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COMPROMETIMENTO OSTEOARTICULAR

NA HANSENASE
Gustavo C. Verardino
Carolina Presotto
Sueli Carneiro

RESUMO


A Hansenase uma doena granulomatosa, infecciosa e crnica, causada
pelo Mycobacterium leprae, um bacilo
intracelular obrigatrio que afeta, principalmente, a pele e os nervos perifricos.
Sua manifestao clnica inclui um amplo
espectro que varia de acordo com a resposta imunolgica do paciente. Os sintomas osteoarticulares so queixas comuns
dos pacientes com hansenase e podem
ocorrer em qualquer poca da evoluo da
doena. A deformidade osteoarticular ,
usualmente, associada doena do nervo
perifrico e, frequentemente, relacionada
aos estados reacionais. No entanto, pode
ser encontrada em estados no reacionais,
como na artropatia de Charcot e na artrite
no reacional. Neste artigo, os autores fazem reviso das principais caractersticas
do envolvimento articular na hansenase.


As primeiras referncias ao comprometimento osteoarticular foram observadas
nos escritos de Nei Ching, em 600 a.C., na
China e o edema das articulaes descrito
por esses mdicos antigos ocorria de diferentes formas. As deformidades articulares mais
comumente observadas so secundrias doena dos nervos perifricos, que leva reabsoro ssea, especialmente, das extremidades distais dos membros. A perda sensorial e
os traumas locais repetidos so responsveis
pela degenerao ou necrose ssea assptica,
e quando associados a infeces de partes
moles ou osteomielite podem provocar a
perda de dgitos e graves deformidades nas
mos e nos ps1.

Estas alteraes ocorrem, principalmente mas no exclusivamente, nos estados
reacionais. Seu mecanismo etiopatognico
ainda no foi elucidado, mas alguns postulam
um papel dos antgenos de bacilos mortos na
induo da produo de imunocomplexos2,3.

PALAVRAS-CHAVE: Artrite; Hansenase; Articulao de Charcot.


INTRODUO

MANIFESTAES ARTICULARES
ASSOCIADAS A ESTADOS REACIONAIS


A Hansenase uma doena granulomatosa, infecciosa e crnica, causada
pelo Mycobacterium leprae, um bacilo
intracelular obrigatrio que afeta principalmente a pele e os nervos perifricos.
Dentre suas manifestaes extracutneas
frequentes, as alteraes osteoarticulares
de origem inflamatria ou degenerativa se
sobressaem.


Em ambos os estados reacionais, o
edema e a inflamao acometem os tecidos
invadidos pelo Mycobacterium leprae, como
os nervos, pele, orelhas, olhos e nariz. Portanto, plausvel postular que o bacilo presente tambm na junta estaria implicado na
etiopatogenia dos quadros articulares4.

A artropatia relacionada ao eritema
nodoso hansnico pode se apresentar de diAno 10, Janeiro a Maro de 2011

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versas maneiras, sendo a poliarticular de


pequenas e grandes articulaes, similar
artrite reumatoide, a mais comum. Na
maioria das vezes, as leses surgem concomitantemente com as leses cutneas,
mas podem preceder o quadro cutneo.
Geralmente, os pacientes apresentam febre, mialgia, astenia e prostrao. Com o
tratamento com talidomida e corticosteroide, ocorre remisso dos sinais e sintomas
em uma a duas semanas e, frequentemente,
h recidiva. O lquido sinovial pode variar
do tipo inflamatrio, com presena ou no
de bacilos, ou no inflamatrio, predominando infiltrado linfo-histiocitrio3.

Diferentemente da reao tipo II,
a reao reversa no apresenta sintomas
gerais ou febre e as alteraes so localizadas. A artrite, nesse caso, mediada por clulas T, ocorre, preferencialmente, quando
existem leses cutneas perto da junta. Algumas sries de caso referem incio agudo
ou subagudo, poliarticular, simtrico e com
acometimento, principalmente, de punhos,
metacarpofalangeanas e interfalangeanas
proximais. Geralmente, surgem simultaneamente ou antes de outras manifestaes
clnicas de hansenase. As radiografias
das mos revelam pequenas eroses nos
grupos articulares acima mencionados em
alguns pacientes e, na maioria das vezes,
resolve aps tratamento sem deixar sequelas. manifestao rara na borderline tuberculoide.

