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Henrique
Moura
George
Digitally signed by
Francisco Henrique Moura
George
DN: c=PT, o=Ministrio da
Sade, ou=Direco-Geral
da Sade, cn=Francisco
Henrique Moura George
Date: 2012.12.20 11:20:33 Z
NMERO:
023/2012
DATA:
18/12/2012
ASSUNTO:
Orientaes tcnicas sobre o controlo da dor nas crianas com doena oncolgica
PALAVRAS-CHAVE:
PARA:
CONTACTOS:
I - ORIENTAO
Nas crianas com doena oncolgica, o controlo da dor decorrente dos procedimentos, da
evoluo da doena e do tratamento, excetuando-se o controlo da dor ps-operatria e o
controlo da dor na fase terminal, deve observar as seguintes orientaes, que pretendem ser
eminentemente prticas e no exaustivas:
a) Intervenes no-farmacolgicas
Selecionar as intervenes sensoriais (ex: frio, calor, massagem, suco), cognitivocomportamentais (ex: brincadeira, distrao, relaxamento) e cognitivas (ex: imaginao
guiada/hipnoanalgesia,
terapia
cognitivo-comportamental)
em
funo
da
idade/desenvolvimento cognitivo (capacidade de pensamento abstrato) e do tempo disponvel
para aprender a tcnica por parte da criana e da famlia (necessidade de treino), (Anexo 1 e
2).
b) Intervenes farmacolgicas
O arsenal teraputico amplo e os frmacos e dosagens apresentados no Anexo 3 devem ser
considerados meramente indicativos.
i.
ii.
DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt
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iii.
Para a dor causada pela progresso da doena ou pela teraputica, seguir os princpios
da OMS (pela boca, pelo relgio, pela escada e pela criana). Esta dor geralmente de
intensidade moderada ou intensa, justificando a utilizao de opioides (codena,
tramadol, morfina, fentanilo, buprenorfina), privilegiando-se, para o controlo de base,
as formas de libertao prolongada, sempre pela via menos invasiva possvel (oral ou
transdrmica). Reservam-se as vias parentricas (IV ou SC) para as situaes no
controladas.
iv.
v.
Para a dor irruptiva, alm da dose basal, prescrever uma dose de resgate (opioide de
libertao ultrarrpida e/ou rpida, a cada 2-4 horas, por via oral, transmucosa ou
parentrica), ajustando a dose basal se forem necessrias mais de 2 doses de resgate
por dia.
vi.
Na mucosite, utilizar um colutrio anestsico antes das refeies; nos casos de grau 3-4
ou dor de intensidade moderada ou grave ( 5/10), utilizar um opioide.
vii.
viii.
II - CRITRIOS
No controlo da dor nas crianas com doena oncolgica, consideram-se critrios de boa prtica:
a) A abordagem da criana com dor oncolgica e da famlia baseada em protocolos de atuao
multiprofissionais, devendo contemplar:
i.
ii.
Informao criana e famlia acerca dos resultados esperados e das medidas que a
equipa de sade e os prprios vo e/ou devem tomar para minimizar a ansiedade e a
dor.
b) A avaliao da dor efetuada de forma sistemtica, como 5 sinal vital, com recurso a escalas
adequadas, conforme a Orientao da DGS n 14/2010 de 14/12/2010.
c) A preveno e tratamento da dor aguda e crnica incluem intervenes farmacolgicas e nofarmacolgicas, devendo os cuidados ser organizados, no espao e no tempo, de forma a
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A criana com doena oncolgica est frequentemente sujeita a dor aguda ou crnica, seja devida
doena (por infiltrao ssea, leso nervosa ou compresso/obstruo visceral), aos
procedimentos diagnsticos ou aos tratamentos (quimioterapia, radioterapia, cirurgia). Pode
tambm apresentar dor no relacionada com o cancro.
Porque as situaes de dor so muitas vezes repetidas durante um perodo de tempo mais ou
menos longo, importante o controlo da dor previsvel, desde o primeiro momento, de forma a
melhorar a eficcia das medidas analgsicas, a evitar a ansiedade antecipatria subsequente e a
ganhar ou manter a confiana e a adeso da criana e da famlia, imprescindveis quando se trata
uma doena grave prolongada.
Est ainda demonstrada a importncia do controlo analgsico na minimizao do impacte da
doena sobre os sobreviventes de cancro peditrico, numa situao equiparada do stress pstraumtico.
O controlo da dor permite maximizar a cooperao da criana e da famlia e minimizar o risco de
eventos adversos.
As intervenes no-farmacolgicas so transversais a todos os tipos de dor, podendo na dor
ligeira ser a primeira ou mesmo a nica forma de interveno. A sua utilizao requer tempo,
disponibilidade e preparao dos profissionais de sade.
