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O Treinamento como Barreira para o Acidente

Kerlington Pimentel de Freitas - Diretor


Helipro Centro de Treinamento de Aviao Civil
Palavras Chave: Acidente, Barreira, Segurana Operacional, Treinamento.

BIOGRAFIA
Capito da Polcia Militar do Esprito Santo (Reserva
Remunerada). Piloto Policial de Helicptero pela Polcia
Militar do Estado de So Paulo. Instrutor de Voo INVH.
Piloto de Linha Area de Helicptero - PLAH. Oficial de
Segurana Operacional (OSO) pelo CENIPA. Graduado em
Segurana Pblica, na Polcia Militar do Esprito Santo
(1998) e em Direito na Universidade de Vila Velha - ES
(2003). Ps-graduado (especializao) em Direito Pblico
pela Faculdade de Direito de Vitria-FDV (2006), na
Escola de Ensino Superior do Ministrio Pblico - ES
(2004) e MBA em Gesto Executiva no Insper (2015).
Atualmente Empresrio, Diretor da Helipro Aviation
Training, Advogado, Secretrio da Comisso de Direito
Aeronutico da OAB/SP, Docente na Ps Graduao na
Universidade Anhembi-Morumbi SP e membro da
Comisso de Reviso do Cdigo Brasileiro de Aeronutica
do Senado Federal.

RESUMO

A metodologia utilizada no artigo teve como supedneo a


pesquisa bibliogrfica, pesquisa descritiva, pesquisa
documental e a pesquisa experimental.
Assim, com o tema, pretendemos coligir dados e demonstrar
resultados de uma legislao regulatria possvel para
possibilitar a diminuio dos custos de treinamento sem abrir
mo deste, a fim de iniciarmos um processo de mudana
cultural e organizacional de nosso Sistema de Aviao Civil.
Aps a apresentao esperamos que tanto rgos reguladores e
regulados, aumentem sua conscincia situacional a fim de
mitigarmos os acidentes que veem ocorrendo quase sempre
pelos mesmo fatores contribuintes.

INTRODUO
Algumas vezes somos surpreendidos com notcias de acidentes
de helicptero, que nos chocam e nos surpreendem. Notcias
como esta:

Acidentes no so inevitveis. Apesar de doutrinas


divergentes. Na prtica impossvel prevenir todo acidente,
porm totalmente possvel prevenir muitos, e s vezes, a
sua maioria. Quando algum acidente acontece, a primeira
pergunta que se faz : o que aconteceu de errado? Um
acidente pode ser definido como um evento inesperado, que
resulta em um efeito indesejado.

A aeronave decolou de Cocalzinho de Gois, GO, com


destino a Corumb de Gois, GO, com um tripulante e trs
passageiros, para a realizao de um voo de traslado. Durante
o pouso, que foi realizado em um campo de futebol de uma
escola, pessoas comearam a se aproximar do helicptero, e o
piloto decidiu iniciar uma rpida decolagem vertical para
evitar a aproximao de pessoas. Na decolagem vertical, o
piloto perdeu o controle da aeronave que veio a colidir contra
o solo. SUMA n A-123/CENIPA/2013.

Este trabalho tem como objetivo a confrontao de dados e


teorias a respeito das barreiras existentes para o acidentes,
mormente o treinamento, bem como a cultura brasileira
sobre o tema e o posicionamento da regulao hodierna e,
como o treinamento se apresenta como soluo vivel para
este cenrio de preveno.

Esta pergunta me incomodou durante minha jornada na


aviao, e a partir disto dediquei-me no af de obter uma
resposta para a pergunta: Ser que existe uma Barreira ou
Defesa para o acidente? Algo que no deixe ou impea seu
acontecimento?

Estamos em momento de mudanas regulatrias e


econmicas que nos remetem a uma situao de ateno no
quesito treinamento, pois onde h indcios de crise,
comea-se a pensar no processo de otimizao de custos e o
primeiro reflexo dela na requalificao de pessoal.
Estudando as teorias existentes sobre o tema e mostrando
dados que endossam nossa discusso, podemos aumentar o
nosso espectro de anlise, visando a segurana de voo em
seus mais variados segmentos.