Embora a reao reversa e o eritema nodoso hansnico possuam mecanismos etiopatognicos distintos, as caractersticas clnicas da artrite dos estados
reacionais, reportadas por diversos autores, so semelhantes3,4,5.

Alguns sugerem que o anticorpo
contra o peptdio citrulinado cclico (antiCCP) ajudaria no diagnstico diferencial
entre artrite reumatoide e formas reumatoides de manifestaes articulares hansnicas, visto que mostra alta especificidade

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para a primeira em detrimento da hansenase. J o fator reumatoide com alta positividade (70-80%) nos pacientes com artrite
reumatoide tem baixa especificidade para
pacientes acometidos pela hansenase, visto que tambm encontrado em pacientes
idosos e portadores de inmeras doenas
autoimunes e infecciosas, incluindo a hansenase6.
MANIFESTAES ARTICULARES
NO ASSOCIADAS A ESTADOS
REACIONAIS
I. Articulao de Charcot (Doena articular neuroptica)

A alterao articular, apesar de
rara, mais comumente observada na hansenase por ortopedistas e reumatologistas
a artropatia de Charcot. O termo articulao de Charcot passou a ser usado, segundo Steindler, aps Jean-Martin Charcot,
em 1868, descrever a osteoartrite grave
que se associa sfilis terciria (tabes dorsalis). Nos ltimos anos, a neurartropatia
de Charcot tem-se tornado causa comum
de deformidades progressivas do p e do
tornozelo. Atualmente, as principais causas que levam neuroartropatia so diabetes mellitus e hansenase. A neuropatia
perifrica causada por essas doenas leva
ao desenvolvimento de ps insensveis e
perda da capacidade proprioceptiva, o
que reduz o arco reflexo de defesa. A perda
desse reflexo expe as articulaes distais
dos membros inferiores aos traumatismos
repetitivos e, consequentemente, destruio articular progressiva articulao de
Charcot7.

No exame radiolgico, observamse derrame articular, edema de partes moles e ostefitos, estes muitos semelhantes
aos da osteoartrite. Subluxao, debris para-articulares e fragmentao ssea suge-

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rem fortemente o diagnstico. Os achados


histolgicos de fragmentos de osso e cartilagem so semelhantes aos da osteoartrite1.
II. Artrite no reacional

Embora alguns artigos descrevam
que a artrite propriamente dita s ocorra em
estados reacionais, a artrite em pacientes
que no apresentam reao tem sido bem
documentada3,4,5,6. Tem incio insidioso e
evoluo crnica, pode ocorrer em todas
as formas do espectro clnico da doena,
mas mais comum nos pacientes do polo
virchowiano. Nas poucas sries de caso
publicadas na literatura, foi observado
acometimento poliarticular ou oligoarticular, de grandes e pequenas articulaes, geralmente simtrico, com edema recorrente
e prejuzo da funo articular. Alteraes
erosivas e csticas apareceram com frequncias de at 27% e, na bipsia sinovial,
houve edema e infiltrao linfoctica, com
ausncia de bacilos. Na maioria dos casos,
a artrite surgiu meses ou anos aps o incio
dos sintomas articulares3,8,9,10,11,12.

Existe certa controvrsia quanto
etiopatogenia da artrite no reacional. Algumas vezes tm sido identificados bacilos
nas bipsias sinoviais, que tambm podem
apresentar hiperplasia, hipertrofia vilosa,
congesto, pannus e granulomas. Discutese se o comprometimento articular nesses
pacientes seria fruto da presena do bacilo
intra-articular na doena ativa, como uma
artrite infecciosa, ou ainda, uma resposta imune desencadeada por antgenos do
Mycobacterium leprae3,12.
TRATAMENTO

O manejo teraputico do comprometimento articular na hansenase depende, sobretudo, de sua etiologia:

a. Nos casos em que o paciente apresenta


alteraes articulares que sejam atribudas
somente infeco e presena do bacilo
na junta, excludos os estados reacionais, a
primeira medida o tratamento da hansenase infeco com poliquimioterapia;
b. Nas formas associadas aos estados reacionais, quer seja tipo I ou II, o controle
dos estados reacionais com as medicaes
habitualmente empregadas, muitas vezes,
leva resoluo do quadro articular;
c. Nos quadros onde predominam deformidades osteoarticulares, imprescindvel
a avaliao de um ortopedista para indicar
correo ou adaptao da articulao atravs de cirurgia, como artrodese, colocao
de prtese, confeco de rteses, neurlise.
Fazem parte ainda da equipe multidisciplinar fisioterapeutas, psiclogos, terapeutas
ocupacionais e outros.
CONCLUSES

