o vidro traseiro, conforme as orientaes do fabricante).
continua

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

continuao

De 1 a 2 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
A criana j anda sozinha e gosta de mexer em tudo.
Quedas

Coloque protees nas escadas e janelas. Proteja os cantos dos mveis.

Segurana em
casa

Coloque obstculo na porta da cozinha e mantenha fechada a porta do banheiro.

Outros cuidados No deixe ao alcance das crianas objetos pontiagudos, cortantes ou que
possam ser engolidos. Coloque longe do alcance das crianas objetos que
se quebrem, detergentes, medicamentos e outros produtos com substncias
corrosivas, pois as crianas gostam de explorar o ambiente onde vivem.
Acidentes no
trnsito

O CTB determina que, nesta fase, a criana deve ser transportada em cadeira
especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente instalada,
conforme as orientaes do fabricante.

Atropelamentos Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede que
ela se solte e corra em direo rua. No permita que a criana brinque em
locais com trnsito de veculos (garagem e rua) e escolha lugares seguros para
as crianas brincarem (parques, ciclovias, praas e outros lugares prprios para
o lazer infantil).
De 2 a 4 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
A criana est mais independente, mas ainda no percebe as situaes de perigo.
Acidentes no
trnsito

Para esta fase, o CTB define que a criana deve ser transportada em
cadeira especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente
instalada, conforme as orientaes do fabricante.

Atropelamentos

Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede
que ela se solte e corra em direo rua. No permita que a criana
brinque ou corra em locais com fluxo de veculos (garagem e locais
prximos a rodovias), escolha lugares seguros para as crianas brincarem e
andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praas e outros lugares prprios
para o lazer infantil).

Outros cuidados

No deixe a criana aproximar-se de ces desconhecidos ou que estejam


se alimentando.
continua

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continuao

192

De 4 a 6 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Embora mais confiante e capaz de fazer muitas coisas, a criana ainda precisa de superviso.
Converse com ela e explique sempre as situaes de perigo.
Acidentes no
trnsito

Para esta fase, o CTB define que a criana deve ser transportada em
cadeira especial no banco de trs, voltada para frente, corretamente
instalada, conforme as orientaes do fabricante.

Queimaduras

As crianas no devem brincar com fogo. Evite que usem fsforo e lcool.
Mantenha-as longe de armas de fogo.

Afogamentos

A criana no deve nadar sozinha. Ensine-a a nadar. No seguro deixar


crianas sozinhas em piscinas, lagos, rios ou no mar, mesmo que elas
saibam nadar.

Segurana em
casa e na rua

Mantenha a criana sob superviso constante quando estiver com ela em


lugares pblicos como parques, supermercados e lojas. Produtos inflamveis
(lcool e fsforos), facas, armas de fogo, remdios e venenos devem estar
totalmente fora do alcance das crianas.

Acidentes no
trnsito

As crianas devem usar os equipamentos chamados de assentos de


elevao (boosters), com cinto de segurana de trs pontos, no banco
traseiro, at os 7 anos e meio.

Atropelamentos

Evite acidentes na rua. Segure a criana pelo pulso. Assim, voc impede
que ela se solte e corra em direo rua. Escolha lugares seguros para as
crianas andarem de bicicleta (parques, ciclovias, praas e outros lugares
prprios para o lazer infantil).

De 6 a 10 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Com a criana quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteo e de
superviso nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criana os riscos que ela pode
correr no dia a dia.
Quedas

Nunca deixe que a criana brinque em lajes que no tenham grades de


proteo. Ao andar de bicicleta, skate ou patins, a criana deve usar capacete
de proteo e no deve circular em ruas por onde transitam veculos.

Queimaduras

No deixe a criana brincar com fogueiras e fogos de artifcio.

Choque eltrico

No deixe a criana soltar pipa (papagaio, arraia) em locais onde h fios


eltricos, devido ao risco de choque de alta tenso.

Acidentes no
transito

Evite acidentes. Utilize corretamente para a criana o assento de elevao


at ela completar 7 anos e meio de idade. A partir desta idade, as crianas
devero usar o cinto de segurana de trs pontos no banco de trs. Sentarse no banco da frente s permitido pela lei a partir dos 10 anos de idade
e com o uso do cinto de segurana.
continua

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


continuao

De 6 a 10 anos
(Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos)
Com a criana quase independente, aumenta a necessidade de medidas de proteo e de
superviso nas atividades fora de casa. Explique sempre para a criana os riscos que ela pode
correr no dia a dia.
Acidentes com
armas de fogo

Armas de fogo no so brinquedos. Evite-as dentro de casa.

Atropelamentos

Nesta fase, ainda preocupante este tipo de acidente. Por isso, oriente
seu filho sobre as normas de trnsito.

Ateno: em casos de acidentes com materiais de limpeza, medicamentos e outros produtos


txicos, ligue para o centro de informao toxicolgica ou o centro de controle de
intoxicaes mais prximo.
Fonte: DAB/SAS/MS, 2012.

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195

Proteo e Cuidados para


Crianas e Suas Famlias em
Situaes de Violncia

13

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A violncia interpe-se como uma poderosa ameaa ao direito vida e sade da criana e
de sua famlia. Mais do que qualquer outro tipo de violncia, a cometida contra a criana no se
justifica, pois as condies peculiares de desenvolvimento desses cidados os colocam em extrema
dependncia de pais, familiares, cuidadores, do poder pblico e da sociedade. A exposio da
criana a qualquer forma de violncia de natureza fsica, sexual e psicolgica, assim como a
negligncia e o abandono, principalmente na fase inicial da sua vida, podem comprometer seu
crescimento e seu desenvolvimento fsico e mental, alm de gerar problemas de ordem social,
emocional, psicolgica e cognitiva ao longo de sua existncia (PINHEIRO, 2006; MAGALHES;
FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2010).
Neste sentido, desde 1996, h uma recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS)
de que as violncias devem ser encaradas como importantes problemas de sade pblica.
No Brasil, as agresses (violncias) no ano de 2007 ocupavam a quinta causa de bitos de
crianas menores de um ano de idade (SIM/SVS/MS). No entanto, so os atendimentos e as
internaes de crianas vtimas desses eventos que exigem maior ateno dos profissionais de
sade, tanto da ateno especializada quanto da ateno bsica, para o acompanhamento das
crianas e das famlias aps a alta hospitalar. Os resultados do componente da Vigilncia de
Violncias e Acidentes (Viva-Contnuo), realizado no perodo de 1 de agosto de 2006 a 31 de
julho de 2007, em 27 municpios brasileiros, mostraram que a violncia sexual foi a principal
causa de atendimentos de crianas nos servios de sade. Dos 1.939 registros de violncia contra
crianas, 845 (44%) foram por violncia sexual, seguida da violncia psicolgica (36%), da
negligncia (33%) e da violncia fsica (29%). A residncia foi o local de maior ocorrncia dos
casos de violncia contra crianas (MAGALHES; FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2009).
As crianas mais novas esto mais expostas agresso fsica. Quanto ao recorte de gnero,
principalmente os meninos sofrem mais agresses fsicas. J as meninas esto mais expostas aos
seguintes tipos de agravos: violncia sexual, negligncia nutricional e educacional, explorao
sexual comercial e no turismo. Por sua vez, as crianas maiores esto mais expostas violncia
escolar e violncia urbana (SOUZA, 2007).
As situaes de violncia se apresentam para a Ateno Bsica Sade num leque de novos
desafios epidemiolgicos para a sade da criana, caracterizados por um forte componente
psicossocial. Para um enfrentamento eficaz deste novo perfil de morbidade, a unidade bsica de
sade precisa desenvolver uma ateno baseada em trabalho de equipe multiprofissional, com
enfoque biopsicossocial do indivduo, da famlia e da comunidade e forte parceria intersetorial, sob
pena de se tornar gradativamente irrelevante para a sade infantil! (ALMEIDA; ZANOLLI, 2011).
Assim, o profissional da Ateno Bsica deve estar preparado para:
Desenvolver aes de promoo da sade e preveno de violncias;

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Conhecer as diversas formas de manifestao da violncia;


Identificar os casos suspeitos de violncia na comunidade;
Cuidar de crianas em situao de violncia, procurando ampliar a rede de cuidados e de
proteo social para a tomada de decises;

200

Buscar apoio da rede de cuidados e de proteo social no territrio, para interromper


a violncia, especialmente a de repetio, encaminhando as crianas para os servios
especializados identificados como referncias no territrio;
Realizar o acompanhamento da criana e da famlia, enquanto no houver a alta do servio
de sade;
Realizar o seguimento da criana e de sua famlia em situao de violncia para a
continuidade do cuidado na rede de proteo social;
Fazer intenso trabalho de articulao em todo este processo, no apenas com os servios da
rede de sade e das demais polticas pblicas (escola, Cras etc.), mas tambm com as foras
vivas da comunidade, como associaes de moradores, organizaes no governamentais,
sindicatos, igrejas, etc. (SOUZA, 2007; FERNANDES; CURRA, 2007).

13.1 Tipos e natureza das violncias


Os tipos de violncias, segundo Relatrio da Organizao Mundial da Sade, esto divididos
em trs grandes categorias:
1. violncia dirigida a si mesmo ou autoinfligida: inclui a tentativa de suicdio (comportamento
suicida), o suicdio e a automutilao;
2. violncia interpessoal: pode ser intrafamiliar (cometida por quaisquer membros da famlia)
ou comunitria (cometida por pessoas conhecidas ou no);
3. violncia coletiva: pode ser social, poltica ou econmica (envolve organizaes maiores,
tais como grupos armados, o poder do Estado ou de governos sobre os cidados, entre
outros) (KRUG et al., 2002).
A natureza dos atos violentos poder ser fsica, sexual, psicolgica ou poder envolver a
negligncia, a privao e o abandono.
O termo maus-tratos utilizado como sinnimo do termo violncia em muitos
artigos e publicaes e tambm pelos profissionais que lidam com crianas e adolescentes.
Mas para efeitos de interveno faz-se necessrio reconhecer os tipos e a natureza de tais
violncias. A Ficha de Notificao/Investigao Individual de Violncia Domstica, Sexual
e/ou outras Violncias, lanada pelo Ministrio da Sade, possibilita a notificao da
violncia de natureza fsica, sexual e psicolgica, alm da negligncia, da privao e do
abandono e de suas vrias formas de manifestao (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

13.1.1 Natureza da violncia


Fsica: violncia empregada com o uso da fora ou de aes, em geral, praticadas por pais
ou responsveis, pessoas conhecidas ou desconhecidas, com o objetivo claro ou no de ferir,
deixando ou no marcas evidentes.
Psicolgica: toda forma de rejeio, depreciao e desrespeito cometidos contra a criana
com o intuito de atender s necessidades psquicas dos adultos. Cobranas e punies
exageradas so formas de violncia psicolgica que podem trazer graves danos ao
desenvolvimento da criana.
Negligncia: omisso do responsvel pela criana em prover as necessidades bsicas para
o seu desenvolvimento fsico, mental e social. So exemplos: privao de medicamentos e
cuidados com a sade da criana, descuido com a higiene, ausncia de proteo contra o
frio, o calor, privao de alimentos, falta de estmulos e condies para frequentar a escola.
O abandono a forma extrema de negligncia.
Sexual: abuso de poder, quando a criana usada para gratificao sexual de um adulto,
sendo induzida ou forada a prticas sexuais de que ela no tem entendimento, com ou
sem violncia fsica associada (ASSOCIAO..., 2003; SOCIEDADE..., 2001; ASSOCIAO...,
2008a; ASSOCIAO..., 2008b; ASSIS, 2007).

13.2 Formas e manifestaes da violncia sexual


Violncia sexual domstica ou intrafamiliar ou incestuosa: quando existe lao familiar ou de
responsabilidade entre a vtima e o agressor.
Violncia sexual comunitria ou extrafamiliar: quando geralmente o agressor algum
em quem a vtima confia (educadores, profissionais de sade, mdicos, colegas, vizinhos,
psiclogos etc.). H tambm casos de violncia por desconhecidos.
Violncia sexual ou assdio sexual: se expressa por meio de ameaas e chantagens, conversas
abertas, exibicionismo, voyeurismo, pornografia.
Violncia sexual com contato fsico: carcias nos rgos genitais, tentativas de relao
sexual, sexo oral, penetrao vaginal e anal.
Pedofilia: atrao ertica por crianas, podendo o pedfilo se satisfazer com fotos, fantasias
ou com o ato sexual.
Explorao sexual: caracteriza-se pela utilizao de crianas e adolescentes com inteno de
lucro ou em troca de favores e dinheiro. Ocorre em redes de prostituio, de pornografia,
de trfico para fins sexuais, em viagens e no turismo.

201

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Pornografia: uso e exposio de imagens erticas, de partes do corpo ou de prticas sexuais


entre adultos e crianas, outros adultos, animais, por intermdio de livros, fotos, filmes,
internet. Este crime diz respeito a quem fotografa, filma, guarda e veicula as imagens.

202

Turismo para fins sexuais: caracterizado por excurses com fins velados ou explcitos de
proporcionar prazer e sexo aos turistas.
Trfico para fins de explorao sexual: envolve seduo, aliciamento, rapto, intercmbio,
transferncia e hospedagem para posterior atuao das vtimas (BRASIL, 2012; ASSIS, 2007).

13.3 Outras formas de violncia contra crianas


Sndrome do beb sacudido: caracteriza-se por leses de gravidade varivel que ocorrem
quando um adulto provoca fortes sacudidas num beb (em geral, menor de 6 meses),
frequentemente pela irritao com o seu choro ou quando a criana realiza algum ato sobre
o qual no tem domnio, o que desagrada o cuidador. So sequelas frequentes deste tipo de
violncia: cegueira ou leses oftalmolgicas, hemorragia de retina, atraso no desenvolvimento,
convulses, fraturas de costelas, leses na coluna, leses ou hemorragias cerebrais (hematoma
subdural). Dependendo da gravidade da violncia, o quadro pode evoluir para o bito da criana
(ASSOCIAO..., 2003; ASSOCIAO..., 2008b; BRASIL, 2002).
Sndrome de Mnchausen por procurao: a condio em que doenas ou sintomas so
forjados na criana, em geral por suas mes. um transtorno psiquitrico da me, que assume
a doena indiretamente, por intermdio da criana, exacerbando, falsificando ou produzindo
histrias clnicas e evidncias laboratoriais, causando leses fsicas e induzindo a criana
hospitalizao com procedimentos teraputicos e diagnsticos desnecessrios e potencialmente
danosos para ela.
Trabalho infantil: o conjunto de tarefas de natureza econmica que inibem as crianas
de viver sua condio de infncia e pr-adolescncia. Consiste em tarefas efetuadas de modo
obrigatrio, regular, rotineiro, remunerado ou no, em condies desqualificadas e que pem
em risco o bem-estar fsico, psquico, social ou moral da criana, limitando seu crescimento e
desenvolvimento saudvel e seguro.

proibido qualquer trabalho a menores de 16 anos de idade, salvo na condio de


aprendiz, a partir dos quatorze anos. O trabalho do menor no poder ser realizado em
locais prejudiciais sua formao, ao seu desenvolvimento fsico, psquico, moral e social e
em horrios que no permitam a frequncia escola (BRASIL, 1943).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Trfico de seres humanos: ato de promover e/ou facilitar a entrada, no territrio nacional,
de pessoa que nele venha a exercer a prostituio ou a sada de pessoa que v exerc-la no
estrangeiro, incluindo o trabalho sem remunerao, forado ou escravo, de forma que submeta
a pessoa situao em que se utilize ou no o emprego da violncia, de grave ameaa ou fraude,
com fim de lucro, segundo o Artigo n 231 do Cdigo Penal Brasileiro (BRASIL, 1940).
Violncia no ambiente escolar contra estudantes (bullying): como no existe um s termo
na lngua portuguesa que seja capaz de agregar, em seu sentido, todas as situaes em que so
praticados atos de violncia fsica, emocional ou psicolgica possveis de ocorrer, adotamos no
Brasil a terminologia bullying (vocbulo de origem inglesa), assim como a maioria dos pases.
Porm, os termos acossamento, ameaa, assdio, intimidao, alm dos mais informais (como
implicar), alm de diversos outros termos utilizados pelos prprios estudantes em diversas
regies, podem ser utilizados com o mesmo sentido. Este tipo de violncia pode se expressar
de vrias maneiras: com implicncia, colocao de apelidos, excluso do grupo, intimidao,
assdio, humilhao, difamao, agresso fsica etc. um problema mundial que perpassa todas
as classes sociais. Os meninos tm mais chances de se envolver com esta forma de violncia
do que as meninas. Os alvos so, em geral, pessoas inseguras, com baixa autoestima e com
pouca habilidade de fazer cessar a violncia. Tais crianas tm maiores chances de apresentar
sentimentos de angstia, tristeza e solido, depresso e ideias suicidas (ASSIS, 2007).