Segundo Hollnagel, acidentes no so inevitveis, apesar do


Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
CENIPA, erigir em sua filosofia que todos os acidentes
podem e devem ser evitados. Nenhum acidente ocorre por
fatalidade, mas sim por deficincias enquadradas em trs
fatores bsicos: humano, material e operacional. Uma vez
identificados e analisados todos os fatores participantes nos
acidentes, podemos constatar que existem e esto disponveis
medidas adequadas a neutraliza-los.
Ainda segundo o mestre, na prtica impossvel prevenir todo
acidente, porm totalmente possvel prevenir muitos e s
vezes a sua maioria. Quando algum acidente acontece, a
primeira pergunta que se faz o que aconteceu de errado e

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quais so as suas causas. Um acidente pode ser definido


como um evento inesperado que resulta em um efeito
indesejado (HOLLNAGEL, 2004).

Hollnagel ainda explicita que trs modelos de acidentes foram


desenvolvidos: modelo sequencial, modelo epidemiolgico e o
modelo sistmico.
Modelo Sequencial
Neste modelo, um acidente pode acontecer quando um sistema
est em seu estado normal e aps um evento inesperado, como
um ato inseguro, se inicia a sequncia de consequncias onde
pelo menos uma o acidente.

Figura 1 - Constituinte de um acidente (Fonte: adaptado


Hollnagel,2014)
Seguindo a linha de pesquisa de Hollnagel,
[...] acidentes hoje em dia raramente acontecem
somente devido a uma causa singular, mas sim
por sucessivas falhas. Tais combinaes so
difceis de prever e de prevenir, com isso,
evidenciam a importncia das protees, ou
seja, das suas barreiras de segurana. Uma
barreira de segurana possui a funo de
prevenir ou minimizar as consequncias de um
evento. Logo, uma soluo eficiente
desenvolver barreiras com ampla efetividade
para diversas causas de potenciais acidentes.
Conforme ilustrado na Figura 1, mesmo que no
haja uma forma de impedir o evento de
acontecer, ainda h a possibilidade de prevenir
a ocorrncia das consequncias indesejadas.
Prevenir um acidente de acontecer significa
assegurar que o destinatrio no sofrer danos.
O destinatrio pode ser uma pessoa, a
sociedade, um artefato tecnolgico ou a
combinao destes. (HOLLNAGEL, 2004)

Figura 2 - Modelo sequencial do acidente (Fonte: adaptado


Hollnagel, 2002)

Uma das teorias que seguem o modelo sequencial o modelo


do domin proposto por Heinrich em 1931. Neste modelo,
cada domin representado por diferentes fatores que levam
ao acidente e suas leses. Atos inseguros ou condies
inseguras so os principais fatores que levam ao acidente. De
acordo com a lgica da teoria do domin, um acidente pode ser
prevenido se um ou mais blocos de domin so eliminados.

MODELOS DE ACIDENTES
Na evoluo do estudo sobre segurana, a histria nos tem
brindado varias teorias que tentam explicar a causalidade
dos acidentes.
Hollnagel (2006) nos ensina que um sistema seguro se
este impenetrvel e resiliente a perturbaes,
adicionalmente, a identificao e avaliao dos possveis
riscos, reforando a ideia/teoria de que acidentes e
avaliao dos riscos so duas faces da mesma moeda,
assim, esto delimitados s mesmas teorias e modelos.
Segundo Pires (2012), assim como necessria a etiologia
de acidentes, um estudo de possveis causas ou origens dos
acidentes, tambm o para a segurana mais
especificamente do que a segurana e de como esta pode
estar em risco.
Ainda Pires (2012) citando Hollnagel (2006) as diferentes
percepes de um acidente so o que hoje so chamados de
modelos de acidentes.

