FACULDADE SANTA MARIA

CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA

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MODULO: Programa de Aprendizagem em Ateno Bsica VIII

NOME:
Camila Incio de Lima
Fernanda Raquel Prado Barros
In Kelly Pinheiro de Moura
Lara Borges Barbosa
Maklene Alves de Oliveira Siebra
Ronnier Angelo Matias de S
CASO CLNICO 1
Dolores, sexo feminino, negra, 58 anos, residente em uma casa de apoio para idosos carentes,
acompanhado pela sua equipe em Sade da Famlia. portadora de Insuficincia renal,
insuficincia cardaca, devido diabetes e hipertenso mal controlada de longa data, e cirrose
heptica, devido a um etilismo prvio. Faz uso de atenolol, captopril, losartana e mantm PA mdia
de 130x95. Ainda, usa metformina, 850mg, 3xdia e glibenclamida, 5mg, 2 vezes ao dia, com HGT
mdio no ltimo ms de 140mg/dl. Foi a hospital duas vezes nessa semana sentindo-se mal,
tremendo, suando, sonolenta e branca como um papel. Nunca foi orientada quanto a dieta e
exerccios fsicos. Apresenta como ltimos valores de colesterol total 250, LDL 180 e HDL 35.
Fumante.
Responda:
1. Qual o calendrio bsico vacinal da sra. Dolores?
Segundo o Calendrio de Vacinao do Adulto disponibilizado pelo Ministrio da Sade, as
vacinas preconizadas para a sra. Dolores so: Hepatite B (3 doses, a depender da situao vacinal);
Dupla Adulto (com reforo a cada 10 anos).
2. Devido s comorbidades, quais as vacinas especiais ela deve tomar, alm do calendrio
vacinal bsico?
De acordo com a Sociedade Brasileira de Imunizaes, a sra. Dolores, por ter doena heptica
crnica, doena renal crnica, etilismo e ser tabagista, deve tomar ainda as seguintes vacinas:

Influenza, Hepatite A, Pneumocccica Conjugada (VPC10), Pneumocccica 23V, Meningocccicas

Conjugadas (MenC ou MenACWY), Meningocccica B, Varicela e Hrpes Zster. Por ela ser
cardiopata, acrescenta-se mais a vacina contra Haemophilus influenza b.
3. Ela entra em quais rastreamentos do Ministrio da sade? Diga a doena, exame e
periodicidade.
A paciente do caso clnico entra nos seguintes rastreamentos:
Rastreamento de dislipidemia. Exame: Dosagem dos lipdios sricos. Observao: O
profissional de sade deve orientar que o paciente esteja em jejum de 12 horas, evitar
mudanas na rotina alimentar e de atividade fsica, alm de no ingerir bebida alcolica.
Periodicidade: No existe evidncia quanto periodicidade. O intervalo timo para
rastreamento incerto e este est principalmente fixado de acordo com o risco cardiovascular.
Rastreamento de Hipertenso Arterial Sistmica (HAS). Exame: Aferio ambulatorial
com esfigmomanmetro a mais amplamente utilizada. Periodicidade: A HAS deve ser
rastreada bianualmente se PA < 120x80 mmHg e anualmente se PA Sistlica estiver entre 120
e 139 mmHg ou a PA Diastlica entre 80 e 90 mmHg.
Rastreamento de tabagismo. Exame: Atravs da abordagem com cinco passos:
Aborde quanto ao uso de tabaco;
Aconselhe a abandonar o tabagismo por meio de uma mensagem clara e personalizada;
Avalie a disposio em parar de fumar (grau motivacional para mudana de hbito);
Assista-a a parar;
Arranje condies para o seguimento e suporte do paciente.
Periodicidade: Em todos os encontros com os pacientes recomenda-se que os profissionais
de sade perguntem a todos os adultos (includas as gestantes) sobre o uso do tabaco e
forneam interveno para que deixem esse hbito.
Rastreamento de abuso de lcool. Exame: H dois testes mais conhecidos. O AUDIT e o
CAGE, sendo esse ltimo o mais utilizado na ateno primria. O CAGE constitudo das
quatro questes abaixo acerca do hbito de beber:

- Voc j sentiu a necessidade de parar de beber?