13.4 Alerta para os sinais e sintomas da violncia


Todos os profissionais que atendem crianas devem estar atentos aos sinais e sintomas fsicos
e comportamentais associados violncia ou negligncia, mesmo que at o momento no se
tenha evidncias fortes que subsidiem as recomendaes deste rastreamento (AMERICAN..., 2008)
[D]. A suspeita de violncia, tambm conhecida como maus-tratos, surge, em geral, no momento
em que se procede anamnese ou ao exame fsico da criana. Muitos sinais e sintomas so
inespecficos. Portanto, necessrio contextualizar a situao em que os sintomas se apresentam,
conhecer os sentimentos e o comportamento da criana e a forma como ela se relaciona dentro
e fora do grupo familiar (SOCIEDADE..., 2001) [D].
A criana pode ser levada para o atendimento ao evidenciar uma histria de falhas no seu
desenvolvimento (desnutrio, obesidade, sintomas depressivos, dificuldades no aprendizado,
distrbios de conduta ou comportamento, distrbios do sono, fobias e outros sinais de
negligncia psicolgica ou fsica). Com frequncia, quando a criana vtima de violncia, os
adultos responsveis apresentam outras justificativas para o fato ou para os sinais e sintomas de
sofrimento geralmente associados (ASSOCIAO..., 2003).
Sempre se deve associar sinais e sintomas aos indcios que ocasionaram a suspeita de violncia,
haja vista no haver sintomas especficos que caracterizem o sofrimento ou o adoecimento por
violncias. A identificao das vtimas pode ocorrer durante o atendimento da criana em um
servio de sade, em sua estada na creche, na pr-escola ou na escola. Por isso, de primordial
importncia a participao ativa dos profissionais de sade na estratgia de atuao coletiva
contra a violncia, alm de constituir uma rede de apoio famlia (FERNANDES; CURRA, 2007;
SOCIEDADE..., 2001).

203

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Segundo a Abrapia (2003), preciso que se tenha ateno s mudanas de comportamento


e aos sinais fsicos na criana. Muitas vezes, eles sinalizam que algo est ocorrendo, para o qual
no h possibilidade de formulao verbal do discurso.
Ao atender um caso suspeito de violncia, o profissional de sade deve formular as seguintes questes:

204

A leso est de acordo com o que est sendo relatado? H discrepncia entre a histria e
o exame fsico? As informaes fornecidas pelos responsveis so contraditrias, duvidosas
ou confusas?
Ela realmente pode ter ocorrido desta forma?
A relao temporal est correta?
As leses so compatveis com algum tipo de violncia?
A postura da famlia est adequada gravidade do ocorrido?
Houve retardo na busca de auxlio? inexplicvel o atraso entre o acidente e a procura
de tratamento mdico?
Existem dados contraditrios na histria da leso? Existe histria anterior semelhante?
Os acidentes so recidivantes e os irmos frequentemente apresentam achados semelhantes ou so responsabilizados pelo ocorrido?
importante que todas estas questes sejam avaliadas sempre em equipe. Aps prestar o
acolhimento, o atendimento e fazer a notificao do caso suspeito ou confirmado, a equipe deve
acionar a rede para a adoo de medidas de proteo criana e sua famlia, especialmente
perante o conselho tutelar (CADERNO..., 2012).

13.4.1 Sinais de violncia fsica


As leses fsicas intencionais mais frequentes so equimoses, hematomas e escoriaes, em
geral encontradas em locais normalmente protegidos, como costas, ndegas, braos, coxas,
peito, face, orelhas, mos e ps. Mordidas e queimaduras em locais bizarros e a marca do objeto
utilizado na agresso so de fundamental importncia (CADERNO..., 2012).
Devem ser observadas:
Leses no compatveis com a idade ou o desenvolvimento psicomotor da criana:

Fraturas em crianas menores de 18 meses (BANASZKIEWICZ; SCOTLAND; MYERSCOUGH,


2002) [C].

Leses no justificveis pelo acidente relatado:

Fraturas de fmur em crianas menores de dezoito meses (REX et al., 2000) [B];

Fraturas de crnio em relato de quedas de bero (SOCIEDADE..., 2004);

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Fraturas de perna em quedas de bicicleta em crianas com menos de 4 anos (SOCIEDADE..., 2004).

Leses bilaterais:

Hemorragia bilateral de retina (BECHTEL et al., 2004) [A].

Leses em vrias partes do corpo:

Laceraes, equimoses, hematomas, cortes, perfuraes ou queimaduras que lembrem


objetos (como fios, cintos, fivelas, solado de sapato etc.) ou partes do corpo do(a)
agressor(a) (mos, dedos etc.);

Leses circulares no pescoo, nos punhos ou nos tornozelos so indcios de tentativa de


enforcamento ou de que a criana estivesse sendo mantida amarrada (REX et al., 2000);

Ausncia de cabelo e presena hemorrgica no couro cabeludo indicam puxes vigorosos


dos cabelos e encobrem leses internas mais comprometedoras, como fraturas (RUBIN
et al., 2003) [B];

Edema subdural (NATIONAL..., 2006) [C];

Leses que envolvem regies do corpo usualmente cobertas (como em grandes extenses
de dorso, na regio interna da coxa, na genitlia), dentes amolecidos ou fraturados
(SOCIEDADE..., 2004);

Leses em estgios diferentes de cicatrizao ou cura so caractersticas de maus-tratos, o que


indica injrias repetidas, que podem culminar com a morte da criana (CADERNO..., 2012);

Queimaduras por imerso ou escaldadura em luva, em meia, com limites bem definidos,
envolvendo todo o membro ou parte dele, em regio genital e na rea das ndegas, ou
ainda com forma do objeto, como ponta de cigarro (SOCIEDADE..., 2004);

Leses abdominais em crianas maiores e adolescentes, decorrentes de espancamentos,


socos ou pontaps, podem acarretar a ruptura ou o sangramento de vsceras ou sndromes
obstrutivas de intestino delgado, por formao de hematomas de parede (idem).

13.4.2 Sinais de violncia sexual


O quadro 22 apresenta os sinais fsicos e comportamentais e os sentimentos frequentes das
crianas e dos adolescentes que so vtimas de violncia sexual.

205

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Quadro 20 Sinais fsicos e comportamentais e os sentimentos decorrentes da violncia sexual*


Sinais fsicos

206

Traumatismos e leses
diversas na genitlia e/ou no
nus (vermelhido, inchao,
mordida).
Dilatao himenal.
Sangramentos (na vagina,
no nus etc.).
Secrees vaginais
(corrimentos).
Infeces urinrias.
Doenas sexualmente
transmissveis (DST).
Gravidez.
Infeces crnicas de
garganta. Nestes casos,
deve-se fazer o diagnstico
diferencial. O agravo pode
ter se dado pela prtica do
sexo oral. Deve-se pensar
em gonorreia.
Doenas psicossomticas
(dor de barriga, dor de
cabea, dor nas pernas, nos
braos, na vagina, no nus).
Dores abdominais.
Enurese.
Encoprese.
Distrbios na alimentao
(perda ou ganho excessivo
de peso).

Sinais comportamentais**

Distrbios do sono (sonolncia, pesadelos, cansao,


recusa em ir para a cama, insnia) ou do apetite
(bulimia, anorexia).
Sintomas obsessivos compulsivos, como preocupao
exagerada com limpeza.
Ansiedade extrema.
Comportamento muito agressivo ou aptico.
Imagem corporal distorcida.
Baixa autoestima, insegurana.
Dificuldade de concentrao e aprendizagem.
Relutncia em voltar para casa.
Faltas frequentes escola.
Dificuldades para participar de atividades fsicas.
Afastamento, isolamento social, existncia de poucos
amigos da mesma faixa etria.
Choro sem motivo aparente.
Medos constantes (medo de adultos, medo de ser
atraente, repulsa ao contato fsico).
Comportamento tenso, hipervigilncia (estado de
alerta).
Desconfiana.
Tristeza, abatimento profundo, depresso (em razo
de sentimento de culpa, de sentir-se mau).
Conduta regressiva com comportamento muito
infantilizado.
Comportamento sexualmente explcito (quando a
criana brinca, demonstra conhecimento detalhado
sobre sexo, inapropriado para a idade).
Masturbao excessiva, brincadeiras sexuais agressivas.
Comportamento sedutor.
Fugas.
Automutilao.
Comportamentos antissociais.
Uso de lcool e drogas.
Agresses sexuais.
Promiscuidade, prostituio.
Tentativas ou fantasias suicidas, suicdio.

Sentimentos
frequentes

Culpa.
Vergonha.
Impotncia.
Confuso.
Ambivalncia.
Tristeza.
Medo.
Insegurana.
Desamparo.

Fonte: ABRAPIA, 2003.


Legenda:
*

Estes indicadores podem estar presentes em outras formas de violncia.

** No se deve considerar nenhum indicador isoladamente, pois cada um deles pode caracterizar diferentes etapas do
desenvolvimento normal ou outros fatores desencadeantes de problemas fsicos e/ou psicolgicos. Deve-se observar
a ocorrncia concomitante de vrios sintomas e sinais ou seu surgimento inapropriado para a idade da criana.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

13.5 Cuidados com a criana em situaes de violncia


A Ateno Bsica assume um papel importante para a ateno integral sade das crianas
e de suas famlias em situaes de violncia, por ser o servio responsvel pela coordenao das
aes de cuidado no territrio.
Os cuidados relativos s crianas em situaes de violncia encontram-se detalhados no
documento Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e
suas Famlias em Situao de Violncias: Orientao para Gestores e Profissionais de Sade. No
seu contedo so abordados os seguintes temas: (a) promoo da sade e da cultura da paz; (b)
preveno de violncia; (c) vulnerabilidade para violncias; (d) situaes de risco e de proteo;
(e) alerta para sinais e sintomas de violncias; (f) definio das quatro dimenses em linha de
cuidado; e (g) rede de cuidados e de proteo social (BRASIL, 2010). A seguir, sero apresentadas,
de forma resumida, as quatro dimenses do cuidado como prtica de sade, conforme mostra a
figura 4.
Figura 4 Linha de cuidado: dimenses do cuidado como prtica de sade

Acolhimento
Atendimento
Notificao

Seguimento na
rede

Fonte: BRASIL, 2010.

A linha de cuidado uma estratgia para a ao, um caminho a ser percorrido para o alcance
da ateno integral, uma vez que cria a sinergia entre os profissionais envolvidos e fortalece a
responsabilizao dos servios numa cadeia de produo do cuidado em todos os espaos da
ateno e de proteo (BRASIL, 2010).

207

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13.5.1 O acolhimento e vnculo

208

O acolhimento da criana e da famlia em situao de violncia deve permear todos os locais


e momentos do processo de produo de sade, como uma ao contnua em todo o percurso da
ateno na rede de cuidado e de proteo social, diferenciando-se da tradicional triagem.
A ateno bsica exerce um papel fundamental na dimenso da garantia do acesso e do
acolhimento por ser o primeiro contato da criana e da famlia com o servio. Neste sentido, os
profissionais de sade que compem a equipe de Sade da Famlia so os atores principais na
referida abordagem (BRASIL, 2010; FERREIRA, 2005).
Como fazer o acolhimento?
Todo e qualquer membro da equipe deve receber as crianas e suas famlias de forma
emptica e respeitosa;
Deve-se acolher a criana e a famlia em lugar especfico para este tipo de atendimento;
Acompanhe o caso e proceda aos encaminhamentos desde a entrada da criana e de sua
famlia no setor de sade at o seguimento deles para a rede de cuidado e de proteo social;
Adote atitudes positivas e de proteo criana e sua famlia;
Atue de forma conjunta com toda a equipe (BRASIL, 2010).

13.5.2 O atendimento, o diagnstico, o tratamento e o cuidado


De forma muito frequente, o profissional de sade depara-se com situaes de difcil
diagnstico e desconhece qual encaminhamento deve ser dado aos casos de violncia. Sempre
que possvel, importante que a avaliao seja feita por uma equipe multiprofissional, que pode
compartilhar da deciso diante de cada caso (FERNANDES, C. L. C.; CURRA, 2007; ASSOCIAO...,
2003; SOCIEDADE..., 2001) [D].
Como o profissional de sade pode contribuir para a interrupo do ciclo de violncia?
Situaes de violncia precisam ser interrompidas.
Eticamente, necessrio conversar com a famlia, explicar que, mesmo que no tenha havido
a inteno de ferir ou negligenciar, a criana est em situao de risco e o profissional de sade
tem a obrigao legal de comunicar o que est acontecendo s instituies de proteo. Alm
disso, dever salientar que a famlia se beneficiar da ajuda dos rgos competentes. Desta
forma, mantm-se uma atitude de solidariedade e cooperao, pois a famlia precisar de amparo
e de reorganizao de vnculos durante o processo de atendimento.
importante orientar a famlia quanto ao seu papel de proteo, explicando as graves
consequncias da violncia para o crescimento e o desenvolvimento da criana [D].

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A proteo da criana deve nortear todo o atendimento prestado, objetivando seu bem-estar
e o de seus familiares, alm de sua segurana. Tal viso auxilia o profissional de sade a acolher
a famlia e a adotar uma atitude emptica para com os pais e cuidadores (FERNANDES; CURRA,
2007; ASSOCIAO..., 2003; BRASIL, 2002; SOCIEDADE..., 2001; NATIONAL..., 2006; FERREIRA,
2005; LIVI, 2007).
O que fazer?
Realize a consulta clnica: anamnese, exame fsico;
Avalie o caso (quando necessrio, requisite a presena de outros profissionais, para a
complementao do diagnstico);
Trate e oriente a famlia sobre os cuidados;
Oferea famlia e s crianas os servios especializados de psicologia e assistncia social da
sua equipe Nasf de referncia;
Discuta o caso com toda a equipe da rea mdico(a), enfermeiro(a), odontlogos, tcnicos
e agentes comunitrios de sade , para que todos se envolvam no plano de cuidado da
famlia exposta violncia;
Garanta-lhes a assistncia continuada e interdisciplinar.

13.5.3 Notificao como instrumento de proteo e garantia de


direitos
A notificao dos casos de violncia deve ser entendida como um importante instrumento
de proteo criana e de apoio s suas famlias. Alm do mais, permite que o profissional de
sade, aps o registro e o conhecimento do caso, atue na perspectiva de preveno da violncia,
especialmente as de repetio, mediante a orientao e o acompanhamento das famlias quando
o evento ocorre no mbito familiar (BRASIL, 2010).
A comunicao dos casos suspeitos e confirmados autoridade competente (Conselho Tutelar
ou Vara da Infncia e da Juventude) obrigatria e de responsabilidade do profissional de sade,
conforme o previsto nos Artigos n 13 e n 245 do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA),
Lei n 8.069/1990, regulamentada pelo Ministrio da Sade, por intermdio da Portaria MS/GM
n 1.968/2001, que dispe sobre a notificao de casos suspeitos e confirmados de maus-tratos
(violncias) contra crianas e adolescentes atendidos pelo Sistema nico de Sade (BRASIL, 2002).
Os registros claros e compreensveis sobre o tipo e a natureza da violncia e sobre os dados
do local de ocorrncia e do possvel agressor so variveis que podem subsidiar as autoridades
de sade e do sistema de defesa e proteo para a adoo de medidas adequadas de cuidados
e de proteo integral da criana. Nesta mesma linha, recomenda-se que sejam registrados em
pronturio os dados de anamnese e dos exames fsico e complementar, pois o sistema judicirio
poder solicit-los unidade de sade (BRASIL, 2010; BRASIL, 2002).

209

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Ao registrar a violncia, o profissional reconhece as demandas especiais da vtima e aciona os


mecanismos de proteo de responsabilidade do poder pblico. O trabalho do Conselho Tutelar
visa garantia dos direitos da criana, mediante a adoo de procedimentos necessrios para a
proteo integral da criana (BRASIL, 2002).