Figura 3 - Teoria do domin - depois de Heinrich, 1931 (Fonte:


adaptado Hollnagel, 2002)

Modelo Epidemiolgico
Neste modelo, conceitos como desvios de desempenho,
condies latentes, condies ambientais e barreiras so
adicionados ao modelo sequencial conforme

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progresso simples que se originou nos modelos sequenciais.


observado que neste modelo a seta indicando a casualidade no
existe mais, porm permanece a seta indicando a direo do
raciocnio.
frente (sharp-end) esto as pessoas envolvidas no trabalho,
no momento e lugar onde o sinistro ocorreu, ou melhor, as
pessoas que interagem com o processo.
Na base (blunt-end) esto as pessoas que afetam a segurana
atravs de restries e recursos agindo sobre os trabalhadores.
Figura 4 - Modelo epidemiolgico (Fonte: adaptado
Hollnagel, 2002)
Neste modelo, o conceito de ato inseguro (sinnimo de erro
humano) gradualmente vai sendo trocado pelo conceito de
desvio de desempenho. Este novo termo mais neutro e
um desvio de performance pode acontecer tanto com um
componente do sistema ou com uma pessoa.
O modelo epidemiolgico proposto por Hollnagel (2004)
tambm considera condies que podem levar a desvios de
desempenho, chamando de condies ambientais. Como
conceito, foi uma forma de deixar a anlise mais ampla.
Condies ambientais existem, tanto para seres humanos
como para tecnologia, para o primeiro caso so referidos
como condies de trabalho.

Figura 5 - Modelo sistmico de acidente (Fonte: adaptado


Hollnagel, 2002)

A terceira caracterstica deste modelo o conceito de


barreiras que podem prevenir as consequncias no
esperadas ou at impedir o desenvolvimento do acidente.
As condies latentes podem ter diferentes causas como
decises gerenciais ou organizacionais, deficincia ou
falhas no projeto, deficincia ou falhas na manuteno, e
degradao das funes do sistema. Condies latentes
combinadas com falhas ativas podem levar ao acidente.
Um exemplo deste modelo a teoria do queijo suo
proposto por James Reason em 1990. Neste modelo, as
defesas organizacionais contra as falhas so modeladas em
uma srie de barreiras, o sistema funcionando normalmente
representado por fatias de queijo suo. Os orifcios no
queijo representam a fraqueza individual de cada sistema,
que pode ser exemplificado por um ato inseguro ou uma
barreira ineficiente. Quando os orifcios de cada fatia esto
alinhados, significa que o perigo ultrapassa todos os
orifcios levando a falha.

Modelo Sistmico
O modelo sistmico proposto por Hollnagel (2004) tenta
descrever as caractersticas de desempenho no nvel do
sistema como um todo, mais do que no nvel especfico do
mecanismo de causa e efeito. As questes ambientais,
propostas no modelo epidemiolgico, so substitudas neste
por uma forma triangular que demonstra como a falha pode
surgir desde sua base at o topo.
Outra consequncia deste modelo que no h mais
indicao direta da causa x acidentes, claro, acontecem
por algum um motivo, porm mais enganoso. Sugere a

Figura 6 - Relaes entre o blunt-end e o sharp-end que


levam a falha (Fonte: adaptado Hollnagel, 2002)

PREVENO DE ACIDENTES
A respeito de Preveno de Acidentes, Kletz (2001) expe a
preveno de acidentes a partir de lies aprendidas, tambm
evitando a palavra causa por quatro motivos:
a) Ao invs de se perguntar qual a causa do acidente, o correto
seria: O que se pode fazer de diferente para prevenir outro
acidente? Com essa abordagem se pode pensar em mudanas
no projeto ou no mtodo de operar um determinado sistema;
b) A palavra causa tem um ar de finalidade que desestimula as
investigaes. Caso uma tubulao falhe e a causa, por
exemplo, seja corroso, somos tendenciosos a pensar que
sabemos por que ocorreu a falha, mas isto no nos ajuda a
evitar novos fracassos. As perguntas que precisam ser
respondidas passam por: o material de construo foi
especificado corretamente? O material especificado foi
realmente o utilizado? As condies de funcionamento foram

