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Francisco

Henrique
Moura
George

Digitally signed by
Francisco Henrique Moura
George
DN: c=PT, o=Ministrio da
Sade, ou=Direco-Geral
da Sade, cn=Francisco
Henrique Moura George
Date: 2012.12.20 11:20:33 Z

NMERO:

023/2012

DATA:

18/12/2012

ASSUNTO:

Orientaes tcnicas sobre o controlo da dor nas crianas com doena oncolgica

PALAVRAS-CHAVE:

Dor na criana; controlo da dor; doena oncolgica

PARA:

Profissionais de sade que tratam crianas com doena oncolgica

CONTACTOS:

Direo de Servios de Preveno da Doena e Promoo da Sade dspdps@dgs.pt

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de


janeiro, sob proposta da Direo de Servios de Preveno da Doena e Promoo da Sade,
ouvido o Departamento da Qualidade na Sade, emite-se a Orientao seguinte:

I - ORIENTAO
Nas crianas com doena oncolgica, o controlo da dor decorrente dos procedimentos, da
evoluo da doena e do tratamento, excetuando-se o controlo da dor ps-operatria e o
controlo da dor na fase terminal, deve observar as seguintes orientaes, que pretendem ser
eminentemente prticas e no exaustivas:
a) Intervenes no-farmacolgicas
Selecionar as intervenes sensoriais (ex: frio, calor, massagem, suco), cognitivocomportamentais (ex: brincadeira, distrao, relaxamento) e cognitivas (ex: imaginao
guiada/hipnoanalgesia,
terapia
cognitivo-comportamental)
em
funo
da
idade/desenvolvimento cognitivo (capacidade de pensamento abstrato) e do tempo disponvel
para aprender a tcnica por parte da criana e da famlia (necessidade de treino), (Anexo 1 e
2).
b) Intervenes farmacolgicas
O arsenal teraputico amplo e os frmacos e dosagens apresentados no Anexo 3 devem ser
considerados meramente indicativos.
i.

Quando forem necessrias manobras invasivas simples da pele (Ex: venopuno,


puno lombar, citologia aspirativa), recomenda-se anestesia tpica da pele,
respeitando o tempo necessrio para obter o efeito analgsico desejado.
Quando for necessrio assegurar a cooperao da criana ou diminuir a ansiedade e
agitao, utilizar uma benzodiazepina (midazolam retal, nasal, jugal ou IV) ou a mistura
equimolar de protxido de azoto. Em simultneo, pode, dependendo da intensidade da
dor esperada, ser utilizado paracetamol ou um opioide (morfina, fentanilo, alfentanilo).

ii.

Para manobras invasivas mais agressivas ou quando as medidas anteriores no


resultem, solicitar a colaborao de Anestesiologista para sedoanalgesia mais profunda.

DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

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iii.

Para a dor causada pela progresso da doena ou pela teraputica, seguir os princpios
da OMS (pela boca, pelo relgio, pela escada e pela criana). Esta dor geralmente de
intensidade moderada ou intensa, justificando a utilizao de opioides (codena,
tramadol, morfina, fentanilo, buprenorfina), privilegiando-se, para o controlo de base,
as formas de libertao prolongada, sempre pela via menos invasiva possvel (oral ou
transdrmica). Reservam-se as vias parentricas (IV ou SC) para as situaes no
controladas.

iv.

A utilizao simultnea de frmacos de um degrau inferior (paracetamol, AINEs) pode


ser benfica em alguns casos, mas no para tratar a dor irruptiva.

v.

Para a dor irruptiva, alm da dose basal, prescrever uma dose de resgate (opioide de
libertao ultrarrpida e/ou rpida, a cada 2-4 horas, por via oral, transmucosa ou
parentrica), ajustando a dose basal se forem necessrias mais de 2 doses de resgate
por dia.

vi.

Na mucosite, utilizar um colutrio anestsico antes das refeies; nos casos de grau 3-4
ou dor de intensidade moderada ou grave ( 5/10), utilizar um opioide.

vii.

Na radiodermite moderada a grave, para alm de emoliente, aplicar um corticoide


tpico, podendo ainda ser necessrio utilizar um opioide.

viii.