210

Como notificar?
Preencha a Ficha de Notificao/Investigao Individual: Violncia Domstica, Sexual e/
ou Outras Violncias Interpessoais. muito importante que a ficha seja preenchida no
seu inteiro teor. Isso exige que os profissionais de ateno bsica sejam capacitados para
garantir a confiabilidade dos dados.
Comunique o fato ao conselho tutelar que atende a comunidade ou ao conselho tutelar
de sua respectiva rea de atuao, mediante o envio de uma via da ficha. Se, porventura,
no existir um conselho tutelar na regio, encaminhe o caso para a Vara da Infncia e da
Juventude ou para o Ministrio Pblico ou, ainda, para o rgo ou a autoridade competente.
Arquive uma via da ficha no servio ou na unidade de sade que realizou a notificao ou
que seja responsvel pelo registro do caso.
Qualquer pessoa vtima ou testemunha que necessite de orientao annima pode utilizar
o servio de disque-denncia no mbito local ou discar 100 (Disque Denncia Nacional de
Abuso e Explorao Sexual contra Crianas e Adolescentes), que um servio vlido para
todo o territrio nacional e pode ser feito como uma simples ligao local, sem a necessidade
de interurbano. O Disque-100 recebe denncias de violao de direitos humanos de crianas
e adolescentes, alm de prestar orientaes sobre os servios e as redes de atendimento,
defesa e proteo existentes nos estados e municpios brasileiros.

13.5.4 Seguimento do caso na rede de cuidado e de proteo


social
A criana deve ser encaminhada e acompanhada para um servio especializado que seja
identificado com a referncia, no territrio nacional, independentemente do nvel de ateno,
mesmo depois da notificao, pois as funes dos conselhos no substituem as da equipe de
sade no acompanhamento teraputico de cada caso.
fundamental que a equipe de sade que identificou o caso mantenha o vnculo e o
acompanhamento da criana e de sua famlia, monitorando o atendimento pelo servio especializado,
quando for o caso, acolhendo e oportunizando espao para que tanto a criana quanto a famlia
possam expressar seus sentimentos frequentes (culpa, vergonha, impotncia, confuso, ambivalncia,
tristeza, medo, insegurana e desamparo). importante tambm que a equipe esteja alerta para novas
situaes de risco e novos episdios de violncia e garanta criana e famlia o acompanhamento
de sade e a oferta de aes de promoo e proteo. O acompanhamento da criana e da famlia
pela equipe de sade e pelo servio de ateno bsica ou especializado pode ser determinante para
a sua adeso ao tratamento (FERREIRA, 2005).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A discusso dos casos atendidos, a superviso continuada, as capacitaes e a atuao


multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial possibilitam que as equipes de sade
desenvolvam habilidades que permitem: (a) o reconhecimento de situaes de vulnerabilidade e
risco para a violncia; (b) a atuao de forma preventiva junto s famlias e comunidade; e (c)
o aprimoramento de aes de promoo da sade (SOUZA, 2007).
Alm disso, o atendimento s vtimas da violncia e s suas famlias pelas equipes de sade deve
estar vinculado a redes de proteo e apoio que articulem aes intersetoriais (BRASIL, 2010).
Como acionar a rede de cuidados e de proteo social?
De acordo com cada caso e as possibilidades teraputicas, deve-se:
Acionar a rede de sade: unidades bsicas, equipes de sade da famlia, unidades e servios
especializados para a ateno a crianas e adolescentes em situaes de violncia, hospitais,
unidades de pronto-atendimento (Upa 24h), unidades de urgncias, Caps e Capsi.
Acionar a rede de defesa e proteo social: o Conselho Tutelar ou a Vara da Infncia e
da Adolescncia, o Ministrio Pblico, o Cras, o Creas e as escolas, entre outros rgos e
estabelecimentos.7

7 Aspectos sobre a organizao da referida rede encontram-se no captulo 14 deste Caderno de Ateno Bsica.

211

Acompanhe o caso e
proceda aos
encaminhamentos
necessrios, desde a
entrada das crianas e
de suas famlias no
setor de sade at o
seguimento do caso
para a rede de cuidados
e proteo social.

Adote atitudes positivas


e de proteo criana
e ao adolescente.

Atue de forma conjunta


com toda a equipe.

Encaminhamento
para os Caps ou o
Capsi ou pela rede
de proteo do
Cras, do Creas, das
escolas ou de
outros rgos
complementares.

Acompanhamento
pela ateno
primria/equipes de 
sade da famlia.

Acompanhamento
teraputico, de
acordo com cada 
caso.

Encaminhamento
para os Caps ou
para a rede de
proteo do Cras,
do Creas, ou das
escolas, etc.

Acompanhamento
pela ateno
primria/equipes de
sade da famlia.

Acompanhamento
teraputico, de
acordo com cada
caso.

Avaliao
psicolgica.

Avaliao
psicolgica.

Tratamento e
profilaxia.

Violncia psicolgica

Realize a consulta clnica: a anamnese,


o exame fsico e o planejamento da
conduta para cada caso.

Violncia fsica, sexual ou


negligncia/abandono

Comunique o caso ao
Conselho Tutelar (CT)
da forma mais gil
possvel (por telefone
ou pessoalmente ou
com uma via da ficha
de notificao).

Acione o Ministrio
Pblico quando isso for
necessrio,
especialmente no caso
de interrupo de
gravidez em decorrncia
de violncia sexual.

Anexe uma cpia da ficha


ao pronturio/boletim do
paciente.

Encaminhe a ficha ao
Sistema de Vigilncia de
Violncias e Acidentes
(Viva), da Secretaria
Municipal de Sade (SMS).

Preencha a ficha de
notificao.

Notificao

Acompanhe a criana ou o
adolescente e sua famlia at a alta,
com um planejamento
individualizado para cada caso.
Acione a rede de cuidados e
proteo social existente no
territrio, de acordo com a
necessidade de cuidados e de
proteo, tanto na prpria rede de
sade (ateno primria/equipes de
sade da famlia, hospitais,
unidades de urgncias e Caps ou
Capsi) e no CTA/SAE quanto na rede
de proteo social e defesa (Cras,
Creas, escolas, Ministrio Pblico,
Conselho Tutelar e Varas da Infncia
e da Juventude, entre outros).

Seguimento na rede de
cuidado e de proteo social

Fonte: BRASIL, 2010, p. 52.

SAE: Servio de Ateno Especializada; CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento; Caps: Centros de Ateno Psicossocial; Capsi: Centro de Ateno Psicossocial
Infantil; Cras: Centro de Referncia de Assistncia Social; Creas: Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social; CT: Conselho Tutelar.

Todo e qualquer
membro da equipe
deve receber as
crianas, os
adolescentes e suas
famlias com empatia e
respeito.

Atendimento

212

Acolhimento

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Diagrama 1 Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas,


adolescentes e suas famlias em situaes de violncia

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

13.6 Preveno de violncias e promoo da cultura da paz


Prevenir violncia significa antecipar, intervir precocemente, evitar ou tornar impossvel que o
fenmeno acontea ou se repita. Para lidar com a preveno de violncias e a promoo da sade
preciso acreditar que prevenir possvel e crer no potencial de transformao. necessrio
ter uma abordagem de empatia ao lidar com o problema, respeitando a cultura familiar e
comunitria. De igual forma, necessrio desenvolver habilidades de resoluo de problemas e
utilizar as situaes de violncia como ponto de partida para mudanas (SOUZA, 2007) [D].
Embora no tenham sido encontradas evidncias que justifiquem o rastreamento de pais ou
cuidadores para a preveno da violncia, sabe-se que o profissional de sade tem um papel
fundamental na preveno da violncia fsica contra crianas, discutindo e aconselhando-os a
evitar atitudes potencialmente agressivas no relacionamento familiar (USPSTF, 2004) [D]. Deve-se
informar aos pais e aos cuidadores que vivenciar a raiva e sentimentos ambivalentes normal
e que atitudes violentas tambm podem ser desaprendidas. De igual forma, necessrio
reforar a importncia de formas no violentas de disciplina e de resoluo de conflitos.
Algumas orientaes, como questionar se a famlia possui armas de fogo em casa e orientar seu
armazenamento em local seguro, tm sido consideradas (idem) [D]. importante ainda que o
profissional saiba identificar fatores individuais, familiares, institucionais e sociais de risco e de
proteo. Aes de promoo da sade, a identificao e o reforo de fatores de proteo podem
contrabalanar ou minimizar os fatores de risco, alm de estimular capacidades e o exerccio do
autocuidado e de ajuda mtua (SOUZA, 2007) [D].
O desenvolvimento de capacidades e habilidades encontra-se em destaque como estratgia a
ser utilizada para reduzir as vulnerabilidades das pessoas em relao a todas as formas de violncia
(ONU, 2005) [D]. Neste sentido, a visita domiciliar de fundamental importncia, pois o profissional
de sade interage horizontalmente com a famlia, facilitando o entendimento de diversas situaes
e com a possibilidade de contextualizar melhor o problema (MACMILLAN, 2000) [A].

13.6.1 Situaes protetoras para o beb e a criana


O afeto fortalecido e protegido (como forma de apoio e suporte), o acompanhamento do
beb j no pr-natal e o acompanhamento da sade materno-infantil pelos profissionais de
sade so recursos protetores importantes (CYRULNIK, 2004) [D].
Na infncia, a maior parte dos fatores de proteo est na famlia, responsvel pelo
desenvolvimento inicial das capacidades da criana. A conscincia, a autoestima, a autoconfiana,
a autonomia, o aprendizado de limites e o potencial de resilincia comeam a ser estruturados
nesta fase. O cuidado caloroso, afetuoso e respeitoso dado criana um privilegiado fator de
proteo que desenvolve caractersticas primrias do ser humano (BRASIL, 2010; SOUZA, 2007).

213

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Neste sentido, so indicados programas de fortalecimento das famlias, para que proporcionem
ambiente seguro e acolhedor e desenvolvam capacidades em seus filhos (MACMILLAN, 2000) [C].
O apoio s mes influencia uma resposta mais positiva s solicitaes da criana e propicia maior
afetividade (SOUZA, 2007).

214

No primeiro ano de vida da criana, fundamental que, a cada consulta ou visita, seja feito
um reforo do vnculo afetivo da criana com os pais e os cuidadores (FALCETO, 2002) [D].
importante orientar a famlia para que o pai se envolva diretamente com os cuidados ao beb,
j que tal cuidado geralmente est centrado na figura materna, especialmente nos primeiros
meses de vida da criana (NATIONAL..., 2006) [D]. Em relao s situaes de negligncia, as
orientaes profissionais so importantes no sentido da conscientizao da importncia dos
cuidados, a exemplo das orientaes quanto aos hbitos de higiene e de vacinao e no tocante
s visitas regulares ao servio de sade (SOUZA, 2007) [D].
Grupos de amigos que promovam um sentimento de pertencimento representam ainda um
fator de proteo para crianas um pouco mais velhas (SOUZA, 2007; FERNANDES; CURRA, 2007).
A escola tambm pode proteger as crianas, estimulando sua autoconfiana e a percepo de
suas prprias possibilidades, promovendo-lhes o pensamento crtico e a sua confiana na tomada
de decises. O estabelecimento escolar ainda pode encoraj-los a elaborar maneiras de lidar com
sentimentos de raiva e inferioridade, a reduzir seus preconceitos, a antecipar consequncias de
comportamentos agressivos e a elaborar formas no violentas de resoluo de conflitos, alm de
incentivar-lhes o julgamento moral (SOUZA, 2007; ADI et al., 2007) [B].
Em relao s situaes de violncia escolar, importante reconhecer os sinais de violncia, de
forma a intervir precocemente no sentido de minimizar futuros danos. A primeira providncia
valorizar a queixa e o sofrimento. O atendimento, sempre que possvel, deve envolver a criana
e o adolescente, suas famlias e a comunidade escolar (ASSOCIAO..., 2008b) [D].
Aes com foco nos ncleos familiares, treinamento parental e intervenes na gravidez e na
infncia precoces, para famlias em risco, por meio de visitas domiciliares desde o nascimento da
criana at a escola, reduzem problemas como: violncia fsica, sexual e psicolgica durante a
infncia e problemas de comportamento (SOUZA, 2007) [D].
O visitador cuida do desenvolvimento da criana por meio de informaes s famlias,
suporte emocional, ensino ativo ou apenas pelo acompanhamento familiar e pela escuta de suas
dificuldades, trabalhando essencialmente com o vnculo entre os pais, os cuidadores e a criana
(DARO; DONNELY, 2002).
H diversos estudos que procuram associar a realizao de visitas domiciliares por profissionais
de sade (tcnicos ou no) preveno de violncias ou negligncia s crianas. O nico estudo
que mostra um desfecho positivo, ou seja, a reduo de violncia e de negligncia com crianas
um estudo realizado nos Estados Unidos (EUA), onde ocorreram visitas domiciliares realizadas
por enfermeiras para mes adolescentes, primparas, solteiras com baixo nvel socioeconmico
(MACMILLAN, 2000; BRITO et al., 2005; OLDS et al., 1997) [A].

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

De forma ideal, so recomendadas visitas regulares da equipe de sade a todas as famlias


da rea de responsabilidade de cada servio, como um instrumento que aproxima a equipe
de sade do contexto de vida das famlias e possibilita a troca de informaes vinculadas s
necessidades particulares de cada indivduo, favorecendo, desta forma, atividades educativas e
mais humanizadas (veja o captulo 2: Visita Domiciliar para a Famlia do Recm-Nascido). Tais
visitas so preconizadas principalmente para mes de primeiro filho, de nvel socioeconmico
baixo, mes ou pais solteiros e mes ou pais adolescentes, como um instrumento de preveno
de violncias.

13.6.2 Fatores de vulnerabilidade para a violncia contra crianas


Pais muito jovens, solteiros, de baixo nvel socioeconmico e um dos parceiros com menos
tempo de estudo do que o outro [B].
Ambientes familiares instveis (em decorrncia de violncia intrafamiliar), uso abusivo de
lcool e/ou drogas.
Pais com baixa autoestima, controle deficiente de impulsos, problemas de sade mental,
comportamentos antissociais.
Pais que foram maltratados na infncia [C].
Violncia aprendida como forma de resoluo de conflitos.
Uso da punio fsica (palmada) como prtica normal de disciplina.
Abuso de substncias, estresse e isolamento social [C].
Fatores que aumentam o nvel de conflito e a capacidade de lidar com ele e encontrar apoio
(perda de emprego, doenas etc.) [C].
Elevados nveis de pobreza, desemprego e rotatividade populacional que impactam o
comportamento parental, deteriorando as estruturas fsicas e sociais da comunidade [C].
Normas culturais com definies rgidas de papis do casal, relao com os filhos, famlias
isoladas do convvio social (SOUZA, 2007).
Rede de proteo social frgil e ausncia de polticas pblicas de proteo para crianas e
famlias, alm da facilidade de ingresso e da receptividade das organizaes criminosas que
utilizam crianas e adolescentes [C].
Crianas com distrbios psquicos ou mentais (RUBIN et al., 2003; BORDIN et al., 2006;
HABIGZANG et al., 2005) [C].

215

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

13.6.3 Fatores de vulnerabilidade para a violncia na gestao e


no puerprio

216

Na gestao, alguns dos fatores de vulnerabilidade so os seguintes: gravidez indesejada,


ocultao da gravidez, tentativa de aborto, desejo de doar o filho, me solteira sem suporte
emocional, desajustes srios entre os genitores, histria de doena mental ou distrbios
emocionais, drogadio, alcoolismo, histria de comportamentos violentos, histria pessoal
de vitimizao perinatal, depresso, raiva, apatia, comentrios depreciativos sobre o beb
(CARDOSO et al., 2006) [D].
J no puerprio, algumas atitudes atpicas da me para com seu beb so consideradas fatores
de vulnerabilidade, tais como: (a) no desejar segur-lo; (b) no aliment-lo e no acarici-lo;
(c) repulsa pelas secrees e pelos excrementos; (d) amamentar com indiferena; (e) desinteresse
pelas orientaes; (f) falta de visitas criana hospitalizada; (g) no realizar o acompanhamento
mdico da criana; (h) rudeza no trato com a criana; (i) negligncia na higiene; (j) agressividade;
(k) extrema exigncia em relao criana; (l) criana de baixo peso e/ou com desenvolvimento
prejudicado (CARDOSO et al., 2006) [D].