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s mesmas assumidas pelos projetistas? Foi realizado


monitoramento de corroso? Os resultados foram
ignorados? E assim por diante.
c) A palavra causa implica culpa e as pessoas ficam na
defensiva. H relutncia em admitir que fizemos algo
errado, porm estamos geralmente dispostos a admitir que
se pode fazer melhor.
d) Quando questionadas sobre a causa do acidente, muitas
pessoas tendem a sugerir atos abstratos como falha
institucional, nova tecnologia, atos de Deus ou, at mesmo,
o destino. Mas instituies e tecnologia no tm vontade
prpria e no pode mudar por conta prpria: algum tem
que fazer algo. Devemos dizer quem, o qu e quando, ou
nada vai acontecer. Relmpagos e outros, os chamados atos
de Deus, no podem ser evitados, mas sabemos que eles
podem e iro ocorrer e culp-los quase to til quanto
culpar a luz ou escurido. O destino apenas uma desculpa
de uma pessoa para no fazer nada.
O que se enfatiza na verdade a irrelevncia de se achar
um culpado. Se isso fosse a praxe da preveno, nunca se
descubra o que realmente aconteceu e consequentemente
no seremos capazes de prevenir este acontecimento
novamente. Uma ocasional negligncia pode no ser
punida, porm segundo o autor, um pequeno preo a ser
pago para prevenir novos acidentes. Um acidente pode
mostrar que um trabalhador no tem a capacidade,
experincia ou qualificao para realizar uma tarefa
especfica e este trabalhador pode ser realocado de funo,
mas no como punio, mas sim para adequ-lo na funo
correta. Ainda segundo Kletz (2001), muito poucos
acidentes so resultados de negligncia. Erro humano pode
ser resultado de um momento de esquecimento ou
aberrao. Outros erros so resultados de treinamento,
superviso ou instruo inadequada. Raramente acidentes
so ocasionados por falha de uma nica pessoa. A
responsabilidade est geralmente dividida entre muitas
pessoas.
Em relao aos modelos de acidentes, acredita-se que tais
modelos podem no ser teis. Segundo ele, o tempo pode
ser gasto em ajustar os dados em um modelo e que este
desvie o pensamento para descobrir maneiras menos bvias
para preveno do acidente. Segundo sua sugesto, deve-se
utilizar os modelos de acidente somente se forem teis, mas
no para se tornar um escravo, ou seja, caso acredite que
um modelo no esteja ajudando, desconsidere-o.
Segundo o autor, a preveno deve vir em primeiro lugar e
os itens que ele considera mais valiosos so:
a) Estudo de perigo e operabilidade (HAZOP) na fase de
detalhamento do projeto;
b) A variao de tcnicas na fase de projeto bsico, quando
se decide que produto ser produzido e por qual rota.
c) Inspeo detalhada durante e depois da construo para
assegurar que o projeto e os detalhes foram construdos de
acordo com as boas prticas de engenharia;
d) Auditorias de segurana durante a operao da planta.

Outros fatores que atuam na preveno de acidentes a


mudana de atitude, comportamento e condio estrutural.
Quando medidas preventivas so usadas de forma combinada e
estas passam a influenciar normas sociais e fatores culturais,
provavelmente sero mais eficazes do que as intervenes que
afetam somente os indivduos (modificando fatores como
atitudes e crenas).
A partir da exposio dos Modelos e uma passagem pela
doutrina hodierna de preveno de acidente podemos comear
a discutir as Barreiras as quais possam se colocar ante ao
acidente.

TREINAMENTO COMO BARREIRA


Existem barreiras ou defesas a serem consideradas pela
doutrina vigente de Segurana Operacional (termo atual para
Segurana de Voo), a saber:
1.
2.
3.

Regulamentos:
Tecnologia;
Treinamento.