Na ausncia de manifestaes
cutneas tpicas, o diagnstico de hansenase pode ser desafiador, principalmente
em reas no endmicas. Alm da artrite,
a hansenase apresenta muitas outras semelhanas clnicas e laboratoriais com
inmeras doenas autoimunes, retardando
seu diagnstico e tratamento. Por isso, o
mdico deve estar atento aos quadros articulares, principalmente quando associados
neuropatia perifrica ou leses cutneas,
e devem referenciar esses pacientes aos especialistas das reas de reumatologia e ortopedia quando houver dvida diagnstica,
ou mesmo para acompanhamento e manejo teraputico, clnico ou cirrgico, das leses articulares a fim de evitar sequelas.

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Comprometimento osteoarticular na Hansenase

REFERNCIAS

1. McCarty DJ, Koopman WJ. Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology. Lea & Febiger, 12th
ed., 1993.
2. Gibson T. Bacterial infections: the arthritis of leprosy.
Baillire`s Clin Rheumatol. 1995; 9(1):179-91.
3. Pereira HLA, et al. Manifestaes reumticas da hansenase. Acta Reumatol Port. 2008; 33: 407-14.
4. McGill PE. Geographically specific infections and arthritis, including rheumatic syndromes associated with cer
tain fungi and parasites, Brucella species and Mycobacterium leprae. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;
17(2):289-307.
5. Pereira HLA, et al. Leprosy-related joint involvement.
Clin Rheumatol. 2009; 28:79-84.
6. Ribeiro SLE, et al. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor in leprosy articular involvement. Braz J Med Biol Res. 2008; 41:1005-10.
7. Stfani KC, et al. Princpios do tratamento da neurartropatia de Charcot no p e no tornozelo. Rev Bras Ortop.
2003; 38(9):497-506.
8. Miladi MI, et al. Chronic inflammatory joint disease revealing borderline leprosy. Joint Bone Spine 2006; 73:
314-7.
9. Haroon N, et al. Arthritis as presenting manifestation of
pure neuritic leprosy a rheumatologist`s dilemma. Rhematol 2007; 46:653-6.
10. Aitia HMA. Comment on: Arthritis as a presenting manifestation of pure neuritic leprosy. Rheumatol 2008;
47: 110-1.
11. Yens DA, et al. Subcutaneous nodules and joint deformity in leprosy. Clin Rheumatol 2003, 9(3): 181-6.
12. Atkin SL, et al. Clinical and laboratorial studies of arthritis in leprosy. BMJ 1989; 298(27):1423-5.

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ABSTRACT
Leprosy is a chronic granulomatous infeccious disease, caused by Mycobacterium
leprae, an obligate intracellular bacillus
that affects most skin and peripheral nerves. Its clinical manifestation includes a
wide spectrum that varies according to the
immune response of the patient. Osteoarticular symptoms are common manifestation of leprosy and can occur at any time
of the infection. The joint deformity is
usually associated with peripheral nerves
disease and mainly related with reactional
episodes, but also can be found in non-reactional episodes like Charcot arthropathy
and non-reactional arthritis. In this paper,
we review the main characteristics of the
joint involvement of leprosy.
KEYWORDS: Arthritis; Leprosy; Charcot
Joint.

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

TITULAO DOS AUTORES


Egon Luiz Rodrigues Daxbacher

Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia


(SBD); Hansenlogo pela Sociedade Brasileira de Hansenologia (SBH); Professor substituto de Dermatologia
Responsvel pelo Ambulatrio de Dermatologia Sanitria
HUPE/UERJ.

Adalgisa Ieda Maiworm Bromerschenkel

Doutoranda PGCM; Mestre em Cincias da Sade pela


UFRN; Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional;
Chefe do Departamento de Fisioterapia do HUPE/PPC/
UERJ.

Ana Luiza Parentoni Bittencourt

Enfermeira; Tcnica da Gerncia de Dermatologia Sanitria da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio
de Janeiro (SESDEC-RJ).