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Referncias
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217

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes


Programticas e Estratgicas. Linha de cuidado para a ateno integral sade de crianas,
adolescentes e suas famlias em situao de violncia: orientao para gestores e profissionais
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de


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219

Rede de Cuidado e
de Proteo Social

14

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

dever da famlia, da sociedade e do poder pblico assegurar a efetivao dos direitos da


criana. O texto constitucional e o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) marcam o incio
de uma nova fase em relao s polticas para a infncia, resultado do movimento nacional e
internacional de defesa dos direitos do referido pblico.
O ECA est fundamentado na doutrina da proteo integral, que reconhece as crianas e os
adolescentes como sujeitos de direito e pessoas em condies peculiares de desenvolvimento,
cuja proteo e cujos direitos devem ser efetivados pelas polticas sociais. As crianas e os
adolescentes tm prioridade no acesso aos servios pblicos e primazia na proteo e nos cuidados
em quaisquer circunstncias, com precedncia no atendimento. Alm disso, tm preferncia
como sujeitos que devem ser considerados na formulao e na execuo de polticas pblicas e
na destinao privilegiada de recursos.
A constituio de redes de proteo integral para a criana est prevista no ECA, que dispe
sobre as atribuies de cada ente pblico na promoo, na proteo e na defesa dos direitos
humanos do referido grupo. Trata-se de uma diviso de trabalho entre o Estado (nas esferas
estaduais e municipais e na federal) que envolve os Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio
, com a participao fundamental do Ministrio Pblico, da sociedade e da famlia.
No entanto, para a organizao de uma rede de cuidados e de proteo efetiva, necessria
a articulao dos sujeitos por meio do dilogo, do respeito, do compromisso e da solidariedade.
No suficiente o acesso a uma lista de recursos sociais disponveis, mas sim a busca de uma
ao conjunta, de forma coparticipativa, com o objetivo comum da soluo de situaes que
emergem em uma determinada comunidade. A viabilizao da lei implica a construo de redes
sociais a partir de uma responsabilidade coletiva da sociedade e das instituies, de forma a
viabilizar a proteo integral mediante a constituio de uma metodologia interdisciplinar e
interinstitucional de trabalho social.
Em cada situao, importante um trabalho que busque a identificao de alternativas de
aes e de estratgias de proteo e defesa dos direitos da criana que sejam compatveis com os
recursos disponveis (na famlia, nas instituies, na comunidade etc.).
necessrio buscar sempre o contato prvio com as instituies e as pessoas que formaro
a rede que estamos propondo, aumentando a possibilidade de resolutividade das situaes
complexas que so colocadas no cotidiano de trabalho. O procedimento de documentar o contato,
esclarecendo o motivo e o objetivo comum, tambm poder contribuir para instrumentalizar as
pessoas envolvidas e estabelecer o planejamento da ao conjunta.
Nas questes relativas aos casos de suspeita ou confirmao de violncia ou negligncia contra a
criana, o profissional de ateno bsica, em visita domiciliar, inicia a sua ao mediante a comunicao
do fato aos servios integrantes da rede de cuidados e de proteo social, responsabilizando-se pelo
relato da suspeita trazida e acompanhando a continuidade das aes desenvolvidas.

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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

224

Considerando-se a relevncia deste tema, recomenda-se a consulta ao captulo 6 da publicao


Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em
Situao de Violncias, editada pela rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno,
do Departamento de Aes Programticas Estratgicas (Dapes/SAS/MS), que trata sobre a Rede
de Cuidado e de Proteo Social e traz diretrizes e orientaes para os gestores e profissionais de
sade para a organizao de servios e aes no territrio nacional (Cf. BRASIL, 2010). A seguir,
destacamos apenas alguns servios para o incio do trabalho de articulao diante de uma situao
de risco e de vulnerabilidade para violncias identificada pelos profissionais da Ateno Bsica.

14.1 Rede de sade


A rede de sade no territrio composta por um conjunto de equipamentos pblicos que
prestam servios populao e so complementados com servios privados. Os servios so
organizados de maneira hierarquizada e regionalizada em trs nveis de ateno: bsica, de
mdia e alta complexidade.
Servios da Ateno Bsica
So compostos por unidades bsicas de sade e por equipes de sade da famlia (ESF). A
Ateno Bsica responde pela coordenao do cuidado no territrio, organizando suas aes de
sade no mbito individual e coletivo, abrangendo aes de promoo da sade, preveno de
doenas e agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.
Para a Ateno Bsica ser bem-sucedida no enfrentamento dos novos desafios epidemiolgicos
da sade da criana (como a questo da violncia), desafios estes caracterizados por um forte
componente psicossocial, a referida rea precisa desenvolver uma ateno baseada em trabalho de
equipe multiprofissional, com enfoque biopsicossocial do indivduo, da famlia e da comunidade,
alm de intensa parceria intersetorial (ALMEIDA; ZANOLLI, 2011).
Atribuies das equipes de ateno bsica em situaes de violncia:
Realizar o acolhimento de crianas, adolescentes e suas famlias;
Oferecer os cuidados e a proteo para crianas, adolescentes e suas famlias;
Realizar o acompanhamento de crianas e adolescentes desde a sua entrada no servio, o
registro da ocorrncia policial e a preparao para a percia mdica, a depender do tipo de
violncia sofrida;
Notificar o caso de suspeita ou confirmao de violncia (o registro em ficha prpria em trs
vias), caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;
Comunicar o caso ao conselho tutelar, caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;
Realizar a avaliao clnica at o encaminhamento das vtimas para tratamento teraputico
na rede de cuidado e de proteo social do municpio de origem da criana e de sua famlia.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Sade mental na Ateno Bsica


O trabalho entre as ESF e as equipes de sade mental potencializa o cuidado e facilita uma
abordagem integral, aumentando a qualidade de vida dos indivduos e das comunidades. Alm
disso, propicia o uso mais eficiente e efetivo dos recursos e pode aumentar as habilidades e a
satisfao dos profissionais.
Ateno especializada e de apoio gesto
Compreende os equipamentos de mdia e alta complexidade formados por hospitais,
maternidades, unidades de pronto atendimento (UPA 24h), servios de urgncia e emergncia
e servios/unidades especializadas no atendimento de crianas e adolescentes em situaes de
violncia e que tambm so prestados por organizaes no governamentais.
Servio especializado para a ateno e os cuidados a crianas e adolescentes em situaes
de violncia
Trata-se de um servio especializado vinculado a um hospital ou a uma unidade bsica de
sade do municpio e que tenha sido definido pelo gestor local para este tipo de atendimento.
A equipe do referido servio deve ser formada por assistentes sociais, psiclogos, pediatras,
ginecologistas, psiquiatras, pedagogos, advogados e policiais civis, entre outros profissionais que
atuam na garantia de direitos de crianas e adolescentes.
Atribuies do servio especializado para a ateno integral sade de crianas e adolescentes
em situaes de violncia
Realizar o acolhimento da criana e de sua famlia;
Oferecer os cuidados e a proteo criana e sua famlia;
Discutir com a equipe multiprofissional o diagnstico, o tratamento e os cuidados;
Realizar o acompanhamento de crianas, adolescentes e famlias desde a sua entrada no
servio, o registro da ocorrncia policial e a preparao para a percia mdica, a depender
do tipo de violncia;
Notificar o caso de suspeita ou confirmao de violncia (o registro em ficha prpria em trs
vias), caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;
Comunicar o caso ao conselho tutelar, caso seja a porta de entrada ou o primeiro contato;
Realizar a avaliao clnica at o seguimento do caso, que deve ser feito na rede de cuidado
e de proteo social, para o tratamento teraputico da vtima, a ser realizado no municpio
de origem da criana ou no servio regional referenciado;
Agendar o retorno para o acompanhamento e a avaliao do caso.
Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf)
Criados com o objetivo de ampliar a abrangncia das aes de ateno bsica, mediante a
assessoria e o apoio s equipes de sade da famlia (ESF) na rede de servios e nos processos de
territorializao e regionalizao.

225

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Atribuies dos Nasf:


Promover capacitaes de profissionais de sade, de assistncia social, de educao e de
demais profissionais da rede, bem como das famlias, em relao aos cuidados diferenciados
para crianas e adolescentes em situaes de violncia;

226

Prestar apoio tcnico s equipes de sade da famlia de forma matricial, garantindo suporte
aos profissionais de sade (cuidado do cuidador);
Dispor de psiclogos(as) e de assistentes sociais nas equipes dos Nasf para o cuidado integral
s crianas em situaes de violncia.

14.2 Rede intersetorial


A rede intersetorial composta de todos os servios e equipamentos que atendem crianas e
adolescentes no territrio nacional. no referido ambiente que a Sade dialoga com os sistemas
de proteo social, justia, segurana pblica, direitos humanos e com o Ministrio Pblico. A
seguir, destacam-se alguns servios e equipamentos que compem a citada rede.
Rede da Assistncia Social
Centros de Referncia da Assistncia Social (Cras) Consistem de unidades pblicas da poltica
de assistncia social, de base municipal, integrantes do Sistema nico da Assistncia Social (Suas),
localizados em reas com maiores ndices de vulnerabilidade e risco social.
Atribuies dos Cras:
Prestar servios e oferecer programas socioassistenciais de proteo social bsica s famlias
e aos indivduos; e
Articular os servios no seu territrio de abrangncia e apresentar uma atuao intersetorial
na perspectiva de potencializar a proteo social.
Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social (Creas) uma unidade de referncia
e contrarreferncia de proteo social bsica, especial e articulada com as polticas pblicas
setoriais e os demais rgos do Sistema de Garantia de Direitos.
Atribuies do Creas:
Ofertar servios especializados e continuados s famlias brasileiras e aos indivduos nas
diversas situaes de violao de direitos com o intuito de promover a integrao de
esforos, recursos e meios para enfrentar a disperso dos servios e potencializar aes
para os(as) usurios(as).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Rede de ensino/educao
Tal rede desempenha papel importante como agente formador e indutor de transformao
no territrio quando est envolvida na rede de cuidados e de proteo social, por meio do seu
conjunto de estabelecimentos de ensino em mbito local.
Atribuies da rede de ensino:
Ofertar servios para famlias em situaes de vulnerabilidade para violncias;
Integrar-se ao sistema de notificao compulsria de casos de violncia contra a criana
com a rede de cuidados e proteo social no territrio, especialmente com a sade e a
assistncia social;
Participar do planejamento das aes de elaborao dos fluxos e protocolos de ateno
integral criana e de organizao da rede de cuidados e de proteo social no territrio.
Rede de defesa e proteo de crianas e famlias
O ECA garante o acesso de toda criana ou adolescente Defensoria Pblica, ao Ministrio
Pblico e ao Poder Judicirio, por qualquer de seus rgos. Os conselhos tutelares tambm fazem
parte da rede.
Conselhos tutelares
So rgos permanentes e autnomos, no jurisdicionais, encarregados pela sociedade brasileira
de zelar pelo cumprimento dos direitos das crianas e dos adolescentes. Os conselhos tutelares
encontram-se em funcionamento na maioria dos municpios brasileiros e no Distrito Federal.
Atribuies dos conselhos tutelares:
Zelar pelo cumprimento dos direitos das crianas e dos adolescentes (art. 131 do ECA);
Atender as crianas e os adolescentes sempre que seus direitos reconhecidos forem
ameaados por ao ou omisso da sociedade ou do Estado, por falta, omisso ou abuso
dos pais ou responsveis e em razo de sua conduta (arts. 136 e 98 do ECA);
Atender e aconselhar os pais ou responsveis, aplicando medidas previstas no art. 129 do
ECA, incisos I a V;
Requisitar servios pblicos nas reas de sade, educao, servio social, previdncia,
trabalho e segurana;
Articular aes e procedimentos perante as instncias do poder pblico, tais como o Ministrio
Pblico, a Vara da Infncia e da Juventude e a Defensoria Pblica, entre outros rgos.

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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Referncias

228

ALMEIDA, P. V. B.; ZANOLLI, M. L. O papel do pediatra no PSF Paideia de Campinas (SP). Cinc.
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Promoo, Narrao,
Brincadeira e Imaginao
em Sade

15

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Autor convidado: Celso Gutfreind


(psiquiatra, psicanalista infantil e escritor)

Todos os que so do ramo sabem que a promoo da sade um assunto muito srio. No
nosso interesse minimizar esta mxima ou bagunar um coreto to difcil quanto frgil. Mas
vamos sacudir a lgica, sim, com a proposta de que a imaginao e a brincadeira podem ser
fundamentais para que esta seriedade d certo.
Para isso, somarei esforos. Primeiramente, ao me lembrar de meu aprendizado no tempo em
que fiz a residncia em Medicina de Famlia e Comunidade no Grupo Hospitalar Conceio, de
Porto Alegre (RS). Depois, ao acrescentar minhas experincias recentes e atuais de pesquisador
na rea da Psicanlise. Em todos estes aprendizados, um leitor de poesia estar sempre presente.
At pode ser que se faa isso ao juntar alhos com bugalhos, mas, em sade, o que tentamos
fazer, sob a capa de um nome mais pomposo: integrao.
Se integrar preciso, nosso texto defende a hiptese de que, na promoo de sade na
infncia, as prticas de brincar, imaginar e contar tambm o so.
Brincando e integrando, o primeiro desafio com que nos deparamos, na primeira infncia,
o encontro com os pais, que so os primeiros e maiores promotores de sade mental. Pouco
pensamos nisso em nossas cartilhas, mas a sade de cada beb que nasce depende das qualidades
destes seus primeiros (e, ainda que indiretamente, eternos) cuidadores.
Neste sentido, a psicanlise tambm anda juntando bugalhos e alhos. No terreno da infncia,
por exemplo, j se sabe que no se pode atuar (pensar, sentir) longe da parentalidade. Promover
sade em crianas, enfim, promover a sade de seus pais.
Bastaria, ento, pensar: s pegar nossos conhecimentos cientficos, nossos dados e nossas
evidncias e reparti-los com os maiores em busca de que os repartam com os menores.
Ora, ora... No esqueci que evoquei, h pouco, a experincia em Medicina de Famlia. Trabalhar
em uma comunidade , antes de qualquer outra coisa, aprender com ela, negociar sentidos com
ela, encontrar dentro dela seus prprios recursos, seus interesses e suas possibilidades de parceria.
Vale o mesmo para os pais, o que representa uma amostra mnima do que uma comunidade
prova de qualquer conselho ou mostra de sabedoria. Para eles, vale a epifania do escritor Oscar
Wilde: pior do que um conselho um conselho bom.
No h conselhos nem certezas, e agora estamos perdidos. No h uma promoo de sade:
h tantas quantas forem as comunidades a que se destina. Descobri que preciso aprender a
nascer todo dia, cantou o poeta Chacal. Poetas so excelentes promotores de sade, embora
mal remunerados, como todo bom promotor de sade.
Vivemos em uma sociedade tambm doente. Mas h salvao, basta tentar encontr-la. Ou
seja, encontrar os pais em busca de reforar suas funes (mas no invent-las) e, neste sentido,

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talvez a nossa principal funo seja a de promover um encontro de qualidade com os cuidadores,
a me, o pai, a comunidade. A qualidade aqui evocada a de reforar positivamente o narcisismo
desses protagonistas, sugerindo que perder tempo e brincar ganhar imaginao e recursos em
sade mental.