Figura 7 Preveno e Proteo (Fonte: adaptado


Hollnagel, 2002)

Este modelo descreve que as Barreiras ou Defesas possuem 6


funes:
a) Proteo: fornecer uma barreira entre os perigos e
potenciais vtimas sob condies normais de operao;
b) Deteco: para detectar e identificar as ocorrncias fora das
condies normais, atos inseguros ou a presena de substncias
perigosas.
c) Sinal de alerta: para indicar a presena e a natureza do
perigo para todos aqueles que possam estar expostos aos
perigos;
d) Recuperao: para restaurar o sistema para um estado
seguro, o mais rpido possvel;
e) Conteno: para limitar a propagao do perigo no caso de
uma falha em qualquer ou em todas as funes defensivas
anteriores;

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f) Escape: para garantir a evacuao de todas as potenciais


vtimas aps um acidente.
A natureza das barreiras independente de sua origem, sua
finalidade (preventiva ou proteo), e de sua localizao.
Os sistemas de barreira podem variar desde obstculos
fsicos a regras e leis. Os sistemas de barreira em quatro
categorias (HOLLNAGEL, 2004):
a) Fsicos: estas barreiras impedem fisicamente que uma
ao seja realizada. Barreiras fsicas tambm podem
proteger bloqueando ou mitigando os efeitos de um evento
inesperado. Este tipo de barreira apresenta um obstculo
fsico para o transporte de massa ou de energia ou de
informao do ponto A para o ponto B, caso no possa
impedi-lo em todas as circunstncias, ao menos poder
retarda-lo. Exemplos deste tipo de barreiras so os prdios,
salas, paredes, paredes corta-fogo, etc.;
b) Funcional (ativa ou dinmica): um sistema de barreira
funcional age impedindo que o evento indesejado acontea
atravs de um intertravamento, lgico ou temporal. Um
sistema de barreira funcional efetivamente configura uma
ou mais pr-condies que devem ser cumpridos antes do
evento indesejado. Essas pr-condies no requerem
sempre a interpretao humana, mas podem ser
interrogados ou detectados por um sistema. Como exemplo
pode-se citar o intertravamento automtico e o bloqueio,
que pode ser fsico necessitando da utilizao de uma
chave, ou lgico que requer algum tipo de senha ou
identificao;

CONSCINCIA(SITUACIONAL(MARGINAL(

PARCELA'CORRESPONDE'AO'
CONGELAMENTO'DO'
CABERBURADOR,'SEGUNDO'
SERIPA'IV.'DEFICINTE'
ANLISE(DE(RISCO.(
GERENCIAMENTO(DE(
RECURSOS(MARGINAL.(

Figura 8 Ocorrncias por tipo de acidentes (Fonte:


Adaptado CENIPA, 2014)

O que podemos perceber que quando dividimos os acidentes


por tipos de ocorrncias, vemos vrias situaes que nos
remetem as situaes que envolvem o treinamento, como
vemos na figura 9:

c) Simblico: essas barreiras requerem um ato de


compreenso e interpretao por parte das pessoas. Podem
ser usados individualmente ou combinados e existem na
forma de sinais e avisos de diversos tipos. Exemplos tpicos
so os avisos passivos como proibido fumar ou mantenhase afastado e os sistemas de avisos visuais e sonoros, como
instrues presentes no local, demarcaes, alarmes,
permisso de trabalho e etc.;
d) Imaterial: a ltima classe de barreiras o imaterial ou
no-material. Isto significa que a barreira no est presente
fisicamente, mas depende do conhecimento do utilizador
para atingir sua finalidade. Sistemas imateriais de barreira
so geralmente representados na forma fsica como um
livro ou um memorando. Tpicos sistemas de barreira
imateriais so: regras, diretrizes e princpios de segurana.
Portanto, teorias parte, no nos atendo nos regulamentos e
nas tecnologias (que fazem um estudo parte), traremos o
Treinamento em foco, a fim de nos balizar neste artigo.