A dor crnica, presente nos casos mais graves e/ou nas situaes de paliao, obriga a um plano
individualizado, com mltiplos frmacos, que deve ser obrigatoriamente reavaliado
periodicamente, sob pena de desadequao.
A evidncia cientfica disponvel mostra que possvel tratar eficazmente e com segurana a dor
nas crianas com doena oncolgica.
IV APOIO TCNICO E CIENTFICO
Comisso Nacional de Controlo da Dor e Ananda Fernandes (coordenao cientfica); Ana Lea e
Helena Monteiro (coordenao executiva), Ana Lacerda, Ana Maia Ferreira, Luis Batalha, Manuel
Brito e Maria do Bom Sucesso.
BIBLIOGRAFIA
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Francisco George
Diretor-Geral da Sade
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Anexo 1
Intervenes no-farmacolgicas para controlo da dor em funo da capacidade de pensamento
abstrato e da necessidade de treino.
SENSORIAIS
COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
Massagem
Estimulao eltrica
nervosa transcutnea
(TENS transcutaneous
electric nervous
stimulation)
Calor/Frio
Suco no-nutritiva,
sacarose,
amamentao
Conteno, Colo
Terapia cognitivocomportamental
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Anexo 2
Modo de aplicao das intervenes sensoriais e cognitivo-comportamentais para controlo da dor
Interveno
Modo de aplicao
Amamentao
Calor superficial
Aplicar fonte de calor hmido ou seco (temperatura junto pele 40-45 graus C),
localmente ou a montante do local doloroso, por perodos de 15 a 30 minutos com
intervalos de 2 a 3 horas.
Contraindicaes: presena de traumatismo recente ou inflamao; aplicao em reas
do corpo com diminuio da sensibilidade; aplicao sobre a massa tumoral; crianas
com dificuldades de comunicao.
Envolver o recm-nascido num lenol ou cobertor, com flexo dos membros e tronco,
deixando as mos livres para chegar boca. Conhecido como swaddling.
A conteno manual a utilizao das mos do profissional ou progenitor para segurar a
cabea, os braos e pernas do recm-nascido mantendo o tronco e os membros
alinhados e em flexo. Conhecido como facilitated tucking e containment.
Distrao
Estimulao Eltrica
Nervosa Transcutnea
(TENS)
Frio superficial
Aplicar fonte de frio (temperatura junto pele 15 graus C), localmente ou a montante do
local doloroso, por perodos de 15 a 30 minutos com intervalos de 2 a 3 horas.
Contraindicaes: doena vascular; aplicao em reas do corpo com diminuio da
sensibilidade; crianas com dificuldades de comunicao.
Glicose a 30%
(disponvel em
ampolas)
ou
Sacarose a 24%
(preparao em
farmcia hospitalar)
Administrar 2 ml de soluo oral por seringa sobre a poro anterior da lngua, 2 minutos
antes do procedimento.
Em procedimentos superiores a 60 segundos, a dose pode ser fracionada em intervalos
de 30 a 60 segundos.
A hora, volume e eventual ocorrncia de efeitos adversos devem ser sempre registados
no processo clnico.
A soluo de sacarose deve ser conservada no frigorfico durante um perodo no
superior a 1 semana.
Nota: eficaz durante o primeiro ano de vida.
Imaginao
guiada/hipnoanalgesia
Levar a criana a concentrar-se intensamente numa imagem mental do seu agrado, que
envolva componentes visuais, auditivos, olfativos e gustativos.
Massagem
Modelao/ensaio
comportamental
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Anexo 2 (cont.)
Interveno
Modo de aplicao
Preparao
Reforo positivo
Relaxamento muscular/
Exerccios respiratrios
Suco no nutritiva
Terapia cognitivocomportamental
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Anexo 3
Frmacos mais frequentemente utilizados na criana com doena oncolgica para analgesia /sedao e
antdotos
Nome
Farmacolgico
Indicao
Posologia
Incio de Durao
ao
de ao
Notas
ANALGESIA
Amitriptilina
(antidepressivo
tricclico)
Adjuvante na dor
neuroptica
PO:
<50kg: 0,2-0,5 mg/kg/dose noite
Mx: 1-2 mg/kg/dia;
>50kg: 10-25 mg noite
Mx: 50-100 mg/dia
Buprenorfina
Dor crnica
Codena
(opioide fraco)
Diclofenac
(AINE)
PO:
6M-12A: 0,3-1 mg/Kg/dose
> 12A: 25-50 mg/dose, 2-3 tomas/dia
Mx:150 mg/dia
Fentanilo
(opioide forte)
Dor aguda
Dor crnica
Gabapentina
Adjuvante na Dor
(anticonvulsante) neuroptica
2-8h
20h
48-72h
60
4-6h
< 1
30-60
15-20
12h
48-72h
PO:
<50 kg: 2-5 mg/kg/dose 1 a 3
tomas/dia
Mx: 10-20 mg/Kg, 3 tomas/dia
50kg: 100-300 mg/dose 1 a 3
tomas/dia
Mx: 600-1200 mg/dose
OLP: na dor crnica 1 x dia. Converso
de dose equivalente de morfina oral
Fazer
proteo
gstrica.