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Estamos no terreno da sade coletiva, mas a velha equao de Sigmund Freud, lapidada por
Bernard Golse, pode nos ajudar. Somos tambm o resultado de uma equao na qual entram
a nossa sade orgnica (nossos genes, nossas condies de parto etc.) e a qualidade de nossas
interaes ou nossos encontros. Enfim, crescemos no cruzamento do biolgico e do relacional,
num misto bem dosado de presena e ausncia. Presena demais nos sufoca. Ausncia em demasia
no nos deflagra.
A psicanlise que abra espao, e a sade coletiva que aguarde. Neste ponto, a psicologia do
apego de John Bowlby fundamental. Aqui nos deparamos com outro cruzamento, no caso o do
intrapsquico e do contexto.
O que seremos, no final da partida, comearia, portanto, a se decidir nos primeiros minutos:
seguros? Inseguros? Desorganizados?
Hoje em dia, no pode haver promoo de sade que no se detenha na primeira infncia, na
gestao, nos primeiros segundos de exploso da vida.
preciso comear de mos dadas para seguir se sentindo de mos dadas quando mos no
houver mais. E, como sempre, mais do que o cientista J. Bowlby, quem cantou melhor este
processo foi o poeta: J no h mos dadas no mundo. / Elas agora viajaro sozinhas (...)
(DRUMMOND, 1984).
Desconfiamos de que viemos ao mundo prontinhos para nos apegar. No h sade fsica
nem mental sem um vnculo de qualidade entre o beb e sua me. O meio precisa garanti-lo,
e o destino saudvel disso tudo abrir mo de tudo isso: o desapego. Foi meu destino amar e
despedir-me, cantou o poeta Neruda, talvez pensando em crianas que vo bem.
Quase tudo, enfim, se decide nos encontros e na qualidade das interaes. Haveria, portanto,
um encontro original com o pai e a me ou os cuidadores. Eles garantiriam a filiao que, em
seguida, nos conduziria para a comunidade ou a afiliao. Neste ponto, a psicanlise pode nos
ajudar outra vez, com a pista de que todos os encontros subsequentes (escola, posto de sade,
consultrio) so derivados (transferidos) do primeiro. Promover sade trabalhar pelo menos
com duas chances.
Encontro, enfim, tudo. Pleno de interaes, que so, em primeiro lugar, concretas. Afinal,
preciso estar presente, e resta pouca sade nas guerras, nas catstrofes, nas carncias afetivas
graves. Sobrevivemos, pois somos seres de resilincia, mas levaremos com a gente sequelas na
vida abstrata e nas possibilidades de vnculo. Sade poder inventar, imaginar, fazer laos.
Mas a presena pode no bastar, pois as interaes tambm so afetivas e dependem da nossa
capacidade de olhar, desejar, tocar, se importar. Olhei no teu olhar e me apaixonei, cantou
Martinho da Vila, este excelente promotor de sade mental.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O ser humano mesmo enigmtico, e os cuidadores podem estar presentes e afetivos sem que
a sade ocupe a cena. Porque somos seres fantasmticos, expressivos, e aquilo que no podemos
dizer torna-se barreira para o desenvolvimento de nossos filhos.
Tambm por isso, promover sade pode ser bastante simples e barato. abrir no pr-natal,
no puerprio, em qualquer canto de consulta ou visita domiciliar um espao para que as pessoas
falem, contem, digam, justamente para que no precisem jogar fora tais afetos represados
nas geraes seguintes. preciso, sim, saber o nvel da glicemia e o valor da presso sistlica.
Mas tambm da dor que uma perda indelvel pode ter causado. Outro poema aqui nos resume:
Os olhos do beb
So brilhantes.
A boca do beb
sorridente,
Os braos do beb
Abraam o mundo.
O beb rejeita o engano,
No aceita mentira,
Renega a iluso.
Ele resiste, sorri,
Chora, supera, contente.
O beb tem sua misso.
Destruir a decepo
Que lhe deram
De presente.
Chama-se O Parto, e seu autor Fausto Wolff. Suas metforas sintetizam o que viemos
pensando. Nascemos com competncias de atrair os outros, mas os outros tambm precisam
desfazer suas decepes em outro lugar que no seja o nosso nascimento. Facilitar tais processos
tambm promover sade.
H outros aspectos das interaes. Sabemos que a angstia do outro sempre nos contamina,
num contexto evocativo presente. Sabemos que temos dificuldades de tolerar o que no sabemos
e que preciso acolher para espargir tudo isso e criar um clima favorvel para o desenvolvimento.
Temos outro grande desafio como pais ou como comunidade: viajar do imprescindvel ao
prescindvel, da iluso desiluso. Tambm aqui no h regras, mas, outra vez, as qualidades da
interao ajudam: poder olhar, tocar e... sobretudo poder narrar, contar. E, sobretudo outra vez,
poder brincar.
Brincar encontrar sentidos, reparar. Ouamos outro poeta:
Andorinha l fora est dizendo:
Passei o dia toa, toa!

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Andorinha, andorinha, minha cantiga mais triste!


Passei a vida toa, toa...
(Manuel Bandeira: Andorinha)

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O poeta nos ensina que promover sade mental abrir espaos familiares e comunitrios
de perda de tempo, de estar toa. o que gera poesia ou sade. Promover sade tambm
esquecer-se dela no bom sentido, brincar com ela em todos os sentidos.
No h sade fsica nem mental que no seja acompanhada pelo crescimento da vida
imaginria, do sonho, da fantasia. O estado ideal de uma agente de sade (me, pai, cuidadora
em creche ou agente mesmo) que cuida de uma criana foi bem sintetizado por outra poeta:
Eu queria pentear o menino
Como os anjinhos de caracis.
Mas ele quer cortar o cabelo,
Porque pescador e precisa de anzis.
Eu queria calar o menino
Com umas botinhas de cetim.
Mas ele diz que agora sapinho
E mora nas guas do jardim.
Eu queria dar ao menino
Umas asinhas de arame e algodo.
Mas ele diz que no pode ser anjo,
Pois todos j sabem que ele ndio e leo.
(Este menino est sempre brincando,
Dizendo-me coisas assim.
Mas eu bem sei que ele um anjo escondido,
Um anjo que troa de mim).
(Ceclia Meireles: Cantiga da Bab)
Em uma de nossas pesquisas, juntando psicanlise e sade comunitria, oferecemos um
tratamento em grupo para crianas maltratadas e separadas de seus pais. Na comunidade dos
abrigos, ouvindo seus anseios, aproveitando suas possibilidades, abrimos um espao de promoo
de contao de histrias, seguida de teatro, desenhos, expresses. Um menino, por exemplo,
sonhou com seu pai e sua me (ausentes) e, por intermdio deste sonho, falou de suas dores,
ou seja, melhorou. Outro grupo de crianas colocou em cena, por meio dos Trs Porquinhos, o
desejo de no se separar da me. Na histria verdadeira (?), os porquinhos despedem-se da me
e vo ao mundo. Na reinventada, as crianas colocam em cena o seu desejo maior: reencontrar a
me. Tambm melhoraram.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Pois sempre nisto que d e que delcia quando se abrem espaos ldicos para uma criana:
o incremento da possibilidade de que contem mais e melhor. Imaginem mais e melhor. Sejam mais
saudveis, enfim. E alcancem aquela que talvez a maior evidncia raramente evidenciada da
sade de uma criana ou de um adulto: a possibilidade de imaginar uma outra histria.
Em todas estas histrias, observamos um aumento da capacidade de ateno e da resilincia
(apego seguro). A capacidade de falar e ouvir. Promovemos muita sade se podemos contar e
ouvir o que os outros contam.
J est na hora de concluirmos, mas o que fazer se j no temos certeza?... Vamos retomar
nossas desconfianas! Sade tambm imaginao e capacidade simblica, e tudo isso vem da
qualidade de um encontro. Empatia gera metforas, capacidade de criar, especialmente se os
encontros foram suficientemente perto e longe, num equilbrio de presena e ausncia.
Ao poeta a palavra novamente:
A realidade coisa delicada,
De se pegar com as pontas dos dedos.
Um gesto mais brutal, e pronto: o nada.
A qualquer hora pode advir o fim,
O mais terrvel de todos os medos.
Mas, felizmente, no bem assim.
H uma sada falar, falar muito.
So as palavras que suportam o mundo,
No os ombros. Sem o por que, o sim,
Todos os ombros afundavam juntos.
Basta uma boca aberta (ou um rabisco
Num papel) para salvar o universo.
Portanto, meus amigos, eu insisto:
Falem sem parar. Mesmo sem assunto.
(Paulo Henriques Brito: De Vulgari Eloquentia)
Promover sade uma coisa muito sria e complexa. Mas pode ter seus atalhos e seus
momentos simples, baratos. Como estes subjetivos e aqui evidenciados ao se fomentar espaos
para que se brinque, se fale, se conte.

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Referncias
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BANDEIRA, M. Estrela da vida inteira. Rio de Janeiro: Jos Olympio, 1983.


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GOLSE, B. Du corps la pense. Paris: Puf, 1999.
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WOLFF, F. O pacto de Wolffenbttel e a recriao do homem. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001.

Prticas Integrativas
e Complementares na
Sade da Criana

16

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS (Portaria MS n


971, de 3 de maio de 2006), elaborada por demanda da OMS e da populao brasileira, assim
como pela necessidade de normatizao e harmonizao dessas prticas na rede pblica de sade,
traz diretrizes e aes para a insero de aes, servios e produtos relacionados Medicina
Tradicional Chinesa/Acupuntura, Homeopatia e aos saberes relativos s plantas medicinais/
Fitoterapia, assim como para observatrios de sade do Termalismo Social/Crenoterapia e da
Medicina Antroposfica. A poltica contempla, ainda, responsabilidades dos entes federais,
estaduais e municipais para sua efetivao e tem, entre outros, o objetivo de contribuir
ao aumento da resolubilidade do sistema e ampliao do acesso s prticas integrativas e
complementares, garantindo qualidade, eficcia, eficincia e segurana no uso (BRASIL, 2009).

16.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC)


A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) se caracteriza por um sistema mdico integral, originado
h milhares de anos na China. Utiliza linguagem que retrata simbolicamente as leis da natureza e
que valoriza a inter-relao harmnica entre as partes visando integridade. Como fundamento,
aponta a teoria do Yin-Yang, a diviso do mundo em duas foras ou princpios fundamentais,
interpretando todos os fenmenos em opostos complementares.
O objetivo deste conhecimento obter meios de equilibrar tal dualidade. Tambm inclui a teoria
dos cinco movimentos, que atribui a todas as coisas e fenmenos, na natureza, assim como no corpo,
uma das cinco energias (madeira, fogo, terra, metal, gua). Utiliza como elementos a anamnese,
a palpao do pulso, a observao da face e da lngua em suas vrias modalidades de tratamento
(acupuntura, plantas medicinais, dietoterapia, prticas corporais e mentais) (BRASIL, 2006).
Para a tradio chinesa, entre os conceitos dinmicos fundamentais, existem dois que so a
base para o raciocnio clnico:
1. A teoria da polaridade entre os opostos complementares Yin e Yang, que est presente
em tudo. Exemplo: a agresso pele em uma queda de bicicleta (Yang) e a reao do
organismo para cur-la (Yin). Outra possibilidade: os pulmes enquanto tecidos (Yin) e o
espasmo muscular caracterstico da asma (Yang).

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Figura 5 Tao Yin / Yang

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Fonte: Maciocia, Giovanni. Os Fundamentos da Medicina Chinesa, 1996.

2. A teoria dos cinco movimentos, que explica os processos a partir da sucesso entre os
elementos (ou estaes) madeira (primavera), fogo (vero), terra (estao intermediria),
metal (outono) e gua (inverno). Exemplo: uma agresso pele (madeira), surgimento dos
sinais inflamatrios (fogo), recrutamento de leuccitos (terra), cicatrizao inicial (metal) e
reabsoro com fibrose (gua).
Figura 6 Teoria dos 5 elementos / ciclos

Fonte: Maciocia, Giovanni. Os Fundamentos da Medicina Chinesa, 1996.

Aliada a tais conceitos est a compreenso da existncia dos meridianos, que, espalhados por
toda a pele, ligam todas as regies do corpo entre si, o que permite modular o funcionamento
destes canais de transporte.
Figura 7 Os meridianos (viso anterior, posterior e lateral do campo)

Fonte: Hong Jin Pai. Acupuntura: de terapia alternativa a especialidade mdica, 2005.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O processo sade-doena para a MTC


H dezenas de sculos, a MTC compreende o adoecer como a existncia de desequilbrio em
quaisquer das dimenses do ser. Isto pode acontecer em qualquer estgio do ciclo vital, bem como
em ambos os gneros. Portanto, a gnese das doenas compreende um processo que envolve a
predisposio do indivduo e as modalidades de interaes socioculturais e com o ambiente.
Sob a mesma compreenso tradicional, o restabelecimento da sade considerado a partir
de um conceito ampliado de sade. Para alm dos tratamentos clnicos, o cuidado inclui os
procedimentos de meditar, orar e contemplar, sorrir e chorar, movimentar o corpo, alimentar-se
bem, nutrir a afetividade, entre outros aspectos.
Desta maneira, a MTC e seus recursos teraputicos podem ser utilizados na ateno sade de
crianas e de adolescentes para se compreender os diferentes processos vitais, no se limitando
apenas aos procedimentos. Ao se indicar os diversos recursos teraputicos (acupuntura, massagem,
fitoterapia, prticas corporais etc.), deve-se considerar a idade do indivduo e as especificidades
de cada caso.
O uso da MTC na sade da criana
Em se tratando de crianas muito jovens (at 7 anos de idade), as agulhas de acupuntura
so substitudas por sementes minsculas que, ao serem massageadas sobre o ponto correto,
tm a capacidade de estimular ou dispersar o meridiano, favorecendo o restabelecimento do
equilbrio no organismo. Contemporaneamente, o uso de equipamentos emissores de laser de
baixa potncia tem sido popularizado, agregando eficincia e segurana na estimulao de
pontos de acupuntura.
Outro importante recurso o uso das propriedades energticas inatas de cada tipo de alimento
como possibilidade teraputica, em se tratando de crianas.
Em ambiente peditrico, fundamental que o profissional de sade exercite a criatividade,
a fim de estimular o carter ldico, favorecendo a relao de confiana entre o profissional de
sade e a criana ou o adolescente. O aporte de conceitos da MTC em pediatria busca auxiliar
a integrao do cuidado com as diversas dimenses do indivduo em contrapartida com a
medicalizao no processo sade-doena.

16.2 Homeopatia
A homeopatia (homeo: semelhante; pathos: doena) um sistema mdico complexo,
de carter holstico, baseado no princpio vitalista e no uso da lei dos semelhantes, enunciada
por Hipcrates no sculo IV a.C. Foi desenvolvida por Samuel Hahnemann no sculo XVIII e est
ancorada em trs princpios fundamentais: lei dos semelhantes, experimentao no homem so e
no uso de doses infinitesimais. Utiliza como recurso diagnstico a matria mdica e o repertrio
e como recurso teraputico o medicamento homeoptico.

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Fundamentos da Homeopatia
A. Lei dos semelhantes

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A lei dos semelhantes (similia similibus curantur) diz: o que causado por uma
determinada substncia, ou seja, os sintomas que aparecem a partir do seu uso tambm
podem ser curados pela mesma substncia.
B. Experimentao no homem so
A experimentao no homem so , para a homeopatia, a administrao repetida
de uma determinada diluio homeoptica de uma nica substncia e o registro
criterioso e preciso de todos os sintomas provenientes da experimentao. Os sintomas
cuidadosamente registrados constituem a matria mdica do medicamento e o repertrio
homeoptico. Entende-se como matria mdica homeoptica a organizao e a reunio
dos dados resultantes da observao da ao dos medicamentos, visando aplicao da
lei da semelhana, bem como o instrumento utilizado pelo homeopata para o estudo
dos medicamentos e complementar ao uso do repertrio. J repertrio homeoptico
o ndice de sintomas coletados a partir de registros toxicolgicos, experimentaes
em indivduos sos e curas na prtica clnica, bem como o instrumento utilizado pelo
homeopata, complementar ao uso da matria mdica homeoptica, para a escolha do
melhor medicamento indicado a cada caso.
C. Uso de doses infinitesimais
Trata-se aqui de diluies sucessivas de uma dada substncia-base at que, ao final, no
deve haver mais matria (informao qumica), mas sim apenas a informao de base
fsica, energtica. O medicamento homeoptico, segundo a farmacopeia homeoptica
brasileira (FHB), toda apresentao farmacutica destinada a ser ministrada segundo o
princpio da similitude, com finalidade preventiva e teraputica, obtida pelo mtodo de
diluies seguidas de sucusses e/ou trituraes sucessivas.
importante ressaltar que, para a homeopatia, a enfermidade entendida como o desequilbrio
da energia vital ou fora vital, que se manifesta em sensaes e funes alteradas (os sintomas).
Neste sentido, as leses nos rgos so efeitos deste desequilbrio anterior. A doena uma s e,
se no for curada, ao se desenvolver, pode se manifestar de diferentes maneiras, em diferentes
pocas. As alteraes laboratoriais so complementares na avaliao do caso e no definem
isoladamente o tratamento ou o prognstico da enfermidade. J a cura o restabelecimento da
sade, que se inicia pela melhoria da sensao de doena (quando o paciente se sente bem ou
melhor) e que se completa de acordo com cada indivduo, o que ocorre como um processo de
restaurao do organismo. O medicamento homeoptico estimula a vitalidade para que esta
restabelea a harmonia das sensaes e funes do organismo, favorecendo que o ser, com sua
sade restaurada ou melhorada, atinja o mais elevado fim de sua existncia.
Na anamnese homeoptica (ou entrevista vitalista), pesquisam-se os sintomas e as doenas
atuais e as do passado, bem como as funes gerais do organismo, os hbitos de vida e, de
modo especial, o psiquismo do paciente, o seu humor, sua sensibilidade, suas reaes emocionais,
sua memria, como ele se relaciona consigo mesmo e com os outros, seu sono, seus sonhos,
seus desejos, fatos marcantes de sua vida e como ele os vivenciou. uma anamnese que busca

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

avaliar cada caso, observando o que h de mais caracterstico no indivduo, ou seja, aquilo que
o particulariza.
Homeopatia na sade da criana
As contribuies da homeopatia para a criana podem comear j na gestao, quando a
me, mediante a abordagem homeoptica, encontra bem-estar e equilbrio pela melhoria dos
sintomas mais comuns da gravidez, sem medicalizao excessiva.
As crianas tendem a responder ao tratamento homeoptico mais prontamente e completamente,
dada a sua excelente vitalidade, o que caracterstico dos seus primeiros anos de vida. Conforme
relatado anteriormente, no necessrio o paciente apresentar um adoecimento fsico para se
indicar uma abordagem com a homeopatia. Cada criana tem uma constituio caracterstica, uma
sensibilidade em relao ao clima, alimentao, ao ambiente afetivo que a rodeia.
Assim, ao longo da infncia, conforme sua sensibilidade individual, alguns momentos podem
trazer para a criana um desequilbrio da sua vitalidade, desarmonizando-a e gerando sintomas
mrbidos. So exemplos disso os perodos do desmame, do nascimento dos dentes, da retirada
de fraldas, de mudana na casa e na famlia, de separao de uma pessoa querida ou mesmo da
chegada de um irmozinho. Algumas crianas, ento, podem se mostrar retradas, desanimadas,
inapetentes, com o sono alterado. Outras reagem com um quadro de irritabilidade, nervosismo,
dificuldade de aprendizado, alterao do comportamento social etc., estando mais susceptveis ao
aparecimento de doenas. Este um momento em que a medicao homeoptica pode estimular
a energia vital a restabelecer o equilbrio do organismo, fazendo a criana retornar a uma boa
disposio fsica e de humor. Se o reequilbrio no for buscado, o que poderia ser apenas uma
desvitalizao se transforma em adoecimento fsico.
O objetivo no apenas tratar esta ou aquela doena, mas principalmente manter o bemestar, a vitalidade, o pleno fluxo desimpedido da vida. O homeopata, tambm como educador,
auxilia na preveno de doenas e na promoo da sade, orientando cada famlia sobre os
hbitos de vida adequados para cada indivduo ou criana, alm de estimular e conservar, por
meio das virtudes curativas dos medicamentos, a vitalidade, de modo a evitar e curar doenas.