Panorama do Treinamento no Brasil


De acordo com o CENIPA, iluminamos alguns fatores
contribuintes que esto diretamente associados ao
treinamento, dado que estatisticamente no temos um fator
contribuinte especifico para o quesito treinamento como
vemos na figura 8:

Figura 9 Fatores Contribuintes (Fonte: Adaptado


CENIPA, 2014)
A situao da regulao hodierna no Brasil, temos o que reza o
Regulamento Brasileiro de Aviao Civil n 61 RBAC 61,
que o piloto deve realizar uma instruo revisria antes do
pedido do exame de proficincia, isto se no houver
Organizao de Instruo certificada para tal treinamento.
Mesmo com esta norma cogente, vemos que existem muitos
desvios pela falta do aparelho estatal na fiscalizao destes
treinamentos.
Infelizmente, devemos levar em considerao a cultura de
nosso pas, em que os desvios de conduta so considerados
normais e cotidianos.
Ainda assim, existe uma corrente entre os pilotos e associaes
querendo importar a regra americana da Federal Aviation
Regulations Part 61, donde no existe Type Rating, sendo
que aeronaves com peso vazio abaixo de 12.500 lb, no
precisariam de treinamento especifico para a operao da
aeronave, e nem exames anuais de proficincia.

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de se estranhar que, apesar de vermos as estatsticas que


nos mostram um quadro de mais da metade dos fatores
contribuintes dos acidentes em nosso espao amostral de
2013, queremos diminuir ou anular a chance dos pilotos
poderem, mesmo que compulsoriamente, treinar e aumentar
sua conscincia situacional em voo.
Voltando a trazer baila a questo cultural, os americanos
mesmo com a possibilidade de pilotarem quaisquer
aeronaves com pesos abaixo de 12.500 lb, culturalmente, e
tambm levando-se em conta a questo econmica da
atividade area ter custo menor e infraestrutura mais
interessante, os pilotos no ousam a comandar uma
aeronave sem um treinamento especifico em organizaes
de instruo.

KLETZ, T. Learning from Accidents. 3.ed. Oxford: Gulf


Professional Publishing,
2001. 345p.
PIRES, Marcela Mayo. Gesto da Integridade de Barreiras:
Fator Chave na Preveno de Acidentes. Universidade
Federal do Rio de Janeiro. RJ, 2012.

No podemos olvidar da importncia do treinamento como


barreira para o acidente.

CONCLUSO
Quanto mais treinamos, mais temos proficincia, seja isto
para quaisquer atividades na nossa vida: esportes, idiomas,
videogame, entre outras atividades no podendo ser
diferente na aviao.
Contudo, nossa atividade laboral diria nos impede por
vrias circunstncias que treinemos os procedimentos
normais e possibilidades de panes, como gostaramos,
sendo essa ltima, principalmente nos voos de helicpteros,
um fator de extrema importncia pelo pouco tempo de
resposta no qual devemos tomar uma atitude acertada.
Vimos, na teoria introdutria, as funes das barreiras e no
podemos olvidar delas pois disto depende nossas vidas e,
sabedores de que o nosso sistema de aviao civil
brasileiro, carente de Centros de Treinamento para
realizarmos tais atividades e a escassez de Inspetores de
Aviao Civil que realizam os exames de proficincia
(checks e rechecks), com proficincia para instruir o piloto
uma manobra mais prxima da realidade e com segurana.
Este artigo um convite comunidade aeronutica a
inserirem Barreiras em seus voos. Um chamamento
ateno aos nossos procedimentos que h muito no
exercitamos. Afinal, em nossa atividade, o erro punido
severamente e este erro no atinge somente a quem errou.

REFERNCIAS
CENIPA. Panorama Estatstico da Aviao Civil
Brasileira. Comando da Aeronutica, Braslia, 2014.
HOLLNAGEL, E. Barriers and Accident Prevention.
Human-Technology Integration Colloquium Series, Air
Force Research Laboratory Human Effectiveness
Directorate, 2002.
HOLLNAGEL, E. Barriers and Accident Prevention,
1.ed Inglaterra: Ashgate, 2004. 219p.
HOLLNAGEL, E., WOODS, D.V., LEVESON, N.
Resilience Engeneering Concepts and Precepts, 1.ed
Inglaterra: Ashgate, 2006. 337p.

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