Na dor com componente neuroptico, de acordo com as suas caractersticas, pode


utilizar-se, para alm do opioide, corticoides (ex: dexametasona), anticonvulsivantes
(ex: pregabalina, gabapentina ou carbamazepina/oxicarbamazepina) ou antidepressivos
tricclicos (ex: amitriptilina). Em casos de dor localizada pode utilizar-se teraputica
tpica (ex: penso de lidocana a 5% ou de capsacina a 8%). A utilizao destas
teraputicas requer, em geral, a articulao com uma unidade especializada. Por vezes,
no possvel controlar totalmente a dor neuroptica.

II - CRITRIOS
No controlo da dor nas crianas com doena oncolgica, consideram-se critrios de boa prtica:
a) A abordagem da criana com dor oncolgica e da famlia baseada em protocolos de atuao
multiprofissionais, devendo contemplar:
i.

Informao criana e famlia acerca dos procedimentos diagnsticos ou teraputicos


a efetuar e dos riscos associados;

ii.

Informao criana e famlia acerca dos resultados esperados e das medidas que a
equipa de sade e os prprios vo e/ou devem tomar para minimizar a ansiedade e a
dor.

b) A avaliao da dor efetuada de forma sistemtica, como 5 sinal vital, com recurso a escalas
adequadas, conforme a Orientao da DGS n 14/2010 de 14/12/2010.
c) A preveno e tratamento da dor aguda e crnica incluem intervenes farmacolgicas e nofarmacolgicas, devendo os cuidados ser organizados, no espao e no tempo, de forma a
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reduzir o nmero de procedimentos dolorosos e a permitir uma utilizao eficaz das


intervenes preventivas.
d) A utilizao de intervenes no-farmacolgicas (ex: tcnicas cognitivo-comportamentais,
massagem, acupunctura) destina-se a melhorar a capacidade de enfrentamento da criana,
promovendo o autocontrolo e o envolvimento da famlia. A seleo das intervenes nofarmacolgicas deve ter em conta o estdio de desenvolvimento da criana, as suas
preferncias, a sua histria anterior e as capacidades da famlia.
e) A utilizao de intervenes farmacolgicas deve observar:
i. Se disponvel, deve ser utilizada uma via de acesso venoso central para as repetidas
colheitas de sangue e para administrao de teraputica;
ii. Em procedimentos que exigem maior cooperao da criana (ex: puno lombar,
citologia aspirativa), ou quando esta esteja ansiosa, utilizada a sedao. Pode ainda
ser necessrio administrar um analgsico por via sistmica;
iii. Quando se planeiam intervenes mais agressivas (ex: medulogramas, bipsias sseas
ou de massas tumorais), estas devem ser realizadas sob sedoanalgesia administrada por
anestesiologista.
f) A preveno das mucosites e das radiodermites efetuada atravs da aplicao profiltica de
cuidados locais. A criana em risco para estas complicaes reavaliada periodicamente de
forma a introduzir precocemente as medidas teraputicas necessrias.
g) O tratamento da dor crnica decorrente do processo de doena orientado de acordo com a
fisiopatologia e a intensidade.
h) A dor crnica na criana com doena oncolgica pode apresentar um componente
neuroptico, sobretudo em fase de progresso de tumores slidos. O seu tratamento pode
exigir a utilizao de frmacos adjuvantes ou mesmo a colaborao de uma Unidade ou
Consulta de Dor.
i) As Unidades de Oncologia Peditrica e outros Servios que lidam com crianas com doena
oncolgica devem, sempre que possvel, articular-se com os vrios nveis de cuidados, com
destaque para a colaborao com as Unidades de Dor.
III FUNDAMENTAO
O Programa Nacional de Controlo da Dor, aprovado por Despacho da Ministra da Sade de 8 de
maio de 2008, previa, nas suas estratgias de interveno, a criao e divulgao de orientaes
tcnicas junto dos profissionais de sade e a implementao de programas eficientes de controlo
da dor com o objetivo da melhoria efetiva da qualidade de vida dos doentes com dor.
A dor oncolgica no uma experincia apenas fsica e envolve tambm a dimenso psicolgica,
social e espiritual numa constelao nica para cada pessoa e famlia, expressa no conceito de dor
total ou sofrimento total.