16.3 Medicina Antroposfica


A Medicina Antroposfica apresenta-se como abordagem mdico-teraputica complementar,
de base vitalista, que organiza a sua prtica de maneira transdisciplinar, com vistas ao alcance da
integralidade do cuidado em sade (BRASIL, 2006). Seu surgimento remonta aos anos 1920, na
Europa central, como um dos efeitos prticos da Antroposofia, cincia espiritual fundada pelo
filsofo austraco Rudolf Steiner.
Segundo a Antroposofia, o ser humano est intimamente ligado natureza e aos seus
elementos, de maneira que constituem, juntos, um organismo complexo e harmnico. Este
universo possui um aspecto visvel, concreto, palpvel e mensurvel e outro no perceptvel

243

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aos sentidos, que constitui um conjunto de foras dinmicas, sutis. Os minerais, as plantas, os
animais, as estrelas, os planetas e o ser humano formam este organismo nico, simultaneamente
material e espiritual. O ser humano tambm pode ser considerado uma imagem condensada
deste universo, do macrocosmo, trazendo em si cada um de seus elementos, o microcosmo. com
base nesta relao com o mundo ao redor que podemos encontrar a cura para os desequilbrios
de sade, na natureza e em seus processos (BELO HORIZONTE, 2004).
Alguns conceitos da Medicina Antroposfica so considerados fundamentais para a
compreenso dessa abordagem nos diferentes ciclos da vida humana, especialmente na infncia.
Entre eles cabe destacar as polaridades, a trimembrao, a quadrimembrao e os primeiros
setnios (BOTT, 1982; HUSEMAN; WOLFF, 1982; GOEBEL; GLECKER, 2002).
A. Polaridades: De acordo com a cosmoviso antroposfica, o ser humano desenvolve-se e
vive permanentemente entre duas polaridades: as foras de expanso, relacionadas aos
processos de dissoluo, que se manifestam patologicamente como distrbios inflamatrios;
e as foras de contrao, relacionadas aos processos de desvitalizao e ressecamento, que
se manifestam patologicamente como distrbios de esclerose e morte.
B. Trimembrao: Na anatomia e na fisiologia, tais polaridades assumem uma configurao
trplice: cabea, tronco e membros. Para a Medicina Antroposfica, essas regies so as
sedes de trs sistemas: neurossensorial, rtmico e metablico.
Ao se observar a cabea, v-se que nela predominam os processos neurossensoriais, com baixa
vitalidade e alta especializao. A regio ceflica um polo de captao do mundo externo:
som, luz, ar e alimentos. No polo oposto encontram-se o abdome e os membros, com predomnio
de intensa atividade metablica, que o polo metablico. Os processos de regenerao celular
so muito ricos, mas inconscientes, e h um ir para o mundo, por intermdio das secrees
produzidas, das eliminaes, da ao de nossas mos e nossos ps. Entre essas duas regies de
caractersticas bem distintas encontra-se o sistema rtmico, representado pelo trax, que abriga
o corao e pulmo, a inspirao e a expirao, a sstole e a distole, ou seja, a concentrao e a
eliminao. Tais movimentos promovem o equilbrio entre as duas polaridades e a inter-relao
saudvel entre o polo neurossensorial e o polo metablico.
Na abordagem das crianas, o conceito de trimembrao pode ser usado de diferentes formas.
De uma maneira geral, a infncia considerada uma fase de vitalidade muito intensa, na qual
predominam os processos metablicos e inflamatrios. Por outro lado, cada criana possui uma
constituio fsica particular, apresentando uma tendncia a ser mais neurossensorial, metablica
ou rtmica. Tal constituio influencia a forma como as crianas comportam-se nos processos de
adoecimento e recuperao. essencial que o mdico antroposfico reconhea a constituio da
criana e a apoie para que se mantenha equilibrada tanto na sade quanto na doena (GOEBEL;
GLECKER, 2002).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Figura 8 Conceito de Trimembrao

245

Fonte: DAB/SAS/MS.

C.

Quadrimembrao: Em uma perspectiva complementar, o homem visto como um ser


que compartilha semelhanas com os reinos mineral, vegetal e animal, mas que tambm
distingue-se deles pela presena da autoconscincia e da individualidade. Neste sentido,
o homem portador de quatro estruturas essenciais, tambm chamadas de corpos no
vocabulrio antroposfico: corpo fsico (elemento mineral, slido e inerte); corpo vital
ou etrico (que formado pelas foras que possibilitam o desenvolvimento de todos
os processos vitais: crescimento celular, regenerao e reproduo, entre outros); corpo
anmico, alma ou corpo astral (que formado pelas foras da conscincia que esto
presentes no reino animal e no ser humano como fundamento para uma vida sensitiva);
e a organizao do eu (que o elemento caracterstico do ser humano que o distingue
dos demais reinos e seres da natureza; o responsvel pela atuao saudvel dos demais
corpos e pelo aparecimento do andar ereto, da fala, do pensar e da individualidade).

Uma das manifestaes importantes da quadrimembrao o conhecimento sobre os quatro


temperamentos, conhecimento que remonta Medicina greco-galnica, muito importante
para a abordagem das crianas pela Antroposofia, tanto na Medicina quanto na Pedagogia
(MUTARELLI, 2006).
1. O temperamento melanclico est relacionado ao elemento terra e caracteriza-se por
crianas mais introspectivas, quietas e de comportamento por vezes tristonho.
2. O temperamento fleumtico est relacionado ao elemento gua e manifesta-se em
crianas mais sonhadoras, plcidas, que tendem a apreciar bem os alimentos, chegando a
ser comilonas.
3. O temperamento sanguneo est relacionado ao elemento ar e caracteriza-se por crianas
que so muito ativas, extrovertidas e que esto sempre em movimento.
4. O temperamento colrico est relacionado ao elemento fogo e manifesta-se em crianas
que assumem precocemente a liderana nos jogos e em outras atividades, que so muito
perseverantes e competitivas, no lidando bem com derrotas.

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Uma das tarefas do mdico escolar, prevista pela Pedagogia Waldorf, contribuir com os
professores nas intervenes teraputicas, por meio de exerccios e orientaes aos pais, buscando
o equilbrio dos temperamentos nessa faixa etria (BOTT, 1982; GOEBEL; GLECKER, 2002).

246

D. Os primeiros trs setnios. O processo de desenvolvimento do ser humano, segundo a


Antroposofia, se d em ciclos de sete anos, marcados por acontecimentos significativos no
campo biolgico ou psicolgico. Distinguem-se trs grandes ciclos biogrficos compostos
de trs setnios cada um: do nascimento aos 21 anos, dos 21 aos 42, dos 42 aos 63 anos/
final da vida. Na infncia, os temperamentos manifestam-se mais ativamente no segundo
setnio, entre 7 e 14 anos. As transformaes que acontecem nos primeiros trs setnios
so as seguintes:
Primeiro setnio: Do nascimento aos 7 anos, h profundas transformaes relacionadas com
o crescimento e o desenvolvimento neuropsicomotor da criana. O beb absorve o mundo
pelos sentidos do polo neurossensorial e vai, gradualmente, aprendendo a interagir com
o mundo externo. Predominam a imaginao e a fantasia. A troca dos dentes e o incio da
alfabetizao, em torno dos sete anos, marcam a mudana de ciclo.
Segundo setnio: Caracteriza-se pelo desenvolvimento principalmente do sistema rtmico
e por uma relao com o mundo por intermdio dos sentimentos (pela admirao ou pela
rejeio, pela simpatia ou pela antipatia) pelas pessoas ou por vivncias. Nesta fase, os
temperamentos ficam mais evidentes.
Terceiro setnio: A puberdade, por volta dos 14 anos, marca a entrada numa nova fase
de amadurecimento biolgico, com pleno desenvolvimento das foras metablicas. Aos 21
anos, com a individualidade j formada, a pessoa geralmente busca a sua independncia
em relao ao ambiente familiar.
Salutognese
Conforme exposto anteriormente, o profissional antroposfico procura, em primeiro lugar,
apoiar os processos naturais de cura e recuperao da sade presentes na prpria criana.
Algumas vezes, vai necessitar atuar com medicamentos (quando a criana desenvolve alguma
doena aguda ou crnica) ou com terapias no medicamentosas. Porm, na maioria das vezes,
vai atuar como um conselheiro de pais, familiares e professores, orientando-os sobre a melhor
forma de garantir a sade das crianas de uma maneira mais global.
Pedagogia Waldorf: uma abordagem do campo da educao de crianas desenvolvida a
partir da Antroposofia. Nas escolas de orientao Waldorf, o aprendizado considerado como
um fenmeno que mobiliza o corpo todo, em seus nveis fsico, vital e emocional.
Atitude pedaggica: No ambiente familiar, a principal orientao feita no tocante atitude
pedaggica dos pais e educadores.
No primeiro setnio, o estmulo deve ser dado s atividades ldicas, reforando a importncia
do brincar livre e do dar asas imaginao. A criana aprende e apreende o mundo
pela imitao dos gestos, pelo fazer, pela alimentao e pela relao com o outro. Por tal
razo, importante o adulto ter uma atitude coerente com o que fala e ensina. As crianas

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

devem viver o mundo como algo bom. Recomenda-se fortemente que as crianas sejam
preservadas dos conflitos e da exposio aos contedos adultos.
No segundo setnio, a criana constri seu mundo interno, seu equilbrio e sua sade por
intermdio da admirao e do respeito pela natureza, assim como pelo educador. Deve ser
estimulada a vivncia do belo.
No terceiro setnio, suas vivncias e sua relao com o outro devem se basear na percepo
do verdadeiro. Pais e educadores so referncias no mais com relao s prticas de
saber responder e corresponder s dvidas e perguntas dos jovens, mas sim no tocante
necessidade de manter uma atitude de sinceridade e clareza em relao aos seus valores
e s suas crenas. Todos estes elementos, aliados a outros estmulos fsicos, emocionais
e espirituais, criam o suporte para que a criana e o jovem mantenham-se saudveis e
desenvolvam sua individualidade plenamente.
Ritmos e rotinas: Tendo-se como base a noo de que a criana ainda muito ligada s foras
da natureza, que representam uma fonte de vitalidade, equilbrio e sade, deve-se incentivar a
manuteno de um ritmo dirio de atividades, acompanhando os ritmos da natureza (do dia e
das estaes do ano). A rotina na vida da criana, a repetio de atividades nos mesmos horrios
a cada dia (na alimentao, no banho, na hora do sono, de ir dormir com o anoitecer e de acordar
com o nascer do sol), o brincar livre e solto em ambientes abertos, alternando tais atividades com
o brincar mais recolhido e tranquilo, num ambiente acolhedor, fortalecem o organismo e do
segurana para a criana.
Alimentao: Os conceitos descritos de trimembrao e de quadrimembrao so uma forma
de leitura dos fenmenos da natureza e podem ser aplicados em vrias situaes. Os alimentos,
por exemplo, alm de seu contedo nutricional, quantitativo, trazem em si as foras da natureza,
que podem atuar na sade da criana, por exemplo, estimulando o polo neurossensorial numa
criana com caractersticas mais metablicas, abrandando o temperamento colrico em outra ou
despertando uma criana muito sonhadora e desligada.
Cuidados gerais: Considerando-se tambm o tipo constitucional da criana mais desperta
(s vezes chegando irritabilidade) ou mais sonhadora (chegando desateno e dificuldade
de aprendizagem) , seu temperamento e suas tendncias de adoecimento, podem ser indicados
banhos, compressas, massagens com leos, pomadas ou chs.

16.4 Plantas medicinais e fitoterapia


As plantas medicinais, ou seja, aquelas plantas que, administradas ao homem ou ao animal,
por qualquer via ou forma, exercem alguma ao teraputica, tm sido fonte de produtos
importantes para a sade desde a Antiguidade. Sua forma de utilizao tem evoludo desde
aquelas de preparo e uso mais simples (infusos, decoctos, lambedores, cataplasmas e outros) at
aquelas que exigem tcnicas farmacuticas mais elaboradas (xaropes, cpsulas, comprimidos,
pomadas etc.). A fitoterapia a teraputica caracterizada pelo uso de plantas medicinais em

247

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suas diferentes formas farmacuticas, sem a utilizao de substncias ativas isoladas, ainda que
de origem vegetal. J o fitoterpico o produto obtido dessas plantas ou de seus derivados,
exceto substncias isoladas, com finalidade profiltica, curativa ou paliativa.

248

No Brasil, em funo da sua rica biodiversidade e do conhecimento tradicional sobre o uso


medicinal das plantas, elas vm h muito tempo sendo utilizadas pela populao nos seus
cuidados com a sade. As plantas medicinais, em suas diferentes preparaes, so utilizadas na
Medicina Tradicional Indgena, Quilombola (entre outros povos e comunidades tradicionais), na
Medicina Popular, cujo conhecimento transmitido de gerao para gerao (dos mais velhos
para os mais novos), e nos sistemas pblicos de sade como prtica de cunho cientfico, orientada
pelos princpios e pelas diretrizes do SUS. Elas tambm so utilizadas como recursos teraputicos
para a Medicina Tradicional Chinesa, a Homeopatia e a Medicina Antroposfica, entre outras.
As aes com plantas medicinais e fitoterapia acontecem prioritariamente na ateno
bsica, pelos fundamentos e princpios deste nvel de ateno e pela caracterstica da prtica da
fitoterapia, que envolve interao entre saberes, parcerias nos cuidados com a sade, aes de
promoo e preveno, entre outras. As relaes entre a Fitoterapia e a Sade da Famlia (SF)
proporcionam o fortalecimento mtuo. A expanso da SF facilita a implementao dos programas
de fitoterapia, principalmente pela insero das equipes de sade nas comunidades, por meio de
prticas de aproximao da populao, como, por exemplo, a visita domiciliar e as atividades de
educao em sade, facilitadoras da troca entre os saberes. De forma complementar, as aes dos
programas de fitoterapia promovem o fortalecimento do vnculo dos usurios e da comunidade
com as equipes, a participao popular, a autonomia dos usurios e o cuidado integral em sade.
Alm disso, a presena da fitoterapia entre as prticas da SF expressa e refora a valorizao do
saber popular e da participao comunitria nas aes de sade (SOUZA, 2008 apud RODRIGUES,
SANTOS; DE SIMONI, 2011).
Alm disso, o uso de plantas medicinais e da fitoterapia como prtica integrativa e
complementar na ateno bsica sade traz como benefcios:
Empoderamento da populao e dos profissionais de sade em relao a esta forma de
cuidado, o que favorece maior envolvimento do usurio em seu tratamento, estimulando
sua autonomia e a corresponsabilizao;
Por sentir-se mais familiarizada com a proposta teraputica da equipe de sade, a
comunidade estreita laos com as equipes do seu territrio, reforando a Ateno Primria
Sade (APS) como principal porta de entrada do sistema de sade;
Facilidade de acesso s plantas pela populao e possibilidade de preparo caseiro;
Menor risco de efeitos colaterais, se as plantas forem usadas corretamente;
A construo do conhecimento sobre plantas medicinais, em parceria com a comunidade nos
encontros e nas reunies de educao em sade, permite a identificao de lderes locais
com conhecimento em plantas medicinais. Com isso, alianas so formadas e o controle
social fortalecido.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