Toxicidade
renal
Titular dose
at efeito
Titular dose
em 3 a 4
semanas
Hidromorfona
(opioide forte)
Dor crnica
Ibuprofeno
(AINE)
60-90
6-8h
Indometacina
(AINE)
PO:
>2A: 1-2 mg/kg/dia, 2-4 tomas
Mx: 200mg/dia
30-60
6-12h
Titular dose
em 2 a 3
semanas
(iniciar
sempre pela
dose mais
baixa)
24h
Proteo
gstrica.
Toxicidade
renal
Proteo
gstrica.
Toxicidade
renal
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Anexo 3 (cont.)
Nome
Farmacolgico
Indicao
Posologia
Incio Durao
de ao de ao
Notas
ANALGESIA
Cetamina
(Ketamina)
Lidocana +
prilocana creme
(EMLA)
Naproxeno
(AINE)
Paracetamol
Adjuvante na dor
neuroptica
IV/SC:
<50kg: 0,04-0,15 mg/kg/h
>50kg: 2-5 mg/h
Mx: 300 mg/dia
Anestesia tpica da Creme sob penso oclusivo:
pele ntegra
0-3 meses: 0,5g; Mx: 1g/dia
4-12 M: 0,5g; Mx: 2g/dia
1-6A: 1-2g; Mx: 10g/dia
7-11A: 1-2g; Mx:20g/dia
>12A: 2-3g; Mx: 50g/dia
Penso impregnado
Bochecho
15 minutos antes das refeies e SOS
anestsico
PO:
1M-1 ano: 0,05 mg/kg/dose;
1-12 anos: 0,2-0,5 mg/kg/dose;
>12 anos 10-15 mg/dose
Dor crnica
SC: 0,1-0,2 mg/kg/dose
IV: 0,05-0,1 mg/kg/dose
Perfuso contnua IV/SC: 0,01-0,03
mg/kg/h
OLP: Converso do total morfina
rpida/dia
Dor aguda e crnica PO:
ligeira a moderada > 2 anos: 2,5-7,5 mg/Kg/dose, 2-3
tomas/dia
Mx: 15 mg/Kg/dia
Dor aguda e crnica PO/PR: 10-20 mg/kg
ligeira a moderada Mx: 1 g/dose
IV:
<10kg: 7,5 mg/kg/dose
Mx: 30 mg/kg/dia
>10 a <50 kg: 15 mg/kg/dose
Mx: 60 mg/kg/dia
>50kg 1 g/dose
Mx: 3-4g/dia
1-5 min
2,5-3h
60
4h
Titular dose
at efeito com
aumentos
cada 24h
Pico de
ao:
120 min
30-60
4-8h
60
2-5h
5-15
5
2-5h
2-5h
2h
8-12h
60
7-12h
30-60
4-8h
Diluir em
Glicose 5% ou
Soro fisiolgico
Proteo
gstrica.
Toxicidade
renal
Toxicidade
heptica
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Anexo 3 (cont.)
Nome
Farmacolgico
Indicao
Posologia
Incio
de ao
Durao
de ao
Notas
2-5
At 5
minutos
aps
suspenso
da
inalao
Mistura
gasosa via
inalatria.
Monitorizar
sinais vitais
Tempo
mximo
procedimento
60 minutos
45-90
6-8h
45-60
2-5
1-2
1-2h
10-20
4-8h
10-20
30-60
ANALGESIA
Protxido azoto + Sedoanalgesia
oxignio 50/50%
Tramadol
(opioide fraco)
SEDAO
Diazepam
Sedao
Midazolam
Sedao
5-10
Toxicidade
heptica e
renal
dose em
cada narina
IV lento
Monitorizar
sinais vitais
1-5
ANTDOTOS
Flumazenilo
Reverso do efeito
IV: 0,01 mg/kg/dose
das benzodiazepinas Mx: 0,2 mg/dose
Imediato
<60
Pode ser
repetido a
cada minuto;
mx. 5 doses
Naloxona
Reverso do efeito
dos opioides
Imediato
<60
No diluir;
pode ser
repetido cada
2-3
IV/IM/SC:
1 dose: 0,01mg/Kg
Restantes: 0,1 mg/kg
Mx: 2 mg/dose
Abreviaturas: IM - via intramuscular; IV - via intravenosa; Mx - dose mxima; OLP - opioide de libertao prolongada;
PO - via oral; PR - via retal; SC - via subcutnea; TD - via transdrmica; TM - via transmucosa
Orientao n 023/2012 de 18/12/2012
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