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A criana com doena oncolgica est frequentemente sujeita a dor aguda ou crnica, seja devida
doena (por infiltrao ssea, leso nervosa ou compresso/obstruo visceral), aos
procedimentos diagnsticos ou aos tratamentos (quimioterapia, radioterapia, cirurgia). Pode
tambm apresentar dor no relacionada com o cancro.
Porque as situaes de dor so muitas vezes repetidas durante um perodo de tempo mais ou
menos longo, importante o controlo da dor previsvel, desde o primeiro momento, de forma a
melhorar a eficcia das medidas analgsicas, a evitar a ansiedade antecipatria subsequente e a
ganhar ou manter a confiana e a adeso da criana e da famlia, imprescindveis quando se trata
uma doena grave prolongada.
Est ainda demonstrada a importncia do controlo analgsico na minimizao do impacte da
doena sobre os sobreviventes de cancro peditrico, numa situao equiparada do stress pstraumtico.
O controlo da dor permite maximizar a cooperao da criana e da famlia e minimizar o risco de
eventos adversos.
As intervenes no-farmacolgicas so transversais a todos os tipos de dor, podendo na dor
ligeira ser a primeira ou mesmo a nica forma de interveno. A sua utilizao requer tempo,
disponibilidade e preparao dos profissionais de sade.
A dor crnica, presente nos casos mais graves e/ou nas situaes de paliao, obriga a um plano
individualizado, com mltiplos frmacos, que deve ser obrigatoriamente reavaliado
periodicamente, sob pena de desadequao.
A evidncia cientfica disponvel mostra que possvel tratar eficazmente e com segurana a dor
nas crianas com doena oncolgica.
IV APOIO TCNICO E CIENTFICO
Comisso Nacional de Controlo da Dor e Ananda Fernandes (coordenao cientfica); Ana Lea e
Helena Monteiro (coordenao executiva), Ana Lacerda, Ana Maia Ferreira, Luis Batalha, Manuel
Brito e Maria do Bom Sucesso.
BIBLIOGRAFIA
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Friedrichsdorf SJ, Kang TI. The management of Pain in Children with life-limiting Illnesses. Pediatric Clinics of North
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Young KD. Pediatric procedural pain. Ann Emerg Med 2005;45(2):160-171.

Francisco George
Diretor-Geral da Sade

Orientao n 023/2012 de 18/12/2012

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Anexo 1
Intervenes no-farmacolgicas para controlo da dor em funo da capacidade de pensamento
abstrato e da necessidade de treino.

Necessidade crescente de treino

SENSORIAIS

COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

Massagem

Preparao para procedimentos (ex: Imaginao


modelao, ensaio comportamental)
guiada/hipnoanalgesia

Estimulao eltrica
nervosa transcutnea
(TENS transcutaneous
electric nervous
stimulation)
Calor/Frio

Tcnicas de relaxamento muscular


Exerccios respiratrios

Suco no-nutritiva,
sacarose,
amamentao
Conteno, Colo

Terapia cognitivocomportamental

Distrao passiva (ouvir msica,


histria, ver TV ou vdeo)
Distrao ativa (cantar, soprar bolas de
sabo, fazer puzzle, ver caleidoscpio,
jogo de computador, contar)
Reforo positivo

Capacidade crescente de pensamento abstrato


Adaptado de: Twycross A. Non-drug methods of pain relief. In: Twycross A, Dowden SJ, Bruce E, editors. Managing
Pain in Children: a clinical guide. Wiley-Blackwell; 2009, pp: 67-84.

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Anexo 2
Modo de aplicao das intervenes sensoriais e cognitivo-comportamentais para controlo da dor

Interveno

Modo de aplicao

Amamentao

Colocar o lactente mama antes e durante o procedimento, mantendo-o durante


alguns minutos aps o final.

Calor superficial

Aplicar fonte de calor hmido ou seco (temperatura junto pele 40-45 graus C),
localmente ou a montante do local doloroso, por perodos de 15 a 30 minutos com
intervalos de 2 a 3 horas.
Contraindicaes: presena de traumatismo recente ou inflamao; aplicao em reas
do corpo com diminuio da sensibilidade; aplicao sobre a massa tumoral; crianas
com dificuldades de comunicao.