As aes com esta prtica esto presentes em mais de 300 municpios brasileiros, que
oferecem as plantas medicinais na forma de planta fresca (in natura), planta seca, fitoterpicos
manipulados (preparados a partir da prescrio de profissionais habilitados, em farmcias de
manipulao autorizadas pela vigilncia sanitria) e/ou fitoterpicos industrializados (produzidos
e comercializados mediante registro na Anvisa/Ministrio da Sade). Com relao planta
medicinal in natura, os hortos so importantes fontes de matria-prima para o processamento e a
prescrio/dispensao nas unidades bsicas de sade (UBS), para uso dos profissionais de sade e
da populao, assim como fonte de mudas para plantio nos jardins e quintais da comunidade ou
do bairro. Outra funo importante para os hortos de plantas medicinais servir como locais de
aes de educao popular e educao permanente para os profissionais de sade e a populao,
onde podem ocorrer oficinas, com orientaes sobre o uso correto de plantas medicinais, aulas
prticas para as escolas primrias e outras aes de promoo da sade.
Os programas estaduais e municipais de fitoterapia contam com um elenco de plantas
medicinais e de fitoterpicos com o objetivo de orientar gestores e profissionais de sade em
relao s espcies de plantas medicinais e fitoterpicos que devem ser disponibilizados pelo
sistema, de forma a garantir produtos seguros e eficazes. O elenco deve estar acompanhado de
memento teraputico e monografias, que iro orientar os profissionais de sade na formulao
e prescrio das plantas medicinais e dos fitoterpicos.
Quanto oferta de medicamentos fitoterpicos, o Ministrio da Sade publicou em maro
de 2012, a Portaria MS/GM n 533, que estabelece o elenco de medicamentos e insumos da
Rename, onde esto contemplados os seguintes fitoterpicos: alcachofra (Cynara scolymus),
aroeira (Schinus terebinthifolius), babosa (Aloe vera), cscara sagrada (Rhamnus purshiana),
espinheira santa (Maytenus ilicifolia), garra do diabo (Harpagophitum procumbens), guaco
(Mikania glomerata), hortel (Mentha x piperita), isoflavona de soja (Glycine max), plantago
(Plantago ovata), salgueiro (Salix alba) e unha de gato (Uncaria tomentosa).
Assim como o uso irracional de medicamentos sintticos causam grandes prejuzos sade
da populao (intoxicaes e at a morte), as plantas medicinais e seus derivados se utilizados
de forma incorreta e indiscriminada podem tambm colocar em risco a sade da populao.
Os fitoterpicos, assim como todos os medicamentos, devem oferecer garantia de qualidade,
ter efeitos teraputicos comprovados e segurana de uso. Eles s podem ser comercializados
mediante autorizao e registro na Anvisa/MS. Com relao s plantas medicinais, para utiliz-las
de forma segura, preciso conhecer a espcie correta, as tcnicas de cultivo, a forma e o local de
coleta/colheita, bem como a forma de preparo e uso. Para facilitar o reconhecimento da planta,
necessrio aprender a identificar as caractersticas de suas folhas, suas flores, seus frutos, seu
caule e sua raiz etc.
Observaes sobre a utilizao das plantas medicinais
A maioria das plantas medicinais usadas na medicina popular no foi ainda suficientemente
pesquisada e algumas delas podem apresentar interaes com medicamentos ou mesmo com
outras plantas, contraindicaes e efeitos colaterais.

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Por isso, deve-se observar os seguintes critrios:


Gestantes, lactantes e crianas com menos de 2 (dois) anos no devem fazer uso de chs sem
a orientao de um profissional de sade;
Evite fazer uso de uma mesma espcie por tempo prolongado;

250

No ultrapasse as doses indicadas;


Quando no se conhece a interao entre as plantas, evite preparados com vrias espcies.
Principais riscos na utilizao das plantas medicinais:
Automedicao: sempre que possvel, use plantas medicinais com orientao de profissional
de sade qualificado. Use somente plantas conhecidas e que tenham tradio de uso;
Uso de associaes de vrias plantas: a mistura de diferentes espcies de plantas (como nas
preparaes chamadas de garrafadas) pode originar produtos txicos que, alm de no
resolverem o problema de sade, podem agrav-lo;
Uso de associao de plantas medicinais e outros medicamentos: algumas misturas podem
anular ou potencializar efeitos teraputicos, podendo ser perigosas;
Uso de plantas txicas ou que contenham substncias txicas de ao cumulativa no
organismo: como espirradeira, cabacinha, confrei etc.;
Uso de plantas murchas, mofadas ou velhas, que podem estar contaminadas por fungos e bactrias;
Uso de plantas cultivadas ou coletadas em locais inadequados, sujeitos circulao de
animais ou prximos de locais contaminados, tais como fossas, depsitos de lixo e margens
de estradas, bem como o uso de plantas regadas com gua poluda;
Uso contnuo ou excessivo de chs ou outras preparaes com plantas;
Hbito de tomar ch durante a gravidez sem a orientao de mdico, pois algumas plantas
podem causar malformaes no feto ou mesmo o aborto.8

8 Informaes obtidas de cartilhas da Rede Fitocerrado/Universidade Federal de Uberlndia (UFU) (MG); Anvisa; Projeto Hora do Ch, de Maring (PR); Programa
Farmcia Viva, de Fortaleza (CE); e Programa de Fitoterapia de Vitria (ES).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

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251

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

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TESSER, C. D. A biomedicina e a crise da ateno sade: um ensaio sobre a desmedicalizao.
Dissertao de mestrado. Faculdade de Cincia Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, 1999.

Anexos

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Anexo A Atribuies dos profissionais da ateno bsica em


relao sade da criana
1. Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica:
Agir de forma planejada e dentro do esprito do trabalho em equipe, de acordo com o
que est disposto na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), particularmente em
relao aos papis especficos dos vrios membros da referida equipe;
Participar do planejamento, do monitoramento e da avaliao das aes desenvolvidas;
Participar do processo de educao permanente em sade;
Realizar visitas domiciliares e participar de grupos educativos e de promoo da sade,
como forma de complementar as atividades clnicas para o cuidado dos escolares, sobretudo
para grupos mais vulnerveis a determinadas situaes priorizadas pela equipe;
Orientar as famlias sobre a necessidade de realizao das vacinas conforme o estabelecido
neste Caderno de Ateno Bsica, quando indicadas;
Contribuir para o desenvolvimento de polticas locais que assegurem e fortaleam
ambientes escolares saudveis e que considerem a oferta de alimentao saudvel e
adequada, a proibio do uso de drogas lcitas e ilcitas, o estmulo s atividades fsicas
e esportivas, o acesso gua tratada e potvel, bem como o incentivo adoo de
medidas que diminuam a poluio ambiental, visual e sonora;
Colaborar com a implementao de polticas locais que permitam o acesso adequado de
crianas deficientes aos estabelecimentos escolares e os amparem em seus direitos, alm
de garantir a sua segurana;
Identificar as famlias de crianas que estejam inseridas no Programa Bolsa Famlia,
bem como acompanhar suas condicionalidades de forma articulada com os setores de
Educao e de Desenvolvimento Social/Assistncia Social.
2. Atribuies do agente comunitrio de sade:
Acompanhar os demais profissionais da equipe de sade da famlia nas atividades e nas
aes direcionadas s crianas;
Ser articulador da comunidade perante as instncias de ateno sade e tambm de
controle social da sade e da educao, para sensibilizar a comunidade na busca de
respostas aos problemas mais frequentes apresentados pela populao infantil;
Contribuir em atividades de mobilizao social e participar de censos escolares, quando
isso for necessrio;
Exercer as atribuies que lhe so conferidas pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB).

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3. Atribuies do auxiliar e do tcnico de enfermagem:


Realizar a aferio da presso arterial das crianas conforme o preconizado neste
Caderno de Ateno Bsica e encaminhar o resultado ao mdico da equipe quando o
exame estiver alterado;

256

Realizar a aplicao da dose vacinal conforme o esquema estabelecido neste Caderno


de Ateno Bsica;
Aferir os dados antropomtricos de peso e altura das crianas e repassar tais informaes
para o profissional que realiza a puericultura na equipe;
Exercer as atribuies que lhes so conferidas pela PNAB.
4. Atribuies do enfermeiro:
Realizar consultas de puericultura conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica;
Realizar a aferio da presso arterial dos escolares conforme o preconizado neste
Caderno de Ateno Bsica e encaminhar o resultado ao mdico da equipe quando o
exame estiver alterado;
Monitorar, notificar e orientar escolares, pais e professores diante de efeitos vacinais adversos;
Realizar a aferio dos dados antropomtricos de peso e altura e avaliar o IMC das crianas;
Exercer as atribuies que lhe so conferidas pela PNAB.
5. Atribuies do mdico:
Realizar a puericultura conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica e
indicar exames complementares quando forem necessrios;
Encaminhar para o mdico oftalmologista as crianas com alteraes da acuidade visual
detectadas em avaliao mdica pessoal ou nas realizadas pelos demais profissionais
da equipe e pelos professores. Neste ltimo caso, conforme o preconizado no Projeto
Olhar Brasil;
Realizar a aferio da presso arterial das crianas conforme o preconizado neste
Caderno de Ateno Bsica, iniciar a investigao de hipertenso arterial secundria e
encaminhar os pacientes para o servio de referncia, quando isso for necessrio;
Monitorar a sade de crianas e orientar pais e cuidadores diante de efeitos vacinais adversos;
Indicar para pais e cuidadores os imunobiolgicos especiais para situaes especficas;
Realizar a avaliao da acuidade auditiva das crianas e, quando necessrio, solicitar
exames complementares;
Encaminhar as crianas com alteraes na acuidade auditiva para o servio de referncia,
para a continuidade da investigao diagnstica e/ou do servio de reabilitao;
Exercer as atribuies que lhe so conferidas pela PNAB.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

6. Atribuies do auxiliar de consultrio dentrio e do tcnico em higiene dental:


Realizar aes de apoio conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica e no
Caderno de Ateno Bsica de Sade Bucal;
Identificar as necessidades em sade bucal das crianas, bem como realizar o tratamento e o
monitoramento das condies que exijam interveno, sob a superviso do cirurgio-dentista;
Exercer as atribuies que lhes so conferidas pela PNAB.
7. Atribuies do cirurgio-dentista:
Realizar a avaliao clnica conforme o preconizado neste Caderno de Ateno Bsica e
no Caderno de Ateno Bsica de Sade Bucal;
Identificar as necessidades em sade bucal das crianas, bem como realizar o tratamento
e o monitoramento das condies que exijam interveno, conforme o preconizado
neste Caderno de Ateno Bsica e no Caderno de Ateno Bsica de Sade Bucal;
Exercer as atribuies que lhe so conferidas pela PNAB.
8. Atribuies dos profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia:
Apoiar os profissionais das equipes de sade da famlia a exercer a coordenao do
cuidado da criana em todas as aes previstas pelo Programa Sade na Escola (PSE);
Participar da construo de planos e abordagens teraputicas em comum com
os profissionais das equipes de sade da famlia, de acordo com as necessidades
evidenciadas pelas equipes;
Realizar com as equipes de sade da famlia discusses e condutas teraputicas
integrativas e complementares;
Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes de sade;
Identificar e articular juntamente com as equipes de sade da famlia e professores uma
rede de proteo social com foco nas crianas;
Discutir e refletir permanentemente com as equipes de sade da famlia sobre a
realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias
de como lidar com as adversidades e potencialidades;
Exercer as atribuies que lhes so conferidas pela Portaria MS/GM n 154, de 24 de
janeiro de 2008, que criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf).

257

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Observaes quanto s atribuies dos mdicos de famlia e comunidade e do pediatra na


ateno s crianas nas Unidades Bsicas de Sade (UBS):

258

Em boa parte das Unidades Bsicas de Sade do Brasil que funcionam sob a Estratgia da
Sade da Famlia, o mdico que atende crianas o mdico de famlia e comunidade (MFC),
que, por vezes, conta com o auxlio de pediatra por intermdio dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (Nasf).
Mas h tambm UBS que contam com pediatra na prpria equipe, matriciando uma ou mais
equipes de sade da famlia e atendendo crianas juntamente com o MFC.
Finalmente, tambm existem aquelas unidades bsicas tradicionais (sem ESF), em que o
atendimento s crianas feito com exclusividade pelo pediatra ou mesmo por um clnico geral.
Seja qual for a forma de organizao da ateno bsica em questo, caso haja a presena
de pediatra juntamente com o MFC, prefervel que o primeiro atue de forma mais matricial,
semelhana do trabalho de um pediatra de Nasf, discutindo e atendendo casos que exigem
conhecimentos mais especficos da pediatria (como casos de asma grave, problemas de crescimento
e desenvolvimento menos comuns etc.), selecionados pela equipe responsvel pelo caso.
Entretanto, o que se observa em parte destes servios que, havendo uma situao especial
de maior disponibilidade de pediatra, este, alm de atuar matricialmente, tambm acaba
dividindo com o mdico de famlia e comunidade a demanda de atendimento de consultas
de crianas e adolescentes. Neste caso especfico, em linhas gerais, espera-se que o pediatra,
como j falado, se concentre naqueles casos de maior complexidade. Alm disso, espera-se que
o detalhamento desta organizao interna de processo de trabalho da equipe, no que tange
sade da criana, se d levando-se em conta os aspectos demogrficos e epidemiolgicos locais.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Anexo B Tcnica para aferio da presso arterial


Instrumentos: manmetro e manguitos
H dois tipos de manmetros disponveis no Servio de Sade Comunitria: os de mercrio e os
aneroides. Os de mercrio so os mais confiveis, porque so mais acurados. Eles no necessitam de
calibragem. Os aneroides so os mais usados. So menores e necessitam de calibragem (so aferidos
pelo Inmetro pelo menos uma vez por ano, tendo como padro um manmetro de mercrio).
H trs larguras de manguitos peditricos padronizados: de 5, 7 e 9cm. O manguito adulto
tem 12cm. Manguitos padronizados tm sempre comprimento proporcional sua largura. As
referncias largura do manguito aplicam-se somente borracha inflvel.
Seleo do manguito apropriado
O manguito de tamanho apropriado deve obrigatoriamente:
Cobrir de 80% a 100% da circunferncia do brao;
Ter largura correspondente a 40% da circunferncia do brao no ponto mdio entre o
acrmio e o olcrano;
Cobrir aproximadamente 75% da altura do brao entre o acrmio (ombro) e o olcrano
(cotovelo), deixando espao livre tanto na fossa cubital, para se colocar o estetoscpio,
como na parte superior ao manguito, para se prevenir a obstruo da axila.
Exemplo de como definir o manguito apropriado:
Medida da distncia entre o acrmio e o olcrano: 18cm;
Divida o valor por 2: 9cm;
Marque este ponto (9cm) no brao da criana;
Mea a circunferncia do brao neste ponto: 20cm;
Calcule 40% deste valor: 8cm;
Largura do manguito a ser escolhido: 9cm (como no h manguitos com 8cm de largura,
deve ser escolhido o de 9cm).
Um manguito de tamanho apropriado essencial para a medida correta da presso arterial (PA).
Se o manguito de tamanho ideal para o paciente no estiver disponvel, deve-se escolher
sempre o imediatamente maior: um manguito pequeno pode resultar em uma PA artificialmente
elevada e acarretar uma conduta inadequada.

259

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A PA deve ser medida e registrada pelo menos duas) vezes em cada ocasio.
Aferio da PA:

260

A preparao apropriada da criana essencial para a determinao acurada da PA e inclui os


seguintes procedimentos:
A escolha do local do exame: deve ser calmo e com temperatura agradvel, o que contribui
para o relaxamento do paciente;
Descanso prvio: de 5 a 10 minutos;
Explique o procedimento para o paciente e para o seu responsvel;
Pergunte ao paciente ou ao responsvel se a criana est com a bexiga cheia (em caso
afirmativo, o paciente dever urinar antes da medida), se praticou exerccios fsicos intensos
ou se ingeriu bebida com cafena ou alimentos at 30 minutos antes da medida da PA;
Posio para a medida da PA: a partir da idade pr-escolar, a criana dever estar sentada.
Lactentes podem estar deitados na posio supina;
O brao direito dever estar totalmente exposto, sem qualquer vestimenta;
Localize a artria radial por palpao;
Coloque o manguito adequado, deixando espao na fossa cubital para o estetoscpio e no
obstruindo a axila, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial;
Posicione o brao do paciente na altura do trio direito;
Os olhos do observador devem estar no nvel do mostrador do manmetro aneroide;
Palpe o pulso radial e infle o manguito at 20mmHg acima do desaparecimento do pulso;
Coloque a campnula do estetoscpio sobre a fossa cubital sem realizar presso excessiva;
Desinsufle o manguito a uma velocidade de 2 a 4mmHg/segundo. A cada medida, o
esfigmomanmetro dever ser completamente esvaziado at o zero;
Determine a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff);
Determine a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff);
Registre os valores da PA sistlica e da diastlica, a posio da criana (sentada ou deitada),
seu estado (se est agitada, calma, etc.), o tamanho do manguito, o brao em que foi feita
a medida e a frequncia cardaca;
Espere cerca de 5 minutos antes de realizar nova medida em outra posio (em decbito
ou ortostatismo).