Ana Paula Oliveira Librio

Enfermeira; Tcnica da Gerncia de Dermatologia Sanitria da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio
de Janeiro (SESDEC-RJ).

Carla Andra Avelar Pires

Dermatologista pela SBD. Hansenloga pela SBH. Mestre em doenas tropicais. Docente da Universidade Federal do Par (UFPA) e da Universidade do Estado do Par
(UEPA).

Daniela Martins Bringel

Mdica ps-graduanda em Dermatologia do Hospital


Universitrio Pedro Ernesto/ UERJ.

Diana Mary Arajo de Melo Flach

Enfermeira; Tcnica da Gerncia de Dermatologia Sanitria da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio
de Janeiro (SESDEC-RJ).

Ftima Abdalah Saieg

Mdica; Tcnica da Gerncia de Dermatologia Sanitria da


Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de
Janeiro (SESDEC-RJ).

Geraldo Mariano Moraes de Macedo


Mdico (UFPA).

Gustavo Costa Verardino

Mdico ps-graduando em Dermatologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Jos da Rocha Cunha

Fisioterapeuta; Servio de Reabilitao Pulmonar PPC/


UERJ e Pneumologia HUPE/UERJ.

Kdman Trindade Mello

Carlos Telles

Disciplina de Neurocirurgia -HUPE/UERJ.

Assistente Social; Gerente de Dermatologia Sanitria da


Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de
Janeiro (SESDEC-RJ).

Carolina Presotto

Ludmilla Queirs Miranda

Especializanda do Programa de Ps-graduao em


Dermatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Mdica ps-graduanda em Dermatologia do Hospital


Universitrio Pedro Ernesto/ UERJ.

Marcus Andr Acioly


Claudia Lcia Paiva e Valle

Mdica, especialista em Sade Pblica; Tcnica da Gerncia de DermatologiaSanitria da Secretaria do Estado de


Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro.

Daniel Lago Obadia

Mdico dermatologista pela SBD. Professor substituto da


Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Mdico, Professor da Disciplina de Neurocirurgia - HUPE/


UERJ; Departamento de Neurologia (USP).

Maria de Ftima Guimares Scotelaro Alves

Professora adjunta em Dermatologia, responsvel pela disciplina de Dermatopatologia da Universidade do Estado do


Rio de Janeiro (UERJ).

Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

Titulao dos autores


Maria Ins Fernandes Pimentel

Mdica; Tcnica da Gerncia de Dermatologia Sanitria da


Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ); Assistente de Pesquisa da Fundao
Oswaldo Cruz (IPEC); Professora titular de Dermatologia
da Faculdade de Medicina do Centro Universitrio de Volta Redonda (UniFOA).

Poliana E. Farias

Especialista em Administrao Hospitalar (SESPA).

Renata Pamplona Novaes Oliveira

Mestre em Planejamento em Polticas Pblicas (SESPA).

Ruth Reis do Amaral


Marilda Andrade

Professora Adjunta de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Marlia Brasil Xavier

Doutora em Neurocincias e Biologia Celular. Docente da


UFPA e UEPA.

Maud Parise

Assistente Social; Tcnica da Gerncia de Dermatologia


Sanitria da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil
do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ).

Sueli Carneiro

Professora adjunta do Departamento de Especialidades


Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Tain Scalfoni Fracaroli

Mdica; Professora da Disciplina de Neurocirurgia HUPE/UERJ.

Mdica ps-graduanda em Dermatologia do Hospital


Universitrio Pedro Ernesto/ UERJ.

Natasha Unterstell

Terezinha de Jesus Carvalho Araujo Filha

Residente de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Fisioterapeuta da URE Dr. Marcello Candia; Mestre em


doenas tropicais (UFPA).

Pedro Vale Machado

Yves Raphael de Souza

Residente de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Plnio D. Mendes

Mdico; Professor da Disciplina de Neurocirurgia HUPE/UERJ e Centro Universitrio Serra dos rgos
(Unifeso).

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Fisioterapeuta clnico e respiratrio; Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional e Terapia Intensiva pela


ASSOBRAFIR e COFFITO. Especialista em Didtica e
Metodologia do Ensino Superior pela Universidade Estcio de S. Docente de graduao e ps-graduao lato
sensu em Fisioterapia nas raeas cardiorrespiratrias, metodologia da pesquisa e orientao de projetos.

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