Conteno com lenol


ou
conteno manual

Envolver o recm-nascido num lenol ou cobertor, com flexo dos membros e tronco,
deixando as mos livres para chegar boca. Conhecido como swaddling.
A conteno manual a utilizao das mos do profissional ou progenitor para segurar a
cabea, os braos e pernas do recm-nascido mantendo o tronco e os membros
alinhados e em flexo. Conhecido como facilitated tucking e containment.

Distrao

Antes e durante o procedimento, desviar a ateno da criana atravs de atividades que


envolvem a cognio (ver vdeo, imagens, contar histrias) ou o comportamento (cantar,
soprar bolas de sabo), dependendo da idade e preferncias da criana.

Estimulao Eltrica
Nervosa Transcutnea
(TENS)

Aplicar fonte de energia eltrica atravs de equipamento prprio contendo 2 ou 4


eltrodos cutneos colocados na rea dolorosa ou ao longo do trajeto do nervo.
Nota: Deve ser utilizado conforme prescrio mdica.

Frio superficial

Aplicar fonte de frio (temperatura junto pele 15 graus C), localmente ou a montante do
local doloroso, por perodos de 15 a 30 minutos com intervalos de 2 a 3 horas.
Contraindicaes: doena vascular; aplicao em reas do corpo com diminuio da
sensibilidade; crianas com dificuldades de comunicao.

Glicose a 30%
(disponvel em
ampolas)
ou
Sacarose a 24%
(preparao em
farmcia hospitalar)

Administrar 2 ml de soluo oral por seringa sobre a poro anterior da lngua, 2 minutos
antes do procedimento.
Em procedimentos superiores a 60 segundos, a dose pode ser fracionada em intervalos
de 30 a 60 segundos.
A hora, volume e eventual ocorrncia de efeitos adversos devem ser sempre registados
no processo clnico.
A soluo de sacarose deve ser conservada no frigorfico durante um perodo no
superior a 1 semana.
Nota: eficaz durante o primeiro ano de vida.

Imaginao
guiada/hipnoanalgesia

Levar a criana a concentrar-se intensamente numa imagem mental do seu agrado, que
envolva componentes visuais, auditivos, olfativos e gustativos.

Massagem

Efetuar estimulao cutnea atravs de manipulao com ou sem aplicao de leos,


durante 15 a 30 minutos.
Contraindicaes: alteraes da coagulao, presena de inflamao ou leso cutnea.

Modelao/ensaio
comportamental

Antes do procedimento, proporcionar a observao de outra criana ou adulto a ser


submetido a uma simulao do procedimento e a utilizar eficazmente estratgias de
enfrentamento (por exemplo em vdeo ou numa demonstrao com boneco).

Orientao n 023/2012 de 18/12/2012

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Anexo 2 (cont.)

Interveno

Modo de aplicao

Preparao

Antes do procedimento, fornecer informao sobre o procedimento (o que vai passar-se)


e sensorial (que sensaes podero ocorrer) a fim de ajudar a criana a criar uma
expectativa realista. A preparao pode incluir a demonstrao e manipulao de alguns
materiais.
Nota: A antecedncia com que se faz a preparao estimada pela idade e
temperamento da criana, devendo no ser excessiva para evitar a ansiedade
antecipatria mas suficiente para a criana se preparar.

Reforo positivo

Antes do procedimento, combinar com a criana o comportamento esperado e a


recompensa. Aps o final do procedimento, utilizar o elogio verbal (gostei que tivesses
ficado muito quieto como te pedi) ou pequenos prmios (ex: autocolantes, certificado)
conforme combinado.

Relaxamento muscular/
Exerccios respiratrios

Utilizar uma combinao de relaxamento muscular progressivo e de exerccios


respiratrios para reduzir o nvel de viglia e ansiedade.

Suco no nutritiva

Oferecer ao lactente a chupeta, como medida teraputica.


Nota: Deve ser reservada aos lactentes doentes e que j utilizam chupeta.

Terapia cognitivocomportamental

Promover o reajustamento do pensamento e do comportamento da criana, reduzir a


ansiedade e melhorar o enfrentamento atravs de uma abordagem psicoteraputica.
Nota: A efetuar por psicoterapeuta.