- Voc j se sentiu chateado por crticas que os outros fazem pelo seu modo de beber?
- Voc j se sentiu culpado sobre seu jeito de beber?
- Voc j teve que beber para iniciar o dia e firmar o pulso?
Periodicidade: No h um intervalo conhecido para realizar os testes de rastreio. Pacientes
com histrico de problemas com lcool, adultos jovens e grupos de alto risco (ex. tabagistas)
podem ser beneficiados com o rastreio mais frequente.
Rastreamento de obesidade. Exame: Atravs do clculo do ndice de massa corprea
(IMC), que corresponde ao peso (kg) dividido sobre a altura (metros) ao quadrado.
Periodicidade: No h recomendao clara sobre a periodicidade do rastreamento, assim ele
fica indicado durante a consulta de exame peridico de sade.
Rastreamento de cncer de mama. Exame: Mamografia. Periodicidade: Recomenda-se o
rastreamento do CA de mama bianualmente.
Rastreamento de cncer de clon e reto. Exame: Atravs da pesquisa de sangue oculto nas
fezes, colonoscopia ou signoidoscopia. Periodicidade: Quanto ao intervalo ideal de
rastreamento, as evidncias mostram que tanto o anual quanto o bienal levam a uma reduo
semelhante na taxa de mortalidade por cncer de intestino.
4. Segundo o escore da AHA (American Heart Association) 2013, qual o risco
cardiovascular dela em 10 anos?
De acordo com as diretrizes 2013 para avaliao de risco cardiovascular (American
College of Cardiology e American Heart Association), os fatores de risco considerados no
clculo de risco de o paciente apresentar doena cardiovascular aterosclertica em 10 anos
so:
Sexo: Feminino; Idade: 58 anos; Raa: Negra.
Nvel srico de colesterol total: 250 mg/dl; HDL: 35 mg/dl.
Presso Arterial Sistlica: 130 mmHg.
Tabagismo: Sim.

Diabetes: Sim.
Essas informaes foram integradas em uma frmula que estima o risco e o valor
encontrado atravs da Heart Risk Calculator foi de 41,6%.
5. Ela tem indicao de uso de AAS? Por qu?
Sim. De acordo com o Ministrio da Sade o uso de antiplaquetrios, em especial a aspirina em
dose baixa (100 mg/dia), reduz a morbimortalidade cardiovascular de pacientes que apresentam
hipertenso e doena cardiovascular manifesta. Em pacientes sem doena aterosclertica definida, o
emprego de aspirina tambm recomendado naqueles com HAS, acima de 50 anos e considerados de
alto risco cardiovascular (probabilidade >20% de apresentar um evento cardiovascular em 10 anos,
vide Manual Preveno e Risco Global). Cabe ressaltar, que o benefcio deve ser balanado com os
efeitos adversos associados a esta terapia, como AVCs hemorrgico e hemorragias gastrintestinais.
Em indivduos com HAS e risco cardiovascular alto, recomendado o uso de aspirina profiltica
(100 mg/dia), aps controle ideal ou prximo do alvo da presso arterial (<140/90 mmHg).
6. Ela tem indicao de uso de estatinas? Quais? Em quais dosagens?
Sim. De acordo com a diretriz da AHA 2013 dependendo do risco cardiovascular
calculado em novo escore trazido pela prpria diretriz, decidimos sobre a intensidade da
terapia. Maior risco exige terapia de alta intensidade, onde se busca calcular risco
cardiovascular por escore prprio da diretriz:

Ento, Dona Dolores tem indicao de fazer uso de estatinas de alta intensidade,
conforme tabela acima (High-Intensity Statin Therapy): Atorvastatina 40 80 mg e
Rosuvastatina 20 40 mg.
7. Qual a PA alvo dela? Ela est dentro da PA alvo?
PA alvo: 130x80. No, o ideal so valores da PA abaixo de 130x85 mmHg, pois retarda a
progresso da nefropatia em pacientes hipertensos diabticos.

8. O tratamento medicamentoso dela est adequado? Se no, corrija.

No. Devido paciente ser negra no pode usar o captopril e losartana. Em pacientes negros e
idosos esses frmacos devem ser evitados, pois apresentam uma ao teraputica insatisfatria.
Esse fenmeno se deve ao polimorfismo gentico da ECA e do angiotensinognio plasmtico. Os
iECAS so aparentemente menos eficazes na reduo da presso arterial em pacientes negros, do
que em pacientes no negros. Isso ocorre, possivelmente, devido a uma maior prevalncia de
nveis plasmticos reduzidos de renina na populao negra hipertensa. No adequado tambm
metaclopramida e a glibenclamida, pois ela tem insuficincia renal. Por a paciente se enquadrar
nos grupos especiais, o tratamento adequado pode ser com antagonistas dos canais de clcio, os
alfabloqueadores e a hidralazina. Havendo contraindicao para o uso de metformina, deve-se
escolher outro agente hipoglicemiante (incluindo a insulina. Alertar a paciente para a