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Tabelas peditricas padronizadas


As tabelas apresentadas a seguir so as usadas atualmente para classificar os valores da PA
sistlica e da diastlica. Baseiam-se no sexo, na idade e no percentil de altura da criana e so
adotadas universalmente. Todos os dados de PA usados para compor as tabelas foram obtidos de
medidas da PA no brao direito, com o paciente em posio sentada ou, no caso de lactentes, na
posio supina, tal como descrito.
Como utiliz-las:
Mea a altura da criana e determine o percentil de altura de acordo com o sexo e a idade
do paciente, usando as tabelas de referncia;
Na tabela de PA, verifique quais so os valores da PA sistlica e da diastlica que correspondem
aos percentis 90 e 95 para a idade, o sexo e o percentil de altura da criana;
Compare tais valores com os medidos no paciente, indicando se os valores esto abaixo do
percentil 90, entre 90 e 95 e acima do percentil 95.

261

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Anexo C Valores de presso arterial para meninas ou meninos


de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura
262

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263

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Anexo D Orientaes para a identificao e o manejo de


efeitos adversos a imunobiolgicos
1. Manifestaes locais:

264

Vacinas

Hepatite A;
Hepatite B;
BCG;
DPT;
Hib;
Varicela;
Pneumococo;
Influenza;
Trplice viral;
Meningococo.

Descrio

Hiperestesia;
Eritema;
Prurido e ppulas urticariformes;
Enfartamento ganglionar;
Abscessos;
Dor.

Ocorre quanto tempo


aps a vacinao?

Pode ocorrer logo aps a aplicao de vacinas ou alguns dias depois.

Notificao e
investigao

Notifique e investigue os casos com abscessos ou outras reaes


locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao
acentuada e duradoura de movimentos) e tambm o aumento
exagerado de determinada(s) reao(es) local(is) associada(s)
eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal.

Conduta

1. Analgsico, se necessrio.
2. Compressas frias nas primeiras 24 a 48 horas aps a aplicao,
nos casos de forte dor e reao local intensa.
3. Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica, para
a escolha da conduta apropriada.

H contraindicao para
doses subsequentes?

No h.

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2. Febre:
Vacinas

Hepatite B;
DPT;
Hib;
Pneumococo;
Influenza;
Trplice viral.

Descrio

Elevao da temperatura axilar acima de 37,8C.

Ocorre quanto tempo


aps a vacinao?

Pode ocorrer logo aps a aplicao de vacinas no vivas (como a


vacina tetravalente, a vacina meningoccica B/C, etc.) ou alguns dias
depois de vacinas vivas (como a vacina trplice viral).

Notificao e
investigao

Notifique e investigue se for detectada febre com intensidade maior


ou igual a 39,0C e frequncia acima do esperado (surtos) ou
associada eventualmente a lotes de vacina.

Conduta

A criana deve ser examinada quando a febre for alta ou fugir do


padro esperado para o tipo de vacina aplicada. Quando a febre se
deve vacinao, o quadro geralmente benigno e autolimitado.
Mantenha a criana em repouso, em ambiente bem ventilado, administre
gua e outros lquidos apropriados para ela (tais como o leite materno e a
terapia de reidratao oral) e considere o uso de antitrmico.
Antitrmicos: paracetamol (para crianas e adultos), de preferncia na
dosagem de 10 a 15mg/kg/dose (dose mxima: 750mg), de 6hs/6hs.
Nos casos de febre muito alta sem resposta ao paracetamol, pode-se
usar dipirona, 15mg/kg/dose, por via oral.
Antitrmico profiltico: utilize-o quando na dose anterior houve
febre elevada ou histria prvia de convulso febril. Administre no
momento da vacinao e depois repita de 6/6 horas durante 24 a 48
horas. Use de preferncia o paracetamol na dose j indicada. Fique
atento para a possibilidade de infeco intercorrente, que pode
necessitar de tratamento apropriado.

H contraindicao
para doses
subsequentes?

No h. Considere a convenincia de antitrmico profiltico.

265

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3. Convulso:
Vacinas

DPT;
Meningococo C.

Descrio

266

A crise convulsiva febril , em geral, do tipo clnico, tnico-clnico


generalizada e com manifestaes neurolgicas ps-convulsivas
discretas. So geralmente de curta durao, podendo, entretanto,
ocorrer crises mltiplas e prolongadas, circunstncias em que
a pesquisa de doena neurolgica, especialmente meningite,
obrigatria. O fator preditivo mais importante para a ocorrncia da
primeira crise a histria familiar de crises convulsivas agudas febris.
O diagnstico essencialmente clnico.
A crise convulsiva afebril rara em associao com vacina e necessita
de avaliao e acompanhamento neurolgico.

Ocorre quanto tempo


aps a vacinao?

Pode ocorrer aps a vacinao, principalmente contra a coqueluche e


o sarampo, devido febre que eventualmente sucede a aplicao dos
imunobiolgicos.

Notificao e
investigao

Notifique e investigue todos os casos.

Conduta

1.

Coloque o paciente em decbito lateral, com o corpo inclinado,


de modo que a cabea fique abaixo do nvel do restante do corpo
(Trendelenburg).

2.

Aspire as secrees.

3.

Afrouxe as roupas.

4.

Proteja a lngua com gaze dobrada entre os dentes.

5.

Caso a convulso febril no cesse espontaneamente em 10min,


aplique anticonvulsivante. O medicamento de escolha para a
teraputica inicial o diazepam, administrado por via intravenosa,
lentamente, na dose de 0,04 a 0,2mg/kg, velocidade de 1mg por
minuto. Pode tambm ser utilizada a via retal, na dose de 0,5mg/
kg. Dose mxima: 10mg/dose. droga de meia vida curta, com
durao pequena de ao teraputica. O fenobarbital pode ser
utilizado como alternativa inicial quando no houver diazepnico
disponvel. Sua atividade duradoura, por ter meia vida
prolongada. Dose de ataque: 10mg/kg, por via intramuscular.

6.

Oxignio mido, se necessrio (no caso de cianose, mesmo aps a


aspirao).

7.

comum a criana dormir aps a crise, mesmo sem medicao.


No se deve acord-la.

8.

Encaminhe a criana para avaliao se for o primeiro episdio de


crise convulsiva.

O tratamento da fase aguda da convulso afebril semelhante ao da


convulso febril, com exceo do uso do antitrmico.
H contraindicao para
doses subsequentes?

Quando a convulso for associada vacina trplice DTP/tetravalente,


complete o esquema vacinal com a vacina trplice acelular (DTaP),
com administrao de antitrmico profiltico e das demais precaues
indicadas.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

4. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo I (imediata)


4.1 Manifestaes alrgicas graves: choque anafiltico
Vacinas

Hepatite B;
Influenza;
Meningococo C;
Trplice viral.

Descrio

O choque anafiltico caracteriza-se por instalao sbita de sinais de


colapso circulatrio com diminuio ou abolio do tnus muscular,
palidez, cianose, resposta diminuda ou ausente aos estmulos, depresso
ou perda do estado de conscincia, hipotenso ou choque e, algumas
vezes, parada cardaca associada ou no a alteraes respiratrias.
Diagnstico diferencial importante deve ser feito com a reao
vaso-vagal, caracterizada por nusea, palidez, sudorese, bradicardia,
hipotenso, fraqueza e, s vezes, desmaio, mas sem prurido, urticria,
angioedema, taquicardia e broncoespasmo, mais frequente em
adolescentes. Deve ser feito tambm diagnstico diferencial com
episdio hipotnico-hiporresponsivo.

Ocorrem quanto tempo


aps a vacinao?

Ocorrem geralmente em menos de 2 horas aps a aplicao de vacinas


e soros (ou medicamento), principalmente na primeira meia hora,
sendo extremamente raras em associao com as vacinaes.

Notificao e
investigao

Notifique e investigue todos os casos.

Conduta

As aes descritas a seguir devem ser realizadas rpida e simultaneamente:


1. Entre em contato com o servio de emergncia, chamando
inclusive uma ambulncia.
2. Coloque o paciente em local apropriado em posio de
Trendelemburg, se possvel.
3. Administre 0,01ml/kg (mximo de 0,3ml em crianas e 0,5ml
em adultos) de adrenalina a 1:1000 por via subcutnea ou
intramuscular, repetindo o procedimento a cada 10 a 15 minutos,
se isso for necessrio.
4. Mantenha as vias areas desobstrudas.
5. O2 sob mscara ou Ambu ou intubao, segundo for indicado e possvel.
6. Encaminhe a criana para ambiente hospitalar e a deixe em
observao por 24 horas, devido ao risco de recorrncia (bifsico).
Quando houver o risco ampliado de reao de hipersensibilidade
(histria prvia de hipersensibilidade aps uso de um imunobiolgico
ou algum de seus componentes), recomenda-se a administrao em
ambiente hospitalar.

H contraindicao para
doses subsequentes?

Sim. Contraindicam-se doses subsequentes com qualquer um dos


componentes do agente imunizante que provocou o choque anafiltico.

267

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4.2 Manifestaes alrgicas menos graves:


Vacinas

268

Descrio

So reaes alrgicas sem sinais de insuficincia respiratria e/


ou colapso circulatrio.

Ocorrem quanto tempo


aps a vacinao?

Ocorrem geralmente em menos de 2 horas aps a aplicao de


vacinas e soros (ou medicamento), principalmente na primeira
meia hora, sendo extremamente raras.

Notificao e investigao

Notifique e investigue todos os casos.

Conduta

Administre anti-histamnicos por via oral no caso de urticria


ou exantema pruriginoso.
Administre corticoesteroides, na dependncia da intensidade e
do tipo das manifestaes alrgicas.

H contraindicao para
doses subsequentes?

As doses subsequentes devem ser aplicadas com precaues,


preferencialmente em ambiente hospitalar.

5. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo II (citotxica):


Vacina

Influenza.

Descrio

uma reao imunolgica anmala e indesejvel, em


que anticorpos fixam-se nas clulas do prprio corpo
(autoimunidade), provocando sua destruio.
Nos eventos neurolgicos ps-vacinais, como, por exemplo, na
sndrome de Guillain-Barr, provavelmente este mecanismo
imunolgico est envolvido.

Notificao e investigao

Notifique e investigue todos os casos.

Conduta

Encaminhe a criana para o especialista.

H contraindicao para
doses subsequentes?

Sim.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

6. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo III (complexo imune):


Vacina

DPT.

Descrio

A magnitude da reao depende da quantidade de complexos imunes


formados, bem como de sua distribuio no organismo. Quando
os complexos so depositados prximos ao local de aplicao da
vacina ou do soro, denomina-se reao de Arthus. Ocorre quando
o antgeno injetado forma complexos imunes com anticorpos prexistentes no local da aplicao. Surgem eritema, edema, endurao
e petquias. Quando os complexos imunes depositam-se em muitos
tecidos, o agravo denomina-se doena do soro, pois so mais comuns
aps a aplicao de soros, geralmente de origem no humana
(equina). Aparecem febre, linfadenopatia, leses urticariformes com
prurido discreto (eritema polimorfo), s vezes petquias, artrite e
glomerulonefrite. Pode haver trombocitopenia e a velocidade de
hemossedimentao costuma ser elevada.

Ocorrem quanto tempo


aps a vacinao?

Reao de Arthus: pode aparecer cerca de duas horas aps a


injeo, alcana mxima intensidade entre 4 e 6 horas e, em geral,
diminui progressivamente.
Doena do soro: ocorre de 5 a 21 dias aps a administrao do
soro, mais comumente de 7 a 12 dias. Em geral, as petquias que
s vezes ocorrem alguns dias aps a aplicao de algumas vacinas,
como a trplice DTP ou a vacina meningoccica do sorogrupo B,
devem-se formao de complexos imunes.

Notificao e
investigao

Notifique e investigue todos os casos.

Conduta

Administre anti-histamnicos e, nos casos mais graves,


corticosteroides.
Oferea lquidos com frequncia para a criana.

H contraindicao para
doses subsequentes?

No administre dose de reforo at dez anos depois da ltima dose.


Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se
for necessrio repetir imunizao passiva, devem ser utilizadas
as imunoglobulinas humanas, quando isso for possvel. Na
impossibilidade de utiliz-las, faa a administrao de soro
heterlogo com pr-medicao e acompanhe o paciente nos dez
dias seguintes.

269

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7. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia):


7.1 Doenas desmielinizantes:
Vacinas

Vrias vacinas na linha.

Descrio

Reaes de hipersensibilidade anmala e indesejvel, em que


linfcitos T citotxicos agridem a bainha de mielina dos nervos com a
participao de outros mecanismos imunolgicos, como anticorpos.

Ocorrem quanto tempo


aps a vacinao?

Podem ocorrer tardia e raramente aps o uso de algumas vacinas,


como a vacina contra raiva preparada em tecido nervoso (sndrome
de Guillain-Barr) ou mesmo a trplice viral (encefalomielite aguda
disseminada, tambm conhecida como Adem).

Notificao e
investigao

Notifique e investigue todos os casos.


Um neurologista deve participar da investigao.

Conduta

A ser orientada pelo neurologista.

H contraindicao para
doses subsequentes?

Sim.

270

7.2 Alergia de tipo tardia local:


Vacina

DPT.

Descrio

O timerosal usado como conservante de vrias vacinas,


como DTP, DT, dT, TT, meningoccica B/C etc., e pode provocar
dermatite de contato mediada por clulas (hipersensibilidade
de tipo IV, tardia). Caso uma pessoa tenha alergia cutnea
ao timerosal, pode apresentar aps a vacinao um discreto
aumento do processo inflamatrio local nos primeiros dias aps a
vacinao. A alergia neomicina, contida em algumas vacinas, em
geral segue o mesmo padro da alergia ao timerosal.

Ocorre quanto tempo


aps a vacinao?

---------

Notificao e
investigao

Desnecessrias.

Conduta

Geralmente desnecessria.

H contraindicao para
doses subsequentes?

No. Oriente a famlia.

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

8. Eventos adversos de natureza mal definida:


8.1 Episdio hipotnico-hiporresponsivo:
Vacina

DPT.

Descrio

Admite-se que seja uma reao sistmica inflamatria exagerada


a componentes vacinais, especialmente endotoxina, que
existe principalmente na vacina celular contra coqueluche. A
endotoxina tambm pode existir por problemas de contaminao
de qualquer vacina por germes gram-negativos.

Ocorre quanto tempo


aps a vacinao?

Ocorre nas primeiras horas aps a aplicao da vacina, mas o seu


prognstico benigno.

Notificao e Investigao

Notifique e investigue todos os casos.


Deve-se considerar a possibilidade de intercorrncia infecciosa
(diagnstico diferencial).

Conduta

Conservadora, devendo ser oferecidos gua e leite materno,


alm de um ambiente ventilado. Deve haver precaues
especiais para se evitar a broncoaspirao.
Se o procedimento for necessrio, use antitrmicos.
Observao rigorosa at a resoluo do quadro.

H contraindicao para
doses subsequentes?

Utilize preferencialmente em dose subsequente a vacina DTP acelular.

8.2 Deficit motor:


Vacina

VOP.

Descrio

Foram observados casos de paralisia associados vacina em


vacinados e seus contatos, geralmente familiares.

Ocorre quanto tempo


aps a vacinao?

O risco maior na primeira dose do que em doses subsequentes


e torna-se ampliado para indivduos imunodeficientes.

Notificao e investigao

Notifique e investigue todos os casos.

Conduta

Colete duas amostras de fezes, o mais precocemente possvel,


dentro de 15 dias aps o incio do deficit motor, com intervalo
de 24hs entre as duas amostras.
Eletromiografia para o diagnstico diferencial de outras
neuropatias.

H contraindicao para
doses subsequentes?

Sim.

271

Colofo