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Anexo 3
Frmacos mais frequentemente utilizados na criana com doena oncolgica para analgesia /sedao e
antdotos
Nome
Farmacolgico

Indicao

Posologia

Incio de Durao
ao
de ao

Notas

ANALGESIA
Amitriptilina
(antidepressivo
tricclico)

Adjuvante na dor
neuroptica

PO:
<50kg: 0,2-0,5 mg/kg/dose noite
Mx: 1-2 mg/kg/dia;
>50kg: 10-25 mg noite
Mx: 50-100 mg/dia

Buprenorfina

Dor crnica

Codena
(opioide fraco)

Dor aguda e crnica

TD: na dor crnica. Converso de dose


equivalente de morfina oral
PO: 0,5-1 mg/kg/dose q 4-6h
Mx: 240 mg/dia

Diclofenac
(AINE)

Dor aguda e crnica


ligeira a moderada

PO:
6M-12A: 0,3-1 mg/Kg/dose
> 12A: 25-50 mg/dose, 2-3 tomas/dia
Mx:150 mg/dia

Fentanilo
(opioide forte)

Dor aguda

IV lento: 0,5-1 mcg/kg q 15-30


<1ano: 1-4 mcg/kg;
1-12anos: 1-2 mcg/kg;
>12anos: 0,5-1 mcg/kg
TM: iniciar com 200 mcg q 30
TD: na dor crnica. Converso de dose
equivalente de morfina oral

Dor crnica
Gabapentina
Adjuvante na Dor
(anticonvulsante) neuroptica

2-8h

20h

48-72h
60

4-6h

< 1

30-60

15-20
12h

48-72h

PO:
<50 kg: 2-5 mg/kg/dose 1 a 3
tomas/dia
Mx: 10-20 mg/Kg, 3 tomas/dia
50kg: 100-300 mg/dose 1 a 3
tomas/dia
Mx: 600-1200 mg/dose
OLP: na dor crnica 1 x dia. Converso
de dose equivalente de morfina oral

Fazer
proteo
gstrica.
Toxicidade
renal
Titular dose
at efeito

Titular dose
em 3 a 4
semanas

Hidromorfona
(opioide forte)

Dor crnica

Ibuprofeno
(AINE)

Dor aguda e crnica


ligeira a moderada

PO: 4-10 mg/kg/dose q 6-8h


Mx: 600 mg/dose

60-90

6-8h

Indometacina
(AINE)

Dor aguda e crnica


ligeira a moderada

PO:
>2A: 1-2 mg/kg/dia, 2-4 tomas
Mx: 200mg/dia

30-60

6-12h

Orientao n 023/2012 de 18/12/2012

Titular dose
em 2 a 3
semanas
(iniciar
sempre pela
dose mais
baixa)

24h
Proteo
gstrica.
Toxicidade
renal
Proteo
gstrica.
Toxicidade
renal

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Anexo 3 (cont.)
Nome
Farmacolgico

Indicao

Posologia

Incio Durao
de ao de ao

Notas

ANALGESIA
Cetamina
(Ketamina)

Lidocana +
prilocana creme
(EMLA)

Lidocana a 2% 10cc; nistatina


60ml;
bicarbonato de
Sdio a 1,4% 500ml
(Colutrio
anestsico)
Metamizol
magnsico
Morfina
(opioide forte)

Naproxeno
(AINE)

Paracetamol

Adjuvante na dor
neuroptica

IV/SC:
<50kg: 0,04-0,15 mg/kg/h
>50kg: 2-5 mg/h
Mx: 300 mg/dia
Anestesia tpica da Creme sob penso oclusivo:
pele ntegra
0-3 meses: 0,5g; Mx: 1g/dia
4-12 M: 0,5g; Mx: 2g/dia
1-6A: 1-2g; Mx: 10g/dia
7-11A: 1-2g; Mx:20g/dia
>12A: 2-3g; Mx: 50g/dia
Penso impregnado
Bochecho
15 minutos antes das refeies e SOS
anestsico