possibilidade de hipoglicemia, orientar como reconhec-la e trat-la, particularmente naqueles em

uso de insulina ou secretagogo de insulina. Nos pacientes com doena renal e diabetes, o
tratamento com sulfonilureias de curta ao mais indicado do que com as apresentaes de
longa ao. importante interromper o tabagismo, objetivando diminuir a progresso da doena
renal e reduzir os riscos cardiovasculares.
9. O alvo glicmico dela est atingido?
No, pois o nvel glicmico idealizado para quem faz uso de hipoglicemiantes orais <110
em jejum e <160 no ps-prandial.
10. O tratamento farmacolgico est adequado? Se no estiver, corrija.
No, pois a metformina contraindicada em pacientes com insuficincia renal (na verdade,
TFG<30 ml/min j contraindica), a glibencamida tambm contraindicado em pacientes com IR.
As medicaes que podem ser usadas no caso da paciente Dolores so as Glinidas (Repaglinida
0,5 a 16 mg/dia 1 a 4 vezes/dia e a Nateglinida 120 a 360 mg/dia 1 a 4 vezes/dia) e o
Inibidor da alfaglicosidase (Acarbose 50 a 300 mg/dia 3 vezes/dia). Ainda pode ser usado,
caso a insuficincia cardaca da paciente no corresponda as classes NYHA III e IV, as Glitazonas
(Pioglitazona 15 a 45 mg/dia 1 vez/dia), vale ressaltar que o uso em pacientes de classes
NYHA I e II deve ser feito com cautela. Outra correo que deve ser feita a orientao quanto a
dieta e exerccios fsicos, pois a prtica desses hbitos leva a uma melhor eficcia do
medicamento e, consequentemente, uma melhor aceitao do paciente ao tratamento.
11. Explique resumidamente quais as orientaes para mudana de hbitos que Dolores
precisa adotar.
Dona Dolores etilista e tabagista, no faz controle adequado de suas doenas crnicas,
diabetes e hipertenso, e nunca foi orientada quanto a uma dieta saudvel ou prtica de
exerccios fsicos, portanto todos esses itens precisam ser trabalhados com dona Dolores.
necessrio inform-la dos malefcios que o lcool e o cigarro podem trazer a sua sade,
garantindo suporte multiprofissional adequado para apoi-la na tentativa de reduzir ou acabar
com o consumo dessas substncias, em contrapartida, deve-se instru-la da importncia de ingerir
todas as medicaes nas doses e horrios corretos, obedecendo as instrues do mdico, que deve
estar sempre atento aos possveis ajustes que podem ou devem ser feitos nas medicaes.
Ademais, dona Dolores precisa de acompanhamento nutricional; ela deve ser orientada sobre

importncia de no passar longos perodos sem comer e dos benefcios que a pratica de exerccios
fsicos pode trazer para a sua sade, minimizando riscos cardiovasculares.
De acordo com o ltimo, 2015, Curso Nacional de Atualizao em Pneumologia (CNAP) da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a taxa de fumantes que conseguem
abstinncia de 12 meses por iniciativa prpria de menos de 6%; os que conseguem por
interveno breve/ aconselhamento sistemtico menos que 10%; pelo tratamento com recursos
simples recomendados pelas Diretrizes do INCA, SBPT (TCC, TRN, BUP), est entre 20 a 40% e
por programa de tratamento institucional multidisciplinar estruturado em tratamento cognitivocomportamental (TCC) e medicamentos- Terapia de Reposio de Nicotina (TRN), bupropiona,
vareniclina- tem-se obtido o melhor resultado: mais de 40% conseguiram se abster por 12 meses.
Dessa forma a paciente precisar de acompanhamento psicolgico e ser encaminhada ao
pneumologista.
A paciente tambm precisa de ajuda multidisciplinar em relao ao uso do lcool, visto que j
apresenta cirrose heptica, necessitando de acompanhamento mdico e psicolgico.
Quanto a dieta, o nutricionista precisa levar em considerao as doenas que a paciente possui
(diabetes e hipertenso) e os nveis alterados de triglicerdeos na tentativa de fazer um cardpio
mais adequado possvel, com restries de acares, sais e gorduras prejudiciais e ressaltar a
importncia do exerccio fsico, pelo menos 30 minutos dirios. Deve orient-la ingesto diria
de pelo menos dois litros de gua e deve ajud-la a manter o peso (IMC) dentro do limite
saudvel.