Dor aguda e crnica PO/IV: 10-15 mg/kg/dose q 6-8h


ligeira a moderada
Dor aguda

PO:
1M-1 ano: 0,05 mg/kg/dose;
1-12 anos: 0,2-0,5 mg/kg/dose;
>12 anos 10-15 mg/dose
Dor crnica
SC: 0,1-0,2 mg/kg/dose
IV: 0,05-0,1 mg/kg/dose
Perfuso contnua IV/SC: 0,01-0,03
mg/kg/h
OLP: Converso do total morfina
rpida/dia
Dor aguda e crnica PO:
ligeira a moderada > 2 anos: 2,5-7,5 mg/Kg/dose, 2-3
tomas/dia
Mx: 15 mg/Kg/dia
Dor aguda e crnica PO/PR: 10-20 mg/kg
ligeira a moderada Mx: 1 g/dose
IV:
<10kg: 7,5 mg/kg/dose
Mx: 30 mg/kg/dia
>10 a <50 kg: 15 mg/kg/dose
Mx: 60 mg/kg/dia
>50kg 1 g/dose
Mx: 3-4g/dia

Orientao n 023/2012 de 18/12/2012

1-5 min

2,5-3h

60

4h

Titular dose
at efeito com
aumentos
cada 24h

Pico de
ao:
120 min

30-60

4-8h

60

2-5h

5-15
5

2-5h
2-5h

2h

8-12h

60

7-12h

30-60

4-8h

Diluir em
Glicose 5% ou
Soro fisiolgico

Proteo
gstrica.
Toxicidade
renal
Toxicidade
heptica

10/11

Anexo 3 (cont.)
Nome
Farmacolgico

Indicao

Posologia

Incio
de ao

Durao
de ao

Notas

2-5

At 5
minutos
aps
suspenso
da
inalao

Mistura
gasosa via
inalatria.
Monitorizar
sinais vitais
Tempo
mximo
procedimento
60 minutos

45-90

6-8h

PO: 0,2-0,3 mg/kg


PR: 0,5 mg/kg
IV: 0,04-0,3 mg/kg
<5 A: Mx 5 mg
>5 A: Mx 10 mg
PR: 10-15 mg/kg
PO: 30-75 mg/kg/dose
Mx. 500 mg/dose

45-60
2-5
1-2

1-2h

10-20

4-8h

PO/PR: 0,3-0,5 mg/kg/dose


Mx 15 mg/dose
Nasal/Jugal: 0,2-0,3 mg/kg/dose
Mx: 15 mg/dose
IV/SC: 0,05-0,2 mg/kg/dose
Mx: 10 mg/dose
Perfuso contnua IV/SC: 0,2-0,5
mcg/kg/h

10-20

30-60

ANALGESIA
Protxido azoto + Sedoanalgesia
oxignio 50/50%

Tramadol
(opioide fraco)

Fluxo de gs = n de anos doente (ex:


4 anos = 4l/min)
A dose gerida pela respirao do
doente at obter o efeito desejado

Dor aguda e crnica PO ou IV:


ligeira a moderada <50 Kg: 1-2 mg/Kg/dose
Mx:8 mg/Kg/dia
> 50 Kg: 50-100 mg/dose.
Mx:400 mg/dia

SEDAO
Diazepam

Sedao

Hidrato de Cloral Sedao

Midazolam

Sedao

5-10

Toxicidade
heptica e
renal

dose em
cada narina
IV lento
Monitorizar
sinais vitais

1-5

ANTDOTOS
Flumazenilo

Reverso do efeito
IV: 0,01 mg/kg/dose
das benzodiazepinas Mx: 0,2 mg/dose

Imediato

<60

Pode ser
repetido a
cada minuto;
mx. 5 doses

Naloxona

Reverso do efeito
dos opioides

Imediato

<60

No diluir;
pode ser
repetido cada
2-3

IV/IM/SC:
1 dose: 0,01mg/Kg
Restantes: 0,1 mg/kg
Mx: 2 mg/dose

Abreviaturas: IM - via intramuscular; IV - via intravenosa; Mx - dose mxima; OLP - opioide de libertao prolongada;
PO - via oral; PR - via retal; SC - via subcutnea; TD - via transdrmica; TM - via transmucosa
Orientao n 023/2012 de 18/12/2012

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